PROTOKOL O DIAGNOSTIKE A LIEČBE OBEZITY U DETÍ U VŠEOBECNÉHO LEKÁRA PRE DETI A DORAST Meno, priezvisko VšLDD: kód lekára: Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:
Telefónne číslo
, číslo faxu
e-mailová adresa VšLDD: Meno a priezvisko poistenca: Rodné číslo:
Zdravotná poisťovňa, kód:
Adresa trvalého pobytu: Meno a priezvisko právneho zástupcu poistenca: Telefónne číslo právneho zástupcu poistenca: Rodinná anamnéza (výskyt obezity, dyslipoproteinémie, metabol. sy, DM, iné ...; spôsob výživy v rodine) :
Osobná anamnéza ( perinatálna anamnéza – gestačná porucha glukózovej tolerancia, a pod..; pôrodná hmotnosť, dĺžka, dĺžka kojenia, umelá výživa, stravovacie návyky, stanovenie približnej kalorickej hodnoty dennej stravy –podľa anamnest. údajov, frekvencia pohybovej aktivity, iné....) :
Celkový klinický stav: Telesná hmotnosť/ kg
Telesná výška/ cm
BMI
‰
TK
Pulz/min.
Prítomnosť strumy
Prítomnosť dysmorfií:
Pridružené komplikácie:
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.
Call centrum: 0850 003 003 Telefón: +421/2/20 824 748 Fax: +421/2/67 27 7310 E-mail:
[email protected] Internet: www.vszp.sk
Registrácia: Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, oddiel Sa, vložka č. 3602/B IČO: 35 937 874 DIČ: 20 220 270 40
INÉ
Iné rizikové faktory:
Výsledky laboratórnych vyšetrení: Krvný obraz: ALT:
AST:
ALP:
Bi celk.:
Urea:
Kreatinin:
glykémia:
TSH:
HDL:
LDL:
TAG:
celk. cholesterol:
Kyselina močová: Moč chemicky:
Močový sediment:
Iné:
Vyhodnotenie laboratórnych výsledkov:
Záver vyšetrenia:
Doterajšia liečba: Odporučenie ďalšej liečby: Zásady stravovania, jedálniček: Pohybová aktivita: Behaviorálne odporúčania pre rodinu: Odporučené znižovanie hmotnosti za 1 mesiac ev. 1 týždeň: INÉ: Informovaný súhlas rodiča: Dátum:
...............................................................................
. . podpis a odtlačok pečiatky všeobecného lekára pre deti a dorast
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.
Call centrum: 0850 003 003 Telefón: +421/2/20 824 748 Fax: +421/2/67 27 7310 E-mail:
[email protected] Internet: www.vszp.sk
Registrácia: Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, oddiel Sa, vložka č. 3602/B IČO: 35 937 874 DIČ: 20 220 270 40
PROTOKOL O DIAGNOSTIKE A LIEČBE OBEZITY U DETÍ U VŠEOBECNÉHO LEKÁRA PRE DETI A DORAST - pokračovanie Meno, priezvisko VšLDD: kód lekára: Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:
Meno a priezvisko poistenca: Rodné číslo:
Zdravotná poisťovňa, kód:
Osobná anamnéza, aktualizácia: Celkový klinický stav: Telesná hmotnosť/ kg
Telesná výška/ cm
BMI
‰
TK
Pulz/min.
Prítomnosť strumy
Výsledky laboratórnych vyšetrení:
Zhodnotenie jedálnička:
Zhodnotenie pohybovej aktivity: Zhodnotenie dodržiavania behavioralných odporúčaní: Záver vyšetrenia:
Doterajšia liečba:
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.
Call centrum: 0850 003 003 Telefón: +421/2/20 824 748 Fax: +421/2/67 27 7310 E-mail:
[email protected] Internet: www.vszp.sk
Registrácia: Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, oddiel Sa, vložka č. 3602/B IČO: 35 937 874 DIČ: 20 220 270 40
INÉ
Odporučenie ďalšej liečby:
Zásady stravovania, jedálniček:
Pohybová aktivita: Behaviorálne odporúčania pre rodinu - aktualizácia:
Odporučené znižovanie hmotnosti za 1 mesiac ev. 1 týždeň: INÉ: Informovaný súhlas rodiča:
Dátum:
...............................................................................
. .
podpis a odtlačok pečiatky všeobecného lekára pre deti a dorast
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.
Call centrum: 0850 003 003 Telefón: +421/2/20 824 748 Fax: +421/2/67 27 7310 E-mail:
[email protected] Internet: www.vszp.sk
Registrácia: Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, oddiel Sa, vložka č. 3602/B IČO: 35 937 874 DIČ: 20 220 270 40
PROTOKOL O DIAGNOSTIKE A LIEČBE OBEZITY U DETÍ U VŠEOBECNÉHO LEKÁRA PRE DETI A DORAST Vyhodnotenie po 1 roku dispenzárnej starostlivosti Meno, priezvisko VšLDaD: kód lekára: Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:
Telefónne číslo
, číslo faxu
e-mailová adresa VšLDaD: Meno a priezvisko poistenca: Rodné číslo:
Zdravotná poisťovňa, kód:
Adresa trvalého pobytu: Meno a priezvisko právneho zástupcu poistenca: Telefónne číslo právneho zástupcu poistenca: Osobná anamnéza, aktualizácia (aktuálne stravovacie návyky, stanovenie približnej kalorickej hodnoty dennej stravy – podľa anamnest. údajov, frekvencia pohybovej aktivity, iné....) :
Celkový klinický stav: Telesná hmotnosť/ kg
Telesná výška/ cm
BMI
‰
TK
Pulz/min.
Prítomnosť strumy
Prítomnosť dysmorfií:
Pridružené komplikácie:
Iné rizikové faktory: Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.
Call centrum: 0850 003 003 Telefón: +421/2/20 824 748 Fax: +421/2/67 27 7310 E-mail:
[email protected] Internet: www.vszp.sk
Registrácia: Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, oddiel Sa, vložka č. 3602/B IČO: 35 937 874 DIČ: 20 220 270 40
INÉ
Výsledky laboratórnych vyšetrení:
Vyhodnotenie laboratórnych výsledkov:
Záver vyšetrenia a vyhodnotenie výsledku intenzifikovanej zdravotnej starostlivosti:
Doterajšia liečba:
Odporučenie ďalšej liečby: Zásady stravovania, jedálniček: Pohybová aktivita: Behaviorálne odporúčania pre rodinu: Odporučené znižovanie hmotnosti za 1 mesiac ev. 1 týždeň: INÉ:
Informovaný súhlas rodiča:
Dátum:
...............................................................................
. . podpis a odtlačok pečiatky všeobecného lekára pre deti a dorast
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.
Call centrum: 0850 003 003 Telefón: +421/2/20 824 748 Fax: +421/2/67 27 7310 E-mail:
[email protected] Internet: www.vszp.sk
Registrácia: Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, oddiel Sa, vložka č. 3602/B IČO: 35 937 874 DIČ: 20 220 270 40
