PRAEGESTATIÓS 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG: A PREKONCEPCIONÁLIS GONDOZÁS ÚJ KIHÍVÁSA

DIABETOLOGIA HUNGARICA

XVIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM

Honvédkórház – Állami Egészségügyi Központ, Diabetológiai Szakrendelés,1 Fővárosi Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Intézményei, II. Belgyógyászat-Diabetológia2

PRAEGESTATIÓS 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG: A PREKONCEPCIONÁLIS GONDOZÁS ÚJ KIHÍVÁSA Baranyi Éva dr.,(1) Nieszner Éva dr.,(1) Hajós Péter dr.,(2) Winkler Gábor dr.(2) Összefoglalás A fiatalkori obesitas, metabolikus szindróma és praegestatiós 2-es típusú diabetes (PG2DM) prevalenciájának jelentős növekedésével egyre gyakoribbá vált e kóros állapotok és a terhesség társulása is. A cikk tárgyalja a PG2DM-es nők terhességének kimenetelével kapcsolatos megfigyeléseket, külön elemezve a túlsúly/elhízás, valamint a terhesség alatt alkalmazott egyes gyógyszerek lehetséges szerepét a terhességi szövődmények kedvezőtlen alakulásában. Felhívják a figyelmet a túlsúlyos, metabolikus szindrómás és a PG2DM-es nők korai prekoncepcionális gondozásának jelentőségére, ismertetve a vércukor-, a vérnyomás-, valamint a vérzsírcsökkentő terápia főbb irányelveit is. Kulcsszavak: obesitas, hypertonia, metabolikus szindróma, praegestatiós 2-es típusú diabetes, prekoncepcionális gondozás PREGESTATIONAL TYPE 2 DIABETES: A NEW CHALLENGE IN THE PRECONCEPTIONAL DIABETES CARE Summary With the increasing prevalence of obesity, metabolic syndrome and pregestational type 2 diabetes (PG2DM) in young people the coincidence of pregnancy with these pathological conditions has become more frequent. In the review paper observations regarding the pregnancy outcomes of PG2DM women are discussed, evaluating the possible role of obesity and some medications during gestation in the complications of the pregnancies as well. The authors call attention to the importance of early preconceptional care of women with overweight, metabolic syndrome and pregestational type 2 diabetes, discussing the guidelines of antihyperglicemic, antihypertensive and antihyperlipidemic therapy too. Key words: obesity, hypertension, metabolic syndrome, pregestational Type 2 diabetes, preconceptional care DIABETOLOGIA HUNGARICA 18. (Nº 4.) 285–290. 2010. december Rövidítések ACEi: angiotenzinkonvertáló enzim gátló (szer); ARB: angiotenzinreceptor-blokkoló; BMI: tápláltsági állapot (body mass index); 1DM, 2DM: 1-es, illetve 2-es típusú diabetes; ICT: intenzív konzervatív inzulinkezelés (intensive conservative insulin treatment); ns: nem szignifikáns; OR: esélyhányados (odds ratio); PG2DM: praegestatiós 2DM; pp: postprandialis; RAS: renin-angiotenzin rendszer (renin-angiotensin system); NPH: neutral protamin Hagedorn

Az utóbbi évtizedekben nyilvánvalóvá vált, hogy a cukorbetegséghez társult terhesség prognózisa

számottevően javul, amennyiben a gondozásba vétel időben – ideális esetben már a prekoncep-

286

Baranyi Éva

cionális időszakban – megtörténik és a fogamzás már optimális anyagcsere-állapotban következik be.1-3 Az ezzel kapcsolatos tapasztalatokat elsősorban 1-es típusú cukorbetegségben (1DM) megbetegedett nőkön szűrték le, 2-es típusú diabéteszes (2DM) nők terhességével kapcsolatban lényegesen kevesebb a klinikai megfigyelés és az ezt tükröző irodalmi adat. Mindez nem meglepő, hiszen a fogamzásra képes korú cukorbetegek túlnyomó többsége korábban az 1DM-esek közül került ki, a 2DM pandémiája és ezen belül a manifesztációs életkor korábbra tolódása az utolsó tíz-tizenöt évben vált meghatározó kérdéssé. Az is nehezíti a problémát, hogy egyre később, magasabb életkorban vállalnak gyermeket az asszonyok. Munkánkban az elhízás-metabolikus szindróma és a praegestatiós 2DM (PG2DM) prevalenciájának fiatalkori alakulását, generatív korú nők közötti előfordulását, valamint e betegek prekoncepcionális gondozásának speciális szempontjait tekintjük át. A metabolikus szindróma és a 2DM prevalenciája fiatal és fogamzásra képes korú nők körében Az elhízás prevalenciája a fiatal (12–19 éves) korosztályokban jelentősen megnőtt, 1971 és 2000 között 6-ról 15%-ra emelkedett.4 Hasonló növekedés figyelhető meg e korcsoportban a 2DM gyakoriságának vonatkozásában is. Különösen feltűnő, hogy ez a növekedés a 15–17 év közötti korban elsősorban a leányokat érintette.4 Ugyanilyen tendencia figyelhető meg a fogamzásra képes korú nők vonatkozásában is, mind a túlsúly/elhízás, mind a 2DM tekintetében. Az elhízást illetően amerikai szerzők közöltek megdöbbentő adatokat, amelyek szerint a 20–39 éves korú nők között alig fordul elő normális tápláltságú: több mint 50%-uk túlsúlyos (BMI 25–29,9 kg/m2), 29,1%-uk pedig elhízott (BMI>30 kg/ m2). A jelentősen elhízottak (BMI>40 kg/m2) aránya e korcsoportban 5,6%-osnak adódott.5 Az évek előrehaladásával a koraterhes nők között is jelentősen nőtt a túlsúlyosak aránya, mely 2001re elérte a 40%-ot.6 Hasonló a helyzet a generatív korú nők 2DM-előfordulását illetően is: 1981 és 1988 között e népességcsoportban a diabéteszesek aránya 26-ról 65%-ra nőtt.6 Ezen adatokból következik, hogy a cukorbeteg terhes nők között is egyre több a 2DM-ben megbetegedett, bár arányszámuk földrajzi régiónként eltérő.


Japánban és az Egyesült Államokban 70, illetve 65%, Európában alacsonyabb, 30% körüli (francia adatok szerint 34, Dániában 27%).7,8 Kimutatták, hogy túlsúlyos/elhízott fiatalok, illetve fiatal felnőttek között gyakoribb az aorta és a koszorúerek atherosclerosisa, nem ritka, hogy fibrosus plakkok jelenléte már gyermekeken is kimutatható. Ismert a hypertonia és a dyslipidaemia elhízással való összefüggése is. Tovább rontja a helyzetet a rendszeresen cigarettázók magas arányszáma, ami az elhízott és a közel normális tápláltságú csoportokban közel azonos.4 A praegestatiós 2DM-es nők terhességi kimenetele Az egyik legfontosabb kérdés, hogy hogyan alakul a 2DM-es nők terhességének kimenetele nem-cukorbeteg kortársaikéhoz hasonlítva. Anyai vonatkozásban, egy ezredforduló után megjelent munka tanúsága szerint, a hypertonia-preeclampsia háromszor, a polyhydramnion háromszor, a szülést követő vérzés hatszor gyakrabban fordul elő cukorbetegekben, mint nem-cukorbeteg nőkben.9 A magzati-újszülötti kiemenetel talán még kedvezőtlenebb. Ugyanezen szerzők azt találták, hogy a congenitalis malformatiók kockázata több mint tízszer, a születés körüli halálozás 7,5-szer, az egy hónapos korig bekövetkező halálozás 3,5-ször, a 1,5 éves korig bekövetkező halálozás hatszor nagyobb, mint a nem cukorbeteg anyák gyermekei körében.9 Ezen adatok alapján felmerül a kérdés, vajon a praegestatiós 1DM, vagy a 2DM jelent-e nagyobb kockázatot az anya és gyermeke számára, illetve, hogy mely tényezők állhatnak e kedvezőtlen adatok hátterében? E kérdést elemezte az a prospektív, nagy esetszámú vizsgálat, amely 1999 és 2004 között észlelt 1DM-es (n=389), illetve 2DM-es (n=146) nők terhességének és szülésének kimenetelét hasonlította össze.10 A terhesség bekövetkezte előtt a 2DM-es nők átlagos életkora magasabb (34 vs. 30 év), BMI-je nagyobb (34,2 vs. 26,4 kg/m2) volt. A 2DM-esek 45%-a állt orális antidiabetikus kezelés alatt, prekoncepcionális gondozásban mindössze 28,7%-uk részesült (vs. 40,5%). A terhesség alatti jellemzők vonatkozásában fontos, hogy a 2DM-es nők anyagcserehelyzete az 1DM-esekével összevetve az egész terhesség során azonos (HbA1c 6,6 vs. 6,81%, ns), sőt a második trimesterben kissé jobb is volt


Praegestatiós 2-es típusú cukorbetegség...

(átlagos HbA1c 6,09 vs. 6,49%, p=0,03). A kimenetel elemzése tekintetében lényeges különbség továbbá, hogy folsav-szupplementációban jóval kevesebb 2DM-es nő részesült, mint 1DM-es (21,9 vs. 36,4%). A vizsgált diabéteszes asszonyok terhességének kimenetelét illetően jelentős különbséget találtak az 1DM-, illetve 2DM-es anyák vonatkozásában. 2DM-es anyák esetében lényegesen nagyobb számban fordult elő az újszülöttek súlyos foetalis elváltozása az 1DM-esekhez képest (16,4 vs. 6,4%, p<0,02). Jelentős eltérés volt a veleszületett fejlődési rendellenességek gyakoriságában is, amely feltűnően magas volt a 2DM-es anyák újszülöttjei esetében (12,3 vs. 4,4%, p<0,02). A 2DM-es anyák újszülöttei között az éretlenek aránya is magasabbnak mutatkozott (9,6 vs. 3,6%, p<0,02).10 Fontos és figyelemre méltó összefüggés, hogy független, szignifikáns, pozitív irányú kapcsolat volt a fejlődési rendellenességek előfordulása, valamint a korábbi orális antidiabetikus kezelés, az anyai BMI értéke és a folsav-szupplementáció hiánya között. Ezen adatok alapján megállapítható, hogy a 2DM-es nők terhességét a prekoncepcionális gondozás és a folsavpótlás hiánya, a megelőző orális antidiabetikus terápia, valamint a túlsúly jellemzi, amelyek következtében hat terhességből átlagosan legalább egy kedvezőtlen kimenetelével kell számolni. Hasonló következtetésekre vezettek metaanalízisek is.6,11 E kedvezőtlen tendencia megváltoztatása, a terhességi kimenetel javítása érdekében elengedhetetlen követelmény a fenti tényezők lehetőség szerint elkerülése. Korábbi elemzések a praegestatiós 2DM esetében döntő mértékben a magzati kimenetelt vizsgálták, az anya vonatkozásában elsősorban a hypertonia-preeclampsia kérdését tartották szem előtt. A legújabb megfigyelések azonban arra hívják fel a figyelmet, hogy az elégtelenül kezelt magas vérnyomás, illetve a kívánttól elmaradó glykaemiás állapot a retinopathia terhesség alatti súlyos, akár látást is veszélyeztető mértékű progresszióját eredményezheti, különösen az anya hosszabb diabetestartama esetén.12 Az adatok arra utalnak, hogy a 2DM-es anyák terhességi szövődményeinek létrejöttében a túlsúly/elhízás legalább olyan, vagy nagyobb szerepet játszhat, mint a kívánttól elmaradó glykaemiás kontroll. Erre utal, hogy normális glukóztoleranciájú elhízott anyák terhességi kimeneteli mutatói kedvezőtlenebbek normális súlyú, azo-

287

nos életkorú társaiknál. Egy közelmúltban megjelent, 2329 asszony bevonásával folytatott prospektív tanulmány szerint a császármetszés gyakorisága nagyobb volt mind a túlsúlyos (BMI 25–30), mind az elhízott (BMI>30 kg/m2) anyák körében a normális tápláltságúakéhoz képest (OR: túlsúly esetén 1,57, elhízás fennállásakor 2,65). A hypertonia előfordulása is nagyobb volt mindkét túlsúlyos csoportban (OR: túlsúly esetén 2,3, obesitas esetén 3,29), az elhízottak körében a koraszülések száma is emelkedett (OR: 1,4). A macrosomia gyakorisága normális súlyú anyák esetében 15,5, túlsúlyos anyák körében 21,4, elhízottakban 27,4% volt (p<0,01). Anyai elhízás esetén jelentősen megnőtt a congenitalis fejlődési rendellenességek kockázata is (OR: 2,47).13 A tápláltsági állapot és a fejlődési rendellenességek kapcsolata azt követően került az érdeklődés homlokterébe, hogy megfigyelések jelentek meg az anyai elhízás (BMI>30 kg/m2) és a központi idegrendszeri malformatiók összefüggéséről. Egy 2005-ben megjelent, 1997–2001 közötti texasi népességi adatbázis elemzésén alapuló közlemény azt találta, hogy elhízott anyáknál az anencephaliával (OR: 2,3), spina bifidával (OR: 2,8) vagy izolált hydrocephalusszal (OR: 2,7) született újszülöttek aránya jelentősen nő a normális BMI-jű, azonos korú nők körében észlelthez képest. Hasonló adatok elemzése alapján az a vélemény alakult ki, hogy a BMI értékének minden egy egységnyi növekedése a velőcső-záródási rendellenességek kockázatát 7%-kal növeli.13 A károsító hatások összegződésének eredményeként az említett esélyhányadosok tovább emelkedhetnek, ha az anyai elhízás gestatiós diabetesszel (GDM) is társult.14 Mind az elhízás, mind a 2DM hypertoniára hajlamosít, s a kockázat terhesség társulásakor tovább nő. Az általános irányelvek szerint a 2DM-et, a metabolikus szindrómát kísérő hypertonia kezelésében a renin-angiotenzin-rendszerre (RAS) ható vérnyomáscsökkentők az elsőként választandó szerek. E készítmények terhesség alatti szedése azonban ellenjavallt, mivel az első trimeszterben fokozhatják a major fejlődési rendellenességek előfordulását (29507 újszülött közül 209 édesanyja szedett konvertáló enzim gátló [ACEi] típusú vérnyomáscsökkentőt. Közöttük a cardiovascularis fejlődési rendellenességek 3,7-, a központi idegrendszeri károsodások 4,39-, az összes malformatio 2,7-szeres kockázatfokozódását mutatták ki,15 a második

288

Baranyi Éva

és a harmadik trimeszterben pedig foetopathiához vezethetnek16 (oligohydramnion, növekedési retardatio, veseműködés károsodása, a tüdők hypoplasiája, végtag-contracturák kialakulása). E iatrogen kockázatfokozó hatás az elhízás, metabolikus szindróma és 2DM önmagában is fennálló kedvezőtlen magzati hatása ismeretében még nagyobb hangsúlyt kap, különösen akkor, ha figyelembe vesszük, hogy az ACEi és angiotenzinblokkoló (ARB) használata rohamosan emelkedik. Egy 1986–2003 közötti, 262179 terhesség retrospektív elemzésén alapuló felmérés szerint 1986–1988 között e gyógyszercsoport első trimeszterbeli használata 8,4/10000 terhes volt. Ez az arányszám 2003-ban 54,4/10000-re emelkedett (a növekvő használat relatív kockázata 5,44 volt). Ugyanez az arányszám a 2.-3. trimeszterre vonatkozóan az ismertetett időszakokban 6,1-ről 17,6/10000 terhesre emelkedett. Ez a kifejezett növekedés valószínűleg több okra vezethető vissza. Egyrészt, az ACEi típusú gyógyszerek a hypertonia kezelésének elsőként választandó szereivé léptek elő, másrészt nőtt az anyai életkor, és ezzel összefüggésben a hypertoniás, illetve 2DM-es terhesek száma is.17 (Témánkkal szorosan nem függ ugyan össze, de megjegyzendőnek tartjuk, hogy emelkedik a terhességük alatt vérzsírcsökkentő gyógyszereket szedők száma is, noha e készítmények graviditas idején lehetőség szerint ugyancsak kerülendők.18) Teendők túlsúlyos, metabolikus szindrómás, illetve 2DM-es asszonyok prekoncepcionális gondozása során Prekoncepcionális gondozás szükségessége eddig csak cukorbetegek esetében merült fel, s bár elvei és módszertana jól kidolgozottak, megvalósulása 2DM-es személyeken még sok kívánnivalót hagy maga után.19 Ennek döntő oka, hogy e kórformát az érintettek és kezelőorvosaik még mindig általában „enyhébb” betegségnek gondolják, valamint hogy a betegek jelentős része az e téren kisebb jártassággal rendelkező háziorvos ellenőrzése (gondozása) alatt áll. Nézetünk szerint azonban a gondozásba vonást sokkal korábban, még a diabetes manifesztálódása előtt kellene kezdeni, s azt minden tinédzserkorú leányra ki kellene terjeszteni, aki túlsúlyos, vagy akin metabolikus szindróma jelei észlelhetők. Kétségtelen, e kiterjesztett gondozás szervezeti feltételei jelenleg nem körvonalazottak, szakmai illetékesség tekintetében felte-


hetően a – szerveződőben lévő – kardiometabolikus rendelések hatáskörébe tartoznának. A prekoncepcionális gondozás – úgy gondoljuk – a 2DM-es személyek esetében egyértelműen a diabetológiai szakellátóhelyek feladata. Az állapotfelmérést követően meg kell kezdeni a túlsúly csökkentését, biztosítani kell a célértéket biztosító vérnyomás- és vérzsírcsökkentő kezelést, valamint az optimális glykaemiás kontrollt. A vércukorcsökkentő kezelés fő elvei Testsúlycsökkentés céljából 130–160 gramm szénhidrát, 1200–1500 kcal energiatartalmú, ötszörre elosztott étrend és életmódba épített, napi rendszerességű, alkalmanként legalább 30 percen keresztül, vagy kiizzadásig folytatott, a teherbíró képességhez igazodó fizikai tevékenység bevezetése szükséges. Ha az érintett személy ezt megelőzően jelentősen több szénhidrátot és kalóriát fogyasztott, a bevitel leépítése fokozatosan történhet. Kívánatos az acetonmentes állapot fenntartása: ha a fenti étrend mellett acetonuria mutatkozik, az elégtelen inzulinellátásra utal, és inzulinkezelés szükségességét veti fel. Gyermeket tervező – vagy jelentkezésekor már terhes – asszony esetében az orális antidiabetikumok elhagyása javasolt. Amennyiben a fent leírt intenzív életmódkezelés a kívánt anyagcsere-állapot fenntartására nem elegendő, inzulin bevezetése szükséges. (Kívánt anyagcsere-célértékek 2DM-es személy prekoncepcionális gondozása során: HbA1c≤6,5%, éhomi vércukor <5,5 mmol/l, egy órával étkezés után mért – postprandialis [pp. ] – vércukor <8,0 mmol/l). Korábban tablettás kezelésben részesült 2DM-es asszonyok inzulinkezeléseként humán készítmény adagolása javasolt, az alkalmazandó kezelési rendszer megválasztásában a vércukor-emelkedés természete, illetve a napszakos profil értékei nyújtanak segítséget. Amennyiben csak éhomi vércukor-emelkedés áll fenn, lefekvéskor NPH-típusú inzulin bevezetése jön elsősorban szóba. Amikor csupán az étkezések után magasabb a kívánatosnál a vércukorszint, akkor prandialis inzulinkezelést alkalmazunk a főétkezés(ek) előtt adagolt kristályos (reguláris) inzulin bejuttatásával. Az éhomi és a pp. vércukorértékeket egyaránt érintő emelkedés intenzív konvencionális inzulinkezelés (ICT) alkalmazását indokolja. Amennyiben a 2DM-es beteg tervezett terhessége előtt már analóg inzulinokat kap, a prekoncepcionális gondozás idején elvben maradhat


Praegestatiós 2-es típusú cukorbetegség...

a korábbi rezsim, feltéve, hogy prandialis inzulinként aspart vagy lispro, „bázisinzulinként” pedig NPH-típusú készítmény kerül alkalmazásra. Igen valószínű, hogy sem a glulisin, sem az analóg bázisinzulinok tekintetében nem kell teratogén hatással számolnunk, e készítmények terhesség alatti biztonságos alkalmazásával kapcsolatban azonban ez idő szerint nincs elegendő adat.20-22 Célszerűbb azonban már a prekoncepcionális időszakban visszatérni a klasszikus humán ICT-hez, hogy a rezsimváltásra lehetőleg ne a koraterhesség – amúgy labilisabb anyagcserével járó – időszaka alatt kerüljön sor. A klaszszikus ICT bevezetését és az ultragyors (prandialis) analógok elhagyását indokolja a – majdani – terhesség legalább hatszori étkezésének szükségessége, s az egyszeri nagy szénhidrát-tartalmú és volumenű étkezések elhagyása is. A hypertonia kezelésének vezérfonala Terhesség alatt a hypertonia kezelésének módja lényegesen különbözik a nem-terhes állapotban megszokottól. Ennek az az oka, hogy azok az antihypertensiv készítmények, amelyek nem-terhes állapotban első vonalbeli szerként szerepelnek, terhesség alatt kerülendők, sőt alkalmazásuk általában ellenjavallt. Közéjük tartoznak a konvertáló enzim (ACE)-gátlók és az angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB-k).23 Micro- és macroalbuminuriás személyeken szükség lehet e készítmények adagolásának folytatására a proteinuria mérséklése, progressziójának lassítása céljából, azonban amíg e kezelés folyik, az elérhető legkedvezőbb állapot bekövetkeztéig, biztonságos kontraceptív módszereket kell alkalmazni. A védekezés felfüggesztését követően, vagy ha a terhesség nem tervezetten, prekoncepcionális gondozás nélkül következett be, e szerek adagolását fel kell függeszteni, és helyettük alfa-metildopa bevezetése szükséges. Amennyiben ez utóbbi a kívánt vérnyomást (célérték <120/80 Hgmm) önmagában nem biztosítja, kalciumantagonista csoportú szer (elsősorban amlodipin) kiegészítő adása jön szóba.

289

en kerülendők. Metabolikus szindrómás, illetve 2DM-es betegek vérzsíreltérései ezt követően csak életmódkezeléssel befolyásolhatók. Jelentős, primer, extrém fokú hypertriglyceridaemia (>10 mmol/l) esetén e téren jártassággal rendelkező szakember bevonása indokolt a terhességben különösen veszélyes, akut pancreatitis kockázata miatt.24 Fontos annak ismerete, hogy a terhesség élettani triglyceridaemiával és hypercholesterinaemiával kísért állapot, amelyek mértéke azonban külön gyógyszeres beavatkozást általában nem igényel. Záró gondolatok Az utóbbi évtized tapasztalatai azt mutatják, hogy a PG2DM-es nők terhességének kimenetele nem csak az anyagcsere-egészséges, hanem az 1DM-es asszonyokénál is sokkal kedvezőtlenebb lehet. E kedvezőtlen anyai és magzati kimenetel elsősorban a 2DM-es asszonyok gyakoribb túlsúlyából/ elhízásából, társult hypertoniájából, a megelőző, esetenként hosszabb tartamú orális antidiabetikus kezeléséből, a terhesség alatti folsavpótlás elmaradásából és – főként – a prekoncepcionális gondozás hiányából adódik. Mindezek a tényezők az érintettek (és közvetlen környezetük) megfelelő edukációjával, kooperációs készségének megnyerésével, valamint adekvát kezelési stratégia alkalmazásával megelőzhetők, illetve hatásuk jelentősen mérsékelhető. Más szóval ez azt jelenti, hogy az időben megkezdett, intenzív, prekoncepcionális, majd terhesgondozás a PG2DM-es, metabolikus szindrómás és túlsúlyos nők terhességének prognózisát számottevően javíthatja. Irodalom 1. Jensen, DM, Korsholm, L, Ovesen, P, Beck-Nielsen, H, Moelsted-Pedersen, L, Westergaard, JG, Moeller, M, Damm, P: Peri-conceptional A1c and risk of serious adverse pregnancy outcome in 933 women with type 1 diabetes. Diabetes Care 32: 1046-1048, 2009. 2. Temple, RC, Aldridge, VJ, Murphy, HR: Prepregancy care and pregnancy outcomes in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 29: 1744-1749, 2006.

Vérzsírcsökkentés a prekoncepcionális időszakban

3. Murphy, HR, Temple, RC, Ball, VE, Roland, JM, Steel, S, Zill-E-Huma, R, Simons, D, Royce, LR, Skinner, TC

Jelentős hyperlipoproteinaemia esetén, biztonságos kontraceptív módszer alkalmazása mellett statinkezelés szükséges, azonban e készítmények a terhesség alatt ellenjavalltak, és ezért az antikoncepció megszűnését követően egyértelmű-

on behalf of the East Anglia Study Group for Improving Pregnancy Outcomes in Women with Diabetes (EASIPOD): Personal experiences of women with diabetes who do not attend prepregnancy care. Diabetic Med 27: 92-100, 2010.

290

Baranyi Éva

4. Bloomgarden, ZT: Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic. Diabetes Care 27: 998-1010, 2004. 5. LaCoursier, DY, Bloebaum, L, Duncan, JD, Vanner, MW:


15. Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG: Maior congenital malformations after first trimester exposure to ACE inhibitors. NEJM 354: 2443-2451, 2006.

Populaton-based trends and correlates of maternal

16. Alwan, S, Polifka, JE, Friedman, JM: Angiotensin II

overweight and obesity, Utah 1991-2001. Am J Obstet

receptor antagonist treatment during pregnancy. Birth

Gynecol 192: 832-839, 2005.

Defects Res Amer Clin Mol Teratol 73: 123-130, 2005.

6. Keely, E: Type 2 diabetes in pregnancy: importance of

17. Bowen, ME, Ray, WA, Argogast, PG: Increasing exposure

optimized care before, during and after pregnancy.

to angiotensin converting enzyme inhibitors in pegnancy.

Obstet Med 1: 72-77, 2008.

Amer J Obstet Gynecol 198: 291e1-291e5, 2008.

7. Napoli, A: Perinatal outcome in type 2 diabetes – changing

18. Kazmin, A, Garcia-Bournissen, F, Koren, G: Risks of

trends. Proceedings of the 2nd International Congress on

statin use during pregnancy: a systematic review. J

Diabetic Pregnancy, Sorrento, 2009. Abstractbook 648. 8. Bell, R, Bailey, K, Cresswell, T, Hawthorne, G, Crichley,

Obstet Gynecol Can 27: 906-908, 2007. 19. Tripathy, A, Rankin, J, Aarvold, J, Chandler, C, Bell,

J, Lewis-Barned, N on behalf of the Northern Diabetic

R: Preconception counseling in diabetic women with

Pregnancy Survey Steering Group: Trends in prevalence

diabetes: a population based study in the North of

and outcomes of pregnancy in women with preexisting Type 1 and Type 2 diabetes. BJOG 115: 445-452, 2008. 9. Dunne, F, Brydon, P, Smith, K, Gee, H: Pregnancy in women with type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002. Diabetic Med 20: 734-738, 2003.

England. Diabetes Care 33: 586-588, 2010. 20. Torlone, E, Di Chianni, G, Mannino, D, Lapolla, A: Insulin analogues and pregnancy: an update. Acta Diabetol 46: 163-172, 2009. 21. Kitzmiller, JL, Block, JM, Brown, FM, Catalano, PM,

10. Roland, JM, Murphy, HR, Ballt, V: The pregnancies

Conway, DL, Coustan, DR, Gunderson, EP, Herman,

of women with type 2 diabetes: poor outcomes but

WH, Hoffman, LD, Inturrisi, M, Jovanovic, LB, Kjos,

opportunities for improvement. Diabetic Med 22: 1274-

SI, Knopp, RH, Montoro, MN, Ogata, ES, Paramsothy, P,

1277, 2005.

Reader, DM, Rosenn, BM, Thomas, AM, Kirkman, MS:

11. Monserrat Balsells, A, Garcia-Patterson, I, Corcroy, R:

Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary

Maternal and fetal outcome in women with type 1

of evidence and consensus recommendations for care.

versus type 2 diabetes mellitus: a systemtic review and

Diabetes Care 31: 1060-1079, 2008.

metaanalysis. J Clin Endocr Metab 94: 4284-4291, 2009.

22. National Collaborating Center for Women’s and Children’s

12. Rasmussen, KL, Laugesen, CS, Ringholm, L, Vestgaard,

Health commissioned by the National Institute for

M, Damm, P, Mathiesen, ER: Progression of diabetic

Health and Clinical Excellence: Diabetes in pregnancy

retinopathy during pregnancy in women with Type 2

– Management of diabetes and its cimplications from

diabetes. Diabetologia doi 10.1007/s00125-010-1697-9.

preconception to the postnatal period. RCOG Press at

13. Owens, L, O’Sullivan, E, Kirlwan, B, Avalos, G, Gaffney, G, Dunne, F: ATLANTIC DIP: the impact of obesity on pregancy outcome in glucose tolerant women. Diabetes Care 33: 577-579, 2010. 14. Anderson, LJ, Waller, DK, Canfield, MA, Shaw, GA,

the Royal College of Obstetricians and Gynecologists, London, 2008. 23. American Diabetes Association: Position statement. Diabetes Care 33 (Suppl. 1): S11-S41, 2010. 24. Karádi I: Személyes közlés

Watkins, M, Werler, MM: Maternal obesity, gestational diabetes and central nervous system birth defect.

Közlésre érkezett: 2010. július 9.

Epidemiology 16: 87-92, 2005.

Közlésre elfogadva: 2010. október 27.

Levelezési cím: Dr. Baranyi Éva HM Állami Egészségügyi Központ, Diabetológiai Szakrendelés 1134 Budapest, Róbert Károly körút 44. E-mail: [email protected]

PRAEGESTATIÓS 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG: A PREKONCEPCIONÁLIS GONDOZÁS ÚJ KIHÍVÁSA

Recommend Documents