PROFIL HEMATOLOGI PADA IBU HAMIL DENGAN PRE EKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA DI RSUD MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO Sumarni, SSiT., M.Keb
[email protected]
Penyebab pre eklampsia dan eklampsia belum diketahui secara pasti sehingga disebut ”thedisease of theories”. Penurunan fungsi sejumlah organ dan sistem diperkirakan akibat disfungsi endotel pembuluh darah dan vasospasme. Hal ini menyebabkan berbagai perubahan dalam kehamilan salah satunya perubahan profil hematologi ibu hamil Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil kadar hematologi pada ibu hamil dengan pre eklampsia di RS Margono Soekardjo Purwokerto tahun 2016. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan menggunakan 70 sampel yang diambil dengan teknik simple random sampling. Analisa data yang digunakan adalah Analisis Univariat. Hasil penelitian menunjukkan kadar Hemoglobin paling tinggi 16 g%, paling rendah 7.4 g%, nilai mean 12.03 g%. Kadar Leukosit paling tinggi 43.790, paling rendah 5.320, nilai mean 15.315. Kadar hematokrit paling tinggi adalah 21%, paling rendah 46%, mean kadar 36%. Kadar Eritrosit paling tinggi adalah 5.6 juta/mm3 paling rendah adalah 2.8 juta/mm3 mean kadar Eritrosit adalah 4,3 juta/mm3. Kata kunci: profil hematology, pre eklampsia/eklampsia
PROFILE HEMATOLOGI ON PREGNANT WOMEN WITH PRE ECLAMPSIA AND ECLAMPSIA IN RSUD MARGONO SAEKARDJO PURWOKERTO Sumarni, SSIT., M.Keb
[email protected]
The cause of pre eclampsia and eclampsia is not certain so-called "the disease of theories". The decline in the function of a number of organs and systems is expected due to vascular endothelial dysfunction and vasospasm. This causes a variety of changes in pregnancy is one of them changes hematological profile of pregnant women. This study aims to determine the levels of hematologic profile in pregnant women with pre-eclampsia in RS Margono Soekardjo Purwokerto 2016. This research is a descriptive study using 70 samples taken by simple random sampling technique. Analysis of the data used univariate analysis. The results showed levels of Hemoglobin maximum16 g%, minimum 7,4 g% the mean 12,03. Levels of Leukocyte maximum 43.790, minimum 5.320, the mean value of 15.315. Levels of hematocrit maximum 21%, minimum 46%, the mean 36%. Highest levels of erythrocytes is 5.6 million / mm3 lowest is 2.8 million / mm3 mean levels of erythrocytes is 4.3 million / mm3. Key word
: Profile Hematology, Pre Eclampsia and Eclampsia
Sumarni, S.SiT., M.Keb, Profil Hematologi …. 3
I.
PENDAHULUAN Kematian ibu disebabkan karena beberapa faktor baik langsung maupun faktor tidak langsung. Faktor penyebab langsung adalah kematian yang timbul sebagai akibat komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas yang disebabkan oleh tindakan, kelalaian, ketidaktepatan penanganan, atau dari rangkaian peristiwa yang timbul dari keadaan–keadaan tersebut di atas. Komplikasi–komplikasi tersebut meliputi pre eklampsia / eklampsia, perdarahan, baik perdarahan antepartum maupun postpartum, infeksi, persalinan macet dan kematian pada kehamilan muda. Etiologi pre eklampsia dan eklampsia belum diketahui secara pasti sehingga disebut ” the disease of theories ” (Zweifel 1922). Namun penurunan fungsi sejumlah organ dan sistem diperkirakan akibat disfungsi endotel pembuluh darah dan vasospasme. Penurunan fungsi organ tersebut menyebabkan berbagai perubahan dalam kehamilan, salah satunya perubahan profil hematologi ibu hamil. Profil hematologi meliputi jumlah eritrosit, kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, jumlah trombosit, MCV (mean corpuscular volume atau volume eritrosit rata-rata), MCH (mean corpuscular hemoglobin atau hemoglobin eritrosit rata-rata), dan MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration atau kadar hemoglobin eritrosit rata-rata). Hemoglobin dan hematokrit dapat meningkat karena adanya hemo konsentrasi, atau bisa juga terjadi anemia sekunder karena hemolisis pada kasus-kasus tertentu. Kadar leukosit, terutama neutrofil, meningkat karena menggambarkan proses inflamasi yang terjadi pada pre eklampsia/eklampsia. Kenaikan jumlah neutrofil juga dapat menggambarkan tingkat keparahan respon inflamasi pada pre eklampsia berat. Trombosit openia terjadi karena adanya peningkatan aktivasi platelet dan koagulasi platelet akibat perlukaan pembuluh darah. Trombosit openia juga memudahkan terjadinya hemolisis dan fragmentasi eritrosit sehingga nilai MCH, MCV, dan MCHC, serta jumlah eritrosit. Pre eklampsia juga sangat mempengaruhi janin dan bayi yang dilahirkan, tingginya angka kejadian mempengaruhi kondisi janin dan perinatal Sedangkan efek pre eklampsia pada fetal dan bayi baru lahir adalah insufisiensi plasenta, asfiksia neonatorum, intra uterine growth retardation (IUGR), premature, abrasio plasenta (Gilbert & Harmon, 2005), berat badan lahir rendah (Rasmussen et al 2000) dan kematian janin (Gibson, 2007). Sementara itu hasil penelitian Lau et. Al (2004) menunjukkan bahwa pre eklamsia signifikan menyebabkan berat badan lahir bayi rendah. Berat badan lahir rendah pada bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan pre eklampsia dapat terjadi karena bayi lahir kurang bulan atau cukup bulan tetapi mengalami
4
Jurnal Involusi Kebidanan, Vol. 7, No. 12, Juni 2016
gangguan pertumbuhan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil kadar hematologi pada ibu hamil dengan pre eklampsia di RS Margono Soekardjo Purwokerto tahun 2016. II. TINJAUAN PUSTAKA Pre eklampsia adalah suatu sindrom yang berhubungan dengan kehamilan berupa penurunan perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel. (Cunningham et al, 2001). Penyakit ini ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan protein urin. Pre eklampsia sendiri masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal maupun neonatal di seluruh dunia (Roberts, 2003; Gupta dkk, 2009). Sementara di Indonesia kelainan ini masih merupakan penyebab kematian ibu nomor dua tertinggi (24%), setelah pendarahan (Depkes RI, 2001). Pengaruh pre eklampsia pada ibu hamil bervariasi dari hipertensi ringan, hipertensi berat, krisis hipertensi, eklamsia hingga sindrom HELLP, sedangkan dampak kelainan ini pada janin juga bervariasi dari kelahiran prematur, PJT (pertumbuhan janin terhambat) hingga kematian janin (Jaya Kusuma, 2006). Diseluruh dunia sekitar 15% kelahiran preterm merupakan prematuritas iatrogenik akibat sekunder dari kelahiran pada penderita pre eklampsia. Dan di negara-negara barat diperkirakan 1/3 bayi yang lahir dari penderita pre eklampsia mengalami PJT (Auer dkk, 2010). Pre eklampsia juga meningkatkan kematian perinatal di negara-negara maju hingga 5 kali lipat (Roberts, 2003). Pre eklampsia merupakan salah satu komplikasi medis yang paling sering dalam kehamilan, diperkirakan mengenai sekitar 5-10% dari seluruh kehamilan di dunia (WHO, 2002; Habli dan Sibai, 2008) dan dilaporkan terdapat sekitar 50.000 sampai 76.000 kematian setiap tahun akibat pre eklamsi (WHO, 2002). Kelainan ini merupakan penyebab dari sekitar 16% kematian ibu di negara maju (Habli dan Sibai, 2008). Di Amerika Serikat dilaporkan angka kejadian pre eklampsia sekitar 5% hingga 8% dari seluruh kehamilan (Hauth, 2000). Angka kejadian pre eklampsia di Indonesia bervariasi antara 2,1-8,5%. Untuk angka kejadian di RSUP Sanglah Denpasar, periode 2002-2003 dilaporkan kejadian pre eklampsia sebesar 5,83% (Oka dan Surya, 2004), pada periode 2004- 2005 sebesar 6,06% (Sudarmayasa dan Surya, 2006), sementara pada periode 2009-2010, dilaporkan sebesar 7,31% (Lidapraja dan Surya, 2011). Faktor Risiko Terdapat banyak faktor risiko untuk terjadinya pre eklampsia, yang dapat dikelompokkan dalam faktor risiko sebagai berikut: (1) Primigravida, primipaternitas, (2) Hiperplasentosis, seperti mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes mellitus, hidrops fetalis, bayi besar, (3) Umur kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, (4) Riwayat
Sumarni, S.SiT., M.Keb, Profil Hematologi …. 5
keluarga pernah pre eklampsia/eklampsia, (5) Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan, dan (6) Obesitas (Angsar, 2008). Angka kejadian pre eklampsia pada nulipara lebih tinggi daripada multipara (Cunningham, 2010). Pada penelitian yang lain disebutkan bahwa wanita nullipara berisiko lima hingga sepuluh kali lipat lebih tinggi untuk menderita pre eklampsi dibandingkan dengan wanita multipara (Lockwood dkk, 2000). Pada kehamilan multi fetus juga didapatkan peningkatan risiko pre eklampsia sebesar empat hingga lima kali lipat lebih tinggi dari pada kehamilan normal. Pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal, insidensi hipertensi gestasional adalah 13% berbanding 6%, dan insidensi pre eklampsia adalah 13% berbanding 5%. Juga dikatakan bahwa risiko pre eklampsia meningkat lebih tinggi pada wanita dengan kehamilan triplet, walaupun tidak berhubungan dengan zigositasnya (Cunningham, 2010). Faktor lainnya yang juga mungkin berpengaruh yaitu usia ibu yang ekstrim, yaitu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, obesitas, riwayat keluarga dengan pre eklampsia, dan ras kulit hitam. Ibu yang mengalami pre eklampsia pada kehamilan pertama memiliki risiko sebesar 12 kali lebih tinggi daripada ibu dengan kehamilan pertama yang normal (Cunningham, 2010). Dalam hubungannya dengan stress oksidatif, banyak penulis menyatakan bahwa penyakit atau keadaan apapun yang melibatkan peranan stress oksidatif atau pembentukan lipid peroksida meningkatkan risiko terjadinya pre eklampsia (Henriksen, 2000; Gupta dkk, 2009). Kriteria diagnosis pre eklampsia yang digunakan adalah menurut National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000), yaitu : 1) Pre eklampsia ringan a) Tekanan darah 140/90 mm Hg setelah umur kehamilan 20 minggu b) Proteinuri 300 mg/24 jam atau +1 dipstick 2) Pre eklampsia berat a) Tekanan darah 160/110 mm Hg b) Proteinuri 2,0 gram/24 jam atau + 2 dipstick c) Kreatinin serum 1,2 mg/dl, kecuali sebelumnya diketahui telah terjadi peningkatan d) Trombosit 100.000 / mm3 e) Hemolisis mikro angiopati f) Peningkatan SGOT atau SGPT g) Nyeri kepala yang menetap atau gangguan penglihatan h) Nyeri epigastrium yang menetap
6
Jurnal Involusi Kebidanan, Vol. 7, No. 12, Juni 2016
Pelbagai penelitian pada pre eklampsia telah dilakukan untuk mencari faktor risiko, etiologi, maupun intervensi yang terbaik untuk pre eklampsia, tetapi konsensus yang ada untuk pre eklampsia masih kurang (Gupta, 2005). Sejumlah teori mengenai mekanisme etiopatofisiologi pre eklampsia telah banyak didiskusikan, tetapi teori-teori etiologi dan patogenesis tersebut masih belum dapat dibuktikan secara pasti (Habli dan Sibai, 2008; Borekci dkk, 2009). Karena itulah pre eklampsia masih digambarkan sebagai sebuah “disease of theories” (Reynolds, 2003). Namun penurunan fungsi sejumlah organ dan sistem diperkirakan akibat disfungsi endotel pembuluh darah dan vasospasme. Penurunan fungsi organ tersebut menyebabkan berbagai perubahan dalam kehamilan salah satunya perubahan profil hematologi ibu hamil. Profil hematologi meliputi jumlah eritrosit, kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, jumlah trombosit, MCV (mean corpuscular volume atau volume eritrosit rata-rata), MCH (mean corpuscular hemoglobin atau hemoglobin eritrosit rata-rata), dan MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration atau kadar hemoglobin eritrosit rata-rata). Hemoglobin dan hematokrit dapat meningkat karena adanya hemokonsentrasi, atau bisa juga terjadi anemia sekunder karena hemolisis pada kasus-kasus tertentu. Kadar leukosit, terutama neutrofil, meningkat karena menggambarkan proses inflamasi yang terjadi pada pre eklampsia / eklampsia. Kenaikan jumlah neutrofil juga dapat menggambarkan tingkat keparahan respon inflamasi pada pre eklampsia berat. Trombositopenia terjadi karena adanya peningkatan aktivasi platelet dan koagulasi platelet akibat perlukaan pembuluh darah. Trombositopenia juga memudahkan terjadinya hemolisis dan fragmentasi eritrosit sehingga nilai MCH, MCV, dan MCHC, serta jumlah eritrosit juga. III. METODE PENELITIAN Desain penelitian adalah suatu yang sangat penting dalam penelitian, yang memungkinkan pemaksimalan control beberapa faktor yang bisa mempengaruhi akurasi suatu hasil (Arikunto, 2006). Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriptif. Penelitian ini menggunakan data sekunder kadar hematologi pada kasus ibu hamil dengan Pre eklampsia berat di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto melalui rekam medis. Populasi adalah keseluruhan obyek penelitian atau obyek yang diteliti (Notoatmodjo, 2010). Populasi pada penelitian ini adalah ibu hamil yang berkunjung dan atau di rujuk ke rumah sakit Margono Soekardjo pada tahun 2015. Jumlah populasinya adalah sebanyak 230 kasus ibu hamil dengan pre eklampsia pada tahun 2015.
Sumarni, S.SiT., M.Keb, Profil Hematologi …. 7
Teknik sampel yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan simple random sampling. Jumlah sampel pada penelitian ini sebesar 70 sampel. Analisa data yang digunakan adalah Analisis Univariat. Analisis univariat adalah analisis yang dilakukan untuk melihat distribusi frekuensi dari variabel yang diteliti dengan perhitungan persentase dengan menggunakan rumus (Arikunto, 2002). Analisis ini bertujuan untuk menjelaskan/mendeskripsikan karakter masing-masing variabel yang diteliti (Notoatmodjo, 2010). Dalam penelitian ini variabel yang diteliti secara univariat adalah kadar hematologi dan berat badan bayi dengan menggunakan mean, nilai maksimum dan minimum. IV. HASIL DAN PEMBAHASAN A. HASIL PENELITIAN 1. Diskripsi kadar hemoglobin ibu hamil dengan pre eklampsia di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0
10
20 30 40 50 60 70 Nilai maksimum 16 g%, minimum7,4g%, mean 12,03
Gambar 1. Kadar hemoglobin ibu hamil dengan Pre Eklampsia di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto Berdasarkan gambar 1 diatas dapat dilihat bahwa kadar Hemoglobin pada ibu hamil dengan pre eklampsia paling tinggi adalah 16 g%, dan nilai Hb paling rendah adalah 7.4 g%, sedangkan nilai mean kadar Hb adalah 12.03 g%. Hb normal pada akhir kehamilan adalah 10-14 g% (Taber, 1994). Penurunan fungsi sejumlah organ dan sistem diperkirakan akibat disfungsi endotel pembuluh darah dan vasospasme. Penurunan fungsi organ tersebut menyebabkan berbagai perubahan dalam kehamilan salah satunya perubahan profil hematologi ibu hamil. Profil hematologi meliputi jumlah eritrosit, kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, jumlah trombosit,MCV (mean corpuscular volume atau volume eritrosit rata-rata), MCH (mean
8
Jurnal Involusi Kebidanan, Vol. 7, No. 12, Juni 2016
corpuscular hemoglobin atau hemoglobin eritrosit rata-rata), dan MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration atau kadar hemoglobin eritrosit rata-rata). Hemoglobin dan hematokrit dapat meningkat karena adanya hemokonsentrasi (Gilbert & Harmon, 2005). 2. Diskripsi kadar leukosit ibu hamil dengan pre eklampsia di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto
LEUKOSIT 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 0
10
20
30
40
50
60
70
Nilai maksimum 43790, minmum 5320, mean 15315
Gambar 2. Kadar Leukosit ibu hamil dengan Pre Eklampsia di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto Berdasarkan Gambar 2 diatas dapat dilihat bahwa kadar Leukosit pada ibu hamil dengan pre eklampsia paling tinggi adalah 43.790, dan nilai Leukosit paling rendah adalah 5.320, sedangkan nilai mean kadar leukosit adalah 15.315. Kadar normal Leukosit pada masa kehamilan 5.000-12.500 (taber, 1994). Kadar leukosit, terutama neutrofil, meningkat karena menggambarkan proses inflamasi yang terjadi pada pre eklampsia/ eklampsia. Kenaikan jumlah neutrofil juga dapat menggambarkan tingkat keparahan respon inflamasi pada pre eklampsia berat (Gilbert & Harmon, 2005).
Sumarni, S.SiT., M.Keb, Profil Hematologi …. 9
3. Diskripsi kadar hematokrit ibu hamil dengan pre eklampsia di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto
HEMATOKRIT 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0
10
20
30
40
50
60
70
Nilai maksimum 46, minmum 21, mean 36
Gambar 3. Kadar hematokrit ibu hamil dengan Pre Eklampsia di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto Berdasarkan Gambar 3 di atas dapat dilihat bahwa kadar hematokrit pada ibu hamil dengan pre eklampsia paling tinggi adalah 21% dan nilai Hematokrit paling rendah adalah 46%, sedangkan nilai mean kadar hematocrit adalah 36%. Nilai normal hematokrit pada kehamilan 32-40% (Taber,1994). Penurunan fungsi sejumlah organ dan sistem diperkirakan akibat disfungsi endotel pembuluh darah dan vasospasme. Penurunan fungsi organ tersebut menyebabkan berbagai perubahan dalam kehamilan salah satunya perubahan profil hematologi ibu hamil. Profil hematologi meliputi jumlah eritrosit, kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, jumlah trombosit, MCV (mean corpuscular volume atau volume eritrosit rata-rata), MCH (mean corpuscular hemoglobin atau hemoglobin eritrosit rata-rata), dan MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration atau kadar hemoglobin eritrosit rata-rata). Hemoglobin dan hematokrit dapat meningkat karena adanya hemo konsentrasi (Gilbert & Harmon, 2005).
10
Jurnal Involusi Kebidanan, Vol. 7, No. 12, Juni 2016
4. Diskripsi kadar eritrosit ibu hamil dengan pre eklampsia di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto 6 5 4 3 2 1 0 0
10
20
30
40
50
60
70
Nilai maksimum: 5,6, minmum: 2,8, mean: 4,3
Gambar 4. Kadar eritrosit ibu hamil dengan Pre Eklampsia di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto Berdasarkan gambar 1 di atas dapat dilihat bahwa kadar Eritrosit pada ibu hamil dengan pre eklampsia paling tinggi adalah 5.6 juta/mm3 dan nilai Eritrosit paling rendah adalah 2.8 juta/mm3 sedangkan nilai mean kadar Eritrosit adalah 4,3 juta/mm3. Nilai normal eritrosit pada ibu hamil 3,6-4,8 juta/mm3. Trombosit openia pada kasus pre eklampsia dan eklampsia terjadi karena adanya peningkatan aktivas iplatelet dan koagulasi platelet akibat perlukaan pembuluh darah. Trombosit openia juga memudahkan terjadinya hemolisis dan fragmentasi eritrosit sehingga nilai MCH, MCV, dan MCHC, serta jumlah eritrosit juga (Gilbert & Harmon, 2005). Kesimpulan 1. Kadar Hemoglobin ibu hamil yang mengalami pre eklampsia di RSUD Margono Soekardjo rata-rata 12,3%. 2. Kadar Leukosit pada ibu hamil yang mengalami pre eklampsia di RSUD Margono Soekardjo rata-rata 15.315 3. Kadar Hematokrit ibu hamil yang mengalami pre eklampsia di RSUD Margono Soekardjo rata-rata 3,6% 4. Kadar Eritrosit ibu hamil yang mengalami pre eklampsia di RSUD Margono Soekardjo rata-rata 4,3 juta/mm3.
Sumarni, S.SiT., M.Keb, Profil Hematologi …. 11
DAFTAR PUSTAKA August, P. & Lindheimer, M. (2009). Chronic hypertension and pregnancy. In :Lindheimer, M., Roberts, J & Cunningham, F. (eds.) Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy. London : Elsevier, 353- 68. Bernard, J., David, F., Lynn, G, &Yuping, W. (2009). Increased Neutrophil Numbers Account for Leukocytosis in Women with Pre eclampsia. Am J Perinatol, 26 (10): 729-32. Corradetti, A., Saccucci, F., Emanuelli, M., Vagnoni, G., Cecati, M. & Davide, S. (2010). The role of p38a mitogen-activated protein kinase gene in the HELLP syndrome. Cell Stress and Chaperones, 15, 95-100. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Rouse, D. J. &Spong, C. Y. (2010). Pregnancy Hypertension. Williams Obstetrics. 23 (ed.): McGraw Hill. Gonghua, H., Lewis, Z. S., Hongbo, C. (2009). Regulation of JNK and p38MAPK in the immune system: Signal integration, propagation and termination. Cytokine 48(3), 161-9. Johnson, G. & Lapadat, R. (2002). Mitogen-activated protein kinase pathways mediated by ERK, JNK, and p38 protein kinase. Science, Vol 298, 1911-2. Lindheimer, M., Roberts, J., Cunningham, F. &Chesley, L. (2009). Introduction, history, controversies and definition. In :Lindheimer, M., Roberts, J & Cunningham, F. (eds.) Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy. 3rd ed. London : Elsevier, 1-23. Lohmann, A., Steinburg, S., Dehne, K., Benard, V., Kolben, M., Schmitt M. (2000). Downregulation of a mitogen-activated protein kinase signaling pathway in the placental of women with pre eclampsia. Obstet Gynecol, Vol 96 No. 4, 583-7. Mudgett, J., Ding, J., Guh, S. L., Chartrain, N., Yang, L. &Gopel, S. (2000). Essential role for p38 α mitogen activated protein kinase in placental angiogenesis. Proc Natl Acad Sci USA, 97, 10454-9. Ramma, W. & Ahmed, A. (2011). Is inflammation the cause of pre eclampsia ?.BiochemSoc Trans, 39, 1619-27.
12
Jurnal Involusi Kebidanan, Vol. 7, No. 12, Juni 2016
Roberts, J. (2007). Pre-eclampsia a twostage disorder: what is the linkage? Are there directed fetal/placental signals? In:Lyall, F. & Belfort, M. (eds.) Preeclampsia : Etiology and Clinical Practice. New York: Cambridge University Press. Saifuddin, A. B. (2002). Hipertensi dalam kehamilan, nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 78-85. Shibata, E., Rajakumar, A., Powers, R., Larkin, R., Gilmour, C., Bodnar, L., et al. (2005). Soluble fms-like tyrosine kinase 1 is increased in pre eclampsia but not in normotensive pregnancies with small for gestational age neonates: Relationship to circulating placental growth factor. JCEM, 90, 4895-903. Webster, R., Brockman, D.& Myatt, L. (2006). Nitration of p38 MAPK in the placenta : association of nitration with reduced catalytic actifity of p38 MAPK in pre eclampsia. Mol Hum Reprod, 12 No.11, 677-85. Who.(2005). World Health report : Make every mother and child count. World Health Org. Geneva: World Health Organization. Wikstrom, A. (2007). Biochemical and Epidemiological studies of early onset and late onset pre eclampsia., Digital comprehensive summaries of uppsala dissertations from faculty of medicine. Working Group On Research On Hypertension During Pregnancy. (2001). Report of the working group on research on hypertension during pregnancy, National Institutes of Health. Young, B. C., Levine, R. J. &Karumanchi, S. A. (2010). Pathogenesisof Pre eclampsia. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis, 5, 173–92. Zarubin, T. & Han, J. (2005). Activation and signaling of the p38 MAPK pathway. Cell Research, 15 (1), 11-8 Ambarwati dan Irdawati (2009) Hubungan pre eklamsia dengan kondisi bayi yang dilahirkan secara sectiocaesarea di RSUD dr. Moewardi Surakarta. Jurnal Berita Ilmu Keperawatan ISSN 1979-2697, Vol. 2 No. 1, Maret 2009: 1-6.
