Protokol Penelitian 2
Studi Kasus: Integrasi Penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam Sistem Kesehatan dan Efektivitas Penanggulangan HIV & AIDS di Daerah
April 2015
1
Daftar Isi Daftar Isi .................................................................................................................................................. 2 Daftar Singkatan...................................................................................................................................... 3 Personil Penelitian dan Institusi/Organisasi ........................................................................................... 5 Ringkasan Protokol ................................................................................................................................. 6 1. Pendahuluan ...................................................................................................................................... 10 2. Integrasi Intervensi Spesifik AIDS ke dalam Sistem Kesehatan dan Efektivitas Intervensi ............... 10 3. Pertanyaan Penelitian........................................................................................................................ 16 4. Tujuan Penelitian ............................................................................................................................... 17 5. Kerangka Konseptual ......................................................................................................................... 18 6. Metodologi ........................................................................................................................................ 19 6.1. Desain dan Prosedur Penelitian ................................................................................................19 6.2. Lokasi Penelitian ........................................................................................................................22 6.3. Instrumen Penelitian .................................................................................................................22 6.4. Pengumpulan Data ....................................................................................................................24 6.5. Penentuan Sampel dan Informan Kunci ....................................................................................24 6.6. Analisis Data ..............................................................................................................................25 6.7. Penjaminan Kualitas Penelitian .................................................................................................26 6.8. Waktu Penelitian .......................................................................................................................27 6.9. Etika Penelitian ..........................................................................................................................28 7. Kebijakan mengenai Penyebarluasan dan Publikasi Hasil Penelitian ................................................ 28 8. Pengorganisasian Penelitian .............................................................................................................. 29 8.1. Dewan Penasehat Penelitian Nasional ......................................................................................29 8.2. Penasihat Penelitian...................................................................................................................29 8.3. Kelompok Konsultatif .................................................................................................................29 8.4. Tim Peneliti ................................................................................................................................30 8.5. Tim Administrasi dan Manajemen .............................................................................................30 9. Manajemen Risiko ............................................................................................................................. 31 10.
Daftar Pustaka ........................................................................................................................... 32
2
Daftar Singkatan
AIDS ARV APBN/D Bappeda CSR DFAT Dinkes FGD FK HIV IMS IO JKN Jamkesmas Jamkesda KIE/IEC KPAN/P/K KTS/VCT LP LSL LS LSM MDGs ODHA OMS OBS OBM Ormas PDT/CST Pemda Penasun/PWID PKMK/CHPM
Acquired Immunodeficiency Syndrome Antiretroviral drugs Anggaran Pendapatan dan Belanja Nasional/Daerah Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Corporate Social Responsibility Department of Foreign Affairs and Trade, Government of Australia Dinas Kesehatan Focus Group Discussion Fakultas Kedokteran Human Immunodeficiency Virus Infeksi Menular Seksual Infeksi Oportunistik Jaminan Kesehatan Nasional Jaminan Kesehatan Masyarakat Jaminan Kesehatan Daerah Komunikasi, Informasi, dan Edukasi/Information, Education and Communication Komisi Penanggulangan AIDS Nasional/Provinsi/Kota/Kabupaten Konseling dan Tes Sukarela/Voluntary Counselling and Testing Lintas Program Lelaki berhubungan Seks dengan Lelaki Lintas Sektor Lembaga Swadaya Masyarakat Millenium Development Goals Orang Dengan HIV dan AIDS Organisasi Masyarakat Sipil Organisasi Berbasis Sosial Organisasi Berbasis Masyarakat Organisasi Kemasyarakatan Perawatan, Dukungan dan Terapi/Care, Support and Treatment Pemerintah Daerah Pengguna Napza Suntik/People who inject drugs Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan/Center for Health Policy and Management PMTS Pencegahan HIV Melalui Transmisi Seksual Pokdisus Kelompok Studi Khusus PPH/ARC Pusat Penelitian HIV dan AIDS/HIV and AIDS Research Center PPIA Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak PPP Profilaksis Pasca Pajanan PSM Peran Serta Masyarakat Puskesmas/CHC Pusat Kesehatan Masyarakat/Community Health Center Renstra Rencana Strategis RPJM Rencana Pembangunan Jangka Menengah RPJMD Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah RKPD Rencana Kerja Pemerintah Daerah RSCM Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo SRAN Strategi Rencana Aksi Nasional STBP/IBBS Surveilans Terpadu Biologis dan Perilaku/Integrated Biological and Behavior Survey
3
SDM S&D SKN SKPD SOP SPM TRM/MMT WPS WPSL WHO UA UGM UNAIDS Uncen Unhas Unika USU Unud
Sumber Daya Manusia Stigma dan Diskriminasi Sistem Kesehatan Nasional Satuan Kerja Pemerintah Daerah Standard Operation & Procedure Standar Pelayanan Minimum Terapi Rumatan Metadon/Methadone Maintenance Treatment Wanita Pekerja Seks Wanita Pekerja Seks Langsung World Health Organization Universitas Airlangga Universitas Gadjah Mada Joint United Nations Programme on HIV/AIDS Universitas Cendrawasih Universitas Hasanuddin Universitas Katolik Atmajaya Universitas Sumatera Utara Universitas Udayana
4
Personil Penelitian dan Institusi/Organisasi
Tim Peneliti Inti PKMK FK UGM: Ignatius Praptoraharjo, PhD; dr. Satiti Retno Pudjiati, Sp. KK (K), M. Suharni, M.A; Hersumpana, MA, Chrysant Lily, MA and Eviana Hapsari Dewi, MPH PPH Atma Jaya: Tim Peneliti Universitas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Universitas Cendrawasih: Melkior Tappy, SKM, MPH; Hesty Tumangke, SKM, MPH Universitas Negeri Papua: Afia Tahoba, SP, Msi; Agustina S. Mori Muzendi, SP, M.Si Universitas Udayana: dr. Ni Made Sri Nopiyani, MPH; dr. Nyoman Sutarsa, MPH Universitas Nusa Cendana: Amelya B. Sir, SKM, M.Kes; Dra. Engelina Nabuasa, MS Universitas Hasanuddin: Shanti Riskiyani, SKM, M.Kes; Sudirman Nasir, PhD Universitas Airlangga: Dr.dr. Windhu Purnomo, MS; drg. Arief Hargono, M.Kes Pokdisus – Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo: Fitri Hudayani, SGz, MKM, RD; Kurniawan Rachmadi, SKM, MSi 8. Universitas Atma Jaya: Anindita Gabriella, M.Psi; Laura Navendorff, MPH 9. Universitas Sumatera Utara: Lita Sri Andayani, SKM, M.Kes; Dr. dr. Juliandi Harahap, MA Penasihat Penelitian PKMK FK UGM: Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD. PPH Atmajaya: Prof. Irwanto, PhD. Kelompok Konsultatif Kemenkes RI Subdit P2PL: dr. Siti Nadia; dr. TrijokoYudopuspito, MSc.PH; dr. Afriana Herlina, M.Epid. KPAN: dr. Suryadi Gunawan, MPH; DFAT: Debbie Muirhead, Adrian Gilbert, Astrid Kartika. FK UGM: dr. Yodi Mahendradhata, MSc, PhD, dr. Yanri Subronto, SpPD,PhD, dr. Ida Safitri,SpA., dr. Eggi Arguni,MSc, SpA, PhD. HCPI: Prof. Budi Utomo, MPH.
5
Ringkasan Protokol Pendahuluan Tujuan dari integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan adalah untuk memperkuat efektivitas, efisiensi dan keadilan terkait penanggulangan HIV dan AIDS beserta sistem kesehatannya. Namun demikian, hingga saat ini masih sedikit sekali penelitian yang mendokumentasikan bukti atas manfaat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan. Berdasarkan hal tersebut, penelitian ini bermaksud untuk memastikan secara analitis pengaruh integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan dan juga mengidentifikasi mekanisme yang memungkinkan terjadinya pengaruh integrasi terhadap efektivitas program.
Tujuan Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk menggali lebih jauh kontribusi integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas penanggulangan AIDS di tingkat kabupaten/kota dan mengidentifikasi mekanisme integrasi yang mampu memberikan kontribusi terhadap efektivitas penanggulangan AIDS. Secara spesifik tujuan penelitian ini adalah: Untuk menggali kontribusi integrasi sistem manajemen dan regulasi dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV; Untuk menggali kontribusi integrasi sistem pembiayaan kesehatan dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV; Untuk menggali kontribusi integrasi sistem penyediaan pasokan obat dan alat kesehatan dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV; Untuk menggali kontribusi sistem pengelolaan sumber daya manusia di bidang kesehatan dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV; Untuk menggali kontribusi integrasi sistem informasi strategis dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV; dan Untuk menggali kontribusi integrasi sistem pengelolaan partisipasi masyarakat dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV.
6
Penelitian Desain dan Prosedur Penelitian ini menggunakan beberapa studi kasus dengan metode kualitatif yang dirancang untuk menghasilkan pemahaman yang lebih luas tentang hubungan antara integrasi dan efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS. Setiap tim peneliti universitas akan melakukan studi kasus tunggal yang berfokus pada bagaimana integrasi kebijakan dan program HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan akan memberikan kontribusi pada efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS. Peran tim Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan/PKMK dalam hal ini adalah menyusun analisis lintas kasus, memberikan bantuan teknis kepada tim peneliti universitas dalam mengumpulkan dan menganalisa data, serta melaporkan setiap studi kasus yang dilaksanakan. Dalam penelitian ini, studi penelitian akan disebut sebagai 'kasus' yang kemudian akan menjadi intervensi spesifik (pencegahan atau perawatan, dukungan dan pengobatan) di tingkat kabupaten.
Lokasi Penelitian Penelitian ini akan dilakukan di beberapa lokasi terpilih di Provinsi Sumatera Utara, DKI Jakarta, Jawa Timur, Bali, Nusa Tenggara Timur, Sulawesi Selatan, Papua, dan Papua Barat. Mengingat bahwa kasus penelitian ini merupakan intervensi spesifik di tingkat kabupaten yang memiliki bukti telah adanya integrasi penanggulangan HIV dan AIDS dalam sistem kesehatan nasional, maka penelitian akan difokuskan pada salah satu kabupaten yang menjadi bagian dari penelitian fase 1 terdahulu. Adapun untuk DKI Jakarta, kasus penelitian akan dilakukan di tingkat provinsi – mengacu pada status otonomi daerahnya.
Instrumen Penelitian Panduan wawancara sebagai instrumen pengumpulan data primer telah dikembangkan guna mengidentifikasi konteks penanggulangan HIV dan AIDS, pelaksanaan fungsi utama sistem kesehatan, baik pada tingkat sistem dan tingkat program. Panduan ini bertujuan untuk mengeksplorasi tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan. Pengumpulan data sekunder akan mencakup set data untuk mengukur efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS. Efektivitas akan diamati menggunakan indikator pada tingkat kinerja, hasil, dan dampak. Panduan untuk pengumpulan data sekunder akan dikembangkan sehingga dapat menghasilkan daftar rinci atas data program dan sumbernya.
Pengumpulan Data Pengumpulan data primer dan sekunder akan dilakukan dalam penelitian ini. Pengumpulan data primer akan dilakukan melalui wawancara dengan informan kunci yang telah ditentukan di tingkat kabupaten/kota dengan menggunakan panduan wawancara yang telah dikembangkan oleh tim inti. Data sekunder akan dikumpulkan melalui kompilasi data terkait pelaksanaan sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS yang tersedia di masing-masing lembaga yang telah ditentukan.
7
Penentuan Sampel dan Informan Kunci Informan kunci dalam penelitian akan dipilih secara terencana berdasarkan tingkat pengetahuan mereka dalam hal sistem kesehatan atau program HIV dan AIDS yang mereka terlibat didalamnya. Dalam rangka membangun respon kualitatif yang kuat, campuran informan dari berbagai organisasi, posisi, dan spesialisasi akan diperlukan. Dalam hal ini termasuk Badan Perencanaan Daerah (Bappeda), Dinas Kesehatan Kabupaten (Dinkes Kabupaten), Komisi Penanggulangan AIDS Kabupaten (KPA-Kabupaten), Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas), Rumah Sakit Rujukan (Klinik ARV-AIDS), LSM yang melaksanakan program HIV dan AIDS, dan Populasi Terdampak (Key Affected Populations/KAPs).
Analisis Data Data yang telah dikumpulkan melalui wawancara mendalam dan FGD akan direkam secara verbatim dan kemudian akan dikodekan dan dianalisa. Kerangka pendekatan akan digunakan dalam analisis, yang mana hal ini merupakan metode yang dikembangkan untuk penelitian sosial dan kebijakan kesehatan di mana tujuan dari investigasi ditetapkan sejak awal.
Penjaminan Kualitas Penelitian Pengawasan kualitas penelitian akan dilakukan sejak tahap pengembangan protokol, pengumpulan data, analisis, hingga tahap pelaporan. Pada tahap pengembangan protokol, pengawasan kualitas akan dilakukan melalui: a) sebuah kajian internal oleh dua penasihat penelitian dari PKMK dan Pusat Penelitian HIV dan AIDS (PPH) Universitas Katolik Atmajaya; dan b) seorang peninjau eksternal dari Kelompok Konsultatif (Consultative Group/CG), Pemerintah Australia melalui Departemen Luar Negeri dan Perdagangan (Department of Foreign Affairs and Trade/DFAT); dan penyuntingan dokumen penelitian oleh konsultan eksternal. Pada tahap pengumpulan data, pengawasan kualitas juga akan dilakukan melalui pertemuan validasi yang melibatkan informan kunci dan pemangku kepentingan di tingkat kabupaten setelah pengumpulan data selesai. Pertemuan akan dilakukan oleh masing-masing universitas yang berpartisipasi. Dalam proses penulisan, pengkajian antar kolega (peer review) atas laporan termasuk artikel, akan dilakukan dengan mengundang tim ahli yang berpengalaman baik dari UGM dan universitas internasional terkemuka.
Waktu Penelitian Penelitian ini akan dilakukan selama enam (6) bulan mulai dari bulan April hingga September 2015 yang diikuti dengan pelatihan mengenai metode penelitian bagi para peneliti. Setelah ada persetujuan atas proposal etik penelitian dan semua peneliti universitas telah menuntaskan persiapan kerja lapangan mereka, pengumpulan data dapat dimulai di tingkat kabupaten pada bulan Mei 2015. Sepanjang bulan Mei dan Juni 2015 dijadwalkan untuk pengumpulan data, baik data primer maupun sekunder. Kemudian data akan dianalisa dan dilaporkan oleh masing-masing tim pada bulan Juli dan Agustus 2015. Diharapkan penelitian ini akan selesai pada akhir September 2015.
8
Etik Penelitian Untuk melindungi hak-hak informan dan untuk memastikan pernyataan persetujuan dari para informan lengkap terkumpul dalam proses penelitian, tim akan mengajukan permohonan persetujuan kajian etik penelitian ke Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (FK UGM). Diharapkan persetujuan dari Komisi Etik FK UGM ini dapat digunakan oleh universitasuniversitas lain untuk melakukan penelitian di kabupaten atau provinsi mereka.
9
1. Pendahuluan PKMK UGM melaksanakan serangkaian penelitian untuk Pemerintah Australia melalui Departemen Luar Negeri dan Perdagangan (Department of Foreign Affairs and Trade/DFAT) dan Pemerintah Indonesia melalui Kementerian Kesehatan untuk mengkaji bagaimana perkembangan dan pelaksanaan kebijakan HIV/AIDS tertata dalam kerangka sistem kesehatan yang ada di Indonesia saat ini dan sejauh mana sistem kesehatan ini adaptif dalam merespon dinamika epidemi HIV/AIDS. Dalam konteks desentralisasi di negara ini, akan bermanfaat untuk melihat sejauh mana sistem kesehatan saat ini menyerap dan mengadopsi meningkatnya kebutuhan atas penanggulangan HIV/AIDS. Berfokus pada isu-isu utama kebijakan HIV/AIDS di negeri ini (pencegahan, perawatan dan dukungan dan mitigasi dampak), penelitian ini tidak hanya akan membantu Pemerintah Indonesia dalam mengembangkan program penanggulangan HIV/AIDS yang baru dan menentukan masa depan kebijakan dan pemrograman HIV/AIDS dalam konteks desentralisasi, melainkan juga akan membantu DFAT dalam menyeimbangkan kembali hubungan kerja samanya dengan Pemerintah Indonesia di masa depan. Penelitian ini meliputi tiga tahap penelitian yang saling terkait yang dilaksanakan di tingkat nasional dan sub-nasional, yang melibatkan 9 universitas di 8 provinsi di Indonesia. Tahap 1 adalah penelitian pada tingkat integrasi antara kebijakan AIDS dan pemrograman ke dalam sistem kesehatan. Tahap 2 adalah studi kasus tentang intervensi spesifik (pencegahan dan perawatan, dukungan, dan pengobatan) guna menilai kontribusi berbagai tingkatan integrasi antara kebijakan AIDS dan pemrograman dan sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi serta faktor eksternal yang mempengaruhi integrasi tersebut. Tahap 3 adalah penyusunan model kebijakan AIDS yang mempertimbangkan integrasi penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan Indonesia sebagai strategi untuk memperkuat efektivitas dan keberlanjutan penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia. Fase 1 dari penelitian ini difokuskan pada pemetaan tingkat integrasi penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan di tingkat nasional dan sub-nasional. Penelitian ini mampu memetakan tingkatan integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan di tingkat kabupaten, provinsi, dan nasional. Namun, karena penelitian ini hanya berfokus pada pemetaan tingkatan integrasi, belum ada kajian atas hubungan antara integrasi dan efektivitas penanggulangan. Dengan menggunakan metode studi kasus, penelitian fase 2 akan berfokus pada eksplorasi hubungan antara integrasi dan efektivitas penanggulangan AIDS di tingkat kabupaten dan mengidentifikasi mekanisme atas hubungan ini. Hasil penelitian ini akan digunakan untuk mengembangkan studi fase 3, yang merupakan suatu model kebijakan untuk memperkuat sistem kesehatan Indonesia saat ini, sehingga dapat meningkatkan efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS.
2. Integrasi Intervensi Spesifik AIDS ke dalam Sistem Kesehatan dan Efektivitas Intervensi Penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia tidak dapat dipisahkan dari inisiatif kesehatan global yang memiliki berbagai program dan skema pendanaan (misalnya Global Fund, bantuan dari pemerintah AS dan pemerintah Australia melalui USAID dan DFAT, dll). Kehadiran inisiatif kesehatan 10
global di Indonesia sejak awal penanggulangan AIDS di Indonesia telah terbukti dapat meningkatkan pendanaan program. Akibatnya, hal ini telah berhasil meningkatkan cakupan layanan HIV dan AIDS. Terlepas dari kenyataan bahwa pembiayaan dari inisiatif global cenderung menurun dari tahun ke tahun, pada saat ini mayoritas pendanaan untuk penanggulangan HIV dan AIDS tergantung pada hibah bilateral dan multilateral dengan dana pemerintah yang menanggung hanya 40% dari total pembiayaan (Nadjib 2013). Peran penting inisiatif kesehatan global terkait penanggulangan HIV dan AIDS di negara-negara berkembang telah mengakibatkan berbagai konsekuensi positif dan negatif pada sistem kesehatan. Berbagai penelitian telah mencatat konsekuensi negatif pada sistem kesehatan seperti pengembangan sistem ganda, yaitu sistem penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan secara umum; minimnya insentif sistem kesehatan untuk mendukung upaya penanggulangan HIV dan AIDS; dan kurangnya integrasi antara layanan HIV dan AIDS dan pelayanan kesehatan lainnya (Atun et al, 2010a, b; Conseil et al, 2013; Desai et al, 2010; Dongbao et al, 2008; Kawonga et al, 2012; Shakarishvili et al, 2010). Demikian juga dengan penanggulangan HIV dan AIDS yang cenderung mengembangkan mekanisme pelayanan, perencanaan, pendanaan, monitoring dan evaluasi secara terpisah dari sistem kesehatan umum. Hal ini juga memicu kekhawatiran bahwa situasi ini akan memperburuk sistem kesehatan karena akan menyerap sumber daya yang tersedia untuk mengatasi masalah kesehatan lainnya. Berbagai upaya untuk memperkuat sistem kesehatan telah direkomendasikan oleh para ahli melalui integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan (Atun et al, 2010; Coker et al, 2010; Kawonga, 2012). Beberapa studi sebelumnya telah mendokumentasikan bahwa integrasi penanggulangan penyakit tertentu (misalnya HIV dan AIDS) ke dalam sistem kesehatan dipandang sebagai strategi potensial dalam mengamankan keberlanjutan dan efektivitas intervensi dan penguatan sistem kesehatan (Kawonga et al, 2012; 2013; Maher 2010; Grepin dan Reich, 2008; Cash-Gibson dan Rosenmoller 2014;. Shigayeva et al, 2010). Konsep integrasi telah didefinisikan oleh para peneliti yang berbeda sesuai dengan konteks penelitian. Akibatnya, ada berbagai pemahaman dan definisi integrasi (Atun et al, 2010;. Grepin et al, 2008;. Criel et al, 2004;. Shigayeva et al, 2010;. Coker et al, 2010. ). Pemahaman yang beragam tentang konsep integrasi telah membatasi analisa empiris atas integrasi di dalam sistem kesehatan, terutama dalam konteks analisis komparatif. Dalam kajian sistematik mereka, Shigayeva et al. (2010) mengidentifikasi bahwa konsep integrasi secara intrinsik terkait dengan gagasan kerja sama, kemitraan, kolaborasi, perawatan yang terkoordinasi dan berkelanjutan, keselarasan dan jaringan. Mirip dengan kesimpulan Shigayeva pada istilah 'integrasi', Coker et al. (2010) mendefinisikan istilah integrasi sebagai spektrum pengaturan organisasi yang terkait dengan pendanaan, administrasi, pengorganisasian, pelayanan dan skenario klinis yang dirancang untuk menciptakan konektivitas, keselarasan dan kolaborasi. Pada tingkat pelayanan, integrasi sebagai bentuk adopsi dan asimilasi intervensi tertentu ke dalam fungsi dasar dari sistem kesehatan dapat tercerminkan dalam pengintegrasian layanan spesifik AIDS ke dalam layanan kesehatan umum, keterlibatan antar program dan sektor lain dalam penanggulangan AIDS, pengintegrasian sistem pembiayaan penanggulangan AIDS ke dalam pembiayaan kesehatan umum, dll. Pemikiran dasar mengenai pengintegrasian intervensi spesifik ke 11
dalam sistem kesehatan yang ada merupakan asumsi bahwa semakin tinggi tingkat integrasi mengindikasikan kinerja intervensi yang lebih baik seperti misalnya terkait cakupan, aksesibilitas terhadap layanan dan keadilan. Sebagai contoh, efek dari integrasi pada kinerja dapat dilihat dalam dua evaluasi dampak PPIA yang dilakukan oleh Car et al. (2012). Studi pertama mereka melaporkan bahwa setelah integrasi terihat secara signifikan ada lebih banyak perempuan menerima informasi tentang PMTCT (92% berbanding 77%, p <0,001), melakukan tes (76% berbanding 62%, p <0,001), dan menyadari akan status HIV mereka (66% berbanding 55 %, p <0,001). Studi kedua juga melaporkan peningkatan yang signifikan dalam pelaksanaan tes HIV setelah adanya integrasi (98,8% berbanding 52,6%, p <0,001) (Car et al, 2012). Contoh lain dapat dilihat pada kasus peningkatan program ART dalam pengembangan sistem kesehatan yang lebih luas di Malawi dan Ethiopia yang berkontribusi terhadap efektivitas fungsi sistem kesehatan di beberapa aspek, seperti perluasan tenaga kerja kesehatan yang memfasilitasi pelaksanaan pendekatan kesehatan masyarakat dan desentralisasi progresif perawatan ART ke tingkat kesehatan primer (Rasschaert et al, 2011). Studi integrasi tes HIV dan konseling dalam pelayanan antenatal di Morogoro Tanzania juga menunjukkan bahwa integrasi telah meningkatkan cakupan tes HIV, terutama di kalangan masyarakat di wilayah yang sulit dijangkau, serta meningkatkan kenyamanan, efisiensi dan kerahasiaan yang sekaligus mengurangi stigma bagi perempuan (An et al , 2015). Dalam hal integrasi intervensi kesehatan tertentu ke dalam fungsi utama sistem kesehatan, Atun et al. (2009) menyimpulkan bahwa tingkatan integrasi yang lebih tinggi dikaitkan dengan pengurangan fragmentasi, penghematan melalui penggabungan pendanaan, meningkatkan upaya/sumber daya, dan penggabungan keahlian. Oleh karena itu, tingkat integrasi yang lebih tinggi akan mengarah kepada kemampuan sistem kesehatan untuk meningkatkan status kesehatan secara keseluruhan, kepuasan pengguna dan kenyamanan bagi semua pihak, khususnya para peserta/penerima manfaat/keluarga yang dilayani. Meskipun ada bukti bahwa tingkat integrasi memiliki hubungan yang signifikan dengan kinerja intervensi spesifik, sejauh ini belum ada kesimpulan yang pasti tentang dampak integrasi intervensi spesifik ke dalam sistem kesehatan terhadap status kesehatan masyarakat karena studi yang ada masih terbatas pada lingkup integrasi dan kurangnya metodologi yang memadai (lihat Kawonga et al, 2012; Sweeney et al, 2012; dan Coker et al, 2010). Dalam membahas integrasi1 penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan, isu-isu yang berkaitan dengan efektivitas harus menjadi fokus utama karena salah satu tujuan penting dari integrasi ini adalah untuk memperkuat efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS sekaligus juga penguatan sistem. AIDS merupakan penyakit kompleks yang memerlukan sistem kesehatan yang kuat dan telah menyerap mobilisasi sumber daya yang besar, yang biasanya sangat terbatas jumlahnya di negara-negara berkembang termasuk Indonesia. Sebuah sistem kesehatan yang kuat akan memungkinkan penanggulangan HIV dan AIDS menjadi efektif, berkelanjutan dan dapat diintegrasikan ke dalam program kesehatan lainnya. Jika tidak, upaya keseluruhan untuk penanggulangan HIV dan AIDS harus mampu mengintegrasikan diri ke dalam sistem sehingga dapat memperkuat berbagai fungsi dari sistem kesehatan yang ada. 1
Selanjutnya, integrasi didefinisikan sebagai adopsi dan asimilasi intervensi tertentu ke dalam fungsi dasar dari sistem kesehatan. 12
Ada banyak studi tentang efektivitas penanggulangan HIV dilakukan untuk tujuan monitoring dan evaluasi program (yaitu Grassly et al, 2001; Homan et al, 2002; Paltiel, 2005; Walensky et al, 2006; Fairall et al, 2008; Lagu et al, 2015; dan Wilson et al, 2015). Namun demikian, hanya ada sedikit literatur yang memberikan definisi yang sangat jelas atas istilah 'efektivitas.' Sebagaimana yang dikatakan Brook dan Lohr (1991), efektivitas adalah sebuah ide yang familiar, begitu familiar sehingga mungkin ketidakjelasan maknanya dalam konteks ini menghalangi pemikiran tentang hal tersebut 'secara keseluruhan'. Terlepas dari tidak adanya definisi sederhana, ada kriteria umum dari efektivitas yang dapat disimpulkan dari studi ini. Pertama, intervensi dianggap efektif jika mencapai tujuannya; apakah tujuannya untuk mengurangi insiden IMS dan HIV, meningkatkan penggunaan kondom atau alat suntik steril, perubahan pengetahuan dan perilaku, meningkatkan jumlah orang yang dijangkau, perubahan pola ketergantungan dan pengobatan, dan sebagainya (Sadler, 1996; Schillinger 2010). Sebagai contoh, sebuah studi oleh Wilson et al. (2015) menyimpulkan bahwa terapi substitusi cukup efektif sebagai bagian dari gabungan pendekatan pengurangan dampak buruk/harm reduction, karena hal itu telah menyebabkan tercapainya tujuan intervensi yakni mengurangi risiko penularan HIV sebesar rata-rata 54% di kalangan penasun. Contoh ini menunjukkan bagaimana efektivitas didefinisikan dalam hal kemampuan intervensi untuk mewujudkan tujuannya. Kedua, intervensi yang efektif harus dapat diterapkan dalam kehidupan nyata dan memperhitungkan konteks epidemiologi lokal sebelum direplikasi di lingkungan masyarakat lainnya dan/atau sebelum dilakukan pengembangan ke konteks yang lebih besar (Brook dan Lohr, 1991; Gartlehner et al., 2006; dan UNAIDS, 2010). Misalnya, Grassly et al. (2001) menekankan bahwa intervensi yang ditargetkan pada pekerja seks komersial mungkin lebih efektif di daerah perkotaan di mana hal tersebut lebih dianggap sebagai suatu kegiatan yang lebih jelas dan jumlah pekerja seks dan aksesibilitas mereka seringkali lebih tinggi. Namun demikian, tidak berarti bahwa intervensi ini akan berhasil di semua daerah perkotaan karena konteks epidemiologi juga dapat bervariasi dari satu daerah perkotaan atau dari satu daerah pedesaan ke daerah lainnya di negara yang sama. Oleh karena itu, intervensi yang efektif adalah intervensi yang secara khusus dirancang agar sesuai dengan posisi kontekstualnya. Ketiga, karena sumber daya seringkali terbatas dan pembuat keputusan harus menentukan alokasi sumber daya kesehatan, banyak penelitian di negara berkembang membandingkan biaya dan dampak kesehatan dari suatu intervensi guna menilai sejauh mana hal itu dapat dianggap memunginkan value for money atau "hemat biaya/cost-effective" (Palmer dan Torgerson, 1999). Misalnya studi intervensi PMTCT menunjukkan bahwa ketika ada dua intervensi HIV yang bersaing, yang dianggap efektif adalah yang lebih hemat biaya dengan manfaat kesehatan yang potensial (Van Deusen et al ; 2015). Penilaian atas efektivitas suatu intervensi/ program dapat dilakukan melalui studi evaluasi yang cukup ketat dan berdasarkan pengetahuan ilmiah serta analisis informasi yang dibangun berdasarkan tujuan dari intervensi. Sebuah studi evaluasi bertujuan untuk menjawab tiga pertanyaan sederhana namun penting: Apakah kita melakukan hal yang benar? Apakah kita melakukannya dengan baik? Dan apakah yang kita sudah mencakup skala yang cukup besar sehingga dapat menimbulkan perubahan? Untuk menjawab pertanyaan ini, suatu set indikator telah 13
dikembangkan untuk dapat melacak dan mengukur hasil dari program/intervensi secara sistematis. Banyak organisasi yang melaksanakan program penanggulangan HIV dan AIDS yang telah mengembangkan sendiri indikator efektivitas mereka baik untuk intervensi tertentu dan juga untuk tingkat program secara menyeluruh. Alliance (2008), misalnya, memiliki 56 indikator, Global Fund (2011) memiliki total 48, PEPFAR (2009) memiliki 147, UNGASS (2010) memiliki 23, USAID (2000) memiliki 50, UNAIDS (2000) memiliki 47, dan Komisi Penanggulangan AIDS Nasional Indonesia (2010) memiliki 28 indikator. Tabel 1 merangkum kategori pengukuran dan jumlah indikator yang digunakan oleh organisasi-organisasi tersebut. Tabel 1: Aspek dan Jumlah Indikator dari Organisasi Terpilih Organisasi (Tahun)
Kategori/Aspek yang diukur
Alliance (2008)
Global Fund (2011)
PEPFAR (2009)
UNGASS (2010)
UNAIDS (2000) USAID (2000)
2
WHO (2004)
National AIDS Commission/KPA (2010)
Keluaran (pencegahan) Keluaran (pelayanan, dukungan dan perawatan) Keluaran (cakupan) Keluaran (aspek lain) Hasil (pengetahuan dan perilaku) Hasil (aspek lain) Dampak (prevalensi) Keluaran (pencegahan) Keluaran (cakupan) Hasil (perilaku berisiko) Hasil (perilaku sehat) Hasil (aspek lain) Dampak (prevalensi) Dampak (laporan kasus) Dampak (kepatuhan) Keluaran (dari pencegahan, pelayanan, dan penguatan sistem kesehatan) Hasil (dari pencegahan, pelayanan, dan penguatan sistem kesehatan) Dampak (dari pencegahan, pelayanan, dan penguatan sistem kesehatan) Indkator komitmen nasional dan aksi/tindakan Indikator program nasional (akses/cakupan, kualitas) Indikator pengetahuan dan perilaku (keluaran) Dampak (prevalensi HIV, kepatuhan) Program Dampak (prevalensi) Dampak (sosial) Program Dampak (prevalensi) Program Indikator determinan/penentu (faktor resiko dan perlindungan) Indikator perilaku Indikator dampak (prevalensi dan laporan kasus) Masukan Proses Keluaran Hasil Dampak
Jumlah Indikator 16 7 7 9 10 3 4 20 9 7 1 11 4 3 1 42 94 11 2 9 10 4 42 4 1 45 5 8 7 11 4 3 8 1 10 6
Beberapa indikator yang digunakan oleh berbagai organisasi ada yang serupa ataupun tumpang tindih satu sama lain. Misalnya, beberapa indikator yang digunakan oleh Global Fund juga 2
Indikator ini khusus untuk Program Pencegahan HIV bagi usia muda. 14
merupakan indikator PEPFAR, dan sebagian besar indikator yang digunakan oleh USAID serupa dengan indikator yang digunakan oleh UNAIDS. Selain itu, meskipun ada variasi dalam jumlah dan jenis indikator, biasanya indikator-indikator tersebut dapat dikategorikan menjadi; (1) indikator program, proses, atau masukan, (2) indikator keluaran, (3) indikator hasil, dan (4) indikator dampak. Dalam dua kategori pertama, indikator berfokus pada 'apa' HIV program dan hasil langsung dari kegiatan program. Adapun kategori ketiga dan keempat, indikator berfokus pada apakah intervensi menghasilkan hasil jangka menengah dan panjang. Sebagian besar sumber sepakat bahwa pada dasarnya efektivitas program HIV dapat diukur dengan indikator dua kategori terakhir (Alliance, 2008; Global Fund, 2011; Komisi Penanggulangan AIDS Nasional, 2010). Kesamaan lain antara sumber-sumber tersebut adalah penekanan pada pentingnya indikator cakupan. UNAIDS (2010) mendefinisikan cakupan sebagai sejauh mana suatu program/intervensi dilaksanakan di tempat yang tepat (cakupan geografis) dan mencapai target populasi yang dimaksudkan (cakupan individu). Cakupan merupakan indikator penting karena menunjukkan apakah program mencapai dan melayani populasi sasaran yang tepat. Semua organisasi ini kecuali Global Fund mengukur cakupan pada tingkat keluaran. Dalam menyoroti pentingnya indikator ini, Global Fund secara khusus memisahkan indikator jangkauan sebagai kategori tunggal bukan sebagai bagian dari indikator keluaran. Kualitas layanan yang diberikan adalah elemen penting lain dari pengukuran keluaran yang menjawab pertanyaan “apakah kita melakukannya dengan benar?". Jika intervensi yang dilaksanakan berkualitas buruk, efektivitas kegiatan program tidak akan optimal bahkan jika intervensi yang dilakukan mampu untuk mencapai cakupan yang luas. Namun, tidak seperti cakupan yang lebih mudah untuk diukur dengan indikator, indikator kualitas layanan agak sulit untuk didefinisikan karena sangat ditentukan oleh persepsi pribadi individu dan keyakinan, sehingga membuat proses penjaminan kualitas cukup subjektif. Ini adalah alasan mengapa indikator kualitas tidak dominan dalam set indikator yang ditetapkan oleh organisasi-organisasi ini. Namun demikian, seperti yang ditunjukkan oleh Alliance (2008) minimal indikator kualitas harus menilai akses ke layanan program, keterkaitan dengan layanan lain, dan keterlibatan pemangku kepentingan masyarakat. Pada tingkat hasil dan dampak, ada kesamaan antara indikator yang digunakan oleh organisasiorganisasi yang berbeda. Biasanya, indikator hasil mengukur pengetahuan dan perilaku (termasuk perilaku risiko dan perilaku mengelola kesehatan), sedangkan indikator dampak mengukur prevalensi HIV, jumlah kasus yang dilaporkan, serta kepatuhan terapi ARV di antara mereka yang sedang dalam pengobatan. Memahami bagaimana mengevaluasi efektivitas program HIV sama pentingnya dengan mengetahui faktor apa yang mempengaruhi efektivitas tersebut. Banyak faktor yang telah diidentifikasi sebagai prediktor efektivitas penanggulangan AIDS seperti keterlibatan sektor masyarakat (WHO, 2001; 2006; 2008; dan Lee, 2010) (Travis et al 2004), kapasitas sistem kesehatan yang ada untuk mengatasi masalah AIDS, serta integrasi program kesehatan dan sistem kesehatan (Atun et al 2008; 2010; Coker et al, 2010; Grepin dan Reich, 2008; Shigayeva et al, 2010.).
15
Satu pertanyaan penting yang harus dijawab dalam menilai hubungan antara tingkat integrasi dan efektivitas intervensi kesehatan tertentu adalah mekanisme yang memungkinkan terjadinya kontribusi atas tingkat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas penanggulangan AIDS. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa mekanisme mengenai bagaimana kontribusi integrasi terhadap efektivitas melibatkan pengaturan individu atau lembaga termasuk perihal dana, personel, keterlibatan yang lebih besar dari pemangku kepentingan, dan prosedur pengetahuan dan teknologi yang jelas (Biesma et al, 2009;. Corbin dan Mittelmark, 2008; Conseil, A. et al, 2010; Desai et al, 2010; Hanvoravongchai et al, 2010; Rasschaert et al, 2011;. VanDeusen et al, 2015). Dalam kerangka konseptual mereka, untuk melakukan perbandingan analisis integrasi antara pengendalian penyakit dan sistem kesehatan, Coker et al. (2010) menunjukkan bahwa mekanisme yang memungkinkan intervensi untuk berdampak pada kesehatan populasi adalah fungsi sistem kesehatan. Ini termasuk: (i) pengawasan dan tata kelola; (ii) pembiayaan; (iii) perencanaan; (iv) pemberian layanan; (v) monitoring dan evaluasi; dan (vi) permintaan yang timbul. Penelitian lain yang dilakukan di Morogoro Tanzania melaporkan bahwa integrasi konseling dan tes HIV ke dalam program antenatal telah meningkatkan kemampuan penyedia layanan dalam merespon kebutuhan penerima manfaat dan pada gilirannya meningkatkan cakupan program (An et al., 2015). Keterlibatan yang lebih besar dari para pemangku kepentingan dalam pengambilan keputusan untuk mengkoordinasikan dan mengelola penanggulangan HIV diindikasikan oleh Conseil et al. (2010) dan Rasschaert et al. (2011) sebagai mekanisme di mana integrasi menerikan kontribusi terhadap efektivitas intervensi tertentu. Tujuan dari integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan adalah untuk memperkuat efektivitas, efisiensi dan keadilan terkait penanggulangan HIV dan AIDS tersebut beserta sistem kesehatannya. Namun demikian, hingga saat ini masih sedikit sekali penelitian yang mendokumentasikan bukti atas manfaat integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan. Penelitian fase 1 telah berhasil memetakan tingkatan integrasi penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan. Namun, penelitian ini tidak secara sistematis menilai tujuan pengintegrasian penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terutama efektivitasnya. Dalam rangka memberikan bukti atas manfaat dari integrasi terhadap efektivitas, penelitian fase 2 bertujuan untuk menggali secara analitis pengaruh integrasi antara penanggulangan AIDS dan sistem kesehatan terhadap efektivitas program dan untuk mengidentifikasi mekanisme di mana integrasi berkontribusi pada efektivitas program.
3. Pertanyaan Penelitian Pertanyaan utama penelitian adalah "Apakah integrasi kebijakan dan program AIDS ke dalam sistem kesehatan memberikan kontribusi pada efektivitas pencegahan HIV dan AIDS dan perawatan di tingkat kabupaten?" Pertanyaan spesifik: Apakah integrasi manajemen dan peraturan terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektivitas pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana kontribusinya?
16
Apakah integrasi pembiayaan kesehatan terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana cara kerjanya? Apakah integrasi sumber daya manusia terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana cara kerjanya? Apakah integrasi penyediaan pasokan dan peralatan medis terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana cara kerjanya? Apakah integrasi informasi strategis terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana cara kerjanya? Apakah integrasi partisipasi masyarakat terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana cara kerjanya?
4. Tujuan Penelitian Selain menggarisbawahi faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi integrasi, tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengeksplorasi kontribusi integrasi penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas penanggulangan AIDS di tingkat kabupaten, dan untuk mengidentifikasi mekanisme di mana integrasi tersebut berkontribusi terhadap efektivitas penanggulangan AIDS. Secara spesifik tujuan penelitian ini adalah: Untuk menggali kontribusi integrasi sistem manajemen dan regulasi dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV; Untuk menggali kontribusi integrasi sistem pembiayaan kesehatan dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV; Untuk menggali kontribusi integrasi sistem penyediaan pasokan obat dan alat kesehatan dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV; Untuk menggali kontribusi sistem pengelolaan sumber daya manusia di bidang kesehatan dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV; Untuk menggali kontribusi integrasi sistem informasi strategis dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV; dan Untuk menggali kontribusi integrasi sistem pengelolaan partisipasi masyarakat dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi pencegahan dan perawatan HIV.
17
5. Kerangka Konseptual Penelitian ini bertujuan untuk menggali seberapa jauh integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektivitas program. Kontribusi yang terjadi akan dipengaruhi oleh (1) karakteristik dari permasalahan, kebijakan dan program AIDS (pencegahan dan perawatan, dukungan, dan pengobatan); (2) interaksi berbagai pelaku dalam lingkup sistem kesehatan dan penanggulangan HIV and AIDS; (3) pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan dan interaksinya antara satu dengan yang lain; (4) konteks politik, ekonomi, hukum dan regulasi di mana sistem kesehatan dan penanggulangan HIV dan AIDS berlangsung (Atun et al., 2010, Coker et al., 2010). Berdasarkan berbagai komponen yang diidentifikasi di atas, model kerangka konseptual untuk penelitian fase 2 ini dikembangkan dengan mengasumsikan bahwa keempat komponen ini akan berinteraksi dan secara bersama-sama mempengaruhi tingkat integrasi dan sekaligus akan menentukan tingkat efektivitas dari penanggulangan AIDS. Berdasarkan penilaian atas keempat faktor yang mempengaruhi hubungan antara integrasi dan efektivitas program tersebut, pada dasarnya kerangka konseptual ini mencoba untuk mencakup tiga wilayah integrasi yaitu: (1) ‘apa’ (fungsi sistem kesehatan di mana inetgrasi diharapkan terjadi – peraturan, pembiayaan, sumber daya, logistik, informasi strategis dan partipasi masyarakat), (2) ‘mengapa’ (dampak dari integrasi – mekanisme di mana integrasi memungkinkan intervensi yang dilakukan memberikan dampak pada kinerja/hasil kesehatan, dan (3) ‘bagaimana’ (interaksi antar pemangku kepentingan dalam sistem kesehatan dan penanggulangan AIDS yang memperlihatkan sejauh mana integrasi tersebut dijalankan). Berdasarkan pemahaman relasi antara ‘apa’, ‘mengapa’ dan ‘bagaimana’ tersebut di atas, kerangka konseptual disusun sebagaimana tertera pada bagan di bawah ini:
18
Gambar 1: Kerangka Konseptual
Dalam penelitian ini, integrasi didefinisikan sebagai susunan organisasi yang dilakukan untuk memungkinkan adopsi program HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan di tingkat kabupaten. Susunan organisasi ini meliputi dua aspek; (1) fungsional: melalui koordinasi, adaptasi, menghubungkan dan jaringan di antara program yang berbeda untuk tujuan penyederhanaan pelaksanaan program masing-masing, dan (2) struktur: melalui penggabungan layanan yang diberikan oleh struktur dan program terpisah. Efektivitas didefinisikan sebagai kemampuan intervensi HIV dan AIDS untuk mencapai tujuannya. Hal ini diasumsikan bahwa integrasi antara sistem kesehatan nasional dan intervensi HIV dan AIDS akan memberikan kontribusi positif terhadap efektivitas pelayanan HIV dan AIDS – yang dalam studi kasus ini akan difokuskan pada pencegahan dan program CST.
6. Metodologi 6.1. Desain dan Prosedur Penelitian
Penggunaan studi kasus dalam penelitian pelayanan kesehatan sebagaimana dikonseptualisasikan oleh Yin (1994) and Crowe et al. (2011) telah membuktikan suatu metodologi yang sangat baik guna 19
mendapatkan pemahaman mendalam mengenai konteks dan masalah yang berkaitan dengan pelayanan tertentu, sehingga menginformasikan kebijakan (Burchett et al.; 2014, El-Jardali et al.; 2014, Aantjes et al.; 2014, Jenkins et al.; 2013). Hal ini sangat relevan saat melakukan penggalian kompleksitas integrasi penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan, dan bagaimana integrasi memberikan kontribusi terhadap efektivitas penanggulangan HIV di tingkat kabupaten. Sebagai sebuah studi kualitatif, desain atas beberapa studi kasus akan digunakan dalam penelitian ini dalam upaya untuk menghasilkan pemahaman yang lebih luas dari isu-isu yang ada (Yin, 1994, Crowe et al.; 2011). Mengadopsi definisi yang diusulkan oleh Green dan Thorogood (2009), studi kasus didefinisikan sebagai "penelitian secara mendalam yang dilakukan atas satu 'kasus' tertentu, yang dapat merupakan lokasi, individu atau kebijakan". Penelitian ini akan dilakukan oleh para peneliti di universitas yang berpartisipasi, termasuk Universitas Sumatera Utara (USU), Universitas Katolik (Unika) Atmajaya, Universitas Airlangga (UA), Universitas Udayana (Unud), Universitas Nusa Cendana (Undana), Universitas Hasanuddin (Unhas), Universitas Cenderawasih (Uncen), Universitas Papua, dan Pokdisus RSCM. Para universitas peneliti yang berpartisipasi akan melakukan studi kasus tunggal yang berfokus pada bagaimana integrasi antara kebijakan dan pemrograman HIV ke dalam sistem kesehatan memberikan kontribusi terhadap efektivitas penanggulangan HIV. Dalam penelitian ini, 'kasus' akan merupakan intervensi tertentu (pencegahan atau perawatan, dukungan dan pengobatan) di tingkat kabupaten yang menunjukkan bukti integrasi ke dalam sistem kesehatan - baik sepenuhnya, sebagian, atau tidak terintegrasi - menggunakan bukti integrasi yang dihasilkan dari penelitian fase 1. Adapun untuk DKI Jakarta, penelitian kasus akan dilakukan di tingkat provinsi bukan tingkat kabupaten, mengacu pada status otonominya. Kegiatan penelitian seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2 akan dilaksanakan melalui beberapa tahap, mulai dari tahap awal hingga tahap kesimpulan. Secara umum, masing-masing peserta tim universitas akan bertanggung jawab untuk melakukan kegiatan lapangan, analisis dan pelaporan kasus dari kabupaten yang dipilih, sementara tim inti PKMK akan bertanggung jawab untuk (1) memberikan bantuan teknis untuk tim universitas dalam mengumpulkan dan menganalisa data dan pelaporan kasus, dan (2) melaksanakan analisis lintas kasus atas kasus-kasus yang diserahkan oleh universitas yang berpartisipasi. Berikut ini adalah rincian dari setiap tahap: 6.1.1. Tahap Awal Pada tahap awal, PKMK akan mengembangkan proposisi penelitian, juga protokol dan instrumen. Kemudian akan ada lokakarya di mana mitra universitas yang berpartisipasi dapat memberikan umpan balik atas protokol yang dikembangkan sekaligus juga berlatih instrumen. Perbaikan lebih lanjut akan dilakukan oleh PKMK berdasarkan umpan balik yang dikumpulkan dari lokakarya. Setelah itu, para mitra universitas kemudian akan mengembangkan protokol operasional mereka sendiri. Pada tahap ini, universitas yang berpartisipasi akan memilih kabupaten yang akan menjadi lokasi kasus mereka. Seperti yang ditunjukkan oleh Crowe et al. (2011), hal ini merupakan langkah penting yang memunginkan peneliti untuk berkaca pada pengalaman penelitian sebelumnya. Hal ini terutama karena lokasi penelitian pada penelitian fase 1 melibatkan dua kabupaten per provinsi, sehingga mitra universitas perlu menentukan kabupaten mana yang akan menjadi kasus penelitian mereka. Kriteria berikut dapat menjadi panduan proses pemilihan kasus: Ketersediaan: Apakah sumber data tersedia untuk kasus ini? 20
Aksesibilitas: Apakah data dapat diakses untuk kasus ini? Kecukupan (Adequacy): Apakah kasus didefinisikan secara memadai? Kepentingan: Apakah kasus ini strategis bagi penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat lokal? Apakah hasil penelitian memiliki potensi untuk memberikan kontribusi terhadap peningkatan penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat lokal? Kepraktisan: Apakah kasus ini efektif dalam hal biaya sesuai dengan waktu dan sumber daya studi?
6.1.2. Tahap Pekerjaan Lapangan dan Analisis Setelah kabupaten diidentifikasi, mitra universitas yang berpartisipasi akan melakukan pengumpulan data primer dan sekunder. Guna mendapatkan pemahaman yang menyeluruh dengan penjelasan rinci tentang kasus yang akan diteliti, penelitian ini akan melibatkan beberapa sumber bukti menggunakan kombinasi metode kualitatif dan kuantitatif. Metode kualitatif akan digunakan dalam pengumpulan data primer, di mana data sebagian besar akan dikumpulkan melalui wawancara mendalam dengan informan kunci menggunakan format semi terstruktur. Selain itu, FGD juga akan dilakukan untuk membahas tema yang muncul dari wawancara dan observasi. Analisis data program kuantitatif serta kuesioner akan digunakan untuk melakukan triangulasi temuan dari wawancara, observasi, dan FGD. Lokakarya validasi akan dilakukan untuk memvalidasi temuan, mengidentifikasi kesenjangan, mendapatkan wawasan dan umpan balik dari para peserta. Hasil yang didapat dari data primer dan sekunder akan dikelompokkan dan dianalisis berdasarkan tema, termasuk 'apa' (tingkat integrasi dalam fungsi sistem kesehatan), 'mengapa' (efek integrasi terhadap efektivitas intervensi kesehatan), dan 'bagaimana' (interaksi antara konteks dan pelaku dalam mempengaruhi respon). Tema-tema ini dapat dikembangkan menjadi sub-tema berdasarkan variasinya. 6.1.3. Tahap Kesimpulan Setiap peneliti universitas yang berpartisipasi akan melakukan studi kasus tunggal sehingga akan ada sembilan studi kasus yang diajukan ke PKMK. PKMK kemudian akan melakukan analisis lintas kasus berdasarkan hasil dari sembilan studi kasus yang diajukan oleh universitas mitra. Dalam perbandingan lintas-kasus, persamaan dan perbedaan yang muncul akan dipertimbangkan (seperti misalnya menggali mengenai mengapa intervensi terpadu lebih efektif dari pada yang lain). Ini adalah alasan mengapa sumber data dari kasus yang berbeda harus sebanding. Setelah itu, perbandingan atas proposisi penelitian juga akan dilakukan dan kemudian kesimpulan akan diambil. Gambar 2 di bawah ini menyajikan ringkasan dari desain dan prosedur yang akan digunakan dalam penelitian ini.
21
Tahap Pekerjaan Lapangan dan Analisis
Tahap Pendahuluan
Tahap Kesimpulan
Studi Kasus 1 Sumut Studi Kasus 2 DKI Jakarta
Seleksi kasus
Formulasi proposisi
Studi Kasus 5 NTB Studi Kasus 6 Sulsel Pertanyaan Desain & Pilot Penelitian
Penulisan kasus
Studi Kasus 4 Bali
Analisis data
Studi Kasus 3 Jaa Timur
Analisa kasus silang
Menarik kesimpulan
Studi Kasus 7 Papua Studi Kasus 8 Papua Barat Studi Kasus 9 Nasional
Gambar 2: Desain dan Prosedur Penelitian 6.2. Lokasi Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di wilayah yang dicakup dalam penelitian fase 1, yang meliputi tingkat nasional dan 8 provinsi di Indonesia. Wilayah-wilayah ini termasuk Sumatera Utara, DKI Jakarta, Jawa Timur, Bali, Nusa Tenggara Timur, Sulawesi Selatan, Papua, dan Papua Barat. Seperti yang ditemukan dalam tahap penelitian fase 1, lokasi-lokasi tersebut memiliki variasi: (1) epidemiologi HIV dan AIDS; (2) respon dari pemerintah daerah; dan (3) tingkat integrasi. Karena studi kasus ini adalah intervensi yang spesifik di tingkat kabupaten yang memiliki bukti terkait tingkat integrasi, penelitian ini akan berfokus pada salah satu kabupaten terpilih yang sebelumnya menjadi bagian penelitian fase 1. Karena ada dua tim penelitian untuk wilayah DKI Jakarta, masing-masing tim akan memilih suatu intervensi spesifik sebagai kasus studi di tingkat provinsi. 6.3. Instrumen Penelitian
Data primer dan sekunder yang akan dikumpulkan dalam penelitian ini dapat dikelompokkan menjadi; (1) Data untuk mengukur integrasi, termasuk data untuk mengeksplorasi mekanisme di mana tingkat integrasi berkontribusi terhadap efektivitas program, dan (2) set data untuk mengukur efektivitas. Panduan wawancara sebagai instrumen pengumpulan data primer tersedia untuk mengidentifikasi konteks penanggulangan HIV dan AIDS dan pelaksanaan fungsi penting sistem kesehatan pada dua tingkatan yakni tingkat sistem dan tingkat program. Namun, para peneliti universitas perlu menyesuaikan pertanyaan berdasarkan kasus yang mereka pilih dan juga berdasarkan konteks lokal. Pengumpulan data sekunder akan mencakup set data untuk mengukur efektivitas repon HIV dan AIDS. Efektivitas akan diamati dengan menggunakan indikator pada tingkat kinerja, hasil, dan dampak. Panduan untuk pengumpulan data sekunder akan dikembangkan guna menyediakan daftar rinci atas data program beserta sumbernya. Gambar 3 menunjukkan kelompok data yang akan dikumpulkan dan dianalisa.
22
Mengukur integrasi
Tingkat Sistem Kesehatan: o Manajemen dan regulasi o Keuangan o SDM kesehatan o Logistik pasokan obat dan peralatan kesehatan o Penyampaian pelayanan o Informasi strategis o Partisipasi masyarakat
Mengukur efektivitas
Tingkat Program HIV dan AIDS: o Manajemen dan regulasi o Keuangan o SDM kesehatan o Logistik pasokan obat dan peralatan kesehatan o Penyampaian pelayanan o Informasi strategis o Partisipasi masyarakat
Indikator kinerja: o Cakupan o Akses o Kualitas Indikator hasil: o Perilaku berisiko o Perilaku mengelola kesehatan o Kepatuhan terhadap pengobatan (ARV) Indikator dampak: o Prevalensi HIV atau IMS o Kasus yang dilaporkan (HIV, IMS)
Mengukur kontribusi integrasi efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS Apakah integrasi manajemen dan peraturan terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektivitas pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana kontribusinya? Apakah integrasi pembiayaan kesehatan terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana cara kerjanya? Apakah integrasi sumber daya manusia terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana cara kerjanya? Apakah integrasi penyediaan pasokan dan peralatan medis terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana cara kerjanya? Apakah integrasi informasi strategis terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana cara kerjanya? Apakah integrasi partisipasi masyarakat terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana cara kerjanya?
Gambar 3: Komponen Instrumen
23
6.4. Pengumpulan Data
Pengumpulan data primer dan sekunder akan dilakukan dalam penelitian ini. Pengumpulan data primer akan dilakukan melalui wawancara dengan informan kunci yang telah ditentukan di tingkat kabupaten/kota dengan menggunakan panduan wawancara yang telah dikembangkan oleh tim inti. Data sekunder akan dikumpulkan dari data terkait pelaksanaan sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS yang tersedia di masing-masing lembaga yang menjadi informan dalam wawancara.
6.5. Penentuan Sampel dan Informan Kunci
Penelitian ini akan menggunakan teknik purposive sampling, yang berarti bahwa informan kunci akan dipilih secara terencana berdasarkan tingkat pengetahuan mereka dalam hal sistem kesehatan atau program HIV dan AIDS. Dalam rangka membangun respon kualitatif yang kuat, campuran informan dari berbagai organisasi, posisi, dan spesialisasi akan diperlukan. Tabel 1 memberikan daftar informan yang dikelompokkan ke dalam; (1) orang-orang yang dapat memberikan data terkait sistem kesehatan, (2) orang-orang yang dapat memberikan data terkait program HIV dan AIDS, (3) orang-orang yang dapat memberikan data terkait kedua kategori yang disebutkan sebelumnya, dan (4) orang-orang yang dapat memberikan data terkait kualitas layanan. Tabel 2: Kelompok Informan berdasarkan Informasi yang dikumpulkan
Informan untuk sistem kesehatan
Informan Program HIV dan AIDS
Informan sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS
Informan untuk kualitas layanan
Badan Perencanaan Daerah: Kepala Badan Perencanaan Daerah Kepala Divisi Kesejahteraan Sosial Dinas Kesehatan Kabupaten (Dinkes Kabupaten): Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala Divisi Pelayanan Kesehatan Kepala Divisi Sumber Daya Manusia Kepala Divisi Ibu dan Anak (KIA) Kepala Unit Umum dan Program (di bawah Sekretariat Dinkes Kabupaten)
Manajer Program atau Penanggung Jawab (Person In Charge/PIC) Program GF di Dinas Kesehatan Kabupaten
Kepala Divisi Pengendalian Penyakit Menular di Dinas Kesehatan Kabupaten
Perwakilan dari Populasi Terdampak (Key Affected Populations/KAPs)
Pusat Kesehatan Masyarakat (Community Health Center): Manajer Program atau Penanggung Jawab (Person in Charge/PIC) program tertentu (HR, VCT, PMTCT, PMS) Pemegang data
Rumah Sakit rujukan (Klinik ARV-AIDS), termasuk: Kepala Klinik (dokter penanggung jawab) Perawat Pemegang data
KPA Kabupaten (District Aids Commission/DAC), khususnya: Sekretaris KPA Kabupaten Manajer Program atau
Kepala Puskesmas
24
Informan untuk sistem kesehatan
Informan Program HIV dan AIDS
Informan sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS
Informan untuk kualitas layanan
PIC program tertentu (Harm Reduction, Transmisi Seksual, dan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan) Petugas M&E LSM yang melaksanakan program HIV dan AIDS, terutama: Manajer Program Petugas M&E Pekerja Penjangkauan atau Pendamping bagi Orang dengan HIV AIDS.
Instrumen penelitian akan dirancang dan diatur berdasarkan kategori-kategori informan. Informan dari kategori pertama harus mampu memberikan beberapa informasi tentang program HIV dan AIDS, meskipun tidak mendalam. Informasi lebih dalam mengenai program HIV dan AIDS seperti intervensi Pencegahan, Perawatan, Dukungan dan Pengobatan; perencanaan dan penganggaran program pembangunan; dan informasi strategis bisa didapat dari informan dalam kategori lain. 6.6. Analisis Data
Data yang telah dikumpulkan melalui wawancara mendalam dan FGD akan direkam secara verbatim dan kemudian akan dikodekan dan dianalisa. Kerangka Pendekatan akan digunakan dalam analisis, yang mana hal ini merupakan metode yang dikembangkan untuk penelitian sosial dan kebijakan kesehatan di mana tujuan dari investigasi ditetapkan sejak awal (Paus et al., 2000). Kerangka ini3 juga sangat cocok untuk pengerjaan set data yang besar dalam waktu yang terbatas (Crowe di al, 2011;. Sheikh et al, 2009.). Kerangka Pendekatan mencakup tahap-tahap utama analisis berikut ini: Pengenalan— memfokuskan diri dalam data mentah (atau pilihan pragmatis dari data) untuk mendapatkan ide-ide kunci dan tema berulang. Hal ini dilakukan dengan mendengarkan rekaman, membaca kembali transkrip dan catatan, dan sebagainya. Mengidentifikasi suatu kerangka tematik—mengidentifikasi semua isu kunci, konsep, dan tema di mana dapat dilakukan pemeriksaan data. Hal ini dilakukan dengan mengacu pada tujuan dan sasaran penelitian, identifikasi isu yang diangkat oleh responden sendiri, serta pandangan atau pengalaman yang muncul berulang dalam data. Tahap ini akan menghasilkan indeks rinci atas data yang ada. Penyusunan indeks—mengembangkan matriks pengkodean yang sistematis untuk semua data dalam bentuk teks dengan menafsirkan transkrip dengan kode numerik dari indeks, 3
Menurut Ritche and Lewis (2003), nama ‘Kerangka kerja’ berasal dari ‘kerangka tematik' yang merupakan komponen utama dari metode dan digunakan untuk mengklasifikasi dan mengorganisasi data berdasarkan tema utama, konsep dan kategori yang muncul.
25
biasanya didukung oleh deskripsi teks singkat untuk menguraikan judul indeks. Teks tunggal seringkali berisi sejumlah besar tema yang berbeda, yang masing-masing yang harus dicatat, biasanya dalam marjin transkrip. Penyusunan data—menata ulang data sesuai dengan bagian yang tepat dari kerangka tematik yang berhubungan, dan membuat grafik. Misalnya, ada kemungkinan diperlukan sebuah grafik untuk setiap subyek kunci atau tema dengan entri data untuk beberapa responden. Tidak sesederhana metode memotong dan menyisipkan yang mengelompokkan teks verbatim, grafik tersebut menampilkan ringkasan dari pandangan dan pengalaman. Dengan demikian proses ini melibatkan sejumlah besar abstraksi dan sintesis. Pemetaan dan interpretasi—menggunakan grafik untuk menentukan konsep, memetakan jangkauan dan dasar fenomena, membuat tipologi dan menemukan hubungan antar tema dengan maksud untuk memberikan penjelasan atas temuan. Proses pemetaan dan interpretasi dipengaruhi oleh tujuan orisinil penelitian juga oleh tema yang muncul dari data.
Sebagaimana digarisbawahi oleh Smith dan Firth (2011), pusat dari proses analisis dalam pendekatan kerangka adalah serangkaian tahap yang saling berhubungan yang memungkinkan peneliti untuk bergerak bolak-balik melintasi data hingga diperoleh suatu tema yang koheren. 6.7. Penjaminan Kualitas Penelitian
Pengawasan kualitas penelitian akan dilakukan dalam beberapa tahap sebagai berikut: a. Proses pengembangan, pelaksanaan dan pelaporan penelitian Pengawasan kualitas penelitian akan dilakukan mulai tahap pengembangan protokol, pengumpulan data, analisis, hingga tahap pelaporan. Seperti dijelaskan dalam organisasi penelitian, penelitian ini terdiri dari beberapa tim; tim inti dan universitas peneliti, penasihat penelitian, kelompok konsultatif, dan peninjau eksternal. Personel di masing-masing tim terdiri dari ahli yang akan memberikan masukan dan mengkaji semua dokumen yang dikumpulkan oleh tim peneliti. Secara umum, pengawasan terhadap kualitas dokumen akan dilakukan melalui: a) sebuah kajian internal oleh dua penasihat penelitian dari PKMK dan Pusat Penelitian HIV dan AIDS (PPH) Universitas Katolik Atmajaya; dan b) seorang peninjau eksternal dari Kelompok Konsultatif (Consultative Group/CG), Pemerintah Australia melalui Departemen Luar Negeri dan Perdagangan (Department of Foreign Affairs and Trade/DFAT); dan penyuntingan dokumen penelitian oleh konsultan eksternal. b.
Proses Pengkajian antar Kolega (“peer review”) Kolega pengkaji (peer reviewer) akan terdiri dari tim ahli yang berpengalaman baik dari UGM dan universitas internasional dengan reputasi yang diakui dengan baik di lapangan. Pengkajian ini akan dilakukan pada tahap penulisan, terutama untuk publikasi jurnal internasional.
c.
Validasi pengumpulan data Guna memastikan kualitas pengumpulan data kualitatif, uji validasi akan menggunakan konsep "Cochrane systematic review" yang dikembangkan oleh Hannes (2011). Prinsip-prinsip validasi data yang digunakan adalah sebagai berikut:
26
Kredibilitas Data Kredibilitas data akan mengevaluasi apakah ada yang setara antara pandangan responden dan rekonstruksi yang dilakukan oleh para peneliti. Beberapa teknik yang digunakan sebagai berikut: di setiap daerah penelitian, dua pertemuan validasi akan diadakan; a) antara peneliti universitas dan pemangku kepentingan; dan b) antara tim peneliti universitas dan tim inti yang akan membahas proses analisis data. Selain itu, proses analisis akan dilakukan oleh dua orang yang berbeda dari tim riset universitas. Proses ini kemungkinan akan memperhatikan kemungkinan hasil bertentangan dan/atau hasil yang membutuhkan penjelasan lebih lanjut.
Keandalan Data Keandalan data dilakukan untuk mengetahui apakah proses penelitian dilakukan secara logis dan terdokumentasi dengan baik. Hal ini juga berfungsi sebagai semacam evaluasi untuk proses penelitian dalam hal konseptual, logis, dan aspek kejelasan seperti yang terlihat dari deskripsi konseptual dan metode penelitian yang digunakan. Teknik yang digunakan dalam tahap ini adalah tinjauan literatur dengan mengacu dilakukan penelitian serupa sebelumnya baik di Indonesia maupun negara-negara berkembang lainnya. Selain itu, sebagaimana diuraikan sebelumnya, pengawasan atas logika dan kualitas penelitian dilakukan melalui pengkajian internal dan eksternal.
Kepastian Data Untuk mengetahui apakah data mengkonfirmasi temuan utama dan mengarah ke implikasinya. Teknik yang digunakan adalah dengan membandingkan hasil penelitian dengan penelitian lain yang serupa ditemukan dalam literatur. Oleh karena itu, kita akan tahu apakah hasil penelitian mengkonfirmasi apa yang telah ditemukan sebelumnya, atau memberikan wawasan baru dan tambahan pengetahuan tentang masalah yang diteliti.
Pengalihan Data Untuk mengetahui apakah penelitian menghasilkan wawasan yang dapat dialihkan ke pengaturan lainnya. Teknik yang digunakan dalam tahap ini adalah bahwa para peneliti memberikan informasi tentang situasi kontekstual dari lokasi penelitian yang mungkin termasuk faktor-faktor sosial, politik, ekonomi, dan budaya dari desentralisasi.
6.8. Waktu Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan dalam enam (6) bulan mulai dari bulan April sampai September 2015 yang diikuti dengan pelatihan mengenai metode penelitian bagi para peneliti. Setelah ada persetujuan atas proposal etika penelitian dan semua peneliti universitas telah menuntaskan persiapan kerja lapangan mereka, pengumpulan data dapat dimulai di tingkat kabupaten pada bulan Mei 2015. Sepanjang bulan Mei dan Juni 2015 dijadwalkan untuk pengumpulan data, baik data primer maupun sekunder. Kemudian data akan dianalisa dan dilaporkan oleh masing-masing tim selama bulan Juli dan Agustus 2015. Diharapkan penelitian ini akan selesai pada akhir September 2015.
27
Deskripsi
April 2015
Mei 2015
Juni 2015
Juli 2015
Agustus 2015
September 2015
Merancang dan menyelesaikan protokol penelitian Pelatihan metode penelitian Proposal Etika Pengumpulan Data & Penelitian Lapangan Analisis data Pelaporan Penyebarluasan dan publikasi hasil penelitian
6.9. Etika Penelitian
Seluruh informan dalam penelitian ini akan diminta untuk memberikan persetujuan atas partispasi mereka dalam proses pengumpulan data. Sebagian besar data akan dikumpulkan dari pejabat publik atau staf LSM, oleh karenanya data yang dikumpulkan dalam penelitian ini adalah domain publik. Informan diharapkan untuk memberikan informasi sebagai perwakilan dari lembaga mereka dan bukan opini pribadi. Namun, beberapa informan lainnya merupakan individu penerima manfaat dari program penanggulangan HIV dan AIDS, oleh karena itu informasi yang dikumpulkan dari mereka akan bersifat individual. Untuk melindungi hak-hak informan dan untuk memastikan pernyataan persetujuan para informan lengkap terkumpul selama proses penelitian, tim akan mengajukan permohonan persetujuan kajian etik penelitian ke Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Diharapkan persetujuan etik dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada dapat digunakan oleh universitasuniversitas lain untuk melakukan penelitian di tingkat kabupaten atau provinsi mereka. Namun, jika ada kebijakan di universitas masing-masing yang mensyaratkan dokumen etik atas masing-masing penelitian, maka tim universitas terkait yang akan mengurus persetujuannya. Selain itu, masingmasing tim universitas juga dapat mengurus izin penelitiannya masing-masing jika hal tersebut disyaratkan oleh pemerintah daerah di lokasi penelitian mereka.
7. Kebijakan mengenai Penyebarluasan dan Publikasi Hasil Penelitian Hasil penelitian dapat dipublikasikan sebagai bahan pendukung pekerjaan advokasi serta untuk menindaklanjuti temuan dan rekomendasi dari penelitian. Karena penelitian ini merupakan studi multicenter, kebijakan publikasi akan mengacu pada kesepakatan bersama dengan masing-masing peneliti universitas. Publikasi utama akan diprakarsai oleh PKMK dan melibatkan semua peneliti dari universitas yang berpartisipasi. Publikasi akan mencakup acknowledgement dari Departemen Luar Negeri dan Perdagangan (DFAT) sebagai penyandang dana penelitian.
28
Tim peneliti diharapkan untuk mempublikasikan hasil penelitian di jurnal nasional dan internasional. Hingga Juni 2016, beberapa artikel harus siap untuk dipublikasikan di jurnal internasional dan jurnal nasional. Publikasi penelitian akan mengacu pada pedoman dari International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Adapun persyaratan publikasi adalah sebagai berikut: 1. Kepemilikan: kepemilikan data dan hasil penelitian adalah milik PKMK. 2. Kepengarangan: pengarang/penulis adalah semua peneliti yang terlibat (peneliti inti dan peneliti lokal). 3. Semua publikasi (abstrak, jurnal, dll) yang menggunakan data dari penelitian harus mendapatkan persetujuan PKMK, yang dibuktikan dengan surat resmi dari PKMK dan acknowledgement tertulis atas setiap jenis publikasi. 4. Disarankan untuk menggunakan data bersama-sama dengan universitas yang terlibat dalam penelitian. Hasil akhir dari penelitian ini adalah sepuluh (10) laporan kasus yang terdiri dari sembilan (9) laporan kasus dari peneliti universitas dan satu (1) laporan lintas-kasus yang dikembangkan oleh tim PKMK. Hasil penelitian akan dipresentasikan dan disebarluaskan di tingkat nasional, provinsi, kabupaten/kota dan pada pertemuan di tingkat internasional dengan mengundang para pelaku di bidang HIV dan AIDS, termasuk dinas pemerintah terkait dan pemangku kepentingan lainnya serta DFAT sebagai penyandang dana penelitian.
8. Pengorganisasian Penelitian Penelitian ini akan melibatkan peneliti dan non-peneliti dari berbagai lembaga dan universitas, yang bekerja dan memiliki pengalaman lapangan di bidang HIV dan AIDS di Indonesia. Secara singkat, fungsi dan peran para pihak dalam penelitian ini diatur sebagai berikut: 8.1. Dewan Penasehat Penelitian Nasional
Dewan Penasihat Penelitian Nasional (National Research Advisory Board/NAB) dibentuk guna memberikan bimbingan dan arahan dalam pelaksanaan penelitian. Para anggota NAB terdiri dari perwakilan instansi pemerintah, pembuat kebijakan di tingkat nasional, mitra pembangunan internasional, masyarakat sipil, dan kelompok-kelompok yang terdampak HIV dan AIDS. 8.2. Penasihat Penelitian
Penasihat Penelitian terdiri dari perwakilan PKMK, Fakultas Kedokteran UGM (Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc., PhD) dan Universitas Katolik Atma Jaya (Prof. Irwanto, PhD). Para Penasihat Penelitian berperan untuk mengarahkan konsep penelitian, merumuskan struktur penelitian, membangun kerja sama dengan para pemangku kepentingan di tingkat nasional dan sub-nasional dalam mendukung pengembangan kebijakan AIDS, sebagai focal point utama dalam berkolaborasi dengan donor (DFAT), dan memberikan bimbingan serta rekomendasi dalam pelaksanaan kegiatan, termasuk pelaporan dan dokumentasi. 8.3. Kelompok Konsultatif
Kelompok Konsultatif (Consultative Group/CG) terdiri dari personel dari Departemen Kesehatan, NAC, DFAT, Fakultas Kedokteran UGM, dan HCPI yang dipilih berdasarkan keahlian dalam salah satu bidang berikut: Kebijakan dan Regulasi kesehatan; Epidemiologi; isu Hukum yang berkaitan dengan kesehatan; Metode Penelitian; Perawatan, Dukungan dan Pengobatan; Perubahan Perilaku; Ekonomi
29
dan Pembiayaan Kesehatan; Infeksi Menular Seksual. Peran CG adalah untuk memberikan arahan dalam penyusunan pelaksanaan penelitian dan untuk memastikan kualitas dari hasil penelitian. CG akan memberikan saran dalam pengembangan protokol penelitian, strategi dalam menganalisa data pada masing-masing studi seperti misalnya rekomendasi untuk pengembangan kebijakan. 8.4. Tim Peneliti
Tim peneliti terdiri dari tim inti dan tim peneliti lokal. Tim inti terdiri dari PKMK UGM dan PPH Universitas Katolik Atma Jaya dengan tanggung jawab sebagai berikut: 1) mengembangkan dan mengkoordinasikan pengembangan dan implementasi protokol untuk Dewan Penasihat Penelitian Nasional, Penasihat Penelitian, Kelompok Konsultatif, dan peneliti lokal; 2) mempersiapkan pelatihan bagi para peneliti lokal; 3) mengkoordinasikan dan mengawasi pengumpulan data; 4) menganalisa laporan dari tim peneliti lokal; dan 5) menulis sebuah laporan yang mengintegrasikan semua hasil dari tingkat nasional dan regional. Tim penelitian lokal terdiri dari dua (2) peneliti dari kelompok kerja AIDS yang akan melakukan penelitian nasional dan dua (2) peneliti dari masing-masing 8 universitas yang tergabung dalam jaringan peneliti kebijakan AIDS yang akan melakukan penelitian di daerah masing-masing sesuai dengan tahapan yang secara rinci tertera pada proposal penelitian (adaptasi protokol, pengumpulan data, analisis dan pelaporan). Berikut ini adalah 9 universitas yang berpartisipasi dalam penelitian ini: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
University Sumatera Utara (USU), sebagai peneliti lokal di Sumatera Utara Universitas Atma Jaya University, sebagai peneliti lokal di wilayah Jakarta Pokdisus – RSCM UI, sebagai peneliti lokal di wilayah Jakarta Unversitas Airlangga, sebagai peneliti lokal di Jawa Timur Universitas Udayana, sebagai peneliti lokal di wilayah Bali Universitas Nusa Cendana, sebagai peneliti lokal di Nusa Tenggara Barat Universitas Hasanuddin, sebagai peneliti lokal di Sulawesi Selatan Universitas Negeri Papua, sebagai peneliti lokal di Papua Barat Universitas Cendrawasih, sebagai peneliti lokal di Papua
8.5. Tim Administrasi dan Manajemen
Dalam periode pelaksanaan proyek penelitian, manajemen akan didukung oleh tim administrasi dan manajemen dari PKMK. Tim ini terdiri dari koordinator penelitian, sekretaris dan staf keuangan dan administrasi. Secara umum, tugas dan tanggung jawab tim administrasi dan manajemen ini adalah melaksanakan semua rencana kegiatan dan mengkoordinasikan rencana teknis dengan masingmasing universitas berdasarkan jadwal yang telah ditentukan. Selain itu, tim ini juga berperan dalam pengelolaan aspek keuangan dan administrasi yang mendukung kegiatan proyek.
30
9. Manajemen Risiko Risiko
Sumber Risiko
Dampak
Manajemen Risiko
Dukungan yang minim dari para pemangku kepentingan terhadap proses dan hasil penelitian.
Tidak dapat mengakomodasi berbagai kepentingan dari para pemangku kepentingan dalam lingkup penelitian. Kurangnya keterlibatan para pemangku kepentingan dalam proses penelitian.
Cakupan penelitian yang kurang lengkap. Sulit untuk melakukan penelitian di tingkat operasional. Hasil penelitian tidak digunakan untuk pengembangan kebijakan.
Para peneliti memiliki pemahaman yang berbeda atas fokus penelitian yang dilakukan.
Tidak jelasnya protokol penelitian yang digunakan sebagai panduan penelitian.
Keterlambatan penyelesaian proses penelitian.
Lemahnya koordinasi kegiatan penelitian. Jadwal para peniliti yang padat di luar kegiatan penelitian. Prioritas para informan yang tidak sejalan.
Perbedaan data yang dikumpulkan, analisis data dan berbagai rekomendasi penelitian sehingga tidak dapat dibandingkan antara satu dan yang lainnya. Tertundanya tahap kedua penelitian berdasarkan hasil penelitian pertama. Keterlambatan penyampaian input kepada para pembuat kebijakan di tingkat nasional dan regional untuk pengembangan penanggulangan AIDS.
Mengembangkan proses penelitian partisipatif. Memanfaatkan keahlian dan pengalaman para pemangku kepentingan terkait tema penelitian melalui proses konsultasi. Menyampaikan perkembangan penelitian terkini kepada kelompok penasihat dari para pemangku kepentingan kunci. Pengembangan protokol akan melibatkan perwakilan dari universitas. Pelatihan terkait protokol akan diberikan kepada seluruh peneliti.
31
Mengembangkan mekanisme koordinasi melalui mailing list para peneliti dan melakukan kunjungan lapangan untuk mengawasi pelaksanaan penelitian. Melakukan pendekatan informal dan sosialisasi bagi calon informan sejak awal. Memantau perkembangan politik lokal dan mempersiapkan jadwal untuk menyesuaikan dengan kondisi local. Mengembangkan Lingkup Pekerjaan (Scope of Work/SOW) dan komitmen waktu yang jelas untuk para peneliti.
Informasi data primer yang berkualitas rendah.
Responden kurang kompeten dalam memberikan informasi. Rentang dan kedalaman informasi yang akan dieksplorasi dalam penelitian. Keterampilan peneliti dalam mengeksplorasi informasi dari informan. Waktu pengumpulan data yang terbatas.
Tujuan dari penelitian tidak dapat dicapai. Informan atau fasilitator/ pewawancara yang bias. Kesulitan dalam membandingkan hasil atas berbagai topik dalam bidang yang berbeda.
Membuat kriteria inklusi untuk informan. Mengirimkan instrumen kepada informan untuk dipelajari sebelum lokakarya atau wawancara dilaksanakan. Pelatihan akan diberikan bagi para peneliti untuk melatih pengelolaaan instrumen.
10. Daftar Pustaka Aantjes C, Quinlan T, Bunders J. 2014. Integration of community home based care programs within national primary health care revitalization strategies in Ethiopia, Malawi, South-Africa and Zambia: a comparative assessment. Globalization and Health, 10:85. Alliance. 2008. Programme Monitoring and Evaluation Practice Manual. Atun, R. et al. 2010. Integration of Targeted Health Interventions into Health Systems: a Conceptual Framework for Analysis. Health Policy and Planning. 23: 104-111. Atun, R. 2012. Commentary Health Systems, Systems Thinking and Innovation, Health Policy and Planning, Oxford University Press in Association with The London, of Hygiene and Tropical Medicine, 27: iv4-iv8 Biesma RG, Brugha Ruairi, Harmer A, Walsh A,Spicer N, Walt G. 2010, The effect of Global Health Initiatives on Country health Systems: a Review of the Evidence from HIV/AIDS Control. Health Policy and Planning. 24:239-252. Brook, R. and Lohr, K.N. 1991. Efficacy, Effectiveness, Variations and Quality: Boundary-crossing Research. RAND Publication Series, U.S. Department of Health and Human Services. Downloaded from http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/notes/2007/N3368.pdf, accessed at April 1, 2015. Burchett HE, Mounier-Jack S, Torres-Rueda S, Griffiths UK, Ongolo-Zogo P, Rulisa S, Edengue JM, Chavez E, Kitaw Y, Molla M, Konate M, Gelmon L, Onyango-Ouma W, Lagarde M, Mills A. 2014. The impact of introducing new vaccines on the health system: case studies from six low- and middleincome countries. Vaccine, 32 (48): 6505–6512. Car, L.T., van Velthoven, M. H. M. M. T., Brusamento, S,. Elmoniry, H., Car,J. , Majeed,A., Tugwell, P., Welch, V., Marusic, A. , Atun. R. 2012. Integrating Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission Programs to Improve Uptake: A Systematic Review. Published: April 27, 2012DOI: 10.1371/journal.pone.0035268 Cash-Gibson L, Rosenmoller M. 2014. Project INTEGRATE - a common methodological approach to understand integrated health care in Europe. International Journal of Integrated Care, Oct–Dec; URN:NBN:NL:UI:10-1-114802.
32
Coker R et al. 2010. Conceptual and Analytical Approach to Comparative Analysis of Country Case Studies: HIV and TB Control Programmes and Health Systems Integration. Oxford University Press in Association with the London School of Hygiene and Tropical Medicine. Health Policy and Planning. 2010:25:i21-i-31 Corbin J.H. and Mittlemark M.B. 2008. Partnership lessons from the Global Programme for Health Promotion Effectiveness: a case study. Health Promotion International. Vol 23 no. 4 Crowe S, Cresswell, K, Robertson A, Huby, G, Avery A, Sheikh A. 2011. The Case Study Approach. BMC Medical Research Methodology, 11:100. El-Jardali F., Bou-Karroum L., Ataya N., El-Ghali H.A., and Hammoud R. 2014. A retrospective health policy analysis of the development and implementation of the voluntary health insurance system in Lebanon: Learning from failure. Social Science & Medicine, 123: 45-54. Fairall, L.R., et al. 2007. Effectiveness of Antiretroviral Treatment in a South African Program A Cohort Study. Arch Intern Med. 2008; 168(1):86-93. doi:10.1001/archinternmed.2007.10. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=413692 Gartlehner, G., Hansen, R.A., Nissman, D., Lohr, K.N., and Carey, T.S. 2006. Criteria for Distinguishing Effectiveness from Efficacy Trials in Systematic Reviews. RTI International - University of North Carolina Evidence-based Practice Center. Global Fund. 2011. Monitoring and Evaluation Toolkit: HIV, Tuberculosis, Malaria and Health and Community Systems Strengthening. Grassly, N.C., Garnett, G.P., Schwartlander, B., Gregson, S., and Anderson R.M., 2001. The Effectiveness of HIV Prevention and the Epidemiological Context. Bulletin of the World Health Organization, 79 (12), pp. 1121 – 1135. Green J, Thorogood N. 2009. Qualitative Methods for Health Research. 2nd edition. Los Angeles: Sage. Grepin KA, Reich MR. 2008. Conceptualizing Integration: A Framework for Analysis Applied to Neglected Tropical Disease Control Partnerships. Neglected Tropical Disease, 2 (4):e174. Hanvoravongchai, P., Warakamin, B., Coker, R. 2010. Critical Interactions between Global FundSupported Programmes and Health Systems: a Case Study in Thailand. Health Policy and Planning, 25:i53-57. Homan, R., van Damme, K., Behets, S.M.T., McClamroch, K., Rasamilalao, D., Rasolofomanana, J.R., Rasamindrakotroka, A., and van Dam, J. 2002. Estimating the Cost and Effectiveness of Different STI Management Strategies for Sex Workers in Madagascar. Population Council. Jenkins R, Othieno C, Okeyo S, Aruwa J, Kingora J, Jenkins B. 2013. Health System Challenges to Integration of Mental Health Delivery in Primary Care in Kenya: Perspectives of Primary Care Health Workers. BMC Health Services Research, 13:368. Kawonga M, Blaauw D, Fonn S. 2012. Aligning Vertical Interventions to Health Systems: a Case Study of the HIV Monitoring and Evaluation System in South Africa. Health Research Policy and Systems, 10:2.
33
Kawonga M, Fonn S, Blaauw D. 2013. Administrative Integration of Vertical HIV Monitoring and Evaluation into Health Systems: a Case Study from South Africa. Global Health Action, 6:19252 http://dx.doi.org/10.3402/gha.v6i0.19252. Keshavejee, S., Seung, K. Satti, H., et al. 2008. Building Capacity for Multidrug-Resistant Tuberculosis Treatment: Health Systems Strengthening in Lesotho. Innovations, fall 2008: 87-106. Lasker RD, et al. Partnership Synergy: a Practical Framework for Studying and Strengthening the Collaborative Advantage: Milkbank Quaterly 12:1-7. Lee, K. 2010. Civil Society Organizations and the Functions of Global Health Governance: What Role within Intergovernmental Organizations? Global Health Governance vol. III, no. 2 (Spring 2010) Lindegren M.L., Kennedy C.E., Bain-Brickley D, Azman H, Creanga A.A., Butler L.M., Spaulding A.B., Horvath T, Kennedy G.E., 2012. Integrating HIV/AIDS Services with Services Focused on the Health of Mothers, Infants and Children, as well as on Nutrition and Family Planning. Maher, D. 2010. Re-thinking Global Health Sector Efforts for HIV and Tuberculosis Epidemic Control: Promoting Integration of Program Activities within Strengthened Health System. BMC Public Health, 10:394. Nadjib, M., Megraini, A., Ishardini, L. and Rosalina, L. 2013. National AIDS Spending Assessment 2011-2012. Downloaded from http://www.kebijakanaidsindonesia.net/jdownloads/Publikasi%20Publication/national_aids_spendi ng_assessment_nasa_2011-2012_indonesia_final_report.pdf National AIDS Commission. 2010. Indonesia Monitoring and Evaluation Plan for HIV and AIDS: 2010 – 2014 Palmer, S. and Togerson, D.J. 1999. Definitions of Efficiency. BMJ, 318: 1136 Paltiel, D.A.; Weinstein,M.C. , Kimmel, A.D.; Seage, G. R. ; , Losina, E.; Zhang, H.; Freedberg, K.A.;., and Walensky, R.P. 2005. Expanded Screening for HIV in the United States — An Analysis of CostEffectiveness. N Engl J Med 2005; 352:586-595February 10, 2005DOI: 10.1056/NEJMsa042088 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsa042088 PEPFAR. 2009. Next Generation Indicators Reference Guide. Phillips, C. and Thompson, G. 2009. What is Cost-Effectiveness? Health Economics. Hayward Medical Communication. Pope C., Ziebland S., Mays N. 2000. Analysing Qualitative Data: Qualitative Research in Health Care. BMJ, 320: 114-116. Remien, R.H., Berkmanb A., Landon M., Bastosd F. I., Kageee A., and El-Sadr, W. M. 2008. Integrating HIV care and HIV prevention: legal, policy and programmatic recommendations AIDS 2008, 22 (suppl 2):S57–S65. Ritchie J., Spencer L. 2003. Qualitative Research Practice: A Guide for Social Science Students and Researchers. London: Sage.
34
Sadler, B. 1996. International Study of the Effectiveness of Environmental Assessment, Final report. Ottawa, Canadian Environmental Assessment Agency. Schillinger, D. 2010. An Introduction to Effectiveness, Dissemination and Implementation Research. P. Fleisher and E. Goldstein, eds. From the Series: UCSF Clinical and Translational Science Institute (CTSI) Resource Manuals and Guides to Community-Engaged Research, P. Fleisher, ed. Published by Clinical Translational Science Institute Community Engagement Program, University of California San Francisco. Downloaded from http://ctsi.ucsf.edu/files/CE/edi_introguide.pdf, accessed at April 1, 2015. Sheikh A., Halani L., Bhopal R., Netuveli G., Partridge M., Car J., et al. 2009. Facilitating the Recruitment of Minority Ethnic People into Research: Qualitative Case Study of South Asians and Asthma. PLoS Med, 6(10):1-11. Shigayeva A, Atun R, Mc Kee M, and Coker, R. 2010. Health Systems, Communicable Diseases and Integration, Health Policy and Planning, 25: i4-i20. Sweeney, S., Obure, C.D., Maier, C.B., Greener, R., Dehne, K., Vassall, A. 2012. Cost and Efficiency of Integrating HIV/AIDS Services with Other Health Services: a Systematic Review of Evidence and Experience. Sex Transm Infect, 88: 85-99. Smith, J. and Firth, J. 2011. Qualitative Data Analysis: The Framework Approach, Nurseresearcher, 18(2): 52-62. Song, Dahye L. and Altice, Frederick L. and Copenhaver, Michael M. and Long, Elisa F. 2015. Costeffectiveness analysis of brief and expanded evidence-based risk reduction interventions for HIVinfected people who inject drugs in the United States. PLoS One, Num. 2, Volume 10. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0116694 Tanwar, S.S., Bharat B. Rewari. 2013. Integration of Healthcare Programs: A Long-term Policy Perspective for a Sustainable HIV Program for India. Indian Journal of Public Health, Volume 57, Issue 3, July-September, 2013. Travis, P., Bennett, S., Haines, A., Pang T., Bhutta Z., Hyder, A.A., Pielemeier N.R., Mills, A., and Evans, T. 2004. Overcoming Health-Systems Constraints to Achieve the Millenium Development Goals. The Lancet. 364 (9437): 900-6. Walensky, R. P., Freedberg, K. A., Weinstein,M.C., and Paltie, D.A. 2006. Cost-Effectiveness of HIV Testing and Treatment in the United States. Oxford Journals Medicine & Health Clinical Infectious Diseases. Volume 45, Issue Supplement 4Pp. S248-S254. http://cid.oxfordjournals.org/content/45/Supplement_4/S248.short Wilson, David P. and Donald, Braedon and Shattock, Andrew J. and Wilson, David and Fraser-Hurt, Nicole. 2015. The cost-effectiveness of harm reduction. Int J Drug Policy, Vol. 26 Suppl 1, pp S5--S11. WHO. 2000. The World Health Report 2000. Health Systems. Improving Performance. Geneva: World Health Organization. WHO. 2001. Strategic alliances: The Role of Civil Society in Health. Discussion Paper No. 1 CSI/2001/DP1. Geneva: World Health Organization.
35
WHO. 2006. The Essential Role of Civil Society, Chapter 9 in Global 2006 Report. Downloaded from http://www.who.int/hiv/mediacentre/2006_GR_CH09_en.pdf WHO. 2007. Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes: WHO’s Framework for Action. Geneva: World Health Organization. WHO. 2008. Integrated Health Services. What dan Why. Technical Brief no. 1, May. 2008. Geneva: World Health Organization. WHO. 2008. Community involvement in tuberculosis care and prevention: Towards partnerships for health. Geneva: World Health Organization. WHO. 2009. Systems thinking for health systems strengthening. Geneva: World Health Organization. WHO. 2013. Closing the Health Equity Gap: Policy Options and Opportunities for Action. Geneva: World Health Organization. UNGASS. 2010. Guidelines on Construction of Core Indicators. UNAIDS. 2000. National AIDS Programmes: A Guide to Monitoring and Evaluation. UNAIDS. 2010. Strategic Guidance for Evaluating HIV Prevention Programmes. USAID. 2000. Handbook of Indicators for HIV/AIDS/STI Programs. First edition. Yin R. 1994. Case study research: design and methods. 2nd edition. Thousand Oaks, CA: Sage Publishing. VanDeusen, A., Paintsil, E., Agyarko-Poku, T., Long, E.F. 2015. Cost effectiveness of option B plus for prevention of mother-to-child transmission of HIV in Resource-Limited Countries: Evidence from Kumasi, Ghana. BMC Infectious Diseases, 15:130.
36
