PREVALENSI RISIKO TUBERKULOSIS MULTI DRUG RESISTANCE (TB-MDR) DI KOTA DEPOK TAHUN 2010 - 2012
Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN
OLEH : Abdullah Shidqul Azmi NIM: 110103000012
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1434 H/2013 M
i
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan yang Maha Benar, Tuhan sekalian Alam, yang telah melimpahkan taufiq serta hidayah-Nya, dan hanya dengan kehendak-Nya peneliti dapat menyelesaikan penelitian dengan judul “Prevalensi Risiko Tuberkulosis Multi Drug Resistance (TB-MDR) di Kota Depok tahun 2010 - 2012”. Shalawat serta salam bagi Rasulullah Muhammad SAW yang berjasa dalam mengemban amanah risalah-Nya untuk disampaikan kepada alam semesta. Dalam penelitian dan penyusunan laporan penelitian ini peneliti telah banyak menerima bimbingan, petunjuk, bantuan serta saran-saran yang berharga dari berbagai pihak, sehingga laporan ini dapat selesai. Oleh karena itu dalam kesempatan ini peneliti tidak lupa mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada :
Prof. Dr (Hc), dr. M. K. Tadjudin, Sp. And, Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yang telah memberikan teladan baik bagi peneliti tentang bagaimana pentingnya menjadi seorang dokter yang pembelajar.
dr. Witri Ardini, SpGK, M.Gizi, Ketua Prodi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yang telah mengayomi peneliti selama peneliti mencari ilmu di PSPD ini.
dr. Hadianti, SpPD, sebagai pembimbing 1 peneliti yang walaupun kesibukan, sejak timbulnya gagasan ini selalu membimbing peneliti dengan segala ketulusan, bantuan moril dan materil yang tiada henti untuk kelancaran penelitian ini.
dr. Marita Fadhilah, Ph.D, sebagai pembimbing 2 peneliti yang banyak sekali memberikan pencerahan kepada peneliti ketika peneliti mengalami kebingungan di dalam perjalanan membuat dan menyusun penelitian ini.
v
Beliau selalu siap diajak diskusi oleh peneliti kapan saja ditengah-tengah kesibukan beliau.
dr. Mukhtar Ikhsan, MARS, SpP(K) dan dr. Nida Farida, SpM sebagai penguji penelitian ini, yang telah memberikan kritikan dan masukan yang membangun demi kebaikan peneliti.
dr. Lusi Syamsi, SpP, yang telah berkontribusi banyak baik dalam hal waktu dan tenaga untuk membantu peneliti dalam melakukan dalam penelitian ini. Salah satunya membantu peneliti mendapatkan data untuk dijadikan sampel penelitian. Gagasan penelitian ini pun beliau yang menyarankan.
Mbak Yoli Farradika,S.KM sebagai “guru statistika” peneliti yang sudah bersedia untuk direpotkan, ditanya dan memeriksa hasil statistika peneliti. “Tanpamu penelitian ini tidak akan lancar mbak.”
Kelompok risetku tercinta Fitria Lulu, Karmila Karim, Khoirul Ahmada Putra, Ali Alatas yang telah menemani peneliti selama perjalanan menyelesaikan riset ini, perasaan campur aduk saat menerima revisi yang tak kelar-kelar dan deadline yang hampir terlewati, tapi tidak menyurutkan semangat kita semua untuk mendapatkan sebuah gelar S.Ked, Semoga Allah membalas kebaikan kalian semua.
Seluruh keluarga sejawat PSPD 2010 yang wajah dan perilakunya telah memberikan warna-warni kehidupan peneliti selama menjalani studi ini. Baik suka maupun duka dilewati dengan penuh rasa kekeluargaan. “ I’m proud to be a part of you all PSPD 2010”
Seluruh penghuni RDM yang telah menjadi pelengkap dalam hidup peneliti dengan kebersamaannya yang tak akan pernah terlupakan.
Sahabat-sahabat peneliti Syarifah Ro’fah, Tiara Lachtaria, Yahya Kholid, Muhammad Dadank Kurniawan, dan anak-anak 201 Ahep, Ikal dan Fajri yang selalu menjadi penyemangat ketika peneliti sedang mengalami kejenuhan dalam masa studi dan selalu menjadi alasan kenapa harus ada senyum dan tawa dalam kehidupan ini. “Uhibukum fillah.”
Ummi tercinta dr. Hj. Sri Wahyuni, MM, yang telah melahirkan, membesarkan dan mendidik peneliti dengan kasih sayang yang tiada tara.
vi
Tiada ucapan terimakasih yang dapat mencukupi untuk membalas segala doa, perjuangan dan pengorbanan yang beliau berikan demi kebaikan peneliti. Kepada Abi tercinta dr. Deni Kriscahoyo, SpPD, FINASIM yang telah memberikan kasih sayang, mendidik dan menjadi suri teladan peneliti dalam menapaki jalan kehidupan ini.
Adik-adik peneliti, Abdurrahman Harits, Nur Shabrina Khairani, Muhammad Rizki Hafizurrahman, yang selalu menjadi salah satu motivasiku untuk bisa sukses dalam hidup ini. “I love you all.”
Semua pihak yang tidak dapat peneliti sebutkan satu per satu yang telah membantu dalam penyelesaian penelitian ini. Hanya Allah SWT. Jualah yang mampu memberikan imbalan berlipat ganda dan melimpahkan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah membantu saya. Serta terimalah permohonan maaf saya kepada semua pihak bila dalam penelitian ini terdapat hal yang kurang berkenan. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi penulis, umat dan memberi sumbangan ilmu pengetahuan khususnya ilmu kedokteran, dan Allah Ta’ala menjadikannya sebagai amal shalih. Akhirnya hanya kepada Allah SWT. Penulis berserah diri, semoga Allah melimpahkan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua.
Ciputat, Agustus 2013 Syawal 1434
Penulis
vii
ABSTRAK
Abdullah Shidqul Azmi. Pendidikan Dokter. Prevalensi Tersangka Tuberkulosis Multi Drug Resistance (TB-MDR) Di Kota Depok Tahun 2010 – 2012. 2013. Prevalensi TB di dunia semakin meningkat. Salah satu penyebabnya adalah pengobatan TB yang tidak adekuat. Dampak dari hal tersebut adalah resistensi obat anti tuberkulosis (OAT). Cara yang paling efektif untuk menghambat laju hal tersebut adalah dengan mengetahui kondisi tersangka TB-MDR lebih dini. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan hasil berupa data deskriptif angka prevalensi penderita tuberkulosis (TB) yang tersangka mengalami perburukan ke arah multi drug resistance (MDR) di Kota Depok pada tahun 2010 - 2012. Sampel penelitian ini menggunakan rekam medik pasien TB dari tahun 2010 - 2012. Dalam penelitian ini dibutuhkan sampel 310 orang yang diambil secara simple random sampling. Dikumpulkan data sekunder dengan mengolah data rekam medis. Menggunakan desain cross sectional, kemudian dilakukan analisis univariat. Hasil penelitian didapatkan besarnya prevalensi pasien tersangka TB MDR di kota depok selama 2010-2012 yaitu sebesar 36,1 % Kata Kunci : Tuberkulosis Multi drug Resistance (TB-MDR), Resisten
ABSTRACT
Abdullah Shidqul Azmi. Medical Education Study Program. Prevalence of tuberculosis patients suspected to be multi drug resistance (TB-MDR) in Depok year 2010 – 2012. 2013. TB prevalence year by year increases significantly. The inadequate treatment is one of problem causing it. The effect of inadequate treatment is anti-tuberculosis drug resistance. Most effective prevention way is to know condition of patients suspected to be multi drug resistance early. The objective of this study was to get descriptive number of prevalence of tuberculosis (TB) patients suspected to be multi drug resistance in Depok year 2010-2012. Subject of this study taken from medical record of TB patients year 2010-2012. Total subject needed was 310 patients collected by simple random sampling. Medical record was processed to get seconder data. This study used cross sectional design, and analyzed by univariat analysis. The result showed tuberculosis (TB) patients suspected to be multi drug resistance in Depok year 2010-2012 is 36,1%. Key Word : Multi Drug Resistance Tuberculosis (MDR-TB), Resistance
viii
DAFTAR ISI
LEMBAR JUDUL ...........................................................................................
i
LEMBAR PERNYATAAN ............................................................................
ii
LEMBAR PERSETUJUAN ...........................................................................
iii
PENGESAHAN PANITIA UJIAN……………….........................................
iv
KATA PENGANTAR .....................................................................................
v
ABSTRAK ........................................................................................................
viii
DAFTAR ISI ....................................................................................................
ix
DAFTAR TABEL ............................................................................................
xi
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................
xii
DAFTAR SINGKATAN.................................................................................
xiii
DAFTAR LAMPIRAN....................................................................................
xiv
BAB I PENDAHULUAN 1.1 1.2 1.3 1.4
Latar Belakang .................................................................................. Rumusan Masalah ............................................................................. Pertanyaan Penelitian………………………………………………. Tujuan Penelitian .............................................................................. 1.4.1 Tujuan Umum .......................................................................... 1.4.2 Tujuan Khusus ......................................................................... 1.5 Manfaat Penelitian ............................................................................ BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kerangka Teori.................................................................................. 2.1.1 Definisi TB Paru.................................................................... 2.1.2 Epidemiologi TB Paru........................................................... 2.1.3 Patogenesis TB Paru............................................................. 2.1.3.1 Tuberkulosis Primer.................................................. 2.1.4 Diagnosis TB Paru................................................................. 2.1.5 Definisi TB Resisten.............................................................. 2.1.6 Epidemiologi TB-MDR......................................................... 2.1.7 Faktor-faktor yang mempengaruhi resistensi Obat Anti TB.. 2.1.8 Mekanisme resistensi OAT.................................................... 2.1.7.1 Mekanisme resistensi terhadap INH.......................... 2.1.7.2 Mekanisme resistensi terhadap Rifampisin................ 2.1.9 Diagnosis Risiko TB-MDR.................................................... 2.1.10 Diagnosis TB-MDR...............................................................
ix
1 3 3 3 3 4
5 5 5 5 5 6 6 7 7 8 9 9 9 9
2.2 Kerangka Konsep .............................................................................. 2.3 Definisi Operasional.......................................................................... BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian………………………………………................... 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian…………………………………….... 3.3 Populasi………………………………………….............................. 3.3.1 Populasi Target…………………………………………........ 3.3.2 Populasi Terjangkau……………………………………….... 3.4 Sampel Penelitian…………………………………………............... 3.4.1 Kriteria Inklusi…………………………………………….... 3.4.2 Kriteria Ekslusi...………………………………………........ 3.4.3 Besar Sampel……………………………………………...... 3.4.4 Cara pengambilan sampel………………………..….…….... 3.5 Alur Penelitian………………………………………….…….……. 3.6 Managemen Data………………………………………….….…..... 3.6.1 Pengumpulan Data………………………………………….. 3.6.2 Analisis Data………………………………………………... BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Karakteristik Responden Penelitian………...…………………......... 4.2 Prevalensi RisikoTB-MDR pada Penderita TB di Kota _ Depok Tahun 2010 – 2012………………………............................. 4.3 Hubungan Jenis Kelamin dengan Risiko TB-MDR…….….............. 4.4 Hubungan Umur dengan Risiko TB-MDR………………................ 4.5 Hubungan Unit Pelayanan dengan Risiko TB-MDR………............. 4.6 Pembahasan............. ........................................................................... 4.6.1 Gambaran umum penelitian…...………………………......... 4.6.2 Karakteristik pasien Risiko TB - MDR di Kota Depok Tahun 2010 - 2012…………………...…………............................. 4.6.3 Prevalensi Risiko TB - MDR di Kota Depok Tahun 2010 2012…................................................................................... 4.6.4 Sebaran Risiko TB - MDR Berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, dan Unit Pelayanan…………………………………. 4.6.5 Keterbatasan Penelitian…….………………….…............… 4.6.7 Kajian Keislaman……………………………………………
11 12 13 13 13 13 13 13 13 14 14 15 15 15
16 17 17 18 18 19 19 19 19 20 21 22
BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan .......................................................................................... 5.2 Saran ..................................................................................................
23 23
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................
24
LAMPIRAN .....................................................................................................
26
DAFTAR RIWAYAT HIDUP………………………...……………………..
31
x
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Lokus Gen yang Terlibat dalam Resistensi Obat pada Mycobacterium tuberculosis…………………………………………. Tabel 4.1 Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin dan Unit _Pelayanan..……………………………………….............................. Tabel 4.2 Distribusi Responden Berdasarkan Umur…................................... Tabel 4.3 Prevalensi RisikoTB-MDR pada Penderita TB di Kota Depok tahun 2010-2012…...……………………………............................ Tabel 4.4 Hubungan Jenis Kelamin dengan Risiko TB-MDR……...…… Tabel 4.5 Hubungan Umur dengan Risiko TB-MDR………….………... Tabel 4.6 Hubungan Unit Pelayanan dengan Risiko TB-MDR…….........
xi
S 8 G 16 16 17 17 18 18
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Kerangka Teori Terjadinya Resistensi OAT……...….…….…. Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian Prevalensi Risiko TB- MDR di Kota Depok Tahun 2010-2011………....…………....................
xii
10 11
DAFTAR SINGKATAN TB
Tuberkulosis
MDR
Multi Drug Resistent
OAT
Obat Anti Tuberkulosis
XDR
Extensively Drug-Resistent
TDR
Totally Drug-Resistent
ISTC
International Standart for Tuberculosis Care
INH
Isoniazid
BTA
Basil Tahan Asam
DOTS
Direct Observed Treatment Short-Course Chemotherapy
PMO
Pengawas Minum Obat
xiii
DAFTAR LAMPIRAN Data Statistik…………………………………………………………………
xiv
25
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1.
Latar Belakang Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh basil
Mycobacterium tuberculosis (M.tb).1 Penyakit ini adalah salah satu penyakit menular yang sangat ditakuti, sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman M.tb dan Asia Tenggara menjadi regional dengan jumlah terbesar angka kasus TB yaitu 33% dari seluruh kasus TB di dunia.2 Indonesia menjadi cerminan bahwa kasus TB di Asia Tenggara tinggi dengan menduduki peringkat ke-4 tertinggi sebagai negara dengan prevalensi kasus TB tertinggi di dunia.2 Pengobatan TB dilakukan selama 6 bulan dengan pembagian dua bulan masa intensif dan empat bulan masa lanjutan. Masa intensif pasien harus meminum obat rifampisin, isoniazid, pirazinamid dan etambutol. Jangka waktu yang lama dan efek samping yang disebabkan oleh obat, banyak membuat pasien menghentikan pengobatan sebelum enam bulan. Dampaknya adalah kuman yang ada bermutasi dan menyebabkan terjadinya resistensi.3 Multi drug resistance (MDR) adalah suatu kondisi dimana obat rifampisin dan isoniazid sudah tidak efektif dalam membunuh kuman Mtb dikarenakan kuman yang sudah resisten terhadap obat tersebut.3 Saat ini TB-MDR sudah mulai menyebar, pemberitahuan terbaru dari WHO menyatakan bahwa terdapat 440.000 kasus TB-MDR di dunia dengan angka kematian sekitar 150.000.3 Indonesia menduduki peringkat ke-11 dari 27 negara untuk negara dengan beban TB-MDR terbesar di dunia.3 Laporan WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2010 kasus TB-MDR di Indonesia sebesar 8900. Dua persen kasus TB-MDR di Indonesia diperkirakan berasal dari kasus TB baru dan 14,7 % dari kasus TB yang mendapatkan pengobatan ulang.4 Keterlambatan dalam menegakkan diagnosis suatu kejadian TB-MDR adalah salah satu penyebabnya. Kelalaian ini disebabkan ketidakpekaan seorang dokter terhadap kondisi pasien yang sudah masuk ke dalam keadaan risiko TB-MDR. Contohnya adalah pasien yang mempunyai riwayat gagal pengobatan kategori 1 adalah pasien yang termasuk dalam keadaan
1
2
warning risiko TB-MDR, karena walaupun sudah menjalani pengobatan lengkap, tetapi hasil pemeriksaan BTA sputumnya masih positif.3 Hal ini menjadi perhatian khusus bagi dokter saat ini, disamping karena jumlahnya yang kecil tetapi semakin tahun semakin meningkat, tetapi karena saat ini sudah mulai bermunculan jenis Extensively Drug-Resistent (XDR-TB) dan Totally Drug-Resistent (TDR-TB).5,6 Kedua jenis keadaan tersebut adalah suatu perburukan dari penyakit TB-MDR. Maka dari itu perlu diadakan pencegahan sejak dini,agar jumlah penderita TB yang resisten tidak bertambah. Mengetahui sejak dini kondisi pasien yang berpeluang untuk mengalami perburukan menjadi TB-MDR adalah salah satu bentuk pencegahan yang cukup efektif. Oleh karena itu disusunlah International Standart For Tuberculosis Care yang di dalamnya terdapat poin 11 dan 18 yang berisi tentang penilaian kemungkinan resistensi OAT.7 Ada 9 kriteria menurut Kemenkes dalam rencana aksi nasional programmatic management of drug resistance tuberculosis (RANPMDT) di Indonesia 2011-2014 yang termasuk kelompok risiko terjadinya resistensi obat anti tuberkulosis (OAT) lini pertama, dimana jika seorang pasien termasuk ke dalam salah satu kriteria yang ada dapat didiagnosis berpotensi mengalami perburukan ke arah TB - MDR, yaitu8 : 1. Kasus kronis, yaitu pasien gagal pengobatan kategori 2 2. Pasien non konversi yang mendapat pengobatan kategori 2 3. Pasien dengan riwayat pengobatan di sarana non-DOTS 4. Pasien gagal pengobatan kategori 1 5. Pasien non konversi dengan pengobatan kategori 1 setelah mendapat sisipan pengobatan selama satu bulan. 6. Pasien kambuh, semua kategori 7. Pasien yang berobat kembali setelah default baik yang mendapat kategori 1 maupun kategori 2 8. Suspek TB simptomatik, yaitu suspek yang memiliki gejala TB dan memiliki kontak erat dengan pasien TB-MDR, dan 9. Kasus HIV positif dengan gejala TB. Depok merupakan salah satu kota yang paling berkembang di Indonesia saat ini, baik dalam bidang pembangunan, kesejahteraan masyarakat, dan
3
kesehatan. Terbukti dalam bidang kesehatan terutama TB, kota Depok mencatat angka 80,95% untuk angka pasien menderita TB dan sembuh (Dinkes Kota Depok, 2008), tetapi dari 19,05 % data pasien yang tidak sembuh tersebut belum terdapat penjelasan pasien mana yang berpotensi menjadi resisten ataupun tidak. Berdasarkan latar belakang tersebut, peneliti ingin meneliti prevalensi pasien yang masuk kedalam kriteria risiko TB-MDR. 1.2
Rumusan Masalah Berdasarkan data Dinkes Kota Depok tahun 2008, terlihat sistem
pendataan database penderita TB di Kota Depok sudah bagus dan baik, tetapi masih ditemukan beberapa kekurangan pada beberapa sisi. Salah satunya belum tersedianya data prevalensi tentang pasien yang masuk ke dalam kriteria risiko TB-MDR. Seperti yang kita ketahui TB-MDR adalah komplikasi yang berat pada penderita TB, sehingga berdampak pada proses evaluasi penyembuhan TB-MDR di kota Depok saat ini. Dengan demikian masalah penelitian adalah ketidaktersediaannya data prevalensi pasien risiko TB-MDR di Kota Depok. 1.3
Pertanyaan Penelitian 1. Bagaimana prevalensi pasien penderita TB paru yang berpotensi mengalami perburukan menjadi TB-MDR di Kota Depok tahun 20102012? 2. Apakah terdapat hubungan antara faktor jenis kelamin, umur, dan unit pelayanan pengobatan dengan pasien risiko TB-MDR di Kota Depok tahun 2010-2012?
1.4
Tujuan Penelitian
1.4.1
Tujuan Umum Diketahuinya prevalensi jumlah pasien penderita TB yang berpotensi mengalami perburukan menjadi TB-MDR di Kota Depok pada tahun 2010 – 2012.
1.4.2 Tujuan Khusus Untuk mengetahui apa hubungan antara faktor umur, jenis kelamin, dan unit pelayanan, dengan kondisi pasien yang diduga berpotensi menjadi TB-MDR di Kota Depok.
4
1.5
Manfaat Penelitian
1.5.1 Perencanaan Program Penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan untuk perencanaan dalam upaya penanggulangan TB khususnya TB-MDR di Kota Depok. 1.5.2 Pemerintah Depok Penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan data epidemiologi bagi pemerintah Depok terkait jumlah penderita TB yang menjadi TB-MDR di Kota Depok. 1.5.3
Mahasiswa Penelitian
ini
merupakan
wadah
bagi
peneliti
untuk
mengaplikasikan teori-teori yang telah didapatkan selama kuliah. Selain itu, penelitian ini juga diperlukan sebagai syarat untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran dari FKIK UIN Syarif Hidayatullah.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kerangka Teori 2.1.1
Definisi TB Paru TB paru adalah suatu penyakit infeksi kronik pada jaringan paru yang
disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis.1 2.1.2
Epidemiologi TB Paru Sejak maret 1993 WHO mendeklarasikan TB sebagai global health
emergency. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia karena kurang lebih 1/3 dari penduduk dunia terinfeksi oleh M.tb. Pada tahun 2011 ada 8,8 juta kasus TB baru yang tercatat di seluruh dunia.9 Indonesia sendiri adalah negeri dengan prevalensi penderita TB ke-5 tertinggi di dunia.2 Berdasarkan survey kesehatan rumah tangga 1985 dan survey kesehatan nasional tahun 2001, TB menempati ranking nomor tiga sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia dengan jumlah rata-rata kematian akibat TB 450.000 per tahun. 1 2.1.3
Patogenesis TB Paru
2.1.3.1 Tuberkulosis Primer Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuklei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama I-2 jam,tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Jika tidak terdapat itu semua maka kuman dapat bertahan hingga berhari-hari. Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat,ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrophil,kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Bila kuman menetap di jaringan paru,berkembang biak dalam sito-plasma makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan 5
6
ber-bentuk sarang TB pneumonia kecil dan disebut fokus primer atau fokus ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian dari jaringan paru. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening,dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening . Semua itu disebut kompleks primer.1 2.1.4
Diagnosis TB Paru Menurut American Thoracic Society dan WHO 1964 diagnosis pasti TB
paru adalah dengan menemukan kuman M.tb dalam sputum atau jaringan paru secara biakan.1 Diagnosis TB di Indonesia masih banyak ditegakkan berdasarkan kelainan klinis dan radiologis saja. Kesalahan diagnosis dengan cara ini cukup banyak sehingga memberikan efek terhadap pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan sehingga meningkatkan resiko terjadinya resistensi.3 2.1.5
Definisi TB Resisten TB dengan resistensi ganda dimana basil M.tb resisten terhadap rifampisin
dan isoniazid, dengan atau tanpa OAT lainnya (WHO,1997).11 TB resistensi ganda dapat berupa resistensi primer dan resistensi sekunder. Resistensi primer adalah resistensi yang terjadi pada pasien yang tidak pernah mendapat OAT sebelumnya. Resistensi primer ini dijumpai khususnya pada pasien-pasien dengan positif HIV. Sedangkan resistensi sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada orang yang sebelumnya sensitif obat.11 Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap OAT yaitu3 :
Mono-resistance : resisten terhadap salah satu OAT
Poly-resistance : resisten terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan rifampisin
Multidrug-resistance (MDR) :
resisten terhadap sekurang-kurangnya
isoniazid dan rifampisin
Extensive drug-resistance (XDR) : TB-MDR ditambah dengan resisten salah satu obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin)
7
2.1.6
Epidemiologi TB-MDR Tahun 2008,WHO memperkitakan bahwa terdapat sekitar 440.000 kasus
TB-MDR setiap tahunnya di dunia dengan angka kematian sekitar 150.000 dan Indonesia sendiri menempati peringkat ke-8 dengan menyumbangkan rata-rata 6400 kasus TB-MDR per tahunnya.4 2.1.7
Faktor-faktor yang mempengaruhi resistensi Obat Anti TB (OAT) Basil mengalami mutasi resisten terhadap satu jenis obat dan mendapatkan
terapi OAT tertentu yang tidak adekuat. Terapi yang tidak adekuat dapat disebabkan oleh konsumsi hanya satu jenis obat saja atau konsumsi obat kombinasi tetapi hanya satu saja yang sensitif terhadap basil tersebut. Selanjutnya resistensi sekunder terjadi mutasi baru dalam pertumbuhan populasi basil menyebabkan resistensi obat yang banyak bila terapi yang tidak adekuat terus berlanjut. Transmisi difasilitasi oleh adanya infeksi HIV, dimana perkembangan penyakit lebih cepat, adanya prosedur kontrol infeksi yang tidak adekuat,dan terlambatnya penegakan diagnostik.11 Ada beberapa hal penyebab terjadinya resistensi terhadap OAT yaitu sebagai berikut :12, 13 1.
Penggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau karena lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang tinggi terhadap OAT yang digunakan misal rifampisin atau INH.
2.
Fenomena “addition syndrome” yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama,maka “penambahan:” (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat yang resisten saja.
3.
Masa infeksius yang terlalu panjang akibat keterlambatan diagnosis akan menyebabkan penyebaran galur resistensi obat. Penyebaran ini tidak hanya pada pasien di rumah sakit, tetapi juga pada petugas rumah sakit, asrama, penjara dan keluarga pasien.
4.
Penyediaan
obat
yang
tidak
regular,
pengirimannya sampai berbulan-bulan.
kadang-kadang
terhenti
8
5.
Pasien dengan OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang mendapat
pengobatan
jangka
pendek
dengan
monoterapi
akan
menyebabkan bertambah banyak OAT yang resisten. Hal ini menyebabkan seleksi mutasi resisten karena penambahan obat yang tidak multipel dan tidak efektif. 6.
Pengobatan TB jangka waktunya lama lebih dari 6 bulan sehingga membosankan pasien, ditambah dengan efek samping dari OAT.
7.
Edukasi yang kurang baik, sehingga pasien tidak mengetahui cara menggunakan OAT, sehingga pasien meminum rifampisin setelah makan. Hal ini menyebabkan penyerapan obat tidak maksimal
8.
HIV akan mempercepat terjadinya terinfeksi TB menjadi sakit TB dan akan memperpanjang periode infeksious.
2.1.7
Mekanisme resistensi OAT Analisa secara genetik dan molekular pada M.tb menjelaskan bahwa
mekanisme resistensi biasanya didapat oleh basil melalui mutasi terhadap target obat (Spratt,1994) atau oleh titrasi dari obat akibat overproduksi dari target. Selama ini belum pernah dilaporkan adanya plasmid pembawa resistensi, karena itu resistensi M.tb terhadap OAT tidak dipindahkan dari satu kuman ke kuman lainnya. Dengan kata lain resistensi hanya bisa terjadi karena mutasi genetik dari M.tb itu sendiri, dan mutasi tersebut terjadi secara alami, tidak ada pengaruh dari OAT. Penyebaran resistensi M.tb terjadi setelah amplifikasi kuman resisten sebagai akibat pemberian obat yang tidak adekat.12 Mutasi yang terjadi dapat berupa substitusi asam amino, perubahan kodon menjadi kodon stop sehingga enzim dihasilkan berukuran lebih pendek sehingg hilang aktivitas enzimatiknya atau aktivitas pengikatannya.14 Tabel 2.1 Lokus Gen yang Terlibat dalam Resistensi Obat pada Mycobacterium tuberculosis11 Obat
Gen
Produk
Rifampicin
RpoB
B-subunit RNA polymerase
Isoniazid
katG oxyR-ahpC
Catalase-peroxidase Alky hydro-reductase
INH-Ethionamide
InhA
Enoyl-ACP reductase
9
2.1.7.1 Mekanisme resistensi terhadap INH Mekanisme resistensi isoniazid diperkirakan oleh adanya asam amino yang mengubah gen katalase peroksidase (katG). Gen ini akan mempengaruhi aktifnya enzim katalase peroksidase yang membuat INH aktif.14 Diantara berbagai mutasi pada katG, mutasi di daerah S315T merupakan yang tersering. Mutasi ini menyebabkan berkurangnya aktivitas katalase 50%. Telah diketahui pula gen katG diatur oleh gen furA. Mutasi gen furA telah ditemukan di kuman mycobacteria lain, tetapi belum pada M.tb.13 Selain itu mekanisme resistensi isoniazid diperkirakan oleh adanya mutasi pada promotor pada lokus 2 gen yang dikenal sebagai inhA. Resistensi pada inhA terjadi pada 15-43% isolate yang resisten INH dan menyebabkan tingkat resistensi rendah. Mutasi pada inhA ini juga beresiko besar menyebabkan juga resistensi pada etambutol. Lokasi mutasi inhA penyebab resistensi terhadap INH telah diketahui,diantaranya pada lokus S94A, 121T dan 21V. 14 2.1.7.2 Mekanisme resistensi terhadap Rifampisin Resistensi M.tb terhadap rifampisin terjadi pada satu dari sepuluh sampai seratus juta kuman. Resistensi >95% M.tb terhadap rifampisin terjadi akibat mutasi gen rpoB.12 Gen ini mengkode subunit β RNA polymerase, komponen penting dalam proses transkripsi. Rifampisin terikat pada subunit β RNA polymerase sehingga transkripsi dihambat.14 2.1.8
Diagnosis Risiko TB-MDR TB paru dengan resistensi ganda dicurigai kuat jika kultur basil tahan asam
(BTA) tetap positf setelah terapi 3 bulan atau kultur kembali positif setelah terjadi konversi negatif.
Beberapa gambaran kondisi yang menunjukkan risiko TB
resisten obat, seperti yang dijelaskan Kemenkes dalam rencana aksi nasional programmatic management of drug resistance tuberculosis (RAN-PMDT) di Indonesia 2011-2014. Jika seseorang termasuk dalam keadaan tersebut maka perlu diperiksakan pemeriksaan resistensi OAT. 2.1.9 Diagnosis TB-MDR Diagnosis TB resistensi obat tergantung pengumpulan dan proses kultur spesimen yang adekuat serta harus dilakukan sebelum terapi diberikan. Jika pasien
10
tidak dapat mengeluarkan sputum dilakukan induksi sputum dan jika tetap tidak bisa, dilakukan bronkoskopi. Tes sensitivitas terhadap obat lini pertama dan kedua harus dilakukan pada laboratorium yang memadai. Pemeriksaan mikrobiologik untuk konfirmasi TB-MDR dapat berupa pemeriksaan fenotipik, pemeriksaan genotipik dan pemeriksaan kondisi faktual. Pemeriksaan fenotipik dapat dilakukan dengan jalan memaparkan kuman yang terhadap obat dan selanjutnya melihat adatidaknya pertumbuhan kuman dan membandingkan jumlah kuman yang dipaparkan terhadap obat dibandingkan kontrolnya. 13
Gambar 2.1. Kerangka Teori Terjadinya Resistensi OAT14,15,16
11
2.2
Kerangka Konsep
Unit Pelayanan Unit Pemeriksaan BTA sputum
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Pasien Risiko TBMDR
Karakteristik Pasien : Jenis Kelamin Umum
Kasus kronis, yaitu pasien gagal pengobatan kategori 2 Pasien non konversi yang mendapat pengobatan kategori 2 Pasien dengan riwayat pengobatan di sarana non-DOTS Pasien gagal pengobatan kategori 1 Pasien non konversi dengan pengobatan kategori 1 setelah mendapat sisipan pengobatan selama satu bulan. Pasien kambuh, semua kategori Pasien yang berobat kembali setelah default baik yang mendapat katgori 1 maupun kategori 2 Suspek TB simptomatik, yaitu suspek yang memiliki gejala TB dan memiliki kontak erat dengan pasien TB-MDR, dan Kasus HIV positif dengan gejala TB.
Keterangan : Variabel Terikat (Fokus Utama)
Variabel Bebas
Gambar 2.2 Kerangka Konsep Penelitian Prevalensi Risiko TB- MDR di Kota Depok Tahun 2010-2011
12
2.3 Definisi Operasional No.
1
No.
Variabel Terikat
Risiko TB – MDR
Variabel Bebas
Definisi Adalah setiap kasus yang memenuhi salah satu kriteria dibawah ini : - Gagal pengobatan kategori 2 atau kasus kronik - Gagal konversi sputum BTA pengobatan kategori 2 - Pasien dengan riwayat pengobatan kategori 2 sebelumnya - Pasien dengan gagal pengobatan kategori 1 - Pasien dengan gagal pengobatan dan gagal konversi sputum BTA pada kategori 2 - Pasien dengan TB kambuh - Pasien dengan keluhan dan riwayat kontak pasien MDR TB - Pasien TB dengan HIV Definisi
Alat Ukur
Rekam medis
Alat Ukur
Hasil Ukur
Skala
1. Berisiko 2. Tidak Berisiko
Kategorik
Hasil Ukur
Skala
1
Umur
Masa antara lahir - pengisian rekam medik
Rekam medik
Tahun
Numerik
2
Jenis kelamin
Perbedaan secara biologis antar individu
Rekam medik
1. Laki-laki 2. Perempuan
Kategorik
3
Unit pelayanan
Tempat pasien melakukan pengobatan TB
Rekam medik
1. Puskesmas 2. Rumah Sakit
Kategorik
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1
Desain Penelitian Penelitian
ini
merupakan
penelitian
deksriptif
kategorik
dengan
menggunakan desain penelitian cross sectional. 3.2
Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian dilakukan di Kota Depok pada Bulan Januari - Mei 2013.
3.3
Populasi
3.3.1
Populasi Target Seluruh pasien rawat jalan yang menderita penyakit TB paru di seluruh fasilitas kesehatan Kota Depok yang menggunakan strategi DOTS (Direct Observed Treatment Short-Course Chemotherapy)’
3.3.2
Populasi Terjangkau Pasien TB yang berobat di Puskesmas Kota Depok, Hospital DOTS RS Sentra Medika dan RSUD Sawangan Depok dalam kurun waktu 3 tahun (1 Januari 2010 sampai 31 Desember 2012)
3.4
Sampel Penelitian Penelitian ini menggunakan data sekunder yang berasal dari catatan medik
pasien selama tahun 2010 – 2012. 3.4.1
Kriteria Inklusi
1. Pasien dengan umur >14 tahun 2. Pasien yang sedang atau telah mendapatkan pengobatan TB kategori 1 3.4.2
Kriteria Ekslusi
1. Menderita TB ekstra pulmoner 2. Pasien yang tidak diperiksa BTA sejak awal pengobatan 3. Pasien dengan status meninggal pada saat atau setelah pengobatan
13
14
3.4.3
Besar Sampel N : Z α2 x p (1-p) d2 N : besar sampel Zα : batas kepercayaan 95% (1,96) P : prevalensi TB-MDR dari kepustakaan (0,28)15 d
: ketepatan penelitian (5% )
N : 1.962 x 0,28(1-0,28) 0,052 : 3,8416 x 0, 2016 = 309,7866 ~ 310 0,0025 3.4.4
Cara pengambilan sampel Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik Simple Random Sampling
3.5
Alur Penelitian Persiapan Penelitian
Mengumpulkan data sekunder berupa rekam medis
Memenuhi kriteria inklusi.
Tidak memenuhi kriteria inklusi (masuk ekslusi)
Analisis data
Penulisan laporan
Gambar 3.1 Alur penelitian prevalensi risiko TB-MDR di Kota Depok tahun 2010 2012
15
3.6
Managemen Data
3.6.1
Pengumpulan Data Data diambil dari Dinkes Kota Depok berupa rekam medis yang
ditampilkan secara elektronik dalam kurun waktu 3 tahun (1 Januari 2010 sampai 31 Desember 2012) 3.6.2 Analisis Data Pada penelitian ini, variabel yang digunakan dan dianalisis terdiri dari umur, jenis kelamin, unit pelayanan pasien sebagai variabel bebas, dan risiko TB-MDR sebagai variabel terikat. Dalam penelitian ini akan dilakukan analisis data dengan menggunakan program Microsoft Excel 2013 dan SPSS 13.0. Data dianalisis univariat untuk mendeskripsikan setiap variabel yang akan diukur. Variabel dengan jenis data kategorik akan ditampilkan dalam bentuk frekuensi dan persentase, dan variabel dengan jenis data numerik akan ditampilkan dalam bentuk rata-rata dan standar deviasi jika data berdistribusi normal atau dalam bentuk median dan nilai minimal - maksimal jika data berdistribusi tidak normal. Data dianalisis bivariat untuk mencari hubungan antara variabel bebas dengan variabel terikat. Untuk mencari hubungan variabel kategorik dengan kategorik peneliti menggunakan uji chi-square, dan untuk hubungan variabel numerik dengan kategorik penulis menggunakan uji T-test bila data numerik terdistribusi normal dan Uji Mann-Whitney bila data numerik tidak terdistribusi secara normal.
BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Penelitian ini menggunakan data elektronik yang didapatkan dari setiap poli DOTS TB yang terdapat di Kota Depok. Poli DOTS di Kota Depok terdapat di semua puskesmas dan 2 rumah sakit, yaitu Rumah Sakit Sentra Medika dan Rumah Sakit Umum Daerah Depok. Data yang ada diseleksi berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi yang telah ditetapkan, sehingga didapatkan jumlah penderita TB paru dewasa di Kota Depok selama 3 tahun terakhir adalah sejumlah 4331 orang, dengan rincian tahun 2010 sebanyak 1169 orang, tahun 2011 sebanyak 1642 orang, dan tahun 2012 sebanyak 1520 orang. Kemudian dilakukan teknik simple random sampling untuk mendapatkan jumlah sampel yang diinginkan yaitu sejumlah 310 responden. 4.1
Karakteristik Responden Penelitian
Tabel 4.1. Distribusi responden berdasarkan jenis kelamin dan unit pelayanan Variabel Jenis kelamin Laki-laki
Frekuensi (n)
Persentase (%) 175
56,5
135
43,5
310
100
Puskesmas
292
94,2
Rumah Sakit Total
18 310
5,8 100
Perempuan Total Unit pelayanan
Dari tabel 4.1 diketahui bahwa responden dengan jenis kelamin laki-laki (56,5%) lebih banyak daripada responden dengan jenis kelamin perempuan (43,5%). Untuk distribusi responden berdasarkan unit pelayanan yang dipilih untuk melakukan pengobatan diketahui bahwa sebanyak 292 (94,2%) pasien TB yang ada di Depok memilih ke puskesmas untuk melakukan pengobatan penyakit TB, sementara sebanyak 18 (5,8%) pasien TB memilih rumah sakit. Tabel 4.2. Distribusi responden berdasarkan umur Variabel Umur (tahun)
N
Median (min-max)
310
35,50 (16-85)
16
17
Dari tabel diatas dapat diketahui bahwa umur pasien yang menjadi sampel pada penelitian ini berkisar antara 16 sampai 85 tahun. Data umur responden disajikan dalam median dan nilai minimal maksimal karena data umur responden mempunyai distribusi yang tidak normal. 4.2
Prevalensi risiko TB-MDR pada penderita TB di Kota Depok Tahun 2010 2013
Tabel 4.3. Prevalensi risiko TB-MDR pada penderita TB di Kota Depok tahun 20102012 Variabel
Frekuensi (n)
Persentase (%)
Ya
112
36,1
Tidak
198
63,9
Total
310
100
Risiko TB-MDR
Berdasarkan tabel dan diagram diatas menunjukkan bahwa dari 310 orang dengan riwayat pengobatan TB yang dianalisis dalam penelitian ini, terdapat 112 orang yang masuk ke dalam klasifikasi risiko TB-MDR menurut klasifikasi RANPMDT Kemenkes 2011-2014, atau dapat dikatakan bahwa prevalensi risiko TBMDR di Kota Depok sebesar 36,1 % 4.3
Hubungan jenis kelamin dengan risiko TB-MDR
Tabel 4.4. Hubungan jenis kelamin dengan risiko TB-MDR Risiko TB-MDR Variabel Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Ya
Tidak
OR (95% CI)
Total
n
%
N
%
n
%
66 46
37,7 34,1
109 89
62,3 65,9
175 135
100 100
1. 172 (0,7331,873)
p-value
0,508
Dari tabel diatas dapat diketahui jumlah laki-laki yang masuk ke dalam klasifikasi risiko TB-MDR lebih banyak daripada perempuan, yaitu 66 orang (37,7%) dan 46 orang (34,1%). Secara statistik tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan kondisi risiko TB-MDR (p=0,508).
18
4.4
Hubungan umur dengan risiko TB-MDR
Tabel 4.5. Hubungan umur dengan risiko TB-MDR
Variable Umur
Risiko TB-MDR Ya Tidak Median (min-mak) Median (min-mak) 37 (18 – 76) 34 (16 – 85)
p-value 0,212
Dari tabel diatas dapat diketahui bahwa rentang usia pasien yang masuk klasifikasi risiko TB-MDR adalah 18 sampai 76 tahun dengan median 37 tahun, sedangkan yang tidak masuk klasifikasi risiko TB-MDR adalah 16 sampai 85 tahun. Berdasarkan uji statistik tidak ditemukan hubungan yang bermakna antara faktor umur dengan kemungkinan terjadinya risiko TB-MDR (p<0.05). 4.5
Hubungan unit pelayanan dengan risiko TB-MDR
Tabel 4-6. Hubungan unit pelayanan dengan risiko TB-MDR Risiko TB-MDR Variabel Unit Pelayanan Rumah Sakit Puskesmas
Ya n
%
13 99
72,2 33,9
Tidak N % 5 193
27,8 66,1
Total n
%
18 292
100 100
OR (95% CI)
p-value
5,069 (1,757-14,622)
0,001
Jumlah pasien TB yang menjalani pengobatan di puskesmas adalah 292 orang dengan 99 orang masuk ke dalam klasifikasi risiko TB-MDR dan 193 orang tidak. Sedangkan di rumah sakit dari 18 orang yang menjalani pengobatan TB, 13 orang masuk ke dalam klasifikasi risiko TB-MDR dan 5 orang tidak. Berdasarkan uji statistik didapatkan p<0.05 (0,001), sehingga dapat disimpulkan secara statistik terdapat hubungan yang bermakna antara faktor unit pelayanan dengan risiko TBMDR. Pasien TB yang memilih rumah sakit untuk berobat memiliki kemungkinan 5 kali lebih besar untuk menjadi risiko TB-MDR dibandingkan dengan pasien yang memilih puskesmas.
19
4.6
Pembahasan
4.6.1
Gambaran umum penelitian Penelitian ini bertujuan untuk menilai prevalensi pasien risiko TB-MDR di
Kota Depok pada tahun 2010-2012. Studi yang dilakukan berupa studi deskriptif dengan desain studi cross sectional. Analisis statistik yang dilakukan dalam penelitian ini adalah analisis univariat dan bivariat. Peneliti ingin mengetahui gambaran masing-masing variabel dengan analisis univariat, karena pada analisis tersebut akan terlihat sebaran frekuensi dan presentase dari setiap variabel. Selanjutnya peneliti melakukan analisis bivariat untuk melihat hubungan dari setiap variabel bebas dengan variabel terikat. 4.6.2
Karakteristik pasien risiko TB-MDR di Kota Depok tahun 2010-2012 Sampel diambil dari semua puskesmas yang ada di Depok dan dua rumah
sakit yang didalamnya terdapat poli DOTS yaitu RSUD dan RS Sentra Medika. Didapatkan total keseluruhan data yang masuk sesuai kriteria inklusi dan ekslusi sebanyak 4331. Dari data yang ada peneliti melakukan simple random sampling sesuai dengan jumlah sampel yang dibutuhkan yaitu 310. Dari 310 orang subjek penelitian, sebanyak 175 orang diantaranya adalah laki-laki, sedangkan 135 orang sisanya adalah perempuan. Hal ini bisa dihubungkan dengan data kependudukan Kota Depok tahun 2012 yang diketahui bahwa jumlah laki-laki di kota Depok lebih banyak daripada perempuan yaitu lakilaki berjumlah 896.631 orang dan perempuan berjumlah 873.156 orang. 16 Sebaran usia yang dapat ditemukan pada subjek penelitian berasal antara 18-76 tahun, menunjukkan bahwa yang menjadi sampel pada penelitian ini adalah usia dewasa sampai usia lanjut menurut klasifikasi WHO.18 Berdasarkan uji statistik variabel ini tidak terdistribusi secara normal. 4.6.3
Prevalensi risiko TB-MDR di Kota Depok tahun 2010-2012 Dari penelitian ini dapat diketahui besarnya prevalensi risiko TB-MDR di
kota Depok yaitu sebesar 36,1 %. Hasil ini didapatkan dari 310 subjek penelitian terdapat 112 yang positif risiko TB-MDR menurut kriteria risiko TB-MDR yang dikeluarkan oleh Kemenkes-RI pada klasifikasi RAN-PMDT 2011-2014.8 Belum ditemukan angka prevalensi risiko TB-MDR di Kota Depok di penelitian
20
sebelumnya, kebanyakan penelitian sebelumnya hanya menjelaskan bahwa prevalensi pasien yang sudah terdiagnosis TB-MDR 4.6.4 Sebaran risiko TB-MDR berdasarkan jenis kelamin, umur, dan unit pelayanan Jenis kelamin bukan merupakan faktor risiko dari risiko TB-MDR, akan tetapi secara epidemiologi jumlah penderita risiko TB-MDR ditemukan lebih banyak terjadi pada laki-laki. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian Novizar tahun 2010 di Rumah Sakit Persahabatan yaitu laki-laki (64%) lebih banyak didiagnosis sebagai kasus TB-MDR dibandingkan perempuan (36%).18 Hal ini serupa dengan penelitian Bertin tahun 2011 yang menyatakan bahwa presentasi pasien yang akhirnya didiagnosis TB-MDR laki-laki mencapai 51.1 % dan presentase pasien TB-MDR perempuan sebesar 48.9% .19 Tingginya presentasi laki-laki karena laki-laki lebih mempunyai mobilitasi tinggi yang akan mempengaruhi kepada produktifitasnya ditambah dengan istirahat yang kurang. Hal ini memungkinkan penularan yang lebih luas terjadi. Alasan ini diperkuat dengan frekuensi keluar rumah laki-laki yang lebih sering daripada perempuan. Tingginya angka laki-laki ini dihubungkan dengan riwayat putus pengobatan dimana menurut penelitian Erawatyningsih dkk pada tahun 2011 yaitu laki-laki memiliki keteraturan berobat lebih rendah dibandingkan perempuan.20 Berdasarkan hasil penelitian terbukti bahwa faktor umur bukan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap risiko TB-MDR, seperti yang dijelaskan dalam penelitian Erni Erawatyningsih, dkk tahun 2009 bahwa faktor umur bukan merupakan faktor penentu ketidakpatuhan minum obat TB, dimana ketidakpatuhan minum obat menjadi salah satu penyebab terbesar TB-MDR. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara umur dengan kepatuhan minum obat, karena baik usia tua maupun usia muda mempunyai motivasi untuk hidup sehat yang tinggi.20 Berdasarkan hasil analisis di dapatkan hubungan yang bermakna antara unit pelayanan dengan risiko TB-MDR. Meskipun lebih banyak pasien TB berobat ke puskesmas dibandingkan ke rumah sakit, akan tetapi tingkat kesembuhan di puskemas lebih tinggi. Berdasarkan analisis statistik didapatkan hasil pasien TB yang berobat ke rumah sakit 5 kali lebih mungkin untuk terkena risiko TB-MDR dibandingkan yang berobat ke puskesmas. Seperti yang dijelaskan dalam penelitian
21
Erawatyningsih, dkk pada tahun 2009. Hal serupa juga dijelaskan dalam penelitian Utarini tahun 2008. Hal ini berhubungan dengan pelayanan yang diberikan. Pasien TB yang berobat ke puskesmas diberikan pelayanan secara menyeluruh sampai tahap evaluasi dan edukasi yaitu salah satunya dengan PMO langsung dari kader puskesmas yang disediakan secara gratis, sehingga kepatuhan berobat dari pasien menjadi meningkat. Sedangkan di rumah sakit, pasien TB tidak mendapatkan pengawasan sehingga kepatuhan pasien untuk kontrol dalam pengobatan pun rendah. Ditambah dengan lemahnya jejaring eksternal antara rumah sakit dengan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang menerapkan DOTS.20,21 Hal ini pun dibahas dalam makalah Priyanti Z Soepandi tahun 2010 bahwa pemantauan pengobatan yang buruk menjadi salah satu risiko terjadinya kasus risiko TBMDR.3 Tingginya angka kasus drop out pengobatan TB di rumah sakit menjadi penyebab juga tingginya angka risiko TB-MDR tinggi di rumah sakit daripada di puskesmas. Hal ini pun sejalan dengan hasil penelitian Hermayanti tentang angka drop out TB di malang, dimana ditemukan angka drop out TB di rumah sakit lebih besar daripada di puskesmas. Angka drop out di puskesmas hanya 1,8 % dari jumlah total kasus drop out di Kota Malang.22 4.6.5
Keterbatasan Penelitian
a. Penelitian ini menggunakan data sekunder, pada saat pengumpulan data banyak ditemukan data yang tidak lengkap pada beberapa pasien yang menjadi sampel, sehingga peneliti harus mengeluarkannya dari sampel penelitian b. Karena data yang digunakan adalah data elektrik,.maka peneliti tidak bertemu dengan objek penelitian sehingga tidak bisa mengeksplorasi lebih lanjut terkait kondisi objek yang ada. c. Klasifikasi risiko TB-MDR yang belum digambarkan secara detail berdasarkan kriteria yang dikeluarkan Kemenkes pada RAN PMDT 20112014
sehinga peneliti menggabungkan semua kriteria risiko TB-MDR
menjadi 2 golongan yaitu risiko dan tidak berisiko.
22
4.6.7
Kajian Keislaman Al Qur’an telah menjelaskan bahwa dalam Surat Al – Baqoroh ayat 195
“dan janganlah kalian menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan.” Dari ayat tersebut Allah memperingatkan kita sebagai manusia agar tidak mencelakakan diri sendiri, dan tidak patuh minum obat sehingga terjadi resistensi adalah salah satu contoh kelalaian yang mencelakakan diri sendiri. Oleh karena itu diwajibkan bagi kita untuk selalu menjaga nikmat sehat yang telah diberikan-Nya dengan cara patuh minum obat. Itulah salah satu bentuk syukur kita atas nikmat sehat yang diberikan oleh-Nya, seperti yang dijelaskan dalam Al-Qur’an Surat Al-Baqoroh ayat 152 “Karena itu, ingatlah kamu kepada-Ku niscaya Aku ingat (pula) kepadamu,dan bersyukurlah kepada-Ku, dan janganlah kamu mengingkari (ni’mat)-Ku.”
BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN 5.1
Simpulan a.
Prevalensi risiko TB-MDR di kota Depok tahun 2010-2012 yaitu sebesar 36,1 %.
b.
Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin di dominasi oleh laki-laki 56,5%, sedangkan perempuan hanya sebesar 43,5%, akan tetapi tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan risiko TB-MDR (p: 0,508).
c.
Tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara usia pasien dengan kondisi risiko TB-MDR (p:0,212.)
d.
Distribusi berdasarkan unit pelayanan menunjukkan bahwa penderita TB lebih banyak berobat ke puskesmas daripada ke rumah sakit dan didapatkan hubungan yang bermakna antara unit pelayanan dengan kondisi risiko TB-MDR (p: 0,001).
5.2
Saran a. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB sebelumnya harus diperiksakan juga biakan Mtb dan uji resistensi pada pengobatan TB fase awal sebagai standar diagnosis agar diagnosis TB-MDR bisa ditegakkan lebih dini. b. Meningkatkan kewaspadaan bagi para dokter dan paramedis yang menemukan pasien dengan riwayat TB sebelumnya terutama pada kasus tanpa hasil uji BTA sebagai kasus risiko TB-MDR, agar bisa mencegahnya sejak dini. c. Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan metode dan sampel yang meneliti lebih baik terutama untuk mengidentifikasi faktor resiko terjadinya TB-MDR di masyarakat. d. Mengefektifkan sistem Hospital DOTS di seluruh pelayanan kesehatan yang ada di Kota Depok
23
24
DAFTAR PUSTAKA 1. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru dalam Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III, edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009. Hal 2230-3 2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report. WHO. 2012 ; 2, 30, 41 3. Soepandi PZ. Diagnosis dan Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya TB-MDR. Jakarta : Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI-RS Persahabatan. 2010 : Hal 6 4. WHO, Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB) : 2010 global report on surveillance and response. 2010, WHO : Geneva, Page 18 5. Cheng Qi,Ying. Multidrug-Resistant and Extensively Drug-Resistant Tuberculosis in Mulyi-Ethnic Region. Xinjiang Uygur Autonomous Regioon. China : Plos ONE. 2012, Page 2 6. WHO. Stop TB Department Drug-resistant Tuberculosis. 2012, Page 1 7. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) 2nd edition. The Hague : Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2009, Page 44 8. Rencana Aksi Nasional Programmatic Management Of Drug Resistance Tuberculosis Pengendalian Tuberkulosis Indonesia 2011-2014. Kementerian Kesehatan. 2011 ; 3, Hal 27-8 9. Aditama TY, dkk. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PERPARI. 2006 10. World Health Organization Report on TB Epidemic. Global TB Programme. Geneva: The Organization. 1997 11. Alfin SK. Sebuah Tinjauan Kepustakaan : Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB). Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala. Hal 1,2,3 12. Syahrini H. Tuberkulosis Paru Resistensi Ganda. Departemen Ilmu Penyakit dalam RSUP Adam Malik. 2008 ; Hal 6-7 13. Sjahrurachman A. Diagnosis Multi Drug Resistance Tuberculosis. Jakarta : Dept. Mikrobiologi FKUI. 2010 ; Hal 8-10 14. Retnoningrum, Debbie S, Roga F, Kembaren. Mekanisme Tingkat Molekul Resistensi terhadap Beberapa Obat pada Mycobacterium tuberculosis. ITB : 2004, Hal 2-3
25
15. Otero L. High Prevalence of Primary Multidrug Resistant Tuberculosis in Persons with No Known Risk Factors. PlosONE. 2011 16. http://regionalinvestment.bkpm.go.id/newsipid/id/demografipendudukjkel.php?ia=3276& is=37 diakses tanggal 24 Juli 2013 17. Mutiara E. Karakteristik Penduduk Lanjut Usia di Propinsi Sumatera Utara Tahun 1990. Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Sumatera Utara. 2003; Hal 2 18. Nofizar D, Arifin Nawas, Erlina Burhan. Identifikasi Faktor Risiko Tuberkulosis Multidrug Resistant (TB-MDR). Jakarta : Departemen Pulmonologi dan llmu Kedoheran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010 ; Hal 2 19. Tirtana, BT. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keberhasilan Pengobatan pada Pasien Tuberkulosis Paru Dengan Resistensi Obat Tuberkulosis di Wilayah Jawa Tengah. 2011; Hal 7 20. Erawatyningsih E. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Ketidakpatuhan Berobat Pada Penderita Tuberkulosis Paru. 2009 ; Hal 2-5 21. Utarini A. Laporan Hospital DOTS Assessment, WHO-DFIF I 2008, Universitas Gadjah Mada : Yogyakarta 22. Hermayanti D. Studi Kasus Drop Out Pengobatan Tuberkulosis (TB) di Puskesmas Kodya Malang. Universitas Muhammadiyah Malang : 2007 ; Hal 4-5
26
LAMPIRAN 1 Data Statistik Tabel Frekuensi Jenis Kelamin
Valid
laki-laki
Frequency 175
Percent 56.5
Valid Percent 56.5
Cumulative Percent 56.5 100.0
perempuan
135
43.5
43.5
Total
310
100.0
100.0
Unit Pelayanan
Valid
Puskesmas
Frequency 292
rumah sakit Total
Percent 94.2
Valid Percent 94.2
Cumulative Percent 94.2 100.0
18
5.8
5.8
310
100.0
100.0
Tersangka TB - MDR
Valid
Frequency 112
Percent 36.1
Valid Percent 36.1
Cumulative Percent 36.1
Tidak Tersangka
198
63.9
63.9
100.0
Total
310
100.0
100.0
Tersangka
Umur
Umur
Statistic 39.06
Mean 95% Confidence Interval for Mean 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation
Lower Bound Upper Bound
37.42 40.70 38.48 35.50 215.589 14.683
Minimum
16
Maximum
85
Range
69
Interquartile Range
23
Skewness Kurtosis
Std. Error .834
.555
.138
-.619
.276
27
(Lanjutan) Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov Umur
Statistic .133
df 310
a
Shapiro-Wilk
Sig. .000
Statistic .946
df 310
Sig. .000
a.
Histogram
50
Frequency
40
30
20
10
Mean = 39.06 Std. Dev. = 14.683 N = 310
0 20
30
40
50
Umur
60
70
80
28
(Lanjutan) Tabel Uji Korelasi Jenis Kelamin * T ersangka TB - MDR Crosstabulation Tersangka TB-MDR Jenis Kelamin
laki-laki
Count
Tersangka 66
Tidak Tersangka 109
Total 175
37.7%
62.3%
100.0%
46
89
135
34.1%
65.9%
100.0%
112
198
310
36.1%
63.9%
100.0%
% within Jenis Kelamin perempuan
Count % within Jenis Kelamin
Total
Count % within Jenis Kelamin
Chi-Square T ests
Pearson Chi-Square Continuity Correction
1
Asymp. Sig. (2-sided) .508
.294
1
.588
.439
1
.508
Value .438b a
Likelihood Ratio
df
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association
.436
N of Valid Cases
310
1
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
.552
.294
.509
a. Computed only for a 2x2 table b. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 48. 77.
Risk Estimate 95% Confidence Interval Value
Lower
Upper
Odds Ratio for Jenis Kelamin (laki-laki / perempuan)
1.172
.733
1.873
For cohort Suspek MDR TB = suspek
1.107
.818
1.497
For cohort Suspek MDR TB = tidak suspek
.945
.799
1.117
N of Valid Cases
310
29
(Lanjutan) Unit Pelayanan * T ersangka T B - MDR Crosstabulation Tersangka TB - MDR Unit Pelayanan
Puskesmas
Count
Tersangka 99
Tidak Tersangka 193
Total 292
33.9%
66.1%
100.0%
13
5
18
72.2%
27.8%
100.0%
112
198
310
36.1%
63.9%
100.0%
% within Unit Pelayanan rumah sakit
Count % within Unit Pelayanan
Total
Count % within Unit Pelayanan Chi-Square T ests
Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio
1
Asymp. Sig. (2-sided) .001
9.191
1
.002
10.315
1
.001
Value 10.788b a
df
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association
10.753
N of Valid Cases
310
1
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
.002
.001
.001
a. Computed only for a 2x2 table b. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6. 50.
Risk Estimate 95% Confidence Interval Value
Lower
Upper
Odds Ratio for Unit Pelayanan (Puskesmas / rumah sakit)
.197
.068
.569
For cohort Suspek MDR TB = suspek
.469
.338
.652
For cohort Suspek MDR TB = tidak suspek
2.379
1.125
5.034
N of Valid Cases
310
30
(Lanjutan) Mann-Whitney Test Ranks
Umur
Tersangka TB-MDR Tersangka
N 112
Mean Rank 163.95
Sum of Ranks 18362.50
Tidak Tersangka
198
150.72
29842.50
Total
310 Test Statisticsa
Mann-W hitney U
Umur 10141.500
W ilcoxon W
29842.500
Z
-1.249
Asymp. Sig. (2-tailed)
.212
a. Grouping Variable: Tersangka TB-MDR
31
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Abdullah Shidqul Azmi
Tempat,Tgl Lahir : Jakarta,28 November 1992 Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Status
: Belum Menikah
Alamat
: Jalan Depsos X/7a Bintaro Jakarta Selatan
Tlp/Hp
: (021) 7341167
Email
:
[email protected]
Riwayat Pendidikan : 1. SDIT Al-Furqon
(1997-1999)
2. SDIP Baitul Maal
(1999-2003)
3. SMPIT Al-Kahfi
(2003-2007)
4. SMAIT A-Kahfi
(2007-2010)
5. S-1 Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
(2010-sekarang)
Riwayat Organisasi : 1. Koordinator Divisi Bahasa OSIS SMPIT Al-Kahfi
(2005-2007)
2. Sekjen Organisasi Santri Pesantren Terpadu Al-Kahfi
(2007-2009)
3. Ketua Departemen Kajian dan Strategi BEM Pendidikan Dokter FKIK UIN
(2011-2012)
4. Ketua KAMMI MedSos UIN Syarif Hidayatullah Jakarta (2012-2013)
5.
