Proceeding Book. New Challenges in Psychiatric Care in ASEAN Economic Community

Proceeding Book New Challenges in Psychiatric Care in ASEAN Economic Community Dalam rangka Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia 15th ASEAN Federation of Psychiatry and Mental Health Congress

Semarang, 25-27 Agustus 2016

Editor : dr Natalia Dewi, Sp KJ dr. Innawati Jusup, M.Kes, Sp.KJ dr. Ivana dr. Samuel

ii

Proceeding Book New Challenges in Psychiatric Care in ASEAN Economic Community Dalam rangka Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia 15th ASEAN Federation of Psychiatry and Mental Health Congress Semarang, 25-27 Agustus 2016 Editor : dr Natalia Dewi, Sp KJ, dr. Innawati Jusup, M.Kes, Sp.KJ, dr. Ivana, dr. Samuel Desain Cover : dr. Widodo Sarjana AS, MKM, Sp.KJ

Katalog dalam terbitan

Pertama kali diterbitkanoleh: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

Cetakan I, 2016 ISBN : 978-602-1679-57-9

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang, dilarang memperbanyak, menyalin, merekam sebagian atau seluruh bagian buku ini dalam bahan atau bentuk apapun tanpa izin tertulis dari penerbit

iii

Kata Sambutan Ketua Panitia KONAS PDSKJI VIII dan AFPMH Kongres XV

Assalamualaikum Wr. Wb Kongres kali ini mengambil tema New Challenges in Psychiatric Care in ASEAN Economic Community (AEC). Sebuah tema yang memiliki makna kebersamaan untuk menghadapi tantangan pelayanan kedokteran jiwa di Indonesia maupun kawasan ASEAN. Kebutuhan para sejawat akan update ilmu serta pembaharuan tatalaksana sangatlah utama, agar dapat memberikan pelayanan kedokteran jiwa secara prima. Konas kali ini diharapkan mampu memberikan pencerahan, menjawab serta menyatukan visi pelayanan kedokteran jiwa di Indonesia dan negara-negara ASEAN. Dengan cara mengikuti pertemuan-pertemuan seperti ini, para psikiater dan tenaga kesehatan jiwa terkait dapat bertukar pendapat dan pengalaman dengan teman sejawat; juga menjadi tempat menambah ilmu pengetahuan atau mengasah keterampilan yang akan bermanfaat untuk menjaga mutu profesi. Untuk itu, kami berusaha membantu dengan membuka kesempatan yang seluasluasnya. Selamat mengikuti dan mengambil manfaat sebanyak-banyaknya dari acara ini. Wassalamualaikum Wr. Wb.

Semarang, Agustus 2016

dr. Alifiati Fitrikasari, Sp.KJ(K) Ketua Panitia Konas PDSKJI VIII

iv

Wellcome Letter from IPA and AFPMH President

Dear Colleagues and Friends Wellcome to the 8th National Conference of The Indonesian Psychiatric Association (IPA) and 15th ASEAN federation of Psychiatry and Mental Health (AFPMH). IPA and AFPMH has chosen Semarang as the most attractive location for our next congress in 2016. Our theme is “New Challenges in Psychiatric Care in ASEAN Economic Community”. This conference’s theme has been carefully developed to meet the learning, networking and latest needs psychiatric services. The variety of the program allows you to develope your own learning experience that meets your specific needs, for example Alcohol and Substance Abuse Disorder, Biological Psychiatry, Community Psychiatry, Consultation Liaison Psychiatry, Forensic Psychiatry, Psychometry, and et cetera. Sessions are arranged in tracks of core and advanced developments in Psychiatry and global perspectives. There is something for everyone. National Conference of IPA and AFPMH Congress was an excellent and well organized meeting which not only allowed us to look at new perspectives in mental health issues, but also built new friendships that span beyond ASEAN countries. Dr. Danardi Sosrosumihardjo, Sp.KJ(K) President of Indonesian Psychiatric Association President of ASEAN Federation of Psychiatry and Mental Health

v

SUSUNAN PANITIA Chairman of the Committee: dr. Alifiati Fitrikasari, Sp.KJ (K)

dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ dr. Rachmawati, Sp.KJ Registration dr. Inna Soesanti W, Sp.KJ dr. Titis Hadiati, Sp.KJ Accomodation, Transportation, Publication and Documentation dr. Hang Gunawan A, Sp.KJ dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM dr.Ratih Widayati, Sp.KJ dr. Agung Kadarman, Sp.KJ dr. Sih Ayu Watini, Sp.KJ Consumption Organizers dr. Suprihhartini, Sp.KJ dr. Novi Prabandari, MM, Sp.KJ dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ

Scientific Committee Chairperson Prof. Dr. dr. H.M. Syamsulhadi, Sp.KJ(K) Secretary dr.Widodo Sarjana A.S, MKM, Sp.KJ dr. Natalia DewiWardani, Sp.KJ Members dr. AAAA. Kusumawardhani, Sp.KJ(K) dr. Sasanti Yuniar, Sp.KJ(K) Dr. dr. Elmeida Effendy, M. Ked (KJ), Sp.KJ (K) dr. Albert Maramis, Sp.KJ(K) dr. Rihadini, Sp.KJ dr. Elly Noerhidajati, Sp.KJ dr. Innawati Jusup, M.Kes, Sp.KJ dr. Siti Badriah, Sp.KJ Funding dr. Ismed Yusuf, Sp.KJ(K) dr. Hanafi, Sp.KJ dr. Gunawan, Sp.KJ dr. Dharmawan A. Purnama, Sp.KJ Organizing Committee Chairperson dr. Sri Woroasih, Sp.KJ Secretary dr. Linda Kartikasari, Sp.KJ Treasurer: dr. Tinon Martanita, Sp.KJ dr. Soesmeyka Savitri, Sp.KJ Conference Coordinator dr. Elly Rosila Wijaya, Sp.KJ dr. Agung Frijanto, Sp.KJ dr. Didi Aryono Budiyono, Sp.KJ(K) Programme and Venue vi

DAFTAR PENULIS Muchammad Syamsulhadi Tjhin Wiguna Elmeida Effendy Ruth Arellano-Bordado Sasanti Juniar Rinvil Renaldi Surilena Natalia Dewi Wardani Robert Reverger Joseph Leong Jern-yi Limas Sutanto Sasanto Wibisono Agus Sugianto Warih Andan Puspitosari Soetjipto Nova Riyanti Yusuf Maurice Eisenbruch Mohan Isaac Manahap Cerarius F Arlisa Wulandari Innawati Jusup Tanjung A Sumekar Titis Hadiati Mahesa Permana Kardis Fajar Pradana Susetya Epa Pongmakamba Ahmadi NH Baiq Rohaslia Rhadiana Cecep Sugeng Kristanto Heru Yuliyanto Patricia Wulandari Juniarti I Gusti Ayu Utami Wijayanthi Fanti Saktini

vii

DAFTAR ISI Halaman Judul…………………………………………………………………………….............

ii

Sambutan Ketua Panitia…………………………………………………………………………... iii Wellcome Letter from IPA and AFPMH President ………………………………………............ iv Susunan Panitia ……………………………………………………………………………. …….

v

Daftar Penulis …………………………………………………………………………………….. vi Daftar Isi ………………………………………………………………………………………….. vii Pelaksanaan Consultation Liaison Psychiatry (CLP) di RSUD Dr. Moewardi Surakarta………… 1 DAT1 VNTR Polymorphism in Indonesian Children with ADHD………………………………. 17 Kemajuan-kemajuan Terkini dalam Neurobiologi dan Neurogenetik Gangguan Ansietas………. 22 Community based Mental Health Program in Singapore: From Institution to Community Services……………………………………………………………………………… 28 Integration of Mental Health Services in the Primary Health System of 6 Selected Areas in The Philippines……………………………………………………………………………………. 29 Children with Autism in East Java: A Chalenge in Treatment and Education……………………. 32 A Challenging Mental Health Issues among Children and Adolescents in South of Sulawesi….

39

Bullying Behavior Problem among Adolescent…………………………………………………… 44 Management of Bipolar Disorder…………………………………………………………………. 53 Improving Adherence in Treatment of Schizophrenia Using Orodispersible Olanzapine………… 60 Implementing Universal Health Coverage on Mental Health In The Philippines………………… 61 Implementing Universal Health Coverage in Mental Health in Singapore……………………….. 64 Visi Psikoanalitik dan Praktik Psikiatrik yang Relevan di Indonesia Hari Kini………………….. 65 Ethical Problems and Professionalism……………………………………………………………. 70 Layanan Kesehatan Jiwa di Tingkat Primer dari Perspektif Konsumen dan Komunitas Keswa….. 71 Mampukah Layanan Primer Menyediakan Upaya Layanan Kesehatan Jiwa yang Bermutu bagi Orang dengan Gangguan Jiwa dan Masyarakat…………………………………………….........

74

Program Terapi Rumatan Metadon; Suatu Model Rehabilitasi Pasien Adiksi Opioida…………….83 Juxtaposing the Mental Health Law in Indonesia and China: What It Takes To Move Implementation Forward……………………………………………………………….. 89 What Psychiatrists Need to Know about Violence in Cultural Context -The Cambodian Story….. 107 Caregiving for persons with severe mental disorders: cross-cultural issues………………………. 108 viii

Pengaruh skor Visual Analogue Scales terhadap skor Beck Depression Inventory-II pada Pasien Nyeri Punggung Bawah di Instalansi Rawat Jalan Neurologi Rumah Sakit Haji Adam Malik (RS HAM) Medan…………………………………………………………………… 109 Endothelial Dysfunction Detection in Major Depressive Disorder Using Endothelial-Dependent Flow-Mediated Vasodilatation Assessment…………………………….. 117 The Role of Collaboration between Community and Mental Health Rehabilitation Facilities in Increasing Productivity of Mental Patients in Remission Phase………………………………. 124 Correlation between Demographic Characteristics of Kindergarten Teachers in Semarang with Level of Knowledge about Developmental Disorder in Young Children……………………. 128 The Difference Levels of Anxiety and Depression in College Students of Traditional Lecture System with Integrated Lecture System………………………………………………….. 134 Hubungan Pola Pemberian Antipsikotik Terhadap Duration of Untreated Psychosis (DUP) ……. 142 Hubungan Pola Pemberian Terapi pada Pasien Skizofrenia dengan Nilai BPRS Di RSJD Aminoo Gondohutomo Semarang …………………………………………………..... 148 Status Pekerjaan dan Skor WHO – ASSIST pada Klien Program Rehabilitasi Penyalahguna Zat di Rsup Sanglah , Bali …………………… 155 PANSS-EC Scale Profile Differences on Active Phase of Schizophrenia Patients Case Study in RSJD Dokter Amino Gondhohutomo Semarang on 2016 ………………………… 162 Perbedaan Penghindaran Obyek setelah Induksi Persepsi Nyeri dengan Stimulasi Bentuk k Geometris pada Tikus Sprague Dawley …………………………………………………………. 168 Comparison Study of Extrapiramidal Syndrome (EPS) Cases in Patients Who Treated with Risperidonee and Quetiapine in RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ………………………….... 173 Perbandingan Impulsivitas Pasca Induksi Vascular Cognitive Impairment Pada Tikus Spraguee Dawley Setelah Pemberian Injeksi Olanzapine & Injeksi Risperidone Long-acting …………….. 178 Pengaruh Haloperidol dan Risperidon Terhadap Apoptosis Sel Neuronal Nigrostriatal Area dann Kejadian Tardive Diskinesia pada Tikus Putih Wistar ………………………………………….. 183 Perbedaan Karakteristik Penderita Ketergantungan Benzodiazepin dan Kontrol Ditinjau dari i Restructured Clinical Scales MMPI-2 …………………………………………………………… 191 Durasi Penggunaan Media Sosial dan Kecemasan Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran n Universitas Udayana, Bali ……………………………………………………………………….. 199 The Effect of Playing an Endless Running Video Game on Attention …………………………… 205 ix

1

PARALLEL SYMPOSIUM 1 Pelaksanaan Consultation Liaison Psychiatry (CLP) di RSUD Dr Moewardi Surakarta Muchammad Syamsulhadi** Guru Besar Psikiatri FK UNS/RSDM Surakarta Abstrak CLP merupakan salah satu cabang psikiatri yang bertugas sebagai penghubung tim-tim yang bekerja. Pelaksanaan CLP bertujuan untuk menjembatani kasus yang kompleks dan berinteraksi dengan tim dokter, keperawatan, layanan penunjang, pasien dan anggota keluarga. Psikiater liaison menilai interaksi kondisi medik, gejala psikiatri dan memberikan rekomendasi perawatan. Dalam CLP, komunikasi merupakan elemen terpenting dalam proses konsultasi. Komunikasi yang baik dapat meningkatkan keefektifan proses konsultasi serta memastikan intervensi yang akurat, tepat waktu dan memberikan kemungkinan jenis penanganan lain yang mungkin lebih baik Pelaksanaan CLP di Solo sudah berjalan sejak 2012 walaupun belum maksimal, pelaksanaan CLP ini berada dalam setting rawat inap dan rawat jalan sebagai bentuk pelayanan yang berpusat pada pasien sesuai dengan Standar Rumah Sakit baik Nasional maupun Internasional. Pelaksanaan CLP melihat kasus medik dan psikiatri dalam sisi yang lebih menyeluruh, baik dari sisi medis, psikiatri, sosial, biomedik, psikoneuroimunologi dan psikoneuroendokrinologi. Kelebihan pendekatan CLP adalah menurunnya lama rawat inap, menjadikan perawatan pasien lebih efektif dan efisien, dan meningkatnya kepuasan pasien. Pelaksanaan CLP di RSUD DR Moewardi cenderung semakin meningkat dimulai dengan pelaksanaan CLP di Departemen Penyakit Dalam, Departemen Obsgyn, Departemen Bedah dan Departemen lainnya yang juga telah mengimplementasikan. Walaupun dalam praktik keseharian, CLP yang berjalan di Solo masih mengalami hambatan dan tidak sepenuhnya sesuai dengan konsep liaison, dikarenakan keterbatasan gerak konsultasi antar bagian. Sehingga untuk kedepannya diperlukan sistem yang terintegrasi sehingga CLP dapat dilakukan dengan lebih ideal. Saran untuk peningkatan implementasi CLP di RSUD DR Moewardi adalah: 1) peningkatan kemampuan Psikiater untuk dapat menjawab tantangan perkembangan kompleksitas kasus sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Tingkat Tiga; 2) Sosialisasi secara berkala tentang perkembangan konsep CLP dengan Departemen lain sehingga didapatkan pemahaman yang sejalan; 3)Penelitian manfaat implementasi CLP terhadap pasien, Rumah Sakit, dan masyarakat; 4) Keterlibatan CLP sebaiknya dimulai saat ada pasien baru, dan dilakukan pemeriksaan yang holistik, supaya dapat dilakukan penanganan yang lebih komprehensif. Dan dengan pelaksanaan CLP ini diharapkan kesembuhan pasien menjadi lebih cepat, lama rawat inap berkurang sehingga pembiayaan menjadi lebih efisien. Kata Kunci: consultation liaison psychiatry-implementation, RS DR Moewardi, Solo *

Disampaikan dalam KONAS PDSKJI VIII di Semarang 24-27 Agustus 2016

Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia

15th ASEAN Federation of Psychiatry and Mental Health Congress

2

I.

Pendahuluan Consultation Liaison Psychiatry (CLP) merupakan cabang subspesialisasi psikiatri yang bertujuan untuk menghubungkan tim-tim yang bekerja bagi pasien di rumah sakit. Psikiater liaison bertugas untuk menjembatani kasus yang kompleks dan berinteraksi dengan tim dokter, keperawatan, layanan penunjang, pasien dan anggota keluarga. Psikiater liaison disini menilai interaksi kondisi medik, psikiatri, gejala psikiatri dan memberikan rekomendasi perawatan. Sesuai dengan namanya consultation liaison, komunikasi merupakan elemen terpenting dalam proses konsultasi. Komunikasi yang baik dapat meningkatkan keefektifan proses konsultasi serta memastikan intervensi yang akurat, tepat waktu dan memberikan kemungkinan jenis penanganan lain yang mungkin lebih baik. (Leigh, 2015; Elliott, 2003). Sebagai kebalikan dari metode konsultasi yang sudah rutin, CLP mencari peningkatan kualitas dari perawatan psikologis untuk penyakit medis dengan antisipasi dan pencegahan berkembangnya gejala psikologis (pencegahan primer); dengan mengobati gejala setelah berkembang (pencegahan sekunder); dan dengan rehabilitasi pasien dengan gejala menetap, dengan tujuan untuk mencegah kekambuhan (pencegahan tersier). Di samping itu, CLP berbeda dari psikiater konsultan, psikiater liaison ikut serta dalam menemukan kasus dari pada menunggu rujukan, mengklarifikasi status antara perawat dan pasien dan memberikan program pendidikan berkelanjutan yang meningkatkan fungsi yang lebih mandiri dari tenaga pengobatan, pembedahan, dan perawatan dengan harapan dapat menangani kebutuhan psikologis pasien mereka (Caplan, 1964; Syamsulhadi, 2012). Penerapan CLP diharapkan pengobatan menjadi lebih efektif, mengurangi lama rawat inap sehingga perawatan menjadi lebih efisien dan melihat kasus-medik menjadi lebih efektif dalam pandangan biopsikososial. Dengan demikian, model biopsikososial merupakan suatu sistem pendekatan terintegrasi yang mendorong pemahaman menyeluruh mengenai penyakit. Perlu pemahaman secara menyeluruh terhadap upaya penatalaksanaan dan pelayanan kesehatan kepada pasien dari sudut ilmu kedokteran yang holistik dengan mengutamakan kualitas hidup pasien. Sehingga tercapainya hidup sehat yang tidak hanya terbebas dari penyakit fisik namun juga sehat rohani, sosial dan spritual dapat dicapai.

II.

PELAKSANAAN CLP Implementasi CLP di RSUD Dr Moewardi Soerakarta telah dimulai secara resmi sejak tahun 2012 sebagai bentuk pelayanan yang berpusat pada pasien sesuai dengan standar rumah sakit baik nasional maupun internasional. Namun dalam pelaksanaan, sebenarnya CLP sendiri telah dilaksanakan jauh sebelumnya sejak bagian psikiatri RSUD Dr Moewardi berdiri. Pelaksanaan CLP sendiri cenderung semakin meningkat dimulai Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


3

dengan pelaksanaan CLP pada pelayanan pasien geriatri sekarang telah meliputi pelayanan pasien kanker, sindroma lupus eritematosus, pasien TB MDR dan pasien transplantasi ginjal. Kerjasama antar departemen dengan departemen psikiatri dalam pelaksanaan CLP juga telah lama berjalan. Pelaksanaan CLP di RSUD Dr Moewardi bukan tanpa kekurangan. Dalam praktik keseharian, tidak semua konsep CLP dapat dijalankan dengan ideal. Hal ini disebabkan karena terbatasnya ruang lingkup gerak antar bagian, terbatasnya komunikasi, dan belum adanya sistem yang memungkinkan psikiater CL untuk melakukan pencarian kasus secara aktif sesuai dengan konsep CLP. Walaupun demikian, sosialisasi tentang perkembangan konsep CLP dengan departemen lain terus berjalan, agar didapatkan pemahaman yang sejalan. Terdapat perbedaan mendasar antara pelayanan konsultasi biasa dan pelayanan psikiatri liaison. Pelayanan konsultasi biasa adalah seperti tim penyelamat. Tim konsultasi menanggapi permintaan dari departemen lain untuk pertolongan mengenai diagnosis, terapi, atau menempatkan kasus-kasus yang membingungkan. Dalam kemungkinan terburuk, konsultasi tidak lebih dari keberanian memasuki wilayah pelayanan lain, biasanya berakhir dengan penulisan catatan dalam lembaran dan menggarisbawahi rencana tindakan. Tindakan selanjutnya diserahkan kembali kepada pihak yang konsul (Strain, 1996). Pelayanan liaison membutuhkan banyak sumber daya manusia, dana, dan motivasi dalam menjalankan konsep CLP dengan konsisten. Psikiatri liaison berdiri ditengah kondisi psikiatri dan kondisi medik umum. Lebih jauh, psikiatri liaison dirancang untuk berhubungan dengan disiplin lainnya seperti tenaga medis, perawat, pekerja sosial untuk meningkatkan kemampuan mereka untuk mengenali, melakukan tindakan, dan atau merujuk pasien yang mempunyai gangguan mental, dan untuk menolong perawat mengatasi hambatan emosi mereka sendiri dalam berhubungan dengan pasien; untuk mempengaruhi sistem perawatan kesehatan; untuk terlibat dalam sistem pendukung pasien; dan untuk mengatur penelitian hubungan timbal balik antara kedokteran dan komorbiditas psikiatri (Strain, 1996). Walaupun konsultasi merupakan dasar dari proses liaison, penekanan selanjutnya lebih kepada membedakan dua model dari tindakan psikiatri. Konsep psikiatri liaison dengan pendekatan aktif menegaskan tujuan dari psikiatri liaison. Konsep dasar manajemen kerja CL tidak berbeda dengan manajemen umum, sebaliknya lebih meningkatkan kualitas dan spesifisitas upaya pelayanan kesehatan dengan tujuan pokok meningkatkan kualitas hidup pasien sehubungan dengan kondisi sebelumnya dengan cara yang menyeluruh. Langkah tersebut dapat diuraikan dengan kegiatan sebagai berikut: a. Pencegahan Primer Sekunder Tersier Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


4

Dengan menggunakan model Caplan (1964) dari pencegahan yaitu dengan mengantisipasi dan mencegah berkembangnya gejala psikiatri atau psikologi/ pencegahan primer, dengan mengobati gejala saat ditemukan/ pencegahan sekunder, dan dengan mencegah kekambuhan gejala/ pencegahan tersier, CLP meningkatkan kualitas perawatan psikiatri dan kedokteran saat prinsip liaison diterapkan. Pencegahan primer berusaha untuk mencegah gejala psikiatri sebelum terjadi melalui tindakan dini. Sebagai contoh dari pencegahan primer adalah mengatur wawancara psikiatri pada semua pasien sebelum pembedahan jantung. Tindakan ini dapat mencegah terjadinya delirium. Pada pencegahan sekunder, dokter menggunakan strategi untuk berusaha mengurangi faktor – biologis, psikologis, dan sosial – yang mencetuskan penyakit; berusaha untuk menekan penyakit; dan menangani gejala akut seperti kecemasan, depresi, dan sifat karakter yang berlebihan yang dapat memperburuk stress dan menghalangi pemulihan. Seperti pernyataan Hackett dan Cassem (1979), psikiatri konsultasi yang utama adalah usaha pencegahan sekunder. Pada pencegahan tersier, psikiatri liaison berusaha untuk menghalangi kekambuhan psikologis yang dapat mengikuti suatu episode akut, sebagai contoh; konflik psikologis yang menghasilkan gangguan mood, kecemasan, dan penghambatan dan fobia tentang kembali bekerja atau melakukan aktivitas seksual meskipun secara psikologis mampu melakukannya. Tindakan tersier psikiatri membantu pasien beradaptasi dengan keterbatasan psikologis mereka, sehingga mengurangi kemungkinan kekambuhan penyakit. Mencegah kekambuhan penyakit sering membutuhkan keahlian follow-up pasien rawat jalan setelah pulang dari RS untuk efektivitas yang maksimal. b. Pendekatan Case Finding Berbeda pada model rujukan medis standar, di mana psikiater konsultan menunggu untuk permintaan konsultasi, pendekatan liaison berdasar pada strategi deteksi dini untuk mengidentifikasi masalah yang mungkin muncul. Pelayanan liaison diarahkan pada peningkatan sensitivitas staf medis, sehingga mampu menghasilkan deteksi dini dan manajemen yang lebih efisien terhadap pelayanan kepada pasien (Bronheim et al, 1998). Pelaksanaan Case finding dapat dilakukan dengan cara (1) wawancara tidak terstruktur pada anamnesis medis, pemeriksaan fisik, atau saat kunjungan pasien rawat jalan, (2) wawancara terstruktur, atau (3) kuesioner self-report (Westphal & Freeman, 2000). Banyak instrumen telah dikembangkan untuk menyaring komorbiditas psikatri di lokasi klinis. Sebagian besar adalah kuesioner self-report, yang mencakup gejala depresi dan anxietas, dan dapat digunakan untuk mengidentifikasi gangguan psikiatri di populasi pasien medis yang besar (BoutinFoster et al, 2003).



5

Sedangkan case finding yang melibatkan system manajemen biasanya dihubungkan oleh suatu prosedur operasional pelayanan kesehatan yang mengutamakan kualitas hidup pasien, efektifitas dan pelayanan medic itu sendiri. Banyak pusat pelayanan kesehatan yang mengaplikasikan consultasi liaison ini seperti adanya prosedur tetap; pelayanan psikiatri bagi pasien yang sudah 2 minggu di rawat inap bahkan intervensi kepada primary suppot-nya bila diperlukan; pelayanan psikiatri diberikan bagi pasien rawat jalan yang 3 bulan berobat jalan. Dan suatu standar pelayanan yang dinilai dari manajemen mempunyai potensi dan kerentanan terhadap gangguan psikiatri. c. Deteksi dan Diagnosis Deteksi dini kasus psikiatri dalam kasus medik adalah keahlian yang harus dimiliki oleh psikiater liaison yang akan sering dibutuhkan saat konstulasi dari dokter lain. Psikiater konsultan mungkin secara khusus mempunyai kesulitan dalam mendeteksi gangguan psikososial dan akhirnya dapat menjadi resisten terhadap tindakan psikiatri. Pada kenyataannya, karena psikiatri CLP sering tergantung pada rujukan dari rekan dokter lain dengan motivasinya rendah dan kurangnya informasi, akhirnya tindakan yang mungkin dilakukan hanyalah pencegahan sekunder. Psikiater liaison mengajak dokter untuk mendapatkan dan menganalisa gejala dan tanda pasien, meningkatkan kewaspadaan, deteksi, diagnosis, dan/atau rujukan morbiditas psikiatri, yang berbeda dengan pendekatan konsultasi biasa, yang hanya menunggu rekan untuk mengajukan konsultasi. Gangguan mental yang diakibatkan oleh penyakit medis dan gangguan mental yang disebabkan penggunaan zat adalah contoh model dari gangguan psikofisiologis yang sering muncul, tetapi sering tidak terdeteksi, pada pelayanan medis atau bedah. Dalam CLP diagnosis dapat ditegakkan setelah terlebih dahulu didapatkan penemuan kasus. Langkah penemuan kasus tidak lain adalah evaluasi ulang dari seluruh aspek langkah diagnosis dalam psikiatri itu sendiri yang meliputi fenomena gejala/keluhan fisik dan mental/psikologis dan latar belakang sosiodemografik pasien. Pola yang sama dan umum melalui anamnesis dan aloanamnesis atau melalui suatu penjaringan dengan menggunakan instrumen khusus sehingga dapat dilakukan oleh orang lain digaris depan, paramedis lain. Instrumen penjaringan dapat berupa berupa daftar isian yang menyangkut latar belakang sosiodemografik, keluhan somatis, perubahan emosional, riwayat penyakit dahulu, penggunaan obat dan zat psikostimulansia, serta penemuan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainya. Sumber lain yang penting adalah keterangan dari keluarga dekat dan pendamping pasien, catatan medis, dokter atau suster yang merawat. Kemampuan untuk mengarahkan dan menilai bahwa gejala yang didapatkan dari penemuan kasus tersebut memerlukan pemeriksaan penunjang yang sesuai, baik penunjang fisik (MRI, CT-Scan, EEG) maupun kimiawi (kadar hormon tiroid, ureum, kreatinin,



6

kadar obat, estrogen, dll) serta psikometri (MMPI, MMSE,wawancara terstruktur) merupakan kemampuan dasar yang harus dimiliki dalam CLP, sehingga diagnosis yang tepat serta intervensi yang efektif dapat dirancang yang berakibat dapat menekan biaya serta prosedur yang tidak perlu (Smith &Clarke et al., 2000). Dari pengalaman beberapa negara yang telah menjalankan CLP ini ada beberapa bidang yang sering menjadi garapan bersama antra psikiater dengan bidang kedokteran spesialisasi lain dalam CLP meliputi 6 bidang (Mercan, 2006; Smith GC.,2000) yaitu: 1. Efek psikologis akibat menderita penyakit fisik atau prosedur terapi 2. Gangguan somatoform 3. Perilaku yang membahayakan 4. Kedaruratan psikiatrik yang datang ke rumah sakit 5. Keadaan gangguan fisik dan psikologis akibat terapi psikiatrist 6. Gangguan fisik daan perilaku akibat kekerasan termasuk yang bersifat seksual d. Perubahan Struktural dalam Pelayanan Kesehatan CLP berusaha untuk memberikan perubahan struktural pada departemen psikiatri dan departemen lainnya melalui rumah sakit. Sebagai contoh, unit pengobatan psikiatri, klinik nyeri, dan unit penilaian postpartum yang akan bertahan melalui tantangan yang diberikan. Konsep CLP klinik memberikan konsultasi berkelanjutan setelah pemulangan dari unit perawatan psikiatri atau medis, dan pasien pemindahan perawatan dari klinik medis atau bedah yang mempunyai disfungsi psikologis. Karena sebagian besar bagian rawat jalan psikiatri di RS sering tidak mampu untuk menerima pasien sakit dengan disfungsi psikologis, pasien rawat jalan di bagian CLP lebih mempunyai harapan yang baik melalui tambahan penting pada perlengkapan psikiatri di RS. Kejelasan psikiatri sekarang menjadi standard untuk semua pasien over dosis sebelum mereka dipulangkan dari unit perawatan intensif. Langkah logis selanjutnya untuk membuat kejelasan psikiatri diharuskan untuk semua pasien dengan risiko tinggi dan penyulit, seperti pasien dengan rencana pembedahan jantung terbuka, yang menunjukkan masalah diagnosis, yang masih ragu-ragu menjalani pembedahan, dan pasien yang berulangkali mendapat perawatan medis yang tampak mengalami pengabaian atau penyiksaan. Penilaian psikiatri dari pasien ini dan kelompok lain yang telah diidentifikasi harus dihargai sebagai bagian dari penilaian dan penanganan CLP dalam rumah sakit pendidikan modern. III.

CLP PADA BEBERAPA BIDANG MEDIS Dalam implementasi CLP dalam bidang-bidang medis lain di RSUD Dr Moewardi terdapat banyak kasus dijumpai dan beberapa diantaranya telah secara rutin



7

menggunakan pendekatan CLP dalam pelaksanaannya, dan dalam makalah kali ini akan sedikit dibahas beberapa contoh yang penting untuk diperhatikan. a. Obstetri dan Ginekologi. i. Gangguan Psikiatri Selama Kehamilan Akibat dari gangguan psikiatri pada ibu dan bayinya telah diteliti secara luas dan merupakan alasan untuk melakukan deteksi dan terapi dini. Telah banyak bukti terkait stres antenatal, ansietas dan gangguan fungsi HPA dengan gangguan perilaku. Ansietas dan depresi juga mungkin berkaitan dengan berat badan lahir rendah dan persalinan preterm (Brand & Brennman, 2009; Rice et al, 2007). Gangguan psikiatri dapat mengganggu kemampuan seorang ibu untuk mencari perawatan antenatal. Biasanya perilaku yang menyertai berupa merokok, penyalahgunaan zat, diet yang buruk, dan kurang gerak mengakibatkan luaran obstetrik yang lebih buruk. Psikotik maternal atau gejala depresi dapat secara langsung mengakibatkan peningkatan risiko penolakan anak sampai infantisid. Hal ini juga dapat mengakibatkan defisit pada perilaku maternal seperti kurangnya kehangantan emosional, tidak responsif pada kebutuhan anak atau merasa terganggu dengan kehadian anak. Perlekatan ibu-bayi juga sering terganggu (Royal College of Psychiatry, 2000). Terdapat bukti terkait depresi postnatal ternyata berkaitan dengan gangguan pada anak berupa gangguan kognitif, sosial, emosional, dan gangguan perilaku pada anak. Gangguan psikiatri pada ibu hamil meningkatkan risiko bunuh diri setelah persalinan dan adalah salah satu penyebab kematian ibu terbesar 4. (Hay et al, 2001; Center for Maternal and Child Enquiries, 2011). ii. Prediksi dan Deteksi Dini Gangguan Psikiatri Perinatal Beberapa guideline dan laporan telah menyebutkan pentingnya prediksi, pencegahan dan deteksi dini gangguan psikiatri pada ibu hamil. Karena ternyata beberapa gangguan psikiatri berat postnatal bisa diprediksi. Risiko terjadinya gangguan depresi berat atau psikosis dan kejadian rawat inap meningkat secara drastis pada periode post partum. Ibu dengan riwayat gangguan mental berat mengalami risiko rekurensi yang lebih tinggi (1 dari 2 orang) setelah persalinan (Lewis, 2007). Sangat penting untuk mengidentifikasi ibu dengan gangguan bipolar sedini mungkin dalam kehamilan. Wanita ini secara khusus memiliki risiko yang tinggi untuk relaps setelah persalinan mencapai 25-50% setelah persalinan. Banyak dari ibu ini tidak datang menemui psikiater pada masa relaps dan remisi dari gangguan bipolar (Robertson et al, 2005; Jones & Craddock, 2005).



8

Wanita memiliki peningkatan risiko 23 kali lebih besar untuk dirawat dengan episode bipolar pada bulan pertama postpartum. Berdasarkan beberapa studi, ibu yang memiliki riwayat pribadi atau keluarga dengan psikosis postpartum memiliki peningkatan risiko terjadinya psikosis postpartum hingga 60%. Primiparitas juga merupakan faktor risiko terjadinya psikosis postpartum. Komplikasi obstetrik juga mungkin meningkatkan risiko gangguan psikiatri walaupun studi terkait ini masih menghasilkan hasil yang inkonsisten (Jones & Craddock, 2005). Setelah diidentifikasi, peningkatan risiko terutama pada 6 minggu pertama persalinan perlu dikomunikasikan pada seluruh tim terkait termasuk pada asuhan antenatal dan postnatal. Perlu algoritma atau protokol khusus yang memastikan ibu dengan risiko terjadinya gangguan psikiatri perlu dirujuk kepada psikiater dan mendapatkan asesmen risiko serta rencana tindak lanjut. Hal ini bisa dicapai dengan lebih baik jika dikonsultasikan dengan psikiater CL yang terkait dengan perinatal psikiatri. Seluruh wanita hamil perlu diperiksa faktor risiko terkait gangguan psikiatri seperti:  Riwayat gangguan mental berat, terutama gangguan bipolar, psikosis postpartum, dan gangguan depresi berat  Riwayat keluarga dengan gangguan mental berat, terutama bipolar dan psikosis postpartum iii. Obat Obatan Psikotropika Pada Kehamilan Ibu hamil perlu mendapatkan akses kepada pelayanan psikoterapetik yang terbukti efektif seperti CBT, atau terapi interpersonal. Keputusan untuk meneruskan atau menghentikan obat obatan psikotropika pada kehamilan perlu dilandaskan pada bukti ilmiah diikuti penjelasan dan analisis mendetil terkait risiko dan manfaat, dan semuanya ini didiskusikan dengan pasien. Risiko dari meneruskan atau menghentikan pengobatan perlu dipertimbangkan dengan baik dengan mengingat risiko eksaserbasi atau kekambuhan gangguannya. Obat obatan psikiatri tidak secara rutin dihentikan pada kehamilan (O’Hara et al. 2000; Prendergast & Austin 2001) Bukti terkait keamanan obat obatan psikiatri sangat terbatas karena penelitian prospektif terkait obat tidak etis dilakukan pada ibu hamil. Karenanya bukti bukti ini terus berubah dan kita perlu secara luwes beradaptasi terhadap perubahan ini. Pada populasi umum terdapat kemungkinan 2-3% terjadinya kelainan kongenital mayor, yang dapat mengganggu bukti terkait efek samping obat (Blumenfield & Thiamson, 2003). Paparan obat terhadap fetus dapat terjadi pada fase manapun adalam perkembangan janin, termasuk pada saat awal sekali dimana kebanyakan wanita tidak menyadari dirinya sedang hamil. Obat obatan psikotropik berbeda secara individu Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


9

dalam hal derajat menembus sawar darah plasenta dan derajat toksisitas. Obat obatan dapat berhubungan dengan masalah pertumbuhan atau struktur fetus, gejala toksisitas ataupun withdrawal pada neonatus, dan gangguan perilaku dan kognitif jangka panjang pada anak (Blumenfield & Thiamson, 2003) Prinsip pemberian terapi pada ibu hamil:  Asesmen risiko dan manfaat dari obat obatan perlu dinilai secara individual dan berdasarkan bukti ilmiah  Obat obatan tidak perlu secara rutin dihentikan dalam kehamilan karena dapat mengakibatkan faktor pencetus relaps dan dapat lebih berbahaya baik bagi ibu maupun bayi  Jika gejala psikiatri telah hilang atau muncul sedikit, dan bila risiko rekurensi rendah, obat dapat dihentikan secara bertahap  Coba untuk menghindari sementara obat selamat trimerster pertama dengan tetap mempertimbangkan risiko relaps  Hindari polifarmasi dan berikan obat dengan dosis efektif terendah dan dengan profil efek samping paling sedikit  Hemodilusi sekitar 30% terjadi pada trimester ketiga sehingga dosis obat mungkin perlu ditambah. Monitoring kadar serum sangat bermanfaat disini  Wanita yang mendapatkan obat obatan yang berpotensi teratogenik pada trimester pertama dapat ditawarkan untuk pemeriksaan skrining alfafetoprotein untuk mendeteksi defek neural tube dan USG resolusi tinggi pada umur kehamilan 16-18 minggu  Rencana perawatan psikiatri, termasuk pengobatan perlu dibicarakan bersama tim perawatan lain dan dicatat dalam rekam medis pasien  Informasikan tim perawatan obstetri dan anak tentang kemungkinan toksisitas atau gejala withdrawal pada neonatus terutama dengan bayi prematur atau dalam kondisi sakit  Pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan secara bertahap sampai persalinan, namun hal ini tidak perlu dilakukan secara rutin, obat obatan perlu dilanjutkan jika pada periode postpartum didapatkan relaps  Kemungkinan terapi juga perlu mempertimbangkan keamanan pada pemberian ASI  Diskusikan risiko dan manfaat obat obatan dengan pasien sehingga pasien dapat mengambil keputusan, dan dokumentasikan dalam rekam medis apapun keputusannya  Jika ragu, konsultasikan dengan subspesialis psikiatri perinatal jika ada b. Penyakit Dalam Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


10

Dalam implementasi CLP di Departemen Penyakit Dalam, yang cukup banyak mendapat perhatian dikarenakan jumlah, beratnya distres dan hendaya akibat gangguan medik yang mendasari adalah kasus gagal ginjal dan hemodialisa. Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, dimana pada tahapan ini penderita memerlukan terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Penyebabnya antara lain karena penyakit infeksi, peradangan, penyakit vaskuler hipertensif, gangguan jaringan ikat, gangguan kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik, nefropati obstruktif . Sejumlah penyakit yang memiliki comorbiditas dengan penyakit ginjal kronis diantaranya diabetes mellitus, hipertensi, gagal jantung kongestif, penyakit arteri koroner, penyakit serebrovaskular, penyakit pembuluh darah perifer, penyakit paru-paru kronis, kanker non-kulit, infeksi virus human immuno deficiency, sakit kronis, penyakit jiwa, penyalahgunaan obat atau alkohol (Hedayati et al, 2008). Penyakit ginjal adalah salah satu dari 10 penyebab kematian di Taiwan, kirakira 95% dari pasien yang menderita penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) menjalani terapi Hemodialisa (Hsieh et al, 2007). Prevalensi penyakit ginjal kronik diperkirakan 13% dari 13 ribu orang dewasa di Cina (Zhang et al, 2008). Sedangkan prevalensi di Jepang dilaporkan sekitar 500 ribu pada orang dewasa (Crowe et al, 2008). Menurut data Yayasan Peduli Ginjal (Yadugi), tahun 2008 di Indonesia terdapat 40 ribu penderita gagal ginjal kronik dan pada tahun 2010 meningkat menjadi 70 ribu. Menurut Suharjono prevalensi gagal ginjal kronik di Indonesia sebanyak 6,2% atau 104 ribu orang dari populasi penduduk Indonesia. Di dunia, sekitar 2 juta orang telah menjalani pengobatan PGTA pada akhir tahun 2010, 77% diantaranya menjalani pengobatan dialisis dan 23% menjalani transplantasi ginjal (Fresenius Medical Care, 2011). Hemodialisa adalah pengobatan seumur hidup yang dapat menimbulkan dampak pada biopsikosial (Kimmel, 2001). Selama hemodialisis, interaksi darah dan mesin dialisis memiliki potensi untuk mengaktifkan sel-sel mononuklear dan sel dendritik, yang mengarah pada inflamasi sitokin (Agrawal et al, 2010). Terjadinya proinflamasi sitokin, interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), dan TNF khususnya, terlibat dalam patogenesis penyakit yang berhubungan dengan hemodialisis (Capuron et al, 2011). Sitokin ini ditemukan memiliki pengaruh yang signifikan pada metabolisme neurotransmitter dan fungsi neuroendokrin dengan demikian telah dikaitkan dengan gejala vegetatif depresi (Miller et al, 2005). Selain itu pada pasien yang dihemodialisis akan memberikan dampak psikososial seperti perasaan keputusasaan, persepsi kerugian, kehilangan pekerjaan dan hubungan sosial (Kimmel, 2001). Persepsi kerugian telah dianggap sebagai prediktor kuat dari depresi (Chan et al., 2009). Gejala depresi lebih umum terjadi dikalangan wanita dan meningkatnya angka pengangguran dan juga meningkatnya komorbiditas



11

dengan penyakit fisik (Araujo et al, 2011). Selain itu pada pasien yang dihemodialis sering ditemukan masalah seperti keluhan fisik, keterbatasan dalam asupan makanan dan cairan, perubahan dalam citra tubuh pasien, pekerjaan dan status ekonomi, peran sosial, status kesehatan dan rutinitas normal (Theofilou et al, 2008). Selain itu perjalanan penyakit yang panjang, ketidakmampuan pasien dan perasaan tidak nyaman yang diakibatkan karena bergantung dengan mesin hemodialisis sering menjadi sumber keputusasaan yang mengarah kepada hendaya psikologis lebih lanjut (Blumenfield et al, 2009). Gangguan kejiwaan yang umum terjadi pada pasien penyakit ginjal kronis adalah depresi, demensia, delirium, psikosis, kecemasan, gangguan kepribadian, dan penyalahgunaan zat (Kimmel, 2001). Satu studi melaporkan prevalensi depresi pada pasien yang menjalani hemodialisa yaitu 29 % dan gangguan kecemasan 27 % (Cukor et al, 2007). Sedangkan prevalensi depresi pada penyakit ginjal di Taiwan dilaporkan sekitar 22 % (Chiang et al, 2013). Studi lain melaporkan dari 150 pasien yang dihemodialisa ditemukan 70 pasien (46.6%) mengalami gejala depresi, dan diantara yang mengalami depresi tersebut didapatkan sekitar 36 pasien (51.4%) mempunyai ide bunuh diri (Patel et al, 2012). Dalam studi lain melaporkan dari 80 pasien yang menjalani hemodialisa lebih dari 6 bulan, pada awalnya ditemukan 42 pasien memiliki BDI > 14 dan 38 pasien ≤ 14, kemudian pada pasien yang memiliki BDI ≤ 14 diikuti selama 18 bulan, hasilnya 19 pasien BDI menurun/tetap stabil dan 19 pasien meningkat, artinya gejala depresi memburuk dari waktu ke waktu (Bassola et al, 2012). Dalam studi lain dilaporkan dari 200 pasien usia ≥ 18 yang dihemodialisis dalam kurun waktu 2 tahun, didapatkan 70 pasien (35%) mengalami gangguan depresi dan 42 pasien (21,0%) mengalami gejala kecemasan (Chen et al, 2010).Sementara dalam satu studi mengatakan bahwa depresi lebih besar pada pasien yang dihemodialisa kurang dari 1 tahun karena dengan semakin lama menjalani hemodialisa, pasien akan lebih terbiasa dan santai sehingga depresinya berkurang dibandingkan dengan pasien yang baru didiagnosis dan baru memulai hemodialisa (Pramiladevi et al, 2012). Selain psikofarmaka yang diberikan pada pasien gagal ginjal dan hemodialisa yang menjalani pengobatan, CLP di RSUD Dr Moewardi juga melakukan pendekatan psikoterapetik untuk mengatasi cemas, depresi ataupun memperbaiki kualitas hidup pasien dengan pendekatan logoterapi medical ministry. Beberapa studi terkait pendekatan psikoterapetik dalam membantu mengatasi gejala psikiatri dalam kasus gagal ginjal juga telah dilakukan di RSUD Dr Moewardi Surakarta. c. Kardiovaskuler Pada penyakit kardiovaskuler kita bisa melihat dengan jelas berbagai interaksi dari konsep bio-psiko-sosial. Kardiologis dan psikiater perlu paham dan sadar bahwa onset, manifestasi, perjalanan penyakit dari penyakit kardiovaskuler dipengaruhi juga



12

oleh masalah psikologis. Dan sebaliknya, diagnosis dan terapi dari penyakit kardiovaskuler sendiri akan mempengaruhi keadaan mental seseorang. Seperti kita ketahui sebelumnya, stress dan kecemasan dapat meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah. Bahkan pada orang orang yang memiliki latar belakang gangguan jantung, kecemasan bisa mencetuskan aritmia atrial maupun ventrikuler. Stress yang terjadi pada saat berbicara di depan publik atau kegiatan serupa dapat menginduksi gerakan abnormal pada dinding jantung pada sebagian orang yang rentan. Ada dua kemungkinan terjadinya aritmia ini: (1) stimulasi vagal dapat secara langsung mengakibatkan variabilitas denyut jantung (2) arousal sistem saraf otonom dapat meningkatkan katekolamin yang dapat secara langsung berefek pada miokardium atau secara tidak langsung melalui hipertensi (Blumenfield&Thiamson, 2003). Selain mengakibatkan aritmia jantung, ansietas juga berperan dalam penyakit jantung koroner (PJK). Pada studi hewan telah ditemukan bahwa stress dapat mengakibatkan terjadinya aterogenesis. Efek epinefrin dan norepinefrin pada arteri dapat meningkatkan spasme arteri koroner, dan ruptur dari plak aterosklerotik. Stress mental terutama kemarahan telah ditemukan menurunkan kemampuan platelet dan mengakibatkan penyempitan arteri (Bouzinoza et al, 2012). Pada serangan panik, gejala yang biasanya muncul bisa berupa nyeri dada, sesak nafas, dan beberapa keluhan “jantung” lainnya. Nyeri dada merupakan tanda yang sulit dievaluasi, karena bisa muncul sebagai tanda serangan jantung, atau serangan panik, atau keduanya. Psikiater bisa ikutserta dalam dua kejadian yang mungkin terjadi ini (1) Pasien dengan serangan jantung namun menyangkal (2) Serangan panik yang muncul namun mengaburkan tanda dan gejala serangan jantung. Kira kira 20% pasien dengan keluhan nyeri dada ternyata termasuk dalam kriteria gangguan panik dan pasien dengan penyakit jantung koroner memiliki risiko 4 kali lebih tinggi untuk terjadi gangguan panik dibandingkan populasi normal (Huffman et al, 2002; Huffman & Pollack, 2003). Sedangkan untuk insidensi depresi pada penyakit jantung termasuk tinggi dan secara independen berhubungan dengan prognosis yang buruk, dan hubungan antara penyakit jantung dan gangguan depresi ini berjalan dua arah. Pasien yang didagnosis mengalami penyakit kardiovaskuler lebih mungkin mengalami depresi. Kira kira 20% pasien dengan penyakit kardiovaskuler mengalami episode depresi mayor. Pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, depresi juga ditemukan berhubungan dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas hingga tiga sampai empat kali lipat (Fiedorowicz, 2010). Sebaliknya pasien depresi lebih berisiko mengalami penyakit kardiovaskuler dan juga memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dibanding populasi umum sampai dua



13

kali lipat. Semakin berat tingkat depresi yang dialami pasien, semakin tinggi risiko mortalitas (Thombs et al, 2008; Watson&Summers, 2009). Ada beberapa teori yang berusaha mencoba menjelaskan hubungan antara penyakit kardiovaskuler dan depresi misalnya disfungsi sistem saraf, HPA Axis, kondisi pro koagulan, disfungsi vaskuler, disfungsi hormon, perubahan imunitas dan inflamasi. Ada hubungan juga dalam hal perilaku dan psikososial misalnya diet yang buruk, tingkat aktivitas yang rendah, ketidakpatuhan minum obat, merokok dan isolasi sosial. Seseorang dengan depresi mayor juga lebih mungkin mengalami peningkatan faktor risiko untuk gangguan jantung seperti DM, hiperlipidemia, hipertensi, obesitas dan merokok. Lebih jauh lagi, beberapa kondisi medis lain juga bisa meningkatkan risiko dari depresi dan gangguan kardiovaskuler seperti artritis, hiperlipidemia, hipotiroidisme, obesitas dan obstructive sleep apnea (Bouzinoza et al, 2012; Stein et al; 2000; Mendelsen, 2000). Biasanya pasien yang pertama kali mengalami episode serangan jantung akan menggunakan mekanisme pertahanan denial. Pasien biasanya akan menganggap nyeri ini hanya sebatas sakit perut atau sakit lain yang tidak terkait dengan penyakit jantung. Namun kadang awal gejala terjadinya nyeri sendiri bisa disangkal, walaupun nyeri dada yang hebat dapat kita lihat sebagai tanda objektif. Walaupun demikian, nyeri dada, palpitasi, takikardia atau aritmia juga bisa merupakan tanda dari banyak gangguan psikiatri (Blumenfield&Thiamson, 2003). Pendekatan CLP dapat membantu untuk mendampingi pasien dalam menjalani fase-fase menghadapi penyakitnya. Pendekatan psikoterapetik termasuk relaksasi, konseling, dan pendekatan ekletik dapat dilakukan untuk membantu pasien menerima dan mengatasi peyakitnya. Tentu saja setiap pasien yang mengeluhkan nyeri dada tetap kita lakukan pemeriksaan elektrokardiografi (EKG). Namun walaupun hasil EKG menunjukkan normal, dokter tetap perlu melakukan pemeriksaan lain jika gejala ini menunjukkan tanda khas dari penyakit jantung koroner atau merupakan kondisi rekuren. Dalam hal ini dokter bisa menghadapi seorang pasien serangan panik dengan depersonalisasi (perasaan tidak nyata terhadap dirinya), ketakutan kehilangan kontrol, dan ketakutan yang intens akan kematian. Kadang seseorang dengan serangan jantung bisa mengalami serangan panik, begitu juga sebaliknya. Perbedaan yang mendasar sekali adalah prognosis, pada serangan panik dengan pengobatan adekuat kemungkinan remisi sempurna dan dapat hidup normal mencapai 80-90%, jauh di atas serangan jantung (Blumenfield&Thiamson, 2003). Kondisi psikiatrik lain yang menyerupai serangan jantung adalah hipokondriasis. Dalam gangguan ini pasien salah menginterpretasikan tanda fisik sebagai gangguan penyakit yang berat, dalam hal ini penyakit jantung. Pasien menjadi preokupasi dengan ketakutan tentang sakit jantung. Preokupasi ini menetap bahkan sekalipun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan kelainan jantung. Biasanya pasien tidak



14

menyadari bahwa ketakutan dan perhatiannya ini berlebihan dan tidak masuk akal. Sehingga pendekatan CLP diperlukan sebagai penapisan gangguan psikiatrik atau gangguan kardiovaskuler sebagai penyebab. IV.

KESIMPULAN DAN SARAN

Pelaksanaan CLP di RSUD Dr Moewardi Surakarta telah berjalan walaupun masih memiliki beberapa keterbatasan dan tidak sepenuhnya sesuai dengan konsep CLP, dikarenakan keterbatasan gerak konsultasi antar bagian. Sehingga untuk kedepannya diperlukan sistem yang terintegrasi sehingga CLP dapat dilakukan dengan lebih ideal. Dan untuk peningkatan implementasi CLP di RSUD DR Moewardi diperlukan : 1) peningkatan kemampuan psikiater untuk dapat menjawab tantangan perkembangan kompleksitas kasus sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Tingkat Tiga; 2) Sosialisasi secara berkala tentang perkembangan konsep CLP dengan Departemen lain sehingga didapatkan pemahaman yang sejalan; 3)Penelitian manfaat implementasi CLP terhadap pasien, Rumah Sakit, dan masyarakat; 4) Keterlibatan CLP sebaiknya dimulai saat ada pasien baru, dan dilakukan pemeriksaan yang holistik, supaya dapat dilakukan penanganan yang lebih komprehensif. Dan dengan pelaksanaan CLP ini diharapkan kesembuhan pasien menjadi lebih cepat, lama rawat inap berkurang sehingga pembiayaan menjadi lebih efisien DAFTAR PUSTAKA Agrawal S, Gollapudi P, Elahimehr R, Pahl MV, Vaziri ND. Effects of end-stage renal disease and haemodialysis on dendritic cell subsets and basal and LPS-stimulated cytokine production.Nephrology Dialysis Transplantation2010;25:737-746. Brand S, Brennman P. 2009. Psychiatric disorder in pregnancy. Impact of antenatal and postpartum maternal illness: how are the children? Clinical Obstetrics & Gynecology, 52, 441-445 Boutin-Foster C, Ferrando S.J, Charlson ME, 2003. The Cornell Psychiatric Screen : A Brief Psychiatric Scale Hospitalized Medical Patients, Psychosomatics; 44 : 382-387. Bouzinova, E. V., Moller-Nielsen, N., Boedtkjer, D. B., Broegger, T., Wiborg, O., Aalkjaer, C., et al. (2012). Chronic mild stress-induced depression-like symptoms in rats and abnormalities in catecholamine uptake in small arteries. Psychosomatic Medicine, 74(3), 278–287 Bluemenfield, M., Thiamson,M.L. 2003. Consultation Liaison Psychiatry: a Practical Guide. Lippincott William & Wilkins: USA Bronheim, Fulop, Kunkel, Muskin, Schindler, Yates, Shaw, Steiner, Stern, Stoudemire : “The Academy of Psychosomatic Medicine Practice Guidelines fo Psychiatric Consultation in General Medical Setting.” Psychosomatic 39: S8-S30, 1998. Capuron L, Miller AH. Immune system to brain signaling: Neuropsychopharmacological implications.Pharmacology & Therapeutics 2011;130:226-238). Center for Maternal and Child Enquiries. 2011. Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-08. The Eighth Report of Confidential Enqueries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG, 118 (suppl. 1) 1-203 Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


15

Chen CK, Tsai YC, Hsu HJ, Wu IW, Sun CY, Chou CC, et al. in Depression and Suicide Risk in Hemodialysis Patients With Chronic Renal Failure. Psychosomatics 2010; 51:528–528.e6 Cukor D, Peterson RA, Cohen SDet al.Depression in end-stage renal disease hemodialysis patients. Nat Clin Pract Nephrol2006;2:678–687. Cukor D, Coplan J, Brown C, Friedman S, Cromwell-Smith A, Peterson RA, Kimmel PL. Depression and Anxiety in Urban Hemodialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(3): 484-90. Elliott RL. Psychiatric consultations in medical settings. Part I: an introduction. Dir Psychiatry. 2003;23(2):17–28. Fiedorowicz JG. 2010. Depression and Heart Disease dalam: Psychosomatic Medicine, an Introduction to Consultation Liaison Psychiatry. Editor Amos J, Robinson R. Cambridge: UK Fresenius Medical Care, 2011. ESRD Patients in 2010 : A Global Perpective. Hackett T, Cassem N : The Massachusets General Hospital Handbook of Psychiatry. St Lois,MO, Mosby, 1979. Hay DF, Pawlby S, Sharp D. 2001. Intellectual problems shown by 11 year old children whose mothers had postnatal depression. Journal of Child Pyschology and Psychiatry. 42, 871-889 Hedayati SS, Bosworth HB, Briley LP, Sloane RJ, Pieper CF, Kimmel PL,Szczech LA:Death or hospitalization of patients on chronic hemodialysis is associated with a physicianbased diagnosis of depression. Kidney Int 2008,74:930–936. Hsin-Hung Chiang, Hanoch Livneh, Mei-Ling Yen, Tsai-Chung Li and Tzung-Yi Tsai. Prevalence and correlates of depression among chronic kidney disease patients in Taiwan, 2013. Hlm 3. Jones I, Craddock N. 2005. Bipolar disorder and childbirth: the importance of recognising risk. British Journal of Psychiatry, 186: 453-454 Kimmel PL, Psychosocial factors in dialysis patients. Kidney International2001;59:15991613. 2 Kimmel PL, Levy NB. Psychology and rehabilitation. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editors. Handbook of Dialysis, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2001; 413-419. Lewis G. 2007. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer – 2003 – 2005. The Seventh Report on Confidential Enqueries into Maternal Deaths in United Kingdom. CEMACH Leigh H. Nature and Evolution of Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatic Medicine. In: Leigh H, Streltzer J editor. Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry Second Edition. Springer Mercan S, Kivanc, Altunay, 2006. Psychodermatology: A Collaboration Between Psychiatry and Dermatology, Turkish Journal Psychiatry 17(4): 305-313. Miller DB, O’Callaghan JP. Depression, cytokines, and glial function.Metabolism 2005;54:33-380. ML Patel, Rekha Sachan, Anil Nischal, Surendra : Anxiety and Depression - A Suicidal Risk in Patients with Chronic Renal Failure on Maintenance Hemodialysis,2012,hlm 2 Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


16

Noone, I., Crowe, M., Pillay, I., et al. (2000). Telling the truth about cancer: Views of elderly patients and their relatives. Irish Medical Journal, 93, 104–105. O’Hara, M., Stuart, S., Gorman, L., & Wenzel, A. (2000). Efficacy of Interpersonal psychotherapy for postpartum depression. Archives of General Psychiatry, 57, 1039– 1045. Prendergast, J., & Austin, M. P. (2001). Early childhood nurse-delivered cognitive behavioral counseling for post-natal depression. Australasian Psychiatry, 9, 255–259. Rice F, Jones I, Thapar A,. 2007. The impact of gestational stress and prenatal growth on emotional problems in offspring: a review. Acta Psychiatrica Scandinaviaca, 115, 171-183 Royal College of Psychiatrist. 2000. Perinatal Maternal Mental Health Service. Recommendation for Provision of Services for Childbearing Women. Council Report. Royal College of Psychiatrist Robertson E, Jones I, Haque S. 2005. Risk of puerperal and non puerperal recurrence of illness following bipolar affective puerperal psychosis. British Journal of Psychiatry, 186: 258-259 Pisani MA, Murphy TE, Araujo KL, Slatum P, Van Ness PH, Inouye SK. Benzodiazepine and opioid use and the duration of intensive care unit delirium in an older population. Crit Care Med. 2009; 37(1):177–83. Smith GC, Clarke DM et al., 2000, Consultation-Liaison Psychiatristsf Management of Somatoform Disorders ,Psychosomatics 41:481-489. Strain jj, Lyans js, Hammer js, et al: Cost Offset from off Psychiatryc consultation liaison Intervention with elderly hip fracture patients. Am j Psychiatry 148:1044-1049, 1991. Strain JJ, Hammer JS, Fulop G. APM Task Force on psychosocial interventions in the general hospital setting. A review of cost-offset studies. Psychosomatics 1994;35:253– 62. Syamsulhadi, Muchammad. 2012. Penatalaksanaan Consultation Liaison Psychiatry dan Aplikasi Klinis. Solo: UNS Press Theofilou, “Psychiatric disorders in chronic periodicalhaemodialysis,”Vima Asklipiou, vol. 9, pp. 420–440, 2010 Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC. Depression screening and patient outcomes in cardiovascular care: a systematic review. JAMA. 2008;300(18):2161–71. Watson K, Summers KM. Depression in patients with heart failure: clinical implications and management. Pharmacotherapy. 2009;29(1):49–63. Westphal JR., Freeman AM., 1995 Consultation-Liaison Psychiatry. 14; 169-171. Zhang SM, Cook NR, Albert CM, et al. Effect of combined folic acid, vitamin B6, and vitamin B12 on cancer risk in women: a randomized trial. JAMA. 2008;300(17): 2012–21.



17

PARALLEL SYMPOSIUM 4 DAT1 VNTR Polymorphism in Indonesian Children with ADHD Tjhin Wiguna Child and Adolescent Psychiatry Division, Department of Psychiatry Dr. Cipto Mangunkusumo National Referral Hospital – Faculty of Medicine Universitas Indonesia Abstract The exact etiology of ADHD is still unknown. In this past decade there are many studies that try to find out the association between several candidate genes and ADHD, for example dopamine transporter gene (DAT1), dopamine receptor D4 (DRD4), and others gene. The results showed that polymorphism of those genes were closed related with ADHD although the results were not consistently found. Based on that understanding, we developed a study that tried to identify whether the polymorphism of DAT1 was also apparent in Indonesian children with ADHD. The study revealed that Indonesian children with ADHD showed the similar DAT1 gene polymorphism. Ten-repeat allele (10-repeat allele) was the prevalent allele that met in the study. It supported other similar studies across Asian. DAT1 10-repeated allele was one in several others gene polymorphism that play an important evident for ADHD. Keywords: 10-repeated Allele, DAT1, Indonesian, ADHD Pendahuluan Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas (GPPH) merupakan sinomin dari attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) dan dikelompokan kedalam neurodevelopmental disorder berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition.1 Gangguan ini juga dikatakan bersifat herediter berdasarkan penelitian terhadap anak kembar yang menunjukkan bahwa rerata hereditabilitas adalah sebesar 76%.2 Selain itu, Biederman (1990)3,4 mengungkapkan bahwa 25% anak dengan gejala hiperaktivitas mempunyai orangtua biologis dengan riwayat hiperaktivitas pula. Penelitian tersebut merupakan dasar penelitian genetik yang berkembang dalam satu – dua dekade terakhir ini. Sejak ditemukan metilfenidat hidroklorida yang merupakan obat golongan psikostimulan yang bekerja dengan menghambat aktivitas dopamin transporter (DAT1); obat tersebut ternyata mengurangi gejala GPPH maka DAT1 mulai dipertimbangkan sebagai kandidat gen utama terkait dengan GPPH.5,6 Sebagaimana diketahui gen adalah sekuen DNA yang menempati lokus tertentu di dalam kromosom manusia yang diduga berperan atau terlibat dalam manifestasi gejala klinis suatu gangguan atau penyakit. Kandidat gen suatu penyakit dapat diidentifikasi atau dideteksi berdasarkan gejala klinisnya atau berdasarkan analisis linkage dengan gen yang berdekatan.



18

Polimorfisme merupakan suatu kondisi alam yang umum ditemukan. Kondisi ini berkaitan dengan bio-diversitas, variasi genetik, dan adaptasi. Polimorfisme genetik merupakan timbulnya varian genetik secara simultan pada dua atau lebih lokasi genom yang sama sehingga kondisi ini bukan terjadi hanya sebatas kebetulan saja dalam menimbulkan suatu kondisi atau gejala klinis pada suatu penyakit. Penelitian yang dilakukan saat ini banyak ditujukan untuk mencari faktor penanda GPPH dan umumnya berfokus pada penelitian genetik. GPPH merupakan suatu gangguan yang bersifat poligenik sehingga variasi genetik setiap individu dengan GPPH cenderung berbeda satu sama lainnya. Gen DAT1 berlokasi pada kromosom 5p15.3 pada regio 3' untranslated . Polimorfisme gen DAT1 ini berupa variable number tandem repeat (VNTR) sehingga dijumpai adanya pengulangan alel dengan sekuens tertentu yang diharapkan dapat menjadi penanda genetik terkait GPPH. Penelitian terkait dengan DAT1 polimorfisme pada anak dengan GPPH Beberapa penelitian polimorfisme gen DAT1 yang sudah dilakukan di beberapa negara diantaranya adalah sebagai berikut: Peneliti Jurnal Cook EH Jr, Stein MA, Am J Hum Genet. 1995; 56(4):993-8 Krasowski MD, Cox NJ, Olkon DM, KiefferJE, et al.7 Loo SK, Specter E, Smolen A, J Am Acad Child and Adolesc Hopfer C, Teale PD, Reite ML.8 Psychiatry. 2003;42(8):986-93.

Lim MH, Kim HW, Paik KC, Cho SC, Yoon DY, Lee HJ.9

American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics. 2006;14B(3):309-11

Hasil Polimorfisme VNTR DAT1 berkaitan berhubungan dengan GPPH Adanya 9-repeat allele dan 10repeat allele menunjukkan fungsi kognitif yang lebih buruk pada anak dengan GPPH. 10-repeat allele lebih banyak ditemukan pada anak dengan GPPH (OR: 7,88).

Wang Y, Wang Z, Yao K, Tanaka K, Yang Y, Osamu S, Maeda K.10 Kopeckova M, Paclt I, Petrasek J, Paclttova D, Malikova M, Zagatova V.11 Illot N, Saudino KJ, Wood A, Asherson P.12 Albrech B, Braindeis D, Uebelvon Sandersleben H, Valco L, Heinrich H, Xu X, et al.13

Kobe J. Med. Sci., 2007;53 (6):32733

Polimorfisme kandidat DAT1 tidak berhubungan dengan GPPH.

Neuro Endocrinol 2008;29(2):246-51.

Lett. Dengan adanya allele pada gen tsb akan meningkatklan risiko untuk mengalami GPPH. Genes Brain Behavior (2009) Alel dengan panjang 480 bp pada GPPH J Child Psychol Psychiatry 2014 Polimorfisme DAT1 merupa-kan Aug;55(8):914-23. doi: resiko yang potensial dan relevan 10.1111/jcpp.12212. Epub 2014 Feb untuk timbulnya GPPH. 13. Sery O, Paclt I, Drtilkova I, Behav Brain Funct. 2015 Jun Ada hubungan antara VNTR 40 Theiner P, Kopeckova M, 11;11:21. doi:10.1186/s12993-015- bp DAT1 polimorfisme dengan Zvolsky P, Balcar VJ.14 0066-8 GPPH pada populasi di Cekoslovakia.



19

Penelitian tersebut memberikan hasil yang bervariasi namun umumnya menunjukkan bahwa pengulangan-10 alel (10-repeat allele) dari gen DAT1 merupakan pengulangan yang paling lazim yang ditemukan pada anak dengan GPPH. Bagaimanakah dengan penelitian yang dilakukan pada anak dengan GPPH di Indonesia? Penelitian polimorfisme gen DAT1 di Indonesia pertama kali dilakukan di Divisi Psikiatri Anak dan Remaja, Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa RSUPN-CM – Fakultas Kedoktran Universitas Indonesia dengan dukungan Hibah Kompetensi Kemeristek-Dikti tahun 2015 (Hasil penelitian sedang dikirim untuk medapatkan kesempatan dipublikasi di jurnal internasional). Dalam peneltian yang melibatkan 95 anak dengan rentang usia 5 – 15 tahun dan terbagi dalam dua kelompok yaitu kelompok anak dengan GPPH (n=47) dan kelompok non-GPPH (n=48). Berdasarkan hasil pemeriksaan PCR dan uji sekuens untuk mendapatkan jumlah pengulangan alel; didapatkan bahwa anak dengan GPPH mempunyai proporsi pengulangan 10-alel yang lebih banyak dan berbeda bermakna dengan anak non-GPPH. Selain itu juga ditemukan bahwa anak yang memiliki pengulangan 10-alel mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami GPPH daripada anak yang memiliki pengulangan 9-alel (OR=3, p<0,05).15 Hasil penelitian tersebut mendukung hasil penelitian sebelumnya bahwa polimorfisme gen DAT1 yang berupa pengulangan 10-alel memberikan risiko yang lebih tinggi bagi anak untuk mengalami GPPH. Kondisi ini dapat dijelaskan melalui peranan DAT1 terhadap regulasi neurotransmiter dopamin di celas sinaps di dorsolateral prefrontal korteks (DLFC). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberikan metilfenidat hidroklorida pada individu dengan GPPH mempengaruhi densitas DAT1 di DLFC melalui pencitraan dengan SPECT.16 Metilfenidat hidroklorida dilaporkan dapat menghambat kerja DAT1 tersebut sehingga meningkatkan konsentrasi neurotransmiter dopamin di celah sinaps; kondisi ini dapat terjadi oleh karena DAT1 merupakan suatu solute carrier protein yang bertanggung jawab terhadap pengambilan kembali neurotransmiter dopamin dari celah sinaps ke neuron prasinaps.--- Dengan demikian berkurangnya neurotrasmiter dopamin di celah sinaps berkaitan dengan timbulnya gejala-gejala GPPH.17 Kesimpulan Sebagai kesimpulan dari penelusuran berbagai penelitian terkait dengan polimorfisme VNTR DAT1 pada anak dengan GPPH menunjukkan adanya pengulangan 10-alel yang cukup konsisten; namun penelitian terhadap kekonsistensian tersebut masih perlu dilakukan terus diberbagai negara sehingga diharapkan dapat menjadi penanda bagi GPPH yang lebih spesifik. Dengan demikian dapat dipakai sebagai penunjang diagnostik GPPH yang lebih pasti. Begitu pula dengan penelitian di Indonesia yang masih harus dilakukan dengan melibatkan populasi yang lebih besar serta mengikut-sertakan propinsi lain terutama di Indonesia Bagian Tengah dan Timur. Selain itu juga perlu dilakukan penelusuran interaksi antar gen dan interaksi antara gen



20

dan lingkung-an sehingga dapat dijelaskan latar belakang polimorfisme DAT1 tersebut sehingga dapat dilakukan tindakan preventif terhadap GPPH. Referensi 1. Diagnostic Statistical Manual for Mental Disorder – 5 (DSM-5). Neurodevelopmental disorders. American Psychiatric Association. 2013;31-86 2. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren MA, et al. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005;57:1313 – 23 3. Biederman J, Faraone SV, Keenan K, Knee D, Tsuang MT. Family-genetic and psychosocial risk factors in DSM-III attention deficit disorder. J Am Acad Child Adolesc.1990;29:526 – 33 4. Biederman J, Faraone SV, Keenan K, Knee D, Tsuang MT. Evidence of familial association between attention deficit disorder and major affective disorders. Arch Gen Psychiatry. 1991a;48:633 – 42 5. Brandon CL, Marinelli M, White FJ. Adolescent exposure to methyl-phenidate alters the activity of rat midbrain dopamine neurons. Biol Psychiatry. 2003;54:1338 – 44 6. Curran S, Mill J, Tahir J, Kent L, Richards S, Gould A, et al. Association study of a dopamine transporter polymorphism and attention deficit hyperactivity disorder in UK and Turkish samples. Molecular Psychiatry. 2001;6:425 – 8 7. Cook EH Jr, Stein MA, Krasowski MD, Cox NJ, Olkon DM, KiefferJE, et al. Association of attention deficit disorder and the dopamine transporter gene. Am J Hum Genet. 1995; 56(4):993 – 8 8. Loo SK, Specter E, Smolen A, Hopfer C, Teale PD, Reite ML.Functional fects of the DAT1 polymorphism on EEG measures in ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(8):986 – 93 9. Lim MH, Kim HW, Paik KC, Cho SC, Y00n DY, Lee HJ. Association of the DAT1 polymorphism with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a family-based approach. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2006;141:309 – 11 10. Wang Y, Wang Z, Yao K, Tanaka K, Yang Y, Shirakawa O, et al. Lack of Association between the Dopamine Transporter Gene 3’VNTR Polymorphism and Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Chinese Han Children: Case-control and Family-based Studies. Kobe J Med Sci. 2007;53(6):327 – 33 11. Kopeckova M, Paclt I, Petasek J, Pacltova D, Malikova M, Zagatova V. Some ADHD polymorphisms (in genes DAT1, DRD2, DRD3, DBH, 5-HTT) in case-control study of 100 subjects 6-10 age. Neuro Endocrinol Lett. 2008;29(2):246 – 51 12. Illot N, Saudino KJ, Wood A, Asherson P. A genetic study of ADHD and activity level of infancy. Genes Brain Behavior. 2010;9(3):296-304 13. Albrech B, Braindeis D, Uebel-von Sandersleben H, Valco L, Heinrich H, Xu X, et al. Genetics of preparation and response control in ADHD: the role of DRD4 and DAT1. J Child Psychol Psychiatry 2014 Aug;55(8):914-23. doi: 10.1111/jcpp.12212. Epub 2014 Feb 13. 14. Sery O, Paclt I, Drtilkova I, Theiner P, Kopeckova M, Zvolsky P, Balcar VJ. A 40-bp VNTR polymorphism in the 3'-untranslated region of DAT1/SLC6A3 is associated with



21

ADHD but not with alcoholism. Behav Brain Funct. 2015 Jun 11;11:21. doi:10.1186/s12993-015-0066-8 15. Wiguna T, Winarsih NS, Ismail RI, Kaligis F, Sekartini R, Hapsari A, et al. Dopamine transporter gene (DAT1) polymorphism in children with ADHD: A study in Indonesian samples. 2016. On review at the Jounal of Clinical Psychopharmacology and Neuroscience. 16. Vles JS, Feron FJ, Hendriksen JG, Jolles J, van Kroonenburgh MJ, Weber WE. Methylphenidate down-regulates the dopamine receptor and transporter system in children with attention deficit hyperkinetic disorder (ADHD). Neuropediatrics. 2003;34(2):77 – 80 17. Waldman ID, Gizer IR. The genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Clin Psychol Rev. 2006;6:396 – 432



22

PARALLEL SYMPOSIUM 4 Kemajuan-kemajuan Terkini dalam Neurobiologi dan Neurogenetik Gangguan Ansietas Elmeida Effendy Departemen Kedokteran Jiwa FK USU Abstract Anxiety disorders which include generalized anxiety disorder, panic disorder, social anxiety disorder, agoraphobia and phobia specific disorder are the most prevalent psychiatric disorders, that have core features of fear and worry. Preclinical studies have shown that the amygdala plays a key role in fear circuitry, and that abnormalities in amygdala pathways can affect the acquisition and expression of fear conditioning. Progress has been made in elucidating the role of the amygdala and the role of corticostriatal-thalamic-cortical circuits. Drugs such as glutamate N-methyl–D-aspartate (NMDA) antagonists, and blockers of voltage-gated calcium channels, in the amygdala may be useful A new concept that describes the production of anxiety symptoms as well as possible new strategy for treating anxiety symptoms is that of the opposing actions of fear conditioning versus fear extinction within amygdala circuits. Fear extinction, which entails new learning of fear inhibition, is central to the mechanism of effective anti anxiety treatments. D–cycloserine, a partial NMDA agonist have been found to fascilitate extinction. The extensively studied variant in genetic studies of anxiety include the role of 5- HTTLPR, SERTPR, COMT and DRD2. Keyword: neurobiology-neurogenetic-anxiety disorders Pendahuluan Gangguan ansietas merupakan gangguan mental yang kompleks yang mengakibatkan beban yang berat pada individual dan masyarakat1. Gangguan ansietas utama terdiri dari: gangguan panik, agorafobia, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan ansietas sosial, fobia spesifik2,3 .Gangguan ansietas memiliki prevalensi yang tinggi pada populasi umum. Gangguan ansietas yang berbeda akan lebih tinggi prevalensinya pada stadium rentang umur tertentu, seperti fobia lebih banyak pada anak-anak, gangguan panik lebih banyak pada dewasa, gangguan ansietas menyeluruh dan agorafobia lebih banyak pada dewasa dan umur yang lebih tua. Gangguan ansietas dapat bersifat kronik dan kondisi-kondisi yang menimbulkan stres dapat secara negatif mempengaruhi kualitas hidup, kesehatan fisik dan performans kognitif seseorang4 Kebanyakan teori-teori neurobiologik kontemporer dari gangguan ansietas didasarkan dari mekanisme molekuler obat yang digunakan untuk mengobati gangguan-gangguan ini. Jika suatu obat menunjukkan hasil yang efektif, varian dari obat tersebut, yang berbeda potensi atau efikasinya sering memudahkan uji hipotesis baik pada hewan maupun manusia5 Neurobiologi Gangguan Ansietas Amigdala yang berlokasi dekat hipokampus memiliki hubungan anatomi yang penting yang mengizinkan untuk mengintegrasikan informasi sensori dan kognitif dan kemudian menentukan apakah ada suatu respon takut. Perasaan takut dapat diatur melalui hubungan timbal balik antara amigdala dan area-area kunci dari korteks pre frontal yang mengatur emosi, yaitu Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


23

korteks orbitofrontal dan korteks cingulate anterior. Takut bukan hanya merupakan perasaan, respon takut juga mencakup respons motorik. Tergantung dari keadaan dan temperamen seseorang, respon motorik dapat berupa berjuang, melarikan diri atau membeku di tempat. Respon motorik dari takut diatur oleh bagian hubungan amigdala dan area periaquaductal gray di batang otak. Reaksi endokrin yang menyertai takut terkait dengan hubungan antara amigdala dan hipotalamus, menyebabkan perubahan dalam sumbu hypothalamic –pituitary-adrenal (HPA), dan kadar kortisol. Lonjakan cepat dari kortisol dapat meningkatkan kelangsungan hidup ketika menghadapi ancaman jangka pendek yang nyata. Aktivasi menetap dan kronik dari respon takut akan meningkatkan komorbiditas medik, seperti peningkatan penyakit arteri koroner, diabetes tipe 2 dan stroke, serta atropi hipokampus. Bernafas juga dapat berubah selama respon takut, keadaan ini diatur oleh hubungan antara amigdala dan parabrachial nucleus di batang otak. Meningkatknya laju pernafasan ketika reaksi berjuang/melarikan diri untuk bertahan hidup merupakan respon adaptif terhadap takut, namun jika berlebihan dapat mengakibatkan gejalagejala pendeknya pernafasan yang tidak diinginkan, eksaserbasi asma atau rasa tercekik. Respon kardiovaskular terhadap takut mencakup peningkatan nadi dan tekanan darah ketika reaksi berjuang/melarikan diri dan bertahan hidup saat ancaman nyata. Respon autonomik dan kardiovaskuler diperantarai oleh hubungan antara amigdala dan locus coeruleus, tempat badanbadan sel nor adrenergik6,7. Proses respon takut diatur oleh sejumlah hubungan neuronal yang masuk dan keluar dari amigdala. Tiap hubungan memanfaatkan neurotransmiter spesifik yang beraksi di reseptor spesifik. Neurobiologi pengaturan amigdala mencakup neurotransmiter GABA, 5 HT dan NE6 Perasaan khawatir yang mencakup kecemasan yang menyengsarakan, kekhawatiran tentang sesuatu yang akan terjadi, berpikir katastropik dan obsesi terkait dengan umpan balik cortico striato thalamo cortical loop dari korteks pre frontal. Beberapa neurotransmiter dan regulator memodulasi sirkuit ini , termasuk serotonin, GABA, dopamin, norepinefrin, glutamat dan voltage-gated ion channels. ϒ Aminobutiric acid (GABA) terlibat dalam ansietas dan dalam aksi ansiolitik banyak obat yang digunakan untuk mengobati gangguan ansietas3,6,7. GABA merupakan neurotransmiter inhibitor utama di otak dan secara normal memegang peranan penting dalam pengaturan pengurangan aktivitas banyak neuron, termasuk yang di amigdala dan di sirkuit CSTC. Benzodiazepin , yang paling terkenal dan paling banyak digunakan sebagai ansiolitik, bertindak dengan meningkatkan aksi GABA di amigdala dan sirkuit CSTC untuk meringankan kecemasan3,6 Serotonin merupakan neurotransmiter kunci yang menginervasi amigdala, sirkuit CSTC, korteks prefrontal, striatum dan thalamus, karenanya mengatur perasaan takut dan cemas. Antidepresan yang dapat meningkatkan pelepasan serotonin dengan menghambat serotonin transporter (SERT) juga efektif dalam mengurangi gejala cemas dan takut pada tiap orang yang mengalami gangguan ansietas 3,6 Hiperaktivitas noradrenergik pada kecemasan Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


24

Pelepasan nor adrenergik secara berlebihan dari locus coeruleus bukan hanya menyebabkan sejumlah manifestasi periferal dari autonomik, tapi juga dapat mencetuskan sejumlah gejala-gejala sentral ansietas dan takut, seperti mimpi buruk, keadaan hyperarousal, flashbacks dan serangan panik. Aktivitas serotonergik yang berlebihan juga dapat mengurangi efisiensi proses informasi pada korteks pre frontal dan sirkuit CSTC, yang secara teori menyebabkan kecemasan. Gejala-gejala ini diperantarai masukan noradrenergik berlebihan pada reseptor pasca sinaptik α1 dan β1 di amigdala atau korteks prefrontal. Gejala-gejala hyperarousal seperti mimpi buruk dapat dikurangi dengan α1 blockers seperti prazocin. Gejalagejala takut dan cemas bisa dikurangi dengan norepinphrine reuptake inhibitors, disebut juga norepinephrine transporter inhibitors. Efek klinik dari NET inhibitor dapat membingungkan, karena gejala-gejala ansietas dapat memburuk sementara setelah pemberian SNRI atau selective NET inhibitor, jika aktivitas noradrenergik awalnya meningkat, tetapi reseptor pasca sinaptik belum beradaptasi.Bagaimanapun juga aksi NET inhibitory, jika bertahan dengan waktu akan menurunkan dan membuat desensitisasi reseptor NE seperti reseptor β1 dan akhirnya mengurangi gejala-gejala takut dan cemas jangka panjang6 Neurogenetik Gangguan Ansietas Heritabilitas untuk gangguan ansietas diperkirakan berkisar antara 20 %-50 %, tergantung pada gangguan dan studi yang dilakukan. Studi keterpautan dan asosiasi menunjukan keterlibatan suatu regio genomik atau variasi alel. Seperti: TMEM 132D, gen yang mengkode suatu protein transmembran5. Interaksi gen-lingkungan, ketika terpapar dengan stres di kehidupan awal sering mengakibatkanperubahan-perubahan epigenetik. Proses epigenetik timbul pada tingkat di atas genom, seperti metilasi DNA, modifikasi histon pasca translasi, regulasi gen oleh micro RNA8 Polimorfisme Val 158 Met pada gen catecol-O-methyl-transferase (COMT) pada kromosom 22q merupakan penemuan yang sering direplikasi5 .Variasi genotip enzim COMT mengatur ketersediaan dopamin di korteks pre frontal, perbedaan ketersediaan dopamin dapat berdampak pada risiko khawatir atau gangguan ansietas, dan membantu menentukan apakah seseorang terlahir pencemas dan rentan untuk berkembangnya gangguan ansietas, khususnya di bawah keadaan stres. Di bawah stres terlihat bahwa Val carriers dari COMT dengan aktivitas enzim yang lebih tinggi dan kadar dopamin yang lebih rendah diduga mampu mengatasi peningkatan pelapasan dopamin yang datang saat stres dengan cara mengoptimalisasi proses informasi, oleh karenanya tidak takut atau cemas ketika stres6 Polimorfisme menarik lainnya terdapat pada gen yang mengatur serotonin transporter 5HTT (5-HTTLPR) yang terkait dengan ansietas dan depresi1,5,8 .Studi akhir-akhir ini menunjukkan interaksi antara 5-HTTLPR dan stres dalam memprediksi gejala ansietas pada remaja China. Individu dengan alel L menunjukkan respon kecemasan lebih tinggi terhadap stres1 Pendekatan –pendekatan Terkini dari Gangguan Ansietas



25

Pemusnahan takut (fear extinction} merupakan reduksi progresif dari respon terhadap stimulus yang menakutkan, dan timbul jika stimulus diberikan secara berulang tanpa ada konsekuensi. Jika pemusnahan takut timbul, pembiasaan takut (fear conditioning) tidak benarbenar terlupakan, bahkan meskipun respon terhadap takut dapat berkurang sejalan dengan waktu melalui proses aktif dari pemusnahan takut .Terlihat bahwa suatu bentuk baru dari pembelajaran dengan perubahan-perubahan sinaptik tambahan pada amigdala muncul saat pemusnahan takut. Perubahan-perubahan ini dapat menekan gejala-gejala ansietas dan rasa takut dengan menghambat pembelajaran semula, tetapi tidak melenyapkannya. Secara spesifik aktivasi amigdala oleh ventro medial pre frontal cortex (VMPFC) timbul saat hipokampus “mengingat” konteks di mana stimulus yang menakutkan tidak memiliki konsekuensi lain dan rasa takut tidak diaktivasi lebih lama lagi. Pemusnahan takut timbul ketika masukan dari VMPFC dan hipokampus mengaktifkan neuron glutamatergik pada amigdala lateral yang sinapsnya pada interneuron penghambat GABA ergik, terletak pada sel intercalated dari amigdala6,7. Pemusnahan takut lebih dominan dibandingkan pembiasaan takut jika penguatan sinaptik dan long term potentiation pada sirkuit baru mampu memproduksi dorongan penghambat GABA ergik yang dapat menghasilkan dorongan glutamatergik excitatory oleh sirkuit pembiasaan takut terdahulu. Jika pemusnahan takut terjadi simultan dengan pembiasaan takut, ingatan untuk keduanya tetap, tetapi hasil tergantung dari sistem mana yang lebih kuat, atau lebih mudah diingat6,7 Pendekatan pengobatan mutakhir terhadap gangguan ansietas mencari cara untuk memfasilitasi pemusnahan takut daripada hanya menekan respon takut yang dihasilkan oleh pembiasaan takut, sebagaimana obat-obat ansiolitik bekerja. Terapi perilaku kognitif yang menggunakana teknik pemaparan dan memerlukan pasien untuk berkonfrontasi terhadap stimulus yang menakutkan di lingkungan yang aman dapat memfasilitasi pemusnahan, jika terapi ini efektif dapat mencetuskan pembelajaran pemusnahan takut di amigdala. Sayangnya, karena hipokampus “mengingat” konteks pemusnahan ini, terapi sering bersifat konteks-spesifik dan tidak selalu dapat digeneralisasikan pada pasien di luar lingkungan terapeutik yang aman, oleh karenanya takut dan cemas dapat “diperbarui” pada dunia nyata. Penelitian psikoterapi akhirakhir ini berusaha menyelidiki bagaimana gerakan kontekstual dapat digunakan untuk memperkuat pembelajaran pemusnahan sehingga pembelajaran terapeutik dapat digeneralisasikan pada lingkungan lain. Penelitian psikofarmakologi akhir-akhir ini menyelidiki bagaimana obat-obat spesifik dapat memperkuat pembelajaran pemusnahan dengan memperkuat sinaps secara farmakologik pada sisi pemusnahan takut pada amigdala, dan membuat ketidakseimbangan pada sisi pembiasaan takut dari amigdala. Berdasarkan percobaan pada hewan tentang pembelajaran pemusnahan yang sukses, salah satu ide adalah dengan memperkuat aktivasi reseptor NMDA pada saat pasien menerima pemaparan sistematik terhadap stimulus yang menakutkan selama sesi terapi perilaku kognitif. Hal ini bisa juga dilakukan dengan aksi langsung agonis seperti D-cyloserine atau dengan glycine enhancing agent seperti selective glycine reuptake inhibitors (SGRIs). Sebagaimana yang diterapkan pada terapi ansiolitik yang



26

baru, ide terhadap kemajuan terapi adalah pembelajaran timbul karena pelepasan glutamat di provokasi pada lateral amigdala dan pada intercalated cell mass pada neuron inhibitor GABA melalui psikoterapi. Jika reseptor NMDA pada kedua sinaps glutamat ini dapat diperkuat secara farmakologik untuk membuat ketidakseimbangan yang sehat pada long term potentiation dan plastisitas sinaptik, pada saat yang tepat pembelajaran dan terapi ini mengakibatkan jika sinapssinaps diaktivasi secara selektif, dapat mengakibatkan jalur pemusnahan lebih predominan daripada jalur pembiasaan6,7. Menghambat rekonsolidasi dari ingatan yang menakutkan merupakan mekanisme yang secara teoritis dapat mengobati pasien-pasien dengan gangguan ansietas6. Ketika takut pertama kali dikondisikan, ingatan itu disebut “konsolidasi” melalui proses molekuler yang diperkirakan bersifat permanen. Isyarat pada mekanisme konsolidasi awal dari pembiasaan takut berasal dari β blocker dan opioid yang secara potensial mengurangi pembiasaan dari ingatan traumatik semula , bahkan pada beberapa studi menunjukkan zat ini secara potensial mengurangi risiko mengalami gangguan stres pasca trauma setelah suatu kejadian traumatik.. Rekonsolidasi merupakan keadaan reaktivasi dari suatu ingatan takut yang dikonsolidasi menjadi labil dan memerlukan sintesis protein untuk membuat ingatan tetap utuh. Beta blockers mengganggu rekonsolidasi dari ingatan-ingatan takut sebagaimana pembentukan pembiasaan takut6. Penelitian-penelitian di masa depan berusaha menentukan bagaimana penggunaan psikoterapi untuk menimbulkan ingatan-ingatan emosional dan mereaktivasinya dengan menghasilkan suatu keadaan dimana suatu agen farmakologik dapat diberikan untuk mengganggu rekonsolidasi dari ingatan-ingatan kemudian menyembuhkan gejala ansietas6. Kesimpulan Amigdala dan sirkuit CSTC memegang peranan penting dalam gangguan ansietas. Sejumlah neurotransmiter terlibat dalam mengatur sirkuit yang mendasari gangguan ansietas, seperti: GABA, serotonin, norepinefrin, α2δ ligands untuk voltage-gated calcium channels. Suatu konsep baru yang menggambarkan produksi gejala-gejala ansietas sebagaimana kemungkinan strategi baru untuk mengobati gangguan ansietas adalah dengan melawan pembiasaan takut dengan pemusnahan takut di sirkuit amigdala. Rujukan 1. Ming Q, Zhang Y, Wang X, Zhu X, Yao S. Serotonin transporter gene polymorphism (5HTTLPR) L allele interacts with stress to increase anxiety symptoms in Chinese adolecents : a multiwave longitudinal study. BMC Psychiatry (2015) 15:248 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. 5th . American psychiatric publishing. Washington DC. 2013 3. Sadock BJ, Sadock VA.Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry behavioral sciences/clinical psychiatry. 11 th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2015 4. Perna G, Iannone G, Alciati A, Cadirola D.Are anxiety disorders associated with accelerated aging?A focus on neuroprogression. Neural plasticity vol 2016 (2015)



27

5. Meaney MJ, Liebowitz ML, Leonardo ED.Neurobiology of Anxiety Disorders. In Tasman A, Kay J,Lieberman JA, First MB, Riba MB editor. Psychiatry. . John Wiley & Sons, Ltd; 2015 p321-34 6. Stahl SM. Stahl ‘s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. Cambridge University Press 4th edition 2013 7. Mathew SJ, Price RB, Charney DS. Recent advances in the neurobiolgy of anxiety disorders : implications for novel therapeutics. Am J Med Genet Part Semin Med Genet148C: 89-96 8. Jawahar MC, Murgatroyd C,Harrison EL,Baune BT. Epigenetic alterations following early postnatal stress : a review on novel aetiological mechanism of common psychiatric disorders



28

Parallel AFPMH 2 Community based Mental Health Program in Singapore: From Institution to Community Services Dr Joseph Leong Jern-yi Deputy Chief, Department of Community Psychiatry, Institute of Mental Health (IMH) Deputy Director, Community Mental Health Team (CMHT) Life Member, Singapore Psychiatric Association (SPA) Board Member, Singapore Association for Mental Health (SAMH) Expert Adviser, Club HEAL Expert Adviser, Caregiver Alliance Expert Adviser, Hougang Care Center Email : [email protected] Psychiatry in Singapore has moved out of the asylum era of custodial care into the community where real recovery is possible. The formation of the Department of Community Psychiatry in the Singapore state mental hospital – the Institute of Mental Health (IMH) in 2004 and the 1st Singapore Mental Health Blueprint 2007-2012 mapped out the shift toward more community based programs. Public funding lend to even more growth of the People Sector where many non-government organizations (NGOs) thrive and grow. The private sectors also became involved with more social enterprises being encouraged. Another exciting development is the growth of the Peer Recovery Movement followed by the Certified Peer Specialist Course in 2012 at the Singapore Association for Mental Health (SAMH) and also the founding of the Caregiver’s Alliance (CAL) C2C Caregiver-to-Caregiver 12 session program and also the Certified Caregiver Support Specialist training. This presentation will give a broad overview of the many dynamic partnerships and collaborations between the Public (government), People (NGOs) and Private (Businesses) sectors with examples of various organization and agencies in Singapore.



29

Parallel AFPMH 2 Integration of Mental Health Services in the Primary Health System of 6 Selected Areas in the Philippines Ma. Ruth Arellano-Bordado, MD, DPBP, FPPA Medical Specialist III, National Center for Mental Health Abstract In the Philippines, one of the factors in the development of mental health services is the report presented in the World Health Organization (WHO) Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care last 1984. It provided several recommendations including that the government should take all the necessary steps to improve mental health (MH) care at every organizational level especially at the community level through the integration in the primary health care (PHC) services and provision for the appropriate mental health training of health care professional and psychotropic medicines at the primary level. In regards to these, the Department of Health (DOH) and non-government organizations and institutions started conducting training on MH among PHC workers. Pilot areas with integrated MH services in their primary care level were established. Some of these areas continue to provide MH services such as outpatient consultations and provisions of psychotropic medicines while other areas eventually discontinued the service. However, the progress of spreading the integration nationwide was slow. Until 2014, after the devastation caused by typhoon Haiyan in November 2013, the government and humanitarian partners worked together on recovery operation. WHO and Health partners focused on several health concerns including neuropsychiatric disorders particularly on emergency MH and psychosocial conditions. To insure access to MH care, WHO conducted core and supplemental training on Mental Health Gap Action Program (mhGAP) for primary health care doctors and nurses in the Visayas particularly the whole Eastern Visayan region. These led to region wide spread of integration of MH health services including emergency services in the local government hospitals. In addition, during the same year, under the “Aquino Health Agenda”, a strategic planning of MH stakeholders was conducted by the DOH National Program Management Committee on Mental Health (NPMC-MH), under the Office of Special Concerns which resulted to the development of breakthrough goals for 2014 to 2016, one of which was to increase the number of provinces with integrated mental health services in the primary health care (PHC) system including Camiguin Province, Eastern and Western Samar, Iloilo province, Bohol, Mindoro, Tarlac, Cebu, Zamboanga and Quezon province. The second breakthrough goal is to increase the Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


30

percentage of tertiary hospitals with an outpatient psychiatric clinic and/or Acute Psychiatric Unit (APU) to 100% by 2016. In light of the second breakthrough, documentation was done last December 2014 to June 2015 regarding the integration of MH services in selected areas of the country. The selection was based on the breakthrough goal developed by DOH, literature reviews and recommendation of expert statisticians, researchers and psychiatrists. Integration of MH services in the PHC system of 2 municipalities, 2 cities, a province and a region were documented based on the following issues: mental health services available in at the PHC, financial aspect, governance, monitoring and evaluation and challenges and gaps encountered. The documentation showed that the MH services integrated in the PHC are outpatient consultations and provision of free psychotropic medicines. Although some areas provided psychosocial rehabilitation programs, referral services and family support. For the financial support, during the integration process, some areas received financial support from the local government units (LGUs) and non-government organizations (NGOs) such as WHO and Christoff Blinden Mission. DOH played a vital role in the provision of psychotropic medicines through the Medicines Access Program. Governance or management of the integration is under the LGU and the NGOs. For WHO, it provided for the training on MHGap and initiated the integration, later on it transferred the management to the DOH regional office and local government units. For the monitoring and evaluation, areas under the NGOs and National Center for Mental Health have monitoring and evaluation reports. The following are the challenges and gaps encountered during the integration including fragmentation of health services, LGUs political divisiveness, low budget allocation, inaccessibility of the area, cultural beliefs and few trained PHC workers on MH. There is no standard or best model in the integration of MH services in the PHC system in the Philippines. However, all these areas showed that the integration was initiated to make MH services accessible. It also showed that collaboration between LGUs and other mental health stakeholders helps in the sustainability of the provision of MH services in the PHC. At present, according to DOH, there are 11 provinces with integrated MH services in the PHC system and still increasing. Finally, at present, integration of MH services in the PHC is being supported for a nationwide dissemination since it has been proven to be beneficial to persons with mental disorders, PHC workers and the communities. References: Bordado, R. Vicente, B. (2016). Integration of Mental Health Services in the Primary Health care system of Camiguin Province: Program Evaluation. Department of Health Enrique, O (2010). Aquino Health Agenda: Achieving the Universal Health Care for all Filipinos. Department of Health Vicente, B. (2014) The National Framework for Action in mental health and Substance Abuse treatment and rehabilitation. National Center for Mental Health 2014 Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


31

World Health Organization (2013). Public Health Risk assessment and Interventions Typhoon Haiyan Philippines. WHO World Health Organization (2010). mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non specialized health setting. WHO (2010) World Health Organization (WHO, 1984). Mental health care in developing countries: A critical appraisal of research findings. WHO



32

Parallel Symposium 5 Children with Autism in East Java: A Chalenge in Treatment and Education (Gangguan Spektrum Autisme di Jawa Timur: Suatu Tantangan untuk Penatalaksanaan dan Pendidikan) Sasanti Juniar Dep/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unair/RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Abstrak Latar belakang : Angka kejadian autisme semakin meningkat dari tahun ke tahun di seluruh dunia. CDC (Centers for Disease Control and Precention) melaporkan 1 diantara 68 anak terdiagnosis Autism Spectrum Disorder (ASD) di Amerika Serikat pada tahun 2012. Di Indonesia belum ada angka kejadian yang pasti, walaupun tercatat peningkatan jumlah pasien dengan ASD (Gangguan Spektrum Autisme) Laporan ini bertujuan memberikan gambaran permasalahan yang timbul dari sisi penatalaksanaan Gangguan Spektrum Autisme (GSA) serta pendidikannya, di Jawa Timur. Metode : Penyajian data dari Catatan Medik pasien di tempat praktek swasta di Surabaya. mulai 2 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2015. Semua adalah pasien baru yang terdiagnosis GSA. Diagnosis berdasarkan kriteria diagnosis ASD menurut DSM-5 (APA, 2013). Hasil : 486 pasien baru dengan diagnosis GSA. Tahun 2014 sebanyak 250 (51,44%), 2015 sebanyak 236 (48,56%%). Laki-laki 411 (84,57%), perempuan 75 (15,43%). Usia terbanyak adalah lebih dari 10 tahun sampai 18 tahun sebanyak 115 (23,66%.). yang kedua terbanyak >5-6 tahun sebanyak 72 (14,81%). Terdiagnosis GSA tanpa komorbiditas 312 (64,20%), dengan komorbiditas 174 (35,80%). Seluruh pasien berasal dari 24 kota di Jawa Timur. Yang berdomisili di Surabaya 216 (44,44%), sisanya 270 (55,56%) tinggal di kota-kota lain di Jawa Timur. Semua pasien mendapat terapi non medikamentosa di tempat terapi atau di sekolah di kota masing-masing, atau memanggil terapis ke rumah. Yang usia 7 tahun keatas ada 234 (48,14%). Dari jumlah tersebut yang bisa diterima di sekolah luar biasa, sekolah reguler atau reguler inklusi tingkat sekolah dasar dan lanjutan sebanyak 107 (45,72%). Sisanya 127 (54,28%) diasuh sendiri oleh keluarga. Sedangkan yang belum mencapai usia 7 tahun sebanyak 252 anak (51,86%). Diskusi : Pasien dari luar Surabaya, merasa perlu konsultasi medis ke Surabaya karena menganggap belum ada profesional di kotanya yang dapat menangani GSA. Tempat terapi untuk anak berkebutuhan khusus telah ada di banyak kota di Jawa Timur. Yang masih dirasakan sulit oleh orangtua adalah mencari sekolah yang dapat menerima anak dengan GSA. Kata kunci : autism spectrum disorder, penatalaksanaan autisme, pendidikan untuk anak dengan autisme. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


33

Pendahuluan Gangguan spektrum autisme (selanjutnya disebut GSA), adalah suatu gangguan perkembangan yang kronis yang ditandai oleh adanya hendaya yang bermakna dan menetap dalam kemampuan interaksi sosial dan komunikasi timbal balik, disertai pola perilaku berulang dan stereotipik dengan minat serta kegiatan yang terbatas. Autisme merupakan suatu spectrum disorder. Artinya, gejala serta ciri-cirinya dapat tampil dengan variasi dan kombinasi yang luas, mulai dari ringan sampai berat. Walaupun GSA mempunyai kriteria diagnosis yang jelas dengan ciri dan gejalanya, tetapi individu dengan autisme dapat memperlihatkan kombinasi yang luas dari perilaku dan kemampuannya, dengan derajat keparahan yang bervariasi pula beratnya. Dua individu yang sama-sama mendapat diagnosis GSA, dapat tampil sangat berbeda dan mempunyai ketrampilan yang sangat bervariasi pula (APA, 2013; Oregon Dept of Education, 2001). Studi epidemiologi yang pertama kali untuk autisme di tahun 1966, melaporkan angka kejadian 4,5 diantara 10.000 anak (Sadock and Sadock, 2007). Angka kejadian terus meningkat dari tahun ke tahun, dan CDC mencatat di Amerika Serikat (AS) ada satu diantara 68 anak terdiagnosis ASD (CDC, 2012). Dalam DSM-5 (APA, 2013), disebutkan bahwa dalam beberapa tahun terakhir ini, frekuensi untuk autism spectrum disorder di seluruh AS maupun negaranegara di luar AS, mencapai 1% dari seluruh populasi, dengan dugaan sama banyak antara samples anak dan dewasa. Secara umum GSA merupakan kondisi seumur hidup, sebagian besar individu dengan autisme akan membutuhkan support dari keluarga maupun lingkungan sepanjang hidupnya (Sadock and Sadock, 2007) Diagnosis Gangguan Spektrum Autisme Menurut DSM IV-TR (2000), ICD-10 (1992), dan PPDGJ-III (1993), nama diagnosisnya adalah Gangguan Perkembangan Pervasif, yang di dalamnya terdapat beberapa subdiagnosis, yaitu Autisme, Autisme tidak khas, Gangguan Rett’s, Gangguan Asperger’s, Gangguan Desintegrasi Masa Kanak, Gangguan Aktivitas Berlebih disertai Gerak Stereotipik dan Retardasi Mental, dan Gangguan Perkembangan Pervasif yang tak ditentukan. Kelompok Gangguan Perkembangan Pervasif, ditandai dengan tiga gejala utama yaitu : (1) defisit dalam kemampuan interaksi sosial, (2) defisit dalam kemampuan komunikasi, dan (3) perilaku berulang serta minat yang terbatas. Dalam DSM-5 (APA, 2013), nama Pervasive Developmental Disorders diubah menjadi Autism Spectrum Disorder yang tidak lagi dirinci dalam beberapa subdiagnosis, akan tetapi dinyatakan dengan tingkat keparahan yang berbeda. Gejala utamanya dikelompokkan menjadi dua, yaitu : defisit yang menetap dalam komunikasi sosial dan interaksi sosial, dan pola perilaku repetitif disertai minat atau aktivitas yang terbatas. Laporan dari rekam medik pasien ini menggunakan kriteria diagnosis sesuai dengan DSM-5 (APA, 2013) Jawa Timur Jawa Timur merupakan satu diantara 34 provinsi di Indonesia. Letaknya di bagian timur pulau Jawa dan merupakan provinsi yang terluas wilayahnya diantara 6 provinsi lain di pulau Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


34

Jawa. Luas wilayah Jawa Timur 4.104 Km2, terdiri dari 79 kabupaten/kota. Jumlah total penduduk tahun 2015 sebanyak 38.877.561 orang, usia anak (0 sd 19 tahun) sebanyak 12.103.604 orang (0,31%) (BPS Jatim, 2015) Surabaya adalah ibukota provinsi Jawa Timur, dapat dijangkau dari seluruh wilayah Jawa Timur dengan kendaraan bermotor maupun kapal. Dari pulau Madura sudah ada jembatan Suramadu yang mempermudah mobilitas manusia ke Surabaya. Informasi tentang autisme Informasi tentang autisme baru tersebar dengan cukup merata setelah berdirinya Yayasan Autisme Indonesia yang berkedudukan di Jakarta pada tahun 1997. Informasi tersebar melalui media masa dan media sosial, serta berbagai seminar yang ditujukan untuk para profesional terkait autisme, guru, orangtua, maupun masyarakat luas. Sejak itu jumlah kasus autisme yang mencari pertolongan medis mulai meningkat terus. Mereka datang ke profesional, klinik, maupun rumah sakit yang mempunyai sarana penanganan untuk autisme. Di sebuah klinik swasta di Surabaya, tercatat pasien baru yang terdiagnosis dengan Gangguan Perkembangan Pervasif jumlahnya meningkat 2,3 kali dalam jangka 4 tahun, dari 1998 sampai 2001 (Yuniar & Wibisono, 2006) Data di day care psikiatri anak RSUD Dr. Soetomo juga menunjukkan peningkatan kasus baru dengan autisme. Tercatat ada 35 pasien di tahun 1998, 57 di tahun 1999, 81 di tahun 2000, dan 69 di tahun 2001. Tiga belas tahun kemudian, ketika sudah banyak tempat yang punya sarana terapi untuk autisme, jumlah pasien baru yang terdiagnosis autisme di daycare psikiatri anak RSUD Dr. Soetomo hanya 36 di tahun 2014, dan 44 di tahun 2015, tetapi jumlah kunjungan mencapai 831 di tahun 2014 dan 1.070 di tahun 2015. Dari penelitian Yuniar & Wibisono (2006), orangtua dari 522 pasien baru dengan diagnosis Gangguan Perkembangan Pervasif, melaporkan sumber informasi terbanyak adalah mass-media 244 (46,74%), orang lain 144 (27,59%), dokter 71 (13,60%), tempat terapi 31 (5,94%), guru sekolah 15 (2,87%), seminar 12 (2,30%), psikolog 5 (0,96%). Pola dalam mencari penanganan medis Sayang tidak ada penelitian kusus mengenai pola bagaimana orangtua anak dengan autisme mencari penanganan medis untuk anaknya. Dari data di catatan medik, ternyata pasien yang tercatat sebagai pasien “baru”, sebagian besar sudah pernah datang berobat ke tempat sebelumnya, termasuk pengobatan tradisional atau pengobatan alternatif. Ketika hasilnya tidak optimal, barulah mencari penanganan medis yang diharapkan mendatangkan hasil yang lebih baik, tetapi ada sebagian pasien yang langsung dirujuk oleh fihak yang didatangi sebelumnya. Dari penelitian Yuniar & Wibisono (2006), yang merekap data dari catatan medik 522 pasien baru selama tahun 1998 sd 2001 dengan diagnosis Gangguan Perkembangan Pervasif, 73,56% datang atas inisiatif orangtua sendiri, 11,11% dirujuk oleh tempat terapi, 5,75% dirujuk oleh dokter spesialis anak, 3,07% dirujuk oleh psikiater, 2,29% oleh dokter umum, 2,11% oleh dokter spesialis rehabilitasi medik, sisanya sekitar 2% dirujuk oleh guru sekolah, dokter spesialis syaraf,



35

dokter spesialis THT, dan psikolog. Sedangkan yang belum pernah dapat terapi sebelumnya sebanyak 59,20%, satu tempat terapi 27,20%, dua tempat terapi 9,96%, tiga tempat terapi 2,49%, lebih dari 3 tempat ada 1,15%. Fasilitas tempat terapi dan sekolah untuk anak dengan GSA Sampai saat ini belum ada standar penanganan GSA yang dibuat oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia atau Perhimpunan Dokter Spesialis yang lain, sehingga ada perbedaan penanganan medis diantara para profesional. Hal ini sering membuat para orangtua pasien bingung dan akhirnya mencoba untuk konsultasi ke beberapa orang dokter. Tempat terapi yang memberikan pelayanan terapi non medis juga belum mempunyai standar atau panduan yang baku, siapapun dapat mendirikan tempat terapi yang menerima anak-anak dengan autisme ini. Hal ini, di satu sisi “menguntungkan” karena orangtua dapat memasukkan anaknya untuk mendapat terapi non medis. tetapi sekaligus juga “merugikan” apabila pengelola tempat terapi sebenarnya tidak kompeten. Di Jawa Timur telah ada 4 Pusat Layanan Autisme milik pemerintah, yaitu di Sidoarjo, Gresik, Malang, dan Blitar. Sedangkan kota-kota yang ada tempat terapi swasta atau milik perorangan, yaitu : Surabaya, Sidoarjo, Gresik, Tuban, Lamongan, Bangkalan, Malang, Blitar, Jember, Pasuruan, Probolinggo, Kediri, Tulung Agung, Trenggalek, Madiun, Ponorogo, Mojokerto, Jombang. Anak-anak dengan GSA yang sudah usia sekolah, dapat diterima di sekolah reguler, reguler inklusi, atau Sekolah Luar Biasa, tergantung dari kemampuan serta kesiapan anak maupun sekolahnya. Hasil data selama 2 tahun (2014 – 2015) Tabel 1. Tahun kunjungan

Tabel 2. Jenis kelamin.

Tahun

Frek

%

Jenis kelamin

Frek

%

2014

250

51,44

Laki-laki

411

84,57

2015

236

48,56

Perempuan

75

15,43

Total

486

100

Total

486

100

Jumlah pasien baru pada tahun 2014 dan 2015 kurang lebih sama. Proporsi pasien laki-laki dan perempuan 5,5 : 1



36

Tabel 3. Distribusi Umur Umur (tahun) 0-1 > 1- 2 2 -3 >3 - 4 >4 - 5 >5 - 6 >6 – 7 >7 - 8 >8 - 9 >9 – 10 10 - 18 Total

Frek 0 11 14 35 57 72 63 50 40 29 115 486

% 0,00 2,27 2,88 7,20 11,73 14,81 12,96 10,29 8,23 5,97 23,66 100

Usia terbanyak yang datang sebagai pasien baru ternyata ada di kelompok usia >10 – 18 tahun sebanyak 115 anak (23,66%). Dua kelompok usia terbanyak berikutnya adalah >5 – 6 tahun sebanyak 72 (14,81%), dan >6 – 7 tahun sebanyak 63 anak (12,96%). Mereka ini pada umumnya meminta saran dan surat pengantar untuk masuk sekolah, atau kasus dengan GSA berat yang sudah berobat ke beberapa tempat sebelumnya.

Pasien baru yang berusia 3 tahun kebawah yang mendapat diagnosis GSA hanya 25 (5,14%). Dari catatan medik, pasien baru yang berusia di bawah 3 tahun, pada umumnya mendapat diagnosis Gangguan Perkembangan Wicara-Bahasa (ICD-10 F80).

Tidak didapatkan pasien baru dengan diagnosis GSA yang berusia kurang dari satu tahun.

Tabel 4. Diagnosis dan Komorbiditas Komorbiditas ASD + Asperger’s Disorder + Glob Dev Delay / RM +Tuli + Retardasi Mental + ADHD Total

Frek 312 7 57 4 106 486

% 64,20% 1,44% 11,73% 0.08% 22,55% 100%

Pada tabel 4 terlihat bahwa yang terbanyak adalah kasus GSA tanpa komorbiditas, yaitu sebanyak 312 (64,20%). Komorbiditas yang terbanyak adalah dengan ADHD (Attentiondeficit Hyperactivity Disorder), sebanyak 106 (22,55%). Komorbiditas yang juga banyak ditemukan adalah Global Developmental Delay dengan Retardasi Mental sebanyak 57 (11,73&). Komorbiditas lain adalah Asperger’s Disorder (diagnosis menurut DSM-IV) sebanyak 7 (1,44%), dan Tuli disertai Retardasi Mental ada 4 (0,08%).



37

Tabel 5. Domisili Tempat tinggal Surabaya Sidoarjo Gresik Bangkalan Lamongan Mojokerto/Mojosari Pasuruan Jombang Malang/Batu Sampang Probolinggo Tuban Bojonegoro Nganjuk Kediri Tulung Agung Blitar Madiun Ngawi Trenggalek Magetan Jember Ponorogo Banyuwangi Total

Freq 216 63 3 1 1 5 5 5 40 1 10 1 2 13 31 14 33 18 1 13 1 4 2 3 486

% 44,44 12,96 0,62 0,21 0,21 1,03 1,03 1,03 8,23 0,21 2,06 0,21 0,41 2,67 6,38 2,88 6,79 3,70 0,21 2,67 0,21 0,82 0,41 0,62 100

Tabel 6. Jarak kota dari Surabaya Kota & jarak (km)

Freq

Surabaya & sekitarnya 289

% 59,47%

(radius 0-50) Radius (60-80)

10

2,06%

Radius (90-100)

54

11,11%

Radius (120-160)

109

22,43%

Radius (170-200)

21

4,32%

Radius (250-300)

3

0,62%

Total

486

100%

Domisili terbanyak ada di Surabaya, sebanyak 216 (44,44%). Ternyata lebih dari separuh jumlah pasien baru yang terdiagnosis GSA datang dari luar Surabaya, yaitu 270 (55.56%).

Dari luar Surabaya, yang terbanyak secara berurutan adalah Sidoarjo 63 (12,96%). Malang dan Batu 40 (8,23%), Blitar 33 (6,79%), Kediri 31 (6,38%), Madiun 18 (3,70%), Tulung Agung 14 (2,88%), Trenggalek dan Nganjuk masing-masing 13 (2,67%), Probolinggo 10 (2,06%), dan sisanya dari kota-kota lain.

Ditengarai bahwa banyak pasien datang dari kota-kota yang mempunyai Pusat Layanan Autisme atau tempat terapi yang sudah berdiri lama. Mereka ini dirujuk oleh tempat terapinya untuk mendapat penanganan medis.

Tabel 6 menunjukkan jarak kota tempat tinggal pasien ke Surabaya yang dikelompokkan dalam radius yang sama Surabaya dan sekitarnya meliputi Sidoarjo, Gresik, Bangkalan, Mojokerto/Mojosari. Radius 60-80 km, meliputi kota Pasuruan dan Jombang. Radius 90-100 km, meliputi kota Malang/Batu, Sampang, Probolinggo, Tuban, dan Bojonegoro. Radius 120-160 km, meliputi Nganjuk, Kediri, Tulung Agung, Blitar, Madiun. Radius 170200 km, meliputi Ngawi, Trenggalek, Magetan, Jember, dan Ponorogo. Sedangkan



38

Banyuwangi masuk dalam radius 250-300 km.

Tabel 7. Usia di atas 7 tahun sampai 18 tahun Frek 107

Sekolah Tidak bisa sekolah / diasuh oleh keluarga 127 Total 234 sendiri oleh keluarga.

% 45,72

54,28 100

Jumlah pasien GSA yang berusia lebih 7 tahun sampai 18 tahun berjumlah 234. Yang bisa diterima di sekolah (sekolah regular, regular inklusi, Sekolah Luar Biasa setingkat sekolah dasar dan lanjutan) sebanyak 107 (45,72%), sisanya 127 (54,28%) tidak bisa diterima di sekolah, sehingga harus diasuh

Penutup Dengan semakin besarnya kesadaran keluarga dan masyarakat tentang autisme, semakin banyak kasus autisme memerlukan konsultasi medis. Diperlukan profesional yang kompeten dalam memberikan penatalaksanaan medis di setiap kota setingkat ibukota Kabupaten, sehingga orangtua tidak harus datang ke Surabaya untuk keperluan tersebut. Penemuan kasus serta penanganan dini akan memperbaiki prognosis. Selain itu perlu lebih banyak didirikan Pusat Layanan Autisme yang tersebar di wilayah Jawa Timur. Demikian pula perlu lebih banyak sekolah yang mempunyai program edukasi untuk anak dengan GSA. Pemahaman dan ketrampilan guru mengenai autisme dan program edukasi yang sesuai, perlu ditingkatkan. Peran pemerintah untuk mencari solusi bagi permasalahan autisme, terutama penatalaksanaan, pendidikan, penyediaan lapangan pekerjaan, serta tempat penampungan sangat diperlukan. Daftar Pustaka American Psychiatric Association (APA). 2000. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed Text Revision (DSM IV-TR). Washington DC. American Psychiatric Association (APA). 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. (DSM-5). Washington DC. Centers for Disease Control and Prevention. Autism Spectrum Disorder data & statistics, 2012. Available at: http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html Direktorat Kesehatan Jiwa, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI. 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia, edisi ke III (PPDGJ-III) Oregon Department of Education Office of Special Education. 2001. Autism Spectrum Disorders. Technical Assistance Paper. page 13 Sadock, B.J., Sadock, V.A., 2007. Pervasive Developmental Disorders in Kaplan & Sadock’s Synopsis of n Psychiatry – Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA. World Health Organization (WHO). 1992. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


39

Yuniar S, Wibisono S, 2006. Pathway of Children with Autism in a Private Clinic in Surabaya. Asean Journal of Psychiatry, vol 7 no. 1 June



40

Parallel Symposium 5 A Challenging Mental Health Issues among Children and Adolescents in South of Sulawesi Rinvil Renaldi Abstract South of Sulawesi is a province in the southern peninsula of Sulawesi. The 2010 census estimated the population as 8,032,551 which makes South of Sulawesi the most populous province on the island (46% of the population of Sulawesi is in South of Sulawesi), and the sixth most populous province in Indonesia. The South of Sulawesi Province is divided into 21 regencies and three independent cities. Indonesian basic health research (RISKESDAS) on 2013 found the prevalent of people suffer from severe mental health disorders was 1,7/mil (1.728 respondent) and people suffer from mental emotional problems was 6 percent (703.946 respondent). Provinces with the highest prevalent of mental emotional problems in a series are Middle of Sulawesi, South of Sulawesi, West of Java, Yogyakarta and East of Nusa Tenggara. Unfortunately, lack of data about mental emotional problems in children and adolescent which needed by Indonesian government to develop researches, advocacy program, promotion and prevention programs, policy and also the realization of budgeting in the field of child and adolescent mental health in Indonesia. A survey was conducted to evaluate mental health issues among children and adolescent using Strength and Difficulties Questionnaire in Bantaeng, one of twenty-four districts in South of Sulawesi Province, which lies 120 km on the south coast of the southern peninsula of Sulawesi to the south of Makassar city. This survey conducted in nine different schools with total number of participant is 855 students. Introduction Children and adolescents with a sense of identity and self-worth, capacity to cope developmental challenges, good enough in family support and peer relationships, an ability to be productive and learn and use cultural resources must have a good mental health condition. They have ability to achieve and maintain optimal psychological and social functioning and wellbeing. It is a crucial need for their social activities and economic participation especially in the family area, community and country as adults. The mental health of children and adolescents has been influenced by a variety of factors. Risk exposure refers to factors that increase the probability of occurrence of mental health problems for example, exposure to toxins and infection, difficult temperament, learning disorders, and social factors include in parents rearing, academic failure, exposure to violence, and also discrimination. Protective factors that moderate the effect of risk factors for examples age appropriate physical development, good physical and intellectual functioning, good selfesteem, and good social support. When risk factors and vulnerabilities outweigh protective Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


41

factors, the impairment and mental health problems could be appear in children and perhaps to be continue into adult life. Behavior signs in children and adolescents with mental disorder are often misunderstood, or are considered as intentional behaviors. Depressed child who is acting badly may be punished for being naughty. It is more likely that the solution applied is inappropriate and even harmful to the mental health of individual who is suffering. A mistaken and inappropriate understanding of mental disorders can result in children and adolescents being deprived of the assistance they need. If they with emotional and behavior problems receive inappropriate treatment, their difficulties are likely to persist and their social, educational and vocational prospects diminished. Stigmatization and negative impacts may result too. Prevalence rates of psychiatric disorders based on community study have been found to range from 12% to 29% among children in various countries in primary care facilities and only 10%-22% receive appropriate services but this is not include sub-threshold of diagnostic criteria. The rate from selected countries is 22,5% in Switzerland; 21,7% in Spain; 21,0% in USA; 20,7% in Germany and 12,7% in Brazil. Whereas study among youth in detention centers in USA found that approximately 70% of males and 81% of females scored above clinical cut off on at least one of the scales of a screening instrument: alcohol/drug use, angry-irritable, depressed-anxious, somatic complaints and suicide ideation. It is tragic because some mental illness are preventable, many are treatable and children with psychiatric disorders could be living normal or near normal lives if others know its signs and symptoms and also given appropriate treatment. Indonesian Basic health research (RISKESDAS) on 2013 found the prevalent of peoples suffer from severe mental health disorders was 1,7/mil (1.728 respondent) and peoples suffer from mental emotional problems was 6 percent (703.946 respondent). Provinces with the highest prevalent of mental emotional problems in a series are Middle of Sulawesi, South of Sulawesi, West of Java, Yogyakarta and East Nusa Tenggara. Unfortunately, lack of data about mental emotional problems in children and adolescent which needed by Indonesian government to develop researches, advocacy program, promotion and prevention programs, policy and also the realization of budgeting in the field of child and adolescent mental health in Indonesia. Mental health issues among children and adolescent in South of Sulawesi South of Sulawesi is a province in the southern peninsula of Sulawesi. The 2010 census estimated the population as 8,032,551 which makes South of Sulawesi the most populous province on the island (46% of the population of Sulawesi is in South of Sulawesi), and the sixth most populous province in Indonesia. The South of Sulawesi Province is divided into 21 regencies and three independent cities. Bantaeng, one of twenty-four districts in South of Sulawesi Province, is lies 120 km on the south coast of the southern peninsula of Sulawesi to the south of Makassar city with the number of population is approximately 200.000 people and scattered into eight districts. There are many mental health issues among children and adolescent in this districts include suicide, substance abuse, conduct disorder, fight and race. A survey was conducted to evaluate mental Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


42

health issues among children and adolescent using Strength and Difficulties Questionnaire. Child and adolescent almost overall following formal education in the school. It is reasonable to detect mental emotional problems in the students. This survey conducted in nine different schools with total number participant is 855 students. Participant characteristics: Female is 60,2% and male is 39,8%. Age ranging from 6 until 18 years old, 61,5% between 13-15 years old, 22,2% between 16-18 years old and 16,3% under 13 years old. Based on their strength and difficulties questionnaires result, as much as 80,1% have close to average strength (prosocial aspect) and 62,1% have close to average difficulties. There was 19,5% students with slightly raised; 6,7% with high; and 11,7% with very high in total difficulties (table 1 and table 2). Table 1. Characteristic Variable Sex  Male  Female Age  < 13  13-15  16-18

N

%

340 515

39,8 60,2

139 526 190

16,3 61,5 22,2

Table 2. Distribution of Emotional and Behavior problem Variable

Prosocial Emotional

Close average

to Slightly raised/ Slightly lowered 685 (80,1%) 103 (12%) 450 (52,6%) 128 (15%)

High/ Low

Very High/ Very low

36 (4,2%) 31 (3,6%) 118 159 (18,6%) (13,8%) Conduct 610 (71,3%) 125 (14,6%) 75 (8,8%) 45 (5,3%) Hyperactivity 750 (87,7%) 63 (7,4%) 29 (3,4%) 13 (1,5%) Peer problems 421 (49,2%) 182 (21,3%) 106 146 (17,1%) (12,4%) Total difficulties 531 (62,1%) 167 (19,5%) 57 (6,7%) 100 (11,7%) It means that participant with higher criteria than close to average criteria of total difficulties is 37,9%. It is not a small number. Screening programs and interventions in child and adolescent is important because some specific mental disorders occur at certain stages of child and adolescent development and reduce cost to health systems and communities. The most common disorders include hyperkinetic disorder and conduct disorder, which have profound impact on social development, drop out from school, antisocial behavior, drug abuse, and poverty in adulthood for example. Early intervention can reduce or eliminate the manifestation of Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


43

some mental disorders and foster the integration into mainstream education and health services for children and adolescent who need special require. Children and adolescent seldom to seek out health services for physical problems even more emotional problems. Parents, teacher and others often not so recognized emotional problems for examples, depression, anxiety or obsessive-compulsive disorder. If no one asks them how they are feeling, their symptoms remain unrecognized. The effect of mental emotional problems in both the children and adolescents and their parents or family are affected. The child may miss school and family members often change or lose their jobs to stay home with their children or adolescents with mental disorders. The burden associated with mental health disorders in children and adolescent is considerable and it is made worse by stigma and discrimination. In many situations, affected children are mistakenly viewed as troublemakers.

The Challenge One of the key challenges of mental health promotion and mental disorder prevention for children and young people is its interdisciplinary nature. There is need to raise awareness of childhood mental health not only of mental health professionals, but also of a wide variety of professionals in different sectors (for example, social, education). Societal and family level programs for promoting good quality of parenting, with special focus on families with parents who have mental health and/ or alcohol and drug abuse problems and disorders must be developed. These should be made available in both universal settings (especially for infancy, adolescence and for first time parents) and targeted at risk groups (where either parents or children have health or other stressful issues which compromise their emotional and social capacities). Teacher training, especially at the undergraduate level, should integrate more knowledge and skills development around destructive and self-destructive behavior to facilitate implementation, on the ground, of preventive programs. Unfortunately in the other side, majority professionals who expert in this field are working in the clinical setting, with more concern with curative and rehabilitation for children and adolescent. Only one child and adolescent Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


44

psychiatrist working in Bantaeng city and overall psychiatrist around 50 in South of Sulawesi which majority working in Makassar city. Early intervention or prevention can be an effective way to address potential mental disorders (sub-treshold of diagnostic criteria) before they reach the stage requiring treatment. Unfortunately, only a small part from communities concerned in early prevention and it is caused by ignorance to detect the signs and symptoms in children and adolescents. References: 1. Adelman Howard, Taylor Linda. Common Psychosocial Problems of School Aged Youth: Developmental variations, problems, disorders and perspective for prevention and treatment. Mental Health in School, Program and Policy Analysis. UCLA Center. 2. Camhee. Child and Adolescent Mental Health in Enlarged EU-development of effective policies and practices. 3. Erikson H Erik. Identity Youth and Crisis. W.W.Norton & Company, Inc. New York.1968. 4. Hughes FP, Noppe LD, Noppe IC. Psychosocial Development. In: Hughes FP, Noppe LD, Noppe IC. Child Development. New Jersey. Prentice Hall Inc. 1996. 5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia. 2013. 6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Renstra Kemenkes. 2015. 7. Knopf David, Park M. Jane, & Mulye P Tina. The Mental Health of Adolescents: A National Profile, 2008. National Adolescent Health information Centre. 8. Murphey David, Barry Megan, Vaughn Brigitte. Mental Health Disorders. Adolescent Health Highlight. Child Trends. 2013. 9. Renaldi R. Hubungan Pola Asuh dengan Masalah Emosi dan Perilaku pada Anak Usia Sekolah Dasar. Jakarta. 2015. Tesis. 10. Strength and Difficulties Questionnaire. Available at: http://www.sdq.com 11. US Department of Health and Human Services. Mental Health Surveillance Among Children-United States, 2005-2011. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Vol. 62 No 2. 2013. 12. Wenar C, Kerig Patricia. Normative Development. Developmental Psychopathology: from Infancy through Adolescent. 5th edition. New York, McGraw-Hill Companies Inc; p34-81. 13. World Health Organization. Mental Health Policies and Service Guidance Package. Child and Adolescent Mental Health Policy and Plans. 2005.



45

Parallel Symposium 5 Bullying Behavior Problem among Adolescent Surilena Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya [email protected]

Abstract Bullying is a common problem throughout the world, 40% -50% of adolescents in Indonesia experienced it. Bullying is a form of aggressive behavior of the perpetrator and victim have the power level is lower than him, or there is a power imbalance that characterizes the bullying behavior. Bullying is done continuously in various forms (physical, verbal, psychological and social) such as bullying, harassment, discrimination, threats, ostracism, ridicule, or in the form of email, chat, internet which contain messages that offend others. Bullying occurs at any age, anytime and anywhere. Study (2013) showed 80% of teenagers involved as a victim of bullying and 60% involved as bullies at risk of school refusal, sleep disorders, withdrawal from relationships, anxiety disorders, and depression). Study (2014) showed that bullying behavior is often found on the juvenile offender is verbal (43%), social (30%) and physical (27%). While the victims of bullying are often showed by verbal (43%), physical (34%) and social (23%). Impact of bullying behavior can affect the lives and development of children and adolescents. The impact of bullying behavior is often not recognized and can not be seen directly, is more psychological and emotional, the process quickly or slowly and can lead to death. Therefore it is necessary early detection of bullying behavior in adolescents that can be prevented and further evaluated their impact and intervene as early as possible. Keyword: Adolescent, Bullying, Behavior, Problems Pendahuluan Bullying merupakan istilah yang asing bagi kebanyakan masyarakat Indonesia, walaupun fenomena ini telah berlangsung lama dan terjadi di berbagai segi kehidupan. Bullying merupakan sebuah fenomena yang dicirikan dengan aksi negatif terhadap teman sebaya, dengan tujuan untuk melukai yang dilakukan berulang-ulang dan disertai agresi fisik atau dilakukan oleh seseorang atau kelompok orang yang mempersepsikan dirinya lebih “kuat” atau memiliki kelebihan dalam suatu aspek pada seseorang atau kelompok yang lebih “lemah” dari dirinya.1 Perilaku bullying dapat terjadi pada semua tingkat usia dan puncaknya pada masa pertengahan remaja (usia 10-15 tahun). Bentuk penindasan sangat beragam, mulai yang paling ringan berupa



46

intimidasi atau teror perkataan, hingga penyiksaan secara fisik. Perilaku bullying juga mulai marak dilakukan melalui media sosial (cyber-bullying).1,2 Prevalensi bullying diperkirakan hingga 50% di beberapa negara Asia, Amerika, dan Eropa. Mailiki et all (2014) menyatakan bahwa angka kejadian bullying bervariasi di berbagai negara. Sekitar 9-73% remaja melaporkan bahwa melakukan bullying terhadap temannya dan 2-36% lainnya menyatakan bahwa telah menjadi korban bullying.3 Sedangkan data pasti prevalensi bullying di Indonesia masih belum ada. Beberapa dekade ini didapatkan kondisi yang mengkhawatirkan, remaja banyak yang terlibat perilaku bullying (sebagai korban, korban sekaligus pelaku dan korban) terutama di sekolah.1,2 Maraknya kasus-kasus kekerasan yang terjadi pada remaja sekolah saat ini sangat memprihatinkan bagi pendidik dan orang tua. Sekolah yang seharusnya menjadi tempat bagi anak dan remaja menimba ilmu serta membantu membentuk karakter pribadi yang positif ternyata malah menjadi tempat tumbuh suburnya praktek perilaku bullying, sehingga memberikan ketakutan bagi anak dan remaja.3,4 Bullying merupakan tindakan yang sangat berbahaya, tidak boleh ditiru, dan tidak dapat ditoleransi karena menyebabkan dampak serius secara fisik, psikologis dan psikosomatik, baik bagi pelaku, korban, korban sekaligus pelaku yang dapat menetap sampai dewasa. Dampak akibat perilaku bullying dapat memengaruhi kehidupan dan perkembangan anak maupun remaja. Remaja yang terlibat perilaku bullying mengalami kesulitan bersosialisasi, menutup diri, cemas, depresi, ide atau usaha bunuh diri, gangguan makan, penyalahgunaan zat, gejala somatik (penurunan nafsu makan, nyeri kepala, gangguan tidur, nyeri perut, dan mudah lelah), penyalahgunaan zat, serta gangguan mental lainnya.3,4 Fenomena perilaku bullying ibarat gunung es yang nampaknya “kecil” di permukaan, namun menyimpan banyak permasalahan yang sebagian besar tidak mudah diketahui atau disadari oleh guru ataupun orangtua.1,2 Masyarakat (khususnya orangtua dan guru) sering terlena oleh kesan “remeh” fenomena perilaku bullying, sehingga mengesampingkan dampak dan bahaya luar biasa di kemudian hari baik terhadap anak dan remjanya yang terlibat perilaku bullying baik sebagai korban, pelaku maupun korban sekaligus pelaku.3 Faktor yang memengaruhi terjadinya perilaku bullying pada remaja antara lain faktor internal (usia, gender, kondisi fisik dan psikologis dan lainnya) dan eksternal (pola asuh orangtua, relasi keluarga, psikopatologi orangtua, status ekonomi keluarga, status pernikahan orangtua, sikap guru, peraturan sekolah mengenai perilaku bullying, lokasi dan situasi sekolah, hukum atau peraturan yang berlaku di masyarakat dan negara, sikap masyarakat, dan lainnya).5 PERILAKU BULLYING PADA REMAJA Istilah bullying dipergunakan karena dianggap lebih mewakili dan lebih lengkap dibanding istilah-istilah lain yang sejenis untuk menggambarkan fenomena yang sama, sering pula bullying disinominkan dengan “harassment”. Harassment kata “to harass” yang artinya melakukan upaya penyerangan dan juga memiliki akar kata dalam bahasa Inggris kuno “hergian” yang artinya “to ravage” (mengganggu, mengusik, merusak).2 Olweus (2009) menyatakan perilaku



47

bullying tidak mewakili suatu tindak kriminal, bullying dapat menimbulkan efek negatif yang dengan jelas membuatnya menjadi salah satu bentuk perilaku agresif. Meskipun perilaku agresif dengan bullying memiliki kesamaan dalam melakukan serangan pada orang lain, akan tetapi ada perbedaan antara bullying dengan perilaku agresif, yaitu terletak pada jangka waktu melakukannya, dimana bullying terjadi secara berkelanjutan dengan jangka waktu yang lama, sehingga menyebabkan korbannya terus menerus merasa cemas, dan terintimidasi. Sedangkan perilaku agresif, yaitu serangan yang dilakukan hanya dalam satu kali kesempatan dan dalam waktu yang pendek.6 Fisher et all (2012) menyatakan perilaku bullying merupakan tindakan intimidasi yang dilakukan pihak yang lebih kuat terhadap pihak yang lebih lemah. Tindakan penindasan ini dapat diartikan sebagai penggunaan kekuasaan atau kekuatan untuk menyakiti seseorang atau kelompok sehingga korban merasa tertekan, trauma, dan tidak berdaya. Bentuknya bisa bersifat fisik (memukul,menampar, dan memalak), bersifat verbal (memaki, menggosip, dan mengejek) dan bersifat emosi dan psikologis (mengintimidasi, mengucilkan, mengabaikan, dan mendiskriminasi). Kekerasan dan perilaku negatif ini dapat terjadi di berbagai tempat.7 Remaja dalam masa pencarian identitas diri, membuat mereka merasa lebih eksis. Namun saat tindakannya mengarah pada perilaku kekerasan, menjadi bentuk bullying. Alasan menyakiti biasanya dicari-cari untuk “membenarkan” tindak kekerasan. Proses globalisasi sosial juga telah berpengaruh pada perilaku sosial remaja yang tidak memiliki kontrol diri yang baik akan terjebak dalam kehidupan “semu” model sinetron televisi yang acap kali menunjukkan materialisme, instansime serta tindakan brutalisme berbasiskan bullying. Kondisi ini akan mempengaruhi remaja dalam bersikap, bersosialisasi dan kondisi ini biasanya tidak lagi mengenal batas wilayah geografis.8,9 Remaja terlibat perilaku bullying lebih banyak menyatakan mereka melakukannya dengan alasan iseng, bercanda, emosi karena teman mengejek duluan, temannya menyebalkan atau menjengkelkan, temannya “nakal” dan mengajak berantem, emosi sesaat, melampiaskan amarah, membela teman, hanya untuk kepuasan, terpengaruh oleh teman, sakit hati dan membalas dendam, membela diri, hobi, asyik lagi “booming”, agar tidak diremehkan atau ditinggalkan temannya, menguji mental, biar jadi orang yang ditakuti, dan salah faham. Bentuk perilaku bullying yang paling banyak dialami dan dilakukan remaja mengejek dan memberi julukan.9 EPIDEMIOLOGI Berger et all (2013) menyatakan bahwa 67% pelajar di kota-kota besar di Indonesia menyatakan bahwa sekolahnya terjadi kasus bullying.10 Salmon, et all (2013) juga melaporkan bahwa sebanyak 46% siswa sekolah menengah pertama (SLTP) dan 58% pada siswa menengah atas 1(SLTA) menyatakan pernah mengalami bullying.5 Penelitian LSM (Lembaga Swadaya Masyarakat) Yayasan Semai Jiwa Indonesia terhadap lebih dari 1300 lebih pelajar dan guru SLTA di Jogja, Surabaya dan Jakarta menunjukkan terdapat 67,9% kekerasan terjadi di sekolah (kekerasan verbal, psikologis, dan fisik), sekitar 27,9% menyatakan ikut melakukan kekerasan, dan 25,4% mengambil sikap diam saat melihat terjadi kekerasan. Umumnya pelaku kekerasan Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


48

adalah teman, kakak kelas, adik kelas, guru, kepala sekolah, dan preman di sekitar sekolah. 12 Penelitian Sunnu (2014) pada 281 murid SMU di Jakarta utara menunjukkan terlibat perilaku bullying sebagai korban (23.8%), pelaku (8.5%), korban sekaligus pelaku (12.5%). Murid lakilaki lebih banyak terlibat bullying bentuk kontak fisik dan murid perempuan lebih banyak terlibat bullying bentuk verbal dan relasional.13 Penelitian oleh Soedjatmiko (2013) menunjukkan 89.5% siswa SMPN Jakarta Barat terlibat perilaku bullying diantaranya (39.5%) sebagai korban, (46.1%) korban sekaligus pelaku dan (3.9%) sebagai pelaku.14 KARAKTERISTIK KORBAN BULLYING Meskipun jenis kekerasan yang dipergunakan anak dan remaja bermacam-macam, namun karakteristik korban maupun pelaku perundungan memiliki kekhasan. Karakteristik tertentu yang khas pada korban bullying adalah penampilan mereka yang berbeda dalam berperilaku seharihari. Sebagai korban ”dipilih” karena ukuran tubuh berbeda, dinilai secara fisik lebih kecil, lebih tinggi atau lebih berat badannya dari kebanyakan anak atau remaja. Sebagian anak atau remaja menjadi target bullying karena berasal dari latar belakan etnik, keyakinan, atau budaya yang berbeda dari kebanyakan anak atau remaja di lingkungan tersebut. Sebagian anak atau remaja yang lain juga menjadi target dikarenakan memiliki kemampuan atau bakat istimewah. Adapula anak atau remaja yang menjadi korban bullying karena memiliki keterbatasan kemampuan tertentu, misalnya mengalami kesulitan membaca atau kesulitan berhitung.11,14 Selain itu ada karakteristik internal yang khas dari korban bullying yang seringkali justru menjadikan sebagai korban berkepanjangan dari bullying. Karakteristik internal antara lain anak atau remaja memiliki kepribadian pasif dan submisif yaitu tidak manpu mempertahankan diri dan haknya, walaupun tidak sedang dalam situasi menjadi target bullying. Karakteristik korban perundungan lainnya seperti pencemas, gugup, selalu merasa tidak aman, pemalu, pendiam, self esteem rendah, cacat fisik, dengan masalah tingkah laku dan gangguan perkembangan neurologis (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder/ADHD, dan gangguan belajar).8,11 Penelitian (2011) menyatakan bahwa bully atau victims umumnya dididik oleh keluarga yang pola asuh overprotective, tidak konsisten, kurang memberikan kehangatan dan juga mengalami bullying dari saudara kandungnya.15 Ross (2009) menyatakan bahwa 6% dari pelaku bullying sebelumnya merupakan seseorang korban yang akhirnya menjadi pelaku.13 KARAKTERISTIK PELAKU BULLYING Eliot et all (2010) menunjukkan pelaku bullying umumnya anak atau remaja yang hiperaktif, agresif, destruktif, menikmati dominasi atas anak atau remaja lainnya, cenderung pemarah, mudah tersinggung, dan memiliki toleransi yang rendah terhadap frustrasi. Mereka juga cenderung mengalami kesulitan dalam pemrosesan informasi sosial sehingga sering menginterpretasikan secara keliru perilaku anak atau remaja lain sebagai perilaku bermusuhan bahkan saat sebenar sikap permusuhan itu ditunjukkan pada anak atau remaja lain.8 Kebanyakan pelaku bullying memiliki sikap yang mendukung kekerasan sebagai sarana untuk menyelesaikan permasalahannya atau sebagai sarana memperoleh apa yang diinginkan. Seringkali anak atau Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


49

remaja memperoleh “reward” dari perilaku negatif tersebut yaitu memperoleh rokok, uang atau prestige. Perilaku bullying tersebut juga digunakan untuk mempertahankan dominasi dan kurang memiliki rasa empati terhadap korban.1,2 Salmon et al (2013) menyatakan umumnya pelaku bullying berasal dari keluarga dengan orangtuanya tidak memberikan panduan atau bimbingan yang cukup mengenai perilaku positif. Pola asuh yang terlalu permisif, terlalu keras, atau tidak konsisten dalam menjalankan disiplin juga berpengaruh dalam pembentukan kepribadian yaitu anak atau remaja memiliki kecenderungan melakukan bullying terhadap anak atau remaja lain. Pola asuh yang demikian memberikan reward bagi perilaku negatif dan secara tidak langsung mengajarkan pada anak atau remaja untuk berperilaku menyimpang. 5 KARAKTERISTIK PENDUKUNG/PENGAMAT BULLYING Sourander et al (2013) menyatakan sekitar 85% kejadian bullying di sekolah disertai dengan kehadiran kelompok teman sebaya lainnya sebagai pengamat atau pendukung bullying. Pengamat sering akhirnya mendukung pelaku karena takut menjadi korban bullying berikutnya.16 Peran dari pendukung adalah sebagai asisten dari pelaku bullying, seperti melakukan pengancaman, memperkuat atau mendukung perundungan. Selain itu, terdapat pula anak atau remaja yang berperan sebagai pelindung (defender) korban, yang mencoba untuk menghentikan, atau memilih untuk tidak terlibat.8,11 DAMPAK PERILAKU PERUNDUNGAN (BULLYING) PADA REMAJA Fenomena perilaku bullying ibarat gunung es yang nampaknya “kecil” di permukaan, namun menyimpan berjuta permasalahan yang sebagian besar diantaranya tidak mudah diketahui atau disadari oleh mata guru ataupun orangtua. Sebagaimana dikemukakan dalam paparan sebelumnya, masyarakat (khususnya para orangtua dan guru) seringkali terlena oleh kesan “remeh” fenomena perundungan (bullying), sehingga mengesampingkan dampak dan bahaya yang luar biasa yang muncul di kemudian hari baik terhadap korban perundungan, pelaku perundungan, maupun dampak luas terhadap masyarakat. Teman sebaya (peer group) yang tidak terpisahkan dan penting bagi remaja, namun di sisi lain remaja dapat mengalami stres dan sensitif dalam pergaulannya dengan teman sebaya. Hal ini antara lain muncul sebagai akibat dari perkataan negatif teman sebaya terhadap kondisi tertentu yang dimiliki anak.2,3,4,11 Dampak perilaku bullying pada masa kanak-kanak atau remaja dapat berlanjut dan menetap sampai dewasa. Klomek et al (2007) menyatakan bahwa 57% orang dewasa yang pernah mengalami perundungan saat usia kanak-kanak atau remaja melaporkan saat dewasa mengalami depresi, self-esteem rendah, dan kesulitan interpersonal.17 Lund R et all, (2012) menyatakan bahwa korban bullying rentan untuk memiliki ide atau percobaan bunuh diri serta melakukan pembalasan.10 Dampak yang terkait dengan perilaku bullying pada remaja adalah rasa kesepian, pencapaian akademik buruk, kesulitan penyesuaian (adaptasi), peningkatan risiko penggunaan obat-obatan atau alkohol, keterlibatan dalam tindakan kriminal dan kerentanan depresi dibandingkan dengan anak atau remaja lain yang tidak terlibat bullying.13 Smokowski dan Kopasz (2010) menyatakan bahwa pelaku bullying sering berperilaku agresif terhadap Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


50

pasangan, menggunakan disiplin fisik keras pada anak-anaknya, dan akhirnya memiliki kecenderungan menjadi pelaku bullying.14 Berger et al (2010) menyatakan bahwa perilaku bullying merupakan pengalaman yang menyedihkan dan dapat menunjukkan prediksi terjadinya gangguan mental emosional pada masa yang akan datang. Seorang anak atau remaja yang terlibat sebagai pelaku bullying memiliki risiko tiga kali lebih besar dan korban memiliki risiko lima kali lebih besar mengalami gangguan mental emosional 10-15 tahun kemudian.10 Klomek et al (2011) menyatakan individu yang menjadi pelaku bullying usia 8 tahun memiliki risiko 3kali lebih besar mengalami depresi saat usia 18 tahun dibandingkan dengan yang tidak terlibat bullying.17 Fleming (2011) menyatakan bahwa anak atau remaja laki-laki yang menjadi korban bullying memiliki risiko lebih besar mengalami depresi dibandingkan dengan perempuan.18 Kim et all, (2009) menyatakan bahwa korban bullying memiliki risiko 1,5-3,5 kali mengalami kecemasan dibandingkan dengan yang tidak terlibat bullying.3 Benitez et al. (2008) menyatakan bahwa pelaku bullying 3,8 kali lebih besar dan korban bullying memiliki risiko 6,4 kali lebih besar memiliki risiko kecemasan.19 Sourdaner et al. (2013) menunjukkan bahwa korban bullying saat usia 8 tahun dapat meningkatkan risiko berkembangnya gangguan kecemasan 5,2 kali lebih besar pada usia dewasa muda.16 Forero et all, ( 2012) menunjukkan bahwa individu yang menjadi korban bullying saat usia 8 atau 10 tahun memiliki risiko 1,9 kali mengalami gejala psikotik saat berusia 12 tahun dibandingkan yang tidak terlibat bullying.2 Emond et al. (2012) menunjukkan bahwa melakukan bullying terhadap anak lain saat usia prasekolah memiliki kecenderungan gangguan conduct agresif.13 Sourdaner et all, (2013) menunjukkan bahwa laki-laki yang menjadi pelaku saat usia 8 tahun memiliki risiko 2,9 kali lebih besar dan korban memiliki risiko 3,9 kali lebih besar mengalami ADHD (attention deficit hiperactivity disorder) yang dapat berlanjut hingga seumur hidup.16 Mailiki et al. (2012) menyatakan bahwa korban bullying memiliki risiko 3 kali lebih besar dan pelaku memiliki risiko 5 kali lebih besar mengkonsumsi alkohol secara berlebihan. Korban bullying memiliki risiko 1,6 kali lebih besar merokok aktif dibandingkan dengan yang tidak terlibat bullying.4 Kaltiala-Heino et al (2009) menunjukkan baik pelaku maupun korban bullying memiliki risiko lebih besar terlibat dalam penggunaan obat-obatan ilegal.20 Elonheimo (2010) menyatakan bahwa pelaku bullying saat usia 8 tahun merupakan faktor prediktif terjadinya perilaku kekerasan pada 8-12 tahun kemudian.8 Indonesia merupakan negara kedua setelah Jepang dengan kasus bullying tertinggi di lingkungan sekolah dengan bentuk terbanyak adalah melalui media sosial (facebook dan twitter) yang disebut juga dengan cyberbullying.2 Kasus bullying pada anak dan remaja berbagai negara cukup tinggi dan dapat berdampak buruk terutama pada korban bullying antara lain:1,3,16,18,19  Remaja laki-laki usia 14 tahun karena perilaku bully yang sering diterima dari teman-teman sekolah dengan memakai kostum Two-Face (musuh Batman) melakukan bunuh diri dengan menembakkan pistol di kepalanya di lokasi sekolahnya di SMP Oklahoma. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


51

 Remaja laki-laki usia 13 tahun di SMP Gig Harbor diduga sering disiksa oleh guru olahraga dan teman sekelasnya di tingkat delapan. Siswa ini mengalami penyiksaan dalam bentuk fisik dan mental yang membuatnya bahkan tak mau ke sekolah dan beberapa kali berupaya bunuh diri.  Remaja perempuan usia 12 tahun tewas akibat gantung diri. Tindakan nekat ini diduga lantaran gaya rambut dan berpakaiannya jadi bahan ledekan di media sosial (penindasan di kalangan anak dan remaja lewat internet atau cyber-bullying).  Siwa SMU di Ohio Amerika serikat berusia 17 tahun melakukan penembakan pada temanteman sekolahnya Siswa tersebut dikenal seorang yang pendiam dan sering menjadi korban bullying oleh teman di sekolahnya.  Remaja perempuan berusia 16 tahun di Skotlandia, yang nekat bunuh diri dengan minum segenggam obat akibat perilaku bullying yang telah diterimanya. Tujuh minggu sebelum mengakhiri hidupnya, Remaja ini diserang oleh beberapa temannya saat pulang sekolah serta sering mendapat telepon gelap yang mengancam akan penggundulan rambutnya jika hasil ujiannya bagus, sehingga membuatnya semakin depresi.  Di Indonesia banyak kejadian bullying yang menunjukan bahwa dunia pendidikan Indonesia telah terjadi tindakan bullying terhadap siswanya, contohnya peristiwa di IPDN, yang menyebabkan salah satu prajanya meninggal dunia akibat kekerasan yang dilakukan oleh praja yang lebih tinggi statusnya (kakak tingkat maupun pembimbingnya). DETEKSI DINI PERILAKU BULLYING PADA REMAJA Maraknya kasus-kasus kekerasan yang terjadi di masyarakat dan sekolah pada anak dan remaja sangat memprihatinkan pemerintah, pendidik dan keluarga terutama orangtua. Sekolah yang seharusnya menjadi tempat bagi anak menimba ilmu serta membantu membentuk karakter pribadi yang positif ternyata malah menjadi tempat tumbuh suburnya praktek perundungan, sehingga memberikan ketakutan bagi anak dan remaja untuk memasukinya. Ada beberapa tandatanda anak dan remaja yang terlibat perilaku bullying antara lain sering menyerang secara verbal ataupun fisik, ledakan amarah yang sering tanpa sebab, sering bertengkar atau berkelahi dengan teman sebaya dan saudara kandung, mudah putusasa, tidak patuh, sering berbohong dan menipu, perilaku merusak dan impulsif, argumentatif, berbicara keras, sering menggoda, sering cemas, menarik diri, pasif, sering mencari pembenaran, mengeluh, kadang mengatakan putus asa atau upaya bunuh diri, keras kepala, dan banyak keluhan psikosomatik.12,19 Perilaku bullying kurang begitu diperhatikan di sekolah, karena dinilai tidak memiliki pengaruh besar pada siswanya. Penelitian Sejiwa (2007) menyebutkan bahwa sebagian kecil guru (27,5%) menganggap bullying merupakan perilaku normal dan sebagian besar guru (73%) menganggap bullying sebagai perilaku yang membahayakan siswa. Hal tersebut tidak bisa dianggap normal karena siswa tidak dapat belajar apabila siswa berada dalam keadaan tertekan, terancam dan ada yang menindasnya setiap hari.11 Untuk mengenal terjadinya perilaku bullying pada suatu lingkup masyarakat atau sekolah, dilakukan penilaian dengan menggunakan berbagai Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


52

metode antara lain dengan wawancara terstruktur dan menggunakan kuesioner yang diisi sendiri oleh murid. Kuesioner yang sering digunakan dan sudah terstandarisasi antara lain adalah School Bullying Questionnaire (SBQ), Multidimensional Peer Victimization Scale (MPVS), Olweus Bullying Questionnaire (OBQ)1 dan Compendium CDC (Centers for Disease Control).13,21



53

KESIMPULAN Prevalensi perilaku bullying pada remaja makin meningkat dan dampak yang ditimbulkan dapat memengaruhi perkembangan anak ataupun remaja baik jangka pendek dan panjang. Oleh karenanya deteksi dini (skrining) adanya perilaku bullying baik sebagai korban, pelaku atau pengamat bullying dapat segera diintervensi. Berbagai alternatif solusi telah dibuat dan berbagai alternatif program intervensi telah ditawarkan, namun solusinya tergantung komitmen semua pihak (orangtua, pihak sekolah, masyarakat dan negara). Sejak dini perlu komitmen untuk menciptakan lingkungan keluarga dan lingkungan sekolah yang anti bullying dan menjunjung tinggi nilai dan sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain sehingga kasus-kasus bullying bukan hanya dapat ditanggulangi namum juga dapat dicegah. REFERENSI 1. Wang J, Iannotti RJ, Nansel TR. School bullying among adolescents in the United States: physical, verbal, relational, and cyber. J Adolesc Health. 2013;45(4):368-75. 2. Seven Kasus Bullying di Indonesia. 2009. Diambil dari: http://stopbullyingbyseven.blogspot.com/2009/06/kasus-bullying-di-indonesia.html 3. Mangklara K, Skapinakis P, Gkatsa T, et al. Bullying Behaviour in Schools, Socioeconomic, Position and Psychiatric Morbidity: A Cross-Sectional Study in Late Adolescents in Greece. BioMed Central: 2014. 4. Maliki, A.E., Asagwara, C.G. Bullying problems among school children. Journal Hum Ecol.2012; 25 (3):209-13. 5. Salmon, G., & West, A. Physical and mental health issues related to bullying in schools. Child and Adolescent Psychiatry.2013; 13: 375-80. 6. Menesini E, Modena M & Tani F. Bullying and victimization in adolescence: concurrent and stable roles and psychological health symptoms. J Genet Psychol.2011;170(2):115–33. 7. Fisher HL, Moffitt TE, Houts RM, Belsky DW, Arseneault L, Caspi A. Bullying victimisation and risk of self harm in early adolescence: longitudinal cohort study. BMJ. 2012;344-83. 8. Eliot, M & Cornell, D.G. Bullying in Middle School as a Function of Insecure Attachment and Aggressive Attitudes. Journal of School Psychology International. 2010; 30 (2): 201-214. 9. Lund R, Nielsen KK, Hansen DH, Kriegbaum M, Molbo D, Due P & Christensen U. Exposure to bullying at school and depression in adulthood: a study of Danish men born in 1953. Eur J Public Health.2010;19(1): 111–16. 10. Berger, C., Karimpour, R., & Rodkin, P.C. Bullies and Victims at School: Perspectives and Strategies for Primary Prevention. In T. Miller (ed). School Violence and Primary Prevention.2010; 287-314. 11. Yayasan Semai Jiwa Amini (SEJIWA). Bullying. Mengatasi Kekerasan di Sekolah dan Lingkungan Sekitar Anak. Grasindo: Jakarta.2008. 12. Sunnu.SCC. Gambaran Perilaku Bullying Siswa-siswi SMP Tarakanita 2 Jakarta utara. Skripsi. Fakultas Kedokteran Unika AtmaJaya. 2014. 13. Soedjatmiko, et all. Gambaran bullying dan hubungannya dengan masalah emosi dan perilaku pada Anak sekolah dasar. Sari Pediatri.2013;15(3):110-5. 14. Smokowski, P.R. & Kopasz. Bullying in school: An overview of types, effects, family charateristics, and intervention strategies. Children & School Journal. 2010;27(2):101-9.



54

15. Holmberg K & Hjern A. Bullying and attention-deficit- hyperactivity disorder in 10-year olds in a Swedish community. Dev Med Child Neuro.2011;50(2): 134–38. 16. Sourander, A, Helstela, L, Helenius, H and Piha, J. Persistence of bullying from childhood to adolescence: a longitudinal eight year follow-up study. Child Abuse and Neglect. 2013; 24:873-80. 17. Klomek AB, Sourander A, Gould MS. Bullying and Suicide. Psychiatric Times. 2011; 28 (2):112-6. 18. Fleming LC, Jacobsen KH. Bullying among middle school students in low and middle income countries. Health Promotion International. 2011;25(1):73-82. 19. Benitez, J.L & Justicia, F. Bullying: Description and Analysis of the Phenomenon. Electronic. Journal of Research in Educational of Psychology. 2008;4 (9): 151-70. 20. Kaltiala-Heino R, Rimpelä M, Marttunen M, et al. Bullying, depression, and suicidal ideation in Finnish adolescents: school survey. BMJ. 2009;3:348-51. 21. Olweus D. Olweus Bullying Questionnaire Standard School Report. Hazelden Publishing. 2009.



55

Sponsored Parallel 1 Management of Bipolar Disorder dr. Natalia Dewi Wardani Sp.KJ Psychiatry Staff, Medical Faculty, Diponegoro University Abstract Bipolar disorder is a mental disorder that characterized by dramatic shifts in mood, thinking, behavior and energy. The World Mental Health Survey Initiative in nine countries in North and South America, Europe, and Asia, reported lifetime prevalence estimates of 0.6% for Bipolar Disorder I, 0.4% for Bipolar Disorder II, and 1.4% for subthreshold Bipolar Disorder. Bipolar disorder is associated with an excess mortality including an increased risk of suicide. Treatment can significantly decrease the associated morbidity and mortality. The general goals of bipolar disorder treatment are to assess and treat acute exacerbations, prevent recurrences, improve interepisode functioning, and provide assistance, insight, and support to the patient and family. The recommendations for the management of acute mania remain largely unchanged. Lithium, divalproex, and several atypical antipsychotic agents continue to be first-line treatments for acute mania. Long-term treatment refers to the post-acute biological treatment of bipolar patients. Such treatment will in almost all cases be a psychopharmacological approach; in rare instances, physical treatments as maintenance electroconvulsive therapy (ECT) might be needed. Long-term treatment in mood disorders has been traditionally divided into continuation and maintenance (or prophylactic) treatment, which are, in turn, associated with the starting points “remission” and “ recovery ” , respectively. Keywords: Bipolar disorder, therapy, mood stabilizer, divalproex A. Definition of Bipolar Disorder Bipolar disorder is an episodic mood disorder including dramatic shifts in mood, thinking, behavior and energy.1 Episodic mood in bipolar disorder characterized by manic or hypomanic episodes in conjunction with depressive episodes, inter-episodic subsyndromal symptoms of mania, and/or depression. Bipolar disorder is one of the leading cause of disability worldwide because of the psychosocial sequelae, longterm unemployment, medical comorbidity and suicide.2



56

A.

In addition to providing definitions of bipolar disorder, DSM-IV-TR also includes specifiers describing the course of recurrent episodes, such as seasonal pattern, longitudinal course (with or without full interepisode recovery), and rapid cycling. Some investigators have advocated moving from a categorical to a more dimensional perspective in characterizing bipolar disorder. In particular, this perspective includes the concept of a bipolar spectrum that would encompass a range of presentations not currently considered bipolar. For example, a patient with antidepressant-induced hypomanic symptoms would be considered to have a form of bipolar disorder under the spectrum conceptualization. The subtypes of bipolar disorder, as well as selected other affective illnesses, are summarized and compared in this table.3



57

Table 1. Summary of Manic and Depressive Symptom Criteria in DSM-IV-TR Mood Disorders Disorder Major depressive disorder Dysthymic disorder

Manic Symptom Criteria No history of mania or hypomania

Bipolar I disorder

History of manic or mixed episodes One or more episodes of hypomania; no manic or mixed episodes For at least 2 years, the presence of numerous periods with hypomanic symptoms Manic symptoms present, but criteria not met for bipolar I, bipolar II, or cyclothymic disorder

Bipolar II disorder

Cyclothymic disorder

Bipolar disorder not otherwise specified

No history of mania or hypomania

Depressive Symptom Criteria History of major depressive episodes (single or recurrent) Depressed mood, more days than not, for at least 2 years (but not meeting criteria for a major depressive episode) Major depressive episodes typical but not required for diagnosis History of major depressive episodes

Numerous periods with depressive symptoms that do not meet criteria for a major depressive episode Not required for diagnosis

B. Epidemiology The World Mental Health Survey Initiative in nine countries in North and South America, Europe, and Asia, reported lifetime prevalence estimates of 0.6% for Bipolar Disorder I, 0.4% for Bipolar Disorder II, and 1.4% for subthreshold Bipolar Disorder. There were large cross-national differences in rates, with the lifetime rates ranging from 0 to 1% for BD I, 0 to 1.1% for BD II, and 0.1 to 2.4% for subthreshold BD.4 A meta-analysis of 15 studies identified a high prevalence of lifetime suicide attempts both in patients with Bipolar Disorder I (36.3%) and in those with Bipolar Disorder II (32.4%). A large cohort study found that among men, the absolute risk of suicide was highest with Bipolar Disorder (7.8%) compared to any other psychiatric condition. Among women, Bipolar Disorder was associated with the second highest risk, at 4.8%, just below schizophrenia at 4.9%. Claims database data demonstrate the significant economic impact of suicide attempts, with one-year healthcare costs in the period post-attempt being more than double those in the year prior to an attempt.4 It is necessary to assess suicide risk in Bipolar Disorder person. There are characteristics to Evaluate in an Assessment of Suicide Risk in Patients With Bipolar Disorder according to APA:3  Presence of suicidal or homicidal ideation, intent, or plans  Access to means for suicide and the lethality of those means  Presence of command hallucinations, other psychotic symptoms, or severe anxiety



58

  

Presence of alcohol or substance use History and seriousness of previous attempts Family history of or recent exposure to suicide

C. Management Therapy The general goals of bipolar disorder treatment are to assess and treat acute exacerbations, prevent recurrences, improve interepisode functioning, and provide assistance, insight, and support to the patient and family. Initially, the psychiatrist will perform a diagnostic evaluation and assess the patient’s safety, level of functioning, and clinical needs in order to arrive at a decision about the optimum treatment setting. Subsequently, specific goals of psychiatric management include establishing and maintaining a therapeutic alliance, monitoring the patient’s psychiatric status, providing education regarding bipolar disorder, enhancing treatment compliance, promoting regular patterns of activity and of sleep, anticipating stressors, identifying new episodes early, and minimizing functional impairments.3 The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments published guidelines for the management of bipolar disorder in 2005, with updates in 2007 and 2009. This third update, in conjunction with the International Society for Bipolar Disorders, reviews new evidence and is designed to be used in conjunction with the previous publications. The recommendations for the management of acute mania remain largely unchanged. CANMAT guidelines for Bipolar Disorder

In acute Mania, optimization of antimaniac medication should be undertaken. Lithium, divalproex, carbamazepine and most of second generation antipsychotic are FDA aproved tteatment for acute mania. All these agents are effective as monotherapy while meta-analysis Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


59

study suggest that combination of second generation antipsychotic and either lithium or divalproex is the most effective treatment.



60

Tabel 2. First line agents for acute manic or mixed episode (Connoly 2011)

FDA approved treatments for acute bipolar depression include only quetiapine and olanzapine/fluoxetin combination. Second line for acute bipolar depression are lithium or divalproex alone or combination with SSRI antidepresan. Tabel 3. Medication for acute bipolar depression (Connoly 2011)

The goal of long-term treatment of bipolar disorder is maintenance of euthymia which can be achieved through the use of long term medication such as lithium or divalproex.



61

Tabel 4. Long-term monitoring parameters for Bipolar Disorder (Connoly 2011)

D. Long-term Treatment for Bipolar Disorder Long-term treatment in mood disorders has been traditionally divided into continuation and maintenance (or prophylactic) treatment, which are, in turn, associated with the starting points “ remission ” and “ recovery ”. Transferring this model by Frank from major depression to bipolar disorder, the primary goal of acute treatment is to improve symptoms to the point of remission. Once remission is achieved, the goals of the continuation treatment are to protect the patients from re-emergence of symptoms, i.e., relapses, and from treatment emergent affective switches (TEAS), deﬁned as an episode of opposite polarity within the continuation phase. However, since we cannot identify the exact time point of recovery in treated patients, we do not know for sure when we move from relapse prevention to recurrence prevention, i.e., from continuation to maintenance treatment.



62

Figure 4. The different phases of treatment in bipolar disorder (Frank,1991) REFERENCE 1. Connoly KR, Thase ME. The Clinical Management of Bipolar Disorder: A Review of Evidence-Based Guidelines. Prim Care Companion CNS Discord 2011;13(4):doi:10.4088/PCC.10r01097 2. Malhi et al. The Clinical Management of Bipolar Disorder Complexity using a Stratified Model. Bipolar Disorder 2012: 14(Suppl.2): 66-89 3. Hirschfeld et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Bipolar Disorder Second Edition. American Psychiatric Association. 2010 4. Yatham et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013. Bipolar Disorders 2013: 15: 1–44 5. Grunze et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2012 on the longterm treatment of bipolar disorder. The World Journal of Biological Psychiatry, 2013; 14; 154-219



63

Sponsored Parallel 2 Improving Adherence in Treatment of Schizophrenia Using Orodispersible Olanzapine Robert Reverger

Abstract The latest epidemiological studies show that Schizophrenia is a severe form of mental disorder affecting up to 7 per 1000 adults globally. The causative factor of low incidence and high prevalence in Schizophrenia is because it is a long-term chronic and relapsing illness. Effective treatment management of Schizophrenia requires continuous long-term medication to keep symptoms controlled and to prevent relapses. Nonadherence to medication seems to be a significant factor influencing the control of Schizophrenia, resulting in increased suffering of the patients and their families and also contributes to the high cost of overall care for these patients. Orodispersible Olanzapine was found to enhance adherence to treatment regimens. This Power Point presentation discusses the many aspects of adherence to medication treatment for patients with Schizophrenia focussing on the latest findings that Orodispersible Olanzapine was shown to improve the adherence of long-term treatment of Schizophrenia



64

Plenary Symposium 1 Implementing Universal Health Coverage on Mental Health in The Philippines Ma. Ruth A. Bordado, MD, DPBP, FPPA Medical Specialist III National Center for Mental Health The Philippines is a country composed of 7,107 islands. It has 300,000 square kilometers land area, with a population of 92,335,113 and population density of 308 (National Statistics Office 2010). Life expectancy is 70 years (Western Pacific Health Data Bank, 2010). It is classified as a lower middle income country (World Bank Classification 2010). It has a Gross Domestic Product per capita of 2,872.5 US dollar (data.worldbank.org 2011-2015) and has a poverty incidence of 26.3% (Philippine Statistics Authority 2015). Philippine Health Financing The Philippine health financing is complex with different levels of financial sources, regulatory bodies and health providers (DOH). Its total expenditure on health for 2011-2015 was 34.3% and the total health expenditure as % of GDP was 4.7% (data.worldbank.org 2011-2015), compared to 3.7% in 2007 (Paterno, R 2010). For 2015, each Filipino spent PhP 5,360 (US 112.4) for health (http://www.nscb.gov.ph/pressreleases/2015/PSA-PR-2015-060_PNHA.asp). It has four main financing sources namely the Government (National and Local), Insurance (Government and Private), User’s/ out of pocket and Donations or grants. For the year 2013, the distribution of health expenditure by source of funds was for the National government- 11.9%, local government- 7.0%, Social insurance- 11.50%, private sources- 68.20% and Grants 1.4% (Philippine National Health Account 2013). Although there is slight increase in national and local government expenditure as compared to 2012, it is notable that the private/out of pocket expenditure remained catastrophically higher than other sources including social insurance. This is opposite to the call of the World Health Organization for Universal Health Coverage. The health system should be financed by a combination of tax based revenues and social health insurance (Paterno, R. 2010) National Health Insurance Program (NHIP) and Universal Health Coverage To ensure protection of Filipinos from the financial consequences of illness and having to obtain Medicare, the Department of Health, identified financial protection as a central pillar of Universal Health Coverage. In 1969, the Philippines established a Medicare program to provide health insurance for Filipinos working in the formal sector. Later on, it was replaced by the National Health Insurance Program



65

(NHIP). It was instituted and is currently being managed by the Philippine Health Insurance Corporation, also known as PhilHealth (Harvard Medical School 2015). With the launching of Health Sector Reform Agenda (1999), NHIP expanded its coverage to the indigent/poor or the sponsored members. However, for several years, it was slow in providing financial protection for people who needed it most and poor Filipino families did not experience equity and access tocritical health services (DOH 2010) including mental health services. In 2008, a survey done by the National Demographic and Health Survey revealed that PhilHealth coverage has only reached 38% of the total population, most of them are in the National Capital Region and the poor/indigent people were covered the least. It provided coverage exclusively for in-patient services including psychiatry. A sick person has to be admitted in a hospital to receive PhilHealth Benefit packages. It did not cover out-patient medicines, which contributes to more than half of the health expenses of the Filipinos. To address these, in 2010, the Department of Health launched the Aquino Health Agenda to ensure the implementation of the Universal Health Care. It was focused on providing financial risk protection to the poor by increasing enrollment in the NHIP and promoting the availability of quality outpatient and inpatient services at accredited facilities through reformed capitation and no balance billing arrangements for those who are covered by NHIP. In addition, to attain universal coverage, under the Aquino administration, the Sin Tax Reform Act, also known as RA 10351, was passed. It stated that Eighty-five percent of incremental tobacco tax revenues and 100% of incremental alcohol tax revenues were earmarked for health. Eighty percent would be used to finance the NHIP and the remaining 20% would be used for health infrastructure improvements and to provide additional support for indigent patients. In 2013, data should increase in PhilHealth coverage to 61% of the population with the largest increase among the poor population including those requiring mental health in patient services. Mental health and PhilHealth benefit packages For mental health, according to PhilHealth Circular no. 09,s 2010, PhilHealth will reimburse for the confinement for psychiatric conditions following the rule on 45 day allowance per year and for case rate basis, psychiatric patients will receive the amount of PhP 5,460 for 3 months when admitted. This benefit package is available only in accredited hospitals for psychiatry including the National Center for Mental Health (NCMH). In addition, NCMH enrolled at least 3000 patients through point of care enrollment. However, similar to other health service benefits, PhilHealth does not cover psychiatric outpatient services and psychotropic medicines outside the hospital. Although, there is increase in enrollment, there are other things to consider such as its utilization and access to care. In addition, there are challenges that need to be addressed such as fragmentation of services from National to local government, inaccessible and isolated areas, need for accurate data and improving services in public hospitals.



66

References: 1. data.worldbank.org (2011-2015) 2. Herrera, M.E, Roman, F. Overview of health sector reform in the Philippines and possible opportunities of public and private partnership. Asean Institute of Mangament 3. http://www.ncsb.gov.ph 4. National Statistics Office 2010 5. Paterno, R., Herrera, C. Health Financing. Acta Medica Philippina. Vol.44.no.4 2010 6. Paredes, K. Impact of extending social health for the poor on facility based deliveries in the Philippines 7. Philippine Statistics Authority 2015 8. Philippine National Health Account 2013 9. Ona, E., Universal Health Care in the Philippines, Gaps and Challenges. Department of Health 10. Ona, E., Administrative order No. 2010- 0036. Department of Health 11. World Health Organization, World Health Statistics, 2010 12. World Health organization, Mental Health Atlas, 2005 13. Western Bank Classification 2010 14. Western Pacific Health Data Bank 2010



67

Plenary Symposium 1 Implementing Universal Health Coverage in Mental Health in Singapore Dr Joseph Leong Jern-yi Deputy Chief, Department of Community Psychiatry, Institute of Mental Health (IMH) Deputy Director, Community Mental Health Team (CMHT) Life Member, Singapore Psychiatric Association (SPA) Board Member, Singapore Association for Mental Health (SAMH) Expert Adviser, Club HEAL Expert Adviser, Caregiver Alliance Expert Adviser, Hougang Care Center Email : [email protected] Universal Healthcare Coverage may trace its roots to the National Healthcare Services of the UK in 1948 when Labor leader Aneurin ‘Nye’ Bevan famously said : “The collective principle asserts that... no society can legitimately call itself civilized if a sick person is denied medical aid because of lack of means.” Universal Healthcare – its idealism cannot be faulted but how was the implementation over the past 60 years? World leaders met at the Ministerial Meeting on Universal Healthcare Coverage – the post 2015 challenge hosted in Singapore in Feb 2015 to review the various models. World bank also set the audacious goal of universal healthcare coverage by 2030. So far, only 24 countries has gone ahead. This presentation will provide a introduction on the healthcare subsidies and co-payment scheme of the 3Ms – Medi-Save, Medi-Shield, Medi-Fund implementation in Singapore and plans to make it sustainable and more wide-spread. This presentation will also briefly mention how mental health care has also benefited.



68

Lecture 4 Visi Psikoanalitik dan Praktik Psikiatrik yang Relevan di Indonesia Hari Kini Dr. dr. Limas Sutanto Sp.KJ (K)., MPd

Pendahuluan: Hadirnya MEA, Hadirnya Ideologi Pelayanan Publik Kehadiran Masyarakat Ekonomi ASEAN hanyalah salah satu dari sekian banyak efek globalisasi yang secara mendasar menuntut transparansi dalam pengelolaan kepentingan masyarakat, kesetaraan kedudukan antarmanusia, dan perwujudan hak untuk mencapai informasi yang nyaris tanpa batas. Posisi-posisi itu menegaskan bahwa manusia sebagai individu maupun anggota kelompok adalah insan atau masyarakat yang butuh, perlu, bahkan niscaya didengarkan. Ketiga tuntutan itu, dan kedudukan manusia sebagai “makhluk-didengarkan”, kemudian melahirkan ideologi baru dalam kehidupan masyarakat sedunia, ideologi pelayanan publik, yang menegaskan bahwa kepuasan individu dan publik atas layanan-layanan mendasar yang mereka terima sungguh merupakan nilai yang dijunjung tinggi dan niscaya diejawantahkan (bandingkan, misalnya, Suaedy, 2016). Ideologi itu membebani para profesional yang mengerjakan kegiatan layanan mendasar dengan kewajiban mewujudnyatakan kepuasan publik. Layanan kedokteran oleh para dokter, termasuk di dalamnya layanan psikiatrik oleh psikiater, tercakup dalam kegiatan pelayanan fundamental itu, dan dengan demikian dokter dan (lebih-lebih lagi) psikiater terkena keniscayaan mengejawantahkan kewajiban memuaskan individu dan publik yang mereka layani. Secara normatif dan lazim, profesi-profesi dalam ranah kedokteran menjawab tantangan itu dengan “meningkatkan profesionalisme”. Pada perspektif normalitas dan biasa itu peningkatan profesionalisme bermaknakan pemerbaikan ketepatan perlakuan biologik dan fisis sampai pada tingkat biologik selular, biokimiawi, dan biologik molekular terhadap setiap pasien, baik dalam diagnosis, pemeriksaan realitas patologik, dan terapi. Peningkatan akurasi perlakuan yang seperti itu sebegitu mungkin membuahkan peninggian mutu layanan kepada pasien-pasien, dan dengan demikian menambah kepuasan mereka pula. Tetapi, sungguhkah psikiatri akan mampu meningkatkan dirinya sebagai ranah profesional dengan mengikuti jejak spesialisasi-spesialisasi lain dalam lingkup kedokteran, yang meningkatkan profesionalisme dengan pemercanggihan ketepatan pengetahuan dan perlakuan biologik, fisis, kimiawi, dan material atas pasien-pasien? Pertanyaan ini perlu ditanggapi dengan memperjelas kembali pokok bahasan tentang siapakah pasien psikiatrik itu? Kendati pasien psikiatrik adalah manusia sebagaimana pasien-pasien dokter spesialis lainnya, tetapi yang selalu juga dibawa oleh setiap pasien psikiatrik ke hadapan psikiater adalah “segenap pengalaman subyektif”-nya, yang tiada duanya; pengalaman itu sedemikian unik, bahkan idiosinkratik. Pada titik ini dapat dipertimbangkan, betapa melayani pasien psikiatrik itu tidak akan sungguh Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


69

membuahkan kepuasan atas pelayanan, apabila psikiater hanya menumbuhkan keakuratan pendekatan deduktif deskriptif obyektivis kuantitatif materialistik dalam pengejawantahan layanannya. Psikoanalisis kontemporer, sebagai sebuah pemikiran, gerakan riset, dan praktika yang hingga kini terbukti paling setia dengan visi pemafhuman atas manusia atau pasien sebagai sang “subyek-yang-mengalami”, terasa relevan untuk menginspirasikan jawaban bagi pertanyaan: Bagaimana seyogianya psikiatri dan psikiater meningkatkan atau menumbuhkembangkan profesionalisme mereka di tengah kewajiban menunaikan pelayanan yang memuaskan individu dan komunitas pasien mereka (Summers, 2013). Visi Psikoanalitik Hari Kini: Pasien adalah Sang Subyek-yang-Mengalami Visi psikoanalitik kontemporer berintikan keyakinan dan pandangan bahwa pasien adalah subyek-yang-mengalami, pengalaman pasienlah yang niscaya diberi ruang seluas-luasnya untuk memandu proses pembantuan, dan pengalaman subyektif itu pulalah yang menjadi sumber dan penilai kebenaran pembantuan itu. Perwujudnyataan visi ini dalam praktik psikiatrik berupa penerapan tata pandang hermeneutik eksperiensial dinamik dalam membantu pasien. Kata “hermeneutik” bermaknakan berbuat mengungkap dan menafsirkan pengalaman subyektif nirsadar, yang dilakukan dengan mendengarkan pasien secara saksama (dalam hal ini, seperti dikatakan oleh Freud, psikiater bagaikan pesawat telepon yang menerima transmisi dari segala penjuru – Freud, 1895), mengikuti asosiasi-asosiasi pasien, mengijinkan seluruh pengalaman subyektif idiosinkratik pasien memandu proses membantu. Tata pandang hermeneutik eksperiensial dinamik bisa dibilang berseberangan dengan pendekatan deduktif deskriptif obyektivis yang kini jauh lebih kuat pengaruhnya terhadap psikiatri dan psikiater, terutama di Indonesia. Ketika psikiater bekerja secara deduktif, ia seperti menantikan hadirnya gejala dan tanda dari pasien, yang dapat membenarkan keberlakuan suatu presuposisi teoretis. Psikiater mencari dan mengenali gejala dan tanda pada pasien dalam rangka dapat menerapkan suatu basis pengetahuan psikiatrik terhadap simtom dan defisit psikis pasien. Keadaan pasien dimengerti sebagai sebuah pengejawantahan dari pengetahuan teoretis itu. Pendekatan deduktif obyektivis adalah sebuah turunan dari saintisme, dalam hal ini psikiatri dinyatakan sebagai sebuah sains dalam arti menjadi suatu bidang yang niscaya menerapkan metode ilmiah yang dedukto-hipotetiko-verifikatif; tetapi pada titik ini juga sesungguhnya psikiatri mengabaikan perenungan yang begitu mendasar tentang dirinya: Siapakah sesungguhnya pasien yang dilayaninya? Apakah penerapan pendekatan deduktif itu cocok dengan sifat hakiki pasien yang adalah subyek-yang-mengalami? Dominasi pendekatan deduktif dalam psikiatri bisa dibilang mengoyak ontologi psikiatri sebagai bidang profesional dalam ranah kedokteran yang melayani pasien sebagai subyek-yang-mengalami (bandingkan, misalnya, Ricouer, 1950; Maslow, 1969; Putnam, 1990). Berbeda dengan psikiater yang deduktif, psikiater yang hermeneutik tidak membiarkan penyelidikan psikiatrik atas pasiennya digerakkan oleh suatu simpulan yang telah diancangancangkan sebelumnya. Psikiater hermeneutik menolak konklusi yang telah dipresuposisikan, karena ia menyadari bahwa hal itu menghambat dirinya untuk menjadi terbuka terhadap segenap Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


70

pengalaman pasien. Ia tidak menolak teori, tetapi teori tidak ditempatkan sebagai kebenaran yang telah diancang-ancangkan untuk menjadi cocok dengan simtomatologi pasien. Psikiater bertata pandang hermeneutik eksperiensial dinamik menghindari pemberlakuan teori sebagai dipan besi Procrustes. Justru teori dipergunakan sebagai heuristika, sebagai sebuah peranti untuk membantu pemerluasan pengalaman pasien dan memfasilitasi pemahaman pengalaman yang subyektif itu, bukan sebagai sebuah kandungan pengetahuan mapan dan beku yang telah diancang-ancangkan keberlakuannya pada sang pasien. Teori-teori bagaikan aneka senjata di gudang, yang tentu tidak akan dipaksakan untuk digunakan, tetapi masing-masing akan dimanfaatkan secara relevan ketika suatu masalah muncul dan memang memanggilnya untuk digunakan secara tepat. Psikiater hermeneutik mengembangkan jiwa atau pribadinya sebagai sebuah keterbukaan yang reseptif terhadap semua pengalaman idiosinkratik pasien, mempersilakan pengalaman pasien itu memandu dirinya dalam melakukan pembantuan; ia menyadari bahwa tugasnya adalah mendengarkan dan menanggapi pasien, bukan menunggu kesempatan untuk menerapkan suatu teori. Proses pembantuan itu berfokus pada penyelidikan jiwa, bukan pada suatu isi atau kandungan tertentu yang sepertinya disasar untuk dapat dicapai; itulah sebabnya perbuatan membantu yang seperti itu disebut hermeneutik (Dilthey, 1990). Pembahasan Secara tidak terlalu disadari pendekatan pemaksimalan kualitas layanan yang sedemikian obyektivis dan deduktif, mau tak mau, menempatkan manusia-pasien sebagai obyek di hadapan dokter yang adalah sang sumber dan penilai kebenaran tentang realitas kesehatan pasien. Sejauh yang menjadi pokok bahasan adalah tubuh, organ, sel, molekul, substansi kimiawi dan biokimiawi, serta materi, tentulah cara mendekati yang bersifat obyektivis dan deduktif itu tepat dan mangkus. Tetapi psikiatri atau ilmu kedokteran jiwa sesungguhnya berhadapan dengan pokok bahasan yang kendati tetap saja bersifat biologik material – terutama dalam arti memiliki subyek kajian otak – namun tidak semata-mata biologik material. Yang dihadapi dalam psikiatri adalah manusia subyektif dengan segenap pengalamannya yang bersifat idiosinkratik; maka identifikasi pokok bahasan psikiatri seyogianya tidak meluputkan realitas manusia-pasien yang bukan semata biologik dan material, melainkan pula sebagai subyektivitas yang tiada duanya. Pemerkuatan pelayanan psikiatrik demi peningkatan kepuasan pasien-pasien dalam kurun keberlakuan ideologi pelayanan publik tidak bisa diartikan sebagai semata pemercanggihan ketepatan dan ketelitian perlakuan biologik, fisis, kimiawi, dan material; justru ia perlu secara sejalan dan sepadan diresapi dengan peningkatan sofistikasi keterhubungan psikiater dengan pengalaman subyektif pasiennya. Dalam kenyataannya, di Indonesia psikiatri terasa lebih berada dalam wilayah deduktif deskriptif dan kurang terkait dengan pendekatan hermeneutik eksperiensial dinamik. Realitas ini dapat dibilang wajar (kendati tidak semestinya), karena psikiatri adalah sebuah bidang profesional dalam lingkup kedokteran dan dipelajari sebagai bagian dari ilmu kedokteran. Cara kerja kedokteran dan metodologi kedokteran memang niscaya deduktif obyektivis deskriptif atau dedukto-hipotetiko-verifikatif; karena itu pula psikiatri juga bergabung dalam cara kerja dan Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


71

metodologi yang bersifat deduktif obyektivis deskriptif. Pada perspektif ini, kenyataan tentang manusia-pasien yang berpengalaman subyektif idiosinkratik cenderung dan sudah diabaikan. Pada titik ekstrem, manusia-pasien diperlakukan semata sebagai biologi, fisika, dan materi tanpa psike. Tetapi perlakuan seperti itu tidak akan menelurkan pemerbaikan kepuasan pasien. Tinjauan teoretis maupun praktika, kedua-duanya, menunjukkan bahwa pasien psikiatrik tidak mungkin dilayani hanya dengan pendekatan deduktif obyektivis deskriptif yang melewatkan perjumpaan eksperiensial intersubyektif sang pasien dan si psikiater. Neurosains pun menginspirasikan betapa di balik psike yang mampu berfungsi integratif dan kreatif (kata lainnya, jiwa yang sehat) berlangsung “keterhubungan yang lancar” antara bagian “atas” otak (neocortex, forebrain, prosencephalon) dan bagian “dalam” otak (systema limbicum, midbrain, mesencephalon). Kinerja integratif dan kreativitas adalah buah bersinerginya “bagian yang memikirkan” dan “bagian yang merasakan”. Pada perspektif ini lantas dapat dimengerti bahwa tindakan terapeutik utama (di luar farmakoterapi) adalah upaya membantu pasien mengalami perasaannya, disertai usaha mengajaknya berpikir (yang intinya sesungguhnya adalah berasosiasi). Maka lahirlah dua kata kunci dalam pusaran tindakan terapeutik: “mengalami dan mendalami afek” dan “berasosiasi”. Melakukan terapi bagi pasien berarti membantu dan membimbing pasien untuk mengalami dan mendalami afeknya dan merangkai pengalamanpengalamannya. Tindakan terapeutik seperti itu tidak mungkin diejawantahkan dari luar, ia meniscayakan psikiater mencemplungkan diri ke dalam pengalaman subyektif idiosinkratik pasien. Menjumpai pengalaman subyektif sang pasien itulah inti perwujudan pendekatan hermeneutik eksperiensial. Bisa jadi, ungkapan “jalan tol” (the royal road) yang dilontarkan oleh Sigmund Freud menjelang tahun 1900 (Freud, 1900), yang di hari kini boleh kita kontekstualisasikan menjadi “jalan tol menuju hidup psikis yang integratif dan kreatif”, bermaknakan betapa lancarnya keterhubungan timbal balik antara “otak afektif” dan “otak asosiatif”. Menggunakan jalan tol itu berarti membimbing dan membantu pasien memperlancar keterhubungan dua “bagian” otak tersebut, dan lagi-lagi, ini hanya bisa dilakukan dengan mewujudkan dan meniti perjumpaan intersubyektif yang dekat antara pasien dan terapis. Renungan Penutup Seorang pasien pria berusia 32 tahun mengalami serangan-serangan kecemasan yang pada perspektif deduktif deskriptif agaknya cukup tepat jika disebut gangguan panik. Dalam perjumpaan-perjumpaan dengan psikiater, pasien itu merangkumkan kisah betapa dirinya begitu menakutkan kesehatan tubuhnya, terutama ketika ia merasakan berbagai gejala di badan, seperti jantung berdebar-debar cepat, badan berkeringat dingin, leher dan kepala nyeri dan terasa begitu kaku, ulu hati terasa panas. Tetapi di bagian lain, pasien juga menggambarkan bahwa dirinya mengalami “kesulitan dalam hidup”: atasannya di tempat kerja terus-menerus menambah beban tugas kepadanya disertai pencanangan tenggat waktu yang terasa seperti mengejar-ngejar dirinya; di dalam keluarganya sendiri, pasien banyak memikirkan istrinya yang sedang mengandung anak pertama, sementara pasien merasa penghasilannya setiap bulan pas-pasan saja. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


72

Pasien kerap merasa sedih dan kasihan kepada isteri, di sana-sini dia juga merasa bersalah. Secara mengejutkan, pasien itu seperti secara mencolok dan tiba-tiba mengalami penyembuhan, hanya setelah pada sebuah sesi perjumpaan dengan psikiater, dia mendapatkan uraian sederhana dari terapisnya itu bahwa “dia memang memiliki masalah, tetapi masalah yang sesungguhnya itu terletak di dalam hidupnya, bukan pada badannya; namun karena masalah dalam hidup itu sulit dihadapi dan diatasi, ia cenderung dihindari, maka kemudian ia terasa sebagai masalah pada badan”. Uraian psikiater itu memicu kreativitas pasien untuk memberikan makna padanya, dia menyadari bahwa kesembuhan akan dapat dicapai tatkala dirinya menghadapi masalah dalam hidup itu dengan baik semampunya. Kesadaran itu sekaligus menjadi keputusannya, dan memang benar sejak saat itu pasien merasa mulai terbebas dari kecemasan dan ketakutan, juga sedikit demi sedikit terbebas dari gejalan-gejala pada badannya. Perjalanan melakukan terapi untuk pasien, sebagaimana diuraikan, tentu bisa dilakukan dengan pendekatan hermeneutik eksperiensial dinamik, bukan semata deduktif obyektivis deskriptif. Daftar Pustaka Dilthey, W. (1990). The development of hermeneutics. In R.A. Makreel & F. Rodi (Eds.), Wilhelm Dilthey: Selected works (Vol. 1). Princeton, NJ: Princeton University Press. Freud, S. (1895). Psychotherapy of hysteria, chapter 4. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 2, pp. 253-305). London: Hogarth Press. Freud, S. (1900). The interpretation of dreams. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 3, pp. 263-285). London: Hogarth Press. Maslow, A. (1969). Toward a psychology of being. New York: Wiley. Putnam, H. (1990). Realism with a human face. Cambridge, MA: Harvard. Ricouer, P. (1950). Freedom and nature. Evanston, IL: Northwestern University Press. Suaedy, A. (2016). Ideologi pelayanan publik. Dalam Kompas, 25 April 2016. Jakarta: Kompas Media Nusantara. Summers, F. (2013). The Psychoanalytic vision: The Experiencing subject, transcendence, and the therapeutic process. New York: Routledge.



73

Lecture 5 Ethical Problems and Professionalism Sasanto Wibisono

All psychiatrists should be conversant to professional ethics, dignity and integrity. The most important aspect of professional ethics and dignity is the practical conduct, not the theoretical comprehension. Only a small part of professional ethics being disclosed in the ethical codes. The quality of ethical conducts will depend much on the individual personality and empathic capacity. Intellectual and theoretical capacity do not guarantee a good ethical conduct. It should be assumed that all members of the Indonesian Psychiatric Association (PDSKJI) have sincere enthusiasm and care for the integrity and dignity of the psychiatric profession. Everybody have potential possibility of breaking the professional ethics, but mostly would realize and took the necessary correction. Unfortunately, some will remain doing the mischiefs. Ethical violation should be a serious concern for all of us, and we should be honest and sincere in our effort, in preserving the professional integrity and dignity. But not all of us is willing, capable or has the capacity to perform ethically or empathically in the interest of professionalism, but instead, put the priority on his personal interest (financial and personal image). Honesty, integrity and dignity – are the philosophical bases for assuring ethical professional conduct. I am not going to talk about the theoretical concept of ethics and professionalism – which I believed all of you should have known. Instead, I will ask you to share our concern on the condition of potential damage done by the present ethical and professional abuses, and expect your active participation in the prevention of further damage. Professionalism is the mother board of professional ethics, dignity and integrity. It’s a loyalty devoted to professional goal. Comprising of at least six components: professional image, professional identity, professional ethics, professional conduct, professional dignity and professional integrity. The following are some of the abusive cases of professional ethics and conducts that happened during the past decades (not as a product of my “negative thoughts”), but as a concern and responsibility to the disgracing facts. Recorded cases of abusive professional ethics and conducts covers issues such as: patient’s psychiatric examination, unjustified supportive exam, unconventional diagnostic procedure, negative attitude toward second opinion and consultation; faulty informed consent; treatment and prescription procedures; certification of medical condition; manipulation, self-promotion, etc. Let us be sincere, objective and honest in caring for this matter, for the benefit of the patient, the integrity and dignity of our profession, at least by not getting involved



74

Debate Layanan Kesehatan Jiwa di Tingkat Primer dari Perspektif Konsumen dan Komunitas Keswa Agus Sugianto Mental Health Activist, Pasung Survivor, Member of Bipolar Care Indonesia, Indonesian Community Care for Schizophrenia Indonesia, Harmony in Diversity, English Teaching Major, Student of STKIP PGRI, Tulungagung [email protected] Latar Belakang Masalah kesehatan jiwa masyarakat maupun kasus gangguan jiwa yang terjadi di masyarakat sangat banyak. Sebagai contoh data sebagai berikut: 1. Prevalensi Nasional: – Gangguan mental emosional (gejala depresi dan anxietas) ≥15 thn sebesar 11,6% (>19 juta jiwa) (Riskesdas, 2007) → Riskesdas 2013 : 6% (>14 juta jiwa) – Gangguan jiwa berat (psikosis) sebesar 0,46% ( > 1 juta jiwa) (Riskesdas, 2007) → Riskesdas 2013: 0,17% (>400.000 Jiwa) – Pengguna napza dalam 1 tahun terakhir 2.2% (3.8 juta), 1.8 juta merupakan pengguna reguler (BNN, 2011) – Bunuh diri: +0.5/100.000 populasi (Mabes POLRI, 2012) (+ 1170 kasus bunuh diri per tahun) → estimasi WHO 1.6 – 1.8/100.000 populasi (3500 – 4000 kasus/tahun). 2. Estimasi kasus “Pasung” berdasarkan pemodelan di beberapa daerah di Indonesia: + 18.800 – saat ini telah ditemukan 4393 kasus (2013) Data diatas menunjukkan pentingnya isu kesehatan jiwa di Indonesia. Dengan disahkan rancangan undang –undang Kesehatan Jiwa menjadi Undang –undang Keswa tahun 2014 , pemerintah akhirnya mengabulkan perjuangan masyarakat peduli keswa (termasuk di dalamnya Komunitas Peduli Skizofrenia Indonesia) agar beban keluarga pasien dan masalah keswa teratasi . Namun pada perkembangannya pengelolaan masalah tersebut di layanan sekunder dan tersier telah banyak menunjukkan hasil yang tidak optimal karena factor aksesibilitas, keterjangkauan, dan kesinambungan layanan. Pihak pemerintah berkeyakinan faktor-faktor tersebut dapat dikendalikan bila upaya layanan kesehatan jiwa yang diharapkan tersedia di layanan kesehatan primer. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


75

Rumusan Masalah: Pertanyaan mendasar adalah apakah layanan kesehatan primer mampu menyediakan upaya layanan tersebut terutama bila mengingat keterbatasan sumberdaya, infrastruktur, dan system layanan yang selama ini dijalankan. Untuk kasus ini , telah dilakukakn studi kualitatif di komunitas peduli keswa seperti Bipolar Care Indonesia dan Komunitas Peduli Skizofrenia Indonesia. Sejumlah pertanyaan di sampaikan kepada para responden (informan) berdasarkan pengalaman pribadi sehubungan dengan kemampuan Puskesmas dalam menyediakan layanan keswa, faktor faktor yang mempengaruhi dan kualitas layanan. Wawancara dilakukan kepada 13orang dengan metode pengambilan sampel acak kepada anggota komunitas keswa. Responden terdiri dari 4 pelaku rawat, 5 orang dengan masalah kejiwaan , 2 psikiater, 1 psikolog, serta 1 perawat di sebuah puskesmas dimana salah satu ODMK tinggal. Temuan data: mayoritas, hampir 90% dari responden menyatakan bahwa sebagian besar Puskesmas belum mampu dan layak menyediakan layanan kesehatan jiwa. Hal tersebut tercermin jelas bahwa banyak dari mereka mengalami dan melihat kurang nya keterampilan tenaga kesehatan pada layanan primer menghadapi pasien ODMK dan ODGJ. Beberapa mengaku bahwa masih merasa dan mengalami beberapa bentuk stigma dari para petugas kesehatan di tingkat Puskesmas. Masalah yang juga mempengaruhi kualitas layanan terkait dengan ketersediaan tenaga ahli seperti psikolog dan dokter spesialis kejiwaan yang masih langka ditemui di tingkat layanan primer. Sediaan obat - obatan yang sangat terbatas juga dikeluhkan oleh pelaku rawat jalan dan hampir semua konsumer. Beberapa praktisi menyampaikan bahwa dukungan pemerintah dan para pemangku kepentingan keswa didaerah responden masih sangat kurang dengan minimnya anggaran di area keswa. Sebagai dampaknya para responden lebih memilih layanan tersier, rumah sakit atau rumah sakit jiwa yang sudah pasti memberikan layanan keswa yang lebih dari Puskesmas. Kebijakan pemerintah untuk menerapkan optimalisasi layana primer bagi konsumer keswa justru kurang optimal. Kiranya masih terlalu dini jika layanan primer menjadi “primary gates” atau pun sebagai pusat layanan keswa di Indonesia. Masyarakat kelas ekonomi bawah akan sangat terdampak dengan kebijakan tersebut. Mereka sulit mendapat akses layanan keswa berkualitas. Optimalisasi Puskesmas sebagai basis utama dalam layanan keswa di Indonesia akan berjalan denga baik apabila semua faktor penghambat seperti ketersediaan tenaga ahli, obat – obatan, tingkat keterampilan tenaga kesehatan Puskesmas, dukungan serta kepedulian para pemangku kepentingan ditingkatkan baik secara menyeluruh. Merujuk pada Undang Undang Keswa th 2014 , disebutkan bahwa Integrasi upaya kesehatan jiwa di layanan kesehatan primer yaitu antara lain penguatan tenaga kesehatan nonspesialis dan pemberdayaan masyarakat penguatan Upaya Kesehatan Jiwa Bersumberdaya Masyarakat melalui desa siaga , bimbingan teknis dari tenaga kesehatan jiwa profesional dan



76

penguatan sistem rujukan ,penguatan pembiayaan dan ketersediaan obat bagi layanan keswa .Penguatan koordinasi lintas program dan lintas sektor dalam pembangunan kesehatan jiwa masyarakat. Meningkatkan kerjasama dalam memenuhi kebutuhan akan data/informasi/evaluasi keswamas. Ditemukan juga, menurut pengalaman beberapa konsumer grup peduli keswa di daerah , masih ada jarak antara pihak Puskesmas dan Komunitas Peduli Keswa yang mulai muncul. Perlu banyak dilakukan upaya edukasi (lagi) dan integrasi lintas sektor pada tataran layanan primer. Konsumer grup sebagai mitra advokasi serta promosi layanan keswa masih harus diperjuangkan. Integrasi semua pihak yang berkepentingan pada isu keswa ini sangat dibutuhkan. Perluasan dan sosialisasi pilot project pada optimalisasi layanan keswa primer secara merata adalah hal mendesak agar layanan keswa Puskesmas semakin baik. Masih banyak upaya terus menerus dari semua pihak untuk mewujudkan kondisi ideal layanan keswa Indonesia. Daftar Pustaka 1. Strategi Kesehatan Jiwa Posisi Dokter Umum dalam Layanan Kesehata Jiwa Primer, Direktorat Bina Kesehatan Jiwa 2013 http://www.litbang.kemkes.go.id/project/risetkesehatan-nasional accessed 9 July 2016. 2. Undang Undang Republik Indonesia tentang Keswa no 18 tahun 2014



77

Debate Mampukah Layanan Primer Menyediakan Upaya Layanan Kesehatan Jiwa yang Bermutu bagi Orang dengan Gangguan Jiwa dan Masyarakat? “Perspektif Tenaga Kesehatan dan Sumber Daya di Layanan Primer” Warih Andan Puspitosari* Abstract The high prevalence and the magnitude of the burden of disability in Indonesia, are not offset by the availability of services accessible to people with mental disorders. This is evidenced by the high treatment gap in people with mental disorders. The reasons for this include the resources available are insufficient, inequitably distributed and inefficiently used. As a result, a large majority of people with mental disorders receive no care at all. The Integration of mental health services in primary care is one answer to solve the problem. Integration of mental health services that are more accessible in a primary care becomes a community needs. The regulation of international, regional and national levels have been made to support programs to reduce the treatment gap, the provision of mental health services a comprehensive and continuous, mental health improvement efforts through community empowerment. Implementation of the integration of mental health services requires a readiness resources available in primary care. The increase of competencies physicians is an important part that must be given since the period of education, adding through training at the time of practice in primary care as well as supported by the activities of supervision by mental health profesional continuosly. Increased availability of other resources such as regulation, psychotropic, budgets and other facilities also play an important role and has got a chance in the implementation of mental health services. Mental health services in primary care is the answer of the availability of mental health services accessible to people with mental disorders, it will reduce the treatment gap. That efforts are needed to increase the capacity and competence of existing resources in primary care Keywords: mental health services, primary care, treatment gap * Staf Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta I. Pendahuluan Gangguan jiwa memiliki angka kejadian yang cukup tinggi dan telah menjadi masalah kesehatan secara global. Menurut The World Health Report tahun 2001, gangguan jiwa dan perilaku diperkirakan terjadi pada 25% penduduk pada suatu saat dalam hidupnya, sedangkan di Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


78

Asia Tenggara diperkirakan terjadi pada sepertiga dari populasi.1 Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, Indonesia memiliki angka prevalensi gangguan jiwa cukup besar.yaitu 6% untuk gangguan mental emosional (gejala depresi dan anxietas) pada orang yang berusia ≥15 tahun dan gangguan jiwa berat (Psikosis) 0,17%. Hal ini berarti terdapat lebih dari 14 juta jiwa penderita gangguan mental emosional dan 400.000 gangguan psikosis di Indonesia.2 Gangguan jiwa memang bukan penyebab kematian secara langsung, yang ditunjukkan dengan rendahnya angka mortalitas dini atau year of life lost (YLLs). Namun demikian Data Beban Penyakit Dunia (Global Burden Disease) yang dilansir World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa gangguan jiwa menyumbang proporsi beban kecacatan (Global Burden Disease) paling besar yaitu 13%.3,4 Tingginya angka prevalensi gangguan jiwa dan besarnya beban kecacatan, tidak diimbangi dengan ketersediaan layanan yang mudah diakses oleh orang dengan gangguan jiwa. Hal ini terbukti dengan masih tingginya kesenjangan antara kebutuhan dan penyediaan perawatan (treatment gap) pada orang dengan gangguan jiwa. Sebanyak 76%-85% orang dengan gangguan jiwa berat di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah termasuk Indonesia, tidak menerima pengobatan dalam 12 bulan. Hal ini berarti hanya sekitar 15%-24% saja orang dengan gangguan jiwa yang mendapatkan perawatan dalam 12 bulan pertama.4 Besarnya treatment gap ini antara lain disebabkan oleh sumber daya di bidang kesehatan jiwa yang tersedia tidak mencukupi, tidak terdistribusikan secara merata dan tidak digunakan secara efisien sehingga akses terhadap layanan kesehatan jiwa menjadi sulit.5 Integrasi layanan kesehatan jiwa di layanan primer merupakan salah satu jawaban dalam mengatasi besarnya treatment gap orang dengan gangguan jiwa. Ketersediaan layanan kesehatan jiwa di layanan primer menjadi langkah awal yang mendasar dalam mengatasi orang dengan gangguan jiwa secara lebih mudah dan lebih cepat.1 II. Upaya Layanan Kesehatan Jiwa di Layanan Primer 1. Angka Gangguan Jiwa di Layanan Primer Menurut The World Health Report tahun 2001, 24% dari pasien yang mengunjungi dokter di layanan primer adalah penderita gangguan jiwa, 69% diantaranya datang dengan keluhan-keluhan fisik dan ternyata tidak ditemukan gangguan fisiknya.1 Penelitian lain menunjukkan bahwa lebih dari 1/2 orang dengan masalah kesehatan jiwa, mencari perawatan masalah kesehatan jiwanya kepada dokter layanan primer.6 World Health Organization-Psychiatric Prevalence in General Health Care (WHO-PPGHC) juga menyebutkan bahwa kurang lebih 2/3 pengunjung layanan primer menunjukkan satu gejala psikiatrik dan 1/4 diantaranya memiliki diagnosis gangguan psikiatrik berdasarkan ICD X.7 Salah satu penelitian yang di lakukan di Jawa Barat pada tahun 2002 (point prevalence; unpublished), juga menunjukkan hasil yang mendukung penelitian-penelitian international sebelumnya, bahwa 36% pasien yang datang berobat ke puskesmas (layanan primer) mengalami gangguan kesehatan jiwa.8



79

2. Integrasi Layanan Kesehatan Jiwa di Layanan Primer Tuntutan internasional baik global maupun regional bagi semua negara termasuk Indonesia untuk menurunkan treatment gap orang dengan gangguan jiwa, penyediaan layanan kesehatan jiwa yang komprehensif dan kontinyu serta melibatkan peran aktif masyarakat semakin kuat.9 Pemberian layanan kesehatan jiwa di layanan primer menjadi salah satu jawaban dalam memenuhi tuntutan-tuntutan tersebut. Layanan kesehatan jiwa yang disediakan di layanan primer, bukanlah pelayanan khusus kesehatan jiwa yang berdiri sendiri, namun terintegrasi dalam layanan umum.8 Integrasi layanan kesehatan jiwa di layanan primer tersebut telah direkomendasikan oleh World Health Organization (WHO) dan World Organization of Family Doctors (WONCA) sejak tahun 2001 dan saat ini telah dituangkan dalam WHO Global Mental Health Action Plan 2013-2020.1,4,9 Hal tersebut juga telah menjadi kebijakan regional ASEAN yang telah disepakati bersama oleh tiap negara anggota, dengan membuat target dan indikator kinerja ASEAN melalui ASEAN Mental Health Taskforce.9 Di Indonesia, amanah untuk melaksanakan integrasi layanan kesehatan jiwa dalam pelayanan kesehatan umum di Puskesmas dituangkan dalam Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa dalam pasal 34.11 Undang-Undang ini merupakan salah satu upaya dalam mewujudkan tugas negara untuk menghargai, melindungi dan memenuhi (to respect, to protect and to fulfill) hak masyarakat, di bidang kesehatan jiwa. Hal ini telah ditindak lanjuti dengan adanya kebijakan nasional yang tercantum dalam Peta Strategis, Rencana Aksi Kesehatan Jiwa tahun 2015-2019, lampiran RPJMN 2015-2019, dan Standar Pelayanan Minimal di Provinsi dan Kabupaten/Kota Bidang Kesehatan tahun 2015-2019.10 Regulasi-regulasi tersebut diharapkan menjadi pegangan bagi semua pihak untuk semakin memenuhi kebutuhan layanan kesehatan jiwa bagi masyarakat. Kondisi yang terjadi di Indonesia saat ini tidak jauh berbeda dengan permasalahan secara global yang terjadi di negara berkembang lainnya yaitu keterbatasan sumber daya di bidang kesehatan jiwa. Penguatan dan pemanfaatan sumber daya yang telah dimiliki secara optimal menjadi sangat penting. Puskesmas sebagai layanan kesehatan primer adalah ujung tombak layanan kesehatan di masyarakat, yang dimiliki oleh seluruh kecamatan di Indonesia.12 Dengan demikian Puskesmas memiliki peran yang sangat penting dalam penyediaan layanan kesehatan jiwa yang paling dekat dan mudah diakses oleh semua masyarakat. Puskesmas memiliki kewajiban dalam memenuhi hak dan kebutuhan masyarakat di bidang kesehatan termasuk kesehatan jiwa. Hal ini harus didukung dengan kebijakan yang sesuai, fasilitas sarana prasarana termasuk ketersediaan obat, serta penguatan kapasitas sumber daya manusia secara optimal, yang telah dituangkan dalam Peta Strategi Kesehatan Jiwa Masyarakat 2015-2019. Peta Strategi Kesehatan Jiwa masyarakat ini merupakan skema perumusan mengenai kesehatan jiwa



80

untuk mengimplementasikan aksi-aksi strategi dalam mendukung promosi kesehatan jiwa, prevensi terhadap gangguan jiwa, serta kurasi dan rehabilitasi yang akan menjadi acuan dalam melaksanakan progran kesehatan jiwa di masyarakat.9 Pentingnya integrasi layanan kesehatan jiwa di layanan primer didasarkan pada beberapa alasan sebagai berikut : 1). Gangguan jiwa merupakan beban yang besar dan banyak ditemukan di masyarakat, 2). Masalah kesehatan fisik dan masalah kesehatan jiwa saling mempengaruhi, 3). Kesenjangan pengobatan gangguan jiwa yang sangat besar, 4). Layanan primer mudah diakses oleh masyarakat, 5). Layanan jiwa di layanan primer menunjukkan penghormatan hak asasi manusia, menurunkan stigma dan diskriminasi, 6). Biaya terjangkau dan efektif, 7). Memberikan outcome yang baik terutama jika terhubung dengan baik pada layanan sekunder dan masyarakat.4 Integrasi tersebut memberikan banyak keuntungan, diantaranya adalah: 1). mengurangi stigma bagi pasien dan keluarga, 2). meningkatkan akses layanan kesehatan jiwa, 3). mendukung manajemen holistik komorbiditas gangguan mental pada penyakit kronis termasuk HIV/AIDS, kanker, diabetes, dan TBC, 4). meningkatkan upaya pencegahan dan deteksi dini gangguan mental (terutama yang datang dengan keluhan fisik), 5). pengobatan yang lebih baik dan berkesinambungan pada gangguan jiwa, 6). biaya pasien-ditanggung lebih rendah (misalnya transportasi ke rumah sakit dan hilangnya produktivitas di kerabat yang menghabiskan waktu menemani pasien), 7). komunikasi lebih mudah dengan penyedia layanan kesehatan, 8). meningkatkan integrasi sosial (keterlibatan masyarakat), 9). perlindungan hak asasi manusia, 10). meningkatkan kapasitas keseluruhan sistem kesehatan untuk menangani masalah kesehatan mental.8 3. Kesiapan Layanan Primer dalam Layanan Kesehatan Jiwa Mendiskusikan tentang kemampuan layanan primer dalam upaya kesehatan jiwa selalu memunculkan pendapat pro dan kontra, apakah layanan primer mampu melakukannya. Banyak pendapat yang beredar secara luas bahwa perbaikan dalam kesehatan mental membutuhkan teknologi yang canggih dan staf yang sangat ahli/spesialis. Padahal kenyataannya, kebanyakan dari kondisi mental dapat ditangani oleh penyelenggara layanan kesehatan non-spesialis. Melihat latar belakang yang telah diuraikan di atas, tidak diragukan lagi bahwa layanan kesehatan jiwa di layanan primer menjadi kebutuhan yang harus diupayakan yang tentu saja harus diikuti dengan peningkatan kapasitas sistem layanan primer.5 Beberapa yang dibutuhkan upaya dalam peningkatan kapasitas layanan primer adalah: 1). kebijakan dan perencanaan, 2). advokasi kepada para pemangku kepentingan, 3). pelatihan petugas layanan primer dan supervisi, 4). pembatasan tugas sesuai dengan kompetensi yang dimiliki tenaga kesehatan, 5). ketersediaan fasilitas dan tenaga profesional kesehatan mental untuk melakukan supervisi, 6). ketersediaan obat psikotropika yang dibutuhkan dan mudah didapat oleh pasien, 7). membutuhkan kerja sama dalam proses yang panjang, 8). koordinator dalam sistem layanan kesehatan, 9).



81

kolaborasi dengan instansi non kesehatan, instansi pemerintah dan swasta, 10). penyiapan sumber daya manusia dan keuangan.4 Dua hal penting yang sering menjadi bahan diskusi panjang tentang kemampuan layanan primer adalah tentang kesiapan tenaga kesehatan dan sumber daya lain di puskesmas dalam layanan kesehatan jiwa. a. Kesiapan Tenaga Kesehatan Salah satu faktor penting dalam integrasi layanan kesehatan jiwa di layanan primer adalah kapasitas sumber daya manusia.4 Dalam Undang-Undang Kesehatan Jiwa dikatakan bahwa sumber daya manusia di bidang Kesehatan Jiwa adalah tenaga kesehatan dengan kompetensi di bidang Kesehatan Jiwa.11 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 5 tahun 2014, tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas terdiri dari 1). dokter atau dokter layanan primer, 2) dokter gigi, 3). Perawat, 4). Bidan, 5), tenaga kesehatan masyarakat, 6), tenaga kesehatan lingkungan, 7), ahli teknologi laboratorium medik, 8). tenaga gizi, 9). tenaga kefarmasian.12 Tenaga kesehatan di Puskesmas dapat ditingkatkan kompetensinya dalam masalah kesehatan jiwa dan saling berkolaborasi dalam layanan kesehatan jiwa. Dokter sebagai salah satu tenaga kesehatan merupakan tenaga medis yang tidak bisa bekerja sendiri dalam upaya kesehatan jiwa di Puskesmas. Dokter memegang peran penting mengingat penegakan diagnosis gangguan jiwa berdasarkan UndangUndang Kesehatan Jiwa hanya bisa dilakukan oleh 1). dokter umum, 2). psikolog, 3). dokter spesialis kedokteran jiwa.11 Dokter layanan primer sebagai gate keeper diharapkan mampu untuk menjadi leader dalam layanan kesehatan termasuk kesehatan jiwa yang bermutu di Puskesmas. Hingga saat ini masih selalu menjadi tema diskusi yang menarik apakah dokter di layanan primer mampu memberikan layanan kesehatan jiwa. Dengan dukungan regulasi dan upaya peningkatan kapasitas maka dokter layanan primer bisa memberikan layanan kesehatan jiwa, diantaranya adalah: 1) Adanya Kesesuaian Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) adalah standar minimal yang harus dikuasasi oleh setiap dokter ketika selesai menempuh pendidikan kedokteran di setiap institus pendidikan. Nilai kompetensi 4 dalam SKDI diberikan untuk diagnosis penyakit yang lulusan dokter harus memberikan tatalaksananya secara tuntas di layanan primer. Seharusnya SKDI disusun sejalan dengan kebutuhan masyarakat dalam layanan kesehatan termasuk kesehatan jiwa. Masih menjadi catatan bahwa dalam SKDI tahun 2012, diagnosis gangguan jiwa yang memiliki nilai kompetensi 4 adalah gangguan Insomnia dan Somatisasi. 13 Sementara hasil penelitian secara global menunjukkan bahwa gangguan jiwa yang banyak ditemukan di layanan primer adalah gangguan Depresi dan Anxietas.4 Penelitian lain bahwa 10- 16% dari pasien perawatan primer memenuhi kriteria



82

untuk diagnosis Depresi.14 Penelitian lain berkaitan dengan Anxietas menjelaskan bahwa kebanyakan pasien dengan gangguan anxietas mencari dan menerima perawatan kesehatan mental di layanan kesehatan primer. 15 Gangguan psikotik juga penting untuk bisa diberikan tatalaksana di Puskesmas karena merupakan gangguan kronis yang membutuhkan penatalaksanaan jangka panjang dan menyebabkan disabilitas berat bagi penderita, serta sering membuat pasien dan keluarga sering mendapatkan stigma dan diskriminasi. Ketersediaan tatalaksana di layanan primer menjadi kunci keberlanjutan tatalaksana pasien psikotik jangka panjang. Sehingga psikotik merupakan salah satu gangguan yang dicantumkan dalam Panduan Praktik Klinik bagi Dokter di Layanan Primer. 16 Dengan demikian seharusnya SKDI memberikan nilai kompetensi yang tinggi untuk gangguan-gangguan tersebut, agar setiap dokter yang baru lulus telah memiliki kompetensi yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat di layanan primer, tanpa harus menjalani pelatihan. 2). Adanya Upaya Peningkatan Kompetensi dengan Pelatihan Masalah yang sekarang dihadapi adalah kompetensi lulusan dokter yang dianggap belum cukup dalam memberikan layanan kesehatan jiwa di layanan primer. Perlu dipahami bahwa Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) merupakan standar minimal kompetensi lulusan dan bukan merupakan standar kewenangan dokter layanan primer.15 Dengan demikian, kompetensi dalam layanan kesehatan jiwa ketika dokter melakukan praktek di layanan primer, bisa terus ditingkatkan dengan pelatihan-pelatihan.5,16 Peningkatan kompetensi tersebut adalah upaya pencegahan, deteksi dini, penegakan diagnosis, penatalaksanaan yang tepat, dan rujukan.10 Upaya peningkatan kompetensi tersebut didukung dengan adanya salah satu indikator dalam Peta Strategis Kesehatan Jiwa Masyarakat yaitu jumlah tenaga kerja yang terlatih di bidang kesehatan jiwa, sehingga pelatihan-pelatihan akan menjadi program yang berkesinambungan.9 Tersusunnya Kurikulum dan Modul Pelatihan Kesehatan Jiwa bagi Dokter dan Perawat Puskesmas menjadi acuan dalam pelatihan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan di Puskesmas.10 3). Tersedianya Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Layanan Primer Panduan Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer telah disusun untuk menjadi acuan bagi Dokter dalam memberikan pelayanan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer baik milik pemerintah maupun swasta dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan sekaligus menurunkan angka rujukan.16 Gangguan psikiatri yang disusun dalam Panduan Praktik Klinik adalah gangguan Insomnia (sesuai dengan nilai kompetensi 4 yang ada dalam SKDI), Gangguan Campuran Cemas dan Depresi



83

(berdasar dengan banyaknya jumlah kasus yang ada di masyarakat) serta gangguan psikotik (sebagai gangguan yang memiliki dampak/risiko yang besar).16 Dengan tercantumnya ketiga diagnosis tersebut dalam PPK, maka artinya gangguan-gangguan tersebut harus diberikan tatalaksananya oleh dokter di layanan primer. 4). Terlaksananya Supervisi oleh Profesional Kesehatan Jiwa Supervisi oleh tenaga profesional di bidang kesehatan jiwa merupakan faktor penting dalam pelaksanaan integrasi layanan kesehatan jiwa di layanan primer.4 Supervisi oleh Psikiater bagi dokter di layanan primer akan menjadi sarana peningkatan kompetensi yang berkesinambungan bagi dokter di layanan primer. Data dari Kementerian Kesehatan RI tahun 2014, menyebutkan bahwa terdapat 249 RSU telah memiliki Psikiater dengan layanan jiwa, walau pun masih ada 3 propinsi yang belum memiliki psikiater. Dengan demikian secara umum, ada sumber daya psikiater yang tersedia yang bisa melaksanakan tugas sebagai supervisor layanan kesehatan jiwa bagi dokter di layanan primer. Untuk itu, dibutuhkan sebuah regulasi serta model supervisi yang lebih feasible, efaktif dan efisien.

b. Kesiapan Sumber Daya Lain Kesiapan sumber daya manusia harus didukung dengan ketersediaan sumber daya lain dalam integrasi layanan kesehatan jiwa di Puskesmas. Sesuai dengan Permenkes no 5 tahun 2014, Puskesmas memiliki upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya pengembangan.12 Tidak masuknya program kesehatan jiwa dalam upaya kesehatan masyarakat esensial, seringkali menjadi alasan mengapa layanan kesehatan jiwa tidak bisa dilaksanakan di Puskesmas. Padahal upaya kesehatan jiwa di Puskesmas bisa dilaksanakan secara terintegrasi dalam upaya kesehatan masyarakat esensial yang ada, juga bisa menjadi program tersendiri dalam upaya kesehatan pengembangan.8 Masalah lain yang sering menjadi hambatan adalah ketersediaan anggaran dalam pelaksanaan program kesehatan jiwa di Puskesmas. Dengan adanya otonomi daerah, pemerintah daerah memiliki tanggung jawab dalam masalah kesehatan jiwa.9 dengan demikian, anggaran program kesehatan jiwa memiliki peluang untuk diupayakan oleh pemerintah daerah. Apalagi dengan masuknya kesehatan jiwa dalam Standar Pelayanan Minimal di Provinsi dan Kabupaten/Kota Bidang Kesehatan tahun 20152019, maka pemerintah daerah diharapkan akan memberikan perhatian khusus tentang masalah kesehatan jiwa.10 Peluang pembiayaan juga dimungkinkan juga dengan menggunakan dana BOK (Bantuan Operasional Kegiatan) yang salah satunya bisa digunakan untuk program kesehatan jiwa.



84

Ketersediaan psikofarmaka, sering menjadi masalah penting dalam layanan jiwa di layanan primer. Padahal ketersediaan psikofarmaka merupakan salah satu rekomendasi dan syarat dalam layanan kesehatan jiwa.4 Undang-Undang Kesehatan Jiwa telah memberikan jawaban dengan mengatur ketersediaan psikotropika tersebut dalam pasal 62 yaitu bahwa Pemerintah dan Pemerintah Daerah menjamin ketersediaan obat psikofarmaka secara merata dan terjangkau oleh masyarakat.11 Dengan regulasi tersebut diharapkan peran pemerintah dalam penyedian psikotropika dalam terwujud dengan baik. Daftar Pustaka 1. World Health Organization (WHO). 2001. The World Health Report : Mental Health: New Understanding, New Hope. WHO Press. Geneva. 2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta. 3. Whiteford, H. A., Degenhardt, L., Rehm, J. & Baxter, A. J. 2013. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet, Volume 382, pp. 1575-1586. 4. Greenhalgh, Trisha. 2009. WHO/WONCA report – Integrating Mental Health in Primary Care: A Global Perspective. London Journal of Primary Care; 2:81–2 5. WHO, mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings, 2010, WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland 6. Kessler RC, Merikangas KR, Wang PS. 2007. Prevalence, comorbidity, and service utilization for mood disorders in the United States at the beginning of the twenty-first century. Annu Rev Clin Psychol. 3:137–58. 7. Waitzkin, Howard; Getrich, Christina; Heying, Shirley ; Rodrı´guez, Laura; Parmar, Anita; Willging, Cathleen; Yager, Joel; Santos, Richard. 2011. Promotoras as Mental Health Practitioners in Primary Care: A Multi-Method Study of an Intervention to Address Contextual Sources of Depression. J Community Health 36:316–331 8. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Jiwa, Kementerian Kesehatan RI. 2006. Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar. Jakarta 9. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Jiwa, Kementerian Kesehatan RI. 2015. Peta Strategi Kesehatan Jiwa Masyarakat 20152019. Jakarta 10. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Jiwa, Kementerian Kesehatan RI. 2015. Kurikulum dan Modul Pelatihan : Peningkatan Ketrampilan Kesehatan Jiwa Bagi Dokter di Puskesmas. Jakarta 11. Undang Undang Republik Indonesia tentang Kesehatan Jiwa. 2014. Jakarta 12. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Jakarta 13. Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta



85

14. Serrano-Blanco A, Palao DJ, Luciano JV, Pinto-Meza A, Luján L, Fernández A, Prevalence of mental disorders in primary care: Results from the diagnosis and treatment of mental disorders in primary care study (DASMAP). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010;45:201–10 15. Wang PS, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, et al. Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys. Lancet. 2007; 370:841–850. [PubMed: 17826169] 16. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinik Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta



86

Parallel Symposium 7 Program Terapi Rumatan Metadon; Suatu Model Rehabilitasi Pasien Adiksi Opioida dr. Soetjipto, SpKJ (K) Dept. Psikiatri RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR Pendahuluan Penggunaan opium sebagai obat maupun sebagai bahan untuk dinikmati sudah ada sejak zaman kuno. Pada awalnya opium digunakan untuk mendapatkan rasa analgesia, menginduksi tidur, menyembuhkan diare dan mengatasi masalah-masalah medis serta sebagai bahan untuk rekreasi.1 Zat ini sangat potensial untuk menyebabkan adiksi, dan pada saat seseorang sudah menderita adiksi opioida, maka tidak mudah penyembuhannya, baik dari segi medis, psikologis maupun sosial.2 Adiksi opioida merupakan gangguan mental yang sifatnya kronis dan kumatkumatan.3 Diperkirakan ada lebih 110.000 orang di Indonesia menderita adiksi heroin atau opioida. Reaksi yang umum terjadi pada pasien yang menggunakan opioida meliputi: mual dan muntah, mengantuk, gatal, mulut kering, miosis, dan sembelit, sedangkan reaksi yang jarang terjadi adalah: depresi pernafasan (terutama dengan opioida kuat), kebingungan, halusinasi, delirium, urtikaria, bradikardia hipotermia, takikardi, hipotensi ortostatik, pusing, sakit kepala, retensi urin, kejang pada ureter atau empedu, otot kaku dan myoclonus, penularan penyakit infeksi, misalnya hepatitis B, C dan HIV/ AIDS. 4 Melihat betapa kompleksnya masalah ini, maka upaya penanggulangannya harus bersifat holistik dan melibatkan semua elemen masyarakat. Salah satu cara untuk rehabilitasi pasien adiksi opioida adalah dengan Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM). Dengan PTRM, pasien mendapatkan terapi substitusi; yaitu mengganti opioida dengan metadon, sehingga menjadi stabil secara emosi dan psikososialnya. Pada saat sudah stabil inilah, maka modalitas terapi yang lain dapat dilakukan dalam bentuk rehabilitasi opioida.5 Gejala Adiksi Opioida Opioida merupakan obat yang paling kuat dan efektif untuk menurunkan nyeri yang diketahui oleh manusia. Penurunan rasa nyeri yang didapat dengan dosis standar 10 mg intramuskuler atau subkutan akan berakhir setelah 3 - 4 jam.6 Berbagai gejala dan tanda bisa ditemukan pada penderita adiksi opioida. Opioida pada dosis tinggi dapat menyebabkan efek anastesi lokal dan efek ini telah dihipotesakan sebagai akibat mediasi suatu aksi di radix dorsal medula spinalis.6 Selain mempunyai khasiat analgesik (menghilangkan rasa nyeri), opioida juga mempunyai khasiat hipnotik (menidurkan) dan euforia (menimbulkan rasa gembira). Penggunaan opioida berulangkali dapat menimbulkan toleransi dan ketergantungan. Toleransi berkembang terhadap sifat menghambat pernafasan, analgesik, euforia dan emetik (muntah). Kecepatan terjadinya toleransi tergantung pada pola penggunaannya. Pada penggunaan yang bersifat episodik, efek analgesik dan sedatif pada dosis terapeutik dapat berlangsung untuk waktu yang tidak terbatas. Pada penggunaan kronis timbul toleransi terhadap semua efek opioida, kecuali Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


87

toleransi terhadap sifat menghambat pernafasan. Perbedaan inilah yang sering menyebabkan kematian, karena pengguna menambah dosis untuk mendapatkan efek euforia, sedangkan toleransi terhadap pernafasan tidak terjadi secepat toleransi terhadap euforia.2 Reaksi umum yang merugikan pada pasien yang memakai opioid untuk menghilangkan rasa sakit meliputi: mual dan muntah, mengantuk, gatal, mulut kering, miosis, dan sembelit, sedangkan reaksi yang jarang terjadi adalah: depresi pernafasan (terutama dengan opioid kuat), kebingungan, halusinasi, delirium, urtikaria, bradikardia hipotermia, takikardi, hipotensi ortostatik, pusing, sakit kepala, retensi urin, ureter atau empedu kejang, otot kaku dan myoclonus.4 Ketergantungan fisik adalah perubahan sistem biologik akibat pemakaian zat yang ditandai dengan adanya gejala putus zat, ketika penggunaan zat dihentikan. Pada umumnya respon yang terjadi berlawanan dengan efek agonis akut dari zat tersebut. Pada manusia, perubahan neuroadaptif dimulai dengan pemberian beberapa kali dosis awal. Sebagai contoh, pemberian dosis 15 – 18 mg morfin pada orang yang belum pernah menggunakan morfin atau penderita adiksi yang sudah lama abstinen, kemudian diberikan naloxon dosis besar akan memicu terjadinya gejala putus zat.3, 7 Intoksikasi opioida dapat terjadi dengan beberapa derajad keparahan. Pada kasus yang berat, biasanya terjadi koma, depresi pernafasan yang berat, dan pupil “pin-point”. Kemungkinan bisa terjadi edema paru-paru dengan mulut berbusa. Edema paru yang terjadi adalah efek dari opioida sendiri atau kadang-kadang sebagai pemberian resep opioida oleh tenaga medis. Penderita juga bisa mengalami sionosis, kulit terasa dingin dan temperatur tubuh menurun. Tekanan darah menurun, tetapi hanya dramatis turunnya pada anoxia yang berat. Aritmia jantung terjadi kemungkinan akibat anoxia atau adanya quinin sebagai campuran dalam opioida.7 Gejala putus zat opioida dapat terjadi pada berbagai intensitas, terutama tergantung pada tingkat ketergantungan fisiknya. Meskipun ada beberapa gejala dan tanda yang berhubungan dengan putus zat opioida, tidak semua gejala dan tanda tersebut ada pada setiap episode putus zat. Hal ini dapat bervariasi antara satu orang dengan orang lain.7 Sindroma putus zat opioida terdiri dari perilaku yang disengaja, yang tergantung pada pemeriksa dan lingkungan (misalnya: keluhan, kesukaan, dan manipulasi yang bertujuan untuk mendapatkan zat), dan perilaku yang tidak di sengaja (contohnya: piloereksi dan dilatasi pupil) yang relatif tidak bergantung pada pemeriksa dan lingkungan gejala putus zat opioida. Sindroma putus zat opioida, meskipun sering sangat tidak enak dan menimbulkan distres, namun tidak sampai mengancam jiwa pada orang dewasa. Kematian pernah terjadi pada putus zat opioida yang diderita pasien dengan gangguan medis lain.7 Pada kasus penggunaan opioida “short acting” seperti morfin, gejala awal putus zat akan muncul dalam 8 – 12 jam sesudah penggunaan dosis terakhir. Pada kasus yang paling ringan akan terjadi gejala-gejala disforia, iritabilitas, restlessness dan ketidaknyamanan secara umum. Pada sindrom yang ringan akan terjadi craving, ansietas, disforia, menguap, berkeringat, lakrimasi, rinorea, restlessness dan sulit tidur. Pada kasus yang berat, selain tanda-tanda diatas, bisa disertai dilatasi pupil, piloereksi dan hot atau cold flashes. Gejala yang berat biasanya muncul 48 jam sesudah pemberian dosis terakhir, penderita juga mengalami mual, muntah, diare, penurunan berat badan, demam (biasanya ringan), dan



88

peningkatan tekanan darah, denyut nadi dan frekuensi respirasi. Juga bisa terjadi kejang, gerakan menendang pada kaki.7 Diagnosis Adiksi Opioida Menetapkan diagnosis suatu kondisi klinis akibat penggunaan zat psikoaktif bukan merupakan hal yang mudah, lebih-lebih bila zat psikoaktif yang digunakan lebih dari satu, seperti pada polydrug use, karena gejala akibat penggunaan suatu jenis zat psikoaktif dapat berbaur atau tertutup oleh gejala akibat penggunaan zat psikoaktif lain, yang digunakan secara bersamaan waktu atau bercampur dengan gejala putus zat psikoaktif lain. Kesulitan lain disebabkan oleh pengguna sering kali tidak berterus terang karena takut ancaman hukuman, dikeluarkan dari sekolah, dipecat dari pekerjaan, atau orangtuanya marah, serta perasaan malu. Sebaliknya, terdapat juga pengguna zat psikoaktif yang membesar-besarkan masalahnya, misalnya mengaku pernah menggunakan semua jenis zat psikoaktif yang ditanyakan kepadanya, atau menyebut jumlah dosis penggunaan yang besar, hal ini dilakukan agar ia dipandang hebat.2 Di Indonesia, saat ini digunakan PPDGJ-III (1993) beserta suplemennya untuk menetapkan diagnosis gangguan jiwa. Dalam buku ini, klasifikasi dan kriteria diagnostik berbagai kondisi klinis yang berkaitan dengan penggunaan zat psikoaktif mengikuti ICD-10; sedangkan metode diagnostik multiaksial mengikuti DSM-IV.8 Diagnosis multiaksial dapat ditetapkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan medis. Anamnesis terdiri atas autoanamnesis dan aloanamnesis. Pemeriksaan terdiri atas pemeriksaan fisik diagnostik, pemeriksaan psikiatrik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan fluroskopi, pemeriksaan elektrofisiologi, tes psikologis, dan evaluasi sosial.8 Berdasarkan PPDGJ (Pedomoman Penggolongan dan Diagnostik Ganguan Jiwa) III, yang mengacu pada ICD-X (Internationakl Classification of Diseases-X), adiksi disebut sebagai sindroma ketergantungan, yaitu suatu kelompok fenomena fisiologis, perilaku dan kognitif akibat penggunaan suatu zat atau golongan zat tertentu yang mendapat prioritas lebih tinggi bagi individu tertentu ketimbang perilaku yang pernah diunggulkan pada masa lalu. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan tiga atau lebih gejala di bawah ini dalam masa setahun sebelumnya:8 a. Adanya keinginan yang kuat atau dorongan yang memaksa (kompulsif) untuk menggunakan zat, b. Kesulitan dalam mengendalikan perilaku menggunakan zat sejak awal, usaha penghentian atau tingkat penggunaannya c. Keadaan putus zat secara fisiologis ketika penghentian penggunaan zat atau pengurangan, terbukti orang tersebut menggunakan zat atau golongan zat yang sejenis dengan tujuan untuk menghilangkan atau menghindari terjadinya putus zat, d. Adanya bukti toleransi, berupa peningkatan dosis zat psikoaktif yang diperlukan guna memperoleh efek yang sama yang biasanya diperoleh dengan dosis lebih rendah, e. Secara progresif mengabaikan alternatif menikmati kesenangan karena penggunaan zat psikoaktif lain, meningkatnya jumlah waktu yang diperlukan untuk mendapatkan atau menggunakan zat atau pulih dari akibatnya, f. Terus menggunakan zat meskipun ia menyadari adanya akibat yang merugikan kesehatannya. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


89

Terapi Adiksi Opioida Terapi untuk penderita adiksi opioida ada beberapa macam; mulai dari yang sederhana sampai yang canggih, namun sampai saat ini belum ada satu jenis terapi yang cocok untuk semua penderita adiksi opioida. Penelitian tentang terapi telah dilakukan sejak dahulu kala. Penelitian ilmiah sejak pertengahan 1970-an menunjukkan bahwa terapi dapat membantu pasien adiksi untuk menghentikan penggunaan, menghindari kekambuhan, dan berhasil memulihkan kehidupan pasien sehari-hari. Berdasarkan hasil penelitian ini, ada beberapa prinsip kunci yang yang menjadi dasar untuk setiap terapi yang efektif.9 Obat-obatan dapat digunakan untuk membantu proses terapi adiksi dengan aspek yang berbeda. Obat-obatan dapat membantu menekan gejala putus zat selama detoksifikasi, namun secara medis detoksifikasi bukanlah akhir dari terapi. Detoksifikasi hanya merupakan langkah awal dalam proses terapi. Pasien yang mengalami gejala putus zat dan diloakukan detoksifikasi, tetapi tidak menerima perawatan lebih lanjut, menunjukkan pola yang serupa dengan penyalahguna zat yang tidak pernah diobati. Terapi dengan obat-obatan dapat digunakan untuk membantu mengembalikan fungsi otak yang normal dan untuk mencegah kekambuhan dan craving.3, 5 Detoksifikasi dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain penghentian seketika; atau sering disebut sebagai cara Cold Turkey, pasien dibiarkan begitu saja tanpa diberi obatobata. Kemudian ada cara substitusi; yaitu penggantian dengan obat yang sesuai, misalnya codein, buprenorfin, metadon.5 Cara substitusi yang sering digunakan dan sekarang menjadi program pemerintah adalah dengan menggunakan metadon, hal ini disebut sebagai Terapi Rumatan Metadon (PTRM). Setelah detoksifikasi, perlu dilakukan Rehabilitasi. Selama rehabilitasi, penderita bisa menggunakan obat-obatan yang bersifat simptomatis, sesuai penyakit komorbid, obat antagonis opioida (misalnya naltrexon), atau substitusi dengan obat-obatan agonis (misalnya codein, buprenorfin dan metadon). Psikoterapi perlu diberikan untuk memperbaiki coping mechanism penderita, agar keadaan abstinen dapat dipertahankan sebaik-baiknya. Psikoterapi bisa bersifat individual atau kelompok. Manipulasi lingkungan juga perlu dilakukan terhadap keluarga/ masyarakat di sekitar pasien dan perlu adanya pendampingan spiritual. Setelah cara-cara di atas selesai dilakukan, maka tiba saatnya melakukan resosialisasi, yaitu mengembalikan penderita kepada lingkungan asalnya. Program Terapi Rumatan Metadon Tujuan utama Program Rumatan Metadon adalah meminimalkan bahaya/risiko yang dialami oleh penderita ketergantungan opioida dan menormalkan gaya hidup dan perilakunya. Tujuan lainnya meliputi: mengurangi IDU (Injecting Drug User), meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan, menurunkan penularan BBV (Blood Borne Viruses): HIV, Hepatitis B, C, mengurangi penggunaan Napza ilegal, mengurangi angka kematian akibat pemakaian obat keras dan overdosis, menurunkan tindak kejahatan/kriminalitas, meningkatkan fungsi hubungan sosial (hubungan dengan keluarga, mencari pekerjaan, Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


90

mempertahankan pekerjaan yang sudah ada), meningkatkan status ekonomi, menjalin hubungan dengan pemakai Napza, menyediakan bimbingan, rujukan, dan perawatan, menstabilkan kehidupan pemakai Napza dan pada akhirnya dapat mendorong pengguna Napza berhenti memakai Napza secara total. Pada PTRM ini, semakin lama seorang pasien mengikuti cara pengobatan ini, semakin besar kemungkinan untuk sembuh. Dosis metadon yang lebih tinggi berarti pemakaian zat ilegal yang lebih rendah serta yang bersangkutan akan bertahan lebih lama pada program ini.10 Keuntungan TRM adalah: sebagai opioid sintetik, metadon dapat mencegah gejala putus zat opioid, tidak mempunyai efek toksik pada tubuh manusia bila diberikan pada dosis yang dapat ditoleransi oleh pasien. Metadon dapat membuat seseorang “hidup normal” dalam melakukan pekerjaan, dan bersosialisasi, serta cukup aman terhadap kehamilan. Pemberian Metadon dapat dilakukan secara oral, mempunyai masa kerja antara 24 – 36 jam di dalam tubuh, sehingga dapat diberikan sekali dalam sehari. Lebih menarik bagi penderita ketergantungan opioida dibanding cara lain (cold turkey, UROD) disamping harganya lebih murah dibanding terapi detoksifikasi atau yang lain.10 Metadon juga tidak menimbulkan kerusakan somatik atau defisit fungsional pada pemberian dosis terapi dan stabil, termasuk mereka yang menerima lebih dari 100 mg metadon/ hari, dalam terapi rumatan terus-menerus sampai 18 tahun.11 Selain itu, terapi rumatan metadon dapat menurunkan pengunaan opiat ilegal dan angka kriminal, meningkatkan status kesehata secara umum dan kinerja dalam bekerja, serta pasien dapat lebih lama bertahan dalam terapi.12 Rangkuman Adiksi opioida mempunyai gejala klinis yang bermacam-macam, gejala ini bisa ringan bisa berat, tergantung derajad keparahan adiksinya. Gejala klinis dapat berupa berupa neuroadaptasi opioida, yang ditandai dengan toleransi terhadap analgesia dan efek sedatif; gejala putus zat ketika penggunaan opioida dihentikan; depresi sistem pernapasan, keluhankeluhan somatik, perasaan cemas dan disforik; dan intoksikasi bila penggunaan tidak terkontrol. Diagnosis adiksi opioida ada beberapa kriteria, namun yang digunakan saat ini sesuai dengan PPDGJ III, yang mengacu pada ICD-X, yaitu bila ditemukan tiga atau lebih dari 7 gejala yang disebut dalam kriteria tersebut. Ada beberapa tahapan dalam terapi adiksi opioida, yaitu: detoksifikasi, rehabilitasi dan resosialisasi. Salah satu cara untuk detoksifikasi dan rehabilitasi yang digunakan dan sekarang menjadi program pemerintah adalah dengan Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM). Program ini menawarkan metadon, opioida sintetik long-acting pada dosis yang cukup untuk mencegah gejala putus zat opioida, memblok efek dari penggunaan opioid, dan mengurangi keinginan menggunakan opioid, sehingga pasien menjadi stabil secara psikososial. Selama proses terapi tidak lupa dilakukan psikoterapi, baik individual maupun kelompok; dan manipulasi lingkungan terhadap keluarga/ masyarakat di sekitar pasien serta pendampingan spiritual. DAFTAR PUSTAKA 1. Julien, R. M. A Primer of Drug Action. Eighth edition. W.H. Freeman and Company, New York, 1998. Pp. 282-318. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


91

2. Joewana, S. Gangguan Mental dan perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005. 3. NIDA (National Institute of Drug Abuse). Treatment Approaches for Drug Addiction. NIDA Drug Fact, Revised January 2016. Pp. 1-5. 4. Doyle D, Hanks G, Cherney I and Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd ed. Oxford University Press, 2004. 5. Lowinson, J. H., Ruiz, P., Millman, R. B., et all. (2005). Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Pp: 164-195. 6. Koob, G. F. and Moal, M. L. Neurobiology of Addiction. Elsevier, San Doego, California, 2006. Pp. 121-171. 7. Jaffe, J. H.2 and Strain, E. C. (2005). Opioid related disorders. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eighth Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Pp: 12651290. 8. Depkes RI, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III. Jakarta, 1993. 9. NIDA (National Institute of Drug Abuse). Principle of Drug Addiction Treatment, A Research-Based Guide. Revised April 2009. 10. Soetjipto. Dampak IDU terhadap HIV/AIDS. Dalam: Konseling, dukungan, perawatan dan pengobatan ODHA. Nasronudin dan Maramis, M. M. (Ed). 2007. 11. Joseph, H., Stancliff, S., Langrod, J. Methadone Maintenance Treatment (MMT):A Review of Historical and Clinical Issues. The Mount Sinai Journal of Medicine, 2000, October/ November, Vol. 67 Nos. 5 & 6. 12. Zweben, J. E. and Payte, J. T. Methadone maintenance in the treatment of opioid dependence-A current perspective, In Addiction Medicine [Special Issue]. West J. Med 1990 May; 152:588-599



92

Parallel Symposium 8 Juxtaposing the Mental Health Law in Indonesia and China: What It Takes To Move Implementation Forward Nova Riyanti Yusuf 1, 2, 3, 4 1Visiting Scientist 2015, Department of Global Health & Social Medicine, Harvard Medical School 2 Chairwoman of the Parliamentary Working Committee on the Drafting of the Mental Health Bill (2012 – 2014), The House of Representatives of the Republic of Indonesia 3Psychiatrist, RSJ Dr. Soeharto Heerdjan 4Lecturer, Department of Psychiatry, University of Trisakti E-mail: Nova Riyanti Yusuf [email protected], [email protected] ABSTRACT Background: The passage of the Mental Health Law in China lasted for 27 years until the enactment in 2012 while the formal legislation process in Indonesia lasted 5 years until the enactment in 2014. There is an important distinction to note about the legislative process, which took place in both countries, that a research is needed. In addition to the legislative process, it is important to learn the pre-existing regulation leading up to the passage of the mental health law, the flagship programs, the equitable service, and the response of stakeholders in carrying out the mandate of legislation for the implementation of the mental health law. Methods: I examined the National Mental Health Law in both countries, reviewed relevant scientific journals –which explain both the process of legislation and the implementation, reviewed relevant laws and regulations enacted by national or provincial governments, attended the presentations and discussion of the Mental Health Care in Contemporary China at the Harvard University, interviewed Fogarty fellows from China, and examined the response of stakeholders, and explored local media reports on the implementation of the National Mental Health Law in Indonesia. Results: Learning about the grueling process in China as well as the Indonesian story, generate ideas about the difficulties in a single passage of a law. However, there are inevitable setbacks. It takes a longer time than mandated to issue derivative regulations in Indonesia and to reach a proportionate budget allocation for Mental Health in both countries. It is important to compare the Mental Health Laws to better understand about the content, the highlights, and the dilemma in each law. At the same time understand the priorities that must be urged to follow up. Conclusion: Despite the similarities, China and Indonesia continue to have specificity in mental health problem in their respective countries. China has a strong-willed government with more available financial resources. Indonesia, on the contrary, needs further push, supervision, and conviction. In this global mental health movement, we must open the forum now for further discussion. To ensure the success of the implementation of the Mental Health Law, strong motivating forces are needed to move implementations forward. Keywords: Mental Health Law, Global Mental Health Movement, Unlocking, the 686 Program, Derivative Regulation Background



93

The passage of the Mental Health Law in Indonesia and China were only separated within two years with great differences in both formal and non-formal legislative process. Nonetheless, the efforts for both countries have been highly anticipated. The process in China lasted for 27 years until the enactment in 2012 while the formal legislation process in Indonesia lasted 5 years until the enactment in 2014. There is an important distinction to note about the legislative process which took place in both countries that a research is needed. In addition to the legislative process, it is important to learn the pre-existing regulations leading up to the passage of the mental health law, the flaship programs, the equitable service, [1] and the response of stakeholders in carrying out the mandate of legislation for the implementation of the mental health law. In between the passage of both countries, the 66th World Health Assembly, consisting of Minister of Health of 194 member states, adopted the WHO’s Comprehensive Mental Health Action Plan 2013 – 2020 in May 2013. The action plan recognizes the essential role of mental health in achieving health for all people. It is based on a life-course approach, aims to achieve equity through universal health coverage and stresses the importance of prevention. Four major objectives are set forth: more effective leadership and governance for mental health; the provision of comprehensive, integrated mental health and social care services in community-based settings; implementation of strategies for promotion and prevention; and strengthened information systems, evidence and research. [2] A year after the National Mental Health Law was enacted in Indonesia, member states approved post-2015 development agenda as the Sustainable Development Goals (SDGs). This includes a need to complete the unfinished work of the Millenium Development Goals in health specifically the mental health agenda. [3] (Tab 1) The China awakening and the global mental health movement In China, mental and behavioral disorders contribute to 23.6% of years lived with disability (YLDs). Mental disorders constitute a huge global burden of disease, and there is a large treatment gap, particularly in low and middle-income countries (LMICs). [4] A robust China will follow the path of the global mental health movement. Global mental health has been heavily influenced by the concept of the treatment gap, as in the proportion of people with a mental disorder in a population who are not in contact with services and benefiting from evidence based treatments. [5] Global mental health movement also responded to the health risks posed by globalization. One of them is the apparent increasing prevalence of depression and mental-health disorders in ageing and fragmented urban population. [6] In Sweden, mental health problems, such as anxiety, worry, and sleep problems, became more common during the 1990s, which coincided with the economic depression during the first half of the 1990s when there was high unemployment in Sweden. People in Sweden will continue to be healthier than earlier generations and the future disease patterns will be dominated by the problems associated with ageing. Mortality rates will continue to decrease for many causes. Paradoxically, however, reduced risks along with medical care successes are creating new medical care problems. In general, there is no indication that serious mental



94

disease is on the increase, rather the reverse; however, many people experience increased worry and anxiety, partly because of increased stress in working life. [7] In Latin America, there has been a marked change in lifestyles in most of the countries as a result of urbanization, a sedentary lifestyle, and stress with an associated rise in the burden of noncommunicable diseases. A high prevalence of mental disorders has been observed in all the countries that seventeen million young people between the ages of four and sixteen years exhibit moderate or severe psychiatric disorder [8] The same thing goes to Australia and New Zealand. There are areas where the public health agenda remains undeveloped. Public health interventions for mental illness have been almost completely absent, with a national strategy and action plan for Australia developed only in the late 1990s and with a focus on early intervention of mental illness rather than mental health promotion. [9] However, under the leadership of Julia Gillard, Australia made the breakthrough with a significant increased budget for the development of mental health and appointed Hon Mark Butler MP as the Minister for Mental Health and Ageing (September 12, 2010 – July 1, 2013), Minister Assisting the Prime Minister on Mental Health Reform (September 7, 2011 – July 1, 2013), and Minister for Social Inclusion (December 14, 2011 – July 1, 2013). [10] Thus, each country is different, but they are united in the same global mental health movement. Recognizing the gap between the population’s needs for mental health care and the level of resources and services available, the Chinese government invested in an innovative reform of mental health services and mental health legislation. In 2004, as part of an effort to rebuild the public health infrastructure following the severe acute respiratory syndrome (SARS) outbreak, China officially placed mental health services within the public health system as part of the innovative reform itself. [4] The reemerging awareness in Indonesia Indonesia still relied on the Basic Health Research on Mental Health conducted by the Ministry of Health of the Republic of Indonesia to identify the urgency for the reform of the mental health care in Indonesia. This is a huge setback until we become as robust as China in terms of conducting research. The summary of the Basic Health Research 2013 on Mental Health are as followed 1) The prevalence of Severe Mental Disorders (psychosis/schizophrenia) for the Indonesian population is 1.7 per mil, 2) Proportion of Households with Household Members suffering from psychosis and perfoming shackling/chaining is 14.3% (approximately 57,000 people with mental disorders are in chain), 3) Prevalence of Emotional Mental Disorders for the population aged 15 years and above is 6.0%, 4) Proportion of Households with Household Members suffering from psychosis and given treatment 61.8%, and 5) Proportion of Household Members suffering from Emotional Mental Disorder and seeking treatment is 26.6%, while those undergoing treatment in the last two weeks is 11.9%. [11 – 12] Based on the Basic Health Research conducted in 2007, only less than 10% of people with mental health problems were served in health facilities. Which means, only very few of this large number of people came to the medical facilities. According to the calculation of the use Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


95

of mental health services at the primary, secondary, and tertiary levels the estimated treatment gap is more than 90%. [12] Indonesia once enacted the Mental Health Law Number 3 in 1966, signed by President Ir.Soekarno on June 11, 1966, but it was no longer valid with the enactment of the Health Law Number 23 in 1992. The Law 23/1992 lasted for about 17 years until it was replaced by the Health Law Number 36 in 2009. In the Health Law 36/2009, there was a chapter on Mental Health and a mandate for the government to form a set of government regulations on mental health efforts. However, the regulation on efforts alone was never going to be enough. These provisions obviously had not been deemed sufficient that an urgency for an independet mental health law surfaced. [12] There were some fundamental differences between the Mental Health Law No.18/2014 and the Mental Health Law No.3/1966. As most of the initial laws we had in the early days of independence and also the beginning of the New Order; Law No.3/1966 was very brief with only 14 Articles, compared with Law No.18/2014 which consisted of 91 Articles. Law No.3/1966 only regulated the broad outlines of the implementation of mental health efforts, while Law No.18/2014 regulates in detail the various attempts of mental health efforts, ranging from promotive, preventive, curative, and rehabilitative efforts. Furthermore, Law No.18/2014 emphasizes on the promotive and preventive efforts, which can be done on different settings such as family, workplace, school, community, and also the involvement of the mass media. [12] There are many empowerment studies of mental health primary prevention and promotion projects and the overall impression is that they can be successful. Programs involving preschool infants, school aged children and high school students seem especially effective. Most involve the “empowerment” of parents, teachers, and the young people themselves, and those that are most successful with teenagers tend to be the peer led. [13] The recent mental health law resonated more with Vikram Patel’s concept on the effort to reduce the treatment gap. A growing number of innovative models of care have emerged across a range of low resource settings that are challenging three core assumptions about mental health care: what mental health care should comprise; who is a mental health care provider; and where mental health care should be provided. [5] Methods In order to compare the National Mental Health Law in China and Indonesia, I commenced an examination of the National Mental Health Law in both countries, reviewed relevant scientific journals which explain both the process of legislation and the implementation of the enacted law, reviewed relevant laws and regulations which have been enacted by national or provincial governments, attended the presentations and discussion of the Mental Health Care in Contemporary China at the Harvard University, [1] examined the flagship programs leading up to the passage of the Mental Health Law and the follow up, and the response of stakeholders in implementing the National Mental Health Law.



96

On the contrary to journal references for China, I found difficulties searching for relevant research conducted in Indonesia. Most of the research has not been published in international journals, and is to be found in local academic institutions as theses or in reports of national scientific meetings. Most of the research reports are in the national language, Bahasa Indonesia, and inaccessible to foreign scholars who are not Bahasa speakers. I also explore local media reports on the implementation of the National Mental Health Law in Indonesia. [14] Results The Legislative Process The long and winding road for China In 1985, a committee that consisted of five senior psychiatrists started to draft China’s National Mental Health Law. From 1985 through 1999, 10 proposed versions of the law were primarily debated in academic circles, spearheaded by the efforts of Professor Xiehe Liu. After 1999, the responsibility for the development of the law was taken over by the Ministry of Health. Over the next decade, several large municipalities around the country adopted their own mental health regulations, gaining experience that helped in the formulation of the national statute (which will now supersede local regulations). Multiple versions of the national law were debated by expert committees convened by the Ministry. The members of these committees were primarily prominent psychiatrists, public health experts, and legal experts. Other professional groups, individuals with mental illnesses, and the families of the mentally ill had little role in the formulation of the law, although they were able to make comments on the law after the draft version was released for public comment in June 2011. [15 – 16] By 2005, the draft had been revised 15 times, but the final version has yet to be released. The Ministries of Health, Civil Affairs, and Public Security and the Disabled Persons’ Federation of China were the key departments responsible for the legislation, with additional involvement from the Ministries of Education and Finance, the All-China Women’s Federation, and the National Development and Reform Commission. This seemingly endless legislative process is a result of various factors, including disagreement about the participating departments’ respective responsibilities in the proposed law. On June 10, 2011, the draft of the National Mental Health Law was finalized by the Legislative Affairs Office of the State Council and released for public comment. [15] After public consultation, the Standing Committee of the National People’s Congress further revised the draft on Oct 24, 2011 and released it on Oct 29, 2011, before final approval and formal implementation. The latest draft of the National Mental Health Law aims to promote mental health, improve the quality of mental health services, and protect the human rights of patients with mental disorders. The proposed law highlights the rights of patients in terms of psychiatric hospital admission, treatment, and discharge. [15] After 27 years of often-contentious debate, the Standing Committee of the National People’s Congress adopted China’s first national mental health legislation on October 26, 2012, with Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


97

the law taking effect on May 1, 2013. [16] Aside from the grueling process, the question remains on how the law has been passed in China. As China’s underlying economic conditions and the material well-being of its citizens have improved over the past two decades, there has been a gradual increase in the perceived importance of psychological wellbeing and a corresponding heightened awareness of the importance of mental illness to overall public health. Open debate of these issues in the media has moved mental health up the political agenda. [15] The recent passage of the mental health law is one important indicator of this ongoing trajectory. Like all laws, the content of the law reflects the current status of underlying cultural values and of the relative power of different social institutions in the country. Cultural values and institutional relationships within China are changing rapidly, but they remain quite different from those in high-income countries, so it is not surprising that there are unique components to the law and that some parts of the law take approaches differently from those of statutes in other countries. One of the most significant and controversial changes in the law is the requirement that psychiatric treatment be voluntary in the majority of circumstances. This wide-ranging law will fundamentally transform the provision of mental health services in China. [15 – 16] The Indonesian story There had been a considerable amount of non-formal process of the Mental Health Law outside the parliament which was the role of the community psychiatrists formulating an academic paper for the future Mental Health Law that they never even knew would ever be discussed in the Parliament. Somehow, this movement had inspired one psychiatric intern to get into the system by running for office in 2009. That intern was me. My purpose was solely to fight for the passage of the Mental Health Law in Indonesia. I succeeded to initiate the Mental Health Bill in 2009, led the Parliamentary Working Committee on the drafting of the Mental Health Bill throughout 2012 – 2014, and passed the bill into the Mental Health Law in 2014. The same year I was sworn in as a Member of Parliament representing the District of South Jakarta, Central Jakarta, and Indonesians overseas, I also graduated as a psychiatrist from the Department of Psychiatry, University of Indonesia. [12] A big difference to the process in China, the Mental Health Law in Indonesia, was born by using the privilege as a Member of Parliament, which was initiating an individual bill to the Parliament. [Table 2] In June – October 2011, I formed a focus group discussion consisting of 30 experts from various professions (including psychiatrists, psychologists, community mental health nurses, social workers, national commission for human rights, accompanied by legal drafters) to formulate an up-to-date academic paper on the mental health bill. One of the prerequisites of a bill to be listed as a priority bill is that it has complete administrative requirements including academic paper. However, despite meeting the administrative requirements, the Plenary Session by the end of 2011 somehow did not approve the Mental Health Bill as a priority bill to be discussed in the Health Commission (Commission IX). In August 2012, the Legislative Body in the reading during the Plenary Session of the House of Representatives Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


98

finally announced that the Mental Health Bill was approved as Commission IX’s priority bill 2012. [12] I took the oath as Deputy Chairwoman of Commission IX and later on became the Chairwoman of the Working Committee on the Drafting of the Mental Health Bill spearheading 24 Members of Parliament as the strong motivating force to formulate an implementable and sustainable law. With rigorous timeframe, tenacious effort, and unnecessary political turmoil prior to the Presidential Election in 2014, the bill managed to dodge all sorts of bullet and then passed into law on July 8, 2014. The law took effect on August 7, 2013, after affixing the president’s signature. [12] The flagship mental health programs The 686 Program China implemented a demonstration program known as “686” to scale-up nation-wide basic mental health services designed to improve access to evidence-based care and to promote human rights for people with severe mental disorders. In 2005, the government supported the launching of the National Continuing Management and Intervention Program for Psychosis, known as “686” after initial funding of CNY 6.86 million. [4] The significance of this program is that it has played the most important national mental health reform program in Chinese history. [1] The 686 Program has contributed to improving care for patients with severe mental disorders, including schizophrenia, psychosis, bipolar disorder and schizoaffective disorder, through increasing access to treatment and integrating hospital and community services designed to provide continuity of evidence-based care and to address patients’ rights. The 686 Program prioritized equal access to a basic package of community based mental health care for patients with severe mental illness, especially for those living in poverty. [4] Other than being patient-centered, the 686 Program is seamless, function-oriented, and multi-disciplinary. [1] Several critical features of the 686 Program should be stressed. This model is quite different than older models for providing mental health services in primary care settings, which rely on training primary care doctors and nurses to recognize and respond to the subset of persons who suffer mental illnesses who appear in their clinics. Building multifunctional teams and sending them into the community constitutes a greater commitment of resources. And, unlike the traditional model, it makes it possible for team members to develop real competence as mental health specialists and to provide community-based care in reality. [17] The whole program has required an enormous effort of training the different stakeholders: leaders of the program throughout the country, hospital clinicians and administrators, team members in primary care settings, and so forth. The program has played an important role in helping build a ‘rich database of experiences in community-based health reform.’ Many of the extraordinary initiatives – some initiated centrally and some initiated provincially or locally – remain even more hidden from view than the overall 686 Program. [17]



99

By the end of 2013, the 686 Program covers 275 cities and 1926 countries. [1] The 686 Program has made several important contributions that will help promote the overall reform of mental health services in China. [18] [Table 3] Indonesia Free Pasung Program 2014 In Bahasa, pasung means to “punish a person,” and to apply pasung is to physically restrain a person’s ability to move by securing their legs, hands, or neck. A 2011 study by Puteh, Marthoenis, and Minas examined the demographic and clinical characteristics of patients released from pasung as part of the Aceh Free Pasung program, in which the local government unrestrained patients to provide medical care. They found that pasung was applied through chaining, restraining a leg or arm in noh, or wooden stocks, or confining a patient in a room. The location of pasung included inside the family’s house, directly behind the family’s house, under a traditional stage house, or under a tree in the garden. The majority, or 53 of the 59 cases, were diagnosed with schizophrenia. The mean duration of psychosis was 11.3 years, ranging from a few days to 38 years. Pasung had been practiced from a few days to 20 years, with a mean of 4.0 years. These characteristics are consistent with Minas and Diatri’s 2008 study on Samosir Island in Sumatra, where 13 out of the 15 cases were diagnosed with schizophrenia and the duration of illness was from three to over 25 years. Pasung was applied from two to twenty-one years. Among studies of the practice of pasung, the family is consistently found to apply restraint to the patient. The practice of pasung pushes a patient to become dependent on the family in maintaining their basic needs. This experience is not specific to Indonesia, but common throughout Asia, where 70% of patients with schizophrenia live with family (though this differs in East Asia, where many people are confined to psychiatric institutions through the duration of their illness) Understanding family dynamics within Indonesia then becomes critical. [19] Pasung is “often a last resort” for families (2008). Most families in the study reported that they would not practice shackling if “they had a better option”. Returning to the nature of psychosis as a social experience that is deeply shaped by the family, it becomes clear that the decision to practice pasung is a difficult one. The decision to apply pasung came at the end of the road when the family had exceeded their limit to cope with the situation that existed as a consequence of the condition experienced by the person. Uncertainty can limit the ability for a family to cope and manifest into practices like shackling, a consequence of limited mentalhealth care options. [19] Thus, what does it mean for the government to understand the concept of pasung as the last resort? Unlike China –with their robust 686 Program- Indonesia must learn from China on how to succeed the extension of the “failed” Indonesia Free Pasung Program 2014. An evaluation for the Directorate of the Mental Health has been reported by the Agency for Health Research and Development of the Ministry of Health in 2014. The agency reported the Evaluation of Neglect Prevention Process, Shackling Process and Other Mishandling of the People with Mental Disorders conducted in Eastern part of Indonesia, Java, Kalimantan, and Sumatra. In short, the program encountered many obstacles. But the program is now still



100

ongoing and hopefully taking into accounts the findings in the 2014’s bleak evaluation. [20] [Table 4] 1 Comparing the National Mental Health Law in both countries. The content The content of the Mental Health Law of the People’s Republic of China: [22] Chapter I Overview Chapter II Promotion of psychological well-being and prevention of mental disorders Chapter III Diagnosis and treatment of mental disorders Chapter IV Rehabilitation of mental disorders Chapter V Measures necessary to implement the law Chapter VI Legal responsibility Chapter VII Supplementary provisions This law consists of 85 Articles. The content of the Mental Health Law of the Republic of Indonesia: [23] Chapter I General provisions Chapter II Mental health care Chapter III Mental healthcare system Chapter IV Resources in mental healthcare delivery Chapter V Rights and obligations Chapter VI Mental health examination Chapter VII Duties, responsibilities, and authority Chapter VIII Community participation Chapter IX Criminal provisions Chapter X Concluding provisions This law consists of 91 Articles. The highlights In order to envelop the mental health care preventive effort, the Indonesian Mental Health Law coined two terms in the general provisions. None of these terms should be mistaken as a diagnosis. One is People With Mental Problem (PWMP) as a person having a physical, mental, social, growth and development disorders, and/or living quality problem, thus carrying the risk of suffering mental disorder. And the other one is People With Mental Disorder (PWMD) as a person suffering from psychological, behavioral, and emotional disorder manifested in a series of symptoms and/or significant changes in behavior, and which can potentially cause suffering and detriments of such person’s performance of his/her function as a human being. [21] The Chinese Mental Health Law also pointed out in the overview how prevention as its guiding principle thus the mental health work should adhere to the concept of integrating prevention, treatment, and rehabilitation. [21 – 22]



101

Traditionally, families in China are responsible for the care of disabled family members, so the decision about whether or not an individual was treated for a mental disorder, particularly if it involved inpatient treatment, was usually made by family members, not by the individual or by the treating psychiatrist. [15 – 16] Changing that long-standing practice to a largely voluntary admission system will increase the burden on families, because they are legally responsible for the care and management of patients who are living in the community. Converting to a voluntary admission system will also greatly increase the need for community-based mental health services; these services are currently quite weak in most urban communities and absent in most rural communities. [21] One of the major goals of the law is to shift the focus of mental health care from specialized psychiatric hospitals –most of which are situated in urban areas- to general hospitals and community health clinics. [21] i [Table 5] Diagnosis in the Indonesian Mental Health Law is carried out based on the diagnostic criteria by a general medical practitioner, a psychologist or a psychiatrist. We invite psychologists to work in clinical settings, especially the primary health care setting with the growing awareness of limited number of psychiatrists still in many years to come. Treatment of the mental health of a PWMD is performed at a mental health care facility, in general hospital must be integrated to general health care, and through a referral system. [14] On the contrary to Article 29 in the Chinese Mental Health Law. [Table 5] How about the practice of shackling/caging/locking? It is impossible to punish families and shelters with good intentions without having the government take full responsibility in implementing the mental health law itself. Thus in chapter IX regarding the criminal provision, despite our restlessness in witnessing the harrowing fact, we came up with this article for the current situation: Any person intentionally shackling, neglecting, committing violence against and/or causing others to shackle, neglect or commit violence against a PWMP and PWMD or any other action that violates the human rights of a PWMP and PWMD is subject to criminal punishment in accordance with the applicable laws and regulations. [14] Discussion The Legislative Process Indonesia and China are two contrasting examples on the passage of the Mental Health Law. Indonesia played a major role in the Parliament, whilst China with the seemingly endless legislative process is a result of various factors, including disagreement about the participating department’ respective responsibilities in the proposed law, lack of adequate criteria for the accreditation of psychological counseling and psycho therapy in mental health services provided by psychiatric hospitals, psychiatric units, and psychological counseling services in general hospitals, and the controversial psychiatric criteria and procedures for compulsory admissions to hospital. [15] Despite the different dynamics and time span of the passage, the statutes are highly expectedin both countries. [24] Derivative Regulations Unlike statutes, which originates in legislatures, regulations are issued by the executive agencies that administer governmental programs. Agency officials derive their authority from Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


102

enabling statutes, and translate these statutes’ broadly worded mandates into specific rules for implementation. Statutes are often written in general terms. Agencies exercise their interpretive function by issuing regulations that derive their authority from statutory mandates and that clarify and elaborate on specific provisions of a law for implementations. [24] Regulations provide the details necessary to put a statute into practice. Indonesia proposed implementing regulations no later than one year after enactment. Agencies are given latitude in developing rules. Before issuing a final rule, however, agencies often provide draft guidance for comment by the general public. Anyone may submit feedback, and although the agency may not respond to every comment, popular or pressing issues may be cited in the final rule, along with the agency’s response to particular issues. [24] Thus far, with the enactment more than a year behind us, none of the derivative regulations has been issued by the government of the Republic of Indonesia spearheaded by the Ministry of Health. This is a setback that could cause demotivation among the remaining stakeholders which include the consumer groups, activists, and community in general who have been enthusiastic and hopeful by the passage of the Indonesian Mental Health Law. However, there has been a positive sign. I have been invited to get involved in the process of drafting the government regulation spearheaded by the Ministry of Law and Human Rights. I have also been invited to take part in drafting the Academic Paper for the implementation of the National Institute of Mental Health in Indonesia. Budget In 2012, the allocated budget for the Directorate of Mental Health - Ministry of Health in Indonesia increased from IDR 9.5 billion to IDR 45 billion. The increase was still not in proportion to the Health Budget, but it was the Minister of Health’s goodwill. [12] And it was the one time the budget ever touched that level, it went downhill again. Of course there are other budget resources but unfortunately they focus on the hospital care instead of innovative mental health preventive efforts. A critical question for China is how all these proposed changes will be financed. To complicate the matter further, presently less than 4% of the total health budget was spent on mental health care, most of which went to hospital-based services, not community-based services. [25] A classic problem just like in Indonesia. In contrast, mental health costs accounted for approximately 20% of total health expenses. If Indonesia’s allocated budget for mental health care seems to be going downhill despite the new Mental Health Law, there’s a promising sign in China. The Chinese government is planning to increase the mental health budget from 3% - 4% of the total national health budget in 2010 to 7% - 8% by 2015 and is planning to ensure that up to 55% of health dollars will be spent on public and rural health in particular. [25] The situation faced both in Indonesia and China is better explained by Peter Muennig’s CostEffectiveness Analysis in Health. The utility of CEA “helps” determine how to maximize the quality and quantity of life in a particular society that is constrained by a particular budget. This statement reinforces the importance of the three themes: scarcity (“constrained by a Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


103

particular budget”), efficiency (“how to maximize”), and social welfare (“the quality and quantity of life”). [26] Indonesia, particularly, is impeded by the lack of research to support evidence-based programs to receive higher budget allocation for the Directorate of Mental Health – Ministry of Health. Indonesia must learn from China’s progressive and creative mental health research. Social Determinants Mental health in Indonesia is still impeded with the ambivalence of its government’s attitude towards prioritizing the mental health development. With the massive number of people with mental disorder being shackled, the mental health issue should be a pressing social value to be prioritized. Unfortunately, it is not yet happening. But however, the passage of the Mental Health Law somewhat puts Indonesia in a dignified position in the global mental health movement. How to align the neglected social value – the Mental Health Law – the stagnant implementation on national level – the global mental health movement, it is necessary to overview the World Health Organization (WHO) Commission of the Social Determinants of Health (CSDH). The WHO CSDH made a conceptual framework of this hierarchy of “causes of causes” which makes connections between global and national “drivers” and the immediate circumstances of daily life that affect health. [27] The model includes the structural and intermediate determinants that reflect, or generate social stratification (e.g. income, education, gender, ethnicity). It integrates differences in exposure and vulnerability to conditions that boost of compromise health (e.g. social cohesion, material circumstances). It is concerned not just with determinants of health, but of health equity, including the health sector. The latter, encompassing the organizations, people, and actions whose primary intent is to promote, restore, or maintain health, is an intermediate determinant of health itself, affected by other determinants. [27] The CSDH framework attempts to go beyond the circumstances of daily life to explore the pathways that link these to the structural drivers of the social stratification associated with health outcomes, including social norms, global policies, and the distribution of power and governance processes from local to global level. [27] China, with its 686 Program, has proved the improvement of accessibility and equitable service by the end of 2013 with 92,000 patients under case management, 340,000 patients received regular follow up, 3.74 million patients registered, and 1.2 billion general population covered. In all registered cases, 75% above are suffering from schizophrenia. [1] Conclusion With both countries having the highest population in the world and the multidimensional complexities as the consequences, China and Indonesia continue to have specificity in mental health problems in their respective countries. The unique advantages in China, however, is a strong-willed government, relatively effective implementation system, more available financial resources, and the responsibility and commitment of family. [1] Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


104

But the questions or challenges remain for which we do not necessarily have the answer, but they speak to the urgent need for clinicians, policy planners, researchers, service users, and caregivers alike to begin a dialogue and work together at this seminal moment for the development of community-based mental health care in China and Indonesia alike in its transformative process. We must open the forum now for further discussion. May it be bilateral or global dialogue. [25] More than legislation is needed. It is imaginable the euphoria occurred among the stakeholders in Indonesia and China after a highly anticipated bill was passed into law. But being faced to the piling homework, the energy begins to subside a little. Optimism must stay intact to ensure this magnificent achievement can be implemented in its entirety. Indonesia feels a breeze of fresh air with the success of the 686 Program. There is hope for our impeded programs. References 1. Yu X: How to make mental health the priority in the health list. In Mental Health Care in Contemporary China. A Special Friday Morning Seminar with Colleagues from the Shanghai Mental Health Center and the Peking University Institute of Mental Health. Department of Global Health and Social Medicine - Harvard Medical School and Massachusetts Institute of Technology. William James Hall, Harvard University; May 8, 2015. 2. Mental Health Action Plan. [http://www.who.int/mental_health/publications/action_plan/en/] 3. Sustainable Development Goals. [https://sustainabledevelopment.un.org/?menu=1300] 4. Guan L, Liu J, Wu X, Chen D, Wang X, Ma N, Wang Y, Good B, Ma H, Yu X, Good MJ: Unlocking Patients with Mental Disorders Who Were in Restraints at home: A National Follow-Up Study of China’s New Public Mental Health Initiatives. PLOS ONE 2015:DOI:10.1371/journal.pone.0121425. 5. Patel V: Rethinking mental health care: bridging the credibility gap. Intervention 2014, 12(1):15-20. 6. McMichael T, Beaglehole R: The global context for public health. In Global Public Health: a new era. Edited by: Robert Beaglehole: University of Auckland, New Zealand, Oxford University Press; 2003. 7. Wall S, Persson G, Weinehall L: Public health in Sweden: Facts, visions and lessons. In Global Public Health: a new era. Edited by: Beaglehole R: University of Auckland, New Zealand, Oxford University Press; 2003. 8. Noronha J, Jouval Jr, H, Machado C: Public health in Latin America. In Global Public Health: a new era. Edited by: Beaglehole R: University of Auckland, New Zealand, Oxford University Press; 2003. 9. Davis P, Lin V: Public health in Australia and New Zealand. In Global Public Health: a new era. Edited by: Beaglehole R: University of Auckland, New Zealand, Oxford University Press; 2003. 10. Parliament of Australia [http://www.aph.gov.au/Senators_and_Members/Parliamentarian?MPID=HWK] 11. Riset Kesehatan Dasar. Kementerian Kesehatan; 2013. [www.litbang.depkes.go.id] 12. Yusuf NR: A Rookie & the Passage of the Mental Health Law: The Indonesian Story. Gramedia Pustaka Utama; 2014. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


105

13. Raeburn J, Macfarlane S: Putting the public into public health: Towards a more people-centred approach. In Global Public Health: a new era. Edited by: Beaglehole R: University of Auckland, New Zealand, Oxford University Press; 2003. 14. Yusuf NR: Commentary: Growing Pains of the Mental Health Law [http://jakartaglobe.beritasatu.com/commentary/growing-pains-mental-health-law/] 15. Xiang Y, Yu X, Ungvari G, Lee E: China’s National Mental Health Law: a 26year work in progress. The Lancet 2012: 379. 16. Phillips M, Chen H, Diesfeld K, Cheng H, Mellsop G, Liu X: China’s New Mental Health Law: Reframing Involuntary Treatment. Am J Psychiatry 2013: 170 (6). 17. Good B, Good MJ: Significance of the 686 Program for China and for global mental health. Shanghai Archives of Psychiatry 2012: 24(3). 18. Hong M: Integration of hospital and community services –the ‘686 project’- is a crucial component in the reform of China’s mental health services. Shanghai Archives of Psychiatry 2012: 24(3). 19. Leocata A: Systems in Crisis, Spaces of Uncertainty: Considering Experiences of Psychosis and Mental-Health Care in Indonesia. Final paper for Sociology 168 class by Mary-Jo Good, Harvard College; 2015. 20. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa Kementerian Kesehatan: Evaluasi Proses Penanggulangan Penelantaran dan Pemasungan serta Perlakuan Salah Lainnya terhadap Orang dengan Gangguan Jiwa di Wilayah Indonesia Timur, Jawa dan Kalimantan, Sumatera. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan: Indonesia; 2014. 21. Phillips M: Can China’s new mental health law substantially reduce the burden of illness attributable to mental disorders? The Lancet 2013: 381. 22. Mental Health Law of the People’s Republic of China. Shanghai Archives of Psychiatry 2012:24(6). 23. Mental Health Law of the Republic of Indonesia. [http://novariyantiyusuf.net/downloads/legislation/file/28-indonesian-mental-healthlaw-english-version] 24. Bhattacharya D: Public Health Policy: Issues, Theories, and Advocacy. JosseyBass; 2013. 25. Tse S, Ran M, Huang Y, Zhu S: The Urgency of Now: Building a RecoveryOriented, Community Mental Health Service in China. Psychiatric Services 2013:64(7)615. 26. Smith R: The health system and global changes. In Health Systems in Low – and Middle – Income Countries: An Economic and Policy Perspective. Edited by: Smith R, Hanson K: Oxford University Press; 2012 1

Table 1: Sustainable Development Goals

Target 3 Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages. Target 3.4 By 2030, reduce by one third premature mortality from non-communicable diseases through prevention and treatment and promote mental health and well-being.

Target 3.5 Strengthen the prevention and treatment of substance abuse, including narcotic drug abuse and harmful use of alcohol.

1

Table 2: The House of Representatives of the Republic of Indonesia on Rules of Procedures 2009 – 2014



106 CHAPTER VI: BILL PROCEDURE Article 99 (1) A bill may be proposed by the House of Representatives or the President or the Regional Representative Council. (2) A bill proposed by the House of Representatives as referred to in paragraph (1) may be proposed by the member, commission, joint commission, legislative body or the Regional Representative Council.

1

Table 3: The 686 program has made several important contributions that will help promote the overall reform of mental health services in China 1)

It has provided a rich database of experiences in community-based health reform which is extremely valuable in the development and promotion of mental health policy.

2)

It has promoted a more comprehensive approach to the treatment of mental illnesses, an approach that is more integrated, that includes multifunctional treatment teams, that is less focused on symptoms and more focused on functioning, and that pays less attention to patients’ disabilities and more attention to enhancing their strengths.

3)

It has increased access to services for persons with serious mental illnesses. The median radius of the service network at each service site increased from 56 kilometers in 2005 to 184 kilometers in 2011.

4)

It has dramatically expanded the number of persons providing services to individuals with serious mental illnesses. By the end of 2011 the training sessions for the project had involved 382,000 individuals who attended training sessions a total of 525,000 times. The 180,953 staff members involved in the project had expended a total of 52,142 years of effort; among them 4,949 psychiatrists (approximately 1/3rd of all psychiatrists in the country) had expended 2,568 years of effort, 6,480 psychiatric nurses had expended 3,401 years of effort, and— most importantly—169,524 non-mental health professionals expended 46,173 years of effort. Thus the participation of these non-mental health professionals resulted in a 7-fold increase in the available manpower to provide services for the seriously mentally ill.

5)

The proportion of patients with severe mental illnesses who remain stable has increased. At baseline 67.0% of patients had been stable (i.e., without relapses of acute symptoms) for 5 years or longer; by the end of 2011 this proportion had increased to 90.7%.

6)

The 686 project has established a ongoing national database on persons with serious mental illnesses that will be invaluable in the development and assessment of policies and services.

1

Table 4: The Evaluation of Neglect Prevention Process, Shackling Process, and other Mishandling of the People with Mental Disorders in Eastern Indonesia, Java and Kalimantan, Sumatra (Reported by the Agency for Health Research and Development 2014) Papua and Gorontalo: 1. There isn’t a written policy by the local governmengt regarding the mental health. 2. Most of the mental health care providers at the primary health centers have not received training in mental health. 3. No primary health care center povides psychiatric clinic, thus services are given in general clinic. 4. Beds for in-patient are rare not available even. 5. Cases of shackling or restraints are being reported to the Public Health Office despite there isn’t a written policy. 6. Institution and supporting mental health program are nowhere to be found, i.e. Community Mental Health Implementation Team. 7. The usage of long acting anti-psychotic injection has been reported and Neuroleptic Maligna Syndrom has never been reported. 8. Monitoring side effects of anti-psychotic drugs by measuring the patient’s vital signs. Java and Kalimantan: 1. Almost all primary health centers in West Java have undertaken mental health efforts and have one program manager at every primary health center. 2. Only few mental health care providers have received special training in mental health. 3. Community Mental Health Implementation Team are very few in the area of Java and Kalimantan, and relatively unknown to many people, including the health workers. 4. In West Java, many regional public hospitals provide psychiatric clinic although the psychiatrist who provides services is not a house doctor of that hospital. 5. Only Sukabumi city and Sukabumi district provides beds for people with mental disorders at the regional public hospital with number of beds less than 10. 6. Mental hospital in West Kalimantan province has an average patient’s length of stay for more than 3 months and has an average bed utilization above 100%. 7. Long acting antipsychotic medications are available at the mental hospital with fundings from the state budget, local budget, and patient self-financing. 8. Not every mental hospital monitors side effects of anti-psychotic drugs with standard tools. Sumatra: 1. 2. 3. 4.

Not all primary health centers in Sumatra have undertaken the mental health efforts. Recording and reporting system is sub standard seen from the small number of reports and information regarding this. Local regulations regarding mental health could only be found in the province of Aceh. Mental health is generally carried out in the field of health care in the organizational structure of the health service.



107 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Only province of Aceh has community-based rehabilitation at the Aceh Besar District. Regional General Hospitals that provide psychiatric clinic are those in the provinces of Aceh, Jambi and South Sumatra. Only the province of Aceh has psychiatric in-patient facilities at the Regional General Hospital with a total of 129 beds. Mental Hospital in the provinces of Aceh and Jambi have an average length of stay for patients of approximately 3 months. The average bed utilization was over 100% in Aceh, Jambi and North Sumatra, the remaining approximately 80%. Long acting antipsychotic medications are available at the mental hospital with fundings from the state budget, local budget, and patient self-financing. 11. Monitoring side effects of anti-psychotic drugs with measuring devices PANNS-EC is only done at a mental hospitall in Jambi, and most of the mental hospital do not use standard tools.

1

Comparison of the Mental Health Law of the People’s Republic of China and the Mental Health Law of the Republic of Indonesia [22 – 23]

ON VOLUNTARY ADMISSION SYSTEM CHAPTER III: DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MENTAL DISORDERS (CHINA) Consists of Article 25 – 53, herewith the relevant articles: Article 25 Institution that diagnose and treat persons with mental disorders shall carry out relevant registration procedures according to the administrative regulations for medical facilities and meet the following conditions: (1) have doctors and nurses who have the registration required for the diagnosis and treatment of mental disorders; (2) have the facilities and equipment needed for the diagnosis and treatment of mental disorders; (3) have a comprehensive management system and quality monitoring system to regulate the diagnosis and treatment of mental disorders. Specialized psychiatric medical facilities that diagnose and treat individuals with mental disorders shall also have staff who provide psychotherapy. Article 29 The diagnosis of mental disorders shall only be made by registered psychiatrists. Article 30 Inpatient treatment of mental disorders shall generally be voluntary. If the result of the psychiatric evaluation indicates that a person has a severe mental disorder, the medical facility may impose inpatient treatment if the individual meets one of the following conditions: (1) self-harm in the immediate past or current risk of self-harm; (2) behavior that harmed others or endangered the safety of others in the immediate past or current risk to the safety of others. Article 31 When persons with mental disorders meet the conditions specified in the first item of the second clause of Article 30, the medical facility shall impose inpatient treatment if their guardians agree; if their guardians do not agree to inpatient treatment the medical facility shall not impose inpatient treatment. Guardians shall appropriately supervise and manage the care of such patients who live at home. Article 32 When persons with mental disorders meet the conditions specified in the second item of the second clause of Article 30 but the identified individuals or their guardians disagree with the result of the diagnostic assessment or with the need for inpatient treatment they may request a diagnostic reassessment and, subsequently, an independent, legally-binding certification of the case. CHAPTER III: MENTAL HEALTH CARE (INDONESIA) Part Four Curative Measures Consists of Article 17 – 24, herewith the relevant articles: Article 20 (1) Treatment of the mental health of a Person with Mental Disorder (PWMD) is performed at a mental healthcare facility. (2) Treatment of the mental health of a PWMD is performed through a referral system. (3) Treatment of the mental health of a PWMD may be carried out by way of: a. outpatient treatment; or b. inpatient treatment. Article 21

Article 22

(1) Inpatient treatment of PWMD as described in Article 20 paragraph (3) point b is delivered based upon a psychiatric examination by a psychiatrist and/or an authorized physician with a written consent to such medical treatment. (2) The written consent to medical treatment as referred to in paragraph (1) is given by the PWMD. (3) In the event of the PWMD is deemed incapable of making a decision, such consent to medical treatment may be given by: a. the spouse; b. the parent, child, or sibling at least 17 years of age; c. the guardian; or d. a legally authorized state officer. (4) Determination of a PWMD’s capacity to make decisions with respect to a consent to medical treatment shall be made by a psychiatrist or the physician currently providing medical service. In the event of a PWMD exhibits ideas and/or behavior which may endanger himself/herself or others or people around him/her, then the authorized medical personnel may perform medical treatment or administer psychopharmacological drugs to such PWMD according to the applicable mental healthcare standards with the purpose of managing such dangerous behavior.

ON THE SHIFT OF MENTAL HEALTH CARE FROM SPECIALIZED PSYCHIATRIC HOSPITALS TO GENERAL HOSPITALS AND COMMUNITYBASED MENTAL HEALTH CARE CHAPTER IV: REHABILITATION OF MENTAL DISORDERS (CHINA) Consists of Article 54 – 59, herewith the relevant articles:



108 Article 54 Article 55

Community-based rehabilitation facilities shall allocate the space and resources needed to provide rehabilitation training in life skills, social skills, and other skills to persons with mental disorders who need rehabilitation. Medical facilities shall provide maintenance treatment with basic psychiatric medications to persons with severe mental disorders who live at home, and they shall also provide community-based rehabilitation facilities with technical assistance and support related to the rehabilitation of mental disorders. Urban community health centers, rural township health centers, and rural villange health clinics shall establish a health registry for persons with severe mental disorders, periodically follow up persons with severe mental disorders who live at home, instruct patients about the use of medication and about rehabilitation, and educate guardians about mental health and about the supervision of the mentally ill. In order to help health centers and clinics undertake these activities, the administrative departments for health of the People’s Government at the county or equivalent level shall provide guidance and training to urban community health centers, rural township health centers and rural village health clinics.

CHAPTER IV: RESOURCES IN MENTAL HEALTHCARE DELIVERY (INDONESIA) Part Three Service Facilities in the Field of Mental Healthcare Consists of Article 45 – 60, herewith the relevant articles: Article 45 Service facilities in the field of the mental healthcare include: a. healthcare service facilities; and b. service facilities outside the healthcare sector and community-based healthcare service facilities. Article 46 Service facilities in the field of the mental healthcare as referred to in Article 45 provide promotive, preventive curative, and rehabilitative services. Article 48 Healthcare service facilities as referred to in Article 45 point a include: a. Primary Health Centers (Puskesmas) and their network, primary care (pratama) clinics, practitioners competent in the field of mental healthcare; b. general hospitals; c. mental hospitals; and d. treatment centers. Article 52 (1) The Government shall establish mental hospitals as described in Article 48 point c as a center for referrals. (2) The Provincial Government shall establish at least 1 (one) mental hospital. (3) The Government may provide assistance to the Provincial Government in establishing the mental hospital as referred to in paragraph (2). Article 53 * Every government-operated mental hospital as described in Article 52 paragraph (1) and Provincial Governmentoperated mental hospital as described in Article 52 paragraph (2) must be equipped with at least 1 (one) treatment ward having a safety level which satisfies the applicable standards. Article 54** (1) Every mental hospital shall provide a ward for patients who suffer narcotic, psychotropic drug and addictive substance abuse with at least 10% of the total number of beds available at such facility. (2) Every mental hospital shall provide a special ward for children, women, and senior citizens. (3) Every mental hospital shall segregate wards for patients based on gender. Note: Article 53 & Article 54 are very significant for Indonesia.



109

What Psychiatrists Need to Know about Violence in Cultural Context - The Cambodian Story Maurice Eisenbruch, Willem van de Put, and Kim Savuon V. Abstract Background: Violence is endemic in ASEAN countries, and Cambodia is among the worsts, with very high rates of violence against women, child abuse, public violence and structural violence. The violence leads to major psychiatric disorders including depression, anxiety and PTSD and through homicide, suicide and adverse effects on victims as well as the next generation, has a high toll on Disability Adjusted Life Years (DALYs). The health workforce, in particular psychiatrists, must be able to respond but have been trained in exclusively western diagnosis and treatment of the effects of violence. In this paper, the aim is to identify how violence is given meaning in the local cultural voice. Cambodia is the case study. Method: Ethnographic study and participant observation of violence in families and communities in Cambodia affected by violence against women, acid attack, sexual and physical abuse of children, structural violence of garment workers and victim of landgrabbing and public violence involving human rights protesters. Results: Violence evolved in a sequence of eight nodes: (1) Blighted endowment before birth, such as being reborn as a tiracchāna beast that commits incest or rapes children, or ‘remembering’ Khmer Rouge abuse in a previous incarnation, resulting in acts of tit-for-tat violence perpetrated by survivors of it; (2) seeds of bad temperament and birth stigmata of ‘impregnability’ leading to adult insouciance and blaming the victim; (3) astrological misfortune that predestines victim or perpetrator of a range of violence to their fate; (4) astrological incompatibility between abuser and abused, leading to intimate partner violence; (5) aberrations of emotion, such as poisoning by the ‘three unwholesome roots’ of craving, anger and delusion, and sometimes triggered by a magical love-charm and leading to acid attack, or excess of anger leading to violence against women, or a combination of fear and angry protest leading to mass fainting, and anger incited to erupt as protest against human rights violations and land grabbing; (6) entering the ‘road to ruin’ (apāyamuk) through debauchery and other low acts, often triggered by alcohol and illicit drugs; (7) numbing the mind into confusion (moha, delusion), sometimes triggered by magical human interference; (8) shamelessness and indifference to blame (loss of hiri-ottappa), leading to moral blindness (mo baŋ).



110

Discussion: This paper is the first to describe a cultural framework of violence and its development in Cambodia. It shows how the usual suspects such as poverty or alcohol, or culturally encoded forms of gender discrimination, actually fall into context. There are implications for better harnessing of social capital and the development of culturally responsive interventions by psychiatrists and, beyond that, for health workforce development in Non-Communicable Diseases (NCD) and health throughout the Life Course (NHL).



111

Caregiving for persons with severe mental disorders: cross-cultural issues Mohan Isaac Professor of Psychiatry & Consultant Psychiatrist, Graduate Research Coordinator School of Psychiatry and Clinical Neuroscience the University of Western Australia [email protected] Abstract In resource poor settings of most developing countries in Asia, family members continue to look after and provide care for most persons with chronic and severe mental disorders, unlike the organized community mental health services provided by multidisciplinary teams in rich, developed countries. Up until the 1970s, families of the mentally ill were blamed for a variety of reasons by mental health professionals. But during the past couple of decades the significant role of family care providers in the overall management of persons with severe mental disorders is being increasingly recognized in both resource rich and poor settings. While there are numerous similarities in aspects of caregiving in developed and developing countries, there are significant differences as well. Various aspects of caregiving for the severe mentally ill are universal. Genuine caregiving makes significant difference for the recipient. More often, women than men care for the severely mentally ill. Caring for the severely mentally ill for prolonged periods has physical, emotional, social and financial impacts on the care givers. The contributions of the carers are often not adequately recognized. Based on the author’s extensive experience in community mental health care in two widely contrasting settings, that of Western Australia and Southern India and a comparative analysis of caregiving in these two settings, the presentation will discuss the similarities and differences in caregiving in these two culturally diverse populations. The presentation will highlight the need to actively and meaningfully involve family members and other significant caregivers in management of persons with severe mental disorders in both resource rich and poor settings.



112

Pengaruh skor Visual Analogue Scales terhadap skor Beck Depression Inventory-II pada Pasien Nyeri Punggung Bawah di Instalansi Rawat Jalan Neurologi Rumah Sakit Haji Adam Malik (RS HAM) Medan Manahap Cerarius F. Pardosi, Bahagia Loebis, and M. Surya Husada Latar Belakang Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan masalah kesehatan yang umum dengan prevalensi 60%-90% yang pernah satu kali atau lebih diderita oleh seseorang selama hidupnya dan dalam satu tahun insiden terjadinya NPB ini sekitar 5%, walaupun hanya ringan dan terbatasnya aktivitas.1 Pada penelitian di Swedia Utara oleh Hildingsson dan kawan-kawan, dari 5798 responden yang menjawab pertanyaan tentang NPB, 41% atau sekitar 2377 melaporkan mengalami NPB, dan dari 41% ini terdapat 54,6% wanita dan 45,4% laki-laki.2 Nyeri punggung bawah sering diklasifikasikan menurut durasi nyeri seperti akut, sub akut dan kronis. Nyeri Punggung Bawah Kronis (NPBK) belum dapat didefinisikan secara jelas dalam literatur. Kadang NPBK didefinisikan sebagai suatu Nyeri Punggung Bawah yang dialami sedikitnya selama 7-12 minggu. Studi Polatin dan kawan-kawan di Amerika Serikat, pada 200 pasien dengan NPBK untuk melihat sindrom psikiatri mendapatkan 77% pasien memenuhi kriteria diagnostik psikiatri, dan 59% menunjukkan munculnya simtom untuk sedikitnya satu diagnosis psikiatri yang paling sering depresi (54%), penyalahgunaan zat (94%), dan gangguan ansietas (95%).3,4 Di Indonesia, insidensi Nyeri Punggung Bawah (NPB) belum diketahui dengan jelas. Berbagai data yang ada di beberapa negara berkembang menyebutkan, insidensi NPB lebih kurang 15% - 20% dari populasi, yang sebagian besar merupakan NPB akut maupun kronis. Pada studi di Nigeria oleh Egwu dan Olakunle pada tahun 2012 menyebutkan pada 100 pasien yang terdiri dari 41 laki-laki dan 59 perempuan dengan NPBK non spesifik mengalami derajat nyeri ringan (1-3) sebanyak 12 orang (12%), derajat nyeri sedang (4-6) sebanyak 58 orang (58%) dan derajat nyeri berat (710) sebanyak 30 orang (30%), dengan tingkat depresi ringan sebanyak 63 orang (63%), depresi sedang sebanyak 21 orang (21%), depresi berat sebanyak 12 orang (12%), dan sangat berat sebanyak 4 orang (4%). Studi ini juga menyebutkan derajat nyeri berkorelasi secara signifikan dengan nilai korelasi minimal yang dianggap bermakna (r) sebesar 0,325 (p=0,001).1,3,5,6 Karena tingginya angka kejadian NPB dan memiliki pengaruh yang kuat terhadap simtom psikologis seperti depresi sehingga menjadi pusat perhatian di negara barat, apalagi di Indonesia nyeri pada NPB dan pengaruh nyeri tersebut terhadap terjadinya depresi belum diketahui dengan jelas, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian ini. Rumusan Masalah Apakah terdapat pengaruh skor Visual Analogue Scales terhadap skor Beck Depression Inventory-II pada pasien nyeri punggung bawah di instalasi rawat jalan neurologi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan?



113

Hipotesis Semakin tinggi skor Visual Analogue Scales, semakin tinggi skor Beck Depression InventoryII pada pasien nyeri punggung bawah di instalasi rawat jalan neurologi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui pengaruh skor Visual Analogue Scales terhadap skor Beck Depression Inventory-II pada pasien nyeri punggung bawah di instalasi rawat jalan neurologi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Metode Penelitian ini merupakan penelitian Analitik Korelatif dengan pendekatan Cross Sectional di Instalasi rawat jalan Departemen Neurologi FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan Sumatera Utara dengan mengumpulkan sebanyak 78 sampel penelitian dan dilakukan pemeriksaan visual analogue score lalu dilakukan pemeriksaan beck depression inventory II. Seluruh pasien dengan nyeri punggung bawah yang memenuhi kriteria inklusi seperti Pasien yang telah didiagnosis mengalami nyeri punggung bawah di Instalasi Rawat Jalan neurologi RSUP H. Adam Malik Medan, berusia 15-65 tahun, pendidikan minimal tamat SMP, kooperatif ( bersedia sebagai subjek penelitian ), dengan kriteria eksklusi seperti memiliki gangguan psikiatri sebelumnya terutama gangguan ansietas dan depresi, memiliki penyakit medis sistemik seperti penyakit jantung, gagal ginjal kronis, fibromialgia dan gangguan tiroid, memiliki riwayat penggunaan zat terlarang, menggunakan medikasi anti ansietas dan anti depresi untuk mengisi persetujuan secara tertulis setelah mendapatkan penjelasan yang terperinci dan jelas untuk ikut serta dalam penelitian. Kemudian dilakukan skrining untuk menyingkirkan gangguan psikiatrik sebelumnya terutama gangguan ansietas dan depresi dengan wawancara mini International Classification of Diseases-10 (ICD-10). Pasien yang tidak memiliki gangguan psikiatrik sebelumnya dinilai intensitas nyeri punggungnya dengan menggunakan Visual Analogue Scales (VAS) dengan cara pasien diminta untuk menandakan pada garis 100 millimeter (mm) VAS untuk mewakili intensitas nyeri yang dialami oleh pasien. Intensitas nyeri dinyatakan sebagai jarak antara titik awal (nol) sampai dengan tanda yang diberikan pasien dalam millimeter. Pada saat pemeriksaan, pasien diminta untuk memberikan tanda sebanyak 3 kali untuk mewakili nyerinya pada saat diperiksa, nyeri yang paling hebat dan nyeri yang paling ringan. Kemudian dihitung rerata nilai dari ketika tanda yang terdapat pada VAS tersebut, dan rerata tersebut mewakili skor Visual Analogue Scales (VAS) dari pasien tersebut. Selanjutnya pasien akan diberikan kuesioner Beck Depression Inventory II (BDI-II) dengan diawali penjelasan singkat tentang kuesioner tersebut. Setelah skor VAS dan skor BDI-II diperoleh, akan dilakukan managemen dan analisis data.



114

Alur Pelaksanaan Penelitian Pasien dengan Nyeri Punggung Bawah

Kriteria inklusi

Kriteria Eksklusi Informed concent

Wawancara dengan Mini ICD-10

Skor Visual Analogue Scales

Skor Beck Depression Inventory-II

Analisis Data

Hasil Karakteristik subjek penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 4.1. Dari Tabel 4.1. dapat dilihat bahwa umur penderita NPB antara 19-65 tahun dimana rerata umur saat ini subjek penelitian 51,45±11.833 tahun. Untuk jenis kelamin laki-laki sebesar 35,9% dan perempuan sebesar 64,1%. Untuk tingkat pendidikan SMP sebesar 21%, SMA 32% dan Perguruan Tinggi 25 %. Untuk status pekerjaan pada kelompok bekerja sebesar 64,1%, dan tidak bekerja 35,9%. Untuk rerata lama sakit pada subjek penelitian 46,69±82,98 minggu dimana lama sakit akut 41%, sub akut 11,5%, dan kronis 47,4%.



115 Tabel 4.1. Distribusi sampel berdasarkan karakteristik demografik

No Variabel 1 Umur(Tahun) 2 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

3

4

5

Tingkat pendidikan SMP SMA Perguruan Tinggi Status Pekerjaan Bekerja Tidak Bekerja

Frekwensi -

Minimum Maksimum 19 65

Range 46

Mean±SD Keterangan 51,45±11,83 Numerik

35,9% 64,1%

-

-

-

-

Kategorik

21% 32% 25%

-

-

-

-

Kategorik

Kategorik 64,1% 35,9%

Lama Sakit (Minggu) -Akut 41,0% -Sub Akut 11,5% -Kronis 47,4%

-

-

-

Numerik Dan Kategorik

1 -

480 -

479 -

46,69±82,98 -

Pada tabel 4.2. dapat dilihat bahwa rerata skor VAS pada subjek penelitian sebesar 5,78±1,32 dengan rerata skor VAS saat diperiksa sebesar 6,06±2,14, rerata skor VAS paling ringan sebesar 3,10±1,70, rerata skor VAS paling berat sebesar 8,17±1,18. Rerata skor BDI-II sebesar 13,79±11,82.



116

Tabel 4.2. Tabel skor VAS dan skor BDI-II No Variabel Frekwensi Minimum Maksimum Range Mean±SD Keterangan (%) 1 VAS 3 8,67 5,67 5,78±1,32 Numerik -Saat 2 10 8 6,06±2,14 Numerik diperiksa -Paling 0 6 6 3,10±1,70 Numerik ringan -Paling 6 10 4 8,17±1,18 Numerik berat 2 BDI-II 0 50 50 13,79±11,82 Numerik Uji Analisis dilakukan terhadap variabel skor VAS dan skor BDI-II. Sebelum dilakukan uji korelasi, dilakukan uji normalitas data dengan menggunakan uji kolmogorov-smirnov. Upaya Normalisasi data dilakukan dengan mentransformasi data Skor VAS dan Skor BDI. Transformasi dilakukan dengan mencoba beberapa fungsi aritmatika. Skor VAS ditransformasi menjadi trans_vas dengan rumus aritmatika akar pangkat lima. Skor BDI ditransformasi menjadi trans_bdi dengan rumus aritmatika log satu per akar pangkat tiga. Setelah data terdistribusi normal, selanjutnya dilakukan uji korelasi Pearson.24 Pada tabel 4.3. dapat dilihat bahwa nilai dan arah korelasi (r) skor VAS dan BDI-II adalah sebesar 0,364 searah dimana apabila skor VAS meningkat maka skor BDI-II meningkat. Nilai batas penarikan kesimpulan (p) didapatkan 0,01. Tabel 4.3. Uji hipotesis Korelasi Variabel Hasil Ukur r p VAS Mean±SD 0,364** 0,01 BDI-II Mean±SD 0,364** 0,01 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

S K O R V A S

S K O R B D I-II Gambar 1. Grafik VAS dan BDI-II Pada Gambar 1 menunjukkan grafik skor VAS terhadap skor BDI-II dimana semakin tinggi skor VAS, maka skor BDI-II semakin tinggi yang ditunjukkan pada Gambar 2 terdapat korelasi positif lemah yang bermakna (arah garis linear merah ke kanan) antara skor VAS dengan skor BDI-II. S K O R VAS Gambar 2. Grafik Korelasi VAS dan BDI-II Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


117

Pembahasan Berdasarkan karakteristik demografik dari sampel studi, ditemukan rerata umur yang menderita NPB pada subjek penelitian 51,45±11,83 tahun. Hal ini sesuai dengan studi Fergusson dan kawan kawan bahwa faktor risiko terjadinya NPB pada usia 35 sampai 55 tahun.10 Pada studi ini didapatkan jenis kelamin perempuan lebih banyak menderita NPB yaitu sebesar 64,1% dibandingkan laki-laki sebesar 35,9%. Pada studi Hildingsson dan kawan-kawan di swedia , studi oleh Egwu dan Olakunle di Nigeria, Janet K. Freburger dan kawan-kawan terjadinya NPB maupun NPBK lebih banyak pada perempuan dibandingkan laki-laki. Pada studi Ferguson dan kawan kawan perempuan lebih jarang mengalami NPB dibandingkan pria. Pada studi ini, tingkat pendidikan SMA lebih besar yaitu 32% dibandingkan Perguruan Tinggi 25 % dan SMP sebesar 21% untuk terjadinya NPB. Pada studi ini, pada kelompok bekerja lebih cenderung (64,1%) dibandingkan tidak bekerja (35,9%) untuk terjadinya NPB. 2,3,8,10 Pada studi ini, untuk rerata lama sakit pada subjek penelitian 46,69±82,98 minggu dimana lama sakit akut 41%, sub akut 11,5%, dan kronis 47,4%. Hal ini sesuai dengan studi Hildingsson dan kawan-kawan di Swedia Utara yang mengalami gejala NBP selama 1 minggu terakhir sebesar 4,5%, selama 6 bulan terakhir sebesar 7,2%, dan selama lebih dari 6 bulan sebesar 81,1% dimana lama sakit kronis mempunyai prevalensi yang lebih besar.2 Pada studi ini, rerata skor VAS pada subjek penelitian sebesar 5,78±1,32. Pada studi sebelumnya oleh Egwu dan Olakunle di Nigeria menyebutkan dengan NPBK non spesifik mengalami derajat nyeri sedang (4-6) memiliki prevalensi lebih banyak (58%) dibandingkan nyeri berat dan nyeri ringan dengan rerata skor VAS 5,63±1,84. Pada studi ini rerata skor BDI-II sebesar 13,79±11,82. Pada studi sebelumnya oleh Egwu dan Olakunle di Nigeria menyebutkan dengan NPBK non spesifik mengalami lebih banyak tingkat depresi ringan (63%) dibandingkan depresi sedang dan berat dengan rerata skor BDI-II 12,20±8,33. Hipotesis pada studi ini dapat diterima karena dari hasil studi didapatkan bahwa terdapat korelasi positif bermakna (r) yang lemah antara skor VAS dan BDI-II yaitu sebesar 0,364 dengan p 0,001. Hasil studi ini sesuai dengan studi sebelumnya oleh Egwu dan Olakunle di Nigeria bahwa terdapat derajat nyeri berkorelasi secara signifikan dengan nilai korelasi lemah yang dianggap bermakna (r) sebesar 0,325 (p=0,001).3 Keterbatasan pada penelitian ini adalah domain penelitian hanya melihat korelasi antara skor VAS dengan BDI-II tanpa melihat adanya hubungan antara faktor risiko terjadinya NPB seperti faktor mekanik, psikososial, dan risiko individual terhadap skor VAS dan BDI-II.10 Kesimpulan dan Saran Rerata umur subjek penelitian 51,45±11,83 tahun dimana NPB banyak terjadi pada jenis kelamin perempuan, dengan tingkat pendidikan SMA, status bekerja, dan rerata lama sakit 46,69±82,98 minggu. Rerata skor VAS sebesar 5,78±1,32 dengan rerata skor VAS saat diperiksa sebesar 6,06±2,14, rerata skor VAS paling ringan sebesar 3,10±1,70, rerata skor VAS paling berat sebesar 8,17±1,18. Rerata skor BDI-II sebesar 13,79±11,82. Terdapat korelasi (r) lemah yang bermakna antara skor VAS dengan BDI-II sebesar 0,364 (p=0,01). Hipotesis studi ini dapat diterima dimana semakin tinggi skor Visual Analogue Scales, semakin tinggi skor Beck Depression Inventory-II pada pasien nyeri punggung bawah di instalasi rawat jalan neurologi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.



118

Dengan terdapatnya korelasi antara skor Visual Analogue Scales terhadap skor Beck Depression Inventory-II pada pasien nyeri punggung bawah, maka dapat memberikan masukan bagi tenaga kesehatan dan kedokteran jiwa agar dapat mendeteksi dini dan mengantisipasi kejadian depresi pada nyeri punggung bawah. Perlunya penelitian lebih lanjut untuk melihat hubungan faktor-faktor risiko yang menyebabkan timbulnya nyeri dan terjadinya depresi pada nyeri punggung bawah. DAFTAR PUSTAKA 1. Marcic M, Mihalj M, Ivica N, Pintaric I, Titlic M. How Severe Is Depression In Low Back Pain Patients. Acta Clin Croat. 2014 April; 53(3): p. 267-271. 2. Bjorck-Van Dijken C, Fjellman-Wiklund A, Hildingsson C. Low Back Pain, Lifestyle Factors And Physical Activity. J Rehabil Med. 2008 July Two; 40(10): p. 864-869. 3. Egwu MO, Olakunle AO. Relationship of Duration and Intensity of Pain with Depression and Functional Disability Among Patients with Low-Back Pain. In Sakai Y, editor. Low Back Pain Pathogenesis and Treatment. Nigeria: InTech; 2012. p. 6978. 4. Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. The Lancet. 1999 Aug 14; 354(9178): p. 581-585. 5. Tetsunaga T, Misawa H, Tanaka M, Sugimoto Y, Tetsunaga T, Takigawa T, et al. The clinical manifestations of lumbar disease are correlated with self-rating depression scale scores. The Japanese Orthopaedic Association. 2013 February 27; 18: p. 374–379. 6. Meliala KL. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. In Meliala KL, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA, editors. Nyeri Punggung Bawah. Jakarta: Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2003. p. 17-28. 7. Tulder MV, Becker A, Bekkering T, Breen A, Gil del Real Mt, Hutchinson A, et al. European Guidelines for the Management of Acute Nonspecific Low Back Pain in Primary Care. Eur Spine J. 2006; 15: p. 169-191. 8. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, Jackman AM, Darter JD, Wallace AS, et al. The Rising Prevalence of Chronic Low Back Pain. Arch Intern Med. 2009. 2009 February 9; 169(3): p. 251-258. 9. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and Pain Comorbidity. A Literature Review. 2003 November Tenth: p. 2433-2445. 10. Ferguson SA, Allread WG, Burr DL, Heaney C, Marras W. Biomechanical, psychosocial and individual risk factors predicting low back functional impairment among furniture distribution employees. Clinical Biomechanics. 2011 September 6; 27: p. 117-123. 11. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Signs and Symptoms. In Psychiatry K&SCTo, editor. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &wilkins; 2009. p. 923-9. 12. Akiskal HS. Mood Disorders. In Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, editors. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 1694-1732. 13. Bras M, Dordevic V, Gregurek R, Bulajic M. Neurobiological and Clinical Relationship Between Psychiatric Disorders and Chronic Pain. In Psychiatria Danubina; 2010; Croatia: Medicinska Naklada. p. 221-226. 14. Ramond A, Bouton C, Richard I, Roquelaure Y, Baufreton C, Legrand E, et al. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


119

Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care—a systematic review. Oxford Journal. 2010 September 10; 28(10): p. 12-21. 15. Brumblay SKN, Green CR. Racial Differences in the Physical and Psychosocial Health among Black and White Women with Chronic Pain. Journal Of The National Medical Association. 2005 October 10; 97(10): p. 1369-1377. 16. Bener A, Verjee M, Dafeeah EE, Falah O, Al-Juhaishi T, Schlogl J, et al. Psychological Factors :Anxiety, Depression, and Somatization Symptoms in Low Back Pain Patients. Journal of Pain Research. 2013 June; 6: p. 95-101. 17. Cusin C, Yang H, Yeung A, Fava M. Rating Scales for Depression. In Baer L, Blais MA. Handbook of Clinical Rating Scales and Assessment in Psychiatry and Mental Health, Current Clinical Psychiatry. Boston: Humana Press, a part of Springer Science+Business Media; 2009. p. 7-35. 18. Balcker D. Psychiatric Rating Scales. In Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, editors. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 1033-50. 19. Ginting H, Naring G, Van der Veld WM, Srisayekti W, Becker ES. Validating the Beck Depression Inventory-II in Indonesia's general population and coronary heart disease patients. International Journal of Clinical and Health Psychology. 2013 June; 13: p. 235-242. 20. Mannion AF, Balague F, Pellise F, Cedraschi C. Pain Measurement in Patients with Low Back Pain. Natural Clinical Practice Rheumatology. 2007 November; 3(10): p. 610-618. 21. Machado LA, Kamper SJ, Herbert RD, Maher CG, McAuley JH. Analgesic effects of Treatments for Non-Spesific Low Back Pain : A Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized Trials. oxford journals. 2008 December 24; 48(10): p. 520-527. 22. Schiphorst Preuper HR, Geertzen JH, Wijhe MV, Boonstra AM, Molmans BH, Dijkstra PU, et al. Do analgesics improve functioning in patients with chronic low back pain? An explorative triple-blinded RCT. Eur Spine J. 2014 February; 23(10): p. 800-806. 23. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of Adult Pain. American College of Rheumatology. 2011 November; 63(11): p. 240–252. 24. Dahlan MS. Langkah-langkah Membuat Proposal Penelitian Bidang Kedokteran dan Kesehatan. 2nd ed. Dahlan MS, editor. Jakarta: Sagung Seto; 2009.



120

Endothelial Dysfunction Detection in Major Depressive Disorder Using EndothelialDependent Flow-Mediated Vasodilatation Assessment Arlisa Wulandari*, Augustine Purnomowati**, Tuti Wahmurti*** * Psikiater, staf pengajar FK Univ.Jend.A Yani ** Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah, Staf Pengajar FK UNPAD *** Psikiater, guru besar, Staf Pengajar FK UNPAD Abstract Major depressive disorder is a mental disorder that reduce people’s functioning, the leading cause of disability worldwide and a significant contributor to the global burden of disease. The global burden of depression poses a substantial public health challenge at the social, economic and clinical level. Depressive symptoms may influence the development and progression of cardiovascular diseases by fostering endothelial dysfunction. Depressive symptoms of sufﬁcient severity can serve as independent risk factors for ischemic heart disease. Early detection of endothelial dysfunction will decrease the risk of cardiovascular disorders in major depressive disorder cases. Assessment of major depressive disorder was measured with Structured Clinical Interview For DSM-IV Axis I Disorder (SCID-I) dan 17 item Hamilton Depression Rating Scale. After controlling for age, sex, mean arterial pressure, body mass index, lipid profile, blood glucose and cardiovascular diseases, 15 patients from RS Dustira and RS Salamun, and 15 healthy participants were assessed. The patients were met the major depressive disorder criteria using SCID-I, had 17 item - HDRS score ≥19, and had no diagnosis of other psychiatric disorder. Participants were measured noninvasively by brachial artery endothelial-dependent flowmediated vasodilatation (FMD) to examine the impact of mood states on endothelial function. FMD was carried out using echocardiography (General Electric Vivid 7) with a high-resolution 7-12 MHz probe/transducer at Instalasi Pelayanan Jantung RS Hasan Sadikin Bandung. The FMD score in major depressive disorder patients were: Abnormal 73,33%, Normal 26,67%. Abnormal score in the majority of patients represent impairment of the endothelialdependent vasodilation and sign of an endothelial dysfunction. Keywords: endothelial dysfunction, major depressive disorder, endothelium-dependent, flow-mediated vasodilatation (FMD) Latar Belakang Gangguan depresi adalah kondisi patologis yang ditandai dengan adanya rasa sedih yang terus menerus dan berkepanjangan, merasa diri tidak berharga, tidak berdaya, bahkan putus asa, dan menjadi masalah kesehatan masyarakat karena menyebabkan penderitanya mengalami gangguan tidur, menjadi malas dan tidak bergairah, terganggu kemampuan sosialisasi dan kerjanya, sehingga menurunkan kualitas hidupnya 1. Gangguan depresi merupakan bagian dari spektrum gangguan suasana perasaan (mood). Gangguan mood adalah suatu sindroma yang terdiri dari sekelompok tanda dan gejala, yang bertahan dalam kurun waktu tertentu (beberapa minggu atau bulan), menyebabkan perubahan yang nyata dalam perilaku dan kebiasaan seseorang. Gangguan mood cenderung berulang, secara periodik atau siklik 2. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


121

Gangguan depresi mayor adalah jenis gangguan mood yang paling sering ditemui, secara klinis maupun di komunitas/masyarakat. Dapat timbul sebagai episode tunggal atau berulang. Perjalanan penyakit dapat berlangsung lama, sampai dengan 2 tahun atau lebih. Karakteristik dari gangguan depresi mayor adalah adanya episode depresi, ditandai dengan adanya gangguan mood yang depresif, hilangnya minat dan kegembiraan, minimal berlangsung selama 2 minggu, dan disertai minimal 4 gejala depresi yang lain1,3. Gejala akut pada umumnya dapat hilang, tetapi tiga dari empat penderitanya mengalami kekambuhan beberapa kali sepanjang hidupnya, dengan tingkatan gejala yang bervariasi setiap episodenya 2. Manifestasi gangguan depresi mayor dapat berupa episode tunggal ataupun beberapa episode berulang, yang umumnya terjadi sepanjang 2 tahun atau lebih. Kriteria diagnostik gangguan depresi mayor yang digunakan, berdasarkan kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) 1,2. Gangguan depresi pada populasi dunia diperkirakan sebesar 3%-8% dan 50% kasus terjadi pada usia produktif (20-50 tahun). Risiko mengalami depresi sepanjang hidup bagi penduduk di negara-negara Asia Tenggara adalah 7%-12% untuk laki-laki, dan 20%-25% untuk wanita, tidak berhubungan dengan faktor ras, status ekonomi, kewarganegaraan dan tingkat pendidikan. Di seluruh dunia, gangguan depresi yang terdiagnosis sebanyak 30%, sedangkan di Asia Tenggara diperkirakan angkanya lebih besar 4,5. Menurut Riset Kesehatan Dasar 2013 dengan menggunakan Self Reporting Questionnaire-20, prevalensi gangguan mental emosional penduduk berumur ≥15 tahun di Indonesia adalah 6,0 % , prevalensi di Jawa Barat 9,3% (bersama Sulawesi Selatan merupakan propinsi dengan angka kesakitan kedua tertinggi), dan angka nasional disabilitas 11%. Pada tahun 2020 diperkirakan depresi menjadi penyakit yang membutuhkan biaya pengobatan terbesar kedua setelah penyakit kardiovaskular, untuk semua umur dan jenis kelamin6 Banyak faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya depresi, tetapi etiologi dan mekanisme terjadinya belum diketahui dengan pasti7. Etiologinya bersifat multifaktorial, yang mencakup faktor genetik, biologik, psikologik dan sosial. Depresi dapat menurunkan kondisi medik penderitanya, menjadi faktor risiko, pencetus atau memperburuk prognosis suatu penyakit fisik. Depresi merupakan salah satu faktor risiko untuk penyakit jantung dan pembuluh darah, serta meningkatkan mortalitas pada pasien jantung koroner. Depresi diketahui terkait dengan regulasi neurotransmiter serotonin yang berperan dalam timbulnya disfungsi endotel 8. Jumlah serotonin otak hanya 1% - 2% dari serotonin total dalam tubuh manusia tetapi mempunyai posisi sentral dalam sistim neurokimia otak. Serotonin ditemukan dalam banyak sel di luar neuron, seperti trombosit (platelet), sel mast dan sel enterokromafin 9,10,11 . Serotonin dikenal sebagai neurotransmiter yang berperan dalam regulasi mood, juga berpengaruh secara langsung pada fisiologi sel endotel dan sel otot polos pembuluh darah. Terganggunya keseimbangan serotonin darah diperkirakan memengaruhi timbulnya gangguan pada fungsi pembuluh darah, yang diawali dengan disfungsi endotel 8. Kondisi ini dapat mencetuskan timbulnya aterosklerosis yang merupakan tahap awal terjadinya peyakit jantung koroner, penyakit dengan mortalitas yang tinggi. Penyakit kardiovaskular pada saat ini sudah menjadi penyebab kematian terbesar dinegara berkembang, sampai dengan tahun 2020 kematian akibat penyakit jantung iskemik diperkirakan meningkat sebesar 120% pada wanita dan 137% pada laki-laki 12. Studi INTERHEART pada 52 negara mendapatkan bahwa Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


122

faktor-faktor psikososial, antara lain stres dan depresi merupakan faktor risiko terjadinya infark miokard yaitu sebesar 32,5% 13,14,15. Depresi dan penyakit jantung koroner merupakan penyebab disabilitas terbesar didunia, pada tahun 2000 depresi menjadi penyebab disabilitas ke 4, dan pada tahun 2020 diperkirakan menjadi penyebab disabilitas ke 2 setelah penyakit jantung iskemik 5,16. Disfungsi endotel antara lain ditandai dengan berkurangnya ketersediaan biologik (bioavailability) vasodilator, terutama Nitric Oxide (NO) 17. Disfungsi endotel juga meningkatkan fungsi proinflamasi, proliferasi dan prokoagulasi yang merangsang aterogenesis 18. Pemeriksaan fungsi endotel dilakukan dengan Flow-Mediated Vasodilation (FMD), suatu ultrasonografi resolusi tinggi yang menggambarkan fungsi vasodilatasi yang endotel-dependen 19,20. Berdasarkan hal tersebut di atas, ingin diketahui apakah terdapat disfungsi endotel pada penderita gangguan depresi mayor melalui pemeriksaan menggunakan FMD, yang bisa menjadi salah satu alternatif pemeriksaan fungsi endotel yang non-invasif. Pengukuran disfungsi endotel dengan Flow Mediated Vasidilation (FMD) Flow Mediated Brachial Artery (FMBA) merupakan salah satu cara pemeriksaan untuk mengetahui fungsi endotel pada manusia. Fungsi vasodilator dari pembuluh darah yang dipengaruhi endotelium, antara lain dapat tergambar melalui hasil pengukuran FMD yang menggunakan alat ultrasonografi resolusi tinggi. Pada arteri perifer meningkatnya aliran darah setempat dapat merangsang peningkatan sementara shear stress dilokasi tersebut, yang disebut sebagai hyperemia reaktif (reactive hyperemia). Shear stress adalah tekanan yang disebabkan gesekan yang ditimbulkan oleh aliran darah dengan vektor tegak lurus aksis pembuluh darah, ditentukan oleh kecepatan aliran darah yang melalui dinding pembuluh darah (dv/dy) dan viskositas darah (µ) (gambar 2.12) 20,21. Gambar 2.2 Endothelial Shear Stress (ESS)

Diambil dari: Moens AL20 Menurut Schretzenmayer, apabila terdapat peningkatan aliran darah melalui suatu pembuluh darah, akan diikuti dengan proses dilatasi pembuluh darah tersebut. Pada saat aliran darah meningkat, shear stress dalam rongga arteri brakhialis meningkat, merangsang endotel melepaskan NO, suatu vasodilator. Respon tersebut menggambarkan fungsi endotel. FMD menggambarkan perubahan absolut atau relatif diameter arteri brakhialis dibandingkan pengukuran awal 20,21. Hiperemia reaktif pada arteri brakhialis ditimbulkan dengan cara memasang cuff tensimeter pada lengan atas. Dilakukan pengukuran diameter arteri brakhialis dengan menggunakan alat ultrasonografi resolusi tinggi sebelum cuff dipompa sampai mencapai tekanan suprasistolik (minimal 50 mmHg diatas tekanan sistolik), sehingga terjadi oklusi aliran arteri selama 4-5 menit, kemudian dilepaskan/dikempeskan. 60-90 detik kemudian Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


123

dilakukan lagi pengukuran diameter arteri brakhialis untuk menentukan diameter maksimum pasca hiperemia. Respon vasodilatasi di ukur dengan cara menghitung: selisih ukuran diameter arteri Brachialis akhir dikurangi diameter arteri Brachialis awal (baseline) dibagi diameter awal dikalikan 100%. x 100% Nilai yang didapat, dibandingkan dengan tabel dibawah (Tabel.1), setelah disesuaikan berdasarkan kriteria umur dan diameter awal a. Brakhialis. Nilai FMD dikatakan abnormal apabila lebih kecil dari nilai pada tabel. Tabel 1. Nilai normal FMD (Ryliškytė dkk.)22 Diameter a. FMD berdasarkan umur pasien Brakh. (mm) 25 tahun

35 tahun FMD (%) 95% C.I. FMD (%) 95% C.I. 2 15,93 13,61-18,25 14,19 11,98-16,39 3 13,33 11,83-14,82 11,58 10,41-12,76 4 10,72 9,18-12,26 8,98 7,90-10,06 5 8,12 5,71-10,53 6,38 4,32-8,43 45 tahun 55 tahun FMD (%) 95% C.I. FMD 95% C.I. (%) 2 12,44 10,18-14,71 10,71 8,22-13,18 3 9,84 8,71-10,98 8,1 6,69-9,50 4 7,24 6,39-8,09 5,95 4,47-6,52 5 4,63 2,77-6,49 2,89 1,04-4,74 65 tahun 75 tahun FMD (%) 95% FMD 95% C.I. C.I. (%) 2 8,96 6,14-11,79 7,22 3,97-10,47 3 6,36 4,51-8,21 4,62 2,24-6,99 4 3,75 2,29-5,22 2,012 0,01-4,02 5 1,15 - 0,89-3,19 - 0,59 - 2,98-1,79 FMD : Fluid Mediated Vasodilation, a.Brakh. : a.Brakhialis Pemeriksaan FMD dilakukan di Instalasi Pelayanan Jantung RS Dr.Hasan Sadikin Bandung. Hasil pemeriksan FMD dapat dipengaruhi oleh berbagai hal, antara lain temperatur, makanan dan obat-obatan tertentu. Sebelum pemeriksaan FMD, subyek diminta untuk berpuasa 8-12 jam dan tidak menggunakan obat-obatan yang bersifat vasoaktif. Subyek diminta tidak berolahraga, tidak minum kopi, tidak makan makanan dengan kadar lemak tinggi minimal 4-6 jam sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan FMD dilakukan di ruangan yang tenang dan ber AC (air conditioned, dengan suhu 22°C-25°C). Alat ekokardiografi yang digunakan merk General Electric tipe Vivid 7 dengan memakai probe/transducer ukuran 712 MHz. Prosedur pemeriksaan dilakukan sesuai prosedur operasional standar yang berlaku (terlampir). Tujuan Penelitian Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


124

Mengetahui perbedaan fungsi endotel pasien gangguan depresi mayor dibandingkan dengan kontrol normal melalui pemeriksaan FMD. Metode Penelitian Penelitian ini adalah suatu studi pendahuluan dengan rancangan potong silang, bersifat observasional analitik dengan subjek penelitian adalah 15 orang pasien yang datang ke instalasi rawat jalan atau dirawat inap di bagian psikiatri RS dr.Hasan Sadikin, RS Jiwa Propinsi Jawa Barat, RS dr.Dustira dan RS Salamun yang memenuhi kriteria inklusi yaitu memenuhi kriteria gangguan depresi mayor menurut DSM-IV, dengan menggunakan Structured Clinical Interview For DSM-IV Axis I Disorder (SCID-I), belum pernah mendapatkan terapi antidepresan atau tidak sedang mendapatkan terapi antidepresan selama 2 minggu, usia mulai dari 18 tahun sampai dengan 60 tahun dan kriteria eksklusi yaitu mengalami gangguan jiwa yang lain (skizofrenia, gangguan afektif bipolar, gangguan cemas menyeluruh), mempunyai riwayat atau sedang dalam perawatan karena penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, dislipidemia, merokok. Selanjutnya disebut kelompok kasus. Kontrol adalah 15 orang sehat tanpa gangguan jiwa, telah dilakukan penyesuaian (matching) umur dan jenis kelamin, tidak mempunyai riwayat atau sedang dalam perawatan karena penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, dislipidemia, merokok. Pada subjek penelitian dan kontrol dilakukan pemeriksaan Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) - 17 item untuk mengetahui tingkat depresinya. Subjek penelitian telah memberikan persetujuan tertulis setelah diberikan penjelasan mengenai penelitian (informed consent). Penelitian telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Skrining, pemeriksaan psikiatrik dan diagnosis penderita gangguan depresi mayor dilakukan di poliklinik psikiatri RS dr.Hasan Sadikin, RS Propinsi Jawa Barat, RS dr.Dustira dan RS Salamun. Pengambilan darah dilakukan oleh petugas laboratorium Patologi Klinik RS Hasan Sadikin, pemeriksaan FMD dilakukan di Instalasi Pelayanan Jantung RS Dr.Hasan Sadikin Bandung. Hasil Penelitian Analisis untuk data numerik yaitu karakteristik usia digunakan uji t-tidak berpasangan karena data berdistribusi normal, untuk skor HDRS digunakan uji Mann-Whitney karena data tidak berdistribusi normal, sedangkan analisis untuk data kategorik yaitu jenis kelamin dan nilai FMD diuji dengan menggunakan uji chi-square . Analisis perbandingan karakteristik kedua kelompok untuk variabel usia dan jenis kelamin didapatkan nilai p>0,05. Dapat dikatakan tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada usia dan jenis kelamin pada kelompok kasus dan kontrol, sehingga dapat disimpulkan kedua kelompok homogen, layak untuk dibandingkan.



125

Tabel 2. Perbandingan Usia, Jenis Kelamin, Nilai HDRS dan Nilai FMD Kelompok Kasus dan Kontrol Kelompok Variabel Kasus Kontrol p n = 15 n = 15 Usia Mean±Std 22.33±1.87 22.6±1.06 0,636 Jenis Kelamin Laki-laki 9 (60.0%) 9 (60.0%) 0,645 Perempuan 6 (40.0%) 6 (40.0%) HDRS Median 22.000 7.000 0,000 Range (min-max) 19.00-24.00 6.00-7.00 Nilai FMD Abn 11 (73.3%) 4 (26.7%) 0,011 N 4 (26.7%) 11 (73.3%) Pada penelitian ini, perbedaan skor HDRS antara kelompok kasus dan kontrol, nilai p< 0,05. Dapat dikatakan terdapat perbedaan skor HDRS yang bermakna antara kelompok kasus dan kontrol. Kelompok kasus mempunyai median skor HDRS 22,00 , dengan range (min.max) 19,00 - 24,00, berarti dalam kondisi depresi berat dan sangat berat. Terdapat perbedaan yang bermakna (p<0,05) antara nilai FMD dari kelompok kasus dan kontrol. Sehingga dapat dikatakan terdapat perbedaan nilai FMD antara penderita gangguan depresi mayor terutama yang berat dan sangat berat dengan orang sehat. Simpulan Pada penderita gangguan depresi mayor terutama yang berat dan sangat berat terdapat gangguan fungsi endotel yang lebih nyata dibanding dengan orang normal. FMD dapat digunakan sebagai alternatif pemeriksaan fungsi endotel yang non-invasif, sebagai deteksi dini proses awal gangguan fungsi pembuluh darah. DAFTAR PUSTAKA 1. First MB, Tasman A. 2004. DSM-IV-TRTM Mental Disorders Diagnosis, Etiology and Treatment. 736-8. John Wiley & Sons. 2. Akiskal HS. 2009. Mood Disorders: Historical Introduction and Conceptual Overview. Dalam: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edisi ke 9. 1629-4. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 3. Diagnostic and Statistisal Manual of Mental Disorders. Ed ke 5.American Psychiatric Association. 2013 4. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departeman Kesehatan RI. Indonesia. 2007 5. World Health Organization-Regional Office for South-East Asia. Conquering Depression. World Health Organization. 200109 6. Prince M, Patel V, Saxena S, Maj M, Maselko J, Phillips MR, et al. 2007. No health without mental health. The Lancet. 859 - 87 7. Belmaker RH,Agam G. 2008. Mechanism of Disease - Major Depressive Disorder. The New England Journal of Medicine. 358: 55-68. 8. Park KE, Pepine CJ. 2010. Pathophysiologic mechanism linking impaired cardiovascular Health and neurologic dysfunction: The year in review. Cleveland Clinic Journal of Medicine.77(suppl.3).S40-S45. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


126

9.

Rang HP, Dale MM, Ritter JM. 1998. Pharmacology. Edisi ke 3. 3-46,177-83,491-502. London. Churchill Livingston. 10. Konradi C, Hecker S, Cole JT. 1998. Molecular Biology. Dalam: Schatzberg AF, Nemeroff CB (editors) Textbook of Psychopharmacology. 2nd ed. 37-53. Washington DC: American Psychiatric Presss. 11. Cooper JR,Bloom FE, Roth RH. 1996. The biochemical basis of psychopharmacology. Edisi ke 7. 352-91. New York: Oxford Univ. 12. Yach D, Hawkes C, Gould C L, & Hofman K J. 2004 . The global burden of chronic diseases: Overcoming impediments to prevention and control. Journal of the American Medical Association. 291: 2616-22 13. Hamer M, Molloy GJ, Stamatakis E. 2008. Psychological Distress as a Risk Factor for Cardiovascular Events: Pathophysiological and Behavioral Mechanisms. 2156-62 14. Känel R. 2008. Psychological Distress and Cardiovascular Risk: What Are the Links? Journal of the American College of Cardiology. 2163-5 15. Pozuelo L, Tesar G, Zhang J, Penn M, Franco K, Jiang W. 2009. Depression and heart disease: What do we know and where are we headed? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 76:59-67 16. Daly R. 2009. Psychiatric News January 2,2009. American Psychiatric Association. 17. Lerman A, Burnett JC, Higano ST, McKinley LJ and Holmes DR. 1998. Long-term L-Arginine Supplementation Improves Small-Vessel Coronary Endothelial Function in Humans. Circulation. 97:2123-28. 18. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. 2003. Endhotelial Dysfunction A Marker of Atherosclerotic Risk. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 23:168-175 19. Pober JS, Min W, Bradley JR. 2009. Mechanism od Endothelial Dysfunction, Injury, and Death. The Annual Review of Pathology : Mechanism of Disease. 4:71-95 20. Moens AL, Goovaerts I, Claeys MJ, Vrints CJ. 2005. Flow-Mediated Vasodilation – A Diagnostic Instrument, or an Experimental Tool ? Chest Journal. 127(6):2254-632 21. Bianchini E, Faita F, Gemignani V, Giannoni M, Demi M. 2006. The Assessment of Flow-Mediated Dilation (FMD) of the Brachial Artery. Computers in Cardiology 33:509−12. 22. Ryliškytė L, Ghiadoni L, Plantinga Y, Janavičienė S, Petrulionienė Ž, Laucevičius A. 2003. Flow-mediated Dilatation of The Brachial Artery in Low Cardiovascular Risk Subjects.Seminars in Cardiology. Vol.9 no.4;11-15.



127

The Role of Collaboration between Community and Mental Health Rehabilitation Facility in Increasing Productivity of Mental Patients in Remission Phase Innawati_Jusupi, Natalia_Dewii, Andrew_Johanii, Tanjung A Sumekariii, Indah_Saraswatiii, Ivana_Yulia_Puspowardojoiv Corresponding author: [email protected] BACKGROUND: There is a tendency of improvement in the amount of mental health cases in Central Java from time to time, from about 11, 7% according to data from Department of Health in 2012 to at about 2,1%o in 2013, numbering in fifth on the amount of mental health cases nationwide. Community who actively involves would increase quality of life of schizophrenia patient, would take greater recovery either. METHOD: This experimental-cohort study involved 10 village in South Semarang area between Augusts – October 2015. Social intervention that is done such as, mental health mini seminar, gathering, and accompanying to nearest public health care. PANSS measurement was done before and after social intervention. Statistical test used Paired t test. RESULT: Prevalence of psychotic PMD (People with Mental Disorders) in South Semarang are 0,4%o. After social intervention, there was PANSS score remission at about 19, 3%. There is significant association between PANSS score remission of two group in Paired t test. (p=0,001) CONCLUSION: Social intervention was associated with a decrease on PANSS score which suggest improvements in mental health of PMDs in South Semarang. Keywords: community psychiatry, social intervention i Psychiatry department of Faculty Medicine Diponegoro University, Semarang ii Pre-clinical department of Faculty Medicine Diponegoro University, Semarang iii Resident of psychiatry department of Faculty Medicine Diponegoro University, Semarang iv Research Assisstant, Faculty Medicine Diponegoro University, Semarang

Background: There is a tendency of improvement in the amount of mental health cases in Central Java from time to time, from about 11,7% according to data from Department of Health in 2012 to at about 2,1%o in 2013, numbering in fifth on the amount of mental health cases nationwide. Using the term PMD (People with Mental Disorders) is one effort to change the negative stigma that has been developed around the community. When we used PMD to describe mentally disabled patient, we also recognize them as one part of a community of people who also have human rights, not to be rejected or even excluded from society. According to Indonesian Principle of Law number 18 of 2014 on Mental Health article 7 paragraph (1) point b, one of the efforts to handle PMD is to use promotive action intended to eliminate stigma, discrimination, and human rights violations of PMDs as part of the community. Community who actively revolves around PMD would also increase their quality of life, for example in the case of schizophrenic patient, it would result in greater recovery both in time to achieve that recovery and also the duration of the recovery itself. Thus, negative stigma against PMD is neither the solution nor ways of mitigating psychiatric problems.1-4



128

With the general PMD prevalence of about 0.1% - 0.3% of the population, the District of South Semarang with population of about 84.496 inhabitants is estimated to have around 84 PMDs. The existence of the Mental Health Act brings hope in eliminating the negative stigma, reducing discrimination, and preventing the infringement of PMD. Community responsibility and participation is necessary to assist the government in taking care of PMDs. One of the strategies is using target intervention programs that can help alleviate mental health in PMD. We conducted experiments using target intervention programs to assess the process of remission of psychotic symptoms using PANSS score instrument (Positive and Negative Symptom Scale) .4-6 Method: This experimental – cohort study involved 10 village in South Semarang area, on 29 PMD psychosis, between Augusts – October 2015. Social interventions undertaken in the form of extension of health cares, gathering PMD, to help deliver treatment, mental health mini seminar, and accompanying to nearest public health care. Community integration is a product of professional services, that collaborates among parents, community, and mental health facility in mental health rehabilitation. PANSS measurement was done before and after social intervention. PANSS instrument PMD assess remission of psychotic symptoms psychotic before and after social intervention. Remission criteria consists of two components: a symptom-based criterion (low scores on diagnostically relevant symptoms) and a time criterion (duration of 6 months). Statistic test used paired t test. Results: Community service programs has been done to improve PMD psychotic mental health with PMD subjected to about 2 months of intensive target intervention programs. In total, 29 PMDs finished this course. Interventions which collaborates community and mental health rehabilitation facility, are held with the purpose of increasing quality of life, such as cognitif (patient, family, health care collaborator), social contact (gathering, recreation), occupational (batik, salt egg). Psycotic PMD who is willing to follow the program are required to attend “Gathering” twice a month. Gathering is one of the efforts improving mental health capacity by doing activities such as mini seminar, mental health examination. Mental health examination was done by filling the questionnaire to assess the PANSS, positive symptoms and negative symptoms scale, in schizophrenia. PANSS score performed paired t test to assess whether there is a difference.



129

120

P A N S S

100 80 Pre

60

Post

40 20 0 Moderately ill

Markedly ill

Severe ill

Figure 1. PANSS score remission

Figure 1 shows the data mean PANSS examination before and after gathering. PANSS score data measure with Shapiro-Wilk normality test and homogeneity Levene test and obtained each group has a normal distribution of the data (p> 0.005) and variants homogeneous (p> 0.005). There is a decrease in PANSS score pre and post gathering at about 19.30%, which interpreted “minimal change”. Because the parametric test requirements are met and the data two groups of twos, then tested the paired t test found significant differences in mean weight between the groups pre and post. (p= 0.001). There is 3 samples in “Moderately ill” group that fulfil recovery criteria after social intervention. PANSS improvement that occurs due to social intervention that support cognitive and social contact development. Interventions that support cognitive development are mini seminar, creative class, mental health monitoring, psychiatric examinations, and regular monitoring of drug administration. Interventions that increase social contact are routine gathering and recreation. Integrated intervention with community such as mini seminar to community health care so that PMD could be accepted and supported to reach recovery phase. This is according to research by Gold (2005) who reported improvement in symptoms of schizophrenia with drug therapy, psychotherapy, and activities. PMD, who fit to recovery criteria, follows such occupational activity to increase their productivity and quality of life, for instance, producing salt egg, batik handycraft. Haro (2014) also stated that symptomatic remission that occurs can be associated with improved quality of life of patients with skizofrenia.7,8 Limitations: This study was conducted on 29 PMD in the District of South Semarang which is ignoring the variability in the population and prone to drop out. Limitations of this study was 2 months less provide optimal improvement of psychiatric symptoms. This study did not analyze the activities average PMD. Minimal family support also resists the programs. Conclusion: Social intervention was associated with a decrease on PANSS score which suggest improvements in mental health of PMDs in South Semarang.



130

Based on the results and data analysis, it can be concluded that there were significant improvements in the PANSS score before and after 2 months on intensive target intervention of PMD in the District of South Semarang. Suggestion: There is a need to do more advanced program to improve mental and physical health of PMD with a longer period of time and with a significant increase in the amount of PMDs involved with a good monitoring in confounding factors. Homevisit is needed for reach PMD that has transport limitation. REFERENCES 1. 2.

3. 4. 5.

6. 7.

8.

Anonim. Rubrik Swara Kampus. Kedaulatan Rakyat. Jakarta; 2015 Jan;12. Kemenkes. Stop Stigma dan Diskriminasi terhadap Orang dengan Gangguan Jiwa [Internet]. Kementrian Kesehatan RI. 2014 [cited 2015 Apr 20]. p. 1. Available from: www.depkes.go.id Undang Undang Republik Indonesia. Kesehatan Jiwa. 2014. p. 1–69. What Is Schizophrenia [Internet]. National Institute of Mental Health. 2013 [cited 2015 Apr 20]. Available from: http://www.nimh.nih.gov Kouidrat Y, Amad A, Lalau J, Loas G. Eating Disorders in Schizophrenia : Implications for Research and Management. Schizophrenia Research and Treatment. Hindawi Publishing Corporation; 2014; Semarang Dalam Angka 2012. Semarang: Bappeda; 2012. p. 1–88. Gold JM, Green MF. Schizophrenia: Cognition. Kaplan&Saddock (ed) Comphrehensive Textbook of Psychiatry. New York, USA: William & Withkins; 2005. Haro JM, Novick D, Perrin E, Bertsch J, Knapp M. Symptomatic remission and patient quality of life in an observational study of schizophrenia: is there a relationship? Psychiatry research. Elsevier; 2014 Dec;220(1-2):163–9.



131

Correlation between Demographic Characteristics of Kindergarten Teachers in Semarang with Level of Knowledge about Developmental Disorder in Young Children Tanjung A Sumekar *, Ayu M Sumila*, Zulvikar Umasangadji*, Dina Wimala*, Rilla Fiftina*, Prima Kusumastuti*, Friendy Ahdimar*, Angga P Sundawa*, Ismed Yusuf ** Abstract Background: Kindergarten is an educational approach traditionally based on playing, singing, practical activities and social interaction as part of the transition from home to school. Kindergarten teachers play an important role in young children’s experience because the teachers are not only responsible for guiding children’s’ intellectual ability but also psychological and interpersonal growth. Young children is particularly vulnerable to risk factors including social, emotional, and biological stress. Therefore, kindergarten teachers are expected to be able to recognize the symptoms of behavior and developmental disorders in young children. The ability to recognize the disorder is suggested to be correlated to the characteristics of the teachers. Objectives: This study was done to observe the relationship between demographic characteristic of kindergarten teachers in Semarang with level of knowledge about developmental disorder in young children. Methods: This was an observational analytic study with cross-sectional approach. For study subjects, a demographic questionnaire survey was conducted for 255 kindergarten teachers in Semarang. The subjects then were asked to answer 20 questions to measure the level of knowledge about developmental disorder in kindergarten children. The score of the test were correlated to the demographic characteristics including age, education, working period, number of training, employee status, salary, marital status, and home-school distance. Results: We found that test score had positive correlation to the level of education (p=0.022, r=0.143), working period (p=0.01, r=0.199), and number of training (p=0.000, r=0.295). Age had negative correlation (p=0.000, r= -0,236) to the test score. There was no correlation between test score and salary (p=0.721) as well as test score and home-school distance (p=0.935). There also was no significance differences in the test score between the civil servant and non-civil servant employee groups (p=0.965) and between the groups who are married and unmarried (p=0.084). Conclusion: We can conclude that age, education, working period, and number of training had correlation to the level of knowledge of kindergarten teachers about developmental disorder. However, salary and home-school distance had no correlation to the level of knowledge of the teachers. There also was no difference in employee status and marital status groups. Key Words: Kindergarten teachers, level of knowledge, developmental disorder, young children * Resident at Department of Psychiatry, Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang ** Faculty member at Department of Psychiatry, Faculty of Medicine Diponegoro University Semarang

BACKGROUND Kindergarten is an educational approach traditionally based on playing, singing, practical activities and social interaction as part of the transition from home to school. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


132

(Elicker & Mathur 1997). In Indonesia, most kindergartens are available to children of ages four to six. There are no fixed rules for when a child needs to go to a kindergarten, but the majority will when the child turns four years old. The child will usually attend kindergarten for two years, before proceeding to elementary school at age six or seven. Most kindergartens arrange the classes into two grades, grade A and grade B, which are informally called little zero grade and big zero grade respectively. Kindergarten teachers have a lot of the same responsibilities of other teachers but also have to take into account that many of their students will be experiencing school for the first time. Kindergarten teachers play an important role in young children’s experience because the teachers are not only responsible for guiding children’s’ intellectual ability but also psychological and interpersonal growth. They must teach students basic skills in reading and writing in addition to showing them how to behave in the classroom and play nicely with others. Kindergarten teachers need to be able to assess where students are academically and emotionally in order to set goals for the class and individual students. With the exception of extracurricular activities such as physical education, art class, or lunch, all lessons are typically conducted in one classroom. (Germino-hausken et al. 2004) Young children is particularly vulnerable to risk factors including social, emotional, and biological stress. Therefore, when children exhibit a particular learning, emotional, or behavioral problem, apart from being aware of the severity, duration and frequency of this problem, teachers should also gather information from different sources to understand every possible factor that may attribute to the children’s behavior. For instance, if children are inattentive and cannot concentrate in class, the possible reasons are they have problems in attention control, recent family conflicts that upset them and affect their concentration in class, the noisy environment of the school easily distracts their attention, or the curriculum may be too difficult for them such that they lose interest in class. (Educational Bureau The Government of Hongkong Administrative Region 2007; Department of Health Government of Western Australia 2015) Therefore, kindergarten teachers are expected to be able to recognize the symptoms of behavior and developmental disorders in young children. The teacher’s knowledge about developmental disorder in young children is the basic requirement for the early detection of the disorders (Taylor et al. 2000). Knowledge of person is influenced by many factors including education, age, experience, social, cultural and economic environment (Notoatmodjo 2012). Data from the Cost, Quality and Outcomes study also suggest that several structural characteristics of kindergarten settings are associated with quality in early childhood programs (Cost Quality and Outcomes Study Team 1995). Therefore, this study was done to find out the relationship between demographic characteristic of kindergarten teachers in Semarang with level of knowledge about developmental disorder in young children. METHODS This study was done at Doctor Amino Gondohutomo Mental Hospital, Central Java, Indonesia from February to May 2016. The subjects included 255 kindergarten teachers from 8 districts in Semarang. This was an observational analytic study with cross-sectional approach. A demographic questionnaire survey was conducted for study subjects. The Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


133

demographic characteristics include age, education, working period, number of training, employee status, salary, marital status, and home-school distance,. The subjects then were asked to answer a test to measure the level of knowledge about developmental disorder in kindergarten children. The test consists of twenty questions composed by one of the authors (IY), a child psychiatrist. The score of the test were correlated to the demographic characteristics including age, education, working period, number of training, employee status, salary, marital status, and home-school distance. For data analysis, an SPSS 21.0 program was used to perform statistical analysis. RESULTS Characteristics Data of Subjects The study included 255 kindergarten teachers with minimum age ranging from 22 to 67 (mean 42.4, SD 9.6). All subjects were females. The level of education were categorized into senior bachelor degree group (31.7%) and below bachelor’s degree group (68.3%). Bachelor degree group consisted of teachers with bachelor and master degrees. Below bachelor degree group consisted of teachers with senior high school, first diploma, second diploma, and third diploma degree. From the subjects, 66.3% teachers never have training experience, 12.4 % teachers have one time training experience, 12.8% teachers have two time training experiences, 6.2% have three time training experiences, 0.8% have four time training experiences, 0.8% have five time training experiences and the rest have six time training experiences. Working period of teachers range from 0.4 to 40 years (mean 14.9, SD 10.0). We divided the subjects into two groups with the salary is above the regional minimum wage and under the regional minimum wage in Semarang. According to the Governor of Central Java Decision Letter Number 560/66 in 2015(Governor of Central Java of Republic of Indonesia 2015), the regional minimum wages in Semarang is IDR 1,909,000.00 per month. The salary of 77.9% subjects was below the regional minimum wage. From the subjects, thirty six (14.3%) were civil servant employee and 189 (85.7%) were non-civil servant employee. Most of the teachers (70.2%) have near home-school distance. Of the subjects, 82.2% subjects were married and 17.7% subjects were not married. Of the test results, the minimum score was 10 to and the maximum score was 80 out of 100 (mean 46.7, SD 12.6). Correlation Analysis We found that test score had positive correlation to the level of education (p=0.022, r=0.143), working period (p=0.01, r=0.199), and number of training (p=0.000, r=0.295). Age had negative correlation (p=0.000, r=0,236) to the test score. There was no correlation between test score and salary (p=0.721) as well as distance from school (p=0.935). There was no significance differences of the test scores in subjects who are married and unmarried (p=0.084) as well as between civil servant and non-civil servant groups (p=0.965). DISCUSSION Kindergarten teachers have a lot of the same responsibilities of other teachers but also have to take into account that many of their students will be experiencing school for the first time. In order to be a kindergarten teacher, there are certain characteristics one must have (Saluja et al. 2002). Kindergarten teachers need to be able to assess where students are academically and emotionally in order to set goals for the class and individual students. The teacher’s knowledge about developmental disorder in young children is the basic requirement for the Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


134

early detection of the disorders (Taylor et al. 2000). Developmental disorders is a group of psychiatric conditions originating in childhood that involve serious impairment in different areas. There are several ways of using this term. The most narrow concept is used in the category "Specific Disorders of Psychological Development" in the ICD-10 (World Health Organization 2007). These disorders comprise language disorders, learning disorders, motor disorders and autism spectrum disorders (Rutter et al. 2008). The study shows that age had negative correlation (p=0.000, r=0,236) to the test score. Although it is generally assumed that accumulation of experience with age leads to greater quantity or quality of knowledge, the empirical evidence from large-scale studies with representative samples of research participants Suggests that while there appears to be an increase in knowledge from age 18 to about age 40 or 50, the dominant trend in later years of adulthood is one of either stability or decline. Among the hypotheses discussed to account for the lack of continuous grow thin knowledge are generational confounds in education, losses off setting gains an asymptote on exposure to new information, and increased specialization of one's knowledge. Each hypothesis has some plausibility, but it is concluded that the reasons for the failure to find continuous age-related increases in knowledge are still not well understood. Several conceptual models of the role of knowledge on the relations between age and cognition are discussed, including moderation, mediation and migration (Salthouse 2003). We found that test score had positive correlation to the level of education (p=0.022, r=0.143), working period (p=0.01, r=0.199), and number of training (p=0.000, r=0.295). Generally speaking, higher-quality programs employ teachers who have completed more years of education than do lower-quality programs. Further, teachers in high-quality settings tend to have more specialized training in early childhood education and child development, and they are more informed about developmentally appropriate practices and teaching strategies for use with young children. Due to the short supply of teachers trained in early childhood education and the tight budgets of programs, it can be difficult to hire and keep teachers who are highly trained for their jobs (Whitebook et al. 1989). There was no significance differences in subjects who are married and unmarried (p=0.084). Kong discovered that unmarried and married teachers had higher scores than those separated and divorced in the dimensions of job engagement, especially in the dimension of vigor and dedication (Kong 2009). A study described that psychological problems such as separation and divorced affect teachers dedication to duty (Zhang & Fang 1999). However, Kong said that posited that single teachers who do not have any family issues and more dedicated and committed to their jobs (Kong 2009). However, a study found that married teachers have higher satisfaction in their job (Ayoep 2003). This observation was made in this present study, where the students of the married teachers achieved higher scores than the students of the single teachers (Alufohai & Ibhafidon 2015). This study found that there was no correlation between test score and salary (p=0.721). This finding is different from the theory that the higher the income the easier to gain knowledge (Notoatmodjo 2005) This may be due to the large number of the subjects (75.6%) are still an honorary employee (non-civil servant) with the salary below the average minimum wage. From this study we found that there was no significance difference in the test score between civil servant and non-civil servant (p=0.965). This result is different to the theory proposed by Notoatmodjo that saying that jobs are correlated with the degree of knowledge (Notoatmodjo 2005). The difference between the theory and the results can be Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


135

caused by in the theory proposed by Notoatmodjo, type of work is a factor that affects the level of knowledge. It is said that a job with more interaction with other people provide a more learning and work experience, so it can generate more knowledge and a better skills. In this research, civil servants kindergarten teacher and non-civil servants kindergarten teachers have the same number of meeting with students, so in that case, work experience has no significant differences between teachers are civil servants and non-civil servants. To become professional teachers, the government requires that all teachers in Indonesia, both civil servants and non-civil servant teachers have four basic competencies to equalize the level of knowledge of teachers in Indonesia. Regulations on basic competence is recorded in Regulation of Minister of National Education Number 18 in 2007 about teachers’ certification (Minister of National Education of Republic of Indonesia 2007). Four basic competence are pedagogical competence, personal competence, social competence, and professional competence. The imbalance between the number of participants that affected the results. Of the entire sample, there are 14.3% civil servant kindergarten teachers and 85.3 % non-civil servants kindergarten teachers. This difference occurs due to the Semarang city has more non-civil servant teachers than the civil servant teachers. Perhaps this could affect the calculation results in the study. The difference is due to the number of non-civil servants teachers is higher compared to non-civil servant kindergarten teacher in the city of Semarang. This may affect the calculation results in the study. Another data showed that teachers with near home to school distance is not guarantee having a good knowledge about developmental disorder in young children. This is different from the theory that said that there is a supporting factors in learning process that called external factors. Although it’s not directly influence on the knowledge of a person but it’s also affect to study achievement. That factors are include the level of knowledge of the parent, social level, home to school distance, condition at school, and social environment (Aminuddin 1999). Absolutely the external factors is influence to cognitive, affective and psychomotor (Donald 1992). Limitation of Study The other factors that influence the result of this study may be that the subjects of the research was limited to the only some districts in the region of Semarang, where there is no significant difference in terms of some characteristics, in particular in obtaining access to knowledge from printed and electronic media. This is because the districts in Semarang considered to represent the characteristics across the province of Central Java. The test of validity on the questionnaire has not been done, so it may be a lot of respondents who do not understand the purpose of the research question that can be a confounding factor in the study. CONCLUSION We can conclude that age, education, working period, and number of training had correlation to the level of knowledge of kindergarten teachers about developmental disorder. However, salary and home-school distance had no correlation to the level of knowledge of the teachers. There also was no difference in level of knowledge about developmental disorder in employee status and marital status groups. Further, in order to make improvements to the early detection system of developmental disorder, we need to have access to information on the current status of the programs available to young children. More research is needed;



136

ongoing tracking of early detection programs and the workforce would aid policy makers as decisions are made about regulation and funding. REFERENCES Alufohai, P.J. & Ibhafidon, H., 2015. Influence of teachers’ age, marital status and gender on students’ academic achievement. Asian Journal of Educational Research, 3(4), pp.60– 66. Aminuddin, 1999. Pembelajaran Terpadu Bahasa dan Sastra Indonesia, IKIP Malang. Ayoep, A.B., 2003. Individual Characteristics and job satisfaction among secondary school teacher, Cost Quality and Outcomes Study Team, 1995. Cost, Quality and Child Outcomes in Child Care Centers. Technical Report, Public Report, and Executive Summary, Denver. Department of Health Government of Western Australia, 2015. Early Detection Guidelines School Entry Health Assessments. Community Health Manual Guideline School Aged Children, pp.1–11. Donald, A., 1992. Pengantar Penelitian Dalam Pendidikan, Surabaya: Usaha Nasional. Educational Bureau The Government of Hongkong Administrative Region, 2007. How to Identify Children with Special Needs, Hongkong. Elicker, J. & Mathur, S., 1997. What do they do all day? Comprehensive evaluation of a fullday kindergarten. Early Childhood Research Quarterly, 12(4), pp.459–480. Germino-hausken, E., Walston, J. & Rathbun, A.H., 2004. Kindergarten Teachers Public and Private School Teachers of the Kindergarten Class Kindergarten of 1998-99. National Center for Education Statistics, 2004-060. Governor of Central Java of Republic of Indonesia, 2015. Decision Letter Number 560/66, Semarang. Kong, Y., 2009. A Study on the Relationships between Job Engagement of Middle School Teachers and Its Relative Variables. Asian Social Science, 5(January), pp.105–108. Minister of National Education of Republic of Indonesia, 2007. Regulation of Minister of National Education Number 18, Notoatmodjo, S., 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan, Jakarta: Rineka Cipta. Notoatmodjo, S., 2005. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan, Jakarta: PT Rineka Cipta. Rutter, M. et al., 2008. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry Fifth., Blackwell Publishing Ltd. Salthouse, T.A., 2003. Interrelations of aging, knowledge, and cognitive performance. Understanding Human Development: Lifespan Psychology in Exchange with other Disciplines, pp.265–287. Saluja, G., Early, D.M. & Clifford, R.M., 2002. Demographic Characteristics of Early Childhood Teachers and Structural Elements of Early Care and Education in the United States. Early Childhood Research and Practice, 4(1). Taylor, H. et al., 2000. Utility of kindergarten teacher judgments in identifying early learning problems. Journal of learning disability, 33(2), pp.200–10. Whitebook, M., Howes, C. & Phillips, D., 1989. Who Cares? Child Care Teachers and The Quality of Care in America. Final Report, National Child Care Staffing Study, World Health Organization, 2007. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, Zhang, T. & Fang, J., 1999. Teachers’ Marital Status and Its Effect on Students' Outcome, Pacific Groove. The Difference Levels of Anxiety and Depression in College Students of Traditional Lecture System with Integrated Lecture System Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


137 Titis Hadiati*, Sarah Damayanti R.P. Marbun** ABSTRACT Background: There are many factor affect levels of anxiety and depression, one of them is the lecture system. It tends to be an increase in cases of psychiatric disorders among students and students at higher education level. One of the most frequent psychiatric disorder found mainly in young adulthood is anxiety and depression. Aim: To determine differences in levels of anxiety and depression in college students of traditional lecture system and integrated lecture system. Methods: This study was a descriptive analytic with cross sectional design. The sample is 368 students of Medical Student of Diponegoro University consisting of 178 samples in batch 2012 and 190 samples in batch 2013. The level of anxiety among respondents was measured using questionnaires Zung Self-rating Anxiety Scale and the level of depression among respondents was measured using questionnaires Zung Self-rating Depression Scale. The analysis was used Chi-square. Results: Statistical analysis showed there is no significant difference in anxiety levels (p = 0.432) and there is no significant difference in depression levels (p = 0.693) between the college student of traditional lecture system and integrated lecture system. Conclusions: Differences in levels of anxiety and depression levels based lecture system has no meaningful value. Keywords: anxiety, depression, lecture system, traditional, integrated. * Department of Psychiatry Faculty of Medicine Diponegoro University ** Undergraduate student of Faculty of Medicine Diponegoro University

PENDAHULUAN

Periode transisional memasuki masa dewasa awal melibatkan berbagai peristiwa yang penting; lulus sekolah tinggi, mulai bekerja atau memasuki perguruan tinggi, dan meninggalkan rumah.1 Pada masa inilah mahasiswa rentan terhadap kecemasan dan depresi.2 Pada tahun 2010 telah dilakukan penelitian mengenai perbedaan kecemasan dan depresi mahasiswa preklinik dan ko-asisten di Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret (UNS), Surakarta yang menunjukkan ko-asisten lebih cemas dan lebih depresif daripada mahasiswa preklinik (TMAS t= -3,328, p= 0,002 dan BDI t= 2,410, p= 0,019).2 Berdasarkan penelitian tahun 2014 pada mahasiswa jenjang preklinik dan jenjang ko-asisten di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, sebanyak 26,3% mahasiswa jenjang preklinik mengalami gangguan cemas dan 26,7% mengalami depresi. Sedangkan untuk mahasiswa jenjang ko-asisten, sebanyak 60% mengalami gangguan cemas dan 46,7% mengalami depresi.3 Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Diponegoro masih menggunakan dua macam sistem penyelenggaraan pendidikan yaitu, sistem perkuliahan tradisional atau Satuan Kredit Semester (SKS) dan sistem perkuliahan terintegrasi yang terbagi menjadi beberapa blok/modul. Berdasarkan beberapa hasil penelitian sebelumnya mengenai tingkat kecemasan dan depresi pada mahasiswa kedokteran maka, perlu dilakukan penelitian mengenai perbedaan tingkat kecemasan dan tingkat depresi pada mahasiswa sistem perkuliahan tradisional dengan mahasiswa sistem perkuliahan terintegrasi di Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Diponegoro. METODE



138

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan belah lintang yang menggunakan mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro angkatan 2012 dan 2013 sebagai subjek penelitian. Penelitian ini telah dilaksanakan di Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Tembalang, Semarang pada bulan Maret-Mei 2016. Teknik pengambilan sampel adalah total sampling dengan besar sampel 368 orang yang terdiri dari 178 orang mahasiswa angkatan 2012 dan 190 orang mahasiswa angkatan 2013. Variabel bebas penelitian adalah sistem perkuliahan tradisional dan sistem perkuliahan terintegrasi. Variabel terikat penelitian adalah tingkat kecemasan yang diukur menggunakan kuesioner Zung Self-rating Anxiety Scale dan tingkat depresi yang diukur menggunakan kuesioner Zung Self-rating Depression Scale. Uji hipotesis untuk perbedaan antara tingkat kecemasan dan depresi mahasiswa sistem perkuliahan tradisional dengan sistem perkuliahan terintegrasi menggunakan uji Chi-square. Nilai p dianggap bermakna apabila <0,05. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan program komputer. HASIL Hasil uji statistik dengan Chi-square menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna pada tingkat kecemasan (p=0,490) dan tingkat depresi (p=0,692) antara mahasiswa sistem perkuliahan tradisional dengan sistem perkuliahan terintegrasi. Karakteristik Umum Responden Karakteristik umum responden dalam dilihat pada tabel 1.



139

Tabel 1. Karakteristik Umum Responden Data Demografi Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Angkatan 2012 2013 Jalur Masuk PTN SNMPTN SBMPTN PSSB UM Afirmasi DIKTI Sistem Perkuliahan Tradisional Terintegrasi Rentang IPK 2,25-2,75 2,75-3,00 3,00-3,50 >3,50 Status Tempat Tinggal Rumah orang tua Rumah sendiri Kost Rumah saudara Kontrakan

Frekuensi

Persentase (%)

127 241

34,5 65,5

178 190

48,4 51,6

112 158 35 62 1

30,4 42,9 9,5 16,8 0,3

178 190

48,4 51,6

17 32 146 173

4,6 8,7 39,7 47,0

103 11 236 7 11

28,0 3,0 64,1 1,9 3,0

Kecemasan pada Responden Tabel 2. Tingkat Kecemasan Responden Variabel Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Angkatan 2012 2013 Jalur Masuk PTN Mandiri (PSSB, UM, Afirmasi DIKTI) Non mandiri (SNMPTN, SBMPTN) Sistem Perkuliahan Tradisional Terintegrasi Rentang IPK Kurang-cukup (2,25-2,75) Baik-sangat baik (3,00-3,50) Status Tempat Tinggal Rantau Tidak rantau

Tidak cemas

Cemas

100 (78,7%) 171 (71,0%)

27 (21,3%) 70 (29,0%)

134 (75,3%) 137 (72,1%)

44 (24,7%) 53 (27,9%)

80 (81,6%) 191 (70,7%)

18 (18,4%) 79 (29,3%)

134 (75,3%) 137 (72,1%)

44 (24,7%) 53 (27,9%)

37 (75,5%) 234 (73,4%)

12 (24,5%) 85 (26,6%)

192 (72,5%) 79 (76,7%)

73 (27,5%) 24 (23,3%)



140

Tabel 3. Hasil Analisis Bivariat Tingkat Kecemasan Cemas n % Jenis Kelamin Laki-laki 27 21,3 Perempuan 70 29,0 Jalur Masuk Mandiri 18 18,4 PTN Non mandiri 79 29,3 Rentang IPK

p

OR

0,107

1,52 ref 1,83 ref

0,036

IK95% Min 0,92

Maks 2,52

1,04

3,27

12 85

24,5 26,6

37 234

75,5 73,4

0,750

1,12 ref

0,56

2,25

44 53

24,7 27,9

134 137

75,3 72,1

0,490

1,18 ref

0,74

1,88

Rantau Status Tempat Tidak rantau Tinggal

73 24

27,5 23,3

192 79

72,5 76,7

0,407

0,80 ref

0,47

1,36

Total

97

26,4

271

73,6

Sistem Perkuliahan

Kurang-cukup Baik-sangat baik Tradisional Terintegrasi

Tidak cemas n % 100 78,7 171 71,0 80 81,6 191 70,7

Tabel 3 menunjukkan perbedaan yang bermakna (p<0,05) antara tingkat kecemasan dengan jalur masuk PTN mandiri dan non-mandiri (p=0,036). Tabel 4. Hasil Analisis Multivariat Regresi Logistik Tingkat Kecemasan Variabel Koefisien p OR(IK95%) Langkah 1 Jenis Kelamin -0,460 0,080 0,63(0,38-1,06) Jalur Masuk PTN -0,710 0,031 0,49 (0,26-0,94) Sistem Perkuliahan -0,090 0,717 0,91(0,56-1,48) Rentang IPK 0,229 0,565 1,26(0,58-2,74) Status Tempat Tinggal 0,308 0,263 1,36(0,79-2,34) Konstanta -0,924 0,001 0,40 Langkah 2 Jenis Kelamin -0,455 0,083 0,63(0,38-1,06) Jalur Masuk PTN -0,734 0,023 0,48(0,25-0,90) Rentang IPK 0,253 0,518 1,29(0,60-2,78) Status Tempat Tinggal 0,305 0,269 1,36(0,79-2,33) Konstanta -0,962 0,000 0,38 Langkah 3 Jenis Kelamin -0,446 0,089 0,64(0,38-1,07) Jalur Masuk PTN -0,655 0,027 0,52(0,29-0,93) Status Tempat Tinggal 0,297 0,279 1,35(0,78-2,31) Konstanta -0,946 0,000 0,39 Langkah 4 Jenis Kelamin -0,434 0,096 0,65(0,39-1,08) Jalur Masuk PTN -0,624 0,034 0,54(0,30-0,95) Konstanta -0,739 0,000 0,48 Berdasarkan hasil analisis pada tabel 4, probabilitas mahasiswa dengan jenis kelamin perempuan dan mahasiswa dengan jalur masuk non mandiri untuk mengalami kecemasan adalah 32%. Probabilitas mahasiswa laki-laki dan mahasiswa dengan jalur masuk mandiri untuk mengalami kecemasan adalah 28%. Perbedaan Tingkat Kecemasan Mahasiswa Sistem Perkuliahan Tradisional dengan Sistem Perkuliahan Terintegrasi Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


141 Tabel 5. Perbedaan Tingkat Kecemasan Mahasiswa Sistem Perkuliahan Tradisional dengan Sistem Perkuliahan Terintegrasi Tingkat Kecemasan Tidak cemas Cemas P n % n % Tradisional 134 75,3 44 24,7 0,490 Terintegrasi 137 72,1 53 27,9 Total 271 73,6 97 26,4 p=0,490 (Uji Chi-square)

Tabel 5 menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna pada tingkat kecemasan mahasiswa sistem perkuliahan tradisional dengan sistem perkuliahan terintegrasi. Depresi pada Responden Tabel 6. Tingkat Depresi Responden Variabel Tidak depresi Depresi Jenis Kelamin Laki-Laki 111 (87,4%) 16 (12,1%) Perempuan 210 (87,1%) 31 (12,9%) Angkatan 2012 154 (86,5%) 24 (13,5%) 2013 167 (87,9%) 23 (12,1%) Jalur Masuk PTN Mandiri (PSSB, UM, Afirmasi DIKTI) 90 (91,8%) 8 (8,2%) Non mandiri (SNMPTN, SBMPTN) 231 (85,6%) 39 (14,4%) Sistem Perkuliahan Tradisional 154 (86,5%) 24 (13,5%) Terintegrasi 167 (87,9%) 23 (12,1%) Rentang IPK Kurang-cukup (2,25-2,75) 46 (93,9%) 3 (6,1%) Baik-sangat baik (3,00-3,50) 275 (86,2%) 44 (13,8%) Status Tempat Tinggal Rantau 227 (85,7%) 38 (14,3%) Tidak rantau 94 (91,3%) 9 (8,7%) Tabel 7. Hasil Analisis Bivariat Tingkat Depresi Depresi Tidak depresi IK95% p OR n % n % Min Max Jenis Kelamin Laki-laki 16 12,6 111 87,4 0,942 1,02 0,54 1,95 Perempuan 31 12,9 210 87,1 ref Jalur Masuk PTN Mandiri 8 8,2 90 91,8 0,111 1,90 0,86 4,22 Non mandiri 39 14,4 231 85,6 ref Rentang IPK Kurang-cukup 3 6,1 46 93,9 0,134 2,45 0,73 8,23 Baik-sangat baik 44 13,8 275 86,2 ref Sistem Tradisional 24 13,5 154 86,5 0,692 0,88 0,48 1,63 Perkuliahan Terintegrasi 23 12,1 167 87,9 ref Status Tempat Rantau 38 14,3 227 85,7 0,148 0,57 0,27 1,23 Tinggal Tidak rantau 9 8,7 94 91,3 ref Total 47 12,7 321 87,3 Tabel 7 menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara tingkat depresi dengan jenis kelamin, jalur masuk PTN, rentang IPK, sistem perkuliahan, dan status tempat tinggal. Tabel 8. Hasil Analisis Multivariat Regresi Logistik Tingkat Depresi Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


142 Variabel Koefisien p OR(IK95%) Langkah 1 Jenis Kelamin -0,036 0,913 0,96(0,50-1,86) Jalur Masuk PTN -0,576 0,193 0,56(0,24-1,34) Sistem Perkuliahan 0,147 0,651 1,16(0,61-2,19) Rentang IPK -0,604 0,359 0,55(0,15-1,99) Status Tempat Tinggal 0,592 0,132 1,81(0,84-3,91) Konstanta -2,244 0,000 0,11 Langkah 2 Jalur Masuk PTN -0,574 0,193 0,56(0,24-1,34) Sistem Perkuliahan 0,149 0,646 1,16(0,61-2,19) Rentang IPK -0,606 0,357 0,55(0,15-1,98) Status Tempat Tinggal 0,590 0,133 1,80(0,84-3,90) Konstanta -2,256 0,000 0,10 Langkah 3 Jalur Masuk PTN -0,530 0,219 0,59(0,25-1,37) Rentang IPK -0,650 0,319 0,52(0,15-1,87) Status Tempat Tinggal 0,598 0,128 1,81(0,84-3,92) Konstanta -2,193 0,000 0,11 Langkah 4 Jalur Masuk PTN -0,694 0,090 0,50(0,22-1,11) Status Tempat Tinggal -0,614 0,118 1,85(0,86-3,99) Konstanta -2,234 0,000 0,11 Langkah 5 Jalur Masuk PTN -0,642 0,115 0,53(0,24-1,17) Konstanta -1,779 0,000 0,17 Berdasarkan hasil analisis pada tabel 8, probabilitas mahasiswa dengan jalur masuk non mandiri untuk mengalami depresi adalah 15%. Probabilitas mahasiswa dengan jalur masuk mandiri untuk mengalami kecemasan adalah 8%. Perbedaan Tingkat Depresi Mahasiswa Sistem Perkuliahan Tradisional dengan Sistem Perkuliahan Terintegrasi Tabel 9. Perbedaan Tingkat Depresi Mahasiswa Sistem Perkuliahan Tradisional dengan Sistem Perkuliahan Terintegrasi Tingkat Depresi Tidak depresi Depresi p n % n % Tradisional 154 86,5 24 13,5 0,692 Terintegrasi 167 87,9 23 12,1 Total 321 87,3 47 12,7 p=0,692 (Uji Chi-square)

Tabel 9 menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna pada tingkat depresi mahasiswa sistem perkuliahan tradisional dengan sistem perkuliahan terintegrasi.



143 PEMBAHASAN

Sebagian besar mahasiswa pada penelitian ini memiliki tingkat kecemasan dan tingkat depresi kategori normal, baik mahasiswa dengan sistem perkuliahan tradisional maupun mahasiswa dengan sistem perkuliahan terintegrasi. Pada hasil uji statistik untuk tingkat kecemasan, tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna antara tingkat kecemasan mahasiswa sistem perkuliahan tradisional dengan sistem perkuliahan terintegrasi (p=0,490). Begitu pula hasil uji statistik untuk tingkat depresi yang menyatakan tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna antara tingkat depresi mahasiswa sistem perkuliahan tradisional dengan sistem perkuliahan terintegrasi (p=0,692). Padahal, mahasiswa dengan sistem perkuliahan terintegrasi lebih banyak mendapatkan stressor karena dituntut untuk lebih aktif belajar mandiri, jadwal kuliah lebih padat, lebih banyak praktikum dan keterampilan klinis yang seharusnya dapat menimbulkan kecemasan dan depresi lebih tinggi dibandingkan mahasiswa dengan sistem perkuliahan tradisional. Pada hasil analisis bivariat untuk tingkat kecemasan, ditemukan adanya perbedaan yang bermakna antara tingkat kecemasan dengan jalur masuk PTN mandiri dan non mandiri (p=0,036). Mahasiswa yang masuk PTN melalui jalur non mandiri (SNMPTN, SBMPTN) lebih banyak mengalami kecemasan dibandingkan dengan mahasiswa yang masuk PTN melalui jalur mandiri (PSSB, UM, Afirmasi DIKTI), mereka dituntut untuk lebih mempertahankan nilai agar rentang IPK tidak menurun. Hal ini sesuai dengan jumlah mahasiswa yang memiliki rentang IPK baik-sangat baik sebanyak 85 orang mengalami kecemasan, sedangkan mahasiswa yang memiliki rentang IPK kurang-cukup hanya 12 orang yang mengalami kecemasan. Perbedaan jumlah yang cukup mencolok terlihat pada jumlah mahasiswa perempuan yang lebih banyak mengalami kecemasan dan depresi, yaitu sebanyak 70 orang yang mengalami kecemasan dan 31 orang yang mengalami depresi. Mahasiswa laki-laki hanya 27 orang yang mengalami kecemasan dan 16 orang yang mengalami depresi. Hal ini dikarenakan laki-laki lebih analitis ketika berhadapan dengan emosi negatif, sedangkan perempuan cenderung lebih fokus pada perasaan yang membuat mereka lebih rentan depresi dan cemas berlebihan dibandingkan laki-laki.4 Mahasiswa yang berstatus tempat tinggal rantau lebih banyak mengalami kecemasan dan depresi, yaitu sebanyak 73 orang yang mengalami kecemasan dan 38 orang mengalami depresi. Mahasiswa dengan status tempat tinggal tidak rantau hanya 24 orang yang mengalami kecemasan dan 9 orang yang mengalami depresi. Hal ini dikarenakan mahasiswa dengan status tempat tinggal rantau yang jauh dari orang tua memiliki lebih banyak tanggung jawab dan dituntut untuk lebih mandiri sehingga, dapat menimbulkan kecemasan dan depresi yang lebih tinggi dibandingkan dengan mahasiswa yang berstatus tempat tinggal tidak rantau. SIMPULAN DAN SARAN

Tingkat kecemasan dan tingkat depresi pada mahasiswa sistem perkuliahan tradisional maupun sistem perkuliahan terintegrasi mayoritas masuk dalam kategori normal. Tidak ada perbedaan yang bermakna antara tingkat kecemasan dan depresi pada mahasiswa sistem perkuliahan tradisional dengan sistem perkuliahan terintegrasi. Mahasiswa dengan jenis kelamin perempuan, jalur masuk PTN non mandiri, rentang IPK baik-sangat baik, status tempat tinggal rantau lebih banyak mengalami kecemasan dan depresi. Mahasiswa dengan Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


144

sistem perkuliahan tradisional lebih banyak mengalami depresi. Sedangkan mahasiswa dengan sistem perkuliahan terintegrasi lebih banyak mengalami kecemasan. DAFTAR PUSTAKA 1. Kaplan HI. Sinopsis Psikiatri, Jilid 1, Edisi Tujuh. Tangerang: Binarupa Aksara; 2010. p.100. 2. Widosari YW. Perbedaan Derajat Kecemasan dan Depresi Mahasiswa Kedokteran Preklinik dan Ko-asisten di FK UNS Surakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret Surakarta. 2010. [Internet]. Available from: http://eprints.uns.ac.id/3185 3. Ayu I. Perbedaan Tingkat Kecemasan dan Depresi pada Mahasiswa Jenjang Preklinik dan Co-asisten di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana pada Tahun 2014. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 2014. [Internet]. Available from: http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/view/15090 4. Anonim. Kompas. Kecemasan dan Depresi Capai 11,6 Persen. Jakarta; 2011 Sep 29; Available from: http://health.kompas.com/read/2011/09/29/07021233/Kecemasan.dan.Depresi.Ca pai.11.6.Persen



145

Hubungan Pola Pemberian Antipsikotik Terhadap Duration of Untreated Psychosis (DUP) Correlations between Antipsychotic Prescription Pattern with Duration of Untreated Psychosis (DUP) Mahesa Permana Kardis*, Widodo Sarjana AS**, Soesmeyka Savitri** *Resident Psychiatry Diponegoro University **Psychiatrist in Medical Faculty Diponegoro University Abstract Introduction Schizophrenia is a neurodevelopmental brain disorder in which there is interference with neurotransmitter interactions in the central nervous system, and require treatment to overcome it. Antipsychotic therapy for acute, stabiliziation, and maintenance phases based on its organobiological aspect. Duration of untreated psychosis (DUP) is the time interval between the onset of a definitive positive psychotic symptoms with the first contact antipsychotics. Longer DUP and poor outcome indicates that early intervention in psychosis may have at least subtle positive effects clinical and social on the long-term course of illness. The research objective was to determine the relationship patterns of schizophrenia therapy on duration of untreated psychosis (DUP). Method This research is descriptive analytic study with a sample of 44 patients schizophrenia who were treated in RSJD Aminogondohutomo Semarang. Sample collection is done by cross sectional. The granting of antipsychotics include FGAs, SGAs, FGAs and SGAs combination, and the depot, then connected with 4 categories DUP, then the data were analyzed by statistical tests. Result The results showed DUP < 3 months as much as 29.5 %, DUP 3 months - 1 year 43.2 %, DUP 1 year - < 5 years 27.3 %, > 5 years 0 %. The pattern of antipsychotic delivery by simply using FGAs 4.5%, 47.7 % only use SGAs, using depot injection 2.3 %. From the results of statistical relationships antipsychotic delivery FGAs, SGAs, with a mixture of four categories DUP showed no significant results 0.818 (p < 0.005), whereas the relationship with the administration of antipsychotic depots four categories DUP also showed no significant results 0.178 (p < 0.005). Conclusion From the results, the absence of a significant relationship between Duration of untreated psychosis (DUP) with the granting of antipsychotic therapy in schizophrenic patients. Keywords: Antipsychotic prescription pattern, Duration of Untreated Psychosis Pendahuluan Gangguan jiwa adalah suatu kondisi kesehatan yang ditandai dengan adanya perubahan dalam berpikir, suasana hati, atau perilaku yang berkaitan dengan stress.1 Data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013 jumlah penderita gangguan jiwa berat/skizofrenia di Indonesia 1,7 per mil, proporsi rumah tangga yang pernah memasung Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


146

anggota rumah tangga dengan gangguan jiwa berat 14,3% dan terbanyak pada penduduk yang tinggal di pedesaan, prevalensi gangguan jiwa berat provinsi Jawa Tengah 2,3 permil. Gangguan jiwa berat menimbulkan beban bagi pemerintah, keluarga serta masyarakat oleh karena produktivitas pasien menurun dan akhirnya menimbulkan beban biaya yang besar bagi pasien dan keluarga. Sampai saat ini masih terdapat pemasungan serta perlakuan salah pada pasien gangguan jiwa berat di Indonesia. Hal ini akibat pengobatan dan akses ke pelayanan kesehatan jiwa belum memadai.2 Skizofrenia diobati dengan antipsikotik, obat ini juga dinamakan neuroleptika, anti skizofrenia, atau transquilizer.3 Terapi skizofrenia dengan mengunakan obat antipsikotik dibagi dalam 3 episode, yaitu terapi awal selama 7 hari pertama, terapi stabilisasi selama 6-8 minggu, dan terapi penjagaan selama 12 bulan setelah membaiknya episode pertama psikotik, sedangkan untuk pasien dengan episode akut yang multipel sebaiknya terapi penjagaan dilakukan minimal selama 5 tahun.4 Penggunaan obat yang tidak rasional seperti tidak tepat indikasi, tidak tepat dosis, tidak tepat obat dan tidak tepat pasien sering kali dijumpai dalam praktek sehari-hari. Ketidaktepatan indikasi, pemilihan obat, pasien dan dosis menjadi penyebab kegagalan terapi pengobatan skizofrenia. Berdasarkan Simposium Neuropsikofarmakologi di Singapura pada tahun 1999, dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan yang besar dalam pemberian obat-obatan psikotropika pada pasien skizofrenia, maka disepakati untuk dibuat penelitian yang menjelaskan pola pemberian terapi pasien skizofrenia pada setiap negara dengan beberapa wilayah didalamnya yang mengikuti penelitian tersebut atau dikenal sebagai Research on Asia Psychotropic Prescription Pattern (REAP). Tujuan dari penelitian tersebut adalah : (1). Mempelajari pola pemberian terapi psikotropik di negara-negara Asia, (2). Menganalisis faktor-faktor yang mempengaruhi pola pemberian terapi psikotropik, (3). Mengevaluasi akibat dari pola pemberian terapi pada praktek sehari-hari, (4). Dapat memberikan saran-saran mengubah pola pemberian terapi di negara-negara Asia. Pada penelitian pertama pada tahun 2001, didapatkan bahwa penggunaan First Generation Antipsychotic (FGAs) seperti Chlorpromazine dan Haloperidol yang paling banyak digunakan. Pada penelitian REAP-AP 2 pada tahun 2004 didapatkan Second Generation Antipsychotic (SGAs) penggunaannya meningkat cukup signifikan dan melebihi FGAs. Sedangkan REAP-AP 3, menunjukkan penggunaan SGAs yang lebih banyak.5 Penggunaan polifarmasi masih banyak dijumpai di praktek klinik sehari-hari, berdasarkan evidence based medicine direkomendasikan penggunaan kombinasi antipsikotopik setelah pemberian antipsikotik monoterapi gagal, termasuk klozapin. Penggunaan obat kombinasi kemungkinan akan meningkatkan efek samping obat. Penggunaan kombinasi antipsikotik juga meningkatkan risiko terjadinya interaksi obat dan perburukan kepatuhan berobat.6 Penggunaan polifarmasi banyak dilakukan karena salah satu penyebabnya adalah lama periode Duration of Untreated Psychosis (DUP). DUP merupakan interval waktu antara onset definitif gejala positif psikotik dengan kontak pertama antipsikotik. Beberapa penelitian meta-analisis menunjukkan bahwa semakin lama periode DUP semakin buruk respon terhadap pengobatan dan tidak ada perbaikan gejala ataupun perbaikan fungsi kehidupan sehari-hari.7



147

Penelitian ini, berusaha mencari adanya hubungan antara DUP dengan pola pemberian antipsikotik pada pasien skizofrenia yang dirawat di RSJD Aminogondohutomo Semarang. Pemberian antipsikotik meliputi FGAs, SGAs, Kombinasi FGA dan SGA, dan Depot. Selain itu peneliti mencoba mencari hubungan DUP dengan pola pemberian antipsikotik secara monoterapi atau polifarmasi. Metodologi Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pengambilan data secara cross sectional pada bulan Maret 2016. Kategori inklusi dalam penelitian ini adalah pasien skizofrenia yang sedang dirawat di RSJD Aminogondohutomo Semarang. Diagnosis Skizofrenia ditegakkan berdasarkan kriteria ICD 10. Sampel penelitian menjawab 25 butir pertanyaan pada kuesioner. Analisa data bertujuan untuk memperoleh gambaran deskriptif tentang penggunaan obat antipsikotik dengan DUP. Kategori DUP dibagi menjadi : (1). Kurang dari 3 bulan, (2). 3 bulan sampai 1 tahun, (3). 1 tahun sampai kurang dari 5 tahun, (4). Lebih dari 5 tahun. Sedangkan pola pemberian terapi antipsikotik berdasarkan jenis antipsikotik yang digunakan dibedakan menjadi FGAs, SGAs, kombinasi FGA dan SGA, serta depot. Analisis data menggunakan uji statistik. Hasil Dari hasil pengolahan data, didapatkan bahwa jumlah sampel penelitian terbanyak berjenis kelamin laki-laki, dengan status finansial terbanyak tidak bekerja. Lama sakit pada sampel penelitian cukup bervariasi dengan prevalensi tertinggi didapatkan sekitar 1-5 tahun dengan diagnosis skizofrenia terbanyak adalah skizofrenia paranoid. Duration of Untreated Psychosis (DUP), prevalensi tertinggi terdapat pada kategori 3 bulan sampai 1 tahun. Dari 44 sampel tidak didapatkan DUP lebih dari 5 tahun. Berdasarkan uji statistik untuk membandingkan jenis pemberian terapi antipsikotik dengan keempat kategori DUP didapatkan nilai p = 0,664 (dengan nilai signifikan p = 0,05) sehingga dapat disimpulkan bahwa penggunaan jenis antipsikotik FGAs, SGAs, kombinasi FGAs dengan SGAs tidak memberikan hasil yang signifikan terhadap DUP. Hal tersebut juga didapatkan pada uji statistik untuk membandingkan pemberian antipsikotik depot dengan DUP memberikan nilai p = 0,178 (dengan nilai signifikan p = 0,05).



148

Tabel 1. Tabel distribusi demografik Jumlah N = 44 Jenis Kelamin Laki-laki 30 Perempuan 14 Status Finansial Bekerja 6 Tidak bekerja 38 Lama sakit < 3 bulan 6 3 – 6 bulan 5 6 bulan – 1 tahun 10 1 – 5 tahun 15 5 - <10 tahun 6 10 - <20 tahun 2 Skizofrenia Paranoid 20 Hebefrenik 2 Katatonik 5 Tak terinci 17

Freq (%)

68,2 31,8 13,6 86,4 13,6 11,4 22,7 34,1 13,6 4,5 45,5 4,5 11,4 38,6

Tabel 2. Tabel distribusi DUP N = 44 < 3 bulan 3 bulan – 1 tahun 1 tahun - < 5 tahun > 5 tahun

Jumlah

Freq (%)

13 19 12 0

29,5 43,2 27,3 0

Tabel 3. Tabel distribusi terapi antipsikotik Jumlah N = 44 FGAs 2 SGAs 21 Kombinasi FGAs dan SGAs 21 Depot 1

Freq (%) 4,5 47,7 47,7 2,3



149

Tabel 4. Tabel bivariate pemberian Antipsikotik dengan DUP DUP N = 44 FGAs SGAs Kombinasi FGAs & SGAs Depot

< 3 bulan N (%)

3 bulan – 1 tahun N (%)

1 tahun - < 5 tahun N (%)

> 5 tahun N (%)

Nilai p

1 (50%) 5 (23,8%) 7 (33,3%)

1 (50%) 11 (52,4%) 7 (33,3%)

0 (0%) 5 (23,8%) 7 (33,3%)

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

0,664

0 (0%)

0 (0%)

1 (100%)

0 (0%)

0,178

Uji statistik Kruskall-Wallis dan Mann-Whitney

Diskusi Hasil penelitian kami menunjukkan tidak adanya hubungan yang signifikan antara pola pemberian antipsikotik FGA, SGA, kombinasi FGA dan SGA, serta depot, dengan lamanya Duration of Untreated Psychosis (DUP). Hal ini juga ditemukan pada penelitian meta analisis yang dilakukan oleh Matti Penttila et al, dimana tidak terdapat korelasi yang signifikan antara DUP dan pekerjaan, kualitas hidup atau pengobatan di rumah sakit, tetapi terdapat hubungan yang signifikan antara DUP yang panjang dengan hasil keluaran gejala psikopatologi secara umum yang buruk, gejala positif dan negatif yang lebih buruk, dan juga kegagalan untuk mencapai remisi, serta penurunan fungsi sosial secara global.8 Penelitian meta analisis tersebut didukung oleh studi yang dilakukan oleh Compton et al, yang membuktikan bahwa DUP yang panjang tidak menyebabkan hasil keluaran yang buruk pada semua aspek, karena pasien skizofrenia mungkin masih memiliki coping mechanism yang cukup.9 Masih menjadi perdebatan apakah pemberian terapi sejak dini akan memberikan hasil keluaran gejala-gejala yang lebih baik.10 Pemberian antipsikotik pada pasien skizofrenia tidak didasari oleh Duration of Untreated Psychosis (DUP) karena berbagai faktor yang mendasari DUP seperti status sosialekonomi, akses ke pelayanan kesehatan jiwa, dan pengetahuan terhadap penyakit skizofrenia, serta stigma, sehingga seorang dengan skizofrenia menerima antipsikotik sesuai dengan gejala yang tampak pada saat berobat.8 Salah satu hal yang mungkin mempengaruhi DUP adalah skizofrenia pada awal penyakitnya merupakan insidious sehingga gejala yang tampak hanya gejala negatif sehingga ketika datang ke akses pelayanan kesehatan jiwa dalam keadaan yang cukup parah.11 Kesimpulan Duration of Untreated Psychosis mempengaruhi hasil keluaran skizofrenia dalam hal gejala psikopatologi secara umum yang buruk, gejala positif dan negatif yang lebih buruk, dan juga kegagalan untuk mencapai remisi, serta penurunan fungsi sosial dan hasil global. Tidak ada hubungan yang signifikan antara pola pemberian antipsikotik dengan lamanya Duration of Untreated Psychosis (DUP), karena pola pemberian antipsikotik didassarkan pada gejala yang tampak pada saat datang ke pelayanan kesehatan. Daftar Pustaka 1. Mc Kenzie, James F. 2007. Kesehatan Masyarakat Suatu Pengantar. Jakarta : EGC. 2. Riskesdas. 2013. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar 2013 oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. www.depkes.go.id Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


150

3. Nugroho. 2011. Farmakologi : Obat-obat Penting Dalam Pembelajaran Ilmu Farmasi dan Dunia Kesehatan. Jogjakarta : Pustaka Pelajar. 4. Dipiro, et al. 2014. Pharmacotherapy – A Pathophysiologic Approach, Ninth Edition. The McGraw-Hill Companies, USA 5. Shinfuku, et al. 2015. Research on Asian Psychotropic Prescription Pattern (REAP) on Schizophrenic inpatients. Fukuoka Japan. 6. Alvina. 2014. Gambaran Pola Peresepan dan Alasan Perubahan Terapi pada Pasien Skizofrenia di Poli Jiwa RSCM. Tesis. Jakarta : FK UI 7. Alfredo Carlo Altamura, et al. 2011. Duration of Illness and Duration of Untreated Illness in Relation to Drug Response in Psychiatric Disorders. Journal of Neuropsychiatry. Italy. 8. Matti Pentilla, et al. 2014. Duration of Untreated Psychosis as Predictor of LongTerm Outcome in Schizophrenia. British Journal of Psychiatri. 9. Compton MT, Gordon TL, Weiss PS, Walker EF. The ‘doses’ of initial, untreated hallucinations and delusions: a proof-of-concept study of enhanced predictors of firstepisode symptomatology and functioning relative to duration of untreated psychosis. J Clin Psychiatry 2011; 72: 1487–93. 10. Tandon R. Antipsychotics in the treatment of schizophrenia: an overview. J Clin Psychiatry 2011; 72 (supp 1): 4–8. 11. Jeffrey A Lieberman, et al. 2005. Relationship Between Duration of Untreated Psychosis and Outcome in First-Episode Schizopfrenia. American Journal of Psychiatry



151

Hubungan Pola Pemberian Terapi pada Pasien Skizofrenia dengan Nilai BPRS di RSJD Amino Gondohutomo Semarang Fajar Pradana Susetya*, Widodo Sarjana AS**, Soesmeyka Savitri*** Latar Belakang : Gangguan Skizofrenia adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya distorsi realita, disorganisasi, dan kemiskinan psikomotor. Antipsikotik berdasarkan jenisnya terdiri dari antipsikotik tipikal dan atipikal yang digunakan secara tunggal dan kombinasi. BPRS adalah instrumen yang banyak digunakan untuk menilai simtom positif, negatif, dan afektif, pada orang dengan gangguan psikotik, khususnya Skizofrenia. Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan pola pemberian terapi pada pasien skizofrenia dengan nilai BPRS yang merupakan manife stasi gejala Skizofrenia.. Metode : Penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik dengan metode belah lintang. Subyek penelitian adalah penderita Skizofrenia yang dirawat di RSJD Amino Gondohutomo Semarang. Pola terapi dibagi menjadi monoterapi dan polifarmasi sedangkan jenis terapi berupa FGA, SGA dan Campuran, serta Benzodiazepin. Untuk mengukur gejala skizofrenia, penilaian menggunakan skor BPRS. Nilai dapat dihubungkan dengan pola dan jenis pemberian terapi antipsikotik. Hasil : Pada penelitian ini mengambil 44 sampel pasien skizofrenia, dimana didapatkan bahwa tidak terdapat hubungan antara pola pemberian terapi pada pasien skizofrenia dengan gejala skizofrenia berdasarkan penilaian BPRS. Pola terapi yang diberikan Monoterapi (22,7%) dan Polifarmasi (77,3%). Jenis terapi yang diberikan APG 1 (4,5%), APG 2 (47,7%), dan campuran (47,7%). Penggunaan antikolinergik (27,7%), benzodiazepin (18,2%), dan injeksi depo (2,3%). Pola terapi mempunyai hubungan tidak signifikan dengan nilai BPRS (p=0,660). Jenis terapi mempunyai hubungan tidak signifikan dengan nilai BPRS (p=0,131). Benzodiazepin mempunyai hubungan tidak signifikan dengan nilai BPRS (p=0,662). Kesimpulan : Pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pola pemberian terapi antipsikotik mempunyai hubungan tidak signifikan terhadap gejala skizofrenia berdasarkan penilaian BPRS. Pemberian obat polifarmasi banyak digunakan walaupun tidak direkomendasikan oleh panduan tata laksana yang ada. Kata kunci : Skizofrenia, Antipsikotik, Brief Psychiatric Rating Scale *Peserta PPDS Program Studi Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang **Staf Pengajar Program Studi Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang ***Staf Pengajar Program Studi Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

1. Pendahuluan Skizofrenia merupakan penyakit kronik. Sebagian kecil dari kehidupan mereka berada dalam keadaan akut dan sebagian besar penderita berada lebih lama (bertahuntahun) dalam fase residual yakni fase yang memperlihatkan gambaran penyakit yang ringan.1 Skizofrenia setara prevalensinya pria dan wanita. Namun, kedua jenis kelamin tersebut berbeda awitan dan perjalanan penyakitnya. Usia puncak awitan adalah 8-25 tahun untuk pria dan 25-35 tahun untuk wanita.2 Kurang lebih 1% dari populasi umum menderita skizofrenia mengakibatkan gangguan ini menjadi salah satu penyebab utama disabilitas di dunia. Skizofrenia ditandai dengan perjalanan klinis yang berlangsung seumur hidup dan progresif disertai dengan eksaserbasi psikotik akut, yang berhubungan dengan adanya gangguan di dalam Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


152

pasien menjalankan fungsinya, peningkatan tekanan emosional dan perilaku berbahaya yang signifikan. Kekambuhan psikotik berhubungan dengan progresifitas penyakit yang lebih cepat, penurunan di dalam respon terhadap pengobatan, pengurangan volume substansia grisea di otak dan gangguan konektivitas otak. Episode psikotik akut adalah keadaan darurat yang membutuhkan inisiasi strategi pengobatan segera yang efektif ditujukan menimbulkan resolusi dari gejala dengan cepat dan mengembalikan pasien ke tingkat fungsi terbaiknya.3 Simptom atau gejala yang tampak dari suatu skizofrenia dibagi dalam 5 dimensi, yakni sebagai berikut:4 1. Simptom Positif 2. Simptom Negatif a. Primer (Negative Symptom) b. Sekunder (Extrapiramidal Symptom) 3. Simptom Kognitif 4. Simptom Agresif Hostile 5. Simptom Depresi Anxious Pengobatan antipsikotik adalah titik penting dalam pengelolaan pasien dengan skizofrenia. Antipsikotik efektif dalam mengurangi gejala psikotik, dalam mencegah relaps pada terapi pemeliharaan, dan dalam meningkatkan fungsi psikososial. Efikasi keseluruhan obat antipsikotik dalam uji komparatif sudah terlihat jelas. Namun, realitas suram yang kita hadapi adalah bahwa efektifitas antipsikotik, misalnya ketika melihat angka relaps dalam studi, jauh lebih rendah daripada disimpulkan dari hasil percobaan obat.5 Sesuai hasil Simposium Farmakologi di Singapura pada tahun 1999, dapat disimpilkan bahwa terdapat perbedaan besar dalam pemberian obat-obatan psikotropika pada pasien skizofrenia, maka disepakati untuk dibuat penelitian yang menjelaskan bagaimana pola pemberian terapi pada pasien skizofrenia pada setiap negara dengan beberapa wilayah didalamnya yang mengikuti penelitian tersebut, yang dikenal sebagai Research on Asia Psychotropic Prescription Pattern (REAP). Tujuan penelitian ini adalah 1. Mempelajari pola pemberian terapi psikotropik di negara-negara Asia, 2. Menganalisis faktor-faktor yang mempengaruhi pola pemberian terapi psikotropik, 3. Mengevaluasi akibat dari pola pemberian terapi pada praktik sehari-hari, 4. Dapat memberikan saran-saran mengubah pola pemberian terapi di negara-negara Asia. Pada penelitian pertama pada tahun 2001, didapatkan bahwa pengguanaan APG 1 seperti Haloperidol dan Chlorpromazin yang paling banyak digunakan. Pada penelitian REAPAP 2 pada tahun 2004 didapatkan APG 2 penggunaannya meningkat cukup signifikan dan melebihi APG 1. Sedangkan REAP-AP 3, menunjukkan penggunaan APG 1 yang lebih banyak.6 Penggunaan polifarmasi masih banyak dijumpai di praktik klinik sehari-hari, berdasarkan (evidence based medicine) direkomendasikan penggunaan kombinasi antipsikotik setelah pemberian antipsikotik monoterapi gagal, termasuk klozapin. Penggunaan obat kombinasi antipsikotik juga meningkatkan risiko terjadinya interaksi obat dan perburukan kepatuhan obat.7 Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


153

Penatalaksanaan terapi somatik tergantung dari keadaan pasien ketika datang. Penanganan pada fase akut lebih difokuskan untuk menurunkan gejala psikotik berat, umumnya setelah pengobatan 4-8 minggu, dengan menggunakan obat antipsikotik pasien dapat masuk fase stabilisasi. Pasien skizofrenia umumnya memiliki respon yang baik terhadap pengobatan antipsikotik tunggal (monoterapi), hal ini terbukti dari perbaikan gejala positif pada 30%-40% penderita setelah 1 atau 2 bulan pengobatan. Polifarmasi hanya pada pasien yang gagal dengan monoterapi.8 Klinisi seyogjanya menyadari bahwa diagnosis skizofrenia sepenuhnya didasarkan pada riwayat psikiatri dan pemeriksaan status mental. Tak ada uji laboratorium untuk skizofrenia.2 Instrumen-instrumen yang dapat dipergunakan untuk melakukan penilaian pada gangguan skizofrenia :9 a. Menggunakan alat diagnosis-PPDGJ III/ICD-10 b. MINI-ICD 10 c. Calgary Depression Scale for Schizophrenia d. Personal and Social Performance Scale (PSP) e. Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS) f. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) g. Clinical Global Impression (CGI) Pengenalan phenothiazine pertama (Chlorpromazine), pada tahun 1960 membuka jalan bagi serangkaian obat antipsikotik, yang untuk pertama kali berdampak pada gejala inti dari skizofrenia, seperti halusinasi dan delusi. Dengan tersedianya senyawa antipsikotik, menjadi perlu untuk menjadi perlu untuk mengembangkan alat yang bisa menilai kondisi psikotik lainnya. Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), diperkenalkan pada tahun 1962. Sejak itu, berbagai skala telah dikembangkan untuk menilai berbagai fitur kondisi psikotik. Ketika memilih skala yang digunakan dalam evaluasi individu dengan gangguan mental serius, klinisi harus mengatasi berbagai faktor klinis, statistik, dan sumber daya. Hal ini termasuk : 1) Data penggunaan skala dalam populasi tertentu, 2) Validitas dan reliabilitas dari skala, 3) Ketersediaan sumber daya staf administrasi (pelatihan dan waktu), 4) Skala standarisasi, 5) Kemudahan partisipasi subyek.10 Penelitian ini berusaha mencari adanya hubungan pola pemberian terapi pada pasien Skizofrenia dengan nilai BPRS (data REAP AP 4 wilayah Semarang) di RSJD Amino Gondohutomo Semarang. Pola pemberian psikotropika meliputi pola terapi dan jenis terapi. Pola terapi yakni pemakaian monoterapi dan polifarmasi. Jenis terapi yakni meliputi pemakaian APG 1, APG 2, dan Campuran serta pemakaian Benzodiazepin. 2. Metode Jenis penelitian ini merupakan studi deskriptif analitik dengan metode Cross Sectional. Penelitian dilakukan pada selama bulan Maret tahun 2016. Jumlah sampel 44 pasien skizofrenia yang dirawat di RSJD Amino Gondohutomo Semarang. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah pasien skizofrenia yang sedang dirawat di RSJD Amino Gondohutomo Semarang. Diagnosis ditegakkan berdasarkan ICD X. Sampel penelitian menjawab kuesioner sebanyak 25 pertanyaan. Pola terapi dibagi menjadi monoterapi dan polifarmasi sedangkan jenis terapi dibagi menjadi FGA, SGA, dan Campuran, serta Benzodiazepin. Untuk mengukur gejala



154

skizofrenia menggunakan skor BPRS. Nilai dapat dikorelasikan dengan pola pemberian terapi antipsikotik. Analisis data menggunakan uji Statistik dengan metode Uji T Tidak Berpasangan dan Uji One Way Anova. Uji T tidak berpasangan untuk melihat pola terapi terhadap nilai BPRS dan pemakaian Benzodiazepin terhadap nilai BPRS. Sedangkan uji One Way Anova untuk melihat jenis terapi terhadap nilai BPRS. (Lihat Tabel 2,3, dan 4) 3. Hasil Berdasarkan hasil perhitungan SPSS pada tabel diatas dapat diketahui bahwa dari 44 responden yang diteliti, sebanyak 10 responden atau 22,7% mendapatkan pola terapi monoterapi sedangkan 34 responden atau 77,3% mendapatkan pola terapi polifarmasi. Sebanyak 44 responden yang diteliti, sebanyak 2 responden atau 4,5% mendapatkan obat APG 1 sedangkan 21 responden atau 47,7% mendapatkan obat APG 2. Sebanyak 44 responden yang diteliti, sebanyak 8 responden atau 18,2% mendapatkan benzodiazepin sedangkan 36 responden atau 81,8% tidak mendapatkan benzodiazepin. Berdasarkan hasil perhitungan SPSS, dapat diketahui bahwa dari 44 responden yang diteliti, sebanyak 20 responden atau 45,5% mendapatkan diagnosis F20.0, sebanyak 2 responden atau 4,5% mendapatkan diagnosis F20.1, sebanyak 5 responden atau 11,4% mendapatkan diagnosis F20.2, sedangkan 17 responden atau 38,6% mendapatkan diagnosis F20.3. Sebanyak 44 responden yang diteliti, 30 responden atau 68,2% berjenis kelamin laki-laki sedangkan 14 responden atau 31,8% berjenis kelamin perempuan. Sebanyak 44 responden yang diteliti, 22 responden atau 50% adalah pasien baru dan 22 responden atau 50% adalah pasien lama. Sebanyak 44 responden yang diteliti, sebanyak 6 responden atau 13,6% adalah pasien dengan lama sakit kurang dari 3 bulan, sebanyak 5 respoden atau 11,4% adalah pasien dengan lama sakit 3-6 bulan, sebanyak 10 respoden atau 22,7% adalah pasien dengan lama sakit 6 bulan-1 tahun, sebanyak 15 respoden atau 34,1% adalah pasien dengan lama sakit 1 tahun-5 tahun, sebanyak 6 respoden atau 13,6% adalah pasien dengan lama sakit 5-10 tahun,dan sebanyak 2 respoden atau 4,5% adalah pasien dengan lama sakit 10-20 tahun. Sebanyak 44 responden yang diteliti, 6 responden atau 13,6% adalah pasien yang bekerja dan 38 responden atau 86,4% adalah pasien yang tidak bekerja. (Lihat tabel 1) Untuk Nilai BPRS, nilai minimumnya adalah 8, nilai maksimum 64, rata-ratanya 38,77 dan simpangan bakunya 13,891.



155

Tabel 1. Tabel distribusi demografik Jumlah

Frekuensi (%)

N=22 Jenis Kelamin Laki-laki 30 68,2 Perempuan 14 31,8 Status Finansial Bekerja 6 13,6 Tidak bekerja 38 86,4 Tipe pasien Baru 22 50 Lama 22 50 Lama sakit < 3 bulan 6 13,6 3 – 6 bulan 5 11,4 6 bulan – 1 tahun 10 22,7 1 – 5 tahun 15 34,1 5 - <10 tahun 6 13,6 10 - <20 tahun 2 4,5 Skizofrenia Paranoid 20 45,5 Hebefrenik 2 4,5 Katatonik 5 11,4 Tak terinci 17 38,6 Uji Statistik Tabel 2. Pola terapi terhadap BPRS Rerata (Sb) p Monoterapi 40,5(37,5) 0,660 Polifarmasi 38,6(3,50) Uji t tidak berpasangan Berdasarkan perhitungan SPSS dapat diketahui bahwa rerata pemberian monoterapi 40,5, dengan simpang baku 37,5 dan polifarmasi 38,6 dengan simpang baku 3,5. Hasil nilai p adalah 0,660. Tabel 3. Jenis terapi terhadap BPRS n Rerata (Sb) p Jenis Terapi APG I 2 29,5(9,2) 0,131 APG II 21 43,0(12,0) Campuran 21 35,4(15,2) Uji One Way Anova Berdasarkan perhitungan SPSS dapat diketahui bahwa rerata pemberian APG I 29,5 dengan simpang baku 9,2; rerata APG II 43,0 dengan simpang baku 12,0; dan rerata Campuran 35,4 dengan simpang baku 15,2. Hasil nilai p adalah 0,131. Tabel 4. Benzodiazepin terhadap BPRS Rerata (Sb) p Memakai Benzodiazepin 40,75(14,3) 0,662 Tidak memakai Benzodiazepin 38,33(14,0) Uji t tidak berpasangan Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


156

Berdasarkan perhitungan SPSS dapat diketahui bahwa rerata pemberian Benzodiazepin 40,75 dengan simpang baku 14,3; rerata tanpa penggunaan 38,3 dengan simpang baku 14,0. Hasil nilai p adalah 0,662. 4. Diskusi Pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pola pemberian terapi antipsikotik terutama APG 1, APG 2, dan campuran mempunyai hubungan tidak signifikan terhadap gejala skizofrenia berdasarkan penilaian BPRS. Hal ini tidak sesuai dengan hasil suatu penelitian yang menunjukkan bahwa terdapat korelasi yang signifikan antara chlorpromazine (CPZ)-dosis setara dari antipsikotik tipikal dan antipsikotik atipikal, dan skor total BPRS dan skor subskala BPRS untuk gejala positif. Dalam korelasi ini, dosis tinggi antipsikotik tampaknya mencerminkan gejala positif. Dengan kata lain, korelasi ini mungkin menyiratkan bahwa pasien stabil pada dosis rendah obat antipsikotik lebih mungkin untuk memiliki gejala yang lebih sedikit daripada mereka yang menerima dosis yang lebih tinggi dari obat. Namun, karena penelitian ini adalah cross-sectional, kausalitas hubungan antara gejala positif dan dosis antipsikotik tipikal dan atipikal tidak dapat ditentukan. Perbedaan signifikan yang diamati pada BPRS sub skala untuk gejala positif antara pasien yang menerima tipikal dan atipikal antipsikotik. Gejala kejiwaan umumnya cenderung lebih kuat antara pasien yang menerima antipsikotik tipikal dibandingkan dengan mereka yang menerima antipsikotik atipikal. Satu alasan yang mungkin untuk temuan ini mungkin kecenderungan untuk melanjutkan resep antipsikotik tipikal daripada beralih ke atipikal antipsikotik bila gejala kejiwaan bertahan.9 Pada penelitian ini memberikan hasil bahwa pemberian polifarmasi dan monoterapi mempunyai hubungan tidak signifikan terhadap nilai BPRS. Hal ini sesuai dengan suatu penelitian oleh Kang Sim di Singapura untuk menentukan prevalensi polifarmasi (penggunaan satu obat antipsikotik pada suatu waktu) dan hubungan klinisnya antara 300 pasien psikotik asia yang dirawat serta didiagnosa skizofrenia. Penelitian ini mempunyai hipotesis bahwa pengobatan tersebut (polifarmasi) akan dihubungkan dengan penyakit yang lebih parah daripada dibandingkan pada pasien monoterapi, dan dengan dosis total harian setara-klorpromazin (CPZ) yang lebih tinggi. Pemberian polifarmasi ditemukan pada 215 dari 300 pasien (71,7%), dengan jumlah ratarata 1,8 antipsikotik (kisaran 1-4) ditentukan dengan dosis harian CPZ rata-rata 612±528 mg (median: 464 mg, kisaran: 25-2500 mg). Sebanyak 215 pasien diresepkan lebih dari satu agen antipsikotik: yang lebih muda, sakitnya lebih lama, lebih sering mengkonsumsi setidaknya satu agen-potensi tinggi, dalam penerimaan dosis rata-rata CPZ harian yang lebih tinggi, dan lebih cenderung diresepkan agen antikolinergik, tetapi memiliki skor tingkat keparahan penyakit (Brief Psychiatric Rating Scale) yang hampir sama dibandingkan dengan 85 pasien yang diberi hanya satu obat antipsikotik (monoterapi) pada satu waktu. Tingginya polifarmasi tampaknya tidak terkait dengan keparahan penyakit saat ini sehingga hal ini menunjukkan bahwa praktek ini tidak konsisten dengan didasarkan pada terapi rasional.10 Suatu penelitian menunjukkan bahwa 15 mg diazepam secara signifikan lebih baik dibandingkan plasebo dalam memperbaiki skor BPRS total selama pengobatan bersama neuroleptik. Hal ini sedikit berbeda dengan penelitian ini. Pada penelitian tersebut pula menunjukkan tidak adanya efek diazepam (rata-rata dosis 40,4 mg) atau alprazoram Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


157

(rata-rata dosis 4,2 mg) ketika diberikan dalam kombinasi dengan neuroleptik pada pasien skizofrenia rawat jalan dengan gejala negatif. Di sisi lain, dilaporkan bahwa benzodiazepin mempunyai efek mengganggu atau melemahkan efek neuroleptik pada penggunaan klinis. Jadi efek dari benzodiazepin pada gejala klinis dari skizofrenia belum ditetapkan secara jelas.11 Kesimpulan Pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pola pemberian terapi antipsikotik mempunyai hubungan tidak signifikan terhadap gejala skizofrenia berdasarkan penilaian BPRS.Pemberian obat polifarmasi banyak digunakan walaupun tidak direkomendasikan oleh panduan tata laksana yang ada. Keterbatasan Jumlah sampel yang sedikit dapat menjadi pertimbangan sebagai penyebab hasil yang tidak signifikan. Penilai instrumen hanya satu orang dan belum dinilai reliabilitasnya. Walaupun seperti itu penilai cukup kompeten karena seorang yang telah dilatih. Daftar Pustaka 1. Amir N. 2010. Skizofrenia : Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : Balai Penerbit FK UI. p:170 2. Sadock B.J., Sadock V.A., Ruiz P. Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. P. 1476-76 3. Steibliene V., Bunevicius A., Savickas A., Prange Jr A.J., Nemerroff C.B., Bunevicius R. Triiodothyronine accelerates and enhance the antipsychotic effect of risperidone in acute schizophrenia. Journal of Psychiatric Research 73 (2016) 9-16 4. Stahl S.M. 2000. Essential Psychopharmacology : Neuroscientific Basis and Practical Applications Second Edition. United Kingdom : Cambridge University Press. 5. Barkhof E., Meijer C.J., de Sonneville L.M.J., Linszen D.H., de Haan L., Intervention to improve adherence to antipsychotic medication in patients with schizophrenia – A review of the past decade. European Psychiatry 27 (2012) 9-8. 6. Shinfuku, et al. 2015. Research on Asian Psychotropic Prescription Pattern (REAP) on Schizophrenic inpatient. Fukuoka Japan. 7. Alvina. 2014.Gambaran Pola Peresepan dan Alasan Perubahan Terapi pada Pasien Skizofrenia di Poli Jiwa Dewasa RSCM. Tesis. Fakultas Kedokteran UI, Jakarta. Hal 22. 8. Sinaga B.R. 2007. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 9. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia. Konsensus penatalaksanaan gangguan skizofrenia. Jakarta: PDSKJI; 2011. p: 12 10. Sajatovic M., & Mullen J.M. 1999. Manual of rating Scales for the Assessment of Serious Mental Illness. Wilmington DE : Astra Zenecca 11. Fujimaki, K., Takahashi, T., & Morinobu, S. (2012). Association of typical versus atypical antipsychotics with symptoms and quality of life in schizophrenia. PLoS ONE, 7(5). 12. Sim, K., Su, A., Chan, Y. H., Shinfuku, N., Kua, E. H., & Tan, C. H. (2004). Clinical correlates of antipsychotic polytherapy in patients with schizophrenia in Singapore. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 58(3), 324–329. 13. Kajimura, N., Kato, M., Okuma, T., Sekimoto, M., Watanabe, T., & Takahashi, K. (1994). a Comparative-Study of Benzodiazepine Hypnotics and Zopiclone in Schizophrenia Effects on Polysomnograms and Bprs Scores. Japanese Journal of Psychiatry and Neurology, 48(4), 815–822. Employment Status and WHO-ASSIST Scores among Substance Abuse Clients Undergoing Rehabilitation in Sanglah Hospital, Bali Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


158

Epa Pongmakamba1), Luh Nyoman Alit Aryani2)

Background: Multiple factors determine the clinical presentation and course of one’s substance abuse. One factor that might be of importance is one’s employment status. Research about this particular topic in Bali, however, has been lacking. This research was therefore conducted to determine the possible correlation between employment status and degree of substance use among clients undergoing rehabilitation in Sandat Methadone Maintenance Therapy clinic, Sanglah Hospital Bali. Methods: Data were collected retrospectively from the medical record of active clients in Sandat Methadone Maintenance Therapy clinic, Sanglah Hospital, Bali during the period that lasts between 1 January and 30 June 2016. Demographic data with focus to employment status and World Health Organization’s Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test (WHO-ASSIST) scores are inquired. Employment status and WHOASSIST scores data are to be analyzed statistically for potential correlation. Results: This research is still ongoing, and results are yet to be discussed. We expect clients who are employed to have better WHO-ASSIST scores than the ones who don’t. Conclusions: To be disclosed. Keywords: employment status, substance use, WHO-ASSIST 1) Resident of Psychiatry, Faculty of Medicine Udayana University/Sanglah General Hospital 2) Psychiatrist, Faculty of Medicine Udayana University/Sanglah General Hospital PENDAHULUAN Latar Belakang Gangguan penggunaan NAPZA saat ini sudah menjadi masalah bersama. Semua lapisan masyarakat melakukan berbagai upaya untuk mencegah dan mengatasi masalah ini. Kita yang bergerak di bidang kesehatan, terutama petugas kesehatan di sarana pelayanan kesehatan tentu menjadi ujung tombak dalam melakukan upaya-upaya tersebut. Fasilitas kesehatan pun diharapkan dapat memberikan layanan kesehatan yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan bagi pasien dengan gangguan penggunaan NAPZA.(Viora, 2013) Salah satu modalitas terapi bagi pecandu dengan ketergantungan opioida adalah terapi rumatan metadon. Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM) di Indonesia dimulai sejak tahun 2003 di Jakarta dan Bali. Melalui program ini diharapkan dapat mengurangi resiko terkait penyakit infeksi (HIV/AIDS, Hepatitis) memperbaiki kesehatan fisik dan psikologis, mengurangi perilaku kriminal, memperbaiki fungsi sosial pasien. (Utami, 2013) World Health Organization ( WHO ) Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test ( ASSIST ) adalah kuesioner yang layak untuk semua tingkat masalah atau penggunaan zat berisiko pada orang dewasa. ASSIST terdiri dari delapan pertanyaan yang mencakup tembakau, alkohol, ganja, kokain, ATS (termasuk ekstasi) inhalansia, sedatif, halusinogen, opioid dan obat lain. Skor yang dihasilkan digunakan untuk memberikan umpan balik kepada klien tentang penggunaan narkoba dan risiko yang terkait, serta mengatur strategi untuk mengurangi atau menghentikan penggunaan zat. Rehabilitasi ditujukan sebagai pembekalan bagi para klien sebelum kembali kepada lingkungan sosial dimana dia berada pada awalnya. Namun yang dikhawatirkan manakala Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


159

yang bersangkutan bebas dan kembali hidup dalam masyarakat, ia akan dipaksa untuk menghadapi berbagai masalah seperti sulitnya mendapatkan pekerjaan yang halal dan mendapatkan hunian yang layak, serta stigma dari lingkungan. Ada banyak faktor yang dapat mempengaruhi klien untuk terus menjauhi NAPZA, kemungkinan salah satunya dengan status bekerja. Mengintegrasikan intervensi berbasis okupasi dalam kehidupan individu dapat menimbulkan perbaikan kecil tapi signifikan dalam pemulihan dari gangguan terkait zat adiktif (Wasmuth, 2016). Penelitian tentang hal ini sangat jarang dilakukan di Indonesia sehingga kami tertarik untuk melakukan penelitian ini. Rumusan Permasalahan Apakah terdapat hubungan antara status pekerjaan dan skor WHO – ASSIST pada klien program rehabilitasi Program Terapi Ruatan Metadon (PTR Sandat RSUP Sanglah Denpasar? Tujuan dan Manfaat Penelitian Tujuan Penelitian Untuk mengetahui hubungan antara status pekerjaan dan skor WHO – ASSIST pada klien program rehabilitasi PTRM Sandat RSUP Sanglah Denpasar. Manfaat Penelitian 1) Dapat memberikan kontribusi untuk berkembangnya ilmu pengetahuan, khususnya dalam bidang Ilmu Kedokteran Jiwa. 2) Memberi informasi kepada peneliti, klien, keluarga klien dan masyarakat untuk membantu klien memiliki pekerjaan yang halal sebagai salah satu terapi okupasional yang mendukung klien bertahan untuk tidak kembali lagi menyalahgunakan zat. TINJAUAN PUSTAKA Ketergantungan atau kecanduan adalah suatu pola maladaptif dari penggunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA), yang menimbulkan hendaya atau kesukaran yang berarti secara klinis seperti timbulnya toleransi dan gejala putus zat sehingga terjadi kesulitan untuk menghentikan penggunaan zat tersebut (Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, 2011). Menurut International Classification of Disease (ICD) 10, ketergantungan adalah keadaan terganggunya fungsi kognitif, perilaku dan gejala fisiologis yang menunjukkan seseorang terus menggunakan NAPZA meski secara klinis nyata menimbulkan masalah. Hal ini ditandai dengan keinginan yang kuat untuk terus menggunakan, sulit mengendalikan, mengabaikan kegiatan yang lain yangpenting dalam hidup seperti pekerjaan, hubungan sosial, rekreasi karena hampir seluruh waktu tersita kegiatan terkait penggunaan NAPZA, toleransi di mana kadar zat perlu ditingkatkan untuk mendapatkan efek yang sama seperti sebelumnya dan gejala putus zat ketika zat dihentikan (World Health Organization, 2015). Terdapat dua jenis ketergantungan yaitu ketergantungan secara fisik dan psikis. Pada ketergantungan fisik terjadi penyesuaian pada tubuh terhadap suatu keadaan yang bila dihentikan akan menimbulkan adanya gangguan fisik hebat yang dikenal dengan gejala putus zat atau withdrawal syndrome. Pada ketergantungan psikis timbul perasaan senang yang disertai dengan keinginan yang kuat untuk menggunakan zat atau yang disebut craving (Sargo & Subagyo, 2014). Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


160

Berdasarkan jenis bahan yang digunakan terdapat beberapa jenis ketergantungan, yaitu ketergantungan zat atau bukan zat. Ketergantungan zat yang dimaksud adalah ketergantungan dengan menggunakan zat seperti narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya seperti kafein, nikotin. Ketergantungan bukan zat yang dimaksud adalah ketergantungan dengan game online, internet, judi, makanan, seks, pornografi (Sadock et al, 2015). Tahap-tahap rehabilitasi bagi pecandu narkoba: 1. Tahap rehabilitasi medis (detoksifikasi), tahap ini pecandu diperiksa seluruh kesehatannya baik fisik dan mental oleh dokter terlatih. Dokterlah yang memutuskan apakah pecandu perlu diberikan obat tertentu untuk mengurangi gejala putus zat (sakau) yang ia derita. Pemberian obat tergantung dari jenis narkoba dan berat ringanya gejala putus zat. Dalam hal ini dokter butuh kepekaan, pengalaman, dan keahlian guna memdeteksi gejala kecanduan narkoba tersebut. 2. Tahap rehabilitasi nonmedis, tahap ini pecandu ikut dalam program rehabilitasi. Di Indonesia sudah di bangun tempat-tempat rehabilitasi, sebagai contoh di bawah BNN adalah tempat rehabilitasi di daerah Lido (Kampus Unitra), Baddoka (Makassar), dan Samarinda. Di tempat rehabilitasi ini, pecandu menjalani berbagai program diantaranya program therapeutic communities (TC), 12 steps (langkah pendekatan) 3. Tahap bina lanjut (after care), tahap ini pecandu diberikan kegiatan sesuai dengan minat dan bakat untuk mengisi kegiatan sehari-hari, pecandu dapat kembali ke sekolah atau tempat kerja dan berada di bawah pengawasan. Berikut ini bagan penanganan ketergantungan obat dengan berbagai fasenya : (Maramis, Willy F dan Maramis, Albert A, 2009)



161

SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT Pemeriksaan Penilaian Persiapan

DETOKSIFIKASI Penghentian obat Metadon Klorpromazin Pengembalian pola tidur

REHABILITASI 1) Psikoterapi 2) Terapi kerja 3) Perancangan perawatan sesudahnya

PERAWATAN SESUDAHNYA Psikoterapi

Hostel

Badan sosial

Kerja sosial

Rohaniawan

Bimbingan vokasional dan penempatan

Perkumpulan

Badan pelayanan masyarakat

Salah satu penanganan dalam bagan tersebut adalah terapi kerja, yakni dapat berupa sekedar memberi kesibukan kepada klien, ataupun berupa latihan kerja tertentu agar ia terampil dalam hal itu dan berguna baginya untuk mencari nafkah kelak. (Maramis, Willy F dan Maramis, Albert A, 2009) Salah satu penyebab terjadinya penyalahgunaan NAPZA adalah karena tidak adanya pekerjaan. Oleh karena itu diharapkan dari terapi kerja ini dapat membantu mengembalikan kepercayaan diri pada klien, serta dapat hidup bermasyarakat kembali seperti sebelumnya, dapat mencari nafkah yang halal sehingga mencegah klien post rehabilitasi tersebut untuk kembali relaps. METODOLOGI PENELITIAN Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel Penelitian: 1. Variabel tergantung : nilai/ skor WHO ASSIST 2. Variabel Bebas : Status pekerjaan Defenisi Operasional: 1. Status pekerjaan merupakan status hukum dan klasifikasi seseorang dalam pekerjaan baik sebagai karyawan atau bekerja pada usaha mereka sendiri (wiraswasta). Dalam prakteknya, teridentifikasi sebagai pengusaha besar, pengusaha kecil, wiraswasta tanpa karyawan, pekerja keluarga yang tidak dibayar kontribusi tenaga kerja untuk



162

sebuah peternakan keluarga atau bisnis, mitra dalam kemitraan didefinisikan secara hukum, magang dan supervisor, serta karyawan biasa. 2. Nilai / skor WHO ASSIST merupakan kuesioner yang layar untuk semua tingkat masalah atau penggunaan zat berisiko pada orang dewasa. ASSIST (V3.1 atau V3.0) terdiri dari delapan pertanyaan yang mencakup tembakau, alkohol, ganja, kokain, ATS (termasuk ekstasi) inhalansia, sedatif, halusinogen, opioid dan obat lain. Skor risiko disediakan untuk setiap substansi, dan skor dikelompokkan menjadi: resiko rendah, risiko sedang atau beresiko tingg. Skor risiko menentukan tingkat intervensi yang direkomendasikan (pengobatan seperti biasa, intervensi singkat atau intervensi singkat ditambah rujukan untuk pengobatan spesialis. Skor yang dihasilkan dan digunakan untuk memberikan umpan balik kepada klien tentang penggunaan narkoba dan risiko yang terkait, serta membantu strategi untuk mengurangi atau menghentikan penggunaan zat. Populasi dan Sampel Populasi yang dipakai adalah semua klien yang datang kontrol rawat jalan di PTRM Sandat RSUP Sanglah periode Januari – Juli 2016 Sampel adalah semua klien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi Kriteria inklusi: 1) Semua klien yang datang control di PTRM Sandat RSUP Sanglah periode Januari – Juli 2016. 2) Bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini dengan menandatangani surat persetujuan. Kriteria eksklusi: Klien yang tidak bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini dengan menandatangani surat persetujuan. Adapun metode pengumpulan data dilakukan dengan wawancara dan data tertulis dalam rekam medis. Data yang didapat dikumpulkan kemudian dilakukan analisis statistik dengan bantuan program SPSS versi 17.0. Metode Analisis yang digunakan adalah studi deskriptif dan metode analitik komparasi membandingkan dua kelompok yaitu bekerja dan tidak bekerja terhadap nilai WHO ASSIST, dengan analisa Independen T-Test.



163

HASIL DAN PEMBAHASAN Tabel 1. Gambaran karakteristik subyek penelitian berdasarkan status pekerjaan Status Bekerja Karakteristik Tidak Bekerja Bekerja Umur 38,2 ± 8 37,8 ± 9 Jenis kelamin Laki-laki 9 (100%) 11(100%) Perempuan 0% 0% Pendidikan SD 4 (44,4%) 1 (9,1%) SMP 1 (11,1%) 0 (0%) SMK/SMA 4 (44,4%) 6 (54,6%) Sarjana 0 (0%) 4 (36,36%) Status Perkawinan Menikah 6 (66,7%) 11 (100%) Tidak menikah 3 (33,3%) 0 (0%) Sampel dalam penelitian ini sebanyak 20 klien semuanya berjenis kelamin laki-laki dengan rata-rata umur pada yang tidak bekerja yaitu 38,2 dan yang bekerja yaitu 37,8. Klien sebagian besar sudah menikah dan hanya ada 3 orang yang tidak menikah. Tabel 2. Hasil analisa perbandingan nilai WHO-ASSIST berdasarkan status pekerjaan Status Pekerjaan Variabel Beda Rerata 95%CI Nilai p Tidak Bekerja Bekerja Tembakau 22,5 ± 6,1 11,4 ± 5,3 11,1 5,2-16,4 0,00 Alkohol 9,5 ± 7,8 3,2 ± 5,4 6,3 0,01 - 12 0,04 Kanabis 2,1 ± 3,2 0,0 ± 0,0 2,1 -4,2 – 4,5 0,09 Stimulan 15,3 ± 6,8 7,2 ± 1,2 14,5 8,3 - 19 0,00 Sedativa 13,2 ± 12,0 2,4 ± 3,4 10,8 1,4 - 22 0,02 Opioid 18,1 ± 11,4 1,0 ± 1,3 17,1 8,2 - 25 0,00 Hasil penelitian didapatkan nilai yang signifikan (p < 0,05 ) pada klien pengguna tembakau, alkohol, stimulan, sedativa dan opioid. Pada pengguna kanabis didapatkan hasil yang tidak signifikan, kemungkinan disebabkan oleh karena jumlah klien yang memakai kanabis sangat sedikit. Hal ini menunjukkan bahwa terapi okupasi berpengaruh terhadap pengurangan tingkat pemakaian zat pada klien rehabilitasi rumatan metadon. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yaitu penggunaan terapi okupasi pada pengguna zat di Amerika. Intervensi berbasis okupasi, intervensi yang menggabungkan kinerja suatu pekerjaan di bidang pekerjaan, rekreasi, dan partisipasi sosial telah digunakan untuk mengobati gangguan terkait zat adiktif. Sementara itu pada suatu studi didapatkan intervensi partisipasi sosial menimbulkan hasil yang lebih baik daripada kontrol, dengan menggunakan ASI (Addiction Severity Index). (Wasmuth, 2016) PENUTUP Kesimpulan: Hasil penelitian menunjukkan adanya pengaruh status bekerja sebagai salah satu terapi okupasi terhadap penurunan tingkat keparahan penggunaan zat yang ditunjukkan dengan nilai WHO-ASSIST yang lebih rendah.



164

Saran: Lebih meningkatkan motivasi untuk bekerja sebagai salah satu terapi okupasi terhadap pasien gangguan jiwa khususnya gangguan penggunaan zat. DAFTAR PUSTAKA Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, 2011. Standar Pelayanan Terapi dan Rehabilitasi Gangguan Penggunaan Napza. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI. Rogers,R et al. 2014. Using the Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) to Determine Substance Abuse Prevalence in the RI Trauma Population. Rhode island medical journal, 42-44 Sadock, B.J., Sadock, V.A.; Ruiz,P., 2015. Substance Use and Addictive Disorders. In Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 11th ed. Philadelphia : Wolters Kluwer. Pp.1140-240 Sargo,S.S.; Subagyo,R., 2014. Farmakoterapi Penyalahgunaan Obat dan Napza. Surabaya : Airlangga University Press. Stoffel, V. C., & Moyers, P.A. 2004. An evidence-based and occupational perspective of interventions for persons with substance-use disorders. American Journal of Occupational Therapy, 58, 570–586 Utami, D.S. 2013. Pedoman Penyelenggaraan Program Terapi Rumatan Metadona. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI. Hal 1 Viora, E. 2013. Terapi Rehabilitasi Gangguan Penggunaan Metamfetamin, MDMA dan Ganja. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI & Australia Aid. hal.2-3 Wasmuth, S. 2016. Occupation-Based Intervention for Addictive Disorders: A Systematic Review. Journal of Substance Abuse Treatment, 62, 1-9 World Health Organization, 2015. International Classification of Diseases-10. [online] World Health Organization. Available at : http://www.who.int/classifications/icd/en/



165

PANSS-EC Scale Profile Differences on Active Phase of Schizophrenia Patients Case Study in RSJD Dokter Amino Gondhohutomo Semarang on 2016 Ahmadi NH Department of Psichiatry, Medical Faculty, Sultan Agung Islamic University Email: [email protected] ABSTRACT Introduction: Psychotic mental disorder is a severe mental disorder characterized by positive symptoms and the presence of severe disability in the form of an impairment in reality value. The most common psychotic mental disorders are Schizophrenia. About 1-2% of the worldwide population suffer from schizophrenia. According to the DSM-IV-TR, the annual incidences of schizophrenia are 0.5 to 5.0 per 10,000 population with some geographic variation. Objectives: To determine the factors associated with the PANSS-EC scale profiles on admission and posthospital discharge of schizophrenia patients in active phase from psychiatric intensive care unit (UPIP) in RSJD Doctor Amino Gondhohutomo Semarang on 2016. Methods: An experimental study with pre-post one group design. Sample: Psychiatric patients with acute-phase schizophrenia that hospitalized in the intensive Care Unit of Psychiatry (UPIP) Regional Psychiatric Hospital Doctors Amino Gondhohutomo Semarang on 2016. Instrument: PANSS-EC (The Positive and Negative Syndrome Scale-Excited Component) assess five (5) symptoms: poor impulse control, tension, hostility, uncooperativeness, and excitement; rated from 1 (not present) to 7 (extremely severe) and the scores ranged from 5-35. If the results are about 25-35 then the patient is in a state of excitement and has indication for hospitalized. Descriptive and differences analysis in demographic factors with PANNS-EC score on admission and posthospital discharge from UPIP were calculated with Mann Whitney and T-Independent Test. Result: 32 samples of acute-phase schizophrenia were included, conducted on April - May 2016 in UPIP RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang. Conclusion: There was no significant difference in PANNS-EC scale score between monotherapy and combination on admission and posthospital discharge from UPIP, and the average reduction of combination therapy is greater than monotherapy. Keywords: PANSS-EC profile scale, Schizophrenia in active phase, UPIP. INTRODUCTION Schizophrenia is the most common psychotic mental disorders, about 1-2% of the world population suffers from schizophrenia during their lifetime. In the study Epidemiologic Catchment Area (ECA) sponsored by the National Institute of Mental Health (NIMH) reported the lifetime prevalences are 0.6 to 1.9 percent (%). According to the DSM-IV-TR, the annual incidence of schizophrenia ranges from 0.5 to 5.0 per 10,000 population with some geographic variation. It is estimated that the number of people suffering from mental disorders reached 13.5%, and about 2-3% of them is suffering from severe mental illness and require hospitalization life. Research conducted by Ahmadi NH in RSJD Amino Gondhohutomo Semarang (2006), 92.80% of hospitalized psychiatric patients with psychotic mental disorders were found and mostly diagnosed with schizophrenia.



166

Symptoms of schizophrenia generally appears in late adolescence or early adulthood, onset in men aged 15-25 years and 25-35 years old in women. Symptoms of the acute phase of schizophrenia occur suddenly, usually in the form of psychomotor disturbances, talkative, pacing, and joggers. Facial expression seems confused, angry or afraid. Their thought process are not realistic, strange and often paranoid, hostile, also raised auditory hallucinations, more aggressive and destructive. People with schizophrenia can lead a normal life, as long as getting early diagnosis, appropriate treatment and supports from family and community. PANSS-EC (The Positive and Negative Syndrome Scale-Excited Component) or PANSS Excited Componen is an instrument used to assess agitated patients. The PANSS-EC consists of 5 items: excitement, tension, hostility, uncooperativeness, and poor impulse control (Kay SR, 1986, in Khalimah 2009; Montoya, et al., 2011). The 5 items from the PANSS-EC are rated from 1 (not present) to 7 (extremely severe); scores range from 5 to 35; mean scores ≥ 20 clinically correspond to severe agitation (Montoya, et al., 2011). If the results are about 25-35 then the patient has indication for hospitalized. Schizophrenia therapeutic approaches include somatoterapi and psychosocial therapy or combination both of them. The prognosis of schizophrenia is influenced by several factors, such as: onset, stressor, pramorbid, sociocultural, signs and symptoms and other support systems. Generally, schizophrenia has 10-20% good prognosis, 50% poor prognosis, repetitive, and significantly disrupted. There are several demographic factors and other factors that influence the hospitalization care of schizophrenia patients, such as: gender, age, living place, education level, occupation, and marital status. RESULTS AND DISCUSSIONS The study was conducted in April-May 2016 UPIP RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang Central Java found 32 samples that met the study criteria (Table 1 Demographics of respondents). Distribution by sex more men (71.9%) than in women (28.1%). The most age between 31-40 years (40.6%), residential address most of Central Java (93.8%), most unmarried marital status (56.3%), most middle-level education (56.3%), most employment status was not working (59.4%), paranoid type of schizophrenia most detailed and not the same (43.8%), the duration of treatment in most UPIP less than 7 days (68.8%), for the provision of antipsychotic monotherapy with combination the same number (50%) in (table 1). For nominal data with Pearson Chi Square test the distribution is uniformly (homogen), there was not different between monotherapy with combination, on the male and female p value of 0.113, age p 0, 164, residence p 0, 484, married status p 0, 733, education p 0, 329, p occupation of 0, 719, diagnosis p 1, 00, long hospitalization p 0, 446 (table 2) It is meaningfully different when the value of p <0.05. Test in pairs as they enter and exit the normal data with paired T test, the data is not normal by Wilcoxon Signed Ranks Test. Monotherapy and combination means significantly decrease significantly. To pre between monotherapy and combination data is not normally performed Mann-Whitney Test, the results are not significant with p value 0, 702. For data that came out between the monotherapy and the combination of the results are not significant with p value 0,602. The difference between the current data entry and out on monotherapy and in combination with Independent test Simples T test results are not significant p value of Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


167

0.259 (table 3). Either in monotherapy or in combination on a scale PANNS-EC no significant difference, equally decreased with p value of 0.251, but the decrease of average on combination therapy (13.38) is greater than monotherapy with mean (11, 94). Table 1. Demographic Responden Antipsychotic Variable Monotherapy Combination P N % N % Gender Male 14 87,5 9 56,3 0,113a Female 2 12,5 7 43,8 Age 11 – 20 3 18,8 1 6,3 0,164b 21 – 30 4 25 7 43,8 31 – 40 8 50 5 31,3 41 – 50 0 0 3 18,8 51 – 60 1 6,3 0 0 Hometown Central Java 14 87,5 16 100 0,484a Outside Central Java 2 12,5 0 0 Marital Status Unmarried 10 62,5 8 50 0,733b Married 4 25 6 37,5 Widow/Widower 2 12,5 2 12,5 Education Low 4 25 8 50 0,329b Mid 11 68,8 7 43,8 High 1 6,3 1 6,3 Occupation Occupation 7 43,8 6 37,5 0,719b Unoccuation 9 56,3 10 62,5 Diagnostic F. 20 Undifferentiated 7 43,8 7 43,8 1,000b F. 20 Paranoid 7 43,8 7 43,8 F. 20 Katatonic 2 12,5 2 12,5 Duration Hospitalitation in UPIP < 7 days 10 62,5 12 75 0,446b ≥ 7 days 6 37,5 4 25 a b Note : Fisher’s Exact Test; Pearson Chi Square Table 2. Normality Data Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


168

Variable

Antipsychotic

PANSS EC in PANSS EC on Difference PANSS EC

Shapiro-Wilk

keterangan

Statistic

p

Monotherapy

0,909

0,113

Normal

Combination

0,834

0,008

Unnormal

Monotherapy

0,914

0,134

Normal

Combination

0,865

0,023

Unnormal

Monotherapy

0,904

0,092

Normal

Combination

0,911

0,120

Unnormal

Table 3. Results different test PANSS EC in and out, Results of different unpaired test Monotherapy and combination Antipsychotic

PANSS EC in

PANSS EC out

P

Monotherapy

22,69 ± 1,89

10,75 ± 2,67

0,000*c

Combination

23,56 ± 2,76

10,19 ± 2,37

0,000*d

p unpaired 0,702e 0,602e note : * Signifikan p < 0,05; c Paired t-test; d Wilcoxon test; e Mann Whitney test Table 4. Difference test PANSS EC in and out based on Antipsychotic Antipsychotic

Difference PANSS EC

Monotherapy

-11,94 ± 3,55

Combination -13,38 ± 3,40 f note : Independent t-test

P 0,251f

CONCLUSION There are no significant differences in scale scores PANNS - EC between monotherapy with the combination at the time of entry and exit, on demographic data: sex male and female values, age, residence, marriage status, education, occupation, diagnosis, and length of hospitalization. Good monotherapy or in combination at the time of entry and exit value scale score PANNS - EC no significant difference, both are decreased, but the average decrease in the combination therapy is greater than monotherapy. REFERENCES American Psychiatric Association, 2000, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision, DSM-IV-TR. Arlington, VA, American Psychiatric Association. Arif, S. I., 2006,: Memahami Dinamika Keluarga Pasien Skizofrenia, PT. Refika Aditama, Bandung. Baker RW, Kinon BJ, Maguire GA, Liu H, Hill AL: Effectiveness of rapid initial dose escalation of up to forty milligrams per day of oral olanzapine in acute agitation. Journal of Clinical Psychopharmacology 2003, 23:342–348.



169

Bottlender, R., Sato, T., Jager, M., Wegener, U., Wittmann, J., Strauss, A., Moller, H.J., 2003, The impact of the duration of untreated psychosis prior to first psychiatric admission on the 15-year outcome in schizophrenia. Charles, F., Lora, L., Marton, P., and Leonard, L., 2011, Drug Information Handbook, 20th edition, Lexi-Comp, America. Csernansky JG, Mahmoud R, Brenner R. Risperidone-USA-7 Group: A comparison of risperidone and haloperidol for the prevention of relapse in patients with schizophrenia. N Engl J Med 2002; 346:16–22. De Leon A., Patel NC., Crimson ML., 2004. Aripiprazole: A Comprehensive Review of Its Pharmacology, Clinical Efficacy, and Tolerability. Clin Therapeutics, 26, p. 649 – 666. Depkes, 2013, Riset Kesehatan Dasar, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta. Dipiro JT., Robert L., Gary C., Gary R., Barbara G., Michael L., 2005, Pharmacotherapy, A Pathophysiology Approach, McGraw Hill Companies Inc, USA. Durand, V.M, Barlow, D.H., 2007, Essentials of Abnormal Psychology, Pustaka Pelajar, Yogyakarta. Ganiswara, S.G., (2007). Farmakologi dan Terapi. Edisi 5, Depatemen Farmakologi dan Terapi FK-UI. Jakarta. Hal. 333, 339-341. Harrigan, S.M., Gorry, P.D., Krstev, H., 2003, Does treatment delay in firstepisode psychosis really matter, Psychol Med. Hawaris, D., 2007, Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa Skizofrenia, Edisi 2, Balai Penerbitan, Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Irmansyah, 2005. Faktor Genetika pada Skizofrenia. http://www.schizophrenia.web.id. Irwan M., Fajriansyah A., Sinuhadji B., Indrayana M. 2008, Penatalaksanaan Skizofrenia. Fakultas Kedokteran Riau, Riau. Jarut, M.Y., Fatimawali., Wiyono, W.I., 2013, Tinjauan Penggunaan Antipsikotik pada Pengobatan Skizofrenia di Rumah Sakit Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado Periode Januari 2013-Maret 2013, Jurnal Ilmiah Farmasi UNSRATVol. 2 No. 03, Manado. Joy, Monika R., 2012, Perbandingan Performa Fungsi Pasien Skizofrenia yang Mendapat Terapi dengan Terapi Kombinasi Antipsikotika di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (Periode Desember – Mei 2012), Tesis, Universitas Indonesia, Jakarta. Kaplan H.I, Sadock B.J, Grebb J.A., 1997, Sinopsis Psikiatri Jilid 1. Edisi ke-7, Binarupa Aksara, Jakarta, Hal 86-108. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., and Grebb, J.A., 2010, Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid Satu, Bina Rupa Aksara, Jakarta, 113-129, 149-183 Kapur S, Roy P, Daskalakis J, Remington G. Increased dopamine D2 receptor occupancy and elevated prolactin level associated with addition of haloperidol to clozapine. Am J Psychiatry 2001; 158:311–314. Katzung, B.G., 2007, Basic & Clinical Pharmacology, 10 ed, Lange Medical Publications, United States. Khalimah, Siti, 2009, Perbaikan Gejala Agitasi Akut dengan Terapi Medikamentosa pada Pasien Skizofrenia dalam Tujuh Hari Pertama Perawatan, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Lehman AF., Lieberman JA., Dixon LB., 2004, American Psycchiatric Association Practice Guidline, Work Group on Schizophrenia, Practice Guideline for The Treatment of Patients with Schizophrenia, Second Edition. Am J Psychiatry, 161. Marder, S.R., Hurford, I.M., Kammen, D.P.V., 2009. Second Generation Antipsychotics. In: Sadock, B.J., Sadock, V.A., Ruiz, P., editors. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Text Book of Psychiatry. Ninth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.p.3206-3214, 3221-3225. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


170

Maslim, Rusdi. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ – III. Jakarta: Nuh Jaya. Miller AL, Hall CS, Buchanan RW, et al. The Texas Medication Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2003 Update. J Clin Psychiatry 2004; 65:500–508. Montoya et. al., 2011. Sastroasmoro, Sudigdo dan Ismael, Sofyan, 2008, Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, ed 3, Sagung Seto, Jakarta. Sira, I., 2011, Karakteristik Skizofrenia di Rumah Sakit Khusus Alianyang Pontianak Periode 1 Januari – 31 Desember 2009. Naskah Publikasi Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura, Pontianak. Stuart GW & Laraia, 2005, Principles and practice of psychiatric nursing, Elsevier Mosby, Alih Bahasa Budi Santosa, Philadelphia.



171

Object Avoidance Differences After Induction of Pain Perception with Geometrical Shapes Stimulation in Sprague Dawley Rats Baiq Rohaslia Rhadiana*, Irwan Supriyanto**, Ronny Tri Wirasto***, Carla R Marchira*** *Psychiatric Resident Gadjah Mada University ** Staf Departement of Psychiatry UGM *** Psychiatrist Department of Psychiatry UGM Abstract Background: Pain perception is a subjective experience, influenced by psychological factors, including previous experience. Geometrical shape is associated with psychological response. Previous experience of painful stimuli associated with certain objects, including geometrical shapes, will induce emotional response manifested in object avoidance. Classical conditioning can be employed to induce ths type of response in rats. Objective: The objectives of the study was to examined whether rats would show objects avoidance after application of visual pain perception protocol and classical conditioning. Methods: This study was a quasi-experimental study. The subjects were male Sprague Dawley rat age 6-8 weeks ole. Subjects were divided into three groups and receved a visual pain perception induction and classical conditioning protocols. Visual pain perception protocol was set that triangle was associated with the most painful experience while circle as the least. Pain stimuli was paired with one of three geometrical shapes (triangle, square, and circle). Objects avouidance was examined after protocol introduction and measured as time spent in each geometrical shape. The differences between groups were analysed using one way-ANOVA test with post hoc Tukey. Significance level was defined at p< 0,05. Result: Object avoidance to circle, square, and triangle were 33,01±19,18, 22,43±32,29 and 13,66±8,19 consecutively. Oject avoidance was only significantly different for square group (F=4,11, p=0,028) Conclusion: Geometrical shapes cause different response in rats. In this study rats learned to associate square with greater pain instead of triangle. Keywords: object avoidance, geometrical shape, pain perception, classical conditioning A. Pendahuluan Persepsi nyeri seseorang dipengaruhi berbagai faktor psikologis. Pengalaman dalam merespon nyeri dapat dipengaruhi oleh pilihan bagaimana merespon stimulus yang muncul dan persepsi terhadap rasa sakit. Tanpa pembelajaran terhadap pengalaman sebelumnya, akan sulit beradaptasi dengan rasa nyeri. Individu merespon nyeri beberapa tahap dimulai dari mengenali stimulus nyeri (berbahaya), proses berpikir secara kognitif, menelaah, dan mengintepretasikan stimulus tersebut ke dalam suatu reaksi tertentu (Linton dan Shaw, 2011). Setiap stimulus yang muncul akan diproses secara kognisi di korteks visual, dengan kemungkinan tanda bahaya berdasarkan aspek tertentu seperti intensitas, ketajaman, dan sebagainya. Apabila stimulus tersebut direspon dengan benar, diharapkan timbul kesadaran untuk merespon dengan tindakan yang tepat (Zoccolan, 2015). Bentuk geometris sebagai stimulus visual secara umum terdiri dari sisi, sudut, dan titik. Kombinasi dari ketiga komponen ini membantu proses pengolahan informasi dan asosiasi di otak (Pinna, 2011). Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


172

Korteks neuron pada tikus dapat merespon minimal satu jenis stimulus visual, meskipun sejumlah penelitian menyatakan tikus mempunyai ketajaman penglihatan yang rendah dan ukuran korteks otak yang relatif kecil (Niell dan Stryker, 2008). Glickfield et al (2013) menulis bahwa korteks visual primer pada tikus dapat mendeteksi perubahan orientasi dan ketajaman (kontras) suatu benda. Tikus dapat mengidentifikasi bentuk geometris sederhana dengan mudah, meskipun benda tersebut berubah posisi, menjadi lebih kecil, atau dibuat setengah tertutup (Cruz-Martin dan Huberman, 2012). Deteksi dan penggunaan sinyal visual (visual cues) dapat menjadi indikator kemampuan individu untuk bertahap hidup menghadapi stimulus berbahaya. Bentuk geometris dapat mempengaruhi persepsi tikus melalui stimulus nyeri, yang sebelumnya diberikan melalui proses belajar (kognisi). Penelitian ini menghubungkan bentuk geometris dengan stimulus nyeri melalui metode classical conditioning, kemudian menganalisis asosiasi antara tiga bentuk geometri (segitiga, persegi, dan bulat) dan proses belajar yang terjadi. Classical conditioning dilakukan sebagai bentuk pengkondisian dan pembelajaran terhadap stimulus yang diterima tikus. Apabila stimulus bahaya dipasangkan dengan sebuah stimulus lain, lalu diberikan stimulus nyeri, maka tikus dapat belajar mempersepsikan bahwa stimulus lain tersebut adalah tanda bahaya. Tanda bahaya ini akan mencetuskan rasa takut (Zoccolan, 2015). Pada penelitian ini, rasa takut merupakan respon emosi yang dihubungkan dengan mekanisme penghindaran obyek. Korteks otak manusia dan primata secara psikologis mempersepsikan bentuk geometri dengan nilai tertentu. Bentuk bulat dipersepsikan sebagai bentuk yang menimbulkan kesan melindungi, sementara bentuk lain dapat menimbulkan persepsi berbeda dilihat dari jumlah sudut yang tampak. Semakin tajam sudut yang dibentuk, semakin kuat asoasiasi bahwa bentuk tersebut menstimulus nyeri maupun bahaya (Larson, 2012). Meskipun telah diteliti bahwa tikus mampu melihat dan merespon bentuk geometri tersebut (Cruz-Martin and Huberman, 2012), namun belum ada penelitian yang mengamati persepsi tikus terhadap suatu bentuk geometri. Penelitian ini bertujuan untuk melihat apakah tikus akan menunjukkan respon penghindaran obyek (sebagai respon emosi) setelah aplikasi protokol persepsi visual nyeri dan classical conditioning. B. Metode Penelitian Penelitian ini adalah penelitian quasi eksperimental dengan subyek tikus jantan Sprague Dawley berusia 6-8 minggu. Jumlah subyek ditentukan berdasarkan rumus Federer dengan hasil 10 tikus dalam setiap grup. Subyek dibagi dalam tiga grup bentuk geometris (segitiga, persegi, dan bulat) dan menerima induksi persepsi visual nyeri beserta protokol classical conditioning. Protokol persepsi visual nyeri dilakukan dengan stimulasi tiga bentuk geometris. Reaksi berupa penghindaran obyek diamati setelah pelaksanaan protokol dan diukur dengan indikator lama waktu yang dihabiskan tikus pada setiap bentuk geometris. Instrumen dan analisis penelitian 1. Modified Skinner boxuntuk pelaksanaan protocol classical conditioning yang telah dipasang sinyal bentuk geometri (geometrical shapes as visual cues) dan dilengkapi electric foot shock untuk menstimulus rasa nyeri,



173

2. Light box digunakan untuk membantu tikus dalam mengenali dan mempelajari bentuk (object recognition test) 3. Bentuk geometris sebagai sinyal (visual cues) berwarna hitam pada kertas dengan latar belakang kuning, 4. Instrumen penunjang proses pengamatan berupa kamera, alat penghitung waktu, dan komputer untuk analisis. Perbedaan pada setiap kelompok dianalisis dengan one-way ANOVA post-hoc Tukey. Tingkat kepercayaan ditentukan pada nilai p < 0,05. C. Hasil Pengamatan tes penghindaran obyek (object avoidance test) tikus terhadap bentuk geometris pada tabel 1 menunjukkan bahwa tikus kelompok bulat secara signifikan lebih lama menghabiskan waktu pada bentuk geometri bulat (p=0.028), sedangkan bentuk segitiga adalah bentuk yang paling dihindari. Demikian pula tikus pada kelompok persegi cenderung lebih lama menghabiskan waktu pada bentuk geometri bulat, dan bentuk segitiga adalah yang paling dihindari, meskipun hal ini tidak bermakna secara stastistik. Sementara itu, tikus kelompok segitiga menghabiskan lebih banyak waktu pada kelompok persegi, sedangkan bentuk segitiga adalah yang paling dihindari namun hal ini tidak bermakna signifikan. Tabel 1. Hasil pengamatan tes penghindaran obyek (object avoidance test) tikus terhadap bentuk geometris Bentuk geometri Waktu yang dihabiskan di Oneway ANOVA masing-masing bentuk Df F p Kelp Bulat 33.01+19.18 2 4.11 0.028 Bulat Persegi 19.21+13.72 Segitiga 14.64+10.56 Kelp Bulat 30.28+35.92 2 1.077 0.359 Persegi Persegi 22.43+32.39 Segitiga 9.07+14.95 Kelp Bulat 18.77+12.41 2 1.833 0.183 Segitiga Persegi 28.19+22.34 Segitiga 13.66+8.19 Tabel 2 menunjukkan bahwa tikus pada kelompok persegi dan bulat lebih banyak menghabiskan waktu pada bentuk geometri bulat, sedangkan kelompok segitiga lebih banyak menghabiskan waktu pada bentuk persegi. Secara umum bentuk segitiga adalah yang paling dihindari, meskipun hal ini tidak bermakna secara statistik.



174

Tabel 2. Rata-rata waktu yang dihabiskan kelompok tikus pada setiap bentuk geometri Bentuk Kelompok Oneway ANOVA geometris Bulat Persegi Segitiga Df F p Bulat 33.01±19.18 30.28±35.92 18.77±12.41 2 0.929 0.409 Persegi 19.21±13.72 22.43±32.39 21.92±23.73 2 0.05 0.584 Segitiga 14.64±10.56 9.07±14.95 13.66±8.20 2 0.952 0.565 D. Diskusi Persepsi visual secara psikologis mempengaruhi cara seseorang mempersepsikan stimulus dari luar. Persepsi visual tersebut dipengaruhi oleh ukuran, bentuk, dan pola sebuah benda yang diterjemahkan otak menjadi persepsi yang lebih kompleks. Bentuk bulat diintepretasikan sebagai pelindung, sementara bentuk geometri lain diterjemahkan menurut sudut yang dibentuk. Semakin tajam sudut yang dibentuk, semakin kuat persepsi bahwa bentuk tersebut berhubungan dengan stimulus berbahaya (Larson, 2011). Meskipun respon psikologis ini tampak pada manusia dan primata, namun belum ada laporan penelitian pada tikus. Hasil pengamatan penelitian ini menunjukkan bahwa bentuk geometris bulat adalah bentuk yang paling disukai oleh kelompok tikus. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa bentuk bulat dipersepsikan sebagai sesuatu yang menyenangkan. Bentuk segitiga adalah bentuk yang paling dihindari karena dipersepsikan sebagai bentuk yang paling nyeri. Hal ini dapat disebabkan karena bentuk segitiga mempunyai sudut yang lancip (tabel 1). Tabel 2 menunjukkan bahwa tidak perbedaan preferensi yang bermakna dalam memilih bentuk geometri. Stimulus visual yang dipersepsikan sebagai stimulus berbahaya disebut sebagai synaesthesia, yang sebenarnya bersifat biologis, otomatis, involunter, dan tidak berdasarkan pengalaman (Carpenter, 2001). Bentuk geometris segitiga yang ditangkap sebagai stimulus nyeri dapat menginduksi persepsi nyeri yang lebih berat pada tikus dan mencetuskan rasa takut yang lebih besar dibandingkan bulat yang menenangkan, seperti pada Tabel 2. Persepsi nyeri ini ditangkap oleh tikus sebagai respon rasa takut dan cemas. Respon rasa takut dan cemas diterjemahkan tikus sebagai respon penghindaran obyek terhadap bentuk geometris dalam penelitian ini mirip dengan stimulus nyeri yang nyata. Classical conditioning yang dilakukan pada penelitian ini bertujuan untuk menimbulkan stimulus nyeri yang akan dipelajari oleh tikus. Penelitian ini perlu disempurnakan untuk menggunakan jumlah subyek yang lebih besar dan pengembangan lebih lanjut agar dapat diterapkan pada manusia. Penelitian ini mempunyai keterbatasan karena merupakan studi pertama yang meneliti keterkaitan antara persepsi nyeri dan respon tikus terhadap bentuk geometri, sehingga membutuhkan penelitian lanjutan dalam skala besar. E. Kesimpulan Stimulasi bentuk geometris menyebabkan respon yang berbeda pada tikus. Penelitian ini menunjukkan tikus belajar mengasosiasikan bentuk geometris persegi sebagai bentuk yang paling nyeri. Stimulasi bentuk geometris menyebabkan respon yang berbeda pada tikus. Respon takut tikus terhadap stimulus berbahaya ditunjukkan dengan reaksi penghindaran Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


175

obyek. Penelitian ini menunjukkan tikus dapat belajar mengasosiasikan bentuk geometris tertentu dengan persepsi nyeri. Referensi Cruz-Martin A, Huberman AD. 2012. Visual Cognition: Rats Compare Shapes Among the Crowd. Curr Biol 22(1): R18-R20 Glickfield LL, Histed MH, Maunsell HR. 2013. Mouse Primary Visual Cortex Is Used to Detect Both Orientation and Contrast Changes. J Neurosci 33(50): 19411-22 VI. Larson, CL, Aronoff, J, Steuer E. 2012. Simple geometric shapes are implicitly associated with affective value. Motivation & Emotion 36 (3): 404 Linton, SJ, Shaw WS. 2011. Impact of Psychological Factors in the Experience of Pain. Phys Ther., 91: 700-711 Niell CM, Stryker MP. 2008. Highly Selective Receptive Fields in Mouse Visual Cortex. J Neurosci 28(30): 7520-36 Pinna, B. 2011. What is the meaning of shape? Gestalt Theory 33 (3/4): 383-422 Simons, LE, Elman I, Borsook D. 2014. Psychological processing in chronic pain: A neural system approach. Neuroscience and Behavioral Reviews 39: 61-78 Zoccolan, D. 2015. Invariant visual object recognition and shape processing in rats. Beshavioural Brain Research 285: 10-33



176

Comparison Study of Extrapiramidal Syndrome (EPS) Cases in Patients Who Treated with Risperidone and Quetiapine in RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Cecep Sugeng Kristanto*, Dwi Wijayanti ** , Andrian Fajar Kusumadewi** Psychiatrist – Dept. of Psychiatry FK UGM/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ** Resident - Dept. of Psychiatry FK UGM/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Background Atypical antipsychotic has extrapiramidal syndrome as a side effect. There is still limited data about frequency of EPS while using atypical antipsychotic. In some study, EPS frequency was reported as high in Risperidone, Quetiapine, ziprasidone, and olanzapine, consecutively. Study about EPS side effect of atypical antipsychotic, especially in Indonesia is strongly needed as an consideration of drug choices. Objectives Objectives of this study is to compare EPS frequency in patients who treated with Risperidone and Quetiapine. Methods This is descriptive non-experimental study. Data were collected from inpatients medical reports in RSUP Dr. Sardjito year 2011-2015, and the results is analyse using descriptive method. Results From 70 inpatient cases, there were 10 cases of EPS. There were 9 cases of EPS from 35 cases who treated with Risperidone (25,71%), while in Quetiapine group there was only 1 cases of EPS in 35 patients who treated with Quetiapine (2,86%). Conclusion EPS frequency is higher in patients who treated with Risperidone, in compare with quatiapine group. Keyword: atypical antipsychotic – Risperidone – Quetiapine – extrapyramidal syndrome *

Pendahuluan Antipsikotik atipikal atau yang juga dikenal sebagai antipsikotik generasi kedua direkomendasikan sebagai farmakoterapi pilihan selain antipsikotik tipikal sejak tahun 1990. Pemberian istilah antipsikotik atipikal disebabkan obat tersebut mempunyai risiko extrapyramidal syndromes (EPS) yang lebih rendah dan baik untuk gejala negatif dibandingkan dengan antipsikotik tipikal. Dalam setting klinis, para peneliti menemukan bahwa antipsikotik atipikal dapat mengakibatkan EPS. Perbedaan kemampuan antipsikotik atipikal dalam efektifitas maupun efek samping yang ditimbulkan, bergantung kepada afinitas terhadap masing-masing reseptor yang berkaitan (Katzung et al., 2009). Berdasarkan beberapa penelitian RCT angka kejadian EPS pada pemakaian antipsikotik atipikal lebih rendah daripada agen antipsikotik tipikal. Namun, belum terdapat frekuensi pasti dari kejadian EPS pada penggunaan antipsikotik atipikal. Belum terdapat kesepakatan terkait frekuensi pasti kejadian EPS pada penggunaan antipsikotik atipikal. Berdasarkan beberapa penelitian, frekuensi EPS dilaporkan paling sering pada Risperidone dan Quetiapine, diikuti oleh ziprasidone dan olanzapine. Namun, penelitian mengenai efek samping EPS pada berbagai antipsikotik atipikal di Indonesia masih terbatas. Padahal, data tentang efek samping EPS sangat penting dalam pemilihan antipsikotik atipikal untuk terapi. Oleh karena itu, dengan adanya data tentang kejadian EPS pada pemakaian antipiskotik atipikal diharapkan dapat membantu klinisi dalam menentukan pemilihan terapi.



177

Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan kejadian EPS antara pasien yang mendapat Risperidone dengan Quetiapine. Metodologi Penelitian ini disusun dengan rancangan deskriptif non eksperimental. Data diambil dari rekam medis pasien rawat inap bangsal jiwa RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dari tahun 2011 sampai dengan 2015. Kajian EPS dilakukan dengan melakukan penelusuran terhadap keluhan pasien, catatan pengamatan tanda dan gejala yang dialami pasien, dan diagnosis EPS yang tercantum dalam rekam medis. Data yang diperoleh kemudian dianalisis secara deskriptif. Sampel penelitian ini adalah pasien rawat inap bangsal jiwa RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, yang mendapat terapi tunggal Risperidone dan Quetiapine. Hasil Penelitian dilakukan dengan mengambil data dari rekam medik pasien yang dirawat inap di IRNA IV RSUP Dr Sardjito dari kurun waktu bulan Januari tahun 2011 sampai dengan bulan Desember tahun 2015. Diambil sampel sebanyak 70 pasien yang mendapat terapi Risperidon dan terapi Quetiapin. Sebanyak 35 kasus mendapat terapi Risperidon yang terdiri dari 10 pria dan 25 wanita. Adapun sisanya 35 kasus mendapat terapi Quetiapin dan terdiri dari 12 pasien pria dan 13 pasien wanita. Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian Deskripsi Variabel

Umur

Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan

Diagnosis

Durasi rawat inap

0-20 tahun 21-40 tahun 41-60 tahun Laki-laki Perempuan Bekerja Tidak bekerja Tidak sekolah SD SMP SMA Sarjana Gangguan psikotik akut Skizofrenia Gangguan afektif Skizoafektif 0-14 hari 14-30 hari Lebih dari 30 hari

Kelompok terapi Risperidon 4 20 11 10 25 24 11 3 6 12 7 7 5 29 1 0 27 7 1

Kelompok terapi Quetiapin 4 23 8 12 23 25 10 1 3 3 16 12 0 8 19 8 22 13 0

Sumber. Data sekunder



178

Dari tabel di atas, dapat digambarkan bahwa distribusi pasien perempuan lebih banyak dibanding sampel laki-laki pada kedua kelompok terapi. Rata-rata umur berkisar antara 20-40 tahun pada kedua kelompok terapi. Sebagian besar bekerja dan sebagian besar mengeyam pendidikan setingkat SMA ke atas. Adapun diagnosis pasien paling banyak skizofrenia pada kelompok yang mendapat terapi Risperidon, sedangkan pada kelompok yang mendapat terapi Quetiapin sebagian besar mengalami gangguan afektif. Durasi rawat inap rata-rata kurang dari 14 hari untuk kedua kelompok terapi. Dari 70 kasus rawat inap yang diteliti, didapatkan 10 kasus dengan kejadian EPS. Pada kelompok yang menggunakan Risperidone, terdapat kejadian EPS pada 9 dari 35 kasus (25,71%). Sedangkan, pada kelompok yang menggunakan Quetiapine, terdapat kejadian EPS pada 1 dari 35 kasus yang diamati (2,86%). Tabel 2. Angka Kejadian EPS pada Kelompok yang Mendapat Terapi Risperidon dan Terapi Quetiapine Angka kejadian EPS EPS Tidak EPS P pada kelompok terapi Risperidon 9 (25,71%) 26 (74,29%) 0,006 Quetiapine 1 (2,86%) 34 (97,14%) 0,006 Nilai p signifikan bila < 0,05 Sumber. Data sekunder Grafik 1. Angka Kejadian EPS pada Pasien yang Mendapat Terapi Risperidone dan Quetiapine 40

35 30

25 EPS

20

tidak EPS

15

Column1

10

5 0

kelompok risperidon

kelompok quetiapine

Secara teoritis, Risperidon memiliki risiko yang lebih tinggi untuk kejadian EPS karena memiliki profil okupansi reseptor yang cukup tinggi dan berafinitas kuat terhadap reseptor D2 yaitu sebesar 60%, tidak jauh berbeda dengan Haloperidol. Menurut Knable, Risperidon merupakan antipsikotik golongan SDA (Serotonin Dopamin Antagonis) yang berafinitas kuat pada reseptor dopamin D2 dan serotonin 5HT2. Beberapa penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa profil farmakologi Risperidon meningkatkan efikasi untuk mengatasi gejala negatif skizofrenia. Akan teteapi, dibandingkan dengan haloperidol, ternyata okupansi dengan reseptor D2 sebesar 60% tidak berbeda bermakna. Hal ini menunjukkan Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


179

okupansi Risperidon tidak memberikian efek protektif dari EPS. Hal ini juga selaras dengan penelitian Nobutomo yang menyebutkan bahwa risiko kejadian EPS pada pemberian Risperidon adalah sebesar 56%. Penelitian lain yang dilakukan di Indonesia juga mendapatkan kejadian EPS pada Risperidon sebanyak 9,76% kasus di pasien rawat inap RS Amino Gondo Hutomo di Semarang. Penelitian lain oleh Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE), menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian EPS antara antipsikotik atipikal. Namun, berdasarkan analisis sekunder ditemukan tingkat yang lebih besar dalam penggunaan obat antiparkinsonism bersamaan dengan Risperidone dan tingkat yang lebih rendah di antara pasien yang menggunakan Quetiapine (Miller et al., 2008). Artinya, angka kejadian gejala parkinsonism yang merupakan bagian dari EPS lebih banyak muncul pada penggunaan obat Risperidone. Hal ini juga dijelaskan oleh Stahl 2008, bahwa Risperidon merupakan antipsikotik atipikal yang paling tinggi risiko kejadian EPS. Semakin tinggi dosis Risperidon yang diberikan, semakin besar pula risiko kejadian EPS. Quetiapin merupakan 5HT1A parsial agonis. Quetiapin juga berikatan dengan reseptor 5HT2 dan D2. Metabolit aktifnya disebut norQuetiapin memiliki efikasi yang bagus untuk gangguan mood dan gangguan kognisi. Quetiapine menjadi pilihan antipsikotik untuk pasien dengan penyakit parkinson dan psikosis. Quetiapine juga efektif untuk skizofrenia dan gangguan afektif bipolar. Penelitian metaanalisis Kluge (2012) mengenai Quetiapine memperlihatkan paling sedikit penggunaan obat antiparkinson/ eps dibanding 3 golongan atipikal yang lain. Olanzapin, Risperidon dan Ziprasidon. Menurut Stahl, 2008, angka kejadian EPS pada Quetiapin dikatakan sangat minimal, hampir tidak ada. Hal ini terjadi pada pemberian dosis berapa pun. Secara farmakologis, hal ini disebabkan cepatnya disosiasi/ lepasnya metabolit dari reseptor D2. Oleh karena itu, meminimalkan risiko timbulnya EPS. Hal ini juga sesuai dengan penelitian Lareb 2006 yang mendapatkan bahwa angka kejadian EPS pada pemakaian Quetiapin sangat rendah. Kesimpulan Hasil diskusi penelitian ini menunjukkan bahwa frekuensi kejadian EPS lebih tinggi pada kelompok pasien rawat inap yang menggunakan Risperidone dibandingkan dengan kelompok yang menggunakan Quetiapine. Daftar Pustaka Ghaemi, S.N. et al., 2006. Extrapyramidal side effects with atypical neuroleptics in bipolar disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 30(2), pp.209–213. Mauri, M. C., Paletta, S., Maffini, M., Colasanti, A., Dragogna, F., Pace, C. Di, … Policlinico, O. M. (2014). Review article : CLINICAL PHARMACOLOGY OF ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS : AN UPDATE, 1163–1191. Nasrallah, H. A., Meyer, J. M., Goff, D. C., Mcevoy, J. P., Davis, S. M., Stroup, T. S., & Lieberman, J. A. (2006). Low rates of treatment for hypertension , dyslipidemia and diabetes in schizophrenia : Data from the CATIE schizophrenia trial sample at baseline ☆, 86, 15–22. http://doi.org/10.1016/j.schres.2006.06.026 Pakpoor, J., & Agius, M. (2014). A Review Of The Adverse Side Effects Associated, Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


180

26(Leucht 2003), 273–284. Peluso, M. J., Lewis, S. W., Barnes, T. R. E., & Jones, P. B. (2012). Extrapyramidal motor side-effects of first- and second-generation antipsychotic drugs, 387–392. http://doi.org/10.1192/bjp.bp.111.101485 Pringsheim, T., Med, A. D., Belanger, S., Patten, S., & Canadian, T. (2011). Treatment recommendations for extrapyramidal side effects associated with second-generation antipsychotic use in children and youth, 16(9). Remington, G., Chong, S., Bs, M. B., & Psychiatry, M. (1999). Conventional versus novel antipsychotics : changing concepts and clinical implications. Setiawati, M. C. N., Yasin, N. M., & R, S. L. (2010). Evaluation of side effect of risperidon on schizophrenic patient in Amino Gondohutomo hospital Semarang, 21(2), 77–82. Weinberger, D. R., Knable, M. B., Heinz, A., & Raedler, T. (1997). with risperidone Extrapyramidal side effects and haloperidol e DZ receptor occupancy levels at comparabl, 4927. Yamamoto, N., & Inada, T. (2010). Dystonia Secondary to Use of Antipsychotic Agents. Yaunin, Y., & Panik, G. (n.d.). Gangguan panik dengan agorafobia, 234–243.



181

Perbandingan Impulsivitas Pasca Induksi Vascular Cognitive Impairment Pada Tikus Sprague Dawley Setelah Pemberian Injeksi Olanzapine & Injeksi Risperidone Long-acting Heru Yuliyanto*, Irwan Supriyanto**, Silas Henry Ismanto***Ronny Tri Wirasto*** Latar belakang Vascular Cognitive Impairment (VCI) adalah gangguan dengan manifestasi gejala klinis sebagai gangguan kognitif dan perilaku, termasuk impulsivitas. Penanganan psikiatri untuk impusilvitas pada VCI adalah pemberian injeksi antipsikotik tipikal haloperidol. Namun saat ini telah tersedia injeksi antipsikotik atipikal baik short-acting maupun long-acting yang mempunyai profil keamanan dan efek samping yang lebih baik. Tujuan Penelitian ini bertujuan mengetahui efektifitas pemberian injeksi Olanzapine dan injeksi Risperidone long-acting untuk mengendalikan impulsivitas pada tikus Sprague Dawley pasca induksi VCI. Metode Penelitian Studi ini menggunakan metode kuasi eksperimental dengan post test only control group design. Subyek penelitian ini adalah tikus Sprague Dawley jantan dengan berat badan antara 200-250 gram. VCI diinduksi dengan metode ligasi arteri karotis bilateral. Impulsivitas diukur dengan clift jumping test. Kelompok Olanzapine mendapatkan injeksi olanzapine (Zyprexa) intramuskular dengan dosis 2 mg/kgbb dan kelompok Risperidone long-acting mendapatkan injeksi Risperidon (Risperdal Consta) intramuskular dengan dosis 5 mg/kgbb. Kelompok sham diberikan injeksi aquabides 0,1 ml intra muskular. Data kemudian dianalisa secara statistik. Hasil Hasil analisa menunjukkan bahwa proporsi impulsivitas pada kelompok Olanzapine lebih rendah dibandingkan sham (0,43 vs 0,56), namun kelompok Risperidone long-acting lebih tinggi dibandingkan sham (0,63 vs 0,56). Namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (p > 0,05). Kesimpulan Pemberian injeksi Olanzapine bisa menurunkan impulsivitas pada tikus yang diinduksi VCI, namun injeksi Risperidone long-acting justru meningkatkan impulsivitas. Injeksi antipsikotik atipikal short-term lebih baik untuk menangani impusivitas pada VCI dibandingkan injeksi long-term. Kata kunci: Injeksi Olanzapine, Injeksi Risperidone Long-acting, Vascular Cognitive Impairment *Residen Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (FK UGM) ** Staf Departemen Psikiatri FK UGM *** Psikiater Departemen Psikiatri FK UGM A.

Latar belakang Vascular cognitive impairment (VCI) merupakan sebuah istilah yang digunakan untuk menjelaskan gangguan serebrovaskuler yang luas meliputi gangguan ringan hingga demensia. VCI bukan merupakan gejala tunggal, tetapi meliputi sejumlah gejala klinis, etiologi, dan penatalaksanaan (Bowler, 2005, Venkat et al 2015). Bila terjadi VCI, maka otak mengalami infark yang memicu gangguan kognitif akibat gangguan aliran darah ke otak (Venkat et al, 2015). Pasien dengan VCI yang mengarah ke demensia akan menunjukkan gejala-gejala



182

kelambatan dalam berpikir, pikun, depresi dan ansietas, disorientasi, dan kehilangan fungsi eksekutif (Plassman et al, 2007). Lansia dengan demensia vaskular sebagai salah satu manifestasi VCI seringkali menunjukkan gangguan perilaku dan kegagalan dalam pengendalian impuls yang bermanifestasi sebagai impulsivitas (Chung et al, 2014; Fino et al, 2014). Obat-obat neuroleptik sering digunakan untuk mengendalikan gangguan perilaku yang dialami. Penanganan psikiatri untuk impulsivitas pada VCI adalah pemberian injeksi antipsikotik tipikal haloperidol. Namun saat ini telah tersedia injeksi antipsikotik atipikal baik shortacting maupun long-acting yang mempunyai profil keamanan dan efek samping yang lebih baik (Zhao et al, 2005) sehingga bisa dipertimbangkan penggunaannya untuk penanganan gangguan perilaku pada VCI. Kondisi patologis akibat VCI bisa ditiru pada binatang coba untuk dengan tehnik ligasi arteri karotis bilateral (Zhao et al, 2012). Model binatang coba ini dapat digunakan untuk menguji modalitas terapi yang selama ini digunakan secara empiris untuk mengendalikan gangguan perilaku pada VCI. Hal ini termasuk dampak pemberian obat antipsikotik, sebagaimana yang akan diamati penelitian ini (Hua et al, 2006). Penelitian ini bertujuan mengetahui efektifitas pemberian injeksi Olanzapine dan injeksi Risperidone longacting untuk mengendalikan impulsivitas pada tikus Sprague Dawley pasca induksi VCI. B. Metode penelitian Penelitian ini adalah penelitian kuasi eksperimental dengan post test only control group design. Subyek penelitian ini adalah tikus Sprague Dawley jantan dengan berat badan antara 200-250 gram berusia 6-8 minggu. Jumlah subyek dihitung dengan rumus Federer sehingga didapatkan jumlah 10 tikus per kelompok. Tikus dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu kelompok yang diberi injeksi Olanzapine, injeksi Risperidone long-acting, dan kelompok sham. VCI diinduksi dengan metode ligasi arteri karotis bilateral. Seluruh kelompok mendapatkan perlakuan berupa ligasi arteri komunis bilateral, namun kelompok sham tidak mendapatkan terapi obat. Impulsivitas diukur dengan clift jumping test. Kelompok Olanzapine mendapatkan injeksi Olanzapine (Zyprexa) intramuskular dengan dosis 2 mg/kgBB dan kelompok Risperidone long-acting mendapatkan injeksi Risperidone (Risperdal Consta) intramuskular dengan dosis 5 mg/kgBB. Kelompok sham diberikan injeksi aquades 0,1 ml intra muskular. Data kemudian dianalisa secara statistik dengan metode oneway-ANOVA dengan analisis post hoc Tukey. C. Hasil Hasil analisa menunjukkan bahwa jumlah tikus yang mengalami impulsivitas pada kelompok sham adalah 5 dari jumlah sampel 9 (55.5%), kelompok Olanzapine adalah 3 dari jumlah sampel 7 (42.8%), dan kelompok Risperidone long-acting adalah 5 dari jumlah sampel 8 (62.5%). Hasil analisa menunjukkan bahwa proporsi impulsivitas pada kelompok Olanzapine lebih rendah dibandingkan sham (0,43 vs 0,56), sedangkan kelompok Risperidone long-acting lebih tinggi dibandingkan sham (0,63 vs 0,56). Namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (p > 0,05).



183

Tabel 1. Hasil analisis statistik impulsivitas pada tikus yang diinduksi VCI setelah mendapatkan intervensi Kelompok Sham Olan Consta X2 df P Impulsifs Tidak 4 4 3 0.591 2 0.744 impulsif 5 3 5

Gambar 1. Grafik impulsivitas pada tikus yang telah diinduksi VCI setelah mendapatkan intervensi D. Diskusi Penanganan gangguan perilaku pada VCI saat ini masih banyak menggunakan antipsikotik tipikal terutama haloperidol, namun penggunaan haloperidol sering menimbulkan efek samping jangka pendek terutama EPS (extrapyramidal syndrome) dan juga efek samping jangka panjang seperti penurunan kognisi. Injeksi Risperidone long-acting dan Olanzapine short-acting yang telah tersedia luas di Indonesia saat ini dapat dipertimbangkan sebagai terapi. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa proporsi impulsivitas pada kelompok Olanzapine lebih rendah dibandingkan sham (0,43 vs 0,56), namun kelompok Risperidone long-actinglebih tinggi dibandingkan sham (0,63 vs 0,56). Dengan kata lain, pemberian injeksi Olanzapine bisa menurunkan impulsivitas pada tikus yang diinduksi VCI, namun pemberian injeksi Risperidone long-acting justru meningkatkan impulsivitas. Kondisi ini mungkin merupakan akibat dari perbedaan waktu yang dibutuhkan oleh masing-masing obat dalam mencapai konsentrasi puncaknya di plasma. Injeksi Olanzapine intramuskular menjadi pilihan untuk mengatasi kondisi kegawatdaruratan dan gangguan perilaku seperti impulsivitas dan agitasi terkait demensia karena onset kerjanya yang cepat. Injeksi Olanzapine intramuskular umumnya mencapai konsentrasi maksimum dalam 15 sampai 45 menit. Sebaliknya, Risperidon long-acting disintesis oleh proses microsphere enkapsulasi menggunakan metode arus statis untuk menggabungkan risperidone dalam matriks glycolide / laktida. Dalam studi in vitro telah menunjukkan bahwa hanya sejumlah kecil risperidone (kurang dari 1%) pada permukaan Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


184

mikrosfer yang dilepaskan oleh difusi dalam waktu 24 jam. Hal ini diikuti dengan periode laten sekitar 3 minggu, sedangkan sebagian besar rilis terjadi oleh erosi dari polimer asamlacate glikolat selama minggu 4-6 (Ramstack et al, 2003). Artinya sesaat setelah injeksi, tidak terjadi pelepasan obat yang bermakna karena pelepasan risperidone secara besar-besaran ke dalam plasma dimulai pada 2 sampai 3 minggu pasca injeksi, dan meningkat selama minggu 3 dan 4, untuk dipertahankan selama minggu 4 sampai 6, dan menurun antara minggu 6 dan 7 (Knox dan Stimmel, 2004). Karena itu injeksi risperidone long-acting tidak optimal bila digunakan untuk menangani gangguan perilaku pada VCI, namun bisa dipertimbangkan apabila diperlukan penanganan jangka panjang. Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa penggunaan binatang hanya memungkinkan untuk memeriksa impulsivitas fisik, namun tidak bisa digunakan untuk menilai impulsivitas verbal. Disamping itu, penggunaan binatang juga tidak memungkinkan untuk menilai perbaikan gejala-gejala VCI yang bersifat subyektif. E. Kesimpulan Pemberian injeksi Olanzapine bisa menurunkan impulsivitas pada tikus yang diinduksi VCI, namun injeksi Risperidone long-acting justru meningkatkan impulsivitas. Injeksi antipsikotik atipikal short-term lebih baik untuk menangani impusivitas pada VCI dibandingkan injeksi long-term. References Bastianetto S, Danik M, Mennicken F, Williams S, Quirion R. 2006. Prototypical antipsychotic drugs protect hippocampal neuronal cultures against cell death induced by growth medium deprivation. BMC Neurosci 7(28): 1-10 Chung HJ, Weyandt LL, Swentosky A. 2014. The Physiology of Executive Functioning dalam Goldstein S dan Naglieri JA (eds.), Handbook of Executive Functioning. Springer. New York Enciu AM, Constantinescu SN, Popescu LM, Muresanu DF, Popescu BO. 2011. Neurobiology of vascular dementia. J Aging Res vol 2011: 1-11 Hanyu H, Asano T, Iwamoto T, Takasaki M, Shindo H, Abe K. 2000. Magnetization Transfer Measurements of the Hippocampus in Patients with Alzheimer’s Disease, Vascular Dementia, and Other Types of Dementia. AJNR Am J Neuroradiol 21: 1235-42 Hua F, Ma J, Li Y, Ha T, Xia Y, Kelley J, et al. 2006. The development of a novel mouse model of transient global cerebral ischemia. Neurosci Lett 400: 69-74 Iadecola C. 2013. The Pathobiology of Vascular Dementia. Neuron 80: 844-66 Iemolo F, Duro G, Rizzo C, Castiglia L, Hachinski V, Caruso C. 2009. Pathophysiology of vascular dementia. Immun Ageing 6(13): 1-9 Kalb DA. 2005. Interaction of Hippocampus and Cortex – Evidences from Semantic Dementia. Osnabrück University Institute of Cognitive Science. German Kam KY, Jalin JMA, Choi YW, Kaengkan P, Park SW, Kim YH, et al. 2012. Ziprasidone attenuates brain injury after focal cerebral ischemia induced by middle cerebral artery occlusion in rats. Prog Neuro Psychopharmacol Biol Psychiat 39: 69-74 Liu C, Li C, Gui L, Zhao L, Evans AC, Xie B, et al. 2014. The pattern of brain gray matter impairments in patients with subcortical vascular dementia. J Neurological Sci 341: 1108 Oliva I, Fernandez M, Martin ED. 2013. Dopamine release regulation by astrocytes during cerebral ischemia. Neurobiol Dis 58: 231-41



185

Plassman BL, Langa KM, Fisher GG, Heeringa SG, Weir DR, Ofstedal MB, et al. 2007. Prevalence of Dementia in the United States: The Aging, Demographics, and Memory Study. Neuroepidemiol 29: 125-32 Snyder HM, Corriveau RA, Craft S, Faber JE, Greenberg SM, Knopman D, et al. 2015. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia including Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia 11: 710-717 Steward R. 2002. Vascular dementia: a diagnosis running out of time. British J Psychiat 180: 152-6 Tajiri S, Oyadomari S, Yano S, Morioka M, Gotoh T, Hamada JI, et al. 2004. Ischemiainduced neuronal cell death is mediated by the endoplasmic reticulum stress pathway involving CHOP. Cell Death Different 11: 403-15 Venkat P, Chopp M, Chen J. 2015. Models and mechanisms of vascular dementia. Exp Neurol 272: 97-108 Zhao C, Puurunen K, Schallert T, SIvenius J, Jolkkonen J. 2005. Behavioral and histological effects of chronic antipsychotic and antidepressant drug treatment in aged rats with focal ischemic brain injury. Behav Brain Res 158: 211-20



186

Haloperidol and Risperidon Induced Nigrostriatal Area Neural Cell Apoptosis and Tardive Diskinesia in Wistar Rats Patricia Wulandari*, Cecep Sugeng Kristanto**, Budi Pratiti** ABSTRACT Background: Antipsychotics are prescribed worldwide in neuropsychiatric disturbance, such as schizophrenia and psychosis. Current studies performed in vitro have focused on the role of antipsychotics-induced neuronal toxicity. The aim of study are to know the role of haloperidol and risperidone induce apoptosis neuronal cells in vivo and to know the role of haloperidol and risperidone induce tardive dyskinesia in wistar rats. Methods: Eight-week-old male Wistar rat (n=30) were used. Wistar rats were randomized into six groups. Group A: 5 rats as control without induced psychosis-like behaviour and aquadest or drugs. Group B: 5 rats were induced psychosis-like behaviour (ketamine 30 mg/kgBW, intraperitoneal for 5 days) and aquadest. Group C: 5 were induced psychosis-like behaviour and haloperidol 0,05 mg/kgBW, per oral 28 days. Group D: 5 rats were induced psychosis-like behaviour and haloperidol 0,1 mg/kgBW, per oral 28 days. Group E: 5 rats were induced psychosis-like behaviour and risperidone 0,05 mg/kgBW, per oral, 28 days. Group F: 5 rats were induced psychosis-like behaviour, risperidone 0,1 mg/kgBW, per oral 28 days. Apoptosis of neuronal cells in ventral tegmental area were assessed by immunohistochemistry of caspase-3. The area stained were calculated as a percentage of total area within a field by programme imageJ. Tardive dyskinesia would be counted as amount of Vacous Chewing Movements (VCMs) in wistar rats. Results: Risperidone and haloperidol increased caspase-3 activity but haloperidol was more increase activity of caspase-3 than risperidone. Tardive dyskinesia were higherly found in haloperidol than risperidon. Conclusion: Risperidone and haloperidol induced apoptosis neuronal cell and tardive dyskinesia in rats-induced psychosis like behaviour Keywords: haloperidol, risperidon, apoptosis, tardive dyskinesia *Resident of Psychiatry Department, Medical Faculty, Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia **Staff of Psychiatry Department, Medical Faculty, Gadjah Mada University, Yogyakarta, Indonesia



187

Latar Belakang Skizofrenia merupakan gangguan psikiatri yang terjadi pada sekitar 1% populasi penduduk dunia. Pengaruh genetika diyakini memiliki peran dalam gangguan psikiatri, terutama apabila gangguan telah terjadi pada dewasa muda ataupun remaja. Gejala klinis ditandai dengan gejala positif (delusi, halusinasi, disorganisasi pikiran, bicara dan tingkah laku), gejala negatif (hilangnya motivasi, menarik diri dari kehidupan sosial, memiliki hubungan sosial yang buruk), defisit kognitif (Lewis, 2000; Buchanan, 2007). Antipsikotik merupakan agen yang digunakan dalam tatalaksana skizofrenia. Terdapat dua generasi antipsikotik, yakni first generation antipsychotic (FGA) salah satu contohnya haloperidol dan second generation antipsychotic (SGA) salah satu contohnya risperidon. FGA merupakan generasi antipsikotik yang berkerja dengan memblok aktivitas reseptor dopamin 2 terutama pada area striatal dan area mesolimbik. SGA merupakan generasi antipsikotik yang tidak secara langsung memblok reseptor dopamin 2, tetapi melalui blokade reseptor 5HT2A. Gejala ekstrapiramidal merupakan efek samping dari blokade reseptor dopamin 2 pada daerah nigrostriatal, berupa gejala yang menyerupai gangguan parkinson. Apabila blokade ini berlangsung secara kronik akan menyebabkan timbulnya gerakan hiperkinetik yang dikenal sebagai tardive diskinesia. Gangguan ini dimanifestasikan sebagai gerakan wajah dan lidah secara spontan menyerupai orang yang mengunyah (Carlsson,1988). Aktivasi reseptor dopamin 2 juga akan mengaktivasi β-arrestin-2 yang menginhibisi aktivitas Akt dan peningkatan protein GSK-3 (Javitt, 2008). GSK-3 merupakan protein sinyal yang berperan dalam survival sel neuronal (Frankle, 2008; Niizuma,2009). Apabila terjadi inhibisi aktivitas reseptor dopamin 2 oleh antipsikotik akan menyebabkan aktivasi Akt dan penurunan aktivitas GSK-3 sehingga akan terjadi penurunan survival sel neuronal. Penurunan sel dopaminergik diyakini akan berdampak pada timbulnya gerakan hiperkinetik yang berlangsung terus menerus yang dikenal sebagai tardive diskinesia. Tardive diskinesia merupakan efek yang tidak diharapkan akibat dari blokade aktivitas dopamin. (Cotter,1998) Penelitian ini akan menelaah pengaruh pemberian haloperidol dan risperidon terhadap apoptosis sel neuronal dan kejadian tardive diskinesia pada tikus putih wistar model lir psikotik. Diharapkan risperidon yang merupakan antipsikotik golongan SGA dapat meminimalisasi apoptosis dan kejadian tardive diskinesia bila dibandingkan haloperidol yang merupakan antipsikotik golongan FGA. SGA berperan dalam blokade aktivitas dopamin secara tidak langsung dengan memblok aktivitas 5HT2A, sedangkan FGA berperan memblok aktivitas dopamin secara langsung pada reseptor dopamin. Penelitian Gasso (2012) menunjukkan bahwa pemberian risperidon mampu meminimalisasi apoptosis sel neuroblastoma (Gasso et al., 2012). Metode Penelitian Hewan Coba dan Perlakuan Tikus putih wistar umur 8 minggu (berat badan 150-200 gram) diperoleh dari Laboratorium uji praklinik FK Unsri, Palembang, Indonesia. Penelitian ini telah mendapat persetujuan etik dari Unit Bioetik dan Humaniora FK Unsri. Tikus ditempatkan pada kandang Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


188

terpisah, dengan makanan dan minuman diberikan secara ad libitum, dalam temperatur ruang 220 C. Penelitian ini menggunakan 30 ekor hewan coba yang dirandomisasi menjadi enam kelompok. Kelompok A: 5 ekor tikus sebagai kontrol normal; kelompok B: hewan coba diinduksi lir-psikotik selama 10 hari, kemudian diberi aquadest 1 mL selama 28 hari. Kelompok C: hewan coba diinduksi lir-psikotik selama 10 hari, kemudian diberi haloperidol dosis 0,05 mg/kgBB selama 28 hari. Kelompok D: hewan coba diinduksi lir-psikotik selama 10 hari, kemudian diberi haloperidol dosis 0,1 mg/kgBB selama 28 hari. Kelompok E: hewan coba diinduksi lir-psikotik selama 10 hari, kemdian diberi risperidon dosis 0,05 mg/kgBB selama 28 hari. Kelompok F: hewan coba diinduksi lir-psikotik selama 10 hari, kemudian diberi risperidon dosis 0,1 mg/kgBB selama 28 hari. Model Hewan Lir-psikotik Hewan coba diinjeksi dengan larutan salin atau 30 mg/kgBB ketamin (Sigma) intraperitoneal (i.p.) selama 5 hari. Sedangkan, kelompok kontrol normal tidak diberikan injeksi salin ataupun ketamin selama 5 hari. Pengukuran Locomotor Activity Test (LAT) dan Social Interactivity Test (SIT) Keberhasilan induksi lir-psikotik pada hewan coba dinilai dengan locomotor activity test (LAT) dan social interactivity test (SIT). LAT merupakan tes yang digunakan untuk menilai impulsivitas yang mencerminkan gejala positif dari hewan coba model lir-psikotik. LAT dinilai dengan mengukur jarak yang ditempuh hewan coba. Pengukuran dinilai selama 30 menit. LAT dinyatakan positif apabila terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok yang diinduksi dan kelompok yang tidak diinduksi. SIT merupakan tes yang digunakan untuk menilai gejala negatif dari hewan coba model lir-psikotik. SIT dinilai dengan mengukur lamanya waktu yang dihabiskan oleh hewan coba untuk berinteraksi dengan sesama hewan coba. Pengukuran dinilai selama 15 menit. SIT dinyatakan positif apabila terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok yang diinduksi dan kelompok yang tidak diinduksi. Pengukuran Vacous Chewing Movements (VCMs) Pengukuran VCMs akan dinilai dengan mengukur jumlah pergerakan orofasial yang terjadi secara spontan. Pergerakan orofasial tersebut dimanifestasikan berupa lidah menjulur, gerakan mengunyah ataupun tremor pada rahang. Sebelum pengukuran VCMs terlebih dahulu tikus putih wistar dianestesi dengan ketamin dosis 75 mg/kgBB secara intraperitoneal. Pengamatan terhadap pergerakan orofasial dilakukan selama 15 menit. Prosedur Histologis Deteksi aktivitas caspase 3 ditampilkan dengan teknik imunohistokimia. Hewan coba dianestesi dalam dengan menggunakan ketamin 60 mg/kgBB, i.p., dan diperfusikan melalui ventrikel kiri menurut prosedur Gallyas. (Gallyas,2005) Secara singkat, dibawah pengaruh anestesi, hewan coba dilakukan pembedahan di bagian dada dan perfusi harus dimulai kurang dari 1 menit setelah pembedahan. Cairan perfusi digunakan selama 2 menit dan diikuti dengan cairan fiksatif. Cairan perfusi mengandung 0.1 % (w/v) Tris, 0.59% (w/v) kalsium klorida dan 0.09% (w/v) natrium klorida. Komposisi cairan fiksatif terdiri dari 2% (v/v) paraformaldehid, 2.5% (v/v) glutaraldehid, 0.1% (w/v) Tris, 0.59% (w/v) kalsium klorida, dan 0.36% (w/v) natrium Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


189

klorida, dengan pH akhir 7.5. Evakuasi otak hewan coba dari tengkorak tidak dikerjakan setelah perfusi, namun setelah 24 jam kemudian untuk menghindari terbentuknya artefak. Prosedur ini sangat penting dan efektif untuk menghindari kerusakan jaringan neuron setelah perfusi. Immunohistokimia Caspase-3 Di akhir proses perfusi, otak hewan coba dievakuasi dari tengkorak. Otak tersebut akan difiksasi pada larutan yang sama selama 2 jam, ditempatkan dalam Tris phosphatebuffered saline (PBS)/30% sukrosa (pH 7.4, 4°C) selama 24 jam, dan secara serial dibagi dalam 30 mm thick coronal section menggunakan kriotom. Preparat kemudian diblok dengan Tris PBS yang mengandung 3% normal goat serum (NGS) at a concentration of 1:1000 in 3% NGS dan 0.3 % Triton X-100 selama 1 jam, diinkubasi dalam rabbit anti-caspase-3 serum (Sigma) pada konsentrasi 1: 1000 dalam 3% NGS and 0.3% Triton X-10 selama semalam pada suhu ruang, kemudian dicuci dengan Tris PBS tiga kali, masing masing selama 10 menit dan kemudian diinkubasi dalam avidinbiotin-peroxidase complex (Sigma) selama 1 jam. Untuk mengidentifikasi imunoreaksi terhadap produk, horseradish peroxidase divisualisasikan dengan diaminobenzidine (DAB) dan glukose oksidase, dengan intensifikasi nikel. Coronal section diperkirakan -3.5 mm menuju bregma digunakan untuk ekspresi Caspase-3 pada Ventral Tegmental Area. Kedua sisi dari beberapa section dari setiap level dievaluasi untuk memastikan hasil dari setiap regio representatif untuk hasil penelitian ini. Penilaian Aktivitas Caspase-3 dengan Digital Image Analysis Aktivitas caspase-3 akan dinilai pada area nigrostriatal dengan imunohistokimia. Digital image analysis digunakan untuk menganalisis aktivitas caspase 3 dengan program imagej. Hasil Penelitian Induksi Hewan Coba Lir-psikotik Induksi hewan coba dilakukan dengan pemberian ketamin 50 mg/kgBB secara intraperitoneal selama 5 hari, kemudian untuk 5 hari selanjutnya, hewan coba tidak diberikan ketamin. Keberhasilan induksi hewan coba dinilai dengan locomotor activity test (LAT) dan social interactivity test (SIT). Tabel 1 menunjukkan terdapat perbedaan rerata jarak tempuh pada uji LAT antara kelompok kontrol dan kelompok yang diinduksi. Kelompok yang diinduksi ketamin menunjukkan jarak tempuh yang lebih jauh dibandingkan kelompok kontrol. Tabel 1. Rerata Jarak yang ditempuh hewan coba pada LAT Jarak yang ditempuh oleh Jarak yang ditempuh oleh kelompok kontrol (cm)* kelompok yang diinduksi (cm)* 82,23 ± 4,98 105,78 ± 6,12 * p<0,05 Tabel 2 menampilkan perbedaan rerata waktu interaksi hewan coba pada uji SIT. Waktu interaksi hewan coba pada kelompok yang diinduksi lebih pendek dibandingkan dengan kelompok kontrol. Tabel 2. Rerata Waktu Interaksi Hewan Coba pada SIT Waktu interaksi oleh kelompok Waktu interaksi oleh kelompok kontrol (menit)* yang diinduksi (menit)* 12,13 ± 2,12 5,21 ± 1,87 Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


190

* p<0,05 Penilaian Vacuous Chewing Movements (VCMs) VCMs merupakan salah satu metode penilaian kejadian salah satu gejala tardive diskinesia pada hewan coba. VCMs dinilai dengan menghitung kejadian tremor orofasial pada tikus putih wistar dalam waktu 15 menit pengamatan. Tabel 3. Rerata Frekuensi VCMs dalam Pengamatan Selama 15 Menit No. Kelompok Pengamatan hari ke-28 Pengamatan hari ke-31 1. Aquadest 0 0 2. Haloperidol 0,05 mg/kgBB 56 ± 4 64 ± 3 3. Haloperidol 0,1 mg/kgBB 98 ± 3 111 ± 4 4. Risperidon 0,05 mg/kgBB 41 ± 5 10 ± 2 5. Risperidon 0,1 mg/kgBB 52 ± 4 21 ± 5 Pengamatan VCMs pada hari ke 28 pemberian obat, menunjukkan terdapat perbedaan frekuensi VCMs antara kelompok kontrol dan kelompok yang mendapat obat, baik haloperidol ataupun risperidon. Kelompok yang mendapat obat memiliki frekuensi kejadian VCMs jauh lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol yang hanya mendapat aquadest. Sedangkan, pada kelompok yang mendapat obat, pada kelompok yang mendapat haloperidol memiliki frekuensi kejadian VCMs yang jauh lebih tinggi dibandingkan kelompok yang mendapat risperidon. Pada pengamatan hari ke-31 atau tiga hari setelah pemberian obat dihentikan, kelompok yang mendapat haloperidol cenderung memiliki frekuensi VCMs yang lebih tinggi bila dibandingkan pada pengamatan hari ke-28. Keadaan sebaliknya terjadi pada pemberian risperidon, dimana frekuensi VCMs cenderung lebih rendah pada hari ke-31 dibandingkan pada hari ke-28. Aktivitas Caspase-3 pada Ventral Tegmental Area (VTA) Persentase area caspase-3 pada kelompok perlakuan dengan haloperidol dan risperidone lebih luas dibandingkan luas area kelompok perlakuan dengan akuades (Gambar 1). Aktivitas caspase-3 lebih aktif pada kelompok perlakuan dengan haloperidol dan risperidone.

Gambar 1.Area Persentase Caspase-3 Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


191

Gambar 2. Immunohistokimia dari aktivitas caspase-3 in VTA (magnification x40) Kelompok A: 5 ekor tikus sebagai kontrol normal; kelompok B: hewan coba diinduksi lirpsikotik selama 10 hari, kemudian diberi aquadest 1 mL selama 28 hari. Kelompok C: hewan coba diinduksi lir-psikotik selama 10 hari, kemudian diberi haloperidol dosis 0,05 mg/kgBB selama 28 hari. Kelompok D: hewan coba diinduksi lir-psikotik selama 10 hari, kemudian diberi haloperidol dosis 0,1 mg/kgBB selama 28 hari. Kelompok E: hewan coba diinduksi lirpsikotik selama 10 hari, kemdian diberi risperidon dosis 0,05 mg/kgBB selama 28 hari. Kelompok F: hewan coba diinduksi lir-psikotik selama 10 hari, kemudian diberi risperidon dosis 0,1 mg/kgBB selama 28 hari. Diskusi Penelitian ini menunjukkan ketamin berperan sebagai agen penginduksi lir-psikotik pada hewan coba. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Nunes et al (2012) yang menyatakan bahwa pemberian ketamin pada dosis 25 mg/kgBB selama 1 minggu akan meningkatkan impulsivitas hewan coba yang dinilai dengan LAT dan meningkatkan jumlah gerakan stereotype pada hewan coba. Sementara, penelitian oleh Uribe et al (2013) menunjukkan bahwa pemberian ketamin pada dosis 30 mg/kgBB selama 1 minggu akan menurunkan kemampuan interaksi sosial hewan coba yang dinilai dengan SIT. Pada pengukuran VCMs, pengamatan pada hari ke 28 pemberian obat, menunjukkan terdapat perbedaan frekuensi VCMs pada kelompok yang mendapat perlakuan obat, baik haloperidol ataupun risperidon. Kelompok yang mendapat haloperidol memiliki frekuensi kejadian VCMs yang jauh lebih tinggi dibandingkan kelompok yang mendapat risperidon. Penelitian yang dilakukan oleh Andreassen et al (1995) menunjukkan pemberian haloperidol secara akut maupun kronik akan meningkatkan kejadian VCMs pada tikus putih wistar. Antipsikotik terbagi menjadi dua generasi, yakni first generation antipsychotic (FGA) salah satu contohnya haloperidol dan second generation antipsychotic (SGA) salah satu contohnya risperidon. FGA merupakan generasi antipsikotik yang berkerja dengan memblok aktivitas reseptor dopamin 2 terutama pada area striatal dan area mesolimbik. SGA merupakan generasi antipsikotik yang tidak secara langsung memblok reseptor dopamin 2, tetapi melalui blokade reseptor 5HT2A. Gejala ekstrapiramidal merupakan efek samping dari blokade reseptor dopamin 2 pada daerah nigrostriatal, berupa gejala yang menyerupai gangguan parkinson. Apabila blokade ini berlangsung secara kronik akan menyebabkan timbulnya Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


192

gerakan hiperkinetik yang dikenal sebagai tardive diskinesia. Gangguan ini dimanifestasikan sebagai gerakan wajah dan lidah secara spontan menyerupai orang yang mengunyah (Carlsson,1988). Ligand dopamin akan terikat dengan reseptor dopamin 2, selanjutnya akan teraktivasi Protein Gai yang akan menginhibisi adenylate cyclase dan inhibisi aktivitas cAMP. Aktivasi reseptor dopamin 2 juga akan mengaktivasi β-arrestin-2 yang menginhibisi aktivitas Akt dan peningkatan protein GSK-3 (Javitt,2008). GSK-3 merupakan protein sinyal yang berperan dalam survival sel neuronal (Frankle,2008; Niizuma,2009). Apabila terjadi inhibisi aktivitas reseptor dopamin 2 oleh antipsikotik akan menyebabkan aktivasi Akt dan penurunan aktivitas GSK-3 sehingga akan terjadi penurunan survival sel neuronal. Penurunan sel dopaminergik tentunya akan berdampak pada timbulnya gerakan hiperkinetik yang dikenal sebagai tardive diskinesia. Pada penelitian ini didapatkan hasil aktivitas caspase-3 lebih aktif pada kelompok perlakuan dengan haloperidol dan risperidone. Aktivasi Caspase 3 berperan sebagai regulator apoptosis sel neuronal. Apoptosis merupakan kematian sel secara terprogram. Berbagai kondisi menginisiasi aktivasi proses apoptosis. Protein Akt dan GSK-3 merupakan protein sinyal yang berperan dalam aktivasi apoptosis. Defosforilasi Akt dan fosforilasi GSK-3 akan menyebabkan defosforilasi protein anti apoptosis, Bcl-2. Selanjutnya, terjadi depolarisasi mitokondria sehingga terjadi peningkatan permeabilitas membran sel, pelepasan sitokrom-c menuju sitosol dan aktivasi caspase-3 yang berperan sebagai regulator apoptosis (Frankle,2008; Niizuma,2009). Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Jarskog et al (2007) yang membuktikan bahwa pemberian antipsikotik atipikal dan tipikal menginduksi apoptosis pada korteks frontal hewan coba melalui aktivasi protein caspase 3. Berdasarkan hasil penelitian, pemberian haloperidol meningkatkan frekuensi VCMs yang diakibatkan oleh didudukinya reseptor dopamin 2 sehingga teraktivasi prostein caspase dan menyebabkan apoptosis sel neuronal pada hewan coba . Hal ini didukung dengan hasil penelitian yang menunjukkan peningkatan frekuensi VCMs pada hari ke-31 dibandingkan dengan pada hari ke-28 serta peningkatan ekspresi caspase-3 pada hari ke-31. Sementara itu, risperidon menyebabkan apoptosis sel neuronal, namun tidak terkait dengan kejadian tardive diskinesia. Hal ini dibuktikan dengan penurunan frekuensi VCMs setelah tiga hari pemberian risperidon dihentikan. Kesimpulan Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa;  Pemberian haloperidol dan risperidon berpengaruh terhadap kejadian apoptosis sel neuronal nigrostriatal area yang ditandai aktivitas caspase-3 pada tikus putih wistar lir-psikotik.  Pemberian haloperidol dan risperidon berpengaruh terhadap kejadian tardive diskinesia yang ditandai dengan VCMs pada tikus putih wistar lir-psikotik, dengan frekuensi VCMs lebih tinggi pada kelompok yang mendapatkan haloperidol. Daftar Pustaka Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


193

Andreassen OA, Jorgensen HA. The Rat model of Tardive Diskinesia: Relationship between Vacous Chewing Movements and Gross Motor Activity during acute and Long-term Haloperidol Treatment. Life Sciences.1995. [Science Direct: 22632272] Buchanan RW, et al. The Cognitive and Negative Symptoms in Schizophrenia Trial (CONSIST): the efficacy of glutamatergic agents for negative symptoms and cognitive impairments. Am J Psychiatry. 2007; 164:1593–1602. [PubMed: 17898352] Carlsson A. The current status of the dopamine hypothesis of schizophrenia. Neuropsychopharmacology. 1988; 1:179–186. [PubMed: 3075131] Cotter D, Kerwin R, Al-Sarraji S, Brion JP, Chadwich A, Lovestone S, Anderton B, Everall I. Abnormalities of Wnt signalling in schizophrenia – evidence for neurodevelopmental abnormality. Neuroreport. 1998; 9:1261–1265. [PubMed: 9631409] Frankle TF. PI3K/Akt: getting it right matters. Oncogene. 2008; 27:6473–6488. [PubMed:18955974] Gallyas T, Csordas A, Schwarz A, Mazlo M. “Dark” (compacted) neurons may not die through the necrotic pathway. Exp.Brain.Res. 2005; 160: 473-86. Gasso P, Mas S, Molina O, Bernardo M,Lafuente A, Parellada E. Neurotoxic/Neuroprotective activity of Haloperidol, Risperidone and Paliperidone in Neuroblastoma Cells. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.2012. 36; 71-7. Howes OD, Kapur S. The dopamine hypothesis of schizophrenia: version III--the final common. Jarskog LF, Gilmore JH, Glantz LA, Gable KL, German TT, Tong RI, Lieberman JA. Caspase 3 Activation in Rat Frontal Cortex Following Treatment with Typical and Atypical AntiPsychotics. Neuropsychopharmacology. 2007; 32: 95-102. Javitt DC. Glycine transport inhibitors and the treatment of schizophrenia. Biol Psychiatry. 2008; 63:6–8. [PubMed: 18082555] Lai WS, Xu B, Westphal KGC, Paterlini M, Olivier B, Pavlidis P, Karayiorgou M, Gogos J. Akt1 deficiency affects neuronal morphology and predisposes to abnormalities in prefrontal cortex functioning. Proc Natl Acad Sci USA. 2006; 103:16906–16911. [PubMed: 17077150] Lane HY, et al. Sarcosine (N-methylglycine) treatment for acute schizophrenia: a randomized, double-blind study. Biol Psychiatry. 2008; 63:9–12. [PubMed: 17659263] Lang UE, Puls I, Müller DJ, Strutz-Seebohm N, Gallinat J. Molecular mechanisms of schizophrenia. Cell Physiol Biochem. 2007; 20:687–702. [PubMed: 17982252] Lewis DA, Lieberman JA. Catching up on schizophrenia: natural history and neurobiology. Neuron. 2000; 28:325–334. [PubMed: 11144342] Niizuma K, Endo H, Chan PH. Oxidative stress and mitochondrial dysfunction as determinants of ischemic neuronal death and survival. J Neurochem. 2009; 109 (Suppl 1):133–138. [PubMed:19393019] Nunes EA, Canever L, Oliveira L, Luca R, Quevedo J, Zugno A, Peregrino A, Crippa JA. Effects of Pregabalin on Behavioral Alterations Induced by Ketamin in Rats. Rev. Bras. Psiquiatr.2012; [Scielo:15164446] Uribe E, Landaeta J, Eblen A. Memantine Reverses Social Withdrawal Induced by Ketamine in Rats. Exp Neurobiol. 2013; 18-22. [http:doi.org/10.5607/en.2013.22.1.18]



194

Perbedaan Karakteristik Penderita Ketergantungan Benzodiazepin dan Kontrol Ditinjau dari Restructured Clinical Scales MMPI-2 dr. Juniarti, dr. Irwan Supriyanto, Phd, dr. Silas Henry Ismanto, Sp.Kj, Dr. dr. Bambang Hastha Yoga Sp.KJ Abstract Addiction has become a major problem in Indonesia. Recent observations indicate a trend of increasing prevalence of benzodiazepine abuser. Characteristics of benzodiazepine abusers are greatly varied. The personality traits involved are also uniqe. We analyzed the difference of personality profile benzodiazepine abusers were randomly selected by using clustered simple random sampling and controls subjects were randomly selected from patients looking for drugs abuse free certificate dr.Sardjito hospital Yogyakarta. We studied Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) II profile of benzodiazepine abusers in Yogyakarta. This studied was a descriptive analytic study with a cross sectional design. Subjects were 39 benzodiazepine abusers and 40 controls. The instruments used were questionaire for personal information and MMPI II test domains investigated was Restructured Clinical Scale MMPI-2: Demoralization (Dem), Low Possitive Emotion (Lpe), Antisocial Behavior (Asb), Dysfunctional Negative Emotions (Den), and Hypomanic Activation (Hpm). The results showed that age and gender distribution of benzodiazepine abusers and controls were not significantly different, but the education level was. All scale examined showed significantly different T score between controls and benzodiazepine abusers except for APS. The upper cut off point for T score in MMPI II was 65. Benzodiazepine abusers showed high scores (above cut off point) was Demoralization (Dem) and Dysfunctional Negative Emotions (Dne). In conclusion, we found that benzodiazepine abusers have distinct MMPI II profile compared to controls. Significant clinical and psychological problems needed to be addressed in BZD abusers were identified. These problems might be significant factors in the management and treatment of benzodiazepine abusers Keywords: Characteristics, Benzodiazepines Abusers, Controls, Restructured Clinical Scales, MMPI-2 PENDAHULUAN Penyalahgunaan dan ketergantungan obat terutama kepada heroin, kokain, LSD, dan amfetamin masih menjadi masalah serius di seluruh dunia.1 Penyalahgunaan obat akan menghasilkan kecanduan. Kecanduan obat adalah kondisi neurologis kronis yang ditandai dengan dorongan untuk mencari dan menggunakan zat tertentu yang pada akhirnya menghilangkan kontrol diri, serta munculnya keadaan emosi negatif.2,3 Kepala Badan Narkotika Nasional Provinsi (BNNP) DIY Kombes Pol Sutarmono mengatakan bahwa pada 2008 Yogyakarta masuk dalam peringkat kedua setelah DKI Jakarta dengan jumlah pengguna 68.591 orang. Lalu meningkat pada 2011 menjadi 83.981 orang.4,5 Selanjutnya di 2014 turun menjadi 62.028 orang. Terakhir di 2015 lalu, hasil riset BNN dan Pusat Kesehatan UI, jumlah pengguna Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


195

di DIY 62.181 orang. Dari 62.181 orang tersebut terdiri dari pengguna yang coba-coba pakai sebanyak 23.048 orang. Teratur pakai 17.160, pecandu suntik 1.870, dan pecandu nonsuntik 18.103 orang.6,7,8 Ada banyak hal yang dapat menyebabkan seseorang mengalami adiksi. Secara umum, sumber adiksi dapat berupa zat yang dikonsumsi maupun kegiatan yang dilakukan. Zat yang dikonsumsi misalnya adalah narkoba, rokok, alkohol, dan lain-lain. Adapun Kegiatan yang dapat menyebabkan adiksi misalnya adalah shopping (belanja), bekerja, bermain games tertentu, dan lain-lain. Menurut DSM IV ketergantungan terhadap zat adalah pola penggunaan zat yang maladaptif, yang menyebabkan terjadinya gangguan atau stres yang signifikan secara klinis, bermanifestasi dalam tiga (atau lebih) hal berikut, dan berulang kali dalam rentang waktu dua belas bulan.9,10 Karakteristik adiksi menurut DSM IV adalah : a. Toleransi, yang dimaksud dengan toleransi ada dua hal. Pertama, subjek menggunakan zat adiksi dengan jumlah yang banyak untuk menghasilkan efek yang diinginkan. Kedua, berkurangnya efek dari pemakaian zat apabila penggunaan berkelanjutan dalam jumlah yang sama. b. Withdrawl, adanya efek negatif, baik secara fisik, maupun psikologis apabila dilakukan penghentian ataupun pengurangan jumlah zat yang menjadi sumber adiksi. c. Zat sering digunakan dalam jumlah yang lebih besar atau periode yang lebih lama dari yang dikehendaki. d. Adanya keinginan yang besar atau usaha yang gagal untuk menghentikan atau mengontrol penggunaan zat. e. Digunakannya banyak waktu dalam rangka aktivitas untuk mendapatkan zat, menggunakan zat, atau pulih dari efeknya. f. Aktivitas sosial, pekerjaan, atau rekreasi dihentikan atau dikurangi karena penggunaan zat. g. Pemakaian zat dilanjutkan meskipun telah megetahui adanya masalah fisik dan psikologis akibat dari penggunaan zat.9.10 Secara garis besar, etiologi (penyebab) adiksi dapat dijelaskan oleh tiga teori berikut: Pertama, Psikoanalisa memandang perilaku adiksi merupakan salah satu bentuk dari mekanisme defensif. Id yang merupakan bagian dari stuktur kepribadian yang senantiasa mencari kesenangan selalu berusaha agar kesenangkan diperoleh oleh individu. Ego yang merupakan bagian dari kepribadian yang berhadapan langsung dengan realitas harus mampu menekan id agar mampu hidup sesuai dengan realita. Untuk itu, super ego yang merupakan bagian dari kepribadian manusia yang berkaitan dengan norma-norma senantiasa “memaksa” ego untuk mampu mengendalikan prinsip mencari kesenangan dari id yang seringkali tidak relevan dengan realita. 9,21 Kedua. Conditioning Menurut teori conditioning, seseorang menjadi pecandu karena efek dari pemberian konsekuensi menyenangkan dari penambahan kualitas dan jumlah pemakaian zat adiksi.10,19 Orang belajar menjadi adiksi dari efek menyenangkan dari perilaku adiksi yang dilakukan sehingga diri menjadi ketergantungan dengan rasa menyenangkan yang dialami setelah mengalami adiksi. Ketiga. Pembelajaran Sosial Teori ini menjelaskan bahwa manusia itu tidak terlepas dari aktivitas kognisi dan juga interaksi dengan lingkungannya. Melalui aktivitas dalam diri dan di luar dirinya, manusia belajar untuk melakukan sesuatu, termasuk adiksi.11,12,18



196

Potensi kecanduan didefinisikan oleh keyakinan dan sikap terhadap penggunaan narkoba dan persepsi terkait baik dan buruknya pengaruh obat-obatan tersebut.10,20 Kecenderungan untuk menggunakan obat secara langsung terkait dengan sikap individu tentang legalitas dan skala penerimaan sosial obat-obatan, kerusakan yang disebabkan dari penggunaan narkoba, atau konsekuensi menyenangkan dari menggunakan narkoba. Faktor-faktor ini praditentukan terutama oleh ciri-ciri kepribadiannya.11,27 MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) dapat digunakan untuk menilai keberadaan sifat kepribadian yang rentan terhadap kecanduan. Benzodiazepine menjadi obat yang lazim disalahgunakan, sebagian disebabkan karena harganya yang murah dan bisa didapat dari pengobatan yang diberikan oleh dokter.12,13 Berdasarkan pada kunjungan ke psikiater di Yogyakarta menunjukkan prevalensi penyalahgunaan benzodiazepine terus mengalami peningkatan. Tidak seperti obat jenis lain yang disalahgunakan, karakteristik demografi dari pelaku benzodiazepine sangat bervariasi.14,25 Ciriciri kepribadian dan faktor-faktor sosial ekonomi dari para pencandu benzodiazepine unik dan beragam. Karena itu, memahami karakteristik yang unik ini menjadi faktor penting bagi terapi dan pengobatan bagi para pencandu benzodiazepine. Penggunaan benzodiazepine untuk pengobatan secara signifikan memiliki pengaruh terhadap peningkatan prevalensi kecanduan benzodiazepine.15,19,23 Pasien yang mendapat terapi rumatan metadon kebanyakan juga sebagai pengguna benzodiazepine. Berdasarkan penjelasan tersebut, menunjukkan keterkaitan dan pengaruh dari karakteristik kepribadian pada kecenderungan seseorang untuk menjadi pecandu tetap, sekaligus pengetahuan sebagai pendekatan dalam pengobatan kecanduan. Oleh karena itu, Penelitian kami ini ingin meneliti perbedaan karakteristik penderita ketergantungan benzodiazepin dan kontrol ditinjau dari Restructured Clinical Scales mmpi-2. Restructured Clinical Scale dikembangkan pada tahun 2003. Bertujuan untuk menghaluskan dan melengkapi interpretasi dari Clinical Scale, Karena pada Clinical Scale banyak terdapat soal yang overlapping dan isinya sangat heterogen. Oleh karena itu Restructured Clinical Scale sebagai road map dalam interpretasi MMPI 2 dan dapat dianggap inti dari Clinical Scale. Restructured Clinical Scale terdiri dari 9 skala namun dalam penelitian ini digunakan lima skala yaitu Demoralization (Dem), Low Possitive Emotion (Lpe), Antisocial Behavior (Asb), Dysfunctional Negative Emotions (Den), and Hypomanic Activation (Hpm).16 METODOLOGI Subyek Penelitian Subyek penelitian ini adalah 39 pecandu benzodiazepine yang ada di Yogyakarta dan kontrol sebanyak 40 orang. Subyek diperoleh dari praktek psikiater di Yogyakarta. Alasan penggunaan praktek swasta adalah sebagian besar penyalahguna narkoba malu untuk datang mengunjungi rumah sakit atau klinik. Mereka merasa lebih nyaman untuk mengunjungi praktek swasta. Kalau di praktek swasta, para pecandu merasa dapat mengurangi tingkat stres (psikologis) subjek karena takut menjadi tontonan masyarakat atau dapat ditangkap oleh pihak Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


197

kepolisian. Kriteria inklusi didiagnosis setidaknya oleh dua psikiater mengalami kecanduan benzodiazepine dan usia pecandu antara 20-40 tahun. Subyek dengan gangguan mental yang berat dan mereka yang tidak menyelesaikan tes MMPI dan / atau kuesioner dikeluarkan dari penelitian ini. Subyek dipilih secara acak dengan menggunakan simple random sampling. Sementara kontrol merupakan orang-orang yang mengambil surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit dr. Sardjito. Instrumen Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah informed consent dan kuesioner untuk pribadi, demografi dan MMPI 2 versi Indonesia. Parameter yang digunakan dari MMPI 2 adalah Restrutured Clinical Scale dengan domain yang diteliti adalah Demoralization (Dem), Low Possitive Emotion (Lpe), Antisocial Behavior (Asb), Dysfunctional Negative Emotions (Den), and Hypomanic Activation (Hpm). Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan desain cross sectional. Distribusi dari karakteristik demografi ditampilkan dalam tabel. Hasil dari pemeriksaan Restructured Clinical Scale MMPI 2 akan ditunjukkan sebagai parameter. T score dianalisa secara statisik menggunakan SPSS ver. 17. Analisis statistik dilakukan uji Mann Whitney. Hasil penelitian dinyatakan signifikan jika p<0.05. HASIL PENELITIAN Dalam penelitian ini menunjukkan ada 39 subyek, hampir semuanya adalah laki-laki (97,4%). Usia rata-rata mereka berkisar pada 33,3 ± 6,7 tahun. Lebih dari setengah (66,7%) sudah menikah. Sebagian besar berpendidikan tinggi (82,0%), lulus dari sekolah tinggi atau lebih tinggi. Yang menarik, hanya 1 subyek (2,6%) yang menganggur dan lebih dari setengah (51,3%) memiliki pendapatan yang lebih tinggi dari upah minimum provinsi (Tabel 1). Table 1. Demographic characteristics of the subjects Variables BZD abusers Sex

Control

N % 38 97.4 1 2.6

Male Female Age 33.3 + 6,7 y.o. Marital status Single 13 32.3 Married 26 66.7 Education Elementary 3 7.7 Junior high 4 10.3 Senior high 25 64.1 College degree 7 17.9 Sex Male 37 92.5 Female 3 7.5 Age 31.2 + 7.2 y.o. Marital status Single 16 40.0 Married 24 60.0 Education Elementary 1 2.5 Junior high 0 0.0 Senior high 1 2.5 College degree 38 95.0



198

Sebagian besar subyek adalah perokok (89,7%) dan suka mengkonsumsi alkohol (56,4%). Sebagian besar subjek mengklaim bahwa mereka memiliki kecanduan benzodiazepine selama lebih dari 3 tahun (82,1%). Dan ada 7 subyek (17,9) telah dirawat di rumah sakit karena ketagihan/kecanduan. Dan sebagian besar mereka (92,3%) menunjukkan mereka telah berusaha untuk menghentikan kecanduan tetapi gagal (Tabel 2). Tabel 2. Characteristics of Patients with Benzodiazepine Addiction Variable N % Smoking habit Yes 35 89.7 No 4 10.3 Alcohol consumption Yes 22 56.4 No 17 43.6 Duration of addiction < 3 years 7 17,9 ˃ 3 years 32 82.1 History of hospitalization Yes 7 17,9 No 32 82.1 Due addiction problems Yes 36 92,3 Attempts to stop No 3 7,7 Tabel 3 menunjukkan perbandingan karakteristik demografi antara pelaku pecandu dan kontrol dari segi usia, rata-rata usia kontrol mereka berkisar pada 33,3 ± 6,7 tahun, sementara pecandu benzodiazepine 31,2 ± 7,2 tahun dengan Mann Whitney test nya nilai Z (-1,528) dan nilai p (0.126). Dan dari table 3 juga menunjukkan jenis kelamin pada kontrol laki-laki berjumlah 37 orang dan perempuan 3 orang, sementara status perkawinan yang belum menikah ada 16 orang dan yang sudah menikah ada 24 orang. Dan dari segi pendidikan yang rendah 1 orang dan rata-rata jenjang sekolah pada tingkat tinggi ada 39 orang. Sementara pada pecandu benzodiazepine dari segi jenis kelamin laki-laki berjumlah 38 orang dan perempuan 1 orang, dari segi status perkawinan yang belum menikah 13 orang dan menikah 26 orang, dan dari tingkat pendidikan ada 7 orang, memiliki pendidikan yang rendah dan ada 32 orang tingkat pendidikannya tinggi. Hasil Chi Square Test x2 0.378 < p 0.539 ini memiliki arti bahwa antara ke dua kelompok pecandu dan kontrol memiliki karakteristik yang berbeda yang ditujukkan dengan nilai x2 lebih kecil dari pada nilai yang terdapat pada p table ( Tabel 3). Table 3. Comparisons of the demographic characteristics between BZD abusers and control Variables Control BZD abusers Mann Whitney test Z P Age 33.3 + 6.7 31.2 + 7.2 -1.528 0.126 Variables Control BZD abusers Chi square test χ2 Df P Sex Male 37 38 0.615 Female 3 1 Marital status Single 16 13 0.378 1 0.539 Married 24 26 Education level Low 1 7 0.029 High 39 32



199

Pada tabel 4 menujukkan bahwa parameter yang diteliti yakni Restructured Clinical Scale MMPI 2 : Demoralization (Dem), Low Possitive Emotion (Lpe), Antisocial Behavior (Asb), Dysfunctional Negative Emotions (Den), and Hypomanic Activation (Hpm) secara signifikan berbeda karakteristik antara pecandu benzodiazepine dan kontrol, kecuali pada APS scale. Cut off point T score tertinggi adalah 65. Pada Restructured Clinical Scale MMPI 2 menunjukkan nilai yang meningkat pada parameter Demoralitation (Dem) 71,69 + 12,17 dan Dysfunctional Negative Emotions (Den) 71,08 + 12,17 (Tabel 4). Table 4. Comparisons MMPI scales associated with addiction profile between benzodiazepine abusers and control using Mann Whitney test Scales Control BZD abusers Z P Mean + SD Mean + SD Restructured Dem 42.05 + 22.52 71.69 + 12.17 -6.991 <0.000 Lpe 45.28 + 9.64 54.46 + 9.83 -4.040 <0.000 Asb 37.98 + 10.75 57.33 + 6.66 -7.135 <0.000 Dne 46.80 + 14.94 71.08 + 12.17 -6.331 <0.000 Hpm 45.50 + 14.63 60.69 + 10.72 -5.140 <0.000 DISKUSI Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa profil MMPI dari penyalahgunaan narkoba memiliki karakteristik yang unik. Para pecandu memiliki beberapa masalah yang berkaitan dengan adaptasi terhadap lingkungan (social skills), kemampuan pengambilan keputusan penting (judgment ability) dan pikiran logik yang ditunjukkan dari hasil MMPI 2. Selanjutnya pada parameter Demoralization (Dem) dan Dysfunctional Negative Emotions (Den) menunjukan hasil > 65 (upper cut off point) artinya para pecandu memiliki karakteristik unhappiness, dissatisfaction, mudah cemas, tegang, depresi, merasa tidak aman, pesimistik, rendah diri, dan rentan melakukan upaya bunuh diri yang ditunjukkan pada parameter Demoralization (Dem). Sedangkan pada Dysfunctional Negative Emotions (Den) menunjukkan karakteristik sering mengeluhkan sakit fisik, preokupasi pada kesehatannya, sering merasa capek, lelah, sakit krois, stres atau kesulitan hubungan interpersonal yang dimanifestasikan dengan keluhan fisik.16 Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pecandu memiliki masalah klinis dan psikologis yang signifikan. Hal ini merupakan bagian dari kepribadian mereka sebagai faktor risiko. Ciri kepribadian adalah salah satu sebab penting dalam kecenderungan perilaku pengambilan risiko, termasuk penyalahgunaan narkoba.10 Keterbatasan penelitian ini adalah ukuran sampel kami yang relatif kecil. Sebagian besar subyek penelitian ini menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini karena alasan keamanan. Kita tidak bisa sepenuhnya mengesampingkan kemungkinan bahwa subjek adalah pengguna multidrug. Diagnosis ditegakkan oleh psikiater namun pengujian laboratorium yang lengkap tidak dilakukan pada pecandu. SIMPULAN Penelitian ini menemukan bahwa pecandu benzodiazepine memiliki profil kepribadian yang berbeda ketika diperiksa dengan uji MMPI II. Hasil penelitian ini khusus untuk pecandu Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


200

benzodiazepine dan sebaiknya tidak dijadikan sebagai kesimpulan umum pada kasus penyalahgunaan zat lainnya. Namun demikian, hasil ini memberikan rekomendasi dan sumbangan berharga pada profil kepribadian pecandu benzodiazepine yang selanjutnya dapat dijadikan sebagai salah satu konsep dalam penanganan (manajemen) pengobatan bagi pecandu benzodiazepine. DAFTAR PUSTAKA 1. Carroll FI, Lewin AH, Macarella SW, Seltzman HH, Reddy PA. Designer drugs: a medicinal chemistry perspective. Ann N Y AcadSci 2012; 1248: 18-38. Doi: 10.1111/j.1749-6632.2011.06199.x. 2. Karroll KM, Onken LS. Behavioral therapiesfor drug abuse. Am J Psychiatry 2005; 162:(8):1452-60. 3. Kreek MJ, Nielsen DA, Butelman ER, LaForge KS. Genetic influences on impulsivity, risk taking, stress responsivity and vulnerability to drug abuse and addiction. Nat Neurosci 2005; 8(11):1450-7. 4. Jawa Pos Radar Jogja., 2016. 62.181 Orang Jadi Pecandu Narkoba, http://www.radarjogja.co.id/blog/2016/02/16/62-181-orang-jadi-pecandu-narkoba/ diakses 13 Juli 2016 5. Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.,2013. Riset Kesehatan Dasar 2013. Yogyakarta: Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta 6. Badan Narkotika Nasional. 2012. Data Tindak Pidana Narkoba tahun 2007-2011. Jakarta. 7. Fausiah, F., & Widury, J. (2008). Psikologi Abnormal Klinis Dewasa. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia (UI- Press). 8. Keputusan Menteri Kesehatan No. 422/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik gangguan Napza. 9. Karoly HC, Harlaar N, Hutchison KE. Substance use disorders: a theory-driven approach to theintegration of genetics and neuroimaging. Ann N Y AcadSci 2013; 1282:71-91. Doi: 10.1111/nyas.12074 10. Leishman E, Kokesh KJ, Bradshaw HB. Lipids and addiction: how sex steroids, prostaglandins,and cannabinoids interact with drugs of abuse. Ann NY AcadSci 2013; 1282:25-38. Doi: 10.1111/nyas.12081. 11. Nikmanesh Z, Adrom M, Bakhshani NM. Minnesota multiphasic personality inventory score as a predictor of addiction potential in youth. Int J High Risk Behav Addict 2012; 1(1): 22-6. Doi: 10.5812/ijhrba.4194. 12. DordiNejad FG, Shiran MAG. Personality Traits and Drug Usage among Addicts. LICEJ 2011; 2(2):402-5. 13. Ford C, Law F, Barjolin J, Betterton J, Crnwath T. Guidance for the use and reduction of misuse of benzodiazepines and other hypnotics and anxiolytics in general practice. Lond SMMGP (Internet). 2014 (cited 2016 Apr 27); Available from: http://w.smmgp.org.uk/download/guidamce/guidamce o25.pdf 14. Mambo C, Thobari JA, Pratiwi WR. Sedative hypnotics use as the risk factor for fall incidents on geriatric patients. J Med Sci 2014; 46(4):174-83. Doi:10.19106/JMedScie004604201404 15. Dalley JW, Everitt BJ, Robbins TW. Impulsivity, compulsivity, and top-down cognitive control. Neuron 2011; 69(4):680- 94. Doi: 10.1016/j.neuron.2011.01.020. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


201

16. Hidajat, kasan Hubertus., 2015. Makalah Materi Pelatihan MMPI 2, Jakarta: Naira Institue of Human Development 17. Sugiyono, 2015. Statistika untuk Penelitian, Jakarta: Alfabeta 18. Gottesman II, Gould TD. The endophenotype concept in psychiatry: etymology and strategic intentions. Am J Psychiatry 2003; 160(4):636-45. 19. Davis C, Loxton NJ. Addictive behaviorsand addiction-prone personality traits:associations with a dopamine multilocus genetic profile. Addict Behav2013; 38(7):2306-12. Doi: 10.1016/j.addbeh.2013.02.012. 20. Fineberg NA, Potenza MN, Chamberlain SR, Berlin HA, Menzies L, Bechara A, et al. Probing compulsiv e and impulsive behaviors, from animal models to endophenotypes: a narrative review. Neuropsychopharmacology2010; 35(3): 591-604. Doi: 10.1038/npp.2009.185. 21. Gottesman II, Gould TD. The endophenotype concept in psychiatry: etymology and strategic intentions. Am J Psychiatry 2003; 160(4):636-45. 22. Kalivas PW, Brady K. Getting to the core of addiction: hatching the addiction egg. Nat Med 2012; 18(4):502-3. Doi: 10.1038/ nm.2726. 23. Kring, A. M., Johnson, A. L., Davidson, G. C., & Naele, J. M. (2010). Abnormal Psychology 11th Edition. Wiley & Sons 24. Nymberg C, Jia T, Ruggeri B, Schumann G. Analytical strategies for large imaging genetic datasets: experiences from the IMAGEN study. Ann N Y AcadSci 2013; 1282:92-106. Doi: 10.1111/nyas.12088. 25. Potenza MN, Sofuoglu M, Carroll KM, Rounsaville BJ. Neuroscience of behavioral and pharmacological treatments for addictions. Neuron 2011; 69(4):695-712. Doi: 10.1016/j.neuron.2011.02.009. 26. Tan KR, Brown M, Labouebe G, Yvon C, Creton C, Fritschy JM, et al. Neural bases for addictive properties of benzodiazepines. Nature 2010; 463(7282):769-74. Doi: 10.1038/nature08758. 27. Volkow ND, Baler RD, Goldstein RZ. Addiction: pulling at the neuralthreads of social behaviors. Neuron 2011; 69(4):599- 602. Doi: 10.1016/j.neuron.2011.01.027.



202

Durasi Penggunaan Media Sosial dan Kecemasan Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Bali I Gusti Ayu Utami Wijayanthi*, Ni Ketut Sri Diniari** * Residen Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Bali ** Psikiater, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Bali Abstrak Pendahuluan: Berdasarkan data dari Biro Pusat Statistik tahun 2014, sebesar 75% pengguna aktif internet di Indonesia mengakses media sosial setiap kali terhubung dengan internet. Akan tetapi, masih sedikit penelitian mengenai penggunaan media sosial di Indonesia dan potensinya yang relevan terhadap beberapa kondisi psikopatologi, seperti kecemasan dan berdasarkan hal tersebut penelitian ini dilakukan. Metode: Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan pendekatan cross-sectional. Sampel penelitian ini adalah mahasiswa semester dua Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana dan diambil secara purpossive sampling. Data diperoleh dengan menggunakan kuesioner dan kecemasan diukur dengan Depression, Anxiety, and Stress Scale (DASS-21). Hasil: Sampel sebanyak 84 orang dengan rerata umur 19 tahun. Subyek sebagian besar menggunakan media sosial lebih dari 3 jam per hari (54,8%) dan mengalami kecemasan (59,5%). Subyek yang menggunakan media sosial lebih dari 3 jam per hari secara signifikan lebih besar kemungkinannya mengalami kecemasan dibandingkan dengan yang kurang dari 3 jam per hari, dengan OR 39,4 (95% CI = 10,856–142,817; p = 0,0001). Subyek yang dilibatkan berusia dewasa muda yang rentan terhadap kecemasan yang ditimbulkan oleh perubahan gaya hidup yang dipengaruhi penggunaan media sosial, dalam hal ini berpotensi sebagai sumber kecemasan dalam transisi dari remaja menjadi dewasa muda. Simpulan: Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang menggunakan internet dengan durasi lebih lama, lebih besar kemungkinannya menjadi cemas dan perbandingan ini signifikan secara statistik. Kata kunci: durasi, media sosial, kecemasan Pendahuluan Kondisi mahasiswa fakultas kedokteran dianggap berbeda dengan mahasiswa di fakultas lainnya. Hal ini karena pendidikan kedokteran dikenal dengan lingkungan yang penuh stresor dan seringkali menimbulkan efek negatif pada prestasi akademik, kesehatan fisik dan juga psikologis mahasiswa (Iqbal et al., 2015). Mahasiswa dituntut untuk selalu mengikuti perkembangan ilmu kedokteran dan tugas-tugas kuliah yang diberikan juga menuntut adanya literatur terkini sebagai sumber pustaka. Pada era sekarang, kondisi tersebut akan sangat terbantu dengan adanya internet. Perkembangan teknologi internet memberi banyak kemudahan bagi penggunanya, baik tua Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


203

maupun muda dalam hal pekerjaan, pendidikan maupun komunikasi. Indonesia merupakan salah satu negara dengan pengguna internet terbanyak. Berdasarkan data Badan Pusat Statistik tahun 2014, sekitar 86 juta penduduk Indonesia aktif menggunakan internet dan mayoritas pengguna internet di Indonesia berusia 18-25 tahun dan golongan mahasiswa termasuk ke dalam kelompok usia tersebut (Puskakom UI, 2015). Salah satu produk kecanggihan internet adalah media sosial. Sekitar 75% pengguna internet di Indonesia mengakses media sosial setiap kali terhubung dengan internet (Puskakom UI, 2015). Sebagian besar masyarakat di berbagai belahan dunia memiliki akun media sosial, bahkan masyarakat Indonesia menduduki peringkat kelima dunia sebagai pengguna salah satu akun media sosial (Kominfo, 2013). Beberapa media sosial, seperti Facebook, Instagram, Twitter, dan Path merupakan contoh akun yang paling sering diakses jutaan pengguna setiap harinya. Pengguna internet di Indonesia rata-rata memiliki lebih dari satu akun media sosial dan mengaksesnya sekitar 1-3 jam per hari (Puskakom UI, 2015). Media sosial yang awalnya dibuat untuk tujuan mempermudah komunikasi dan mempererat hubungan antar individu terkadang malah memberi dampak yang buruk. Penggunaan media sosial yang berlebihan setiap harinya menimbulkan efek negatif terhadap kondisi psikis seseorang yang membuatnya lebih rentan terhadap kecemasan, depresi dan gangguan psikologis lainnya, apalagi usia 18-25 tahun yang merupakan masa transisi dari remaja menjadi dewasa. Sebuah penelitian mendapatkan bahwa siswa dan mahasiswa yang mengecek akun Facebook setiap 15 menit selama waktu belajarnya memiliki prestasi yang lebih rendah (Rosen, 2011). Bagi seorang mahasiswa, tidak jarang kombinasi stresor dari tugas-tugas yang diberikan dan dampak buruk dari akun media sosial menimbulkan kecemasan yang akhirnya dapat juga mempengaruhi performa akademiknya. Kondisi ini mungkin saja akan lebih rentan pada mahasiswa kedokteran yang lingkungan belajarnya dikenal penuh tekanan. Berdasarkan studi cross-sectional pada mahasiswa semester tujuh Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana (PSPD FK Unud) diperoleh 76,9% dari 130 responden mengalami kecemasan sedang. Kecemasan taraf sedang ditemukan pada 93% responden yang gagal dalam ujian, sehingga kecemasan dapat diduga sebagai salah satu faktor yang berkontribusi terhadap buruknya prestasi mahasiswa saat ujian (Thinagar, 2014). Penelitian mengenai penggunaan media sosial dan relevansinya terhadap kondisi psikopatologi belum banyak dilakukan di Indonesia, sehingga Penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini. Penelitian kali ini bertujuan untuk mengetahui dampak durasi penggunaan media sosial terhadap kecemasan pada mahasiswa kedokteran. Metode Penelitian dilakukan di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana pada bulan Juni 2016. Sampel adalah mahasiswa semester dua Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Program Studi pendidikan dokter yang hadir saat kuesioner dibagikan di kelas, belum pernah mendapat materi kuliah blok Behaviour Science dan menyatakan bersedia mengikuti penelitian ini. Rancangan penelitian yang digunakan adalah cross-sectional dengan pemilihan sampel secara purpossive sampling. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


204

Data dikumpulkan dengan memberikan kuisioner terkait kepemilikan akun dan durasi penggunaan media sosial serta kecemasan diukur dengan Depression, Anxiety, and Stress Scale (DASS-21) (Damanik, 2014). Selanjutnya data yang diperoleh dianalisis secara deskriptif dan analitik. Hasil Adapun karakteristik umum dari responden sebagai berikut: Tabel 1. Karakteristik Responden Variabel N % Total Jenis Kelamin Laki-laki 34 40,5 100% Perempuan 50 59,5 Usia 18 4 4,8 19 39 46,4 20 37 44,0 100% 21 3 3,6 22 1 1,2 Durasi penggunaan media sosial dibagi menjadi 2 kategori, yaitu kategori singkat untuk penggunaan media sosial 3 jam atau kurang per hari dan kategori lama untuk penggunaan lebih dari 3 jam per hari. Durasi penggunaan media sosial berdasarkan jenis kelamin sebagai berikut: Tabel 2. Durasi Penggunaan Media Sosial Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin Jumlah Laki-laki Perempuan Lama 21 (25%) 25 (29,8%) 46 (54,8%) Singkat 13 (15,4%) 25 (29,8%) 38 (45,2%) Total 34 (40,5%) 50 (59,5%) 84 (100%) Durasi penggunaan media sosial berdasarkan umur sebagai berikut: Tabel 3. Durasi Penggunaan Media Sosial Berdasarkan Umur Umur (Tahun) Durasi Jumlah 18 19 20 21 22 Lama 2 22 20 1 1 46 (2,4%) (26,2%) (23,8%) (1,2%) (1,2%) (54,8%) Singkat 2 17 17 2 0 38 (2,4%) (20,2%) (20,2%) (2,4%) (0%) (45,2%) Total 4 39 37 3 1 84 (4,8%) (46,4%) (44,0%) (3,6%) (1,2%) (100%) Tingkat kecemasan berdasarkan DASS-21 dikategorikan menjadi normal, ringan, sedang, parah, dan sangat parah namun pada penelitian ini Penulis membagi menjadi 2 kategori, yaitu normal dan cemas (yang terdiri dari kategori cemas ringan, sedang, parah dan sangat parah). Kecemasan berdasarkan jenis kelamin sebagai berikut: Tabel 4. Kecemasan Berdasarkan Jenis Kelamin Durasi

Kecemasan

Jenis Kelamin

Jumlah



205

Cemas Normal

Laki-laki 23 (27,4%) 11 (13,1%)

Perempuan 27 (32,1%) 23 (27,4%)

50 (59,5%) 34 (40,5%)

Total 34 (40,5%) 50 (59,5%) 84 (100%) Kecemasan berdasarkan umur sebagai berikut: Tabel 5. Kecemasan Berdasarkan Umur Umur (Tahun) Kecemasan Jumlah 18 19 20 21 22 Cemas 2 24 22 1 1 50 (2,4%) (28,6%) (26,2%) (1,2%) (1,2%) (59,5%) Normal 2 15 15 2 0 34 (2,4%) (17,85%) (17,85%) (2,4%) (0%) (40,5%) Total 4 39 37 3 1 84 (4,8%) (46,4%) (44,0%) (3,6%) (1,2%) (100%) Kecemasan berdasarkan durasi penggunaan media sosial sebagai berikut: Tabel 6. Kecemasan Berdasarkan Durasi Penggunaan Media Sosial Kecemasan Durasi Jumlah Cemas Normal Lama 42 (50%) 4 (4,8%) 46 (54,8%) Singkat 8 (9,5%) 30 (35,7%) 38 (45,2%) Total 50 (59,5%) 34 (40,5%) 84 (100%) Tabel hasil analisis hubungan kecemasan dengan durasi penggunaan media sosial sebagai berikut: Tabel 7. Analisis Hubungan Kecemasan dengan Durasi Penggunaan Media Sosial 95% CI Parameter p OR Minimal Maksimal Kecemasan 0,001 39,4 10,856 142,817 Pembahasan Sampel penelitian didapatkan berjumlah 84 orang yang sebagian besar berjenis kelamin perempuan (59,5%) dan berusia 19 tahun (46,4%). Durasi penggunaan media sosial didominasi oleh kategori lama. yaitu lebih dari 3 jam per hari baik berdasarkan jenis kelamin maupun umur (54,8%). Mahasiswa perempuan mendominasi durasi penggunaan media sosial lebih dari 3 jam per hari, yaitu sebesar 29,8% dibandingkan mahasiswa laki-laki yang menggunakan media sosial dengan durasi yang sama (25%). Hal ini sesuai dengan penelitian yang menyebutkan bahwa perempuan menghabiskan waktunya lebih lama untuk menggunakan sosial media dibandingkan dengan laki-laki (Duggan, 2015). Sementara itu, kelompok umur 19 tahun (26,2%) merupakan kelompok umur terbanyak untuk pengguna media sosial lebih dari 3 jam per hari. Kecemasan ditemukan lebih tinggi pada kelompok mahasiswa perempuan (32,1%) dan kelompok umur 19 tahun (28,6%). Pengguna



206

media sosial lebih dari 3 jam per hari ditemukan lebih banyak yang mengalami kecemasan (50%) dibandingkan dengan yang menggunakan media sosial kurang dari 3 jam. Salah satu efek yang terjadi apabila terlalu lama menggunakan media sosial adalah emosi yang diungkapkan melalui media sosial dapat ditularkan secara tidak sadar. Studi yang dilakukan oleh Kramer menyatakan bahwa penularan emosi dapat terjadi tanpa melalui interaksi secara langsung meski tanpa informasi non-verbal (Kramer et al., 2014). Studi lain menemukan bahwa saat menghabiskan waktu untuk menelusuri media sosial, seseorang secara otomatis akan mulai membandingkan apa yang terjadi dalam hidupnya dengan apa yang terjadi pada hidup orang lain dan pencapaian mereka (Steers et al., 2014). Pada penelitian ini yang menjadi variabel bebas adalah durasi penggunaan media sosial dan variabel tergantung adalah kecemasan. Berdasarkan hasil uji chi-square, responden yang menggunakan internet lebih dari 3 jam per hari secara signifikan lebih besar kemungkinannya mengalami kecemasan dibandingkan dengan yang kurang dari 3 jam per hari dengan OR 39,4 (95% CI = 10,856–142,817; p = 0,001). Hasil ini menunjukkan bahwa responden yang menggunakan media sosial lebih dari 3 jam per hari lebih besar kemungkinannya untuk mengalami kecemasan dibandingkan dengan responden lainnya. Seberapa lama durasi seseorang menghabiskan waktu menelusuri media sosial dan mengalami proses pembandingan sosial akan menghasilkan efek negatif terhadap suasana perasaan akibat munculnya efek “alone together”. Melalui media sosial, seseorang dapat menciptakan profil yang diinginkan atau yang dipikirkan sesuai dengan dirinya. Hal ini dapat menjadi sumber stress karena melalui proses ini seseorang membentuk citra diri (Turkle, 2011). Perubahan suasana hati terjadi karena seseorang akan mengalami proses pembandingan profil dirinya dengan profil orang lain. Ketika seseorang dihadapkan dengan kebahagiaan orang lain seringkali akan menimbulkan perasaan iri dan muram. Suatu studi menemukan bahwa semakin sering seseorang membuka Facebook, semakin orang tersebut merasa tidak bahagia (Kross et al., 2013). Hal ini menunjukkan bahwa media sosial yang memaparkan kebahagiaan seseorang dapat membuat pengguna media sosial merasa kesepian dan muram. Subyek yang dilibatkan pada penelitian ini adalah berusia dewasa muda yang rentan terhadap kecemasan yang ditimbulkan oleh perubahan gaya hidup yang dipengaruhi penggunaan media sosial, dalam hal ini berpotensi sebagai sumber kecemasan dalam transisi dari remaja menjadi dewasa muda. Beberapa faktor, seperti tidak mendapatkan respon yang diharapkan dari status yang diunggah ke media sosial, terpaparnya masa lalu diri yang memalukan atau menyakitkan, dan tidak memiliki jumlah teman yang banyak juga dapat menjadi sumber munculnya kecemasan pada pengguna media sosial. Selain itu, subyek yang juga merupakan mahasiswa kedokteran memiliki kerentanan untuk mengalami kecemasan lebih tinggi dibandingkan dengan mahasiwa fakultas lainnya. Salah satu studi di Alexandria University Mesir melaporkan bahwa prevalensi kecemasan pada mahasiswa fakultas kedokteran (43,9%) lebih tinggi dibandingkan mahasiswa fakultas farmasi (29,3%) yang diukur dengan Beck Anxiety Inventory (Ibrahim & Abdelreheem, 2015). Fakta-fakta tersebut



207

menunjukkan bahwa dampak negatif penggunaan media sosial tentunya akan menambah risiko kecemasan seorang mahasiswa kedokteran. Simpulan Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang menggunakan internet dengan durasi lebih lama, lebih besar kemungkinannya menjadi cemas dan perbandingan ini signifikan secara statistik. Namun hasil penelitian ini belum dapat menyimpulkan apakah durasi penggunaan media sosial yang lama yang menyebabkan kecemasan atau sebaliknya sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut. Daftar Pustaka Damanik, E.D. 2014. The Measurement of reliability, validity, item analysis and normative data of Depression Anxiety Stress Scale (DASS). [online], [cited 10 June 2016]. Available from: URL: http://www.psy.unsw.edu.au/dass/Indonesian/Damanik Duggan, M., 2015. Pew Research Center. [Online] Available at: http://www.pewinternet.org/2015/08/19/mobile-messaging-and-social-media-2015/ [Accessed 18 June 2016]. Ibrahim, M.B. & Abdelreheem, M.H., 2015. Prevalence of anxiety and depression among medical and pharmaceutical students in Alexandria University. Alexandria Journal of Medicine, 51(2), pp.167-73. Iqbal, S., Gupta, S. & Venkatarao, E.,2015. Stress, anxiety & depression among medical undergraduate students & their socio-demographic correlates. Indian J Med Res, 141(3), pp.35457. Kominfo, 2013. Kementerian Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia. [Online] Available at: https://kominfo.go.idcontent/detail/3415 [Accessed 16 June 2016]. Kramer, A.D.I., Guillory, E. & Hancock, J.T., 2014. Experimental evidence of massive-scale emotional contagion through social network. PNAS, 111(29), pp.8788-90. Kross, E. et al., 2013. Facebook Use Predicts Declines in Subjective Well-Being in Young Adults. Plos One, 8(8), pp.1-6. Puskakom UI, 2015. Profil Pengguna Internet Indonesia 2014. Jakarta: Asosiasi Penyelenggara Jasa Internet Indonesia. Rosen, L., 2011. American Psychological Association. [Online] Available at: http://www.apa.org/news/press/releases/2011/08/social-kids.aspx [Accessed 16 June 2016]. Steers, M.-l.N., Wickham, R.E. & Acitelli, L.K., 2014. Seeing everyone else's highlight reels: how facebook usage is linked to depressive symptoms. Journal of Social and Clinical Psychology, 33(8), pp.701-31. Thinagar, M. 2014. "Anxiety among semester 7 medical students of Udayana University and its implication on examination performance" (skripsi), Denpasar: Udayana University Turkle, S., 2011. Alone together: Why we expect more from technology and less from each other. New York: Basic Books.



208

The Effect of Playing an Endless Running Video Game on Attention Vania O Sujamto*, Fanti Saktini**, Endang Ambarwati*** * Faculty of Medicine Diponegoro University ** Histology Departement of Faculty of Medicine Diponegoro University Corresponding author: [email protected] *** Physiology Departement of Faculty of Medicine Diponegoro University ABSTRACT Background: Nowadays general public think that playing video games only have negative impacts. Endless running video game requires good attention and visual-motoric coordination because this type of game has a fast tempo and the speed will increase as the difficulty level of the game increases. Aim: To investigate the effect of playing endless running video game on attention. Method: This study was an experimental research design with comparison group pre-test and post-test design. Subjects were female college students 17-22 years old who were selected by purposive sampling, consisting of 17 subjects in control group who did not play any video games for 4 weeks and 17 subjects in experimental group who played endless running video game 1 hour a day (5 times/week) for 4 weeks. Attention were measured using Attention Network Test (ANT) from March to May 2016. Paired t test was used to analyze attention before and after playing endless running video game and independent t test was used to analyze the changes in attention between groups. Result: There was a significant increase of attention, primarily the conflict function (p= 0.004) in experimental group who played video games 1 hour a day (5 times/week) for 4 weeks. There was a significant difference in the change of orienting (p=0.014) and conflict (p=0.001) between groups. Conclusions: Playing endless running video game improved attention primarily on the orienting and conflict function. Keywords: attention, video game, endless running, Attention Network Test, alerting, orienting, conflict PENDAHULUAN Data terbaru yang dirilis oleh Asosiasi Penyelenggara Jasa Internet Indonesia pada tahun 2015 menunjukkan peningkatan jumlah pengguna internet di Indonesia dari 71,2 juta pengguna di tahun 2013 menjadi 88,1 juta pengguna. Hasil survei juga menunjukkan bahwa 85% pengguna internet di Indonesia mengakses menggunakan smartphone.1 Berdasarkan laporan riset dari Mobo Market pada Agustus 2015, game merupakan konten yang paling banyak diunduh oleh pengguna smartphone di Indonesia dengan persentase mencapai 43,71%. Video game endless Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


209

running menduduki peringkat kedua sebagai video game yang paling banyak diunduh oleh pengguna smartphone di Indonesia.2 Video game endless running adalah suatu platform game subkategori handheld yang bisa dimainkan hanya dengan sekali sentuh seperti pada smartphone dan iPhone. Pada video game ini terdapat karakter pemain yang akan bergerak secara berkelanjutan dimana pemain dapat mengontrol karakter untuk melompat, menghindari objek, menyerang, atau melakukan aksi lainnya untuk mengumpulkan objek seperti koin. Contoh endless running game antara lain “Temple Run 2©”, “Subway Surfers©”, “Despicable Me: Minion Rush©”,dan“Sonic Dash©”.3 Masyarakat dewasa ini masih cenderung menganggap bermain video game sebagai suatu hal yang berdampak negatif. Hal ini memang telah dibuktikan di dalam berbagai penelitian bahwa video game memiliki dampak buruk yaitu kurangnya aktivitas, kekerasan, kurangnya kemampuan bersosialisasi,dan menurunnya empati.4,5 Namun di balik dampak negatifnya, video game juga memberikan dampak positif. Berbagai penelitian telah dilakukan mengenai pengaruh video game terhadap fungsi kognitif. Penelitian belah lintang yang telah dilakukan oleh Green dan Bavelier pada tahun 2009 menunjukkan peningkatan fungsi atensi pada subjek yang bermain action video game yang diukur menggunakan Attention Network Test.6 Atensi adalah suatu proses kognitif yang secara selektif berfokus pada suatu objek utama sementara objek pengganggu diabaikan. Atensi sangat berguna dalam proses belajar. Groover menyebutkan bahwa faktor yang mempengaruhi persepsi dan ingatan adalah atensi.7 Penelitian sebelumnya oleh Strahler membuktikan bahwa terjadi peningkatan fungsi kognitif terutama atensi pada anak yang sehat maupun anak yang menderita Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) setelah diberikan intervensi berupa latihan video game.8 Dari berbagai subgenre action video game, first person shooter dan third person shooter game merupakan genre yang paling banyak diteliti dan menunjukkan peningkatan atensi dan fungsi kognitif yang lain.9 Belum banyak penelitian tentang subgenre action video game yang lain terhadap peningkatan fungsi kognitif, sementara itu endless running termasuk game yang bergerak dengan cepat yang memerlukan atensi selektif, koordinasi sensorik motorik, dan kecepatan reaksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai pengaruh bermain video game jenis endless running terhadap peningkatan atensi. METODE Penelitian eksperimental dengan rancangan comparison group pre-test dan post-test design. Kriteria inklusi penelitian ini adalah perempuan berusia 17-22 tahun, visus normal atau kelainan refraksi mata yang sudah dikoreksi, dominan tangan kanan, bisa mengoperasikan smartphone dan komputer, dan tidak bermain video game lebih dari 7 jam/minggu dalam 3 bulan terakhir. Kriteria eksklusi penelitian ini adalah kelainan muskuloskeletal tangan yang mempersulit bermain video game, memiliki riwayat tremor dan epilepsi yang mempersulit bermain video game, dan memiliki pengalaman brain training yaitu latihan untuk meningkatkan fungsi kognitif. Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


210

Kriteria drop-out adalah bermain video game endless running lebih dari 2 jam/hari, bermain video game endless running kurang dari 3 hari/minggu, dan bermain video game endless running kurang dari 5 jam/minggu. Subjek penelitian diambil dengan purposive sampling, yaitu memilih subjek yang sesuai dengan kriteria penelitian lalu dikelompokkan menjadi dua kelompok, yaitu kelompok kontrol yang tidak bermain video game apapun selama 4 minggu dan kelompok perlakuan yang bermain video game endless running 1 jam/hari sebanyak 5 hari/minggu selama 4 minggu. Berdasarkan rumus besar sampel didapatkan minimal 32 sampel. Variabel bebas penelitian ini adalah bermain video game tipe endless running. Variabel terikat penelitian ini adalah atensi. Pada kedua kelompok penelitian dilakukan pengolahan dan analisis data secara studi analitik mengenai peningkatan atensi sebelum dan sesudah bermain video game tipe endless running serta perbedaan selisih atensi antara subjek yang bermain video game tipe endless running dengan subjek yang tidak bermain video game endless running. HASIL Karakteristik Subjek Penelitian Penelitian ini telah dilakukan pada bulan Maret hingga Mei 2016 dengan melibatkan 34 mahasiswi yang memenuhi kriteria penelitian. Seluruh subjek penelitian telah diminta kesediaannya untuk mengikuti penelitian kemudian mengisi lembar kuesioner dan menandatangani lembar Informed Consent sebelum penelitian dilakukan. Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Karakteristik Median (min-maks) n (%) Umur 19,50 (17-21) 34 (100%) Riwayat lama bermain dalam 1 1,00 (0-5) 34 (100%) minggu Min = minimum; maks = maksimum; n= jumlah subjek Setelah dilakukan uji normalitas, didapatkan data berdistribusi tidak normal, sehingga digunakan media sebagai ukuran pemusatan dan minimum-maksimum sebagai ukuran penyebaran. Median umur subjek penelitian yang dapat dilihat pada Tabel 1 adalah 19,50 tahun dengan umur termuda adalah 17 tahun dan umur tertua adalah 21 tahun. Median riwayat lama bermain subjek penelitian selama satu minggu adalah 1,43 jam. Lama bermain dalam 1 minggu terpendek adalah 0 jam sedangkan lama bermain terpanjang adalah 5 jam.



211

Pengukuran Atensi Tabel 4. Hasil Pre Test dan Post Test Fungsi Atensi Pre Test Post Test Kelompok Median (minRerata ± SB Rerata ± SB maks) Alerting 34,00 (-25Kontrol 35,94±28,479 49,06 ± 25,499 91) 35,00 (15Perlakuan 40,65±25,236 38,47 ± 16,321 115) Orienting 26,00 (-12Kontrol 26,00±18,059 34,12 ± 14,815 59) Perlakuan

42,88±22,891 39,00 (-5-83)

32,47 ± 18,334

Median (min- p maks) 50,00 (4-96)

0,067 *

36,00 (7-70)

0,981¥

31,00 (11-58) 28,00 (7-72)

0,118 * 0,060 *

Conflict 102,71±24,02 111,00 (368 133) 149,12±76,87 123,00 (50Perlakuan 1 333) ¥ * = Uji t berpasangan; = Uji Wilcoxon; maksimum ; p = nilai kebermaknaan Kontrol

100,53 ± 104,00 (570,129¥ 21,547 144) 110,06 ± 98,00 (66- 0,004 42,294 232) * SB = Simpang Baku; min = minimum ; maks =

Hasil pengukuran atensi menunjukkan terdapat tingkat atensi yang bervariasi antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan yang dapat dilihat pada Tabel 2. Nilai atensi diperoleh dari rerata waktu reaksi ketika subjek memberikan respon terhadap stimulus yang muncul di layar pada saat melakukan pengukuran menggunakan Attention Network Test. Peningkatan fungsi atensi berbanding terbalik dengan angka hasil pengukuran atensi. Semakin kecil nilai fungsi atensi berarti fungsi atensi semakin baik.



212

p=0,067

Gambar 1. Diagram fungsi alerting pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan Pengaruh pada fungsi alerting dapat dilihat pada Gambar 1. yaitu terjadi penurunan fungsi pada kelompok kontrol, namun penurunan fungsi alerting pada kelompok kontrol tersebut tidak bermakna yaitu p>0,05 setelah diuji menggunakan uji t berpasangan untuk data yang memiliki distribusi normal. Pada kelompok perlakuan terdapat peningkatan fungsi alerting, namun peningkatan tersebut juga tidak bermakna yaitu p>0,05 .

p=0,118

Gambar 2. Diagram fungsi orienting pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan Hasil pengukuran fungsi orienting pada Gambar 2. menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi pada kelompok perlakuan dan penurunan fungsi pada kelompok kontrol. Namun, peningkatan dan penurunan fungsi orienting tersebut tidak bermakna karena p>0,05.



213

p=0,129

Gambar 3. Diagram fungsi conflict pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan Hasil pengukuran fungsi conflict menunjukkan peningkatan fungsi pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan. Peningkatan fungsi conflict menunjukkan hasil yang bermakna pada kelompok perlakuan dengan p= 0,004 (p>0,05). Pada kelompok kontrol juga terjadi peningkatan fungsi conflict, namun peningkatan tersebut tidak bermakna, yaitu p>0,05. Perbandingan Perubahan Atensi pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan Tabel 2. Perbandingan Selisih Fungsi Atensi pada Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan Rerata ± SB dalam Kelompok Median (min-maks) p milisekon Selisih Alerting Kontrol 13,12 ± 27,534 5,00 (-35-66) 0,095* Perlakuan -2,18 ± 24,216 -1,00 (-71-37) Selisih Orienting 0,014* Kontrol 8,12 ± 20,254 7,00 (-25-43) Perlakuan -10,41 ± 21,193 -11,00 (-66-28) Selisih Conflict Kontrol -2,18 ± 27,132 -7,00 (-36-83) 0,001¥ Perlakuan -39,06 ± 43,945 -27,00 (-137-51) ¥ * = Uji t tidak berpasangan; = Uji Mann Whitney ; SB = Simpang Baku; min = minimum ; maks = maksimum ; p = nilai kebermaknaan Terdapat perbedaan bermakna pada fungsi orienting antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan dengan nilai p=0,014. Sedangkan pada fungsi alerting menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna, dengan p=0,095. Terdapat perbedaan bermakna fungsi conflict antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan dengan p=0,001 (lihat Gambar 4).



214

p= 0,095

p= 0,014

p= 0,001

Gambar 4. Diagram selisih fungsi alerting, orienting, dan conflict antarkelompok Penelitian ini memberikan hasil yang menunjukkan terdapat pengaruh bermain video game tipe endless running. Subjek pada kelompok perlakuan menunjukkan terdapat pengaruh pada atensi terutama pada fungsi orienting dan conflict. Hasil uji statistik menunjukkan perbedaan yang bermakna pada fungsi orienting dan conflict antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan yang bermain video game tipe endless running. Subjek penelitian diberikan perlakuan bermain video game tipe endless running yang menuntut atensi yang baik dari pemainnya karena video game ini bergerak dengan tempo yang cepat, terusmenerus, dan kecepatannya akan bertambah seiring bertambah sulitnya level permainan sehingga pemain harus selalu memperhatikan jalannya permainan yang tidak dapat diprediksi. Subjek penelitian yang bermain video game tipe endless running menunjukkan peningkatan atensi, terutama pada fungsi orienting dan conflict. Subjek penelitian pada kelompok kontrol tidak mendapatkan stimulasi bermain video game yang membutuhkan atensi. Pada kelompok kontrol didapatkan penurunan atensi baik pada fungsi alerting dan orienting. Terdapat peningkatan pada fungsi conflict namun peningkatan tersebut tidak bermakna. Penelitian sebelumnya yang dilakukan Green, membandingkan kelompok yang bermain video game genre action sebanyak 75 subjek dan kelompok bukan pemain video game genre action sebanyak 56 subjek. Penelitian tersebut menggunakan desain penelitian belah lintang dengan sampel penelitian 131 orang berusia antara 7-22 tahun. Berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa subjek penelitian yang bermain video game genre action memiliki tingkat atensi yang lebih baik dibandingkan subjek yang tidak bermain video game. Peningkatan atensi yang signifikan terutama pada fungsi orienting dan conflict.6 Peningkatan orienting ini akibat stimulasi visual dengan tampilan tiga dimensi yang realistis yang bergerak cepat dan terus menerus yang diberikan oleh video game action serta pengalaman bermain video game. Untuk dapat bermain video game action dengan baik, subjek harus memiliki kemampuan menyaring berjuta-juta objek yang muncul dalam waktu bersamaan, terus-menerus, dan bergerak dengan Kongres Nasional VIII Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia


215

cepat. Hal ini melibatkan atensi visuo-spatial dimana subjek mampu memusatkan fokus atensi pada objek yang penting saja, sedangkan objek yang tidak dijadikan fokus atensi diabaikan sehingga akan memudahkan pengabaian objek pengganggu yang tidak penting dan kembali fokus pada pusat atensi dengan cepat. Hal tersebut memudahkan pengambilan keputusan dalam menyelesaikan masalah yang dihadapi pada saat proses atensi. Mekanisme ini menjelaskan efisiensi fungsi conflict dan kontrol atensi yang lebih baik yang mendahului munculnya aksi motorik dan waktu reaksi yang baik.10–13 Dalam penelitian ini, fungsi alerting menunjukkan peningkatan pada kelompok yang bermain video game tipe endless running, namun peningkatan tersebut tidak bermakna. Perbedaan fungsi alerting pada kelompok kontrol dengan kelompok perlakuan juga tidak bermakna.14 Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Murya, bahwa subjek yang bermain video game tipe first person shooter menunjukkan peningkatan fungsi alerting tersebut tidak bermakna. Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Green menunjukkan bahwa skor alerting pada kelompok usia 7-10 tahun lebih baik dibandingkan skor alerting pada kelompok usia 11-22 tahun dengan hipotesis bahwa perkembangan fungsi alerting secara optimal tercapai pada umur 10 tahun. Sehingga pemberian stimulasi pada kelompok usia di atas 10 tahun tidak akan memberikan hasil peningkatan fungsi alerting yang optimal.15 Keterbatasan dari penelitian ini adalah keterbatasan untuk mengawasi subjek penelitian selama 4 minggu, perbedaan waktu dan tempat dilakukannya penelitian, dan kurangnya informasi kegiatan yang dilakukan oleh subjek penelitian selama 4 minggu selain perlakuan bermain video game tipe endless running yang diberikan yang juga dapat meningkatkan atensi, misalnya belajar dan melakukan olahraga. Namun hal tersebut tidak mempengaruhi validitas penelitian. SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Bermain video game tipe endless running dapat meningkatkan atensi, terutama pada fungsi orienting dan conflict. Adanya peningkatan atensi terutama pada fungsi conflict yang bermakna pada kelompok perlakuan. Terdapat perbedaan yang bermakna pada fungsi orienting dan conflict antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan. Saran Hasil penelitian ini dapat dilihat adanya pengaruh bermain video game tipe endless running terhadap peningkatan atensi sehingga bermain video game tipe endless running dapat dilakukan sebelum melakukan kegiatan yang membutuhkan atensi lebih seperti belajar. Perlu diadakan penelitian lebih lanjut mengenai pengaruh bermain video game tipe endless running terhadap atensi dengan durasi waktu yang berbeda, pada jenis kelamin serta kelompok usia yang berbeda, dan pada penderita ADHD. Perlu penelitian lebih lanjut untuk melihat pengaruh bermain video game tipe endless running terhadap fungsi lain tubuh misalnya fungsi motorik dan akurasi dalam merespon objek.



216

UCAPAN TERIMA KASIH Terima kasih kepada dr. Budi Laksono dan dr. Desy Armalina, M.Si.Med yang telah memberikan masukan dalam penulisan artikel ini. Terima kasih kepada mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro yang telah bersedia menjadi subjek penelitian ini. DAFTAR PUSTAKA 1. Asosiasi Penyelenggara Jasa Internet Indonesia. Profil demografis pengguna internet. In: Profil pengguna internet Indonesia 2014. Asosiasi Penyelenggara Jasa Internet Indonesia; 2015. p. 11–8. 2. Krisna Wijaya K. Bagaimana perkembangan pengguna perangkat mobile Pada Q2 2015 menurut baidu [Internet]. Techinasia. 2015 [cited 2015 Dec 2]. Available from: https://id.techinasia.com/riset-mobomarket-mengenai-perkembangan-pengguna-mobile/ 3. Adam E. Fundamental of games design third edition. 3rd ed. San Fransisco, California: New Rider Publishing Thousand Oaks; 2014. 257-78 p. 4. Ray M, Jat KR. Effect of electronic media on children. Indian Pediatr. 2010;47(7):561–8. 5. Hollingdale J, Greitemeyer T. The Effect of Online Violent Video Games on Levels of Aggression. PLoS One. 2014;9(11):e111790. 6. Dye, M.W.G., C.S. Green and DB. The development of attention skills in action video game. Neuropsychologia. 2009;47(8-9):1780–9. 7. Sternberg RJ, Sternberg K. Cognitive Psychology. 6th ed. Perkins J, editor. Belmont: Cengage Learning; 2012. 161-3 p. 8. Strahler Rivero T, Herrera Nuñez LM, Uehara Pires E, Amodeo Bueno OF. ADHD Rehabilitation through Video Gaming: A Systematic Review Using PRISMA Guidelines of the Current Findings and the Associated Risk of Bias. Front Psychiatry. 2015;6(October). 9. Wu S, Spence I. Playing shooter and driving videogames improves top-down guidance in visual search. Attention, Perception, Psychophys. 2013;75(4):673–86. 10. Green CS, Bavelier D. Action video game modifies visual selective attention. Nature. 2003 May 29;423(6939):534–7. 11. Green CS, Bavelier D. Effect of action video games on the spatial distribution of visuospatial attention. J Exp Psychol Hum Percept Perform. 2006 Dec;32(6):1465–78. 12. Fan J, McCandliss BD, Sommer T, Raz A, Posner MI. Testing the efficiency and independence of attentional networks. J Cogn Neurosci. 2002 May 1;14(3):340–7. 13. Bavelier D, Achtman R., Mani M, Focker J. Neural bases of selective attention in action video game players. Vis Res. 2012;61(9):132–43. 14. Arifin AM, Ghana A, Laksono B. Pengaruh Bermain Video Game Tipe First Person Shooter terhadap Atensi yang Dikukur Menggunakan Attention Network Test. Faculty of Medicine Diponegoro University; 2014. 15. Rueda MR, Fan J, McCandliss BD, Halparin JD, Gruber DB, Lercari LP, et al. Development of attentional networks in childhood. Neuropsychologia. 2004 Jan;42(8):1029–40.



217



Proceeding Book. New Challenges in Psychiatric Care in ASEAN Economic Community

Recommend Documents