PROSEDUR OPERASIONAL BAKU UJI PETIK

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU

UJI PETIK

PROGRAM PAMSIMAS II 2014

DAFTAR ISI

A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K.

Pendahuluan................................................................................................................. 1 Maksud dan Tujuan ...................................................................................................... 1 Prinsip Uji Petik............................................................................................................. 1 Pelaku Uji Petik............................................................................................................. 2 Siklus Kegiatan Uji Petik .............................................................................................. 2 Sample Uji Petik ........................................................................................................... 3 Pelaksanaan Uji Petik................................................................................................... 8 Langkah-langkah Pelaksanaan Uji Petik ................................................................... 10 Responden ................................................................................................................. 10 Metode ........................................................................................................................ 11 Laporan Hasil Uji Petik ............................................................................................... 13

LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran

1 2 3 4 5

: : : : :

Lampiran 6 Lampiran 7

: :

Lampiran 8 Lampiran 9 Lampiran 10 Lampiran 11 Lampiran 12 Lampiran 13 Lampiran 14 Lampiran 15 Lampiran 16 Lampiran 17 Lampiran 18 Lampiran 19

: : : : : : : : : : : :

Contoh Hasil Capaian/Nilai (%) Uji Petik berbasis Aplikasi SIM Contoh Hasil temuan dan rekomendasi Uji Petik berbasis Aplikasi SIM Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat kab/Kota Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat Provinsi Contoh Tabel Rekapitulasi ROMS tingkat Provinsi terhadap Hasil Uji Petik ROMS tingkat Kab/Kota Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik CMAC Contoh Tabel Rekapitulasi CMAC terhadap Hasil Uji Petik ROMS tingkat Provinsi Form Uji Petik Sosialisasi tingkat Desa/Kelurahan dan verifikasi Form Uji Petik Pemilihan/seleksi dan verifikasi Desa/Kelurahan Form Uji Petik Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi Form Uji Petik Kegiatan Pemicuan (CLTS) Form Uji Petik Pembentukan KKM Form Uji Petik Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS Form Uji Petik Kualitas perencanaan RKM Form Uji Petik Pengadaan Barang/Jasa di tingkat masyarakat Form Uji Petik Infrastruktur sarana air minum dan sanitasi Form Uji Petik Hasil Pemicuan dan Promkes Form Uji Petik Penyelesaian Infrastruktur dan O & P Form Uji Petik Proses Keberlanjutan

POB Uji Petik Program PAMSIMAS

0

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB) UJI PETIK SIKLUS KEGIATAN PAMSIMAS

A. Pendahuluan Dalam rangka pengendalian mutu kegiatan program Pamsimas, maka perlu dilakukan pengecekan secara langsung oleh pelaku program di setiap tingkatan. Pengecekan ini dilakukan untuk melihat proses kegiatan di setiap tahapan yang telah dan akan berlangsung di lapangan. Kegiatan ini merupakan kegiatan rutin untuk pemantauan dan evaluasi program Pamsimas. Kegiatan ini selanjutnya disebut sebagai Uji Petik. Kegiatan Uji Petik ini untuk mengukur capaian substansi dan pemenuhan prasyarat kegiatan yang telah ditetapkan dengan sample yang dipilih secara random.

B. Maksud dan Tujuan Maksud dan tujuan pelaksanaan uji petik adalah: 1. Mendapatkan informasi dari pelaku langsung dan masyarakat (responden) tentang mekanisme pelaksanaan siklus kegiatan dan hasil yang dicapai. 2. Hasil uji petik digunakan sebagai referensi untuk menyusun strategi perbaikan dalam melakukan fasilitasi tindak lanjut/perbaikan kegiatan di masa mendatang. 3. Hasil uji petik digunakan sebagai referensi replikasi tentang pengalaman baik (best practice) dalam fasilitasi pelaksanaan setiap siklus kegiatan di masyarakat.

C. Prinsip Uji Petik Uji petik sebagai kegiatan dalam melakukan cross check terhadap proses fasilitasi siklus proses kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dan ditujukan mendapatkan informasi pembanding antara data yang ada dalam SIM dengan realitas di lapangan. Untuk mencapai tujuan pelaksanaan uji petik, diperlukan prinsip dalam melakukan uji petik, antara lain: 

Tepat Waktu, Pelaksanaan uji petik harus disesuaikan dengan momentum tahapan siklus kegiatan di masyarakat karena hasilnya akan langsung digunakan sebagai referensi dalam menentukan rekomendasi penyusunan tindak lanjut.


1



Dapat Dipercaya (Reliable), Pelaksanaan dan hasil uji petik harus dapat dipercaya keakurasian informasi yang diperoleh oleh pelaku uji petik dan hasilnya harus obyektif (sesuai dengan kondisi yang ada).

D. Pelaku Uji Petik Pelaku/pelaksana dari kegiatan uji petik adalah: 1. Di tingkat kab/kota dilakukan oleh Tim ROMS kab/kota, yaitu District Coordinator dan Financial Management Assistant. 2. Di tingkat provinsi dilakukan oleh Tim ROMS provinsi, yaitu Provincial Coordinator, Quality Assurance Specialist, dan Financial Management Specialist. 3. Di tingkat nasional dilakukan oleh Central Management Advisor Consultant (CMAC). Personil yang melakukan uji petik adalah Tim Monev dan TA CMAC sesuai bidang yang diuji petik.

E. Siklus Kegiatan Uji Petik Siklus kegiatan uji petik dibagi dalam 3 (tiga) kelompok tahapan proses pelaksanaan Pamsimas setiap tahunnya, yaitu: 1. Tahapan PEMILIHAN DESA/KELURAHAN Pelaksanaan uji dilakukan pada saat usulan daftar desa/kelurahan sasaran program Pamsimas sudah diusulkan oleh Pakem (Pokja AMPL) kab/kota kepada Pemda Kab/Kota (Bupati/Walikota). Dalam tahapan ini, uji petik meliputi siklus kegiatan: a) Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi, b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan. 2. Tahapan PELAKSANAAN KEGIATAN Pelaksanaan uji petik oleh ROMS Kab/Kota, ROMS Provinsi dan CMAC harus dilaksanakan pada saat siklus sedang berjalan minimal di 50% dari jumlah desa dan kemajuan kegiatan sudah mencapai rata-rata 50% - 80%. Dalam tahapan ini, uji petik meliputi siklus kegiatan: a) Identifikasi masalah dan analisis situasi, b) Kegiatan pemicuan (CLTS), c) Pembentukan KKM, d) Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS, e) Kualitas perencanaan RKM,


2

f)

Pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat,

g) Infrastruktur sarana air minum dan sanitasi, h) Hasil pemicuan dan promkes, i)

Penyelesaian infrastruktur dan operasional/pemeliharaan.

3. Tahapan KEBERLANJUTAN, Pelaksanaan uji petik oleh pelaku di setiap tingkatan untuk tahapan keberlanjutan disesuaikan dengan periode pengisian data SIM Modul 7.3 (Modul Keberlanjutan) yang dilakukan per 3 (tiga) bulan. Uji petik siklus proses keberlanjutan ini dilakukan antara periode pengisian data SIM Modul 7.3 pada bulan Juli dan September. Dalam tahapan ini, uji petik hanya 1 ada siklus kegiatan, yaitu: Proses Keberlanjutan.

F. Sample Uji Petik Sample yang dimaksud adalah Desa/Kelurahan sasaran lokasi uji petik yang ditentukan secara acak (random) berdasarkan kriteria wilayah dan mempunyai jumlah tertentu sesuai tingkat wilayah kerjanya, yaitu sebagai berikut: 1. Tahapan PEMILIHAN DESA/KELURAHAN Jumlah sample uji petik pada tahapan ini untuk masing-masing tingkat adalah: 

Tingkat Kabupaten (ROMS kab/kota) sebanyak 50% dari jumlah desa/kelurahan dalam kab/kota wilayah kerjanya. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler APBN dan APBD.



Tingkat Provinsi (ROMS provinsi) sebanyak 10% dari jumlah desa/kelurahan dalam provinsi wilayah kerjanya. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler APBN dan APBD.



Tingkat Nasional (CMAC) sebanyak 3% dari jumlah desa/kelurahan dalam wilayah kerja secara Nasional. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler APBN dan APBD

Uji petik siklus kegiatan Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi harus dilakukan pada desa yang lolos seleksi dan desa yang tidak lolos seleksi dengan perbandingan persentase (%) 80:20 atau minimal 1 (satu) desa yang tidak lolos seleksi. Misal, jumlah sample adalah 5 desa/kelurahan, maka uji petik harus dilakukan di 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi. Sample uji petik Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan adalah di kab/kota dimana dilakukan uji petik Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi.


3

Contoh uji petik pada kegiatan ini adalah sebagai berikut: 

ROMS Kab/kota ROMS Kab/Kota hanya melakukan uji petik Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi. Jumlah lokasi uji petik (sample) sebanyak 50% dari jumlah alokasi desa pada tahun tersebut. Perhitungan jumlah sample harus dibulatkan ke atas, misalnya jumlah desa/kel sasaran 9 desa, maka jumlah sample adalah 50% x 9 desa = 4,5 ~ 5 desa/kel (pembulatan ke atas), dengan komposisi 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.



ROMS Provinsi ROMS Provinsi melakukan uji petik (a) Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi dan (b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan. Jumlah samplenya sebanyak 10%. Misal, di ROMS Provinsi terdapat 8 kabupaten yang masing-masing kabupaten rata-rata terdapat 12 desa/kel, maka lokasi uji petik berjumlah: 10% x 8 kabupaten x 12 desa = 9,6 ~ 10 desa/kelurahan (dibulatkan ke atas). Ketentuannya sebagai berikut:





Dari 10 desa/kel yang menjadi sample uji petik tersebut tidak boleh dilakukan hanya di 1 kab/kota, tetapi tidak harus di semua kab/kota.



Sample uji petik untuk setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel, dengan komposisi 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.

CMAC CMAC melakukan uji petik (a) Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi dan (b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan. Jumlah samplenya 3 %. Misal, jumlah desa sasaran Pamsimas 2013 adalah 1.342 desa/kelurahan (1.107 desa Reguler APBN dan 258 desa Reguler APBD), maka kewajiban lokasi uji petik oleh CMAC adalah: 3% x 1.365 desa = 40,95 ~ 41 desa/kelurahan (dibulatkan ke atas). Ketentuannya sebagai berikut:


4



CMAC melakukan uji petik di semua ROMS, tetapi tidak di semua provinsi.



Jumlah lokasi uji petik CMAC pada setiap wilayah ROMS berbeda tergantung jumlah desa/kel di wilayah ROMS tersebut. Misal jumlah desa pada ROMS-1 tahun 2013 sebanyak 255 desa (214 desa Reguler APBN dan 41 desa Reguler APBD), maka jumlah sample pada ROMS tersebut adalah: 3% x 255 = 7,65 ~ 8 desa/kel (pembulatankeatas atau kebawah, namun secara secara nasional harus 41 desa seperti contoh diatas).



Berdasarkan contoh di atas, maka sebaran 8 sample uji petik di atas adalah 6 desa yang lolos seleksi dan 2 desa yang tidak lolos seleksi.



Uji petik tidak boleh dilakukan hanya di 1 kab/kota. Sample uji petik pada setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel, dengan komposisi 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.

2. Tahapan PELAKSANAAN KEGIATAN Jumlah sample uji petik pada tahapan ini sama dengan jumlah sample di Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan, yaitu: sebanyak 50% di ROMS Kab/Kota), 10% (di ROMS Provinsi), dan 3% (di CMAC). Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler APBN dan APBD. Pada uji petik Tahapan Pelaksanaan Kegiatan ini, semua tingkatan mulai ROMS kab/kota, provinsi dan CMAC harus melakukan uji petik untuk semua siklus kegiatan (9 uji petik). Sample uji petik pada tahapan ini adalah desa yang lolos seleksi (desa yang sudah ditetapkan sebagai desa sasaran Pamsimas). 

ROMS Kab/Kota Jumlah lokasi uji petik (sample) sebanyak 50% dari jumlah alokasi desa pada tahun tersebut. Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan. Ketentuannya sebagai berikut:   

Pada siklus awal dilakukan uji petik di 50% dari total lokasi di wilayah kab/kota tersebut, Siklus kegiatan berikutnya dilakukan di 50% lokasi yang berbeda, demikian seterusnya. Untuk siklus kegiatan selanjutnya kembali lagi pada lokasi 50% awal.


5



ROMS Provinsi Jumlah sample uji petik sebanyak 10% lokasi pada setiap siklus kegiatan. Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan. Ketentuannya sebagai berikut:   

Dari 10 desa/kel yang menjadi sample uji petik pada setiap siklus kegiatan tidak boleh dilakukan hanya di 1 kab/kota, Sample uji petik untuk setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel. Pada uji petik siklus kegiatan berikutnya harus dilakukan di kab/kota yang berbeda, sehingga diharapkan semua kab/kota akan dilakukan uji petik oleh ROMS Provinsi, meskipun untuk siklus yang berbeda.

 

CMAC CMAC melakukan uji petik sebanyak 3% untuk seluruh wilayah kerja ROMS pada setiap siklus kegiatan. Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan. Ketentuannya sebagai berikut:   



CMAC akan melakukan uji petik di semua ROMS, tetapi tidak di semua provinsi. Jumlah lokasi uji petik CMAC pada setiap wilayah ROMS berbeda tergantung jumlah desa/kel di wilayah ROMS tersebut. Pada uji petik siklus kegiatan berikutnya harus dilakukan di provinsi yang berbeda, sehingga diharapkan semua provinsi akan dilakukan uji petik oleh CMAC, meskipun untuk siklus yang berbeda. Sebagai catatan, saat ini program Pamsimas-II mempunyai 7 ROMS yang membawahi 32 provinsi di seluruh Indonesia.

3. Tahapan KEBERLANJUTAN Sample uji petik untuk tahapan ini adalah desa/kelurahan pasca program, yaitu desa/kelurahan yang telah selesai 100%, sudah melakukan serah terima dan beroperasi minimal selama 1 (satu) tahun, yaitu setelah pengisian data SIM Modul 7.3 dari desa yang bersangkutan. Jumlah sample uji petik pada tahapan ini untuk masingmasing tingkat adalah: 

ROMS Kab/kota Tingkat Kabupaten (ROMS kab/kota) sebanyak 2 (dua) desa/kelurahan untuk setiap tahun pasca program. Misal, suatu kabupaten melaksanakan program


6

Pamsimas mulai tahun 2008, maka jumlah sample sebanyak 2 desa x 5 (2008, 2009, 2010, 2011dan 2012) = 10 desa/kel. Lokasi uji petik ditentukan berdasarkan Data Keberlanjutan (Modul 7.3), dimana 1 (satu) sample merupakan desa/kelurahan terbaik dan 1 (satu) sample adalah desa/kelurahan terjelek dari tiap tahun pasca program. 

ROMS Provinsi Tingkat Provinsi (ROMS provinsi) sebanyak 2 (dua) desa/kelurahan untuk setiap kab/kota di dalam wilayah kerjanya. ROMS Provinsi harus melakukan uji petik di sejumlah lokasi dengan perhitungan menggunakan rata-rata 2 desa/kelurahan per kab/kota yang ada di propinsi tersebut. Adapun pelaksanaannya tidak harus di semua kab/kota, tetapi minimal di 50% kab/kota.

Misal, di wilayah ROMS Provinsi terdapat 9 kab/kota yang sudah

mempunyai desa pasca program, maka jumlah sample uji petik sebanyak 2 desa x 9 = 18 desa/kel dan lokasi uji petik minimal di 5 kab/kota (50% x 9 kab/kota = 4,5 ~ 5 kab/kota, dibulatkan ke atas). Jadi ROMS provinsi harus melakukan uji petik 18 desa/kel di 5 kab/kota. Sample uji petik diambil dari desa/kel yang terbaik dan terjelek berdasarkan Data Keberlanjutan (Modul 7.3), dimana lokasi sample harus merepresentasikan minimal 3 (tiga) tahun pelaksanaan yang berbeda (contoh: 2008, 2009 dan 2011) di setiap kabupaten. 

CMAC Tingkat Nasional (CMAC) sebanyak 10 desa/kel untuk setiap wilayah ROMS. CMAC harus melakukan uji petik masing-masing 10 desa/kelurahan pada setiap wilayah ROMS. Jika terdapat 7 ROMS maka jumlah sample sebanyak 10 desa x 7 = 70 desa/kel. Dari 70 desa/kel yang menjadi sample uji petik tersebut harus dilakukan secara merata di semua wilayah ROMS, tetapi tidak harus di seluruh propinsi

yang

ada

di

wilayah

ROMS

tersebut.

Lokasi

sample

harus

merepresentasikan minimal 3 (tiga) tahun pelaksanaan yang berbeda.


7

Ketentuan irisan (overlaping) lokasi sample uji petik: a) Lokasi sample untuk uji petik Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan dan Tahapan Pelaksanaan Kegiatan berlaku ketentuan sebagai berikut : 

Pada suatu siklus uji petik yang sama, lokasi uji petik CMAC merupakan bagian dari lokasi uji petik ROMS Provinsi, demikian juga lokasi uji petik ROMS Provinsi merupakan bagian dari lokasi uji petik ROMS Kab/Kota. Jadi lokasi uji petik CMAC (3%) adalah lokasi uji petik ROMS Provinsi dan lokasi uji petik ROMS Provinsi (10%) adalah lokasi uji petik ROMS Kab/Kota (50%).



Lokasi uji petik harus ditentukan terlebih dahulu untuk setiap tahapan siklus uji petik. Penentuan

lokasi uji petik

ditetapkan

oleh

ROMS

Provinsi dan

diinformasikan ke CMAC pada bulan Maret tahun berjalan, atau minimal setelah penetapan Desa Sasaran Reguler (APBN), untuk di umumkan dalam website. Penentuan lokasi ini untuk memastikan bahwa uji petik oleh setiap tingkatan dilakukan pada lokasi yang sama (beririsan). 

Penentuan oleh ROMS Provinsi karena lokasi uji petik di tingkat provinsi hanya 10% dan ROMS Provinsi bisa mengetahui daerah (lokasi) mana yang “memungkinkan” dilakukan uji petik. Penentuan tidak dilakukan oleh ROMS Kab/Kota karena lokasi uji petik di tingkat kab/kota 50% sehingga pasti semua desa/kel (lokasi) akan di uji petik.



Idealnya uji petik dilakukan secara berjenjang, yaitu ROMS Kab/Kota melakukan uji petik terlebih dahulu sebelum ROMS Provinsi, demikian juga uji petik CMAC dilakukan setelah ROMS Provinsi melakukan uji petik.



Pada kondisi tertentu pelaksanaan uji petik tidak harus saling menunggu, bisa saja uji petik dilakukan lebih dahulu, baik oleh ROMS Provinsi atau CMAC.

b) Lokasi sample untuk uji petik Tahapan Keberlanjutan tidak berlaku ketentuan di atas. Lokasi uji petik ROMS kab/kota, ROMS provinsi, dan CMAC tidak merupakan desa/kel yang sama, sehingga dari kegiatan uji petik keberlanjutan ini akan dapat dipantau desa/kel pasca program yang lebih banyak.

G. Pelaksanaan Uji Petik Pelaksanaan uji petik dilakukan sebanyak 7 kali disesuaikan dengan siklus kegiatan dan tahapan, sebagai berikut:


8

Frekuensi pelaksanaan uji petik per siklus kegiatan dapat dilihat ditabel dibawah: Tabel: Frekuensi Pelaksanaan Uji Petik No

Tahapan

1

Pemilihan Desa / Kelurahan

2

Pelaksanaan Kegiatan

Siklus Kegiatan

Waktu pelaksanaan

Keterangan

Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/ kelurahan Identifikasi masalah dan analisis situasi Kegiatan pemicuan (CLTS) Pembentukan KKM Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS Kualitas perencanaan RKM Pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat Infrastruktur sarana air minum dan sanitasi

Setelah daftar desa/kel diusulkan oleh Pakem/Pokja AMPL

Uji Petik - 1

Pada saat siklus sedang berjalan

Uji Petik – 2

Pada saat siklus sedang berjalan

Uji Petik – 3

Setelah T-1

Uji Petik – 4

Setelah T-3 dan sebelum fisik 100%

Uji Petik – 5

Hasil pemicuan dan promkes Penyelesaian infrastruktur dan operasional/pemeliharaan 3

Keberlanjutan

Proses keberlanjutan

Setelah kegiatan konstruksi selesai (fisik 100%) periode SIM Modul 7.3 Juli- September

Uji Petik – 6

Uji Petik – 7

Kerangka waktu pelaksanaan uji petik per siklus kegiatan adalah sebagai berikut: Diagram: Kerangka Waktu Pelaksanaan Uji Petik


9

H. Langkah-langkah Pelaksanaan Uji Petik Langkah-langkah pelaksanaan uji petik adalah sebegai berikut: a) Tetapkan desa/kelurahan yang menjadi lokasi uji petik dengan penentuan wilayah sample berdasarkan data yang ada di aplikasi Quick Status atau Modul 7.3 (Modul Keberlanjutan Keberlanjutan), b) Di tingkat kab/kota, ROMS Kab/Kota melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan sasaran uji petik. Melakukan koordinasi dengan Fasilitator Masyarakat (FM) dan Fasilitator Keberlanjutan (FK) untuk menyiapkan uji petik desa reguler dan desa pasca program, selanjutnya menetapkan jadwal pelaksanaannya. c) Di tingkat provinsi, ROMS Provinsi melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan sasaran uji petik, melakukan koordinasi dengan ROMS Kab/Kota dan menetapkan jadwal pelaksanaanya. d) Di tingkat nasional, CMAC melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan sasaran uji petik, melakukan koordinasi dengan ROMS Regional, ROMS Provinsi dan ROMS Kab/Kota, selanjutnya menetapkan jadwal pelaksanaanya. e) Pelaksana uji petik didampingi oleh Fasilitator (FM Regular untuk uji petik desa reguler dan FK untuk uji petik desa pasca program). f)

Melakukan kegiatan uji petik dengan bantuan kuesioner dan menggunakan metode yang telah ditentukan.

g) Mencatat semua temuan hasil uji petik dalam notulensi ringkas untuk selanjutnya dikompilasi dalam bentuk tabel laporan. h) Masukkan data hasil uji petik kedalam tabel hasil uji petik (sesuai dengan lembar kuesioner) i)

Melakukan umpan balik (feedback) dalam bentuk rekomendasi hasil temuan untuk ditindaklanjuti dalam bentuk strategi fasilitasi selanjutnya.

I.

Responden

Responden adalah sumber informasi selama uji petik berlangsung. Yang diharapkan dari responden adalah informasi akurat tentang proses yang telah berlangsung, sebagai informasi pembanding. Jumlah responden per desa/kel pada umumnya 9 (sembilan) orang, namun ada beberapa kuesioner yang kurang dari 9 orang jika responden yang dilibatkan spesifik. Responden pada setiap siklus uji petik seperti disampaikan dalam tabel berikut, kecuali untuk pertanyaan-pertanyaan dengan responden spesifik (lihat lembar/kuesioner uji petik):


10

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

4 Kegiatan pemicuan (CLTS).

√

√

5 Pembentukan KKM.

√

Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kel.

3

Identifikasi masalah dan analisis situasi.

6

Anggota Pakem

√

2

√

√

√

Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS.

7 Kualitas perencanaan RKM.

√

√

Pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat.

√

√

√

√

√

√

√

9

Infrastruktur sarana air minum dan sanitasi.

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

10 Hasil pemicuan dan promkes. Penyelesaian infrastruktur dan operasional/pemeliharaan.

12 Proses keberlanjutan

√

√

√

8

11

Anggota BPSPAMS

√

√

Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi.

Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa

√

√

1

Anggota KKM/Satlak

Representasi Warga Miskin √

√

Kegiatan

Fasilitator Masyarakat

Representasi Kelompok Perempuan √

√

No

Guru dan Murid

√

Bidan Desa / Natural Leader

√

Kades/Lurah (atau Perangkat Desa)

√

Tim Penyusun Proposal

Tokoh Masyarakat

UNSUR RESPONDEN

√

√ √

√

√

√

√

J. Metode Dalam rangka melakukan uji petik perlu didukung dengan metode yang menjelaskan tentang bagaimana cara mendapatkan informasi yang dibutuhkan selama uji petik berlangsung. Metode yang akan digunakan harus disesuaikan dengan kebutuhan informasi yang akan didapat. Beberapa metode yang direkomendasikan dalam pelaksanaan uji petik adalah sebagai berikut: a) Observasi Metode ini dilaksanakan dengan cara melakukan pengamatan langsung terhadap obyek/sasaran uji petik (siklus kegiatan terkait) untuk mengetahui kebenaran proses dan keberadaan objek uji petik. Dalam metode ini difokuskan untuk melakukan cross check tentang kebenaran dan kelengkapan terhadap hasil pelaksanaan siklus terkait. Obyek Observasi tersebut antara lain: 

Sistem (opsi) Sarana Air Minum yang terbangun.



Jamban hasil pemicuan.


11



Materi pelatihan.



Dan lain-lain terkait dengan kuesioner uji petik. Langkah-langkah observasi: 

Siapkan data yang dibutuhkan (siklus kegiatan terkait), sumber data sesuai dengan desa/kel wilayah sampling.



Lakukan pengamatan dengan cara melakukan kunjungan langsung pada objek uji petik (siklus kegiatan terkait) di wilayah lokasi sasaran uji petik.



Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa temuan selama observasi berlangsung.



Isi kuesioner yang telah dipersiapkan dari hasil observasi.

b) Wawancara Responden Metode ini dilaksanakan dengan menemui responden atau tatap muka secara langsung untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan dengan panduan kuesioner yang telah disusun. Dalam proses wawancara ini perlu diperhatikan teknik komunikasi dalam bentuk tanya jawab, tidak bersifat interogatif, tetapi sebaliknya lebih bersifat komunikasi dua arah. Langkah-langkah wawancara responden: 

Langkah awal adalah penentuan unsur responden sebagai sumber informasi dalam pelaksanaan uji petik.



Siapkan pertanyaan kunci berdasarkan kuesioner yang telah ditentukan sebagai panduan dalam melaksanakan wawancara agar wawancara tidak melebar dan tetap fokus.



Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa temuan maupun dinamika yang muncul selama proses pelaksanaan siklus berlangsung di masyarakat.



Isi kuesioner berdasarkan informasi yang masuk sebagai referensi dalam memberikan jawaban kuesioner.

c) Penelitian Dokumen Metode ini dilaksanakan dengan cara melakukan random checking data untuk mengetahui informasi akurat tentang validitas data yang ada. Penelitian Dokumen ini lebih berorientasi pada cross check data yang bersumberkan pada data SIM. Sumber data yang bisa diperoleh dalam metode ini adalah: data SIM, Berita Acara (BA) pelaksanaan kegiatan, daftar hadir pertemuan, buku RKM, dan dokumen lainnya dalam pelaksanaan Pamsimas.


12

Langkah-langkah penelitian dokumen: 

Tentukan wilayah desa/kel sampling yang akan dilakukan uji petik.



Siapkan data yang diperlukan (per siklus kegiatan) berdasarkan wilayah desa/kelurahan sampling sebagai referensi awal dan pemandu dalam melakukan uji petik (sumber data SIM).



Lakukan cross check data dari sumber data SIM (yang dibawa oleh pelaksana uji petik) dengan data yang ada (sumber data SIM untuk wilayah desa/kelurahan sampling).



Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa temuan dari proses penelitian dokumen sesuai dengan indikator yang telah ditentukan dalam kuesioner.



Isi kuesioner berdasarkan informasi yang diperoleh selama uji petik dengan metode penelitian dokumen ini berlangsung.

K. Laporan Hasil Uji Petik Pelaksana uji petik pada setiap tingkat perlu segera melakukan tabulasi hasil dan analisa terhadap data dan temuan untuk dilaporkan. Laporan hasil uji petik harus dibuat paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan uji petik selesai.

1. Mekanisme Pelaporan Mekanisme pelaporan uji petik dilakukan melalui berbagai tingkatan sebagai berikut: a) ROMS Kab/Kota 

Setelah pelaksanaan uji petik pada suatu siklus kegiatan sudah dilakukan sesuai dengan target lokasi, maka ROMS Kab/Kota (District Coordinator), melalui Data Base Operator harus melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik.



ROMS Kab/Kota berdasarkan data SIM uji petik, membuat laporan diskriptif kepada ROMS Provinsi, tembusan ke DPMU. Laporan ini dibuat terpisah dari laporan bulanan ROMS Kab/Kota.



Laporan ROMS Kab/Kota ini berisi hasil analisis dan rekomendasi yang akan dijadikan bahan telaah dalam penyusunan strategi fasilitasi lanjut dari beberapa temuan selama proses uji petik berlangsung.


13

b) ROMS Provinsi 

Setelah pelaksanaan uji petik pada suatu siklus kegiatan sudah dilakukan sesuai dengan target lokasi, maka ROMS Provinsi (Provincial Coordinator) berkoordinasi dengan ROMS Regional (Data Management Specialist) untuk melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik



ROMS Provinsi berdasarkan data SIM, membuat laporan diskriptif ke ROMS Regional (Project Manager), tembusan kepada PPMU dan CMAC. Laporan ini dibuat terpisah dari laporan bulanan ROMS Provinsi.



Laporan uji petik ROMS Provinsi ini berisi analisis terhadap hasil uji petik dan rekomendasinya. Analisis juga dilakukan terhadap hasil uji petik yang dilakukan dan dilaporkan oleh ROMS Kab/Kota. Hasil analisis ini juga perlu diumpanbalikkan ke ROMS kab/kota.

c) CMAC 

Setelah selesai melakukan uji petik terhadap suatu siklus kegiatan, maka CMAC melalui Tim SIM melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik.



CMAC menyusun hasil uji petik secara agregat dan dilakukan analisis. Analisis dilakukan oleh masing-masing TA-CMAC terhadap hasil uji petik sesuai dengan bidangnya. Hasil analisis uji petik setiap siklus kegiatan dijadikan bahan telaah dalam penyusunan strategi fasilitasi lanjut dari beberapa temuan selama proses uji petik berlangsung.



CMAC akan menindaklanjuti hasil analisis uji petik yang dikirim oleh ROMS Provinsi dan memberikan masukan strategi fasilitasi tingkat nasional kepada CPMU dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan program.

2. Kategori Penilaian Hasil Uji Petik Kategori capaian terhadap hasil uji petik dibagi dalam 5 (lima) tingkatan penilaian sebagai berikut: No 1 2 3 4 5

Nilai Rata-Rata (%) < 40 41 – 55 56 – 75 76 – 90 91 – 100

Kategori Capaian Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Baik Sekali


14

3. Jenis dan Isi Laporan Laporan uji petik terdiri dari atas 2 (dua) jenis, yaitu: a) Laporan Berbasis Aplikasi SIM Laporan berbasis aplikasi SIM memuat data dan rekapitulasi hasil uji petik untuk setiap tingkatan. Laporan ini menjadi dasar penyusunan laporan deskriptif. Hasil uji petik yang di input dalam aplikasi SIM uji petik meliputi: 

Hasil uji petik, yaitu persentase (%) hasil rata-rata keseluruhan setiap desa yang di uji petik, serta rata-rata untuk kab/kota, provinsi dan pusat sesuai tingkatan pelaksaaan uji petik (lihat Lampiran 1).



Temuan uji petik, yaitu kelemahan atau permasalahan yang dijumpai pada saat uji petik terkait dengan proses pelaksanaan suatu kegiatan (lihat Lampiran 2).



Rekomendasi, yaitu analisis yang diberikan terhadap hasil dan temuan uji petik dan berikut temuan dan rekomendasi Laporan ini menjadi dasar penyusunan laporan diskriptif. Data hasil uji petik pada setiap tingkat melakukan pengisian data pada aplikasi SIM.

b) Laporan Deskriptif Laporan Deskriptif memuat hasil analisa data dan temuan, serta rekomendasi untuk ditindaklanjuti dalam bentuk strategi fasilitasi selanjutnya. Analisa data dan temuan secara deskriptif bertujuan untuk mengetahui sejauh mana capaian terhadap tujuan sesuai siklus kegiatan yang di uji petik. Contoh minimal yang harus ada dalam struktur Laporan Diskriptif uji petik adalah sebagai berikut: 1. Pendahuluan 1.1. Lokasi desa sasaran uji petik 1.2. Jadwal pelaksanaan uji petik 2. Analisa Hasil Uji Petik 2.1. Rekap tabel hasil uji petik 2.2. Analisa terhadap siklus kegiatan IMAS (contoh) 2.3. Analisa terhadap siklus kegiatan Pemicuan CLTS (contoh) 2.4. Analisa terhadap siklus kegiatan Pembentukan KKM (contoh) 3. Kesimpulan dan Rekomendasi 3.1. Kesimpulan


15

Lampiran 1 :

Contoh : Hasil Capaian/Nilai (%) Uji Petik berbasis Aplikasi SIM Provinsi Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan

No

Pelaku Uji Petik

SIKLUS KEGIATAN UJI PETIK Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi. ROMS Kab/Kota

ROMS Provinsi

CMAC

Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kel. ROMS Kab/Kota

ROMS Provinsi

CMAC

Identifikasi masalah dan analisis situasi. ROMS Kab/Kota

ROMS Provinsi

CMAC

Kegiatan pemicuan (CLTS). ROMS Kab/Kota

ROMS Provinsi

CMAC

….. dst ROMS Kab/Kota

ROMS Provinsi

CMAC

Provinsi AA Kab/Kota AAbb 1

Desa AAbb1122

2

Desa AAbb1133

3

Desa AAbb1144

4

….. dst Kab/Kota AAcc

1

Desa AAcc2233

2

Desa AAcc2244

3

Desa AAcc2255

4

….. dst Provinsi BB Kab/Kota BBxx

1

Desa BBxx3344

2

Desa BBxx3355

3

Desa BBxx3366

4

….. dst


17

Lampiran 2 :

Contoh : Hasil Temuan dan Rekomendasi Uji Petik berbasis Aplikasi SIM

No

Provinsi Kabupaten/Kota

PELAKU UJI PETIK ROMS tingkat Kab/Kota Temuan/Kelemahan

Rekomendasi

ROMS tingakt Provinsi Temuan/Kelemahan

Rekomendasi

CMAC Temuan/Kelemahan

Rekomendasi

Provinsi AA 1

Kab/Kota AAbb

2

Kab/Kota AAcc

3

Kab/Kota AAdd

4

….. dst Provinsi BB

1

Kab/Kota BBxx

2

Kab/Kota Bbyy

3

Kab/Kota BBzz

4

….. dst


18

Lampiran 3 :

Contoh : Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat Kab/Kota Kab/Kota : Provinsi : No

Siklus Kegiatan

(1) 1 IMAS

(2)

Tujuan (3) 1.1. Mengetahui pemenuhan substansi proses pelaksanaan kegiatan

Tabel D-1

Nama Desa/Kel

Nama Kecamatan

(4)

(5)

Jumlah Jumlah Rata-rata Katagori capaian Indikator Nilai (%) (6) (7) (8)= (7)/(6) (9)

Nilai rata-rata 1.1 1.2. Mengetahui pelaksanaan capacity building

Nilai rata-rata 1.2 Hasil rata-rata Kegiatan


19

Lampiran 4 :

Contoh : Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS Tingkat Provinsi Provinsi : No

Siklus Kegiatan

(1) 1 IMAS

(2)


Tabel P-1

Nama Desa/Kel Nama Kecamatan Nama Kabupaten (4)

(5)

(6)

Jumlah Jumlah Rata-rata Katagori capaian Indikator Nilai (%) (7) (8) (9)= (8)/(7) (10)




20

Lampiran 5 :

Contoh : Tabel Rekapitulasi ROMS Tingkat Provinsi terhadap Hasil Uji Petik ROMS Tingkat Kab/Kota Provinsi : No

Siklus Kegiatan

(1) 1 IMAS

(2)


Nama Kabupaten (4)

Nilai Rata-rata (%) (5)

Tabel P-2

Katagori capaian (6)




21

Lampiran 6 :

Contoh : Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik CMAC No

Siklus Kegiatan

(1) 1 IMAS

(2)

Tabel C-1 Tujuan

(3) 1.1. Mengetahui pemenuhan substansi proses pelaksanaan kegiatan

Nama Desa/Kel (4)

Nama Kecamatan (5)

Nama Kabupaten (6)

Nama Provinsi (7)

Jumlah Jumlah Rata-rata Katagori capaian Indikator Nilai (%) (8) (9) (10)= (11)




22

Lampiran 7 :

Contoh : Tabel Rekapitulasi CMAC terhadap Hasil Uji ROMS Tingkat Kab/Kota dan ROMS Tingkat Provinsi

Tabel C-2

Hasil Uji Petik (%) No

Siklus Kegiatan

(1) 1 IMAS

(2)

Tujuan

(3) 1.1. Mengetahui pemenuhan substansi proses pelaksanaan kegiatan

Nama Provinsi

Rekap ROMS tingkat Kab/Kota

Rekap ROMS tingkat Provinsi

Rata-rata

(4)

(5)

(6)

(7)= (5+6)/2

Katagori capaian

(8)

Nilai rata-rata 1.1 1.2. Mengetahui pelaksanaan capacity building/



23

Lampiran 08

Lembar Uji Petik SOSIALISASI TINGKAT DESA/KELURAHAN DAN VERIFIKASI (di tingkat DESA/KELURAHAN) Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan No

: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

Tujuan

1 Mengetahui kualitas pelaksanaan sosialisasi tingkat desa/kelurahan

Butir-butir Uji Petik 1.1 1.2 1.3

1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

2 Mengetahui kualitas pelaksanaan verifikasi di tingkat desa

2.1 2.2 2.3

Apakah desa/kelurahan mendapatkan surat undangan atau pemberitahuan dari kabupaten mengenai pelaksanaan program? Apakah kepala desa melakukan koordinasi dengan aparat desa lainnya/tokoh masyarakat dan bidan desa sebelum sosialisasi diselenggarakan? Apakah dalam sosialisasi tingkat desa/kelurahan, diberikan penjelasan mengenai program Pamsimas, kontribusi masyarakat, PHBS, dan peran & tanggung jawab masyarakat dalam program? Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan tentang perlunya menyusun proposal desa dan membentuk tim proposal desa? Apakah ada peserta dari kaum rentan hadir (lansia, miskin, perempuan, difable) hadir dalam sosialisasi tingkat desa/kel? Apakah ada aparat Kecamatan dan kabupaten hadir dalam sosialisasi tingkat desa/kel? Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan kesanggupan kontribusi masyarakat? Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan kesanggupan menghilangkan kebiasaan BAB di sembarang tempat? Rata-rata (1) Apakah ada pihak kabupaten yang menghubungi desa untuk melakukan pengecekan terhadap proposal desa? Apakah dilakukan pengecekan terhadap rencana jumlah pengguna sistem pelayanan air minum yang diusulkan? Apakah dilakukan pengecekan terhadap rencana biaya pembangunan sarana air minum dan sanitasi? Rata-rata (2) Rata-rata keseluruhan

: ……………………………….. : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota : ……………………………….. : ………………………………..

Tanggal Uji Petik Pelaksana Uji Petik Nama Jabatan Metode

A

B

C

Jawaban 1) D E F

G

H

Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden

I

4)

Total nilai 2)

%

3)

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!

Wawancara dengan responden

Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden

Wawancara dengan Tim Penyusun Proposal dan Perangkat Desa Wawancara dengan Tim Penyusun Proposal dan Perangkat Desa Wawancara dengan Tim Penyusun Proposal dan Perangkat Desa

CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK

Keterangan : 1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban 3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100% Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden. Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst 4) Coret yang tidak perlu

08 UP Sosialisasi Tingkat Desa-Kel dan Verifikasi.xlsx

……………………………………, tgl ……………….. 201 … Penguji petik,

(……………………………………….)

1/1

Lampiran 09

Lembar Uji Petik PEMILIHAN/SELEKSI DAN VERIFIKASI DESA/KELURAHAN (di tingkat KABUPATEN) Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan

No

: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

Tujuan

1 Mengetahui kualitas pelaksanaan sosialisasi tingkat kabupaten/kota

2 Mengetahui kualitas pelaksanaan verifikasi proposal desa oleh Pakem

Butir-butir Uji Petik 1.1 Apakah anggota Pakem mengetahui target jumlah desa, jumlah penerima manfaat dan nilai BLM APBD dan APBN untuk kabupaten tersebut? 1.2 Apakah ada pembahasan bersama seluruh anggota Pakem dan Pokja AMPL mengenai data dasar/sumber data dan kriteria desa/kel sasaran sebelum memulai kegiatan sosialisasi? 1.3 Apakah surat undangan atau pemberitahuan mengenai sosialisasi disampaikan kepada desa yang belum pernah menjadi lokasi Pamsimas dan tidak termasuk wilayah pengembangan PDAM? 1.4 Apakah kriteria desa sasaran, penyusunan proposal desa, kontribusi masyarakat, jenis kegiatan pembangunan SPAM, dan nama serta nomor kontak disampaikan kepada peserta sosialisasi? 1.5 Apakah dalam pelaksanaan sosialisasi dihadiri oleh instansi terkait, Pokja AMPL dan anggota Pakem? 1.6 Apakah ada bahan sosialisasi yang diberikan kepada peserta (paparan dan sejenisnya)? 1.7 Apakah ada surat atau pemberitahuan dari desa/kelurahan mengenai konfirmasi kehadiran dalam kegiatan sosialisasi? 1.8 Minimal perwakilan desa hadir (aparat desa, bidan desa dan tokoh masyarakat) pada sosialisasi tingkat kab/kota? Rata-rata (1) 2.1 Apakah anggota Pakem unsur non pemerintah terlibat dalam melakukan kegiatan verifikasi proposal desa? 2.2 Apakah dilakukan pengecekan terhadap proposal desa dengan kondisi asli desa/kelurahan? 2.3 Apakah pihak kecamatan diundang dalam melakukan kegiatan verifikasi proposal desa? 2.4 Apakah pakem dalam melakukan verifikasi proposal desa, dapat melakukan diskusi dan wawancara dengan tim penyusun proposal desa, aparat desa/kel, dan masyarakat? Rata-rata (2) Rata-rata keseluruhan

: ……………………………….. 4) : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota : ……………………………….. : ………………………………..

Tanggal Uji Petik Pelaksana Uji Petik Nama Jabatan

Jawaban 1)

Metode

A

B

C

D

E

F

G

H

Wawancara dengan 5 anggota Pakem Wawancara dengan 5 anggota Pakem Wawancara dengan 5 anggota Pakem

I

Total nilai 2)

% 3)

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

cek dokumen materi sosialisasi

Wawancara dengan 5 anggota Pakem cek dokumen materi sosialisasi Wawancara dengan 5 anggota Pakem Berita Acara, dan daftar hadir pertemuan Wawancara dengan 5 anggota Pakem Wawancara dengan 5 anggota Pakem Wawancara dengan 5 anggota Pakem Wawancara dengan 5 anggota Pakem

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!


Keterangan : 1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0

2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban


3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100% Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden. Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst 4) Coret yang tidak perlu Tidak perlu diisi 09 UP Pemilihan-Seleksi dan Verifikasi Desa-Kel.xlsx

(……………………………………….)

1/1

Lampiran 10

Lembar Uji Petik IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS) Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan


: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

: ……………………………….. : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4) : ……………………………….. : ……………………………….. 1)

No

Tujuan

1 Mengetahui pemenuhan substansi proses pelaksanaan kegiatan IMAS

2

Mengetahui pelaksanaan capacity building IMAS

Butir-butir Uji Petik 1.1

Metode

Apakah masyarakat sendiri yang melakukan rangkaian kegiatan IMAS (transect walk, FGD, tinjauan pengelolaan pelayanan, efektifitas pengagunaan SAM dan S, hak suara dan pilihan dalam pengambilan keputusan, pertemuan pleno hasil IMAS), dimana fasilitator tim hanya memfasilitasi?


1.2

Apakah dalam rangkaian kegiatan IMAS, perwakilan dari semua dusun/RW ikut berpartisipasi?


1.3

Apakah dalam rangkaian kegiatan IMAS, perempuan, kaum miskin, renta, dan masyarakat adat (jika ada) ikut berpartisipasi?


1.4

Apakah peta klasifikasi kesejahteraan (peta sosial) menggambarkan kenyataan di desa/kelurahan?


1.5

Apakah dalam kegiatan pleno IMAS, perwakilan dari kelompok kaya-miskin, lakiperempuan, tua-muda, masyarakat adat (jika ada) dan semua dusun/RW ikut berpartisipasi?


2.1

A

B

C

Jawaban D E F

G

H

I

Total nilai 2)

Rata-rata (1) Apakah tim fasilitator mempunyai pedoman/acuan dan alat peraga/sarana berupa Cek Modul dan Media yang tools/field book untuk pelaksanaan kegiatan IMAS? (cek dengan checklist tools untuk digunakan setiap langkah IMAS)

2.2

Apakah dukungan dari ROMS Kab/kota dirasa sudah cukup dalam rangka kelancaran fasilitasi oleh TFM kepada masyarakat ?

Wawancara dengan Fasilitator

2.3

Apakah pendampingan fasilitator dirasa sudah cukup memadai selama pelaksanaan kegiatan IMAS?


2.4

Apakah masyarakat memahami maksud dan tujuan serta keluaran yang dihasilkan dari kegiatan IMAS ?


Rata-rata (2) Rata-rata keseluruhan

%

3)

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!


Keterangan : 1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban 3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100% Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden. Jika responden 5 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 5, dst 4) Coret yang tidak perlu Tidak perlu diisi

10 UP IMAS.xlsx


(……………………………………….)

1/1

Lampiran 11

Lembar Uji Petik KEGIATAN PEMICUAN (CLTS) Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan No

: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

Tujuan

1 Mengetahui persiapan pemicuan CLTS

Butir-butir Uji Petik 1.1 1.2

1.3 1.7

2 Mengetahui pelaksanaan pemicuan CLTS dan rencana tindak lanjut

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Apakah Sanitarian mempunyai Rencana Kegiatan Bulanan/Triwulan terkait pemicuan CLTS? Apakah sebelum pemicuan, Sanitarian melakukan pengenalan lingkungan (keadaan status Kesehatan, geografi, topografi dan demografi) , desa/dusun/dukuh yang akan dipicu? Apakah Sanitarian telah melakukan persiapan dan pertemuan bersama dengan pihak Aparat Desa dan Bidan Desa sebelum pemicuan? Apakah ada Surat Kesanggupan Stop BABS dari desa dan sudah dilakukan rapat tindak lanjut Rata-rata ( 1 ) Apakah pada saat pemicuan dilakukan “pemetaan tentang perilaku BAB” di masyarakat Apakah dalam pemicuan dilakukan transect-walk (jalan menelusuri dusun mengunjungi tempat yang paling jorok/lokasi BABS) ? Apakah dalam pemicuan dilakukan pembelajaran partisipatif tentang alur kontaminasi penyakit/"contamination route" ? Apakah dalam pemicuan diikuti semua masyarakat, baik laki-laki maupun perempuan, miskin maupun kaya, tua maupun muda ? Apakah dalam pemicuan muncul orang yang cukup berperan dari pihak masyakat yang mampu memberi dorongan/penggerak bagi masyarakat itu sendiri (natural leader) ? Apakah pemicuan dilakukan di tingkat Dusun, bukan dilakukan di tingkat desa dengan peserta perwakilan dari masing-masing dusun ? Apakah pada akhir pertemuan pemicuan dibuatkan daftar perkiraan waktu kesanggupan peserta dalam membangun jamban dari masing-masing KK ? Apakah ada RTL dengan kerangka waktu yang disepakati untuk mencapai 100% ODF pada komunitas yang telah dipicu? Apakah ada Tim/komite yang bergerak melanjutkan Proses Pemicuan CLTS untuk mencapai ODF? Rata-rata ( 2 ) Rata-rata keseluruhan



A

B

C

Jawaban 1) D E F

G

H

Cek dokumen

I

4)

Total nilai 2)

%

3)

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

0.00%

0 0

#DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!


Wawancara dengan aparat desa Wawancara dengan aparat desa Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Cek dokumen Cek dokumen Wawancara dengan responden



11 UP CLTS.xlsx


(……………………………………….)

1/1

Lampiran 12

Lembar Uji Petik PEMBENTUKAN KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM) Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan

: ……………………………….. : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4) : ……………………………….. : ………………………………..


: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

1)

No

Tujuan

1 Mengetahui pemenuhan substansi proses persiapan dan pelaksanaan pemilihan utusan warga tingkat dusun dan tk desa/kelurahan

Butir-butir Uji Petik 1.1 1.2

Metode

2 Mengetahui pelaksanaan capacity building (sosialsiasi, coaching, training) untuk KKM

2.1

3 Mengetahui capaian indikator kuantitatif dan kesesuaian dengan informasi dari lapangan(akurasi data SIM)

3.1

Apakah masyarakat dan stakeholder lainnya mengetahui mengapa diperlukan keberadaan KKM? Jika sudah ada KKM (lembaga sejenis) program berbasis masyarakat yang dipilih berdasarkan kriteria jujur, adil, amanah, dll. Apakah menggunakan lembaga tersebut ? Apakah waktu pemilihan utusan warga baik di tingkat basis ataupun tingkat desa/kelurahan memungkinkan kaum perempuan hadir? Apakah kriteria utusan warga tingkat dusun dan desa adalah berdasarkan nilai-nilai kemanusiaan (jujur, adil, amanah, dll)? Apakah pemilihan calon anggota KKM bebas dari pengarahan/intervensi dari ormas atau aparat? Apakah utusan warga tingkat dusun dipilih secara langsung oleh warga berdasarkan kriteria yang disepakati? Apakah pemilihan utusan warga tingkat dusun dilakukan tanpa pencalonan (dicalonkan dulu sebelum dipilih)? Apakah pemilihan dilakukan secara langsung, bebas, rahasia dan demokratis dengan menuliskan nama berdasarkan kriteria nilai kemanusiaan Rata-rata (1) Apakah penjelasan yang diberikan fasilitator tentang prinsip dan prosedur pembentukan KKM memadai dan jelas? Apakah ada pelatihan untuk KKM? Apakah fasilitator menyediakan coaching apabila KKM memerlukan penjelasan? Rata-rata (2) Apakah 20% anggota KKM adalah Perempuan

3.2

Apakah 30% penduduk dewasa mengikuti pemilihan tingkat basis (dusun/RW atau yang setara)?

3.3

Apakah 2% penduduk dewasa mengikuti pemilihan di tingkat desa?

3.4

Apakah dokumen Pencatatan Notaris tersedia di KKM?

1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

2.2 2.3

A

B

C

Jawaban D E F

G

H


Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden

Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Cek berita acara dan daftar hadir pertemuan Cek berita acara dan daftar hadir pertemuan Cek berita acara dan daftar hadir pertemuan Cek dokumen


I

Total nilai 2)

%

3)

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!



12 UP Pembentukan KKM.xlsx / 12


(……………………………………….)

1/1

Lampiran 13

Lembar Uji Petik PENYUSUNAN PJM PROAKSI - RKM DAN BPSPAMS Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan No

Tujuan

1 Mengetahui persepsi proses penyusunan PJM Proaksi dan RKM



: …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… Butir-butir Uji Petik 1.1 1.2

Apakah penyusunan PJM Proaksi mengacu kepada hasil IMAS dan CLTS (peta sosial, target ODF, dll)? Apakah ada keterkaitan antara PJM Proaksi dengan PJM Desa/kelurahan sektor air minum, kesehatan, dan sanitasi? (Adopsi/Integrasi/Sinkronisasi) 1.3 Apakah pleno PJM Proaksi dihadiri oleh unsur aparat desa dan warga masyarakat dari semua dusun? 1.4 Apakah peserta yang hadir pada pleno PJM Proaksi mewakili seluruh kelompok masyarakat di desa (laki-perempuan, kaya-miskin, tua-muda, dll)? 1.5 Apakah dokumen RKM disiapkan oleh satlak Pamsimas dan masyarakat dengan fasilitasi TFM? 1.6 Apakah KKM/ Satlak KKM melakukan koordinasi dengan pihak Puskesmas, dan Guru sekolah untuk menyusun rencana kegiatan perubahan PHBS ? 1.7 Apakah pengumpulan dana kontribusi in-cash sudah mulai dilakukan sejak proses penyusunan RKM? 1.8 Apakah peserta dalam pertemuan pleno pembahasan dokumen RKM mewakili semua dusun, kelompok masyarakat, dan unsur sekolah? 1.9 Apakah dilakukan survey harga material untuk keperluan perhitungan RAB? 1.10 Apakah RKM yang disusun telah sesuai dengan opsi yang disepakati dalam pleno ? 1.11 Apakah terdapat rencana pengoperasian dan pemeliharaan yang jelas terhadap sarana yang telah dibangun? Rata-rata (1) 2.1 Apakah Struktur BPSPAMS sudah terbentuk dengan lengkap (minimal ada seksi teknik air minum dan seksi sanitasi/kesehatan)? 2 Mengetahui pemenuhan 2.2 Apakah proses pemilihan dan pembentukan BPSPAMS dilakukan secara partisipatif dan demokratis (laki-laki, perempuan, kaya, substansi proses pemilihan dan miskin)? pembentukan BPSPAMS 2.3 Apakah anggota pengurus BPSPAMS sudah melibatkan perempuan? 2.4 Apakah BPSPAMS yang terbentuk sudah disahkan oleh Kepala Desa/Kelurahan? Rata-rata (2) 3 Mengetahui pelaksanaan 3.1 Apakah ada pedoman/acuan (katalog opsi teknis, Juknis, poster, leaflet dll) untuk melaksanakan penyusunan RKM? 3.2 Apakah dukungan dari ROMS Kab/kota dirasa sudah cukup dalam rangka kelancaran fasilitasi oleh TFM kepada masyarakat ? capacity building/ 3.3 Apakah pendampingan fasilitator dirasa sudah cukup memadai selama pelaksanaan kegiatan penyusunan RKM? Penyusunan RKM 3.4 Apakah pedoman/acuan (katalog opsi teknis, Juknis, poster, leaflet, dll) yang didstribusikan dapat memberikan gambaran jelas untuk menyusun sebuah RKM? 3.5 Apakah informasi tentang nomor sms pengadauan atau media pengaduan lainnya sudah tersosialisasi ke masyarakat? Rata-rata (3) Rata-rata keseluruhan

Metode

A

B

C

Jawaban 1) D E F

G

H

I

Total nilai 2)

13 UP Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS.xlsx

3)

Cek dokumen Cek dokumen

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

Cek daftar hadir Cek daftar hadir

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!


0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

Wawancara dengan responden Cek daftar hadir

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

Cek dokumen Cek dokumen Cek RKM

0 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Cek dokumen Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Cek dokumen Cek Modul yang digunakan wawancara dengan TFM Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden Wawancara dengan responden


Keterangan : 1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban 3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100% Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden. Jika responden 5 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 5, dst 4) Coret yang tidak perlu Tidak perlu diisi

%


(……………………………………….)

1/1

Lampiran 14

Lembar Uji Petik KUALITAS PERENCANAAN RKM Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan No

: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

Tujuan Mengetahui Pemenuhan Substansi Proses Perencanaan Kegiatan Dana BLM

2 Mengetahui pelaksanaan capacity building (sosialisasi, coaching, training)



1.1

Apakah untuk sistem yang memerlukan pengolahan, telah disesuaikan dengan hasil pemeriksaan kualitas air? 1.2 Apakah rencana penempatan sarana pengambilan air minum (HU/KU, SGL, PAH) mudah diakses oleh masyarakat umum? 1.3 Apakah perencanaan Jamban Sekolah telah dilengkapi dengan sarana air minum? 1.4 Apakah ketinggian tempat cuci tangan sudah sesuai dengan ketinggian murid rata-rata? (± 60-80 cm)? 1.5 Apakah semua Sarana Air Minum yang direncanakan sudah dilengkapi perencanaan SPAL ? 1.6 Apakah semua Sanitasi/Jamban yang direncanakan sudah dilengkapi perencanaan SPAL dan septick tank? 1.7 Apakah RAB telah sesuai dengan gambar rencana dan spesifikasi teknis yang disyaratkan serta dilengkapi Analisa Harga Satuan? 1.8 Apakah jadwal pelaksanaan telah dilengkapi uraian pekerjaan, dan waktu pelaksanaan? 1.9 Apakah perencanaan O & M telah dilengkapi Perkiraan Perhitungan iuran sesuai dengan opsi Sarana Air Minum? 1.10 Apakah kelompok miskin, perempuan, adat (jika ada), dan berkebutuhan khusus (disable) dari warga setempat dilibatkan dalam proses perencanaan sarana air minum dan sanitasi ? 1.11 Apakah dalam perencanaan sarana air minum dan sanitasi sudah memasukkan rencana pencegahan dampak negatif terhadap lingkungan sesuai dengan kondisi dan opsi? 1.12 Apakah telah dilakukan perencanaan perlindungan daerah tangkapan air dengan penghijauan atau dengan membuat sumur resapan? Rata-rata (1) 2.1 Apakah pedoman dan juknis terkait perencanaan (termasuk safeguard) sudah ada di tingkat masyarakat? 2.2 Apakah KKM/ Satlak sudah menjalani coaching/pelatihan administrasi, pengelolaan keuangan, pengadaan barang dan jasa, sebelum melaksanakan realisasi dana BLM ? 2.3 Apakah media sosialisasi (spanduk dan poster pencairan, pengelolaan dana BLM dan kita berbeda) sudah dipasang di tempat strategis? Rata-rata (2) Rata-rata keseluruhan

A

B

C

Jawaban 1) D E F

G

H

Cek dokumen perencanaan/RKM Cek dokumen perencanaan/RKM Cek dokumen perencanaan/RKM Cek dokumen perencanaan/RKM Cek dokumen perencanaan/RKM Cek dokumen perencanaan/RKM Cek dokumen perencanaan/RKM Cek dokumen perencanaan/RKM Cek dokumen perencanaan/RKM Wawancara dengan responden Cek dokumen perencanaan/RKM Cek dokumen perencanaan/RKM

Cek dokumen Cek jadwal pelatihan dan daftar hadir Cek ke lokasi

I

4)

Total nilai 2)

%

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!



14 UP Kualitas Perencanaan RKM.xlsx

3)


(……………………………………….)

1/1

Lampiran 15

Lembar Uji Petik PENGADAAN BARANG/JASA DI TINGKAT MASYARAKAT Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan



: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

4)

1)

No

Tujuan

1 Proses pembentukan Tim Pengadaan

2 Proses Pengadaan

Butir-butir Uji Petik

Metode

A

B

C

Jawaban D E F

G

H

I

Total nilai 2)

%

3)

1.1 1.2

Apakah ada Berita Acara pembentukan Tim Pengadaan ? Apakah jumlah angggota Tim pengadaan sudah memenuhi kriteria (3 atau 5 orang)?

Cek dokumen Cek dokumen

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

1.3 1.4

Apakah ada perempuan di dalam Tim Pengadaan? Apakah masyarakat mengetahui adanya pembentukan Tim Pengadaan ?

Cek dokumen Wawancara dengan responden

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1

Rata-rata (1) Apakah Tim Pengadaan sudah memutakhirkan rencana pengadaan yang tercantum dalam Cek dokumen pengadaan RKM dengan melakukan pengecekan harga di minimal 3 toko/pemasok?

0 0 0 0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0! #DIV/0!

2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

2.7

2.8

2.9

Apakah KKM dan Satlak hadir dalam rapat penentuan hasil survey harga? Apakah hasil survey harga ini sudah dibuatkan Berita Acara? Apakah sudah dilakukan pertemuan dengan masyarakat untuk mensosialisasikan rencana dan jadwal pengadaan barang dan jasa? Apakah jadwal pengadaan barang dan jasa sudah diumumkan ditempat strategis/umum (Kantor Desa, Poskamling, Tempat Ibadah)? Apakah pembukaan penawaran/penentuan pemenang dilakukan dalam rapat yang dihadiri KKM, BPSPAMS, Satlak, Tokoh Masyarakat, Fasilitator dan/atau KorKab?

Cek dokumen pengadaan/daftar hadir Cek dokumen pengadaan Wawancara dengan responden

Apakah jumlah peserta sudah mencerminkan persaingan sehat? (Survey harga ke ≥ 3 toko/pemasok; Pemilihan Langsung diikuti oleh ≥ 3 pemasok; Penunjukan Langsung ada justifikasi dari KorKab)?

Cek dokumen pengadaan/cek daftar hadir. Cek pula beberapa anggota panitia tentang pemahaman mereka

Apakah pemenang yang ditunjuk adalah harga terendah yang sesuai spesifikasi? Bila untuk Penunjukan Langsung: Apakah ada negosiasi harga?

Cek dokumen pengadaan/cek daftar hadir. Cek pula beberapa anggota panitia tentang pemahaman mereka

Apakah dokumen-dokumen tersimpan dengan baik di KKM? (Hasil survey harga, undangan, kontrak ditanda tangani dan bermeterai, dsb)

Cek dokumen pengadaan

Cek tempat pengumuman ditempel Cek dokumen pengadaan/daftar hadir


0



15 UP Pengadaan Barang-Jasa di tingkat Masyarakat.xlsx


(……………………………………….)

1/1

Lampiran 16

Lembar Uji Petik KEGIATAN INFRASTRUKTUR SARANA AIR MINUM & SANITASI Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan No

: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

Tujuan

1 Mengetahui kualitas Proses pelaksanaan dan sarana yang telah/sedang dibangun


1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7 1.8 1.9 2 Mengetahui pelaksanaan capacity building (sosialisasi, coaching, training)

2.1 2.2 2.3 2.4



Apakah setiap bangunan sarana air minum dan sanitasi telah dilengkapi bangunan pelengkap (misal: saluran pipa masuk/keluar, pipa penguras, pipa peluap, pipa udara, dan diberi penutup bagian atasnya serta dilengkapi lubang kontrol)? Apakah sarana air minum dan sanitasi yang dibangun dilengapi dengan SPAL dan septick tank?

Cek ke lokasi/lapangan (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling dari unit yang terbangun) Cek ke lokasi/lapangan (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling dari unit yang terbangun) Apakah kualitas sarana air minum sesuai dengan spesifikasi teknis: jenis pipa SNI, Cek ke lokasi/lapangan diameter & kedalaman pipa, kualitas beton? (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling dari unit yang terbangun) Apakah disekitar lokasi sumber air telah dilakukan pelestarian lingkungan dengan Cek ke lokasi/lapangan mempertahankan penghijauan, penanaman pohon baru atau pembuatan sumur resapan? (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling dari unit yang terbangun) Apakah sarana yang dibangun tidak menimbulkan dampak negatif lingkungan (longsor, Cek ke lokasi/lapangan banjir, pencemaran, dll.)? (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling dari unit yang terbangun) Apakah sarana pengambilan air minum (HU/KU, SGL, PAH) sudah ditempatkan dilokasi Cek ke lokasi/lapangan yang mudah diakses oleh masyarakat umum (termasuk anak-anak dan masyarakat (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling berkebutuhan khusus/disable)? dari unit yang terbangun) Apakah BP-SPAMS telah terlibat dalam proses pelaksanaan? Wawancara dengan responden Apakah iuran telah disosialisasikan oleh BP-SPAMS pada masyarakat? Wawancara dengan responden Apakah BP-SPAMS telah merencanakan pelaksanaan SR? Cek daftar peminatan SR Rata-rata (1) Apakah juknis pelaksanaan sudah ada di tingkat masyarakat? Cek dokumen Apakah KKM/ Satlak sudah menjalani coaching/pelatihan teknik pembangunan sarana air Cek jadwal pelatihan dan daftar hadir minum dan sanitasi sebelum melaksanakan konstruksi sarana air minum dan sanitasi? Apakah media sosialisasi (poster spesifikasi teknis) sudah dipasang di tempat strategis? Cek lokasi

A

B

C

Jawaban 1) D E F

G

H

I

Total nilai 2)

%

3)

50 %

0

#DIV/0!

50 %

0

#DIV/0!

50 %

0

#DIV/0!

50 %

0

#DIV/0!

50 %

0

#DIV/0!

50 %

0

#DIV/0!

0 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!

Apakah dukungan Fasilitator dalam mendampingi (bimbingan teknis dan supervisi) Wawancara dengan responden pelaksanaan kegiatan konstruksi cukup memadai? Rata-rata (2) Rata-rata keseluruhan



16 UP Kegiatan Infrastruktur SAM&S .xlsx


(……………………………………….)

1/1

Lampiran 17

Lembar Uji Petik KEGIATAN HASIL PEMICUAN DAN PROMOSI KESEHATAN Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan No

Tujuan

1 Mengetahui hasil pemicuan dan rencana untuk mencapai ODF

1.2 1.3

1.4 1.5 1.6

2 Untuk mengetahui kegiatan promosi kesehatan masyarakat

% 3)

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

2.1

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

2.2 2.3

0

#DIV/0!

0

2.4

#DIV/0!

0

2.5

#DIV/0!

Cek dokumen

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!

Metode

A

Apakah dilakukan pendampingan / monitoring oleh Tim/Komite bersama Sanitarian setelah pemicuan, secara berkesinambungan untuk menuju ODF ? Apakah pemicuan CLTS sudah dilakukan di semua dusun ?


Apakah sudah ada perkembangan jumlah pembangunan jamban keluarga setelah dilakukan pemicuan CLTS di setiap dusun/RW

Cek lapangan (penilaian diberikan hanya untuk dusun-dusun yang sudah dipicu) Cek dokumen

Apakah Tim/Komite secara rutin melakukan pencatatan tentang perkembangan pembangunan jamban dan perubahan perilaku BABS dengan menggunakan peta? Apakah sudah ada "aturan warga" atau "aturan desa" yang memuat aturan atau sanksi terkait PHBS dan stop BABs bagi warga setempat? Apakah sudah ada Dusun yang mencapai SBS (ODF)

Jawaban 1) D E F

Total nilai 2)




: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

B

C

G

H

Cek dokumen Monitoring Tim/Komite

Wawancara dengan responden Cek lapangan (penilaian diberikan hanya untuk dusun-dusun yang sudah dipicu)

Rata-rata ( 1 ) Apakah petugas kesehatan (dokter, sanitarian, bidan) serta Kader/Tokoh Masyarakat /Tokoh Agama Wawancara dengan responden melaksanakan agenda promosi/ penyuluhan kesehatan khususnya terkait STOP BABS dan CTPS kepada masyarakat ? Apakah dalam kegiatan promosi/penyuluhan yang dilakukan menggunakan media/alat peraga (gambar, Cek lapangan poster, lembar balik, spanduk) ? Apakah dalam penyuluhan kesehatan menggunakan seni tradisional dan media setempat ? Wawancara dengan responden Apakah ada data yang dapat digunakan untuk memantau perubahan kebiasaan CTPS (data awal/baseline dan data perkembangan) ? Apakah ada monitoring kualitas air secara berkala dan dicatat ?

Cek dokumen

Rata-rata ( 2 ) 3 Mengetahui pelaksanaan promosi kesehatan dan layanan HS di sekolah

3.1

Apakah sarana Sanitasi yang tersedia di sekolah berfungsi dan digunakan oleh murid ?

Cek lapangan

3.2

Apakah Sanitarian atau petugas Puskesmas lainnya (dokter, bidan, perawat) pernah melakukan promosi kesehatan di sekolah ? Apakah Guru mempunyai bahan/materi atau referensi untuk kegiatan promosi/penyuluhan kesehatan di sekolah? Apakah ada poster/leaflet/slogan terkait kesehatan dan sanitasi yang dipasang di lingkungan sekolah ?

Wawancara dengan guru dan murid

3.3 3.4 3.5

Cek dokumen Cek lapangan

Apakah di sekolah ada agenda/jadwal tentang menjaga kesehatan lingkungan sekolah bagi siswa, seperti Wawancara dengan guru dan murid merawat dan membersihkan sarana (siapa, mengerjakan apa, kapan, dll) ? Rata-rata ( 3 ) Rata-rata keseluruhan

I




(……………………………………….)

#DIV/0!

Lampiran 18

Lembar Uji Petik PENYELESAIAN KEGIATAN INFRASTRUKTUR DAN OPERASI & PEMELIHARAAN Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan No

: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

Tujuan

1 Mengetahui kualitas fisik sarana yang telah dibangun


Apakah disekeliling bangunan sarana air minum dan sanitasi bebas dari genangan air?

1.2

Apakah kualitas konstruksi sarana air minum terbangun sesuai dengan spesifikasi teknis (penyambungan pipa, kedalaman penanaman pipa, tidak ada kebocoran, dll)

1.3 1.4 1.5

1.6

2 Mengetahui penyelesaian pelaksanaan kegiatan fisik sarana

2.1 2.2 2.3

3 Mengetahui pemenuhan substansi proses pelaksanaan kegiatan O&P

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Apakah kualitas air minum yang diditribusikan tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna? Apakah debit air yang didistribusikan mencukupi (debit yang didistribusikan sesuai dengan kebutuhan)? Apakah sarana air minum dan sanitasi yang dibangun dapat berfungsi baik?

Apakah sarana air minum dan sanitasi dapat dimanfaatkan?

Rata-rata (3) Apakah telah dilakukan uji fungsi sarana oleh KKM, Fasilitator Teknis dan KorKab, serta disaksikan oleh DPMU? Apakah sudah ada Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K), termasuk laporan realisasi fisik dan biaya proyek, as-built drawing, laporan pertanggungjawaban dana? Apakah sudah dilakukan serah terima kegiatan Pamsimas dari KKM kepada BPSPAMS untuk pengelolaan? Rata-rata (3) Apakah pelatihan O & M untuk BPSPAMS yang difasilitasi oleh ROMS sudah dilaksanakan? Apakah ada dokumen pedoman/panduan teknis yang menjadi panduan BPSPAMS untuk pengelolaan sarana air minum dan sanitasi ? Apakah BPSPAMS sudah memiliki AD/ART? Apakah BPSPAMS sudah memiliki administrasi pengelolaan keuangan (pembukuan)? Apakah ada mekanisme pemeliharaan dan pengoperasian sarana air minum dan sanitasi? Apakah mekanisme iuran yang sudah disepakati telah dilaksanakan secara rutin? Apakah besaran iuran yang ditetapkan sudah mencukupi untuk biaya pengoperasian dan pemeliharaan sarana? Apakah ada rencana pengembangan sarana dalam rangka pelayanan maksimal, termasuk peningkatan pelayanan menjadi SR? Rata-rata (3) Rata-rata keseluruhan



A

B

C

Jawaban 1) D E F

Total nilai G

H

Cek ke lokasi/lapangan (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 % dari unit yang terbangun) Cek ke lokasi/lapangan (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 % dari unit yang terbangun) Cek ke lokasi/lapangan dg pengamatan Wawancara dengan responden Cek ke lokasi/lapangan (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 % dari unit yang terbangun) Cek ke lokasi/lapangan (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 % dari unit yang terbangun) Cek berita acara uji fungsi Cek dokumen LP2K Cek berita acara serah terima kegiatan

Wawancara dengan responden Cek dokumen Cek dokumen Cek dokumen Cek dokumen Cek administrasi pembukuan Cek administrasi pembukuan Cek dokumen

I

%

2)

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!



18 UP Penyelesaian Infrastruktur dan O&P.xlsx

3)


(……………………………………….)

1/1

Lampiran 19

Lembar Uji Petik TAHAP KEBERLANJUTAN Lokasi Uji Petik - Provinsi - Kota/Kabupaten - Desa/Kelurahan No

Tujuan

1 Mengetahui pemenuhan substansi proses pelaksanaan kegiatan Keberlajutan


1.2

1.3

Apakah kualitas sarana air minum masih berfungsi dan digunakan dengan baik?

Apakah sarana sanitasi berfungsi dan digunakan dengan baik?

2.1 2.2

Apakah ada dukungan/bimbingan teknis dari dinas terkait (misal: PU, PMD, Kesehatan, PDAM)?

2.3

Apakah ada dukungan/bimbingan teknis dari asosiasi BPSPAMS kabupaten/kota?

1.5 1.6

1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14

2 Mengetahui pelaksanaan capacity building pada tahapan Keberlanjutan

Metode

Apakah ada peningkatan kualitas pelayanan air minum? (misal: komunal menjadi SR) Apakah ada peningkatan kualitas akses sanitasi? (misal jamban sehat semi permanen menjadi jamban sehat permanen) Apakah perilaku SBS masih dipertahankan (tidak ada masyarakat kembali ke kebiasaan BABS)? Apakah kegiatan promosi kesehatan dan sanitasi kepada masyarakat dan sekolah masih dilakukan (dapat dilakukan oleh: BPSPAMS, Kader Kesehatan/Bidan Desa, Puskesmas/Sanitarian, Dinas Kesehatan atau lainnya)? Apakah diterapkan mekanisme iuran untuk sarana air minum secara rutin? Apakah hasil iuran dapat memenuhi kebutuhan operasional dan pemeliharaan sarana? Apakah ada pelaporan rutin kepada masyarakat mengenai pengelolaan keuangan? Apakah dilakukan pengecekan terhadap fisik sarana, operasi dan pemeliharaan secara rutin oleh BPSPAMS? Apakah dilakukan pengecekan kualitas air secara rutin oleh BPSPAMS? Apakah BPSPAMS melakukan pendataan capaian air minum dan sanitasi secara rutin (termasuk target SBS)? Apakah BPSPAMS merealisasikan rencana kerja di bidang air minum dan sanitasi (termasuk target SBS)? Apakah ada upaya pengembangan pelayanan air minum dan sanitasi melalui kemitraan (misal dengan swasta atau pemda)? Rata-rata (1) Apakah ada pelatihan penguatan/tambahan yang diberikan kepada BPSPAMS untuk memperkuat kapasitas?

1.4



: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

A

B

C

Jawaban 1) D E F

G

H

Cek ke lokasi/lapangan (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 % dari unit yang terbangun) Cek ke lokasi/lapangan (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 % dari unit yang terbangun) Cek dokumen

I

Total nilai 2)

%

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

Cek dokumen cek dokumen cek dokumen cek dokumen

0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

cek dokumen cek dokumen

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

cek dokumen wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau Pemdes/kel)

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!

Cek dokumen Wawancara responden Wawancara responden

wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau Pemdes/kel) wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau Pemdes/kel) wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau Pemdes/kel)




19 UP Keberlanjutan.xlsx

3)


(……………………………………….)

1/1

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU UJI PETIK

Recommend Documents