Principy racionální léčby antibiotiky (část I.)

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY prinCipy rACiOnální léčby AntibiOtiky (část i.)

Principy racionální léčby antibiotiky (část I.) Pavla Paterová1, Pavlína Králíčková2, Petra Vávrová3, Helena Žemličková1, 4 Ústav klinické mikrobiologie FN a LF UK v Hradci Králové 2 Ústav klinické imunologie a alergologie FN a LF UK v Hradci Králové 3 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN a LF UK v Hradci Králové 4 Národní referenční laboratoř pro antibiotika, Státní zdravotní ústav, Praha

1

Infekční nemoci patří mezi nejčastější důvody návštěvy praktického lékaře a spotřeba antibiotik a bakteriální rezistence na antimikrobní preparáty celosvětově vzrůstá. Cílem článku je popsat základní principy racionální léčby antibiotiky z praktického hlediska, upozornit na některé časté chyby a navrhnout, jak se jim vyvarovat. První část je zaměřena na základní rozvahu lékaře, která předchází začátku léčby antibiotiky, a na úvodní antibiotickou terapii. Klíčová slova: antibiotikum, obecné principy léčby, antibiotická politika, antibiotická střediska. Principles of rational antibiotic use (part I) Infections are among the most common reasons for physician visits. Antibiotic comsuption a bacterial resistance increase worldwide. The aim of this article is to draw general principles of racionale antibiotic use in practical terms, to highlight some common mistakes and suggest how to avoid them.The first part focuses on the basic balance sheet physician prior to beginning treatment with antibiotics, and initial antibiotic therapy. Key words: antibiotic treatment, general principles, antibiotic stewardship, antibiotic centre.

Úvod

Z důvodu zajištění dlouhodobé účinnosti

v časové ose od vyslovení podezření na infekční

Antibiotika (ATB) jsou považována za jeden

antimikrobních preparátů a zvýšení bezpečnosti

onemocnění, přes výběr až po ukončení terapie

z největších objevů 20. století, protože přispěla

pacienta byly stanoveny základní principy raci-

antibiotiky.

k významnému snížení morbidity a mortality

onální antibiotické léčby dle typu onemocnění

na infekční nemoci. „Zázračný“ účinek antibiotik

a předpokládaného původce pro pacienty s ko-

vedl k jeho širokému rozšíření a masovému uží-

munitními infekcemi, ale existují i doporučení

Počátečním úkolem lékaře při podezření

vání. Časté a mnohdy nezodpovědné až chybné

pro zdravotnická zařízení (nemocnice, léčebny

na infekci je posouzení klinického stavu paci-

užívání antibiotik postupně vedlo k významné-

dlouhodobě nemocných, ambulantní chirurgic-

enta a stanovení klinické diagnózy (např. infek-

mu vývoji rezistence mnoha mikroorganizmů

ká centra, dialyzační střediska atd.). Tyto postupy

ce horních cest dýchacích, infekce močových

k antimikrobiálním preparátům. Spotřeba anti-

jsou součástí aktivit nazývaných antibiotická

cest, intraabdominální infekce apod.). Klinické

biotik celosvětově každý rok stoupá, rozhodující

politika.

vyšetření doplňují účelně indikovaná vyšet-

Zhodnocení klinického stavu

podíl (až 90 %) z tohoto množství je použito

Cílem tohoto článku je popsat základní

ření laboratorní (mikrobiologické vyšetření,

v ambulantní praxi (1), nejčastěji pro terapii re-

principy racionální léčby antibiotiky z praktic-

krevní obraz, C-reaktivní protein, prokalcitonin

spiračních nákaz a infekcí močových cest (2).

kého hlediska z pohledu antibiotického kon-

a další) a zobrazovací metody (např. ultrazvuk

Globálně narůstající rezistence k antibiotikům

zultanta. Dále také poukázat na některé časté

břicha, RTG plic a další). Cílem diagnostického

znamená ztrátu klinické účinnosti nejen star-

chyby a navrhnout, jak se jim vyvarovat. Ačkoli

procesu je nalezení zdroje a původce infekce.

ších, ale zejména nadměrně užívaných novějších

jsou tyto principy univerzální pro ambulantní

Není-li správně stanovena klinická diagnóza,

přípravků a začíná se hovořit o začátku „post-

i hospitalizované pacienty, více se autoři věnují

existuje vysoké riziko nevhodně zvolené ATB

antibiotické“ éry.

problematice léčby hospitalizovaných pacientů

léčby.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Pavla Paterová, [email protected] Ústav klinické mikrobiologie FN a LF v Hradci Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

www.iakardiologie.cz

Cit. zkr: Interv Akut Kardiol 2016; 15(2): 85–89 Článek přijat redakcí: 15. 1. 2016 Článek přijat k publikaci: 8. 4. 2016

/ Interv Akut Kardiol 2016; 15(2): 85–89 / INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE 85

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Principy racionální léčby antibiotiky (část I.) musí projevit (novorozenci, staří pacienti). Stav

Tab. 1.  Markery zánětu v krvi Název Počet leukocytů v krvi

CRP (C-reaktivní protein)

PCT prokalcitonin

Sedimentace erytrocytů FW

Presepsin

IL-6

Dynamika, norma Poznámka zvýšení v zánětu hodiny až dny „„leukocytóza – převážně bakteriální innorma: 4–10 × 109/l fekce (neplatí pro intracelulární bakterie mykoplazmata, chlamydie, ricketsie), na počátku onemocnění i virové, hemoblastózy „„leukopenie (virové infekce) vzestup za 4–6 hod, „„zvyšuje se při bakteriální infekci (mévrchol za 24–48 hod ně mykotické), nekrotických tkáních, norma: 0–9 mg/l zvyšuje se po úrazech a operacích (klesá cca po 3 dnech) „„důležitá je dynamika hodnot „„při úspěšné ATB terapii klesá vzestup za 3 hod, „„0,5–2 lokalizovaná infekce, virová, mykomaximum za 6–12 hod tická infekce, chronický zánět, SIRS, běžné norma: < 0,5 μg/l v časném pooperačním období a při těžké renální insuficienci „„2–10 intenzivní SIRS (mnohočetná poranění, popáleniny), systémová bakteriální infekce „„10–1000 akutní těžká bakteriální infekce/ důležitá sepse je dynamika hodnot, při úspěšné ATB terapii klesá vzestup za několik dní „„bakteriální infekce 30–70/hod norma: muži 2–10 mm/hod, „„chronický proces >100/hod (malignity, TBC, ženy 3–21 mm/hod endokarditida), gravidita, „„nespecifické vyšetření vzestup v hodinách „„zvýšený u bakteriální a mykotické infekce norma: < 200 pg/ml „„> 300 pravděpodobná systémová infekce „„500–1 000 střední riziko progrese do těžké sepse „„> 1 000 vysoké riziko progrese do těžké sepse až septického šoku maximum za 3–5 hod „„o několik hodin předchází vzestup CRP, norma: 1,5–7 ng/l zvýšený u septických stavů (stoupá úměrně s vývojem závažnosti sepse), u ARDS a pankreatitid, významný v diagnostice neonatální infekce a sepse

pacienta by měl proto být vždy posouzen komplexně, se zhodnocením přítomnosti či absence dalších příznaků infekce a výsledků doprovodných laboratorně-diagnostických vyšetření.

Potvrzení infekční etiologie systémové zánětlivé odpovědi V rozhodovacím procesu je možno využít některé laboratorní markery (tabulka 1), výsledné rozhodnutí však nemusí být jednoduché. Laboratorní markery mají různou senzitivitu a specificitu, hladina CRP je např. ovlivněna podáváním kortikosteroidů. U závažných infekcí je vhodné sledovat více laboratorních markerů současně, protože jejich výsledky se mohou vhodně doplňovat. Při podezření na močovou infekci je možné využít také biochemické vyšetření moče a močového sedimentu, kdy přítomnost leukocytů v moči může značit infekci. Hodnocení leukocyturie je obtížné u pacientů s dlouhodobě zavedenou močovou cévkou, protože u těchto pacientů mohou být hodnoty zhoršené pouze v důsledku reakce sliznice na cizí těleso. Neoddiskutovatelný přínos má biochemické a cytologické vyšetření dalších tělních tekutin (zejména likvoru, dále např. pleurálního nebo kloubního výpotku, bronchoalveolární lavážní tekutiny).

Posouzení závažnosti klinického stavu

prognózy pro nemocného v těžké sepsi rozhodu-

Laboratorní markery zánětu jsou někdy (pře-

jící význam. U kriticky nemocných pacientů (těžká

devším na jednotkách intenzivní péče) součástí

Pro přístup k léčbě pacienta a rozhodnu-

sepse, septický šok) musí být podávání antibiotik

standardního nebo pravidelného vyšetřovacího

tí o podání antibiotik je rozhodující kvalifiko-

zahájeno neodkladně, přibližně do jedné hodiny

procesu i u pacientů, u kterých lékař nemá žád-

vané posouzení klinického stavu pacienta.

od vzniku závažných příznaků (kritický interval),

né klinické podezření na infekci. Při hodnotách

Rozpoznání závažnosti onemocnění a před-

kdy hlavním cílem je rychlá eliminace systémově

mimo referenční rozmezí (např. zvýšené CRP) je

pokládané prognózy vývoje stavu pacienta je

se šířícího původce v akutní fázi sepse (4). Součástí

nutné projít celým algoritmem rozhodovacího

rozhodující především pro kriticky nemocného

postupu jsou další komplexní terapeutická opat-

procesu (zhodnocení klinického stavu a jeho

pacienta. Diferenciální diagnostika by měla vzít

ření a diagnostická vyšetření.

závažnosti, aktivní pátrání po lokalizaci a pů-

v potaz i možné neinfekční příčiny stavů pro-

Pokud probíhá infekce bez alterace celkové-

vodci infekce a potvrzení infekční etiologie SIRS).

bíhajících se symptomy infekce (stavy vyvola-

ho stavu (febrilií, známek sepse), je možné ATB

Vždy je nezbytné léčit pacienta a ne laboratorní

né systémovou zánětlivou odpovědí), u nichž

terapii oddálit, respektive indikovat až na základě

výsledek (CRP, leukocytózu nebo titr sérových

podání antibiotik není pro pacienta přínosné.

průkazu původce a znalosti jeho citlivostního

protilátek proti infekční nemoci, popřípadě kul-

Rovněž lokalizace infekce je klíčová pro volbu

profilu. Existuje i řada situací, které je možné

tivační nález) bez zjevné infekce.

optimálního antibiotika, kdy je třeba zohlednit

zcela vyřešit bez antibiotické terapie (odstranění

i farmakokinetické vlastnosti antibiotik.

cizího tělesa, chirurgickou sanací ložiska, lokál-

Pro indikaci úvodní antibiotické léčby v přípa-

ním ošetřováním).

Posouzení stavu imunity Zvláštní pozornost zasluhují nemocní s pri-

dě, že je účast bakterií na stavu pacienta vysoce

Nejčastější chybou vedoucí k nadužívání

márními i sekundárními imunodeficiencemi.

pravděpodobná, je třeba posoudit, zda pacientův

antibiotik je indikace ATB léčby pouze na základě

V případě poruchy tvorby protilátek je nemoc-

stav vyžaduje urgentní podání antibiotik. V pří-

nespecifických příznaků (např. horečka, bolesti

ný ohrožen především bakteriálními infekcemi

padě přítomnosti těžké sepse nebo septického

v krku, průjem apod.). Horečka je typickým pří-

(sinusitidy, bronchitidy, pneumonie), při buněč-

šoku může opožděné podání ATB nebo chyba

znakem infekce, může mít ovšem i neinfekční

ném deficitu pak závažnými virovými a opor-

ve výběru stát pacienta život (3). Správně indiko-

příčiny. Naproti tomu existují skupiny pacientů,

tunními komplikacemi. Buněčný deficit bývá

vaná a účinná antibiotická léčba má z hlediska

u kterých se ani závažná infekce horečkou ne-

často provázen i  různě závažnou poruchou

86 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE  /  Interv Akut Kardiol 2016; 15(2): 85–89  / 

www.iakardiologie.cz

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Principy racionální léčby antibiotiky (část I.) Tab. 2.  Léky potenciálně vedoucí k imunosupresi (kromě léčiv z oblasti hematoonkologie a biologické léčby) Léky s rizikem vzniku převážně protilátkového imunodeficitu Název Antimalarika Captopril Carbamazepin Glukokortikoidy Soli zlata Penicilamin Phenytoin Sulfasalazin

Léky s kombinovaným účinkem na buněčnou i humorální složku imunosuprese Název Mechanizmus účinku metotrexát inhibice tvorby DNA azathioprin antiproliferační účinek cyklofosfamid alkylační cytostatikum mykofenolát mofetil cytostatický účinek zejm. na T lymfocyty cyklosporin A inhibice aktivace T lymfocytů

dikace), dávka, dávkovací interval, délka terapie, způsob, event. rychlost podání. Úplnost informací zabrání rozpakům při předání nemocného jinému lékaři, pomůže v udržení kontinuity a kvality léčby.

Aktivní pátrání po etiologickém agens Pro co nejpřesnější výběr vhodného antibiotika je nezbytný průkaz původce onemocnění a zjištění jeho citlivosti k antibiotikům.Správná indikace mikrobiologického vyšetření, tj. výběr přiléhavého vzorku, správná technika odběru

Tab. 3.  Nejdůležitější eliminační cesty antibiotik Renální eliminace Nutnost redukce dávky ATB nebo prodloužení dávkovacího intervalu při snížené renální clearance

Hepatální eliminace Nutnost redukce dávky ATB nebo prodloužení dávkovacího intervalu při zhoršení jaterních funkcí, nepodávat při závažném poškození jater Většina betalaktamů (peniciliny, cefalosporiny mimo Tetracykliny (doxycyklin, tigecyklin) cefoperazonu, karbapenemy) Makrolidy (klaritromycin) Klindamycin Aminoglykosidy (amikacin, gentamicin, netilmicin) Glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin) Fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin) Kotrimoxazol

a transportu a kvalifikovaná interpretace nálezu ve vztahu k probíhajícímu onemocnění je nejvýznamnější složkou správné antibiotické praxe. Odběry klinických materiálů by měly být vždy provedeny před aplikací antibiotik. To se týká i kriticky nemocných pacientů, kdy odběr krve na hemokultivační vyšetření představuje základní postup pro průkaz systémové infekce a kdy kultivační průkaz původce umožňuje cílené podávání

tvorby protilátek. Nemocní s deficitem v ob-

parátů s sebou nese riziko rozvoje mykobak-

baktericidních antibiotik, jejichž dávkování a délka

lasti komplementového systému jsou vysoce

teriálních infekcí, invazivních mykotických in-

podávání se v těchto případech liší od standardní

vnímaví k infekcím opouzdřenými bakteriemi

fekcí, zvýšenou frekvenci aktivace chronické

léčby lokalizované infekce. Předchozí či předčasné

(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-

hepatitidy B (inhibitory tumor nekrotizujího

podání antibiotik tlumí bakteriální růst, snižuje

zae, Neisseria meningitidis). Empirická antibiotická

faktoru), reaktivaci JC virů (natalizumab), fatální

výtěžnost mikrobiologického vyšetření a zne-

léčba může být u těchto nemocných složitější

herpetické infekce (fingolimod), či meningitidy

snadňuje interpretaci nálezu (absence růstu cit-

s ohledem na četně užívanou dlouhodobou

(ekulizumab). V poslední době je i diskutován

livého původce, přecenění nálezu kontaminující

antibiotickou profylaxi.

vztah k závažným bakteriálním infekcím (nejen

či kolonizující mikroflóry apod.). V nemocničním

Odhadnout riziko rozvoje infekčních kom-

v souvislosti s léčbou anti-CD20 – rituximabem).

prostředí jsou mikrobiologická vyšetření obvykle

plikací u nemocných léčených imunosupresivní

Před zahájením biologické léčby je vysoce vhod-

členěna do dvou kategorií: vyšetření provedená

léčbou není jednoduché. Již v období diagnózy,

ná preventivní vakcinace ve spolupráci s vakci-

z klinické indikace (diagnóza vlastního onemoc-

která vede k nasazení imunosupresivní léčby,

načními centry (6, 7).

nění) a vyšetření prováděná pro účely screeningu

bývá přítomen různě intenzivní sekundární imunodeficit, zejména funkčního charakteru.

(monitorování osídlení pacienta). Zvláštní formou

Aktivní pátrání po zdroji infekce

klinických vyšetření jsou urgentní vzorky, jejichž

Hloubka imunodeficitu se dále odvíjí od druhu

Pátráme po klasických subjektivních klinic-

zpracování je prioritní z hlediska závažnosti in-

použité léčby, dávky a délky podávání. U nejběž-

kých symptomech infekce (např. dysurických obtí-

fekce. Výsledky urgentních vyšetření (včetně prů-

něji používaných kortikoidů bývá z klinických

žích, dušnosti, bolesti v místě infekce a další) a také

běžných či předběžných nálezů) jsou aktivně

zkušeností dávka prednisolonu nad 20 mg/d

objektivních známkách (vzpomeňme na obligát-

sdělovány ošetřujícímu lékaři.

po dobu nejméně dvou týdnů asociována se

ní rubor, calor, tumor, functio laesa). Pokud klinické

zvýšeným rizikem infekčních komplikací (6).

vyšetření nepodá dostatečnou informaci, je možné

Imunosupresivní efekt u kombinované léčby

využít pro detekci infekčního ložiska moderní zob-

se kumuluje a relativní riziko infekce stoupá ex-

razovací metody, např. ultrazvuk, CT, magnetická

Pokud lékař vyhodnotí klinický stav pacienta

ponenciálně (5). Jako nezávislé faktory je potřeba

rezonance, vyšetření značenými leukocyty. Ačkoliv

tak, že se nejedná o infekci, kterou lze ovlivnit

zohlednit i vyšší věk a přítomnost malnutrice.

se tento postup (od klinického k technickému) zdá

podáním antimikrobiálních preparátů, antibio-

Léčivé preparáty mimo léčiv z oblasti hematoon-

být logický, v dnešní „přetechnizované“ medicíně

tika by neměla být podána. Někdy je toto roz-

kologie a biologické léčby, které jsou nejčastěji

je při žádosti o ATB konzultaci lékaři často pouka-

hodování složité a nemělo by být ovlivňováno

asociovány s imunosupresivním účinkem, jsou

zováno spíše na laboratorní nález nebo výsledek

dalšími faktory mimo odbornost lékaře: obavami

vyznačeny v tabulce 2.

zobrazovacího vyšetření.

z možného pochybení, tlak pacientů a rodičů,

Rozhodnutí nezahájit terapii antibiotiky

Specifickou kapitolu tvoří infekční komplika-

Pokud se rozhodneme antimikrobiální léčbu

falešnými představami o neškodnosti antibiotik.

ce u nemocných léčených biologickou léčbou,

zahájit, mělo by být vždy v dokumentaci paci-

Nelze vynechat ani tlak firem, individuální utvá-

včetně neonkologických diagnóz. Řada pre-

enta zaznamenáno, jaký byl důvod podání (in-

ření nemoci pacientem a vliv osobnosti lékaře.

www.iakardiologie.cz

  /  Interv Akut Kardiol 2016; 15(2): 85–89  /  INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE 87

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Principy racionální léčby antibiotiky (část I.) Rozhodnutí nezahájit antibiotickou léčbu

infekční endokarditidu (dostupné na stránkách

mohou být využity pro úvodní terapii. Na dru-

však není nikdy finální a mělo by být kontinuálně

České společnosti pro infekční lékařství na www.

hou stranu je nutno varovat před přeceňováním

přehodnocováno podle měnícího se klinického

infekce.cz, Odborné dokumenty). Je doporučo-

významu osidlujících mikroorganizmů a nad-

stavu pacienta. Někdy je podání antibiotik pouze

váno také vytvořit vlastní postupy ATB terapie

měrnou preskripcí rezervních širokospektrých

pozdrženo s očekáváním vývoje klinického stavu.

v daném zařízení pro běžné indikace (komunitní

antibiotik pouze na základě znalostí kolonizující

pneumonie, infekce močových cest, intraabdo-

mikroflóry.

Volba úvodní antibiotické léčby Lék, který je pro léčbu dané infekce nejvhod-

minální infekce, infekce kůže a měkkých tkání a chirurgická profylaxe).

Otázka pokrytí multirezistentních kmenů v úvodní či empirické terapii jak komunitních, tak

nější, se označuje lék (první) volby. Ten pokrývá

Pro úvodní terapii infekcí spojených se

nozokomiálních infekcí zůstává otevřená a vždy

nejčastější bakteriální původce v dané lokalizaci,

zdravotní péčí (dříve nozokomiálních infekcí) je

bude záležet na konkrétní situaci. Jedná se pře-

vykazuje nejlepší klinické výsledky a současně

obtížné vytvořit dlouhodobě platná doporučení

devším o pacienty s již prokázanou kolonizací ne-

jeho používání omezuje vznik a selekci rezis-

podobně jako u komunitních infekcí. Ačkoliv

bo infekcí multirezistentními kmeny v minulosti,

tence. Empirická terapie, tj. podání antibiotika

základní spektrum původců se příliš nemění,

o pacienty opakovaně hospitalizované, pacienty

bez mikrobiologického vyšetření, by na úrovni

adekvátní volba antibiotik by se měla řídit aktu-

operované nebo hospitalizované v předchozích

nemocnice měla být potlačena na úkor úvodní

álním stavem rezistence na národní, ale i místní

třech měsících a také o ty, kteří přicházejí ze za-

(neodkladné podání antibiotika u závažných

úrovni. Původci časných nozokomiálních infekcí

řízení s vysokým rizikem získání těchto kmenů

infekcí po předchozím odběru materiálu pro

jsou obvykle analogií komunitních patogenů

(léčebny dlouhodobě nemocných, dlouhodobá

mikrobiologickou diagnostiku) a cílené (selek-

(Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumo-

intenzivní péče, ze zahraničí – převážně ze zemí

tivně zaměřená terapie na známého původce

niae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli),

z jižních a východních států Evropy, Afriky a Asie).

infekce dle výsledků ATB citlivosti) léčby. Výběr

u pozdní infekce (vznik od 5. dne od přijetí) se

Při léčbě pacientů v závažném stavu je nutné

vhodného antibiotika se řídí řadou kritérií: mís-

spektrum vyvolavatelů významně liší. Vysoký

na tyto multirezistentní kmeny myslet a použít an-

tem vzniku infekce (komunitní vs. nozokomiální

podíl infekcí je stále způsoben S. aureus, na-

tibiotika, která mají tyto kmeny ve svém spektru.

infekce), klinickou diagnózou, průběhem one-

růstá však pravděpodobnost jeho rezistence

Pokud při pátrání po etiologickém agens nejsou

mocnění, předpokládaným citlivostním profilem

k oxacilinu (kmeny MRSA – meticilin rezistentní

potvrzeny, je důležité toto rozhodnutí přehodno-

pravděpodobného původce infekce, stavem

S. aureus), zvyšuje se podíl gramnegativních bak-

tit a deeskalovat ATB terapii.

antimikrobiální rezistence na úrovni nemocnice

terií (enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa,

Také znalost předchozí antibiotické terapie

či oddělení atd.

Acinetobacter baumannii), které jsou v nemocnič-

může pomoci ve výběru léčby, neboť použi-

Běžné komunitní infekce mají obvykle velký

ním prostředí často rezistentní k řadě antibiotik.

té antibiotikum jistě vedlo k selekčnímu tlaku

samoúzdravný potenciál. Pokud jsou antibiotika

Volba terapie se pak opět řídí stavem nemocné-

a příčinné agens současné infekční epizody je

indikována, dochází k rychlejší úzdravě a ome-

ho a měla by vycházet ze znalostí lokální preva-

pravděpodobně k již použitým antibiotikům

zení výskytu možných komplikací. Antibiotika

lence původců a jejich citlivosti a aktuálního

necitlivé.

jsou indikována v monoterapii a jejich volba by

osídlení pacienta.

Kombinační terapie má nezastupitelnou

se měla řídit národními doporučeními. Středně

Predikce citlivosti potenciálního původce

úlohu v určitých klinických situacích, zvláště

závažné a závažné komunitní infekce většinou

nozokomiálních infekcí založená na monitorová-

v úvodní terapii kriticky nemocných v riziku in-

vyžadují hospitalizaci pacienta a intravenózní

ní osídlení pacientů na oddělení patří mezi čas-

fekce MDR kmeny. Tyto život ohrožující stavy

podání antibiotik, volba antibiotika by ovšem

to používanou metodiku. Probíhá podle hesla:

(sepse, těžká sepse, septický šok) vyžadují ra-

měla zohlednit komunitní vznik onemocnění.

„Poznej mikroorganizmus a mikrobiální prostředí

zantní léčbu zaměřenou zejména na gramnega-

U původců komunitních infekcí je v České re-

oddělení“. Pravidelný screening výskytu kmenů

tivní bakterie, které jsou častým zdrojem sepse,

publice poměrně příznivá situace ve výskytu

a jejich fenotypů rezistence u jednotlivých sku-

ale jejichž vlastnosti (endotoxin) jsou příčinou

rezistence k lékům volby pro respirační (penicilin,

pin pacientů, imunokompromitovaných, pacien-

rychlé progrese onemocnění. V kombinované

amoxicilin) a močové infekce – nitrofurantoin

tů v intenzivní péči nebo novorozenců vychází

terapii se obvykle používá širokospektrý beta-

(8). Naopak u alternativních antibiotik (makro-

z předpokladu, že část nozokomiálních infekcí

laktam a aminoglykosid. Použití specifických

lidy, chinolony) dochází k nárůstu výskytu re-

vychází z osídlení pacienta (endogenní zdroj

antibiotik zaměřených na grampozitivní bakterie

zistence a používání těchto skupin antibiotik

infekce), kdy rezervoárem je gastrointestinální

(glykopeptidy, linezolid, ceftarolin) je třeba zvážit

by mělo být omezeno. Pro praktické použití

trakt, horní cesty dýchací, kůže. Druhou teorií

dle epidemiologické situace (výskyt MRSA, en-

je v současné době v ČR vypracováno několik

podporující screening je fakt, že infekci kmeny

terokoková infekce) či klinické symptomatologie

doporučených postupů, které jsou dostupné

z exogenního zdroje předchází alespoň krátko-

(např. komunitní abscedující pneumonie – pů-

na webových stránkách odborných společností

dobá kolonizace sliznic (např. nově se objevu-

vodce S. aureus s produkcí Panton-Valentinova

ČLS JEP: doporučený postup pro léčbu komunit-

jící pozitivní kultivace Pseudomonas aeruginosa

leukocidinu). Dalším hlediskem pro použití kom-

ních respiračních infekcí, pro diagnostiku a léčbu

z horních cest dýchacích u ventilovaného paci-

binace antibiotik v úvodní terapii je podezření

komunitní pneumonie dospělých, léčbu ko-

enta). Změny mikrobiálního osídlení pak mohou

na polymikrobiální etiologii infekce, např. u abs­

munitních infekcí ledvin a močových cest, pro

signalizovat počínající infekce a tyto podklady

cesů či nitrobřišních infekcí.

88 INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE  /  Interv Akut Kardiol 2016; 15(2): 85–89  / 

www.iakardiologie.cz

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Principy racionální léčby antibiotiky (část I.) Jedním z přístupů za zachování účinnosti

Určité lokalizované či orgánové infekce jsou

za použití magistraliter připravených zvyšujících

antibiotické terapie je i tvz. rotace antibiotik,

obtížně léčitelné: mozkový absces (špatný průnik

se dávek antibiotika (12). Vlastní prohlášení pa-

tj. pravidelná výměna hlavního antibiotika

ATB přes hematoencefalickou bariéru), chronická

cienta o alergii může být nespolehlivé, pouze

(„antibiotic cycling“). Klinické studie zaměřené

prostatitis, nitrooční infekce, abscesy (silná mem-

10–20 % pacienty označovaných alergií na pe-

na efekt tohoto opatření mají však nejedno-

brána, kyselé pH, přítomnost hydrolytických

niciliny bylo potvrzeno kožními testy (13).

značné výsledky. Metanalýza švýcarských autorů

enzymů), kardiální a intravaskulární vegetace

Při použití všech léčivých přípravků by-

prokázala účinnost rotace antibiotik na snížení

(špatná penetrace ATB), osteomyelitis (špatná

chom se měli vyvarovat závažných léko-

celkové incidence nozokomiálních infekcí, včet-

penetrace ATB, avaskulární sekvestry) a další.

vých interakcí, i při indikaci antimikrobiálních

ně infekcí vyvolaných rezistentními mikroby.

V těchto případech je nezbytná vysoká dávka

preparátů může vznikat mnoho potenciálně

Předpokladem ovšem byla nízká bazální úroveň

ATB (často v kombinaci), kratší dávkovací interval

nebezpečných situací. Například klaritromycin,

výskytu rezistence (9).

a prodloužené podávání.

jeden z nejčastěji volených makrolidů, kompe-

Pro dostatečný klinický efekt je při péči

Termín alergie na antibiotika je pacienty

titivně snižuje metabolizaci jiných léků a tím

o nemocné pacienty nezbytné optimalizovat

a nezřídka i lékaři zaměňován za nežádoucí re-

zvyšuje jejich koncentraci a případnou toxi-

dávkování. U nemocného v septickém šoku se

akce typu prosté intolerance, toxicity, lékových

citu. Potenciálně rizikové je současné podání

mění distribuční objem látek, což může ovlivnit

interakcí, terapeutického selhání, nepřímé ne-

s léky prodlužujícími QT interval (např. některá

koncentraci antibiotika. Dávky musí být na horní

žádoucí reakce, jako je např. postantibiotická

antiarytmika), karbamazepinem, cyklospori-

hranici dávkovacího rozmezí, u některých anti-

kolitida. Pravá hypersenzitivní poléková reak-

nem, antiretrovirovými léky, midazolamem,

biotik (např. kolistinu, vankomycinu) je v sou-

ce je imunologicky zprostředkovaná reakce,

omeprazolem, orálními antidiabetiky, známé

časné době doporučována také tzv. nasycovací

kde hlavní roli mohou hrát jak IgE protilátky,

jsou interakce s warfarinem. Dalším proble-

dávka (loading dose). Je to první dávka ATB,

tak protilátky v třídách IgG či IgM, aktivovaný

matickým antibiotikem je rifampicin, který

jejímž účelem je rychlé dosažení terapeutické

komplement, cirkulující imunokomplexy nebo

způsobuje snížení hladiny, a tím také snížení

koncentrace.

jde o reakci zprostředkovanou lymfocyty. Z ča-

účinku mnoha dalších léků. Rifampicin tak

Pro stanovení optimálního dávkování je

sového hlediska může být reakce buď okamžitá

může komplikovat léčbu warfarinem, antikon-

nezbytné znát také renální a hepatální funkce,

(IgE-zprostředkovaná – tzv. reakce anafylaktická,

vulzivy (fenytoin), kardiovaskulárními léčivy

protože jsou zodpovědné za hlavní cesty elimi-

či non-IgE mediovaná reakce – anafylaktoidní),

(např. verapamil, dilthiazem), psychotropními

nace antibiotik z organizmu. Při zhoršení funkcí

nebo pozdní. Nejčastější klinickou manifestací

látkami (haloperidol, benzodiazepiny) a další-

je nutná korekce dávky (převážně redukce), aby

hypersenzitivní reakce je exantém, zčervenání

mi preparáty (14).

nedošlo k akumulaci antibiotik s možností vzni-

kůže (rush), angioedém. Nejzávažnější formou

Mezi méně závažně, ale velmi časté interakce

ku nežádoucích toxických projevů antibiotika

je anafylaktický šok. Závažné alergické reakce

patří užití některých antacid obsahujících hliník,

(tabulka 3). Někdy je nutné naopak dávku zvý-

jsou většinou dobře dokumentovány v historii

kalcium nebo magnesium s perorálními fluorochi-

šit u pacientů s rychlou renální eliminací nebo

pacienta. Daného antibiotika nebo antibiotika

nolony (např. ciprofloxacin), která signifikantně sni-

zrychleným metabolizmem např. při indukci

stejné skupiny bychom se měli vyvarovat (např.

žují jejich absorpci z trávicího traktu. Stejné účinky

enzymů jinými léky (např. rifampicinem nebo

penicilin, ampicilin, piperacilin) a použít alterna-

způsobuje i současně podávaný kalcium bikarbo-

fenytoinem). U astenických jedinců, nemoc-

tivní antimikrobní preparát. Problémem může

nát nebo vitaminy obsahující sulfát nebo zinek.

ných s vyčerpávajícími chorobami (spojenými

být situace, kdy pacient udává alergii na jediný

Správně zvolená a účelně prováděná úvodní

s úbytkem svalové hmoty), geriatrických paci-

dostupný preparát (např. alergie na kotrimoxazol

antibiotická léčba má pro stav pacienta rozho-

entů nemusí hladina sérového kreatininu zcela

při nutnosti léčby nebo profylaxe pneumocysto-

dující význam. Dalšímu vývoji po nasazení ATB

korespondovat se skutečnými ledvinnými funk-

vé pneumonie). Pokud nejde o urgentní situaci,

(hodnocení stavu pacienta, délce terapie a její-

cemi (10, 11).

je možné využít desenzibilizačních schémat

mu ukončení) bude věnována část II.

6. Stehlík J, Mareš K, Lukáš M, et al. Doporučení pro vakcinaci nemocných s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou na imunosupresivní a biologické léčbě. Postgraduální medicína 2012: 7. 7. Vencovský J, a výbor České revmatologické společnosti. Čes Revmatol, 2009; 17(3): 146–160. 8. Žemličková H. Antibiotická rezistence bakteriálních původců nejčastějších komunitních infekcí v České republice. První linie 2012; 2: 13–15. 9. Abel zur Wiesch P, Kouyos R, Abel S, et al. Cycling Empirical Antibiotic Therapy in Hospitals, Meta-analysis and Models, PLoS Pathog. 2014; 10(6): e1004225. 10. Leekha S, Terrel CL, Edson RS, et al. General Principles of Antimicrobial Therapy, Mayo Clin Proc., 2011; 862: 156–167.

11. Schuck O, Teplan V, Smrčková I, et al. Sérová koncentrace kreatininu a funkce ledvin (nový vhled do staré problematiky), Vnitř lék, 2005; 51(6): 726–727. 12. Guidelines on co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among children, adolescents and adults, WHO, Recommendations for a public health approach, 2006, dostupné na http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ctxguidelines.pdf. 13. Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW, et al. Is this patient allergic to penicillin? an evidence-based analysis of the likelihood of penicillin allergy, JAMA, 2001; 285(19): 2498–2505. 14. Grayson ML, et al. Kucers´ The Use of Antibiotics Sixth edition, ASM Press, 2010, ISBN 978 0 340 927 670.

LITERATURA 1. Jindrák V. Antibiotická politika v České republice, Postgraduální medicína, 2013; 15(8): 822–828. 2. Marešová V. Nejčastější chyby a omyly antibiotické léčby infekce horních cest dýchacích, Causa subita, 2002; 1: 41–43. 3. Bernard M, Lichtenstern CH, Eckmann CH, et al. The early antibiotic therapy in septic patients – milestone or sticking pont? Critical Care, 2014; 18: 671. 4. Jindrák V. Strategie léčby septických stavů. Medical Tribune, 2008; 23, dostupné na http://www.tribune.cz/clanek/ 12515-strategie-antibioticke-lecby-septickych-stavu. 5. Toruner M, Lotus EV, Harmsen WS, et al. Risk factors for opportunistic infections in patiens with inflammatory bowel disease, Gastroeterology, 2008; 134(4): 929–936.

www.iakardiologie.cz

  /  Interv Akut Kardiol 2016; 15(2): 85–89  /  INTERVENČNÍ A AKUTNÍ KARDIOLOGIE 89