Posttraumatická stresová porucha u dospělých a dětí ohrožených domácím násilím; práce s osobami ohroženými domácím násilím s psychiatrickou diagnózou

Posttraumatická stresová porucha u  dospělých a  dětí ohrožených domácím násilím; práce s osobami ohroženými domácím násilím s psychiatrickou diagnózou

Centrum sociálních služeb Praha 2011 Většina příspěvků na téma Posttraumatická stresová porucha a  domácí násilí pochází z konference a workshopu konaných ve dnech 10. a 11. května 2011 ve Velkém sále Magistrátu hl. m. Prahy v rámci projektu č. 51.00087 „Přenos znalostí v oblasti poskytování služeb občanům v tíživé životní situaci“. Projekt byl podpořen MPSV ČR v rámci operačního programu Evropského sociálního fondu Lidské zdroje a zaměstnanost a je financován z globálního grantu Mezinárodní spolupráce.

Kancelář projektu č. 51.00087: Šromova 861, Praha 9 Sídlo realizátora projektu: Centrum sociálních služeb Praha, Chelčického 39, Praha 3

Poděkování za přípravu projektové konference, workshopu a koncipování publikace patří celému realizačnímu týmu, který tvoří: manažerka:

PhDr. Marie Šusterová

odborní garanti:

Mgr. Zuzana Chomová, Bc. Alena Nedvědová,



Mgr. Lenka Vaníčková, Mgr. Jaroslav Vydra

projektová asistentka: Ladislava Poláková, DiS.

Redakční úprava a fotografie: Mgr. Jaroslav Vydra Korektury: PhDr. Marie Šusterová, JV, ZCh, Mgr. Zdeňka Prokopová Grafická úprava: Informica studio s.r.o. Foto na obálce: Lukáš Bystřický Tisk: Bario s.r.o. Vydání první Copyright © CSSP

Slovo o projektu… Publikace je financovaná z  projektu „Přenos znalostí v  oblasti poskytování služeb občanům v tíživé životní situaci“. Projekt byl podpořen MPSV ČR v  rámci   operačního programu ESF ČR Lidské zdroje a  zaměstnanost a  je financován z globálního grantu Mezinárodní spolupráce. Projekt od září 2010 do konce srpna 2012 realizuje Centrum sociálních služeb Praha ve spolupráci s  německou organizací BIG - Berliner Initiative gegen Gewalt an Frauen, e.V., a slovenskou organizací Pomoc ohrozeným deťom – Centrum Nádej, o.z. Publikované příspěvky většinou zazněly na konferenci s mezinárodní účastí dne 10. května 2011 s  názvem Domácí násilí a  posttraumatická stresová porucha a na pěti tematických dílnách v rámci workshopu o den později 11. května 2011. Workshopu se zúčastnilo více než 60 osob – sociálních pracovníků z oddělení sociálně právní ochrany dětí úřadů městských částí Praha 1-22, zástupců Městské policie Praha, pracovníků Centra sociálních služeb Praha a zástupců nestátních neziskových organizací. K  realizovaným aktivitám v  rámci projektu č. 51.00087 patří konference, workshopy, tisk odborných publikací a třídenní pracovní stáže v Berlíně a Bratislavě. Aktivity jsou určeny zástupcům nestátních neziskových i příspěvkových organizací na území hl. m. Prahy, které se účastní mezioborové spolupráce při řešení případů domácího násilí. Projektové aktivity vytvářejí užitečný prostor pro prezentaci příkladů dobré praxe a  předávání zkušeností z  práce s  klienty. Projekt tak přispívá ke zlepšení spolupráce všech odborných složek, které se v hl. m. Praze podílejí na ochraně osob ohrožených domácím násilím.

Úvod Posttraumatická stresová porucha (PTSP) je jedním z jevů přítomných u obětí domácího násilí, o kterém se začíná více hovořit i v České republice. Intervenční centrum (IC) Praha prezentuje v tomto sborníku zkušenosti a názory autorů, odborníků ve své oblasti práce. IC i autoři je předkládají k další odborné diskuzi, a tak různé pohledy na teorie i praxi práce s PTSP jsou zde prezentovány jako podněty pro další zkoumání, přemýšlení a diskuzi. Oblast PTSP je představována z pohledu různých specialistů i praxe ve třech různých zemích – v ČR, na Slovensku a v SRN. Nejde nám o to, dát všem „jediné, nejlepší řešení“ (nebo názor), ale představit škálu přístupů k problému, který se učíme nazývat posttraumatický stresový syndrom. Čtenáři si mohou vybrat přístup, který považují za užitečný, který funguje pro jejich organizaci a hlavně který je užitečný a funguje pro klienty.

Obsah Posttraumatická stresová porucha - diagnóza a diagnostika........................7 MUDr. Robert Kačeňák (psychiatr, RIAPS, Praha) Prevence a léčba posttraumatické stresové poruchy...................................21 Mgr. Tomáš Holcner (psycholog, RIAPS, Praha) Kazuistiky PTSP.............................................................................................33 PhDr. Vladimíra Straková (psycholožka, RIAPS, Praha) Psychiatrický pacient: oběť i útočník............................................................41 PhDr. Eliška Kučerová (psycholožka, RIAPS, Praha) PTSP – podpora žen vystavených domácímu násilí v SRN.........................47 Patricia Schneider (diplomovaná pedagožka a mediátorka, BIG e.V., Berlín) PTSP – podpora dětí vystavených násilí.......................................................59 Henrike Krüsmann (diplomovaná sociální pracovnice, MA, BIG e.V., Berlín) Posttraumatická stresová porucha a domácí násilí......................................67 PhDr. Jana Štúrová (psycholožka, Centrum Nádej, Bratislava) Posttraumatická stresová porucha ve vztahu k domácímu násilí..............71 Bc. Kateřina Macková (sociální pracovnice, o.s. Acorus), Olga Vlachová (sociální pracovnice a terapeutka, o.s. Acorus) Domácí násilí a PTSP.....................................................................................81 Mgr. Hana Prokešová (psycholožka, Acorus, Praha) Posttraumatická stresová porucha v dětském světě....................................87 Mgr. Eva Šilarová (psycholožka, o.s. ROSA) Hlavní zásady a nedostatky při práci s dětmi...............................................94 Mgr. Eva Šilarová (psycholožka, o.s. ROSA) Jedině znalosti zabrání chybám při rozhodování o obětech násilí.............97 rozhovor o.s. ROSA s psychiatričkou a soudní znalkyní MUDr. Danou Kertészovou Spracovanie traumatických zážitkov u obetí domáceho násilia pomocou metódy EMDR...............................................................................................101 Hana Vojtová, Ingrid Červeňanová (Denný psychiatrický a psychoterapeutický stacionár, FN Trenčín) Príznaky komplexnej posttraumatickej stresovej poruchy.......................109

MUDr. Robert Kačeňák (psychiatr, RIAPS, Praha)



Posttraumatická stresová porucha - diagnóza a diagnostika MUDr. Robert Kačeňák (psychiatr, RIAPS, Praha)

Úvod Následující text přináší krátké sdělení na téma psychotrauma, diagnóza a diagnostika s  přihlédnutím na specifickou oblast domácího násilí. Celý obraz je poskládán z odborné literatury, odborných článků z posledních let a našich zkušeností. Na začátek se krátce zmíním o vztahu mezi posttraumatickou stresovou poruchou (PTSP) a  domácím násilím (DN), zodpovíme si na otázku proč se zaobírat poruchou, která se většinou léčí sama, zopakujeme základní diagnostická kriteria a několik praktických doporučení pro rozpoznání a potvrzení přítomnosti PTSP. Slovo „trauma“ pochází původně ze starověké řečtiny a  bylo používáno ve významu rány/zranění, ale taky proražení, co odkazuje na poranění po proražení brnění u  vojáků. Tak také můžeme chápat lidskou odpověď na psychotrauma – jako důsledek prolomení jejich psychických obran. V  poslední dekádě se dramaticky zvýšil počet studií a  publikovaných článků na téma PTSP a  tento koncept poskytuje široký rámec na uchopení toho, co lidé prožívají při potencionálním traumatu. Mezi odborníky, a podobně i v širší veřejnosti, narostl zájem i schopnost rozeznat různé potíže jako důsledek tohoto traumatu.

Proč věnovat tolik pozornosti PTSP? Nikomu asi není potřeba objasňovat medicínské nebo morální důvody pomoci lidem postižených neštěstím. Avšak méně známé jsou ekonomické dopady a  závažnost onemocnění způsobených traumaty. Jak píše Jullian D. Ford v „PTSD Science and Praktice“ z roku 2009, dlouhodobě podle statistiky jen kardiovaskulární onemocnění stála víc, než onemocnění spojená s traumatem. Méně stála i nádorová onemocnění (krom 2004) než tyto problémy a to navzdory faktu, že léčba na osobu je v případě kardiovaskulárních nebo nádorových onemocnění 3x-4x dražší.



Top 10 nejdražších medicínských stavů v USA (v milionech dolarů) 1. Kardiovaskulární onemocnění 76 2. Onemocnění způsobená traumatem 72 3. Rakovina 70 4. Psychické poruchy včetně deprese 56 5. Astma a plicní onemocnění 54 6. Hypertenze 42 7. Diabetes 34 8. Osteoartritida a další přidané poruchy 34 9. Problémy se zády 32 10. Normální porod 32 Zdroj: Agency for Healthcare Research and Quality, www.ahrq.gov

Proč PTSP a domácí násilí? Zatímco mnoho dřívějších studií PTSP si všímalo především mužů, jejichž potíže souvisely s bojem a válkou, celkové populační studie následně odhalily, že PTSP se víc vyskytuje právě u žen. Násilí mezi partnery končí typicky spíš fyzickými zraněními, potížemi v gastrointestinálním traktu, poruchami imunity a spánku, v neposlední řadě však taky sociálně ekonomickým propadem a právními důsledky. Proč tedy viditelně spojovat posttraumatickou stresovou poruchu především s domácím násilím? V oblasti duševního zdraví se s domácím násilím tradičně váže depresivní porucha a pokles sebevědomí. Avšak DN ve své extrémní podobě může být život ohrožující a samozřejmě vést k PTSP. Bennice a kol. (2003) na základě svých zjištění vyzdvihuje sexuální násilí jako větší rizikový faktor pro rozvoj symptomatické PTSP než čistě fyzické násilí. Na vzorku 44 žen, obětí, které v posledních dvou letech zažili DN, zjistili prevalenci PTSP v 50 % celoživotně a v 31,8 % se přímo pojilo k DN. Většina žen zažila zneužívání v dětství, což se taky pozdějšími studiemi potvrdilo jako významný rizikový faktor. Vůbec být ženou se samo o sobě ukázalo jako rizikový faktor a co je smutnější, ženy dostaly významně větší negativní podporu od rodiny a přátel. To výrazně ovlivnilo jejich následný rozvoj symptomů PTSP po traumatu, samozřejmě negativním směrem. K tomu je potřeba počítat i s rozdíly v reakci na léky a v průběhu terapie v závislosti na pohlaví. Kilpatrick, Best, Saunders, a Veronen (1988) nenašli žádný signifikantní rozdíl mezi manželským, partnerským nebo náhodným znásilněním obětí ve smyslu 

psychiatrických poruch (např. depresivní porucha, OCD, sociální fobie a sexuální dysfunkce). Také Riggs, Kilpatrick, a Resnick (1992) potvrdili porovnatelnou hloubku a závažnost PTSP v těchto rozdílných případech. Na základě těchto zjištění je důležité si uvědomit, že s PTSP se můžeme setkat jako s akutním, tak i dlouhodobým následkem DN, přetrvávajícím a znovu objevujícím se i po tom, co žena opustila nebezpečný vztah.

Epidemiologie Traumatické stresory se objevují mnohem častěji než by si někteří z nás mysleli – byly zaznamenány ve více než 50 % u dospělých a 40 % dětí do 16 let. Nejčastěji jsou lidé svědkem závažného zranění nebo smrti (36 % muži, 14,5 % ženy) nebo prožijí situaci ohrožující život (25 % muži, 14 % ženy). Tato statistika pochází z USA, ale podobné výsledky platí i pro všechny dospělé v průmyslově vyspělých zemích. Traumatické stresory, které můžeme označit za DN, jsou obecně méně zastoupeny (11-12 % muži, 9-16 % ženy), ale znamenají větší riziko pro rozvoj PTSP než klasické živelné pohromy, nebo když jsou lidé jenom svědky traumatu. Plně rozvinutá PTSP se objevuje jenom u 0,5 % dětí do 16 let, ale nepříjemné vzpomínky a některé za symptomů byly zaznamenány u 13 % dětí a dokonce v 33-40 % u dětí, které zažily smrt milované osoby, nebo sexuální útok. PTSP se objevuje u 1/20 mužů a 1/10 žen někdy v průběhu jejich života.

Historie pojmu Nejstarší popis traumatického stresu můžeme vysledovat na hliněných tabulkách starých víc jak 5000 let. Sumerský Epos o Gilgamešovi popisuje babylonského krále, který byl vyděšený a celý bez sebe po smrti svého blízkého přítele Enkindu. Gilgamešova reakce odráží několik častých příznaků PTSP a smutkové reakce (děsivé vzpomínky, podrážděnost, nespavost, strach, vnímání zkrácené budoucnosti). O dvě milénia později byla popsána esence traumatického stresu v Homérově Iliadě, v Achillově jednání při bitce o Tróju. Příklady traumatu najdeme také v Bibli, v příběhu bratrského incestu znásilnění princezny Tamar na dvoře Krále Davida. John Eric Erichsen (1867) popsal stav známý jako ‘railway spine’ (železniční páteř), o kterém se původně myslelo, že je následkem fyzického traumatu způsobené vlakovým neštěstím. O čtvrt století pozděj, neurolog Hermann Oppen

heim pozměnil koncept nového fenoménu na ‘traumatic neurosis’ (úrazová neuroza) a připsal její vznik vystavení se život ohrožujícímu zážitku, a ne na vrub fyzickému zranění. Britský a americký kardiolog Arthur B.R. Myers (1870) a Jacob Mendez DaCosta (1871) skoro ve stejnou dobu publikovali popis vojínů bez fyzických zranění, kteří trpěli chronickým strachem a dysforií (úzkost až deprese, opak euforie), které připisovali kardiologickému defektu. Nazvali ho ‘irritable soldier’s heart’ (podrážděné srdce vojáka). V roce 1916 Válečný kongres německé psychiatrické asociace rozhodl, že úzkosti a vyčerpání mezi vojáky připíše na vrub hysterií, slaboduchosti a účelovému jednání z důvodu získání penze (Lerner, 2003). V roce 1918, ke konci 1. světové války, se vytvořila pro tento syndrom v klasifikaci jednotka „neurocirculatory asthenia“ (neurooběhová tělesná slabost) s představou, že je způsobena kombinací neurologických a oběhových obtíží. A to už začíná Sigmund Freud spolu se svým kolegou Josefem Breuerem formulovat psychoanalytický přístup ve  slavném případě Anny O. Britský lékař William Brown léčil víc než 3000 otřesených vojáků Freudovým a Breuerovým přístupem, kdy podporoval detailní převyprávění zážitků specifických k  hysterickým symptomům. Podobně jako Freud i Brown vnímal katarzi, uvolnění potlačeného emočního distresu, jako terapeutický mechanizmus. V průběhu i po skončení 2. světové války a války v Koreji, vojenští psychiatři jako Abraham Kardiner a Herbert Spiegel popsali válečnou neurózu, bojovou stresovou reakci, vyčerpání z boje a formulovali principy neodkladné prevence a péče, která zahrnovala odstranění nebezpečí, ale zachovávala kontakt s bojovou jednotkou. Jak je vidět i  na této krátké ilustraci, byl zrod a  vývoj diagnózy zdlouhavý a nadále pokračuje. Například hnutí za občanská práva i feministické hnutí v 60. a 70. letech zviditelnilo psychické následky znásilnění a syndrom týrané ženy. V  1970 se popisoval post-vietnamský syndrom u vojáků vracejících se domů z  boje. Tyto syndromy vedly přímo k  vytvoření jednotky PTSP v  roce 1980 v DSM-III, následně DSM-IV a MKCH-10. Odpůrci konceptu posttraumatické stresové poruchy jako samostatné jednotky ji zpochybňují tím, že se typicky rozvine jenom u malého procenta lidí zasažených traumatem a většina lidí nepotřebuje žádnou specifickou léčbu. Bylo by to ale vůči obětem nespravedlivé a taky, co se týče diagnostiky, krátkozraké. Ani jiné medicínské diagnózy nejsou zpochybňovány, když se vyskytnou lidé, kteří urči10

tou nemocí neonemocní. Pro příklady nemusíme daleko – ne všichni infikovaní patogenem Mycobacterium tuberculosis skončí s onemocněním plic.

Diagnoza PTSP Diagnostické jednotky relevantní k širšímu konceptu psychologického traumatu v MKCH-10 jsou: akutní stresová reakce, akutní stresová porucha a posttraumatická stresová porucha. MKCH-10 obsahuje oproti DSM-IV navíc diagnózu přetrvávající poruchy osobnosti po katastrofické zkušenosti. Definice PTSP: Opožděná a protrahovaná (vleklá) odpověď na stresovou událost nebo na situaci krátkého nebo dlouhého trvání, která má výjimečně nebezpečný nebo katastrofický charakter a která by pravděpodobně způsobila hluboké rozrušení téměř u kohokoliv.

Krátce další kritéria, která musí být naplněna pro stanovení diagnózy PTSP: 1. vystavení se traumatu 2. neodbytné vzpomínky, až znovuprožívání stresoru (flešbeky, sny), nebo prožívání úzkosti při vystavení se okolnostem připomínajících nebo spojených se stresorem 3. vyhýbání se: myšlenkám a pocitům spojeným z traumatem, činnostem připomínajícím trauma 4. musí být přítomno alespoň jedno z následujícího: částečná nebo úplná amnézie na trauma, obtíže s usínáním, návaly vzteku, podrážděnost, problémy se soustředěním, spánkem, úleková reakce 5. kritéria 2, 3 a  4 musí být splněny v  průběhu 6 měsíců od traumatu nebo stresového období. Někdy můžeme diagnózu stanovit i po uplynutí tohoto období, ale důvody pro to musí být jasně specifikovány.

Specifika PTSP u domácího násilí I když je diagnóza PTSP přesně definována, nesedí vždy přiléhavě na lidi s domácím násilím. Existující diagnostická kritéria byla totiž odvozena od lidí, kteří prožili jednotlivá velká traumata jako válku, živelné katastrofy a znásilnění, ale 11

u obětí prodlouženého traumatu je klinický obraz komplexnější. Lidé, kteří prožili dlouhotrvající a opakované trauma (např. zneužívání), si rozvíjejí charakteristické změny osobnosti v oblasti vztahů a identity. A ti, kterým se trauma dělo v dětství, jsou obzvláště zranitelní na opakující se zranění a sebepoškozování. Problematický stav, do kterého se můžou dostat oběti DN, potřebuje nové jméno. Nejslibnějšími kandidáty jsou komplexní PTSP, anebo DESNOS (diagnóza blíže nespecifikovaného extremního stresu).

Typy traumatu Terr (1991) rozlišuje trauma Typ I a II. Trauma typ I je jednoduché, ojediněle se vyskytující trauma (přichází z ničeho, neočekávaně, jako nehoda, nebo přírodní katastrofa, teroristický útok, jedna epizoda napadnutí a pod.). Trauma typ II: je komplexní, anebo opakovaná trauma (jako trvalé zneužívání, DN, násilí ve společenství, genocida.) Je pro ni typické že je častější, než ji rozpoznáváme kolem sebe a mnohem častěji se vyskytuje v kombinacích, nebo nahromaděná s  ostatními životními těžkostmi. Obvykle také obsahuje ztrátu důvěry v  primárních vztazích, protože nositelem traumatu je mnohdy osoba blízká oběti. Komplexní trauma nebo tedy trauma typ II je nejenom víc spojené s  rizikem rozvoje PTSP než Trauma typ I (33–75 % riziko oproti 10–20%, Kessler et al., 1995; Copeland et al., 2007), ale také může zasáhnout do psychobiologického a socioemotivního vývoje osobnosti, když se objeví v kritickém vývojovém období. Myslí se tím především období v dětství, kdy se vytvářejí hranice „já“ a sebekontrola. Trauma tady narušuje základní pocit bezpečí v dítěti a v jeho vztazích. Komplexní trauma tedy zahrnuje nejenom veliký otřes a  strach, ale taky základní zranitelnost, nezralost. Zanechává dítě neschopné seberegulace – v pocitech, přesvědčeních, záměrech i akci, v neschopnosti dosáhnout pocitu celistvosti osobnosti, anebo zažít mezilidské vztahy jako naplňující a spolehlivé zdroje.

Příznaky komplexní PTSP zahrnují: 1. extrémní emoční nestabilitu a distress odlišné od deprese a maniodepresivní poruchy (emoční dysregulace) 12

2. patologickou disociaci 3. zdravotní obtíže (ve smyslu somatických obtíží), které nejsou objasněny nebo plně vyléčeny klasickou medicínou (somatizace) 4. pevné a až nakažlivé negativní přesvědčení o sobě (vnímání sebe sama jako poškozeného, vadného), nebo o vztazích (jako očekávání totální zrady, zneužití nebo opuštění) a spiritualitě (jako ztráta víry a naděje). Trauma u  DN, na rozdíl oproti klasickému traumatu, má jakoby trochu jiný odstín v emocích popsaných kritériem A2 DSMIV (extrémní strach, beznaděj nebo hrůza). Na popis klinického obrazu by se víc hodila slova jako „rezignace“ a „zmar“ namísto beznaděje a „vztek“ nebo „pocit zrady“ pro stavy hrůzy. Důležité si je uvědomit, že za příznaky PTSP stojí mechanizmy naučené bezmoci a napodmiňované porážky.

DESNOS Příznaky komplexní PTSP jsou v některých aspektech podobné dalším diagnózám DSM IV jako je např. smíšená porucha osobnosti, a proto APA rozhodla nezařadit ji jako novou diagnózu do diagnostického manuálu. Namísto toho byly příznaky zařazeny do diagnostické jednotky pod označením: Poruchy způsobené extrémním stresem blíž nespecifikovaným (anglicky DESNOS; van der Kolk a kol. 2005), určené pro možné přídavné použití k PTSP ve specifických případech. DESNOS je definována jako soubor trvalých změn v sedmi kategoriích seberegulace a psychociálního fungování: 1. regulace impulzů a afektů (nezvladatelné emoce, riskantní nebo sebepoškozující chování) 2. biologická seberegulace (somatizace: bolesti a fyzické příznaky, které nedokážeme plně medicínsky objasnit) 3. pozornost a vědomí (disociace) 4. vnímání osoby násilníka (idealizace, fixace na pomstu) 5. vnímání sebe (jako vadného, neschopného, s  hlubokým zahanbením nebo vinou) 6. vztahy s okolím (neschopnost důvěřovat, re-viktimizace, vyhýbání se sexualitě) 7. narušení smysluplných a podpůrných přesvědčení (ztráta víry a naděje). PTSP je řazeno mezi úzkostné poruchy, kdežto DESNOS má širší záběr biopsychosociálního zhoršení a seberegulace. To souhlasí jak se zjištěními na civilním obyvatelstvu (Rothet al., 1997; Zlotnick et al., 2001; van derKolk et al., 2005; 13

Ford a Fournier, 2007; Ford a Smith, 2008), tak na vojácích (Newman et al., 1995; Ford, 1999) a vyplývá z nich, že DESNOS může vyvolat: (a) trauma v raném dětství, kde se formuje mnoho z vnitřních schopností a zdrojů (b) mezilidské násilí spíš než traumata, která se nevážou na vztah mezi dvěma lidmi.

Diagnostika Diagnostika PTSP může být obtížná. Psychiatrům v praxi nejsou běžně dostupné zobrazovací metody, nebo krevní testy. K diagnostice můžeme použít screeningový dotazník nebo pohovor, přičemž pohovor je v praxi nejčastějším způsobem, se kterým se potkáváme a který používáme. Hned první překážkou se kterou se setkáváme je, že lidé nemluví lehce o svých traumatických zážitcích a  doktoři neradi naslouchají děsivým detailům. Proto přesnost informací, která se vytěží v průběhu psychiatrického rozhovoru, výrazně závisí od schopnosti vytvořit přátelskou atmosféru důvěry a  ochoty naslouchat obtížnému vyprávění do všech detailů. Klienti si taky neuvědomují vztahy mezi symptomy a zážitkem. Proto je ani nemusí napadnout, že něco z toho, co prožívají, může být důležité pro diagnostiku. Mohou mít dokonce amnézii na traumatickou událost, nebo naopak nechtějí vůbec o bolavých zážitcích mluvit, protože chtějí zapomenout. A dokonce i když mluvit chtějí, tak paměť vůbec nemusí být objektivním zdrojem informací. Ovlivňuje ji to, že většinou uběhlo hodně času a potíže se neobjevují v přímé souvislosti s tramatem kdesi v minulosti. Vyvolávání a popis vzpomínek může být podmíněno aktuálním stavem mysli a pokud mají PTSP, můžou nevědomě zkreslovat vyvolané zážitky jako víc traumatizující, protože jejich současná PTSP nebo další psychiatrické potíže mohou zdůrazňovat traumatickou povahu minulých zážitků. Nemusí se nevyhnutelně jednat o falešné vzpomínky, ale je to důsledek současné PTSP, skrze kterou lidé vnímají minulost jako těžší, než aktuální rozvinutí traumatického stresu z minulosti, který způsobil, že mají PTSP nyní. Další překážkou jsou zdrcující a zaplavující emoce, které provázejí vyprávění o traumatu. Neposuzující přístup při rozhovoru bez hodnocení je nevyhnutelný. Proto je důležité trpělivé naslouchání a doptávání se. Doporučuje se taky získávat informace z více zdrojů. Naslouchání a  citlivé pokládání otázek je při podrobném vyšetření klíčové, mnohokrát jsou ale profesionálové bržděni vlastní opatrností nebo nadměrným

14

strachem. Výzkumy ale ukázaly, že doptávání se na potencionální traumata v minulosti je vnímáno jako únosná zátěž pro většinu dotázaných, pokud je to děláno opatrně a s respektem. Mnoho osob, kterých se terapeuti ptali na potencionálně traumatické zkušenosti z minulosti říkalo, že to ocenili a cítili, že můžou profitovat z možnosti mluvit o traumatických zážitcích s erudovaným a podporujícím odborníkem. Nejlepší praktické doporučení pro klinické vyšetření je explicitně propojit každý z příznaků PTSP (počátek i obsah) s jedním nebo vícero traumatickými stresory (Elhai a kol. 2009), a to propojení k začátku pomocí cílených otázek, jestli příznaky začaly častěji, nebo nepříjemnější po traumatu než dřív; a propojení k obsahu pomocí otázek ke vztahu spouštěčů či vzpomínek k specifikům traumatu. Kupříkladu: pokud se noční můry staly častějšími a rušivějšími do měsíce po traumatu a trvají víc než měsíc, propojení příznaků a traumatu je pravděpodobné. Pokud obsahují ohrožení agresorem, nebo monstry i  pokud to nejsou přímo reální násilníci co ohrožovali, a i když neobsahují přímo fyzické násilí, je velice pravděpodobné propojení s traumatem prostřednictvím obsahu. Pokud se v nočních můrách vyskytuje násilí, propojení je skoro jisté. Jsou další dva důležité důvody pro propojování s  konkrétním traumatickým stresorem než jenom globální vyšetření příznaků (Elhai a kol., 2009). Za prvé – globální symptomatika může být mylně připsána traumatu. Například obtížné vybavování si aspektů traumatu může být způsobeno běžným zapomínáním a nebo přirozeným kognitivním úbytkem vázaným na věk. Problémy se spánkem můžou být způsobeny zneužíváním alkoholu nebo rozvrhem práce. Potíže s koncentrací může způsobit deprese, vyčerpání a nespavost. Za druhé – některé příznaky PTSP se překrývají s  dalšími poruchami nálady nebo úzkostnými poruchami (Elhai et al., 2008) a to obnáší nejdříve odlišit tyto duševní poruchy od PTSP. Všechna kritéria se musí vázat k jednomu traumatu a není možné svázat jeden symptom s jedním traumatem a jiný s dalším. Propojování ale není jednoduché a obnáší i kompromisy. Není důkaz, že by oběti dokázaly validně propojit příznaky s traumatem. Nechtěné vzpomínky nebo flashbacky znásilnění lehce odlišíme od vzpomínek na přírodní katastrofu. Ale vtíravé znovuprožívání příznaků, zahrnující nechtěné vzpomínky nebo rozrušení ze spouštěčů, obsahuje směsici několika událostí nebo elementů událostí. Kupříkladu pocit ztuhnutí nebo fyzického uvěznění, bezmoci, může být provázáno s katastrofou stejně dobře jako se znásilněním. Nebo k oběma. 15

Příznak emočního vysazení, nebo nabuzení, stejně jako pocity prázdnoty, vzteku či podráždění se taky mohou pojit s vícero stresory. Proto je pro stanovení diagnózy nevyhnutelný cílený rozhovor. Dotazník může pomoci jenom orientačně.

Komorbidita Další komplikací v diagnostice PTSP je vysoká komorbidita (současný výskyt více nemocí), která vede často k diagnostické nejistotě a chybné diagnóze. Přes 80 % dospělých s PTSP splňuje diagnostická kritéria alespoň pro jednu další psychiatrickou poruchu. Nejčastěji se jedná o poruchy nálady, úzkostné poruchy, závislosti, somatoformní poruchy, poruchy stravování a disociativní poruchy. Pacienti jsou taky často vyšetřování pro vágní fyzické obtíže, než se najde propojení příznaků a traumatu. Campbell a kol. (2002) ve své kontrolní metaanalytické studii popisuje nejčastější zážitky zneužitých žen (tyto výsledky byly potvrzeny i mezinárodně): 1. gynekologické problémy: STD, infekce urovaginálního traktu, bolesti při pohlavním styku 2. problémy v souvislosti s CNS: bolesti zad, hlavy, omdlévání 3. chronické obtíže v  souvislosti se stresem: hypertenze, ztráta chuti k  jídlu, bolesti břicha, zvýšená náchylnost k virovým a bakteriálním infekcím. Komorbidita je taky důvodem, proč je důležité zapojení širší odborné veřejnosti do pomoci profesionálů v oblasti duševního zdraví. Vždyť na začátku pomoci stačí přirozený lidský přístup, promluva v intimní atmosféře tváří v tvář. Výzkumy kupříkladu potvrdily důležitou roli zdravotních sester na běžných odděleních, protože jak již bylo napsáno dřív, PTSP se může projevit somatickými potížemi a  DN sebou nese obzvláště i  různá poranění, gynekologické obtíže a podobně.

Závěrečná úvaha Diagnostická jednotka „Posttraumatická stresová porucha“ se vyvinula v posledních dvou stoletích. V  současnosti je potřeba porozumět traumatu za hranice a limitace PTSP. Důkladnější porozumění a rozšíření o další diagnostické kategorie je nutné sladit s různými zdroji traumatu jako kupříkladu domácí násilí nebo celospolečenská traumata. Je potřeba studovat různé odpovědi na trauma podmíněné kulturním, etnickým, nebo náboženským kontextem. 16

Při práci s domácím násilím je dobře připomenout nejenom to, že násilníci můžou taky sami trpět PTSP. Všichni víme, že lidi s anamnézou zneužívání nebo traumatu se častěji dopouštějí násilí. Ale je dobře si připomenout opomíjené faktory, které ovlivňují výskyt násilí ve společnosti. Podle výzkumů se riziko agresivního chování zvyšuje s mírou tolerance k negativním modelům kolem nás, což je o tom, jak všichni vnímáme kontext, ve kterém žijeme. Všichni máme svým jednáním vliv a moc na to, jak budou nepsané normy vnímány a dodržovány.

Použitá literatura 1. Julian D. Ford, PTSD Science and Practice, Academic Press, Elsevier, New York 2009 2. Cost Effectiveness of Health Care Interventions to Address Intimate Partner Violence: What Do We Know and What Else Should We Look for? Lisa Gold, Richard Norman, Angela Devine, Gene Feder, Angela J. Taft and Kelsey L. Hegarty, Violence Against Women, published online 22 February 2011 (http://vaw.sagepub.com/content/early/2011/01/13/1077801211398639) 3. Women survivors of intimate partner violence and post-traumatic stress disorder: Prediction and prevention; ES DeJonghe, GA Bogat, AA Levendosky, A von Eye, Department of Psychology and Sociology, California State Polytechnic University Pomona, Pomona, CA, USA Department of Psychology, Michigan State University, East Lansing, MI, USA 4. Bennice JA, Resick PA, Mechanic M, Astin M., The relative effects of intimate partner physical and sexual violence on post-traumatic stress disorder symptomatology. Violence Vict. 2003; 5. The Relative Effects of Intimate Partner Physical and Sexual Violence on Post-Traumatic Stress Disorder Symptomatology, Jennifer A. Bennice, Patricia A. Resick, Mindy Mechanic, and Millie Astin University of Missouri, St. Louis, Violence Vict. 2003 February; 18(1): 87–94. 6. Psychiatric Times. Vol. 26 No. 7, Point/Counterpoint PTSD Is a Valid Diagnosis: Who Benefits From Challenging Its Existence? By Rachel Yehuda, PhD and Alexander C. McFarlane, MD 2009 7. Duševní a behaviorální poruchy, Petr Smolík, Maxdorf 1996 8. Women survivors of intimate partner violence and post-traumatic stress disorder: Prediction and prevention; ES DeJonghe, GA Bogat, AA Lev17

endosky, A von Eye, Department of Psychology and Sociology, California State Polytechnic University Pomona, Pomona, CA, USA Department of Psychology, Michigan State University, East Lansing, MI, USA 9. Violence in war and peace: Nancy Scheper-Hughes, Wiley-Blackwell, 2004 10. Hammack, S.E., Cooper, M.A., Lezak, K.R, Overlapping neurobiology of learned helplessness and conditioned defeat: Implications for PTSD and mood disorders, Neuropharmacology (2011), doi: 10.1016/j.neuropharm.2 011.02.024 11. Intimate partner violence: Advanced practice, nurses clinical stories of success and challenge, Karen A. Brykczynski, DNS, RN, FNP, FAANP, FAAN (Professor), Patricia Crane, PhD, RN, MSN, WHNP-BC (Assistant Professor), Cindy K. Medina, MSN, RNC-OB, WHNP-BC (Women’s Health Nurse Practitioner), & Dora Pedraza, MSN, RN, FNP (Nurse Clinician IV) 2009 12. Neighborhood Effects and Intimate Partner and Sexual Violence: Latest Results, Victoria Frye and Patricia O’Campo, Journal of Urban Health, Bulletin of the New York Academy of Medicine 2011 13. Campbell J, Jones AS, Dienemann J, Kub J, Schollenberger J, O’Campo P, et al. Intimate partner violence and physical health consequences, Arch Intern Med. 2002; 162:1157-1163.

18

19

Mgr. Tomáš Holcner (psycholog, RIAPS, Praha)

20

Prevence a léčba posttraumatické stresové poruchy Mgr. Tomáš Holcner (psycholog, RIAPS, Praha) Jak bylo uvedeno v předchozím textu, k rozvoji posttraumatické stresové poruchy dochází po traumatizující události či sérii takových událostí. S traumatizovaným člověkem se tak můžeme setkat: • bezprostředně po traumatické události, kdy je nejčastější odezvou akutní reakce na stres • v období přetrvávání potíží spojených s traumatizující událostí a před chronifikací PTSP • v době, kdy se již posttraumatická stresová porucha chronifikovala. V  následujícím textu si proto probereme možnosti intervence pro jednotlivá období zvlášť.

Raná intervence a prevence rozvoje chronické PTSP Formou rané intervence, která má svoji tradici v novodobých válečných konfliktech a  která byla následně přepracována a  využita i  pro civilní účely, je psychologický debriefing. Asi nejznámějším a  rovněž hodně kritizovaným je Mitchellův Critical Incident Stress Debriefing (CISD) (Bisson, 2009). Jedná se o jednorázové setkání, členěné do sedmi kroků, ve kterém se oběti za přítomnosti vyškolené osoby vracejí k  traumatické události a  sdílejí svoje chování, myšlenky a emoce, což mělo sloužit mimo jiné také k prevenci rozvoje PTSP. V  posledních asi 15 letech je však tento „zlatý standard“ postupně opouštěn, čemuž přispívají výsledky výzkumů, které nepotvrdily efektivitu psychologického debriefingu ve vztahu k prevenci rozvoje PTSP a naopak naznačily možnost paradoxní inhibice uzdravení (Gist a Devilly, 2010). Jak uzavírá Bisson a kol. (2009) výzkumy ukazují, že psychologický debriefing by neměl být následně po traumatické události užíván. Na rozdíl od jasně strukturovaného a  současně rigidního jednorázového psychologického debriefingu směřuje současný trend k  větší flexibilitě v  podobě modelu psychologické první pomoci, která respektuje individuální potřeby obětí traumatických událostí a na rozdíl od např. CISD nepovzbuzuje ve ventilaci 21

traumatických zážitků. Jedna její verze je uvedena na stránkách (Amerického) Národního centra pro posttraumatickou stresovou poruchu a  Brymer a  kol., (2006) shrnují její cíle takto: • Navázat s obětí kontakt vstřícným a neobtěžujícím způsobem. • Pracovat na zvýšení okamžitého i  následného bezpečí a  poskytnout vše potřebné k fyzickému a emočnímu pohodlí. • Emočně zaplavenou či dezorientovanou oběť zklidnit (redukovat úzkost a agitaci) a pomoci jí se orientovat v dané situaci. • Zjistit bezprostřední potřeby oběti a  shromáždit další potřebné informace k tomu, aby byla pomoc adekvátní a účinná. • Nabídnout praktickou pomoc k řešení okamžitých potřeb. • Pomoci zprostředkovat kontakty poskytující sociální podporu a dalši zdroje podpory (rodina, přátelé). • Poskytnout informace o  stresové reakci a  strategie k  redukování distresu a podpoře adaptivních funkcí. • Zajistit kontakty na dostupné organizace a zařízení, které může oběť v dané chvíli či v budoucnosti potřebovat. Hobfoll a kol. (2007) uvádí pět klíčových cílů intervence po traumatické události: 1. Obnovit pocit bezpečí. 2. Zklidnit (redukováním úzkosti a agitace). 3. Nastolit pocit vlastní účinnosti, kompetence. 4. Zprostředkovat kontakty na potřebná zařízení a organizace. 5. Podporovat naději. Pomoc při zvýšení pocitu bezpečí reaguje na zjištění, že jeden z nejsilnějších prediktorů posttraumatických problémů je pocit přetrvávajícího ohrožení. Druhým cílem je zklidnit oběť, která reaguje na akutní psychický stav a je rovněž jedním z prediktorů pozdější PTSP. Užití CISD po traumatické události naopak potencionálně vede k dalšímu rozrušení a proto narušuje adaptaci. Třetím cílem je podpořit pocit vlastní kompetence oběti, který spočívá v pomoci při řešení aktuálních problémů a interferuje s pocity bezmoci, které jsou charakteristické pro PTSP. Psychologická první pomoc má podle Bryanta (2010) tři základní cíle: podporovat adaptivní zvládání a řešení problému, redukovat akutní stresové reakce a vést oběť k dalším zdrojům, které mohou zvýšit její schopnost zvládání. Důležité je, že psychologická první pomoc nepodporuje ventilaci traumatických zkušeností 22

jako psychologický debriefing. Hovořit o události je však možné v tom případě, že si to oběť přeje. Tímto způsobem psychologická první pomoc zvyšuje schopnost vyrovnat se po traumatu bez způsobování dalšího distresu. Je třeba dodat, že účinnost psychologické první pomoci dosud nebyla výzkumně potvrzena. Zohar a kol. (2007) upozorňují na skutečnost, že vhodný je přístup, který u obětí traumatu nenarušuje spontánní uzdravení. Varují před nadměrnou léčbou, která může interferovat s uzdravením. Oběti traumatických událostí by měly dostat informace a potřebnou podporu, a cílem odborného personálu je identifikovat ty, u  kterých je zvýšeno riziko rozvoje PTSP a  těm pak specializovanou léčbu doporučit. Těmto požadavkům lépe vyhovuje koncept psychologické první pomoci než psychologického debriefingu.

Časné vyšetření Zmapování potíží je základem každé časné intervence. V případě, že jsou potíže nezvykle intenzivní, pervazivní a  přetrvávající, je třeba doporučit specializovanou léčbu. Jednoduchým nástrojem, který nevyžaduje zvláštní zaškolení či specifickou odbornost a v případě potřeby může být využit i k sebe ohodnocení, je krátký dotazník TSQ (Trauma Screening Questionnaire Brewin a kol., 2002). Vzhledem k tomu, že je jeho autory bezplatně poskytován k volnému použití, ve volném překladu zde tento diagnostický nástroj stručně představíme. Obsahuje 10 bodů, na které se odpovídá souhlasně v případě, že se popisovaný jev vyskytl nejméně dvakrát za poslední týden: 1. Zneklidňující myšlenky nebo vzpomínky na událost, které se objevují proti vůli člověka 2. Zneklidňující sny o dané události 3. Chování nebo pocit, že se událost znovu děje 4. Zvýšená nervozita při vzpomínce na událost 5. Tělesné reakce (jako zrychlený dech, žaludeční potíže, pocení, závrať) při vzpomínce na událost 6. Potíže s usínáním či přerušovaným spánkem 7. Podrážděnost nebo výbuchy hněvu 8. Potíže s koncentrací pozornosti 9. Zvýšené uvědomění si potencionálních nebezpečí 10. Nervózní a vyděšené reakce na nečekané podněty 23

Využití dotazníku je efektivní s odstupem tří až čtyř týdnů od traumatické události. Jestliže je výsledný součet 6 a více, je navrhováno podrobnější vyšetření a specializovaná léčba. V zahraniční literatuře je často doporučována krátká kognitivně behaviorální léčba zaměřená na trauma, která může pomoci zpracovat přetrvávající potíže a předejít chronifikaci PTSP (např. Gist a Devilly, 2010). V  našich podmínkách považujeme za reálnější, aby byl oběti zprostředkován kontakt s odborníky, kteří se na léčbu traumatu specializují.

Léčba posttraumatické stresové poruchy K  léčbě PTSP je doporučována kombinace psychoterapie a  farmakoterapie, které si podrobněji představíme v  následujícím textu. Délka léčby je značně individuální a může se pohybovat od několika měsíců až po mnoho let v těch nejtěžších případech.

Psychoterapie Psychoterapie má v léčbě PTSP zásadní postavení. V jejím rámci je klient seznámen se základními poznatky o traumatu a jeho efektu. Učí se užívat relaxaci, rozvíjet schopnost kontroly ohrožujících emocí a je veden ke změně toho, jak reaguje na symptomy PTSP. Psychoterapie klientovi rovněž pomáhá zpracovávat vinu, stud a další emoce spojené s traumatizující událostí a tuto integrovat do jeho života.

Fáze terapie traumatu Traumaterapie probíhá ve třech fázích (např. Reddemann, 2009): 1. stabilizace 2. konfrontace 3. integrace Fáze stabilizace je považována za nejdůležitější a to zvláště při léčbě tzv. komplexní posttraumatické stresové poruchy, která se může vyskytovat i u obětí domácího násilí. Její součástí je budování bezpečného psychoterapeutického vztahu, edukace o traumatu a jeho vlivu, která traumatizovanému člověku pomáhá porozumět jeho aktuálnímu prožívání a chování. Pracuje se na vytváření protiváhy k obrazům děsu, k čemuž slouží imaginační techniky a stabilizační cvičení, která mají traumatizovanému člověku pomoci zvýšit kompetence při zacházení s vlastními 24

emocemi a pomáhají mu budovat jeho bezpečný vnitřní prostor. Je třeba zdůraznit, že význam fáze stabilizace vzrůstá se závažností traumatizace. Ve fázi konfrontace s traumatem se u traumatizovaného předpokládá již dostatečný pocit bezpečí a to jak ve vztahu k vnějšímu světu - terapeutovi - i ve vztahu k sobě. Zde by měla být rovněž splněna podmínka, že již neexistují žádné kontakty s pachatelem. V opačném případě by neměla konfrontace s traumatem smysl. V této fázi traumatizovaný člověk rekonstruuje a propracovává příběh traumatické události. Způsob jakým se tak děje závisí na teoretických východiscích terapeuta. Časté jsou nejrůznější formy expozic, např. formou popsání zážitku, setkání se s událostí v imaginaci, která je terapeutem strukturovaná a řízená. Důležité je, aby byla volena taková náročnost expozice, kterou je oběť traumatizace v dané chvíli schopna zvládnout. Dochází tak k emočnímu přepracování situace, které umožňuje diferencovat traumatickou událost od situací, aktivit nebo míst, která jsou podobná a ukazují, že na rozdíl od traumatu samotného nejsou nebezpečná či škodlivá. Trauma se pak stává ojedinělou události v čase a prostoru, což pomáhá vnímat svět jako jiný než celkově nebezpečný a člověk sám se nevnímá jako slabý a nekompetentní. Fáze integrace pak slouží k  vyrovnávání se s  pocity smutku, bolesti a  zlosti a k začlenění traumatické události do vlastní minulosti. Často se jedná o období vnitřního růstu, v jehož rámci jsou získávány nové životní postoje a hodnoty, které se odrážejí ve vnitřním prožívání i sociálních vztazích.

Účinné psychoterapeutické přístupy Vzhledem k rozsahu tohoto sdělení není možné se zabývat jednotlivými psychoterapeutickými směry a  jejich specifiky v  přístupu k  traumatu. V  odborné literatuře, kde je kladen důraz na tzv. evidence based treatment, je opakovaně udávána výzkumně potvrzená efektivita u přístupů vycházejících z kognitivněbehaviorální terapie a  EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) (např. Roy-Byrne a kol., 2003, Bisson a kol. 2007, Spates a kol. 2009). Zde je třeba uvést, že vedle teoretického zaměření psychoterapeuta je neméně důležitá jeho zkušenost s traumaterapií, kterou považujeme při hledání odborné pomoci za rozhodující.

Farmakoterapie Často nezbytným doplňkem léčby PTSP je medikace, zejména anxiolytika a antidepresiva, která působí ve smyslu zmírňování příznaků úzkosti a zvýšené 25

činnosti sympatiku. Jak uvádí Praško a kol. (2003), o něco méně pak pomáhají proti dotírajícím vzpomínkám, flashbackům, nesoustředěnosti, emoční odpoutanosti a  mají omezený efekt na vyhýbavé chování. Z  tohoto důvodu nelze farmakoterapii považovat za léčbu kauzální, ale pouze za léčbu podpůrnou, která usnadňuje následné psychoterapeutické zpracování traumatu.

Možnosti laické pomoci a svépomoci Lidé mají přirozenou tendenci vyhýbat se bolestivým emocím a  vzpomínkám, které se pojí s traumatem. Nicméně pokud se snaží vzpomínky na trauma vytěsnit stranou, stávají se posttraumatické symptomy často silnějšími. Je proto důležité, aby vzpomínkám a emocím čelili a zkoušeli je zpracovat. Je dobré vyhledat podporu v okolí v podobě druhých lidí, se kterými jde to, co se stalo, sdílet. Je běžné, že traumatizovaný člověk má pocity viny, tyto pocity jsou však iracionální a ve svém důsledku škodlivé. Mluvit o nich s lidmi, kterým lze důvěřovat, může oběti pomoci pochopit, že to, co se stalo, nebyla její chyba. Co může dělat člověk s PTSP • Zjistit si informace o posttraumatické stresové poruše • Vyhledat léčbu • Mluvit o svém problému s druhými • Vrátit se k činnostem, které byly součástí života před traumatem • Nevyhýbat se situacím, které trauma připomínají • Zaměstnat se lehčími aktivitami nebo sportem k redukci stresu • Vyhýbat se alkoholu a dalším psychotropním látkám • Očekávat postupné, ne však okamžité, zlepšení potíží • Dávat si realistické cíle Co může dělat rodina a přátelé osob s PTSP • Nabídnout emoční podporu, porozumění, trpělivost a povzbuzení • Zjistit si informace o PTSP, aby rozuměli tomu, co člověk s PTSP prožívá • Mluvit s dotyčným a pečlivě naslouchat • Podporovat v aktivitách, které nabízí možnost odpoutat se od potíží spojených s PTSP • Připomínat, že s časem a léčbou se bude cítit lépe 26

Specifika intervence při práci s traumatizovanou obětí domácího násilí Při práci s  obětí domácího násilí často vystupují do popředí sociální, právní a ekonomické aspekty. Oběť žije s agresorem ve společné domácnosti, nezřídka je na něm také finančně závislá. Spolupráce s organizacemi, které se na problematiku domácího násilí specializují a mohou zajistit ubytování, kontakt s právníkem, pomoci při jednání na úřadech a zajistit další potřebnou pomoc, je proto v mnoha případech nezbytná. Dalším specifickým tématem, které není u jiných typů traumatizace zcela běžné, je blízký vztah k původci traumatizace. Emoční vazba na agresora, strach z jeho reakce, finanční závislost, pocity ztráty vlastní kompetence aj., to vše vyvolává u oběti ambivalentní pocity, které se mohou odrážet při spolupráci v léčbě a ve vztahu k řešení problému domácího násilí. Specifikům práce s motivací, která je chápána jako připravenost ke změně, se podrobně věnují ve své knize, Motivační rozhovory, Miller a Rollnick (2003). Ačkoliv je tento model nejčastěji uváděn ve vztahu k problematice závislosti, velmi dobře lze aplikovat také na práci s obětí domácího násilí. Prochaska a DiClemente (1992) popisují tvz. „kolo změny“:

Ve fázi prekontemplace si člověk není vědom přítomnosti problému. V  kontextu problematiky domácího násilí by tedy měla intervence směřovat k pojmenování problému, vysvětlení toho, co je domácí násilí, jak se projevuje a jaké má důsledky. 27

Fáze kontemplace je charakteristická ambivalencí oběti, která si uvědomuje problém, současně ho není připravena v dané situaci řešit. Intervence tlačící oběť do změny by v této fázi mohla vyvolat její protitlak v podobě obhajování si důvodů, proč setrvat v problematickém vztahu. Zde se proto doporučuje obejít případný odpor tím, že cílenými dotazy vedeme oběť k tomu, aby lépe prozkoumala to, co sama na současné situaci vnímá jako problém a vzrůstala tak její motivace k řešení problému. V další fázi je již oběť rozhodnuta ke změně. Intervence by měla spočívat ve společném hledání nejvhodnějšího postupu. Možnost, aby se oběť podílela na podobě a  plánování jednotlivých kroků zvyšuje pravděpodobnost, že u  svého rozhodnutí vydrží. Fáze akce pak spočívá v realizaci jednotlivých kroků. Zde by měla intervenující osoba pomáhat v co nejhladším průběhu tím, že bude nápomocna v řešení konkrétních problémů (pomoci zajistit ubytování, kontakt na právníka aj.). Fáze udržování slouží k prevenci relapsu, resp. návratu do vztahu, kde byla oběť vystavena domácímu násilí. V daném případě se bude jednat zejména v ujišťování oběti, že odchod od agresora byl správný krok. Je třeba počítat i s tím, že se oběť rozhodne k návratu do problematického vztahu. I toto rozhodnutí, jakkoli s ním nesouhlasíme, je třeba respektovat. Dobrá zkušenost při prvním kontaktu usnadní oběti, aby se nezdráhala vyhledat pomoc později. Právě u  problematiky domácího násilí se můžeme nezřídka setkat s  tím, že je nabízena pomoc v podobě „akce“, přestože se oběť domácího násilí teprve seznamuje s  tím, že má problém, případně je ambivalentní v  tom, jak situaci řešit. Znalost jednotlivých fází a specifického způsobu intervence může zvýšit pravděpodobnost, že bude pomoc, kterou nabízíme, efektivní.

Komplexní trauma Vzhledem k často dlouhodobé a opakované traumatizaci jsou potíže oběti domácího násilí pervazivnější a  významným způsobem zasahují do fungování celé její osobnosti. V této souvislosti se hovoří o takzvaném komplexním traumatu, jehož léčba má svoje specifika. Courtois (2008) uvádí, že v současnosti je doporučován přístup, který zohledňuje pečlivé rozfázování terapeutických aktivit a úkolů, se specifickým zaměřením úvodních fází terapie na bezpečí a schopnost regulovat emoční stavy. Jedná se o léčbu, která neupřednostňuje potíže vzniklé v důsledku traumatických událostí před dalšími důležitými tématy. 28

Van der Kolk (2001) poukazuje na souvislost mezi prostředím, ve kterém oběť traumatizace vyrůstá či léta žije, a schopností regulovat emoční stavy. Když se stanou určité tělesné stavy poslem bezmoci a porážky, namísto jemných signálů, které naznačují varování, uspokojení nebo potěšení, naučí se lidé vyhýbat se těmto pocitům. Důsledkem je, že pak postrádají schopnost reagovat na frustraci jemnějšími způsoby a  při konfrontaci se stresem ztrácejí kontrolu, propadají přílišné zlosti, jednají impulzivně nebo naopak nejsou schopni žádné akce. Ke zvládnutí těchto stavů je velmi důležité, aby pro ně mohli najít traumatizovaní lidé slova, kterými by tělesné pocity a  emoce pojmenovali. Znalost toho, co člověk cítí a možnost dovolit si prožít nepříjemné emoce, je základem pro další práci s nimi. Schopnost pojmenovat tělesné pocity a emoce dává člověku kapacitu je „vlastnit“. Tuto schopnost je nutné vybudovat před samotnou konfrontací s traumatem. Na fáze orientovanou léčbu komplexního traumatu/DESNOS člení například van der Kolk a kol. (1996) do šesti bodů takto: 1. Zvládnutí symptomů, k čemuž doporučuje medikaci, dialektickou behaviorální terapii, trénink na zvládání stresu, trénink poznání svojí mysli 2. Pracovat na pojmenovávání emočních a tělesných stavů 3. Uvědomění si opakujících se vzorců 4. Vytvořit vztah mezi vnitřními stavy a jednáním (agresí, promiskuitou, poruchou příjmu potravy, gamblingem, sebepoškozováním) 5. Identifikovat traumatické paměťové uzly a zpracovat je za pomocí expoziční terapie, EMDR 6. Učit mezilidským vztahům – sdílení zodpovědnosti a intimity.

Závěr Nezávisle na tom, v  jaké roli se dostáváme do kontaktu s  traumatizovanými lidmi, vstřícný a  respektující přístup je vždy důležitý. Tím, co můžeme udělat, podobně jako v  mnoha jiných oblastech je, že si o  posttraumatické stresové poruše zjistíme dostatek informací, které nám pomohou lépe chápat, co člověk s touto poruchou prožívá. Znalost kontaktů na pracoviště, ve kterých je k dispozici specializovaná odborná péče, je pro kohokoli, kdo se setkává s lidmi ohroženými PTSP, stejně důležitá.

29

Literatura: Bisson, I. J., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D. and Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry. 190, 97-104. Bisson, I. J., McFarlane A. C., Rose S., Ruzek J. I., and Watson P. J. (2009). Psychological Debriefing for Adults (s. 83-105). In Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, J. M., Cohen, J. A. (Eds.) Effective Treatment for PTSD. London: The Guilford Press. Brewin, C. R., Rose, S., Andrews, B., Green, J., Tata, P., McEvedy, C., et al. (2002). Brief screening instrument for posttraumatic stress disorder. Britis Journal of Psychiatry, 181 , 158-162. Brymer, M., Jacobs, A., Layne, C., Pynoos, R., Ruzek J., Steinberg, A., et al. (2006). Psychological first aid: Field operations guide, Second edition. Los Angeles, CA & White River Junction, VT. National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD. Available online at www.nctsn.org and www.ncptsd.va.gov. Brymer, M. J., Steinberg, A. M., Vernberg, E. M., Layne, Ch. M., Watson, P. J., Jacobs, A. K., Ruzek, J. I., and Pynoos, R. S. (2009). Acute Interventions for Children and Adolescents. (s. 106-116). In Foa,E.B., Keane, T.M., Friedman, J.M., Cohen, J.A. (Eds.). Effective Treatment for PTSD. London: The Guilford Press. Bryant, A.R. (2010). Treating the full range of posttraumatic reactions. In G.M. Rosen, B.Ch. Frueh (Eds.). Clinician’s Guide to Posttraumatic Stress Disorder. New Jersey: Wiley. Courtois, A.Ch. (2008). Complex trauma, complex reactions: assessment and treatment. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 1, 86-100. Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C., Bryant, R. A., Brymer, M. J., Friedman, M. J., et al. (2007). Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry, 70 (4), 283-315; discussion 316-269. Miller W. R., Rollnick S. (2003). Motivační rozhovory. Tišnov: Sdružení SCAN 30

Praško, J., Hájek, T., Pašková, B., Preiss, M., Šlepecký, M., Záleský, R. (2003). Stop traumatickým vzpomínkám. Praha: Portál Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. In M.Hersen, R. M. Eisler, & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (pp. 184-214). Sycamore, IL: Sycamore Press. Rauch, S.L., van der Kolk, B.A., Fisler, R.E., Alpert, N.M., Orr, S.P., Savage, C.R., Fischman, A.J., Jenike, M.A. a Pitman, R.K. (1996). A symptom provocation study of posttraumatic stress disorder using positron emission tomography and script-driven imagery. Archives of General Psychiatry, 53(5), 380-387. Reddemann, L. (2009). Léčivá síla imaginace. Praha: Portál Rosen, M. G, Frueh, Ch. B., (Eds.). (2010). Clinician’s Guide to Posttraumatic Stress Disorder. New Jersey: Wiley. Roy-Byrne, P., Berliner, L., Russo, J., Zatzick, D., & Pitman, R. K. (2003). Treatment preferences and determinants in victims of sexual and physical assault. Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 161-165. Spates, R. C., Koch, E., Cusack, K., Pagato, S., & Waller, S. (2009). Eye movement desensitization and reprocessing. In E. B. Foa, T. M. Keane, M. J. Friedman, & J. A. Cohen (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society of Traumatic Stress Studies (2nd ed.). New York: Guilford. van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C. a van der Hart, O. (1996). A general approach to treatment of posttraumatic stress disorder. In B.A. van der Kolk, A.C. McFarlane a L.Weisaeth (Eds.). Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body, and society (417-440). New York: Guilford Press. van der Kolk, B. A. (2001). The assessment and treatment of komplex PTSD. In Rachel Yehuda, ed. Traumatic Stress. American Psychiatric Press. Zohar, J., Juven-Wetzler, A., Myers, V. and Fostick, L. (2008). Post-traumatic stress disorder: facts and fiction. Current Opinion in Psychiatry, 21:74-77

31

PhDr. Vladimíra Straková (psycholožka, RIAPS, Praha)

32

Kazuistiky PTSP PhDr. Vladimíra Straková (psycholožka, RIAPS, Praha) Uvedeme zde nyní dvě kazuistiky: první jako příklad reakce na jednorázovou závažnou událost, druhou jako příklad reakce na domácí násilí. Motto: Potom mu srovnala hlavu k tělu, pokropila ho mrtvou vodou a tělo srostlo s hlavou, takže po ráně ani památky nezůstalo. Pak ho pokropila živou vodou a  on zase vstal, jako by se znovu narodil, čerstvý jako jelen a  krásnější než předtím. K. J. Erben, Zlatovláska

První případ 22tiletá klientka byla přivezena do krizového centra rodinou. Její příjezd byl předem ohlášen chirurgem, který ji vyšetřil pro podezření na znásilnění. Ze zprávy chirurga: Přede dvěma dny byla kolem 4. hodiny ráno přepadena u stanice metra neznámým mužem. Při útoku ztratila vědomí. Probrala se vsedě na chodníku, na nic si nepamatuje. Od té doby nevyšla z  domova, nikde nebyla vyšetřena, policii nic nehlásila. Objektivně – pacientka bledá, smutná, odpovídá souvisle, ale velmi zdrženlivě. Hlava na poklep nebolestivá, rtg lebky negativní. Na obou nohou mnohočetné velké hematomy zejména na vnitřních plochách, mají charakter následků opakovaných úderů tupým předmětem. Po příchodu rodina žádala o přítomnost při vyšetření klientky. Zeptala jsem se na její přání, sdělila, že je jí to jedno. Rozhodla jsem, že sezení proběhne individuálně vzhledem k intimní problematice, verbalizované lhostejnosti k podmínkám sezení a časovému odstupu 48 hodin mezi událostí a jejím zveřejněním rodině. Při sezení jsem zprvu cítila zmatek, protože jsem očekávala emoční výbuchy a chaotický projev, ale klientka se chovala jako dobře vychovaná mladá dáma, která dbá na společenská pravidla. S lehkým úsměvem se představila, sama si vybrala v pracovně místo, klidně usedla. Byla nápadně bledá. Na otázku, zda mi sama může říct, co se stalo, odpověděla, že případ nechce hlásit policii, protože by se tím nic nevyřešilo, nechce o tom ani mluvit, protože se jí to oživuje. Říkala 33

to mírným tónem a s prosebným úsměvem, tento projev ji charakterizoval po celé sezení. Napětí bylo patrné jen v rukou. Potvrdila jsem jí, že přání o věci nemluvit je přirozené, po prožití život ohrožující události se mohou vyskytnout rozmanité reakce včetně potřeby zrušit, co se stalo. Klientka pak uvedla, že na ni rodina naléhá, zeptala jsem se jak, od toho se pak odvíjel popis události – rodině to prozradila dnes ráno, kdy vznikly stejné okolnosti, naléhali na ni, aby jela k zápisu na studijní oddělení mimopražské fakulty. Když měla znovu jet, dostala něco, co označila za záchvat, popsala jako křik a pláč. K dotazu, co bylo předtím, útržkovitě popisovala chování po přepadení. Usoudila, že pachatel ji zezadu praštil do hlavy a chtěl ji jen oloupit. Protože o peněženku nepřišla, asi ho někdo vyrušil a on utekl. Úsek, kdy si nic nepamatuje, hodnotila jako spíš krátký. Rodina na ní dodnes nic nepoznala, chovala se jako vždycky. Od té doby má strach vycházet, když dnes jeli autem přes město, lidé se na ni dívali. Při rozhovoru se klientka zaměřovala na problém se školou, spontaneita rostla k neutrálním oblastem, na vmezeřené dotazy odpovídala s nechutí, po pauzách. Přímo neodmítla, ale mimoslovně dávala najevo, že ji dotazování trápí. Sdělovala jsem jí informace o reakcích na podobné události. Ocenila jsem, že dokázala něco říct, a konstatovala jsem, že bude třeba, abychom se událostí do budoucna aspoň trochu zabývaly, i když je jí to velmi nepříjemné, protože vyhýbáním se nepodaří dopad události na prožívání vyřešit. Může mít obavy ze svých reakcí, kterým nerozumí a které jsou přitom zcela typickou reakcí, jako např. to, čemu říká ranní výbuch. Jinak se během setkání budeme zabývat tím, co bude klientka považovat za důležité. Klientčina představa pomoci byla traumatickou událost ignorovat a  zapomenout. Jakékoli poznámky a připomínky vnímala jako ohrožující. Data získaná při prvním sezení byla chudá, klientka byla příjemná, ale skrytě ostražitá. Její očekávání, že situaci zvládne vyhýbáním, bylo nereálné, protože zároveň do popředí vystupovaly reakce, kterým bez připomínky traumatu nebylo možné rozumět. Druhé sezení probíhalo den po prvním, a při něm klientka jevila příznaky hluboké deprese, seděla se svěšenou hlavou, nemluvila, odpovídala heslovitě po dlouhých latencích, hlas měla tichý, vyhýbala se očnímu kontaktu, zakrývala si tvář. Ptala jsem se, co se dělo od včerejška, zvolna jsme mapovaly, co jí vadilo nebo co se jí dotklo při reakcích okolí. Dala jsem jí doporučení pro fakultu k přerušení studia ze zdravotních důvodů. 34

Po dobu 10 sezení, později v týdenních intervalech, se objevovaly charakteristické výkyvy, při jednom sezení konvenční společenský projev s  rozebíráním různých témat, při dalším depresivní propad s pocity beznaděje. Tyto depresivní stavy umožňovaly připomínat, že jde o  pochopitelné reakce na událost, že to není o ní. Klientka měla v tomto ohledu malou podporu rodiny, která byla zaměřená na výkon, s devalvací jakéhokoli náznaku neschopnosti a emocí. Při druhém sezení např. doprovázející matka, která byla o všem informovaná, sdělila, že dcera se necítí dobře a ptala se proč. Bylo třeba vytvářet atmosféru bezpečí a  důvěry tím, že bude potvrzována důležitost klientčiných obran a jejích přání. Konfrontace s ohrožením přesahovala její kapacitu, motivace k docházce byla nejistá. V souvislosti s tím jsem sama prožívala vnitřní konflikt po celou dobu krizové práce s klientkou. Respekt vůči její osobě znamenal akceptovat její obrany a postoje, zabývat se tedy tím, co ona sama předkládala jako důležité. Zároveň však bylo třeba vracet trauma do sezení navzdory jejímu přání, a to vytvářením souvislostí mezi událostí a následky. Klientka se vnímala jako neschopná, zlobila se na svůj strach vycházet a na záchvaty paniky. Vždy jsem připomněla, že jde o přirozené reakce na život ohrožující událost. Legitimizací příznaků tedy probíhala konfrontace s událostí. Zaměřovaly jsme se hlavně na řešení následků traumatu. Mezi 6. a 7. sezením poprvé sama vyšla z bytu a při 7. sezení vybavila vzpomínku na násilníka. S rostoucím pocitem kompetence stoupala schopnost s událostí se do určité míry konfrontovat. Krizová intervence skončila 13. sezením, poté práce na traumatu přestala být hlavním tématem setkání. Při 11. sezení poprvé přijela sama bez doprovodu matky, při 13. sezení si na sebe postěžovala s tím, že se začíná chovat agresivně, čímž mínila, že se občas pohádá s blízkými. Objevily se dříve potlačované potřeby vyjadřující přání po expanzi do světa. Dosavadní životní hodnoty odrážely postoje rodiny, která se chrání před vnějšími vlivy a klade důraz na povinnosti a zodpovědnost ve vzájemných vztazích. Traumatický zážitek zvýraznil dlouhodobou životní nespokojenost s  pocity omezení a zničil iluzi bezpečí podmíněnou životem v malém prostoru. Napomohl klientce v separačním procesu na cestě k autonomii. Osobní témata byla náplní pro dalších více než 30 terapeutických sezení. V úzdravě z traumatu hraje roli řada faktorů a procesů a případná terapie je jen jedním z nich. Přístup podle K. J. Erbena má něco do sebe. Kdybychom třeba i měli živou vodu, ale kropili jí rozkouskovanou lidskou bytost, každá část by mohla začít utíkat jinam. 35

Druhý případ Motto: Zdály se jí sny. Byla opět v bytě, vstoupila a on po ní sáhl. V prostoru mezi nimi měla být zeď, která by ji chránila, ale nebyla tam. V bytě totiž chyběly všechny stěny, někam zmizely. – Byla sama v malé místnosti. Vchodové dveře byly zevnitř zajištěné bezpečnostním mechanismem tak složitým, že vypadal jako velký stroj. Zkoumala ho, ale zdálo se nemožné objevit princip otvírání. Klientka udržuje docházku do centra 7 let. V době prvního kontaktu jí bylo 37 let. Přestože se objednala, její očekávání od sezení byla nejasná, hovořila spontánně, ale zabíhavě. Předkládala četná témata, střídal se věcný projev s pláčem. Rozsáhle mapovala vztahy v rodině s výhradami vůči různým osobám. Terčem její kritiky byl především bratr, který zemřel před rokem po dlouhotrvajícím nádorovém onemocnění, klientka kladla důraz na popis jeho postupně akcentujících zlobných projevů. Zprvu jsem se domnívala, že půjde o odložené zpracování této ztráty a truchlení. Jen zvolna vystupoval problém, který ji přiměl k objednání. Uvedla, že je 13 let vdaná, mají 13letou dceru, žijí ve společné domácnosti s manželovou matkou. Manžel si nechal napsat trvalé bydliště do bytu zemřelého bratra, klientka neví, zda by měl nárok vynucovat si pobyt v tomto bytě, kdyby od něj odešla. V tomto by potřebovala informaci. Uvedla, že manžel rok pije a mlátí ji pěstí do břicha i jinam do trupu – při sezení ukázala žloutnoucí podlitinu pod klíční kostí. Manžel argumentuje tím, že ona ho k násilí provokuje, s tím se klientka ztotožňuje. Manžel mlátí svou matku ještě víc než klientku, začal se chovat násilnicky i k dceři. Otec klientky se o něm vyjádřil hanlivě, nato manžel za ním jel, kroutil mu zápěstí, přinutil ho klečet a odprosit. Sdělila, že neví, co má dělat, na ukončení soužití není dosud připravena, v současnosti oba objednala do manželské poradny. V  podstatě tuto konzultaci chtěla, aby si ujasnila, co má v  poradně říkat. Předala jsem jí kontakty na právní poradny a na organizace zabývající se domácím násilím. Při sezení jsem se zaměřovala na zmapování aktuální problematiky a na podporu klientky ve smyslu legitimizace jejích potřeb a ohraničení její zodpovědnosti, kterou přebírala i za chování manžela. Mé podněty se omezovaly na to, o čem může a o čem nemůže rozhodnout, a pokud jde o rozhodnutí o soužití, že má právo od manžela odejít, pokud odejít chce. Již na druhém sezení oznámila, že se odstěhovala do bytu po bratrovi a domů denně dochází kvůli péči o dítě. K manželovi už se nikdy nevrátila. 36

Nyní jsem přesvědčena, že násilí ze strany jejího manžela muselo trvat déle než uváděný rok, ale jemnější formy týrání patrně nevnímala nebo se bránila připustit si je. Rozhodnutí k odchodu muselo zrát delší dobu. První rok našeho kontaktu byl bouřlivý a pro ni velmi bolestný, protože opustila manžela i dítě. Dcera odmítla z domova odejít, byla přesvědčená, že otec ji potřebuje víc než matka a identifikovala se s ním. Zprostředkovala konfliktní situace tím, že na domluvené schůzky brala otce s sebou. Řekla matce, že bude skákat, jak dcera píská. Napomínala ji při doprovodu k dětské lékařce, aby modřiny na tváři vysvětlila pádem ze schodů. Při návštěvě školy se učitelka ke klientce chovala odměřeně, dcera tam roznesla, že matka odešla, protože čeká dítě s jiným mužem. Manžel klientku opakovaně fyzicky napadal. Podezíral ji z nevěry a kontroloval v  bytě po bratrovi. Dobýval se dovnitř opilý, rozbil dveře. Klientka sama si netroufla, ale sousedé zavolali policii, která ji poučila, že manžel se snad dopustil přestupku, ale ona sama že spáchala trestný čin, když mu znemožňovala vstup do trvalého bydliště. Nebo byla odvolána z práce, byt měla totálně zničený, vytržená záchodová mísa, rozbité skříně, stržené lustry, rozstříhané oblečení. Potíže vyvrcholily po prvním roce docházky, kdy byla dcera soudem svěřena do výchovy otce. U klientky se rozvinula paranoidně perzekuční bludná produkce trvající několik týdnů. Byla přesvědčená o  tom, že manžel si zajistil širokou spolupráci různých osob, nahrával ji, fotografoval a sledoval. O tři roky později se jako komplikace objevil abusus alkoholu. Sny s ohrožujícím obsahem se vyskytují po celou dobu terapie. SMS zpráva s  výhrůžným obsahem jí od bývalého manžela přišla naposled asi před 6 měsíci, před rokem měla naposled rozbité balkónové dveře. Za incidenty v prvním roce po odchodu byl bývalý manžel odsouzen k podmíněnému trestu. Mám-li charakterizovat zaměření svých intervencí, snažila jsem se rozšiřovat prostor zúžený mimo jiné traumatem. U  prvního příběhu to platilo doslova, přednostním cílem bylo, aby klientka dokázala vyjít z bytu, ale nevadilo, že to zatím nejde. Přeneseně to platí i o mém přístupu k druhé klientce. Intervence nikdy nezněly, že by něco měla nebo neměla udělat. Neřekla jsem jí, že by pro ni bylo lepší od manžela odejít, z různých důvodů, ale především proto, že jsem nevěděla, jestli by to pro ni bylo lepší. Mapovaly jsme spolu podrobně možné varianty a důsledky rozhodnutí, volba zůstávala na ní.

37

V tomto smyslu probíhala celá naše práce, přičemž v čase se mapování posouvalo od zkoumání možných důsledků akce ke zkoumání jiných významů sociálních situací kromě toho, který jim automaticky přisuzovala, a nakonec k prozkoumávání vnitřních stavů. Klientka u sebe snadno identifikovala vztek, strach a pocit viny a raději si přisuzovala vztek než strach. Hodnotila se jako naštvaná, když jí bylo smutno, něčeho litovala nebo se cítila zahanbená. Měla zesílenou tendenci k  nespokojenosti se sebou. Dávala si za úkol vymezit se, zatímco ve skutečnosti toužila po podpoře. Jelikož vyslovit přání by dle ní znamenalo nátlak na druhého, vyjadřovala kritiku, kterou jako ohrožení prostoru druhého nechápala. V současnosti u ní přetrvává pochybnost o sobě, ale zároveň je patrný vzestup sebeakceptace. V našem vztahu jsem po prvním roce kontaktu zjistila, že události, o kterých si myslela, že by mě zklamaly nebo ji v  mých očích devalvovaly, mi sděluje s velkým zpožděním. Nyní je snad otevřenější, ale faktem je, že jí dělá potíž jít do pracovny přede mnou, protože bych na ní mohla něco zahlédnout. V různé intenzitě v ní přetrvává obava z vnějšího i vnitřního ohrožení.

Závěrem U  obou klientek byla výhodou možnost komplexní péče v  krizovém centru, kromě pravidelné docházky k psychologovi, u obou nárazově působil psychiatr medikací a  druhá klientka využila navíc hospitalizace na lůžkovém oddělení. Je patrný rozdíl v potřebné délce terapie u každé klientky, u druhé v důsledku dlouhodobé traumatizace vystoupila potřeba také dlouhodobé podpory. Obě klientky měly společné, že v určitém období přisoudily násilníkovi grandiózní moc a  schopnosti. A  v  obou příbězích se ukazuje infekční povaha traumatu, které zasahuje téměř vždy více lidí než jen pachatele a poškozenou osobu.

38

39

Mgr. Eliška Kučerová (psycholožka, RIAPS, Praha)

40

Psychiatrický pacient: oběť i útočník PhDr. Eliška Kučerová (psycholožka, RIAPS, Praha) Oběť i pachatel domácího násilí mohou mít řadu psychických problémů, nebo by dokonce mohli patřit mezi psychiatrické pacienty, tj. jedince, kteří mají nějakou psychiatrickou diagnózu. Právě v důsledku svých problémů se mohou někteří jedinci snadněji stát oběťmi, ale i pachateli domácího násilí. Ve svém příspěvku se budu věnovat představení tří kategorií duševních poruch, ze kterých se oběť i pachatel domácího násilí mohou „rekrutovat“. Jedná se o neurotické poruchy, poruchy nálady (afektivní poruchy) a poruchy osobnosti.

1. Neurotické poruchy 1.1 – Diagnostická kritéria Úzkost a její somatické koreláty jsou u neurotických poruch ústředním jevem. Je důležité rozlišovat úzkost a strach. Úzkost a strach jsou doprovázeny podobnými pocity, příznaky, ale nejde o identické jevy: • Úzkost: jedná se o nepříjemný emoční stav. Příčinu úzkosti není možné přesněji definovat. Úzkost bývá často doprovázena vegetativními příznaky, jež mohou vést po delší době k únavě a vyčerpání. • Strach: emoční a  fyziologická odpověď na rozpoznatelné nebezpečí. Trvá pouze po dobu tohoto hrozícího nebezpečí. Jestliže se úzkost rozvíjí nečekaně, je nazývána spontánní úzkost. Při velké intenzitě hovoříme o spontánní panice. Pokud se úzkost vyskytuje jen za určitých okolností a její vznik je možné předvídat, jedná se o situační (fobickou) úzkost, při velké intenzitě o situační (fobickou) paniku. Jestliže se úzkost rozvine při pouhé myšlence na určitou situaci, jde o anticipační úzkost nebo až o anticipační paniku. Příznaky úzkosti lze rozdělit do dvou skupin: • Psychické: pocit ohrožení, obtíže s koncentrací, nadměrná bdělost, nespavost, snížené libido aj. • Somatické: třes, bolesti v zádech, hlavy, zkrácení dechu, bušení srdce, pocení, červenání, blednutí aj. (Smolík, 1996). 41

1.2 – Symptomy oběti domácího násilí Oběť s neurotickou poruchou může trpět nepřiměřeným strachem z veřejných prostranství, z cestování bez doprovodu či z opuštění domova. Může mít iracionální obavy ze ztráty kontroly nad sama sebou, obavy ze smrti, zešílení (agorafobie, panická porucha). Tyto nepřiměřené obavy poté mohou vést k tomu, že se oběť např. vyhýbá vzdálení se od domova, není schopna sama cestovat dopravními prostředky, chodit do zaměstnání či se stýkat s přáteli. Tím, že není schopna samostatně fungovat, zesiluje se její závislost na agresorovi (který ji např. musí kamkoliv doprovázet). Oběť také může mít výrazný strach z hodnocení druhými, ze styku s jinými lidmi. Může trpět sníženým sebevědomím, být zvýšeně citlivá na kritiku, obávat se toho, že ji druzí odmítnou (sociální fobie). Tyto příznaky mohou vést následně k tomu, že se oběť vyhýbá různým sociálním situacím, což posiluje její izolaci a ztěžuje její schopnost se z působení agresora vymanit. 1.3 – Symptomy pachatele domácího násilí Agresor může ve zvýšené míře lpět na pravidlech, řádu, čistotě. Může proto přehnaně uklízet (i přesto, že je v domácnosti pořádek), vše opakovaně kontrolovat (např. se vracet domů, zda je zamčeno, zhasnuto), nutkavě vykonávat určité rituály (např. mytí rukou) (obsedantně kompulzivní porucha). Tímto svých chováním, které pachatel vyžaduje i od ostatních členů rodiny, může celou svou rodinu psychicky týrat, omezovat.

2. Poruchy nálady (afektivní poruchy) 2.1 – Diagnostická kritéria Změna nálady nebo afektu ve smyslu snížení (deprese) nebo zvýšení (hypománie, mánie) je hlavním projevem poruch nálady. Tyto změny nálady bývají většinou doprovázeny změnou všeobecné úrovně aktivity. Pojmy nálada a afekt bývají někdy zaměňovány. Existuje však mezi nimi rozdíl: • Afekt: jde o emoční výkyv, který trvá minuty až hodiny. • Nálada: jedná se o emoční stav (či naladění), jež trvá delší dobu a jež často charakterizuje temperament nebo osobnost jedince. Mánie a deprese obvykle představují dlouhodobější poruchy emotivity. Deprese se může objevit samostatně, a  to pouze jednou za život (depresivní epizoda), opakovaně (rekurentní depresivní porucha=opakované depresivní 42

epizody). Může se však vyskytnout v kombinaci s mánií (hypománií), pak hovoříme o bipolární afektivní poruše (střídání depresivní a manické/hypomanické fáze). Mezi příznaky poruch nálad (deprese, mánie) patří: • Deprese: depresivní nálada, výrazná ztráta zájmů či potěšení v činnostech, únava, ztráta energie, pocity zbytečnosti, nedostačivosti, nadměrné pocity viny (až mikromanické bludy: „jsem k ničemu“), narušené myšlení, neschopnost soustředění, sebevražedné myšlenky či pokusy, zpomalení psychomotorického tempa. • Mánie: nafouklé sebevědomí či velikášství (až megalomanské bludy: „jsem nejlepší na světě“), snížená potřeba spánku, větší upovídanost než obvykle, myšlenkový trysk, roztržitá pozornost, zvýšená činorodost či agitovanost, nadměrné zaujetí příjemnými, ale riskantními činnostmi (nadměrné utrácení peněz, promiskuita aj.) (Smolík, 1996). 2.2 Symptomy oběti domácího násilí Depresivní oběť může trpět sníženým sebevědomím, pocity zbytečnosti, výčitkami svědomí. O to více si útoky agresora může vyčítat a považovat je za svou vinu („můžu za to, že mě uhodil, koledovala jsem si o to svou neschopností“). Snížené sebevědomí a nedostatek energie může ztěžovat vymezení se vůči násilí pachatele („nemám na to cokoliv udělat“). Pro depresivní oběť je obtížné se vůči agresi pachatele domácího násilí bránit a začít situaci domácího násilí aktivně řešit (oběť např. nemá dostatek sil, energie na to, aby kontaktovala a požádala o pomoc pomáhající instituce, aby odešla z domova do chráněného prostředí apod.). Oběť trpící depresí může zažívat pocity bezmoci, bezvýchodnosti, bezesmyslnosti. Z tohoto důvodu pro ni může být obtížnější uvěřit tomu, že je z domácího násilí nějaké východisko. To poté může vést k tomu, že je oběť pasivní. Pasivita oběti často vyvolává aktivitu pachatele (pachatel má větší „manévrovací prostor“ - může být zvýšeně agresivní, prosazovat svoje požadavky apod.). Aktivita agresora následně prohlubuje pocity bezmoci u oběti (jde o začarovaný kruh). 2.3 Symptomy pachatele domácího násilí Pachatel domácího násilí může trpět mánií, v  jejíž důsledku může vykazovat zvýšenou aktivitu, být motoricky neklidný, agresivní. Vlivem mánie může také ztrácet sociální zábrany a chovat se nezodpovědně, riskantně (nákladné flámy, nebezpečný způsob řízení vozidla, riziková sexuální aktivita). Mánie může způsobovat i přehnané sebevědomí pachatele, pocity velikášství, jež mohou přispívat k tendenci druhé ponižovat, ubližovat jim apod. 43

3. Poruchy osobnosti 3.1 Diagnostická kritéria • Vrozené. Projevují se maladaptivními vzorci chování, které jsou hluboce zakořeněny ve struktuře osobnosti a které vybočují od běžného chování společnosti. • Jedinci s poruchami osobnosti postrádají empatii s ostatními, jsou nevyzrálé, mají obtíže v interpersonálních vztazích. • Jedinci s poruchami osobnosti dále mají problémy s ovládáním svých emocí a zvládáním zátěžových situací, krizí. • Diagnostikovatelné až od 18. roku věku (do té doby hovoříme o rysu osobnosti, ne poruše). • Mají celoživotní trvání. Jsou špatně terapeuticky ovlivnitelné, prognóza poruch osobnosti je spíše špatná. Projevy jsou nejmarkantnější v zátěži a ve starším věku, kdy je jedinec není schopen ovládat a potlačovat (tj. projevy vystupují do popředí). • Rozlišujeme několik poruch osobnosti, z nichž každá má své specifické příznaky: paranoidní, schizoidní, dissociální, emočně nestabilní (hraniční typ, impulzivní typ), histrionská, vyhýbavá (úzkostná), závislá, anankastická, narcistická, pasivně agresivní (Höschl, Libiger, Švestka, 2002). 3.2 Symptomy oběti domácího násilí U oběti domácího násilí s poruchou osobnosti se může objevit neschopnost dělat životní rozhodnutí a dovolování druhým, aby většinu životních rozhodnutí vykonávali za ni. Dále se u ní může objevit podřizování vlastních potřeb jiným osobám, na kterých je závislá, a přílišné vyhovování jejich přáním. U oběti se také může vyskytnout neochota vznášet opodstatněné požadavky na druhé, strach z opuštění. Oběť též může trpět špatnými pocity nebo pocity bezmoci, když je sama, protože má obavy z toho, že není schopná se o sebe postarat (závislá porucha osobnosti). Dále se u oběti domácího násilí mohou vyskytovat trvalé pocity napětí, nejistoty, obav, přesvědčení o vlastní sociální neobratnosti, nepřitažlivosti nebo přesvědčení o tom, že je horší než ostatní. Může se také u ní vyskytnout neochota stýkat se s lidmi, pokud není jisté, že bude oblíbená; nadměrné zabývání se tím, že bude kritizována; obavy ze ztrapnění; neochota pouštět se do nových činností (vyhýbavá porucha osobnosti). Kvůli těmto výše uvedeným příznakům se osoba trpící poruchou osobnosti může snadněji dostat do situace domácího násilí (např. vybírá si partnery, kteří jsou dominantní, kteří jí řídí život a na kterých je závislá). Kvůli poruše osobnosti 44

pro ni může být obtížnější z domácího násilí vystoupit (má strach ze samostatnosti, neumí se sama rozhodovat, obává se nových lidí, změn apod.). 3.3 Symptomy pachatele domácího násilí U pachatele domácího násilí se objevuje lhostejnost k citům druhých, nedostatek empatie, nezodpovědnost a nerespektování sociálních norem, pravidel, závazků. Můžeme se také u něj setkat s impulzivitou, velmi nízkou tolerancí k frustraci a nízkým prahem pro spuštění agrese včetně násilí. U pachatele se dále objevuje neschopnost cítit vinu nebo si vzít z  nepříznivé zkušenosti nějaké ponaučení. Vyskytují se též výrazné tendence ke svádění viny na jiné nebo poskytování přijatelného zdůvodnění pro chování, které dotyčného přivádí do konfliktů se společností (dissociální porucha osobnosti). Pachatel domácího násilí tak proto nemusí vůbec nahlížet na to, že jeho agresivní chování je neadekvátní, nemá soucit s obětí, veškerou zodpovědnost za případné konflikty svádí na ni apod. Dále se u pachatelů domácího násilí můžeme setkat s velikášskou představou o vlastní důležitosti, zaujetím fantaziemi o vlastním úspěchu, moci, skvělosti, s představou zvláštní privilegovanosti a s představou, že druzí budou automaticky plnit jeho přání a očekávání. Dále se u agresora můžeme setkat s využíváním interpersonálních vztahů v jeho prospěch, k dosažení vlastních cílů (druhý se stává prostředkem), arogantním chováním (narcistická porucha osobnosti). Jedinec s tímto osobnostním nastavením poté může velmi špatně snášet, když mu partner (oběť) neposkytuje neustálý obdiv a může být za to k partnerovi agresivní. Může také v důsledku přehnaného zabývání se sama sebou ignorovat potřeby partnera, přehlížet ho (tj. psychicky ho týrat). U pachatele domácího násilí se také může vyskytnout přílišné zabývání se detaily, pravidly, seznamy, pořádkem. Může se u něj objevit perfekcionismus, přehnaná svědomitost a puntičkářství, nadměrné zabývání se produktivitou na úkor spokojenosti a interpersonálních vztahů. Lze u něj také pozorovat pedantství, rigiditu či nerozumné vyžadování toho, aby se druzí podřizovali jeho způsobu práce, jeho požadavkům (anankastická porucha osobnosti). Těmito přísnými a  rigidními požadavky může pachatel domácího násilí oběť značně omezovat a utlačovat.

Literatura • HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. 2002. Psychiatrie. 1. vyd. Praha: TIGIS, spol. s.r.o., 2002. 895 s. ISBN 80-900130-1-5. • SMOLÍK, P. 1996. Duševní a behaviorální poruchy. 1. vyd. Praha: MAXDORF, 1996. 504 s. ISBN 80-85800-33-0. 45

Patricia Schneider (dipl. pedagožka a mediátorka, BIG e.V., Berlín)

46

Posttraumatická stresová porucha – podpora žen vystavených domácímu násilí v SRN Patricia Schneider (diplomovaná pedagožka a mediátorka, BIG e.V., Berlín) Informace o tématu posttraumatické stresové poruchy u žen, které jsou vystaveny domácímu násilí a o možnostech podpory, které v Německu existují pro její překonání, přednesené na konferenci 10.5.2011 v Praze. Tématem domácího násilí se zabývám od roku 1986, devět let jsem pracovala v jednom berlínském azylovém domě pro ženy a v této době jsem přišla do styku s  cca 2000 žen, které byly vystaveny násilí ze strany svých partnerů. Mnoho těchto žen vykazovalo příznaky PTSP. V  současnosti řídím organizaci, Berlínskou iniciativu proti násilí na ženách, která se krátce nazývá BIG a disponuje třemi zařízeními. Jedná se o koordinační centrum, které sdružuje odborníky z různých disciplín za účelem společné přípravy optimální pomoci a intervencí proti domácímu násilí. Druhým zařízením je linka pomoci, která je k dispozici každý den od 9 do 24 hodin pro ženy vystavené domácímu násilí, odborníky a podporující pracovníky a která odpovídá na veškeré otázky konkrétní pomoci v situacích násilí. Třetí zařízení provádí preventivní práci na základních školách. To znamená, že pracovníci společně s žáky, učiteli a rodiči zpracovávají téma domácího násilí.

Přehled výzkumu v SRN Začnu krátkým přehledem výsledků výzkumu v oblasti životní situace a zdraví žen ve Spolkové republice a ráda bych Vás poté informovala o možné pomoci v případě domácího násilí a PSP, tzn. prezentuji přehled: • klíčových bodů systému zdravotnictví v Německu • zařízení na pomoc ženám • různých oblastí a možností léčby, které jsou v německém systému zdravotnictví možné Průběh a cíle terapeutické léčby budou představeny na konci přednášky na příkladu hospitalizační terapie. 47

Průzkum, který zadalo Spolkové ministerstvo pro rodinu, seniory, ženy a mládež (Bundesfrauenministerium), přinesl v  roce 2004 první výsledky. Vyplývá z něj, že: • každá čtvrtá žena (25 %) v  Německu zažije minimálně jednou za život tělesné a  nebo sexuální násilí ze strany svého muže – životního partnera, z toho žije/žilo 60 % společně s dětmi • 1/3 žen zažilo násilí jednorázově, 1/3 – 2 až 10krát, 1/3 – 10 až 40krát • 64 % utrpělo zranění (pohmožděniny, zlomeniny, známky škrcení…) V menší srovnávací skupině s ženami tureckého původu bylo 38 % žen vystaveno násilí, a to závažnějším formám, s masivními následky v podobě zranění. Domácí násilí, tedy násilí, které je pácháno partnerem, nemusí nutně, ale může podle závažnosti a  délky trvání působení násilí, způsobovat posttraumatickou stresovou poruchu. Traumatizace, které byly spojeny s  rizikem zranění nebo ohrožení na životě a  které představovaly situace, v  nichž dotčená osoba pociťovala intenzivní strach, bezmoc a vydání na pospas, mohou mít za následek PTSP, tedy komplexní psychické a  psychosomatické projevy, které nepříznivě ovlivňují život dotčené osoby v důsledku: • opětovného prožívání traumatu • určitého vyhýbavého chování • trvalé vegetativní podrážděnosti. Podle vědeckých výzkumů (Pracovní sdružení vědeckých lékařských odborných společností, AMWF) se PTSP vyskytne u 50 % dotčených osob v důsledku znásilnění a u 25 % dotčených osob v důsledku jiných násilných trestných činů. Musíme tedy vycházet z toho, že každá 2. až 4. žena, která utrpěla domácí násilí, trpí PTSP. Je také třeba vycházet z toho, že pro překonání PTSP je rozhodující rozpoznat tuto poruchu včas a kompetentně ji léčit. Musíme však říci, že plošná psychoterapeutická péče o akutní případy není v Německu poskytována v dostatečné míře.

Systém zdravotnictví v SRN Ráda bych Vám pro lepší pochopení dalšího výkladu nabídla stručný přehled klíčových bodů německého systému zdravotnictví, které souvisejí s  naším tématem. 48

Povinné pojištění Za účelem sociálního zabezpečení občanů existují v Německu pojišťovací povinnosti. Tyto zahrnují např. penzijní pojištění, pojištění pro případ nezaměstnanosti a  také zdravotní pojištění. Pojišťovací povinnost znamená, že je určitá část příjmu zaměstnanců odváděna jako povinný příspěvek přímo z platu tzv. zdravotním pojišťovnám. V  případě nezaměstnaných lidí je příspěvek zdravotním pojišťovnám odváděn úřady sociálního zabezpečení (Sozialämter) nebo úřady práce. Tyto pak hradí náklady na základě účtů vystavených ošetřujícími lékaři nebo klinikami. Prostřednictvím zákonného zdravotního pojištění je pojištěno cca 90 % obyvatel Německa. Další možnost financování léčby nabízí tzv. zákon na odškodnění obětí (OEG), který objasním později v kontextu.

Tři pilíře zdravotnictví Německý systém zdravotnictví spočívá na třech pilířích a v případě onemocnění vychází z léčby na různých úrovních. a. Ambulantní léčba prostřednictvím praktických lékařů a  psychoterapeutů, jakož i b. Hospitalizační léčba nebo léčba s  částečnou hospitalizací v  nemocnicích nebo tzv. denních klinikách c. Třetí pilíř, veřejnou zdravotní službu (ÖGD), vysvětlím hned. Nejdříve bych Vám však chtěla ukázat, jak může probíhat přístup k léčbě. Existuje však ještě jeden možný přístup prostřednictvím třetího pilíře systému zdravotnictví v Německu, a to veřejná zdravotní služba (ÖGD) 1 Úřady péče o zdraví – oblast působnosti děti. 2 Úřady péče o zdraví – oblast působnosti ženy. Přístup k pomoci a léčba žen vystavených domácímu násilí se většinou odehrává dvěma následujícími cestami: • prostřednictvím zařízení na pomoc ženám (např. azylových domů), terapeutického sdíleného bydlení, krizových domů, poradenských center, terapeuticky orientovaných poradenských center, poradenských center specializujících se na jiné problematické oblasti (závislosti…), nebo tak že… • daná osoba terapii sama vyhledá. 49

Na první pohled se zdá, že uvedené možnosti nabízejí dobré výchozí předpoklady. Přesto se odvážím tvrdit, že jen malá část dotčených osob nalezne cestu ke stávajícím možnostem terapeutické léčby PTSP. Oba systémy, systém zdravotnictví a systém zařízení pomoci pro ženy, nejsou v praxi většinou ještě dostatečně propojeny. Teprve několik málo let tak v Německu existují modelové projekty, které nabízejí další vzdělávání v oblasti domácího násilí a jeho následků v nemocnicích a  u  praktických lékařů, a  snaží rozvinout možnosti spolupráce se systémem pomoci ženám. Specifičnost domácího násilí sama přispívá k tomu, že přístup obětí k pomoci a léčbě je ztížen: • Téma násilí v  partnerství není v  Německu ještě úplně odtabuizováno. To může vést k tomu, že ženy budou potlačovat příznaky, nebo že… • v  případě, že budou vědomě příznaky vnímat, se budou návštěvě lékaře vyhýbat z obavy, že by viditelná zranění nebo líčení příznaků mohla vést k nepříjemným dotazům. • U  žen vystavených domácímu násilí by přístupu k  léčbě mohl zabránit také široce rozšířený postoj ve smyslu „nejsem přece blázen, nemusím jít k psychologovi“. • Je zde ale také potřeba nekonfrontovat se opět s  traumatickou zkušeností – což je jeden z  příznaků PTSP a  vede k  tomu, že ženy často nevyužijí žádnou pomoc. • Pokud ženy k lékaři přece jen jdou, může dojít k tomu, že příznaky sice vylíčí, ale lékař jednotlivé symptomy, které jsou ze začátku spíše nespecifické, nespojí s  PTSP. Léčba probíhá podle okolností především v  somatické oblasti, nebo lékař diagnostikuje deprese nebo úzkostné poruchy a předepíše pouze uklidňující prostředky. K tomuto může dojít, zvláště pokud lékaři léčí pod časovým tlakem, nebo nemají žádné nebo pouze nedostatečné znalosti o důsledcích domácího násilí. Ženy vystavené násilí vyhledají zařízení na pomoc ženám často teprve po násilí ohrožujících život. Zde sice pracovníci vědí, že PTSP může být možným důsledkem domácího násilí. Toto však nevede nutně a  pravidelně k  tomu, že ženám vystaveným násilí poradí, aby se podrobily lékařské a nebo terapeutické diagnostice. Zvláště pokud byly ženy dlouhá léta před rozchodem týrány velmi násilným partnerem je možné, že trpí PTSP, která již přešla do stádia chronicity, nebo se vyvinula ve velmi komplexní PTSP. 50

Aby bylo vůbec možné zpřístupnit ženám vystaveným násilí možnosti léčby, jsou nezbytná tato opatření: • Téma domácího násilí musí být plošně implementováno do odborné přípravy a dalšího vzdělávání lékařů, zvláště všeobecných lékařů, internistů, ortopedů; • V zařízeních sociální pomoci je třeba posílit vědomí, že je třeba více motivovat ženy vystavené násilí, aby si nechaly diagnostikovat a léčit možnou PTSP, aby zabránily chronickému průběhu nebo rozvoji komplexní PTSP; • V rámci práce s veřejností a informačních materiálů o domácím násilí by mělo být o PTSP, jako možném důsledku tohoto násilí ,informováno s větším důrazem než dosud; • Celkově je nezbytné zintensivnit snahy o pozitivní změnu postojů veřejnosti k využívání psychologické pomoci. Znamená to motivovat dotčené osoby, aby využily terapeutické pomoci s takovou samozřejmostí, s jakou využívají lékařské pomoci, když si např. zlomí nohu.

Jaká konkrétní pomoc je ženám v Německu v současnosti nabízena? 1. Ochrana a poradenství v rámci různých zařízení na pomoc ženám vystaveným násilí. V první řadě se jedná o azylové domy. Nepřetržitou ochranu a možnost ubytování nabízí ve Spolkové republice cca 340 azylových domů. Podle dané spolkové země mají ženy pobyt buď zdarma, anebo financování probíhá ze státních prostředků, pokud žena nedisponuje vlastním příjmem. Zpravidla jsou však azylové domy – přinejmenším pro komplexně traumatizované ženy – vhodným místem pobytu jen za určitých podmínek, protože v  důsledku prostorových poměrů, konceptu a kvalifikace personálu nemůže být poskytnuta odpovídající pomoc. V  tomto kontextu v  Berlíně existuje zvláštní terapeutické sdílené bydlení, v němž mohou bydlet ženy se svými dětmi, které mají traumatické zkušenosti v souvislosti s domácím násilím a trpí těžkou psychickou zátěží. Zařízení se nachází v domě s chráněnou adresou a nabízí místo pro 10 žen a 14 dětí, které bydlí ve vlastních 1-3 pokojových bytech v  rámci domu. Ženy se zde mají stabilizovat a  překonat psychické následky násilí. Předtím, než se nastěhují do terapeutického sdíleného bydlení, ověří příslušná Sociálně-psychiatrická služba (SPD), většinou na základě pohovoru s danou ženou, zda jsou v jejím konkrétním případě splněny předpoklady pro uhrazení nákladů na péči. Povolení je obvykle udělováno na 6 nebo 12 měsíců a v případě potřeby je možné jej prodloužit. 51

Personál terapeutického sdíleného bydlení se skládá ze sociálních pedagožek, ergoterapeutky, psycholožky/psychoterapeutky s další kvalifikací, zvláště v oblasti psychotraumatologie. Za jednu ženu vždy odpovídají dvě stálé blízké pečovatelky, které nabízejí pravidelné osobní pohovory. Navíc existují navozené skupinové nabídky, jakož i  různé ergoterapeutické nabídky, přičemž účast na nich je v některých případech dobrovolná, částečně však také závazná. Pro případ krizových situací existuje nepřetržitá pohotovost. Kromě terapeutického sdíleného bydlení, v němž bydlí výlučně ženy, jsou v Berlíně tzv. krizové domy, v nichž mohou muži a ženy v nejrůznějších životních krizích nalézt možnost ubytování a  pomoc (např. ulice Manetstraße, útočiště Weglaufhaus). 2. Poradenská centra Poradenství pro ženy vystavené násilí probíhá prostřednictvím zvláštních ambulantních poradenských center. Zde je ženám poskytováno poradenství ve zvláštních poradenských centrech zabývajících se domácím násilím ve všech otázkách, které s tím souvisejí. V  případě potřeby jim mohou být zprostředkovány ambulantní terapie u  vhodných specialistů nebo v určitých poradenských centrech. Sem spadají v první řadě poradenská centra, která poskytují poradenství v oblasti sexuálního násilí a nabízejí terapeutické programy (individuální práce a skupinová práce), aby se dotčené osoby zbavily zátěže a stabilizovaly se, než dostanou místo v rámci terapie. Některá poradenská centra orientovaná na terapie (bez zaměření na domácí násilí) nabízejí ambulantní traumaterapeutickou léčbu. 3. Terapie Jak se člověk dostane do ambulantní terapie? Obecně mají pacienti v Německu možnost svobodné volby lékaře. V  případě potřeby terapie je to však tak, že daná zdravotní pojišťovna hradí náklady na léčbu pouze v případě určitých forem terapií a určitých kvalifikovaných lékařů nebo terapeutů, uznaných zdravotní pojišťovnou prostřednictvím schvalovacího řízení. Náklady jsou hrazeny pouze v případě tří schválených postupů a to psychoterapie vycházející z hlubinné psychologie, terapie chování a psychoanalýzy. Terapeut může být zvolen na základě seznamu registrovaných terapeutů předem získaného od zdravotní pojišťovny. Pokud si daná osoba přeje jiné léčení nebo 52

jiného terapeuta, musí si jej sama zaplatit. Počet terapeutů v  daném regionu reguluje zemská legislativa. V některých případech se musí počítat s delší čekací dobou na místo v terapii, někdy i půl roku. Pokud terapeut disponuje volnou kapacitou, probíhá další postup bez větší byrokracie. Je možné si sjednat až 5 zkušebních hodin, takzvaných „probatorních sezení“. Pacienti mají také právo zarezervovat si tyto hodiny za sebou nebo současně u několika terapeutů, aby se mohli rozhodnout, zda si daného terapeuta či formu terapie vyberou, nebo ne. Terapeut pak podá žádost o  nutnosti terapeutické léčby a  jejím nezbytném rozsahu u  zdravotní pojišťovny. Ověřování a schvalování zajišťují příslušní znalci. Kromě ambulantní individuální terapie existují různá poradenská centra, jejichž nabídka se orientuje na traumatizované lidi. V Berlíně je tak např. poradenské centrum pro traumatizované osoby. Jeho cílem je dopomoci ke stabilizaci na základě posílení vnitřních zdrojů a sebevědomí. V rámci individuálních sezení jsou nabízeny poradenské pohovory. Kromě toho probíhá individuální práce s využitím technik představivosti z traumaterapie a metod focusingu, uvolňovací cvičení, cvičení sebevymezení a asertivity. Je také nabízena kreativní skupinová práce jako např. zpěv nebo kreslení. V  některých německých spolkových zemích už několik let fungují takzvané traumaambulance. Některé z  nich se svým zaměřením specializují na léčbu následků traumatu, některé se se svou nabídkou orientují výlučně na děti a mladistvé nebo na osoby po nehodách. Některé traumaambulance se cíleně orientují na lidi s PTSP po zkušenostech s násilím. Ambulance se v některých aspektech liší, avšak jejich koncepce se také podstatnou měrou kryjí. Cílem některých traumaambulancí je zabránit rozvoji PTSP prostřednictvím rychlé psychologické a traumterapeutické péče (pokud možno jeden až dva týdny po traumatizující události). Ostatní ambulance nastupují až po určité době (nejdříve čtyři týdny po traumatické události). Celkově jde však o to poskytnout dotčené osobě nebyrokratický přístup k léčbě, rozeznat a léčit PTSP včas a zabránit chronifikaci nebo rozvoji komplexní PSTP. Léčba v  traumaambulancích probíhá ambulantně, avšak v  případě těžkých příznaků je možné v ní pokračovat v přidružených nemocničních odděleních. Příjem do léčby probíhá povětšinou na základě telefonického sjednání termínu a podrobného prvního pohovoru k vyjasnění diagnózy a otázky, zda se již jedná o  onemocnění, které je třeba léčit, nebo které hrozí. Kontakt však může být 53

navázán také prostřednictvím praktického lékaře nebo pověřeného pracovníka na ochranu obětí policie. Souvisí to s financováním této léčby, protože náklady hradí obětem násilných trestných činů Úřady pro sociální záležitosti na základě zákona o odškodnění obětí (OEG). V  akutních případech je dotčené osobě velmi rychle nabídnuta první schůzka, pokud k traumatizaci došlo již před delší dobou, představí se dotčená osoba nejdříve v příslušné ambulanci kliniky (pro psychoterapii), kde se vyjasní další postup. Léčba může probíhat na dvou úrovních: • Psychoterapeutická a  v  případě potřeby psychiatrická léčba, do níž se integrují speciální postupy zpracovávající trauma a nebo • Medikamentózní léčba V rámci krizové intervence může být nabídnuto 1-5 pohovorů (v případě potřeby ve spojení s medikamentózní léčbou). Jsou doplněny sociálním poradenstvím, případně doporučením do dalších zařízení, v případě potřeby je možné nabídnout další sezení. Hodnocení ve spolkové zemi Severním Porýní-Vestfálsku ukázala, že 5,5 sezení je pro dotčené osoby v průměru dostačující.

Terapie s částečnou hospitalizací Terapie s částečnou hospitalizací jsou nabízeny např. v tzv. denních klinikách, které jsou součástí nemocnice, příp. jejich psychiatrických oddělení. Pokud není možné pokrýt potřebu léčby ambulantní terapií, ale daná osoba nechce opustit domácí prostředí alespoň na noc nebo o víkendu, nabízí se léčba v denní klinice. To naopak znamená, že daná osoba musí být schopna sama zvládnout každý den cestu do kliniky, musí zvládnout být sama v noci a o víkendu a postarat se sama o sebe. Lidi, u nichž hraje hlavní roli závislost, nelze v denních klinikách se zaměřením na psychiatrii, psychoterapii a psychosomatiku léčit. Denní kliniky obvykle nabízejí terapeutický program od pondělí do pátku od 8 do 16 hodin. Jedná se přitom o individuální terapie (psychoterapeutické osobní pohovory, ergoterapii, praktický životní trénink), skupinové terapie a sociální poradenství. Náklady hradí zdravotní pojišťovna. Na léčbu musí pacientka donést tzv. umístěnku od ošetřujícího lékaře a potvrzení o úhradě nákladů od zdravotní pojišťovny. 54

Hospitalizační terapie (na příkladu kliniky v Severním Porýní-Vestfálsku) Zatímco se denní kliniky nezaměřují výlučně, nebo zvláště, na léčbu PTSP, existují specifické hospitalizační terapie. Diagnostika určená pro hospitalizační terapie PTSP probíhá intenzivně, jeden nebo někdy dva dny, v jejím rámci jsou podrobně zjištěny potíže a životní okolnosti, ale také zdroje a silné stránky daných osob. Po hodnotícím pohovoru s pacientkou je jí předložen návrh terapie, pro který se může rozhodnout. Terapie se člení do fáze plánování terapie a intenzivní fáze: Ve fázi plánování terapie, která trvá několik dní, jde v první řadě o to, vytvořit dobrý základ a důvěrný vztah mezi pacientkou a terapeutem. S pacientkou se intenzivně pracuje na terapeutickém plánu, který je přizpůsoben jejím potřebám a  který se řídí jejími cíli. Cílem je obvykle označit traumatický zážitek jako uplynulou část vlastního života a podporovat orientaci na budoucnost. Intenzivní fáze trvá tři až čtyři týdny. S pacientkou se pracuje v následujících krocích: • Rozeznání toho, jak porucha vznikla a co ji udržuje. • Nové uspořádání paměti a zpracování traumatu prostřednictvím kontrolovaného vzpomínání (v představě, zapsáním). Do tohoto opětovného prožívání jsou zapojovány tělesné reakce, pocity a myšlenky. Identifikuje se hodnocení klíčových prvků traumatu a diskutuje se o něm. Takto lze umožnit vypracování jiných interpretací a jejich integraci do dalšího vzpomínání. • Původní hodnocení a myšlenky je třeba v další fázi nahradit užitečnějšími myšlenkami. • Aby byla pacientka schopna zbavit se strategií vyhýbání, vyhledá společně s terapeutem i místa mimo kliniku, která má spojena se strachem. Pacientka se konfrontuje s vlastním strachem, může však zároveň zažít, že příznaky ustupují. Tato část terapie je u fakticky velmi ohrožených a pronásledovaných žen bezpečně realizovatelná a úspěšná jen v omezené míře – v závislosti na tom, čím více spolu strach a možná realita souvisejí. • Trénink řešení problémů má pacientku opět přivést k tomu, aby vzala svůj život do vlastních rukou a dívala se do budoucnosti. • S pacientkou se provádějí cvičení týkající se překážek v každodenním životě a vytváří se strategie, jak na ně lze reagovat, aby se zabránilo recidivě. I po hospitalizační léčbě zůstává pacientka v kontaktu s terapeutem, který pomalu ustupuje do pozadí. 55

• Pokud by se během terapie vyskytla silná depresivní rozladěnost nebo fyzické a psychické vyčerpání, je možné psychoterapii doplnit medikamentózní léčbou. Doufám, že z mé přednášky jasně vyplynulo, že v Německu na jednu stranu disponujeme skutečně dobrými možnostmi ochrany žen vystavených násilí v zařízeních na pomoc ženám a že existují nabídky v rámci systému zdravotnictví, aby byla ženám poskytnuta terapeutická pomoc. Na druhou stranu však máme ještě hodně co dělat, abychom obě oblasti vzájemně propojili, aby došlo k výměně znalostí, přípravě specifických nabídek pro ženy s PTSP po domácím násilí a aby se v Německu celoplošně etablovaly. Společně s mou kolegyní paní Kruesmannovou plánujeme, že se tímto tématem budeme zabývat v rámci konference v Berlíně a posuneme přípravu cílených forem pomoci dopředu. Impulzem pro tyto aktivity nám byla tato konference.

56

57

Henrike Krüsmann (dipl. soc. pracovnice, MA, BIG e.V., Berlín)

58

PTSP – podpora dětí vystavených násilí Henrike Krüsmann (diplomovaná sociální pracovnice, MA, BIG e.V., Berlín) „Rány, které dostala matka, jsem cítila v  břiše“ (Amela, 12 let, in: Strasser 2001, str. 123) „Když táta bije mámu, trefí se i do mě“

Násilí na dětech Rodina je považována za místo, v němž mají lidé na jednu stranu nacházet lásku, péči, něžnost a bezpečí, na druhou stranu bychom sotva nalezli jinou sociální strukturu, v níž panuje tolik násilí, útlaku a nenávisti jako v rodině. Pokud jsou ženy vystaveny násilí ze strany partnera, dotýká se toto násilí vždy také jejich dětí. Stávají se svědky a oběťmi násilí. I když děti nejsou domácím násilím dotčeny „přímo“, má pozorování násilí na matce stejně tak vážné dopady, jako kdyby se násilí dítěte přímo týkalo. Pozorování a společné prožívání násilí na matce může u dětí vyvolat posttraumatické stresové symptomy. Souvislostí mezi domácím násilím a  týráním dětí, jakož i následky pozorovaného násilí pro děti se dosud zabývalo mnoho studií, které došly k těmto výsledkům: • násilní muži také často vyvíjejí sexuální, fyzické nebo psychické násilí vůči vlastním dětem (v 60-70%) • pozorované násilí namířené proti matce má podobně těžké, často také traumatizující následky jako přímá aplikace násilí • násilník týrá děti zároveň s tím, jak vyvíjí násilí na ženě. Heynen rozlišuje čtyři formy násilí na dětech: 1. 2. 3. 4.

zplození v důsledku znásilnění týrání v průběhu těhotenství přímé zkušenosti s násilím jako osoba bitá společně s matkou vyrůstání v atmosféře násilí a ponižování.

 

Fröschl (2000), Wetzels (1997) Heynenová, Susanne (2001)

59

Mc Gee dále člení 4. bod takto: • děti se v průběhu násilné činnosti nacházejí v místnosti • poslouchají násilné rozepře z vedlejší místnosti • synové a  dcery zažívají dopady a  pozdější důsledky násilí formou zranění nebo zoufalství matky • děti jsou zneužívány jako prostředek nátlaku proti matce • děti nebo jejich chování je vykresleno jako okolnost vyvolávající násilí, což implikuje, že děti nesou na násilí vinu • prožívají citové a  psychické týrání matky formou ponižování, ovládání a pohrdání. Mezey a  Burley zjistili, že násilí ve vztahu eskaluje v  průběhu těhotenství a  dosahuje svého vrcholu po narození dítěte. Ostatní studie také zjistily, že těhotenství často představuje začátek týrání a že násilné jednání je intenzivnější a častější, když jsou ženy těhotné nebo mají malé děti. Studie z roku 2004 zrealizovaná po celém Německu ukazuje, že: • 60 % dotázaných žen, které uvedly, že jejich poslední vztah byl násilný, žilo společně s dětmi. • 57 % dotázaných uvedlo, že děti situaci slyšely a • 50 % dotázaných uvedlo, že ji viděly. • Zhruba 21-25 % uvedlo, že se děti do sporu zapletly nebo že se pokoušely matku bránit. • Každé 10. dítě přitom bylo samo tělesně napadeno. Děti dotazovaných žen z 90 % uvedly, že násilí prožívaly společně s nimi. Tato čísla jasně ukazují, že děti jsou do značné míry svědky a oběťmi, ale také účastníky domácího násilí a musejí bojovat s jeho následky. V Německu představuje domácí násilí zřetelný ukazatel ohrožení blaha dítěte. Násilí mezi rodiči je podstatným aspektem psychického násilí na dětech. Vnímání násilí a reakce dětí na něj závisí na různých faktorech. Mj. na: • • • •

věku, stupni vývoje, kulturním původu, příslušnosti ke společenské vrstvě,

  

Mc Gee (1997): in Duglosch (2010) Mezey a Burley (1997): In Kavemann (2000) Schröttle (2004)

60

• • • • • •

pohlaví, postižení, sociální síti, odolnosti dětí, druhu vyvíjeného násilí závažnosti násilí.

V  rámci rodiny se může závažnost dopadů na jednotlivé děti lišit. Závažnost důsledků velmi závisí na tom, jak blízký mají děti vztah k matce, a na tom, jak silný dopad má násilí na vnímání jejích rodičovských úkolů a do jaké míry je schopná vnímat a  plnit potřeby dítěte. Obecně lze konstatovat, že menší děti vykazují spíše fyzické příznaky strachu, u větších dětí se strach projevuje naopak spíše v rovině chování, zatímco mladiství k překonání situace doma prchají do světa drog, brzkých partnerských vztahů a těhotenství, utíkají z domova a páchají trestnou činnost. Děti, které jsou vystaveny domácímu násilí, jsou vystaveny nejen psychickému násilí, ale často také trpí přetížením jejich matky a otce až po zanedbávání rodiči. Rodiče zájmy a potřeby dětí obvykle téměř nevnímají, nebo nejsou schopni tyto potřeby naplnit. Synové a dcery pak musejí přebírat role dospělých, role ochranitelské a pečovatelské. Děti obvykle zůstávají se svými zážitky domácího násilí samy, protože jsou vystaveny velkému tlaku zachování tajemství, takže se svým nejdůležitějším blízkým osobám nemohou svěřit. Je prokázáno, že rodiče, kteří zažívají nebo páchají domácí násilí, jsou emocionálně méně citliví a komunikativní a že pro děti téměř nepředstavují osobu, k níž by měly úzkou vazbu, protože jsou velmi zaměstnáni sami sebou a svým vztahem.

Dopady násilí Domácí násilí je pro život a vývoj dětí vždy zátěží. Děti vystavené násilí žijí v  neustálém strachu z  nových výbuchů násilí otce, jakož i  ve strachu o  život matky i svůj vlastní. Jejich domov jim nenabízí ochranu ani klid, ani bezpečí či spolehlivé osoby, na něž by mohly mít vazbu, nebo blízké osoby. Děti jsou do násilných činů často vtaženy. Jsou vystaveny agresím a násilným činům otce, ale někdy jsou vystaveny také násilí ze strany matky, která předává násilí partnera směřované proti ní dětem. Matka děti často násilně a nadměrně trestá, aby je chránila před násilím otce. 

Osofsky & Fenichel (1994)

61

Děti z rodin, v nichž dochází k domácímu násilí, se prostřednictvím svého chování snaží nepodnítit žádné nové výbuchy násilí, vyhýbají se kontaktům s rodiči, v bytě se téměř nepohybují, vyhýbají se veškerému hluku, téměř si nehrají. Snaží se dělat vždy všechno správně, což se však nedaří, protože pachatel dokáže pro nové násilnosti využít každé příležitosti. Tyto děti nemají téměř žádnou možnost, jak objevit a rozvinout vlastní kreativitu a vlastní schopnosti. Heynen rozlišuje další formy, jak děti trpí v důsledku domácího násilí: • • • • •

Chybějící rodičovská kompetence a bezpečí Děti na sebe berou roli opory matky (často ve smyslu parentifikace) Mají strach ze ztráty matky v důsledku rozchodu, vraždy, sebevraždy Po rozchodu rodičů zažívají trvalé konflikty, které většinou nabírají na intenzitě Trpí chudobou a sociálním znevýhodněním.

Děti často reagují na situace násilí mezi rodiči tajemností, bezmocí, zapojením se do jejich problému a přizpůsobením. Jejich líčení jsou často rozporuplná, nepřesvědčivá, znovu je popírají a odvolávají. (syndrom přizpůsobení se týrání). Děti nemají téměř možnost jednat. Násilí nemohou ani zabránit, ani jej zastavit. Vnímají se jako bezmocné, vydané napospas, i jako závislé a bezmocné. Současně se stydí za to, co se doma děje, cítí vinu a mají pocit, že selhaly. Studie dokládají zvýšené riziko rozvinutí příznaků posttraumatické stresové poruchy v důsledku spoluprožívání domácího násilí. Forma a závažnost vystavení dětí násilí se může v průběhu času měnit. Každá forma vystavení násilí může mít specifické dopady na vývoj dětí a vyžaduje od dětí vlastní strategie, jak se s  ním vyrovnat. Děti vystavené domácímu násilí vykazují nápadné rysy chování a trpí opožděným vývojem. Tyto znaky se projevují především ve vizuálně-motorické, ve verbálně-jazykové i kognitivní oblasti. K tomu se přidávají horší výkony ve škole, potíže s učením, malá schopnost soustředit se. Mohou se však přidat i jazykové problémy a poruchy mluvení. PTSP se může projevovat takto: • bezcitnost a odstup • únik do fantazijního světa • poruchy spánku (ve spojení s opakovanými nočními můrami)   

62

Heynen (2001): Partnergewalt in Lebensgemeinschaften. In: Beiträge zur feministischen Forschung und Praxis 24 (56/57), str. 83-99. Rossmann & Ho 2000, Silvern et. Al. 1995; Strasser 2001 Kinder (2002)

• • • • • • • • •

poruchy soustředění a špatná paměť hyperaktivita, neustálé znepokojení, neklid trvale zvýšená hladina podrážděnosti rozvinutí vyhýbavého chování zkušenosti „flashbacků“ (opětovné prožívání pocitových stavů) intruze (nesmazatelná duševní charakteristika) agresivní chování vůči ostatním dětem poruchy hraní pomočování, únik stolice.

Strasser dále popisuje příznaky jako reakce útěkem a  bojem, stavy ztuhlosti, disociativní jevy a psychosomatické reakce10. Děti zažívají stavy intenzivního strachu a ohrožení, které musejí ve svých rodinách většinou snášet celé roky. Stavy strachu děti popisují jako třes, bušení srdce, pocity slabosti a ochromení, křeče, nepříjemné pocity v břiše. Sabrina, 11 let, popisuje své prožitky: „Bolelo mě i to, jak ji bil, v břiše se mi všechno třáslo.“ (Strasser 2001). Přímé a nepřímé prožívání násilí však může vést i k tomu, že děti začnou vykazovat známky sebepoškozujícího chování, že se začnou pokoušet o  sebevraždu nebo utíkat z domova. Závažné dopady na děti a traumatickou reakci dětí na prožité násilí proti matce lze vysvětlit silnou identifikací s matkou i silnou vazbou na ni. Existují však i děti, které navzdory násilným zážitkům v průběhu dětství vyrostou ve šťastné, sebevědomé a společensky zdatné dospělé. Tyto děti se ukazují jako resilientní (tj. odolné – schopné zmenšovat nebo kompenzovat rozvojová rizika prostřednictvím využití osobních a společensky zprostředkovaných zdrojů a využít je jako příležitost k rozvoji). Mezi faktory resilience mohou patřit: dobré rodinné vztahy, např. s prarodiči, pozitivní kontakty se skupinou vrstevníků, vysoká inteligence, psychické zdraví matky, pozitivní modely v reálném nebo fiktivním prostředí. Řadíme sem však také vlastnosti dítěte, stav kognitivního, emocionálního a  sociálního vývoje dítěte, jakož i  citové vazby a  socializační praktiky rodiny, které posilují důvěru, samostatnost a iniciativu dítěte. Rovněž externí podpůrné systémy jako např. jesle, školka, družina a škola, které podporují dovednosti dítěte a rozvoj pozitivních hodnotových představ11. Bez pomoci a podpory je pro týrané matky téměř nemožné naplnit zájmy a potřeby svých dětí nebo pro ně zavést nezbytná pomocná a podpůrná opatření.

10 Strasser (2001, str. 1239) 11 Werner a Smidt (1982, str. 64).

63

Pomoc dětem a jejich podpora Děti jako oběti násilí proti matce byly v zařízeních a institucích zabývajících se domácím násilím dlouho zanedbávány a opomíjeny. Postupně se jim dostává více nezbytné pozornosti a pomoci. Základním předpokladem je, aby byly děti vnímány jako další, kdo je vystaven násilí mezi rodiči, a aby dostaly nabídku samostatné pomoci a podpory. Teprve odhalení a ukončení násilí, zajištění bezpečného místa pobytu a rozvoj nových spolehlivých vztahů dětem umožní, aby se se svými zkušenostmi násilí vyrovnaly a aby je zpracovaly. Děti musejí své prožitky pojmenovat a musejí být schopné o nich mluvit, aby mohly události zařadit a aby je tyto události nepřemohly. K tomu potřebují kompetentní kontaktní osoby a osoby, kterým důvěřují, jakož i obezřetnou formu dětské pomoci při překonávání traumatických zkušeností. Podpora a  posílení matky představují základní předpoklady uzdravení dítěte. Matkám je tedy nezbytné odlehčit v krizových situacích prostřednictvím podpůrných programů pro děti, např. péče o dítě v denním zařízení pro děti, kde je i možnost terapie12. V Berlíně je při policejních zásazích v důsledku domácího násilí faxována zpráva příslušnému Úřadu péče o  děti a mládež (Jugendamt), pokud v rodině žijí děti. Pracovníci úřadu poté prověří, zda došlo k možnému ohrožení blaha dítěte, naváží kontakt s rodinou a nabídnou pomoc. Násilí se často stupňuje také v průběhu rozchodu a po něm. Proto je nezbytné zahrnout do intervence rizika, která by mohla vyplynout např. z práva rodičů na kontakt s dítětem. Pokud se žena rozejde s partnerem, má otec obvykle právo na kontakt se svým dítětem. Často chce toto právo uplatnit, protože tak vidí příležitost, jak navázat kontakt s partnerkou a vyvíjet na ni přes dítě tlak. Dítě tuto situaci často nedokáže zpracovat. Služby pomoci dětem a mládeži zahrnují možnost asistovaného kontaktu, to znamená, že styk otce s dítětem smí probíhat pouze za přítomnosti odborníka v  oblasti sociální psychologie. Odborník zajišťuje, že otec dítě nemanipuluje, nevyvíjí na něj tlak a dítě nevyužívá k navázání kontaktu s matkou. Pokud matka uteče se svým dítětem do azylového domu, dostane se zde matce a dítěti podpory a poradenství. V téměř všech německých azylových domech působí vychovatelky a sociální pracovnice, které se starají především o dobro a zájmy dítěte a jsou dětem k dispozici jako kontaktní osoby. Možnost popovídat si je často podporována pomocí rozličných metod jako je kreslení, hra 12 Fröschl (2000)

64

s maňásky, obrázkové knihy. Je důležité s dětmi mluvit o tom, co prožily, aby své zkušenosti a  zážitky mohly zařadit, aby mohly tematizovat a  opravit své představy o vině a bezmoci a aby se jim dostalo odpovídající pomoci. Oddělení pro děti dále nabízejí možnosti pro volný čas, nabízejí podporu, když si děti dělají úkoly a stojí dětem po boku při plánování budoucích kroků. Kromě toho mají azylové domy přichystané další programy, které mohou být využity i po vystěhování z azylového domu, např. umělecko-terapeutické programy. Dalšími službami, příp. možnostmi pomoci a podpory v rámci pomoci dětem a mladistvým jsou: - - - - -

terapeutické programy skupinové programy pro větší děti a mladistvé sociálně-pedagogická rodinná pomoc společné formy bydlení pro matky a děti přechodné ubytování dítěte ve formě bydlení s asistencí.

Důležitá je však i preventivní práce proti domácímu násilí. V Berlíně jsou dva projekty, které se tomuto úkolu věnují a působí v jeslích, ve školkách, na základních školách a v družinách. Cílem projektů je posílit děti proti násilí, zvýšit vnímavost pedagogů k tomuto tématu a posílit jejich kompetence jednat, ale také oslovit rodiče a podpořit jejich rodičovskou způsobilost.

65

Jana Štúrová (psycholožka, Centrum Nádej, Bratislava)

66

Posttraumatická stresová porucha a domácí násilí PhDr. Jana Štúrová (psycholožka, Centrum Nádej, Bratislava) Jsou dva druhy šílenství – myslet si, že zmůžeme všechno a druhým je myslet si, že nezmůžeme nic. André Blisacc Studie vojenských traumatických neuróz, zejména u veteránů první světové války a amerických válečných veteránů z Vietnamu, nás mohou inspirovat k hlubšímu pochopení psychiky obětí domácího násilí. Ukázalo se, že vojáci na frontě, v první bojové linii, po 30 dnech podlehnou nervovému zhroucení, jak se tomu tehdy říkalo. Podlehne každý, nikoliv jen člověk s premorbidní osobností, nebo oslabený případným neurotickým vývojem. Současně se ukázalo, že nejvhodnějším uzdravujícím opatřením je vrátit vojáka hned po zahojení tělesného zranění zpět do bojové jednotky, k autoritě velícího důstojníka a mezi spolubojovníky a ke společnému sdílení válečných událostí. Do té doby se totiž věřilo, že nejúčinnější je poslat pacienta do sanatorního prostředí, do klidu uprostřed přírody. Představme si situaci domácího násilí, kdy žena je každodenně vystavena brutálním útokům obvykle mnohem déle než 30 dní, často měsíce nebo roky. Návrat mezi druhy a k velící autoritě není možný. (Volně dle J. L. Herman: Trauma a uzdravení, 2001.) Traumatická událost vyvolávající posttraumatickou stresovou poruchu je zážitek hrůzy nad rámec obvyklé lidské zkušenosti. Pro situaci je charakteristické, že je zasažena schopnost se přizpůsobit a nemožnost přejít do akce, ať už je to útěk nebo boj. Pojem „nad rámec běžné zkušenosti“, se obvykle týká živelných pohrom, autohavárie, násilného útoku apod., hovoří o brutalitě traumatu a ne o tom, že by tyto události byly výjimečné, jsou častější, než pojem naznačuje. Dochází k dramatickým změnám v osobnosti oběti, k fragmentaci, která destruktivně zasahuje do emocionálního, volního a intelektového konceptu člověka. Neléčená posttraumatická stresová porucha může přetrvávat roky a  být podkladem mnohých tělesných chorob a psychických poruch.

Souhrn znaků Pro posttraumatickou stresovou poruchu jsou typické tři charakteristiky: zvýšená dráždivost, intruze a ustrnutí. Při zvýšené dráždivosti jsou nadměrné úlekové 67

reakce, nadměrná bdělost, přecitlivělost, člověk je nositelem animozity, jakési vyostřené rozjitřenosti. Dochází přitom k psychofyziologickým změnám, které jsou měřitelné a vědecky dokazatelné. Intruze je znovuprožívání, vzpomínání, přičemž vzpomínkám chybí kontext, hrůza nemusí být verbalizovatelná. Mohou se vyskytovat silné, koncentrované zážitky, vnucující se do vědomí, i  během spánku, jsou známy jako flashbaky. Třetí charakteristika je ustrnutí, ochrnutí, nadměrná apatie. Z etologických studií je známo, že oběť propadá takové apatii v život ohrožujících situacích, kdy predátor na chvíli povolí v ostražitosti a oběť může uniknout. Vidíme dialektiku traumatu – je tu na jedné straně intruze, na druhé ochrnutí. V člověku je rezervoár nezpracovaných emočních obsahů, které se nemohou integrovat do vědomí a ve fragmentované podobě do něho prorážejí. Je to samoobnovující mechanizmus, snaha po harmonizaci, která není úspěšná.

Etapy léčby 1. etapa Léčivý postup musí nezbytně začínat vytvořením atmosféry bezpečí a respektem vůči pacientovi, klientovi. Respekt, úcta, důvěra v jeho síly jsou často poprvé, kdy je zažívají, protože žena, dítě, kdokoliv, se předtím s  nimi nesetkali. Důležité je empaticky naslouchat, nechat postiženého mluvit, mluvit, jak dlouho on potřebuje. Bohužel se ještě dnes setkáváme u dětí s doporučením rodičům – „odveďte jeho pozornost, nepřipomínejte mu událost, vyhýbejte se konfrontaci“. Co tato kvaziodborná doporučení sledují? Hrůzyplná událost se stala a tím že se o ní nebude mluvit se mají následky v duši minimalizovat? Je jasné, že obdobná situace může být těžká pro rodiče, učitele, že nevědí, jak reagovat, ale vždy mohou vyjádřit uznání za to, že jim dítě důvěřuje, mohou se i přiznat k momentální bezradnosti, ale měli by vyjádřit postoj, že budou stát při dítěti, vždy a za všech okolností. Pro terapeuta není snadné zvládnout své pocity bezmoci, lítosti, hněvu a  proto stoupá význam podpůrného systému pro něj. Minimálně v podobě supervize, ale i v jiných podobách. V této etapě je důležité pojmenovávat problém, budovat kontrolní mechanizmy, připravovat podmínky pro obnovování sociálních kontaktu. Jde o posilování jáských struktur, což je ovšem proces nenápadných kroků, jen málokdy jednorázový. 2. etapa je práce se smutkem, rekonstrukce události, konfrontace s ní. Velmi, velmi těžká etapa. Vím, jak jsem sama mnohdy opakovaně nabírala odhodlání s  ní začít, jak jsem začala a  záměr opustila, jak jsem mnohokrát bojovala s  představou rozjitřené živé tkáně a  jehlou, která působí bolest, protože jsem přesvědčená o správnosti oné konfrontace, aby mohlo dojít u klientky, dítěte, 68

klienta k usmíření samých se sebou. Aby došlo k tomu, že se disociovaný, fragmentovaný materiál dostane do smysluplných souvislostí aktuálního, reálného života. Napomáhá tomu i práce s pocity viny, kterými iracionálně oběť trpí. Práce s pocity viny by měla prolínat celým procesem uzdravování, začínat od prvního kontaktu. K  pochopení iracionality pocitu viny použijme příklad malého týraného dítěte. Dospělí mu krutě ublížili a ono trpí pocity viny. Snad proto, že jako každá malá bytost potřebuje vnímat své rodiče jako dobré, silné a pevné, bez tohoto přesvědčení nemůže žít. Jestliže rodiče selhávají, dítě nevědomými procesy vezme selhání na sebe. Na symbolické úrovni to může mít podobu „nikoliv rodiče selhávají, já selhávám, nejsem hodno jejich lásky“. Toto znehodnocení vlastní osoby je u dospělých lidí, u žen pak sekundárně, umocněno necitlivými zásahy okolí. Věty typu: „musela jsi jít tím parkem? musela jsi mít tu minisukni, čím jsi ho vyprovokovala?“ jsou velmi časté. Kazuistika ženy, která byla jako dítě sexuálně zneužita sousedem ukazuje, jak těžký a zraňující může být postoj rodiny. Klientka, asi 50tiletá, s vysokoškolským vzděláním, poprvé v terapeutické skupině o tom mohla promluvit. Poprvé, po letech a s pláčem. Matka, které se svěřila, zareagovala tak, že to je ostuda, že si dcera vymýšlí a pomlouvá slušného člověka. Celé roky žila ona klientka ve vědomí, že ona je hanbou rodiny, byť se událost stala tak, jak ji chtěla sdělit matce. Předivo motivu pocitu viny bývá subtilní, subjektivní, umět toto předivo objevit a rozmotávat může trvat dlouhý čas. Ale v důvěryplném terapeutickém vztahu je nutné ustavičně vyjadřovat postoj, který odmítá tyto pocity viny. 3. etapa léčby je obnovování kontaktů se společností. Optimální je spolupracovat s rodinou oběti, nejen u dětí. U znásilněných žen je profesionální pracovat s partnerem oběti a širší rodinou. Je-li to možné též se školou, s pracovištěm a jinými prostředími.

Role terapeuta V  práci s  posttraumatickou stresovou poruchou hrozí více než u  jiného typu pacientů určitá rizika, protipřenosová úskalí. Terapeut je ohrožen tím, že podlehne nadměrnému ochranitelskému postoji, nešťastné oběti tak může fixovat na vnější pomoc a tím nevědomky brzdit ozdravný proces. V určité fázi může být zahrnut vděčností a uznáním, ale nikdy by neměl ani na vteřinu podlehnout narcistické gratifikaci. Obdiv a vděčnost obvykle nepatří jemu osobně, ale funkci, kterou zastává. 69

Emoční náročnost, hlavně nároky na trpělivost, zvládání vlastních emocí, precizní vyjadřování mohou vést k vyhoření, k burnoutu rychleji než u jiného typu lidského neštěstí. Velmi náročná je ta část léčby, kdy má dojít k  rekonstrukci traumatu; patří k terapeutickému umu odhadnout, kdy je pro ni klientka zralá a současně nepodlehnout rezignaci, když se terapeutovy záměry nenaplňují, jak by si přál. Za jednu z nejobtížnějších situací v práci s oběťmi domácího násilí pokládám situaci, když u klientky objevíme, že sama týrá své dítě. A často je její rodičovský vztah možná jediným motivem, proč se z kruhu násilí chce vymanit. Ochrana dítěte je samozřejmou prioritou, ale řešení tváří tvář klientce je těžké. V románu Velké bílé sucho vložil autor André Blisacc do úst starého učitele filozofie tuto moudrost: „Jsou dva druhy šílenství – myslet si, že zmůžeme všechno a druhým je myslet si, že nezmůžeme nic“.

Literatura Herman J., L.“ Trauma a uzdravení.“ Aspekt, Bratislava, 2001 Praško Ján: Posttraumatická stresová porucha. In: Seifertová, D., Praško J., Hoschl, C.: Postupy v léčbě psychických poruch, Academia Medica Pragensis, Praha 2004

70

Posttraumatická stresová porucha ve vztahu k domácímu násilí Bc. Kateřina Macková (soc. pracovnice, o.s. Acorus), Olga Vlachová (sociální pracovnice a terapeutka, o.s. Acorus) Podkladem k  vytvoření textu posloužily autorkám materiály vytvořené v  rámci projektu JOIN THE NET podpořeného Evropskou komisí v rámci programu DAPHNE, na němž se v letech 2007-2008 podílely. Občanské sdružení ACORUS, kde autorky pracují, je členem EUROPEAN TRAUMA NETWORK13 a  zároveň národním kontaktním místem v  rámci této sítě, která sdružuje nevládní organizace členských států EU s cílem zlepšit péči o ženy v Evropě trpící v důsledku násilí. ACORUS poskytuje od roku 1998 přímou odbornou komplexní pomoc osobám ohroženým domácím násilím, a  to zejména ženám a  jejich dětem. V  praxi se jedná o víceúrovňový systém psychosociální podpory, který nabízí uvedené klientele možnost: a. okamžitého bezpečného úkrytu a řešení akutní situace v rámci krátkodobého krizového pobytu (služba Krizová pomoc), b. azylové ubytování až na jeden rok s intenzivní sociálně právní, psychologickou a pedagogickou pomocí (služba Azylový dům), c. poradenské služby sociálně právní, pedagogické a  psychologické (služba Odborné sociální poradenství). Uvedené aktivity tvoří ucelený systém ochrany a pomoci a kontinuálně na sebe navazují. Náš text jsme rozdělily na tři na sebe navazující části. V první se chceme vrátit k teorii, jež zazněla v příspěvcích konference, především připomenout si symptomy PTSP. Druhá část bude věnována konkrétním doporučením pro poradenskou práci – jak vést rozhovor s osobou postiženou PTSP; seznámíme vás také s konkrétními stabilizačními technikami, které můžete využít ve své praxi. Ve 13 http://www.european-trauma-network.eu

71

třetí části bychom vás chtěly seznámit s Transteoretickým modelem změny amerických psychologů Prochasky a  DiClementa14, jehož prostřednictvím můžete lépe porozumět, co motivuje vaše klienty ke změně chování. Rády bychom vám v  této souvislosti předaly své zkušenosti s  využitím modelu v  praxi sociální práce s osobami ohroženými domácím násilím. Účelem není udělat z vás profesionály na posttraumatickou stresovou poruchu (PTSP), ale zcitlivět vás k  jejím symptomům a  seznámit se zásadami vedení rozhovoru s  lidmi postiženými PTSP. Výstupem mělo být získání odpovědi na následující otázky: Co mohu klientovi v aktuální nouzové situaci nabídnout? Jak mohu klienta uklidnit a  stabilizovat? Jaké otázky mohu klientovi klást? Čeho se musím v každém případě vyvarovat? Na koho mohu klienta dále odkázat? Jaké metody terapie mohu vysvětlit a doporučit?

Neuvěřitelné trauma Zážitek traumatu drtí na střepy naráz všechny předpoklady zdravého člověka o životě a světě. Zdravý člověk je přesvědčen, že dokáže řídit svůj život, je jeho pánem, má ho tzv. pod kontrolou. Zároveň nepochybuje o tom, že může předvídat, co se stane („když udělám tohle, bude to mít tento následek“) a může si svůj život plánovat. Věří také ve férovost života – že špatné věci se stávají špatným lidem a naopak (zlo je potrestáno, dobro odměněno). Člověk, který neprožil traumatickou událost, také věří, že se nic neděje náhodně a bez důvodu, že cokoliv se stane, má svůj smysl. A v neposlední řadě je přesvědčen o své nezranitelnosti- věří, že nepříjemné věci se stávají „těm druhým“. Člověk vystavený hrozbě smrti nebo vážnému poškození zdraví, který v situaci ohrožení zažil intenzivní úzkost, bezmocnost nebo zděšení, je velmi ohrožen rozvinutím symptomů PTSP. Takový člověk se obvykle začne vyhýbat myšlenkám, pocitům nebo rozhovorům souvisejícím s traumatickou událostí a také aktivitám, místům nebo lidem, které vzbuzují vzpomínky na trauma. Mívá podstatně snížený zájem o důležité společenské aktivity (např. docházku do zaměstnání, setkávání se s přáteli, trávení volného času s rodinou). Objevuje se u něj pocit odcizení rodině, přátelům, dochází k omezení rozsahu jeho prožívání a vyskytují se pocity omezené budoucnosti (např. neočekávání kariéry, manželství, dětí, normálního dlouhého života). 14 MILLER, William R., ROLLNICK, Stephen. (2003): Motivační rozhovory. Sdružení Scan,

Tišnov.

72

Postižený člověk trpí i  tím, že se do jeho vědomí začnou spontánně prorážet traumatické momenty ve formě vtíravých vzpomínek. Tyto samovolné pokusy integrovat traumatickou událost do života mohou probíhat i ve spánku v podobě trýznivých snů či nočních můr. Mohou mít však také podobu tzv. flashbacků, kdy má postižený člověk pocit znovuprožívání traumatické události. Je-li vystaven podrážděním, která symbolizují aspekt traumatického zážitku nebo připomínající jeho projevy, velmi to zatíží jeho psychiku. U osob ohrožených domácím násilím jsme se opakovaně setkaly s popisem situace, kdy intenzivní psychické zatížení vyvolal „pouhý“ zvuk otáčejícího se klíče v zámku bytu. Lidé, kteří byli účastníky automobilové nehody, mohou velmi zneklidnět např. při zvuku brzd dopravního prostředku. Také tělo postiženého člověka reaguje při konfrontaci s  podnětem připomínajícím traumatickou událost, a  to např. staženým žaludkem, pocením, tlakem na hrudi, brněním v končetinách. V důsledku prožitého traumatu dochází také k chronickému předráždění autonomního nervového systému postižené osoby. Proto jí trvá déle, než usne, je citlivější na hluk a během noci se budí častěji než zdravý člověk. Často se u  ní objevují výbuchy zlosti a podrážděnost, má potíže se soustředěním a bývá přehnaně úzkostlivá. Je třeba si však uvědomit, že pro identifikaci onemocnění PTSP musí projevy poruchy (vyhýbání, znovuprožívání, zvýšená ostražitost) přetrvávat déle než jeden měsíc a u postiženého musí dojít ke klinicky významnému zhoršení kvality života nebo k omezení v sociálních, pracovních či jiných důležitých oblastech života. A kdo je PTSP nejvíce ohrožen? Jsou to osoby s velmi nízkým sebevědomím a nebo ty, které zažily již jiné traumatizující události buď nedisponují podporou svého sociálního okolí nebo prožily obzvláště těžké trauma (např. týrání, znásilnění, zneužívání) a nebo se během traumatizace cítily zcela bezmocnými nebo nebyly traumatizovány přírodními katastrofami nebo úrazy, někdy i jinými lidmi nebo byly vystaveny traumatizujícím vlivům po delší dobu.

Co s tím? Na úvod druhé části workshopu zaměřené na konkrétní doporučení pro poradenskou práci zmíníme nejprve potřeby traumatizovaných osob. Patří mezi ně obnovený pocit vlastní autonomie, sebeúcty a sebekontroly, potřeba činit nezávislá rozhodnutí a plánovat budoucnost. S respektem k výše uvedeným potřebám klientů je nutné plánovat intervenci. Poradenský pracovník by se měl snažit, aby jeho působení bylo uklidňující a podporující a měl by si být vědom, že užitečnou intervencí, která zvláště redukuje stres, je vysvětlení a poskytnutí informací. 73

Při vedení poradenského rozhovoru s osobou s projevy PTSP15 berte vážně vše, co vám sdělí, i když třeba nebudete hned všemu rozumět nebo se vám nebude vše zdát hned napoprvé logické. Dbejte na všechny signály a  vnímejte komplexní souvislosti. Ptejte se konkrétně na jmenované symptomy, avšak pokud u  klienta identifikujete symptom PTSP, neznamená to automaticky, že prožil traumatický zážitek. Vysvětlete klientovi, že symptomy, které popsal, jsou normální reakcí na extrémní zatížení, že jde o určitý způsob vyrovnávání se organizmu se situací a že v žádném případě nejde o příznaky šílenství. Tím klienta uklidníte a zbavíte jej pocitu, že není normální. Hrozí-li nebezpečí, že by se mohl klient dostat opět do traumatického stavu, pokuste se jej stabilizovat. Oslovte klienta jménem a jasně a srozumitelně jej vyzvěte, aby soustředil svoji pozornost na „tady a teď“. Pokuste se s ním navázat oční kontakt. Oči mají zůstat otevřené! („Podívejte se, prosím, na mě.“). Pokud jste hovořili o zatěžujícím tématu, okamžitě rozhovor přerušte. Pomozte klientovi umístit zatěžující vzpomínku do imaginární nebo reálné nádoby (např. trezor). Nasměrujte pozornost klienta na tělesnou rovinu (např. vyzvěte jej, aby se soustředil na dýchání s důrazem na vydechnutí, pohyboval pažemi a nohama, vstal a procházel se). Při rozhovoru s klientem postiženým PTSP můžete využít techniky na snížení citlivosti. Vyzvěte klienta, aby hovořil ve 3. osobě jednotného čísla, jako kdyby byl distancovaný, věcný zpravodaj a komentátor děje. Povzbuďte jej, aby se podíval se na celou událost s odstupem, např. z ptačí perspektivy nebo jako z hlediště divadla. Zaujetím polohy pozorovatele získá klient emocionální odstup od traumatických vzpomínek a pocit větší kontroly nad vyprávěním. Nevyžadujte, aby vám líčil detaily svého zážitku, neboť by mohlo dojít k jeho zaplavení vzpomínkami. Průběh vyprávění tíživých vzpomínek musí probíhat kontrolovaně a velice ohraničeně. Ke snížení citlivosti slouží i technika obrazovky. Klient si spolu s pracovníkem prohlíží traumatické vzpomínky jako starý film na imaginární obrazovce. Stejně jako u videorekordéru má klient možnost imaginárním dálkovým ovládáním film zastavit, promítání zrychlit, vypnout zvuk nebo film si představit jako černobílý. Využitím „dálkového ovládání“ lze potlačit jednotlivé smyslové prožitky, což 15 Následující doporučení pro vedení poradenského rozhovoru s osobou s projevy PTSP jsme

převzaly z publikace BEDNÁŘOVÁ Zdena, MACKOVÁ Kateřina, WÜNSCHOVÁ Petra, BLÁHOVÁ, Kateřina. Domácí násilí. Zkušenosti z poskytování sociální a terapeutické pomoci ohroženým osobám. Acorus o. s., Praha.

74

snižuje emoční zatížení a umožňuje klientovi zachovat sebekontrolu. Následně se doporučuje uzavřít „filmové sekvence“ do imaginárního trezoru16. V rámci poradenské konzultace by měly být výše zmíněné techniky využívány pouze k tomu, aby byly tíživé vzpomínky zahnány. Traumaterapii by měla postižená osoba absolvovat jen pod vedením zkušeného terapeuta. Pro vedení terapie s  klienty trpícími PTSP zásady vedení poradenského rozhovoru platí také, terapeutické působení jde ale pochopitelně dále, resp. hlouběji. Traumaterapie se obvykle dělí na 3 části. Nejdříve je klienta třeba stabilizovat, pak následuje vlastní zpracování traumatu a na závěr je třeba v rámci fáze integrace pomoci klientovi vytvořit nové strategie zvládání životních situací. Předpokladem úspěšného zpracování traumatického zážitku je, jak už bylo řečeno, předchozí stabilizace klienta. Poradenský (sociální) pracovník nemůže pracovat v  oblasti terapie traumatu, pokud nemá psychoterapeutický výcvik, ale může svým působením napomoci stabilizaci klientů, a to zejména prostřednictvím edukace (vysvětlit, jaké terapeutické možnosti existují). Naše edukativní působení by mělo být směřováno také na objasnění cíle traumaterapie, kterým je zpracovat traumatický zážitek, uvést jej do souvislostí, nalézt pro jeho popis vhodná slova a umístit jej v paměti jako „stalo se“. K léčbě posttraumatické stresové poruchy jsou využívány různé terapeutické přístupy, např. krizová intervence, psychodynamická terapie, kognitivně behaviorální terapie, imaginativní metody, metody práce s tělem apod. Naším úkolem je především zajištění bezpečných vnějších podmínek pro klienta. Měli bychom se tedy zajímat o  to, zda existuje ještě kontakt klienta s pachatelem a zda je klient schopen zabezpečit své každodenní potřeby vlastními silami. V rámci konzultace doporučujeme hovořit s klientem podrobně také o jeho schopnostech. V čem je dobrý, co jej baví, co na něj působí pozitivně, zda nachází oporu ve svém sociálním okolí. Jde o zásadní otázky potřebné k podpoře jeho stabilizace. Klientovi můžeme pomoci také tím, že jej naučíme metody, jak rozpoznat spouštěče traumatických vzpomínek a zabránit flashbackům. Zkušení poradci mohou pomocí imaginačních technik a stabilizačních cviků klienta naučit, jak ovládat své emoce a uklidnit se. Se svými klienty můžete vypracovat individuální seznam stabilizačních metod, které jim v těžkých okamžicích pomohou. Navrhněte jim, že mohou 16 Podrobný popis techniky Trezor naleznete v publikaci BEDNÁŘOVÁ Zdena, MACKOVÁ

Kateřina, WÜNSCHOVÁ Petra, BLÁHOVÁ Kateřina. Domácí násilí. Zkušenosti z poskytování sociální a terapeutické pomoci ohroženým osobám. Acorus o. s., Praha.

75

např. kreslit, psát deník nebo dopisy; uvařit si čaj a  pít ho; dbát na příjemnou vůni (aromatické oleje, parfém); přičichnout k „bezpečným“ předmětům (dřevo, zem, jablko anebo jiné ovoce, skořice, knihy atd.); osprchovat se studenou/teplou vodou, osušit se a natřít krémem; navázat kontakt s lidmi; něco uklízet, skládat nebo zkrášlovat; tělesně pracovat (přitom však dbát na hranici přípustné zátěže); to „strašné, hrozné“ napsat; provádět imaginační cviky; představovat si obličeje nebo gestikulaci milých lidí; přiložit si na břicho plyšové zvířátko nebo zahřívací láhev; zahalit se do pěkného šátku; začít se pohybovat (jedno jak) k překonání strnulosti a hrozící ochablosti; převléknout se; poslouchat hudbu nebo zpívat; sesbírat v sobě hezké vzpomínky a snažit se udržet je (např. si z  nich vytvořit „Album představ“, aby byly v  případě potřeby přístupné); číst dobré knihy; podniknout něco příjemného (koncert, divadlo, výlety). Je-li zřejmé, že klient není dostatečně stabilizovaný na to, aby zůstal v domácím prostředí, navrhněte mu možnost zprostředkování pobytu v krizovém centru.

Teoretický model Ve třetí části bychom vám rády představily Transteoretický model změny amerických psychologů Prochasky a  DiClementa, kteří v  jeho rámci definují pět stádií změny, jimiž prochází klient usilující o změnu životního scénáře, způsobu řešení své životní situace. Miller a Rollnick (2003), kteří tento koncept využili pro práci s klienty zneužívajícími návykové látky, vyzývají k chápání motivace jako stavu připravenosti ke změně, který se proměňuje v čase a který lze ovlivnit. Poukazují na to, že označíme-li klienta po pokusu o intervenci v jeho situaci za nemotivovaného, pravděpodobně jsme nepřesně identifikovali, v jaké fázi změny se právě nachází. O potřebě změny životní situace nebo životního scénáře klienta je obvykle nejdříve přesvědčeno jeho okolí. Žena trpící domácím násilím před okolím i sebou samotnou existenci tohoto problému dlouho popírá. Přátelé, někdy i širší rodina, upozorňují oběť násilí na nutnost změny, ta o tuto změnu však sama neusiluje a často se zdá, že si ji ani nepřeje. Co můžeme v takové situaci udělat? Jak ženu v nasměrování ke změně podpořit? O potřebě změny životní situace nebo životního scénáře klienta je obvykle nejdříve přesvědčeno jeho okolí. Žena trpící domácím násilím před okolím i sebou samotnou existenci tohoto problému dlouho popírá. Přátelé, někdy i širší rodina, 76

upozorňují oběť násilí na nutnost změny, ta o tuto změnu však sama neusiluje a často se zdá, že si ji ani nepřeje. Co můžeme v takové situaci udělat? Jak ženu v nasměrování ke změně podpořit?

Kruhový model změny; Prochaska, DiClemente17 Naši pomoc klientka vyhledá zpočátku obvykle proto, že se chce poradit o jiném problému, např. s výchovou dětí. O domácím násilí se nezmíní. Je totiž ve fázi prekontemplace. Úkolem poradenského pracovníka v této fázi je dát jí zpětnou vazbu, že výchovné problémy dětí mívají širší příčiny. Navážeme rozhovor na téma situace v rodině, z něhož jistě vyplyne mnoho informací, které můžeme využít pro edukaci klientky. Zásadně však neudělujeme rady. Cílem je vyvolat pochybnosti o normalitě násilí v rodině. Ve chvíli, kdy klientka připustí problém, můžeme hovořit o tom, že vstoupila do fáze kontemplace. Stále však bude váhat a ještě nějakou dobu bude přinášet argumenty na  obhajobu dosavadního způsobu života. Zcela pochopitelně! Má totiž před sebou nejistotu svobody, života bez násilí, o jehož výhodách nemusí být zcela přesvědčena. Je třeba ji nechat v této fázi volně hovořit a v proudu vyprávění vyjevovat rozpory a posilovat je. Vyvolat pochybnosti, zda setrvávat v násilném 17 MILLER, William R., ROLLNICK, Stephen. (2003): Motivační rozhovory. Sdružení Scan,

Tišnov, str. 15

77

vztahu. Stále ještě není prostor pro rady, na místě je empatické naslouchání, cílem „pomoci udržovat rovnováhu nastavenou směrem ke změně“18. Fáze rozhodnutí vyjadřuje již svým názvem příklon klientky ke změně. Úkolem pracovníka je pomoci klientce zvolit nejvhodnější strategii směřující k uskutečnění změny. K dosažení zvoleného cíle – života bez násilí. Může jít o předání kontaktů na relevantní instituce, kde najde potřebnou pomoc (kontakt na azylový dům, advokáta, psychologa apod.). Následující fáze akce označuje stádium, kdy jsou realizovány jednotlivé kroky zvolené strategie. Sociální pracovník tak může klientce pomáhat v praktických záležitostech (sepsání žalob k soudu, podání trestního oznámení apod.). V rámci fáze udržování změny klientka realizuje konkrétní kroky směřující ke změně, může být však stále v zajetí pochybností, zda směr, který zvolila, povede ke kvalitnějšímu životu. Potřebuje stálé ujišťování, že se rozhodla správně. I přes veškeré úsilí okolí se však nezřídka rozhodne vrátit k agresivnímu partnerovi, k předchozímu způsobu života. Dojdou jí síly, přemohou ji obavy o ekonomické zabezpečení rodiny, převáží vzpomínky na to dobré, co s partnerem zažila apod. Nastává fáze relapsu. U obětí domácího násilí jde o situaci častou, relaps se u našich klientek vyskytuje opakovaně. V takové chvíli je třeba respektovat rozhodnutí klientky a nechat jí otevřené dveře k vyhledání pomoci v budoucnu. Před návratem k  agresivnímu partnerovi je vhodné s  ní sestavit bezpečnostní plán, který jí pomůže zmapovat rizika návratu a  eliminovat některá ohrožení s návratem spojená. Prošly jsme s vámi cestu, kterou jdeme s každou klientkou, někdy i několikrát. Stále máme na paměti, že tempo určuje klientka. Pokud se snažíme její rozhodování urychlit, můžeme dosáhnout opaku. Klientka odmítá naše rady a my jsme jejím odmítáním frustrováni. Chceme pro ni „to nejlepší“, blokujeme však tím její síly potřebné k tomu, aby se dostala z „toho nejhoršího“.

18 MILLER, William R., ROLLNICK Stephen. (2003): Motivační rozhovory. Sdružení Scan,

Tišnov, str. 16.

78

LITERATURA BEDNÁŘOVÁ Zdena, MACKOVÁ Kateřina, WÜNSCHOVÁ Petra, BLÁHOVÁ Kateřina. Domácí násilí. Zkušenosti z poskytování sociální a terapeutické pomoci ohroženým osobám. Acorus o. s., Praha. MILLER William R., ROLLNICK Stephen. (2003): Motivační rozhovory. Sdružení Scan, Tišnov.

79

Mgr. Hana Prokešová (psycholožka, o.s. Acorus, Praha)

80

Domácí násilí a PTSP Mgr. Hana Prokešová (psycholožka, o.s. Acorus, Praha)

Cílovou skupinou Psychosociálního centra Acorus jsou klienti, kteří prošli otřesnou zkušeností domácího násilí. V převážné většině to jsou ženy s dětmi, muži občas využívají ambulantní pomoc. PTSP chápeme jako poruchu, která se rozvíjí po emočně stresující události, která svou závažností přesahuje běžnou lidskou zkušenost a bývá traumatická pro většinu lidí. Domácí násilí v jakékoli podobě vytváří silně stresující situace, které přesahují běžné životní zkušenosti a působí většinou dlouhodobě. Lze tedy konstatovat, a naše zkušenosti to potvrzují, že příčinou PTSP a důvodem rozvoje této poruchy může být domácí násilí. Mohu říci, že téměř každá žena, které nás, ať už v ambulantním nebo azylovém programu, požádá o pomoc, má v různé míře příznaky stresové poruchy. Nabízíme komplexní pomoc, psychologická péče je její pevnou součástí. PTSP je psychiatrická diagnóza, která by měla být stanovena lékařem, spolupráce s psychiatrem je proto většinou nezbytná. Základní formou psychologické péče je individuální a skupinová terapie. V obou formách skupinové práce využíváme řadu psychologických a  sociálně psychologických metod různých škol a směrů, převažuje však psychodynamický přístup. Pracujeme s životním příběhem, pomáháme klientce získat náhled a tím i odstup od prožitých traumat. Často používám transakčně analytické postupy, podosobnosti, pracuji se strachem a  samozřejmě se učíme relaxovat. Z  oblasti sociálně psychologické je to hlavně trénink komunikačních dovedností s důrazem na asertivní reagování, řešení konfliktů, hraní rolí atd. Cílem naší práce je posílení snahy o změnu životního stylu, podpora ozdravných procesů tak, aby se zlepšila kvalita prožívání klientky ve vztahu k sobě samé. Od soupisu užívaných postupů, který není pochopitelně úplný, raději přejdu k pokusu o ilustraci naší práce pomocí kazuistik.

81

Marie (57) Má za sebou více jak 30 let soužití s agresivním partnerem. V partnerství všechny formy násilí, nevyjímaje ani opakované, velmi drastické sexuální násilí, naprostá sociální izolace. Marie bez manžela nesměla mimo domov, doprovázel ji i k lékaři, na jeho žádost mu psychiatr, kam řadu let docházela, umožnil přítomnost u vyšetření. Před více jak třemi lety byla, po brutálním napadení, odvezena syny a ubytována v našem zařízení, kde byla přibližně půl roku. Dodnes se před manželem, nyní už bývalým, skrývá. Po půlročním pobytu v azylu, za velké podpory rodiny, začala žít samostatně a pracovat. Zůstala v intenzivním kontaktu, pravidelně chodí na skupinovou terapii, účastní se veřejných vystoupení, je schopna mluvit o minulosti, trvale je však v péči psychiatra, prožívání zůstává depresivní. Marie od počátku reagovala nejvíce na skupinovou práci, která v jejím případě funguje hlavně podpůrně. Během prvního půl roku spolupráce, kdy žila v azylu, došlo k částečnému zklidnění, jednak zásluhou medikace, ale i díky poznání, že podobný osud prožívá řada žen. Pro Marii bylo důležité sdílení se skupinou lidí s podobnými osudy, to co tak výstižně nazval kdysi dr. Spitz „léčebné společenství“. Navázala pozitivní vztahy k ostatním členkám skupiny, v bezpečném prostředí azylu si užívala pozitivních sociálních kontaktů a  bezpodmínečné akceptace. Dobře reagovala na trénink komunikačních dovedností, hraní rolí, kde se podařilo uvolnit prožívání a vyjádření hněvu. Práce se strachem ukázala, že nedůvěra k lidem, zvláště mužům, se stala součástí její osobnostní výbavy, stejně jako obtížně kontrolovatelné prožívání iracionálních úzkostí. Nadále, v aktuálním psychickém stavu, přetrvává depresivní prožívání, pocity zmaru a beznaděje, sociální stažení, vyhýbání se situacím, které evokují traumatické zážitky, flashbacky, stále se objevují sebevražedné tendence. Nedaří se najít další životní perspektivu, kterou by Marie byla schopna přijmout. Zůstává částečně v zajetí minulosti, která nedovoluje plné prožívání radosti... Medikace a terapeutická podpora pomáhají, ale trvalé poškození osobnosti, způsobené dlouhodobým traumatickým soužitím, které je výsledkem příliš dlouhého utrpení, hluboce rozvinuté a neléčené PTSP se již, s velkou pravděpodobností, nepodaří zcela zvrátit. 82

Yveta (39) Přibližně deset let soužití, bývalý manžel byl odsouzen na 6 let. Také u ní byla diagnostikovaná PTSP, přítomny byly všechny příznaky, v popředí masivní úleková reakce. Yveta měla jak medikaci, tak intenzivní individuální a skupinovou terapii. V současné době je bez medikace dochází pouze na skupinovou terapii. Yveta docházela na individuální terapii do jiného zařízení, kde jí terapeutem byla doporučena naše skupina. Více jak dva roky pak probíhala souběžně individuální a skupinová terapie. Ve skupině reagovala velmi dobře na trénink komunikace, v rámci modelování původní rodiny si uvědomila souvislosti, které posunuly zpracování minulosti. Yveta byla schopna využít pomoc v celém spektru, své sehrála i skutečnost, že byla mladší a nežila v partnerském vztahu tak dlouho. V průběhu dlouhodobé terapie upevnila sebevědomí, získala respekt k sobě samé. Byla schopna náhledu na minulost a našla souvislosti ve svém životním příběhu... Změna se plně projevila v situaci, kdy byl bývalý manžel propuštěn z vězení a Yvetu opět napadl. Psychický stav se zhoršil, ale Yveta situaci zvládla a vyřešila, dokázala tak sama sobě, že změna, na které tak dlouho pracovala, existuje. Výsledkem byla stabilizace psychického stavu a poznání, že nebezpečí spojené s jejím bývalým manželem bude trvalou součástí života. Zároveň si uvědomila, že situaci dokáže zvládat. Za více jak 10 let prošla naším zařízením, bohužel, dlouhá řada žen, dětí a několik desítek mužů. Prakticky u všech bychom našli příznaky buď PTSP nebo jiné stresové poruchy. Někdy odezní, jindy, tak jako v uvedené kazuistice u Marie, způsobí nenapravitelné škody.

A závěrem Zde potřebuji zdůraznit skutečnost, že k prohloubení traumatizace klienta, častěji než bychom si přály, přispívá způsob přístupu pracovníků ke klientům a to hlavně v první fázi, kdy se zároveň vytváří ochota ke spolupráci a základy důvěry v systém vůbec. V rámci své supervizní praxe se dostanu na různá pracoviště a musím konstatovat, že vyslechnu příběhy silně frustrující, které snižují významně chápání důležitosti naší práce u  veřejnosti. Setkávám se s  nedostatkem respektu ke klientovi, s často vyjadřovanými pochybnostmi o pravdivosti příběhu, pokusy o snižování závažnosti a řadou jiných nešvarů. 83

Za velmi závažnou pak považuji skutečnost, že rozhovory s klienty jsou vedeny tak amatérsky, že zvláště v prvních fázích kontaktu mohou způsobit nenapravitelné škody. Vedení rozhovoru s klientem pokládám za základní profesní dovednost a  umění volit nejvhodnější způsob by mělo být jedním ze základů naší profesní výbavy. Jsem o tom přesvědčena i s vědomím obtížnosti a emoční náročnosti naší práce, s často velmi nedostatečnými podmínkami a malou podporou systému. Dalším velkým problémem je spolupráce jednotlivých profesí a oborů, které se podílejí na péči o klienta. Nejednou se mi stalo, že jen díky náhodnému setkání s kolegou jsem se dověděla, že v zařízení, kde pracuje, pečují o děti klientky, o kterou se staráme u  nás. Cíle jejich a  naší práce se samozřejmě lišily, díky vzájemné ochotě se podařilo obojí sladit, tak, že výsledky jsou efektivní, jak pro matku, tak pro děti. Pokud by k náhodnému setkání nedošlo, pravděpodobně by se jen prohloubila traumatizace nejen matky a dětí, ale i naše, protože výsledky práce by byly sporné. Nepamatuji si již, kdy a kde jsem poprvé slyšela termín systémová šikana, ale občas když sleduji příběh klienta, mne tento termín napadne. Nadějí do budoucna je skutečnost, že v  posledních letech se stále častěji setkávám s  opačným přístupem a velkou angažovaností všech, kteří se na péči podílejí.

84

85

Mgr. Eva Šilarová (psycholožka, o.s. ROSA)

86

Posttraumatická stresová porucha v dětském světě Mgr. Eva Šilarová (psycholožka, o.s. ROSA) Naplnění potřeb musí nastat ve správném čase, se správnými lidmi a správným způsobem. Albert Pensa Děti přicházejí na svět bez prostředků nutných k životu a jejich vývoj není zdaleka dokončen. Současná věda dokázala, že lidský mozek se vyvíjí 23-25 let, zatímco u  ostatních savců je jeho vývoj dokončen již před narozením. Vývoj lidského mozku je tedy přímo ovlivněn tím, co bude dítě prožívat, jakou péči a jaké interakce zažije. Zároveň patří ke genetické výbavě schopnost a kapacita rozumět významu věcí a dějů pomocí emocí, pocitů a citů. Po dlouhá léta děti potřebují své rodiče, jejich láskyplnou péči, moudrost a podporu, jsou pro ně mostem k okolnímu světu. Od nich děti získávají nejzákladnější představu o fungování světa. Děti své rodiče nepřetržitě bedlivě pozorují a  sledují, postupně si osvojují jejich způsoby chování do nejmenších detailů (tón hlasu, mimika a gesta...). Vzhlížejí k nim a chtějí být jako oni. Rodiče jsou nejdůležitější postavy v  jejich malém světě, vnímají je jako zázračné bytosti obdařené nadpřirozenou silou a mocí, protože jsou na nich, minimálně první tři roky, plně závislé. Dítě je z psychologického hlediska kouzelníkem, věří, že jeho myšlenky a činy ovlivňují to, co se stane, vidí nadpřirozené síly jako příčinu různých událostí a přírodních jevů. Jeho přirozeným světem je svět fantazie, v němž jsou hranice snu a reality snadno zaměnitelné. Svět dospělých je oproti tomu světem řádu, organizace, povinností a spěchu – pro dítě nepřátelský, neznámý a nepochopitelný. Dětský ráj pravidelně navštěvují temné, zlé a hrozivé stvůry. Může se v ně proměnit i dobrý rodič, pokud např. zabraňuje v něčem dítěti příjemném (cákaní v louži). Pokud se však nejbližší osoba promění v trvalý zdroj strachu a bezmoci – dítě je ohroženo v samém základu své existence. Až do roku 1976 byli odborníci přesvědčeni, že děti na rozdíl od dospělých jsou vůči působení traumatu imunní – prostě je beze stopy vymažou ze své paměti. V tomto roce došlo v Kalifornii k únosu školních dětí z autobusu, byly drženy v nelidských podmínkách a hrozilo jim pohřbení zaživa. Když se jim podařilo 87

utéci – díky aktivitě jediného chlapce – městští radní tehdy prohlásili, že jsou děti v bezpečí a zcela v pořádku. Rodiče dětí však informovali o tom, že kromě aktivního Billa všechny děti trpěly děsivými nočními sny a úzkostnými stavy. To bylo podnětem pro výzkumy v této oblasti a vedlo ke změně názoru vědecké veřejnosti. Mimo jiné bylo též zjištěno, že na druhém místě po traumatické události samotné má vliv na rozvoj PTSP u dětí chování jejich rodičů. Pokud oni zpanikaří, zvyšují tím stres svého dítěte. Když naopak mlčí a tváří se, jako že se nic nestalo, zvyšují tím u dítěte pocit viny. Rodiče by si to měli uvědomit a snažit se o to, aby se co nejlépe sami vyrovnali se situací. Velmi zjednodušeně by se vznik PTSP u dětí dal popsat – jako mnoho, brzo či rychle (u dětí se ještě nestačily vyvinout obrany ani pevná psychická struktura). Příznaky PTSP se u dětí liší podle jejich věku, liší se i od příznaků dospělých. Záleží také na závažnosti traumatu a stupni násilí. Nejdůležitějším faktorem pak je to, zda se jedná o trauma jednorázové či opakované, dlouhodobé. Jednorázový stres má za následek krátkodobý a odstranitelný deficit. Děti většinou netrpí vtíravými myšlenkami, disociací ani citovou otupělostí. Traumatu mohou být děti vystavené již před narozením (např. způsobem zplození – znásilněním), v době nitroděložního života, nebo v průběhu porodu. Porod – chvíle, kdy se od sebe po devíti měsících nejintenzivnějšího soužití matka a dítě tělesně odloučí, je velmi zásadní a citlivý krok v jejich dalším vztahu. Přirozený porodní proces stimuluje u matky hormony, které mocně podporují její ochotu a  připravenost emocionálně dítě přijmout. Císařský řez – původně metoda pro extrémní nouzové případy se dnes aplikuje až u třetiny porodů, (u nás každá pátá žena) a pro jistotu či na zakázku. Odstranění porodních bolestí pomocí narkózy a medikamentů otupí nervové dráhy, které pak nejsou v  dostatečné míře schopny vést intenzivní pocity lásky a štěstí. V prvních letech života, od narození do tří až pěti let, je dítě tak malé a jeho nervová soustava tak málo vyvinutá, že jeho možnosti záchrany a přežití jsou velmi omezené. Pokud se traumatické události opakují, dítě je zažívá jako převažující životní zkušenost a není mu poskytnuta ochrana a adekvátní pomoc, jedná se o vývojové trauma. U dítěte s raným traumatem dochází ke změnám při vývoji mozku (strukturální změny v neuronové síti včetně atrofie, vedou k permanentnímu poškození, až úplné ztrátě této sítě, a to zejména v pravé hemisféře, která je zapojena do rozvoje dyadické vztahové zkušenosti). 88

Tento narušený vývoj způsobuje poruchy emocionality, kontroly impulsů a chování. Dítě pak reaguje na svět a jeho podněty odlišně než běžná populace vrstevníků. Jeho chování je hodnoceno jako problémové, až nezvladatelné. Existuje reálné riziko, že ani jeho případní další vychovatelé jej nepřijmou a nepochopí kořeny jeho neštěstí. Tím se kruh uzavírá, dítě zažívá další trauma, které prohlubuje dříve získané symptomy. Se zvířaty máme společné tři základní reakce na ohrožení : útok, útěk a ztuhnutí. Ideální je, pokud děti mohou (stejně jako zvířata) vyvinout aktivitu ke své záchraně – utéct nebo se bránit. Pokud dojde k zatuhnutí, nedojde k uvolnění vyplavených chemikálií (adrenalin, noradrenalin a kortizol) a vznikají symptomy. V tomto kontextu jsou flashbecky snahou nervového systému o dokončení akce, chování je řízeno biochemií mozku. Normální reakcí na nesnesitelnou bolest nebo strach je únik – malé dítě ale uniknout nemůže, je zcela závislé. Psychika tedy vytvoří možnost disociace – rozdělení.

Vliv traumatu na dětskou duši Část přežití nic necítí, strašné věci se dějí dál, ale už ne mně. Pokud se aktivuje často a v raném dětském věku, stane se dobře fungujícím vnitřním systémem. Pokud dítě zažívá opakované stavy disociace, zničí tento nevědomý ochranný proces celkový smysl dítěte pro význam věcí, celého světa a hlavně sebe – dojde k  poškození sebepojetí. V  podstatě každé traumatizované dítě nakonec dojde k přesvědčení, že trpí proto, že je nějakým zásadním způsobem špatné. Zloba a vztek, která by měla patřit osobě jež dítě týrá či zanedbává, se tak obrací dovnitř, proti dítěti. 89

Dalším nevědomým procesem dojde k zatlačování a umrtvování nepříjemných vzpomínek a pocitů. Tím vzniká odtrženost od vědomí vlastních emocí a sebe sama. Myšlenky a emoce postrádají souvislost, chování je bez vědomé volby, plánování nebo vědomí sebe sama se vyznačuje opakováním. Vnitřní rozpolcenost pak dítě vystavuje riziku dalšího utrpení v mezilidských vztazích. Bude opětovně terčem posměchu, zloby, šikany. Rozpolcenost vědomí bude dále přispívat k větší náchylnosti k nehodám a potížím s učením. Komplexní trauma v dětství je spojeno se vzorcem jak nedostatečně, tak nadměrně kontrolovaného chování. Zneužívané děti mohou vykazovat vzorce rigidně kontrolovaného chování již ve druhém roce svého života včetně kompulzivní poddajnosti ve vztahu k požadavkům okolí, odporu ke změnám rutiny, pevně zavedených rituálů a rigidní kontroly příjmu potravy. Děti, a to zvláště starší, své trauma zcela vědomě vytěsňují. Tím, že se rozhodnou vyhýbat se myšlenkám na prožité trauma i  rozhovorům o  něm, se snaží uzdravit se ze svých zranění a působit dojmem, že je vše v pořádku. Dospělí pak často uvěří tomu, že dítě na to prostě zapomnělo a že by mu uškodilo, kdyby o tom začali znovu mluvit. Dítě ale nezapomnělo. U  menších dětí jsou jasné signály v  jejich způsobu hry, kde se často objevuje znovupřehrávání traumatické situace, např. velké bouračky autíček, surové zacházení s panenkami, šikana zvířat či kamarádů apod. Děti volají o  pomoc formou tělesných, psychosomatických potíží – bolestmi břicha, hlavy, celkovou nevolností, únavou, nočními děsy, nočním pomočováním, oslabenou imunitou, atopickými ekzémy, hyperaktivitou, poruchami chování a učení. Děsivé sny se mohou opakovat i několikrát za noc, někdy může snová realita výrazně změnit vzpomínku na trauma, takže dítě je nakonec líčí jinak, než jak se ve skutečnosti událo. Objevují se regresní projevy – pomočování, šišlání, cucání palce, kývání tělem, menší děti přestanou mluvit, starší děti se vrací k plyšákům, nemožnost samostatného spaní (usínání)... Často jsou apatické, chybí jim energie, stahují se do sebe. Zvláštní místo mají také myšlenky na smrt – většina dětí jen málokdy myslí na smrt a vůbec si nepřipouští, že by jednoho dne mohly zemřít. Pro tyto děti ale smrt nabývá reálnější tvary (adekvátně věku), některé si dokonce přejí zemřít, je to pro ně vykoupení z nesnesitelné a neřešitelné situace, nedělají si žádné plány do budoucna, nechtějí se dožít dospělosti – velmi typické při dlouhodobém neřešení traumatického působení. 90

Některé děti s PTSP se drží dospělých a nepustí je ani na krok. Obávají se, že i kratičké odloučení by se mohlo změnit v trvalé. Velmi často se u dětí objevují strachy, které s traumatem nemusí souviset: strach ze tmy, ze samoty, z cizích lidí, z neznámých situací a neočekávaných zvuků. Když se situace nelepší, mohou postižené děti začít popírat realitu. Popisují události, které se vůbec nestaly, či proběhlou událost výrazně zkreslí. Nejde o vědomé lhaní – jejich vzpomínky odrážejí jejich vnitřní realitu, která je z ochranných důvodů jiná, než reálný svět. Někdy také popisují svůj vlastní zážitek jako něco, co se stalo někomu jinému (u starších dětí), nebo o čem jen slyšely. Toho lze využít, protože touto formou jim lze nastínit možnosti pomoci. U starších dětí je nejrozšířenějším prostředkem otupování traumatických pocitů užíváním drog (tabák, alkohol... lehčí drogy, které však záhy přestanou stačit a  hrozí riziko užívání tvrdých drog). Chlapci, kteří byli sexuálně zneužíváni, jsou většinou zmateni ve své sexuální identitě. Stydí se za své zneužití a necítí se být muži, což mohou už jako děti kompenzovat tím, že se stávají pachateli dalšího zneužívání, a tím prokazují sami sobě svoji sílu a mužnost. Děti vnímají traumatizace svých rodičů. Zlobí se na všechny a  na všechno co způsobilo trauma jejím rodičům a přitom zažívají vlastní bezmoc. Někdy se cítí neviditelné, zanedbávané, protože problémy rodičů na sebe strhávají veškerou pozornost a nenacházejí naplnění svých emočních potřeb, cítí se osamělé. Mají na rodiče zlost a zároveň se kvůli tomu na sebe zlobí. Mají nízké sebevědomí, jsou unavené péčí o své rodiče, často se necítí dobře, i když vlastně nevědí proč. Tak je jejich duše obtížena rodičovskými traumaty. Rodiče je ostatně často používají jako ventil či štít před vlastními traumatickými tlaky. Děti jsou ve své závislosti ochotné tento tlak na sebe převzít a svým rodičům odlehčit. Léčením traumat rodičů tedy léčíme zároveň i jejich děti. Je-li traumatizace dlouhodobá a  dopouští-li se jí člověk blízký, pak se dítě vyrovnává většinou dvěma základními způsoby – buď je agresivní a  šikanuje slabší (děti, zvířata, ničí hračky) – tedy role agresora; nebo je pasivní, ustrašené, neumí se bránit, nechá se terorizovat a šikanovat – tedy role oběti; nebo vypadá zdánlivě v pořádku – většinou ale trpí záchvaty vzteku, pláče, může se vyskytnout sebepoškozování. Děti, které strávily valnou část svého života v prostředí DN, zažily události tak závažné a citově zraňující – a to ať jsou „pouhými“ svědky či i oběťmi násilí takže na nich zanechaly dlouhodobé psychické následky. 91

Jejich problémy jsou asi nejvíce patrné v oblasti mezilidských vztahů. Často se uzavírají do sebe a vyhýbají se tělesné i emoční blízkosti s jinými lidmi, včetně vlastní rodiny. Jsou nedůvěřivé a ostražité. Velice často je tento postoj podpořen druhotnou traumatizací – zážitky opakovaného nepochopení, nevyslyšení a bezmoci – např. právě v kontaktu se sociálními pracovníky. Situace domácího násilí je pro děti rozumově i logicky naprosto neuchopitelná, takže žijí v trvalém emočním zmatku. Proto intenzivněji než dospělí potřebují především emoční podporu a zakotvení.

Možnosti pomoci Emoční uzdravení nemůže začít, dokud dítě nezíská pocit bezpečí a jistoty – což obvykle znamená opustit nebezpečné místo. Sebelepší terapie se míjí účinkem, jestliže dítě setrvává v  prostředí, kde mu hrozí nebezpečí, kde probíhá násilí. Zde žije uprostřed bitevního pole a  nedodržování strategií přežití by pro něj mohlo být velmi nebezpečné. Změna prostředí sama o sobě k vyléčení nestačí, je třeba začít pracovat na překonání zažitého pocitu bezmoci. Pro tyto děti je velmi důležité najít osobu, k níž mohou mít plnou důvěru. Osobu, která nekritizuje, neobviňuje – ale vstřícně naslouchá, respektuje jejich pocity a  nabízí podporu a  pochopení. Jakmile získají pocit bezpečí, mohou začít uchopovat život do svých rukou, oplakat ztráty, najít cestu k  ostatním lidem, jejich příznaky se zmírní a  časem vymizí a  objeví se pouze tehdy, když prožívají nějaký stres. Začnou naplno žít přítomností a dovolí si hledět do budoucnosti. Skupinová terapie nabízí možnost sdílení vlastních zážitků a korekci naučených vzorců chování ve skupině vrstevníků v atmosféře bezpečí a důvěry. Velkým krokem na cestě vnitřního uzdravení dítěte je, když si uvědomí svá duševní rozštěpení a  začne poznávat, v  jakých životních situacích přechází z jedné části své osobnosti do druhé. Řešením není posilovat část přežití, ale znovu navázat kontakt s traumatizovanými částmi, umožnit zdravé části je vnímat (nerušit úhybnými, ochrannými manévry, kontrolou či kompenzací) a integrovat. Pomáháme tedy dítěti pojmenovávat situace, odlišovat dobré od zlého, vlastní od implantovaného (postoje, pocity). Ubezpečujeme je, že vina není na jeho straně, ale vždy na straně dospělého.

92

Medikace Medikamentózně se zablokuje schopnost pociťovat – traumatická část je tedy omezena ve svých možnostech projevu – pokud působí medikament, který je třeba přijímat ve stále se zvyšujících dávkách. Potlačování jednoho symptomu také často vede k tomu, že se objeví jiný. Takže ideální stav je kombinovat medikamentózní léčbu s psychoterapií (dyadická vývojová psychoterapie, konstelace, práce s tělem...). Při traumatu není možnost volby, chybí moc zasahovat. Jakákoli aktivita ve smyslu léčebném je tedy užitečná. Traumatizovaný člověk je řízen nevědomými procesy přežití, které mu brání být ve spojení s vlastním tělem. Symptomy jsou narušené kanály energie, která by měla volně proudit. Základ léčby tedy leží v těle. Naše tělo je celostní systém, stačí drobná změna (např. v držení těla) a projeví se na fungování celku. Tělo samo ví, co potřebuje (neustále vysílá signály o  tom, jak se má – mimovolní pohyby, tiky), ve světě zvířat, v  divoké přírodě neexistuje PTSP. Reakce těla – CNS jsou automatické, intuitivní a nevědomé, tělo se neustále přizpůsobuje životní situaci.

93

Hlavní zásady a nedostatky při práci s dětmi Mgr. Eva Šilarová (psycholožka, o.s. ROSA) Pro dospělé ani děti není jednoduché mluvit o prožitém násilí. Děti navíc často ani nevědí, jak situaci slovy popsat, nebo se za ni stydí. Spontánně se děti vyjadřují pomocí těla, kresby či hry.

Identifikace zneužívání : 1) navázat vztah a vytvořit atmosféru důvěry, prolomit případná tabu (děti se bojí svěřit, dospělí jsou zmítáni popřením reality nebo vyhýbáním se tématu násilí) 2) klást ty správné otázky 3) respektovat osobnost, pocity a hranice dítěte 4) vnímat signály zneužívání 5) nepodléhat mýtům ohledně profilu násilníka 6) znát specifika osobnostních rysů oběti (nejde o trvalé aspekty charakteru, ale o následky zneužívání – zmatenost, úzkost, nespolehlivost, pasivita). Pozor na zcestné znalecké posudky, které oběti patologizují!

Hlavní zásady komunikace s dítětem : Pokud dítě vypráví, naslouchejte mu a nepřerušujte ho. Děti jsou velmi citlivé na neverbální projevy, jež představují až 80 % celkové komunikace – proto je důležité si to uvědomovat a hlídat. (Mimika, postoj těla, vzdálenost, dotek...) Akceptujte slovník a označení, která používá k popisu událostí. Nepoužívejte slova, která by jej mohla vystrašit nebo kterým nerozumí, nikdy dítěti nevyhrožujte. („Když nebudeš vypovídat, půjdeš do dětského domova...“) Respektujte jeho věk, aktuální nastavení, mlčení či nechuť něco sdělovat. Neslibujte dítěti nic, co nemůžete dodržet. (I když bude chtít udržet tajemství, vysvětlete mu, že budete hovořit pouze s lidmi, kteří mu mohou pomoci). Pokládejte dítěti otevřené otázky, které umožňují, aby samo popsalo, co zažilo. 94

(„Co se stalo? Co jsi viděl? Kde jsi přišel k tomuto zranění?“) Nepokládejte sugestivní otázky např. „Tu modřinu máš od toho, jak tě tatínek uhodil?“. Nezpochybňujte ani nebagatelizujte to, co dítě sděluje. Neptejte se znovu na věci, které již byly řečeny („Víš určitě, že to byl pan soused?“) Odpovídejte na otázky dítěte jednoznačně a srozumitelně. Nikdy se dětí neptejte na důvod, PROČ se to stalo. Lépe je formulovat otázku: „Jak tomu, co se stalo rozumíš?“ (Je zcela v  pořádku, pokud odpoví, že nerozumí.) Nekritizujte ani dítě negativně nehodnoťte. Pokud je kritika potřeba, vždy kritizujme věc, čin, který dítě udělalo, ne samotné dítě! Oceňte jeho přítomnost, jeho spolupráci, to, že se svěřilo. Zcela jistě dejte dítěti najevo, že násilí není jeho vina, že nikdo nemá právo se chovat ke druhým násilně. Vyjádřete jasně, že za násilí je odpovědný ten. kdo se ho dopouští. Je-li aktuálně ohroženo, je důležité probrat s  dítětem bezpečnostní plán (nezapojovat se osobně do násilí mezi rodiči, mít kontakty pomoci ve svém mobilu, utéci z bytu, požádat o pomoc sousedy). Ještě dovětek: Partner, který používá násilí, jak v roli manžela/manželky, tak i v roli rodiče, selhává. Není dobrým identifikačním vzorem pro děti, naopak pro ně představuje reálnou hrozbu. Nechceme-li vychovávat další generace násilníků a jejich obětí, měli bychom se aktivně podílet na absenci násilnického rodiče v rodině, protože jeho chování ohrožuje zdravý vývoj osobnosti dítěte a je také hrubým porušováním dětských práv.

95

Tlumočníci Zdeněk Hartmann a Kateřina Čížková

96

Jedině znalosti zabrání chybám při rozhodování o obětech násilí rozhovor o.s. ROSA s psychiatričkou a soudní znalkyní MUDr. Danou Kertészovou Text je přetištěn se svolením o.s. ROSA ze Zpravodaje ROSA 1-2/2008, zdroj: http://www.rosa-os.cz/o-nas/zpravodaj-rosa/ Soudci mohou někdy na tyto ženy pohlížet jako na nedůvěryhodné, jako na ženy s  problémovým chováním. Sociální pracovnice zase tyto ženy mohou vnímat jako problémové, kterým není co věřit a se kterými se nelze dohodnout. Problémy s nimi mají i soudní znalci, kteří je ve svých znaleckých posudcích posuzují jako nevyzrálé osoby s poruchami chování. Tyto ženy často ztrácejí práci, přátele a někdy rozhodnutím soudu i své děti, čímž přijdou o svoji poslední jistotu. O koho se jedná? – o ženy, které trpí posttraumatickou stresovou poruchou. Problém je často v tom, že ženy si často nechtějí tuto poruchu přiznat, nebo s ní zajdou za odborným lékařem pozdě. Jedná se o poruchu, která přitom výrazně ovlivňuje jednání obětí násilí. Tuto poruchu nespojují s oběťmi dlouhodobého domácího násilí ani mnozí odborníci – soudci, policisté, vyšetřovatelé, sociální pracovnice, ba dokonce ani někteří soudní znalci, kteří z neznalosti tuto poruchu neuznávají nebo ji zlehčují. Tato porucha má přitom svoji přesnou diagnózu. Na podrobnosti jsme se zeptali psychiatričky a soudní znalkyně MUDr. Dany Kertészové. Otázka: Co je vlastně posttraumatická stresová porucha? DK: Posttraumatická stresová porucha je medicínská diagnóza. Je to reakce či odezva na zažitý stres. Je to porucha na základě silného stresujícího momentu, neobvykle hrozivého nebo katastrofického rázu – může to být stejně dobře jak zemětřesení, tak rozvod, úmrtí v rodině či domácí násilí. Délka zážitku přitom nehraje roli, jde spíše o intenzitu a dopad podle osobnostní konstituce a struktury osobnosti. Kromě prokázaného zažitého traumatu, musí být u této poruchy přítomno opakované, neodbytné vybavování, znovuprožívání události ve vzpomínkách, denních živých představách a snech.

97

Otázka: Jak se porucha projevuje? DK: Úzkostí, strachem, tísní, zdravotními projevy, jako jsou bušení srdce, bolesti žaludku a  zažívací obtíže způsobené stresem. Osoba, která touto poruchou trpí, dokáže laicky řečeno dosti často svým jednáním naštvat okolí. Reaguje na okolí a  okolní podněty nepřiměřeně, hystericky, patologicky. Okolí takového člověka je někdy překvapeno a zděšeno, nechápe, proč takto jedná. Lidé v jeho okolí vnímají muže či ženu, kteří touto poruchou trpí, jinak než ostatní – takového člověka mohou dokonce obvinit, že je nespolehlivý, náladový, nezvládá své úkoly… Obvyklými doprovodnými jevy jsou zmíněné vegetativní problémy, dráždivost, nespavost a  přehnané úlekové reakce včetně poruchy nálady a abnormální chování. Mezi typické projevy patří emoční otupělost, postupné uzavírání se do sebe, stranění se lidem, ztráta zájmu, vyhýbání se situacím, které by jim mohly stresovou událost připomínat. Pacient s touto poruchou postupně přestává „prakticky“ fungovat, má problémy v zaměstnání a se svým okolím. K tomu se mohou přidružit úzkost, deprese, sebevražedné myšlenky. Stav může komplikovat užívání drog a nadměrné pití alkoholu. Po těchto látkách se dostaví okamžitá úleva, ale pak může následovat ještě hlubší deprese a psychické oslabení, které mohou vést pacienta k sebevraždě. Otázka: Projeví se porucha okamžitě po nějakém devastujícím zážitku? DK: Porucha vzniká jako zpožděná, projeví se obvykle do šesti měsíců po stresujícím zážitku. Prakticky to znamená, že se jedná o opakované prožívání traumatu. Stresující událost nelze vytěsnit z mysli, oběť se k ní stále vrací ve vzpomínkách a ve snech, jedná se o vtírané myšlenky. Otázka: Uvědomuje si člověk, že trpí touto poruchou? DK: Postupně se k  poznání dopracuje. Většinou se lidé postižení touto poruchou nejdříve upnou na somatické obtíže a  začnou navštěvovat lékaře. Když jsou somatická vyšetření bez patologického nálezu, lékaři jim doporučí návštěvu psychiatra. To je správný postup, protože u těchto lidí se tak oslabí přirozená obava, ostych, ale i obavy z toho, že by mohli být nařčeni, že simulují. Pak si začnou postupně uvědomovat příčinu, nebo ji hledat. Otázka: A tady nastává skutečně zásadní problém. Vezměte si situaci, kdy například žena s rozvinutou posttraumatickou stresovou poruchou má jít k soudu – například se rozvádí, nebo soud řeší její brutální napadení. Musí vypovídat, proti ní stojí zkušený obhájce násilného partnera, který se snaží každé její slovo zlehčit, znevěrohodnit. Jak se taková žena může u soudu 98

projevovat a  jak může na soudce, vyšetřovatele nebo sociální pracovnice působit? DK: Jako nevěrohodný svědek, dokonce může vyvolat dojem, že lže, protože si při opakovaném líčení situace před soudem může odporovat, popisovat událost rozdílným způsobem. To je dáno tím, že se snaží podvědomě vytěsnit traumatizující zážitky. Pak to ale působí, že si vymýšlí. To je častý projev, zejména u obětí domácího násilí. To, jak je přijímána, chápána okolím, ji ale současně dál traumatizuje. Otázka: Dá se s touto poruchou bojovat? DK: Velmi úspěšně. Nedá se jí efektivně předcházet, ale když přijde klient či klientka v rané fázi, tak je efekt velmi dobrý. Využívá se kombinace léků a psychoterapie. Otázka: Jak dlouho léčení probíhá? DK: Doba léčby se nedá předem určit, záleží na osobnostní struktuře postiženého a na řadě dalších faktorů. Otázka: Dá se tato porucha zvládnout vlastními silami? DK: Lépe je od počátku spolupracovat s  lékaři či odborníky. Někdy pomáhá i to, že pacient pochopí, o co se jedná, co zažíval či prožil. Otázka: Nesouvisejí obavy z návštěvy u psychiatra u obětí DN také s tím, že by léčba mohla být zneužita například u soudu při rozvodovém řízení? Například advokáti násilného partnera se mohou snažit klientku před soudem vylíčit jako duševně nemocnou. DK: Klienti se nebojí přijít v  těch případech, kdy je pošlou za psychiatrem lékaři, kteří nenajdou tělesné onemocnění. Nebo přijdou sami, když například vyzkouší jako reakci alkohol a ono se jim uleví jen okamžitě. Pak si uvědomí, že něco není v pořádku. Samozřejmě je třeba počítat s tím, že se u soudu může ze strany advokátů objevit takové nařčení. Otázka: To, že žena hledá pomoc u psychiatra, není duševně nemocná by ale nemělo být přitěžující okolností, spíše naopak. Co tedy dělat? DK: Proto klientkám doporučuji, aby v této fázi nečinily žádná nezvratná osobní rozhodnutí, ani doma, ani v zaměstnání, neopouštěly zaměstnání, nedávaly výpověď, protože v  této fázi se cítí, že jsou nevýkonné. Doporučuji jim, aby prostě odložily úřední jednání. 99

Otázka: Jenže i v době akutní fáze posttraumatické stresové poruchy musí ženy chodit k soudu, jednat se sociálními pracovnicemi, projít řízením se soudními znalci. To vše může zásadně změnit jejich osud, může je připravit o děti, o majetek, mohou tak být nepřímo donuceny dál žít s násilnými partnery. DK: Proto by se měly zmíněné profese, tedy zejména lidé ze státní správy, kteří přicházejí do styku s  oběťmi domácího násilí, vzdělávat i  tom směru, aby dokázali rozpoznat, kdy žena jedná pod vlivem posttraumatické stresové poruchy. Bezesporu by to prospělo jak při rozhodování soudů, tak státních orgánů, přispělo by to k objektivnímu posouzení konkrétních případů. Odborníci, kteří se setkávají s případy domácího násilí, by měli mít alespoň povědomí, že tato porucha existuje. Odpadlo by potom nesprávné posuzování jednání žen v akutní fázi jako slabost, nevěrohodnost, hysterie atd. Je třeba počítat s tím, že zejména advokáti pachatelů mají sklon tuto poruchu zlehčovat, zejména její hlavní příčinu totiž velký stres. Znám případ, kdy advokát prohlašoval, že touto poruchou by mohla trpět i žena, která zažije velkou bouřku. Otázka: Hrají při této poruše roli nějaké podpůrné vlivy, jako je například výchova v dětství, genetika? DK: Určitě, protože predisponujícím faktorem je osobnostní struktura, ta je daná geneticky a je ovlivněna i výchovou. Neurotické projevy, různé osobností rysy snižují práh pro rozvinutí syndromu či jeho průběhu. Není to ale nezbytné či automatické, že každý neurotik a astenik bude trpět touto poruchou. Ale i člověk, který prožil šťastné dětství, může trpět touto poruchou, podobně jako osobnost normálně osobnostně strukturovaná. Otázka: Projevuje se tato porucha spíše u žen, nebo u mužů? DK: Je to jedno, ale z ambulantní praxe mohu potvrdit, že se častěji s žádostí o pomoc na nás obracejí ženy. S MUDr. Danou Kertészovou hovořil PhDr. Jiří Vavroň

100

Spracovanie traumatických zážitkov u obetí domáceho násilia pomocou metódy EMDR Hana Vojtová, Ingrid Červeňanová (Denný psychiatrický a psychoterapeutický stacionár, FN Trenčín) Odborníci, ktorí pracujú s obeťami domáceho násilia, sa stretávajú s mnohými ťažkosťami, ktoré môžu vyvolávať pocity bezmocnosti alebo frustrácie. Jednu veľkú oblasť tvoria „objektívne“ obmedzenia reality vonkajšieho sveta (sociálne, právne, ekonomické a pod.). Inou kategóriou sú „subjektívne“ obmedzenia, ktoré vyplývajú z vnútornej reality samotných obetí. Sú omnoho ťažšie rozpoznateľné, môžu zostávať maskované ako „odpor“ alebo „nepochopiteľná neochota“ obetí aktívne konať a riešiť svoju situáciu konštruktívnym spôsobom. Nezriedka sa práve tieto vnútorné psychologické príčiny stanú dôvodom neúspechu dobre mienených intervencií. Porozumenie psychologickým mechanizmom, ktoré za tým stoja a disponovanie účinnými nástrojmi, ktoré ich pomáhajú zvládať, môže významne odbremeniť odborníkov od pocitov bezmocnosti a hnevu, a zároveň oslobodiť obete od pocitov viny a tlaku na zmeny, ktoré nie sú schopné uskutočniť. Psychická trauma znamená, že stresujúci zážitok presiahne kapacity organizmu vysporiadať sa s ním a nervová sústava ho preto nedokáže spracovať a uložiť do pamäti ako bežnú spomienku. Spomienky na traumy zostávajú živé a nespracované a  aktívne ovplyvňujú prežívanie a  správanie traumatizovaných jedincov. V prípade opakovanej traumatizácie sa okrem živých spomienok na jednotlivé zážitky mení celkové naladenie organizmu, jedinec zostáva v  permanentnom stresovom nabudení a jeho schopnosť primerane reagovať na podnety z okolia môže byť narušená. Výsledkom je, že na jednej strane môže príliš intenzívne reagovať aj na minimálne podnety, na druhej strane môže zostať pasívny aj v  situáciách, ktoré sú skutočne ohrozujúce. Chronické zmeny pri opakovanej traumatizácii opísala J. L. Herman ako „komplexnú posttraumatickú stresovú poruchu“ (Herman, 2001). Typickým príznakom je, že traumatizovaní jedinci sú uviaznutí v minulosti a ich schopnosť robiť zmeny, vnímať prítomnosť a svoje  možnosti do budúcnosti sú tým ovplyvnené. Nejde len o  „psychologické“ ťažkosti, ale tieto problémy majú neurobiologický základ, takže nie sú samotnou vôľou zvládnuteľné. 101

V práci s obeťami domáceho násilia to okrem iného znamená, že potrebujeme pracovať s trpezlivosťou a že pre docielenie pokroku môžu byť nevyhnutné cielené psychoterapeutické intervencie zamerané na zvládanie a spracovanie traumatických zážitkov. Jednou z nových psychoterapeutických metód vyvinutých predovšetkým na prácu s posttraumatickými stavmi je EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing – Desenzitizácia a spracovanie pomocou očných pohybov). Ide o metódu, pri ktorej si klient vybavuje traumatické spomienky, pričom ich spracovávanie je uľahčené využitím očných pohybov alebo inej tzv. bilaterálnej stimulácie (striedavé dotyky na pravej a ľavej ruke pacienta alebo striedavé „pípanie“ do pravého a ľavého ucha). Presné vysvetlenie mechanizmu, akým EMDR funguje, zatiaľ nie je k dispozícii, predpokladá sa však spoluúčasť viacerých faktorov, napr. rozdelenia pozornosti, upokojujúceho efektu stimulácie, nabudenia zvedavosti, schopnosti pozorovania intrapsychického diania bez zasahovania a hodnotenia, ako aj bezpečná prítomnosť terapeuta a pod. Niektoré z týchto faktorov sú spoločné viacerým terapeutickým technikám, pri EMDR sa však predpokladá, že práve bilaterálna stimulácia uvedené pozitívne efekty zosilňuje.

Príklad terapie Na príklade terapie s  pacientkou autorky (I. Č.), obeťou domáceho násilia, môžeme ilustrovať relatívne typický priebeh oslobodzovania sa zo situácie domáceho násilia, ako aj konkrétny účinok spracovania traumy pomocou EMDR. (Ide o reálnu pacientku, údaje sú čiastočne upravené kvôli ochrane identity pacientky a zvýšeniu zrozumiteľnosti prípadovej štúdie.) Pacientka je 45 ročná žena, vydatá s  jedným dospelým synom, ktorá vyhľadala psychoterapeutickú pomoc opakovane pre úzkostné a depresívne ťažkosti, ktoré jej v kombinácii s neurologickými problémami časom až znemožňovali pracovne fungovať. Ťažkosti boli následkom dlhodobo nefunkčného spolužitia s manželom závislým od alkoholu, ktorý býval v ebrietách fyzicky a psychicky násilný, avšak medzi epizódami násilia sa správal galantne a odčiňoval napáchané ublíženia. V pôvodnej rodine pacientky neboli žiadne prejavy násilia, naopak mala pozitívne vzťahy k rodičom, v tom čase už zosnulým. Pacientka absolvovala skupinovú i individuálnu terapiu, prevažne cielenú na podporu a psychodynamický náhľad. Keďže súvislosti medzi psychickými ťažkosťami a domácim násilím boli zrejmé a dlhoročné, ako to niekedy v podobných prípadoch býva, terapeuti dúfali, že sa podarí pacientku motivovať k  odchodu z  deštruktívne102

ho vzťahu. Ona však najmä spočiatku zostávala k téme ambivalentná a reálne zmeny ohľadne spolužitia s  manželom zvažovala skôr len pod tlakom okolia. Prevažovali obavy z  dôsledkov takého rozhodnutia: ako bude reagovať násilný manžel, ako by pri danom zdravotnom stave finančne (i  emočne) zvládla samostatný život. Dlhé roky psychického násilia mali za následok vystupňované iracionálne pocity viny (iné si nezaslúžim) a veľmi znížené sebavedomie (sama nič nedokážem), ktoré pôsobili ako silná zábrana voči akejkoľvek pacientkinej iniciatíve. Po terapii symptomatika čiastočne ustúpila a pacientka sa mohla vrátiť do každodenného života. Časom sa jej podarilo realizovať aspoň dočasné riešenie neúnosnej situácie a  odsťahovala sa od manžela do rodičovského domu, kde po smrti rodičov žili jej súrodenci s rodinami. Emočne a finančne sa nedokázala celkom odpútať, syn zostal žiť s manželom a tak s nimi bola naďalej pravidelne v kontakte – dochádzala do ich domu cez víkendy upratať a navariť. Manželove násilné správanie sa výrazne redukovalo, ale spomienky na jeho nevyspytateľné reakcie ju udržiavali v neustálom napätí. Stále sa obávala úvah o rozvode, s manželom o tom nekomunikovala. Trpela intenzívnymi strachmi z manželových reakcií. Ďalšia kríza a fáza intenzívnej terapie nastala, keď sa súrodenci rozhodli odpredať rodičovský dom a ona si musela hľadať nové bývanie. Vzhľadom na obmedzené finančné prostriedky zvažovala ako jednu z možností aj návrat do domu k manželovi. V terapii bolo nutné sa zamerať na rozvoj nových zručností – reagovať asertívne voči vlastnej rodine (ohľadne delenia majetku) a voči manželovi (odolať manipulatívnym ponukám, ktorými si ju získaval a pripútaval). Jej motivácia oslobodiť sa zo vzťahu s manželom rástla s podporenou sebadôverou. Napriek tomu jej však intenzívny strach podmienený živými spomienkami bránil urobiť ďalšie kroky. Vracali sa jej flashbacky (intruzívne traumatické spomienky), ako ju manžel bil, ťahal za vlasy, ako ležala pod radiátorom, s detailmi a silnými sprievodnými vegetatívnymi prejavmi. Bežnými spúšťačmi boli kontakty s manželom. Ďalší postup terapie si preto vyžiadal zaoberanie sa traumatickými spomienkami.

Terapie EMDR Spracovávanie traumatickým spomienok pomocou EMDR sa odohralo v priebehu 8 sedení v  trvaní 1,5-2 hod. po dobu piatich mesiacov. Medzi sedeniami konfrontácie s traumou boli zaradené viaceré psychoterapeutické sedenia rozhovorom, prevažne zacielené na podporu, rozvoj zdrojov, nácvik asertívneho správania. 103

Terapia psychickej traumy má prebiehať v troch fázach: stabilizácia, konfrontácia s traumou a napokon integrácia, nová orientácia. Čiastočne možno v tomto konkrétnom prípade za prvú fázu terapie považovať celý dovtedajší priebeh terapie s  budovaním bezpečného terapeutického vzťahu, nácvikom relaxácie (Jacobsonova relaxácia), asertívnym tréningom a  s  podporou v  praktických záležitostiach každodenného života. Do konfrontácie s  traumou sa zásadne nemožno púšťať, kým je pacient vystavený pokračujúcemu reálnemu ohrozeniu, takže presťahovanie sa pacientky a redukovanie kontaktu s manželom boli podmienkou pre ďalšiu terapiu zameranú na prácu s traumou. Špecifickými postupmi psychickej stabilizácie, ktoré sa využívajú o.i. ako príprava na EMDR, sú imaginatívne techniky – vytvorenie bezpečného miesta a  tzv. trezora, schránky na  odkladanie zaťažujúcich spomienok (flashbackov). Pacientka si za pomoci terapeutky vytvorila bezpečné miesto: „v rodnej dedinke, v dome u rodičov, sedím na záhrade, blízko je strom čerešňa, taký ovocný sad... je tam príjemne, cítim vôňu trávy, čerešní, vôňu stromov, počujem vtáčikov, cítim príjemné uvoľnenie v  celom tele, cítim chuť čerešní...“ Jej trezor vyzeral ako „veľká železná skriňa, dvojdverová, šedej farby, dá sa zamknúť, kľúč som dobre uschovala...“ Keď sa podarí úspešne vytvoriť tieto imaginatívne podporné zdroje, terapia môže pokračovať do fázy konfrontácie s traumatickými spomienkami. Samotná konfrontácia s  traumou pomocou EMDR sa zamerala na prácu s niekoľkými najrušivejšími spomienkami. Najťažší zážitok predstavovala bitka od opitého manžela, ktorej následkom bola pacientka  hospitalizovaná na chirurgii s ťažkým otrasom mozgu, zraneniami ramenného kĺbu, podliatinami na celom tele, rukách i  nohách, zlomeným nosom, podliatinami očných viečok, pre ktoré pár dní nemohla vidieť. Pri EMDR terapeut pomáha pacientovi vybaviť si čo najkomplexnejšie danú spomienku: všetky jej elementy, ktoré bývajú následkom prílišného stresu fragmentované. Využíva sa štruktúrovaný postup, pri ktorom pacientka v našom prípade identifikovala postupne jednotlivé prvky spomienky: Najťažšia situácia: „Keď som prišla domov z práce, chvíľu som meškala, schytil ma za vlasy a treskol ma o zem, blízko radiátora“ (bližšie určenie spomienky, s ktorou budeme pracovať). Najhorší obraz: “Zlostný manžel, opitý vrah“ (senzorický aspekt spomienky). Negatívna presvedčenie: „Som bezradná“ (kognitívny aspekt spomienky: ako o sebe pacientka v súčasnosti zmýšľa pri spomienke na danú udalosť). 104

Pozitívne presvedčenie: „Som silná“ (smerovanie spracovávania, identifikuje želaný výsledok terapie: ako by o sebe chcela zmýšľať). VoC: 2 (z angl. Validity of Cognition; meria psychologickú vzdialenosť pacientky od vytýčeného cieľa: nakoľko dokáže pacientka veriť pozitívnemu presvedčeniu, pričom 1 je vôbec nie a 7 je úplne áno). Emócia: strach (emočný aspekt spomienky). SUD: 10 (z angl. Subjective Units of Disturbance, pôvodne používané Wolpem pri behaviorálnej technike desenzitizácie: nakoľko je zážitok aktuálne zaťažujúci od 0 do 10, 0 je žiadna záťaž a 10 je maximum, ako si vie predstaviť). Telesné pocity: ťažoba, hlavne na hrudi, stiesnený žalúdok (aspekt telesného pociťovania; telo v najväčšej miere uchováva spomienky na traumatické udalosti). Po takomto intenzívnom ponorení sa do spomienky začne terapeut s bilaterálnou stimuláciou, najbežnejšie s  očnými pohybmi, prípadne dotykmi (prakticky tak, že pohybuje dvomi vztýčenými prstami horizontálne v  rovine očí asi 50 cm pred pacientom, alebo sa striedavo dotýka chrbtov pacientových rúk položených na kolenách). Úlohou pacienta je nechať voľne bežať všetky vynárajúce sa asociácie, bez hodnotenia a zasahovania, pozorovať akékoľvek zmeny, ktoré sa vynárajú a v prestávkach medzi bilaterálnou stimuláciou (približne po 0,5-2 minútach) o  nich stručne referovať terapeutovi. Spôsob, akým prebieha ďalšie spracovávanie je veľmi individuálny, pacient môže prechádzať opakovane spomienkou, kým sa celkom neredukuje napätie, môže asociovať aj pomerne vzdialené nápady alebo iné spomienky, môže zostať len pri telesnom prežívaní bez obrazov, môže spontánne imaginovať fantazijné obrazy alebo uvádzať nové racionálne náhľady a pod. Pacientka v tomto prípade prežívala veľmi intenzívne vegetatívne prejavy: búšenie srdca, tras celého tela, plač, zrýchlené dýchanie, pocit na odpadnutie, pocit ťažoby na žalúdku. Vynárali sa jej aj iné udalosti spojené s psychickým a telesným týraním: bitky, kopance, škrtenie, trhanie vlasov, násilný sexuálny styk. Pri všetkých incidentoch bol manžel pod vplyvom alkoholu, ktorý nápadne menil jeho správanie. Následne si nepamätal udalosti, v  stavoch vytriezvenia sa jej vždy ospravedlňoval, sľuboval, kupoval dovolenky, varil, bol k nej milý, nežný. Stále znovu ju obmäkčil a ona mu odpustila. Násilie sa opakovalo. V rámci spracovávania týchto zážitkov pacientka postupne objavovala nové postoje: „Bože, čo som to len na sebe dopustila?“ „Je mi zo seba hrozne“ „Ja už mu toto nikdy nedovolím“ „On sa nezmení, viem to...“ „On sa nikdy nezmení, urobí to znovu 105

a znovu, keď si vypije..“ „Som presvedčená, že to iné nebude, chcem sa rozviesť, bude mi musieť dať peniaze, podám aj žiadosť o rozvod..“ „Ja ju aspoň napíšem.“ „Viem, že žiť s ním by znamenalo koniec a začiatok pokračovania toho, čo som prežívala.“ „Už nechcem.“ Prvých šesť EMDR sedení bolo pre pacientku veľmi náročných a vyčerpávajúcich, potrebovala medzi nimi dlhší časový odstup. Od šiesteho sedenia zaťaženie výraznejšie kleslo, udalosti sa stali viac spomienkou, faktom, o tom, čo sa stalo, ustal plač a trasenie. Zvyšky strachu sa rozpustili počas posledných dvoch sedení, kde SUD (subjektívne vnímanie záťaže) kleslo z 2 na 0-1. Objavil sa pocit pokoja na duši, situáciu vnímala ako film, už ju nezaťažovala. Zostávala mierna neistota ohľadne aktuálnej situácie, ktorú musela riešiť, vysťahovanie z rodičovského domu. Dokázala však veriť pozitívnemu presvedčeniu „som silná“, verila, že dokáže urobiť, pre čo sa rozhodne. Vo fáze ukončovania terapie pacientka realizovala viaceré pozitívne životné zmeny. Ustúpila posttraumatická symptomatika (flashbacky). Bola jednoznačne rozhodnutá nevrátiť sa k manželovi, očakávala po dohode so synom, že jej pomôže zaplatiť samostatné bývanie. Plánovala podať žiadosť o  rozvod. Mala priznaný polovičný invalidný dôchodok pre neurologickú diagnózu, začala popri ňom pracovať v poisťovníctve a venovať sa ľudovým remeslám. Chodievala naďalej cez víkend do domu k manželovi – navariť a upratovať kvôli synovi. Ak mal manžel vypité, urobila len základné veci a hneď odišla. Neprežívala viac strach z manžela, vedela reagovať asertívne. Zvažovala súdne riešenie rozdelenia majetku v prípade, že sa nepodarí dosiahnuť s manželom dohodu. Subjektívne žila spokojne, náladu mala optimistickú, vedela prežívať radosť zo života. Zmiernili sa dokonca aj jej neurologické ťažkosti. Uvedomovala si, že ju čaká ešte doriešovanie viacerých záležitostí, ale prijímala to s pocitom, že si dokáže poradiť a že vie, kde sa môže obrátiť o pomoc.

Aktuálny stav Intenzívna fáza terapie sa skončila, aktuálne má pacientka sporadický kontakt s terapeutkou. Je otvorená možnosť, že sa v budúcnosti objaví ešte potreba psychoterapeutickej starostlivosti. Pacientka nám dala súhlas k uverejneniu je príbehu s tým, že by si priala, aby jej skúsenosť mohla pomôcť iným ženám v  podobnej situácii. Zdôrazňovala, že jej dlhoročné utrpenie súviselo aj s  tým, že neverila, že by pre ňu mohla 106

existovať pomoc a jej sebadôvera bola úplne potlačená. Nový pohľad na život a energia urobiť potrebné zmeny prišli až s poznaním, že pomoc existuje – ktoré získala v kontakte s odborníkmi na psychiatrii – a s rastúcou sebadôverou, ktorú nadobudla vďaka následnej psychoterapii. Aj keď môžeme predpokladať, že pomalšie tempo uvoľňovania sa z kruhu domáceho násilia ovplyvnili závislé rysy osobnosti pacientky resp. spôsob fungovania, pre ktorý sa používa pojem spoluzávislosť (závislosť na vzťahu), predsa je zrejmé, že posttraumatické symptómy vážne narušovali jej schopnosť slobodne sa rozhodovať a  konať. (Je otázkou, nakoľko práve aj prejavy spoluzávislosti môžu byť, aspoň čiastočne, výsledkom vystavenia chronickej traumatizácii a ako také súčasťou posttraumatickej symptomatiky.) Keďže trauma typicky naruší schopnosť prežívať pocity bezpečia, kontroly a predvídateľnosti ohľadne situácie aj vlastného reagovania, jej rozriešenie je nevyhnutné pre obnovenie týchto schopností. Úspešná psychoterapia, ktorá prinesie úľavu od posttraumatických symptómov, môže nielen priamo zvýšiť kvalitu života pacienta, ale posilní aj jeho schopnosť spoliehať sa na vlastné sily a účinne konať. Súčasné výskumy potvrdzujú účinnosť špeciálnych psychoterapeutických postupov v liečbe posttraumatických syndrómov. Medzi výskumne najoverenejšie patria postupy kognitívne behaviorálnej terapie (najmä expozičné postupy), ale aj EMDR. Menej skúmané, ale pomerne bežne používané sú postupy psychodynamickej terapie, katatýmne imaginatívnej terapie, historicky známe využitie hypnózy je dnes menej preferované, aj keď sa v psychotraumatológii používa mnoho čiastkových techník inšpirovaných hypnózou. Metóda EMDR vyvolala pochybnosti o jej mechanizmoch účinku, ale výskumy prevažne potvrdili jej efektivitu. Odpovede na pretrvávajúce nejasnosti, najmä o špecifickom účinku bilaterálnej stimulácie, ktorou sa EMDR najviac odlišuje od ostatných metód, si vyžadujú ďalšie výskumné štúdie. Terapeutická prax však ukazuje, že zručné využitie EMDR môže výrazne urýchliť vyrovnávanie sa s traumatickými udalosťami. Obe autorky pracujeme s EMDR niekoľko rokov a stretli sme sa s liečbou mnohých traumatizovaných pacientov. Podľa našich skúseností sa EMDR dá využiť na spracovávanie širokej škály zážitkovo podmienených ťažkostí (z  hľadiska udalostí napr. domáce násilie, autonehody, zážitky výsmechu v škole alebo strata blízkych; z hľadiska diagnóz napr. posttraumatické poruchy, depresie, obsedantno-kompulzívne poruchy, úzkostné poruchy, poruchy osobnosti, o.i. hraničná). Pacienti, ktorí terapiu s EMDR podstúpili, často pozorujú pozitívne zmeny nielen v prežívaní spomienok, ale aj komplexnejšie zmeny v prežívaní seba a vlastného sebaobrazu a vo svojom reagovaní a interpersonálnych vzťahoch. 107

EMDR na Slovensku V súčasnosti existuje na Slovensku Slovenský inštitút pre psychotraumatológiu a EMDR (SIPE), ktorý zabezpečuje vzdelávanie v psychotraumatológii a EMDR metóde ([email protected]). V Českej republike sa tiež už opakovane koná vzdelávanie v EMDR, informácie je možné nájsť na www.vycviky.cz. Viacerí psychoterapeuti sú už v oboch krajinách vycvičení v metóde. Dosiaľ bolo publikovaných len málo informácií a odborných článkov o EMDR, ponúkame tu krátky súhrn zdrojov v slovenčine a češtine, ktorý však nemusí byť úplný: Hofmann A. EMDR. Terapia posttraumatických stresových syndrómov. Trenčín: Vydavateľstvo F, 2007. Ralaus D. Spracovanie traumatických zážitkov pomocou očných pohybov. Psychiatria, 2006, 13, 3-4: 167-176. Servan-Schreiber D. Ako sa zbaviť stresu a depresie bez liekov. Bratislava: Mladé letá, 2004. Ševčíková A, Vojtová H. Psychotraumatológia – základné poznatky. Psychiatrie 2007, 11, 3: 176-181. Vojtová H. Stabilizačné techniky a  EMDR v  psychoterapii posttraumatickej stresovej poruchy. Psychiatrie pro praxi, 2005, 6, 4: 194-196.

108

Príznaky komplexnej posttraumatickej stresovej poruchy A. Trauma typu týrania a  zneužívania (psychického,  fyzického, sexuálneho), podriadenosť totalitnému systému. B. Komplexné zmeny v mnohých oblastiach prežívaní a správania obete. 1. Zmeny v emocionálnej oblasti: • Sústavná dysfória • Chronické zaoberanie sa suicidálnymi pokusmi • Sebapoškodzovanie • Výbušný alebo mimoriadne utlmený hnev • Nutkavá alebo mimoriadne utlmená sexualita 2. Zmeny vo vedomí: • Straty pamäti alebo hypermnézia na traumatické udalosti • Prechodné epizódy disociácie • Odosobnenie, strata zmyslu pre realitu • Opätovné prežívanie traumy, v podobe vtieravých spomienok alebo myšlienok 3. Zmeny vo vnímaní seba: • Pocit bezmocnosti alebo paralyzovaná iniciatíva • Hanba, vina, sebaobviňovanie • Pocit pošpinenosti alebo stigmatizácie • Pocit úplnej odlišnosti od iných 4. Zmeny vo vnímaní páchateľa: • Prílišné zaoberanie sa vzťahom s páchateľom • Nerealistické prenášanie totálnej moci na páchateľa (niekedy však môže byť realistické) • Idealizácia alebo paradoxne vďačnosť • Pocit zvláštneho alebo nadprirodzeného vzťahu • Prijímanie páchateľovho presvedčenia alebo spôsobu, akým si situáciu racionalizuje 5. Zmeny vo vzťahu k iným: • Izolácia a odťahovanie sa • Prerušenie intímnych vzťahov • Opakované hľadanie záchrancu 109

• Sústavná nedôvera • Opakované zlyhanie v sebaobrane 6. Zmeny vo významových systémoch: • Strata pretrvávajúcej viery • Pocit beznádeje a zúfalstva (Herman 2001, 170-171).

Citovaná literatúra Herman Judith Lewis (2001), Trauma a uzdravenie. Násilie a jeho následky – od týrania v súkromí po politický teror. Bratislava, Aspekt.

110

Poznámky

111

112