PROGRAMOVÝ SBORNÍK TŘEBOŇSKÉ REVMATOLOGICKÉ DNY ledna Třeboň

T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013

TŘEBOŇSKÉ

REVMATOLOGICKÉ DNY 2013

9. – 11. ledna Třeboň

PROGRAMOVÝ SBORNÍK www.revma.cz/crs2013 Pořádají: Česká revmatologická společnost ČLS JEP, Interní oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. a Lázně Aurora Třeboň Organizace: Congress Prague

P ROGR AM OVÝ SBORN ÍK


Vítáme Vás na Třeboňských revmatologických dnech 2013 Vážené kolegyně a kolegové, milí přátelé české revmatologie. Výbor České revmatologické společnosti ČLS JEP a spolupořadatelé, Interní oddělení Nemocnice, a.s., České Budějovice a Lázně Aurora Třeboň, Vás co nejsrdečněji vítají na Třeboňských revmatologických dnech 2013. Jsme rádi, že jste přijali naše pozvání, zvláště chceme poděkovat těm z Vás, kteří se přihlásili se svými aktivními sděleními a prezentacemi. Chceme rovněž poděkovat partnerským firmám za jejich účast, podporu a prezentace, jimiž se představují na letošním symposiu. Věříme, že si v průběhu programu všichni najdete čas k návštěvě a prohlídce jejich expozic na doprovodné výstavě. V Programovém sborníku najdete všechny nezbytné informace k odbornému programu a organizaci symposia, informace k doprovodnému a společenskému programu a soubor dodaných abstrakt přijatých aktivních sdělení. Pro zpestření jsme pro Vás připravili zajímavý doprovodný a společenský program. Přejeme Vám příjemný pobyt v zimní Třeboni. prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., předseda ČRS, předseda symposia

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., vědecký sekretář ČRS, vědecký sekretář symposia Partneři a sponzoři Abbott Laboratories, generální partner, sponzor kongresových tašek Bristol-Myers Squibb, generální partner Merck Sharp & Dohme, generální partner, sponzor setkání CBL Pfizer, generální partner Roche, generální partner UCB, generální partner Apotex (ČR), partner Takeda Pharmaceuticals Czech Republic, partner sanofi-aventis®, mediální partner Časopis Diagnóza v ošetřovatelství, mediální partner Časopis Sestra, mediální partner


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 Vystavovatelé 1. Abbott Laboratories 2. Aforjet 3. Amgen 4. Apotex (ČR) 5. Bristol-Myers Squibb 6. Gedeon Richter Marketing ČR 7. GlaxoSmithKline 8. Glynn Brothers Chemicals Prague

9. Chateau Lednice 10. Chiesi CZ 11. IBI 12. Lázně Bělohrad 13. Maxdorf 14. Medac GmbH 15. Medicom International 16. Merck Sharp & Dohme

Firemní satelitní symposia Abbott Laboratories Bristol-Myers Squibb Sponzorované přednášky firem Amgen Gedeon Richter Marketing ČR

Merck Sharp & Dohme

GlaxoSmithKline

17. Pfizer 18. Pfizer Consumer Healthcare 19. Roche 20. Sandoz 21. sanofi-aventis 22. Takeda Pharmaceuticals CR 23. Torf Ziegler 24. UCB Pfizer

Roche

UCB

Roche

Základní informace Hlavní pořadatel Česká revmatologická společnost ČLS JEP Předseda symposia: prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. Vědecký sekretář: prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Společenská záštita Ing. Jiří Houdek, starosta města Třeboně JUDr. Jiří Kolban, generální ředitel Lázní Aurora a Bertiných lázní MUDr. Břetislav Shon, generální ředitel Nemocnice České Budějovice, a.s. Organizační výbor prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. doc. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D. MUDr. Jiřina Vítová Jana Schwarzová Jana Korandová Oficiální webová adresa symposia www.revma.cz/crs2013

Organizační a technické informace a pokyny Audiovizuální technika Organizátor symposia zajišťuje audiovizuální techniku a její obsluhu pro všechny prezentace přihlášených účastníků odborného programu, včetně firemních satelitních symposií a sponzorovaných přednášek. Akceptovány jsou pouze PC prezentace. Apple a jiné platformy akceptovány nebudou. Prezentace jsou přípustné pouze ve formátu Microsoft Powerpoint (.ppt, verze 95, 97, 2000, XP, 2003, 2007), ve kterých mohou být vloženy videosekvence (.avi (i DivX verze) a .mpeg). Videosekvence lze přehrávat i samostatně.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 Soubory ve formátu .mov (quicktime) je nezbytné exportovat do formátu .avi. Obrázky musí být v jednom z následujících formátů: .jpg, .gif, .tif nebo .bmp (formát .pict není přípustný). Jsou přijímány i Flash prezentace a animace, které jsou nastaveny pro zobrazení ve fullscreen. Prezentace se předávají obsluze (pracoviště obsluhy jsou umístěna přímo v konferenčním sále Lázní Aurora) buď na CD/DVD nebo USB klíčích průběžně, nejpozději však 30 minut před termínem prezentace dle programu. Z důvodu bezpečnosti nejsou přípustné jiné nosiče. Abstrakta Sborník abstrakt je součástí tohoto Programového sborníku. Soubor abstrakt bude rovněž publikován v časopise Česká revmatologie. Certifikáty Certifikáty o účasti obdrží každý registrovaný účastník v registračním centru 11. ledna od 12.45 hodin. Občerstvení Všem registrovaným účastníkům symposia je v určených přestávkách programu k dispozici občerstvení s kávou. Společný oběd 10. ledna je na pozvání firmy Bristol-Myers Squibb, poukázky na oběd obdrží účastníci firemního satelitního symposia přímo v kongresovém sále. Ostatní zájemci si mohou poukázku na oběd koupit v ceně 210 Kč v registračním centru do 09.00 hodin. Na oběd 11. ledna si všichni mohou poukázku koupit v tento den do 09.00 hodin.

Doprovodný a společenský program Středa 9. ledna, 20.00 – 23.00 Společenské setkání s občerstvením v prostorách Lázní Aurora u příležitosti zahájení Třeboňských revmatologických dnů 2013. Vstupenkou pro všechny registrované účastníky symposia je registrační průkaz. Akce je připravována jako přátelské setkání v Lázních Aurora s tradičním občerstvením a hudebním a audiovizuálním doprovodným programem. Čtvrtek 10. ledna, 17.30 – 19.00 Odpolední relaxační a balneo program Individuální relaxační a balneo program pro registrované účastníky symposia s využitím nabídky Wellnesscentra Aqua Viva Lázní Aurora. Zájemci z řad registrovaných účastníků si konkrétní program budou moci rezervovat v registračním centru 9. ledna do 13.00. Podmínkou účasti na vybraném programu je oblečení pro sport a relaxaci. Program je pořádán na pozvání výboru České revmatologické společnosti ČLS JEP. Čtvrtek 10. ledna, 20.00 – 24.00 Společenský večer s programem a občerstvením (Městská Beseda, Třeboň) Netradiční aranžmá a program společenského večera pro účastníky symposia Program Společenský raut Prezentace Vinařství Polehňa, Blatnice Hudební show Dana Hofrichtera and co. Vstupné pro registrované lékaře a zdravotnické pracovníky v nelékařských profesích je 400 Kč, pro ostatní zájemce 500 Kč. Vstupenku bylo možné si koupit v rámci on-line registrace. Zbývající vstupenky ve velmi omezeném počtu bude možné koupit na místě v registračním centru symposia do 10. ledna, 10.00 hod.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 Dopravu na společenský večer a zpět zajišťuje organizátor podle následujícího harmonogramu 1. V čase 19.30 – 19.50 budou na parkovišti před hlavním vchodem do Lázní Aurora postupně přistaveny autobusy (každý autobus 49 míst), které dopraví účastníky večera na Masarykovo náměstí v Třeboni (zastávka u Městského úřadu). Odtud je do Městské Besedy už jenom cca 100 m chůze…. 2. V čase 19.45 bude na parkoviště Hotelu Bohemia & Regent přistaven autobus (49 míst), který dopraví účastníky večera bydlící v hotelu na Masarykovo náměstí v Třeboni. 3. Od 23.00 do 00.20 hodin bude dopravu účastníků večera zpět do hotelů (Bohemia & Regent, Lázně Aurora) kyvadlově zajišťovat pendlující autobus (celkem 6 jízd).

Organizační zajištění symposia Organizace symposia Organizátorem symposia je Česká revmatologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s Congress Prague, s.r.o., Nad Obcí I/24, 140 00 Praha 4 Organizace odborného programu: Jana Schwarzová, sekretariát České revmatologické společnosti, tel.: 234 075 244, e-mail: [email protected] Organizace symposia, doprovodná výstava, společenský a doprovodný program: Pavel Revický, [email protected], GSM: 724 264 870 Registrace, ubytování, ostatní služby: Jana Krausová, Michaela Trčková, Lucie Helešicová, tel.: 241 445 815, 607 948 924, e-mail: [email protected]

Ostatní pravidla pro účast Vstupovat do konferenčních sálů, na doprovodnou výstavu firem a čerpat ostatní služby určené účastníkům symposia je možné výlučně s platným registračním průkazem. Registrační průkaz obdrží každý registrovaný účastník při akreditaci v registračním centru. Prosíme, abyste registrační průkaz nosili viditelně, popř. jej na požádání předložili organizátorům. Pořadatel a organizátor symposia žádají účastníky, aby v prostorách konání symposia nenechávali bez dozoru osobní věci, doklady, cennosti, notebooky, mobilní telefony apod. Materiály, osobní pomůcky a osobní věci vnesené do prostor konání symposia nejsou předmětem majetkového pojištění. Pořadatel a organizátor nenesou odpovědnost v případě jejich ztráty, odcizení nebo poškození. Účastníkům nebydlícím v Lázních Aurora bude denně k dispozici šatna. Žádáme účastníky, aby v konferenčních sálech nepoužívali mobilní telefony ani jiné přístroje a pomůcky rušící svým provozem program a ostatní účastníky. Bez výslovného souhlasu pořadatele nebo organizátora není dovoleno pořizovat záznamy (zvukem, obrazem) prezentací přednášených v konferenčních sálech. V mimopracovní době symposia jsou konferenční sály uzamčeny, prostory doprovodné výstavy jsou pod dohledem bezpečnostní služby. Vstup na firemní satelitní symposia a s nimi související další program je možný pouze s příslušnou pozvánkou. Distribuci pozvánek organizují pořadatelé satelitních symposií. Kontrolu pozvánek zajistí organizátor. Potvrzení o účasti na symposiu, vypořádání plateb a daňových dokladů, připomínky, reklamace a ostatní náležitosti související s účastí na symposiu je nezbytné řešit bezodkladně v registračním centru. Ve všech vnitřních prostorách Lázní Aurora je zákaz kouření.



PROGRAM Sekce lékařů 8.

8. ledna 18.00 – 22.00 Stavba doprovodné výstavy I (Foyer recepce, foyer kongresového sálu)

9.

9. ledna 07.30 – 11.00 10.00 – 20.00 12.00 – 13.00 13.00 – 14.30 14.45 – 16.00

Stavba doprovodné výstavy II (Foyer recepce, foyer kongresového sálu) Registrace (Foyer recepce) Oběd pro účastníky Setkání Center biologické léčby (podporuje Merck Sharp & Dohme) (Restaurant Harmonie) Setkání Center biologické léčby (Kongresový sál) Schůze výboru České revmatologické společnosti (Salónek Čítárna)

16.15 – 17.15 Satelitní symposium Merck Sharp & Dohme (Kongresový sál) Předsedající: Pavelka K, Vencovský J, Suchý D

1. Hodnocení kvality života u nemocných s revmatoidní artritidou léčených biologickými léky Šedová L, Revmatologický ústav, Praha 2. Dotazník k hodnocení sexuální aktivity u nemocných s revmatoidní artritidou (Qualisex) – validizace do českého jazyka Olejárová M, Revmatologický ústav, Praha 3. Farmakologie golimumabu Suchý D, Oddělení klinické farmakologie, FN, Plzeň 4. Ovlivnění výskytu uveitid a dalších extraskeletálních komplikací spondylartritid biologickou léčbou Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha

(15 min.) (15 min.) (15 min.) (15 min.)

17.15 – 17.30 Přestávka s občerstvením (Kongresový sál – podloubí, foyer recepce, foyer kongresového sálu) 17.30 – 18.30 1. blok přednášek (Kongresový sál) KLINICKÉ ASPEKTY REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ Předsedající: Hrnčíř Zb, Soukup T 5. Horečka nejasného původu v revmatologické diferenciální diagnostice Hrnčíř Zb, II. interní gastroenterologická klinika, revmatologická ambulance, FN a LF UK, Hradec Králové 6. Ledvinné manifestace u nemocných se SLE Horák P, Zadražil J, Tichý T, III. interní klinika NRE, FN a LF UP, Olomouc 7. Sonografická diagnostika entezitid Gatterová J, Revmatologický ústav, Praha 8. Psoriaziformní komplikace po anti TNF α léčbě Tegzová D, Revmatologický ústav, Praha


(15 min.) (15 min.) (10 min.) (10 min.)

T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 9. Farmakogenetika metotrexátu v léčbě revmatoidní artritidy – přehled problematiky (10 min.) Soukup T, Nekvindová J, Pávek P, Veleta T, Vlček J, Bradna P, II. interní gastroenterologická klinika, FN a LF UK, Hradec Králové 18.30 – 19.30 Satelitní symposium Roche (Kongresový sál) Předsedající: Mann H, Horák P 10. ACPA (anti CCP protilátky) u revmatoidní artritidy, význam pro diagnostiku, prognózu a hodnocení úspěšnosti léčby (20 min.) Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha 11. Biologická léčba u pacientů, kteří netolerují MTX (20 min.) Mann H, Revmatologický ústav, Praha 12. Tocilizumab v běžné klinické praxi, výsledky studie ACT-SURE a z klinických registrů (20 min.) Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 20.00 – 23.00 Uvítací večer (Lázně Aurora – Lázeňská kolonáda, restaurant Harmonie, salónky Harmonie I, II) 10.

10. ledna 08.00 – 19.30 Registrace (Foyer recepce) 08.00 – 18.30 Doprovodná výstava (Foyer recepce, foyer kongresového sálu) 17.00 – 18.30 Výdej certifikátů za jednodenní účast (Registrace) 08.00 – 08.30 Slavnostní zahájení (Kongresový sál) 08.30 – 09.50 2. blok přednášek (Kongresový sál) LYMESKÁ BORRELIÓZA Předsedající: Hercogová J, Dejmková H 13. 14. 15. 16. 17.

Laboratorní diagnostika borreliózy Hulínská D, Praha Laboratorní diagnostika Lymeské borreliózy na oddělení OKI v Revmatologickém ústavu Půtová I, Revmatologický ústav, Praha Lymeská borrelióza z pohledu dermatovenerologa Hercogová J, Dermatovenerologická klinika, FNB, Praha Lymeská artritida Dejmková H, Revmatologický ústav, Praha a Mediscan s.r.o., Praha Kloubní a kožní projevy 3. stadia Lymeské borreliózy. Kazuistika Svobodová R, Revmatologický ústav, Praha

(15 min.) (10 min.) (15 min.) (10 min.) (10 min.)

09.50 – 10.50 3. blok přednášek (Kongresový sál) SJÖGRENŮV SYNDROM Předsedající: Vencovský J, Kryštůfková O 18. Autoprotilátky u Sjögrenova syndromu Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha


(15 min.)

T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 19. Sjögrenův syndrom – oční postižení (10 min.) Honer D, Oční oddělení, Nemocnice České Budějovice a.s. 20. Sjögrenův syndrom – ORL postižení (10 min.) Štefflová B, Průša D, Nemocnice České Budějovice a.s. 21. Klinické projevy Sjögrenova syndromu z pohledu revmatologa (15 min.) Kryštůfková O, Revmatologický ústav, Praha 10.50 – 11.10 Přestávka s občerstvením (Kongresový sál – podloubí, foyer recepce, foyer kongresového sálu) 11.10 – 12.00 4. blok přednášek (Kongresový sál) SPONZOROVANÉ PŘEDNÁŠKY Předsedající: Šenolt L, Horák P 22. Přehodnocení postavení generických bisfosfonátů v léčbě postmenopauzální osteoporózy (20 min.) – přednáška sponzorovaná firmou Roche Šenk F, Osteologické centrum, Havlíčkův Brod 23. Možnosti zobrazovacích metod v osteologii v diferenciální diagnostice i monitoraci léčby (15 min.) Vyskočil V, Osteocentrum FN, Plzeň – přednáška sponzorovaná firmou Amgen 24. Nová molekula NSA v České republice – vysoká tolerance GIT (15 min.) Fojtík Z, Interní hematologická a onkologická klinika, FN Brno Bohunice, Brno – přednáška sponzorovaná firmou Gedeon Richter Marketing 12.00 – 13.00 Satelitní symposium Bristol-Myers Squibb (Kongresový sál) Předsedající: Pavelka K 25. Subkutánní forma abataceptu pro léčbu RA (20 min.) Horák P, III. interní klinika NRE, FN a LF UP, Olomouc 26. První přímé srovnání účinnosti dvou biologických přípravků v kombinaci s methotrexatem (20 min.) Mann H, Revmatologický ústav, Praha 27. Klinická remise RA versus UZ vyšetření, klinické zkušenosti z RÚ (15 min.) Hánová P, Revmatologický ústav, Praha 13.00 – 14.00 Přestávka na oběd (Jídelna č. 2) 14.00 – 15.15 5. blok přednášek (Kongresový sál) INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA – JAKÁ JE EVIDENCE? Předsedající: Doležalová P, Olejárová M 28. Intraartikulární léčba u juvenilní idiopatické artritidy (15 min.) Doležalová P, Centrum dětské revmatologie, Klinika dětí a dorostového lékařství, VFN a 1. LF UK, Praha 29. Intraartikulární léčba glukokortikoidy u zánětlivých revmatických onemocnění (10 min.) Šléglová O, Revmatologický ústav, Praha 30. Radiační synoviortéza (10 min.) Urbanová Z, Revmatologický ústav, Praha


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 31. Intraartikulární léčba glukokortikoidy u osteoartrózy Olejárová M, Revmatologický ústav, Praha 32. Intraartikulární léčba kyselinou hyaluronovou Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 33. Intraartikulární léčba autologním kondiciovaným sérem u osteoartrózy Vodička Z, Moser C*, Ortopedické oddělení Nemocnice České Budějovice, Česká republika, *Centre for Molecular Orthopaedics, Düsseldorf, Germany

(10 min.) (15 min.) (15 min.)

15.20 – 16.20 Satelitní symposium Pfizer (Kongresový sál) AKTUÁLNÍ OTÁZKY A PERSPEKTIVY BIOLOGICKÉ LÉČBY V REVMATOLOGII Předsedající: Horák P 34. Neutralizační protilátky v léčbě anti-TNF preparáty – jaké jsou současné poznatky? Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha 35. Pacienti s revmatoidní artritidou a imunosupresivy – proč je v České republice tak málo očkujeme? Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 36. Intracelulární přenosy signálů v patogenezi revmatoidní artritidy. Jaká je blízká budoucnost? Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha

(20 min.) (20 min.) (20 min.)

16.20 – 16.40 Přestávka s občerstvením (Kongresový sál – podloubí, foyer recepce, foyer kongresového sálu) 16.40 – 17.40 6. blok přednášek (Kongresový sál) REVMATOCHIRURGIE DROBNÝCH KLOUBŮ RUKOU A NOHOU Předsedající: Vavřík P, Popelka S, Pech J 37. Rekonstrukční operace palce a přednoží u pacientů s RA Popelka S, Vavřík P, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha 38. Náhrada zápěstí vlastní konstrukce: střednědobé výsledky Pech J, Veigl D, Zatrapa T, Denk F, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha 39. Totální náhrada loketního kloubu – 7 leté zkušenosti Vodička Z, Stehlík J, Held M, Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice a.s., České Budějovice 40. Rekonstrukce proximálního interphalangeálního kloubu ruky Veigl D, Zatrapa D, Pech J, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha 41. Možnosti řešení revmatického a degenerativního postižení trapeziometakarpálního kloubu Dobiáš J, Pech J, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

(15 min.) (10 min.) (10 min.) (10 min.) (10 min.)

17.45 – 18.45 Satelitní symposium Abbott Laboratories (Kongresový sál) Předsedající: Šenolt L, Fojtíková M, Žlnay M 42. Sonografické skórovací indexy při hodnocení aktivity revmatoidní artritidy a možnosti využití výsledků v rámci konceptu Treat to target (15 min.) Hurňáková J, Revmatologický ústav, Praha



11.

43. Ambulance časných axiálních spondylartritid – první výsledky Fojtíková M, Revmatologický ústav, Praha 44. Problematika hodnocení nálezů MRI sakroiliakálních kloubů Žlnay M, NÚRCH, Piešťany 45. Obtížný případ léčby spondylartritidy – otázky současného výskytu IBD při spondylartritidách a terapeutické konsekvenci Pavelka K, Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha 20.00 – 24.00 Společenský večer (Třeboň, Městská Beseda) 11. ledna 08.00 – 13.30 Registrace (Foyer recepce) 08.00 – 12.45 Doprovodná výstava (Foyer recepce, foyer kongresového sálu) 12.45 – 13.30 Výdej certifikátů (Registrace) 08.00 – 09.00 7. blok přednášek (Kongresový sál) Obtížné případy Předsedající: Hrnčíř Zb, Fojtík Z

(15 min.)

46. RS3PE: kazuistika vzácného syndromu a přehled literatury Filková M, Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha 47. Status epilepticus jako vzácná manifestace revmatoidní artritidy Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha 48. Enteropatická artritida – obtíže při diagnostice a léčbě Sisol K, Šedová L, Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 49. Obtížná diferenciální diagnostika svalového onemocnění Klein M, Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha 50. Refrakterní dna a hyperurikémie Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 09.00 – 10.00 Satelitní symposium UCB (Kongresový sál) Předsedající: Vencovský J, Horák P

(10 min.)

51. Co víme o predikci revmatoidní artritidy? Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 52. Biologická léčba blokátory TNF alfa a těhotenství Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha 53. Biologická terapie a vakcinace Horák P, Fakultní nemocnice, Olomouc

(20 min.)

(15 min.) (15 min.)

(10 min.) (10 min.) (10 min.) (10 min.)

(20 min.) (20 min.)

10.00 – 11.00 8. blok přednášek (Kongresový sál) GLUKOKORTIKOIDY INDUKOVANÁ OSTEOPORÓZA Předsedající: Štěpán J 54. Utlumení zánětu glukokortikoidy neznamená zlepšení stavu kostní hmoty (15 min.) Štěpán J, Revmatologický ústav, Praha 55. Kompresivní fraktury u nemocného s dermatomyozitidou – účinnost prevence a léčby GIOP (10 min.) Hořínková J, Růžičková O, Revmatologický ústav, Praha


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 56. Perkutánní vertebroplastika – řešení akutní vertebrální fraktury u pacientky s rychle progredující glukokortikoidy indukovanou osteoporózou – kazuistika (10 min.) Tomasová J, Růžičková O, Revmatologický ústav, Praha 57. Diskuse k předneseným případům – perspektivy léčby a prevence GIOP (25 min.) Štěpán J, Revmatologický ústav, Praha 11.00 – 11.15 Přestávka s občerstvením (Kongresový sál – podloubí, foyer recepce, foyer kongresového sálu) 11.15 – 11.45 9. blok přednášek (Kongresový sál) SPONZOROVANÉ PŘEDNÁŠKY Předsedající: Bradna P, Tegzová D 58. Dlouhodobý vliv systémového lupusu na celkovou mortalitu a morbiditu (15 min.) Horák P, III. interní klinika NRE, FN a LF UP, Olomouc – přednáška sponzorovaná firmou GlaxoSmithKline 59. Bisfosfonáty – jak dlouho podávat? (15 min.) Broulík P, III. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha – přednáška sponzorovaná firmou Merck Sharp & Dohme 11.45 – 12.40 10. blok přednášek (Kongresový sál) VARIA Předsedající: Vítová J, Soukup T 60. Aortitis a periaortitis v rámci IgG4 – related choroby. Obtížná diagnóza s dobrou šancí léčby Bradna P, Soukup T, Tomš J, Tošovský M, Hrnčíř Zb, 1/Laco J, Subkatedra revmatologie, II. interní gastroenterologická klinika, 1/Fingerlandův ústav patologie LF a FN UK, Hradec Králové 61. Drogová závislost a revmatické choroby Vítová J, Interní oddělení Nemocnice české Budějovice a.s. 62. Co teď nahrazuje průkazy (TP, ZTP a ZTP/P) pro tělesně postižené? Vlasáková V, Medipont PLUS s.r.o., České Budějovice 63. Využití pasivního kontinuálního pohybu u revmatiků Jarošová H, Ištvánková E, Revmatologický ústav, Praha 64. Přídavná a alternativní léčba v revmatologii, možnosti volby založené na důkazech Hánová P, Revmatologický ústav, Praha 12.45 – 13.00 Zakončení programu, výdej certifikátů 13.00

Závěrečný oběd (Jídelna č. 2)


(10 min.)

(10 min.) (10 min.) (10 min.) (10 min.)


Sekce zdravotnických pracovníků v nelékařských profesích 10.

10. ledna 08.45 – 09.00 Slavnostní zahájení (Salónek Čítárna) 09.00 – 10.20 1. blok přednášek (Salónek Čítárna) Předsedající: Korandová J, Bláhová A 1. 2. 3. 4.

Úloha zdravotnických pracovníků v péči o nemocné se systémovým lupus erytematodes Hrnčíř Zb, II. interní gastroenterologická klinika, revmatologická ambulance LF UK a FN Hradec Králové Význam edukace s diagnózou systémový lupus erytematodes Korandová J, Stejskalová M, Revmatologický ústav, Praha Úloha sestry při léčbě digitálních ulcerací u pacientů se sklerodermií a překryvných syndromů Bláhová A, Štilcová H, Záhorská j, Soukup T, II. interní gastroenterologická klinika UK Praha a FN v Hradci Králové Feltyho syndrom – kazuistika 48leté ženy s RA Říhová M, Revmatologický ústav, Praha

(20 min.) (20 min.) (15 min.) (15 min.)

10.20 – 10.40 Přestávka s občerstvením 10.40 – 11.45 2. blok přednášek (Salónek Čítárna) Předsedající: Vincová G, Šmucrová H 5. Kazuistika: Pacient s JIA s komplikacemi v léčbě i rehabilitaci Vincová G, Revmatologický ústav, Praha 6. Rehabilitace u pacientů s totální endoprotézou ramenního kloubu Špiritović M, Revmatologický ústav, Praha 7. Snížená úchopová funkce ruky u pacientů s revmatoidní artritidou Šmucrová H, Revmatologický ústav, Praha 8. Možnosti fyzioterapie po operaci hallux valgus u pacienta s revmatoidní artritidou Rathouská A, Revmatologický ústav, Praha

(15 min.) (15 min.) (15 min.) (15 min.)

11.45 – 13.30 Přestávka na oběd (Jídelna č. 2) 13.30 – 14.35 3. blok přednášek (Salónek Čítárna) Předsedající: Eichnerová P, Suchá P 9. 10. 11.

Aloplastika loketního kloubu u revmatických pacientů – kazuistika Suchá P, Revmatologický ústav, Praha Komplikovaný průběh fyzioterapie u pacientky s revmatoidní artritidou – kazuistika Bittnerová O, Revmatologický ústav, Praha Účast sestry při aktivním vyhledávání vedlejších účinků u revmatiků léčených biologickou léčbou Eichnerová P, Medipont Plus s.r.o., České Budějovice


(15 min.) (15 min.) (15 min.)

T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 12. Zapojení klubu Revma Liga ve výukových hodinách středních zdravotních škol (15 min.) Lukášová R, Revma Liga, České Budějovice 14.50 – 15.20 Přestávka s občerstvením 15.20 – 16.35 4. blok přednášek (Salónek Čítárna) Předsedající: Vránová H, Korandová J 13. 14. 15. 16. 17.

Intraartikulární terapie z pohledu sestry (15 min.) Kráslová E, Kvítková J, Revmatologický ústav, Praha Aplikace yttria (15 min.) Vondřičková K, Revmatologický ústav, Praha Intraartikulární výkony (15 min.) Vránová H, Revmatologický ústav, Praha Diferenciální laboratorní diagnostika autoimunitních onemocnění (15 min.) Půtová I, Revmatologický ústav, Praha Punkce kloubů u dětí: význam práce revmatologické sestry (15 min.) Saifrídová M, Šebková S, Němcová D, Hoza J, Doležalová P, Centrum dětské revmatologie, Klinika dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

16.40

Zakončení programu



SOUBOR ABSTRAKT Třeboňské revmatologické dny, 7. – 9. 1. 2013 Satelitní symposium Merck Sharp & Dohme FARMAKOLOGIE GOLIMUMABU Suchý D, Oddělení klinické farmakologie, FN, Plzeň Golimumab patří mezi novější inhibitory TNF α, byl vyvinut jako plně humánní monoklonální protilátka (mAb) IgG1k, schopná inhibovat TNF α. Protilátka byla vyvinuta pomocí linie hybridomových buněk myší technologií rekombinace DNA. Golimumab prokázal velkou afinitu k solubilní a transmembránové formě TNF α a kompletně neutralizoval TNF α in vitro. V transgenních modelech artritidy redukoval GLM aktivitu zánětu. U pacientů užívajících subkutánně aplikovaný golimumab v dávce 50 nebo 100 mg každé čtyři týdny byla prokázána jeho účinnost jak u revmatoidní artritidy, tak i ankylozující spondylitidy a psoriatické artritidy. Golimumab prokázal zlepšení známek a symptomů RA a zlepšení funkčních schopností pacientů a klinickou účinnost u pacientů s nedostatečnou odpovědí na předchozí léčbu jedním nebo více anti TNF-α a to nezávisle na použitém preparátu (infliximab, adalimumab, nebo etanercept ) a také nezávisle na důvodu ukončení předchozí léčby. Nově byla publikována studie GO-MORE. V této prospektivní, otevřené studii s biologicky naivními pacienty s aktivní RA (DAS 28 ≥3.2) byl subkutánní GLM v dávce 50 mg 1x měsíčně přidáván k nedostatečně účinné léčbě konvenčními DMARD. Zařazeno bylo 3280 pacientů, 81 % z nich užívalo MTX, průměrná hodnota DAS 28 byla 5.97(tj. hodnota reprezentující vysokou aktivitu nemocnění). Primární cíl, tedy procento pacientů s dobrou nebo střední EULAR odpovědí, dosáhlo po 6 měsících 82% a remise 23.9% pacientů. Odpověď na léčbu nebyla ovlivněna konkomitantní terapií MTX nebo počtem předchozích DMARDs. V následující 6 měsíční II. fázi studie dosáhlo remise dalších 25 % pacientů, kteří ve fázi I dosáhli dobré nebo střední odpovědi. Setrvání na léčbě (drug survival, perzistence) Při posuzování výsledků léčby lze vycházet z různých ukazatelů – významná je délka přežívání na léčbě (drug survival), v níž se odráží nejen účinnost léčby, ale také její snášenlivost. Data z evropských registrů většinou ukazují ve skupině TNF i vyšší přežívání na léčbě u pacientů léčených etanerceptem oproti starším mAbs. S ohledem na kratší dobu použití v klinické praxi jsou podobné údaje pro GLM poměrně vzácné. Nicméně údaje z Hong Kongského registru, publikované jako abstrakta na nedávném kongresu American College of Rheumatology (ACR) 2012 naznačují vyšší setrvání na léčbě u pacientů léčených adalimumabem, etanerceptem (nebo GLM oproti infliximabu. Riziko přerušení léčby pro neúčinnost nebo nežádoucí účinky (IFX versus ETN/ADA/GLM) vyjádřené jako hazard ratio bylo 1.47(1.17–1.81). Kanadská data (IMSBrogan Canadian private drug plans database) ukazují nejvyšší setrvání na léčbě u pacientů s RA, AS a PsA, kteří byli léčeni GLM, oproti těm, kteří užívali ADA nebo ETN. OVLIVNĚNÍ VÝSKYTU UVEITID A DALŠÍCH EXTRASKELETÁLNÍCH KOMPLIKACÍ SPONDYLARTRITID BIOLOGICKOU LÉČBOU Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Extraartikulární manifestace jsou u ankylozující spondylitidy (AS) poměrně časté. Akutní přední uveitida se vyskytuje u 25-40 % nemocných s AS. Při opakovaných výskytech se mohou vyskytovat komplikace vedoucí k reziduálnímu poškození visu. Může jít o vznik předních a zadních synechií, sekundární glaukom a kataraktu. Autor prezentuje dvě kazuistiky pacientů s opakovanými uveitidami. Prvním je mladý 21 letý pacient a AS II. st. Během tří let léčby měl opakovaně 12x iridocyklitidu. Došlo u něho ke komplikaci ve formě katarakty a nutnosti operovat. Po nasazení golimumabu měl nejen výborný klinický efekt, ale i podstatné snížení frekvence uveitid (obr č. 1). K relapsu uveitidy došlo pouze jednou a to při vysazení golimumabu. Druhou prezentovanou kazuistikou je 40 letá žena s AS II. st. v trvání 15 let. Prodělala celkem 7x ataku iridocyklitidy od zahájení anti TNF léčby, neměla během 24 měsíců žádnou ataku. Řada prací prokázala snížení výskytu iridocyklitidy při aplikaci monoklonálních protilátek proti anti TNF. Po aplikaci etanerceptu se zdálo snížení počtu uveitid méně výrazné. Nová Doporučení ACR pro léčbu spondylartritid zahrnují nový bod, který zdůrazňuje nutnost koncentrace na extraartikulární příznaky, z nichž nejčastější je akutní přední uveitida. Je zdůrazněna nutná spolupráce s příslušnými odborníky (např. oftalmologem). Jediným způsobem léčby AS, který má evidenci o snížení výskytu akutní přední uveitidy je anti TNF léčba.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 Klíčová slova: uveitida, ankylozující spondylitida, anti TNF léčba Tato práce byla podpořena projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 0023728 (Revmatologický ústav)

Obr. č. 1 KLINICKÉ ASPEKTY REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ HOREČKA NEJASNÉHO PŮVODU V REVMATOLOGICKÉ DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICE Hrnčíř Zb, II. interní gastroenterologická klinika, revmatologická ambulance, FN a LF UK, Hradec Králové Tělesná teplota (TT) je základní biomarker homeostázy, kontrolovaný termoregulačním centrem v hypotalamu. Horečka je takto regulovaný vzestup TT nad horní mez normálu, adjustovaný k okolnostem konkrétního měření. Akutní horečnaté syndromy jsou časově limitovány normalizací TT do 2 – 3 týdnů. Horečka nejasného původu (FUO, Fever of Undetermined/Unknown Origin) má klasickou formu a specializované varianty. Triádu klasické FUO u dospělých osob představuje (1) horečka nad 38,3 °C bez ohledu na průvodní projevy, (2) trvání horečky nejméně 3 týdny a (3) to, že diagnózu nebylo možno stanovit po týdnu cíleného vyšetřování v nemocnici nebo (doplňující redefinice) třech ekvivalentních ambulantních kontrolách. Skupinová analýza klasické FUO má tyto postupné kroky: (1) příčina je zánětlivá nebo nezánětlivá (nádory aj.). (2) zánět je infekčního nebo neinfekčního původu, a (3) příčinou zánětu neinfekčního původu je revmatické nebo nerevmatické onemocnění. Skupiny hlavních příčin klasické FUO mají geograficky rozdílnou frekvenci/skladbu: v prostoru Evropa/USA mají revmatická onemocnění 18% podíl všech FUO a dělí se o druhé místo s FUO u nádorů, na indickém subkontinentu jsou s 12 % na 4. místě. U mladých dospělých, zejména u žen, jde v revmatologické diferenciální diagnostice FUO nejčastěji o akutní manifestaci SLE, vzácněji o v dospělosti začínající Stillovu chorobu (kritéria podle Yamaguchiho), a v regionálních diferencích o některý z autoinflamatorních syndromů; např. v Egyptě představuje familiární mediteranní horečka 21 % všech případů klasické FUO. U nemocných nad 50 let dominuje obrovskobuněčná arteritida (OBA), popř. komplex OBA/polymyalgia rheumatica. Bez jednoznačné věkové predominance je klasická FUO u ANCA pozitivních vaskulitid a polyarteritis nodosa. Při podezření na klasickou FUO proto patří do testů prvního plánu „total“ ANA/IF vč. maximálního titru, ANCA, RFs, fundoskopie (zánětlivé/ischemické léze sítnice), neurostatus a při OBA FDG PET/CT aorty a velkých tepen. Včasné rozpoznání podstaty FUO může zkomplikovat neuvážený start terapie ATB nebo glukokortikoidy. U pacienta se známou revmatologickou diagnózou může jít při FUO o komorbiditu (infekt, tromboembolie, malignita aj). U imunokompromitovaných revmatologicky nemocných je aktuální také nozokomiální verze FUO, tj. horečka nad 38,3 °C u ≥2 dny hospitalizovaného pacienta, který byl při přijetí afebrilní a příčina nebyla zjištěna ani po třech dnech vyšetřování. Podán přehled problematicky klasické FUO ve vztahu k revmatickým chorobám a nástin přístupů k jejímu řešení.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 LEDVINNÉ MANIFESTACE U NEMOCNÝCH SE SLE Horák P, Zadražil J, Tichý T, III. interní klinika NRE, FN a LF UP, Olomouc Řada revmatických chorob se může projevovat rovněž v oblasti ledviny a vylučovacího systému. Někdy jsou to projevy velmi diskrétní a mírné, jindy se může jednat o vedoucí symptomatologii dané choroby. Donedávna figurovala lupusová nefritida mezi hlavními příčinami smrti v důsledku této choroby a stále zůstává až u 30% nemocných hlavním faktorem významné morbidity. Při provedení biopsie ledviny je téměř u všech nemocných přítomen určitý stupeň renálního postižení. U SLE je základním patogenetickým faktorem postižení ledviny přítomnost glomerulonefritidy. Histologická klasifikace WHO a její revize z roku 2004 rozlišuje 6 základních tříd glomerulonefritid a je v současnosti doplněna o indexy aktivity a chronicity. U SLE je však třeba počítat také s autoimunitní intersticiální nefritidou a vaskulárním, zejména mikroangiopatickým postižením ledvin v souvislosti s antifosfolipidovým syndromem či trombotickou trombocytopenickou purpurou/hemolyticko-uremickým syndromem (TTP/ HUS). Lupusová nefritida se vyskytuje zvlášť často u případů manifestních v mladším věku, rozdíly v incidenci mezi ženami a muži nejsou významné. Častokrát je manifestace ledvinné choroby velmi necharakteristická, močový nález je u části mesangiálních i membranózních nefritid negativní či necharakteristický. Typicky se lupusová nefritida manifestuje proteinurií a jejími následky včetně manifestního nefrotického syndromu, který se klinicky neliší od nefrotických syndromů z jiných příčin. Akutní renální selhání se často rozvíjí v souvislosti s přítomností kapilárních mikrotrombů při TTP/HUS či u trombóz renálních arterií i žil jakožto významných komplikacích SLE a antifosfolipidového syndromu. V rámci SLE se může vyskytnout také akutní intersticiální nefritida spojená s depozity imunokomplexů podél tubulární bazální membrány a nekorelující s přítomností a aktivitou glomerulonefritidy. Jak proximální, tak distální tubulární syndromy jsou přítomny u řady nemocných s SLE, častokrát jsou asociovány s projevy sekundárního Sjögrenova syndromu a s pozitivitou anti-Ro a/nebo anti-La protilátek. PSORIAZIFORMNÍ KOMPLIKACE PO ANTI TNF Α LÉČBĚ Tegzová D, Revmatologický ústav, Praha V důsledku anti-TNF alfa terapie může dojít k rozvoji nežádoucích kožních projevů. Jejich výskyt je zvýšený, ale ne výrazně častý. Paradoxní je zvýšení incidence de novo vzniku nebo exacerbace psoriázy, v menší míře se mohou objevit i jiné kožní reakce: ekzematozní či lichenoidní výsev, erythema multiforme,lupus erythematosus, exantematozní pustulóza. Obvykle se jedná o klinický obraz psoriázy, histologicky ale nepotvrzené. Vyskytuje se u všech typů anti-TNF alfa léčby, přičemž u monoklonálních protilátek je častější, méně častý je u solubilního receptoru. Obvykle nevede k ukončení terapie, po jejím ukončení úplně mizí. Po změně anti-TNF alfa preparátu se obvykle již nevyskytuje, ale může se i objevit. Psoriasiformní projevy jsou popisovány u různých anti-TNF preparátů, věkových skupin a u všech základních indikací: RA, psoriáza, AS i JIA Nejčastější klinickou podobou je palmoplantární pustulóza, ojediněle pak guttátní či ložisková psoriáza. Poněkud kontroverzní jsou nálezy histologie u nově vzniklé psoriázy, bývá nalezena jak typická psoriáza, tak ale i netypická histologie s lichenoidními rysy. Etiopatogeneticky se nejspíše podílí narušení cytokinové rovnováhy po spouštěcí události, zmnožení dendritických buněk a zvýšení hladiny interferonu alfa. Spuštění psoriázy může být i jako zánětlivá autoimunitní odpověď kůže, může se jednat i o efekt „odmaskování“ psoriázy u predisponovaných pacientů díky anti-TNF léčbě a aktivaci autoreaktivních T buněk. Je zvažován i vliv možné reakce přecitlivělosti na anti-TNF alfa lék. Vývoj kožních změn je dokumentován v 5 kasuistikách. Podporováno Výzkumnými záměry MZ České republiky NO: 000 000 23728 FARMAKOGENETIKA METOTREXÁTU V LÉČBĚ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY – PŘEHLED PROBLEMATIKY Soukup T, Nekvindová J, Pávek P, Veleta T, Vlček J, Bradna P, II. interní gastroenterologická klinika, FN a LF UK, Hradec Králové Efektivita léčby revmatoidní artritidy (RA) metotrexátem (MTX) se pohybuje mezi 46% a 65 % (hodnoceno podle kritéria ACR 20). Při léčbě metotrexátem se může vyskytnout celá řada nežádoucích účinků. Alespoň jeden z nich se objeví až u 72,9% pacientů, závažné projevy toxicity se zjišťují až u30% pacientů. Farmakogenetika je nový moderní směr klinické farmakoterapie umožňující personalizaci terapie na základě zjištění genetické predispozice pacienta pro danou léčbu. Výzkum farmakogenetiky MTX u revmatoidní artritidy RA se soustředí na souvislost mezi terapeutickým účinkem/toxicitou MTX a mutacemi genů metabolických drah, transportérů MTX, geny podílející se na účinku adenosinu, geny HLA-G antigenů a enzymů metabolismu bází nukleových kyselin. Mezi nejvíce studované patří gen kódující enzym 5,10-methylentetrahydrofolát reduktázu


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 (Brinker and Ranganathan, 2010; Gervasini, 2009). Mutace tohoto genu má patrně souvislost s vystupňovanými nežádoucími gastrointestinálními účinky MTX. Nadějné výsledky přinesly studie zkoumající souvislost mezi geny pro funkce adenosinu (AMPD1, ATIC, MTR, MTRR, ITPA). Byla nalezena statisticky významná souvislost mezi polymorfizmy AMPD1 34C>T, ATIC 347C>G, ITPA 94C>A a klinickým účinkem MTX dle DAS28 skóre (OR poměr 2.1), naproti tomu polymorfizmus 347C>G genu ATIC byl statisticky významně asociován s výskytem nežádoucích účinků MTX (OR poměr 2.0) (Wessels et al. 2006). Mutace adenosinového receptoru ADORA2A mohou být příčinou ukončení terapie MTX u pacientů s RA v důsledku nežádoucích účinků (OR poměr 2.0) (Hider et al., 2008). Wessels et al. (2006) nalezli souvislost mezi mutacemi v genech pro ATIC, AMPD1 a ITPA a dobrou odpovědí na MTX u pacientů s RA (OR 27.8) a navrhli prediktivní diagnostický model pro terapii RA MTX na základě genotypizace. Polymorfismus genu pro transportní proteiny a polymorfismy pro geny souvisící s polyglutamací MTX nemají doposud zcela charakterizovanou souvislost se změnou efektivity MTX nebo nežádoucích účinků. Výsledky prací naznačují možnou diagnostickou hodnotu genotypizace pacientů s RA pro predikci úspěšnosti terapie MTX, schopnost tolerovat vyšší dávky MTX v terapii naopak diagnostikovat pacienty primárně rezistentní na terapii a s dispozicí k závažným nežádoucím účinkům. Satelitní symposium Roche TOCILIZUMAB V BĚŽNÉ KLINICKÉ PRAXI, VÝSLEDKY STUDIE ACT-SURE A Z KLINICKÝCH REGISTRŮ Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Tocilizumab (TCZ) byl zkoušen v randomizovaných, kontrolovaných studiích fáze II a III, ve kterých ukázal výbornou účinnost jak u pacientů s metotrexátem (MTX)selhávajících, metotrexát naivních i TNF selhávajících. Byl zkoušen jak v kombinační léčbě, tak v monoterapii. Je prvním biologickým lékem, který prokázal ve srovnávací studii vyšší účinnost než MTX. V nedávné době byly dokončeny některé studie z běžné klinické praxe, které dále dokumentují klinickou účinnost TCZ v reálné klinické praxi. Na prvním místě jde o studii ACT-SURE. Metodologie studie ACT-SURE. Otevřená, observační studie fáze IIIb v délce trvání 24 týdnů. Zařazeni pacienti, u kterých byla nedostatečná odpověď na DMARDs. U těchto pacientů byla možnost buď TCZ přidat ke stávajícímu DMARD (větev jedna), nebo léčbu DMARD ukončit a podávat TCZ v monoterapii. Zařazování do skupin tedy nebylo randomizované, ale vzniklá problematika tohoto postupu byla řešena použitím adekvátních statistických metodik. Do studie bylo zařazeno 1681 pacientů, z toho 1442 na kombinaci a 239 na monoterapii. Výsledky studie ACT-SURE. Ve všech sledovaných ukazatelích byla léčba v monoterapii stejně účinná jako v kombinační terapii. Odpovědi ACR 20 bylo dosaženo v 67 % pacientů u obou způsobů léčby. Nebyl žádný rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků. Metodologie studie ATTRA. Otevřená, observační studie pacientů zařazených do národního registru ATTRA. Do studie bylo zařazeno 151 pacientů, přičemž nově byl TCZ nasazen u 113 pacientů. Průměrný věk pacientů byl 49 let, trvání choroby 11 let, medián počtu předcházejících DMARDs byl 3 a počet biologik 1. Choroba byla aktivní, když průměrné CRP bylo 24 a DAS 28 (FW) 6,3. 12 měsíční přežití pacientů na léčbě bylo 76 %, po 24 měsících 60 %. Stavu nízké aktivity po 12 měsících bylo dosaženo u 67 % pacientů, remise (DAS 28) u 48 % pacientů. Prediktivními faktory k dosažené LDA byl pouze počet oteklých kloubů (p = 0,021) OR 0,008 (0,001; 0,069). Závěry. Studie ACT-SURE prokázala velmi dobrou účinnost TCZ v běžené klinické praxi u širokého spektra pacientů s RA léčených DMARDs. Monoterapie TCZ byla stejně účinná jako kombinace TCZ a DMARDs. Ve studiích v registru ATTRA jsme prokázali dosažení stavu po 12 měsících léčby nízké aktivity po roce u 67 % pacientů a remise u 48 % pacientů. Jediným prediktivním faktorem odpovědi byl počet oteklých kloubů. Klíčová slova: revmatoidní artritida, tocilizumab, registry


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 LYMESKÁ BORRELIÓZA LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA BORRELIÓZY Hulínská D, Státní zdravotní ústav, Praha Borrelióza je onemocnění přenášené klíšťaty mezi savci, ptáky a obojživelníky. U lidí působí onemocnění kůže, mozku, srdce, svalů, kloubů a vzácně jater, ledvin, plic, dělohy a oka. Borrelie jsou převážně v pojivové tkáni nebo v endotelu cév. V tělních tekutinách jsou vzácně v době růstu podélným a příčným dělením. Rozpoznání infekce závisí na klinické diagnóze potvrzené laboratorními testy. Výsledek testů vždy závisí na velikosti vzorku, době, místě odběru a způsobu uchování vzorku. Nevhodné vzorky mohou skýtat falešně pozitivní nebo negativní výsledky. Všeobecně jsou používané méně invazivní odběry tělních tekutin pro vyšetření sérologickými metodami ELISA a Western blot (WB). V r. 2009-2011 byla ELISA v IgM pozitivní v 14-18% a IgG v 34-38% z více než tisíce pacientů. Senzitivita WB byla až 48% v IgG, zvláště u pacientů s artritidou. Nejlepší výsledky skýtají testy s rekombinantními antigeny. Tkáně, ve kterých borrelie perzistují jsou vhodné pro přímé metody pomocí kultivace, histologie, elektronové mikroskopie a pro genetické testy PCR a rt-PCR. Kvantifikace a druhové rozlišení B.burgdorferi, B.garinii, B.afzelii, B.valaisiana a B.bissettii, může být pro anamnézu pacientů důležitá. Umožňují to pouze genetické metody sekvenace OspA a OspC genů, které jsou ve více kopiích na plasmidech a nikoliv chromozomální genů. V kůži byly tyto metody až v 56% pozitivní, v synoviální tekutině až v 70% (Steer a kol., USA). Z kůže se při erytému podařily vykultivovat všechny druhy borrelií ve 45% , z tkáňových tekutin pouze v 6-9%. Výzkum pomocí imunosorbentní elektronové mikroskopie potvrdil borrelie v krvi a v likvoru v akutní a chronické fázi nemoci v 11 a v 8% z více než tisíc pacientů. U řady z nich byly zjištěny pouze části borrelií (cysty, vesikly apod.), které prokázali již Dorward a Garon (1992) v 45% u pacientů s LB v USA. B. burgdorferi se nejčastěji vyskytuje při lymeské artritidě (LA) a onemocnění srdce, B. afzelii při chronickém onemocnění kůže a B. garinii v akutní a chronické infekci centrálního nervového systému. Zatím co LA bývá v USA konstantním projevem LB, je v Evropě méně častý (u 12-14% pacientů v ČR). Na rozvoji kloubní patologie se podílejí dva mechanizmy : perzistence infekce a borrelií navozené imunopatologické děje, způsobené aktivací buněk k tvorbě cytokinů (IL1, TNF-@) a hydrolytických enzymů (kolagenáz), jejichž důsledkem je destrukce chrupavky kloubů apod. Zdrojem perzistence mohou být i cysty, vesikly a pod, které nebyly eliminovány buněčnou obranou reakcí, protilátkami a léčbou. Bakteriemie a perzistence jsou u všech spirochetóz, včetně syfilis a leptospirózy. Klinicky tyto mechanizmy nelze prokázat a tak se neví, kdy a kde v organismu nastanou. Schopnost adheze borrelií na základě rozpoznání receptorů buněk bohatých na cukry (chondroitín, dekorin, keratansulfát apod.) vysvětluje tropismus borrelií k buňkám endotelu a ke kolagenu. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA LYMESKÉ BORRELIÓZY NA ODDĚLENÍ OKI V REVMATOLOGICKÉM ÚSTAVU Půtová I, Revmatologický ústav, Praha V roce 1982 byl odhalen původce nemoci, bakterie Borrelia burgdorferi. Ta je nejčastějším původcem choroby v Severní Americe. V Evropě byly objeveny další dva druhy, a to Borrelia garinii a Borrelia afzelii, které způsobují borreliózu na evropském kontinentě. Uvažuje se rovněž o možnosti patogeneze dalších druhů, a to Borrelia spielmanii, Borrelia valaisiana, Borrelia japonica, Borrelia carolinensis a Borrelia americana. Diagnostika onemocnění: Diagnóza se opírá zejména o důkladný rozbor anamnestických dat, klinický obraz a o řádné provedení diferenciálně diagnostické rozvahy. V rámci laboratorní diagnostiky u nemocných stanovujeme přítomnost nespecifických a specifických laboratorních parametrů. S postupem choroby může dojít ke změnám některých laboratorních ukazatelů (zvýšení reaktantů akutní fáze, leukocytóze, elevace transamináz, zvýšení hladin celkových imunoglobulinů IgM). Problém laboratorní diagnostiky spočívá v tom, že metoda kultivační, dokumentující aktivní infekci má zejména v pozdějších stádiích choroby velmi nízkou senzitivitu. Kultivovat se daří pouze v časném stádiu choroby z EM a v některých případech z akrodermatických ložisek. Průkaz borrelií prostřednictvím elektronové mikroskopie patří k vysoce náročným metodám, vyznačuje se vysokou specifitou a nízkou senzitivitou a vyžaduje velkou erudici vyšetřujících pracovníků. Zavedení amplifikačních metod (PCR) do diagnostického postupu koncem osmdesátých let značně přispělo k zpřesnění laboratorní diagnostiky onemocnění. Jedná se o vysoce senzitivní a specifickou metodu, která umožňuje detekovat méně jak 10 spirochet ve vyšetřovaném vzorku. Velmi obtížná je ale interpretovatelnost výsledků vyšetření, které metodou PCR získáme. Přítomnost DNA ve vyšetřovaném materiálu nemusí znamenat aktivní infekci. Výsledky prací stran a doby přetrvávání DNA po léčbě antibiotiky a o tom, zda pozitivní nález má význam pro další terapeutický přístup, jsou nejednotné. Sérologie pro průkaz antiborreliových protilátek je základní metoda, odpovídající na otázku, zda by mohla být přítomna borreliová infekce. Rutinně je prováděno vyšetření protilátek IgM a IgG, a to metodou ELISA a Western blot. Při velkém počtu různých


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 testovacích sad ELISA od různých výrobců na trhu je srovnatelnost výsledků z různých laboratoří omezená. Western blotem či Immunoblotem hledáme protilátky vytvořené imunitním systémem k boji proti jednotlivým částem těla borrelií. Metoda je specifičtější a citlivější oproti ELISA metodám, často dokáže najít protilátky, které ELISA test neobjevil. Vyšetření by mělo být indikováno podobně jako ELISA nejdříve po 3 týdnech po nakažení a vždy při jakémkoli podezření na Lymeskou borreliózu. Závěr: Při diagnostice je nutno dodržovat dvoustupňové stanovení protilátek. Pro správné určení diagnózy je rozhodující klinické hodnocení celkového stavu pacienta. LYMESKÁ ARTRITIDA Dejmková H, Revmatologický ústav, Praha a Mediscan s.r.o., Praha Lymeská artritida (LA) je jedním z projevů lymeské borreliózy (LB). LB je systémové infekční onemocnění způsobené spirochetou Borrelií burgdorferí (B.burgdorferi). Původcem onemocnění je B. burgdorferi, jejíž přenos je zprostředkován klíštětem. Jedním ze systémů, ke kterému má B. burgdorferi velkou afinitu, je pohybový aparát. Nejcharakterističtějším revmatickým příznakem LB je intermitentní artritida v oblasti kolenního kloubu. Tato artritida se projevuje masivním recidivujícím výpotkem v kolenním kloubu, obvykle je současně přítomna Bakerova pseudocysta. Po odeznění ataky je pacient bez potíží. S postupem času se však zkracují asymptomatická období a prodlužují se období artritidy. Pokud není pacient léčen, může artritida přejít do chronické formy. Další formou LA je artritida, která může napodobovat reaktivní artritidu včetně obrazu daktylitidy a postižení Achillovy šlachy, velmi vzácně je přítomna polyartritida. Diagnózu podporuje údaj o pobytu v endemické oblasti, o přisátém klíštěti a prodělaném erytématu migrans, dále pak klinický obraz a výsledky laboratorních testů. Laboratorní průkaz spočívá v průkazu zvýšených hodnot antiborreliových protilátek zejména ve třídě IgG v séru a v průkazu DNA Borrelia burgdorferi v synoviální tekutině. Zvýšení hodnot antiborreliových protilátek v séru nemusí ještě znamenat , že potíže pacienta jsou způsobeny LA, neboť zvýšení hodnot protilátek je přítomno zhruba u 10% zdravé populace. Terapie spočívá v měsíčním perorálním podávání doxycyklinu , amoxicilinu nebo cefuroximu po dobu 28mi dnů. Pokud je pacient na tuto léčbu alergický, jsou používána makrolidová antibiotika.V případě selhání léčby je používána léčba jiných perorálním antibiotikem, než které bylo použito při první terapii. V některých případech je nezbytná aplikace intravenózního ceftriaxonu či cefotaximu po dobu 15ti až 28mi dnů. Pokud artritida na tuto léčbu nereaguje, jsou léčbou volby nesteroidní antirevmatika, , antimalarika, nitro kloubní aplikace kortikoidu a u zcela rezistentních forem je to pak synovektomie . Sdělení porovnává ortodoxní a neortodoxní pohled na danou problematiku. KLOUBNÍ A KOŽNÍ PROJEVY 3. STADIA LYMESKÉ BORRELIÓZY. KAZUISTIKA Svobodová R, Revmatologický ústav, Praha Lymeská borelióza (LB) je nejčastější antropozoonózou, kterou přenášejí klíšťata nebo jiný krev sající hmyz. Každé přisátí klíštěte nepůsobí kožní změny, ale kožní změny se mohou vyskytovat ve všech 3 stádiích nemoci. V 1. stadiu časné infekce se kolem místa přisátí klíštěte objevuje erythema migrans nebo může být přítomen borreliový lymfocytom, ve 2. stadiu se mohou objevit na kůži sekundární léze erythema migrans a pro 3. stadium je typickým kožním projevem acrodermatitis chronica atroficans. 2. a 3. stadium bývá provázeno různými mimokožními projevy včetně akutní či chronické artritidy. 77letá polymorbidní pacientka s asi půl roku trvajícími bolestmi a otoky drobných ručních kloubů (DRK) doprovázené nejprve zarudnutím, později lividním zbarvením kůže nad klouby. Objektivně byla přítomna artritida PIP III. a V. prstu PHK s lividním zbarvením kúže a prosvítáním bělavých susp. tofózních hmot a zarudnutí nad MCP kl. III. prstu PHK velikosti cca 2x2 cm charakteru puchýře. Dále artrotické změny DIP i PIP kl. rukou. V dif. dg. byla zvažována lymeská borelióza, dnavá artritida i aktivovaná artróza. V laboratoři byly středně zvýšené reaktanty akutní fáze, hyperurikémie, hyperglykémie, elevace jaterních enzymů, v imunologii nečekaně pozitivita RF a LFT a vysoce pozitivní protilátky proti Borrelia sp., afzelii i garinii metodou ELISA i WB. Na rtg rukou byly popsány výrazné Nodi Heberdeni a Bouchardovy exostózy, oboustranná rhizartróza, změny typické pro revmatoidní artritidu nebyly přítomny. Stav byl tedy uzavřen jako chronická borreliová infekce s artritidou a acrodermatitis chronica atroficans se susp. dnavou artritidou a artrózou DRK. Pacientce byl nasazen Deoxymykoin v dávce 200 mg denně na měsíc a současně Milurit 100 mg denně. Již po měsíci došlo k ústupu bolestí a otoku kloubů, vymizelo probělávání tofózních hmot, přetrvávaly pouze kožní změny v mírnější formě. Došlo k normalizaci urikémie. V revmatologické praxi se poměrně vzácně setkáváme s kožními projevy LB. V tomto případě byl stav komplikován negativní anamnézou přisátí hmyzu, přítomností hyperurikémie, pozitivitou revmatoidních faktorů a výraznými artrotickými změnami na DRK.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 SJÖGRENŮV SYNDROM SJÖGRENŮV SYNDROM – POSTIŽENÍ V ORL OBLASTI Štefflová B, Průša D, odd. ORL, Nemocnice České Budějovice a.s. Prezentujeme 3 kazuistiky nemocných se Sjögrenovým syndromem a postižením v ORL oblasti. 1. 68-letý nemocný. Potíže byly několik měsíců trvající neestetické zduření obou příušních žlaz a suchost sliznic. Časná diagnóza (2001) byla provedena na základě zvýšené hladiny autoprotilátek. Po 4 letech (2005) došlo k dalšímu zvětšení obou příušních žláz, z histologie byl diagnostikován maligní lymfom, následovala onkologická léčba, remise trvá do r. 2012. 2. 16-letá nemocná. Alergička, meningoencefalitida v 1. měsíci života. V dětství provedená adenotomie. V 15 letech byla na ORL vyšetřována pro zaléhání uší při chron. sekretorické otitidě a pro poruchu rovnováhy. Toto uzavřeno jako psychogenní vertigo při neurovegetativní labilitě. Má prokázaný GER. Sjögrenův syndrom byl diagnostikován při imunologickém vyšetření na dětské klinice, kde byla hospitalizována pro bolesti břicha. Pozitivita anti-SS-A/Ro52(IB)++, anti-SSA/Ro60(IB)++ a anti-SSB/La(IB)++. 3. 63-letá nemocná. Na ORL zpočátku léčená pro chron. tonzilofaryngitidu s dysfunkcí Eustachovy tuby. Dále má polymorfní potíže se suchostí sliznic a atrofickou gastritidu. Má úzkostnou poruchu. V r. 2007 měla pozitivitu ENA screeningu, ale až později byla stanovena diagnóza Sjögrenova syndromu na základě titrů typických autoprotilátek. V ORL oblasti kromě sušších sliznic přetrvávají opakované angíny s nutností opakované ATB léčby, je zvažována tonzilektomie. KLINICKÉ PROJEVY SJÖGRENOVA SYNDROMU Z POHLEDU REVMATOLOGA Kryštůfková O, Revmatologický ústav a Klinika revmatologie 1. LF UK, Praha Primární Sjögrenův syndrom (pSS) je chronické zánětlivé onemocnění žláz s vnější sekrecí autoimunitní povahy. V důsledku tvorby fokálních mononukleárních infiltrátů dochází k poruše funkce především malých slinných, příušních a slzných žláz s klinickými projevy xerostomie a xeroftalmie. Mohou být postiženy další exokrinní žlázy v oblasti horních a dolních dýchacích cest, urogenitálního traktu, střev a exokrinní části pankreatu. U 40-50% nemocných vzniká extraglandulární postižení charakteru epiteliální lymfocytární invaze plic, jater, nebo ledvin (s vývojem intersticiální nefritidy) nebo onemocnění imunokompexové povahy s kožní vaskulitidou, periferní neuropatií, glomerulonefritidou a hypokomplementemií C4. Dalšími projevy jsou artritida, Raynaudův fenomén, kožní vaskulitida, periferní neuropatie, renální postižení (glomerulonefritida, tubulární intersticiální nefropatie) a postižení plic. Zhruba polovina nemocných má kloubní bolesti, u některých i s projevy artritidy. Pacienti s pozitivitou RF mají vyšší prevalenci kloubních obtíží, oproti nemocným s bez RF. Artralgie jsou většinou symetrické a postihují převážně drobné ruční klouby a kolena. Artritida nemívá erozivní charakter a deformity se téměř nevyskytují. Méně častou manifestací jsou myalgie či proximální svalová slabost s histologickým obrazem zánětlivé myopatie. Výrazná svalová slabost s elevací svalových enzymů s projevy Sjögrenova syndromu je typická pro překryvné syndromy. Průběh může být benigní pod obrazem subjektivní suchosti, únavy a muskuloskeletální bolesti, nebo komplikován systémovým postižením. Může se družit s dalšími autoimunitními onemocněními, z nichž nejčastější je thyreoiditida. Laboratorním projevem aktivace autoimunitních mechanismů onemocnění jsou orgánově nespecifické autoprotilátky především anti-Ro (SSA) a anti-La (SSB), revmatoidní faktor (RF) ve vysokém titru a také orgánově specifické protilátky (z nich nejčastěji proti antigenům štítné žlázy), hypergamaglobulinemie a u části nemocných hypokomplementemie, která spolu s kryoglobulinemií ukazuje na vyšší riziko maligní lymfoproliferace. Častá je celková zánětlivá aktivita erytrocytů, zvýšený CRP, cytopenie v krevním obraze (s i bez autoprotilátek). Přepracovaná Americko-evropská diagnostická kritéria Evropské epidemiologické skupiny, zahrnují subjektivní projevy xeroftalmie či xerostomie, jejich objektivní klinický průkaz, histologický nález a přítomnost autoprotilátek. U osob nad 60 let se pozitivita Schirmerova testu nezahrnuje do klasifikačních kritérií, vzhledem k fyziologickým involučním procesům při stárnutí. Vylučující kritéria pro SS jsou preexistující lymfom, získaný syndrom imunodeficience (AIDS), hepatitida C, sarkoidóza, stav po radioterapii krku a hlavy, graft-verus host reakce a terapie anticholinergními léky. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit stavy, u kterých se vyskytuje suchost sliznic a očí, či zduření příušních žláz jiné příčiny, jako účinky léků, infekce, metabolické onemocnění, atrofie sliznic věkem, nádory a stavy po radioterapii. Podpořeno výzkumným záměrem MZČR 0002372801


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 SPONZOROVANÉ PŘEDNÁŠKY MOŽNOSTI ZOBRAZOVACÍCH METOD V OSTEOLOGII V DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICE I MONITORACI LÉČBY Vyskočil V, Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí - Traumacentrum a II. interní klinika, Osteocentrum, Fakultní nemocnice Plzeň přednáška sponzorovaná firmou Amgen Autor ve svém vystoupení hodnotí změnu v rozlišovací schopnosti jednotlivých používaných metod v radiologii a osteologii. Zobrazovací schopnost metod sahá od zobrazení celého organismu, jednotlivých ústrojí, orgánů, tkání až po strukturu na úrovni buňky, molekul nebo dokonce atomu. Pevnost kostní tkáně je determinována především makro a mikrostrukturou a dále pak vlastnostmi materiálu, kam řadíme stupeň mineralizace, míru homogenity, charakteristiku kolagenu a koncentraci mikropoškození. Pokud zatížení působící na kost převýší pevnost kosti, dojde ke vzniku zlomeniny. Vznik zlomenin souvisejících s věkem snižují pevnost kosti, věk rovněž přináší zvyšující sklon k pádům a rozvoj techniky přináší zvyšující se energii působícího násilí. Snahou zobrazovacích technik užívaných v osteologii by měla vést současně k posouzení biomechanických vlastností kosti. V současné době jsme schopni měřit nejrůznějšími metodami různé determinanty kvality jako je mikroarchitektonika, perforace trabekul, kortikální porozita, stupeň mineralizace, orientaci a průměr kostních trámců. Z tohoto pohledu autor srovnává možnosti RTG snímku dvoufotonové denzitometrie, počítačové tomografie a magnetické rezonance. Srovnávají možnosti HSA (Hip Strukture Analysis )softwaru u dvoufotonové denzitometrie s kvantitativní počítačovou tomografii a dalších metod TBA (Trabecular Bone Score) jako FEA (Finite elements analysis), tzn. trojdimenzionální zobrazení konečných prvků, které dokáže komplexně zobrazit geometrii kyčle včetně distribuce materiálu. Autor zároveň ukazuje komplexnější možnosti těchto metod při srovnávání efektu léků na kost a jejich jednotlivé kompartmenty trabekulární a kortikální kost. Jde o velmi sofistikované softwary, které dokáží přinést přesnější a detailnější informace ohledně pevnosti kosti a její odolnosti po nasazení jednotlivých typů antiresorpční léčby. K doplnění informací slouží biopsie z lopaty kosti kyčelní nebo virtuální biopsie pomocí periferního QCT s vysokým rozlišením. V závěru autoři zdůrazňují nutnost znalosti limitace jednotlivých zobrazovacích metod pro interpretaci získaných výsledků. NOVÁ MOLEKULA NSA V ČESKÉ REPUBLICE – VYSOKÁ TOLERANCE GIT Fojtík Z, Interní hematologická a onkologická klinika, FN Brno Bohunice, Brno přednáška sponzorovaná firmou Richter Gedeon Aceklofenak řadíme do velké skupiny nesteroidních antirevmatik (NSA), která patří k nejčastěji používaným lékovým skupinám u nemocných s revmatickými chorobami, a to jak zánětlivými, tak i degenerativními. V revmatologii je využívána hlavně jejich vlastnost působit analgeticky a protizánětlivě, v některých případech i antipyreticky. V případě zánětlivých revmatických onemocnění, kdy hlavními zástupci jsou revmatoidní artritida a ankylozující spondylitida, nemocní obvykle užívají NSA každodenně, v plných terapeutických dávkách a to dlouhodobě po řadu let. V případech degenerativních kloubních potíží nemocní užívají NSA dle potřeby, ale často v maximálních dávkách. Typickým příkladem jsou vertebrogenní algický syndrom a dekompenzace např. gonartrózy. Aceklofenak je derivát kyseliny fenyloctové. Má významný analgetický a protizánětlivý účinek s dobrou snášenlivostí. Při podání aceklofenaku byl pozorován nízký výskyt gastrointestinálních účinků, což přispělo k větší adherenci k léčbě zejména chronických degenerativních a zánětlivých kloubních onemocnění. Aceklofenak je v ČR indikován k léčbě bolesti a zánětlivých projevů při osteoartróze, revmatoidní artritidě a ankylozující spondylitidě. Doporučené dávkování aceklofenaku je 2x denně 100 mg a je dostupný ve formě potahovaných tablet pod firemním názvem Biofenac (fy Richter Gedeon). Jeho podání není doporučeno u pacientů, u nichž látky s podobným účinkem vyvolávají astmatický záchvat, bronchospasmus nebo kopřivkový exantém, dále u pacientů s krvácivými projevy, s anamnézou gastrointestinálního krvácení nebo perforací ve vztahu k předcházejícímu užití NSA, s aktivním žaludečním či duodenálním vředem, u pacientů se závažným srdečním selháním, se závažnou poruchou jaterních a ledvinných funkcí a u gravidních žen během posledních 3 měsíců těhotenství. Lékové interakce jsou obdobné jako u celé skupiny NSA, tedy je nutná opatrnost při současném podání s antikoagulancii, cyklosporinem A, chinolonovými antibiotiky, líthiem, digoxinem a metotrexátem. Aceklofenak je ekvivalentně účinný ve srovnání s tradičními NSA v léčbě osteoartrózy, revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy, akutního lumbaga, tlumí účinně i pooperační bolesti, přičemž gastrointestinální tolerance je obecně lepší. Tato dobrá


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 gastrointestinální snášenlivost zůstává zachována i při současném podávání malých dávek kyseliny acetylosalicylové v kardioprotektivní indikaci. Konečný výběr léčby pomocí NSA a eventuálně prevence NSA gastropatie u jednotlivých nemocných závisí na řadě faktorů, které zahrnují rizikové faktory, osobní zkušenosti lékaře a nemocného s jednotlivými přípravky a i finanční náročnost takto vedené léčby. INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA – JAKÁ JE EVIDENCE? INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA GLUKOKORTIKOIDY U ZÁNĚTLIVÝCH REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ Šléglová O, Revmatologický ústav, Praha Intraartikulární aplikace glukokortikoidů u pacientů se zánětlivými revmatickými onemocnění patří mezi často používané postupy, především tam, kde se jedná o aktivitu jednoho nebo menšího množství kloubů. Nejvíce klinických dat je pro jejich použití u pacientů s revmatoidní artritidou, ale v rámci přednášky budou shrnuty i dostupná klinická data pro aplikaci u pacientů se spondyloartritidami a juvenilní revmatoidní artritidou. Intraartikulární glukokortikoidy působí analgeticky a antiflogistiky několika mechanismy. Efekt aplikace závisí na řadě faktorů: jako je typ kloubu (velikost, přístupnost pro aplikaci, zátěž kloubu - horní či dolní končetiny), aktivita artritidy či délka trvání postižení. Na druhé straně rozhoduje i volba a dávka kortikoidu a injekční technika. K intraartikulární aplikaci se doporučuje používat především krystalické depotní glukokortikoidy (např. triamcinolon hexacetonid), které působí dlouhodoběji a snižují riziko fibrózních změn v kloubu. Rozpustné glukokortikoidy mají rychlejší nástup účinku, menší riziko atrofie podkožní tkáně, depigmentace a poškození lokálních struktur jako jsou nervy a šlachy. Předchozí punkce s aspirací kloubní tekutiny snižuje riziko relapsu. Diskutována bude otázka dodržování klidového režimu po intraartikulární aplikaci. Někteří autoři uvádějí snížení průniku intraartikulárně aplikovaných kortikoidů do systémového oběhu (a tudíž snížení vedlejších účinků kortikoidů), minimalizaci rizika poškození kloubní chrupavky a lepší hojení zánětlivě postižené tkáně. Délka doporučeného klidového období je však velmi variabilní. RADIAČNÍ SYNOVIORTÉZA Urbanová Z, Revmatologický ústav, Praha Radiosynovektomie je lokální intraartikulární injekční aplikace radionuklidů ve formě koloidního roztoku. Tato metoda se používá k provedení nekrvavé synovektomie u přetrvávající, chronické synovitidy jednotlivých kloubů. Je indikována po selhání dlouhodobé farmakoterapie a při selhání opakované intraartikulární aplikace kortikosteroidů. Tato metoda je alternativou chirurgické synovektomie, je efektivní, méně zatěžující pacienta a v neposlední řadě i levnější než klasická chirurgická synovektomie. Je indikována především u chronické synovitidy s opakovanými výpotky. Poprvé byla použita u pacientů s revmatoidní artritidou. Je taktéž indikována u chronických synovitid pacientů s periferním postižením kloubů u seronegativních spondartritid, nediferencovaných artritid a dalších zánětlivých revmatických onemocněních (např. Lymeská borrelióza, psoriatická artritida). Dále u pacientů s osteoartrózou spojenou s přetrvávající synovitidou, villonodulární synovitidou a hemofilií. Radioizotopy (Ytrium-90) jsou nejčastěji aplikovány do kolenních kloubů. Ostatní radioizotopy (Rhenium-188, Erbium-169) je možné aplikovat i do středně velkých a malých kloubů. Radiosynovektomii lze provádět opakovaně s minimálním odstupem 3-6 měsíců. Absolutní kontraindikací tohoto výkonu je těhotenství, kojení, ruptura Bakerovy cysty, lokální infekce a masivní hemartroza. Relativní kontraindikací je věk nižší než 20 let, známky výrazné redukce chrupavky, kloubní nestabilita s kostními destrukcemi. Aplikace radioizotopů efektivně léčí chronickou synovitidu a tím redukuje kloubní otok a bolestivost a umožňuje zlepšení rozsahu pohybu v postiženém kloubu. Terapie radionuklidy, radiosynovektomie, chronická synovitida, synovektomie INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA GLUKOKORTIKOIDY U OSTEOARTRÓZY Olejárová M, Revmatologický ústav, Praha Osteoartróza je degenerativní kloubní onemocnění, které je velmi často provázeno sekundární zánětlivou iritací, způsobenou synoviální reakcí na přítomnost chrupavčitého detritu či krystalů, uvolněných do synoviální dutiny. Pro účast zánětu v patogenezi onemocnění svědčí zvýšené hladiny IL-1, TNF-α a dalších prozánětlivě působících mediátorů v artrotické synoviální tekutině. Osteoartróza je navíc fokální proces, proto se lokální intraartikulární antiflogistická terapie jeví jako racionální postup léčby. Intraartikulární glukokortikoidy působí analgeticky a antiflogisticky několika mechanismy (antilymfocytární efekt, inhibice syntézy prostaglandinů, sníže-


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 ní hladiny IL-1 v synoviální tekutině aj.). K lokální léčbě se užívají depotní glukokortikoidy, ani tak však nelze eliminovat systémový efekt. Obava ze závažných nežádoucích účinků (steroidní artropatie) není při respektování indikací, kontraindikací a doporučeného dávkování opodstatněná, což dokládá několik prospektivních studií. I.a. terapie glukokortikoidy je indikována u bolestivých forem OA, především se současnými zánětlivými projevy. Lze ji podle mezinárodních doporučení užít u aktivované gonartrózy a OA rukou a za kontroly zobrazovací metodou (ultrazvuk) i u iritované koxartrózy. Efekt je však v porovnání se zánětlivými chorobami (RA) krátkodobý (průměrně trvá 4 týdny). Lze jej maximalizovat důslednou imobilizací ošetřeného kloubu po dobu alespoň tří, lépe sedmi dnů. Injekce do jednoho kloubu lze během jednoho roku opakovat 4x s minimálním intervalem mezi dvěma aplikacemi 6 týdnů. INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA KYSELINOU HYALURONOVOU Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Osteoartróza (OA) kolenních kloubů je nejčastější lokalizací tohoto onemocnění a postihuje až 30 % pacientů nad 65 let věku. Terapie OA by měla být komplexní a skládat se z léčby nefarmakologické, farmakologické a chirurgické. Mezi farmakologické postupy, které mají evidenci o účinnosti, patří: paracetamol, nesteroidní antirevmatika, lokální nesteroidní antirevmatika, intraartikulární kortikoidy, skupina SYSADOA a kyseliny hyaluronová. Kyselina hyaluronová existuje v řadě produktů, které se značně liší způsobem výroby a molekulovou velikostí. Lze je tedy rozdělit na preparáty vzniklé extrakcí biologických tkání nebo vzniklé biotechnologicky. Molekulová hmotnost kolísá od 500-6000 kDa. Není zatím jednoznačně prokázáno, jaká velikost je nejvýhodnější. Byla provedena řada studií a taktéž 17 metaanalýz. Většina z nich podporuje účinnost kyseliny hyaluronové. V rámci Cochranské analýzy bylo prokázáno, že v týdnech 5 a 13 po injekci dochází k redukci bolesti o 28-54 % a zlepšení funkce o 9-32 % oproti placebu. Aplikace kyseliny hyaluronové je doporučována v Doporučeních EULAR a OARSI, není v Doporučeních NICE. Evidence o účinnosti je především u OA kolenních kloubů a podstatně menší u OA kyčelních kloubů. V této lokalizaci jsou lepší výsledky při aplikaci kyseliny hyaluronové pod sonografickou kontrolou. Byly také provedeny nekontrolované studie s aplikací hyaluronové kyseliny u OA bazálního kloubu palce ruky. V současné době trend ve vývoji k používání méně injekcí, čehož je dosahováno vyššími koncentracemi nebo aplikací většího objemu. Existují i formy jenom pro aplikaci pouze jedné injekce, přičemž byl prokázán přetrvávající efekt až 6 měsíců. Při zachování správné techniky intraartikulární aplikace jde o metodiku léčby poměrně bezpečnou a výskyt nežádoucích účinků je relativně malý. Větší výskyt lokálních reakcí byl popsán u pacientů se současně přítomnou chondrokalcinózou a v některých studiích i u preparátů s velkou molekulovou hmotností. Klíčová slova: kyselina hyaluronová, osteoartróza, intraartikulární léčba INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA AUTOLOGNÍM KONDICIOVANÝM SÉREM U OSTEOARTRÓZY Vodička Z, Moser C*, Ortopedické oddělení Nemocnice České Budějovice, Česká republika *Centre for Molecular Orthopaedics, Düsseldorf, Germany Nerovnováha cytokinů a ztráta schopnosti regenerace a reparace jsou podstatou ortopedických degenerativních chorob. Interleukin 1 /IL-1/ je hlavní mediátor tkáňových destruktivních pochodů a příčinou bolestí při OA, RA a degenerativních procesů páteře. Autologní upravené sérum/ACS/ poskytuje přirozený zdroj antagonistů IL-1 receptorů /IL-1 RA / a růstových faktorů ve vysokých koncentracích. IL-1RA působí jako inhibitor IL-1, růstové faktory potom mohou stimulovat biologické reparační pochody. Autoři ve svém sdělení informují o podstatě ACS/ Orthokine , indikacích a seznamují s výsledky dosud publikovaných studií a sdělení, která byla prezentována na 1. Světová konference Orthokine – expertů, Split, Chorvatsko v září 2012. AKTUÁLNÍ OTÁZKY A PERSPEKTIVY BIOLOGICKÉ LÉČBY V REVMATOLOGII PACIENTI S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU A IMUNOSUPRESIVY – PROČ JE V ČESKÉ REPUBLICE TAK MÁLO OČKUJEME? Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Pacienti se zánětlivými revmatickými onemocněními mají zvýšené riziko infekcí. Toto riziko může být přičteno vlastnímu imunosupresivnímu efektu onemocnění, vzniku lokálního tzv. minoris resistencie nebo používání léku s imunomodulačním působením. Většina studií z registrů anti TNF léčby ukázala mírně zvýšené riziko vzniku infekcí a zvláště závažných infekcí. Riziko vzniku některých infekcí je možné snížit očkováním, proto EULAR a ACR vydala svoje Doporučení pro očkování pacientů s autoimunitním


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 onemocněním a u pacientů na biologické léčbě. Před započetím každé biologické léčby by mělo být u každého pacienta vyhodnoceno, jaké očkování v minulosti absolvoval. Očkování by mělo být ideálně aplikováno během stabilní fáze onemocnění. Očkování u pacientů může být prováděno během léčby chorobu modifikujícími léky nebo anti TNF léky, ale mělo by být provedeno před zahájením B buňky depleční terapie. Živé, oslabené vakcíny jsou při anti TNF léčbě kontraindikovány. ACR a Česká revmatologická společnost doporučuje před zahájením biologické léčby očkovat pacienty proti pneumokoku, chřipce a u rizikových pacientů proti hepatitidě B. Častou příčinou závažných infekcí je u pacientů léčených anti TNF pneumokokové onemocnění. U pacientů s autoimunitním onemocněním a biologickou léčbou je větší riziko oproti ostatní populaci až 6x. Doporučení EULAR uvádí použití 23 valentní pneumokokové vakcíny. Nově je doporučována vakcína PCV13. Jde o konjugovanou pneumokokovou vakcínu, která může být použita i u pacientů dříve očkovaných PPSV23. Byla provedena dotazníková akce u pacientů v České republice, kteří jsou léčeni s revmatoidní artritidou biologickými léky a částečně též i u pacientů léčených nebiologickými léky, kortikoidy a metotrexátem. Výsledky budou diskutovány, ale v principu ukázaly, že je očkováno velmi malé množství pacientů a že tato léčba není ani pacientům ošetřujícími revmatology nabízena. Klíčová slova: revmatoidní artritida, imunologická léčba, očkování, anti TNF INTRACELULÁRNÍ PŘENOSY SIGNÁLŮ V PATOGENEZI REVMATOIDNÍ ARTRITIDY. JAKÁ JE BLÍZKÁ BUDOUCNOST? Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění vznikající vlivem prolomení tolerance vůči vlastním tkáním, na kterém se podílí kombinace několika genetických faktorů a vlivů zevního prostředí, např. kouření anebo infekce. Antigenní stimulace vede k aktivaci buněk imunitního systému, nejprve buněk přirozené imunity, které nadměrně tvoří prozánětlivé cytokiny a ty pak aktivují buňky adaptivní imunity, včetně rezidentních buněk v kloubní tkáni, a vedou k posílení zánětu a destruktivnímu poškození kloubních struktur. Cytokiny zprostředkovávají mezibuněčnou komunikaci v rámci imunitního systému a dalších tkání, jejich funkce jsou pleiotropní a redundantní, tj. působí na různé druhy buněk a jsou mezi sebou navzájem nahraditelné. Základní děje imunitního systému, stejně tak jako řada dalších pochodů v organismu, jsou zprostředkovány interakcí mezi cytokinem nebo jiným ligandem a jeho receptorem. Výsledkem této interakce je intracelulární přenos signálu, který spouští kaskádu signalizačních dějů. Po aktivaci receptoru jsou fosforylovány proteinkinázy, které aktivují další nitrobuněčné enzymy, až finálně dochází k aktivaci transkripčních faktorů a regulaci genové exprese. Na patogenezi revmatoidní artritidy se takto účastní nitrobuněčné enzymy, které zprostředkovávají účinek několika prozánětlivých cytokinů najednou a představují tak unikátní potenciál pro léčebné ovlivnění autoimunitních a zánětlivých onemocnění. V nejpokročilejší fázi klinického zkoušení jsou inhibitory proteinkináz. V současné době zaujímají dominantní postavení klinická hodnocení třetí fáze s inhibitorem Janusovy kinázy. Výsledky těchto výzkumných programů vedly recentně ke schválení inhibitoru Janusovy kinázy pro léčbu revmatoidní artritidy americkým regulačním úřadem FDA. Dalším nadějným nitrobuněčným cílem pro léčbu revmatoidní artritidy je slezinná tyrosinkináza. Tyto a další zkoumané enzymy, např. některé mitogenem aktivované proteinkinázy nebo Brutonova tyrosinkináza, budou diskutovány v tomto sdělení jako nadějné terapeutické cíle, které mohou rozšířit léčebné možnosti pro řadu autoimunitních a zánětlivých onemocnění. Klíčová slova: revmatoidní artritida, autoimunita, intracelulární přenos signálu, Janusova kináza, proteinkináza REVMATOCHIRURGIE DROBNÝCH KLOUBŮ RUKOU A NOHOU REKONSTRUKČNÍ OPERACE PALCE A PŘEDNOŽÍ U PACIENTŮ S RA Popelka S, Vavřík P, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha Přednoží a palec jsou postiženy u pacientů s revmatoidní artritidou velice často. Od lehkých forem až po těžké deviace, které jsou operačně obtížně korigovatelné. Vlivem zánětu dochází postupně k uvolnění kloubního pouzdra MTP kloubů, dochází k destrukci kloubu a často i k luxaci v těchto kloubech. Dochází k poklesu příčné klenby nožní, vznikají otlaky pod hlavičkama MTT. Prsty se stáčí do kladívkového postavení. U palce dochází k uvolnění kloubu mezi I. metatarzem a os cuneiforme. První metatarz je uvolněn a stáčí se do varozity a tím dochází ke vzniku hallux valgus. Jelikož se jedná o komplexní postižení nohy jsou nutné většinou kombinace operačních výkonů na palci a na metatarzech. Z operačních metod používáme resekční operace, artrodézy, osteotomie a ve výjimečných případech i kloubní náhrady MTP kloubu palce.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 NÁHRADA ZÁPĚSTÍ VLASTNÍ KONSTRUKCE: STŘEDNĚDOBÉ VÝSLEDKY Pech J, Veigl D, Zatrapa T, Denk F, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha Zhodnocení výsledků a zkušeností s vlastním typem totální náhrady zápěstí necementovaného typu. Soubor obsahuje 55 žen a 9 mužů operovaných v letech 2005 -2012, převážně v indikaci revmatické destrukce karpu. V subjektivním sledování je hodnocena spokojenost nemocných s rozsahem pohyblivosti, s kosmetickým vzhledem ruky a ústupem bolestivosti. Z objektivního hlediska je hodnocen rozsah pohybu a RTG dokumentace. Ústup bolesti udávali všichni operovaní, spokojenost s pohyblivostí a vzhledem udávalo 43 pacientů. 17 pacientů je spokojeno jen částečně, preferovali by větší rozsah pohyblivosti, 4 pacienti jsou nespokojeni s deviací osy karpu ulnárně. Migraci karpální komponenty s frakturou metakarpálního dříku či antirotačního trnu jsme zaznamenali 4x, migrace byla 2x následována luxací hlavice. Námi koncipovaná náhrada využívá některých osvědčených konstrukčních prvků starších typů implantátů a snaží se co nejvíce přiblížit anatomickým strukturám zápěstí. Kloubní jamka je fixována dříkem v radiu, hlavice je nasazena na kónický dřík v části metakarpální, která se skládá z hlavního dříku určeného pro III. metakarp, příčné zóny a krátkého antirotačního trnu pro bazi II. metakarpu. Implantát je vyroben z titanové slitiny, částečně opatřen hydroxyapatitovým povrchem, jamka obsahuje polyetylenovou vložku. Spojení je semiconstrained typu. Implantaci totální náhrady předcházejí většinou výkony, které mají zabránit či zpomalit postupnou destrukci zápěstí. Typickými tzv. záchrannými operacemi jsou jednak výkony na měkkých tkáních (synovektomie, tenodézy, šlachové plastiky a v druhé řadě výkony na kostech (limitované dézy, operace Sauve-Kapandji). Tyto výkony mají obyčejně dočasný účinek a totální náhrada je dalším stupněm chirurgické léčby. Pro nejtěžší destrukce spojené se subluxací a nestabilitou je stále metodou volby totální artrodéza. Klíčová slova: náhrada zápěstí, operace zápěstí, návrh implantátu, revmatoidní artritida TOTÁLNÍ NÁHRADA LOKETNÍHO KLOUBU – 7 LETÉ ZKUŠENOSTI Vodička Z, Stehlík J, Held M, Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice a.s., České Budějovice Na ortopedickém oddělení bylo v období 2003 – 2010 odoperováno celkem 15 náhrad loketního kloubu 11x v indikaci revmatoidní artritida , 4 x v indikaci poúrazová artróza. Průměrný věk pacientů byl 61 let, 4 muži, 10 žen. Doba sledování od l do 7 let. 12 x se jednalo o primoimplantaci, 3x o revizní výkon. Subjektivně bylo 13 pacientů spokojeno. Objektivně byl stav hodnocen podle Mayo elbow performance score.12 loktů mělo výborný výsledek, 2 lokty dobrý, lx špatný. Průměrný rozsah pohybu flexe 125, extenze s deficitem 5 st. Rozsah pronace supinace byl 75 st. Jako komplikace zaznamenali přechodnou lézi n.ulnaris,lx luxaci a 1x infekt, 2x zlomeninu radiálního kondylu. Na závěr lze konstatovat, že krátkodobé a střednědobé výsledky náhrady loketního kloubu jsou velmi dobré, zejména u revmatiků, ale vážné komplikace a omezené možnosti při reimplantaci endoprotézy jsou stále důvodem k rozvážné indikaci. REKONSTRUKCE PROXIMÁLNÍHO INTERPHALANGEÁLNÍHO KLOUBU RUKY Veigl D, Zatrapa D, Pech J, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha Léčba destrukce PIP kloubu zůstává přes značné pokroky stále nedořešená a složitá. Na rozdíl od jiných kloubů, přicházejí v případě PIP kloubů v úvahu při rozhodnutí o chirurgické léčbě pouze dvě řešení: artrodéza nebo kloubní náhrada. Někteří z autorů stále pokládají artrodézu za zlatý standard pro dosažení úlevy od bolesti a stability postižených PIP kloubů. Jiní autoři oproti tomu vyjadřují naději, že s pokračující inovací a dlouhodobými dobrými pooperačními výsledky se mohou náhrady PIP kloubů jednoho dne stát tak úspěšné, jako jsou náhrady velkých kloubů. MOŽNOSTI ŘEŠENÍ REVMATICKÉHO A DEGENERATIVNÍHO POSTIŽENÍ TRAPEZIOMETAKARPÁLNÍHO KLOUBU Dobiáš J, Pech J, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha Ve svém sdělení autoři shrnují možnosti léčby rizartrózy a revmatického poškození trapeziometakarpálního kloubu ruky a ukazují své zkušenosti a preference operační léčby. S touto diagnózou se setkáváme v praxi revmatologa a ortopeda relativně často a to buď izolovaně anebo v rámci komplexního revmatického nebo degenerativního poškození ruky. V diagnostice používáme RTG, případně CT vyšetření. Terapie konzervativní zahrnuje fyzioterapii, lokální aplikaci steroidů, aplikaci ortéz. Terapie operační zahrnuje různé typy výkonů- resekční a interpoziční plastiky kloubu, kloubní náhrady a artrodézu. Operační výkony indikujeme s ohledem na věk, zaměstnání pacienta, přidružené choroby a deformity. Kloubní náhrady zahrnují kondylární náhradu baze I.metakarpu, totální náhradu TMC kloubu a silastikovou náhradu. V současnosti v indikacích převažuje interpoziční plastika šlachovým štěpem a artrodéza. Adekvátní pooperační rehabilitační péče je zcela nezbytná.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 Satelitní symposium Abbott Laboratories SONOGRAFICKÉ SKÓROVACÍ INDEXY PŘI HODNOCENÍ AKTIVITY REVMATOIDNÍ ARTRITIDY A MOŽNOSTI VYUŽITÍ VÝSLEDKŮ V RÁMCI KONCEPTU TREAT TO TARGET Hurňáková J, Revmatologický ústav, Praha Cílem léčby revmatoidní artritidy (RA) je dosažení remise a zabránění vzniku či progrese strukturálních změn. Rozhodujícím předpokladem potlačení zánětlivého procesu je kromě časné diagnostiky a zahájení účinné terapie, také pravidelné hodnocení aktivity nemoci s možností optimalizace léčebné strategie. Muskuloskeletální ultrazvuk (MS-USG) je inovativní metodou posuzování zánětlivé patologie u RA. V současnosti se považuje za citlivější způsob hodnocení aktivity a odpovědi na terapii, než dosud v praxi používané klinické kompozitní indexy. Ke skórování patologických nálezů byly navrženy různé skórovací indexy, které se liší počtem sledovaných kloubů, použitou metodou ultrazvukového zobrazení (Grey Scale nebo Power Doppler) a typem sledované patologie (synovialitida, tenosynovialitida, eroze). Mezinárodní skupina ultrazvukových expertů - OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Ultrasound Task Force) usiluje o standardizaci spolehlivého skórovacího systému, který by byl vhodný pro plošné využití MS-USG v hodnocení zánětlivé aktivity u RA. V Revmatologickém ústavu využíváme v rámci projektu DYNAmické MOnitorace aktivity revmatoidní artritidy (DYNAMO) německý skórovací index German US7. Index hodnotí 7 nejčastěji postižených kloubů (zápěstí, metakarpofalangeální kloub II a III, proximální interfalangeální kloub II, III a metatarsofalangeální kloub II a V). Využívá zobrazení pomoci Grey Scale (GS) a barevného mapování metodou Power Doppler (PD). Do projektu jsou zařazeni pacienti s časnou i etablovanou revmatoidní artritidou, léčeni konvenčními i biologickými léky, kteří jsou monitorování vstupně a dál v 3-měsíčních intervalech. Výsledky naší studie mají za úlohu objasnit, jestli muskuloskeletální ultrazvuk přinese z dlouhodobého pohledu lepší outcome pro pacienta ve srovnání s běžně užívanými klinickými indexy a posoudit také význam ultrazvukové metody v konceptu „treat to target“. Klíčova slova: ultrazvukové skórovací indexy, revmatoidní artritida, hodnocení aktivity, remise, koncept „treat to target“ Klíčova slova: ultrazvukové skórovací indexy, revmatoidní artritida, hodnocení aktivity, remise, koncept „treat to target“ OBTÍŽNÝ PŘÍPAD LÉČBY SPONDYLARTRITIDY – OTÁZKY SOUČASNÉHO VÝSKYTU IBD PŘI SPONDYLARTRITIDÁCH A TERAPEUTICKÉ KONSEKVENCI Pavelka K, Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha Autor na případech dvou pacientů uvádí problematiku současného výskytu idiopatických střevních zánětů (IBD) a spondylartritid. Celková prevalence ankylozující spondylitidy (AS) u IBD je asi 5-12 %. Klinické rysy jsou nerozlišitelné od idiopatické ankylozující spondylitidy. Dále se může vyskytovat periferní artritida a entezitida. Artritida bývá migratorní, přechodná a recidivující. Ke vzplanutí artritidy dochází často současně se vzplanutím IBD. Nejúčinnějším lékem v terapii AS jsou anti TNF preparáty. Jsou všechny stejně účinné, co se týká skeletálních projevů, ale liší se v ovlivnění střevních příznaků. Zatímco monoklonální protilátky mají dobrý efekt jak na kloubní, tak na střevní symptomatologii, etanercept IBD neovlivňuje. Naopak byly popsány vzplanutí nově vzniklé nebo již dříve známé IBD po aplikaci solubilního receptoru. Případ nově vzniklé Crohnovy nemoci po aplikaci etanerceptu je i předmětem druhé kazuistiky tohoto sdělení. Klíčová slova: idiopatický střevní zánět, spondylartritidy, anti TNF terapie Obtížné případy RS3PE: KAZUISTIKA VZÁCNÉHO SYNDROMU A PŘEHLED LITERATURY Filková M, Šenolt L, Revmatologický ústav a Klinika revmatologie 1. LF UK, Praha Autorka v tomto sdělení popisuje kasuistiku velmi vzácného syndromu remitující symetrické séronegativní synovitidy s plastickým edémem (RS3PE). Onemocnění je charakterizované přítomností symetrické artritidy kombinované s plastickým edémem rukou a nohou, které postihuje starší jedince, 2-4x častěji muže než ženy. Klinicky se onemocnění projevuje jako symetrická polyartritida s akutním začátkem, která postihuje zejména drobné klouby, ale i zápěstí, ramenní, loketní, kolenní a hlezenní klouby, často se vyskytuje i tenosynovitida. Onemocnění je spojeno s výskytem plastického edému na hřbetu rukou a nohou, který často komplikuje klinické vyšetřeni artritidy, a někdy bývá doprovázeno i systémovými příznaky. I když existují idiopatické formy RS3PE, je tento syndrom asi


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 v 50% případů spjat s výskytem hematologických malignit nebo solidních tumorů a velmi často jim předchází. Pro diagnózu se nejčastěji používají kritéria podle McCartyho: plastický edém obou rukou s náhlým začátkem, vyšší věk, absence kostních erozí a negativita revmatoidních faktorů. Při podezření na RS3PE syndrom je potřeba vyloučit venostatický nebo lymfostatický edém, alergickou reakci či hypotyreózu, a v rámci diferenciální diagnostiky odlišit revmatoidní artritidu, periferní spondyloartritidu, sarkoidózu nebo amyloidózu. Je nutné myslet na častou asociaci syndromu s výskytem malignit. V našem případě se jednalo o 77-letého muže, který byl vyšetřován pro náhle vzniklý edém obou rukou a zvýšené reaktanty akutní fáze zánětu. Nebylo prokázáno nádorové ani jiné systémové revmatické onemocnění. Většina jedinců, včetně našeho pacienta, velmi dobře odpovídá na nízké dávky glukokortikoidů. Průměrná délka trvání léčby je 18 měsíců, po které je obvykle navozena kompletní remise. Nesteroidní antirevmatika nebo antimalarika mají rovněž dobrý efekt, imunosupresivní léčba není většinou nutná. V případě formy spojené s malignitou je odpověď na léčbu glukokortikoidy nedostatečná a esenciální je léčba základního onemocnění. Pacienti s RS3PE by měli být dále sledováni kvůli potenciálnímu rozvoji malignit. Klíčová slova: syndrom remitující symetrické séronegativní synovitidy s plastickým edémem, glukokortikoidy, artritida, malignita STATUS EPILEPTICUS JAKO VZÁCNÁ MANIFESTACE REVMATOIDNÍ ARTRITIDY Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha V této kasuistice autor pojednává o vzácném mimokloubním projevu revmatoidní artritidy. Séropozitivní revmatoidní artritida propukla v 52 letech věku pacienta, který byl do té doby celkově zdráv. Onemocnění nebylo příliš aktivní a v průběhu prvních dvou let bylo léčeno chlorochinem, po kterém byla navozena klinická remise bez nutnosti jakékoliv další farmakologické léčby. V 60-ti letech pacienta se náhle dostavily křeče pravé dolní končetiny a následně celé pravé poloviny těla. Na podkladě neurologického vyšetření byla diagnostikována epilepsia partialis continua. Magnetická resonance mozku prokázala zvýšenou intenzitu signálu v T2 váženém obrazu v oblasti leptomening nad pravým frontálním lalokem a nad mediální částí levé hemisféry. Angiografické vyšetření vyloučilo tromboembolickou příčinu. Analýza lumbálního punktátu nevykazovala žádné abnormality. Základní laboratorní vyšetření krve bylo nepříznačné a nebyla pozorována ani elevace reaktantů akutní fáze zánětu. Nebyl zjištěn infekční původ, ani nádorová příčina onemocnění. Byla tak předpokládána ischemická etiologie postižení leptomening. Z neurologické indikace tak byly v úvodu neúspěšně zkoušeny benzodiazepiny a následně s parciálním efektem fenytoin. Postupně docházelo k progresi neurologického nálezu a přidala se i psychiatrická alterace stavu s rozvojem manické fáze, zmatenosti a zvýšené agresivity. Do léčby byla přidána psychofarmaka. Kontrolní vyšetření magnetickou rezonancí odhalilo progresi patologického nálezu na leptomeningách. S biopsií mozku nemocný souhlasil až téměř po 2 letém průběhu nemoci. Histopatologický obraz odhalil chronické známky fibroproduktivního zánětu s predominantně perivaskulární infiltrací lymfocyty. Granulomatózní zánět, vaskulární a nádorové změny nebyly prokázány. Přestože revmatoidní artritida byla toho času stále v klinické remisi, bylo v kontextu s anamnézou této choroby vysloveno vážné podezření na diagnózu revmatické meningitidy. Po zahájení kortikoterapie s úvodní dávkou 60 mg prednisonu byl při kontrolním vyšetření magnetickou rezonancí nález v oblasti leptomening prakticky zcela normální. Nemocný byl současně léčen karbamazepinem a po neurologické stránce byla navozena kompletní remise. Při pozvolném snižování prednisonu na 5 mg denně nastal v 62 letech pacienta relaps revmatoidní artritidy, která vyžadovala přechodné posílení kortikoterapie a zavedení bazální antirevmatické léčby s promptním zlepšením celkového stavu. Závěrem lze konstatovat, že souběžný výskyt křečí nebo status epilepticus s revmatoidní artritidou vyžaduje interdisciplinární přístup. Kromě infekčních, nádorových a dalších příčin je třeba v těchto případech v rámci diferenciální diagnostiky pomýšlet na vzácný projev revmatické meningitidy, kterou je třeba definitivně verifikovat biopticky. Klíčová slova: revmatoidní artritida, leptomeningy, magnetická rezonance, zánět, meningitida ENTEROPATICKÁ ARTRITIDA – OBTÍŽE PŘI DIAGNOSTICE A LÉČBĚ Sisol K, Šedová L, Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Enteropatická artritida je součástí skupiny seronegativních spondylartritid a zahrnuje skupinu pacientů s ulcerozní kolitidou nebo Crohnovou chorobou, kteří vyvinuli artritidu. V některých případech může artritida předcházet manifestaci střevního syndromu. Klinicky je časté axiální postižení a v případě periferního postižení je charakteristická asymetrická oligoartritida s predilekčním postižením kloubů dolních končetin. Artritida má obvykle prchavý, migrující charakter bez destrukcí, ale v některých případech se může jednat o chronickou destruktivní formu. Do klinického obrazu patří také entezitida a akutní přední uveitida. Kazuistika popisuje případ pacienta s Crohnovou chorobou, která byla stanovena v jeho 36 letech. Četné relapsy v úvodu onemocnění vedly v r. 1987 k resekci terminálního ilea a pravostranné hemikolektomii a po dalších 15 letech došlo k resekci neoterminálního


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 ilea pro stenózu. Podávány byly glukokortikoidy, Pentasa a krátce také azathioprin, po kterém došlo k panyctopenii. Po více než 20 letech trvání základní choroby se u pacienta objevily polyartralgie a bolesti zad možné zánětlivé etiologie. Objektivně byly zkrácené distance páteře, periferní klouby byly bez artritidy, zánětlivé parametry byly středně zvýšené a antigen HLA B27 negativní. Dle RTG byla vyjádřena suspekce na pravostrannou sakroiliitidu, kterou ale NMR nepotvrdila. Důvodem obtíží pacienta v té době byly degenerativní změny a těžký iritační radikulární syndrom L5. Poprvé v roce 2005 byl nemocný gastroenterology indikován k biologické léčbě a aplikován byl infliximab se zlepšením stavu. Ve stejném roce byla provedena laminektomie L4 s dekompresí stenózy páteřního kanálu. Pooperačně došlo k infekční komplikaci v operační ráně a později pak nejspíše k hematogennímu rozsevu a vzniku infekční burzitidy olekranu vlevo. Pro trvající secernující píštěl v oblasti L páteře byla biologická léčba přerušena, rána byla revidována a až po zhojení byl nasazen jiný preparát - adalimumab. Po gastroenterologické stránce se stav zlepšil, ale objevila se polyartritida zápěstí, drobných ručních kloubů a později i hlezen. Revmatologem bylo doporučeno přidat do kombinace methotrexate, který nevedl k výraznému zlepšení. V roce 2011 pro trvající kloubní aktivitu bylo doporučeno změnit anti-TNFα preparát a zahájená byla opět léčba infliximabem. Následně došlo k další infekční komplikaci ve smyslu stafylokokové infekce měkkých tkání dorza pravé ruky. Proto byla léčba přechodně přerušena, později podávána v delších intervalech a nižších dávkách, ale nadále přetrvává kloubní aktivita. U nemocného se po letech trvání nespecifického střevního zánětu objevila periferní forma enteropatické artritidy, u které jsou téměř vyčerpané terapeutické možnosti a dále dochází ke komplikacím souvisejícím s onemocněním i s léčbou. Pacient je příkladem letitého chronického průběhu dvou závažných onemocnění a připomíná nám nutnou interdisciplinární spolupráci u těchto diagnóz. REFRAKTERNÍ DNA A HYPERURIKÉMIE Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Je uváděn případ komplikovaného pacienta, u kterého se mohlo jednat o vzácnou koincidenci spondylartritidy (SpA) a dny. Diagnóza SpA (resp. SpA při idiopatickém střevním zánětu) se však jednoznačně nepotvrdila. Naopak jistá je diagnóza dnavé artritidy, kterou měl pacient od roku 2002. Projevovala se četnými akutními atakami a v posledních dvou letech lze hovořit o dně chronické, protože nemocný má téměř kontinuálně obtíže a rentgenové změny připouštějí nález tofů. Nemocný byl z počátku léčen alopurinolem, ale měl velmi závažné alergické reakce, proto léčba musela být ukončena. Jako druhý lék v pořadí mu bylo podáno urikosurikum benzbromaron, po kterém nemocný vyvinul nefrolitiázu, která musela být řešena chirurgicky. V dalších několika letech nebyl nemocný vůbec léčen a jeho hladiny kyseliny močové se pohybovaly kolem 800 µmol/l. Normální urikémie bylo dosaženo až po nasazení febuxostatu 80 mg denně. Došlo ke značnému snížení frekvence záchvatů. Při projevech zánětu pacient užívá selektivní inhibitor cyklooxygenázy 2 – etorikoxib. Pacient je dále komplikován několika dalšími faktory. Je vysoce obézní a má dále metabolický syndrom (obezita, diabetes, heperlipoproteinémie, hypertenze). Jeho disciplína a vůle dodržovat režimová opatření není příliš dobrá. Uvedený případ lze uzavřít jako modelovou situaci chronické, refrakterní dny. Jediným vhodným prostředkem pro normalizaci urikémie je nový preparát febuxostat. V závěru přednášky autor diskutuje obecné přístupy k léčbě hyperurikémie a vhodné moderní algoritmy její léčby. Klíčová slova: dna, spondylartritida, Febuxostat Satelitní symposium UCB CO VÍME O PREDIKCI REVMATOIDNÍ ARTRITIDY? Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Moderní léčba značně zlepšila naše možnosti léčby aktivní revmatoidní artritidy (RA). Problémem však zůstali relativně vysoké náklady této léčby. Prediktivní modely mohou být tedy velmi užitečné pro určení pacientů, kteří mohou nejvíce z této léčby profitovat. Existuje celá řada prediktivních modelů u RA. V první řadě jde o určení co má prediktivní model určovat: může jít o model pro začátek RA, pro hodnocení strukturální progrese, pro hodnocení funkční progrese, pro hodnocení odpovědi na léčbu a pro hodnocení predikce k přerušení léčby. Velice důležité jsou především prediktivní faktory odpovědi na anti TNF léčbu. Odpověď na léčbu je však evidentně situace podmíněná multifaktoriálně a tudíž lze očekávat, že nebude použitelný jeden biomarker, ale kombinace více biomarkerů.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 Obecně lze biomarkery rozdělit na klinometrické, cytometrické, metabolické, genomické a proteomické. Existuje obrovské množství publikací různých biomarkerů. Autor ve své přednášce diskutuje především faktory klinometrické, tzn. klinické a laboratorní faktory na začátku léčby, které mohou predikovat odpověď na léčbu. Byly uveřejněny některé modely, které identifikují na začátku pacienty s rychlou rentgenovou progresí, které kombinují tyto ukazatele na začátku léčby: kloubní skóre, reaktanty akutní fáze, autoprotilátky (RF a anti CCP). Autor předkládá rozbor prediktivních faktorů odpovědi z českého registru ATTRA. Pro predikci remise při anti TNF léčbě byly určeny tyto faktory: věk nižní než 35 let, trvání choroby kratší než 10 let, bazální hodnoty DAS 28 méně než 4,5, přecházející selhání dvou a méně DMARDs a dále použití etanerceptu proti infliximabu a adalimumabu. Ve studii s tocilizumabem byl jediným prediktivním faktorem odpovědi počet aktivních kloubů na začátku léčby. Při hodnocení prediktivních faktorů rentgenové progrese bylo prediktivním faktorem na začátku léčby průměrné roční a celkové Sharpovo skóre před zahájením léčby. V praxi se však zdá, že nejdůležitějším faktorem úspěšné léčby je rychlá odpověď do 12 týdne, která pak predikuje dlouhodobou odpověď na léčbu. Prvním preparátem, na kterém toto bylo prokázáno je certolizumab. Závěr: Jsou diskutovány klinické faktory predikce odpovědi, potencionální navození remise a zpomalení rentgenové progrese. Nejvýznačnějším faktorem se zdá počet oteklých kloubů na začátku léčby a rychlá odpověď na anti TNF léčbu. Klíčová slova: revmatoidní artritida, predikce odpovědi, biologická léčba GLUKOKORTIKOIDY INDUKOVANÁ OSTEOPORÓZA UTLUMENÍ ZÁNĚTU GLUKOKORTIKOIDY NEZNAMENÁ ZLEPŠENÍ STAVU KOSTNÍ HMOTY Štěpán J, Revmatologický ústav, Praha Zvýšené sérové koncentrace CRP při revmatoidní artritidě a některých dalších chronických zánětlivých onemocněních jsou spojeny se zrychleným úbytkem kostní hmoty, se zhoršením mikroarchitektury kosti a se zvýšeným rizikem zlomenin, nezávisle na denzitě kostního minerálu. Nízké dávky prednisonu jsou stále léčbou volby při revmatoidní artritidě, protože zlepšují ukazatele aktivity onemocnění. Cílem naší práce bylo hodnotit akutní účinky klinicky užívaných dávek glukokortikoidů na hsCRP, sérové koncentrace biochemických markerů osteoklastů, osteoblastů, osteocytů, a cytokinů regulujících funkce těchto kostních buněk. U 17 dospělých pacientů, pro jejichž léčbu byla léčba glukokortikoidy indikována poprvé, byla ráno nalačno odebrána krev ve 4 po sobě jdoucích dnech. Během této doby byla podávána průměrná dávka ekvivalentní 23.1 ± 12.7 mg prednisolonu/den (rozmezí 10-50 mg/den). V krevním séru byla stanovena koncentrace C-telopeptidu kolagenu typu I (βCTX), osteokalcinu (OC), aminoterminálního propeptidu kolagenu typu I (PINP), osteoprotegerinu (OPG), sclerostinu, Dickkopf-1 (Dkk-1) a sRANKL. Již třetí den po zahájení léčby glukokortikoidy se statisticky významně snížily hodnoty hsCRP, PINP, OC, sclerostinu a OPG. Sérové koncentrace βCTX se naopak významně zvýšily a změna tohoto markeru pozitivně korelovala se změnou Dkk1. Výsledky potvrzují, že přes rychlý útlum zánětlivého procesu se po podání glukokortikoidů zvyšuje osteoresorpce, významně klesá aktivita osteoblastů a novotvorba organické kostní matrix, a dochází k apoptóze osteocytů. KOMPRESIVNÍ FRAKTURY U NEMOCNÉHO S DERMATOMYOZITIDOU – ÚČINNOST PREVENCE A LÉČBY GIOP Hořínková J, Růžičková O, Revmatologický ústav, Praha Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza patří k nejčastějším a nejzávažnějším sekundárním osteoporózám bez ohledu na věk či pohlaví. Je charakterizována prudkým poklesem kostní minerální denzity v prvních šesti měsících léčby, vyvolaným především rapidním útlumem kostní novotvorby. V tomto období bývá pokles BMD o 5–15 %, následný pokles je daleko pomalejší a bývá okolo 2–3 % ročně. Relativní riziko vzniku fraktur je přitom výrazně vyšší, než by odpovídalo poklesu kostní minerální hustoty. Glukokortikoidy zasahují do kostního metabolismu sníženým vstřebáváním kalcia ve střevě, které je způsobeno omezením transportu kalcia střevní stěnou, zvýšeným vylučováním v ledvinách a vznikem sekundární hyperparatyreózy. Je i zvýšená citlivosti kostních buněk na parathormon. Sekundární hyperparatyreóza zvětší kostní ztráty. Riziko vzniku osteoporózy narůstá, trvá-li léčba glukokortikoidy déle než 3 měsíce a je-li dávka vyšší než 7,5 mg Prednisonu denně. Glukokortikoidy působí především na trabekulární kost, kde je jejich účinek 3-4x výraznější. S tím souvisí i riziko fraktur, zvláště obratlových těl, byla zjištěna i vyšší tendence k pertrochanterickým zlomeninám. Současná warfarinizace, která inhibuje kokarboxylaci osteokalcinu, může zvýšit riziko pacientů. Denzitometrie zůstává zlatým standardem v diagnostice i monitorování průběhu léčby GIOP. Doporučení České revmatologické společnosti zahájení inter-


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 vence se doporučuje od -1,5 T-score. Zde je prezentován případ pacienta s dermatomyozitidou asociovanou s maligním onemocněním, kde lékem volby jsou glukokortikoidy v dávce 0,5-1mg/kg tělesné hmotnosti. Dále pacient z důvodů permanentní fibrilace síní je chronicky antikoagulován. Po roce léčby autoimunitního onemocnění glukokortikoidy dochází u pacienta ke vzniku osteoporózy s mnohočetnými frakturami bederních obratlů, přes současnou suplementaci vápníkem a vitamínem D a celkové měření denzitometrie, které je však stále v pásmu normy. PERKUTÁNNÍ VERTEBROPLASTIKA – ŘEŠENÍ AKUTNÍ VERTEBRÁLNÍ FRAKTURY U PACIENTKY S RYCHLE PROGREDUJÍCÍ GLUKOKORTIKOIDY INDUKOVANOU OSTEOPORÓZOU – KAZUISTIKA Tomasová J, Růžičková O, Revmatologický ústav, Praha Předkládaná kazuistika popisuje případ rychle progredující, glukokortikoidy indukované osteoporózy (GIOP), komplikované kompresivními frakturami Th páteře, které byly řešeny perkutánní vertebroplastikou (PV). 65-letá pacientka s nově diagnostikovanou, séropozitivní, anti CCP pozitivní revmatoidní artritidou v úvodu s revmatickou polymyalgií, u které byla zavedena léčba kortikosteroidy (KS) a metotrexátem (MTX), byla dva měsíce po zahájení KS terapie vyšetřována a léčena pro akutní, náhle vzniklé bolesti v dolní části hrudní páteře, dle rentgenového vyšetření podmíněnými čerstvými osteoporotickými kompresivními frakturami Th 7-8 obratlů. Perkutánní vertebroplastika je minimálně invazivní, radiologicky řízená metoda, při které je tělo obratle perkutánně, s pomocí speciální široké jehly vyplněno kostním cementem (polymetylmetakrylátovým, kalcium fosfátovým s přídavkem kontrastní látky). Hlavní indikací pro PV je bolestivá, osteoporotická, kompresivní fraktura obratle, refrakterní na konzervativní (medikamentózní, fixace ortézou) terapii, nebo bolestivá deformita v souvislosti s osteoporotickou frakturou, mezi další indikace patří haemangiom, lymfom, myelom, lytické metastázy, osteonekróza obratle. Cílem vertebroplastiky je stabilizace fraktury, úleva nebo úplné odstranění bolesti a dále snaha předejít pozdním komplikacím způsobujícím další klinické obtíže, hlavně prohlubování komprese obratlového těla s kyfotickou deformací páteře. VARIA AORTITIS A PERIAORTITIS V RÁMCI IGG4 – RELATED CHOROBY. OBTÍŽNÁ DIAGNÓZA S DOBROU ŠANCÍ LÉČBY Bradna P, Soukup T, Tomš J, Tošovský M, Hrnčíř Zb, 1/Laco J, Subkatedra revmatologie, II. interní gastroenterologická klinika, 1/Fingerlandův ústav patologie LF a FN UK, Hradec Králové K IgG4-related choroba představuje široké spektrum klinických manifestací postižení různých cílových orgánů, ale s jednotným patologicko-anatomickým korelátem. Vcelku nápadné jsou projevy postižení slinných a slzných žláz, gastroenterolog nachází poměrně typické změny na žlučových cestách anebo pankreatu. Obraz retroperitoneální fibrózy (Ormondovy choroby) působí zpravidla urologické problémy. Postižení aorty a jejího okolí – aortitis a periaortitis se může projevit až pozdním obrazem aneurysmatu hrudní nebo častěji břišní aorty, pak ji zpravidla odhalí kardiolog nebo angiochirurg. Do rukou revmatologa se mohou nejspíše dostat takoví nemocní, kteří vykazují výrazné známky zánětlivé aktivity, ale málo orgánově specifických projevů, a proto se pomýšlí na možnost systémového onemocnění pojiva. Může být odhalena při vyšetření pro nespecifické bolesti zad s podezřením na spondyloartritidu. Další cestou jsou pak nemocní, vyšetřovaní pro suspektní malignitu, u nichž PET-CT nebo MRI překvapivě odhalí obraz zánětlivého postižení aorty a infiltraci v jejím okolí. Klinicky se může projevovat bolestí v oblasti zad nebo hrudníku, často je však klinicky němá, nebo se projevuje jen nespecifickými celkovými příznaky. Specifický serologický nález, tj. zvýšení sérové hladiny IgG4 , může až u třetiny nemocných scházet. Na sérii vlastních případů demonstrujeme cestu k diagnóze, její ověření a efekt léčby. IgG4-related choroba je ve většině případů dobře léčitelná kortikosteroidy, případně v kombinaci se steroidy šetřící imunosupresívní léčbou, zejména pokud je odhalena v časné fázi, kdy zánětlivé změny převažují nad fibrotickými. Pokud již došlo k aneurysmatickému postižení aorty, je nutná spolupráce s invazivním radiologem (stentgraft) nebo chirurgem. Postižení velkých cév při IgG4- related chorobě patří mezi obtížné diagnózy a jejich diagnóza a léčba vyžaduje mezioborovou spolupráci, v níž revmatolog může sehrát rozhodující koordinující roli.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 REVMATICKÉ CHOROBY A DROGOVÁ ZÁVISLOST Vítová J, Interní odd. Nemocnice Č. Budějovice, a.s. Je předkládána kasuistika mladé pacientky závislé na heroinu, u které byl nově dg. SLE. SLE i závislost především na heroinu mají řadu podobných symptomů především při postižení CNS a postižení ledvin. Dif. dg. může být obtížné stanovit etiopatogenetický mechanismus. Naše pacientka byla ve velmi závažném stavu s postižením CNS, selháním ledvin a řadou dalších klinických příznaků. Léčba imunosupresivy byla u drogově závislé nemocné obtížná, limitovaná četnými infekcemi i špatnou spoluprací pacientky. I přesto byla úspěšná a v našem případě vedla k vyléčení drogové závislosti (aspoň zatím). Vztah SLE a závislosti na heroinu je velmi zajímavý, dosud ne zcela jasný a v odborné veřejnosti i diskutovaný. CO TEĎ NAHRAZUJE PRŮKAZY (TP, ZTP A ZTP/P) PRO TĚLESNĚ POSTIŽENÉ? Vlasáková V, Medipont PLUS s.r.o., České Budějovice 0d 1.1.2012 došlo ke změnám v posuzování zdravotního stavu osob pro účely poskytování dávek osobám se zdravotním postižením podle zákona č. 329/2011 Sb. Klasické průkazky pro tělesně postižené (TP, ZTP a ZTP/P) jsou postupně nahrazovány Průkazem osoby se zdravotním postižením. Ten náleží osobám, které z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu 1.) nejsou schopny zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace V tomto případě výhody odpovídají výhodám průkazek ZTP/P. 2.) nejsou schopny zvládat životní potřeby hodnocené při stupně závislosti. Závislost I. st. - nezvládá 3-4 životní potřeby - výhody odpovídají průkazu TP. Závislost II. st. - nezvládá 5-6 životních potřeb - výhody odpovídají průkaz ZTP. Závislost III. st. - nezvládá 7-8 životních potřeb – výhody odpovídají průkaz ZTP/P. Závislost IV. st. - nezvládá 9-10 životních potřeb – výhody odpovídají průkaz ZTP/P. Příspěvek na mobilitu dostávají pouze osoby s průkazem ZTP/P, tj. které nejsou schopny zvládat životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace a opakovaně se v kalendářním měsíci dopravují nebo jsou dopravovány. Schopnost mobility podle nových pravidel znamená, že posuzovaný je schopen vstát, usednout, stát, zaujímat polohy, pohybovat se chůzí krok za krokem, popřípadě i s přerušováním chůze přestávkami v dosahu alespoň 200m a to i po nerovném povrchu. Je schopen chůze po schodech do výše 1 patra, nahoru i dolů, schopen používat dopravní prostředky, nejen bezbariérové. Za neschopnost mobility se nepovažuje chůze s přidržováním se nábytku, s pomocí opěrných pomůcek (holí, berlí). Odkázanost na invalidní vozík je naopak jasná neschopnost mobility. Neschopnost mobility zapříčiní jen těžká až úplná ztráta funkce obou dolních končetin. Z interních onemocnění mohou ke ztrátě mobility vést těžká onemocnění, při kterých dochází ke ztrátě samostatnosti, jako jsou např. globální srdeční a respirační nedostatečnost. Je tedy zřejmé, že nová pravidla pro přiznání dávek osobám se zdravotním postižením jsou podstatně tvrdší než dříve. Všechny dosud platné průkazky musí být přehodnoceny podle nových pravidel do 31.12.2015, a to u držitelů průkazek s trvalou platností určitě vyvolá velkou nelibost. VYUŽITÍ PASIVNÍHO KONTINUÁLNÍHO POHYBU U REVMATIKŮ Jarošová H, Ištvánková E, Revmatologický ústav, Praha Pasivní kontinuální pohyb lze u nemocných s revmatickými chorobami úspěšně používat nejen u pooperačních stavů – po aloplastikách kloubů horních a dolních končetin, ale i u bolestivých stavů kloubů končetin v subakutním a chronickém stádiu choroby. Na našem pracovišti máme klasickou motodlahu pro procvičování kolenních a kyčelních kloubů, motodlahu pro pohyb v loketním kloubu, radiocarpálním kloubu, kloubech ruky včetně palce. Hlezenní kloub procvičujeme na přístroji Propriosphere. Výsledky cvičení lze ovlivnit nastavením času, rychlosti pohybu a rozsahu pohybu v kloubu. Cvičení na propriospheru je vhodné nejen pro zlepšení rozsahu pohybu v talocrurálním kloubu, síly svalové dolních končetin, ale zlepšuje i funkci hlubokého stabilizačního systému, která je u revmatických pacientů téměř vždy narušena. Pasivní kontinuální pohyb u pacientů s revmatickými nemocemi je zařazen do komplexního fyzioterapeutického plánu našich pacientů, u závažných případů až 2x denně. Pasivní kontinuální pohyb přispívá k udržení, ev. ke zvětšení rozsahu pohybu v operovaných


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 nebo bolestivých kloubech, ke zlepšení propriocepce a ke snižování bolesti v postižených kloubech. U pacientů, kterým aplikujeme kontinuální pasivní pohyb pomáhá tato léčebná metoda i jako prevence vzniku kontraktur. PŘÍDAVNÁ A ALTERNATIVNÍ LÉČBA V REVMATOLOGII, MOŽNOSTI VOLBY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH Hánová P, Revmatologický ústav, Praha Přídavná a alternativní léčba (CAM) je definována jako systémy zdravotní péče, cvičení a produkty, které nejsou obecně považovány za součást konvenční terapie, a které jsou prováděny lékaři a příbuznými zdravotnickými pracovníky jako jsou fyzioterapeuti, psychologové a zdravotní sestry. Představit nejnovější výsledky výzkumu na tomto poli Pacienti s revmatologickým onemocněním, zejména s artritidou, cvičí méně než obecná populace, ačkoliv bylo opakovaně prokázáno, že mohou z cvičení profitovat, zejména co se týká snížení bolesti a zvýšení funkce. Komplementární a alternativní léčebné přístupy jsou často užívány a pacienti se domnívají, že tato léčba je bezpečná a účinná. Použití některých postupů je podporováno výsledky studií medicíny založené na důkazech (rybí olej, probiotika, rostlinné výtažky a další). Prezentovány budou výsledky studií s nejpřesvědčivějším designem. Přednáška se dále zabývá problémem bezpečností přírodních léčiv, která se zdá být spíše neuspokojivá. Na základě evidence-based medicine byla testována též účinnost cvičení Tai-či a jógy. Dle nejnovějších výzkumů mnoho pacientů užívá některý z postupů CAM, mnoho pacientů o tom svého lékaře neinformuje, ale mnoho pacientů se o možnosti podpůrné léčby aktivně zajímá a povinností lékaře je poskytnout pacientovi doporučení na podkladě validních a současných informací.

SEKCE ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ V NELÉKAŘSKÝCH PROFESÍCH ÚLOHA ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ V PÉČI O NEMOCNÉ SE SYSTÉMOVÝM LUPUS ERYTEMATODES Hrnčíř Zb, II. interní gastroenterologická klinika, revmatologická ambulance LF UK a FN Hradec Králové Termín „lupus“ znamená „vlk“, potažmo vlčí nemoc, a systémová autoimunita je poněkud odtažitý pojem. Metodou historické retrospektivy bude objasněno, jak to spolu souvisí a jak se dnes definuje systémový lupus erytematodes (SLE) jako nemoc a jako zdravotnický problém. Podle dílčích studií i podle metaanalýz je postižení pohybového aparátu nejčasnějším klinickým projevem SLE. A právě proto je revmatolog a jeho zdravotnický tým (specializovaná sestra, fyzioterapeut, popř. psycholog aj.) hlavním, byť zpravidla ne jediným specialistou co odpovídá za (1) včasné rozpoznání SLE, (2) včasný start terapie SLE na principech EBD (Evidence Based Medicine) a (3) setrvalou, v podstatě doživotní odbornou péči o nemocné. V přehledu klinických projevů SLE mají v tomto kontextu význam hlavně takové, na které může upozornit především ošetřující zdravotnický pracovník, který je zpravidla s nemocnými ve větším osobním kontaktů než lékař; jsou to např. variabilní změny psychiky, skrytý stres, problémy v rodinném/profesním zázemí, kožní projevy na atypických místech aj. V ošetřovatelských přístupech je zdůrazněna edukace a psychologické vedení. Prioritou je podpora adherence k terapii, což je problém hlavně u mladých, klinicky mnohdy asymptomatických SLE nemocných s prognosticky významným postižením orgánů pro život nezbytných, jako např. s proliferativní lupusovou glomerulonefritidou. V edukaci je důležité poučení o fotosenzitivitě, problematika reprodukce, tj. fertilita, fekundita, možnosti aktikoncepce, ale také o preventivních vakcinacích aj. Nedílnou součástí péče o SLE nemocné je zajištění přístupu ke kvalitním (garantovaným) informacím o jejich nemoci a pacientských organizacích. Závěr: Revmatologický zdravotnický tým má nezastupitelnou roli v péči o SLE nemocné. V přehledu klinické problematiky SLE jsou zdůrazněny speciální možnosti a přístupy zdravotnických pracovníků tohoto týmu. VÝZNAM EDUKACE S DIAGNÓZOU SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTEMATODES Korandová J, Stejskalová M, Revmatologický ústav, Praha V případě systémového lupusu erytematodes (dále jen SLE) se jedná o závažné, chronické, zánětlivé, autoimunní onemocnění, které se nejčastěji vyskytuje u žen v produktivním věku. SLE má bifázický průběh (3 – 5 let spíše změny aktivity, po 5 létech 2. fáze – často nevratné změny v důsledku orgánového postižení). Zejména v první fázi nemoci je pro SLE typické množství různých nejbizarnějších příznaků a symptomů, které dlouho nedokážeme


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 přesně zařadit. Právě první fáze onemocnění pro pacienta znamená opakované konzultace mnoha odborníků, návštěvy různých zdravotnických pracovišť, nespočet vyšetření, velkou nejistotu a obavy z neznámého. V rámci ošetřovatelského procesu by se sestry měly zaměřit ne jen na uklidnění a podporu vystresovaného a ustrašeného pacienta, ale i na jeho postupnou, avšak průběžně prováděnou edukaci. Edukačních okruhů nemusí být mnoho, avšak každý jeden z okruhů může být pro pacienta i jeho blízké stejně důležitý a může pacientovi i jeho blízkým pomoci lépe zvládat nejistotu i průvodní příznaky a problémy. Edukace SLE pacienta má i významný preventivní charakter. Správně informovaný a edukovaný pacient lépe spolupracuje, lépe a účinněji se umí vyvarovat rizikových situací, které by mohly mít vliv na aktivizaci onemocnění. Formou tří kazuistik (vč. obrazové dokumentace) se posluchačům pokusím přiblížit bifázický průběh SLE. Následně budu hovořit na téma edukace pacienta se SLE Sestry a ostatní nelékaři budou mít konkrétnější představu o SLE, ale budou i lépe chápat význam včasné edukace SLE pacientů a jejich blízkých. V oblasti SLE vzdělaný a informovaný zdravotník bude lépe zvládat svoji roli v rámci multidisciplinárního týmu, profitovat bude i pacient. ÚLOHA SESTRY PŘI LÉČBĚ DIGITÁLNÍCH ULCERACÍ U PACIENTŮ SE SKLERODERMIÍ A PŘEKRYVNÝCH SYNDROMŮ Bláhová A, Štilcová H, Záhorská j, Soukup T, II. interní gastroenterologická klinika UK Praha a FN v Hradci Králové Postižení cév je častým nálezem zejména u systémové sklerodermie (SSc), překryvných syndromů s SSc včetně smíšené nemoci pojiva (MCTD). Jeho důsledkem je vývoj defektů na distálních článcích prstů – digitální ulcerace (DU). Demonstrujeme tří různé způsoby léčby DU. Nemocná J.M. byla u nás opakovaně hospitalizována pro DU v oblasti proximálních interfalangeálních kloubů. Defekty byly bolestivé, mokvající, hnisavé. Jako lokální léčba zvolen Hyiodine.Po obnovení tkáně pokračováno v léčbě Granuflexem, jiné defekty ošetřovány Nugelem v kombinaci a actisorbem. Nekrózy uvnitř defektů bylo třeba odstranit chirurgicky. Po pěti měsících dochází ke zhojení léčených defektů. Pacienta ŠV je 31-letá nemocná s MCTD doprovázenou plicní arteriální hypertenzí a tříletou anamnézou DU. Zahájení léčby bosentanem a následně kontinuální podávání epoprostenolu se podílelo na plném zhojení DU, zlepšení kardiovaskulárních projevů. MCTD je dlouhodobě v remisi. Třetí případ nemocné IG ukazuje úspěšnost léčby DU opakovaným podáváním serií infuzí s alprostadilem i.v. Před 3 lety prováděna tato léčba pro akrální defekty distálního článku s nekrózou. Defekty se zhojily se zpožděním několika měsíců od podání léčby. V nedávné době si vývoj defektu nad distálním interfalangeálním kloubem vynutil opakování série po třech letech. Defekt jeví tendenci ke zhojení. Léčba DU vyžaduje diferentní specifický přístup sestry k lokální léčbě, zahrnuje péči o nemocnou s pumpou pro kontinuální podávání léku s.c. nebo observaci nemocné při podávání vazodilatačních infuzí. FELTYHO SYNDROM – KAZUISTIKA 48LETÉ ŽENY S RA Říhová M, Revmatologický ústav, Praha Feltyho syndrom je komplikací u dlouho trvající (RA) revmatoidní artritidy. Syndrom je definován přítomností tří faktorů: revmatoidní artritidy, splenomegálií a mimořádně sníženým počtem bílých krvinek. Výskyt Feltyho syndromu je vzácný, postihuje méně než 1% pacientů s RA. Pacienti s tímto syndromem mohou mít více infekcí horních cest dýchacích zejména časté zápaly plic, dále je postihují bércové vředy. Léčba Feltyho syndromu není vždy nutná, standardním způsobem se řeší RA a vzniklé infekční komplikace u pacienta. Běžně se užívá methotrexát, azathioprin a u pacientů se závažnými infekčními komplikacemi se aplikuje jednou týdně injekčně faktor stimulující granulocyty (GSF). Také je možné chirurgické odstranění sleziny, ale vliv na změnu stavu při Feltyho syndromu nebylo dlouhodobě sledováno studií. Žena 48 let s diagnosou RA 2. st. u které se po čtrnácti letech vyvinul Feltyho syndrom. Jako další přidružené komplikace u pacientky je osteoporóza s častými frakturami kostí. Pro gonartrózu TEP kol. kloubů pravého 8/09, vlevo 9/06., stav po operaci karpálního tunelu vlevo 2002, únavové fraktury metatarzů 3 - 4 vlevo. Dále osteosyntéza pravého femuru pro stresovou subtrochanterickou frakturu 9/11.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 Nyní obtíže v oblasti pravého stehna s velkými bolestmi a neschopnosti chůze bez opory 2 francouzských holí. V listopadu r. 2012 plánovaná hospitalizace FN Motol pro extrakci osteosyntézy a podle výsledků MRI bude indikována k TEP kyčel. kl. vpravo s následnou rehabilitací v RÚ. Poslední medikaci užívá Medrol 2mg/den, Omeprazol, Glyvenol, Valzap combi, Alerid, Fluzac, Caltrate plus, Agen, Vigantol, Dithiaden, Betahistin, Surgam, Cimzie 1 za 14 dní. Pacientka s Feltyho syndromem je polymorbidní, indikována k revmatochirurgickému zákroku a předpokládáme, že bude rehabilitovat v RÚ. KAZUISTIKA: PACIENT S JIA S KOMPLIKACEMI V LÉČBĚ I REHABILITACI Vincová G, Revmatologický ústav, Praha Pacient, muž,narozen 1983 s dg. Juvenilní idiopatická artritida, opakovaně hospitalizován v Revmatologickém ústavu od roku 2005 13x. V rodině se revmatické onemocnění nevyskytuje. Potíže začaly v 15ti letech bolestmi pravého kolenního kloubu s recidivujícími výpotky. Následně v roce 1999 bolesti pravého kolenního kloubu a levého lokte. Od roku 2003 onemocnění progredovalo na další klouby - hlavně kyčelní, kde byla prokázána těžká oboustranná koxitida. Od května 2005 zahájena biologická léčba, která měla jen částečný efekt, a proto byla během dalších let několikrát změněna. Revmatochirurgické výkony ( déza kotníku, TEP kyčelních kloubů) byly prováděny v rozmezí let 2011 - 2012. Další operace jsou plánované vzhledem k nefunkčnosti kloubů na nejbližší dobu. Pacient se vyznačuje velkou bolestivostí kloubů i měkkých tkání, proto je indikována léčba opiáty. Z hlediska rehabilitace je pacient komplikovaný vzhledem k aktivitě onemocnění, bolestem a neochotě ke spolupráci. Nyní je pacient imobilní a snaha o jakoukoliv mobilizaci je velmi složitá pro nezvladatelné bolesti. Rehabilitace k základní diagnóze, předoperační i pooperační rehabilitace probíhá velmi složitě. Při poslední hospitalizaci bohužel nebylo možné ani polohovat do funkčních poloh. Prognóza u tohoto pacienta je nepříznivá. REHABILITACE U PACIENTŮ S TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZOU RAMENNÍHO KLOUBU Špiritović M, Revmatologický ústav, Praha Totální endoprotéza ramenního kloubu se rychle rozvíjí. Množství dostupné literatury o této problematice pomalu narůstá, i když pořád nedosahuje takového počtu jako u endoprotéz dolních končetin. V přednášce je popsána problematika aloplastiky ramenního kloubu, především zaměřena na rehabilitační postupy a popisuje hlavní dvě fáze: předoperační a pooperační. Podrobně je rozepsán „klasicky“ rehabilitační plán, který se dělí do čtyř fází, ty na sebe časově navazují. Uvedeny jsou i tři hodnotící systémy a jejich přesné znění – Simple Shoulder Test, Shoulder Assessment Form a Constant Score. Prostor je věnován i alternativním rehabilitačním postupům, které zatím v literatuře nejsou příliš zmiňovány. Pozornost je věnována především péči o lopatku. Programy jsou většinou zaměřené na přesnou indikaci, od které se pak odvíjí odlišnost rehabilitačního plánu. SNÍŽENÁ ÚCHOPOVÁ FUNKCE RUKY U PACIENTŮ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU Šmucrová H, Revmatologický ústav, Praha Revmatoidní artritida je závažné, systémové, zánětlivé autoimunitní onemocnění. Vyvolává u pacientů chronickou bolest, ztuhlost kloubů a tím pacienty omezuje ve vykonávání běžných denních činností a následně snižuje kvalitu jejich života. Kvalita života pacientů s revmatoidní artritidou je zásadním způsobem ovlivněna schopností vykonávat běžné denní činnosti. Ať personální (sebesycení, hygiena, oblékání, přesuny a mobilita) nebo instrumentální (vaření, nakupování, transport, běžný denní úklid, manipulace s penězi). V důsledku revmatického procesu vznikají deformity drobných kloubů ruky a dochází k postižení měkkých tkání. Jedná se zejména o ulnární deviaci, deformitu knoflíkové dírky, deformitu labutí šíje a postižení flexorových a extenzorových šlach. Vzniklé deformity a poškození měkkých tkání vedou ke snížení či úplnému omezení úchopové funkce ruky. Hlavním cílem ergoterapie je zachování nejvyšší možné míry soběstačnosti a nezávislosti klienta při provádění běžných denních činností.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 Ergoterapeutická intervence je proto zaměřena na zachování či zlepšení úchopové funkce ruky, nutné k podpoře soběstačnosti klienta. Ergoterapeut provádí s pacientem trénink statických (koule, válec, pěst, špetka, atd.) a dynamických úchopů. Zároveň s tím přímo souvisí zachování či zvýšení svalové síly horních končetin MOŽNOSTI FYZIOTERAPIE PO OPERACI HALLUX VALGUS U PACIENTA S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU Rathouská A, Revmatologický ústav, Praha Hallux valgus, neboli valgózní deviace palce, patří mezi nejčastější deformace nohy u pacientů s revmatoidní artritidou. Je definován jako komplexní postupující trojrozměrná deformita přednoží. Na vzniku valgózní deviace palce se podílí několik navzájem působících faktorů: biomechanické faktory, systémové onemocnění, dědičnost, strukturální anomálie. Ke vzniku hallux valgus přispívá i nošení nevhodné obuvi nejčastěji s úzkou špičkou a vysokým podpatkem. U pacientů s revmatoidní artritidou dochází k synovialitidě metatarzofalangeálního kloubu palce s následným uvolněním kloubního pouzdra a v oblasti hlavičky 1. metatarsu se vytváří exostóza, která může vést až ke vzniku burzitidy. Šlachy m. extensor hallucis a m. adductor hallucis táhnou palec do valgózního postavení a do pronace. Šlacha m. flexor hallucis je stejně jako extensor tažena laterálně a prsty jsou vlivem sesunutí šlach do interdigitálního prostoru v kladívkovém postavení. Destrukce kloubů nohy a změna funkce svalů, vede k poklesu podélné a příčné klenby a narušuje hybné stereotypy celého těla. Revmatochirurgie: Etiologie valgózního postavení palce je multifaktoriální, a proto je možné využít různých operačních postupů a zvolit individuální přístup. Záleží na typu deviace, na úhlu mezi 1. a 2. metatarsem, na tvaru celé nohy i na celkovém stavu pacienta s revmatoidní artritidou. Využívají se tři typy operačních postupů: resekční, korekční osteotomie a artrodézy. Fyzioterapeutický postup je odvozen od druhu operace a vždy se řídí pokyny operatéra. Další část přednášky je zaměřena na konkrétní fyzioterapeutický postup u pacientky s diagnózou revmatoidní artritidy, u které byla v roce 2009 provedena artrodéza tarzometatarzálního kloubu palce a v srpnu tohoto roku artrodézy TMT 2.-5. prstu pravé nohy. Po operačním zákroku byl přiložen měkký obvaz a už od 2. dne pacientka nacvičovala o podpažních berlích chůzi po patě. V této části rehabilitace se snažíme předejít možným komplikacím, odstranit otok a bolest. Ukládáme nohu do zvýšené polohy, případně aplikujeme kryoterapii a manuální lymfodrenáž. Procvičujeme prsty nohy, provádíme cévní a dechovou gymnastiku, izometrické a lehké kondiční cvičení. Po sejmutí fixace je fyzioterapie zaměřena zejména na zlepšení rozsahu pohybu a zlepšení svalové síly v operované končetině. Před vlastním cvičením využíváme měkké techniky, mobilizace okolních kloubů a pečujeme o jizvu. Podle schopností pacienta se dále zařazuje pasivní cvičení, aktivní cvičení a postizometrická relaxace svalů dolní končetiny. Poté, co je od operatéra povoleno částečné zatížení končetiny může pacient nacvičovat dynamickou stabilizaci nohy, zařazujeme i prvky senzomotorické stimulace. Plná zátěž je zpravidla povolena po 4-5 týdnech. ALOPLASTIKA LOKETNÍHO KLOUBU U REVMATICKÝCH PACIENTŮ – KAZUISTIKA Suchá P, Revmatologický ústav, Praha Loketní kloub je velice důležitým kloubem horní končetiny. Umožňuje přibližovat ruku k ústům, hlavě a dalším částem těla a tímto pohybem zajišťuje sebeobslužné aktivity (jídlo, hygiena, oblékání a další). Loketní kloub je složený kloub kladkovitý spojující paži s předloktím. Zajišťuje kromě flexe a extenze i pronaci a supinaci, tedy pohyby důležité pro manipulaci. Loketní kloub je u revmatoidní artritidy poměrně často postiženým kloubem. I při velkém postižení zůstává funkce loketního kloubu poměrně dlouho zachovaná. Omezení pohybu ve smyslu flexe nese negativní důsledky v rámci sebeobsluhy. Postižení kloubu revmatickým procesem se projevuje typickými příznaky: bolest, otok, parestezie, omezení hybnosti. S přibývající dobou dochází k postižení kloubních struktur, výsledkem tohoto procesu je vznik nestabilního a bolestivého kloubu a postupný vývoj deformit. Revmatické postižení loketního kloubu může mít tři základní formy. Forma ankylozující, kdy dochází ke srůstu jednotlivých komponent se ztrátou hybnosti. Forma luxační, kde se vyskytují těžké nestability a dislokace kloubu. Forma iritační, kdy dochází k nervovému dráždění nebo útlaku n. ulnaris, nebo motorické větve n. radialis. Náhrada loketního kloubu může být buď totální či částečná. Při výběru implantátu hraje důležitou roli kvalita kosti, vazů a ostatních měkkých tkání. K operaci jsou indikování pacienti, u kterých se vyskytla ankylozující forma postižení loketního kloubu. Fyzioterapeutické postupy u totální náhrady kloubu se dělí na část předoperační, pooperační časnou a pooperační následnou. V závěru přednášky bude zmíněna kazuistika pacientky s revmatoidní artritidou po aloplastice loketního kloubu.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 KOMPLIKOVANÝ PRŮBĚH FYZIOTERAPIE U PACIENTKY S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU – KAZUISTIKA Bittnerová O, Revmatologický ústav, Praha Při onemocnění revmatoidní artritidou může v některých případech dojít k různým komplikacím nemoci i léčby samotné. Vždy je velmi důležitou součástí terapie rehabilitace, která pomáhá udržet pacientovy funkční schopnosti a soběstačnost. Pacientka L.M., narozena v roce 1956, s těžkou seronegativní revmatoidní artritidou IV. stupně s postižením krční, bederní a nakonec i hrudní páteře a je po četných rekonstrukčních operacích. Pracovala jako lékařka, od roku 1993 je v invalidním důchodu. První kloubní obtíže nastaly v roce 1980. Onemocnění začalo monoartrikulárně otokem metatarsu IV. prstu levé nohy a následně se v roce 1984 přidaly otoky zápěstí a bolesti v levém kyčelním kloubu. V úvodu nemoci léčena preparáty zlata, postupně glukokortikoidy, methotrexátem, různými typy biologické léčby. Postupně docházelo ke zhoršování nemoci a postižení dalších kloubů a páteře. Pacientka je po mnoha operacích a zákrocích ortopedických a revmatochirurgických. Byla mnohokrát hospitalizovaná a vždy byla aplikována rehabilitace, která byla nedílnou složkou celkové terapie. Cílem bylo znovuobnovit mobilitu pacientky a možnosti sebeobsluhy, s ohledem na postižené klouby, páteř a celkový stav pacientky. V současnosti je pacientka na biologické léčbě a přijíždí do Revmatologického ústavu ke kontrolním a rehabilitačním pobytům. ÚČAST SESTRY PŘI AKTIVNÍM VYHLEDÁVÁNÍ VEDLEJŠÍCH ÚČINKŮ U REVMATIKŮ LÉČENÝCH BIOLOGICKOU LÉČBOU Eichnerová P, Medipont Plus s.r.o., České Budějovice Biologická léčba představuje pro nemocné s aktivními zánětlivými chorobami velkou naději na návrat do plnohodnotného života. Všichni nemocní o takovou léčbu stojí.Ne vždy si dobře uvědomují,že kromě zohlednění indikace a kontraindikace je nutné pečlivé sledování nemocného v průběhu léčby a aktivní vyhledávání vedlejších účinků.Nemocní ve snaze nepřijít o biologickou léčbu jsou ochotni některé potíže disimulovat nebo dokonce zamlčet.Tady vidím velkou příležitost erudované sestry zasvěceně s pacientem hovořit a dovědět se i maličkosti,které má snahu pacient bagatelizovat,ošetřujícímu lékaři je nesdělit,a které mohou být prvními příznaky nežádoucích účinků.Délka podávání biologik se prodlužuje a v praxi se tak setkávám častěji s nežádoucími účinky.Jako sestra,aplikující biologikum,mi nesmí uniknout lokální reakce v místě vpichu (alergické infekce),aktivně se musím vyptávat i na dechové, močové, gastrointestinální a kardiální potíže. Mám-li se aktivně podílet na vyhledávání nežádoucích příhod, pak musím být o nich dokonale informována. Sestry pracující v centru se musí trvale vzdělávat. Častou otázkou ze strany pacientů je i problém očkování. Nestačí jen vědět zásadu, že živé vakcíny jsou kontraindikovány, ale musíme znát alespoň nejčastější užívané očkovací látky. V krátkých dvou kasuistikách budu presentovat sestrou zaznamenané závažné nežádoucí účinky. ZAPOJENÍ KLUBU REVMA LIGA VE VÝUKOVÝCH HODINÁCH STŘEDNÍCH ZDRAVOTNÍCH ŠKOL Lukášová R, Revma Liga, České Budějovice Členové klubu Revma Liga v Českých Budějovicích už několik let spolupracují se Sociálně zdravotní fakultou Jihočeské Univerzity. Tato spolupráce je velice pozitivní pro obě strany. Přišla jsem s nápadem, že bychom se mohli jako pacientská organizace zviditelnit, ale hlavně seznámit s revmatickým onemocněním i studenty středních zdravotnických škol. V březnu letošního roku jsem absolvovala 7 výukových hodin na Střední zdravotnické a Vyšší odborné zdravotnické škole v Českých Budějovicích. Tento výukový projekt bych ráda realizovala na více místech naší republiky. INTRAARTIKULÁRNÍ TERAPIE Z POHLEDU SESTRY Kráslová E, Kvítková J, Revmatologický ústav, Praha Intraartikulární terapie je důležitou součástí léčby revmatických chorob. Punkce kloubní dutiny s vyšetřením synoviální tekutiny má diagnostický význam. Revmatická onemocnění jako jsou revmatoidní artritida, psoriatická artritida, juvenilní idiopatická artritida, ankylozující spondylitida či osteoartróza mnohdy manifestují přítomností zvýšeného množství synoviální tekutiny v kloubech. Převážně je v kloubech kolenních. Kloub je napohled oteklý, bolestivý a s absencí základní hybnosti. Volbou terapie lékařem je i intaartikulární punkce. V Revmatologickém ústavu se tento výkon provádí na „Speciální ošetřovně pro intraartikulární punkce a aplikace“, která je součástí odběrového komplementu ambulance a pro tyto výkony je upraveno veškeré zázemí. Asistující sestra provede přípravu pacienta, jejíž součástí je informace o následném režimu po zákroku a asistenci lékaři dle platných standardů a zavedených postupů. Na pracovišti se provádí punkce diagnostické, za účelem získání synoviální tekutiny, léčebné s aplikací depotních kortikosteroidů, intraartikulární


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 aplikace preparátů kyseliny hyaluronové k léčbě osteoartrózy a aplikace injekcí do měkkých tkání při bolesti zad - vertebrogenní algický syndrom (VAS). Synoviální tekutina se u jednotlivých onemocnění liší množstvím, barvou, viskozitou a odlišuje se mechanizmem vzniku výpotku. Vyšetřuje se cytologicky, imunologicky a na přítomnost artritogenních agens. Kromě výše uvedeného je úkolem sestry také získaný materiál opatřit žádankami, zanést do NIS AKORD a připravit k transportu na příslušná oddělení komplementu. APLIKACE YTTRIA Vondřičková K, Revmatologický ústav, Praha Chemické látky aplikované intraartikulárně byly a jsou využívány k provedení nekrvavé synovektomie. 90-Yttrium citrát je radioaktivní koloidní roztok, který léčebně aplikujeme v Revmatologickém ústavu do kolenního kloubu pacientům, kterým se opakovaně tvoří výpotek. Radioaktivní látka by měla způsobit nekrózu synoviální výstelky, aby ta už dále neprodukovala výpotek. V průběhu sdělení bude podána podrobná informace o postupu aplikace 90-Yttria citrátu do kolenního kloubu včetně likvidace kontaminovaného odpadu a provedení administrativních úkonů. INTRAARTIKULÁRNÍ VÝKONY Vránová H, Revmatologický ústav, Praha Intraartikulární výkony, jak diagnostické tak léčebné, jsou již nedílnou součástí léčby revmatických onemocnění. V Revmatologickém ústavu byly tyto výkony prováděny na zákrokovém sálku, který po přestavbě a inovaci v roce 2011 získal název „Speciální ošetřovna pro intraartikulární punkce a aplikace“. Prezentované tabulky zobrazují vývoj počtu provedených výkonů v letech 2007 - 2011, četnost zásahů do jednotlivých oblastí – kloubů a také četnost aplikací léčebné látky. Všechny uvedené informace jsou evidovány v zápisových knihách na sálku, do kterých zapisují asistující sestry po jednotlivých výkonech. Základním parametrem pro analýzu dat byl výkon „vstup do kloubu“ (bez specifikace oblasti), který je zadáván k vykazování pojišťovnou . Ve sdělení bude podán přehledný počet výkonů v časové ose za pět uplynulých let a vývoj používaných léčebných roztoků a preparátů. DIFERENCIÁLNÍ LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA AUTOIMUNITNÍCH ONEMOCNĚNÍ Půtová I, Revmatologický ústav, Praha Autoimunitní onemocnění představují závažný medicínský a sociální problém, neboť jimi trpí 5 až 7% populace. Jedná se o chronická, invalidizující onemocnění, která však mohou někdy probíhat i pod obrazem těžkého postižení s fatálním koncem. Postihují velmi často osoby mladého věku, především ženy. Jsou klinicky charakterizována postižením řady různých orgánů s častou manifestací v muskuloskeletárním aparátu. Mezi hlavní vnitřní faktory ovlivňující vznik a průběh autoimunitních onemocnění patří: a) faktory genetické, b) faktory hormonální a c) faktory zevního prostředí. Většina autoimunitních chorob je až několikanásobně častější u žen, jejich intenzita a incidence se často zvyšuje v dospívání a po porodu Významnou roli v patogenezi onemocnění hrají různé druhy autoprotilátek, jejichž průkaz je předmětem diferenciální laboratorní diagnostiky jednotlivých autoimunitních nemocnění. Sdělení seznamuje se současnými metodami průkazu autoprotilátek, tak jak jsou používány na Oddělení klinické imunologie Revmatologického ústavu v Praze. Obsah sdělení bude zaměřen na laboratorní diagnostiku systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, Sjogrenova syndromu, polymyositid, dermatomyositid a sklerodermie. Představeny budou metody ELISA, Western blot, nepřímá imunofluorescence a Line immuno assay, umožňující detekci antinukleárních protilátek (ANA), protilátek proti cytoplasmě neutrofilních leukocytů (ANCA), revmatoidních faktorů, antinukleozomálních protilátek, protilátek proti ds DNA, anti C1 q protilátek, antifosfolipidových protilátek a dalších.


T Ř E BOŇ SKÉ REVMATO LO G ICKÉ DNY 2013 PUNKCE KLOUBŮ U DĚTÍ: VÝZNAM PRÁCE REVMATOLOGICKÉ SESTRY Saifrídová M, Šebková S, Němcová D, Hoza J, Doležalová P, Centrum dětské revmatologie, Klinika dětského a dorostového lékařství VFN v Praze Punkce kloubů patří k nejčastějším invazivním výkonům v dětské revmatologii. Jejich technika není odlišná od podobných výkonů u dospělých pacientů, ale ošetřovatelská péče se významně odlišuje. Punkce bez přípravy je možné provádět pouze u plně spolupracujících pacientů, obvykle až v adolescenci. V závislosti na věku dítěte, typu a celkovém počtu ošetřených kloubů je třeba volit typ analgezie, analgosedaci či celkovou anestezii. Punkce kolenních kloubů u starších dětí je možné provádět bez přípravy či s použitím pouhé lokální analgezie např. pomocí krému EMLA. V případě většího počtu kloubů nebo při technicky náročnějších punkcích (zápěstí, hlezno) je výkon obvykle prováděn v analgosedaci Entonoxem nebo v celkové anestezii. Tato je obvykle nezbytná u nejmenších dětí, v batolecím nebo předškolním věku. Ošetřující dětský revmatolog indikuje punkci, rodičům i pacientovi vysvětlí povahu výkonu i případné nežádoucí účinky léčby a navrhne typ analgesie. Sestra následně s rodiči probere informovaný souhlas a předá recept na Lederlon. Je připravena rodičům vysvětlit, proč jim lékař navrhl použití přípravku, který není u nás hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Vlastní výkon je pak prováděn v místnosti určené pro drobné invazivní zákroky, za dodržení aseptických podmínek. Sestra připraví sterilní pole a materiál k dezinfekci kloubu i k vlastní punkci, asistuje lékaři při výkonu a zajišťuje kloubní výpotek k dalšímu vyšetření. Průběžně komunikuje s pacientem a případně i s rodičem, který je obvykle u výkonu přítomen. Po ukončení punkce zajistí sterilní krytí místa vpichu a pomáhá s transportem dítěte na lůžko (v případě výkonu v celkové anestezii), kde ho předá do péče sestře lůžkového oddělení. V případě ambulantního výkonu poučí pacienta a rodiče o režimových opatřeních po punkci a zajistí termín kontrolního vyšetření v ambulanci. Pacientům doporučujeme ošetřenou končetinu po dobu 24hodin od punkce nezatěžovat, místo vpichu nemáčet, v případě punkce kloubů dolních končetin 3 dny po punkci omezit fyzickou aktivitu. V Centru dětské revmatologie KDDL provádíme 60-80 kloubních punkcí ročně u pacientů ve věku 2-19 let. Nejčastěji ošetřovaným kloubem je koleno, dále zápěstí, hlezno, loketní a ramenní klouby. V indikovaných případech je při jednom sezení v celkové anestezii provedena punkce až 10 kloubů.


Rychlá odpověď.

týden 6

týden 12

CI_C_AD_02_13

týden 1

Rychlá volba.1

CIMZIA® díky rychlému nástupu účinku a předvídatelným léčebným výsledkům umožňuje volbu již v 12. týdnu.1 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: CIMZIA® 200 mg injekční roztok. Složení: Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje certolizumabum pegolum 200 mg/ml. Indikace: CIMZIA® je, v kombinaci s methotrexátem (MTX), indikována pro léčbu středně závažné až závažné formy aktivní revmatoidní artritidy (RA) u dospělých pacientů, u kterých je odpověď na léčbu chorobu modifi kujícími antirevmatickými léky (DMARD - DiseaseModifying Antirheumatic Drugs), včetně MTX, nedostatečná. CIMZIA® se může podávat v monoterapii v případě nesnášenlivosti MTX nebo je-li pokračování léčby MTX nevhodné. Dávkování: Doporučená úvodní dávka přípravku CIMZIA® u dospělých pacientů s revmatoidní artritidou je 400 mg (jako 2 injekce, každá po 200 mg denně) v týdnu 0, 2 a 4, následovaná udržovací dávkou 200 mg každé 2 týdny. Pokud je třeba, podávání MTX by se nemělo přerušovat. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; aktivní tuberkulóza nebo jiné závažné infekce jako sepse nebo oportunní infekce; středně závažné až závažné srdeční selhání (NYHA třída III/IV). Zvláštní upozornění a opatření při používání: Pacienti musí být pečlivě monitorováni na známky a příznaky infekcí včetně tuberkulózy před, během a po léčbě. Před zahájením léčby Cimzií musí být všichni pacienti vyšetřeni na přítomnost aktivní i neaktivní (latentní) tuberkulózní infekce a HBV infekci. Pokud je diagnostikována aktivní tuberkulóza před zahájením léčby nebo během ní, terapie Cimzií nesmí být zahájena, respektive je nutno ji přerušit. U pacientů, u kterých dojde během léčby Cimzií k reaktivaci HBV, k nově vzniklým příznakům(nebo se tyto příznaky zhorší) městnavého srdečního selhání či hypersenzitivní reakci, by se mělo podávání Cimzie přerušit. Cimzii je nutno používat opatrně u pacientů s miĀLrným stupněm srdečního selhání (NYHA třída I/II). Živé vakcíny by neměly být souběžně s Cimzií podávány. Ženy ve fertilním věku by měly ještě alespoň 5 měsíců po posledním podání Cimzie používat účinnou antikoncepci, aby se zabránilo těhotenství. Podávání Cimzie v těhotenství se nedoporučuje. Interakce: CIMZIA® by se neměla podávat v kombinaci s anakinrou nebo abataceptem. Nežádoucí účinky: Časté: bakteriální infekce, virové infekce, eozinofi lní poruchy, leukopenie, bolesti hlavy, senzorické abnormality, hypertenze, nauzea, hepatitida, vyrážka, pyrexie, bolest (v kterémkoli místě), astenie, pruritus, reakce v místě aplikace. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2–8°C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Dostupné lékové formy/ velikosti balení: 2 injekční stříkačky. Držitel rozhodnutí o registraci: UCB Pharma SA, Brusel, Belgie. Reg. číslo: EU/1/09/544/001. Datum revize textu: 06/2012. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podrobné údaje najdete v Souhrnu údajů o přípravku. Literatura: 1. Keystone EC, Curtis JR, Fleischmann RM, et al. Rapid improvement in the signs and symptoms of rheumatoid arthritis following certolizumab pegol treatment predicts better longterm outcomes: post-hoc analysis of a randomized controlled trial. J Rheumatol. 2011;38:990-996.

UCB s.r.o., Palác Karlín Thámova 11-13, 186 00 Praha 8 tel.: +420 221 773 411, fax: +420 224 829 152 e-mail: [email protected]

Rychlá odpověď. Rychlá volba.1

BLOKUJE OSTEOKLASTY DŘÍVE, NEŽ DOSÁHNOU KE KOSTI 1,2

SILNÁ PROTI ZLOMENINÁM

Zkrácená informace o přípravku PROLIA®

Léčivá látka a léková forma: Denosumabum 60 mg v 1 ml roztoku v injekční lahvičce nebo předplněné injekční stříkačce. Terapeutické indikace: Léčba osteoporózy u postmenopauzálních žen se zvýšeným rizikem zlomenin. Prolia významně snižuje riziko zlomenin obratlů, nevertebrálních zlomenin a zlomenin kyčle. Léčba úbytku kostní hmoty vzniklé následkem hormonální ablace u mužů trpících rakovinou prostaty, u kterých je riziko vzniku zlomenin zvýšené. U mužů s rakovinou prostaty, léčených hormonální ablací, Prolia významně snižuje riziko zlomenin obratlů. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka přípravku Prolia je 60 mg. Přípravek se podává jednorázovou podkožní injekcí jednou za 6 měsíců do stehna, břicha nebo vnější části paže. Pacienti musí mít dostatečný příjem kalcia a vitaminu D. Pacienti s poruchou funkce ledvin a starší pacienti (≥65let): u těchto pacientů není třeba dávku přípravku upravovat. Pacienti s poruchou funkce jater: u pacientů s poruchou jater nebyla bezpečnost a účinnost denosumabu studována. Denosumab má složení jako přirozené imunoglobuliny, a proto není pravděpodobná jeho eliminace metabolickými procesy v játrech. Pediatrická populace: přípravek se nedoporučuje podávat pacientům do 18 let věku, neboť bezpečnost a účinnost přípravku u těchto pacientů nebyly dosud stanoveny. Kontraindikace: Hypokalcémie, hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku tohoto přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: U všech pacientů je důležitý dostatečný příjem vápníku a vitaminu D. Hypokalcemií jsou více ohroženi pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (CKr < 0,5 ml/s) nebo dialyzovaní. U pacientů léčených přípravkem Prolia se mohou vyskytnout kožní infekce (flegmóna) vyžadující hospitalizaci. U pacientů léčených denosumabem nebo bisfosfonáty byl zaznamenán výskyt osteonekrózy čelisti (ONJ). Ve většině případů šlo o pacienty s maligním nádorovým onemocněním, kterým je podáván denosumab v dávce 120 mg jednou za měsíc. V klinických studiích u pacientů s osteoporózou léčených v dávce 60 mg jednou za šest měsíců byla ONJ hlášena vzácně. Před léčbou přípravkem Prolia by pacienti se souběžnými rizikovými faktory měli podstoupit preventivní zubní prohlídku. Pacientům s hereditární intolerancí fruktózy by neměl být přípravek Prolia předepsán. Pacienti léčení přípravkem Prolia nemají být léčeni zároveň jinými léky obsahujícími denosumab (na prevenci kostních příhod u dospělých s metastázami solidních nádorů do kostí)*. Interakce s jinými léčivými přípravky: Žádné studie

interakcí nebyly provedeny. Klinické údaje o souběžném podávání denosumabu a substituční hormonální léčby (estrogen) nejsou k dispozici, potenciál pro farmakodynamickou interakci je považován za nízký. Podle přechodové studie z alendronátu na denosumab předchozí léčba alendronátem neovlivnila farmakokinetiku a farmakodynamiku denosumabu. Těhotenství a kojení: Adekvátní údaje o podání přípravku Prolia těhotným ženám nejsou k dispozici. Přípravek Prolia se proto nedoporučuje podávat těhotným ženám. Není známo, zda se denosumab vylučuje do lidského mateřského mléka. Rozhodnutí, zda ustoupit od kojení či nepodávat přípravek Prolia je třeba učinit po pečlivém zvážení poměru přínosu a rizika. Nežádoucí účinky: Jako časté byly hlášeny infekce močových cest a horních cest dýchacích, dále ischias, katarakty, zácpa, vyrážka a bolesti končetin. Mezi méně časté hlášené NÚ patřily divertikulitida, flegmóna, ušní infekce, ekzém, velmi vzácně hypokalcémie. Předávkování: V klinických hodnoceních byli pacienti léčeni v dávkách až 180 mg každé 4 týdny a nebyly pozorovány nežádoucí účinky ve spojení s předávkováním. Inkompatibility: Prolia nesmí být mísena s jinými léčivými přípravky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2-8°C), chraňte před mrazem a světlem, s přípravkem nadměrně netřepejte. Před podáním nechte roztok ohřát na pokojovou teplotu, a to pouze jednou a maximálně na dobu 30 dnů. Aplikujte pomalu celý obsah předplněné stříkačky či lahvičky. Druh obalu a velikost balení: Jeden mililitr roztoku v jednorázové předplněné stříkačce s jehlou z nerezové oceli, s nebo bez chrániče jehly, kryt je z přírodního kaučuku. Balení obsahuje jednu předplněnou stříkačku v blistru nebo bez blistru. Roztok může být i v jednorázové injekční lahvičce s elastomerní zátkou, hliníkovým pertlem a odtrhovacím víčkem. Balení obsahuje jednu lahvičku. Držitel rozhodnutí o registraci: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, NL-4817 ZK Breda, Nizozemsko Registrační číslo: EU/1/10/618/001-004 Datum revize textu: 20. duben 2012 Před předepsáním přípravku, se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. *Prosím, všimněte si změn v informacích o přípravku.

Literatura: 1. Prolia®, Souhrn údajů o přípravku, datum poslední revize textu: 20.4.2012. 2. Kostenuik PJ. CurrOpin Pharmacol 2005;5:618-625.

Amgen, s.r.o. Klimentská 46, 110 02 Praha 1, Česká republika Amgen (Europe) GMBH, Tel: +420 221 773 www.amgen.cz Dammstrasse 23, 500, CH-6301 Zug, Switzerland.

GlaxoSmithKline, s. r. o. GlaxoSmithKline, Na Pankráci 17/1685, 140 21 Praha 4 , Česká republika Tel: Great +420 222 001 111,Brentford, www.gsk.cz 980 West Road, Middlesex, TW8 9GS, UK.

CZ-PRO-AMG-023-2012/7 Vyrobeno: 7/2012

CALCICHEW D3 LEMON 400 IU Prevence a léčba při nedostatku vitamínu D a vápníku u starších pacientů. Vitamín D a vápník slouží jako doplněk při léčbě osteoporózy u pacientů, u nichž hrozí nedostatek vitamínu D a vápníku.

a k n i nov pt ce e r na

A6 inzerce citron_SPC.indd 1

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU CALCICHEW D3 LEMON 400 IU - Název přípravku: Calcichew D3 Lemon 400 IU. Léková forma: žvýkací tablety. Složení: 1 žvýkací tableta obsahuje: Calcium 500 mg (jako calcii carbonas 1250 mg), Colecalciferolum (vitamín D3) 400 IU/10 μg. Pomocné látky: aspartam, isomalt, sorbitol, sacharóza. Indikace: prevence a léčba při nedostatku vitamínu D a vápníku u starších pacientů. Vitamín D a vápník slouží jako doplněk při léčbě osteoporózy u pacientů, u nichž hrozí nedostatek vitamínu D a vápníku. Dávkování: Dospělí a starší pacienti: jedna žvýkací tableta 2krát denně. Dávkování při poruše funkce jater: není třeba upravovat dávku. Dávkování při poruše funkce ledvin: tablety Calcichew D3 Lemon 400 IU nemají být podávány pacientům s vážnou poruchou ledvin. Tablety Calcichew D3 Lemon 400 IU nejsou určeny pro podávání dětem. Způsob podání: tableta může být rozžvýkána, nebo rozpuštěna na jazyku. Kontraindikace: onemocnění a/nebo stavy způsobujícín hyperkalcémii a/nebo hyperkalciurii, nefrolitiáza, hypervitamínóza D, přecitlivělost na účinnou látku nebo jakoukoliv z pomocných látek. Zvláštní upozornění: při dlouhodobé léčbě je třeba sledovat hladinu kalcia v séru a monitorovat renální funkce měřením kreatininu v séru, zejména u starších pacientů při souběžné léčbě srdečními glykosidy nebo diuretiky a u pacientů s velkým sklonem k tvorbě kamenů. V případě hyperkalcémie nebo příznaků poruchy funkce ledvin by měla být snížena dávka, nebo přerušena léčba. Při podání vitamínu D je třeba věnovat zvýšenou pozornost pacientům s poruchou ledvin a sledovat hladiny kalcia a fosfátů. Nebezpečí kalcifikace měkkých tkání je třeba vzít v úvahu. U pacientů se závažnou renální nedostatečností není vitamín D v podobě cholekalciferolu metabolizován normálně, proto by měly být podány jiné formy vitamínu D. Opatrnosti je nutné dbát u pacientů trpících sarkoidózou z důvodu nebezpečí zvýšeného metabolismu vitamínu D a jeho přeměny na aktivní formu, dále u imobilizovaných pacientů s osteoporózou vzhledem ke zvýšenému riziku hyperkalcémie. V případě užívání dalších přípravků obsahujících vitamín D je nutné často monitorovat hladiny kalcia v séru a vylučování kalcia v moči. Další dávky kalcia nebo vitamín D by měly být podávány pod lékařským dohledem. Současné podávání tetracyklinových nebo chinolonových přípravků není doporučováno, nebo je třeba zvláštní pozornosti při jejich současném použití. Tablety Calcichew D3 Lemon 400 IU obsahují aspartam, a neměly by být užívány pacienty s fenylketonurií. Tablety Calcichew D3 Lemon 400 IU obsahují sorbitol, isomalt a sacharózu a neměly by být užívány pacienty s poruchami intolerance fruktózy, malabsorpcí fruktózy, malabsorpcí glukózy-galaktózy nebo s nedostatečným vstřebáváním sacharózy- izomaltázy. Interakce: z důvodu zvýšeného rizika hyperkalcémie by mělo být v průběhu souběžného užívání thiazidových diuretic pravidelně sledováno kalcium v séru. Tetracyklinové přípravky měly být podávány nejméně 2 hodiny před nebo 4 až 6 hodin po orálním podání kalcia. Je-li současně užíván bisfosfonát, měl by být podán nejméně 1 hodinu před podáním Calcichew D3 Lemon 400 IU. Při souběžné léčbě levothyroxinem může být jeho účinek snížen souběžným užíváním kalcia, proto je třeba mezi dávkami dodržet nejméně 4 hod prodlevu. Při souběžné léčbě chinolonovými antibiotiky je třeba je podatnejméně 2 hodiny před a 4–6 hodin po podání přípravku Calcichew D3 Lemon 400 IU, aby se předešlo riziku snížení absorpce. Hyperkalcémie může zvýšit toxicitu srdečních glykosidů během léčby kalciem a vitamínem D. U pacientů by se měl sledovat EKG a hladina kalcia v séru. Těhotenství a kojení: během těhotenství by denní dávka neměla přesáhnout 1500 mg kalcia a 600 IU vitamínu D. Calcichew D3 Lemon 400 IU může být užíván v těhotenství při nedostatku kalcia a vitamínu D a může být užíván během kojení. Nežádoucí účinky: Méně časté: hyperkalcémie a hyperkalciurie. Vzácné: zácpa, plynatost, nausea,bolesti břicha, průjem. Doba použitelnosti: HDPE obal 3 roky, blistr 2 roky. Uchovávání: HDPE obal: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Blistr: uchovávejte při teplotě do 25°C. Držitel rozhodnutí o registraci: NYCOMED Pharma AS, Postboks 205, N-1372 Asker, Norsko. Registrační číslo: 39/549/12-C. Datum revize textu: 19.9.2012. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojistění. Před použitím se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. XE-12-55

12/20/2012 10:44:35 AM

Rychlá odpověď.

týden 6

týden 12

CI_C_AD_02_13

týden 1

Rychlá volba.1

CIMZIA® díky rychlému nástupu účinku a předvídatelným léčebným výsledkům umožňuje volbu již v 12. týdnu.1 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: CIMZIA® 200 mg injekční roztok. Složení: Jedna předplněná injekční stříkačka obsahuje certolizumabum pegolum 200 mg/ml. Indikace: CIMZIA® je, v kombinaci s methotrexátem (MTX), indikována pro léčbu středně závažné až závažné formy aktivní revmatoidní artritidy (RA) u dospělých pacientů, u kterých je odpověď na léčbu chorobu modifi kujícími antirevmatickými léky (DMARD - DiseaseModifying Antirheumatic Drugs), včetně MTX, nedostatečná. CIMZIA® se může podávat v monoterapii v případě nesnášenlivosti MTX nebo je-li pokračování léčby MTX nevhodné. Dávkování: Doporučená úvodní dávka přípravku CIMZIA® u dospělých pacientů s revmatoidní artritidou je 400 mg (jako 2 injekce, každá po 200 mg denně) v týdnu 0, 2 a 4, následovaná udržovací dávkou 200 mg každé 2 týdny. Pokud je třeba, podávání MTX by se nemělo přerušovat. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; aktivní tuberkulóza nebo jiné závažné infekce jako sepse nebo oportunní infekce; středně závažné až závažné srdeční selhání (NYHA třída III/IV). Zvláštní upozornění a opatření při používání: Pacienti musí být pečlivě monitorováni na známky a příznaky infekcí včetně tuberkulózy před, během a po léčbě. Před zahájením léčby Cimzií musí být všichni pacienti vyšetřeni na přítomnost aktivní i neaktivní (latentní) tuberkulózní infekce a HBV infekci. Pokud je diagnostikována aktivní tuberkulóza před zahájením léčby nebo během ní, terapie Cimzií nesmí být zahájena, respektive je nutno ji přerušit. U pacientů, u kterých dojde během léčby Cimzií k reaktivaci HBV, k nově vzniklým příznakům(nebo se tyto příznaky zhorší) městnavého srdečního selhání či hypersenzitivní reakci, by se mělo podávání Cimzie přerušit. Cimzii je nutno používat opatrně u pacientů s miĀLrným stupněm srdečního selhání (NYHA třída I/II). Živé vakcíny by neměly být souběžně s Cimzií podávány. Ženy ve fertilním věku by měly ještě alespoň 5 měsíců po posledním podání Cimzie používat účinnou antikoncepci, aby se zabránilo těhotenství. Podávání Cimzie v těhotenství se nedoporučuje. Interakce: CIMZIA® by se neměla podávat v kombinaci s anakinrou nebo abataceptem. Nežádoucí účinky: Časté: bakteriální infekce, virové infekce, eozinofi lní poruchy, leukopenie, bolesti hlavy, senzorické abnormality, hypertenze, nauzea, hepatitida, vyrážka, pyrexie, bolest (v kterémkoli místě), astenie, pruritus, reakce v místě aplikace. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2–8°C) v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Dostupné lékové formy/ velikosti balení: 2 injekční stříkačky. Držitel rozhodnutí o registraci: UCB Pharma SA, Brusel, Belgie. Reg. číslo: EU/1/09/544/001. Datum revize textu: 06/2012. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podrobné údaje najdete v Souhrnu údajů o přípravku. Literatura: 1. Keystone EC, Curtis JR, Fleischmann RM, et al. Rapid improvement in the signs and symptoms of rheumatoid arthritis following certolizumab pegol treatment predicts better longterm outcomes: post-hoc analysis of a randomized controlled trial. J Rheumatol. 2011;38:990-996.

UCB s.r.o., Palác Karlín Thámova 11-13, 186 00 Praha 8 tel.: +420 221 773 411, fax: +420 224 829 152 e-mail: [email protected]

Rychlá odpověď. Rychlá volba.1

BONVIVA jeden lék ve dvou formách ®

Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration Ltd., Welwyn Garden City, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/03/265/003, EU/1/03/265/004, EU/1/03/265/005, EU/1/03/265/006. Účinná látka: Acidum ibandronicum 150 mg ut Natrii ibandronas monohydricus 168,75 mg, Acidum ibandronicum 3 mg ut Natrii ibandronas monohydricus 3,375 mg ve 3 ml roztoku. Indikace: Léčba osteoporózy u postmenopauzálních žen se zvýšeným rizikem zlomenin. Bylo prokázáno snížení rizika zlomenin obratlů, účinnost na zlomeniny krčku proximálního femuru nebyla stanovena. Kontraindikace: Hypokalcémie, hypersenzitivita na ibandronovou kyselinu nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pouze pro perorální formu: abnormality jícnu, které vedou k opožďování jeho vyprazdňování (např. striktura nebo achalázie); neschopnost stát nebo sedět ve vzpřímené poloze po dobu alespoň 60 minut. Dávkování a způsob podávání: Viz platné souhrny údajů o přípravku. Zvláštní upozornění: Před zahájením léčby musí být upravena hypokalcémie. U všech pacientek je důležitý dostatečný příjem vápníku a vitamínu D. Pro nedostatek klinických zkušeností není přípravek doporučován u pacientů s hodnotami clearance kreatininu pod 30 ml/min. Perorální užívání bisfosfonátů může být spojeno s dysfagií, vznikem ezofagitidy a jícnových nebo žaludečních vředů. Zvýšená opatrnost při současném užívání s NSAIDS. Při i.v. podávání - možnost přechodného snížení koncentrací vápníku v séru; musí být zabezpečeno, aby nedošlo k aplikaci injekce přípravku intraarteriálně nebo paravenózně. Vzácně (≥1/10000 až <1/1000) byly zaznamenány atypické subtrochanterické a diafyzární zlomeniny femuru (skupinový nežádoucí účinek bisfosfonátů). Velmi vzácně (<1/10000) byla také hlášena osteonekróza čelisti u pacientů s osteoporózou. Před zahájením léčby bisfosfonáty by měla být u pacientů se souběžnými rizikovými faktory (např. onkologické onemocnění, chemoterapie, radioterapie, podávání kortikosteroidů, špatná ústní hygiena) zvážena nutnost zubní prohlídky včetně odpovídajících preventivních zásahů. Nejsou k dispozici žádné zkušenosti s podáváním přípravku u dětí. Pacienti trpící vzácnými dědičnými problémy intolerance galaktózy, s vrozeným deficitem laktázy nebo při malabsorpci glukózy-galaktózy by neměli užívat přípravek ve formě tablet. Těhotenství a laktace: Přípravek by neměl být podáván během těhotenství a kojení. Klinicky významné interakce: Tablety 150 mg – Interakce s potravou: pacientky by měly před užitím přípravku dodržet celonoční lačnění (alespoň 6 hodin) a neměly by přijímat potravu další hodinu po požití přípravku. Interakce s ostatními léčivými přípravky: pacientky by neměly užít jiný perorální léčivý přípravek alespoň 6 hodin před a 1 hodinu po užití přípravku. Nebyly prokázány interakce s tamoxifenem nebo hormonální substituční terapií (estrogeny). Injekční roztok 3 mg – nebyly pozorovány interakce s tamoxifenem nebo hormonální substituční léčbou (estrogeny). Klinicky významné nežádoucí účinky: Dyspepsie, nausea, bolest břicha, průjem, nadýmání, gastroezofageální reflux, bolest hlavy, únava, myalgie, artralgie, vyrážka. Při podávání přípravku byly hlášeny přechodně trvající příznaky chřipkového typu, obvykle ve spojitosti s podáním první dávky. Většinou se jednalo o příznaky mírné až střední intenzity, které odezněly během pokračující léčby bez dalších opatření. Vzácně byly hlášeny oční zánětlivé reakce. Četnost většiny ostatních hlášených nežádoucích účinků nebyla odlišná od placeba. Dostupná balení: Bonviva 150 mg 1 nebo 3 tablety; Bonviva 3 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce, balení po 1 injekční stříkačce s 1 injekční jehlou. Podmínky pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Poslední revize textu: 27. 7. 2011. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Další informace o přípravku získáte na adrese: Roche s. r. o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7; tel.: 220 382 111, fax 220 382 582. Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury [EMEA]) http://www.emea.eu.int/. Výdej přípravků je vázán na lékařský předpis, přípravky jsou hrazeny z prostředků zdravotního pojištění.

Další informace o přípravcích získáte na adrese: Roche, s. r. o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7, tel.: 220 382 111, fax: 220 382 582.

BNV/11.10/042/0744

ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVCÍCH BONVIVA® 150 mg tablety, BONVIVA® 3 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce

KDYŽ KOMBINACE NENÍ MOŽNÁ

reakce přecitlivělosti u přibližně 0,3 % pacientů. Zvýšení jaterních transamináz: V klinických studiích bylo při léčbě přípravkem RoActemra často hlášeno přechodné nebo intermitentní mírné až středně závažné zvýšení jaterních transamináz, bez progrese jaterního poškození. Hematologické odchylky: Při léčbě tocilizumabem v dávce 8 mg/kg v kombinaci s MTX byl pozorován pokles neutrofilů a krevních destiček. Lipidové parametry: U pacientů léčených tocilizumabem bylo pozorováno zvýšení lipidových parametrů, včetně hladiny celkového cholesterolu, lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL), lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL) a triglyceridů. Gastrointestinální perforace: V souboru dlouhodobé expozice byl celkový výskyt gastrointestinálních perforací 0,28 příhod na 100 paciento-roků. Hlášení gastrointestinálních perforací při léčbě tocilizumabem byla primárně zaznamenávána jako komplikace divertikulitidy. Velmi vzácně byla hlášena pancytopenie. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 8 mg/kg tělesné hmotnosti, ale ne nižší než 480 mg, podaná jednou za čtyři týdny IV infuzí. Předávkování: K dispozici jsou pouze omezené údaje o předávkování přípravkem RoActemra. Dávky vyšší než 1,2 g nebyly v klinických studiích hodnoceny. Jeden případ náhodného předávkování byl zaznamenán u pacienta s mnohočetným myelomem, který dostal jednotlivou dávku 40 mg/kg. Nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky. Dostupná balení přípravku: RoActemra 20 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku 80 mg; RoActemra 20 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku 400 mg. RoActemra 20 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku 200 mg. Podmínky uchovávání: Při teplotě 2°C až 8°C, chránit před světlem a mrazem. Datum poslední revize textu: 22. 11. 2012. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku RoActemra nebo na adrese: Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7; tel.: 220 382 111. Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury (EMA) http://www.ema.europa.eu/.

Reference: 1. Soliman MM et al., Impact of concomitant use of DMARDs on the persistence with anti-TNF therapies in patients with rheumatoid arthritis: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register Ann Rheum Dis 2011; 70:583–589. 2. Listing J, et al. Clinical and functional remission: even though biologics are superior to conventional DMARDs overall success rates remain low – results from RABBIT, the German biologics register Arthritis Res Ther 2006; 8:R66. 3. ATTRA registr. 4. Taylor A, Jones G Biologic monotherapy for the treatment of rheumatoid arthritis Clin. Invest. 2011 1(9), 1291–1300. 5. Dougados M. et al Tocilizumab (TCZ) plus methotrexate (MTX does not have superior clinical efficacy to TCZ alone in RA patients with inadequate response to MTX: 24 week results of ACT-RAY study Ann Rheum Dis 2011; 70 (Suppl 3):73

ACA/02.12/021/0827

RoActemra® – Základní informace o přípravku. Držitel rozhodnutí o registraci: Roche Registration Ltd., Welwyn, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/08/492/001-006. Účinná látka: tocilizumabum. Farmakoterapeutická skupina: Imunosupresiva, inhibitory interleukinu. ATC kód: L04AC07. Indikace: Přípravek RoActemra v kombinaci s metotrexátem (MTX) je indikován k léčbě středně těžké až těžké aktivní revmatoidní artritidy (RA) u dospělých pacientů, kteří na předchozí terapii jedním nebo více tradičními DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) nebo inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) neodpovídali dostatečně, nebo ji netolerovali. U těchto pacientů se RoActemra může podávat v monoterapii v případě intolerance MTX nebo v případě, že pokračující léčba MTX je nevhodná. Přípravek RoActemra je indikován k léčbě aktivní systémové juvenilní idiopatické artritidy (sJIA) u pacientů ve věku 2 let a starších, kteří nedostatečně odpovídali na předchozí léčbu NSAID a systémovými kortikoidy. Přípravek RoActemra lze podávat v monoterapii nebo v kombinaci s MTX. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Aktivní, závažné infekce. Upozornění: Infekce: Léčba přípravkem by neměla být zahájena u pacientů s aktivní infekcí. Pokud se u pacienta rozvine závažná infekce, podávání přípravku by mělo být až do doby, než je infekce pod kontrolou, přerušeno. U pacientů léčených imunosupresivy včetně přípravku RoActemra byly hlášeny závažné, někdy fatální infekce. Tuberkulóza: Stejně jako je doporučeno u jiné biologické léčby revmatoidní artritidy, měli by být pacienti před zahájením léčby přípravkem vyšetřeni pro možnost latentní tuberkulózní (TB) infekce. Klinicky významné interakce: Při zahájení nebo ukončení terapie tocilizumabem by měli být pacienti užívající léčivé přípravky, které jsou upravovány individuálně a jsou metabolizovány cestou CYP450 3A4, 1A2, 2C9 nebo 2C19 (např. atorvastatin, blokátory kalciových kanálů, teofylin, warfarin, fenytoin, cyklosporin nebo benzodiazepiny) pečlivě sledováni, protože k udržení terapeutického účinku může být nutné zvýšení dávkování. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky: Reakce z přecitlivělosti: V souvislosti s infuzí přípravku RoActemra byly zaznamenány závažné

JEDNA BIOLOGICKÁ MONOTERAPIE VYNIKÁ

PROGRAMOVÝ SBORNÍK TŘEBOŇSKÉ REVMATOLOGICKÉ DNY ledna Třeboň

Recommend Documents