Praten met mensen die niet geholpen willen worden. Motiverende gesprekstechnieken bij psychotische mensen. Similes Leuven 17-9-2011 Jules Tielens
Even voorstellen… • Wie ben ik en waarom sta ik hier?
Waarom eigenlijk?
We hebben allemaal zo onze gedachten.....
Wie? • 1998- 2010 Rehabteam van Arkin • 2010 AMC Eerste Psychose Zorglijn (VIP team). • 2011: Molemann-Tielens Psychosenzorg
Waarom? Opties: • Ik houd van mijn vak en wil wat ontwikkelen • Ik vind het een intellectuele uitdaging • Ik houd van mijn patienten • Ik voel mee met hun omgeving • Ik ontmoet allerlei mensen • Ik verdien graag wat bij • Ik sta graag op het toneel en hoop op waardering
Waarom eigenlijk?
We hebben allemaal zo onze gedachten.....en patiënten zijn wat dat betreft net als U en ik.
Wat is het grootse probleem in behandeling van bipolaire stoornissen en schizofrenie?
Gebrek aan ziekteinzicht …..en dus compliance
Amador et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:826–836
Probleem met orale antipsychotica • Tussen 50% en 70% van de patienten met schizofrenie nemen hun medicatie niet goed in. Waarvan 25% binnen 1 week, 50% binnen 1 jaar en 75% na 2 jaar incompliant. • Slechte medicatie inname betekent een veel slechtere prognose van schizofrenie en bipolaire stoornissen. 1. Keith & Kane. J Clin Psychiatry 2003;64:1308–1315; 2. Oehl et al. Acta Psychiatr Scand 2000;102(suppl 407):83–86; Amador et al. Schizophr Bull 1991;17:113–132; Amador, David eds. Insight and Psychosis. 2nd ed. Oxford University Press; 2004
Ziekteinzicht en compliance • Ziektebesef is een van de grootste voorspellers van een gunstige prognose bij schizofrenie en bipolaire stoornis. • De ander voorspeller? – De relatie met anderen die: • Luistert zonder oordeel • Respect heeft voor hun opinie • Gelooft dat behandeling zinvol is
Amador et al. Schizophr Bull 1991;17:113–132; Amador, David eds. Insight and Psychosis. 2nd ed. Oxford University Press; 2004
Wat is de veroorzaker van dit probleem? • Ontkenning? • Eigenwijs zijn? • Anosognosie is: – Ernstig ontbreken van ziektebesef – Overtuiging blijft ondanks overweldigend bewijs van ongelijk – Frequent confabulaties
DSM IV-TR: schizofrenie en overige psychotische stoornissen • A majority of individuals with schizophrenia have poor insight regarding the fact that they have a psychotic illness. Evidence suggests that poor insight is a manifestation of the illness rather than a coping strategy. It may be comparable to the lack of awareness of neurological deficits seen in stroke, termed anosognosia. This symptom predisposes the individual to non-compliance with treatment and has been found to be predictive of higher relapse rates, increased number of involuntary hospital admissions, poorer psychosocial functioning, and a poorer course of illness
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, APA, 2000
Bij anosognosie/ ontbrekend ziektebesef:
Het gewone vertrouwen in de dokter die het beste met je voor heeft gaat niet op. • Verwacht niet: • Dankbaarheid • Compliance • Verwacht echter wel: – Frustratie – Woede – Achterdocht – Incompliance
Maar wat zou jij doen? • Wanneer je weet dat je geen suikerziekte hebt en… – De dokter vraagt je insuline te nemen. – Levensgevaarlijk!
Anosognosie. Wat te doen? • Psycho-educatie (meest gebruikte techniek binnen psychiatrie en geneeskunde in het algemeen): helpt niet. • Motivationele interview technieken helpen wel
Wat is Motivationeel Interviewen? • Niet: – Motiveren tot iets (‘ Hij is gemotiveerd om…’) – Overtuigen van jouw mening (‘ Heb hem gemotiveerd tot…’) – Ompraten en erin praten – Chanteren (‘ Een weinig gemotiveerde patient ga ik niet helpen’)
Socrates ‘Motiveren is het helpen helder krijgen van de eigen overtuigingen’.
Motiverende technieken in de psychiatrie • De ‘gewone’ patient: Psychoeducatie • De oordeelsbekwame ‘lastige’ patient: Socratisch motiveren volgens Appelo • De oordeelsonbekwame patient met anosognosie: Motivationeel Interview
Luns en psychoses
In gesprek: voorbereiding
Uitgangspunten: ‘The Dutch are always right, but seldom relevant’. Minister van Buitenlandse zaken van een Engeland tegen onze minister van Buitenlandse zaken Luns.
Wat is een psychose?
In gesprek: voorbereiding Een psychose is: • Een ernstige en vaak langdurige stoornis in de betekenisgeving. • Een ernstige stoornis in de waarneming. • Een aantal cognitieve stoornissen. – – – –
Filter en flexibiliteit Gezichtsherkenning Toonherkenning Problemen met abstracties
• Stoornissen in emoties en aandrift (negatieve symptomen).
In gesprek: voorbereiding
Een psychose is: Een stoornis in de informatieverwerking.
In gesprek: voorbereiding
Een psychose voelt als: Ernstige overspannenheid.
In gesprek
Distantie? Zo min mogelijk!
In gesprek
Rationale Jouw rol van hulpverlener NB: Splits eerst uit: gevaar of geen gevaar
• Gevaar: – Neem verantwoordelijkheid – Grijp in – Wees geheel helder over deze verantwoordelijkheid – Leg uitgebreid uit
• Geen gevaar:
Reflectief luisteren Recherchewerk!
In gesprek Reflectief luisteren • Rationale bij geen gevaar. – Open beginnen; waarom hebben wij nu een gesprek? – Jouw rol als arts – Optimaliseren van het denken – Hiermee mensen wat gelukkiger maken
– Jouw visie als arts – – – – –
Ik denk in symptomen en niet in syndromen Heb al genoeg patienten Heb geen aandelen in pillen of andere behandelingen Onderhandelen ipv behandelen Ultieme waarheden bestaan niet
In gesprek Reflectief luisteren • Deze arts • Kent niet de ultieme waarheid – Kan dus, zeker in het begin, met meerdere waarheden leven – Kan fouten maken – Kan niet in iemands hoofd kijken – Is wel een deskundige op gebied van het brein en zijn functies – Zal zijn stinkende best voor je doen – Is er for better and worse
In gesprek Reflectief luisteren • Ken de angsten van de aanwezigen in het gesprek. • Wat zijn de feiten? Visueel plaatje • Laat even rusten. Een oorlog kent vele veldslagen. • Vat kritisch samen • Zoek het lijden
Mensen met een psychose hebben vaak last van: • een teveel aan gedachtes en associaties; • slaapproblemen of nachtmerries; • problemen met concentratie, leren en geheugen; • overmatige spanningen of stress; • mislukte carrières; • eenzaamheid en verlies van vrienden.
In gesprek Reflectief luisteren
Stel interpretatie uit Tips: ‘Ik wil je wel vertellen wat ik denk. Maar ik zou eerst meer willen weten over jouw opvattingen en ervaringen want er komt veel nieuwe informatie. Kan ik je later vertellen wat ik denk?’ ‘ Ik zal het je vertellen. Maar ik geloof dat jouw opinie belangrijker is dan de mijne dus die wil ik eerst exact weten. Is dit OK?’
Zinvolle manieren om over psychose te praten • Psychose = een stoornis in de informatieverwerking. Een dysfunctioneren van het orgaan brein. Niet van de identiteit • Een psychose is een enstige overspanneheid • Een stoornis in de waarneming (virus in computer) • Een stoornis in de betekenisgeving/realitytesting
In gesprek Reflectief luisteren • Wat bespreken we niet? – De realiteit/ interpretatie van de inhoud – ‘U bent in de war’ – ‘Ik maak me zorgen’ – ‘U hoort stemmen’
In gesprek Reflectief luisteren • Twee hypotheses bij: – Willen stoppen van medicatie – Bij wat er aan de hand is – Wat de omgeving wil etc.
Hypotheses horen bij een wetenschapelijk experiment
Begrip • De kracht van de persoonlijke relatie is belangrijker dan de kracht van argumenten.
Begrip • Frustraties over anderen die voortdurend van alles willen van je • Angst voor medicatie, stigma, de ziekte en prognose • Ongemakken van medicatie, werking en bijwerking • Verlangens naar huisje, boompje en beestje
Behandelen Zoek gemeenschappelijke doelen • Iemand uit de kliniek houden • Een betere woning • Een (betere) baan • Een relatie • De zin van het leven?
Behandelen
Geen advies zonder helder perspectief
Poor insight and relationships
Amador. I am not sick, I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. New York: Vida Press; 2007 www.LEAPInstitute.org
Socrates?
