„Poslední“ hospitalizace onkologických pacientů v ZZ následné péče a lůžkových hospicích
MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. (MOÚ BRNO) Mgr. Jan Švancara (IBA MU Brno, UZIS Praha)
Zdroj dat
Národní datová základna paliativní péče
Nejčastější příčiny úmrtí - trend Nádory jsou příčinou čtvrtiny úmrtí v ČR. Představují 2. nejčastější příčinu úmrtí. 50% 41,8% 42,6%
45% 40%
44,3% 44,0% 43,4% 43,8% 43,5% 43,5% 42,4%
27 000 pacientů
39,4%
Podíl zemřelých
35% 30%
27,2%
26,0% 26,7% 26,1% 26,3% 25,8% 26,1% 25,4% 25,3% 24,8%
25% 20% 8%
6,5%
5,9%
6%
5,6%
5,8%
5,8%
5,6%
5,6%
3,9%
3,7%
3,8%
3,7%
1,9%
1,8%
1,8%
2,2%
2,1%
2008
2009
2010
2011
2012
5,5%
5,4%
4% 2% 0%
3,4% 2,6%
3,2%
3,4% 2,3%
1,3%
1,3%
1,4%
2004
2005
2006
2007
3,6%
-2%
Rok úmrtí Zdroj: ÚZIS, LPZ 2007-2013, NRHOSP N=748 tis.
5,1%
Srdeční onemocnění, včetně cerebrovaskulárních onemocnění Zhoubné novotvary
4,7%
Úrazy, otravy
3,4%
Respirační onemocnění
2013
Diabetes mellitus
Místo úmrtí 80% 70,7%
Podíl zemřelých
70%
69,0%
69,2%
67,7%
67,5%
67,1%
67,8%
Mezi lety 2007 až 2013 lidé nejčastěji umírali ve zdravotnickém zařízení (více než dvě třetiny všech úmrtí).
60%
Domácí prostředí je místem čtvrtiny všech úmrtí.
50%
2,5 2,9
40%
26,1
30% 23,2%
25,7%
25,8%
26,7%
27,2%
27,9%
26,3% 68,4
20% 10%
Ve zdravotnickém zařízení Doma, v zařízení sociálních služeb Na ulici, při převozu
0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Rok úmrtí Zdroj: ÚZIS, LPZ 2007-2013, NRHOSP N=748 tis.
Jinde, nezjištěno
Místo úmrtí - detailně Nejčastějším místem úmrtí v ČR je ZZ akutní péče ZZ následné péče/LDN je místem úmrtí u 9 % z celkového počtu zemřelých Hospic je místem úmrtí u 2,5 % z celkového počtu zemřelých Nemocnice akutní péče
38,8
Fakultní nemocnice
9,9 9,0
LDN / ZZ následné péče
26,1
Hospic
68,4
Psychiatrická léčebna
2,9 2,5
2,5 1,3
Ostatní lůžková ZZ
Ve zdravotnickém zařízení
8,1 26,0
Doma, v zařízení sociální péče
Doma, v zařízení sociálních služeb Na ulici, při převozu
Na ulici, při převozu
2,9
Jinde, nezjištěno
2,5
Jinde, nezjištěno
Zdroj: ÚZIS, LPZ 2007-2013; NRHOSP N=748 tis.
Místo úmrtí onkologických pacientů Tři čtvrtiny úmrtí nastávají na lůžku některého zdravotnického zařízení (ZZ). 42,9
Nemocnice Fakultní nemocnice
76,5 20,0 3,0 0,5
11,4
LDN / ZZ následné péče
8,6
Hospic
8,3
Psychiatrická léčebna
0,5 7,0
Ostatní ZZ
18,4
Doma
Ve zdravotnickém zařízení Doma, v zařízení sociálních služeb Na ulici, při převozu
Jinde, nezjištěno
V zařízení sociálních služeb
Na ulici, při převozu Jiné, nezjištěno
1,6 0,5 1,1
Na JIP/ARO zemřelo 904 onkologických pacientů (celkem 3%),
Zdroj: ÚZIS, LPZ; NRHOSP, onkologičtí pacienti zemřelí v roce 2013 N = 27 084
54%
• V ČR každoročně umírá na onkologické onemocnění 27000 pacientů • Více než 50% (14 000) umírá v ZZ akutní péče • V hospicích umírá 2400 onkologických pacientů za rok • V LDN/ZZ následné péče umírá 2500 onkologických pacientů za rok
Příčina úmrtí ve vybraných typech ZZ Zhoubné novotvary jsou dominantní příčinou úmrtí mezi hospicovými pacienty. Oproti LDN i nemocnicím následné péče je v hospicích velmi málo pacientů umírajících na kardiovaskulární onemocnění. Hospic (N=17.3 tis.)
Nemocnice / Fakultní nemocnice (N=487.2 tis.)
LDN (N=63.1 tis.)
85,6
21,2
Nemocnice následné péče (N=18.7 tis.)
Příčina úmrtí Zhoubné novotvary Srdeční onemocnění, včetně cerebrovaskulárních onemocnění
29,8
8,2
Neurodegenerativní onemocnění
0,4
Respirační onemocnění
0,4
Diabetes mellitus
40,0
52,5
52,7
0,6
0,3
4,2
2,8
2,8
0,4
2,4
2,6
2,8
Úrazy, otravy
0,4
3,7
2,9
3,5
Onemocnění jater
0,3
2,5
1,4
1,2
Alzheimerova nemoc, demence a senilita
0,1
0,1
0,2
0,3
Onemocnění ledvin
0,0
0,1
0,1
0,0
HIV / AIDS
0,0
0,0
0,0
0,0
Ostatní
4,2
0,3
20,4
16,8
15,8
Zdroj: ÚZIS, LPZ 2007-2013, NRHOSP – zemřelí ve zdravotnickém zařízení
15,9
Věk zemřelých V nemocnicích následné péče a LDN se koncentrují pacienti vyššího věku.
30% (Fakultní) nemocnice
25%
Nemocnice následné péče / LDN Ostatní ZZ
15% 10%
Věk úmrtí (v letech) Zdroj: ÚZIS, LPZ 2011-2013, NRHOSP – zemřelí ve zdravotnickém zařízení
100+
95100
90-95
85-90
80-85
75-80
70-75
65-70
60-65
55-60
50-55
45-50
0%
40-45
5%
<= 40
Podíl zemřelých
Hospic 20%
Hospic • Medián věku pacienta při úmrtí je 75 let • 25% pacientů je ≤ 65 let ZZ následné péče/LDN • Medián věku je 86 let • 9% pacientů je ≤ 65 let
Délka poslední hospitalizace onkologických pacientů dle typu ZZ
Interkvartilový rozptyl
Medián
Doba hospitalizace (ve dnech) 0
10
20
30
40
50
60
70
80 Medián
Průměr
Psychiatrická léčebna
20
50,2
LDN/ ZZ následné péče
13
28,2
Hospic
9
21,9
5
12,2
6
11,7
Fakultní nemocnice
Nemocnice
Hospitalizace ukončená pacientovou smrtí je obvykle velmi krátká.
Zdroj: ÚZIS, LPZ; NRHOSP, onkologičtí pacienti zemřelí v roce 2013 N = 27 084
Počet hospitalizací v posledních 3 měsících života
60% Počet hospitalizačních dní 3 měsíce života
30%
Průměr
19,2
Medián
14
Interkvartilové rozpětí
5 - 28
0,9%
0,3%
0,1%
0,0%
0,0%
6,3%
10%
2,3%
14,7%
20%
29,3%
34,8%
40%
11,3%
Podíl zemřelých
50%
5
6
7
8
9
10
0% 0
1
2
3
4
Počet hospitalizací za poslední 3 měsíce života Počet hospitalizací v posledních 3 měsících života je 2 (medián); 11% pacientů v tomto období nebylo hospitalizováno ani jednou , 25% pacientů mělo v uvedeném období ≥3 hospitalizace. Počet dní hospitalizace je 14 dnů (medián), u 22% pacientů ≥30 dnů, u 5% ≥60 dnů. Zdroj: ÚZIS, LPZ; NRHOSP, onkologičtí pacienti zemřelí v roce 2013 N = 27 084
Místo pobytu za poslední 3 měsíce života V procentech 2,6%
Ve dnech
1,6% 0,7%
2,3 1,4
16,9%
0,7
15,0
78,2%
Nemocnice
LDN
69,4
Hospic
Ostatní ZZ
Doma / v sociálním zařízení
Onkologičtí pacienti v posledních 3 měsících života tráví více než pětinu času na lůžku ZZ. V průměru to je 15 dní v nemocnici akutní péče, 2 dny v LDN, a 1 den v hospici.
Zdroj: ÚZIS, LPZ; NRHOSP, onkologičtí pacienti zemřelí v roce 2013 N = 27 084
Co nám tato čísla říkají • Kolik pacientů zemřelo • Příčinu úmrtí • Místo úmrtí • Počet a délku a charakter hospitalizací
Co nám tato čísla neříkají • Jaká byla kvalita péče v závěru života
• Jestli místo péče, kde dožili, odpovídalo přání a preferencím pacientů
…co neříkají
• V ZZ nejsou sbírána data o kvalitě péče v závěru života
• Četné „kazuistiky“ naznačují, že paliativní péče v zařízeních následné péče trpí vážnými nedostatky
Hospici a LDN – jako místa terminální onkologické péče Přestože v LDN a v hospici umírá přibližně stejný počet onkologických pacientů, jedná se o 2 různé kontexty • V hospicích 90% hospitalizací končí úmrtím – úmrtí je očekávanou událostí a logika péče s ním počítá • V LDN 17.9% hospitalizací končí úmrtím pacienta. Úmrtí je relativně časté, ale často „neočekávané“, logika péče s ním nepočítá. • Lze rozpoznat u onkologických pacientů „ terminální fázi“ ?
Klinický průběh „závěru života“
Nádory Funkční stav
-3M -1M
-6M
-3M čas
-1M
Demence, COM Terminální fáze???
ssfdgffhshsnnns s
-6M
Terminální fáze ????
ssfdgffhshsnnnss
Terminální fáze
Orgánová selhání
-6M
-3M čas
-1M
• U většiny onkologických pacientů lze prospektivně rozpoznat terminální fázi onemocnění (poslední měsíce-týdny) • Lze společně s pacientem vytvořit individuální plán péče v závěru života (hodnoty, preference, možnosti – rozsah péče, místo péče) • Využití hospicové a následné (ale také akutní) péče může být součástí tohoto plánu • Individuální plán paliativní péče je v ČR využíván zcela minimálně
Úmrtí onkologických pacientů v ZZ akutní péče (%) 60
54,2
52,1
51,2
50
40
30
44,7 38,3
41,7 29,4 22,2
20
10
0
Bekelman et al. JAMA January 19, 2016 Volume 315, Number 3
• Velká variabilita v zastoupení úmrtí v akutní nemocnici svědčí o velkých rozdílech mezi vyspělými zeměmi v organizaci péče v závěru života
Diskuse • Lůžkové hospice zajišťují v ČR specializovanou paliativní péči u 8% onkologických pacientů v závěru života a to pouze v posledních týdnech života (významné navýšení kapacity není reálné) • Je třeba zajistit dostupnost paliativní péče i v ostatních místech, kde se onkologičtí pacienti v závěru života vyskytují, např. v LDN (edukace zdravotníků, práce s plánem péče…) • Je třeba koncepčně rozvíjet další formy specializované paliativní péče: • zařízení mobilní (domácí) paliativní péče • ambulance a konziliární týmy PP v nemocnicích • oddělení paliativní paliativní péče (Akutní? Následná? Dlouhodobá?)
.. diskuse
Národní program paliativní péče ČSPM
www.nppp.cz
