PROGRAM BEASISWA (FULL SCHOLARSHIP) TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017 CT CORP merupakan perusahaan induk yang yang membawahi Trans TV, Trans 7, Trans Studio, Bank Mega, Carrefour, dan perusahaan-perusahaan lainnya. SMA Unggulan Chairul Tanjung Foundation yang juga merupakan bagian dari CT CORP mengundang putra-putri terbaik Indonesia untuk belajar, menggapai cita-cita, dengan beasiswa penuh yang mencakupi biaya pendidikan dan biaya hidup. A. PERSYARATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Warga Negara Indonesia (WNI) laki-laki dan perempuan yang tinggal di Provinsi Sumatera Utara Beragama Islam Sehat jasmani dan rohani Siswa kelas IX SMP/MTs pada Tahun Pelajaran 2015 – 2016 atau siswa yang sudah lulus tahun Pelajaran 2014 – 2015 Tidak pernah mengikuti seleksi beasiswa CT Foundation sebelumnya Nilai Matematika, dan IPA dari kelas VII – VIII rata – rata 7,00 Siswa pernah meraih peringkat 10 besar di kelas atau memiliki prestasi minimal tingkat kabupaten kota Terdaftar sebagai siswa di Data Pokok Pendidikan Dasar (Dapodikdas) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) yang valid Berasal dari keluarga miskin dan bersedia untuk disurvei Mendapat persetujuan orang tua/wali Memiliki Kartu Perlindungan Sosial (KPS) atau Surat Keterangan Tidak Mampu / Miskin dari Lurah / Kepala Desa setempat. Bersedia tinggal di asrama dan mengikuti disiplin yang telah ditetapkan sekolah Pekerjaan orang tua adalah non PNS/BUMD/BUMN Mengisi formulir yang telah disediakan Mengikuti proses seleksi Pendaftaran melalui pos atau diantar langsung ke panitia penerimaan siswa baru
B. KELENGKAPAN BERKAS 1. 2. 3. 4. 5.
Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap dengan pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar Surat persetujuan orang tua/wali Surat keterangan peringkat kelas dari kepala sekolah atau photocopy sertfikat bukti prestasi Photocopy Kartu Perlindungan Sosial (KPS) atau Surat Keterangan Tidak Mampu / Miskin dari Lurah / Kepala Desa setempat Photocopy Laporan Hasil Belajar / Raport kelas VII – VIII
C. WAKTU DAN CARA PENDAFTARAN Pendaftaran dibuka tanggal 1 September 2015 dan ditutup tanggal 31 Januari 2016. Formulir pendaftaran dapat diambil di sekretariat Panitia Perekrutan Siswa Baru (P2SB) SMA Unggulan CT Foundation atau dapat didownload di website www.smactf.sch.id. Berkas pendaftaran dapat dikirimkan via pos atau diantarkan langsung ke alamat: SMA UNGGULAN CT FOUNDATION d/a Komplek Rumah Anak Madani Jl. Veteran Pasar VII Manunggal – Labuhan Deli Deli Serdang 20373 Sumatera Utara Telp/Fax: (061) 6851729 Email:
[email protected] Contact Person: Daulat Siregar, M.Pd., M.Si (081361633323), Drs. H. Maghfur A. Halim (081362092481), Hendri Bahrul Alam, S.H.I (085235040214), Sholeh Nurdin, S.H.I (081375248556), Erwin Syahputra, M.Pd (085275600622), M. Yudi Alfan, S.Sos (081262015507) D. PROSES SELEKSI 1. 2. 3. 4.
Seleksi berkas pendaftaran Tes psikologi dan potensi akademik yang meliputi Matematika, IPA, dan Bahasa Inggris Survey keluarga calon siswa Wawancara, tes kesehatan (TBC, Hepatitis, narkoba) dan tes kebugaran (lari, push up, sit up dan lift up)
NO. BERKAS*: _____________________
FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA TAHUN PELAJARAN 2016 – 2017 1. BIODATA CALON SISWA 1.
NAMA CALON SISWA
: _________________________________________________
2.
TEMPAT TANGGAL LAHIR
: _________________________________________________
3.
JENIS KELAMIN
: _______________________AGAMA______________________
a. ALAMAT RUMAH
: _________________________________________________
b. DESA/KELURAHAN
: _________________________________________________
c. KECAMATAN
: _________________________________________________
d. KABUPATEN
: ___________________________________________________________________
4. NO. HP CALON SISWA
: ______________________ NO. HP WALI: ______________________ (wajib diisi)
5. ASAL SEKOLAH
: ___________________________________________________________________
6. ALAMAT SEKOLAH
: JL._________________________________________________No._____________
a. DESA/KELURAHAN
: ___________________________________________________________________
b. KECAMATAN
: ___________________________________________________________________
c. KABUPATEN
: ___________________________________________________________________
7. NO. TELP/HP SEKOLAH
: ___________________________________________________________________
8. NILAI AKADEMIK SMP/MTs : dilampiri dengan bukti laporan hasil belajar PEROLEHAN NILAI & RANKING
MTK
IPA
RANKING
SEMESTER I
KELAS VII
SEMESTER II SEMESTER I
KELAS VIII
SEMESTER II RATA-RATA 9. PRESTASI CALON SISWA NO.
: minimal tingkat kabupaten dan dilampiri dengan bukti sertifikat JENIS NAMA KEGIATAN TINGKAT TAHUN (INDIVIDUAL / GRUP)
JUARA
2. DATA KELUARGA CALON SISWA 2.1. DATA ORANG TUA: NAMA AYAH: _________________________________________________ USIA AYAH: _________________________________________________ PEKERJAAN AYAH: _________________________________________________ PENGHASILAN / BULAN: _________________________________________________ PENGHASILAN LAIN – LAIN / BULAN: PEMERINTAH_________________________________ LAIN-LAIN ___________________________________
NAMA IBU: _________________________________________________ USIA IBU: _________________________________________________ PEKERJAAN IBU: _________________________________________________ PENGHASILAN / BULAN: _________________________________________________ TOTAL PENGHASILAN / BULAN:
2.2. DATA TANGGUNGAN KELUARGA: NO NAMA 1
USIA
PENDIDIKAN (LINGKARI)
BIAYA PER BULAN
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
2
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
3
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
4
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
5
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
6
TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA
3. DATA ASET KELUARGA 3.1 RUMAH / TEMPAT TINGGAL (LINGKARI) STATUS KEPEMILIKAN HAK MILIK/WARISAN/SEWA/MENUMPANG/DINAS/KPR LUAS TANAH _______________________ M2 HARGA SAAT INI _________________________ LUAS BANGUNAN _______________________ M2 HARGA SAAT INI _________________________ BAHAN PEMBUAT RUMAH BATU / KAYU / ANYAMAN BAMBU / ______________ BAHAN ATAP ASBES / KAYU / GENTENG / ANYAMAN BAMBU / _______________ MANDI CUCI KAKUS MILIK SENDIRI DIDALAM RUMAH / DILUAR RUMAH / UMUM LANTAI KERAMIK / PLESTER SEMEN / TANAH /___________________ SUMBER LISTRIK PLN / GENSET / BELUM ADA LISTRIK DAYA LISTRIK ________________ WATT BIAYA PERBULAN _____________________ SUMBER AIR UTAMA SUMUR / PAM / ____________ JARAK DARI PUSAT KOTA _____________ KM 3.2 INVESTASI TABUNGAN/GIRO /…………… EMAS / BERLIAN /……………... SAWAH / KEBUN /…………….. RUMAH / RUKO/………………. ASURANSI / ARISAN / ……….. BINATANG TERNAK
_____________________ NILAI SAAT INI _____________________ NILAI SAAT INI _____________________ NILAI SAAT INI _____________________ NILAI SAAT INI _____________________ NILAI SAAT INI _____________________ NILAI SAAT INI
Rp______________________________ Rp______________________________ Rp______________________________ Rp______________________________ Rp______________________________ Rp______________________________
3.3 FASILITAS (RUMAH TANGGA, HIBURAN, KOMUNIKASI, ELEKTRONIK, TRANSPORTASI) NAMA BARANG
MERK / TYPE
KONDISI BARANG
HARGA BELI
HARGA JUAL (ESTIMASI SAAT INI)
TAHUN BELI
METODE BELI
CICILAN/ BULAN
3.4 RIWAYAT PEREKONOMIAN CICILAN HUTANG PER BULAN:
CICILAN PIUTANG PER BULAN:
TOTAL HUTANG:
TOTAL PIUTANG:
4. PERNYATAAN KAMI MENYATAKAN BAHWA SELURUH DATA DI ATAS ADALAH BENAR DAN BERSEDIA BERTANGGUNG JAWAB SEKIRANYA ADA DATA-DATA YANG TIDAK BENAR SERTA MENANGGUNG SANKSI YANG DIBERIKAN OLEH CT FOUNDATION. TANGGAL:_____________________________ ORANG TUA/WALI SISWA
CALON SISWA
NAMA:_________________________________
NAMA:__________________________________
SURAT PERNYATAAN PERINGKAT KELAS NOMOR : 473/SMA-CTF/P.D/VII/2013 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: _____________________________________________________
NIP
: _____________________________________________________
Jabatan
: _____________________________________________________
Alamat Sekolah
: _____________________________________________________ _____________________________________________________
No HP
: _____________________________________________________
Menerangkan bahwa : Nama
: _____________________________________________________
NISN
: _____________________________________________________
benar adalah siswa di sekolah yang saya pimpin dan saat ini duduk di kelas (unggulan/reguler*) dan pernah mendapatkan peringkat kelas sebagai berikut: KELAS VII SEMESTER 1
SEMESTER 2
KELAS VIII SEMESTER 3
SEMESTER 4
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika surat keterangan ini tidak sesuai dengan data aslinya maka kelulusan siswa tersebut di atas dapat digugurkan dalam proses penerimaan siswa baru SMA Unggulan CT Foundation. *coret yang tidak perlu Tanggal: ________________________ Kepala Sekolah,
____________________________ Ditandatangani dan distempel
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1.
Nama Ayah
: _____________________________________________________
Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________
2.
Alamat
: _____________________________________________________
Pekerjaan
: _____________________________________________________
No. KTP
: _____________________________________________________
No. HP
: ___________________________________ (wajib diisi jika ada)
Nama Ibu
: _____________________________________________________
Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________ Alamat
: _____________________________________________________
Pekerjaan
: _____________________________________________________
No. KTP
: _____________________________________________________
No. HP
: ___________________________________ (wajib diisi jika ada)
Dengan ini menyetujui anak saya untuk mengikuti seleksi masuk SMA Unggulan CT Foundation Tahun Pelajaran 2016 – 2017, yaitu: Nama
: _____________________________________________________
Tempat/tgl lahir : _____________________________________________________ Asal Sekolah
: _____________________________________________________
Demikian surat ini kami buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Tanggal: _________________________ Yang menyetujui, Ayah kandung/tiri/angkat*
Ibu kandung/tiri/angkat*
_________________________ Nama & tanda tangan
________________________ Nama & tanda tangan
*coret yang tidak perlu
