Protonentherapie: geladen deeltjes sparen gezond weefsel Meer dan de helft van de kankerpatiënten in Nederland krijgt, vaak in combinatie met andere behandelingen als chirurgie en chemotherapie, bestralingsbehandelingen met fotonen-‐ of röntgenstraling toegediend. Naast deze huidige bestraling is de bestralingstechniek met behulp van protonen (positief geladen waterstofkernen), ofwel de protonen-‐radiotherapie respectievelijk protonentherapie, sterk in opkomst. De basiswerking van protonentherapie is een ‘mikprecisietechniek’ met dosisverhoging (bragg peak effect) in de tumor waarmee de kankercellen zeer doelmatig worden vernietigd met zo min mogelijk schade aan gezond weefsel (killing more tumorcells with less lateral damage). Het klinische voordeel is betere resultaten met verhoogde genezings-‐ en overlevingskansen. Een bijkomend voordeel is dat de schade aan gezonde weefsels als gevolg van de bestraling met 60%-‐80% wordt verminderd.
Vergelijkende weergave dosering protonen en fotonen
Bij de huidige, traditionele bestraling (röntgen / fotonen) komt de meeste straling in het gezonde weefsel terecht en bereikt slechts een gering percentage ervan de tumor zelf. Dit kan op den duur bestralingsschade opleveren met afwijkingen en chronische, invaliderende en zelfs fatale bestralingsziekten als gevolg. Met de protonentherapie is deze bestralingsschade evident gereduceerd (zie afbeelding).
Schematische weergave effect van protonen (dr.F.Groenevelt) Fotonen: meeste straling vóór de tumor – hoge integrale dosis Protonen:, meeste straling in de tumor – geen straling achter de tumor
1
Hoewel de gunstige eigenschappen van protonen voor de radiotherapie al in 1946 werden onderkend, duurde het nog tot de jaren negentig voordat de protonentherapie haar weg naar het ziekenhuis vond – om te beginnen vooral in de VS, waar patiënten deze therapie konden krijgen nadat de Amerikaanse toezichthouder FDA de Protonenbestralers had toegestaan. Sindsdien is wereldwijd een forse groei van protonen-‐faciliteiten te constateren; in Nederland hebben we alleen nog experimentele ervaring. Het bestralingsprobleem spitst zich toe op het traceren van de tumor op het moment van bestralen. Dit is noodzakelijk omdat door lichaamsacties als ademhaling, hartslag en darmperistaltiek de tumor doorlopend beweegt en ook van vorm en grootte verandert. Door de huidige computergestuurde technologische ontwikkeling is het mogelijk, via ‘advanced 3D-‐realtime imaging’ met een protonenstraal de tumor in drie dimensies af te tasten en doelmatig te vernietigen. Door deze nieuwe ontwikkeling in beeldvormende technieken kan de Protonentherapie uitermate geschikt en veilig zijn voor tumoren in kwetsbare lichaamsgebieden, zoals hersenen, ruggenmerg, het hoofd-‐halsgebied e.a., en in het bijzonder bij kinderen, omdat zij extra kwetsbaar zijn voor schade die straling kan toebrengen. Door de protonentherapie kunnen bij kinderen groei-‐ en ontwikkelingsstoornissen als gevolg van straling en/of radioactiviteit worden gereduceerd en kan ook de kans op nieuwvorming van tumoren in het bestraalde weefsel worden verkleind. Daarnaast zijn er binnen de fotonenbestraling ook nieuwe ontwikkelingen gaande om steeds preciezer de tumor te kunnen bestralen. Zowel de fotonen-‐ als de protonenbehandeling kunnen naast elkaar toegepast worden. De (Nederlandse) Gezondheidsraad schat dat in ons land zo’n 9.400 (klinisch geselecteerde) patiënten jaarlijks in aanmerking kunnen komen voor Protonentherapie. Zoals gezegd is er mondiaal een forse groei van protonenfaciliteiten te constateren. Momenteel zijn er wereldwijd bijna 40 klinieken operationeel en zijn inmiddels meer dan 100.000 patiënten met protonentherapie behandeld. In de VS is meer dan twintig jaar klinische ervaring opgedaan. In Duitsland echter zijn vier klinieken opgericht, op een bevolking van 80 miljoen inwoners, die te kampen hebben met een te laag patiëntenvolume. Een tegenstrijdige ontwikkeling waar partijen in Nederland goed naar moeten kijken wat daar de oorzaken van zijn. In Nederland is de ervaring met Protonentherapie gering, waardoor er voor onze hooggekwalificeerde radiotherapeuten een achterstand dreigt op te treden. Om een succesvolle en effectieve introductie van faciliteiten voor protonentherapie in Nederland te realiseren zijn veel partijen betrokken. Overheid, ziekenhuisbesturen, medici, financiers, zorgverzekeraars, patiënten-‐belangenorganisaties en andere partijen kennen verschillende perspectieven, hebben verschillende verantwoordelijkheden en werken op dit moment regelmatig in wisselende samenwerkingsverbanden wat de voortgang van het proces niet altijd ten goede komt. Om dit proces in goede banen te leiden is een zorgvuldige analyse van mogelijk vertragende elementen noodzakelijk. Het innovatiecyclus-‐model voor de protonentherapie laat zien welke stappen achtereenvolgens zouden moeten worden doorlopen om deze therapie ook in Nederland in
2
te kunnen voeren – op hoofdlijnen: eerst klinische toetsing (‘engineering’-‐cyclus), gevolgd door onderzoek naar de financiële haalbaarheid (product/dienstontwikkeling). Het knelpunt doet zich voor in de open-‐marktcyclus. Deze punten hebben een vertragend effect op snelle markttoetreding (het ondernemerschap).
Wij signaleren de volgende vertragende elementen binnen het innovatiecyclus-‐model: • Klinisch bestaat er nog geen eenduidigheid over de resultaten van de protonentherapie (evidence-‐based medicine). • Vanuit de oncologische beroepsgroepen bestaat er geen eenduidige stellingname over de introductie van de Protonentherapie in Nederland. • De wisselende visies en incoherente samenwerking van (oncologische) ziekenhuisbesturen aangaande de organisatie van de oncologie in Nederland zorgen voor frustratie en daarmee vertraging. • Ondanks het positieve advies van de Gezondheidsraad en de afgifte van vier vergunningen door VWS, zorgt een blijvende discussie over nut en noodzaak van protonentherapie voor vertraging. Zorgverzekeraars Nederland verwacht dat Nederland in eerste instantie gebaat zal zijn bij één Protonentherapie centrum. Door met name internationale samenwerking te zoeken met nieuw op te richten Protonentherapiecentra in omringende landen, en daar ook zorg in te kopen, kunnen grote investeringen bespaard blijven in ons land in een tijd van forse bezuinigingen.
3
• Het aantrekken van financiering voor één protonenfaciliteit (± 80 miljoen euro) werkt voor potentiële financiers ontmoedigend nu het Ministerie van VWS heeft besloten er een beperking aan te verbinden van maximaal 600 te behandelen patiënten per jaar in de opstartfase. De kans bestaat dat financiers door het gering aantal patiënten en investeringsmogelijkheden daardoor hun pijlen zullen richten op andere innovaties binnen de oncologie. • Voor de Zorgverzekeraars zijn er – door gebrek aan garanties over de meerwaarde en kosteneffectiviteit van protonentherapie – te weinig zekerheden om het benodigde eerste ontwikkelkapitaal uit een gezamenlijk innovatiefonds te kunnen verschaffen. • Terughoudendheid van de Nederlandse banken om t/m 2020 vier klinieken te financieren. Hun voorkeur gaat uit naar eerst één kliniek die bestralings-‐ behandelruimte verhuurt aan UMC’s, om vervolgens pas bij aangetoond succes een tweede en volgende klinieken te financieren. • Het afgeven van bankgaranties door UMC’s voor vreemd vermogen, zien banken als een risico voor de financiële positie van het ziekenhuis. • In het kader van de klinische verantwoordelijkheden is de keuze van het financieringsmodel en de bestuurlijke structuur complex voor UMC’s. Krijgt de nieuwe Protonenfaciliteit een projectfinancieringsstructuur of wordt het een Zelfstandig Behandel Centrum? • Het winstuitkeringsbeleid in de zorg was nog niet helder, waardoor verschaffers van eigen vermogen wachten met instappen. • De landelijke visie van de Zorgverzekeraars met betrekking tot het zorginkoopbeleid van Protonentherapie is pas in juli 2014 bekend geworden. Het zorginkooptraject verliep helaas niet synchroon met het vergunningentraject via VWS.
De oplossing ons inziens om tot een gedragen visie van het complexe vraagstuk m.b.t. de meerwaarde van Protonentherapie te komen, is de ombuiging van: Ego-‐ naar Ecosysteem onder leiding van een onafhankelijke commissie en voorzitter. Het Ecosysteem is een model van samenwerking waar inhoud, vakmanschap, gelijkwaardigheid, respect en wederkerigheid voorop staan. Het patiëntenbelang moet in het overleg centraal staan. In de praktijk kan deze route alleen maar succesvol zijn door alle betrokken partijen samen te brengen voor een structureel overleg waarbij de volgende vier aspecten centraal zouden moeten staan: 1. Vorming ecosysteem (= alle stakeholders bij elkaar brengen) 2. Gezamenlijke inhoudelijke analyse (= voor welke patiëntgroepen heeft Protonentherapie toegevoegde waarde?) 3. Visie op landelijke strategie van protonentherapie (= is een protonenfaciliteit in Nederland gewenst?) 4a. Zo ja: locatie(s), business model, groeicapaciteit, aantal faciliteiten. 4b. Zo nee: op basis van aantal patiënten, kwaliteit, toegankelijkheid en beschikbare capaciteit in het buitenland. Pas na een positieve uitkomst in deze fase van overleg en evaluatie over de meerwaarde van Protonentherapie, kan een eerste inventarisatie worden gemaakt van de relevante aspecten die in het business case model tegenover elkaar afgewogen dienen te worden: o.a.
4
kosten/baten Protonentherapiebehandeling, ontwikkeling alternatieve behandelingen, vraagontwikkeling, best practices buitenland etc. etc. Dr. Frits Groenevelt, Bestuursvoorzitter CCI Foundation en Marlies Dorhout Mees, bestuurslid CCI Foundation
5
