Pro krásnou postavu.cz
DOTAZNÍK 1. Základní údaje Datum vyplnění: Jméno a příjmení: Věk: Výška: Současná váha: Požadovaná váha: Obvod pasu: Obvod boků: Obvod hrudníku:
2. Co je Vaším cílem? Např. upravit jídelníček, redukovat váhu, přibrat váhu, přibrat svalovou hmotu apod.
DOTAZNÍK – Pro krásnou postavu.cz
Strana 1/8
3. Zdravotní stav Současné choroby: Užívané léky: Trpíte alergií? Pokud ano, na co? Trpíte bolestmi hlavy?
4. Denní režim V kolik hodin vstáváte? Snídáte? V kolik hodin? Jíte pravidelně? Kolikrát denně jíte? Kdy chodíte spát? Kolik hodin denně spíte? Je pro Vás něco specifické?
DOTAZNÍK – Pro krásnou postavu.cz
Strana 2/8
5. Stravovací návyky Jaká jsou Vaše oblíbená jídla? Jaká jídla nesnášíte? Míváte pocity hladu? Jak často? Doplňky stravy, které užíváte (vitamíny apod.): Jíte ryby? Které a jak často? Jíte mléčné výrobky, zeleninu, ovoce, luštěniny? Které a jak často?
6. Pohybová aktivita – kterým pohybovým aktivitám a jak často se věnujete?
DOTAZNÍK – Pro krásnou postavu.cz
Strana 3/8
7. Vaše předchozí snahy o redukci váhy (na tyto otázky odpovídejte pouze v případě, že si přejete zredukovat váhu) Drželi jste někdy dietu? Pokud ano, jakou a jak dlouho? Zhubli jste při ní? Kolik kg jste zhubli celkem a kolik týdně? Udrželi jste si hmotnost po dietě? Jak dlouho? Užívali jste někdy léky na hubnutí? Které? Vzrůstá nyní Vaše váha? Kolik a za jak dlouho?
DOTAZNÍK – Pro krásnou postavu.cz
Strana 4/8
8. Běžný jídelníček pracovního dne – varianta 1 Zde prosím napište co nejpodrobnější jídelníček Vašeho běžného pracovního dne. Buďte prosím co nejdůslednější. Napište, co běžně snídáte, svačíte, obědváte a večeříte, nejlépe včetně gramáže potravin, popřípadě kusů nebo plátků. Jídlo, které nelze odhadnout na kusy či plátky, přirovnejte ke lžíci, lžičce, velikosti dlaně, hrsti apod. U pečiva nezapomeňte uvést druh pečiva (žitný, pšeničný, celozrnný, bílé pečivo apod.), druh rýže (bílá, basmati, parboiled, hnědá apod.), u mléčných výrobků obsah tuku. Dále nezapomeňte na všechny nealkoholické i alkoholické nápoje a na tzv. ňamky.
Snídaně Čas: Jídlo: Nápoje:
Svačina Čas: Jídlo: Nápoje:
Oběd Čas: Jídlo: Nápoje:
Svačina Čas: Jídlo: Nápoje:
Večeře Čas: Jídlo: Nápoje:
2. večeře Čas: Jídlo: Nápoje:
DOTAZNÍK – Pro krásnou postavu.cz
Strana 5/8
9. Běžný jídelníček pracovního dne – varianta 2 Zde prosím napište co nejpodrobnější jídelníček Vašeho běžného pracovního dne. Buďte prosím co nejdůslednější. Napište, co běžně snídáte, svačíte, obědváte a večeříte, nejlépe včetně gramáže potravin, popřípadě kusů nebo plátků. Jídlo, které nelze odhadnout na kusy či plátky, přirovnejte ke lžíci, lžičce, velikosti dlaně, hrsti apod. U pečiva nezapomeňte uvést druh pečiva (žitný, pšeničný, celozrnný, bílé pečivo apod.), druh rýže (bílá, basmati, parboiled, hnědá apod.), u mléčných výrobků obsah tuku. Dále nezapomeňte na všechny nealkoholické i alkoholické nápoje a na tzv. ňamky.
Snídaně Čas: Jídlo: Nápoje:
Svačina Čas: Jídlo: Nápoje:
Oběd Čas: Jídlo: Nápoje:
Svačina Čas: Jídlo: Nápoje:
Večeře Čas: Jídlo: Nápoje:
2. večeře Čas: Jídlo: Nápoje:
DOTAZNÍK – Pro krásnou postavu.cz
Strana 6/8
10. Běžný jídelníček pracovního dne – varianta 3 Zde prosím napište co nejpodrobnější jídelníček Vašeho běžného pracovního dne. Buďte prosím co nejdůslednější. Napište, co běžně snídáte, svačíte, obědváte a večeříte, nejlépe včetně gramáže potravin, popřípadě kusů nebo plátků. Jídlo, které nelze odhadnout na kusy či plátky, přirovnejte ke lžíci, lžičce, velikosti dlaně, hrsti apod. U pečiva nezapomeňte uvést druh pečiva (žitný, pšeničný, celozrnný, bílé pečivo apod.), druh rýže (bílá, basmati, parboiled, hnědá apod.), u mléčných výrobků obsah tuku. Dále nezapomeňte na všechny nealkoholické i alkoholické nápoje a na tzv. ňamky.
Snídaně Čas: Jídlo: Nápoje:
Svačina Čas: Jídlo: Nápoje:
Oběd Čas: Jídlo: Nápoje:
Svačina Čas: Jídlo: Nápoje:
Večeře Čas: Jídlo: Nápoje:
2. večeře Čas: Jídlo: Nápoje:
DOTAZNÍK – Pro krásnou postavu.cz
Strana 7/8
11. Běžný jídelníček víkendového (nepracovního) dne Zde prosím napište co nejpodrobnější jídelníček Vašeho běžného víkendového (nepracovního) dne. Buďte prosím co nejdůslednější. Napište, co běžně snídáte, svačíte, obědváte a večeříte, nejlépe včetně gramáže potravin, popřípadě kusů nebo plátků. Jídlo, které nelze odhadnout na kusy či plátky, přirovnejte ke lžíci, lžičce, velikosti dlaně, hrsti apod. U pečiva nezapomeňte uvést druh pečiva (žitný, pšeničný, celozrnný, bílé pečivo apod.), druh rýže (bílá, basmati, parboiled, hnědá apod.), u mléčných výrobků obsah tuku. Dále nezapomeňte na všechny nealkoholické i alkoholické nápoje a na tzv. ňamky.
Snídaně Čas: Jídlo: Nápoje:
Svačina Čas: Jídlo: Nápoje:
Oběd Čas: Jídlo: Nápoje:
Svačina Čas: Jídlo: Nápoje:
Večeře Čas: Jídlo: Nápoje:
2. večeře Čas: Jídlo: Nápoje:
DOTAZNÍK – Pro krásnou postavu.cz
Strana 8/8
