Práva pacientů 2013 Přístup ke zdravotní péči JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s. D&D Health s.r.o.
Problémové okruhy
Přístup k léčbě
Rozsah nároku na úhradu
Zákon o zdravotních službách, lege artis, poučení Zákon o léčivech, rozhodnutí o registraci, off-label Zákon 48/1997 Sb., obecné podmínky úhrady dle § 13 Rozhodnutí o výši a podmínkách úhrady léčiv Mimořádná úhrada dle § 16
Dostupnost hrazené léčby
Síť poskytovatelů (center) Smlouva a úhradová vyhláška Vymahatelnost nároků pojištěnce
Přístup k léčbě
Zákon o zdravotních službách
Redefinice lege artis, § 4 odst. 5):
Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.
Zákon o zdravotních službách
§ 31 (2) Informace o zdravotním stavu … obsahuje údaje o
a) příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji, b) účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů, c) jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta, d) další potřebné léčbě (...)
§ 53 (2) ZD obsahuje…
d)informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb
§ 8 Zákona o léčivech
§ 8 (4) zákona 378/2007 Sb., off-label použití
(4) Ošetřující lékař může, pokud není léčivý přípravek distribuován nebo není v oběhu léčivý přípravek potřebných terapeutických vlastností, použít registrovaný léčivý přípravek způsobem, který není v souladu se souhrnem údajů o přípravku, je-li však takový způsob dostatečně odůvodněn vědeckými poznatky.
§ 8 (5) zákona 378/2007 Sb.
Právní odpovědnost, povinnost poučení, povinnost dokumentovat, povinnost hlásit použití SÚKL
Rozsah nároku na úhradu
48/1997 Sb. o veřejném zdr. pojištění
§ 13, Hrazené služby
(1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud •
• •
a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.
Úhrada léků § 15 (5) – léky režimu ambulantní péče Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní zdravotní péče léčivé přípravky… pokud pro ně SÚKL rozhodl o výši úhrady (§ 39h). V každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č.2 se vždy plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek § 39a a násl. – rozhodovací činnost SÚKL Rozhodnutí o registraci (rozsah a limity použití) Rozhodnutí o výši a podmínkách úhrady (rozsah a limity úhrady)
Nárok pojištěnce – výjimečná úhrada
§ 16
(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. (2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
Dostupnost hrazené léčby
Síť smluvních poskytovatelů
§ 11 odst. 1 písm. b) zákona 48/1997 Sb.
§ 112 zákona 372/2011 Sb.
Centra specializované péče
§17 odst. 1 zákona 48/1997 Sb.
Právo volby smluvního poskytovatele
Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají ZP smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb.
§ 15 odst. 10) zákona 48/1997 Sb.
Léčivý přípravek, jehož úhrada ze zdravotního pojištění je rozhodnutím SÚKL podmíněna používáním na specializovaném pracovišti, zdravotní pojišťovna hradí pouze poskytovateli , se kterým za účelem hospodárného užití takových léčivých přípravků uzavřela zvláštní smlouvu. Součástí takové smlouvy musí být uvedení léčivého přípravku a pracoviště zdravotnického zařízení poskytovatele.
Síť smluvních poskytovatelů
§ 11 (1) , pojištěnec má právo
na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny
§ 40 (3) Zdravotní pojišťovny musí zajistit
a) místní dostupnost hrazených služeb (dojezdová doba z místa bydliště b) časovou dostupnost hrazených služeb. Časovou dostupností se rozumí zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti . Lhůty vyjadřující časovou dostupnost plánovaných hrazených služeb stanoví vláda nařízením. NV 307/2012 Sb. o časové a místní dostupnosti
Síť smluvních poskytovatelů
§ 46 (1)
§ 11 (2)
Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Má-li pojištěnec za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu s tímto zákonem, může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách.
§ 45a (1)
Zdravotní pojišťovně, která nepostupuje v souladu s ...§ 46 odst. 1 ..., může Ministerstvo zdravotnictví uložit pokutu až do výše 10 000 000 Kč. Pokuta je příjmem státního rozpočtu. Zdravotní pojišťovna je povinna hradit pokutu z jejího provozního fondu.
Prováděcí vyhlášky
§17 odst. 2, rámcová smlouva (2) Smlouva podle odstavce 1 uzavřená mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem se řídí rámcovou smlouvou (vyhláška) § 17 odst. 4, seznam výkonů (4) Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní péče podle § 13. §17 odst. 5, úhradová vyhláška Nestanoví-li tento zákon jinak, hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení … Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě (…) stanoví hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak.
Povinnosti smluvního poskytovatele
Vyhláška 618/2006 Sb. o rámcových smlouvách
ZZ „poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce“ ZZ „povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v průkazné formě zdravotní dokumentaci (…)
Povinnosti smluvního poskytovatele
Vyhláška 618/2006 Sb. o rámcových smlouvách
neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 11 odstavci 1 písmenu b) zákona, nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými registračními poplatky nebo sponzorskými dary (…) nebude zvýhodňovat pojištěnce jedné nebo více pojišťoven v neprospěch pojištěnců pojišťoven ostatních (…)
Odmítnutí pacienta
§ 48 ZoZS, odmítnutí pacienta
(1) Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud a) by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení; překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým,
ZoZS, § 48 (5)
Důvody odmítnutí přijetí pacienta do péče podle odstavce 1 … posuzuje poskytovatel. Poskytovatel o odmítnutí přijetí do péče…vydá pacientovi písemnou zprávu, ve které je uveden důvod odmítnutí nebo ukončení.
Problémy v praxi – hrazená léčba
Limit z úhradové vyhlášky, „překročený paušál“
Postup nemocnice
„Nechtění pacienti“, zpravidla koncem roku Pozdní či nesprávná léčba, snaha pacienta odmítnout Nelze řešit na úkor pacienta Vyjednávání o navýšení limitů (dodatek) ÚS o neplatnosti limitů – možno žádat „vícenáklady“ po ZP ÚS a zrušení úhradové vyhlášky Nová úhradová vyhláška –102% strop a co pak?
Postup pacienta:
Stížnost na vedení nemocnice Stížnost na pojišťovnu
Problémy v praxi – výjimečná úhrada
S pacientem se „nikdo nebaví“ Metodika VZP:
Ošetřující lékař indikuje pacienta pro léčbu nehrazeným léčivem Ošetřující lékař vyplní žádanku o schválení („formulář 21“) a uvede • • • • •
zdravotní stav pacienta důvod, proč je tento lék jedinou vhodnou možností léčby dávkování léku + předpokládanou dobu léčby náklady na léčbu (cenu za jedno balení) dodavatele léčiva
Žádost odešle RL – poštou nebo elektronicky ZP rozhodne, obvykle do 10 dnů
Problémy v praxi – výjimečná úhrada Kdy je péče „jedinou alternativou“? § 13 odst. 1) po novele:
Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud
• • •
a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.
Pro schválení musí být současně splněno:
Navržená nehrazená léčba je účinná, bezpečná, lege artis, a Žádná hrazená alternativa není účinná, není bezpečná, nebo není lege artis
Správný postup lékaře
Poučení pacienta
Poučení o ceně a úhradě
O jeho nemoci a jejím vývoji, vč. rizik z prodlení O medicínských alternativách léčby (hrazených i nehrazených, popř. off-label), vč. rizik a výhod U léčiv nutno rozpoznat hrazené od nehrazených (SÚKL) U hrazených, pod smlouvou, nutno nabídnout (nebo alespoň o zákazu od managementu pacienta poučit) U nehrazených poučit o možnosti, resp. průběhu žádosti o výjimečnou úhradu
Pomoc lékaři i pacientovi: důležitá role pacientského sdružení
Nejlepší řemeslo je řeznický řemeslo. Ráno vstanu, jdu do krámu, Uříznu si kus…dasatinibu
Děkuji za pozornost
Přednášková činnost, vzdělávání http://www.zdravopravo.cz,
[email protected]
