Projevy imunopatologie v dutině ústní Dentální hygiena – přednáška č.4 Prof. RNDr. Ilona Hromadníková, PhD.
Ústní dutina a imunitní systém • Značná expozice vnějším podnětům mikrobiální agens složky potravy komunikace s dýchací soustavou • Četné ochranné mechanismy
Ochranné mechanismy v ústní dutině • Sliny – polykání odstranění cizorodých látek do zažívacího traktu • Sliznice dutiny ústní – bariéra Pevné adhezi mikrobiálních agens bráněno průběžnou obnovou epitelu Přirozená mikroflóra brání pomnožení patogenů
Přirozená mikroflóra • viry, bakterie (nejpočetnější, až 300 druhů), fungální agens a příležitostně i parazitární agens • Různá místa různé složení mikrobiální flóry (vzájemné interakce a vazby) Mikrobiální biofilm - společenství mikroorganismů spojená extracelulárními produkty mikroorganismů nebo IS hostitele často odolná vůči protektivním mechanismům IS – rozvoj zánětlivé reakce př. zubní mikrobiální povlak (plak) – příčina vzniku zubního kazu a zánětu dásní
Ochranné mechanismy v ústní dutině • Sliznice dutiny ústní - humorální obranné faktory – sIgA (sekreční) a lysozym • Sliznice a podslizniční struktury složky přirozené a specifické imunity
Ochranné mechanismy v ústní dutině
• sIgA (sekreční) IgA 15 - 20 % sérových Ig Přítomen v GIT, mléku, slzách a slinách pomáhá bojovat proti patogenům, které se dostaly na vnější nebo i vnitřní povrch těla, neaktivuje C 2 podtřídy, IgA1 (90%) a IgA2 (10%, tvoří většinu tzv. sekrečního IgA, protilátky v tělních sekretech) • Lysozym – enzym (sliny, slzy, nosní hlen, plazma, mateřské mléko), silné antibakteriální účinky (štěpí proteoglykan v buněčných stěnách baktérií)
Zánětlivá infekční onemocnění dutiny ústní • Nejčastější • Virová, bakteriální, fungální agens
• Infekce většinou lokální • Možná i manifestace systémových onemocnění infekční etiologie
Systémová onemocnění s projevy v dutině ústní • kandidóza (Candida albicans –houba způsobující ústní a genitální infekce) provázející často ↓ obranyschopnosti (po ATB – vybití mikroflóry, růst plísní; po inhalačních kortikoidech), infekce HIV-1, diabetes, Sjögrenův syndrom bílé povlaky prorůstající i do povrchových vrstev epitelu Léčba antimykotiky
Systémová onemocnění s projevy v dutině ústní • lues (syfilis) - velmi nakažlivá pohlavní nemoc, původce
spirocheta Treponema pallidum 1. stádium na pohlavních ústrojích vyrážka tzv. tvrdý vřed. 2. stádium – kožní (exantém) a slizniční (enantém) příznaky, (ústa – možný odběr vzorku pro dg.), celkové příznaky - časté bolesti hlavy, hrdla,↑T, zevní genitálie otevřená ložiska 3. stádium - nezvratné poškození mozku, srdce, očí, CS, NS, destrukce kožní tkáně v oblasti obličeje, nosní přepážky a části patra (demence, slepota, progresivní paralýza, končí úmrtím) Přenos z matky na plod (přes placentu, syphilis congenita)
Systémová onemocnění s projevy v dutině ústní • HIV infekce (AIDS) • Retrovirus (jednovláknová RNA) (vstup přes hlavní receptor = CD4, koreceptory = receptory pro chemokiny CCR-5, interakce T lymfo a makrofágy s obalovým gp120 HIV) • Projevy v dutině ústní - pozdější stádia Povleklý jazyk plísní, herpetické eflorescence (HSV-1) hairy leukoplakie jazyka (chronická infekce ústní sliznice způsobená EBV) CMV infekce - eroze a nekrotické změny
Systémová onemocnění s projevy v dutině ústní • Tuberkulóza – původce Mycobacterium tuberculosis (vdechnutí), granulomatózní zánět, klasická forma = tuberkulóza plic • Možné postižení i dalších orgánů (ledviny, moč. orgány, střevo, mízní uzliny, kůže, kosti, klouby, meningitida) • Ulcerózní forma infekce na sliznici jazyka a patra (vřed se ↑, bolí)
Systémová onemocnění s projevy v dutině ústní • Orální lichen planus – etiologie neznámá (více nox ?) • Papulky splývající v bělavá ložiska, tvorba erozí na tvářové sliznici a hranách jazyka • Prekanceróza – pozdější možná malignizace (dispenzarizace pacientů) • Terapie lokální kortikoidy
Systémová onemocnění s projevy v dutině ústní • Recidivující afty (ulcerózní defekt ústní sliznice) • Postihují nekeratinizovaný epitel ústní sliznice
• 20-25 % populace • Příčina zřejmě virové infekce a defekt IS
• Bakteriální infekce jsou sekundární (pozdější stádia)
Recidivující afty – ulcerózní defekt ústní sliznice • Příčina zřejmě herpetické virové infekce CMV, Varicella-zoster virus (VzV, Herpes zoster), HHV6, HHV-7, ale jsou přítomny i u zdravých osob ve slinách a dutině ústní • Současně defekt IS často IgA imunodeficience ↓ hladina protilátek podtřídy IgG2 abnormality v populaci T lymfo, zastoupení pamět´ových a naivních T lymfo ↓ schopnost stimulace T lymfo mitogeny in vitro
Recidivující afty – ulcerózní defekt ústní sliznice • Časné fáze Lymfocytární infiltrace (převaha CD4+ T lymfo), makrofágy, chemotaxe neutrofilů
• Pokročilé léze převaha CD8+ T lymfo proteolytické enzymy (matrixové metaloproteinázy) produkují je buňky zánětlivého infiltrátu a fibroblasty
Recidivující afty – ulcerózní defekt ústní sliznice • Periferní krev ↑ hladiny bílkovin akutní fáze (CRP dle intenzity zánětu) ↑ hladiny prozánětlivých cytokínů (TNF-, IL4, IL-6, GM-CSF)
Systémová onemocnění s projevy v dutině ústní • Onemocnění rtů a koutků • Sekundární infekce (perzistence v gangliích trojklanného nervu) v důsledku ↓ obranyschopnosti HSV-1 (herpes labialis) • Stomatitis herpetica (opar) • Stomatis angularis (onemocnění ústních koutků) • lokální použití virostatik (acyklovir) nejlépe ve stadiu prodromů
Autoimunitní onemocnění s možnou manifestací v dutině ústní • Bechetův syndrom – vaskulitický syndrom rekurentní orální a genitální ulcerace, oční postižení (uveitida – zánět duhovky) – vzácné onemocnění • Pemphigus vulgaris – kožní onemocnění autoAb x keratinocytům, Ag mezibuněčné hmoty intraepitelové puchýře na sliznici a kůži • Bulózní pemphigoid – kožní onemocnění autoAb x bazální membráně epidermis, postižení ústní sliznice a gingivy
Autoimunitní onemocnění s možnou manifestací v dutině ústní • Duhring herpetiformis dermatitis Duhringova choroba typ celiakie (zánětlivé onemocnění tenkého střeva) s kožními projevy – intolerance glutenu (složka obilného lepku), autoAb x gliadinu, IgA depozita v dermoepidermálním spojení, vzácně postižení i ústní sliznice
Autoimunitní onemocnění s možnou manifestací v dutině ústní Sjögrenův syndrom – systémová autoimunita • Příčina – poškození exokrinních žláz (slinných slzných, trávicího, respiračního, urogenitálního a kožního systému) zánětem (infiltrace a destrukce epitelových buněk exokrinních žláz lymfocyty) ↔ sicca syndrom ↓ tvorba slin (xerostomie – sucho v ústech) a slz (suchá keratokonjunktivitida – zánět rohovky a spojivek) • 2. nejčastější autoimunita hned za RA , prevalence 0.5 – 4 %
Autoimunitní onemocnění s možnou manifestací v dutině ústní • Primární Sjögrenův syndrom Sicca syndrom + artitida + postižení dalších orgánů (plíce, ledviny, pankreas, NS) • Sekundární Sjögrenův syndrom Sicca syndrom + další systémové autoimunity (RA, SLE, sklerodermie, polymyositida) • autoAb x extrahovatelným nukleárním Ag (ENA = SS-A/Ro, SS-B/Ro)
Sjögrenův syndrom manifestace v dutině ústní • Nedostatek slin ↔ abnormální složení mikrobiální flóry (↑ množství S. mutans, S. sobrinus ↔ ↑ rozvoj zunního kazu) • Bolestivé záněty sliznice vyvolány zejména Candidou albicans (orální kandidóza), u chronického zánětu se vyvíjí atrofická glositida (zánět jazyka, zarudlý jazyk s atrofickými papilami) ↔ obtížné žvýkání a polykání potravy (dysfagie – pocit tlaku a uváznutí sousta)
Sjögrenův syndrom • ↑ riziko rozvoje B NHL (nonHodgkinského) maligního lymfomu - maligní transformace lymfocytů infiltrujících slinné žlázy
Lokální zánětlivá infekční onemocnění dutiny ústní • Obvykle polymikrobní a endogenního původu oslabení IS – sekundární imunodeficience u nádorů, léčba cytostatiky a imunosupresivy, HIV infekce trauma v dutině ústní Vznik fokusu – zánět
• Exogenního původu – méně časté primární a sekundární infekce
Zánětlivá infekční onemocnění dutiny ústní • Zubní kaz (karies) • Onemocnění parodontu Gingivitida – postižena pouze povrchové měkké tkáně (zánět dásně) Parodontitida – poškození podpůrného aparátu zubu - postiženy i periodontální vazy, zubní cement a alveolární kost obklopující zuby ↔ viklavost a postupná ztráta zubů
Nádory dutiny ústní • Karcinom dutiny ústní • Karcinom orofaryngu (část hltanu spojená s dutinou ústní) Hlavní rizikové faktory – kouření, alkohol, nedostatečná ústní hygiena, dráždění vadným chrupem Často postiženy i lymfatické uzliny Léčba – chirurgická, ozařování, chemoterapie
Nádory dutiny ústní • Karcinom slinných žláz možný projev - obrna lícního nervu, zvětšení lymfatických uzlin léčba – chirurgická (odstranění celé slinné žlázy), ale možné recidivy
Sliznice dutiny ústní – cíl pro terapeutický zásah do imunitního systému • Aktivní imunizace • Modulace nežádoucí aktivity IS sublinguální aplikace alergenové imunoterapie u alergie zprostředkované IgE
