Amsterdam Centre for Insurance Studies (ACIS)
Eigen schuld en bereddingsplicht bij zorgverzekeringen
Prof. mr. drs. M.L. Hendrikse
Algemene opmerkingen (1)
De zorgverzekeringsovereenkomst bestaat niet: er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de basiszorgverzekeringsovereenkomst en de aanvullende zorgverzekering. De zorgverzekeringswet (Zvw) is in beginsel – zie voor een uitzondering art. 120 Zvw – alleen van toepassing op de basiszorgverzekeringsovereenkomst. Op de basiszorgverzekeringsovereenkomst is ook titel 7.17 BW van toepassing, zij het dat de Zvw. als specialis voorgaat. De basiszorgv. is een verplichte verzekering (art 2 lid 1 Zvw).
Typ hier de footer
2
Algemene opmerkingen (2)
Op de aanvullende zorgverzekering is in beginsel – zie voor een uitzondering art. 120 Zvw – alleen titel 7.17 BW van toepassing. De aanvullende zorgverzekering is derhalve geen zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet.
Typ hier de footer
3
Algemene opmerkingen (3)
1)
2)
In deze voordracht staan de volgende 2 vragen centraal: Is er een rechtvaardiging te geven voor de afwijkende regeling voor eigen schuld en de bereddingsplicht in de Zorgverzekeringswet ten opzichte van het private verzekeringsrecht in titel 7.17 BW? Werkt de Zorgverzekeringswet op de onderhavige punten indirect door bij aanvullende zorgverzekeringen?
Typ hier de footer
4
Eigen schuld van de verzekerde (1)
Art. 7:952 BW bepaalt: ‘’De verzekeraar vergoedt geen schade aan de verzekerde die de schade met opzet of door roekeloosheid heeft veroorzaakt.’’ Art. 15 lid 2 Zvw bepaalt: ‘’ Zonodig in afwijking van artikel 952 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek is de zorgverzekeraar niet bevoegd een verzekerde prestatie geheel of gedeeltelijk te weigeren indien het intreden van het verzekerde risico aan de verzekerde is te wijten.’’ Wat is de rechtvaardiging voor de onderhavige afwijking?
Typ hier de footer
5
Eigen schuld van de verzekerde (2)
De wetgever – zie Kamerstukken II, 29763, nr. 3, p. 113 – merkt hierover het volgende op: ‘’(..) Voorkomen dient bijvoorbeeld te worden dat een fietser die door rood rijdt, wordt aangereden en een gebroken been oploopt, vervolgens de benodigde zorg zelf moet betalen. In het tweede lid wordt daarom bepaald dat de verzekeraar een verzekerde prestatie niet mag weigeren indien de behoefte aan zorg aan hem zelf is te wijten.(..)’’ Dit geluid is niet nieuw. Zie in gelijke zin HR 11 september 1998, NJ 1999, 664 r.o. 3.5. Deze uitspraak maakt duidelijk dat het onderhavige uitgangspunt ook geldt in geval van een aanvullende zorgverzekering. Zie ook Mijnssen 2012, p. 67.
Typ hier de footer
6
Eigen schuld van de verzekerde (3) Op het onderhavige uitgangspunt valt juridisch wel het een en ander af te dingen: 1) Ook de schuldgradaties opzet als oogmerk en opzet als zekerheidsbewustzijn zijn in dat geval meeverzekerd terwijl die schuldgradaties in beginsel niet verzekerbaar zijn omdat het risicoelement in zijn geheel ontbreekt. Daarbij komt dat vele medische behandelingen betaalbaar zijn voor een verzekerde zodat in geval van genoemde schuldgradaties de verzekerde zelf de kosten kan dragen. 2) § 201 VVG (Duitsland) bepaalt dat de verzekeraar niet hoeft uit te keren als de Krankheit opzettelijk door de verzekerde is veroorzaakt. Het Nederlandse uitgangspunt is dus geen universeel standpunt.
Typ hier de footer
7
Eigen schuld van de verzekerde (4)
Toch meen ik dat om praktische redenen dat art. 15 lid 2 ZVW in de huidige vorm gehandhaafd moet worden. Een andere regeling waarin bepaalde schuldgradaties (bijv. de regeling van art. 7:952 BW) worden uitgezonderd van dekking maar er wel weer dekking is indien de verzekerde onvoldoende financiële middelen heeft voor de medische behandeling leidt naar mijn mening tot allerlei uitvoeringsproblemen die beter vermeden kunnen worden.
Typ hier de footer
8
Eigen schuld van de verzekerde (5)
Zo zou als roekeloosheid van de verzekerde van dekking zou zijn uitgesloten men kunnen discussies krijgen of een bepaalde levensstijl of een bepaalde handelwijze als roekeloos gedrag moet worden bestempeld. Is ‘coma zuipen’ roekeloos gedrag en hoe zit dat in geval van skiën op een zwarte piste zonder voldoende geoefend te zijn En hoe stelt men goed en snel vast dat de verzekerde onvoldoende financiële middelen heeft om de behandeling zelf te bekostigen?
Typ hier de footer
9
Eigen schuld van de verzekerde (6)
Ik sluit niet uit dat juridisch gezien in de gevallen genoemd op de vorige sheet sprake is van roekeloos gedrag maar ik meen dat we niet aan die discussies moeten toekomen. De vrijheid van de verzekerde om zijn eigen leven in te richten wordt op die manier naar mijn mening te veel aangetast. Zeker de overheid moet op dit punt terughoudendheid betrachten. Ik zie meer in preventie – goede voorlichting over gezond leven en verantwoord sporten – dan in het sanctioneren. Kortom, art. 15 lid 2 Zvw is de meest praktische en minst betuttelende oplossing.
Typ hier de footer
10
Bereddingsplicht (1)
Art. 7:957 lid 1BW legt op de verzekerde – kortweg gezegd een plicht om schade te voorkomen en te beperken: de bereddingsplicht. Deze is opgenomen in afdeling 2 titel 7.17 BW en geldt in beginsel dus voor alle schadeverzekeringsovereenkomsten. Onder het regiem van WvK had de Hoge Raad in zijn arrest van 11 september 1998, NJ 1999, 664 al overwogen dat de onderhavige plicht niet gold in geval van een ziektekostenverzekering. De uitspraak is nog steeds van belang voor het geval dat er sprake is van een aanvullende zorgverzekering. Zie ook Mijnssen 2012, p. 67. Typ hier de footer
11
Bereddingsplicht (2)
Onder het huidige recht is die uitzondering blijven bestaan nu art. 15 lid 1 Zvw bepaalt dat art. 7:957 niet van toepassing is in geval van een zorgverzekering. De wetgever ligt dit als volgt toe: ‘’ ’Toepasselijkheid van dit artikel zou ten eerste de indruk kunnen wekken dat verzekerden, op straffe van een vermindering van een latere prestatie, verplicht zijn hulp te zoeken zodra zij zorg nodig hebben of vermoeden deze in de nabije toekomst nodig te zullen hebben. (..) Niet alleen zou dit tot een extra druk op de (beperkte) capaciteit van de zorgaanbieders leiden, de zorgkosten zullen er ook onnodig door groeien.’’ Kamerstukken II, 29763, nr. 3, p. 112. Typ hier de footer
12
Bereddingsplicht (3)
1)
Ik heb om de volgende redenen moeite met de onderhavige uitzondering: Het uitgangspunt is zeker niet universeel. Naar Belgisch, Duits en Zwitsers recht bijv. geldt er wel een bereddingsplicht in geval van een zorgverzekering. Deze afwijkingen roepen bij mij de vraag op waarom er in die landen geen run op zorg is als gevolg van de bereddingsplicht. Dit zou op zijn minst nader onderzocht moeten worden. Typ hier de footer
13
Bereddingsplicht (4) 2) We moeten m.i. niet vergeten dat het bij de verplichte zorgverzekering (gedeeltelijk) ook gaat om gemeenschapsgeld hetgeen m.i. meebrengt dat er voor de bereddingsplicht des te meer plaats is. Zie treffend de Zwitserse auteurs Hönger en Süsskind: ‘’’Das Solidaritätsprinzip der Versicherung findet dort seine Grenze, wo der Betroffene die Gemeinschaft mit vermeidbaren Kosten belastet. Der Versicherungsnehmer soll nicht durch den Abschluss einer Versicherung seiner Selbstverantwortung enthoben werden.’’
Typ hier de footer
14
Bereddingsplicht (5) 3) Een rol voor de bereddingsplicht in geval van een zorgverzekering zou ook goed passen bij hetgeen naar algemeen wordt aangenomen van een slachtoffer mag worden gevergd om zijn letselschade te beperken. Zie bijv. Kierse 2003 (diss.), p. 165 e.v. Van het slachtoffer mag worden verwacht dat hij tot op zekere hoogte medische adviezen opvolgt en zich aan gebruikelijke medische behandelingen onderwerpt.
Typ hier de footer
15
Conclusie (1)
Art. 15 lid 2 Zvw alsmede het gelijke standpunt ter zake in geval van een aanvullende zorgverzekering moet m.i. in zijn vorm gehandhaafd blijven. Een versoepeling van de onderhavige bepaling/het onderhavige standpunt ten gunste van de zorgverzekeraar leidt m.i. immers tot ongewenste praktische uitvoeringsdiscussies en een te vergaande inmenging in de wijze waarop de verzekerde zijn leven inricht. Typ hier de footer
16
Conclusie (2)
Het huidige art. 15 lid 1 Zvw alsmede het gelijkluidende standpunt ter zake in geval van een aanvullende zorgverzekering verdient m.i. heroverweging. Nader rechtsvergelijkend onderzoek is m.i. geboden. Een verzekerde heeft m.i. de vrijheid zijn leven naar eigen inzicht in te richten maar in geval zich eenmaal een ziekte/kwaal/letselgeval aandient heeft hij tot op zekere hoogte een verplichting zich in te spannen dat de (financiële) schade zo beperkt mogelijk blijft nu hij vaak (indirect) gebruikt maakt van gemeenschapsgeld of geld van een particulier collectief.
Typ hier de footer
17
