5457_17.pdf
PROHLÁŠENÍ
poplatníka dan z píjm fyzických osob ze závislé innosti a z funkních požitk
Píjmení _______________________________________ Rodné píjmení ___________________________________________ Jméno _____________________________________ Titul ___________________ Rodné íslo1) _______________________ Adresa bydlišt (místa trvalého pobytu) __________________________________________________ PS _______________ Prohlášení podepisuji pro plátce (název a adresa) ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
I. 1. Podle § 35ba odst. 1 písm. a) a § 35d odst. 2 zákona . 586/1992 Sb., o daních z píjm, ve znní pozdjších pedpis (dále jen „zákon“), slevu na dani na poplatníka na zdaovací období nebo uvedenou ást zdaovacího období: uplatuji2) 2
__________________ neuplatuji )
uplatuji2) 2
__________________ neuplatuji )
uplatuji2) __________________ neuplatuji2)
2. Podle § 35ba odst. 1 písm. c) až f) a § 35d odst. 2 zákona uplatuji slevu na dani z dvodu, že2) a) pobírám ástený invalidní dchod z dchodového pojištní podle zákona o dchodovém pojištní nebo u mne zanikl nárok na ástený invalidní dchod z dvodu soubhu nároku na výplatu ásteného invalidního dchodu a starobního dchodu, b) pobírám plný invalidní dchod nebo jiný dchod z dchodového pojištní podle zákona o dchodovém pojištní, u nhož jednou z podmínek piznání je, že jsem pln invalidní, zanikl mi nárok na plný invalidní dchod z dvodu soubhu nároku na výplatu plného invalidního dchodu a starobního dchodu nebo jsem podle zvláštních pedpis pln invalidní, avšak žádost o plný invalidní dchod mi byla zamítnuta z jiných dvod než proto, že nejsem pln invalidní, c) jsem držitelem prkazu ZTP/P Druh piznaného dchodu z dvodu invalidity
íslo a datum rozhodnutí o piznání dchodu, pop. potvrzení FÚ . j., ze dne
Datum vystavení prkazu ZTP/P
Dchod piznán od
d) se soustavn pipravuji na budoucí povolání studiem nebo pedepsaným výcvikem, ve zdaovacím období od - do2)
od - do2)
od - do2)
a to až do dovršení vku 26 let nebo po dobu prezenní formy studia v doktorském studijním programu, který poskytuje vysokoškolské vzdlání až do dovršení vku 28 let.
3. Podle § 35c a § 35d zákona uplatuji daové zvýhodnní na vyživované dít žijící se mnou v domácnosti (vlastní, osvojené, dít v péi, která nahrazuje péi rodi, dít druhého z manžel a vnuka-vnuku, pokud jeho rodie nemají píjmy, z nichž by mohli daové zvýhodnní uplatnit): a) Nezletilé dít Jméno a píjmení
Rodné íslo
Jméno a píjmení
Rodné íslo
b) Zletilé dít až do dovršení 26 let, jestliže nepobírá plný invalidní dchod a – soustavn se pipravuje na budoucí povolání: Jméno a píjmení
25 5457
MFin 5457 - vzor . 17
Rodné íslo
Jméno a píjmení
1
Rodné íslo
5457_18.pdf
PROHLÁŠENÍ
poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků
Příjmení _______________________________________________ Jméno ___________________________________________ Titul ____________________ Rodné číslo1) _______________________________ Číslo pasu1) _______________________ Adresa bydliště (místa trvalého pobytu) __________________________________________________ PSČ _______________ Prohlášení podepisuji pro plátce (název a adresa) ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
I. 1. Podle § 35ba odst. 1 písm. a) a § 35d odst. 2 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), slevu na dani na poplatníka na zdaňovací období nebo uvedenou část zdaňovacího období: uplatňuji2) 2
__________________ neuplatňuji )
uplatňuji2) 2
__________________ neuplatňuji )
uplatňuji2) __________________ neuplatňuji2)
2. Podle § 35ba odst. 1 písm. c) až f) a § 35d odst. 2 zákona uplatňuji slevu na dani z důvodu, že2) a) pobírám částečný invalidní důchod z důchodového pojištění podle zákona o důchodovém pojištění nebo u mne zanikl nárok na částečný invalidní důchod z důvodu souběhu nároku na výplatu částečného invalidního důchodu a starobního důchodu, b) pobírám plný invalidní důchod nebo jiný důchod z důchodového pojištění podle zákona o důchodovém pojištění, u něhož jednou z podmínek přiznání je, že jsem plně invalidní, zanikl mi nárok na plný invalidní důchod z důvodu souběhu nároku na výplatu plného invalidního důchodu a starobního důchodu nebo jsem podle zvláštních předpisů plně invalidní, avšak žádost o plný invalidní důchod mi byla zamítnuta z jiných důvodů než proto, že nejsem plně invalidní, c) jsem držitelem průkazu ZTP/P Druh přiznaného důchodu z důvodu invalidity
Číslo a datum rozhodnutí o přiznání důchodu, popř. potvrzení FÚ č. j., ze dne
Datum vystavení průkazu ZTP/P
Důchod přiznán od
d) se soustavně připravuji na budoucí povolání studiem nebo předepsaným výcvikem, ve zdaňovacím období od - do2)
od - do2)
od - do2)
a to až do dovršení věku 26 let nebo po dobu prezenční formy studia v doktorském studijním programu, který poskytuje vysokoškolské vzdělání až do dovršení věku 28 let.
3. Podle § 35c a § 35d zákona uplatňuji daňové zvýhodnění na vyživované dítě žijící se mnou v domácnosti (vlastní, osvojené, dítě v péči, která nahrazuje péči rodičů, dítě druhého z manželů a vnuka-vnučku, pokud jeho rodiče nemají příjmy, z nichž by mohli daňové zvýhodnění uplatnit): a) Nezletilé dítě Jméno a příjmení
Rodné číslo
Jméno a příjmení
Rodné číslo
b) Zletilé dítě až do dovršení 26 let, jestliže nepobírá plný invalidní důchod a – soustavně se připravuje na budoucí povolání: Jméno a příjmení
25 5457
MFin 5457 - vzor č. 18
Rodné číslo
Jméno a příjmení
1
Rodné číslo
5457_17.pdf – nemže se soustavn pipravovat na budoucí povolání nebo vykonávat výdlenou innost pro nemoc nebo úraz, anebo – z dvodu dlouhodob nepíznivého zdravotního stavu je neschopno vykonávat soustavnou výdlenou innost: Jméno a píjmení
Rodné íslo
Stav
Potvrzení FÚ . j. ze dne
c) Z dtí uvedených pod písmeny a) a b) jsou držiteli prkazu ZTP/P: Jméno a píjmení
Rodné íslo
Jméno a píjmení
Rodné íslo
Uplatujete-li daové zvýhodnní a Váš(e) manžel(ka)je zamstnán(a), vyplte: Údaje o manželce (manželovi) žijící (žijícím) se mnou v domácnosti: Píjmení a jméno Název a adresa zamstnavatele
II. Prohlašuji, že 1. souasn neuplatuji za stejné zdaovací období ani za stejný kalendání msíc zdaovacího období a) nárok na slevy na dani podle § 35ba zákona u jiného plátce dan a že souasn na stejné období kalendáního roku jsem nepodepsal(-a) u jiného plátce prohlášení k dani3) ; b) daové zvýhodnní4) na vyživované dít u jiného plátce dan a že daové zvýhodnní na to samé vyživované dít za stejné zdaovací období ani za stejný kalendání msíc zdaovacího období neuplatuje jiná osoba; 2. k 1. lednu zdaovacího období jsem2) 2
_____________________ nejsem )
jsem2) 2
_____________________ nejsem )
jsem2) _____________________ nejsem2)
poživatelem starobního dchodu; Dojde-li bhem zdaovacího období ke zmn skuteností rozhodných pro výpoet záloh na da a dan nebo ke zmn podmínek pro poskytnutí slev na dani podle § 35ba zákona, nebo daového zvýhodnní, písemn je oznámím plátci dan (nap. zmnou v prohlášení) nejpozdji poslední den kalendáního msíce, v nmž zmna nastala. Jsem si vdom(-a) následk, kdyby toto prohlášení neodpovídalo pravd a jsem si vdom(-a) toho, že rozdíl z nesprávn sražené zálohy na da nebo dan z píjm fyzických osob ze závislé innosti a z funkních požitk a daového zvýhodnní z mé viny bude v plné výši vetn píslušenství sražen z mé mzdy. Zmny, k nimž bhem zdaovacího období došlo, níže uvádím: Druh zmny
Zmna nastala
Datum podpisu
Podpis poplatníka
Potvrzuji pravdivost a úplnost údaj uvedených v tomto prohlášení Na zdaovací období
Datum
Podpis
Dodaten za zdaovací období (za kalendání msíce)
Datum
Podpis
Na zdaovací období
Datum
Podpis
Dodaten za zdaovací období (za kalendání msíce)
Datum
Podpis
Na zdaovací období
Datum
Podpis
Dodaten za zdaovací období (za kalendání msíce)
Datum
Podpis
Nárok na uznání slev na dani podle § 35ba zákona a nárok na daové zvýhodnní prokázal poplatník5) Na zdaovací období
Za plátce ovil
Na zdaovací období
2
Za plátce ovil
Na zdaovací období
Za plátce ovil
5457_18.pdf – nemůže se soustavně připravovat na budoucí povolání nebo vykonávat výdělečnou činnost pro nemoc nebo úraz, anebo – z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu je neschopno vykonávat soustavnou výdělečnou činnost: Jméno a příjmení
Rodné číslo
Stav
Potvrzení FÚ č. j. ze dne
c) Z dětí uvedených pod písmeny a) a b) jsou držiteli průkazu ZTP/P: Jméno a příjmení
Rodné číslo
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Uplatňujete-li daňové zvýhodnění a Váš(e) manžel(ka) je zaměstnán(a), vyplňte: Údaje o manželce (manželovi) žijící (žijícím) se mnou v domácnosti: Příjmení a jméno Název a adresa zaměstnavatele
II. Prohlašuji, že současně neuplatňuji za stejné zdaňovací období ani za stejný kalendářní měsíc zdaňovacího období a) nárok na slevy na dani podle § 35ba zákona u jiného plátce daně a že současně na stejné období kalendářního roku jsem nepodepsal(-a) u jiného plátce prohlášení k dani3) ; b) daňové zvýhodnění4) na vyživované dítě u jiného plátce daně a že daňové zvýhodnění na to samé vyživované dítě za stejné zdaňovací období ani za stejný kalendářní měsíc zdaňovacího období neuplatňuje jiná osoba; Dojde-li během zdaňovacího období ke změně skutečností rozhodných pro výpočet záloh na daň a daně nebo ke změně podmínek pro poskytnutí slev na dani podle § 35ba zákona, nebo daňového zvýhodnění, písemně je oznámím plátci daně (např. změnou v prohlášení) nejpozději poslední den kalendářního měsíce, v němž změna nastala. Jsem si vědom(-a) následků, kdyby toto prohlášení neodpovídalo pravdě a jsem si vědom(-a) toho, že rozdíl z nesprávně sražené zálohy na daň nebo daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků a daňového zvýhodnění z mé viny bude v plné výši včetně příslušenství sražen z mé mzdy. Změny, k nimž během zdaňovacího období došlo, níže uvádím: Druh změny
Změna nastala
Datum podpisu
Podpis poplatníka
Potvrzuji pravdivost a úplnost údajů uvedených v tomto prohlášení Na zdaňovací období
Datum
Podpis
Dodatečně za zdaňovací období (za kalendářní měsíce)
Datum
Podpis
Na zdaňovací období
Datum
Podpis
Dodatečně za zdaňovací období (za kalendářní měsíce)
Datum
Podpis
Na zdaňovací období
Datum
Podpis
Dodatečně za zdaňovací období (za kalendářní měsíce)
Datum
Podpis
Nárok na uznání slev na dani podle § 35ba zákona a nárok na daňové zvýhodnění prokázal poplatník5) Na zdaňovací období
Za plátce ověřil
Na zdaňovací období
2
Za plátce ověřil
Na zdaňovací období
Za plátce ověřil
5457_17.pdf
III. Žádám o provedení roního zútování záloh na da a daového zvýhodnní2) a o provedení výpotu dan z píjm fyzických osob ze závislé innosti a z funkních požitk za zdaovací období a souasn prohlašuji, že za uvedené zdaovací období 1. nejsem povinen(-na) podat ze svých píjm piznání k dani z píjm fyzických osob
2. jsem nepobíral(-a) v uplynulém zdaovacím období krom mzdy od jednoho plátce nebo postupn od více plátc vetn mezd dodaten vyplacených nebo zútovaných tmito plátci v dob, kdy jsem pro n již nevykonával(-a) závislou innost nebo funkci, píjm zdanitelných srážkou podle zvláštní sazby dan a krom píjm, které nejsou pedmtem dan nebo jsou od dan osvobozeny, jiné píjmy podle § 7 až 10 zákona podléhající dani z píjm fyzických osob vyšší než 6 000 K
3. jsem pobíral(-a) v uplynulém zdaovacím období krom píjm zdanitelných srážkou podle zvláštní sazby dan a krom píjm, které nejsou pedmtem dan nebo jsou od dan osvobozeny, píjmy podléhající dani z píjm fyzických osob ze závislé innosti a z funkních požitk a) pouze od jednoho plátce ve zdaovacím období 2)
b) postupn od dalších plátc dan vetn mezd dodaten vyplacených nebo zútovaných tmito plátci v dob, kdy jsem pro n již nevykonával(-a) závislou innost nebo funkci, které níže uvádím a potvrzení o vyplacených píjmech a sražených zálohách na da a daovém zvýhodnní od tchto plátc souasn pedkládám2). Ve zdaovacím období
Jména plátc
4. v uplynulém zdaovacím období jsem uplatoval(-a)2)
uplatoval(-a)2)
2
2
______________ neuplatoval(-a) )
______________ neuplatoval(-a) )
uplatoval(-a)2) ______________ neuplatoval(-a)2)
u pedchozích plátc dan msíní slevu na dani podle § 35ba zákona a msíní daové zvýhodnní
-
Prohlašuji, že: (vyplní pouze poplatník uplatující nezdanitelnou ást základu dan podle § 15 odst. 3 a 4 zákona) odpoet úrok ze základu dan, na které uplatuji nárok z dvodu zaplacených úrok z úvru použitého na nancování bytových poteb ze stavebního spoení2), úrok z hypoteního úvru2) anebo z jiného úvru poskytnutého v souvislosti s tmito úvry2) , stavební spoitelnou2), bankou2), nebo pobokou zahraniní banky2) anebo zahraniní bankou2) , za zdaovací období
-
neuplatuje jiná osoba2), uplatují tyto osoby: 2) /uvete v tabulce/ Zdaovací období
-
Jméno a píjmení
Rodné íslo
Adresa trvalého pobytu
pedmt bytové poteby, na který uplatuji odpoet úrok z poskytnutého úvru, byl užíván v souladu s § 15 odst. 4 zákona, a že ástka úrok, o kterou se snižuje základ dan podle § 15 odst. 3 a 4 zákona v úhrnu u všech úastník smluv o úvrech žijících v mé domácnosti nepekroila v uplynulém zdaovacím období 300 000 K. Pi placení úrok jen po ást roku uplatovaná ástka nepekroila jednu dvanáctinu této maximální ástky za každý msíc placení úrok. 3
5457_18.pdf
III. Žádám o provedení ročního zúčtování záloh na daň a daňového zvýhodnění2) a o provedení výpočtu daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků za zdaňovací období a současně prohlašuji, že za uvedené zdaňovací období 1. nejsem povinen(-na) podat ze svých příjmů přiznání k dani z příjmů fyzických osob
2. jsem nepobíral(-a) v uplynulém zdaňovacím období kromě mzdy od jednoho plátce nebo postupně od více plátců včetně mezd dodatečně vyplacených nebo zúčtovaných těmito plátci v době, kdy jsem pro ně již nevykonával(-a) závislou činnost nebo funkci, příjmů zdanitelných srážkou podle zvláštní sazby daně a kromě příjmů, které nejsou předmětem daně nebo jsou od daně osvobozeny, jiné příjmy podle § 7 až 10 zákona podléhající dani z příjmů fyzických osob vyšší než 6 000 Kč
3. jsem pobíral(-a) v uplynulém zdaňovacím období kromě příjmů zdanitelných srážkou podle zvláštní sazby daně a kromě příjmů, které nejsou předmětem daně nebo jsou od daně osvobozeny, příjmy podléhající dani z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků a) pouze od jednoho plátce ve zdaňovacím období2)
b) postupně od dalších plátců daně včetně mezd dodatečně vyplacených nebo zúčtovaných těmito plátci v době, kdy jsem pro ně již nevykonával(-a) závislou činnost nebo funkci, které níže uvádím a potvrzení o vyplacených příjmech a sražených zálohách na daň a daňovém zvýhodnění od těchto plátců současně předkládám2). Ve zdaňovacím období
Jména plátců
4. v uplynulém zdaňovacím období jsem u předchozích plátců daně a) měsíční slevu na dani podle § 35ba zákona uplatňoval(-a)2)
uplatňoval(-a)2)
2
2
______________ neuplatňoval(-a) )
______________ neuplatňoval(-a) )
uplatňoval(-a)2) ______________ neuplatňoval(-a)2)
b) měsíční daňové zvýhodnění
-
uplatňoval(-a)2)
uplatňoval(-a)2)
uplatňoval(-a)2)
______________ neuplatňoval(-a)2)
______________ neuplatňoval(-a)2)
______________ neuplatňoval(-a)2)
Prohlašuji, že: (vyplní pouze poplatník uplatňující nezdanitelnou část základu daně podle § 15 odst. 3 a 4 zákona) odpočet úroků ze základu daně, na které uplatňuji nárok z důvodu zaplacených úroků z úvěru použitého na financování bytových potřeb ze stavebního spoření2), úroků z hypotečního úvěru2) anebo z jiného úvěru poskytnutého v souvislosti s těmito úvěry2), stavební spořitelnou2), bankou2), nebo pobočkou zahraniční banky2) anebo zahraniční bankou2), za zdaňovací období
neuplatňuje jiná osoba2), uplatňují tyto osoby:2) /uveďte v tabulce/ Zdaňovací období
-
Jméno a příjmení
Rodné číslo
Adresa trvalého pobytu
předmět bytové potřeby pod písmeny a)2) b)2) c)2) d)2) e)2) f)2) g)2) h)2) § 15 odst. 3 zákona, na který uplatňuji odpočet úroků z poskytnutého úvěru, byl užíván v souladu s § 15 odst. 4 zákona, a že částka úroků, o kterou se snižuje základ daně podle § 15 odst. 3 a 4 zákona v úhrnu u všech účastníků smluv o úvěrech žijících v mé domácnosti nepřekročila v uplynulém zdaňovacím období 300 000 Kč. Při placení úroků jen po část roku uplatňovaná částka nepřekročila jednu dvanáctinu této maximální částky za každý měsíc placení úroků. 3
5457_17.pdf
Krom nároku na slevy na dani a nároku na daové zvýhodnní podle údaj uvedených již v prohlášení uplatuji nárok na: 1. Slevy na dani: a) Podle § 35ba odst. 1 písm. b) zákona na manželku (manžela) Jméno _______________________________ Píjmení _________________________________________ R ___________________
,
která (který) v uplynulém zdaovacím období od - do2)
od - do2)
od - do2)
se mnou žila (žil) v domácnosti a nemla (neml) v tomto zdaovacím období vlastní píjem pesahující 38 040 K a v uplynulém zdaovacím období byla (byl)2) 2
__________________ nebyla (byl) )
byla (byl)2) 2
__________________ nebyla (byl) )
byla (byl)2) __________________ nebyla (byl)2)
držitelkou (-lem) prkazu ZTP/P. b) Podle § 35ba odst. 1 písm. a) zákona na poplatníka z dvodu, že výše mého starobního dchodu z dchodového pojištní podle zákona o dchodovém pojištní nebo ze zahraniního povinného pojištní stejného druhu nepesáhla v uplynulém zdaovacím období ástku 38 040 K Zdaovací období
Výše mého starobního dchodu (K)
Zdaovací období
Výše mého starobního dchodu (K)
Zdaovací období
Výše mého starobního dchodu (K)
Hodnota daru (K)
Zdaovací období
Hodnota daru (K)
Zdaovací období
Výše úrok (K)
Zdaovací období
Výše píspvk (K)
Starobní dchod byl piznán od:
2. Nezdanitelné ásti základu dan: a) Podle § 15 odst. 1 zákona z dvodu poskytnutí daru Zdaovací období
Hodnota daru (K)
Zdaovací období
b) Podle § 15 odst. 3 a 4 zákona z dvodu zaplacených úrok z úvru Zdaovací období
Výše úrok (K)
Výše úrok (K)
Zdaovací období
c) Podle § 15 odst. 5 zákona z dvodu platby píspvk na své penzijní pipojištní Zdaovací období
Výše píspvk (K)
Výše píspvk (K)
Zdaovací období
d) Podle § 15 odst. 6 zákona z dvodu zaplaceného pojistného na své soukromé životní pojištní Zdaovací období
Výše pojistného (K)
Výše pojistného (K)
Zdaovací období
Zdaovací období
Výše pojistného (K)
e) Podle § 15 odst. 7 zákona z dvodu zaplacených lenských píspvk lena odborové organizace Zdaovací období
f)
Výše píspvk (K)
Zdaovací období
Výše píspvk (K)
Zdaovací období
Podle § 15 odst. 8 zákona z dvodu úhrady za zkoušky ovující výsledky dalšího vzdlávání Zdaovací období
Výše úhrady (K)
Zdaovací období
Výše úhrady (K)
Zdaovací období
Potvrzuji pravdivost a úplnost údaj uvedených v oddíle III. Za zdaovací období
1
) ) ) 4 ) 5 ) 2 3
Výše píspvk (K)
Datum podpisu
Podpis poplatníka
U cizích státních píslušník uvést datum narození Nehodící se škrtne, pop. podle jednotlivých zdaovacích období § 38k odst. 4 zákona § 35c a § 35d zákona § 38l zákona 4
Výše úhrady (K)
5457_18.pdf
Kromě nároku na slevy na dani a nároku na daňové zvýhodnění podle údajů uvedených již v prohlášení uplatňuji nárok na: 1. Slevu na dani podle § 35ba odst. 1 písm. b) zákona na manželku (manžela) Jméno _______________________________ Příjmení _________________________________________ RČ ___________________
,
která (který) v uplynulém zdaňovacím období od - do2)
od - do2)
od - do2)
se mnou žila (žil) v domácnosti a neměla (neměl) v tomto zdaňovacím období vlastní příjem přesahující 38 040 Kč a v uplynulém zdaňovacím období byla (byl)2)
byla (byl)2)
byla (byl)2)
__________________ nebyla (byl)2)
__________________ nebyla (byl)2)
__________________ nebyla (byl)2)
držitelkou (-lem) průkazu ZTP/P.
2. Nezdanitelné části základu daně: a) Podle § 15 odst. 1 zákona z důvodu poskytnutí daru Zdaňovací období
Hodnota daru (Kč)
Hodnota daru (Kč)
Zdaňovací období
Zdaňovací období
Hodnota daru (Kč)
Zdaňovací období
Výše úroků (Kč)
Zdaňovací období
Výše příspěvků (Kč)
b) Podle § 15 odst. 3 a 4 zákona z důvodu zaplacených úroků z úvěru Zdaňovací období
Výše úroků (Kč)
Výše úroků (Kč)
Zdaňovací období
c) Podle § 15 odst. 5 zákona z důvodu platby příspěvků na své penzijní připojištění Zdaňovací období
Výše příspěvků (Kč)
Výše příspěvků (Kč)
Zdaňovací období
d) Podle § 15 odst. 6 zákona z důvodu zaplaceného pojistného na své soukromé životní pojištění Zdaňovací období
Výše pojistného (Kč)
Výše pojistného (Kč)
Zdaňovací období
Zdaňovací období
Výše pojistného (Kč)
e) Podle § 15 odst. 7 zákona z důvodu zaplacených členských příspěvků člena odborové organizace Zdaňovací období
f)
Výše příspěvků (Kč)
Zdaňovací období
Výše příspěvků (Kč)
Zdaňovací období
Výše příspěvků (Kč)
Podle § 15 odst. 8 zákona z důvodu úhrady za zkoušky ověřující výsledky dalšího vzdělávání Zdaňovací období
Výše úhrady (Kč)
Zdaňovací období
Výše úhrady (Kč)
Zdaňovací období
Výše úhrady (Kč)
Potvrzuji pravdivost a úplnost údajů uvedených v oddíle III. Za zdaňovací období
1
) ) 3 ) 4 ) 5 ) 2
Datum podpisu
Podpis poplatníka
U poplatníků uvedených v § 2 odst. 3 zákona uveďte datum narození a číslo pasu nebo jiného dokladu, prokazující totožnost poplatníka Nehodící se škrtne, popř. podle jednotlivých zdaňovacích období § 38k odst. 4 zákona § 35c a § 35d zákona § 38l zákona
4
