Preventieprogramma ter voorkoming van bekkenpijn in de perinatale fase van de zwangerschap

2010

Preventieprogramma ter voorkoming van bekkenpijn in de perinatale fase van de zwangerschap Beroepsopdracht Literatuurstudie en oefenprogramma ter preventie van bekkenpijn.

ASHP opleiding Fysiotherapie Hoge School van Amsterdam Carmen Nuijen en Emmy van Loon 21-6-2010

Beroepsopdracht: preventieprogramma voor zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn

Inhoudsopgave Voorwoord .....................................................................................................3 Inleiding........................................................................................................4 1.Methode .....................................................................................................5 2.Omvang van het probleem ............................................................................7 2.1 Prevalentie .............................................................................................. 7 2.2 Ziekteverzuim ........................................................................................10 2.3 Samenvatting omvang van het probleem ...................................................11 3. Risicofactoren...........................................................................................13 3.1 Biologische factoren ................................................................................13 3.2 Biospsychosociale factoren .......................................................................13 3.3 Risicofactoren .........................................................................................13 3.4 Prognostische factoren.............................................................................15 3.5 Doelgroep ..............................................................................................15 4. Resultaten preventief handelen ..................................................................17 5. Preventie tot nu toe ..................................................................................19 6. Discussie .................................................................................................20 7. Conclusie .................................................................................................22 8. Aanbevelingen voor het preventief oefenprogramma .....................................23 Dankwoord ..................................................................................................24 Bijlage 1......................................................................................................25 Bijlage 2......................................................................................................26 Referenties ................................................................................................ 333

2


Voorwoord Voor u ligt de beroepsopdracht ‘ Preventieprogramma ter voorkoming van bekkenpijn in de perinatale fase van de zwangerschap’ . Het is gemaakt door Carmen Nuijen en Emmy van Loon, twee fysiotherapiestudenten in opleiding aan de Hoge School van Amsterdam. Het onderzoek is een verdieping in de literatuur over het onderwerp zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (ZGBP). De opdracht is tevens een profilering binnen de competenties preventief handelen, onderdeel van de beroepscompetentie “ De fysiotherapeut als hulpverlener” . En de competentie onderzoeken en innoveren, onderdeel van de beroepscompetentie “ De fysiotherapeut als manager” . De beroepsopdracht bestaat uit twee delen. Een literatuurstudie over de mogelijkheden van preventief handelen bij bekkenpijn en een preventief oefenprogramma. Deze literatuurstudie is samengesteld aan de hand van de best evidence op dit moment. Het wordt gebruikt ter onderbouwing van het preventief oefenprogramma. Dit programma bestaat uit een screening, een informatief gedeelte en een oefenprogramma. De oefeningen zijn gericht op ademhaling, symmetrie en stabiliteit. Het idee is om dit product aan te bieden aan consultatiebureaus, zodat vrouwen met zwangerschapgerelateerde bekkenpijn de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk houden tijdens de zwangerschap en in de periode na de bevalling. Veel lees plezier! Met vriendelijke groet, Carmen Nuijen en Emmy van Loon

3


Inleiding Voorheen werd er gesproken over bekkeninstabiliteit of symfysiolyse. Deze benamingen worden niet meer gebruikt, omdat deze benaming een natuurlijk proces aan duidt, waarbij vrouwen mobieler worden in de bekkengordel. Tegenwoordig wordt er gesproken over zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (ZGBP). Tegenwoordig wordt er gesproken over zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (ZGBP). Volgens de Europese richtlijn voor Diagnose en Behandeling van bekkenpijn1 is bekkenpijn een vorm van lage rugpijn. Bekkenpijn en lage rugpijn kunnen geïsoleerd of gecombineerd optreden. Bij bekkenpijn manifesteert de pijn zich tussen de posterieure zijde van de crista iliaca en de bilnaad en het SIgewricht. De pijn kan uitstralen naar de posterieure zijde van de zij en kan voorkomen in de symfyse. Het uithoudingsvermogen bij staan, lopen en zitten is verminderd. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de behandeling van ZGBP. In de wetenschappelijke literatuur is er weinig beschikbaar over het preventief handelen bij ZGBP. Voor de beroepsopdracht is er zoveel mogelijk wetenschappelijke informatie gezocht over het onderwerp ZGBP en beschreven in de literatuurstudie. Deze dient tevens als onderbouwing van het preventief oefenprogramma welke geschreven is voor de doelgroep, die een verhoogd risico loopt op het ontwikkelen van bekkenpijn. In hoofdstuk één staat de methode die gebruikt is voor deze literatuurstudie uitgelegd. In hoofdstuk twee staat de omvang van het probleem centraal. Daarbij wordt de prevalentie rondom en na de zwangerschap in Nederland, Europa en internationaal in kaart gebracht. Vervolgens zal er een paragraaf worden besteed aan ziekteverzuim in relatie tot ZGBP. Het hoofdstuk sluit af met een samenvatting en een overzichtstabel. Hoofdstuk drie gaat in op de risicofactoren die er zijn om ZGBP te ontwikkelen. Verschillende factoren zullen aanbod komen. Daaruit voorkomend zal de doelgroep besproken worden die het meeste risico loopt op het ontwikkelen van ZGBP. Hoofdstuk vier gaat over de resultaten van het preventief handelen in relatie tot ZGBP. De gebruikte artikelen staan uitgebreid toegelicht in bijlage twee. Hoofdstuk vijf zal in gaan op het preventief handelen bij ZGBP. In de laatste drie hoofdstukken worden de discussie, de conclusie en de aanbevelingen voor het preventief oefenprogramma besproken.

4


1.Methode Om antwoord te krijgen op de door ons gehanteerde onderzoeksvraag “ In hoeverre is het mogelijk om zwangerschapgerelateerde bekkenpijn te voorkomen in de perinatale fase?” is er een PICO(T)-vraagstelling opgezet. PICO(T) staat voor Probleem (patiënt specifiek), Intervention (interventie), Comparison (controle groep), Outcome (verwachte uitkomst) en Time (tijd). Patiënt specifiek:

Vrouwen in de periode rondom hun zwangerschap, zonder ernstige psychische of lichamelijke problemen.

Interventie:

Interventies gericht op preventief of curatief handelen: oefentherapie, krachttraining, stabiliteitstraining, reguliere fysiotherapie.

Controle groep:

Geen interventie of een ander type interventie.

(Verwachte) uitkomst:

Verminderde pijn gemeten door middel van de VASscore of een vragenlijst gericht op pijn. Of een verminderd activiteiten- of participatieniveau.

Tijd:

Rondom de zwangerschap.

De inclusie- en exclusiecriteria waar de artikelen aan moesten voldoen zijn: Inclusiecriteria  Minstens 50 vrouwelijke deelnemers hebben deelgenomen aan een onderzoek.  De gebruikte literatuur is een Randomized Control Trial (RCT), Systematic Review (SR) of een richtlijn.  Zwangere vrouwen of die zwanger willen worden.  Wetenschappelijke onderzoeken gepubliceerd na het jaar 2000 (uitzonderingen daargelaten) Exclusiecriteria  Bekkenpijn gerelateerd aan specifieke aandoeningen zoals hernia, radiculopathie, tumoren, scoliose, gynaecologische of urologische complicaties of andere ziektebeelden die van invloed zijn op ZGBP.  Niet zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn of aspecifieke lage rugpijn.  Vrouwen boven de 40 jaar of onvruchtbare vrouwen.  Vrouwen met ernstig psychische of lichamelijke problematiek. Om relevante publicaties te vinden zijn de zoekacties verricht in elektronische databanken zoals PubMed, Pedro en Cochrane Library. Om de evidentie zo hoog mogelijk te houden is er gekozen voor gepubliceerde literatuur na het jaar 2000. Een aantal onderzoeken gepubliceerd voor het jaar 2000 zijn toch opgenomen in deze literatuurstudie en wel om de volgende redenen:  Het is een grootschalig onderzoek waar veel deelnemers aan hebben deelgenomen.  Na het jaar 2000 zijn er vernieuwde artikelen gepubliceerd over een onderwerp.  Het is van hoge evidence zoals een Randomized Controlled Trial of een Systematic Review.

5


Om een correcte zoekstrategie op te zetten in de databases is er gebruik gemaakt van de MeSH termen (Medical Subject Heading). In PubMed, Pedro en Cochrane Library is gezocht met de volgende termen: exercise therapy, pelvic floor, pelvic girdle pain, pelvic pain, physical therapy modalities, physical therapy, physiological well- being, physiotherapy, pregnancy, pregnancy-related, prevalence, prevention, control, preventive measures, preventive therapy, primary-, prophylaxis, psychological, pubic symphysis, risk factors, sacroiliac joint, secondary- and tertiary prevention, stabilizing exercises, stress. Naast de databanken is er gebruikt gemaakt van boeken, richtlijnen en interessante websites. In het totaal zijn er zeven artikelen gebruikt om de risicofactoren in kaart te brengen. Voor de behandeling van ZGBP zijn ook zeven artikelen geraadpleegd waarvan vijf RCT’ s, één SR en één prospectieve studie.

6


2.Omvang van het probleem Veel vrouwen komen in aanraking met zwangerschapgerelateerde bekkenpijn tijdens de zwangerschap. Maar hoe groot is dit probleem daadwerkelijk? Om een preventieprogramma te ontwikkelen is het zinvol om de omvang van het probleem in kaart te brengen. In dit hoofdstuk komen de prevalentie cijfers van Nederland, Europa en internationaal aan bod. Het gaat om de prevalentie tijdens de zwangerschap en na de bevalling. Daar de prevalentie cijfers maar schaars beschikbaar zijn, zullen niet alle gegevens gepresenteerd kunnen worden. 2.1 Prevalentie Nederland De KNGF-richtlijn ZGBP heeft de prevalentie gemeten aan de hand van een prospectieve cohort studie van Bastiaanssen, 2005.2 Het doel van de studie was het in kaart brengen van de prevalentie, incidentie, factoren gerelateerd aan de etiologie en de prognose voor het ontstaan van ZGBP. De volgende vragenlijsten zijn gebruikt om een eigen vragenlijst samen te stellen: Health Questionnaire, Negative Emotionality Scale, Positive Emotionality Scale, Pain Catastrophizing Scale, Perceived Stress Scale, Quebec back Pain Disability Scale en de Tampa Scale for kinesiophobia. Deze vragenlijsten zijn gekozen, omdat hiervan de validiteit het hoogst was. De gebruikte vragenlijst bestaat uit de volgende items: psychische klachten, algemeen dagelijkse activiteiten (ADL), participatie, werk, demografie, levensstijl, zwangerschapsgerelateerde factoren en psychosociale factoren. Methodologie In het totaal namen er 7.526 zwangere vrouwen deel aan het onderzoek. Zij zijn benaderd door gynaecologen en vroedvrouwen in week 10 – 14 van de zwangerschap en woonden in het Zuiden van Nederland. De gebruikte inclusiecriteria waar aan de deelnemende vrouwen moesten voldoen waren:  Zwangere vrouwen tussen de 18 –45 jaar.  Nederlands sprekend.  Verder maakte het niet uit of de vrouwen al eerder een zwangerschap achter de rug hadden of bekend waren met lage rug en/of bekkenpijn. De vrouwen hebben in week 14 en 30 van hun zwangerschap de vragenlijst ingevuld. Na de bevalling moest de vragenlijst nogmaals worden ingevuld in week 2 na de bevalling, 6 maanden en na een jaar na de bevalling. Bij het ontbreken van een vragenlijst werd de deelneemster uitgesloten van het onderzoek. Uitkomsten Uit de vragenlijsten bleek 84% van de 7.526 deelnemende vrouwen aan te geven dat zij pijn hadden rondom het bekken. Bij vrouwen met een voorgeschiedenis van lage rugklachten of bekkenpijn tijdens de vorige zwangerschap bleek 89% pijn te ervaren en bij vrouwen zonder een voorgeschiedenis was dit 67%. Dit is gemeten door middel van een flowchart gericht op pijn. Deze staat in bijlage 1, figuur 1. 3 Als het om bekkenpijn ging moesten zij de pijn aangeven in de lage rug, de billen, het symfyse of uitstralende pijn in de benen tijdens of na de zwangerschap. De prevalentie na de bevalling volgens de KNGF- richtlijn bleek rond de 31 % te liggen uit de Nederlandse Cohort studie.4 5 Zes maanden na de bevalling is het percentage gedaald naar 29% en na een jaar weer naar 35%. Dit percentage komt overeen met vrouwen die niet zwanger zijn, maar wel lage rugklachten hebben. De pijn wordt niet omgeschreven. Er is geen antwoord gevonden op de oorzaak van de stijging van de zwangerschap na één jaar. 7


Tabel 1 Prevalentie NL2

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

88,5

31 28,1

Met voorgeschiedenis van bekken- rugklachten

be va lli ng na de be va lli ng

de

6

m

nd

na

na kn w 2

35

jr

34

be va lli ng

de

w

w

29

0

ee k

30

0

ee k

16 ee k w

ee k W

0

Na de bevalling

53,8

48

39

0

Zonder voorgeschiedenis van klachten

70,8

67,4

1

65,7

0

Percentages

Prevalentie NL

Weken

Europa Volgens de Europese richtlijn is het bijna onmogelijk om een zuivere uitspraak te kunnen doen over de prevalentie rondom bekkenpijn. De prevalentie cijfer variëren tussen de 4 –76%. Om de betrouwbaarheid te verhogen heeft de Europese richtlijn de volgende inclusiecriteria gehanteerd:  Alleen pijn rondom de bekkenregio en niet in de lage rug.  Er wordt gebruik gemaakt van een prospectief onderzoek.  De diagnose moet overeen komen met een verleden van bekkenpijn en als het mogelijk is, een vastgesteld klinisch onderzoek. Wie dit uitvoert en hoe en wat de criteria zijn staat niet beschreven. De vier gebruikte onderzoeken waren prospectief, maakten gebruik van een epidemiologisch model en een grote groep deelnemers (totaal 4.724). De gebruikte testen zijn getest op inter-betrouwbaarheid, sensitiviteit en specificiteit en aan de studies waren alleen vrouwen toegelaten met bekkenpijnklachten en geen lage rugklachten. In tabel 2 zijn de vier studies samengevat: Tabel 26 Studie Albert et al. Östgaard et al. Larsen et al. Berg et al.

Aantal deelnemers 2.269 vrouwen 855 vrouwen 1.600 vrouwen 862 vrouwen

Prevalentie 20,1% 32% of 19% * 16% 49%

*32% gemeten bij lage rugpijn en pijn van het sacrum en de 19% is gemeten bij alleen SI- pijn.

8


De prevalentie van de vier studies lag dicht bij elkaar en het gemiddelde van deze vier studies komt uit op een prevalentie waarde van ±20,1%.6 Zonder gebruik van de inclusiecriteria is het bijna onmogelijk om een uitspraak te kunnen doen over de grootte van het probleem Er zijn een aantal redenen, die het verschil veroorzaak volgens de Europese richtlijn:  Er wordt geen verschil gemaakt tussen een retrospectief of prospectief onderzoek.  De diagnostische procedure die gehanteerd wordt, is verschillend. Bij sommige studies diagnosticeren vrouwen hun eigen condities door middel van zelfbeoordelingvragenlijsten en bij andere studies gaat er een diagnostisch onderzoek aan vooraf. De criteria waaraan de diagnostische onderzoeken moeten voldoen staan niet beschreven.  Er is geen eenduidige definitie voor ZGBP. De lokalisatie van de pijn is verschillend en tijdens de onderzoeken wordt er soms geen onderscheid gemaakt tussen lage rugklachten en bekkenpijn. Hierdoor kan er geen duidelijke uitspraak worden gedaan over bekkenpijn onafhankelijk van lage rugklachten. Tevens is onbekend of onderzoekers alleen bekkenpijn hebben gemeten of bekkenpijn in combinatie met lage rugpijn.  Een groot percentage van de testen dat wordt gebruikt, is niet wetenschappelijk getest. Of de inter-betrouwbaarheid en validiteit is van lage kwaliteit. Hierdoor kan er weinig waarde worden gehecht aan dergelijke onderzoeken. In de artikelen waarbij alleen bekkenpijn is gemeten, blijkt na de zwangerschap de prevalentie rond 7% te liggen in de eerste drie maanden. Dit blijkt uit de studie van Albert et al.7 In tabel 3 een prevalentie overzicht van maand 1 tot en met maand 24 na de bevalling. De gegevens zijn opgenomen uit het artikel van Albert. Tabel 3. Na de bevalling, zonder voorgeschiedenis van pijnklachten6 Percentage (%) Maanden

3% 1

3% 3

2% 6

2% 12

1% 18

1% 24

Uit de resultaten blijkt dat vrouwen die tijdens de zwangerschap al pijnklachten hebben, twee jaar later nog steeds met dezelfde klachten rondlopen. In de studies van Östgaard8 heeft 5% van de deelnemers pijnklachten na de bevalling. In tabel 4 staan de follow-up gegevens beschreven. Daarbij moet vermeld worden dat de vrouwen in deze groep geen enkele interventie hebben doorgemaakt. Tabel 4, met voorgeschiedenis van pijnklachten6 Percentage (%) Maanden

16% 11

7% 23

Internationaal De internationale preventieschattingen zijn schaars beschikbaar en liggen ver uit elkaar. In Scandinavië, de Verenigde Staten van Amerika, Israël, Zuid- Afrika en Nigeria wordt bekkenpijn onafhankelijk gezien van lage rugpijn. Deze prevalentie cijfers variëren tussen de 45 % - 89%. De reden dat er weinig gegevens bekend zijn, heeft te maken met het feit dat de meeste studies retrospectief zijn of de omvang van de studie erg klein is. Hierdoor zijn deze artikelen niet zuiver te interpreteren.2 Één onderzoek uit Zweden had een redelijke omvang, maar is voor jaar 2000 gepubliceerd. Het gaat om het artikel van Östgaard HC en Andersson GB uit 1992.9 Toch heeft de Europese en de KNGF- richtlijn besloten dit artikel te hanteren. In het totaal namen 917 vrouwen deel aan het onderzoek. Er waren 817 follow-up gegevens bekend. 9


Methodologie Het onderzoek wilde de incidentie en prevalentie van bekkenpijn in kaart brengen en de zwangerschapsgerelateerde factoren. De gehanteerde inclusiecriteria:  De vrouwen die in de 12e week van de zwangerschap waren opgenomen in één van de ziekenhuizen in Göteberg, Zweden tussen 1 juli 1984 en 7 juli 1985.  De vrouwen zijn bevallen in één van deze ziekenhuizen. In de 12e weken kregen de deelnemers een vragenlijst met de volgende items: pijn, leeftijd, ziekteverzuim, aantal zwangerschappen en of er in het verleden sprake was van bekkenpijn en/of lage rugpijn. Voor de pijn is als meetinstrument de Visual Analoge Scale (VAS) gehanteerd. Na een jaar moesten de deelnemers opnieuw een vragenlijst invullen. Nu met vragen over: borstvoeding, hormonale behandeling, terugkomen van de menstruatie, volgende zwangerschap, ziekteverlof wegens lage rugpijn, huidige lage rugpijn en de tijdsduur van het verdwijnen van de lage rugpijn tijdens de zwangerschap of tijdens / na de bevalling. Uitkomsten Uit de onderzoeken komt naar voren dat direct na de bevalling 67% van de vrouwen lage rug- of bekkenpijn had. Na een jaar was dit percentage gedaald tot 38%. Van de 67% met lage rug- of bekkenpijn direct na de bevalling, blijkt 23% binnen één maand na de bevalling van haar klachten af te zijn. 2.2 Ziekteverzuim Twee onderzoekers die zich hier mee bezig hebben gehouden zijn Morgen en Pohjanen. Deze onderzoekers hebben een retrospectief onderzoek uitgevoerd onder vrouwen die tussen 1 januari 2002 en 30 april 2002 in het ziekenhuis waren opgenomen vanwege de bevalling. In het totaal werkten twee ziekenhuizen hier aan in Zweden. De deelnemers deden dit vrijwillig en moesten een vragenlijst invullen. Van de 1.114 deelnemers waren er in totaal 891 die de vragenlijsten compleet hadden ingevuld. Uit het onderzoek bleek dat de zwangerschap bij 70% van de vrouwen gepaard gaat met ziekteverzuim. De oorzakelijke factoren die mogelijk zorgen voor ziekteverzuim tijdens de zwangerschap zijn: bekkenpijn, lage rugklachten, vaginaal bloedverlies, stress en vermoeidheid. 10 Aantal verzuimdagen De gemiddelde Nederlandse werkneemster zonder zwangerschap verzuimt ±17 dagen per jaar. ASTRI doet onderzoek naar zwangerschap en verzuim voor het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Zij geven aan dat het verzuim tijdens de zwangerschap hoger ligt, en dat na de zwangerschap het verzuim tweemaal zo lang duurt. Het ligt gemiddeld rond 86 dagen na de bevalling tegen 48 dagen tijdens de zwangerschap.11 In het onderzoek van Van Beukering 200212 kwam naar voren dat bekkenklachten zorgen voor een langere periode van verzuim na de bevalling. In namelijk 86% van de gevallen bleek een verlof van 12 weken niet voldoende en had men meer tijd nodig om te herstellen. Het ontwikkelen van bekkenklachten staat niet zo zeer in relatie met de fysieke belasting, dan wel met de fysieke belasting van de zwangerschap zelf en de daarbij behorende bevalling. Er is geen eenduidige definitie over de klacht bekkenpijn waardoor de percentages vaak onderling verschillen en de betrouwbaarheid afneemt.11

10


Oorzaken verzuim Er zijn heel veel verschillende oorzaken te noemen waarom vrouwen niet op hun werk kunnen komen. Bijvoorbeeld: hypertensie, oedeem, vaginale bloeding, vermoeidheid en stress. Uit het onderzoek van Beukering naar ziekteverzuim bleek het grootste gedeelte te verzuimen door rug- en bekkenklachten. Het oorspronkelijke artikel kon niet gevonden worden, waardoor ook niet de onderzoeksmethode en doelgroep kan worden beschreven.13 Hieronder staan de meest voorkomende oorzaken van op ziekteverzuim:  Ziekte van het kind  Bekkenklachten (vaak langduriger verzuim aansluitend op het verlof)  Pathologische tijdens de zwangerschap  Psychische klachten  Vermoeidheid  Totale bewegingsapparaatklachten

9% 16% 18% 18% 22% 27%

Dit is het enige bruikbare onderzoek dat ziekteverzuim en bekkenpijn in relatie brengt met elkaar. De grote van het onderzoek en de inclusie- en exclusiecriteria is niet onbekend.14 2.3 Samenvatting omvang van het probleem Tot op heden is er nog weinig onderzoek van hoge evidentie over de prevalentie bij ZGBP. De literatuur laat uiteenlopende verschillen zien in de Nederlandse, Europese en internationale prevalentie cijfers. Hieronder staat een overzichtstabel waarin de gegevens hier beschreven zijn, zijn samengevoegd. Overzicht prevalentie Nederland, Europa en Internationaal Gemiddelde prevalentie tijdens de zwangerschap Met voorgeschiedenis van pijnklachten Zonder voorgeschiedenis van pijnklachten Na de bevalling

Met voorgeschiedenis van pijnklachten Zonder voorgeschiedenis van pijnklachten

Prevalentie Nederland 84 %

Prevalentie Europa 4 –76% & 20% na filteren van de artikelen Gegevens niet beschikbaar

Prevalentie Internationaal 45 –89% Gegevens beschikbaar

niet

67%

Gegevens beschikbaar


niet

Na week 1: 31 % Na maand 6: 29% Na maand 12: 35 %

1 –7% (onbekend of er wel of geen sprake was van pijnklachten verleden)


niet


niet


niet


niet

89%

niet

Direct na de bevalling: 67 % Na 1 jaar: 38% nog steeds pijnklachten 23% binnen 1 maand klachtenvrij 11 weken: 16 % 23 weken: 7 % Gegevens beschikbaar

niet

In Nederland ligt de prevalentie van ZGBP rond de 39% in de 14e zwangerschapsweek bij vrouwen zonder een voorgeschiedenis van lage rugpijn. Met een voorgeschiedenis van lage rugpijn ligt dit percentage op 65,7 %. Bij een zwangerschap langer dan 30 weken is het percentage bij vrouwen zonder 11


voorgeschiedenis gestegen naar 67,4 en naar gestegen naar 88,5 % bij vrouwen met een voorgeschiedenis. In de 34e week tot en met de 40e week is er een daling te zien in de prevalentie van 70,8 –40%. Over de prevalentie na de zwangerschap is weinig tot geen literatuur beschikbaar van hoge evidentie, op de Nederlandse cohort studie van Bastiaanssen na. Het verzuim van vrouwen tijdens de zwangerschap en postpartum is hoger dan bij niet zwangere vrouwen. Er worden veel oorzaken aangebracht, maar er zijn geen concrete onderzoeken die deze gegevens kunnen bewijzen. Bij veel klachten is de reden om met werken te stoppen minder duidelijk. Bijvoorbeeld bij stress, oedeem, vermoeidheid en bij rug- en bekkenklachten wordt niet in kaart gebracht hoe groot het probleem is. Mede omdat dit per individu verschilt. Het is als werkgever daarom belangrijk om per individu het risicoprofiel in kaart te brengen. In het risicoprofiel moet worden gekeken naar werken persoonsgebonden risicofactoren die een rol spelen en die de kans op ziekteverzuim verhogen. Dit is belangrijk om het verzuim tegen te gaan. Er is geen antwoord gevonden op de kwaliteit van leven bij ZGBP.

12


3. Risicofactoren Voor het ontwikkelen van ZGBP zijn verschillende factoren van invloed zijn. Een eenduidige oorzaak van het ervaren van ZGBP is niet bekend. Er kunnen meerdere aspecten een rol spelen, zoals biologische, psychische en sociale aspecten. Daarnaast zijn er factoren die het beloop van de klachten kunnen beïnvloeden. Hieronder staan de biologische, biopsychosociale, prognostische en risicofactoren beschreven. 3.1 Biologische factoren Mens heeft in 2009 een systematic review uitgebracht over de mobiliteit van de bekkengordel gewrichten in relatie tot ZGBP. Er zijn 15 studies betrokken bij deze review. Er is gebruik gemaakt van studies voor het jaar 2000, maar ook van zeer recente studies. De meest recente studie komt uit 2007. Radiografische onderzoeksmethodes werden gebruikt, van ultrageluid tot MRI en CT om de mobiliteit van het SI-gewricht in kaart te brengen. De mate van (hyper)mobiliteit had geen directe relatie met het ontwikkelen van bekkenklachten. Mobiliteit van de SI-gewrichten kan dus niet als diagnostisch middel gebruikt worden om ZGBP aan te tonen. Wanneer de mobiliteit extreem beperkt of extreem vergroot is, kunnen deze bevindingen bijdragen aan het vormen van de diagnose ZGBP.15 Door hormonale veranderingen is het normaal dat tijdens de laatste weken van de zwangerschap, de mobiliteit van SI-gewrichten en de symfyse toeneemt. Echter hierdoor krijgt niet elke vrouw klachten. Mogelijk speelt de coördinatie van de stabilisatoren van het bekken een rol bij het wel of niet optreden van pijn. Een ander onderzoek laat zien dat er nog niet genoeg bewijskracht is op het gebied van de betrokkenheid van een verminderde passieve stabiliteit bij het ontwikkelen van klachten. Vleeming heeft onderzoek gedaan naar de betrokkenheid van de lig. sacroiliacalia longi bij vrouwen met peri-partum bekkenpijn. De sensitiviteit van de bij het onderzoek gebruikte test lijkt veel belovend, maar er is specifieker onderzoek nodig om klinische relevantie aan te tonen.16 3.2 Biospsychosociale factoren De biospsychosociale factoren bij ZGBP worden op dit moment onderzocht. Er is een toenemend bewijs volgens de KNGF-richtlijn ZGBP 2009 dat deze factoren van belang zijn. Er wordt dan gesproken over bewegingsangst, depressie, somberheid, gespannenheid, catastrofereen en pijngedrag.17 3.3 Risicofactoren De Europese richtlijn is veel gebruikt ter ondersteuning van dit onderwerp. In de richtlijn worden de volgende risicofactoren voor het ontwikkelen van bekkenpijn beschreven. Het gaat om lage rugpijn in het verleden of een trauma waarbij de pelvis (het bekken) betrokken is geweest. De werkgroep uit de Europese richtlijn is van mening dat het gebruik van de anticonceptiepil, de tijd tussen eerdere zwangerschap en huidige zwangerschap, lengte, gewicht en roken geen duidelijke risicofactoren zijn. In tabel 5 staat een overzicht van de meest betrouwbare onderzoeken die een uitspraak hebben gedaan over de risicofactoren bij ZGBP. Niet alle onderzoeken zijn gepubliceerd na de jaar 2000. De onderzoeken die voor het jaar 2000 gepubliceerd zijn, zijn wel opgenomen in de Europese richtlijn voor bekkenpijn. De reden hiervoor is dat het betrouwbare en grootschalige studies zijn geweest en dat er geen recentere studies gedaan zijn. De relevantie neemt echter in de tijd af. 13


Tabel 5 Studie

Omvang onderzoek

Risicofactoren

Geen risicofactoren

Östgaard et al. 199618

855 vrouwen 7-9 keer gevolgd tijdens hun zwangerschap.

Eerdere lage rugpijn, pluripara, jonge leeftijd, zwaar belastend werk en vrouwen die dachten dat ze een zwakke rug hadden.

Anticonceptiepil, BMI, lengte en gewichtstoename tijdens zwangerschap.

200 vrouwen 3 keer gevolgd tijdens hun zwangerschap en 1 keer 12 weken na de bevalling.

Eerdere lage rugpijn, pluripara, gewichtstoename tijdens de zwangerschap.

Roken, BMI bij begin zwangerschap en verstreken tijd sinds eerdere zwangerschap.

1600 vrouwen hebben 6 keer tijdens zwangerschap een vragenlijst ingevuld. 227 vrouwen voldeden aan de criteria voor de diagnose bekkenpijn

Eerdere lage rugpijn, bekkenpijn tijdens eerdere zwangerschap, oncomfortabele werkomgeving, werken in de bouw, eerdere pijn in abdominale regio

Leeftijd, lengte gewicht, parttime of full-time werk, alleenstaand of samenwonend, roken, zwaar werk, pluripara

2269 vrouwen zijn vanaf week 33 van hun zwangerschap gedurende één jaar gevolgd met een gestructureerde vragenlijst en een geheel lichamelijk onderzoek.

Eerdere lage rugpijn, trauma van rug of pelvis, pluripara, verhoogd stressniveau, ontevredenheid van werk.

Leeftijd, burgerlijke staat, fulltime werken, doodgeboorte, periode vanaf vorige zwangerschap, anticonceptiepil, blaasontsteking, wens om zwanger te worden. BMI >30 was geëxcludeerd.

Vanaf 1966 –2002 zijn er 791 artikelen gevonden en gebruikt voor SR.

Energiek werk, eerdere lage rugpijn, eerdere bekkenpijn. Minder sterk bewijs voor lengte, foetaal gewicht, anticonceptiepil, ruggenprik.

Botdichtheid en abortus.

Vragenlijst bestaande uit 80 vragen ingevuld door Zweeds sprekende vrouwen rond 24 uur na bevalling. Ziekenhuis Noord-Zweden.

De bevalling, eerdere lage rugklachten Leeftijd en orale anticonceptiepil en bekkenklachten, BMI, trauma, hypermobiliteit en amenorrhea. Vrouwen met lage rugpijn en een hoger gewicht tijdens en eind van de zwangerschap hebben meer kans op bekkenpijn.

862 vrouwen zijn drie keer gevolgd tijdens hun zwangerschap

Eerdere lage rugpijn, zwaar lichamelijk werk, roken.

prospective cohort study Kristiansson et al. 199619 Longitudinal prospective cohort study Larsen et al. 199920 Longitudinal, prospective, observational, cohort study Albert et al. 200621 Prospective epidemiologic cohort study Wu et al. 200422 Systematic Review Morgen et al. 200523

Cross-sectional study Berg et al. 198824 Cohort study

Anticonceptiepil, eerdere bevallingen.

14


3.4 Prognostische factoren Er zijn verscheidende onderzoeken gedaan naar de prognostische factoren bij bekkenpijn. De KNGF- richtlijn ZGBP hanteert twee onderzoeken. Van Ostgaard & Andersson25 en Albert.26 De onderzoeken geven niet een eenduidige opsomming van prognostische factoren. Het onderzoek van Albert toont aan dat wanneer er alleen pijn gevoeld wordt rond de symfyse, dit positief is voor het herstel van ZGBP. Ostaard & Andersson beschreven dat alleen pijn aan de achterzijde van het bekken gunstiger is dan gecombineerde pijn. De wetenschappelijke onderbouwing van het gemaakte onderscheid is niet helder. In tabel 6 staan de prognostische factoren per onderzoek uitgeschreven. Tabel 6 Prognostische factoren Alleen pijn rondom symfyse Pijn rondom het SI

Östgaard & Andersson Geen prognostische factor Geen prognostische factor

Pijn in het lumbale gebied

Wel prognostische factor

Lumbale pijn in combinatie met bekkenpijn Alleen pijn in de achterzijde van het bekken

Wel prognostische factor Lagere prognostische factor

Albert et al. Wel prognostische factor Minder prognostische factor dan alleen pijn rondom symfyse Geen prognostische factor Geen prognostische factor Geen prognostische factor

3.5 Doelgroep Voor het preventief oefenprogramma is het belangrijk om de risicofactoren in kaart te brengen om zo een doelgroep te creëren die kan deelnemen aan het oefenprogramma. Uit de literatuur blijken de volgende twee factoren van hoogste evidentie te zijn voor het ontwikkelen van bekkenpijn; een geschiedenis van één of meer eerdere episodes van lage rugklachten en/of bekkenklachten al dan niet tijdens de zwangerschap of een trauma waarbij het bekken betrokken is geweest. Het bekken omvat de volgende structuren: het linker en rechter os ilium (heupbeen), het linker en recht os pubis (schaambeen), het linker en rechter os ischii (zitbeen) en het os sacrum (heiligbeen) met het os coccygis (staartbeen), met het daarbij behorende gewricht: de symfyse (tussen de twee delen van je schaambeen) en het linker en rechter sacro-iliacale gewrichten (SI-gewrichten) gelegen tussen het sacrum (heiligbeen) en beide bekkenhelften. Deze worden door ligamenten bij elkaar gehouden. Met elkaar vormen deze ligamenten de sterkste verbinding tussen twee botstukken die er in het lichaam is. De onderste twee lendenwervels zijn door middel van dwarslopende ligamenten (de iliolumbale ligamenten) verbonden aan het bekken. Bij letsel van één of meerdere bovengenoemde structuren in de voorgeschiedenis is er sprake van een verhoogd risico voor het ontwikkelen van ZGBP. Er zijn ook factoren die in minder mate van invloed zijn op het ontwikkelen van bekkenpijn, het gaat hier om:         

Roken De bevalling Anticonceptiepil Foetaal gewicht Aanhoudende stress Zwaar belastend werk Jonge leeftijd van de moeder Ontevredenheid op het werk Pluripara (meerdere bevallingen) 15


Uit tabel 8 blijkt dat er geen overeenstemming is over de risicofactoren die in mindere mate van invloed zijn. Uit de artikelen komen verschillende factoren naar voren. De factoren die het meest aan bod komen staan hierboven vermeld. Als er bij een vrouw één of meer van deze genoemde risicofactoren aanwezig is, dan komt zij in aanmerking voor het preventief oefenprogramma. Een risicofactor van hoge evidentie is alarmerender dan een risicofactor waar weinig bewijskracht voor is. Toch is het verstandig om in beide gevallen het oefenprogramma te starten en vol te houden om klachten te voorkomen.27 Over de risicofactoren en etiologische factoren bij ZGBP lopen de uitkomsten van onderzoek nog steeds uiteen.

16


4. Resultaten preventief handelen In dit hoofdstuk worden deelresultaten van recente onderzoeken naar de behandeling van bekkenpijn beschreven. Tabel 7 geeft een overzicht van de artikelen die in de literatuurstudie zijn gebruikt. Voor een toelichting bij de artikelen wordt verwezen naar bijlage 2. Daar staat per artikel vermeldt hoe deze is opgezet, wat de interventies zijn geweest en worden eventuele bijzonderheden vermeld. De studies blijken voornamelijk te gaan over het curatief handelen bij ZGBP. Door het gebrek aan artikelen over het preventief handelen, is er gekozen voor curatief handelen. De uitkomsten zijn echter niet specifiek gericht op het preventief handelen, maar er is gekozen om dit wel als maatstaf te gebruiken voor het preventief oefenprogramma. De filosofie hierachter is, dat wanneer een interventie een positieve uitwerking heeft op het verminderen van een klacht, deze ook toegepast kan worden als preventieve interventie. Bekkenfysiotherapeute en onderzoeker Celile Röst, heeft veel onderzoek gedaan naar het oefenen van de bekkenbodem tijdens de zwangerschap. Haar boek is gebaseerd op onderzoek en klinische ervaringen in loop der jaren. Zij heeft veel kennis opgedaan over dit onderwerp en positieve resultaten geboekt met haar boek. Haar literatuur is gebruikt ter ondersteuning van het preventief oefenprogramma. Waar de wetenschap nog leegte laat zien, is het preventief oefenprogramma opgevuld met kennis van specialisten. Evidence based practice is aangevuld met best practice en expert opinion. Deze klinische expertise is een stap lager qua evidentie, maar door het schaarse aan bod van wetenschappelijk onderzoek, gericht op het preventief handelen ter voorkoming / vermindering van bekkenpijn is hier een beroep op gedaan. Het artikel van Diane Lee is hoogwaardige literatuur binnen de bekkentherapie. Lee heeft haar artikel gepresenteerd op de 4th Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain, Montreal 2001. Interessant aan dit artikel is dat zij uitleg geeft over de herkomst van bekkenpijn. Er zijn volgens haar vier componenten die invloed hebben op de stabiliteit van het SI-gewricht: Form Closure, Force Closure, Motor Control, Emotions & Awareness. In bijlage 2 onder het kopje Lee 2001 worden deze componenten toegelicht. De kennis die is op gedaan uit haar artikel is ook gebruikt ter onderbouwing van het preventief oefenprogramma.

17


Tabel 7 Overzicht recente onderzoeken van interventie bij bekkenpijn. Studie

Interventie

Resultaten

Duur/Periode

Conclusie

Discussie

Morkved 2007 Randomized Controlled Trial

Interventiegroep vs controlegroep 1x week groepstraining+ 2x dag huiswerkoefeningen.

Significant verschil ervaring klacht. Geen significant verschil m.b.t. ziekteverzuim.

12 weken/ 20-36ste week van de zwangerschap.

Het 12 weken durende gespecificeerde oefenprogramma heeft effect op ZGBP bij 36 weken zwangerschap.

Groepstraining is in mindere mate individueel afgestemd.

Stuge 2004 Randomized Controlled Trial

Intervisiegroep vs controlegroep 1 jaar postpartum significant verschil op Individueel afgestemde oefentherapie onder gebied van pijn, activiteitenniveau en supervisie gericht op lokale musculatuur van verhoogde kwaliteit van leven. lage rug en bekkenregio.

Interventie: Postpartum Resultaten gemeten tot 1 jaar na de bevalling.

Specifiek afgestemde stabiliserende oefeningen na de bevalling hebben meer effect dan reguliere fysiotherapie zonder stabiliserende oefeningen.

Onder begeleiding waren de vrouwen gemotiveerder dan wanneer zij thuis zelf oefenden.

Mens 2000 Randomized Controlled Trial

Twee interventiegroepen, 1 controlegroep Geen significante verbetering bij de Niet individueel afgestemde oefeningen interventiegroepen in vergelijking met elkaar gericht op globale musculatuur. Instructie via of met de controlegroep. videotape.

8 weken training in een periode tussen 6 weken en 6 maanden postpartum.

Oefentherapie heeft geen Kleine omvang studie meerwaarde boven instructies i.v.m. Geen supervisie tijdens interventie, een bekkenband bij ZGBP. geen individueel afgestemd programma.

Pennick 2008 Systematic Review

Er zijn studies besproken van interventiegroepen vs geen behandeling en studies waar het effect van interventies met elkaar werden vergeleken.

In verschillende studies is een positief effect van interventie bij bekkenpijn en lage rugpijn gevonden, maar er zijn geen klinisch relevante gegevens beschikbaar.

Verschilt per studie.

Geen negatieve bijwerkingen gevonden n.a.v. therapie, maar ook geen significante verschillen tussen de interventie- en controlegroepen.

Een aantal studies waren van voor 2000. Er wordt niet altijd over ZGBP gesproken, maar ook over bekkenpijn en lage rugpijn.

Elden 2005 Randomized Controlled Trial

Acupunctuur of stabiliteitstraining versus alleen prenatale zorg

386 vrouwen verdeeld over een acupunctuurgroep, een oefengroep en een controlegroep. Zelf niet geblindeerd, beoordelaars wel.

6 weken lang in een periode tussen week 21 en 30 van hun zwangerschap.

De combinatie van acupunctuur en stabiliteitsoefeningen heeft een positief effect.

De oefengroep kreeg ook massage en rekoefeningen, dit kan mogelijk invloed hebben gehad op de resultaten.

Garshasbi 2005 Randomized Controlled Trial

Interventiegroep vs controlegroep 15 oefeningen in 60 minuten. Dit deden zij 3 keer per week onder begeleiding van de vroedvrouw. De intensiteit was afhankelijk van de hartslag. Boven 140/minuut moesten zij rusten. Controlegroep kreeg geen oefeningen

Een significante verbetering t.a.v. pijn in de controlegroep.

Tussen de 17e en 22ste week van hun zwangerschap

In de controlegroep was er sprake van toenemende pijn. De oefengroep liet een significante verbetering zien n.a.v. de interventie.

54 uitvallers zonder duidelijke reden. De duur van het programma staat niet duidelijk beschreven.

Gutke 2008 Prospective Cohortstudie

n.v.t.

Tijdens de zwangerschap had 39% van de vrouwen geen lage rugpijn, 33% had bekkenpijn, 11% had lage rugpijn en 18 % had een combinatie van beide. Prevalentie van bekkenpijn/ bekkenpijn i.c.m. lage rugpijn neemt in de postpartum fase af, hoewel lage rugpijn gelijk blijft in dit stadium.

Het gaat om klachten tijdens de zwangerschap en 3 maanden postpartum.

Er is een relatie aangetoond tussen ZGBP en myogene dysfunctie, dit moet in acht worden gehouden bij het behandelen en het voorkomen van de genoemde klachten.

Subgroep van lage rugpijn was erg klein.

18


5. Preventie tot nu toe Zoals in hoofdstuk één tot en met vier te lezen is, zijn er meerdere studies gepubliceerd om de risicofactoren van bekkenpijn te onderzoeken. Tot op heden zijn er geen preventie programma’ s gericht op het voorkomen van bekkenpijn. Wel programma’ s om tijdens de zwangerschap de conditie op peil te houden. Dit zou in de toekomst een vernieuwd aspect kunnen zijn binnen de bekkenfysiotherapie. Veel vrouwen raadplegen een bekkentherapeut als zij reeds klachten hebben ontwikkeld. Belangrijk hierbij is de onbekendheid van het probleem bekkenpijn en de risicofactoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van ZGBP. Het is een aandachtspunt om de vrouwen die zwanger willen worden op de hoogte te stellen van het probleem, zodat zij preventief gaan trainen. Aan de huidige trainingsprogramma’ s kan iedere vrouw mee doen. Er hoeft geen indicatie te zijn voor bekkenpijn. Een aantal voorbeelden zijn zwangerfit en Fit & Zwanger programma’ s. De meningen over deze programma’ s zijn nogal verdeeld. Het programma zou niet genoeg rekening houden met het feit dat vrouwen nog moeite hebben met het vinden en aansturen van hun bekkenbodemspieren. Ook het feit dat de bekkenbodem tijdens de zwangerschap veel te lijden heeft en flink beschadigd kan zijn in de postpartumfase wordt nog wel eens vergeten (bijvoorbeeld na een eerste zwangerschap). Deze kritiek is momenteel bespreekbaar gemaakt en dit soort programma’ s worden op dit moment in samenwerking met verschillende bekkenfysiotherapeuten aangepast. Hopelijk zal er in de toekomst een verandering plaats vinden naar het beter begeleiden en het preventief oefenen voor en tijdens de zwangerschap.

19


6. Discussie Om antwoord te krijgen op de onderzoeksvraag: “ In hoeverre is het mogelijk om zwangerschapgerelateerde bekkenpijn te voorkomen in de perinatale fase?” is er onderzoek gedaan naar literatuur met betrekking tot dit onderwerp. De artikelen geven indirect antwoord op de onderzoeksvraag. Het is mogelijk om ZGBP curatief te behandelen, maar er is nog niet genoeg onderzoek gedaan naar het preventief handelen. Er is onderzoek gedaan naar de omvang van het probleem in Nederland, Europa en internationaal. Uit een Nederlandse cohortstudie van Bastiaanssen 2005, blijkt 84% van de 7.526 vrouwen problemen / pijnklachten rondom het bekken te ontwikkelen tijdens de zwangerschap. De overige onderzoeken die zijn gebruikt om de prevalentie voor ZGBP in kaart te brengen zijn allen niet geheel betrouwbaar. De gegevens zijn door middel van vragenlijsten in kaart gebracht. De onderlinge resultaten zijn erg wisselend. De Europese prevalentie ligt rond de 20%, terwijl de KNGF- richtlijn voor ZGBP uit 2009 aangeeft dat dit percentage tussen de 4 – 76% kan liggen. Door het gebrek aan een eenduidige definitie van bekkenpijn lopen de resultaten uiteen. Tevens komt dat omdat de onderzoeken niet altijd van hoge kwaliteit zijn. Dit komt door: de verschillen in kwaliteit worden beïnvloed doordat er te kleine patiëntenpopulaties worden gebruikt, geen beschreven inclusiecriteria en verschillende soorten onderzoeksmethodes. In sommige onderzoeken wordt lage rugpijn apart van bekkenpijn gezien. Bekkenpijn en lage rugpijn wordt in Nederland en in Scandinavische landen vaak apart gezien, maar in andere landen valt het onder één noemer. Het prevalentie percentage loopt dan ook ver uiteen. Om de risicofactoren in kaart te brengen zijn er in het totaal zeven artikelen gebruikt. De Europese en Nederlandse richtlijn is de leidraad geweest tijdens het de literatuurstudie. In totaal zijn er zeven artikelen gebruikt en beoordeeld om antwoord te kunnen geven op het preventief handelen. Van de zeven studies zijn er vijf prospectieve studies gebruikt, één systematic review en een cross- sectional studie. Uit de research die is gedaan, blijkt er weinig literatuur beschikbaar te zijn over het preventief handelen bij bekkenpijn. De artikelen zijn allemaal geschreven over vrouwen die tijdens de zwangerschap of na de bevalling bekkenpijn hebben ontwikkeld. Over het ontwikkelen van risicofactoren kan wel degelijk een uitspraak worden gedaan. Zo blijkt er een hoge evidentie te zijn voor een trauma aan het bekken en een voorgeschiedenis van eerdere episode van bekkenpijn of lage rugpijn. Deze risicofactoren komen uit de literatuur naar voren als de twee belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van ZGBP. Factoren van lagere evidentie zijn: roken, anticonceptiepil, foetaal gewicht, de bevalling, aanhoudende stress, jonge leeftijd van de moeder, zwaar belastend werk, pluripara en ontevredenheid op het werk. In tegenstelling tot de factoren van hoge evidentie worden bovengenoemde factoren niet bij alle onderzoeken vermeld. Er zijn onderzoeken die elkaar tegen spreken wat betreft het risico van pilgebruik, leeftijd en BMI bij het ontwikkelen van ZGBP. De prognose in relatie tot pijnlocaties is nog niet bekend. Op dit moment gaat men ervan uit dat het gebied van de lumbale wervelkolom en de pijn in en rondom het bekken een ongunstige prognose is voor het ontwikkelen van pijn klachten. Uit de KNGF-richtlijn blijkt steeds meer dat het psychologische component van invloed kan zijn op ZGBP. Het gaat dan om bewegingsangst, pijngedrag, somberheid, gespannenheid en de verwachting van de behandeling. Er is nog geen onderzoek geweest die dit bewijs kan hard maken. 20


Over het preventief handelen bij ZGBP is weinig informatie beschikbaar. Er is meer bekend over de behandeling bij ZGBP als de klachten reeds aanwezig zijn. Van de zeven gebruikte artikelen bestaan er vijf uit randomised controll trials en één systematic review en één prospectieve studie. Het artikel van Morkved 2007, Stuge 2004, Elden 2005, Garshasbi 2005 en Gutke 2008 blijkt oefentherapie effectief naar voren te komen. De gebruikte interventies verschilde onderling van elkaar, maar bij alle vijf bleek de uitkomt positief te zijn. Het artikel van Elden 2005 geeft aan dat de combinatie met acupunctuur effectiever is dan alleen oefentherapie. De controlegroepen die geen therapie kregen, bleken slechter uit de studie te komen. Soms zelfs met meer pijnklachten. Twee studies zeggen geen effect te hebben met oefentherapie. Hier van geeft één studie aan dat het geen negatieve bijwerking heeft en de ander geeft aan dat een goede uitleg in combinatie met een bekkenband ook als positief ervaren wordt. In bijlage 2 staan deze artikelen uitgebreid toegelicht. Een ander discutabel punt van deze literatuurstudie is de ervaring van de projectgroep. De projectgroep heeft geen eerdere literatuurstudie uitgevoerd en was derhalve onervaren toen hier aan begonnen werd. Ook de periode van drie maanden is te kort geweest om dieper op de literatuur in te gaan. Hierdoor zijn de gekozen onderzoeken niet allemaal volgens de nodige protocollen gescreend. Veelal is er gebruik gemaakt van een CAT-analyse om een screening te doen of het artikel voor deze literatuurstudie bruikbaar was. Als laatste punt blijken er veel studies te zijn gepubliceerd in de jaren ’ 90. Het is mogelijk dat deze studies van minder hoge evidentie zijn, maar deze zijn toch gebruikt. Dit komt omdat het gebruikte artikel het enige artikel was over dat onderwerp of omdat geen recentere studies gepubliceerd waren.

21


7. Conclusie Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn blijkt een probleem te zijn tijdens de zwangerschap wat veel vrouwen beïnvloed. De werkgevers hebben hier ook mee te maken. Tot op heden is het niet mogelijk geweest om de precieze kosten die het ziektebeeld met zich mee brengt in kaart te brengen. Dit komt doordat bekkenpijn in veel gevallen niet als een geïsoleerde klacht gezien wordt, maar samen valt met lage rugpijn. Een eenduidige definitie voor bekkenpijn is er dan ook niet. Dit is van invloed op de resultaten van de verschillende onderzoeken. De risicofactoren voor het ontwikkelen van zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn blijkt wel van hoge evidentie te zijn, waardoor er voor het preventief oefenprogramma een risicogroep kan worden samengesteld. Uit het onderzoek blijkt oefentherapie effectief te zijn, wat in de toekomst de risicogroepen kan helpen de klachten voor te zijn. Helaas zijn er nog geen preventieve oefenprogramma’ s, maar door middel van deze literatuurstudie hoopt de projectgroep bij te dragen aan een nieuwe ontwikkeling binnen de bekkentherapie. De eerste stap voor een preventief oefenprogramma is ontwikkeld en kunt u lezen in het preventief oefenprogramma.

22


8. Aanbevelingen voor het preventief oefenprogramma Naar aanleiding van deze literatuurstudie is een preventief oefenprogramma ontwikkeld. Het programma is bedoeld voor vrouwen waarbij één of meerdere risicofactoren aanwezig zijn. De oefentherapie die aangereikt wordt in het preventief oefenprogramma zijn voor een groot deel afkomstig uit recente wetenschappelijke literatuur. Omdat er niet altijd hoge evidentie voor handen was, is er ter aanvulling gebruik gemaakt van best practice en kennis van deskundigen die jarenlang bekkenen bekkenbodemklachten behandeld hebben. Eén van deze mensen is Marijke Slieker –ten Hove. Op 2 juni 2010 gaf zij een lezing op de Hogeschool van Amsterdam, over de functie en disfunctie van de bekkenbodem. Zij verwees naar haar website. Op deze site biedt zij veel informatie voor mannen, vrouwen en tieners. Er zijn zowel tips en adviezen te vinden als informatie over verschillende bekkengerelateerde problematiek. Een tweede expert opinion komt van Cecile Röst28. Zij heeft jarenlang bekkenklachten behandeld en heeft een boek uitgebracht over dit onderwerp. Hierin stimuleert zij vrouwen, om thuis zelf oefeningen te doen, om bekkenpijn te verminderen. De opvattingen van zowel Röst als Slieker zijn ook een inspiratiebron geweest voor het opzetten van het preventief oefenprogramma. Beide vrouwen zijn bekkenfysiotherapeuten. Slieker is gepromoveerd en heeft een proefschrift geschreven over het vóórkomen van bekkenbodemstoornissen. En Cecile Röst heeft onderzoek gedaan naar zwangerschapgerelateerde bekkenpijn.

23


Dankwoord Graag willen wij de mensen bedanken die mee hebben gewerkt aan deze literatuurstudie. Wij hebben veel geleerd over het maken van een literatuurstudie en het beoordelen van artikelen. De samenwerking is vloeiend verlopen, wat heeft geleid tot een prachtig eindproduct. Wij hopen dat er in de toekomst daadwerkelijk een preventief oefenprogramma ontwikkeld zal worden voor deze doelgroep. Veel onderzoek is nog vereist, maar wij hebben bijgedragen aan misschien wel een nieuwe ontwikkeling waar wij beide erg trots op zijn. In het bijzonder bedanken wij Albertina Poelgeest voor haar begeleiding. Zij was zeer betrokken bij de beroepsopdracht en de verwerking van de gegevens. Wij zij haar zeer dankbaar voor de prettige samenwerking en de hulp die zij ons geboden heeft.

24


Bijlage 1 Figuur 1: flow chart bekkenpijn 12

25


Bijlage 2 Hieronder staan de zeven artikelen beschreven die zijn gebruikt voor hoofdstuk vier ‘ resultaten preventief handelen’ . In hoofdstuk vier staat een overzicht van deze artikelen. In deze bijlage vindt u verdere informatie over de methodologie en een toelichting op de uitkomsten van de artikelen. Morkved 200729 Onderzoek Siv Morkved heeft onderzoek gedaan naar de preventie van bekkenen lumbale pijn. Vrouwen van boven de 18 jaar welke nooit eerder een kind hebben gebaard en die tijdens het onderzoek zwanger waren van één foetus werden aangesproken voor het onderzoek. Exclusiecriteria waren verhoogde kans op zwangerschapscomplicaties, verhoogde kans op een prematuur, pijn bij contractie van de bekkenbodemspieren, blaasontsteking of andere ziektes. Er waren 301 vrouwen gerandomiseerd, waarvan 148 in de trainingsgroep belande en 153 in de controlegroep. Er was een significant verschil tussen de trainingsgroep en de controlegroep wat betreft pijn, maar geen significant verschil wat betreft ziekteverzuim vanwege de klachten. De trainingsgroep scoorde hoger op ADL-niveau, maar door de klinische relevantie van <10% is dit onderdeel discutabel. Preventief handelen bij ZGBP heeft invloed op de gezondheid van de vrouwen in de perinatale fase. Op het gebied van ziekteverzuim zijn geen harde uitspraken te doen. Interventie Er werd één keer per week 60 minuten getraind in groepen van 10-15 vrouwen onder begeleiding van een fysiotherapeut. In totaal duurde het programma 12 weken en vond het plaats in de periode tussen de 20ste en de 36ste week van de zwangerschap. Zij werden drie maanden na de geboorte nog een keer gezien. De trainingsgroep deed ook tweemaal daags huiswerkoefeningen voor versterking van de bekkenbodemspieren. Het trainingsprogramma was gebaseerd op aanbeveling van de 30 American College of Obstetricians and Gynecologists. De groepstraining bestond uit 15-20 minuten aerobics dans van matig-intensieve intensiteit (score 13-14 op de borgschaal), 30-35 minuten oefentherapie, krachtuithoudingsvermogen van de bekkenbodemspieren, bovenste en onderste extremiteiten, schuine buikspieren en de m. latissimus dorsi en 5-10 minuten lichte krachtoefeningen, oefeningen gericht op lichaamsbewustzijn, ademhalingsoefeningen en ontspanningsoefeningen. Als aanvulling op het trainingsprogramma werd er advies gegeven over ergonomische activiteiten en ADL-uitvoeringen. Als huiswerkoefening moesten de vrouwen dagelijks twee sets van 8-12 contracties van de bekkenbodemspieren uitvoeren. In het artikel staat niet vermeld hoe de contracties geïnstrueerd waren en of hoe daar controle over gehouden werd. De vrouwen van de controlegroep kregen gangbare informatie en voorlichting van hun vroedvrouw. Er werden geen bijwerkingen gevonden bij het volgen van het programma.

26


Stuge 200631 Onderzoek Stuge heeft een wetenschappelijk artikel geschreven over de verschillen tussen twee studies die allebei gericht waren op stabiliserende oefeningen bij ZGBP. Opvallend is dat de resultaten elkaar behoorlijk tegenspraken. Stuge32 laat een positief effect zien van stabiliserende oefeningen terwijl Mens33 dit niet deed. Als er kritisch gekeken wordt naar de therapie die gegeven werd tijdens het onderzoek zijn de tegenspraken wellicht te verklaren. In het onderzoek van Mens werden de oefeningen gericht op globale musculatuur en waren niet individueel gericht. Bovendien werden de deelnemers geïnstrueerd via een videotape. De therapie bij het onderzoek van Stuge werd gegeven onder supervisie. De patiënten werden gecorrigeerd, er werd individueel advies gegeven, dosering, volgorde en keuze van de oefeningen waren ook persoonsafhankelijk. De oefeningen waren in eerste instantie gericht op lokale musculatuur en pijn werd vermeden. Deze studie gaf een significant verschil aan in positieve zin voor de interventiegroep versus controlegroep. Interventie Er waren twee interventiegroepen; training van schuine rompspieren (n=16) versus longitudinale rompspieren (n=14) en een controlegroep zonder oefeningen (n=14). Er bestaat een opvatting die door meerdere auteurs34 onderschreven wordt, namelijk het starten met diepe, lokale musculatuur alvorens meer globalere oefeningen te doen. Dit kan ook een missing link zijn bij de therapie van de studie van Mens. Bij electromyografische metingen van oefeningen voor de lage rug en bekken is een overactiviteit van de m. erector spinae gevonden bij mensen met lage rugpijn. Deze hyperactiviteit is mogelijk te verklaren door pijn of angst voor pijn. Stuge geeft aan dat ontspannende oefeningen van even groot belang zijn voor het terugdringen van pijn als de spiertraining zelf. Dit vanwege de opvatting dat de continue aanspanning extra pijn kan veroorzaken. Volgens de werkgroep van Stuge is het belangrijk om pijn zo veel mogelijk te vermijden. De perceptie van pijn is een complex fenomeen. Het heeft te maken met sensorische, emotionele en gedragsfactoren. Psychologische en omgevingsfactoren zouden altijd meegenomen moeten worden bij uitspraken over pijnbeleving. Het is belangrijk om de patiënt altijd in de context waarin hij zich bevindt te bekijken.35 Pennick V en Young G 2008

36

RCT Pennick V en Young G hebben een randomised controlled trial geschreven over het effect van verschillende interventies die het beste resultaat leveren om bekkenpijn en rugpijn te behandelen tijdens de zwangerschap. In het totaal hebben zij acht studies laten deelnemen aan hun onderzoek. De studies die als interventie fysiotherapie en stabiliteitsoefeningen hebben gebruikt hebben we hieronder toegelicht. De overige interventies zijn niet van toepassing op onze hoofdvraag. Een aantal studies die zij hebben gebruikt waren voor het jaar 2000, wat betekent dat het in onze exclusiecriteria valt en wij uitgaan van een mindere bruikbaarheid van de studies. Een ander punt van discussie is dat de onderzoeken die gebruikt zijn, niet gericht zijn op de preventie van lage rugklachten of (zwangerschaps gerelateerde) bekkenpijn, maar op de behandeling hiervan.

27


Elden 2005

37 38

Onderzoek Deze studie deed onderzoek naar het effect van acupunctuur of stabiliteitstraining versus alleen prenatale zorg bij bekkenpijn. Uit het onderzoek bleek twee-derde van de zwangere vrouwen rugpijn te ervaren tijdens de zwangerschap. Één-vijfde had klachten die zich uitten in de bekkenregio. Uit het onderzoek bleek dat er sprake was van afname van lage rug- en bekkenpijnklachten na fysiotherapeutische en acupunctuurbehandelingen. Vervolgens werd de interventie fysiotherapie (stabiliteitstraining) vergeleken met acupunctuur. In de acupunctuur groep bleek er een hoger percentage aan te geven dat er sprake was van een vermindering van bekkenpijn, voornamelijk in de avonduren. Uit de conclusie van het onderzoek bleek alleen prenatale zorg bij bekkenpijn onvoldoende effect te hebben. De combinatie met fysiotherapie en acupunctuur bleek wel te werken. In het totaal namen er 386 vrouwen deel aan het onderzoek. De deelnemers en zorggevers waren niet geblindeerd maar de assessor wel.  Acupunctuur groep: van de 125 vrouwen zijn er 110 (88%) geanalyseerd.  Oefengroep: van de 131 vrouwen zijn er 112 (85,5) geanalyseerd.  Controle groep: van de 130 vrouwen zijn er 108 (83,0%) geanalyseerd. De inclusiecriteria waren: gezonde vrouwen in week 12-31 van de zwangerschap, woonachting in Zweden, zwanger van één baby en zwangerschap gerelateerde bekkenpijn (ZGBP) De exclusiecriteria waren: pijn op andere plaatsen in het lichaam, systematische problematiek, contra-indicatie gerelateerd aan de te geven behandeling. Door acupunctuur en stabiliteitstraining is er sprake van een afname van pijn. Meer dan wanneer er alleen reguliere prenatale zorg geboden wordt. Acupunctuur versterkt deze sturende werking bij pijn in de avonduren. Bij vrouwen waar sprake is van bekkenpijn en lage rugklachten blijkt uit de studie van Eden dat acupunctuur effectiever is dan fysiotherapie. Interventie Groep

Advies & informatie Ja

Bekkenband

Stabiliteitsoefeningen

Acupunctuur

Ja

6 weken, twee keer per week, 10 acupunctuur spots werden er behandeld.

Fysiotherapi e groep

Ja

Ja

Gebruikelijke prenatale zorg

Ja

Ja

Huiswerkoefeningen van een fysiotherapeut, niet toegelicht welke oefeningen of hoe vaak. De oefeningen werden gegeven door drie fysiotherapeuten. Huiswerkoefeningen van een fysiotherapeut en individuele stabiliteitsoefeningen specifiek voor zwangerschap uitgelegd door twee therapeuten. 6 weken lang, 1 uur per week. Huiswerkprogramma mee naar huis

Acupunctuur groep

Nee

Nee

28


Garshasbi 200539 Onderzoek In het totaal deden er 266 mensen mee aan het onderzoek. De oefengroep bestond uit 161 mensen waar er 54 zijn uitgevallen, zonder duidelijke oorzaak. De controle groep bestond uit 105 mensen waar niemand van is uitgevallen. De deelnemers en verzorgers waren niet geblindeerd, de onderzoekers wel. De inclusiecriteria waren: eerste zwangerschap, 20 tot 28 jaar, in de 17e –22e week van de zwangerschap, huisvrouw, afgestudeerd aan de Hoge School. De exclusiecriteria waren: vrouwen met contra-indicatie voor aerobe oefeningen tijdens de zwangerschap volgens de ACOG richtlijnen (American Congress of Obstetricians and Gynecologists Guidelines), voor de zwangerschap een trainingsperiode doorgestaan, verleden van orthopedische ziektes, operaties of wie meer dan 3 oefensessies heeft gemist. In de oefengroep hadden 73 vrouwen lage rugklachten tijdens de zwangerschap en in de controle groep waren dit er 78. Interventie De oefengroep trainde onder begeleiding van een fysiotherapeut. Door middel van spierversterkende oefeningen trainden zij de volgende spiergroepen: buikspieren, hamstrings, iliopsoas en de rugmusculatuur door 15 verschillende oefeningen waar zij één uur mee bezig waren. In de controle groep was de pijn in de lage rug toegenomen. Bij de oefengroep was een significante verbetering te zien. Ook de flexibiliteit in de wervelkolom verminderde in de oefengroep. Tijdens de tweede helft van de zwangerschap was er een daling in de intensiteit van de lage rugpijn, maar geen aantoonbaar effect op de lordose. Er was wel een significant effect gevonden op de flexibiliteit. Groep Experiment groep

Controle groep

Gutke 2008

Interventie 15 oefeningen in 60 minuten. Dit deden zij 3 keer per week onder begeleiding van de vroedvrouw. De intensiteit was afhankelijk van de hartslag. Boven > 140/minuut moesten zij rusten. Geen

Oefeningen 5 minuten langzaam lopen, 5 min extensie oefeningen, 10 algemene warming –up, 15 min anaerobe oefeningen, 20 specifieke oefeningen, 5 minuten terug naar de eerste oefening.

-

40

Onderzoek A. Gutke heeft een prospective cohortstudie gedaan naar de relatie tussen spierfunctie en ZGBP. Er is een classificatie gemaakt van subgroepen. Er is gekeken naar de lumbale wervelkolom, de pelvic pain provocation test, de voorgeschiedenis en pijnscore. Een percentage van 33% (116 zwangere vrouwen) had geen lage rugpijn, 33% had bekkenpijn, 11% had lage rugpijn en 18% had een combinatie van lage rugpijn en bekkenpijn. Volgens Gutke neemt de prevalentie van bekkenpijn i.c.m. lage rugpijn in de postpartum fase af, hoewel lage rugpijn gelijk blijft in dit stadium. Vrouwen met bekkenpijn (al dan niet in combinatie met lage rugpijn) scoorde lager dan vrouwen zonder klachten op de volgende vlakken: krachtuithoudingsvermogen van rompmusculatuur, heupextensie en loopsnelheid. (p < 0.001-0.004). Dysfunctie van rompspieren en spieren rond de bekkenregio zouden een relatie hebben met ZGBP. Spierkracht en stabiliteit zijn behandelbare grootheden voor behandelstrategie 29


en preventie bij ZGBP. Evenals het coördineren van de spieren die een stabiliserende werking hebben op de bekkengordel. Op afbeelding 1 is goed te zien hoe de anatomische structuren zijn gelegen om stabiliteit te geven in de verschillende richtingen. Met de illustratie in de afbeelding is door middel van de pijlen weergegeven hoe de kracht inwerkt op de bekkenregio. De korte pijlen geven de diepe musculatuur weer; m. transversus abdominis, mm. Multifidi, het diaphragma en de bekkenbodemspieren. De lange pijlen staan voor de m. latissimus dorsi, m. gluteus maximus en de verbindende fascia thoracodorsalis. Logischerwijs is na te gaan dat de gewrichtsvlakken door middel van deze spierkracht bij elkaar worden gehouden. Afbeelding 1. Overgenomen uit het artikel van Stuge, gepresenteerd in Science Direct. Manual Therapy 11, 2006.

Lee

41

Diane Lee heeft een artikel geschreven en gepresenteerd op de 4th Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain. Zij beschrijft haar bevindingen over de volgende vraagstukken: Waarom heb je pijn? En waarom ben je niet in staat om de dingen te doen die je wilt doen? Zij gaat in op de stabiliteit van het SI-gewricht. Onderzoeken van onder andere Vleeming worden hierbij als theoretische onderbouwing gebruikt. Er zijn volgens haar vier componenten welke invloed hebben op de stabiliteit van het SI-gewricht:    

Form Closure Force Closure Motor Control Emotions & Awareness

Force Closure    

Force closure is onder te verdelen in de volgende vier items: Drie beschermers voor de schuifkracht op het SI-gewricht. De wiegvormige vorm zowel in anteroposterieure vlak als het verticale vlak. Het ongelijke kraakbeen oppervlak. De met kraakbeen bedekte botuitsteeksels die van sacrum en ilium in elkaar passen hebben een stabiliserende werking. Bij nutatie (vooroverkanteling van het sacrum ten opzichte van de twee ossi ilii) worden de belangrijke ligamenten aan de dorsale zijde van de SI-gewrichten op lengte gebracht. De meest belangrijke ligamenten zijn de ligg. sacro-iliaca posteriora, ligg. sacro-iliaca interossea, ligg. sacrotuberale en de ligg. sacrospinale. Nutatie treedt o.a. op bij bewegingen als opstaan uit een stoel of voorover bukken. Een stabiel SIgewricht wordt enerzijds veroorzaakt door bewegingsremmende ligamenten welke de bekkengordel bij elkaar houdt. Behalve bovengenoemde ligamenten hoort hier ook de symphysis pubica bij. 30


Anderzijds is spierspanning een stabiliserende factor. De spieren die daar het meeste invloed op hebben kunnen verdeeld worden in twee groepen:  Inner unit (core)  Outer unit (sling system) Inner unit bestaat uit:  De bekkenbodemspieren; deze bestaat uit de m. pubococcygeus, m. iliococcygeus en de puborectalis. m. obturator internus, m. transversus perinei superficialis, m. transversus perinei profundus, m. ischiocavernosus en de ischiococcygeus.  mm. transversus abdominis, mm. multifidi, m. gracilis, het diaphragma urogenitale en de posterieure vezels van de m. psoas major. 

Outer unit bestaat uit: Vier verschillende systemen met de daarbij behorende delen van spieren en/of spiergroepen die hun aanhechting op de bekkengordel hebben of bijdrage aan de bewegingen en stabilisatie van de bekkengordel. In de tabel 10 is te zien welke systemen dit zijn en welke spieren daarbij horen.42

Afbeelding 2. Overgenomen uit het artikel van Diane Lee. An integrated model of “ joint”function and its clinical application. Montreal 2001.

Tabel 10

Systeem Posterior Oblique Anterior Oblique Longitudi nal Lateral

Spieren Latissimus dorsi, gluteus maximus and the intervening thoracodorsal fascia External Oblique and contralateral Internal Oblique and the intervening anterior abdominal fascia, contralateral adductors of the thigh (contralateral to the external oblique) Erector spinae, deep laminae of the thoracodorsal fascia, sacrotuberous ligament, biceps femoris Gluteus medius and minimus, tensor fascia lata and contralateral adductors of the thigh

Motor control Het derde component van het geïntegreerde model van Diane Lee is de motor control, oftewel de gecontroleerde aansturing van spieren. Er is aangetoond dat contractie van abdominale spieren invloed heeft op de contractie van bekkenbodemspieren en visa versa. Submaximale contractie van de m. pubococcygeus heeft het meest effect op de m. transversus abdominis. Om de training van de bekkenbodemspieren te faciliteren kan de m. transversus abdominus worden aangespannen. Dit is dan door de therapeut en de patiënt te controleren. Mediaal van de SIPS kan door middel van palpatie gecontroleerd worden of de spier actief is. 43 Ongeveer 50 % van de vrouwen kan niet 31


na verbale of schriftelijke instructie hun bekkenbodemspieren aansturen. In het begin moet het aansturen van de bekkenbodem spieren worden aangeleerd, om deze vervolgens te kunnen inzetten waar nodig. Het beste is om in het begin alleen de aanspanning van de bekkenbodem en de m. transversus abdominis te oefenen. Wanneer dit goed gaat is dit te combineren met bewegingen van de pelvis, de lumbale wervelkolom en de onderste extremiteiten. In het begin zal het contraheren van de primaire stabilisatoren (de bekkenbodemspieren, m.transversus abdominis en de mm.multifidi) nog een bewuste aansturing zijn. Het is uiteindelijk de bedoeling dat de spieren automatisch een beschermende functie hebben en aanspannen wanneer er beweging plaats vindt in de bekkenregio of wanneer de interabdominale druk veranderd. Een ander belangrijk punt om klachten te voorkomen is het nastreven om na aanspanning ook weer te kunnen ontspannen. Emotions en Awareness Sinds kort licht er meer focus op de invloed van emoties op de motorcontol en spieractiviteit. Vooral motivatie kan de uiteindelijke resultaten sterk beïnvloeden. In het artikel wordt niet verder ingegaan op de omgang met emotie en bewustzijn tijdens de therapie.

32


Referenties 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Vleeming A, Alber AH, Östgaard HC, Sturesson B, Stug B. European guidelines for de diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. Springer-Verglag 2008. Bastiaanssen JM, Bastiaenen CHG, Heuts A, Kroese MEAL, Essed GGM, Brandt PA van den. Etiology and prognosis of pregnancy-related pelvic gridle pain; design of a longitudinal study. BMC Public Health. 2005;5. Bastiaenen CHG, Hendriks EJM, Pool-Goudzwaard AL, Bernards NTM, Van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Albers-Heinter CP, et al. KNGF –richtlijn: Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2009;119:1 Bastiaenen CH, Bie RA de, Wolters PMJC, Vlaeyen JWS, Leffers P, Stelma F et al. Effectiveness of a tailor-made intervention for pregnancy-related pelvic girdle pain after delivery: Short-term results of a randomized clinical trial. BMC Musculoskel Disorder. 2006;7. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)study. Pain. 2003;102:167-78. Vleeming A, Alber AH, Östgaard HC, Sturesson B, Stug B. European guidelines for de diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Euo Springer-Verslag 2008. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:505– 510. Östgaard HC, Andersson GJ. Previous back pain and risk of developing back pain in future pregnancy. Spine. 1991;16:432– 436. Ostgaard HC, Andersson GB. Postpartum low-back pain. Spine. 1992;17:53-5. Morgen IM, Pohjanen AL. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine, 2005; 30 (8):83- 91. Cuelenaera B, Deursen CL van. Zwangerschap, ziekteverzuim en uitstroom. Een verkenning van omvang, oorzaken en oplossingsrichtingen. Min SZW, Den Haag, 2004. Beukering MDM, Treffers PE. Werken tijdens zwangerschap en periode postpartum: wetgeving. Tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneekunde, 2204; 10 (9): 12-15. Beukering MDM. Werken tijdens zwangerschap en postpartumperiode: wetgeving, in: tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde, 2006; 14 (9): 418-425. Houtman I, Hooftman W, Andriessen S, Besten H den, Stomp- Berg, S van dan. Nederlandse Organisatie voor toegepastnatuurwetenschappelijk onderzoek: Zwangerschaps- en bevallingsgerelateerd verzuim in de Ziektewet. TNO, 2007. Jan Mens et al. Mobility of the Pelvic Joints in Pregnancy-Related Lumbopelvic Pain. A Systematic Review, 2009. Obstetical and gynecological survey. 2009;64:3. Vleeming A et al. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain, 2002. Vleeming A et al. European guidelines for diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2007. Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E, Svanberg B. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine. 1994;19:894– 900. Kristiansson P, Svärdsudd K, von Schoultz B. Back pain during pregnancy. Spine. 1996;6:702– 709. Larsen EC, Wilken-Jensen C, Hansen A, Jensen DV, Johansen S, Minck H et al. Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy. I: Prevalence and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:105– 110. Albert H, Godskesen M, Korsholm L, Westergaard JG. Risk factors in pregnancy-related pelvic joint pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(5):539– 544. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JMA, van Dieën JH, Wuisman PIJM et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004;13: 575– 589. Mogren IM, Pohjanen AI. Low Back Pain and Pelvic Pain During Pregnancy: Prevalence and Risk Factors. Berg G, Hammar M, Möller-Jensen J, Linden U, Thorblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988;1:71– 75 Ostgaard HC, Andersson GB. Previous back pain and risk of developing back pain in a future pregnancy. Spine. 1991;16:432-6. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:505-10. Elden H et al. Treatments of pelvic girdle pain in pregnant women: adverse effects of standard treatment, acupuncture and stabilising exercises on the pregnancy, mother, delivery and the fetus/neonate. BMC Complementary and Alternative Medicine 2008, 8:34. Röst C. Bekkenpijn tijdens en na de zwangerschap. Een moderne aanpak. Maarsen: Elsevier; 2007. SIV MØRKVED et al. Does group training during pregnancy prevent lumbopelvic pain? A randomized clinical trial. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007. American College of Obstetricians and Gynecologists. Technical Bulletin No. 173. Women and exercise. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1994. Stuge et al.To treat or not to treat postpartum pelvic girdle pain with stabilizing exercises? Science Direct. Manual Therapy 11. 2006; 337– 343. Stuge et al.The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy. A Randomized Controlled Trial. 2004. SPINE Volume 29, Number 4. Mens et al. Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: a randomized clinical trial. Phys Ther 2000;80(12):1164– 73. Stuge et al.To treat or not to treat postpartum pelvic girdle pain with stabilizing exercises? Science Direct. Manual Therapy 11 (2006) 337–343. Pagina 4. Loeser et al. Contemporary pain management. Med J Australia 1990;153:208– 16. Pennick V, Young G. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;2. Elden H, Ladfors L, Olsen MF, Ostgaard HC, Hagberg H. Effectsof acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomized single blind controlled trial. BMJ 2005.

33


38 39 40 41 42 43

Ladfors L, Elden H, Olsen MF, Ostgaard HC. Effects of acupuncture and specific stabilizing exercises among women with pregnancyrelated pelvic pain: a randomised single blind controlled trial [abstract]. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004. Garshasbi A, Faghih Zadeh S. The effect of exercise on the intensityof low back pain in pregnant women. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005. A.Gutke et al. Association between muscle function and low back pain in relation to pregnancy. J Rehabil Med 2008; 40: 304– 311. D. Lee, An integrated model of “ joint”function and its clinical application. 4th Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain – Montreal November 8 –10, 2001. Sean GT Gibbons and Mark J Comerford (2001) Strength versus stability: Part 1: Concept and terms. Orthopaedic Division Review. March / April: 21-27. Lee DG. Physical Therapist Corporation. Are you really contracting your pelvic floor? [Cited 2010 june 12] Available from: http://dianelee.ca/articles/articlesPub.php

34

Preventieprogramma ter voorkoming van bekkenpijn in de perinatale fase van de zwangerschap

Recommend Documents