Prevence zubního kazu u dětí a mládeže Broukal Z.1, Merglová V.2, Janda J.3, Cabrnochová H.4 Gojišová E. 5, Pekárek J.6 Černý J. 6 1
Výzkumný ústav stomatologický, 1. LF UK Praha, 2 Česká společnost pro dětskou stomatologii, 3 4 5 Česká pediatrická společnost ČLS JEP , Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP , 6 FN Královské Vinohrady, Stomatologická klinika 3. LF UK , Česká stomatologická komora Souhrn: Stanovisko českých odborných pediatrických a stomatologických společností shrnuje současný stav poznatků o fluoridové prevenci zubního kazu se zvláštním zaměřením na vědecké důkazy o účinnosti a bezpečnosti fluoridové suplementace. Vymezuje indikační a dávková schémata použití fluoridových tablet a doporučené postupy pro poskytovatele primární stomatologické a pediatrické péče. Klíčová slova: prevence zubního kazu, fluoridové suplementy, stanovisko Summary: Consensual opinion of the Czech dental and paediatric societies summarizes the current state of knowledge about fluoride caries prevention with special emphasis on the scientific evidence for the efficacy and safety of fluoride supplementation. The statement defines the indication and dose regimen of fluoride tablets and the recommended indication procedures for providers of primary dental and paediatric care. Key words: prevention of dental caries, fluoride supplements, opinion Fluoridy v prevenci zubního kazu Fluoridy v nejrůznějších aplikačních formách byly v průběhu druhé poloviny XX. století v mnoha zemích všech kontinentů implementovány do individuálních i skupinových programů prevence zubního kazu. Výsledky bezpočtu studií ukázaly významný účinek fluoridů v redukci kazivosti a ve zpomalení progrese zubního kazu. Aplikační formy zahrnují prostředky pro individuální použití (výplachy, zubní pasty, fluoridové tablety), prostředky pro ordinační použití (fluoridové laky, gely, intraorální tělíska dlouhodobě uvolňující fluoridy) a prostředky pro komunitní automatické programy (fluoridovaná voda, mléko, kuchyňská sůl). Každá z aplikačních forem má své přednosti i limity a v případě kombinace více aplikačních forem je nezbytné formulovat praktická doporučení jak pro odbornou tak i pro laickou veřejnost, aby se předešlo nežádoucí kumulaci příjmu fluoridu a zároveň se zajistil jeho maximální preventivní účinek (1). První společné stanovisko českých odborných pediatrických a stomatologických společností k fluoridové prevenci zubního kazu bylo přijato a publikováno v roce 2002 (2). Nové poznatky o fluoridové prevenci, vědecké zdůvodnění fluoridové suplementace a uplatnění zásad analýzy rizika zvýšené kazivosti u dětí při její indikaci vedly k doplnění a zpřesnění publikovaného stanoviska. 1
Mechanizmus účinku Nejvýznamnější složkou ochranného účinku fluoridu je jeho lokální působení v ústním prostředí. Fluoridy se inkorporují do povrchové vrstvy skloviny a snižují tak práh rozpustnosti sklovinného minerálu. V ústním prostředí osciluje pH jednak v souvislosti s kyselostí přijímané potravy, jednak v souvislosti s produkcí organických kyselin ústními mikroorganizmy ze sacharidové složky potravy, což má za následek demineralizaci povrchových vrstev skloviny. Díky reparativním schopnostem sliny se tak udržuje proces demineralizace a remineralizace v dynamicky rovnovážném stavu. Fluorid přítomný v ústním prostředí tak pomáhá udržovat tuto rovnováhu i v případě dlouhodobě mírně sníženého pH (3). Některé sloučeniny fluoridu používané ve fluoridové prevenci mají charakter tenzidů nebo mírných biocidů a tak znesnadňují adherenci mikroorganizmů na tvrdé zubní tkáně, jejich konagregaci a částečně inhibují jejich sacharidový metabolizmus, čímž snižují kariogenní potenciál zubního mikrobiálního povlaku. V době vývoje tvrdých zubních tkání, zejména ve fázi pozdní maturace a časné mineralizace skloviny se fluoridy zabudovávají do sklovinného minerálu a částečně snižují jeho rozpustnost. Tento účinek je však ve srovnání s lokálním účinkem na povrch skloviny v ústním prostředí neporovnatelně menší a navíc není žádným vkladem do budoucnosti, protože po prořezání zubu do úst je sklovina, mineralizovaná s příměsí fluorohydroxyapatitu, prakticky stejně náchylná k demineralizaci jako sklovina, která se vytvářela při nízké expozici organizmu fluoridu. Stěžejní strategií fluoridové prevence je tedy zajistit dlouhodobě mírně zvýšený obsah fluoridu v ústním prostředí, zejména v okamžicích, kdy je ohrožena rovnováha procesu demineralizace a demineralizace (4, 5). Ochranný účinek fluoridu vůči kazivé atace probíhá po celý život jedince. Fluoridová prevence kazu se ale hlavně soustřeďuje na dětský a dorostový věk. Při erupci dočasné i stálé dentice je ústnímu prostředí exponována sklovina v okamžiku, kdy se dokončuje mineralizace jejího povrchu ze slin a kdy je sklovina velmi náchylná ke vzniku kazu. Zubní kaz vzniká převážně na predilekčních místech jejího povrchu, ve fisurách a na aproximálních kontaktních ploškách, které skýtají příznivé podmínky pro perzistenci kariogenní bakteriální biomasy. Pokud jsou vzniklé zubní kazy exaktně ošetřeny, výplně částečně blokují tato predilekční místa a kazivá ataka se na dalších ploškách povrchu zubu uplatní již méně (6). Preventivní triáda Do účinné preventivní triády patří kromě fluoridu také pravidelné a účinné čistění chrupu a snížení frekvence příjmu sacharidových složek potravy. V dětském věku nelze počítat s uplatněním celé preventivní triády v plném rozsahu, protože čistění chrupu díky postupně se vyvíjející manuální zručnosti dítěte nebo pečující dospělé osoby nemusí být dostatečně účinné. Složení i forma příjmu zdravé výživy dítětem mají vyšší kariogenní potenciál než výživa dospělého jedince a požadavek snížení frekvence příjmu sacharidové potravy není po řadu let v dětském věku splnitelný (6). V dětském věku proto nabývá na významu fluoridová složka preventivní triády, respektive její kombinace s účinnou ústní hygienou. 2
Fluoridy v organizmu Fluorid má mezi jinými stopovými prvky v organizmu zvláštní postavení a liší se zejména tím, že u něj nejsou známy chorobné příznaky karence. Společné má s mnohými ze stopových prvků ale to, že bezpečné pásmo příjmu je poměrně úzké. Fluorid má v organizmu afinitu zejména k vyvíjejícím se a přestavujícím se tvrdým tkáním obsahujícím apatit. I mírně nadměrný příjem fluoridu v době maturace a mineralizace skloviny může způsobit vývojové poruchy označované jako dentální fluoroza, jejíž stupeň a rozsah odpovídá výšce jeho alimentárního příjmu (5). Velmi mírná dentální fluoroza představuje jen kosmetickou odchylku od přirozeného vzhledu zubní skloviny, navíc velmi odolnou vůči kazivé atace, těžší formy jsou však již markerem nadměrné expozice fluoridu, která se může projevit i odchylkami ve vývoji skeletu nebo jiných orgánových a tkáňových systémů. Nastavení bezpečného pásma příjmu fluoridu v dětském věku je tedy prvořadým požadavkem fluoridové prevence zubního kazu (1). Zabudovávání fluoridu do sklovinného minerálu a jeho přítomnost v ústním prostředí zahrnuje dvě cesty v závislosti na stupni vývoje a erupce zubu. V době vývoje dentice se alimentárně přijatý fluorid dostává krevní plazmou k zubním zárodkům, kde ve fázi mineralizace částečně saturuje ukládaný hydroxyapatit v podobě fluorohydroxyapatitu. Pasivní difuzí se dostává také do slin velkých i malých slinných žláz, tím do ústního prostředí a po erupci zubů také k povrchu skloviny. Cesty příjmu fluoridu Alimentární příjem fluoridu se označuje jako příjem endogenní na rozdíl od různých forem lokálních aplikací fluoridu na povrch zubů, které se označují jako exogenní. Ve vztahu k zubním tkáním má endogenní příjem po erupci zubů i složku exogenní, cestou sliny. Exogenní příjem fluoridu, daný expozicí skloviny lokálně aplikovaným fluoridovým prostředkům, naopak zahrnuje i složku alimentární, endogenní, protože část lokálně aplikovaného prostředku může být nechtěně spolknuta. Podíl nechtěně spolknutého lokálně aplikovaného fluoridu v dětském věku je odvislý od stavu psychomotorického vývoje dítěte a jeho schopnosti si ústa po aplikaci účinně vypláchnout. Do tří let je třeba počítat s možností spolykání zhruba poloviny množství zubní pasty při čištění zubů a v šesti letech je to ještě zhruba čtvrtina zubní pasty použité k čistění. U starších školních dětí a dospělých jde zhruba o deset procent lokálně aplikovaného fluoridu (8). S tímto faktem je třeba počítat v doporučení fluoridové zubní pasty dětem v předškolním věku a při indikaci a dávkování fluoridových suplementů. Optimální příjem fluoridu Všeobecně se má za to, že bezpečný alimentární příjem fluoridu u dítěte i dospělého, který již má prokazatelný ochranný účinek před kazivou atakou a minimální riziko nežádoucích účinků činí 0,04‐0,07 mg fluoridu na kg hmotnosti dítěte a den (9). Do cirkadiálního alimentárního příjmu fluoridu je nutné započítávat jeho příjem ze základních složek výživy (tekutin a pevných složek potravy), z nechtěně spolknutých lokálně aplikovaných preventiv a hygienických prostředků a eventuálně podávaných fluoridových suplementů (14). 3
Od narození dítěte až do ukončení kritické periody vývoje skloviny stálých zubů je nutné bezpečnou hladinu příjmu fluoridu pokud možno dodržet. Dvojnásobek příjmu v tomto věku zvyšuje riziko vzniku mírných vývojových poruch skloviny čtyři až osmkrát i když riziko jiných vývojových poruch v organizmu ještě nehrozí. Navýšení příjmu o řád nebo větší již hrozí projevy chronické toxicity jak na tvrdých zubních tkáních i na skeletu, tak i v jiných orgánových a tkáňových systémech (10). Lokální aplikace fluoridových prostředků Základním prostředkem pro lokální aplikaci fluoridu je fluoridová zubní pasta. Uvedení fluoridových zubních past na trh na počátku sedmdesátých let minulého století a jejich rychlé rozšíření ve všech vyspělých zemích, spolu s intenzivní individuální i mediální výchovou populace k pravidelné ústní hygieně mělo za následek významný pokles kazivosti zejména u dětí a mládeže. Řada studií v následujících třech dekádách přinesla dostatek důkazů o tom, že pokles kazivosti souvisel více s všeobecnou přítomností fluoridu v zubních pastách než s větším zájmem populace o ústní hygienu (11). Tyto důkazy vedly Světovou zdravotnickou organizaci a většinu mezinárodních vědeckých a odborných stomatologických organizací k přehodnocení strategie fluoridové prevence s prioritou lokálního působení fluoridu v ústním prostředí a s akcentem na pravidelné používání fluoridových zubních past v ústní hygieně (12). Za doplňkové prostředky pro lokální aplikace lze považovat fluoridové ústní vody a fluoridové gely pro individuální i skupinové použití, fluoridové gely a laky. Doplňkové prostředky lokální fluoridové prevence se uplatňují jednak v individuálních preventivních a profylaktických programech u jedinců se zvýšeným rizikem zubního kazu a jednak ve skupinových preventivních programech u školních dětí a mládeže. Používání těchto prostředků je nutné konzultovat se zubním lékařem, který upraví dávkování fluoridů a informuje ošetřujícího dětského lékaře. Při lokální aplikaci fluoridových prostředků v předškolním věku je nutné počítat s určitým množstvím nechtěně spolknutého fluoridu, které se, diferencovaně podle věku dítěte, započítává k celkovému alimentárnímu příjmu, a které je potřeba brát v úvahu při indikaci a dávkování fluoridových suplementů (4). Fluoridové suplementy Fluoridové suplementy zahrnují fluoridovanou kuchyňskou sůl, fluoridové tablety a kapky, fluoridované mléko, vitamino‐minerálové doplňky stravy a některé potraviny pro zvláštní výživu obohacené fluoridy (1). V České republice přichází v úvahu fluoridovaná kuchyňská sůl, schválená pro maloobchodní prodej v roce 1995 a dále fluoridové tablety. Fluoridové suplementy byly původně zavedeny v některých zemích jako alternativa fluoridované pitné vody v oblastech, kde nebyla k dispozici upravovaná komunální pitná voda (např. USA, Kanada, země Karibiku, Československo) nebo jako alternativa fluoridace pitné vody (např. Švýcarsko). 4
Fluoridovaná kuchyňská sůl Výsledky mnoha národních studií u dětí a mládeže ukázaly, že fluoridovaná kuchyňská sůl snižuje kazivost stálého chrupu u školních dětí a mládeže ale nemá žádný preventivní účinek na kazivost dočasného chrupu v předškolním věku (13). Podle současných dietetických doporučení je navíc potřeba omezit v dětském věku příjem kuchyňské soli na minimum a i dospělé populaci se doporučuje snížit příjem kuchyňské soli pro prokazatelnou souvislost zvýšeného příjmu chloridu sodného a zvýšeného krevního tlaku. V České republice je k dispozici kuchyňská sůl obsahující 250 mg fluoridu na kg a určená pouze k individuálnímu použití v domácnostech. Příjem fluoridu z fluoridované kuchyňské soli je omezen jednak výše uvedenými dietetickými doporučeními a dále i měnící se výživou a stravováním s omezením individuální přípravy potravy a tedy individuálním přisolováním. I když nelze v současnosti zhodnotit příspěvek účinku fluoridované kuchyňské soli k prokazatelnému účinku lokálně aplikovaných fluoridů je možné odhadnout, že vliv fluoridované kuchyňské soli při ochraně chrupu před kazivou atakou je velmi malý a v dětském věku zanedbatelný. Fluoridové tablety Význam fluoridových tablet v prevenci zubního kazu v předškolním a školním věku byl v posledních třech dekádách přehodnocen a např. Světová zdravotnická organizace již od poloviny devadesátých let fluoridové tablety neuvádí mezi doporučenými prostředky pro plošnou individuální nebo skupinovou prevenci (14). V odborné literatuře existují hodnověrné důkazy o tom, že 1. tablety podávané během těhotenství nemají žádný účinek na kazivost dočasného chrupu dítěte, 2. postnatálně podávané tablety neovlivňují významně kazivost dočasného chrupu i když preventivní účinek na stálý chrup významný je, 3. podávání fluoridových tablet v mladším předškolním věku významně zvyšuje riziko dentální fluorozy ve stálém chrupu a 4. preventivní účinek tablet u dětí ve stálém chrupu se projevuje jen při mnohaletém a pravidelném dodržování dávkového schématu, které většina rodičů neplní (9, 10). V České republice jsou k dispozici Natrium fluoratum Slovakofarma a Zymafluor Novartis s obsahem 0,25 mg fluoridu v jedné tabletě. Oba preparáty jsou uvolněny i k volnému prodeji. Podávání fluoridových tablet se omezuje na děti se zvýšeným rizikem zubního kazu a se specifickými zdravotními riziky. K jejich vyhodnocení dochází poprvé ve 12 měsících při kontrole u dětského lékaře, který doporučí návštěvu u zubního lékaře. 5
Základní ukazatele zvýšeného rizika zubního kazu jsou shrnuty v Tab. 1.
Rizikové faktory
ano ne
poznámky
Anamnestická data
Matka měla během posledních 12 měsíců nový zubní kaz Starší sourozenec měl zubní kaz v časném dětství Dítě spí s kojeneckou lahví nebo je kojeno dle libosti Dítě dostává v kojenecké láhvi jiné nápoje než vodu nebo neslazený čaj Častý (více jak třikrát denně) příjem cukrů mezi hlavními jídly (i tepelně upravených škrobů)
Nedostatečná tvorba sliny
Závažné chronické onemocnění*
Dítě má vývojové problémy
Další významná rizika vnímaná lékařem****
Přítomnost nových kazivých lézí**
Klinická data
Zdravotní stav dítěte
Na dětských zubech jsou přítomné bílé skvrny nebo zbarvení skloviny*** Přítomné výplně byly zhotoveny před méně než 2 roky Dítěti snadno krvácí dásně nebo je přítomný plak Přítomnost viditelného plaku na horních frontálních zubech Přítomnost zubní náhrady nebo orto aparátu
Přítomnost faktorů iatrogenně ovlivňujcích tvorbu sliny (medikace, ozařování, genetické faktory Dítě není schopno dlouhodobě pečovat o hygienu dutiny ústní
* Dítě se závažným chronickým onemocněním je vždy vysoce rizikové z hlediska vzniku zubního kazu. Posoudí lékař ve vztahu k dlouhodobé léčbě onemocnění.
6
** Přítomnost zubního kazu u dítěte ve věku do 6 let je nejdůležitějším rizikovým faktorem a vždy znamená vysoké riziko vzniku kazu. *** Přítomnost bílých skvrn nebo zabarvení na zubní sklovině kojenců a batolat vždy znamená vysoké riziko vzniku zubního kazu. **** Mezi rizika vnímaná lékařem může patřit úroveň péče o dítě v rodině, zájem rodičů o prevenci apod. Dávkové schéma fluoridových tablet zohledňuje jednak věk dítěte a jednak odhad bazálního alimentárního příjmu fluoridu z výživy a ze spolykaných fluoridovaných prostředků ústní hygieny. Základní dávkové schéma pro děti se zvýšeným rizikem je shrnuto v Tab. 2. věk
1 ‐ 2 roky
2 – 4 roky
6 a více let
F zubní pasta
pravidelné čištění zubní pastou s fluoridem
4 – 6 let
ne
fluorid v pitné vodě při pravidelném používání
ne
ano
ne
ano
pro děti
pro dospělé
denní dávka tablet (1 tabl. 0,25 mg F)
< 0,3 mg/l
0
2
1
3
2
4
2
0,3 – 0,6 mg/l
0
1
0
2
1
2
1
> 0,6 mg /l
0
0
0
0
0
0
0
Odhad bazálního alimentárního příjmu fluoridu Fluorid obsažený ve výživě kontinentálního evropského charakteru u dětí pochází zhruba z 80 procent z vody. Obsah fluoridu ve vodě je proto brán jako marker jeho alimentárního příjmu (15). Data o obsahu fluoridu v komunálních i individuálních zdrojích pitné vody v ČR v létech 2006‐ 2007 jsou dostupná ve Státním zdravotním ústavu a v jeho regionálních odbočkách (16). Data mohou sloužit dětským a zubním lékařům předepisujícím fluoridové tablety dětem k základní orientaci v odhadu příjmu fluoridu v dané lokalitě (podle informací MZ ČR a SZÚ; www.mzcr.cz, www.szu.cz). Obsah fluoridu v balených vodách a jejich příslušné označování jsou řízeny vyhláškou MZ ČR č. 275/2004 Sb. (17) a zjištěné hodnoty v balených vodách v současném spotřebitelském koši byly publikovány v časopise Česká stomatologie (18) a na webových stránkách ČSK. 7
Indikace podávání fluoridových tablet Dávkové schéma podávání fluoridových tablet zohledňuje čtyři věková pásma, a to ½ ‐ 2 roky, 2 – 4 roky, 4 – 6 let a 6 a více let. S podáváním fluoridových tablet se obvykle končí v 15 letech (1). Všeobecně se doporučuje, aby se fluoridové tablety dětem podávaly na základě lékařského předpisu. Volný prodej tablet má riziko nesprávné indikace nebo dávkování a tím zvýšené riziko vzniku dentální fluorozy ve stálém chrupu a je z toho důvodu v mnoha evropských státech zakázán (21). Z lékařského hlediska je podávání fluoridových tablet dlouhodobě nebo časově omezeně kontraindikováno při stavech se sníženou clearancí fluoridu ledvinami, jako při chronické ledvinové nedostatečnosti, metabolické acidóze, při podávání antibiotik apod. Indikaci podávání fluoridových tablet dětem provádějí dětští a zubní lékaři na základě analýzy rizika zvýšené kazivosti a celkového zdravotního stavu. Maximálně se doporučuje, aby byla analýza rizika provedena společně z pediatrického i stomatologického hlediska (22, 23). Je vhodné, aby pediatr i stomatolog brali v úvahu, kromě stavu psychomotorického vývoje dítěte, jeho hmotnosti, celkového zdravotního stavu a klinického nálezu na chrupu i socioekonomický stav rodiny. Nižší socioekonomický stav rodiny zvyšuje riziko zubního kazu u dětí a zároveň představuje i riziko menší compliance s pravidelným podáváním fluoridových tablet a s dodržováním dávkového schématu. Pro analýzu rizika zvýšené kazivosti z hlediska výživy, hygienické péče o chrup a doprovodných zdravotních rizik je vhodné používat Checklist kariézního rizika dítěte. Checklist má dvě varianty, a to pro děti od 1 do 5 let a pro děti starší 5 let (Tabulka 1 a příloha 1). U dětí ve věku 1‐5 let stačí jedna kladná odpověď na zařazení dítěte mezi rizikové (Tab. 1). U dětí starších 5 let je hodnocení rizika uvedeno v tabulce (Příloha 1). V současnosti jsou k dispozici orientační prediktivní testy k hodnocení zvýšeného mikrobiálního rizika kazivé ataky nebo testy pufrovací kapacity sliny. Patří sem např. testy Dentocult SM, Dentocult LB a Dentobuff (Orion Diagnostica OY – www.oriondiagnostica.cz. Výsledky těchto testů mohou zpřesnit analýzu rizika zvýšené kazivosti ze stomatologického hlediska. Uvedené testy mají vysokou specificitu ale nižší senzitivitu. Vysoké riziko v těchto testech lze brát v úvahu jen v přítomnosti dalších ukazatelů rizika podle Tab. 1. Způsob podávání fluoridových tablet K omezení rizika vzniku dentální fluorozy ve stálém chrupu je nutné doporučit osobám pečujícím o dítě a podávajícím fluoridové tablety následující postup: 1. Je‐li podle dávkového schématu podávána více než jedna tableta denně, je potřeba tablety podávat ve více denních dávkách. 2. Tablety mohou být podávány na lačno, s jídlem i po jídle, ale vždy s dostatečným množstvím tekutiny (např. 1 tableta [0,25 mg fluoridu] + 250 ml nápoje = obsah fluoridu v nápoji bude 1 mg/litr). 8
3. Jakmile je dítě schopné pozdržet tabletu v ústech, nechat ji pomalu rozpustit ve slinách. Čištění chrupu dětí a informace o fluoridovaných zubních pastách V doporučení pro čistění zubů dítěte fluoridovanou zubní pastou je nutné pečujícím osobám zdůraznit následující zásady: 1. informace o čištění bez pasty 2. S čistěním dětského chrupu fluoridovanou zubní pastou je potřeba začít při prořezávání stoliček, nejpozději od 2. roku života dítěte. Pravidelné čistění zubů je významnou složkou omezení rizika vzniku zubního kazu. 3. V předškolním věku je nutné používat dětskou zubní kastu se sníženým obsahem fluoridu (400‐500 ppm F), na počátku školního věku již lze používat zubní pasty s obsahem 1000 ppm fluoridu a od 12 let je možné používat zubní pasty pro dospělé. 4. Dítěti v předškolním věku se nedovoluje manipulovat se zubní pastou, aby se předešlo ochutnávání nebo polykání. 5. V předškolním věku dávkují dětem dětskou zubní pastu zásadně dospělí. V mladším předškolním věku se při čistění zubů dává nepatrné množství dětské zubní pasty, sotva potřísňující konce štětin pracovní části kartáčku. Objem dětské zubní pasty velikosti hrášku je vhodný pro starší předškolní věk. Ve školním věku může zubní pasta pokrývat dvě třetiny pracovní části kartáčku. 6. Od okamžiku, kdy se začne u dítěte s čistěním zubů, je nutné nacvičovat a provádět důsledné vyplachování úst po čistění vodou. Závěr Preventivní opatření k omezení rizika zubního kazu u dětí a mládeže zahrnují aplikaci fluoridových prostředků, pravidelné a účinné čistění zubů a omezení frekvence příjmu sacharidů ve výživě. Nejúčinnější formou fluoridové prevence zubního kazu jsou lokální aplikace fluoridových sloučenin při individuálně prováděné ústní hygieně a individuální nebo skupinové lokální aplikace fluoridových prostředků zdravotnickými pracovníky. Při zvýšeném riziku zubního kazu je indikováno podávání fluoridových suplementů, nejčastěji ve formě fluoridových tablet dětem v předškolním a školním věku. Jejich indikaci a dávkování navrhují společně dětský a zubní lékař, pečující o dítě, na základě analýzy rizika zubního kazu a s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu dítěte a eventuální léčbě celkového onemocnění. Dávkové schéma fluoridových tablet má zohledňovat věk dítěte a bazální příjem fluoridu z výživy, eventuálně ze spolykané zubní pasty a má být pouze doplňkem odhadovaného příjmu fluoridu do optimálního pásma. V předškolním věku i mírný neoptimální příjem fluoridu vytváří riziko vzniku dentální fluorozy stálých zubů a proto je nutné, při jeho možné kumulaci z různých zdrojů, alimentární příjem pokud možno přesně nastavit, aby se dosáhlo maximálního preventivního účinku s minimalizací rizika vzniku dentální fluorozy. 9
Literatura 1.
Fluorides and oral health; Report of a WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use. WHO Technical Report Series No. 846, WHO Geneva 1994
2.
Nevoral J, Janda J, Frühauf P, Broukal Z, Merglová V, Handzel J, Cabrnochová H, Liška J. Fluoridy v prevenci zubního kazu u dětí; Stanovisko České pediatrické společnosti, České společnosti pro dětskou stomatologii a Odborné společnosti praktických dětských lékařů, Vox pediatriae, 2002, 2, 34‐35
3.
Jones S., Burt BA, Petersen PE, Lennon MA.: The effective use of fluorides in public health; Bulletin of the World Health Organization, 2005, 83, 670‐676
4.
Featherstone JD. The science and practice of caries prevention. Journal of the American Dental Association, 2000, 131, 887‐899
5.
Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA. Fluoride in dentistry. Copenhagen: Munksgaard, 1996.
6.
Axelsson P. Diagnosis and Risk Prediction of Dental Caries. Quintessence Pub Co, 2000
7.
Wilson M. Food Constituents and Oral Health; Current Status and Future Prospects, CRC Press, 2009
8.
Burt B.A. The Changing Patterns of Systemic Fluoride Intake. Journal of Dental Research, 1992, 71, 1228‐1237
9.
Warren JJ, Levy SM, Broffitt B, Cavanaugh JE, Kanellis MJ, Weber‐Gasparoni K. Considerations on optimal fluoride intake using dental fluorosis and dental caries outcomes‐‐a longitudinal study. J Public Health Dent. 2009, 69,111‐115
10. Mauleffinch L.F. Using a fluoridated supplement with a high fluoride concentration in children aged under 6 years may increase the risk of fluorosis. Evidence‐Based Dentistry, 2010, 11, 8–9. 11. Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 1. Art. No.: CD002278. 12. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: Continuous improvement of oral health in the 21st century — the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 2003, 31, Suppl 1, 3‐23. 13. Salt fluoridation for preventing dental caries. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008 (protocol stage) 14. Petersen P.E., Lennon M.A. Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 2004, 32,319‐321 15. Marier J.R., Rose D. The Fluoride Content of Some Foods and Beverages–a Brief Survey Using a Modified Zr‐SPADNS Method. Journal of Food Science, 2006, 31, 941 – 946 16. Kratzer K. Monitoring pitné vody. http://www.szu.cz/tema/zivotni‐ prostredi/monitoring‐pitne‐vody, Odborné zprávy 1996‐2008.
10
17. Vyhláška MZ ČR č. 275/2004 Sb. o požadavcích na jakost a zdravotní nezávadnost balených vod a o způsobu jejich úpravy. Sbírka zákonů, částka 88, 5791‐5807, 2004 18. Oganessian E, Ivančáková R., Koštířová M., Broukal Z. Obsah fluoridu v balených kojeneckých, pramenitých a přírodních minerálních vodách. Česká stomatologie a Praktické zubní lékařství, 2007, 107, 32‐38 19. Clarkson J. A European view of fluoride supplementation. Br Dent J. 1992, 172, 357. 20. Zimmer S, Jahn KR, Barthel CR. Recommendations for the use of fluoride in caries prevention. Oral Health Prev Dent, 2003, 1, 45‐51 21. Oganessian E., Lenčová E., Broukal Z. Is Systemic Fluoride Supplementation for Dental Caries Prevention in Children Still Justifiable? Prague Medical Report, 2007, 108, 306– 314 22. Reich E, Lussi A, Newbrun E. Caries‐risk assessment. Int Dent J. 1999, 49, 15‐26 23. Bratthall D, Hänsel Petersson G. Cariogram‐‐a multifactorial risk assessment model for a multifactorial disease. Community Dent Oral Epidemiol. 2005, 33, 256‐64
11
Příloha 1 Checklist analýzy rizika zvýšené kazivosti pro děti od 5 let (Checklist >5) Klinický stav
Nízké riziko Nový zubní kaz nevznikl v průběhu posledních 24 měsíců Nejsou přítomné demineralizace skloviny (white spot lesion) Není přítomen plak ani gingivitis
Střední riziko Nový zubní kaz v průběhu posledních 24 měsíců Přítomná jedna white spot lesion Gingivitis
Vysoké riziko Nový zubní kaz v průběhu posledních 12 měsíců Přítomná více než jedna white spot lesion Na rtg kaz skloviny Viditelný plak na frontálních zubech Vysoké hladina SM Přítomnost zubních náhrad nebo orto aparátů Hypoplazie skloviny Charakteristika Optimální Nízký celkový příjem Nedostatečná lokální prostředí fluoridů systémová a fluoridace s dostatečnou topická fluoridace Častý příjem cukrů a lokální fluoridací vařených škrobů mimo Příjem potravin Příležitostný příjem odpovědných za hlavní jídla vznik zubního kazu cukrů a vařených Nízká životní úroveň pouze v době škrobů mimo hlavní Chybí péče zubního hlavních jídel jídla lékaře Vysoká životní Středně vysoká Přítomnost zubního úroveň rodiny životní úroveň kazu u matky Pravidelné Nepravidelné předškolního dítěte preventivní zubní preventivní zubní prohlídky prohlídky Od věku pěti let indikuje podávání fluoridových tablet zubní lékař, u dětí se zdravotním hendikepem vždy po konzultaci s ošetřujícím dětským lékařem. Materiál prošel diskusí mezi zástupci odborným pediatrických a stomatologických společností, které s jeho zněním vyslovili souhlas.
12
