PROPHYLAXISdialogue. Fenomén přecitlivělosti dentinu (DHS) Zubní kaz u dítěte předškolního věku. Časopis o prevenci orálních onemocnění v praxi

Vydání 2012

PROPHYLAXISdialogue Časopis o prevenci orálních onemocnění v praxi

Fenomén přecitlivělosti dentinu (DHS) Zubní kaz u dítěte předškolního věku Diabetes mellitus a parodontitida Zaměřeno na zdravou stravu (pro zuby)

Tiráž/Úvodník/Obsah

Vydavatel (odpovědný podle tiskového zákona): GABA International AG Oddělení vědeckých informací: Ředitel Scientific Affairs: Bärbel Kiene PR a komunikace: Anna Waninger Grabetsmattweg · 4106 Therwil · Švýcarsko

Internet: www.gaba.cz / www.gaba.sk

Grafická podoba: eye-con Medienagentur Lechenicher Str. 29 · 50374 Erftstadt · Německo Názory autorů nemusejí být v souladu s názory vydavatele. Přetištění a publikace citátů je možná při uvedení zdroje.

Úvodník Vážení čtenáři, ve svých rukách právě držíte nové vydání časopisu PROPHYLAXISdialogue, které se opět zabývá širokým spektrem aktuálních témat z oblasti hygieny zubů a ústní dutiny. Do tohoto vydání jsme zařadili témata zahrnující hypersenzitivitu dentinu, zubní kaz a problematiku erozivních defektů a stravy, o které odborníci diskutují ve stále větší míře. Články se zaměřují nejen na známá témata, zabývají se také novými a inovativními přístupy. Opětovně jsme jako autory jednotlivých příspěvků oslovili mezinárodní odborníky. Obsah doplňují různé zprávy o kongresech, v nichž naleznete podrobné informace o důležitých evropských událostech. Dovolte mi, abych tento úvod zakončil osobním oznámením. Po mnoha letech svědomité a úzké spolupráce nyní z důvodu věku odcházím na odpočinek a již nebudu aktivně pracovat ve vědecké radě časopisu PROPHYLAXISdialogue, což byla činnost, která pro mě byla velmi důležitá a přinášela mi velkou dávku uspokojení. Rád bych poděkoval nejen Vám, čtenářům, ale také členům redakční rady a nakonec také společnosti GABA, která časopis vydává, za důvěru, kterou jste ve mě měli. Upřímně věřím, že se bude časopis PROPHYLAXISdialogue nadále pouštět do širokého spektra krásných témat a zachová si loajální a spokojené čtenáře. I nadále budu pochopitelně nadšeným čtenářem tohoto časopisu. S pozdravem, Thomas Marthaler

Argininbicarbonat (Zdroj: Christian Scheibe)

Obsah Fenomén přecitlivělosti dentinu (DHS) v zubních ordinacích Dr. Ulrike Beier, Innsbruck, Rakousko; Odborný asistent Christian R. Gernhardt, Halle-Wittenberg, Německu Epidemiologie zubního kazu – předpoklady pro stanovení zdravotního stavu ústní dutiny a důkaz účinnosti preventivních opatření Prof. Annerose Borutta, Jeně, Německu Jak správně ošetřit první zubní kaz u dítěte předškolního věku? Dr. Gert Stel, Groningen, Nizozemsko

02

Vydání 2012

3

7 9

Diabetes mellitus a parodontitida Prof. Dr. Jörg Meyle, Sarah Sonnenschein, zubní lékař, PD Dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, zubní lékař, PD Dr. Jose Gonzales, Gayath Mahfoud, zubní lékař, Dr. Jens-Martin Herrmann, Dr. Sabine Gröger, Giessen, Německo

11

Zaměřeno na zdravou stravu (pro zuby): kyselé potraviny! Dr. Gerta van Oost, Dormagen, Německu

16

Orientace na mezioborový přístup

18

Budapešť – místo podpory stomatologického výzkumu

19

Přední parodontologická konference láme všechny rekordy

20

PROPHYLAXISdialogue

Přecitlivělost dentinu

Fenomén přecitlivělosti dentinu (DHS) v zubních ordinacích Část 1: Definice, epidemiologie, etiologie a teoretická východiska Dr. Ulrike Beier, Lékařská univerzita, Innsbruck, Rakousko; Odborný asistent Christian R. Gernhardt, Univerzita Martina Luthera, Halle-Wittenberg, Německu

Úvod Přecitlivělost dentinu (DHS) patří v zubní ordinaci mezi běžná onemocnění. Až čtvrtina našich pacientů trpí čas od času velkou bolestí vznikající v důsledku DHS. Tito pacienti si stěžují na zuby citlivé na změnu teploty při pití, konzumaci potravin a čištění zubů. V některých případech pociťují bolest už při dýchání. V těchto případech se za příčinu považuje jev, který se označuje jako nekariogenní ztráta tvrdé zubní tkáně a ztráta parodontálního attachmentu.

Definice DHS se charakterizuje jako „krátká, silná bolest v důsledku podráždění obnažených dentinových kanálků vlivem teploty, vypařování, doteku nebo chemicko-osmotického stimulu, jejíž vznik nelze vysvětlit jinými defekty nebo nemocemi“ (Addy & Dowell 1986; Orchardson & Collins 1987). Obnažené plochy dentinu jsou proto základním předpokladem výskytu DHS. Zubní kaz Stav zubní dřeně Poškozené nebo prasklé výplně Parodontální onemocnění Nedokonalé laboratorně vytvořené rekonstrukce Fraktury skloviny nebo dentinu Rýhy na značně rekonstruovaných zubech Ožvýkané plošky Pooperační bolest následující po rekonstrukčním ošetření Nesprávně nasazené parapulpální čepy Orofaciální bolest jiného původu Tab. 1: Možné odlišné diagnostické příčiny, které musí být vyloučeny před diagnostikováním DHS

PROPHYLAXISdialogue

Podobné symptomy však mohou být také způsobeny zubními kazy, nevhodnými rekonstrukcemi, jako jsou vadné nebo prasklé výplně, nebo nevhodným usazením laboratorně vytvořených rekonstrukcí (zubní výplně, korunky, můstky) (Porto a kol. 2009). Kromě toho je nutné při diferenční diagnóze vyloučit patologické faktory, jako jsou fraktury skloviny nebo dentinu, rýhy u masivně rekonstruovaných zubů, „syndrom prasklého zubu“, ožvýkané plošky, pooperační potíže následující po technikách vyplňování zubů nebo nesprávném vložení parapulpálních čepů (viz tabulka 1). Pro symptomy DHS, které jsou vyvolány podrážděním, všeobecně platí, že nepříjemný pocit má omezené trvání a znovu odezní, což tyto symptomy odlišuje od symptomů stavu zubní dřeně.

Epidemiologie Data týkající se průměrného rozdělení DHS v populaci se významně liší; v literatuře nalezneme hodnoty od 8 do 57 % (Dababneh a kol. 1999). V případě pacientů s onemocněním parodontu, u kterých se předpokládá, že žijí osamoceně, se uvádí výskyt 72,5 až 98 % (Chabanski a kol. 1997). Důvodem jsou už na první pohled odlišné podmínky studií, pokud jde o související šetření; šetření založená pouze na dotaznících se porovnávala s podrobnými klinickými studiemi. Některé studie, které vycházely z šetření založeného výhradně na dotaznících, navíc nepracovaly s klinickými vyšetřeními pacientů. V těchto případech pak samozřejmě mohly být výsledky zkreslené, protože byly možné odpovědi pacientů, které by více korespondovaly s diferenční diagnózou (viz tabulka 1). Při zohlednění odlišných populací ve studii dostáváme odlišné míry DHS, kdežto z jednotného typu studie vychází průměrný výskyt 15 až 25 % (Flynn a kol. 1985; Fischer a kol. 1992; Graf & von Galasse 1977). To zhruba odpovídá každému čtvrtému až sedmému dospělému (Dowell & Addy 1983). Počet pacientů s DHS je největší ve věkové skupině od 20 do 40 let; dostupné prameny pak uvádějí vrcholný výskyt někde na konci třetí dekády života (Addy & Pearce 1994). Po dovršení věku 40 let dochází z důvodu fyziologické stavby sekundárního dentinu k poklesu prostupnosti dentinu a tedy snížení citlivosti

Vydání 2012

30

Přecitlivělost dentinu

(Brodowski & Imfeld 2003). S rostoucím věkem také dochází k postupnému poklesu počtu buněk, nervového a krevního zásobování dřeně, takže je zubní dřeň méně citlivá na bolest (Trowbridge 1986). Ženy jsou obecně postiženy ve větší míře než muži, což má souvislost se zvýšenou starostí o zdravotní stav (Addy 1990). Horní čelist je postižena častěji než dolní čelist. To má souvislost s choulostivější stavbou vestibulární kosti, což při odpovídající etiologii vede k rychlejšímu ústupu, než je tomu u dolní čelisti. Častěji je také postižena levá strana čelisti než pravá strana. Vysvětlení se opírá o předpoklad, že většina našich pacientů jsou praváci a z toho důvodu vyvíjejí při čištění zubů větší tlak na levou stranu, kterou také čistí delší dobu. Při zkoumání jednotlivých zubů bylo zjištěno, že nejčastěji jsou postiženy špičáky, což má příčinu v dominantních bukálních plochách (Orchardson & Collins 1987; Brodowski & Imfeld 2003; Addy & Mostafa 1987).

ných technik čištění a abrazivních zubních past. V případě zubní skloviny je toto v zásadě možné pouze v kombinaci s erozivními faktory (obr. 1).

Obecně se má za to, že díky zvýšené pozornosti věnované zdraví ústní dutiny a pravidelným preventivním opatřením bude počet pacientů s DHS v dalších letech postupně růst (Dababneh 1999).

Obrušovací schopnost abrazivních materiálů v zubních pastách je klíčová pro jejich účinek, tedy odstranění exogenního povlaku na zubech, který je předpokladem pro přilnutí bakterií a zbarvení. Je ale také potenciální příčinou výskytu abraze (Levitch a kol. 1994). Zubní pasty, které se dnes prodávají na trhu, mají hodnoty abraze, které nepřekračují kritickou hranici stanovenou „britskou normou pro zubní pasty“. Platí však, že příliš intenzivní zubní hygiena a kombinace příliš tvrdého zubního kartáčku a abrazivní zubní pasty mohou vést k erozi zubní hmoty v oblasti zubního krčku (Hotz 1985; Barbakow a kol. 1989). Zejména vodorovné pohyby při čištění s velkým kontaktním tlakem mohou být příčinou defektů tvrdé zubní tkáně v oblasti zubního krčku (Gross a kol. 1996).

DHS se obvykle vyskytuje: mezi 20. a 40. rokem života vrchol je na konci třetí dekády života ženy > muži horní čelist > dolní čelist levá strana čelisti > pravá strana čelisti ve špičácích Tab. 2: Výskyt DHS

Etiologie Při rozvoji nekariogenního obnažení dentinu a tedy obnažení dentinového kanálku může hrát roli jeden nebo více následujících etiologických faktorů: W tření W abraze W eroze W abfrakce W ztráta attachmentu

Ke tření dochází v důsledku abraze okluzálních ploch při vzájemném kontaktu zubů, například při žvýkání nebo bruxismu. Obnažené zubní krčky jsou často výsledkem abraze v důsledku mechanické eroze tvrdých částí zubu (dentin) při použití nespráv-

04

Vydání 2012

Obr. 1: Obnažený povrch dentinu, výsledek abrazivních změn

Mezi první indikace tohoto jevu často patří ústup dásně v oblasti špičáků a třenových zubů, která jsou k tomu vzhledem k omezenému nárůstu dásně a velmi tenké krycí vrstvě kostní části předurčeny (Yaacob & Park 1990). Jedním z důsledků tohoto jevu je ztráta tenké vrstvy zubního cementu pokrývající obnažený povrch kořene během krátké doby (Mellberg & Sanchez 1986) a obnažení povrchu dentinu. Abraze v mezizubním prostoru, které se klinicky projevují jako hladké, konkávní dutiny, mohou být také způsobeny nadměrným používáním mezizubních kartáčků, zubních nití nebo mezizubních párátek. Eroze jsou způsobeny kyselinami z potravin nebo kyselinami endogenního původu (například zvracení žaludeční kyseliny) (Attin 2006; ten Cate & Imfeld 1996; Attin a kol. 2005). Jeví se jako mělké, zbělené dutiny, které se všeobecně nacházejí na orálních a vestibulárních površích zubů. Jestliže jsou zuby vystaveny působení etiologických faktorů po dostatečně dlouhou dobu, může být výsledkem kompletní ztráta zubní skloviny s finálním obnažením povrchu dentinu (obr. 2).

PROPHYLAXISdialogue

Přecitlivělost dentinu

Příčinou obnažených povrchů zubních kořenů mohou být také aparáty, které se používají u zubních náhrad, nebo hrany zubních protéz. Možné jsou také proděravění nebo prasknutí vestibulární kostní lamely a ustupování dásně tímto vyvolané kvůli ortodontickému pohybu zubů.

Teoretická východiska Obr. 2: Masivní erozivní poškození zubů. Pohled na patro.

Při výskytu ranek v důsledku nesprávné techniky čištění zubů se předpokládá ještě větší účinek kyselých potravin a nápojů na vzhled (Eccles & Jenkins 1974). Ztráta tvrdé zubní tkáně je po vystavení kyselinám ještě patrnější, přičemž se zvýší také počet obnažených dentinových kanálků, jak uvádějí studie využívající snímky z rastrového elektronového mikroskopu (Absi a kol. 1992). Abfrakce (ranky klínového tvaru) patří mezi běžné klinické nálezy v oblasti zubního krčku u starších pacientů (Brady & Woody 1977; Graehn a kol. 1991). Tato forma nekariózního kazu v tvrdé zubní hmotě může rovněž vést k obnažení povrchu dentinu a s tím související přecitlivělosti. Kauzální faktory, které mají za následek výskyt ranek klínového tvaru, však doposud nejsou úplně známy. Existuje domněnka, že je to způsobeno nadměrným zatěžování okluzálních ploch, což má za následek mikrofraktury v oblasti zubního krčku, které mají s tím, jak se rozvíjejí, a také v důsledku čištění zubů, za následek rozklad tvrdé zubní tkáně (Brady & Woody 1977; Lee & Eakle 1996). Rozšíření ranek klínového tvaru se uvádí v rozsahu od 5 do 50 %, přičemž nárůst hodnot lze pozorovat s rostoucím věkem (Brady & Woody 1977; Graehn a kol. 1991). Klinicky se ranky klínového tvaru nacházejí na vestibulárních površích a jsou charakteristické svými okraji s ostrými hranami. Obnažené povrchy dentinu mohou rovněž vzniknout následkem ztráty parodontálního attachmentu. Protože obnažená vrstva zubního cementu na kořenu kvůli své nízké odolnosti vůči kyselinám rychle ustoupí, dentin pod ní se obnaží a je tak vystaven činitelům způsobujícím bolest. Kromě již popsané nedostatečně prováděné hygieny ústní dutiny (nedostatky při čištění zubů) patří mezi potenciální příčiny také iatrogenní příčiny, jako jsou parodontální léčba (odstranění zubního kamene, parodontální chirurgické zákroky atd.), akutní nebo chronická parodontální onemocnění a poranění (Dowell & Addy 1983). Výsledky studií s účastí pacientů procházejících parodontální léčbou ukázaly pozitivní korelaci mezi přecitlivělostí dentinu a prováděnou parodontální léčbou (Wallace & Bissada 1990). Výskyt přecitlivělosti dentinu je zjevně vyšší u pacientů s parodontálními problémy než u pacientů, kteří takovými problémy netrpí (Chabanski a kol. 1996).

PROPHYLAXISdialogue

Stavba dentinu a popreparační vrstvy Dentin se může obnovovat po celý život a je na rozdíl od zubní skloviny živou, méně intenzivně mineralizovanou tvrdou tkání. Sedmdesát procent hmotnosti tvoří anorganická část, hydroxyl apatit, 20 % hmotnosti pak organická část, převážně kolagenová vlákna a výběžky odontoblastů. Zbytek je voda. Zubní dřeň je obklopena dentinem, s kterým tvoří funkční jednotku. Dentin je koronálně potažen zubní sklovinou a v oblasti zubního kořene zubním cementem, který je v závislosti na místě a struktuře koronálně rozdělen na nebuněčný fibrilární zubní cement, a dále apikálně a v oblasti bifurkace nebo trifurkace na buněčný fibrilární zubní cement (Schroeder 1987). Charakteristickým rysem dentinu jsou radiální dentinové kanálky vedoucí ze zubní dřeně na okraj. Pod rozhraním dřeně a dentinu se nacházejí buněčná těla odontoblastů, která svými výčnělky pronikají těmito dentinovými kanálky naplněnými kapalinou a částečně také plášťovým dentinem v oblasti rozmezí zubní skloviny a zubního cementu. V dentinovém kanálku se stále nachází čirá kapalina obsahující proteiny, která je známá také jako dentinová tekutina a která je vystavena mírnému vytlačovacímu tlaku 25 až 30 mmHg (Mitchem & Gronas 1991). Počet dentinových kanálků a jejich průměr klesá od zubní dřeně k rozhraní zubní skloviny a dentinu (Mjor & Nordahl 1996; Marshall a kol. 1997). Stejně tak klesá počet kanálku od koronální k apikální části. V oblasti rozhraní zubní dřeně a dentinu se proto nachází asi 45000 až 65000 kanálků na mm2 s průměrem od 2 do 4 µm, což odpovídá poměru kanálků v dentinu, který obklopuje zubní dřeň, ve výši 80 % (Mjor 1979; Garberoglio & Braennstroem 1976). Směrem k rozhraní zubní skloviny a dentinu klesá průměr kanálků až asi na 1 µm, celkový počet kanálků pak na 16000 až 20000 na mm2. Proto procentuální poměr v této oblasti představuje pouze asi 4 % (Marshall a kol. 1997). Dentin vzniká ze zubní papily a z evolučního hlediska má ektodermální původ. Tvoří se po celou dobu života zubu. Chronologicky lze rozlišovat tyto formy dentinu: W Primární dentin je dentin, který se vytváří až do ukončení růstu zubního kořene. W Sekundární dentin je dentin, který přibývá za fyziologických podmínek od ukončení růstu zubního kořene.

Vydání 2012

50

Přecitlivělost dentinu

W Terciární dentin se vytváří v důsledku vnějších vlivů (tření, zubní kaz, úpravy, poranění, eroze) na obranu zubní dřeně (formálně dentin vznikající při podráždění).

Citlivý dentin se vyznačuje otevřenějšími kanálky s větším průměrem (Pashley 1992). Vzhledem ke své geometrii s dvojnásobným průměrem kanálku je výsledkem 16krát větší výtlak kapaliny, která se nachází v kanálcích (Garberoglio & Braennstroem 1976). Popreparační vrstva se rozvine následkem mechanického čištění dentinu ručně ovládanými nebo otočnými nástroji a jedná se o krupičnatou / mastnou vrstvu obsahující krystalky hydroxyl apatitu a částečně denaturovaný kolagen (Pashley 1984; 1992). Tloušťka popreparační vrstvy činí 1 až 5 µm. Popreparační vrstva se spojí s podložním dentinem tak pevně, že ji nelze setřít, ani odstranit stříkáním vody z vodního spreje (Braennstroem 1984; Pashley a kol. 1993). Popreparační vrstva pronikající dovnitř dentinových kanálků se proto označuje jako tzv. „popreparační zátka“, která má průměrnou délku 1 až 2 µm. V kanálcích může proniknout dokonce až do hloubky 10 µm (Heymann & Bayne 1993; Pashley 1990). Působí jako biologické obvázání rány, protože tímto způsobem snižuje průtok kapalin dentinovými kanálky, což vede ke snížení propustnosti až o 86 % a chrání zubní dřeň před vnějším podrážděním (Pashley 1992). Tato biologická ochrana však naneštěstí existuje pouze omezenou dobu, protože popreparační vrstva není odolná vůči kyselinám nebo hydrolýze (Nakabayashi & Bonding 1996).

Teorie vedení podnětů v dentinu Existují tři přijímané teorie týkající se vedení podnětů v dentinu, které se navzájem liší, pokud jde o jejich předpoklady ohledně typu receptoru: W Hydrodynamická teorie podle Braennstroema (Braennstroem 1963) W Teorie přímého vedení (Byers & Dong 1983; La Fleche a kol. 1985) W Transdukční teorie (Byers & Dong 1983)

Všechny teorie vedení podnětů v dentinu jsou shodné v tom, že vycházejí z laminárního průtoku v dentinových kanálcích jako součásti přenosového mechanismu. Výsledné dráždění nervových zakončení a přenos do CNS s vnímáním bolesti však dosud nebylo přesvědčivě vysvětleno (Addy & West 1994; Gillam 1995). Když se aktivuje pocit bolesti, dojde k lokální hyperemické reakci v zubní dřeni (zvýšený průtok krve až o 30 %) (Andersen a kol. 1994), která může trvat až půl hodiny (Edwall a kol. 1987). Na ochranu proti tomu, k čemuž dochází vlivem extravazace, se zvýší výtlačný průtok kanálkové tekutiny v dentinových kanálcích.

06

Vydání 2012

Nejpopulárnější teorií je hydrodynamická teorie podle Braennstroema (1963; 1986; Braennstroem & Astrom 1972; Braennstroem a kol. 1969). Tepelné a osmotické podněty způsobují změnu v proudění tekutiny v dentinových kanálcích a vytvářejí tak v dentinových kanálcích hydrodynamickou změnu. Hydrodynamická změna vede k pohybu výběžků odontoblastů a k podráždění volných nervových zakončení, která se nacházejí v okolí těchto výběžků. Při fyziologických podmínkách by mělo docházet k pomalému výtlačnému proudění dentinové kapaliny v dentinových kanálcích (Mitchem & Gronas 1991) s tím, jak v dutině zubní dřeně převažuje vyšší tlak. Chlad způsobí smrštění kanálkové kapaliny, čímž se vytvoří větší výtlačný průtok s výslednou bolestí. Teplo na druhé straně způsobuje to, že kapalina proudí do dřeně, a všeobecně způsobuje pouze mírnou nebo sotva znatelnou bolest. Teorie přímého vedení předpokládá přímou stimulaci nervů v dentinových kanálcích. Nervová vlákna jsou stimulována samotnými hydrodynamickými změnami nebo mechanickým podrážděním. V tomto modelu nemají odontoblasty významnou úlohu. Tuto teorii podporuje objevení nervových vláken pod rozhraním zubní skloviny a dentinu s pomocí měkké fixace (Byers & Dong 1983; La Fleche a kol. 1985). Transdukční teorie předpokládá, že samotný odontoblast plní úlohu receptoru a po příslušném podnětu přenáší vyvolané podráždění k nervům, které se nacházejí v okolí zubní dřeně. Dosud se nepodařilo najít žádná synaptická spojení, „těsná“ propojení nebo propojení s „mezerami“; přenosová dráha tak dosud nebyla zjištěna (Byers & Dong 1983).

Shrnutí Pro úspěšnou léčbu je nutná správná diagnóza, která eliminuje všechny další diferenční diagnostické možnosti a která bude obeznámena s etiologickými a predispozičními faktory DHS. K dispozici jsou léčebné alternativy, a to jak pro domácí léčbu, tak pro profesionální ošetření v zubní ordinaci. V 2. části tohoto článku, která vyjde v dalším čísle, se budeme podrobně zabývat různými mechanismy působení a jednotlivými indikacemi pro alternativy léčby stomatologických pacientů. DDr. Ulrike Stephanie Beier Medizinische Universität Innsbruck Dept. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie, Universitätsklinik für Zahnersatz und Zahnerhaltung, MZA Anichstrasse 35 . 6020 Innsbruck . Rakousko PD Dr. Christian R. Gernhardt Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Dept. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universitätspoliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Grosse Steinstrasse 19 . 06108 Halle · Německu E-Mail: [email protected]

PROPHYLAXISdialogue

Zubní

Epidemiologie zubního kazu – předpoklady pro stanovení zdravotního stavu ústní dutiny a důkaz účinnosti preventivních opatření Prof. Annerose Borutta, Univerzitní nemocnice v Jeně, Německu

Úvod Společně s případy marginální parodontózy se zubní kaz považuje za nejběžnější onemocnění orofaciálního systému. Epidemiologické studie, především ty, které jsou reprezentativní pro konkrétní region nebo konkrétní zemi, poskytují cenné informace týkající se aktuálního zdravotního stavu ústní dutiny v populaci a požadavků na léčbu, které se z toho extrapolují. Současně s tím výsledky slouží také jako důkaz účinnosti prováděných preventivních a léčebných opatření. Reprezentativní orální epidemiologické studie prováděné na dospělých osobách ve věkových skupinách 35 až 44 let a 65 až 74 let a na dětech ve věku 12 až 15 let se v Německu v rámci Německých studií zdraví ústní dutiny (DMS) provádí pravidelně od roku 1989. Kromě toho Německá strana práce pro péči o chrup dospívajících osob (DAJ) provádí od roku 1994/1995 každé čtyři roky reprezentativní studie na školních dětech, do nichž jsou od roku 2004 zapojeny také děti ve věku 6 až 7 let a 12 až 15 let. Metody obou šetření se řídí „Základními metodami pro šetření zdravotního stavu ústní dutiny“ (Světová zdravotnická organizace (WHO) 1997).

Definice základních epidemiologických termínů Základem epidemiologie zubního kazu je index DMFT. Ten poskytuje průměrné číslo týkající se zbývajících zubů s kazem (DT), vyplněných zubů (FT) a zubů, které byly extrahovány kvůli zubnímu kazu (MT) v šetřené populaci. Data se shromažďují samostatně pro mléčné zuby a pro stálý chrup, přičemž malá písmena (dt, mt, ft) se používají pro mléčné zuby. V každém případě se proces týká stádií vývoje zubního kazu, v kterých pokročilé kazy dentinu ještě nedosáhly k zubní dřeni (D3) nebo již zubní dřeně dosáhly (D4). Pokud jde o nálezy týkající se zubů (podle doporučení WHO), kde je každému zubu přiděleno (nejnižší) skóre, poskytují přesnější informace šetření prováděná na povrchu (dmfs/DMFS), protože příslušný stav (zubů s kazem, vyplněných zubů nebo extrahovaných zubů) je zde zaznamenán pro povrch (s/S) každého zubu. Ještě přesnější jsou epidemiologické studie zaznamenávající raná stádia vývoje zubního kazu podle ranek (D1, D2) omezených na zubní sklovinu.

PROPHYLAXISdialogue

S výjimkou studií DMS prováděných v Německu se dosud metodám rané identifikace zubního kazu dostalo pouze omezeného přijetí. Dokonce i odhalení těchto raných stádií je novinkou poslední doby a mělo by být součástí jak preventivních stomatologických vyšetření ve veřejném zdravotnictví (OeGD), tak ve studiích DAJ a v zubních ordinacích.

Epidemiologická situace dětí v Německu Z epidemiologických studií vyplývá, že po desetiletí dochází k všeobecnému poklesu výskytu zubního kazu v průmyslových zemích, což bylo ověřeno zejména u trvalého chrupu dětí a dospívajících osob. Desetileté srovnání studií DAJ odhalilo, že se v Německu od roku 1994 do roku 2004 u dětí ve věku 12 let snížil výskyt zubního kazu v rozmezí od 20 % (Dolní Sasko) do 70,4 % (Badensko-Wurttembersko). Pokles výskytu zubního kazu byl doložen také pro mléčný chrup, ačkoliv ve značně menším rozsahu s hodnotami od 10,6 % (Dolní Sasko) do 35,5 % (Meklenbursko-Západní Pomořansko) (Pieper 2004; Německá strana práce pro péči o zuby dospívajících osob e.V. (DAJ), Bonn 2005). V souladu s enormním zlepšením zdravotního stavu v posledním desetiletí byla pozorována zřetelná polarizace ve výskytu zubního kazu. Zatímco většina dětí a dospívajících osob má chrup téměř bez kazů, 10,2 % dětí ve věku 12 let vykazuje 61,1% celkově zaznamenaných kazů. U 26,8 % dětí ve věku 15 let bylo zjištěno 79,2 % celkového výskytu zubního kazu (IDZ, Institut německých stomatologů (vydavatel): čtvrtá studie o zdraví ústní dutiny (DMS IV), Kolín nad Rýnem 2006). Pravidelné, preventivní využívání stomatologických služeb často omezují sociální faktory, jako jsou nedostatečné vzdělání, nižší socioekonomické postavení a status přistěhovalce. Tým provádějící prevenci by měl mít dostatečné znalosti ohledně rizika vzniku zubního kazu a měl by být schopen odhalit zubní kaz už v raném stádiu. Jedná se o bělavé („bílé tečky“) nebo nahnědlé zbarvení („hnědé tečky“), které se soustředí především v oblasti rýh stoliček nebo zubních krčků předškolních a školou povinných dětí. Raná stádia zubní kazu se však rovněž objevují u nemluvňat krátce po prořezání prvních zubů mléčného chrupu (Borutta a kol. 2002; 2006). Nejprve se nacházejí na palatálních a labiálních površích horních řezáků. Při jejich přehlídnutí velmi rychle postupují a dojde Vydání 2012

70

Zubní

k rozšíření zubního kazu i na další zuby (stoličky, špičáky). Dokonce může dojít i k rozkladu celého mléčného chrupu. Vzhledem k míře závažnosti a rozsáhlému rozšíření se 7 % až 20 % (Splieth a kol. 2009) zubních kazů vytvořených v raném dětství rozvine v Německu ve „veřejný zdravotní problém“ vyžadující naléhavé řešení. Pro tým zubní ordinace to znamená vysvětlovat rizikové faktory dokonce už těhotným ženám a motivovat je k první návštěvě svých dětí u stomatologa nejpozději kolem jejich prvních narozenin. Ústředním tématem rad při první návštěvě by měly být motivace a pokyny týkající se správné hygieny zubů a ústní dutiny s dětskou zubní pastou obsahující fluorid a doporučení týkající se zdravé výživy. Jestliže se přesto objeví zubní kaz v raném stádiu, mohou dalšímu postupu pomoci zabránit další fluorizační opatření.

Parodontální onemocnění v dospělosti s přibývajícím věkem rostou, přičemž s věkem roste také míra závažnosti, kromě jiného z důvodu zhoršeného stavu dásní, což v rostoucí míře vede k obnažení zubního krčku a zubního kořene. Obnažené části dentinu nebo plochy potažené kořenovým zubním cementem jsou však výrazně náchylnější ke vzniku kazu. Z tohoto důvodu hrozí u těchto pacientů riziko kazu zubního krčku. Podle aktuálních výsledků DMS IV (IDZ: čtvrtá německá studie o zdraví ústní dutiny (DMS IV), Kolín nad Rýnem, 2006) se u jedné pětiny všech dospělých ve věku 35 až 44 let rozvinul kaz zubního krčku s indexem kazu zubního krčku (RCI) 8,8 (Katz a kol. 1982). Během osmi let se výskyt kazu zubního krčku téměř zdvojnásobil. V tomto ohledu lze pozorovat také rostoucí požadavek na preventivní nebo léčebný zásah.

U dětí školního věku jsou nutné pravidelné preventivní kontroly, protože nově prořezané stálé zuby jsou obzvláště náchylné ke vzniku zubního kazu. Od šestých narozenin dítěte až do dovršení 18 let může tyto preventivní kontroly provádět stomatolog a tým zabývající se prevencí s využitím individuálních preventivních opatření (IP I až IP V). Zubní kaz v rané fázi se může objevit ve všech věkových skupinách. Po prořezání všech stálých zubů jsou zvláště ohroženy kontaktní plochy. Z tohoto důvodu je nutné u dospívajících osob (12 až 18 let) v rámci preventivních stomatologických prohlídek věnovat zvláštní pozornost raným fázím zubního kazu v mezizubním prostoru. Epidemiologické výsledky DMS IV rovněž ukázaly u dětí ve věku 15 let 2,1 počínajících zubních kazů s DMFT 1,8. V převážné většině (1,6 kazů) šlo o aktivní kazy, které se mohou při přehlédnutí rozvinout v kaz dentinu (D3, D4). V tomto případě je rovněž alarmující, že děti ve věku 15 let v průměru vykazovaly více než dvakrát více počínajících zubních kazů než děti ve věku 12 let (0,9 zubního kazu) a více než třikrát více aktivních kazů (1,6 kazů) než neaktivních kazů (0,5 kazu) (IDZ: DMS IV, Kolín nad Rýnem 2006).

Věkovou skupinou, která má stále nejzávažnější potíže se zdravotním stavem ústní dutiny, jsou starší lidé (ve věku 65 až 74 let). Tato věková skupina aktuálně vykazuje hodnotu DMFT 22,1, přičemž průměrná hodnota extrahovaných zubů 14,1 představuje nejdůležitější část DMFT. Četnost extrahovaných zubů má souvislost s formálním vzděláním. Starší osoby s vyšším formálním vzděláním mají méně extrahovaných zubů. Celkově mají starší osoby nejvyšší podíl aproximálních zubních kazů, 53 %, což je tedy téměř dvakrát více než u dětí ve věku 12 let (28,6 %) a dětí ve věku 15 let (28,9 %). S klesajícím počtem extrahovaných zubů, který lze očekávat v budoucnosti, však roste riziko nárůstu kazu zubního krčku. Téměř u jedné ze dvou starších osob (45 %) se již rozvinul kaz zubního krčku. Bylo však prokázáno, že při kontrolovaném využívání stomatologických služeb lze omezit četnost výskytu kazu zubního krčku.

Epidemiologická situace v dospělosti Zatímco náchylnost ke vzniku zubního kazu vlivem různých faktorů je v dětství a v dospívání velmi vysoká, v dospělosti s věkem postupně klesá. Data ve studiích DMS jsou toho epidemiologickým důkazem (IDZ: DMS IV, Cologne 2006; IDZ: DMS III, Cologne 1999). I v této věkové skupině lze pozorovat určitou polarizaci. Ta je přitom stejně jako u mladších věkových skupin dána sociálním postavením. Přesně čtvrtina všech dospělých osob vysvětluje všechny zkažené zuby, zatímco zbývající část měla chrup s ošetřenými zubními kazy. Kromě toho se vyskytovalo 1,5 zubního kazu v raném stádiu, z nichž 0,7 se považovalo buď za aktivní, nebo za kaz zubní skloviny.

08

Vydání 2012

Shrnutí Zdravotní stav ústní dutiny, měřeno četností výskytu zubního kazu a mírou jejich závažnosti, se během posledních 10 let znatelně zlepšil, zejména u dětí a dospívajících osob. Abychom tento trend zachovali, je nutné důsledně pokračovat v preventivních opatřeních. V rámci pravidelného využívání stomatologických služeb by měli mít stomatologové u všech pacientů na paměti raná stádia zubního kazu a účinnými opatřeními regulovat jejich postup. Na poklesu je také rozdělení zubních kazů u dospělých osob. Ve vyšším věku lze očekávat větší výskyt kazu zubního krčku, což je již dnes vidět u dospělé populace. Budoucí preventivní strategie by se proto měly více zaměřit na prevenci této formy kazu. Prof. Dr. med. habil. Dr. h.c. Annerose Borutta Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Jena WHO Kollaborationszentrum „Prävention oraler Erkrankungen“ Bachstrasse 18 . 07743 Jena · Německu E-Mail: [email protected]

PROPHYLAXISdialogue

Zubní

Jak správně ošetřit první zubní kaz u dítěte předškolního věku? Dr. Gert Stel, Univerzitní lékařské centrum, Groningen, Nizozemsko

První výskyt zubního kazu; Zubní kaz v raném dětství (ECC) Útok zubního kazu může přijít v okamžiku prořezání mléčných zubů v ústní dutině. Byla vytvořena řada teorií popisujících to, jak se u dětí může rozvinout kariogenní orální flóra. Tyto teorie však nejsou přesvědčivé. Velký počet vědeckých pracovníků a stomatologů nicméně souhlasí s tím, že nepříznivá kombinace vysokého příjmu karbohydrátů, nízká úroveň ústní hygieny a absence dostatečných preventivních opatření (jak v zubní ordinaci, tak doma) přispívá k rychlému zhoršení zdravotního stavu ústní dutiny. Protože rané příznaky zubního kazu v primárním chrupu rodiče a učitelé dítěte ne vždy zaznamenají a první návštěva stomatologa proběhne zpravidla až v pozdějším věku, zůstává raný výskyt zubních kazů v dětství často přehlédnut. V důsledku individuálních preventivních opatření a preventivních opatřeních zaměřených na konkrétní skupiny v Nizozemsku v posledních desetiletích je stav chrupu většiny mladých rodičů uspokojivý až dobrý. To se samozřejmě automaticky netýká i jejich dětí; mnozí rodiče se však přiklánějí k názoru, že jejich hygiena ústní dutiny nemá negativní dopad na zdravotní stav ústní dutiny jejich dětí.

První návštěva u stomatologa zpravidla neproběhne dříve, než je zubní kaz v ústní dutině zjevný V mnoha zemích (například i v Nizozemsku) se první návštěva dítěte předškolního věku u stomatologa uskuteční teprve tehdy, když si dítě stěžuje na potíže v ústní dutině anebo když si rodiče všimnou jasně viditelného zbarvení nebo dutiny, většinou v oblasti stoliček. Není vždy zcela jasné, zda mají stížnosti dítěte svou příčinu v zubech, protože v raném dětství existuje mnoho důvodů pro potíže v orofaciální oblasti. Patří sem mnohé typy infekcí v aurální oblasti anebo v dýchací trubici. Rodiče a stomatologové

PROPHYLAXISdialogue

musejí spojit své znalosti týkající se anamnézy, aby určili, zda má dítě závažné problémy se zuby, které je nutné řešit, nebo zda jsou příčiny bolesti a potíží jiné, například všeobecně lékařské. Obtíže při žvýkání mohou mít různé příčiny, například odumřelou dřeň v mléčné stoličce nebo rozvíjející se infekci v uších. Podrobné vyšetření může odhalit výchozí problém. Jedním ze zajímavých nástrojů může být takzvaný „stomatologický semafor“, který vyvinuli a potvrdili kolegové ze stomatologického centra ACTA v Nizozemsku. Tento nástroj vychází z objektivního a potvrzeného chování dětí. Zdá se, že chování, které mohou rodiče snadno vyhodnotit, například pláč při konzumaci jídla, odkládání sladkostí stranou a pevné přidržování rukou u tváří po jídle, je spojeno s možnými problémy se zuby. „Semafor“ ukazuje, že by stomatolog měl vyhodnotit rané příznaky a v případě potřeby je řešit.

Stomatologické ošetření od počínajícího zubního kazu až po hluboký zubní kaz není snadnou záležitostí Výzkumná práce ukazuje, že mnohé první návštěvy u stomatologa končí rozsáhlou rekonstrukcí nebo, což je ještě horší, extrakcí mléčných stoliček postižených zubním kazem. Dítě nemá žádnou předchozí zkušenost se stomatologem, a proto může reagovat negativně na první anebo následné ošetření. Zubní kazy mléčného chrupu, zejména v oblastech, kde se střetávají mléčné stoličky, se rychle rozvíjejí a rozvíjející se aproximální zubní kazy se klinicky obtížně diagnostikují. V případě nepříznivých stravovacích návyků anebo nedostatečné hygieně ústní dutiny lze předpokládat, že pokud se objeví na viditelných místech první příznaky demineralizace, budou postiženy i mezizubní prostory. Protože nejlepším způsobem diagnostikování zubního kazu je stále vizuální kontrola podpořená rentgenem, je nutné věnovat pozornost optimálním podmínkám pro identifikaci zubního kazu se zvláštní pozorností věnovanou pravidelným vyšetřením ústní dutiny. Čištění zubů má za následek čistý chrup připravený ke kontrole. U viditelných zubních kazů vytvářejících dutiny se rovněž doporučuje jejich radiologické posouzení. Jestliže je zubní kaz hluboký, avšak nezpůsobuje žádnou spontánní bolest, a jestliže neexistuje známka interradikulárního onemocnění, lze při stomatologic-

Vydání 2012

90

Zubní

kém ošetření doporučit konzervativnější přístup. Po vyvrtání očividných zubních kazů lze jako možné ošetření zvolit nepřímé zakrytí zubní dřeně. Ponechání infikovaného dentinu v axiální oblasti hluboké dutiny je přijatelné pouze tehdy, když se očekává, že bude možné použít kvalitní adhezivní výplňový materiál k utěsnění připravené dutiny. Jestliže tomu tak je, nezdá se, že by ponechání infikovaného dentinu poškodilo zubní dřeň. Uvedeným adhezivním materiálem může být skleněný ionomer nebo kompomer. Ústředním bodem je utěsnění – a tedy správné přilnutí k hranám dutiny po obvodu je absolutně zásadní. Takto ošetřené zuby by měly být pečlivě monitorovány, a to jak klinicky, tak radiologicky.

Důraz na prevenci u dětí předškolního věku Je všeobecně známo, že přístup rodičů k hygieně ústní dutiny významně přispívá ke zdravotnímu stavu zubů jejich dětí. Informace o onemocněních ústních dutiny a jejich prevenci jsou zajisté snadno dostupné; navštívení stomatologové však v jednotlivých případech neví, zda jsou znalosti rodičů dostatečné pro zajištění rekonstrukční nebo preventivní péče. Jestliže mají rodiče více zdrojů informací, může to vést k nerozhodnosti a konfliktům. V naposledy publikované studii se mělo za to, že rodiče, ačkoliv jim lékař anebo stomatolog poskytl správné informace, to podle všeho „přeměňují“ v méně prospěšné chování ve vztahu k zubům. Je vhodné pozvat do stomatologické ordinace jak rodiče, tak děti, a to už v jejich raném věku, aby se zdůraznila nutnost a pozitivní účinky preventivních opatření. Nenahraditelné jsou samozřejmě informace v písemné formě, které jsou ušity na míru konkrétní situaci a které se předají na konci návštěvy. Je nutné diskutovat nejen stravovací aspekty, ale také správné použití fluoridů! Domácí použití produktů obsahujících fluoridy (dětská zubní pasta s vhodnými koncentracemi fluoridu, 500 ppm u dětí do 6 let a 1200 –1400 ppm u starších dětí a u rizikových pacientů) a profesionální povrchová aplikace fluoridů mohou přispět ke zlepšení stavu dětského (primárního) chrupu. Intervaly pravidelných návštěv je nutné stanovit individuálně, přičemž zvláštní důraz je nutné klást na vhodnou hygienu ústní dutiny. Jestliže se zdá, že se úroveň hygieny ústní dutiny snižuje, je nutné podle toho upravit intervaly pravidelných návštěv.

Stomatolog by se měl soustředit na trojici „strava“, „hygiena ústní dutiny“ a „preventivní opatření“. Protože každý z těchto faktorů může přispět k prevenci vzniku zubního kazu, měly by být všechny posouzeny v zubní ordinaci a v případě potřeby apelovat na jejich dodržování. A nikoliv pouze jednou, ale pravidelně a jednotlivě je přizpůsobovat rodinné situaci dítěte. V Nizozemsku nedávno organizace Ivory Cross publikovala nová doporučení pro všeobecné stomatology, která obsahují všechny tři body a soustředí se na individualizovanou prevenci. Hlavním cílem stomatologů by mělo být posouzení zdravotního stavu zubů kojenců a dětí předškolního věku co možná nejdříve, protože první příznaky ECC jsou často přehlíženy nebo nesprávně interpretovány. Kromě toho by se mělo provádět individuální posouzení rizika vzniku zubního kazu a preventivní opatření by měla zahrnovat informace o stravování, individuální doporučení pro udržování zdraví ústní dutiny a vhodná profylaktická opatření. Součástí preventivních opatření by měla být kontrola plaku doma a používání zubní pasty s obsahem fluoridu. Pokud by se taková fundamentální opatření jevila jako méně účinná nebo dokonce neúčinná, měla by být na místě intenzivnější aplikace fluoridů. Sem může patřit také profesionálně aplikované zubní laky pro povrchovou fluorizaci, které obsahují vysoké koncentrace fluoridu, anebo zvláštní produkty s vysokým obsahem fluoridu. Existuje mnoho různých názorů na požadované koncentrace fluoridu v těchto výrobcích. Lze nicméně předpokládat, že se stomatolog může v tomto ohledu všeobecně spolehnout na národní předpisy příslušné profesní asociace.

Spolupráce mezi lékaři a stomatology V nejvšeobecnějším smyslu přichází dítě předškolního věku do častějšího kontaktu s lékaři než se stomatology. Aby se zajistilo, že zvýšené riziko vzniku zubního kazu u dětí odhalí také lékaři, je nutné při školení všeobecných praktických lékařů věnovat větší pozornost identifikaci dentálních anomálií anebo potenciálních problémů. Stomatologické curriculum by rovněž mohlo poskytnout více času pro pediatrickou léčbu. Stomatologové tak budou lépe chápat potenciální účinky všeobecných onemocnění anebo lékařských zákroků prováděných všeobecnými lékaři nebo pediatry na zuby. Dr. Gert Stel University Medical Center Groningen Center for Dentistry and Oral Hygiene Antonius Deusinglaan 1, FB 21 9713 AV Groningen · Nizozemsko E-Mail: [email protected]

10

Vydání 2012

PROPHYLAXISdialogue

Parodontologie

Diabetes mellitus a parodontitida Prof. Dr. Jörg Meyle, Sarah Sonnenschein, zubní lékař, PD Dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, zubní lékař, PD Dr. Jose Gonzales, Gayath Mahfoud, zubní lékař, Dr. Jens-Martin Herrmann, Dr. Sabine Gröger, Giessen, Německo

Úvod Diabetes mellitus (DM), jehož prevalence v Německu je kolem 12 %, představuje jednu z největších ekonomických výzev. V závislosti na příčině poruchy sekrece nebo účinku inzulinu se rozeznávají čtyři etiopatogeneticky různé typy: diabetes mellitus I. typu, diabetes mellitus II. typu, jiné specifické druhy diabetu a gestační diabetes. Diabetes mellitus I. typu je charakterizován progresivní destrukcí beta-buněk slinivky břišní, produkujících inzulín, která může být imunitně podmíněná nebo velmi zřídka idiopatická. Diabetes mellitus II. typu, což je zdaleka nejčastější forma diabetu, má svůj původ v dědičné nebo získané inzulínové rezistenci v kombinaci s poruchou sekrece inzulínu. Jak DM, tak parodontitida, jsou chronická multifaktoriální onemocnění, která hrají čím dál větší roli v neustále stárnoucí společnosti, a které zhoršují pocit pohody mnoha pacientů. Četné případové studie, průřezové průzkumy, dlouhodobé studie a hodnotící zprávy informují o negativních důsledcích DM na vznik, progresi a závažnost parodontitidy (Mealey & Rose 2008; Taylor & Borgnakke 2008). Progrese obou těchto onemocnění často zůstane po dlouhou dobu nezjištěna, což může významným způsobem omezit kvalitu života.

Patogeneze a vztah mezi oběma nemocemi DM I. typu je obvykle způsobena autoimunitní destrukcí beta-buněk v Langerhansových ostrůvcích slinivky břišní. Diabetes mellitus II. typu je zdaleka nejrozšířenější formou cukrovky. V Německu pravděpodobně více než 90 % lidí trpících nemocí diabetes mellitus lze klasifikovat jako diabetiky II. typu. Hlavní příčinou je více či méně zděděný nebo získaný pokles účinku inzulínu (tzv. inzulínová rezistence) v kombinaci s poruchou sekrece inzulínu. Toto je v době diagnózy běžně podprůměrné až vysoké, co do kvality se vždy zhoršuje. Diabetes mellitus II. typu se obvykle objevuje ve střední nebo pozdní dospělosti. Nástup nemoci je obvykle postupný, diagnóza je většinou „zjištěna náhodně“.

PROPHYLAXISdialogue

Plakem podmíněné gingivitidy a parodontitidy, vyvolané bakteriemi biofilmu na povrchu zubů či kořene v oblasti dásňového okraje nebo parodontálních chobotů, jsou v dospělé populaci též velmi rozšířené. Například v Německu je okolo 10 –15 % dospělých mezi 35 až 44 lety věku postiženo vážnou generalizovanou parodontitidou, doprovázenou nezvratnou destrukcí tkání parodontu, která neléčená může mít za následek ztrátu zubu. Vztah mezi parodontitidou a DM je ve vědecké literatuře rozebírán už od 60. let 20. století. Z parodontologického hlediska je diabetes mezinárodně uznávaným rizikovým faktorem pro vznik a progresi parodontitidy. V přehledovém review, publikovaném Chavarry a kol. (2009), byla ve 27 studiích zjištěna mnohem vyšší závažnost a rozsah parodontitidy u diabetických pacientů. Meta-analýza také potvrdila výrazně vyšší ztrátu úponu (attachmentu) u diabetiků s parodontitidou. To se týká hlavně diabetu II. typu. Na počátku se u diabetických pacientů předpokládala speciální orální bakteriální flora, což ale následné průzkumy nepotvrdily. Ve studii, kterou provedl Lalla a kol. (2006) u pacientů se srovnatelně závažnou parodontitidou a s/bez přítomnosti diabetu I. typu, bylo prokázáno, že jak bakteriální profil, tak titry sérových protilátek byly obdobné. Z toho tudíž plyne, že reakce hostitele je zodpovědná za různou závažnost zánětu parodontu u diabetiků ve srovnání s pacienty bez diabetu. Kromě změněné funkce granulocytů zde byly náznaky hyperzánětlivé odpovědi, charakterizováné zvýšenými hladinami zánětlivých cytokinů v parodontálním sulku. Mezi jiným jsou za to zodpovědné také produkty pokročilé glykace (AGE). Mohou se vázat na makrofágy pomocí speciálního receptoru (RAGE) a při kontaktu s bakteriálními antigeny vylučují tyto buňky větší množství zánětlivých cytokinů. Tato domněnka byla potvrzena v experimentální studii gingivitidy: u lidí s diabetes mellitus ve srovnání s jedinci, kteří diabetem netrpí, se při srovnatelné bakteriální iritaci rozvinul rychlejší a závažnější zánět dásní (Salvi a kol. 2005). Tato intenzivnější reakce způsobuje zvýšenou tvorbu gingiválního exsudátu, tedy vyšší zásobování substrátem bakterií biofilmu přítomných v sulku nebo parodontálním chobotu, což má za následek rychlejší růst plaku. V roce 2006 konstatoval U. van der Velden, že: „U lidí s mnoha záněty se vytváří velké množství plaku.“

Vydání 2012

11

Parodontologie

Ztráta zubu / zhoršení mastikace

Parodontitis Bakteriální biofilm (zubní plak)

Nezdravá výživa

Lokální zánětlivá reakce

Zvýšené uvolňování prozánětlivých cytokinů (IL-1, IL-6, TNFα, PgE2)

Obezita

Uvolňování do krevního oběhu

Diabetes mellitus

Zvýšená inzulínová rezistence

Hyperglykemie AGE

Obr. 1: Souvislost mezi parodontitidou, obezitou a diabetes mellitus.

V roce1993 nazval Harald Löe parodontitidu šestou komplikací diabetu. V dvouleté studii, kterou provedl Taylor a kol. (1996), bylo zjištěno, že zánět parodontu zhoršuje glykemickou kontrolu jak u I., tak u II. typu diabetu. Pacienti s parodontitidou měli ve srovnání s diabetiky bez parodontitidy zvýšené riziko ketoacidózy, retinopatie a neuropatie. Interleukin-1, interleukin-6 (IL-6) a tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-alfa) jsou prozánětlivé cytokiny, které zvyšují inzulínovou rezistenci. Myši s deficientní TNF-alfa funkcí nereagují inzulinovou rezistencí vyvolanou obezitou. Podávání IL-6 zdravým dobrovolníkům zvýšilo hladinu glukózy nalačno, v závislosti na dané dávce. Tyto výsledky podporují domněnku, že se inzulínová rezistence zvyšuje díky zánětlivým cytokinům, které jsou systematicky vylučovány při parodontitidě. Tyto stejné cytokiny (IL-6 a TNF-alfa) jsou navíc produkovány tukovou tkání, tj. zhruba třetina cirkulujících IL-6 je produktem tukové tkáně (Mohamed-Ali a kol. 1997). Tento důkaz dává jasně najevo, že obezita, parodontitida a diabetes mellitus se navzájem ovlivňují (obr. 1). Jak parodontitida, tak diabetes II. typu, je spojována s obezitou nebo tloušťkou.

12

Vydání 2012

Diagnostika pacientů s parodontititdou Ačkoliv se nedoporučuje screening celé populace, identifikace rizikových pacientů pomocí jednoduchých rutinních metod při návštěvě lékaře se jeví jako dobrá strategie (Engelau & Narayan 2001). Častější odhalení poruch metabolizmu glukózy může být dosaženo zvýšením počtu návštěv dosud nediagnostikovaných jedinců u zdravotních odborníků. To samozřejmě zahrnuje i odborníky v oblasti zubní péče. Je důležité, aby bylo individuální riziko rozvoje diabetu u jedince určeno co nejpřesněji. Takové testování však musí být také co nejjednodušší a nejpraktičtější ve smyslu provedení (Muller 2005; Schwarz 2005). Jednoduchý a ekonomicky nenáročný screening umožňují rizikové dotazníky. To ukázaly různé historicky použité dotazníky, které kromě antropometrických a anamnestických údajů zaznamenávají také laboratorní hodnoty (Anderson a kol. 1991; Assmann a kol. 2002; Glumer a kol. 2004; Lindstrom & Tuomilehto 2003; Saaristo a kol. 2005; Silventoinen a kol. 2005). Dotazník FINDRISK je v současnosti nejčastěji používaným screeningovým nástrojem. Tento test rizika diabetes mellitus II. typu byl vytvořen Schwarzem v roce 2006 a následně vědecky zhodnocen (Bergmann a kol. 2007). Lze jej nalézt na webových stránkách německé diabetické nadace na následujícím linku: http://diabetes-risiko.de/fileadmin/dds_user/ dokumente/GesundheitsCheck_201010.pdf.

PROPHYLAXISdialogue

Parodontologie

Model konkrétního postupu v zubní praxi Screening pro riziko rozvoje diabetes mellitus v zubní ordinaci může probíhat například následovně: 1. Všem novým dospělým pacientům je rozdán dotazník Findrisk. Jsou požádáni, aby jej pečlivě vyplnili. Řádně vyškolení pracovníci tento dotazník vyhodnotí. 2. Jestliže se prokáže, že je hodnota Findrisk vyšší než 11, měří se hodnota hladiny glukózy v kapilární krvi pomocí samovyšetřovacích přístrojů. Případně lze tento test provést také u každého pacienta, který k tomu dá souhlas. 3. Pro měření zapněte přístroj podle pokynů výrobce, vezměte testovací proužek a kápněte na něj kapku kapilární krve. Pro odběr krve z prstu nebo ušního lalůčku použijte lancetu, kterou předem dezinfikujete pomocí alkoholu. Kapilární krev odeberte pokud možno z boční strany prstu, ne z konečku prstu, protože ten je nejcitlivější na bolest. Nevybírejte si palec nebo ukazováček, protože to jsou nejpoužívanější prsty na ruce. Vyhněte se pokud možno ruce, kterou pacient častěji používá. Stanovte HbA1c, jestliže je glukóza v krvi nalačno více než 99 mg/dl, což se rovná 5,5 mmol/l, nebo když je glukóza v krvi po jídle více než 160 mg/dl, což se rovná 8,9 mmol/l, a více než 140 mg/dl po dvou hodinách, což se rovná 7,8 mmol. 4. V těchto případech je rozumné kontaktovat pacientova praktického lékaře nebo jeho internistu, aby mohla být provedena další diagnostika.

Parodontologické vyšetření Důkladné klinické zhodnocení zaznamenávající hloubku sondáže, krvácení po sondáži (na 6 stranách/zub) a postižení furkací jsou conditio sine qua non, pokud je cílem připravit detailní plán léčby a navrhnout odpovídající terapeutický postup. Aby bylo možno učinit dlouhodobé závěry vzhledem k progresi parodontitidy, doporučuje se u této skupiny pacientů navíc dokumentovat pozici gingiválního okraje ve vztahu ke klinické korunce, aby bylo možno hodnotit klinickou úroveň attachmentu. Tento parametr by měl být zaznamenán nejpozději při poslední prohlídce na počátku podpůrné PAR terapie (= parodontální terapie). Společně s odpovídající rentgenovou dokumentací, stanovením viklavosti zubů a vyšetřením dutiny ústní je možné určit prognózu jednotlivých zubů.

PROPHYLAXISdialogue

Beznadějně ztracené zuby by měly být promptně extrahovány, aby se zabránilo nekontrolovatelnému zánětu. Pro dlouhodobý úspěch léčby je důležitá nadprůměrná spolupráce pacienta, aby se předešlo předčasné recidivě. V zásadě je diagnostický a léčebný postup rozdělen do následujících částí podle obr. 2.

Iniciální diagnóza (PSI) * Speciální diagnóza PAR-Status

Antiinfekční terapie

Reevaluace Korektivní terapie Konečná diagnóza Podpůrná PAR terapie Obr. 2: Diagnostická a léčebná opatření u pacientů s diabetes mellitus a parodontitidou. *PSI = Parodontální screeningový index

Terapie parodontitidy u diabetiků Úspěch (a tudíž i cíle), který lze očekávat u pacientů s dobře kontrolovaným diabetem, se neliší od zdravých pacientů (Christgau a kol. 1998; Tervonen a kol. 1991; Westfelt a kol. 1996). Základní otázkou je, zde je diabetes metabolicky dobře kontrolován. Proto by měla být během léčby zjišťována odpovídající aktuální hodnota HbA1c. Jak bylo zmíněno dříve, je třeba očekávat zrychlenou tvorbu plaku díky intenzivnější lokální zánětlivé odpovědi. Diabetikům s vážnou parodontitidou tudíž není rozumné nejdříve poskytovat instrukce ohledně ústní hygieny v několika sezeních a zaměřovat se na kontrolu plaku. Místo toho je z léčebného hlediska nutné odstranit co nejdůkladněji supragingivální plak zároveň se subgingiválním ošetřením, aby došlo ke stagnaci exsudace a snížení přívodu substrátu pro mikroby biofilmu.

Vydání 2012

13

Parodontologie

Po supra- a subgingiválním odstraňování plaku, které je součástí protiinfekční léčby, by měla následovat důkladná kontrola s opakovaným profesionálním čištěním zubů, aby se předešlo opětovnému vytvoření biofilmu a aby nebyl ohrožen proces hojení parodontu. Tato primární prevence předcházející opětovné reinfekci může být podpořena doplňkovou antiseptickou terapií (obr. 3). Následována je sekundární prevencí reinfekce, která je ukončena vyhodnocením nálezů po šesti měsících. Toto tvoří základ pro další plánovaná korektivní opatření, která jsou pak podle potřeby realizována. Na konci této fáze jsou sestaveny konečné nálezy. Dokumentují dosažené výsledky probíhající léčby a tvoří základ pro plánování podpůrné terapie.

Cíle SPT u diabetiků Základní cíle SPT jsou: v prvé řadě prevence rozvoje onemocnění parodontu a v druhé řadě předcházet recidivě již léčené parodontitidy (Hancock & Newell 2001). American Academy of Periodontology (AAP) formuluje cíle SPT následovně (Cohen 2003): 1. Zamezit nebo minimalizovat recidivu onemocnění parodontu u pacientů, kteří již byli léčeni na gingivitidu, parodontitidu nebo periimplantitidu. 2. Zamezit ztrátě zubu nebo alespoň tuto ztrátu zmenšit pomocí monitorování jeho stavu a případných protetických prací. 3. Přesná diagnóza a terapie u ostatních nemocí ústní dutiny, které se mohou případně vyskytnout.

1. návštěva

Diagnóza (PSI, PAR-Status)

2. + 3. návštěva

Antiinfekční terapie (PZR, SRP)

AB + antiseptika

Antiinfekční terapie (PZR, SRP)

4. – 9. návštěva

Primární prevence reinfekce (CHX) + podpora hygieny (PLI, remot, PZR) v prvních měsících každé dva týdny

10. + 11. návštěva

Sekundární prevence reinfekce

Obr. 3: Detaily antiinfekční terapie s FMD(C) a prevencí reinfekce

Podpůrná parodontologická léčba (SPT) u diabetiků s parodontitidou V roce 1999 formuloval Taylor vliv léčby parodontitidy na kontrolu glykémie a s tím souvisejících důsledků: 1. Zlepšení regulace glykémie. 2. Prevence, pozdržení nebo snížení závažnosti komplikací diabetu. 3. Teoreticky možná prevence rozvoje diabetu.

(AF) (3 – 6 m.) Speciální SPT opatření Aby se předešlo hypoglykémii, je nejlépe terapeutické zákroky provádět brzy ráno po najedení a poté co si pacient vezme běžné léky. Mělo by se dbát na to, aby nedocházelo k dlouhému čekání na léčbu (Rees 2000). U neléčených nebo špatně kompenzovaných diabetiků mohou sliny a sulkulární tekutina obsahovat zvýšené množství glukózy (Ficara a kol. 1975; Rees 2000). To může ovlivňovat mikroflóru plaku a mít tudíž vliv na vývoj a progresi zubního kazu a parodontitidy (Rees 2000).

Jak aktivní, tak adjuvantní terapie parodontitidy jsou klíčovými prvky při léčbě diabetu pro zlepšení citlivosti na inzulín a s tím spojené kontroly glykémie (Santus Tunes a kol.).

14

Vydání 2012

PROPHYLAXISdialogue

Parodontologie

SPT je stejně tak důležitá pro diabetiky s parodontitidou jako pro lidi, kteří diabetem netrpí (Deschner & Jepsen 2008). U léčby diabetiků s parodontitidou je třeba znát typ diabetu, délku trvání a aktuální glykemický index (hodnota HbA1c). Navíc by měly být zaznamenány další onemocnění, jiné komplikace a aktuální léčba. Současně je vhodné v dokumentaci uvádět kontaktní údaje pacientova praktického lékaře nebo internisty. (Deschner & Jepsen 2008). Dobrá spolupráce pacientů je klíčem úspěšné léčby obou nemocí (parodontitidy a diabetu) a pacienti by měli být pravidelně motivováni k provádění vhodné ústní hygieny. To zahrnuje jak pravidelné používání zubního kartáčku, dentální nitě a mezizubních kartáčků pro odstranění plaku (Deschner et al.2011), tak pravidelnou podporu. U pacientů s DM je navíc třeba pečlivě monitorovat zubní kaz a je doporučována pravidelná fluoridace (Rees 2000). Měla by být důsledně monitorována úprava metabolismu a pacient by měl být varován před zlozvyky jako je kouření nebo požívání alkoholu (včetně ústních vod s vysokým obsahem alkoholu) (Rees 2000). U chronické parodontitidy může být mechanická kontrola plaku podpořena používáním produktů ústní hygieny, které zabraňují tvorbě plaku a mají protizánětlivé účinky (Deschner a kol. 2011). Diabetici často trpí xerostomií. To může být způsobeno vedlejšími účinky perorálních antidiabetik, jiných léků anebo je přímým důsledkem diabetu. Xerostomie může navíc podporovat rozvoj oportunních infekcí, jako je kandidóza (Rees 2000). Pro stimulaci slinění, a tudíž samočisticích procesů v dutině ústní, se doporučuje používat žvýkačky bez cukru, nebo žvýkat přírodní stimulanty jakou je mrkev a celer (Rees 2000).

Profesionální čištění zubů Protože bakteriální povlak na povrchu zubu je hlavním rizikovým faktorem pro vznik parodontitidy, a protože pacient není vždy schopen jej dokonale odstranit pomocí prostředků pro domácí ústní hygienu, je profesionální čištění zubů (PTC) zásadní součástí SPT. Čištění zubů by mělo být prováděno jemně, ale účinně, za použití manuálních a mechanických nástrojů a mělo by být zakončeno leštěním (Eickholz 2007).

PROPHYLAXISdialogue

Remotivace a instruktáž orální hygieny Pro pacienty je často těžké si udržet stejné návyky ústní hygieny, a s tím spojené zlepšení hygienických parametrů v průběhu dlouhodobé léčby. Proto je vhodné pacienta chválit za pozitivní výsledky a průběžně věnovat pozornost nadále existujícím problémovým oblastem. Je třeba trénovat nové a naučené techniky, aby nadále docházelo ke zlepšování ústní hygieny (Kürschner & Ratka-Krüger 2008).

Subgingivální instrumentace Jestliže zůstane patologický nález hloubky sondáže nezměněn (ST = 4 mm s BOP; ST ≤ 5 mm), je třeba opakovat lokální terapii (reinstrumentace). Pro ošetření zbývajících parodontálních chobotů lze indikovat subgingivální scaling. Pokud je v průběhu SPT zaznamenáno 5 nebo 6 parodontálních chobotů s patologickou hloubkou sondáže jako důsledek stavu parodontu zaznamenaného v UPT, je rozumné diagnostikovat recidivu (lokální nebo generalizovanou) a nechat pacienta podstoupit systematickou antiinfekční terapii parodontitidy (Eickholz 2007). Léčba s aplikací lokálních antibiotik nebo antiseptik (např. Chlorhexidine-Digluconate 0,1– 0,2%) je další alternativou nebo doplňkem k instrumentální terapii. Tato opatření jsou vhodná zejména v případě, že individuální místa s patologickou hloubkou parodontálních chobotů jsou pořád zjevná i po antiinfekční terapii (ST ≤ 5 mm a BOP) (Eickholz 2007). U pacientů s parodontitidou je užitečná zejména fluoridace, která snižuje zvýšené riziko kazů kořene (Kürschner & Ratka-Krüger 2008).

Shrnutí U většiny pacientů by mohl být zdravotní stav výrazně zlepšen systematickou lokální léčbou v kombinaci s kolegiální spoluprácí s praktikujícími internisty. V jednotlivých případech se metabolická kontrola diabetu (II. typu) po odstranění zánětu parodontu zlepší natolik, že pacient může kompletně vynechat substituci inzulínu ve dnech zvýšené fyzické aktivity (vlastní poznatek autora). To znamená značné zlepšení kvality pacientova života, což nelze podceňovat. Prof. Dr. Jörg Meyle Universität Giessen Zentrum ZMK · Poliklinik für Parodontologie Schlangenzahl 14 · 35392 Giessen · Německo E-Mail: [email protected]

Vydání 2012

15

Erosion

Zaměřeno na zdravou stravu (pro zuby): kyselé potraviny! Dr. Gerta van Oost, Dormagen, Německu

Zdravá strava, zdravé zuby?! Vyvážený jídelníček pro zachování fyzické kondice zahrnuje obiloviny, zeleninu (rovněž syrovou), čerstvé ovoce, mléčné výrobky, ryby, maso a vejce, ořechy nebo semena, oleje a nápoje, především pak vodu. Živiny, jako jsou karbohydráty a vláknina, mastné kyseliny a aminokyseliny, minerály, vitamíny a sekundární rostlinné látky obsažené v potravě, jsou nenahraditelné pro tělesný růst a tělesnou kondici. Voda a nápoje tvoří polovinu každodenního příjmu a v horkých letních dnech s vysokými požadavky na tekutiny pak ještě více. Mělo by se jednat o 1500 až 2000 ml denně. Celozrnné výrobky, zelenina a ovoce hrají mezi potravinami rostlinného původu tu nejdůležitější preventivní úlohu. Mléko, zejména fermentované mléčné výrobky, jako jsou jogurt, kefír nebo kyselé mléko, mají v potravinách živočišného původu velký význam pro zdraví. Maso, ryby a vejce představují pouze asi 7 % denní spotřeby. Každodenní příjem doporučených potravin by měl u dospělé osoby vypadat například takto: asi 150 – 300 g chleba/výrobků z obilovin, 150 – 250 g brambor/ rýže / těstovin, 650 – 800 g zeleniny a ovoce, 250 – 300 g mléčných výrobků, 100 –150 g masa / ryb / vajec, 25 – 45 g olejů nebo tuků; to znamená celkem asi 1500 až 2000 g – tedy obdobná hodnota jako u tekutin. Normálně konzumujeme uvedené potraviny v podobě upravených jídel, většinou jde o tři hlavní jídla a až dvě svačiny. Počet denních jídel se odvíjí od věku osoby, tělesné hmotnosti, povolání, dovolené nebo nemoci. Tři jídla denně lze doporučit zdravým dospělým osobám – a to i z hlediska prevence zdraví ústní dutiny. Děti potřebují ještě dvě další svačiny. Součástí každého jídla by měla být sklenice vody. Hlavní jídla a svačiny by se měly primárně sestávat z potravin rostlinného původu. Součástí každého hlavního jídla by měla být zasycující příloha, například chléb, brambory, rýže nebo těstoviny. Ke svačině lze doporučit jogurt (ovocný nebo přírodní), jablka, ořechy nebo chléb se sýrem. Sladkosti by měly být pouhou výjimkou. Nicméně ne vše, co je zdravé pro naše tělo, je rovněž zdravé pro naše zuby – zejména tehdy, když je takový negativní vliv spojen ještě s nesprávnou konzumací potravin a nápojů nebo když se dopouštíme stravovacích chyb. Na tomto místě bychom také rádi uvedli několik „pravidel chování“ pro prevenci zdraví ústní dutiny, která by měla být zohledněna. 16

Vydání 2012

Rizikový faktor – kyseliny Každodenní dávka ovoce a zeleniny je součástí moderního aktivního životního stylu s orientací na výkon. Lehká strava bohatá na vitamíny a živiny zahrnuje ovoce a saláty. Jenže pokud se saláty ochucují pouze prefabrikovanými chuťovými přísadami a vinným octem, chybí nejen oleje, které jsou důležité z hlediska výživy a fyziologie, ale taková jídla jsou rovněž škodlivá pro zdraví našich zubů. Citrusové ovoce, čiré salátové zálivky s obsahem vinného octa, džusy, limonády, light nápoje – dokonce i ochucená nízkokalorická minerální voda – obsahují kyseliny (viz tabulka 1). Především kyselina citronová a kyselina fosforečná představují vážné riziko pro povrch zubů (viz tabulka 2).

Hodnoty pH u vybraných nápojů Ovocné džusy (např. jablečný, meruňkový, hruškový, grapefruitový, třešňový, pomerančový, hroznové víno) Citrónový džus

3,0 až 3,7

Zeleninové džusy (mrkvový, rajčatový džus)

4,0 až 4,2

Limonády

2,5 až 3,5

Slazené nealko nápoje / Soft drinks (např. Kolové nápoje, limonády, také neslazené light formy)

2,6 až 3,0

Isotonické (sportovní) nápoje

3,0 až 3,7

2,7 až 3,0

Ochucené vody (např. Minerální voda s příchutí citrónu) přibližně 3,3 Ledové čaje

3,8 až 3,9

Perlivá minerální voda

přibližně 5,5

Pitná voda V souladu s Vyhláškou o pitné vodě

přibližně 7,0 6,5 až 9,5

Čerstvé mléko

6,6 až 6,8

Černý čaj

6,5 až 7,0

Káva

5,2 až 5,6

Tab. 1: Hodnoty pH v nápojích

Erozivní potenciál potravin se odvíjí nejen od kyselin, které obsahují, ale taktéž od hodnoty pH (čím nižší hodnota, tím vyšší riziko eroze), pufrační kapacity (čím vyšší kapacita, tím vyšší riziko eroze) a koncentrace iontů vápníku a fosfátu (čím vyšší koncentrace, tím nižší riziko eroze). Přesné informace o konkrétních potravinách a léčivech naleznete v této práci: Lussi a kol.: Analysis of the erosive effect of different dietary substances and medications Br J Nutr (2011).

PROPHYLAXISdialogue

Erosion

Kyselé potraviny a nápoje

Příklady

Klíčová chuť – odpovídající kyselina

Erozivní potenciál

Jádrové

Jablka, hrušky

Kyselina jablečná

Ano

Pomeranče

Kyselina citrónová

Ano

ovoce a příslušné nápoje

Citrusové

ovoce a příslušné nápoje Grapefruit

Rizikový faktor: častá konzumace potravin a nápojů Významnou úlohu při poškozování zubů hrají kromě nesprávného výběru potravin stravovací a pitné návyky a narušené stravovací chování. W Časté svačiny neposkytnou zubům dostatek času na regeneraci.

Zelenina a zeleninové džusy

Rajčata Mrkev Rebarbora

Kyselina citrónová Kyselina jablečná Kyselina citrónová, jablečná a šťavelová

Ano Ano Ano Ano

Nakládaná zelenina

Okurky Červená řepa

Kyselina octová

Ano

W Mladí lidé sebou často neustále nosí limonády.

Kvašená zelenina

Kyselé zelí

Kyselina mléčná

Ano

W Zákusky, energetické tyčinky a limonády si lze zakoupit všude z automatů na pracovištích.

Ocet

Jablečný ocet Vinný ocet

Kyselina octová

Ano

Kyselé mléčné produkty

Jogurt, Kefír, Kyselina mléčná Kefir, Dickmilch kysaný mléčný výrobek

Ne (vysoký obsah vápníku)

Kyselé bonbóny Kyselina citrónová Želé Kyselina vinná Želatinové bonbóny

Ano Ano

Sladkosti/ cukrovinky

Ledové čaje Kolové nápoje Limonády, ovocné koncentráty Energetické a fitness nápoje Isotonické sportovní nápoje Ovocné čaje Kombucha Kvašené nápoje Potraviny s obsahem ovocného octa Minerální voda

W V mnohých kancelářích je často náhradou za hlavní jídlo mísa s pochoutkami.

Denní jídelníček 17-letých 07.00

Budíček

07.15

Kyselina citrónová Kyselina fosforečná

Ano Ano

Kyselina citrónová

Ano

Kyselina citrónová

Ano

(Jablečná), octová kyselina Kyselina citrónová a jablečná Kyselina mléčná a octová Kyselina mléčná

Ano

Kyselina octová

Ano

Kyselina uhličitá

Ne (nízká pufrační kapacita)

07.45

Začátek pracovního dne

10.00

Dopolední svačina

1 tyčinka Bounty 1 ovocný jogurt 1 plechovka limonády 1 cigareta

12.30

Polední přestávka

1 balení chipsů 1 opečená klobása / párek, kečup a majonéza 1 plechovka koly 1 plechovka limonády 1 cigareta

14.30

Přestávka na kávu (nebo v mezičase)

2 cigarety 2 plechovky koly light

16.00

Konec pracovního dne

Ano Ano

Kyselé zákusky, bonbony nebo sladkosti – rozložené v rámci dne – útočí na zubní sklovinu a zvyšují riziko vzniku zubního kazu a eroze.

Čištění zubů 1 cigareta 1 plechovka koly

Ano

Tab. 2: Kyselé potraviny a klíčové kyseliny v nich obsažené

PROPHYLAXISdialogue

W Při práci na směny si lidé pomáhají udržet pozornost kolovými nápoji.

16.15

2 krajíéce chleba s máslem 2 sklenice jablečného džusu

19.00

1 velká pizza 2 sklenice pomerančového džusu 1 sklenice koly 3 cigarety

23.00

Koupel, čištění zubů, spánek

Vydání 2012

17

Události

Jak by mohla vypadat alternativa? Jaké potraviny jsou zdravé, příjemné a nezávadné pro zuby?

Orientace na mezioborový přístup

Jídlo

Výroční schůze IAPD v Aténách

Slogan propagovaný Německou asociací pro stravování (DGE) „5krát denně“ by měl být pro všechny všeobecným cílem.

Od 15. do 18. června 2011 se v řeckých Aténách uskutečnila 23. výroční schůze Mezinárodní asociace pediatrické stomatologie (IAPD). Ředitelkou kongresu byla bývalá prezidentka IAPD prof. Lisa Papagiannoulis. Hlavním tématem byl mezioborový přístup k pediatrické stomatologii.

Rada od odborníka na stravování

Pět porcí zeleniny a ovoce denně – přičemž je nutné dávat pozor na kyselé potraviny – rozložených do tří hlavních jídel nebo konzumovaných jako svačiny v syrové nebo čerstvé podobě.

Nápoje V zásadě platí toto: vodovodní voda je nejdůležitějším a nejbezpečnějším nápojem z hlediska obecného zdraví a zdraví zubů. K uspokojení požadavků na tekutiny podobně pomáhají také káva a (zelený nebo černý) čaj, avšak pouze v rozumném množství. Pokud jde o prevenci zdraví ústní dutiny, jsou neškodné také bylinné čaje; naopak příležitostná konzumace ovocných čajů, jako je například šípkový čaj, může být zdrojem mimořádného množství kyselin. Nápoje pro sportovce, jako jsou potravinové výrobky pro sportovce, jsou skutečně přínosné pouze pro vrcholové sportovce. Jestliže hrají hlavní úlohu v úbytku zubní skloviny vlivem kyselin nápoje, postačí zpravidla jednoduchá změna v pitných návycích. Z důvodu kyselé hodnoty pH byste neměli během dne konzumovat džusy a limonády (v postupných doušcích), a to bez ohledu na to, že mohou být osvěžující, zejména ne tehdy, když obsahují přidaný cukr. Při každé takové konzumaci dochází k útokům kyselin a zubního kazu. Běžně prodávané ovocné džusy mohou být až pětkrát až osmkrát erozivnější než příslušné ovoce. Konzumaci kyselých potravin je nejlepší doplnit o konzumaci ochranných, neutralizujících mléčných výrobků, například tvarohového dezertu nebo kousku sýra, a těmi uzavřít hlavní jídlo.

Program kongresu byl neoficiálně zahájen dvěma předkongresovými semináři, které se zabývaly prací s dětmi s vývojovými poruchami chování a využitím MTA u primárních a stálých zubů. Součástí kongresu byly jedno plenární symposium, tři plenární přednášky, šest symposií, čtrnáct přednášek a dva předkongresové semináře. Uskutečnila se také řada diskusních a prezentačních setkání. Tématem plenárního symposia byla „Mezioborová péče o děti před jejich narozením a po narození“, koordinaci zajistili Mark Hector (Velká Británie) a Göran Koch (Švédsko). Světově známý odborník na prenatální lékařství Kypros Nicolaides přednášel o vlivu zdraví ústní dutiny matky během těhotenství na zdravotní stav a vývoj dítěte. Zajímavé bylo symposium společností Colgate a GABA pod názvem „Základní fakta v oblasti léčby zubního kazu, posouzení rizika a fluorizace“. Řečníci zde prezentovali aktuální pohledy na to, jak fakta pronikají do klinických rozhodnutí týkajících se léčby kazu v souladu s úrovněmi rizika vzniku zubního kazu u jednotlivců a skupin a jak lze nejlépe alokovat fluoridy. Prof. Nigel Pitts z Univerzity v Dundee (Velká Británie), prof. Svante Twetman, vedoucí katedry odontologie na fakultě zdravotních věd na Univerzitě v Kodani (Dánsko), prof. Adrian Lussi Univerzity v Bernu (Švýcarsko) a prof. Klaus Pieper z Philippsovy univerzity v Marburgu (Německo) přednesli odlišné pohledy na kontrolní mechanismy a léčbu zubních kazů.

Preferujte potraviny, které vyžadují aktivní žvýkání Vše, co vyžaduje důkladné žvýkání, stimuluje sekreci slin a je tak přínosné. Jablko ke svačině proto nepředstavuje pro zuby žádný problém; a syrové potraviny, jako jsou mrkev, kedluben nebo paprika, jsou obzvláště vhodné. Chybu neuděláte, ani když sáhnete po ořechách nebo sýru. Přidejte do svého jídelníčku mimořádně křupavé potraviny vyžadující aktivní žvýkání – a to jak do hlavních jídel, tak, je-li to třeba, do svačin. Dr. Gerta van Oost Ernährungsmedizinische Kommunikation und Beratung Meerbuscher Strasse 45a · 41540 Dormagen · Německu

18

Vydání 2012

v.l.: Prof. Dr. S. Twetman, Prof. Dr. A. Lussi, Assoc. Prof. Dr. C. Oulis, Prof. Dr. K. Pieper, Prof. Dr. N. Pitts

Po řadě setkání a atraktivních společenských událostí v krásném prostředí Atén kongres zakončil slavnostní přednáškou John Featherstone (USA) na památku zesnulého Theodorose Koulouridese. Asist. Prof. dr. N Esber Caglar Istanbul · Turkey

PROPHYLAXISdialogue

Události

Budapešť – místo podpory stomatologického výzkumu

„Příčna pochází z dorzoposteriorního povrchu jazyka. Tam byla nalezena rozsáhlá populace mikroorganismů, která má podobu pevně přichycené vrstvy a která je známá jako biofilm na jazyku!“ Jako jedinou slibnou léčbu doporučuje rozsáhlou hygienu ústní dutiny v kombinaci s chemickou preventivní léčbou.

Výroční konference středoevropské a skandinávské divize Mezinárodní asociace pro stomatologický výzkum (IADR) v Budapešti

Karin Kislig z Kliniky konzervativní, preventivní a pediatrické stomatologie (Bern) předložila doporučení k implementaci poznatků z oblasti etiologie a léčby halitózy v zubních ordinacích. S pomocí švýcarské stomatologické školicí a informační kanceláře došla k závěru, že tento stav nelze žádným možným způsobem označovat za problém. V této souvislosti existuje v rámci školení studentů dvouhodinová přednáška; pro budoucí dentální hygieniky a hygieničky se pak nabízí půldenní školení.

Po čtyřicáté páté se evropští vědci ze všech subdisciplín stomatologie setkali na společné výroční konferenci. Nejvhodnějším místem pro konání konference se ukázala být Semmelweisova univerzita v Budapešti. Tématem konference bylo zhodnocení aktuálního stavu napříč celým spektrem tohoto oboru. Zdá se, že otěže přebrali zejména mladí talentovaní vědci. Mezi praktickými stomatology se již dlouho hovoří o tom, že je tato událost zdrojem informací o inovativních technikách a nových metodách od zasvěcených osob. Stalo se dobrou tradicí, že si mohou zainteresovaní delegáti konference vybrat z širokého spektra nabízených náročných témat zcela individuální program. Velkoplošné prezentace, klíčová témata a symposia prokázaly vysokou úroveň výzkumu. Nebyla vynechána žádná odborná disciplína, ať už se jednalo o povrchy implantátů, nové techniky lepení nebo ústřední témata v parodontologii. Propojení s dalšími odbornými lékařskými oblastmi a rostoucí požadavky na hlubší odborné znalosti všeobecných zdravotních potíží byly naprosto zřejmé. S pomocí symposia o halitóze (motto: „jak řešit potíže s halitózou ve své ordinaci?“) je toto téma mnohem srozumitelnější. Symposium bylo rozděleno na tři prezentace. Prof. Crispian Scully, emeritní profesor na Eastmanově stomatologickém institutu pro vědy o zdraví ústní dutiny (Londýn), se zabýval stomatologickými a klinickými aspekty halitózy. Ústředním tématem prezentace byla jeho pozorování, podle nichž má 85 % případů halitózy příčinu v ústní dutině. Patří sem infekce, jako jsou parodontóza, ale také hnisání a neoplazie nebo rovněž „suchá ústa“. Pouze 15 % známých případů je výsledkem systémových jevů nebo krevních onemocnění. Podceňovat se nesmí ani onemocnění nebo záněty nosních dutin. Prof. John Greenman z Centra pro výzkum biologických věd (Bristol) se zabýval korelací biofilmu a zápachu z úst. Greenman potvrdil čísla, která předložil Schully, a zašel ještě o krok dál s poukazem na tezi, kterou v roce 2002 předložil Rosenberg:

PROPHYLAXISdialogue

V průběhu její prezentace představila třístupňovou koncepci, která sestává z komunikace, identifikace a pomoci. Základními požadavky na začlenění vhodného protokolu do chodu zubní ordinace jsou tyto otázky: Jak lze o tomto problému hovořit? Jak lze identifikovat halitózu a jak ji léčit? Ohledně komunikace přednášející doktorka doporučovala položit otázky na problémy se zápachem co nejdříve po vyplnění formuláře anamnézy. Podobně se doporučuje, ve vhodném případě, pohovořit přímo s pacienty o zápachu z úst.

Podle Kislingové musí být součástí vhodné léčby také rozsáhlá doporučení týkající se stravovacích návyků a podrobné pokyny týkající se provádění hygieny ústní dutiny. Sem kromě toho patří také informace o čištění jazyka. Je důležité pacienty upozornit na to, že si musí ve svém denním režimu najít čas na řešení tohoto onemocnění. Čilá diskuse s dalšími prvotřídními odborníky zakončila pozitivní dojem, který tato událost zanechala. Tobias Bauer · Stomatolog Hauptstrasse 42 · 78224 Singen · Německu E-Mail: [email protected]

Vydání 2012

19

Události

Přední parodontologická konference láme všechny rekordy Téměř 8000 účastníků ve Vídni Periimplantitida jako ústřední téma Žádná jiná akce se pravděpodobně nemůže pochlubit tak výrazným rozvojem, jaký zažívá Europerio. Když se v roce 1994 uskutečnila první konference Europerio, setkával se v Paříži pouze malý okruh odborníků. Od té doby se tato konference zařadila mezi přední akce nejen v Evropě, ale i za jejími hranicemi. Podle závěrečných slov prezidenta konference prof. Gernota Wimmera, Vídeň / Štýrský Hradec, se konference zúčastnilo celkem téměř 8000 účastníků z 90 zemí, které přilákala široká nabídka vědeckých přednášek, sympózií a diskusí.

v.l.: Prof Sanz, Prof Mariotti, Prof Jepsen, Prof Renvert

I když pořadatelé nepřipouštěli žádné pochybnosti o tom, že jsou parodontologická témata v popředí, diskuse o periimplantitidě se postarala o napětí a udržení zájmu po celou dobu trvání konference. Prezident konference prof. Gernot Wimmer zdůraznil, že pro organizátory byla správná volba témat tou nejvyšší prioritou. Proto byly v centru pozornosti zejména otázky z oblasti parodontologie oproti implantologickým námětům, jak si asi mnozí mysleli. Mezi další ústřední témata, která přitahovala neméně zájmu, patřily přednášky o doprovodných opatřeních při nechirurgických zásazích a dlouhodobých preventivních opatřeních vedoucích k zachování zubů a implantátů. Symposium, kterému předsedal prof. Søren Jepsen z Bonnu, se zabývalo námětem „Tři věci, které by měl každý stomatolog vědět o periimplantitidě“. Mario Sanz z Univerzity v Madridu hovořil ve své přednášce o rizikových faktorech, které by mohly souviset s periimplantitidou. Z jeho pohledu jsou záněty v první řadě infekčního typu, přičemž svou roli mohou hrát lokální příčiny a příčiny na straně pacienta. 20

Vydání 2012

Také v přednášce prof. Angela Mariottiho ze Státní univerzity v Ohiu byla ústředním tématem prevence. V případě periimplantitidy, způsobené bakteriálním zánětem, která má za následek úbytek kosti, nebyla – na rozdíl od zánětu parodontu – dosud objevena žádná prognostická řešení, která by zabránila tomuto úbytku kosti. Převládá tedy konsensus, že je nutné uplatnit každé preventivní léčebné opatření, a je důvodem, aby důkladné čištění ve stanovených intervalech nakonec zaujalo klíčovou roli. Prof. Stefan Renvert z Univerzity v Kristianstadu ve Švédsku nakonec představil návrhy léčby periimplantitidy. Z jeho pohledu patří mezi nutné součásti léčby ochrana před infekcí a zabránění rozvoje reinfekce, protože pouze tak lze považovat léčbu za úspěšnou. Také v jeho příspěvku k programové části o limitacích současných způsobů léčby představil preventivní opatření, pravidelné odstraňování biofilmu, jako základní předpoklad pro další léčebné kroky. Na základě jeho zkušeností vede toto samotné opatření k požadovanému výsledku. Naopak, podle jeho názoru adjuvantní terapie pomocí chlorhexidinu není o nic víc výhodnější než nespecifické podávání antibiotik. Podle Renvertova názoru toto však platí jen do určité míry. V pokročilých stádiích se ukázal nechirurgický postup jako neefektivní. Za takových okolností by se měl chápat chirurgický zásah jako opatření vyššího stupně. Podle jeho zkušeností může být úspěšná také léčba pomocí erbiového YAG laseru. Autor upozornil zejména na to, že po obnažení zanícených míst byla jako příčina periimplantitidy, a to nikoliv zřídka, určena cementitis. Po operaci doporučuje léčbu pomocí azithromycinu po dobu 4 dnů a pomocí chlorhexidinu po dobu až 6 týdnů! Závěrečnou prezentaci na konferenci Europerio přednesl v sobotu odpoledne prof. Frank Schwarz a měla námět „Periimplantitida – výzva pro všechny: jaké budoucí způsoby léčby budou úspěšné?“. Tato přednáška byla ochutnávkou a jakousi předzvěstí příští konference Europerio, která se bude konat v roce 2015 v Londýně. Ve světle celé řady interních reportů a komentářů ke studiím a neukončeným výzkumům, lze s jistotou říct toto: tato odborná oblast zůstane i nadále vzrušující a zajímavá. Nemusíme být jasnovidci, abychom mohli už nyní říct, že se i příští Europerio stane součástí tohoto pokračujícího úspěšného příběhu. Meziprezentace řečníků na www.gaba.com/europerio7 nebo na www.gaba.cz/www.gaba.sk GABA Colgate sympoziu jsou k dispozici jako nahrávání videa.

PROPHYLAXISdialogue