Prostat adalah organ yang terus tumbuh seiring dengan bertambahnya usia
85% laki-laki usia lanjut mempunyai gambaran histologi BPH
50% akan mencari pengobatan
Dan setengah dari pasien yang mencari pengobatan akan menjalani operasi
Manyak, JM. Current terapeutic option and future of prostate disease. George Washington University Medical Center
Verhamme, K; Dieleman, JP; Bleumink, GS; Van Der Lei, J; Sturkenboom, MC; Artibani, W; Begaud, B; Berges, R et al. (2002). "Incidence and Prevalence of Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia in Primary Care—The Triumph Project". European Urology 42 (4): 323–8.
Pedoman Penatalaksanaan BPH di Indonesia, IAUI, 2013
• Anamnesa IPSS
• Pemeriksaan Fisik Digital Rectal Examination (DRE)
• Mengukur volume prostat dengan DRE cenderung under-estimate jika prostat teraba besar, hampir pasti bahwa ukuran sebenarnya memang besar. • Kecurigaan suatu keganasan, Sensitifitas pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%
• Pemeriksaan Laboratorium • Urinalisa • Tes fungsi ginjal
• Prostate Spesific Antigen (PSA) • Pemeriksaan Penunjang Lain • • • •
Uroflowmetri + post void residual volume USG Urodinamik Sesuai Indikasi Urethrosistoskopi
Kanker prostat stadium dini kadang mempunyai gejala yang sama persis dengan BPH Kelompok usia BPH sama dengan kelompok usia kanker prostat 10% sediaan operasi pasien dengan BPH kanker prostat Pasien dengan riwayat operasi BPH mempunyai kesempatan untuk terdiagnosa kanker prostat sebesar 4% dalam 7 tahun pertama setelah operasi BPH Peter J. Gilling. Prostate Cancer Following BPH Treatments: What the Patient Should Know. European urology 53 (2008) 1109– 1110 Anamnesa yang teliti, Pemeriksaan fisik yang baik (DRE), dan pemeriksaan PSA untuk skrining pada pasien BPH direkomendasikan
Prostate Spesific Antigen (PSA) • PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific • Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH, PSA tinggi pada BPH • pertumbuhan volume prostat lebih cepat, • keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek, dan • lebih mudah terjadinya retensi urine akut
• Laju pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun • kadar PSA 0,2-1,3 ng/dl adalah 0,7 mL/tahun, • kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl sebesar 2,1 mL/tahun, • kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun Pedoman Penatalaksanaan BPH di Indonesia, IAUI, 2013
Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia
• keradangan, • setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), • pada retensi urine akut, kateterisasi, akan menurun setelah 72 jam paska kateterisasi • keganasan prostat, dan • usia yang makin tua
• • • •
40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml 50-59 tahun:0-3,5 ng/ml 60-69 tahun:0-4,5 ng/ml 70-79 tahun: 0-6,5 ng/ml
Pedoman Penatalaksanaan BPH di Indonesia, IAUI, 2013
Kelompok usia BPH mempunyai resiko menderita karsinoma prostat Pemeriksaan PSA bersamaan dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat
Sebagian besar guidelines yang disusun di berbagai negara merekomendasikan pemeriksaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal pada BPH • Dengan syarat yang berhubungan dengan usia pasien atau usia harapan hidup pasien. • Usia sebaiknya tidak melebihi 70-75 tahun atau usia harapan hidup lebih dari 10 tahun terdiagnosis karsinoma prostat tindakan radikal masih ada manfaatnya
Pedoman Penatalaksanaan BPH di Indonesia, IAUI, 2013
biopsi prostat
Dari pemeriksaan fisik (DRE) curiga kanker prostat
Peningkatan PSA lebih dari 0,75/ng/ml/tahun (PSA Velocity)
Rasio PSA dibanding dengan volume prostat > 0,15 (PSA density)
Level PSA yang tidak sesuai dengan tingkat usia
Free PSA >25 % dari total PSA
Secara biologis bersifat heterogen
Terkadang tumbuh lambat tanpa ada keluhan. Terkadang tumbuh cepat dan menyebabkan metastase. Terkadang tumbuh tidak terlalu cepat tidak juga terlalu lambat.
Death From Prostate Cancer Patient 1 Symptomatic Phase
Patient 3
Patient 2
Progression of Disease
Detectable Death from Other Causes Death from Other Causes Presymptomatic Phase
Patient 4 Disease Not Detectable Remaining Expected Lifetime
Paul L. Crispen, MD. Prostate Cancer Screening 2012
Apakah skrining akan memperpanjang usia pasien ?
Apakah skrining tidak memberikan efek merugikan?
Keuntungannya dibanding kekurangannya banyak mana?
Rectal Toucher (DRE)
Subjektif
Prostate Specific Antigen (PSA)
Tidak spesifik
Apakah tes PSA akan meningkatkan diagnosis kanker prostat?
Apakah dengan diagnosis dini usia pasien akan lebih panjang?
Apa yang terjadi dengan angka kematian setelah skrining kanker prostat meningkat?
http://www.cancer.org/Research/CancerFactsFigures/CancerFactsFigures/cancer-facts-figures-2012
Paul L. Crispen, MD. Prostate Cancer Screening 2012
120
Rate per 100,000
100
Localized
80 60 Regional
40 Distant
Unstaged
20 0 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 Year of Diagnosis
Symptoms Appear
Death from prostate cancer
Situation 1: Not Screened Found Early by Screening
Survival Time
Situation 2 Survival Time Death Situation 3 Survival Time
= Lead Time
= Life Extended
Paul L. Crispen, MD. Prostate Cancer Screening 2012
Setelah terapi pasien dengan kanker prostat stadium dini, mempunyai angka harapan hidup yang baik.
Pasien dengan kanker prostat stadium dini yang memilih untuk ‘watchfull waiting’ juga mempunyai angka harapan hidup yang baik • Penelitian 800 pasien dengan ‘watchfull waiting’ selama 10 tahun angka harapan hidup mencapai 87%.
Paul L. Crispen, MD. Prostate Cancer Screening 2012
• •
Skrining mengurangi kematian akibat kanker prostat sebesar 20% 1410 pasien yang diskrining, 48 pasien harus diterapi untuk mencegah 1 kematian Schroder et al, NEJM 360: 1320-8, 2009
Setelah 11 tahun, 299 pasien meninggal karena kanker pada kelompok skrining dan 462 pada kelompok kontrol Rate ratio 0.79, 95% confidence interval 0.68-0.91, p=0.003.
Lebih banyak kanker prostat terdiagnosis pada kelompok dengan skrining dibandingkan kelompok kontrol (4250 vs. 3815). RR 1.12, (95% CI 1.07-1.17)
Setelah 13 tahun, 158 pasien meninggal karena kanker prostat pada kelompok skrining disbanding 145 pada kelompok control. RR 1.09 (95% CI 0,87-1,36)
http://www.cancer.org/Research/CancerFactsFigures/CancerFactsFigures/cancer-facts-figures-2012
Usia rata-rata 65 tahun, 8 tahun follow up
7.1% mati karena kanker prostat 14.9% mati karena penyebab lain
13.6% mati kerena kanker prostat 14.7% mati karena penyebab lain
Paul L. Crispen, MD. Prostate Cancer Screening 2012
PSA > 10
AUA High risk
All cause mortality in patients (n=251) with PSA > 10 ng/mL (HR 0.36, p<0.02). Prostate cancer mortality in patients (n=157) with high-risk cancer (HR 0.40, p=0.05)
Wilt et al. N Engl J Med 2012; 367:203-213
From: Bill-Axelson, A. et al. for the SPCG-4 Investigators. Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer. NEJM, 2011, 364:1708-1717.
Tes dengan positif palsu Overdiagnosis
Efek samping terapi.
Usia dalam dengan Dengan False positif tahun PSA >4.0 (%) Kanker (%) (%) 50s
5
1–2
3–4
60s
15
3–5
10–12
70s
27
9
18
Vickers AJ, Lilja H. Time for another rethink on prostate cancer screening. Nat Rev Clin Oncol. 2011; 9:7-8.
Study population 5% random sample of Medicare participants, 19912007 (n = 17,472) All men receiving an initial prostate biopsy not resulting in diagnosis of cancer in Ontario, Canada, 1996-2005 (n=41,682) Consecutive patients at a single academic medical center, 2001-2010 (n = 1,000)
30-day hospitalization rate Infectio n (%)
Urinary Bleeding
obstruction
Not Not reported reported
30-day mortality rate (%)
6.9
0.38
0.31
1.9
1.36
0.37
0.17
0.11
2.5
1.2
0.4
0.8
—
Loeb S, Carter HB, Berndt SI, Ricker W, Schaeffer EM. Complications after prostate biopsy: data from SEER-Medicare. J Urol 2011;186:1830-1834. Nam RK, Saskin R, Lee Y, Liu Y, Law C, Klotz LH, Loblaw DA, Trachtenberg J, Stanimirovic A, Simor AE, Seth A, Urbach DR, Narod SA. Increasing hospital admission rates for urological complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 2010;183:963-968. Pinkhasov GI, Lin YK, Palmerola R, Smith P, Mahon F, Kaag MG, Dagen JE, Harpster LE, Reese CT, Raman JD. Complications following prostate needle biopsy requiring hospital admission or emergency department visits - experience from 1000 consecutive cases. BJU Int 2012;110:369-374.
Overdiagnosis sulit untuk dihitung
Satu laporan menyebutkan di tahun 1988-1998 sekitar 3 dari 10 pria usia 60-84 tahun didiagnosa dengan kanker prostat melalui nilai PSA, tanpa ada gejala klinis yang bermakna.
Vickers AJ, Lilja H. Time for another rethink on prostate cancer screening. Nat Rev Clin Oncol. 2011; 9:7-8.
Dari seluruh pasien yang diskrining dan didiagnosa sebagai kanker terdapat kurang lebih 10-20% pasien yang tidak mempunyai gejala kanker sama sekali dalam hidup mereka.
Terapi Radikal prostatektomy
Efek samping • Disfungsi ereksi • inkontinensia
Frekuensi 20–70% 15–50%
Radiasi
• Disfungsi ereksi • inkontinensia
20–45% 2–16%
Hormonal
• Disfungsi ereksi • Flushing
20–70% 50–60%
Vickers AJ, Lilja H. Time for another rethink on prostate cancer screening. Nat Rev Clin Oncol. 2011; 9:7-8.
BPH merupakan penyebab gangguan kemih terbanyak pada pria usia lanjut
Kanker prostat stadium dini kadang mempunyai gejala yang sama persis dengan BPH Pemeriksaan PSA bersamaan dengan colok dubur skrining awal mendeteksi adanya karsinoma prostat untuk membedakan dengan BPH Pertimbangkan untuk menduga adanya kanker prostat pada abnormalitas DRE, dan peningkatan PSA (PSA velocity, PSA density, rasio free PSA)
Tidak semua pria harus menjalani skrining kanker prostat Pasien yang disarankan/ditawarkan untuk skrining kanker prostat • Angka harapan hidup > 10 tahun • Pasien yang meminta untuk skrining • Pasien yang sudah mengerti resiko dan manfaat skrining kanker prostat
Bagaimana skrining kanker prostat : • PSA dan DRE • Dimulai usia 40-50 tahun, diakhiri pada usia 70-75 tahun • Interval skrining bergantung pada PSA dan faktor resiko pada pasien
Terima-kasih
