PRINCESS SRINAGARINDRA AWARD Princess Srinagarinda Award Foundation didirikan di Bangkok Thailand pada tanggal 21 Oktober 2000 dalam rangka memperingati ulang tahun ke 100 keagungan Putri Srinagarinda Mahidol. Princess Srinagarinda Award Foundation telah menyampaikan penawaran kepada Indonesia untuk mengirimkan nama calon penerima Anugerah Princess Srinagarindra. Princess Srinagarindra Award merupakan anugerah internasional yang diberikan kepada individu atau kelompok perawat dan/atau bidan berprestasi yang menghasilkan kontribusi signifikan kepada pengembangan profesi keperawatan/kebidanan. Calon penerima anugerah ini adalah perawat/bidan terdaftar (registered nurse/midwife) yang telah tersertifikasi untuk menjalankan profesi keperawatan/kebidanan dan menghasilkan sumbangan yang luar biasa dalam bidang keperawatan/kebidanan langsung, riset , pendidikan atau manajemen bagi pengembangan profesi keperawatan/kebidanan, kesehatan masyarakat dan pelayanan sosial. Setiap tahun diberikan 1 (satu) anugerah kepada individu atau kelompok perawat/bidan berprestasi dengan hadiah berupa plakat, sertifikat, dan uang sejumlah US$ 30,000,‐ Untuk bidan, dapat mengirimkan nominasi atau calon dengan mengisi formulir dan dikirim melalui pos atau pun email melalui alamat berikut ini: Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia Jl. Johar Baru V No.D13 Johar Baru, Jakarta Pusat, Indonesia 10560 Phone : +62‐21‐4247789, 4226043 Fax : +62‐21‐4244214 Email :
[email protected] Paling lambat untuk pengiriman nominasi calon penerima anugerah bidan sebelum tanggal 26 April 2015. Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia Jl. Johar Baru V No.D13, Jakarta Pusat, 10560
FORMULIR PENDAFTARAN SEBAGAI NOMINASI CALON PENERIMA PRINCESS SRINAGARINDRA AWARD BAGI BIDAN BERPRESTASI Nama Lengkap (beserta title) : Tempat Tanggal Lahir
:
Alamat Rumah (lengkap)
:
Alamat Kantor/Kerja (lengkap) : Telepon Rumah
:
Fax rumah/kantor
:
Nomor Handphone
:
Alamat Email
:
Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia Jl. Johar Baru V No.D13, Jakarta Pusat, 10560
CURRICULUM VITAE A. Full name of the nominee (in capital letters) as it appears in your passport or on your birth certificate Name : ___________________ ___________________ ________________ (first name) (middle name) (family name) B. Educational background : identify year of graduation, diploma(s)/degree(s), school/university, country. Please start with lowest to highest qualification in relation to midwifery. C. Working experience : identify year, position, place of work. Please start from the current one Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia Jl. Johar Baru V No.D13, Jakarta Pusat, 10560
D. Administrative position (if any), years in the position, workplace Years Position Workplace
E. Awards : the year you received the award, name of the award, the award recognition (on what achievement), and organization giving the award Year Name of the In recognition of Organization award/recognition
F. Research publication : list not more than 10 key research reports of publications. A research report : identify name of author, year, title, place of printing, country. An article : identify name of researcher, year of published, title of the article, name of the journal, journal number and pages. Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia Jl. Johar Baru V No.D13, Jakarta Pusat, 10560
G. Book publication : authors, year of publication, title of the book, city where the book was printed, name of printing company. (list not more than 5 key books) H. State in concise terms the significant contribution or impact you have made, within the midwifery profession, and/or for the development of the midwifery profession and quality of life and health of the people. Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia Jl. Johar Baru V No.D13, Jakarta Pusat, 10560
I/we hereby consent to have my/our nomination submitted for the Princess Srinagarinda Award. ________________________ _________________________ Signature Date ________________________ _________________________ Signature Date ________________________ _________________________ Signature Date
Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia Jl. Johar Baru V No.D13, Jakarta Pusat, 10560
