Poskytování a úhrada zdravotní péče ze zdravotního pojištění

Právnická fakulta Masarykovy univerzity Katedra pracovního práva a sociálního zabezpečení

Diplomová práce

Poskytování a úhrada zdravotní péče ze zdravotního pojištění Michaela Vetterlová 2008/2009

„Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma: Poskytování a úhrada zdravotní péče ze zdravotního pojištění zpracovala sama a uvedla jsem všechny použité prameny.“

Michaela Vetterlová

Na tomto místě bych ráda poděkovala své vedoucí práce JUDr. Janě Zachovalové Ph.D. za trpělivé a důsledné vedení při psaní této práce.

2

Obsah 1

ÚVOD......................................................................................................................................... 5

2

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ – SYSTÉMOVÁ SOUČÁST PRÁVA SOCIÁLNÍHO

ZABEZPEČENÍ .............................................................................................................................................. 7 2.1

ZÁKLADNÍ PRÁVNÍ ÚPRAVA ................................................................................................... 8

2.1.1

Normativní právní akty .................................................................................................... 8

2.1.2

Mezinárodní smlouvy ....................................................................................................... 9

2.1.3

Předpisy komunitárního práva ...................................................................................... 11

2.2

PRÁVNÍ VZTAHY ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ........................................................................... 11

2.2.1

2.2.1.1

Pojištěnci .......................................................................................................................... 14

2.2.1.2

Plátci pojistného ............................................................................................................... 15

2.2.1.3

Zdravotní pojišťovny ........................................................................................................ 17

2.2.1.4

Zdravotnická zařízení ....................................................................................................... 18

2.2.2

3

Obsah právního vztahu zdravotního pojištění ............................................................... 19

2.2.2.1

Práva a povinnosti zdravotních pojišťoven....................................................................... 19

2.2.2.2

Práva a povinnosti pojištěnců a plátců pojistného ............................................................ 20

2.2.2.3

Práva a povinnosti zdravotnických zařízení ..................................................................... 21

POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE ................................................................................ 23 3.1

POJEM ZDRAVOTNÍ PÉČE ...................................................................................................... 23

3.2

PODMÍNKY POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE ........................................................................ 23

3.2.1 3.3

Smlouvy o poskytování zdravotní péče .......................................................................... 23

TYPY POSKYTOVANÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE ................................................................................ 25

3.3.1

Hrazená a „související“ zdravotní péče ........................................................................ 25

3.3.2

Ambulantní péče a ústavní péče..................................................................................... 26

3.3.3

Zdravotní péče nutná a neodkladná............................................................................... 28

3.3.4

Zdravotní péče dobrovolná a povinná ........................................................................... 29

3.3.5

Jednotlivé typy hrazené zdravotní péče ......................................................................... 30

4

ÚHRADA ZDRAVOTNÍ PÉČE ............................................................................................ 31 4.1

PÉČE HRAZENÁ ZE ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ ........................................................................ 31

4.1.1

Pozitivní vymezení hrazené péče.................................................................................... 32

4.1.2

Negativní vymezení ........................................................................................................ 36

4.2

5

Subjekty pojistného vztahu ............................................................................................. 14

ZPŮSOB STANOVENÍ VÝŠE ÚHRAD POSKYTNUTÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE ...................................... 37

4.2.1

Způsob stanovení výše úhrady léčiv............................................................................... 38

4.2.2

Způsob stanovení výše úhrad zdravotní péče................................................................. 40

4.3

ÚHRADOVÉ MECHANISMY .................................................................................................... 41

4.4

VYKAZOVÁNÍ POSKYTNUTÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE ..................................................................... 42 REGULAČNÍ POPLATKY ................................................................................................... 43

3

5.1

VĚCNÝ ROZSAH REGULAČNÍCH POPLATKŮ ........................................................................... 43

5.2

REGULAČNÍ POPLATKY A ČL. 31 LZPS ................................................................................. 44

5.3

„DAROVÁNÍ“ POPLATKŮ ...................................................................................................... 45

6

ÚHRADA A POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V RÁMCI EU ................................ 48

7

REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ........................................................................................... 50

8

ZÁVĚR .................................................................................................................................... 52

9

RESUMÉ ................................................................................................................................. 55

10

SEZNAM LITERATURY ...................................................................................................... 57

11

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ................................................................................... 60

4

1 Úvod Lidské zdraví si lze pojistit pouze zdravým stylem života a prevencí, pokud ovšem ani toto nepomůže, pak je nutné spolehnout se na odborníky. Tato odborná pomoc ale není zadarmo, i když většina pacientů může mít tento dojem. Veřejné zdravotní pojištění jako součást systému sociálního pojištění patří mezi nejvýznamnější příjmový, ale také výdajový kanál veřejných prostředků. I to je jeden z důvodů, proč jsou v současné době pokusy o reformy tohoto odvětví tolik sledovány politiky i veřejností. Předkládaná práce není obhajobou těchto reforem ani jejich kritikou, má pouze ukázat, jak systém zdravotního pojištění v České republice funguje a především vysvětlit vývoj a současné podmínky, za kterých se zdravotní péče poskytuje a hradí z veřejného zdravotního pojištění a zamyslet se nad tím, zda připravované reformy budou účinné, popř. co by bylo potřeba změnit. Cílem předkládané práce je uvést věcný rozsah zdravotního pojištění, tj. poskytování a úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění podle nynější právní úpravy a současně se zamyslet nad tím, jaké změny přinese připravovaná a částečně již probíhající reforma zdravotnictví České republiky, popř. čeho by tato reforma měla dosáhnout. Zdravotnická zařízení jsou vybavena k poskytování té nejrozmanitější zdravotní péče, ovšem zdravotní péče, která je poskytována bez přímé úhrady pojištěnce, tj. je hrazena ze zdravotního pojištění, je omezena zákonem. Nelze si totiž představit situaci, kdy by byla z veřejného zdravotního pojištění hrazena veškerá zdravotní péče, takový stav by nebyl pro ekonomiku státu dlouhodobě udržitelný a i ve světě převládají spíše tendence zvyšovat spoluúčast pojištěnce. Pokud je tedy pojištěnci poskytnut určitý typ zdravotní péče, který je zařazen pod zákonem stanovenou hrazenou péči, pojištěnec se na úhradě této péče nepodílí. Systém poskytování a úhrady zdravotní péče v České republice je v české republice založen na zásadě sociální solidarity. Znamená to tedy, že prostředky potřebné k realizaci plnění vyplývajícího ze zdravotního pojištění jsou tvořeny ekonomicky aktivní částí obyvatelstva, ale jsou využity i pro zajištění těch obyvatel, kteří se na tvorbě těchto prostředků nepodílí.1 Systém je tedy nastaven tak, že pojištěnec odvádí za rozhodné

1

Gregorová, Z., Galvas, M. Sociální zabezpečení. 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita a Doplněk,

2005, s. 105-106.

5

období pojistné, toto je společně s ostatními příjmy pojišťoven přerozděleno s ohledem na strukturu pojištěnců u jednotlivých pojišťoven a dále je z něj hrazena zdravotní péče smluvním zdravotnickým zařízením. Problematika stanovení úhrad zdravotní péče a léčivých přípravků včetně tzv. úhradových mechanismů je mj. obsahem následujících částí práce. Takto značně zjednodušeně znázorněný systém by se mohl jevit jako funkční, ovšem za předpokladu, že se nebudou vyskytovat žádné problémy, kterých je v systému zdravotnictví v České republice bohužel dost. Především je zde problém s „plýtváním“ jak léčiv, tak návštěv u lékaře, dalším problémem je hospodaření velkých zdravotnických zařízení a také hospodaření pojišťoven, jejich pozdní platby za poskytnutou péči. Z těchto důvodů nestačí příjmy pojišťovny na úhradu zdravotní péče, a je nutný zásah ze strany státu, který se na zdravotnictví podílí nemalou částkou. V první části práce bude představeno veřejné zdravotní pojištění jako jeden ze základních subsystémů sociálního zabezpečení společně s jeho právní úpravou, základními právními vztahy, jejich subjekty a obsahem. Druhá a třetí část práce se bude týkat samotného poskytování zdravotní péče a jeho úhradě se zaměřením se na věcný rozsah zdravotního pojištění, tedy především na to, který typ zdravotní péče je hrazen a který ne a jakým způsobem je pojem zdravotní péče definován v zákoně. V této části budou také představeny možné typy poskytované péče a podmínky pro jejich poskytování. V případě úhrady je nutné vymezit, která péče je hrazená ze zdravotního pojištění, jakým způsobem jsou stanoveny výše těchto úhrad a rovněž jakým způsobem pojišťovna ví, co má vlastně zdravotnickému zařízení uhradit. V dalších částech se práce bude postupně věnovat regulačním poplatkům, poskytování zdravotní péče v rámci Evropské unie a také na reformou zdravotnictví a případnými změnami v systému poskytování a úhrady zdravotní péče ze zdravotního pojištění, které by mohla přinést.

6

2 Zdravotní pojištění – systémová součást práva sociálního zabezpečení Veřejné zdravotní pojištění je systémovou součástí sociálního zabezpečení. Tvoří jednu z částí sociálního pojištění, společně s ostatními druhy sociálního pojištění, kterými jsou nemocenské pojištění, důchodové pojištění, pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti. Pro úplnost dodávám, že tento pilíř sociálního zabezpečení doplňují ještě další dva, kterými jsou státní podpora a sociální pomoc.2 Zdravotní pojištění lze definovat jako „všeobecné a povinné pojištění se státní zárukou realizace.“3 Veřejné zdravotní pojištění je všeobecné v tom smyslu, že je poskytováno každé fyzické osobě, která má na území České republiky trvalý pobyt, není tedy omezeno pouze na některé kategorie osob, jako je tomu u jiných součástí systému sociálního zabezpečení (např. u nemocenského pojištění, kde jsou pojištěni pouze pracovně činní občané, a to pro případ, kdy jsou pracovně neschopní z důvodu nemoci, těhotenství nebo mateřství). Veřejné zdravotní pojištění je označováno rovněž jako povinné, neboť vzniká ze zákona a bez ohledu na vůli subjektu daného vztahu (v tomto případě pojištěnce). Státní záruka realizace spočívá především v tom, že stát je garantem nad fungováním a financováním zdravotního pojištění pomocí právního rámce, který v této oblasti sám stát provádí prostřednictvím zákonodárců.4 Stejně jako u ostatních systémových součástí sociálního zabezpečení i u zdravotního pojištění lze určit formu, a to jak z hlediska postavení státu, tak i z hlediska postavení občana. V prvním případě se jedná o formu všeobecného povinného pojištění, v druhém případě se jedná o formu pojišťovací, tj. o formu, kde se občané musí svými prostředky účastnit na tvorbě zdrojů, ze kterých se hradí potřebná zdravotní péče.5

2

Gregorová, Z., Galvas, M. Sociální zabezpečení. 3. vydání Brno: Masarykova univerzita, Doplněk,

2005, s. 38; Tröster, P. a kol. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2008, s. 15-16. 3

Gregorová, Z., Galvas, M. Sociální zabezpečení. 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita a

Doplněk, 2005, s. 162. 4

Tamtéž.

5

Tamtéž, s. 28.

7

2.1 Základní právní úprava Veřejné zdravotní pojištění je upraveno prostřednictvím pramenů práva. Prameny práva ve formálním smyslu lze definovat jako formy, které obsahují určité právní normy a které dodávají v nich obsaženým pravidlům charakter práva.6 Mezi základní prameny práva patří normativní právní akty, mezinárodní smlouvy a po vstupu České republiky do Evropské unie (dále jen EU) také předpisy komunitárního práva. V této části práce představím ty prameny práva, které pokládám pro téma předkládané práce za podstatné.

2.1.1 Normativní právní akty Nejvyšší právní sílu má zákon č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv a svobod (dále jen LZPS), který zakotvuje ve svém čl. 31 právo občanů České republiky na ochranu zdraví a právo na základě veřejného zdravotního pojištění na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky, za podmínek, které stanovuje zákon. Tohoto práva se lze domáhat pouze v mezích zákona, který toto právo upravuje (v našem případě tedy především zákony týkající se veřejného zdravotního pojištění), což stanovuje čl. 41 LZPS. Mezi základní právní předpisy upravujícími veřejné zdravotní pojištění patří zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění). V případě definic některých základních pojmů z okruhu poskytování a úhrady zdravotní péče slouží mj. také zákon č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění pozdějších právních předpisů (dále jen zákon o péči o zdraví lidu) nebo zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších právních předpisů. Lze také rozlišit okruh normativních právních aktů upravujících subjekty pojistného vztahu, kterými jsou zdravotní pojišťovny a zdravotnická zařízení. Tyto subjekty jsou mj. upraveny těmito právními předpisy: •

zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění pozdějších právních předpisů,

•

zákon č. 280/1992, o resortních, oborových a podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších právních předpisů,

•

zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších právních předpisů,

6

Tröster, P. a kol. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2008, s. 37.

8

•

zákon č. 258/2000 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů.

Do skupiny normativních právních aktů se řadí také tzv. podzákonné předpisy. Jde o prameny nižší právní síly, které jsou představovány zejména vyhláškami Ministerstva zdravotnictví (dále jen MZ) nebo Ministerstva financí a nařízeními vlády. V oblasti poskytování a úhrady zdravotní péče ze zdravotního pojištění je třeba soustředit se zejména na tyto normativní právní akty: •

vyhláška MZ č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami,

•

vyhláška č. 63/2007 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely,

•

vyhláška č. 464/2008 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009.

2.1.2 Mezinárodní smlouvy Mezinárodní smlouvy mohou být dvoustranné nebo vícestranné. Před vstupem České republiky do Evropské unie, tedy do 1. května 2004 byla Česká republika smluvní stranou několika převážně dvoustranných mezinárodních smluv upravujících sociální zabezpečení (tedy i zdravotní pojištění jako součást sociálního zabezpečení). Po vstupu do EU vstoupilo pro Českou republiku v platnost a účinnost nařízení Rady (EHS) č. 1408/71, o uplatňování systému sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby a jejich rodiny v rámci Společenství, které ve svém článku 6 stanovuje nahrazení dvoustranných a vícestranných smluv týkajících se sociálního zabezpečení nebo jeho části, uzavřenými mezi státy EU a Evropským hospodářským prostorem, včetně Švýcarska, tímto nařízením. Ustanovení výše zmíněných smluv se tím pádem již nepoužívají. V některých situacích je ovšem možné i nadále postupovat podle těchto uzavřených smluv. Jedná se o případy, kdy je určitý postup upraven smlouvou, ale zmíněné nařízení Rady takovou situaci neupravuje. Jako příklad uvádím Německo nebo Slovenskou republiku a smlouvy s nimi uzavřené, kde

9

je upravena dohoda o dopravě nemocných do České republiky a úhradě této dopravy, přičemž tuto problematiku nařízení Rady neupravuje. 7 Dvoustranné smlouvy, ať už mezinárodní nebo mezivládní, ovšem mají značný význam ve vztazích s „nečlenskými“ státy. Jsou založeny na principu vzájemnosti, tzn. stejné podmínky poskytování zdravotní péče pro občany jiného státu jako pro občany státu poskytujícího zdravotní péči (pojištěnci cizích států tedy platí za poskytnutí zdravotní péče stejnou částku jako pojištěnci České republiky a naopak, což někdy znamená, že v cizině zaplatí český pojištěnec více než doma, mj. i kvůli vysoké spoluúčasti v některých zemích). Pramenem práva v oblasti zdravotnictví jsou také tzv. multilaterální mezinárodní smlouvy, ve kterých Česká republika vystupuje jako jedna z několika smluvních stran. Nejvýznamnější z této skupiny smluv v souvislosti s předmětem práce jsou podle mého názoru Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidstva z roku 1951, přijatá Českou republikou pod č. 209/1992 Sb., která ve svém čl. 3 zavazuje smluvní státy k uskutečnění takových opatření, aby v rámci své jurisdikce zajistily rovnou dostupnost zdravotní péče odpovídající kvality. Evropská sociální charta z roku 1961 přijata Českou republikou pod č. 14/2000 Sb. zase zakotvuje ve svém čl. 12 a čl. 13 právo na sociální zabezpečení a právo na lékařskou a sociální pomoc. Vzhledem k tomu, že Česká republika plně uznala závaznost výše uvedených článků, je zejména povinna vytvořit nebo udržovat systém sociálního zabezpečení a učinit uzavřením patřičných smluv opatření k zajištění rovného zacházení s vlastními a cizími státními příslušníky v oblasti sociálního zabezpečení (tedy i zdravotního pojištění) a dále je povinna zajistit účinné uplatnění práva na sociální a lékařskou pomoc. Účelem výše uvedených vícestranných smluv obsahujících standardy je „zajištění minimálních norem, které daný stát zachovává vůči stanoveným skupinám osob v rámci své vnitrostátní právní úpravy.“ Nejde tedy o snahu o koordinaci právních předpisů, jako je tomu v případě evropských nařízení a směrnic, ale o harmonizaci národních právních předpisů.8

7

Hebort, D. Systém mezinárodních smluv o poskytování zdravotní péče. Zdravotnictví a právo,

2008, č. 1, s. 12-14. 8

Tamtéž, s. 14-15.

10

2.1.3 Předpisy komunitárního práva V oblasti komunitárního práva je nutné uvést dvě hlavní nařízení Rady, jsou jimi nařízení Rady (EHS) č. 1408/71, o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, samostatně výdělečně činné osoby a členy jejich rodin, pohybující se v rámci Společenství a nařízení Rady (EHS) č. 574/72 stanovující postup při provádění nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 (dále jen nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 a č. 574/72). Při interpretaci ustanovení těchto nařízení je nutné brát v úvahu také rozhodnutí a stanoviska Soudního dvora, která ovšem nejsou českým právním systémem pokládány za pramen práva. Výše zmíněná nařízení jsou přímo aplikovatelná a tvoří tak součást národního zákonodárství.9 Dalším významným předpisem majícím vliv především na způsob vydávání průkazů pojištěnců je nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 631/2004, kterým se mění nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství, a nařízení Rady (EHS) č. 574/72, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (EHS) č. 1408/71, pokud jde o vyrovnání nároků a zjednodušení postupů. Na základě tohoto nařízení byly zavedeny tzv. Evropské průkazy zdravotního pojištění (dále jen EHIC). Další podstatnou směrnicí, která měla značný vliv na podobu nynějšího systému veřejného zdravotního pojištění je směrnice č. 89/105/EHS o průhlednosti opatření upravujících tvorbu cen u humánních léčivých přípravků a jejich začlenění do oblasti působnosti vnitrostátních systémů zdravotního pojištění. Na základě této směrnice bylo nutné pozměnit systém stanovení cen léčiv v České republice, což MZ mj. i v souvislosti s rozhodnutím Ústavního soudu, které bude probráno později. O poskytování a úhradě zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění v rámci zemích EU bude pojednáno v samostatné kapitole.

2.2 Právní vztahy zdravotního pojištění Při poskytování a úhradě zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění vzniká několik typů právních vztahů, které lze definovat jako takové společenské vztahy, které vznikají mezi subjekty zdravotního pojištění a jejichž obsahem jsou vzájemná práva 9

Gregorová, Z., Galvas, M. Sociální zabezpečení. 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita a

Doplněk, 2005, s. 80.

11

a povinnosti těchto subjektů stanovená právními normami a které směřují k poskytování zdravotní péče plně nebo částečně hrazené na účet veřejného zdravotního pojištění.10 Právní vztahy lze rozdělit podle různých kritérií. Za základní považuji hledisko vzniku těchto vztahů. V závislosti na tomto kritériu rozlišujeme vztahy, které vznikají přímo ze zákona a vztahy vznikající na základě smlouvy. Právní vztahy ex lege, lze definovat jako vztahy, které vznikají přímo na základě vzniku určité právní události, se kterou právo spojuje vznik právního vztahu. Mezi tyto právní vztahy lze zařadit základní právní vztah v oblasti poskytování a úhrady zdravotní péče ze zdravotního pojištění, a totiž pojistný vztah. Ten vzniká narozením, přehlášením k trvalému pobytu nebo se stane zaměstnancem u zaměstnavatele se sídlem nebo trvalým pobytem v České republice a zaniká smrtí, odhlášením nebo ukončením pracovního vztahu u zaměstnavatele se sídlem nebo trvalým pobytem v České republice. Na základě těchto právních události tak vzniká nebo zaniká pojistný vztah, jehož hlavními subjekty jsou pojištěnec a příslušná zdravotní pojišťovna. Druhá skupina právních vztahů veřejného zdravotního pojištění má povahu smluvní, jde o právní vztahy ex contractu. Jedná se o vztahy mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními, které mezi sebou uzavírají smlouvy o poskytování zdravotní péče. Obsah těchto smluv je upraven vyhláškou MZ č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají tzv. rámcové smlouvy. Rámcové smlouvy slouží k úpravě podmínek zmíněných uzavíraných smluv (o rámcových smlouvách bude blížeji pojednáno v rámci problematiky podmínek poskytování zdravotní péče). Mezi tímto způsobem vznikající typ vztahů patří také tzv. smluvní pojištění. Předmětem práce je obligatorní pojištění, tedy veřejné zdravotní pojištění, pokládám ovšem za vhodné alespoň ve stručnosti se zmínit i o možnosti pojištěnce uzavřít smluvní pojištění, které se uzavírá vedle veřejného zdravotního pojištění. Smluvní zdravotní pojištění mohou zdravotní pojišťovny provádět pouze na základě povolení podle zvláštního zákona, kterým je zákon č. 363/1999 Sb. o pojišťovnictví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších právních předpisů.11 Pojišťovny mohou uzavřít smluvní pojištění s osobami, které nejsou pojištěnci podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, ale i s osobami, které sice jsou pojištěnci ve smyslu zákona o veřejném

10

Gregorová, Z., Galvas, M. Sociální zabezpečení. 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita a

Doplněk, 2005, s. 168. 11

Zákon o veřejném zdravotním pojištěním.

12

zdravotním pojištění, ale mají zájem na krytí i té zdravotní péče, která přesahuje rámec tzv. hrazené péče, včetně léčení v cizině. Nejčastějším příkladem smluvního pojištění v případě, že jde o pojištěnce podle zákona o veřejném zdravotním pojištění je tzv. cestovní připojištění, tedy pojištění pro případ vycestování do cizí země. I když pro Českou republiku jako člena EU platí nařízení Rady č. 1408/71 a občané mají nárok na poskytnutí zdravotní péče z veřejných prostředků ve stejném rozsahu jako občané daného státu, kteří jsou zde pojištěni, ne vždy toto pojištění zahrnuje celou výši poskytnuté hrazené péče, proto je vhodné připojistit se ještě prostřednictvím smluvního pojištění a při léčení v cizině tak zkombinovat oba možné způsoby pojištění. Pokud se jedná o pojištění osob, které jsou vyňaty ze systému veřejného zdravotního pojištění, pak je zde zvláštní režim. Nejčastěji se jedná o cizince, kteří pracují u zaměstnavatele, který za ně nehradí pojistné. Této skupině musí Česká republika podle směrnic EU zajistit alternativní přístup ke zdravotnímu pojištění, kterým je právě smluvní zdravotní pojištění. Toto pojištění ovšem může poskytovat pouze VZP. V souvislosti se změnou zákona o pojišťovnictví, který v ustanovení § 3 odst. 2 stanoví možnost provozování pojišťovací činnosti pouze právnickými osobami ve formě akciových společností nebo družstev, byla VZP nucena založit dceřinou společnost (Pojišťovna VZP, a.s.), která převzala její pojistný kmen u těchto osob.12 Právní vztahy lze dále rozdělit podle subjektů, které v tomto právním vztahu vystupují. Při zvolení takového kritéria rozlišujeme vztahy plátce pojistného a zdravotní pojišťovny, vztahy pojištěnce a zdravotní pojišťovny, dále vztahy zdravotní pojišťovny a zdravotnického zařízení nebo vztahy mezi pojištěnci (resp. pacienty) a zdravotnickými zařízeními.13

12

Kareš, R. Stručný přehled vývoje smluvního pojištění v rámci VZP ČR, řešení negativních dopadů

zákonných úprav až po založení dceřiné společnosti a dopad této skutečnosti. Zdravotnictví a právo, č. 3 -4, 2008, s. 36-39. 13

Pozn.: Stejného rozlišení použilo i MZ ve svém vyjádření ve věci týkající se návrhu na zrušení

zákona ze dne 27. října 2007, sp. zn. Pl. ÚS 1/08, kde posuzuje právní povahu jednotlivých právních vztahů ve zdravotním pojištění, tedy zda se jedná o soukromoprávní nebo veřejnoprávní vztahy a za tím účelem rozděluje právní vztahy, které mohou vzniknout v oblasti veřejného zdravotního pojištění výše uvedeným způsobem.

13

2.2.1 Subjekty pojistného vztahu Subjekty právního vztahu zdravotního pojištění jsou takové subjekty společenských vztahů, které v rámci těchto vztahů mají zákonem stanovená práva a povinnosti. V oblasti právních vztahů zdravotního pojištění, lze rozlišovat subjekty oprávněné a subjekty další (někdy také jako povinné), u nichž převládají spíše povinnosti spojené se zabezpečením zdravotní péče. Do první skupiny patří pojištěnci, do druhé skupiny pak plátci pojistného (ti mohou být stejní jako pojištěnci, např. osoba samostatně výdělečně činná, nebo se od pojištěnců liší, např. zaměstnavatel nebo stát), zdravotní pojišťovny a zdravotnická zařízení. Specifikem subjektů v těchto vztazích je fakt, že je zde jistá nerovnováha mezi povinnostmi a oprávněními obou typů subjektů. Zatímco na straně oprávněných subjektů převládají práva zaručována zákonem, na straně ostatních subjektů převládají zákonem stanovené povinnosti.14 Oprávněné subjekty, tedy pojištěnci, sice mají určité povinnosti (viz také kapitola Obsah právního vztahu zdravotního pojištění), ovšem jejich objem se nedá srovnávat s povinnostmi ostatních subjektů, především zdravotních pojišťoven. Pro další úvahy je nutné vymezit si jednotlivé subjekty, tak jak to činí právní předpisy veřejného zdravotního pojištění. 2.2.1.1 Pojištěnci Vymezení pojmu pojištěnec je pro tuto práci podstatné z toho důvodu, že pouze pojištěncům lze podle zákona o veřejném zdravotním pojištění poskytovat bezplatnou zdravotní péči (v případě, že se jedná o péči hrazenou podle cit. zákona). Pojištěnce lze definovat jako fyzickou osobu, které je poskytována zdravotní péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Hlavním kritériem pro určení, která fyzická osoba je pojištěncem, je její vazba k danému státu. Česká právní úprava, která má snahu o integraci v rámci Evropského společenství, rozumí touto vazbou trvalý pobyt. Druhou možností jak vyjádřit tuto vazbu ke státu je státní občanství. Podle ustanovení § 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou tedy zdravotně pojištěny ty osoby, které mají na území České republiky trvalý pobyt. Toto kritérium je nedostatečné, neboť nezahrnuje ty osoby, které v České republice vykonávají pracovní činnost a přesto zde trvalý pobyt nemají (viz volný pohyb osob v EU zahrnující i právo pracovat v členských státech EU). Proto v ustanovení § 2 tohoto zákona

14

Gregorová, Z., Galvas, M. Sociální zabezpečení. 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita a

Doplněk, 2005, s. 166, 170-172.

14

je obsaženo další „doplňkové“ kritérium, podle kterého jsou za pojištěnce pokládány i ty osoby, které sice nemají na území České republiky trvalý pobyt, ovšem jsou zaměstnanci u zaměstnavatele, jehož sídlo se nachází na území České republiky. Zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o stabilizaci veřejných rozpočtů) zavedl změnu týkající se ustanovení o zaměstnavateli, u něhož nyní postačuje, má-li na území České republiky trvalý pobyt, i když sídlo jeho firmy je v jiném státě. Znamená to, že aby fyzická osoba byla pokládána podle zákona o veřejném zdravotním pojištění za pojištěnce, musí mít buď trvalý pobyt na území České republiky, nebo musí být zaměstnancem zaměstnavatele, který má na území České republiky sídlo nebo trvalý pobyt.15 Pojištěnce lze definovat také pomocí tzv. negativního vymezení, které stanoví, kdo je z veřejného zdravotního pojištění vyňat. Ustanovení § 2 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění uvádí jako „nepojištěnce“ ty osoby, které nemají trvalý pobyt na území České republiky a které jsou činné v České republice pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatické výhody a imunity, nebo pro zaměstnavatele, kteří nemají sídlo na území České republiky, dále uvádí osoby, které dlouhodobě pobývají v cizině a neplatí pojistné. Posledně zmíněné osoby nejsou pokládány za pojištěnce podle zákona platného v České republice, není ovšem vyloučené, že jsou pojištěnci podle zákona v cizím státě, kde jsou účastni zdravotního pojištění. 2.2.1.2 Plátci pojistného Definice plátců pojistného není pro tuto práci podstatná, pro úplnost a přehlednost ovšem uvádím i její podobu. Plátci pojistného jsou dalším okruhem subjektů právního vztahu zdravotního pojištění. Do této skupiny se řadí i někteří pojištěnci, proto se tyto subjekty mohou překrývat, tzn. že pojištěnec je zároveň plátcem pojistného. Ustanovení § 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje jako plátce pojistného v první řadě pojištěnce podle ustanovení § 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, dále zaměstnavatele a stát.

15

Pozn.: Trvalý pobyt je definován v zákoně č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatelstva ve znění

pozdějších předpisů jako „adresa pobytu občana v České republice, kterou si občan zvolí zpravidla v místě, kde má rodinu, rodiče, byt nebo zaměstnání.“ Institut trvalého pobytu je často kritizován jako nevyhovující, neboť často dochází k tomu, že trvalý pobyt má daný jedinec na určitém místě, faktické bydliště se ovšem nachází jinde a na místě trvalého pobytu není k dostižení.

15

Zákon rozlišuje tři skupiny pojištěnců, kteří jsou zároveň plátci pojistného. První skupinou jsou zaměstnanci,16 druhou osoby samostatně výdělečně činné (dále jen OSVČ) a poslední skupinou jsou ti, kteří mají na území České republiky trvalý pobyt, avšak nejsou ani zaměstnancem ve smyslu výše uvedeném, ani OSVČ a není za něj plátcem stát, pokud ovšem tyto skutečnosti trvají po dobu jednoho kalendářního měsíce. Zaměstnavatel je plátcem pojistného za své zaměstnance, přitom platí, že nehradí pojistné v celé jeho výši, ale pouze část, druhou část hradí zaměstnanec ovšem prostřednictvím zaměstnavatele, který mu tuto část pojistného sráží ze mzdy (platu). Zaměstnavatel se tak stává subjektem právního vztahu zdravotního pojištění v okamžiku, kdy se pojištěnec stává jeho zaměstnancem, sám zaměstnavatel nemůže prostřednictvím své vůle ovlivnit své postavení v tomto právním vztahu. Dalším plátcem pojistného je stát. Ten se stává plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu pouze v zákonem stanovených případech. Tzv. státní pojištěnci, tedy ty osoby, za které pojistné hradí stát, jsou taxativně vymezeni v ustanovení § 7 odst. 1 a 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Některé publikace dělí tento typ pojištěnců do dvou základních skupin.17 První z nich je skupina státních pojištěnců, za které stát hradí pojistné vždy a patří sem nezaopatřené děti,18 poživatelé důchodů z důchodového pojištění, uchazeči o zaměstnání včetně uchazečů o zaměstnání, kteří přijali krátkodobé zaměstnání a osoby konající základní službu v ozbrojených silách, další službu nebo civilní službu a osoby povolané k vojenskému cvičení. Druhou skupinu tvoří ti pojištěnci, za které sice stát hradí pojistné, ale pouze v případě, že nemají současně příjmy ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti. Do této skupiny pak spadají ostatní stání pojištěnci uvedení v ustanovení § 7 odst. 1 a 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

16

Pozn.: Pro účely veřejného zdravotního pojištění je nutné chápat pojem zaměstnanec odlišným

způsobem než pro účely např. pracovního práva. Zákon o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 5 písm. a) stanovuje legislativní zkratku pro tento pojem. Zaměstnanec je tedy nadále chápán jako fyzická osoba, které plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti nebo funkčních požitků podle zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů se zákonem danými výjimkami. 17

Vančurová, A. – Klazar, S. Sociální a zdravotní pojištění - úvod do problematiky. Praha: ASPI, a.s.,

2005, s. 72. 18

Pozn.: Podle mého názoru stojí za úvahu návrh, že by za své děti měli hradit pojistné jejich rodiče.

Myslím si, že rodiče by se zajisté měli podílet na zdravotní péči svých dětí, proto bych se k tomuto návrhu přikláněla, ovšem pouze v případě, že by vyměřovací základ pro děti byl omezen a vytvořen podle určitých kritérií, jakými je např. příjem rodičů, apod.

16

2.2.1.3 Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny, stejně jako stát nebo zaměstnavatelé v pozici plátce pojistného, jsou řazeny k subjektům povinným, a to k základním povinným subjektům.19 Zdravotní pojišťovny jsou nositelkami zdravotního pojištění, zabezpečují provádění zdravotního pojištění a spravují finance, ze kterých je toto pojištění hrazeno. V současné době existuje v České republice celkem jedenáct tzv. veřejných pojišťoven, tedy zdravotních pojišťoven poskytujícím veřejné zdravotní pojištění (ještě nedávno jich bylo pouze 10, 16. března 2009 ovšem vznikla nová pojišťovna Média).20 Ústřední postavení má Všeobecná zdravotní pojišťovna (dále jen VZP). Zákon ovšem připouští existenci i jiných zdravotních pojišťoven, a sice oborových, podnikových a resortních (dále jen zaměstnanecké pojišťovny). Vznik zdravotních pojišťoven a jejich právní postavení je upraveno zákonem. Jedná se o zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o zaměstnaneckých pojišťovnách) a v případě VZP o zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky (dále jen zákon o VZP). Oba typy pojišťoven ovšem v právním vztahu ke svému pojištěnci mají rovné postavení, i když se dá říci, že VZP má v systému zdravotních pojišťoven základní postavení, čemuž nasvědčuje i fakt, že je upravena speciálním zákonem a nepodléhá zákonu upravujícímu vznik ostatních zdravotních pojišťoven. Také pravidlo stanovené v ustanovení § 2 zákona o VZP, které říká, že VZP je zdravotní pojišťovnou pro všechny, kteří nejsou pojištěni u pojišťoven ostatních, nasvědčuje o specifickém postavení VZP. V případě, že si pojištěnec nevybere svou zdravotní pojišťovnu, je tedy automaticky pojištěn u VZP. Zdravotní pojišťovny jsou právnickou osobou, což platí i o VZP.21 VZP je právnickou osobou, která vznikla na základě zákona, vystupuje svým jménem a nabývá

19

Gregorová, Z., Galvas, M. Sociální zabezpečení. 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita a

Doplněk, 2005, s. 172. 20

ČTK. Na trh vstupuje nová zdravotní pojišťovna [citováno 20.února 2009]. Dostupné z

http://www.ceskenoviny.cz/zpravy/na-trh-vstupuje-nova-zdravotni-pojistovna-media/365267 21

Pozn.: VZP nelze pokládat za ústřední orgán státní správy, jak judikoval také Vrchní soud ve svém

rozhodnutí ze dne 10. května 1995, sp.zn. 7 A 68/95, kdy rozhodoval o tom, zda je podle občanského soudního řádu věcně příslušný k projednání žaloby na zrušení rozhodnutí vydaného rozhodčím orgánem VZP k odvolání žalobce proti platebnímu výměru. Soud zde konstatuje, že VZP není ústředním orgánem státní správy, ale pouze právnickou osobou, které zákon svěřuje rozhodování o povinnostech a právech fyzických a právnických osob v oblasti veřejné správy. Vrchní soud proto shledal, že v této věci není věcně příslušný,

17

práv a povinností a také nese odpovědnost za své jednání v těchto právních vztazích. Pojišťovna hospodaří s vlastním majetkem, a také s majetkem, který jí byl svěřen. V souvislosti s veřejnými zdravotními pojišťovnami se objevuje otázka, zda není jejich počet nadbytečný, např. se uvažuje o spojení Pojišťovny Ministerstva vnitra a Vojenské zdravotní pojišťovny, i když v závislosti na nově vzniklou zdravotní pojišťovnu Média mi připadají podobné úvahy nepodstatné.22 2.2.1.4 Zdravotnická zařízení Základní právní předpis, který upravuje tento subjekt právních vztahů zdravotního pojištění je zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů a také zákon o veřejném zdravotním pojištění, kde je zakotvena povinnost zdravotních pojišťoven zřídit síť zdravotnických zařízení. Zdravotnická zařízení lze rozdělit na tzv. státní zdravotnická zařízení (tj. ta zařízení, jejichž zřizovatelem je stát, jde např. o fakultní nemocnice, které mají právní postavení příspěvkových státních organizací, což po právní stránce znamená, že nemají svůj vlastní majetek, ale pouze právo na hospodaření s majetkem státu, což současně znamená, že veškeré výdaje jsou hrazeny ze státních prostředků23). Dále jsou to tzv. veřejná nezisková ústavní zdravotnická zařízení, která jsou upravena zákonem č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů. Jsou právnickou osobou provozují zdravotnické zařízení, ve kterém je poskytována zdravotní péče, především formou ústavní péče, ale také např. formou ambulantní péče (o formách poskytování zdravotní péče viz níže v kapitole s názvem Poskytování zdravotní péče).24 Díky postupné privatizaci ovšem zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění mohou

neboť věcně příslušným je pouze v případě rozhodování v případě odvolání proti rozhodnutí ústředních orgánů státní správy. 22

ČTK. Filipová chce fúzovat státní pojišťovny [citováno 22. března 2009]. Dostupné z

http://www.lidovky.cz/filipiova-chce-fuzovat-statni-pojistovny-fi4-/ln_domov.asp?c=A090310_165825_ ln_domov_tma 23

Struna, S. – Švestka, J. Úvaha nad úpravou právní formy zdravotnických zařízení, jmenovitě

univerzitních nemocnic. Právní rozhledy, 2008, č. 10, s. 368. 24

Pozn.: Tento typ zdravotnického zařízení se mi nepodařilo najít, tudíž se domnívám, že se v České

republice již nevyskytuje (viz také Adresář zdravotnických zařízení k 31.5.2008. Dostupné z http://www.uzis.cz/download.php?ctg=10&mnu_id=5300&mnu_action=select), proto mi připadá tento zákon nadbytečný a ustanovení obsahující tento pojem obsoletní.

18

poskytovat také nestátní zdravotnická zařízení, která jsou upravena zákonem č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. Úkolem všech těchto zařízení je poskytnout zdravotní péči v takovém rozsahu, který je ve většině případů stanoven ve smlouvě o poskytování zdravotní péče uzavřené mezi zdravotním zařízením a zdravotní pojišťovnou, u které je pojištěnec, jemuž je zdravotní péče poskytována, pojištěn, ale také tzv. zdravotní péči nutnou a neodkladnou i pro ty pojištěnce, kteří jsou registrování u zdravotní pojišťovny, která smlouvu s daným zdravotním zařízením neuzavřela, v obou případech bez přímé úhrady pojištěnce (v případě, že jde o zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění).

2.2.2 Obsah právního vztahu zdravotního pojištění Obsahem právního vztahu zdravotního pojištění jsou práva a povinnosti subjektů tohoto vztahu.25 Proto je tato kapitola strukturována do částí, které odpovídají právům a povinnostem jednotlivých subjektům právních vztahů zdravotního pojištění. Jak již bylo zmíněno výše, zatímco na straně pojištěnců převažují oprávnění, na straně ostatních subjektů pak povinnosti. Vzhledem k hlavnímu tématu práce je tato část zaměřena pouze na ty práva a povinnosti vztahující se k úhradě a poskytování zdravotní péče. 2.2.2.1 Práva a povinnosti zdravotních pojišťoven Mezi základní právní povinnosti zdravotní pojišťovny patří vydání svým pojištěncům průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad o tom, že je pojištěn. Průkaz pojištěnce opravňuje pojištěnce vyžadovat bezplatnou zdravotní péči v tom rozsahu, který je stanoven zákonem (tedy pouze péči, která je zákonem označená jako hrazená) ve smluvních zdravotnických zařízeních. Zdravotní průkaz pojištěnce má v současnosti podobu EHIC. Další povinností pojišťovny je výše zmíněná povinnost vybudovat síť zdravotnických zařízení, která bude účelně rozvrstvená tak, aby zaručovala teritoriální dostupnost a kvalitu.26 25

Gregorová, Z., Galvas, M. Sociální zabezpečení. 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita a

Doplněk, 2005, s. 173 26

Pozn.: Otázku podoby sítě zdravotnických zařízeních, kterou má pojišťovna povinnost zřizovat také

rozhodnutí Ústavního soudu ze dne 5. května 1999, sp. zn. Pl. ÚS 23/98. V tomto případě šlo o to, že si navrhovatelka stěžovala na to, že takováto síť smluvních zdravotních zařízení je v rozporu s jejím právem na volbu pojišťovny a lékařského zařízení. Vybrala si totiž zařízení, které nemělo uzavřenou smlouvu s příslušnou pojišťovnou a požadovalo po ní plnou úhradu poskytnuté zdravotní péče. Soud konstatoval, a já se s ním plně ztotožňuji, že právo na volbu zdravotnického zařízení nebo lékaře nelze pojímat absolutně a zákonodárce má možnost jej omezit při zachování principu svobodné volby lékaře nebo zdravotnického

19

Další zásadní povinností je povinnost hradit za své pojištěnce poskytnutou zdravotní péči. Tyto povinnosti jsou mj. vyjádřeny v ustanovení § 40 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle tohoto ustanovení jsou zdravotní pojišťovny povinny uhradit zdravotnímu zařízení poskytnutou péči, která je ze zákona hrazená, ve lhůtách sjednaných ve smlouvě mezi tímto zařízením a zdravotní pojišťovnou. Mezi základní práva pojišťovny patří právo na kontrolu využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění. Kontrolní činnost je prováděna revizními lékaři a odbornými pracovníky příslušné pojišťovny, kteří jsou ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti. Ti mají za úkol kontrolovat především odůvodněnost léčebných postupů a shodu mezi vyúčtovanou a poskytnutou zdravotní péčí.27 Kontrola podle mého názoru přichází i ze strany pojištěnců, kteří mají v současnosti právo na informace o úhradách pojišťovny za daného pojištěnce. Ten se tak může přesvědčit o tom, zda úkony vykázané zdravotnickým zařízením opravdu odpovídají poskytnuté zdravotní péči. V současné době lze o takový výpis požádat svou zdravotní pojišťovnu, i když některé pojišťovny již umožňují přístup k těmto informacím pomocí internetu. 2.2.2.2 Práva a povinnosti pojištěnců a plátců pojistného V této části je pojednáno o právech a povinnostech pojištěnců i plátců pojistného, neboť je těžké odlišovat práva a povinnosti pouze pojištěnců a pouze plátců pojistného, z toho důvodu, že pojištěnec je v zákonem stanovených případech také plátcem pojistného. Práva a povinnosti těchto subjektů se tak velmi prolínají a doplňují a nelze je jednoznačně oddělit. Jsou značně obsáhlá, proto zde uvedu pouze ta práva a povinnosti, které pokládám za základní a podstatná pro téma předkládané práce. Základními povinnostmi, které dominují ve vztazích zdravotního pojištění je povinnost oznamovací a povinnost platit pojistné.28 Povinnost oznamovací je upravena v ustanovení § 10 zákona a týká se plátců pojistného (ať už jsou jimi zaměstnavatelé, zaměstnanci nebo osoby samostatně výdělečně činné, popř. osoba s nezdanitelnými příjmy). Obecně lze tedy říci, že oznamovací povinnost nastává v případech, kdy nastane

zařízení „do té míry, jakou je možné považovat za stále ještě šetřící podstatu a smysl posuzovaného základního práva z pohledu čl. 4 odst. 4 Listiny.“ 27 28

Zákon o veřejném zdravotním pojištění. Gregorová, Z., Galvas, M. Sociální zabezpečení. 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita a

Doplněk, 2005, s. 173.

20

určitá právní událost, se kterou právo spojuje vznik, změnu nebo zánik postavení subjektů v právních vztazích zdravotního pojištění. Pokud jde o práva pojištěnců a plátců pojistného, pak základním právem pojištěnce je možnost výběru pojišťovny, ovšem za splnění podmínek stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 11, kde je stanoveno, že k takové změně je pojištěnec oprávněn pouze jednou za dvanáct měsíců, a to vždy jen k 1. dni kalendářního čtvrtletí. Dále má právo na výběr lékaře nebo jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby.29 Také má zákonem stanovené právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem a na informace o tom, jakou péči a kolik za ní bylo uhrazeno zdravotní pojišťovnou. Tato povinnost byla do zákona zavedena po rozhodnutí Nejvyššího správního soudu, které je označováno jako „zlomové“

30

, jedná se

o rozhodnutí ze dne 16.5.2007, sp. zn. 3 Ads 33/2006, kde bylo judikováno, že úhradové informace, tedy informace týkající se úhrad pojištěnců dané pojišťovny podléhají zákonu č. 166/2001, o poskytování informací. Právo na tyto informace tedy nemá pojištěnec v rámci zákona o veřejném zdravotním pojištění, ale na základě zákona o poskytování informací. Podle mého názoru vyjádřeného výše lze ovšem toto právo považovat také jako základ pro právo kontroly poskytnuté péče stanoveném v zákoně o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 11 odst. 1 písm. f). 2.2.2.3 Práva a povinnosti zdravotnických zařízení Základní povinností zdravotnického zařízení je poskytovat zdravotní péči všem pojištěncům, kteří si ho vybrali na základě svého práva na výběr zdravotnického zařízení. Zdravotnická zařízení jsou také povinna tuto poskytnutou péči účtovat příslušné zdravotní pojišťovně, a to v takové výši, která je dána smlouvou mezi nimi nebo na základě zákona. Se zavedením regulačních poplatků, vznikla pro zdravotnická zařízení povinnost vybírat poplatky od pacientů pod možnou sankcí v případě jejich nevybírání ve výši až 50 000 Kč,

29

Pozn.: K tomuto již výše uvedené usnesení Ústavního soudu ze dne 5. května 1999, sp. zn. Pl. ÚS

23/98 , kde bylo mj. judikováno, že nebylo porušeno právo na výběr zdravotnického zařízení. Jde vlastně o zúžený výběr ze zdravotních zařízení a lékařů, kteří mají s příslušnou zdravotní pojišťovnou uzavřenou smlouvu. 30

Dostál, O. Průlomové rozhodnutí Nejvyššího správního soudu: Povinnost VZP zveřejňovat

informace o úhradách. Zdravotnictví a právo 2007, č. 11, s. 3-8.

21

kterou může uložit zdravotnickému zařízení pojišťovna i opakovaně (zákon o veřejném zdravotním pojištění).

22

3 Poskytování zdravotní péče Poskytování zdravotní péče společně s úhradou zdravotní péče tvoří věcný rozsah zdravotního pojištění. Následující část práce se zaměří na poskytování zdravotní péče, jmenovitě na to, které typy zdravotní péče lze v současnosti rozlišovat a podmínky poskytování této péče zdravotnickými zařízeními. Úhrada takto poskytnuté péče bude předmětem kapitoly Úhrada zdravotní péče.

3.1 Pojem zdravotní péče Zdravotní péči lze chápat pro účely této práce ve smyslu definice uvedené v ustanovení § 21 zákona o zdraví o péči lidu, kde je stanoveno, co vše zahrnuje léčebně preventivní péče. Jde o ambulantní i ústavní péči včetně lázeňské péče, závodní preventivní péči, poskytování léčiv s výjimkou vyhrazených léčiv prodávaných prodejci těchto léčiv, zdravotnické prostředky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a dopravu nemocných. Pokud tedy budu užívat pojem zdravotní péče a neuvedu jinak, mám na mysli právě výše uvedený obsah zdravotní péče.

3.2 Podmínky poskytování zdravotní péče Pokud jde o otázku podmínek poskytování zdravotní péče pro zdravotnická zařízení, pak ty poskytují takovou zdravotní péči, na jejíž poskytování mají potřebné oprávnění a poskytují ji zejména těm pojištěncům, kteří jsou pojištění u zdravotní pojišťovny mající uzavřenou smlouvu s tímto zdravotnickým zařízením. Je možné, aby zdravotnická zařízení poskytovala zdravotní péči i „nesmluvním“ pojištěncům, v takovém případě ovšem musí požadovat po pojištěncích přímou úhradu a nelze již úhradu požadovat po zdravotní pojišťovně, s výjimkou situace, kdy zdravotnické zařízení poskytne nesmluvnímu pojištěnci tzv. nutnou a neodkladnou péči, kterou je i v takovém případě pojišťovna ze zákona povinna zdravotnickému zařízení uhradit (viz také následující část).

3.2.1 Smlouvy o poskytování zdravotní péče Rozhodujícím faktorem pro poskytování zdravotní péče v souvislosti s její možnou pozdější úhradou je oprávnění zdravotnických zařízení vykonávat jednotlivou péči a rovněž smlouva mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením o poskytování této péče. Zdravotní pojišťovna má ze zákona povinnost vytvořit síť zdravotnických zařízení vhodnou z hlediska teritoriální působnosti, rozsahu a kvality poskytované péče 23

(viz také již zmiňovaný nález Ústavního soudu ze dne 5. května 1999, sp. zn. Pl. ÚS 23/98). Tuto smlouvu má zdravotní pojišťovna povinnost uzavřít s tím veřejným neziskovým ústavním zdravotnickým zařízením, které bylo na základě zákona č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízení a o změně některých zákonů, zařazeno do sítě veřejných zdravotnických zařízení. Zdravotní pojišťovny ovšem mohou uzavřít smlouvy i s jinými zdravotnickými zařízeními, a to na základě výběrového řízení. To musí proběhnout před samotným uzavřením takové smlouvy. Výběrové řízení vyhlašuje krajský úřad, resp. Magistrát hl. města Prahy. Navrhovatelem je buď pojišťovna sama nebo příslušné zdravotnické zařízení (zákon o všeobecné zdravotním pojištění, ustanovení § 46-52). Vyhrané výběrové řízení ovšem nečiní nárok výherci na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou. Napadá mě tedy otázka, kvůli čemu nebo komu se tato výběrová řízení dělají. Podle mého názoru jde především o to, aby vytváření sítí smluvních zdravotnických zařízení působilo jistým dojmem transparentnosti a dále je to jakýmsi vodítkem pro pojišťovnu, kterého kandidáta by bylo vhodné zařadit do sítě svých smluvních zařízení, i když výsledkem výběrového řízení není pojišťovna vázána. Uzavřená smlouva o poskytování zdravotní péče musí splňovat požadavky tzv. rámcových smluv. Rámcové smlouvy jsou upraveny ve vyhlášce MZ č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Přílohy této vyhlášky tvoří jednotlivé rámcové smlouvy, ty se liší v závislosti na tom, jakou zdravotní péči dané zdravotnické zařízení poskytuje.31

31

Rámcové smlouvy tvoří tyto přílohy vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 618/2006 Sb.: rámcová

smlouva pro zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost a zdravotní pojišťovny, rámcová smlouva pro ta zařízení, která poskytují ambulantní specializovanou péči, s výjimkou těch zařízení, která poskytují fyzioterapii a ergoterapii a péči ženských lékařů, rámcová smlouva pro ta zařízení poskytující ambulantní péči zubních lékařů, rámcová smlouva pro poskytování zdravotní péče v nemocnicích, odborných léčebných ústavech, odborných dětských léčebnách a ozdravovnách a léčebnách dlouhodobě nemocných, rámcová smlouva pro ambulantní zdravotnická zařízení poskytující diagnostickou péči, rámcová smlouva pro poskytování domácí zdravotní péči, fyzioterapii, ergoterapii, porodní asistenci, ortoptickou a pleoptickou péči, rámcová smlouva pro zdravotnickou záchrannou službu a dopravu, rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení lékárenské péče a rámcová smlouva pro poskytování lázeňské péče.

24

3.3 Typy poskytované zdravotní péče V rámci zdravotní péče lze rozlišit několik jejich typů. Správné přiřazení k určitému typu péče může ovlivnit následnou výši úhrady ze strany pojišťoven, proto je podle mého názoru vhodné uvést možná dělení zdravotní péče. Opět se nabízí různá kritéria dělení. Základním rozlišením je pro účely této práce rozlišení na zdravotní péči ze zdravotního pojištění hrazenou, částečně hrazenou nebo nehrazenou vůbec. Předkládaná práce se zabývá výhradně péčí hrazenou ve smyslu legislativní zkratky zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ve spojitosti s pojmem hrazená péče se můžeme setkat také s tzv. „související“ zdravotní péčí, jako další typ. Jiné rozlišení lze učinit podle formy poskytování zdravotní péče. Zdravotní péče se podle zákona poskytuje ve zdravotnických zařízeních ve dvou základních formách, kterými jsou forma ambulantní péče nebo forma ústavní péče. Dále lze rozlišovat tu zdravotní péči, kterou zdravotní pojišťovna musí uhradit i nesmluvnímu zdravotnickému zařízení a tu péči, kterou pojišťovna hradí pouze v případě, že byla poskytnuta pojištěnci ve smluvním zdravotnickém zařízení. Posledním kritériem je samotný obsah poskytnuté zdravotní péče, tedy jednotlivé typy tak, jak jsou uvedeny v zákoně o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení §§ 13-16.

3.3.1 Hrazená a „související“ zdravotní péče Zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění lze vymezit buď pozitivně, nebo negativně. Pozitivní vymezení stanovuje tu zdravotní péči, která je hrazena na účet veřejného zdravotního pojištění, zatímco negativní vymezení znamená určení té zdravotní péče, která z veřejného zdravotního pojištění hrazena není. Rozlišení hrazené zdravotní péče a péče související je velmi podstatné právě z hlediska úhrad takové péče. Související zdravotní péči lze vymezit jako „služby poskytnuté v souvislosti s poskytnutím péče v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem“, tedy zákonem o veřejném zdravotním pojištění.32 Jedná se o množinu nehrazených služeb, které mají s péčí hrazenou vzájemný vnitřní vztah, přičemž se může jednat o služby zdravotnického i nezdravotnického charakteru (v tomto smyslu je možné chápat stravu a ubytování v případě hospitalizace při plně hrazeném zákroku). Pojem související zdravotní péče, resp. zdravotní péče související s péčí hrazenou ze zdravotního pojištění se objevil v zákoně o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 11 odst. 1 32

Dostál, O., Reforma zdravotnictví a paragraf Fischerové: Důsledky zrušení zákazu požadovat

platbu za „péči související“, Zdravotnictví a právo, č. 5, 2008, s. 3-17.

25

písm. d) v souvislosti se zákazem požadovat po pojištěnci přímé platby za péči hrazenou ze zdravotního pojištění nebo za péči s ní související. Dodatek „související s touto péčí“ byl zrušen zákonem o stabilizaci veřejných rozpočtů, nadále lze tedy za související péči požadovat od pojištěnce přímou úhradu. Cílem bylo především umožnit vybírání regulačních poplatků, které se hradí právě v souvislosti s poskytnutím hrazené péče. Lze ovšem spekulovat i o jiných účelech odstranění tohoto dodatku. Především v souvislosti s chystanými reformními kroky lze uvažovat o tom, zda si zákonodárce nepřipravil cestu také pro budoucí záměry ohledně hrazené zdravotní péče, kterou chce rozlišit na standardní a nadstandardní. Pokud by totiž platilo toto ustanovení, byl by problém s vybíráním plateb od pacientů v případě poskytování tzv. nadstandardní péče. Jsou to ovšem pouze úvahy a přikláním se spíše k tomu, že zákonodárce měl na mysli opravdu pouze umožnit výběr regulačních poplatků.

3.3.2 Ambulantní péče a ústavní péče Zdravotní péče se podle zákona poskytuje ve zdravotnických zařízeních ve dvou základních formách, kterými jsou forma ambulantní péče nebo forma ústavní péče. Z tohoto pravidla jsou v zákoně uvedeny i některé výjimky, jedná se o případy, kdy péče nemusí být poskytnuta přímo ve zdravotnickém zařízení, ale i na jiném místě, a to v situaci, kdy je to nezbytné s ohledem na zdravotní stav pojištěnce. Zdravotničtí pracovníci, popřípadě další odborní pracovníci ve zdravotnictví, a v rozsahu své odborné způsobilosti mohou péči poskytnout i mimo zdravotnická zařízení. Rozlišení na ambulantní a ústavní péči je velmi důležité, neboť některé typy zdravotní péče jsou hrazené pouze v případě, že tato péče byla poskytnuta při ústavní péči, v případě, že by se jednalo o ambulantní péči hrazena by mohla být částečně nebo vůbec (např. se jedná o léčivé přípravky, viz ustanovení § 15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Zajímavostí je, že v případě ústavní péče je spíše používán pojem hospitalizace, ten ovšem není v zákoně žádným způsobem definován a lékaři často „zkouší“ postupy, kdy po některém výkonu uloží pacienta na lůžka a chápou to jako hospitalizaci a požadují po zdravotních pojišťovnách přiměřenou úhradu.33 Pojem hospitalizace je také užívány v seznamu zdravotních výkonů, který tvoří přílohu k vyhlášce č. 134/1998 Sb. (od 1.1.2009 33

Pozn.: K této problematice také rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 25.9.2007, sp. zn. 30 Cdo

3255/2006. V tomto případě šlo o spor mezi stranami, kdy na jedné straně žalobce (odborný lékař) tvrdil, že mu má žalovaná (VZP) uhradit poskytnutou zdravotní péči, neboť splnil podmínky, že se jednalo o péči hrazenou, nutnou a neodkladnou a došlo také k „hospitalizaci“.

26

tuto vyhlášku nahradila vyhláška č. 439/2008 Sb.), rovněž ale definici pojmu hospitalizace neobsahuje. Nejvyšší soud ve svém rozhodnutí ze dne 25.11.2004, sp. zn. 33 Odo 547/2002 judikoval, že pojem hospitalizace lze charakterizovat právě pomocí tohoto seznamu, který ztotožňuje péči ústavní a hospitalizaci v bodě 8. druhé kapitoly seznamu, který je nadepsán slovy „Ústavní péče (HOSPITALIZACE).34 Ambulantní péči zákon dělí do několika typů. Jsou jimi primární zdravotní péče, specializovaná ambulantní zdravotní péče a zvláštní ambulantní péče. Ambulantní péče je především upravena v zákoně o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 19-23. Primární zdravotní péčí se rozumí taková péče, která je pojištěnci poskytována jeho registrujícím lékařem, popřípadě ošetřujícím lékařem. Ošetřující lékař je definován v cit. zákoně v ustanovení §18 odst. 3, registrujícího lékaře lze definovat jako lékaře, u kterého je pojištěnec zaregistrován. K registraci dochází při převzetí takového pojištěnce do péče lékaře. Ten je povinen vyplnit tzv. registrační list a vyžádat si od předchozího registrujícího lékaře informace potřebné k zajištění návaznosti zdravotní péče. Specializovaná ambulantní péče není poskytována přímo registrujícím lékařem, ale na jeho doporučení. Ten, v případě, že to vyžaduje zdravotní stav pojištěnce, doporučí pojištěnci smluvní zdravotnické zařízení, které je schopné specializovanou péči poskytnout na potřebné úrovni. V některých případech, které jsou zákonem označené jako indikované, pak může registrující, popřípadě ošetřující lékař sám dojednat vyšetření nebo ošetření pojištěnce v jiném zdravotnickém zařízení. Tuto možnost může využít také v tzv. spádovém zdravotnickém zařízení (viz zákon o péči o zdraví lidu § 39 odst. 2). Výsledky vyšetření nebo ošetření je následně sděleno registrujícímu lékaři tím, kdo jej prováděl, tedy ošetřujícím lékařem nebo odborným pracovníkem. Zvláštní ambulantní péče je poskytována pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci. Taková péče může být poskytována několika způsoby. Jedná se o domácí zdravotní péči poskytovanou na základě doporučení registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci, nebo na základě doporučení ošetřujícího lékaře, jde-li o paliativní péči o pojištěnce v terminálním stavu. Dále je to zdravotní péče ve stacionářích, pokud je poskytována na základě doporučení ošetřujícího lékaře, zdravotní péče poskytována ve zdravotnických zařízeních

34

Pozn.: V době rozhodnutí byla v platnosti a účinnosti vyhláška č. 45/1997, která byla později

nahrazena vyhláškou č. 134/1998.

27

ústavní péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů, zdravotní péče v zařízeních sociálních služeb nebo ošetřovatelská a rehabilitační zdravotní péče poskytována na základě ordinance ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným v zařízeních sociálních služeb odborně způsobilým zaměstnanci těchto zařízení, pokud k tomu tato zařízení uzavřou zvláštní smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou. Ústavní péčí se rozumí taková péče, která je poskytována v nemocnicích a v odborných léčebných ústavech. V těchto zařízeních ovšem může být poskytována vedle ústavní péče i výše zmíněná ambulantní péče.

3.3.3 Zdravotní péče nutná a neodkladná Zdravotní péče nutná a neodkladná tvoří jedinou výjimku, kdy zdravotní pojišťovna musí uhradit poskytnutou zdravotní péči i když byla poskytnuta zdravotnickým zařízením, se kterým nemá uzavřenou smlouvu. V českých právních předpisech definice neodkladné a nutné péče obsažena není, přesto zde tento pojem nacházíme, např. v ustanovení § 17 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které řeší situaci, kdy je zdravotní pojišťovna povinna uhradit poskytnutou péči i nesmluvnímu zdravotnickému zařízení.35 Nutnou a neodkladnou péči lze podle mého názoru a ve světle rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 12. ledna 2005, sp. zn. 32 Odo 808/2003 za tu péči, kterou lékař nebo zdravotnické zařízení jako nutnou a neodkladnou označí.

35

Pozn.: Problematiku nutné a neodkladné péče a s tím spojenou otázku, kdo má povinnost takovou

péči uhradit a kdo rozhoduje o tom, že se jedná právě o nutnou a neodkladnou péči, rozhodoval také Nejvyšší soud, který ve svém rozhodnutí ze dne 12. ledna 2005, sp. zn. 32 Odo 808/2003 vyložil obsah výše zmíněného ustanovení, které musí být vykládáno v souvislosti s ustanovením § 40 odst. 1. Zdravotní pojišťovna tak má povinnost, v případě, že s daným zdravotním zařízením nemá uzavřenou smlouvu, uhradit mu výdaje vynaložené za poskytnutí zdravotní péče za podmínek, jako by s tímto zařízením uzavřenou smlouvu měla. Toto ustanovení se ovšem musí vykládat v závislosti na ustanovení § 17 odst. 2. Výše uvedené povinnost neplatí ve všech případech, ale právě jenom v případě, že jde o poskytnutí neodkladné a nucené zdravotní péče. Nejvyšší soud rovněž rozhodl o tom, že nelze obecně říct, co je taková péče a rozhodně to nezáleží na rozhodnutí soudu. Nutný je posudek lékaře a lékařského zařízení, které zdravotní péči poskytuje. Nelze určit, že pro určitou kategorii lidí (zde šlo o důchodce v pečovatelském domě) je vzhledem k jejich postavení poskytnutá péče vždy nutné pokládat za nutnou a neodkladnou. Nejvyšší soud v tomto případě podle mého názoru nemohl rozhodnout jinak, pokud by dal zapravdu soudům nižší instance a přiznal, že pojišťovna má povinnost uhradit poskytnutou zdravotní péči i nesmluvním zařízením ve všech případech, kdy je k takovému poskytování zdravotní zařízení oprávněno, ztrácely by smysl uzavřené smlouvy s ostatními zdravotnickými zařízeními.

28

Ze strany zdravotních pojišťoven je chápána nutná a neodkladná péče jako péče poskytnutá při: •

úrazu,

•

vzniku akutního onemocnění,

•

akutním zhoršení zdravotního stavu,

•

při neodkladném porodu, kde by odklad zdravotní péče mohl vést k ohrožení života nebo k závažnému zhoršení zdravotního stavu.“36

3.3.4 Zdravotní péče dobrovolná a povinná Dalším hlediskem, podle kterého můžeme rozdělit péči, je vůle pacienta takové péči se podrobit. Do zdravotních zařízení chodí lidé, jestliže mají určitý zdravotní problém, existují ovšem i případy, kdy je pacientovi (pojištěnci) poskytnuta taková zdravotní péče, se kterou nesouhlasil nebo, která mu byla dokonce poskytnuta proti jeho vůli. Jedná se o případy tzv. nucené nebo také povinné péče. Rozlišují se čtyři případy, kdy lze nemocného převzít do nucené péče nebo ji poskytnout. První skupinu tvoří případy, kdy je pacient povinen léčbě se podrobit (jde o nucenou péči ze strany poskytovatelů zdravotní péče) a druhou skupinu tvoří ta péče, kterou je povinen lékař nebo zdravotnické zařízení poskytnout (jedná se o nucenou péči ze strany zdravotníků, kdy jsou nuceni pacientovým stavem zasáhnout). V první skupině jde o případy izolace a karantény, povinného léčení, povinného očkování a psychiatrikcou péči. U druhé skupiny jde o případy první pomoci a o nutnou a neodkladnou péči, která byla již zmíněna výše.37 Právě např. u očkování je velmi podstatné rozlišovat, které očkování je tzv. povinné a které „dobrovolné“ (viz např. očkování proti rakovině děložního čípku a některé další, které nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění). Jedná se o případy, kdy by rozhodování o tom, zda očkovat nebo neočkovat nemělo být ponecháno na pojištěnci příp. zákonného zástupce, neboť očkováním se sleduje ochrana života a zdraví, a proto ponechání takového očkování v úvaze samotných pojištěnců by mohlo poškodit práva ostatních občanů.

36

Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky. Jak je definovaná nutná a neodkladná

péče [citováno 21. března 2009]. Dostupné z: http://www.zpmvcr.cz/cz/pojistenci-a-verejnost/info-propojistence/info-o-zdravi/nutna-a-neodkladna-pece.html. Podobně i ostatní zdravotní pojišťovny na svých webových stránkách. 37

Študentová, M. Nucená péče ve zdravotnictví. Zdravotnictví a právo, 2007, č. 6, s. 7- 12.

29

3.3.5 Jednotlivé typy hrazené zdravotní péče Zákon o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 13 odst. 2 taxativně uvádí typy hrazené zdravotní péče a v zákoně jej dále rozvádí. Nebudu se v této práci zabývat charakteristikou jednotlivých typů, pouze pro přehlednost je uvádím v této části. Kromě ambulantní a ústavní péče zákon rozlišuje dále primární zdravotní péči, preventivní péči (především preventivní péče je velmi důležitá pro uvažování o změně zdravotnictví, bez preventivních prohlídek a preventivních opatřeních se mohou nemoci rozvést do takové podoby, která svými výdaji bude mnohokrát převyšovat samotné preventivní vyšetření), zdravotní péči provedenou v rámci pohotovostní a záchranné služby, dispenzární péči, péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, lázeňskou péči, závodní preventivní péči, péči v případě transplantace tkání a orgánů nebo péči v případě zemřelého (pitva a prohlídka zemřelého pojištěnce), péče v průběhu těhotenství a porodu.

30

4 Úhrada zdravotní péče Úhrada zdravotní péče je dalším krokem po poskytnutí zdravotní péče. Velmi zjednodušeně lze říci, že jakmile je poskytnutá pojištěnci taková zdravotní péče, která spadá pod zákonem stanovený obsah zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, může smluvní zdravotnické zařízení, popř. jiný smluvní poskytovatel zdravotní péče, žádat úhradu této péče po příslušné zdravotní pojišťovně. Tato část práce má za cíl především ilustrovat celý proces úhrady zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění. Za tímto účelem je rozdělena do několika podkapitol, které se budou postupně věnovat otázkám, kterou péči a za kterých podmínek je možné považovat za hrazenou ze zdravotního pojištění. Jestliže poskytnutá péče patří do hrazené péče je nutné stanovit výši úhrady, na kterou má zdravotnické zařízení nárok. Zdravotní péče tak může být uhrazena v plné výši nebo pouze částečně. Pro to, aby zdravotní pojišťovna uhradila za svého pojištěnci zdravotní péči zdravotnickému zařízení, musí vědět, která péče mu byla poskytnuta a v jakém rozsahu, popř. zda nebyl překročen regulační limit stanovený ve smlouvě mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou. O počtu pojištěnců, kterým byla poskytnuta zdravotní péče a o jejím rozsahu informuje zdravotnické zařízení pojišťovny prostřednictvím určitých výkazů. Z toho důvodu bude pojednáno i o způsobu a možnostech vykazování poskytnuté zdravotní péče.

4.1 Péče hrazená ze zdravotního pojištění Již výše bylo uvedeno, že zdravotní péči lze rozdělit na hrazenou, částečně hrazenou38 nebo nehrazenou ze zdravotního pojištění a předmětem práce je právě péče hrazená (nebo alespoň částečně hrazená) ze zdravotního pojištění. V současnosti lze definici péče hrazené ze zdravotního pojištění pojímat z obecného hlediska nebo z hlediska konkrétního (tedy ve vztahu k určitému pojištěnci-pacientovi, jeho zdravotní pojišťovně a zdravotnickému zařízení). V prvním případě stanovuje obsah pojmu hrazená péče, která je v tomto smyslu legislativní zkratkou pro zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění, zákon o veřejném zdravotním pojištění ve svých ustanoveních § 13-16.

38

Pozn.: Zákon hovoří o částečné nebo plné úhradě pouze v případě poskytování léčivých přípravků

a potravin pro zvláštní lékařské účely. Ve spojitosti se zdravotní péčí rozlišuje pouze péči hrazenou a nehrazenou nebo péči hrazenou pouze za určitých podmínek.

31

Ve druhém případě je za hrazenou pokládána ta zdravotní péče, která je poskytována ve zdravotnickém zařízení, které je oprávněno takovou zdravotní péči poskytnout a má se zdravotní pojišťovnou ošetřovaného pojištěnce uzavřenou smlouvu o poskytování zdravotní péče (pokud nejde o případy nutné a neodkladné zdravotní péče). Pokud by tedy pojištěnec byl pojištěn u zdravotní pojišťovny jiné nebo by poskytovaná péče byla učiněna nad rozsah smlouvy o poskytování zdravotní péče uzavřené mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou, bylo by zdravotnické zařízení oprávněno požadovat přímou úhradu po pojištěnci, i když by se jednalo o péči jinak ze zdravotního pojištění hrazenou.

4.1.1 Pozitivní vymezení hrazené péče Současná právní úprava definující hrazenou péči je podle prohlášení MZ pouze „nedokonalý seznam hrazených služeb s celou řadou chyb a zejména vadným koncepčním pojetím.“39

Z velké části s tímto výrokem souhlasím, neboť úprava věcného rozsahu

hrazené zdravotní péče se mi nezdá příliš přehledná a systematická. Hrazená péče je rozdělena do několika ustanovení a prolíná se s ustanoveními té péče, která hrazená není. Z navrhované novely vyplývá, že by definice měla být pojata tím způsobem, že bude vymezena pouze péče, která není hrazená a všechna ostatní péče bude považována za hrazenou. Podle mého názoru by takto pojatá definice byla vhodnější, i z toho důvodu, že by přesnější definice hrazené péče měla přinést větší právní jistotu pro subjekty pojistného vztahu v tom smyslu, že již nebudou vyvstávat pochybnosti, zda daná péče je hrazená či nikoliv a rovněž v případě nově zavedených postupů by bylo ihned patrné, jestli daný postup bude hrazený ze zdravotního pojištění nebo nikoli, podle toho, zda by byl zařazen do seznamu nehrazených úkonů či nikoli. Pokud by zařazen nebyl šlo by o hrazený postup. Systematiku zákona tedy nebudu v tomto případě dodržovat a nejprve uvedu tu zdravotní péči, která je hrazená a později i její negativní vymezení. Zákon o veřejném zdravotním pojištění uvádí v ustanovení § 13 určitou „generální klauzuli“ hrazené zdravotní péče. Jde o pravidlo, že ze zdravotního pojištění se hradí ta zdravotní péče, která je poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Toto pravidlo musí být vždy uplatňováno při posuzování, zda se jedná o hrazenou nebo nehrazenou péči. V praxi by tedy teoreticky mohla nastat situace, kdy by zdravotní

39

2009]

Tiskové zprávy – Novela zákona o pojištění jde do připomínkového řízení [citováno dne 10.února Dostupné

z:

http://www.mzcr.cz/Pages/611-novela-zakona-o-pojisteni-jde-do-pripominkoveho-

rizeni.html

32

péče nezahrnutá do skupiny hrazené zdravotní péče mohla být uhrazena v případě, že by byla poskytnuta pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav, tedy naplnila obsah této generální klauzule. Ustanovení § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění umožňuje uhradit i jinak nehrazenou zdravotní péči, a to v tom případě, že jde o péči, jejíž poskytnutí je z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče (s nutným souhlasem revizního lékaře příslušné pojišťovny, pokud na to je z hlediska pojištěncova stavu čas). Hrazená péče je legislativní zkratkou pro zdravotní péči hrazenou v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Tento zákon kromě zmiňované generální klauzule dále podrobněji vymezuje, jaká okruhy zdravotní péče jsou hrazeny. V ustanovení § 13 odst. 2 jde o taxativní výčet těchto oblastí zdravotní péče považované za hrazenou, do kterého jsou zařazena •

léčebná péče ambulantní a ústavní (včetně diagnostické péče, rehabilitace, péče o chronicky nemocné a zdravotní péče o dárce tkání nebo orgánů související s jejich odběrem),

•

pohotovostní a záchranná služba,

•

preventivní péče,

•

dispenzární péče,

•

odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi (tj. uchovávání, skladování, zpracování a vyšetření),

•

poskytování

léčivých

přípravků,

prostředků

zdravotnické

techniky

a stomatologických výrobků, •

potraviny pro zvláštní lékařské účely,

•

lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách,

•

závodní preventivní péče,

•

doprava nemocných a náhrada cestovních nákladů,

•

doprava žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa, do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů,

•

doprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa,

•

doprava odebraných tkání a orgánů, posudková činnost

•

prohlídka zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy.

33

V ostatních ustanoveních cit. zákona jsou pak tyto okruhy zdravotní péče rozvedeny podrobněji i s uvedením podmínek, za kterých je taková péče hrazena ze zdravotního pojištění. V ustanovení § 14 cit. zákona je stanoveno další pravidlo pro posuzování hrazení či nehrazení poskytnuté péče, které určuje, že ze zdravotního pojištění je hrazena pouze ta péče, která je poskytnutá na území České republiky. Toto ustanovení lze chápat jako určitou podmínku, která musí být splněna, aby výše zmíněné typy zdravotní péče mohly být skutečně uhrazeny ze zdravotního pojištění. V případech, že je péče uvedená v zákoně o veřejném zdravotním pojištění jako péče hrazená ze zdravotního pojištění, zdravotnické zařízení je k poskytování takové péče oprávněno, a tato péče spadá do rozsahu poskytnuté péče stanovené smlouvou o poskytování zdravotní péče, tak je vždy hrazena ze zdravotního pojištění. Otázku toho, zda plně nebo částečně a jakým způsobem je výše určovány, uvádím dále v textu. V rámci těchto oblastí ovšem mohou vzniknout i výdaje, které hrazené nebudou nebo budou hrazené pouze za splnění určitých podmínek. Mezi hrazenou péči se řadí i ta péče, která je poskytována v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Za určitých podmínek lze hradit i tu péči, která hrazená není, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče. Až na některé výjimky je poskytnutí této péče vázáno na souhlas revizního lékaře příslušné, tj. pojištěncovy, zdravotní pojišťovny (ustanovení § 16 cit. zákona). Ustanovení § 15 cit. zákona pak vymezuje tu zdravotní péči, která se nehradí nebo která se hradí ovšem za určitých podmínek. Zákon ve své Příloze 1 rozlišuje v rámci hrazené péče několik kategorií zdravotních výkonů z hlediska otázky hrazení či nehrazení. Na základě tohoto lze rozlišit zdravotní výkony zásadně nehrazené (s výjimkou, kdy to schválí revizní lékař pojišťovny), zdravotní výkon plně hrazený ze zdravotního pojištění jen při splnění určitých podmínek nebo limitovaný maximální hrazenou frekvencí (v tomto případě není nutné schválení revizním lékařem) a zdravotní výkony plně hrazené zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. Dalším okruhem zdravotní péče, která je hrazena pouze za splnění určitých podmínek je zdravotní péče poskytovaná v souvislosti s mimotělním oplodněním, která je hrazená ze zdravotního pojištění pouze třikrát za život a pouze na základě doporučení registrujícího ženského lékaře, jak je stanoveno v ustanovení § 15 odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

34

Zdravotní péče zahrnuje také poskytování léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen léčiva), které lze rovněž pozitivně vymezit s ohledem na zákon o veřejném zdravotním pojištění. Léčiva, která se hradí vždy plně jsou uvedena v ustanovení § 15 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a patří mezi ně zejména séra a vakcíny proti závažným nemocem jako vzteklina, žloutenka, stafylokok, apod. (očkovací látky, které jsou poskytovány rovněž bez přímé úhrady jsou hrazeny ze státního rozpočtu, nikoli ze zdravotního pojištění). V případě poskytování ústavní péče jsou léčiva v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění plně hrazeny ze zdravotního pojištění, na rozdíl od hrazení léčiv v případě poskytování ambulantní péče, kde jsou stanoveny podmínky, za kterých je možné hrazení těchto léčiv. Hrazení v tomto případě připadá v úvahu, jestliže daná léčiva obsahují léčivé látky uvedené v příloze 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Další podmínkou je, že pro tato léčiva Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen SÚKL) rozhodl o jejich výši úhrady. Přitom platí zásada, že v každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č. 2 se ze zdravotního pojištění hradí plně vždy alespoň jeden léčivý přípravek (ustanovení § 15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Ze zdravotního pojištění se hradí také individuálně připravované léčivé přípravky, radiofarmaka nebo transfúzní přípravky. Tyto se ovšem nehradí zcela, ale ve výši, kterou určí opět SÚKL. Další oblastí zdravotní péče, která je vymezena jako hrazená jsou některé zdravotnické prostředky, resp. prostředky zdravotnické techniky40 (např. operační stůl, lékařské nástroje, atd.), které mohou být hrazeny ze zdravotního pojištění, pokud jsou uvedeny v oddílu C přílohy č. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a pokud splňuje podmínky v této příloze stanovené. V jiném případě prostředky zdravotnické techniky je hrazena pouze ze 75% ze zdravotního pojištění, pokud byla předepsána za účelem pokračování v léčebném procesu nebo aby podpořila stabilizaci zdravotního stavu pojištěnce nebo aby kompenzovala a zmírnila následky zdravotní vady. Znamená to tedy, že zbývající část ceny si musí pojištěnec uhradit ze svých prostředků. Ze zdravotního pojištění se hradí také stomatologické výrobky v rozsahu a za podmínek uvedených v příloze č. 4 cit. zákona (ustanovení § 15 odst. 9 cit. zákona).

40

Zdravotnické prostředky lze definovat na základě ustanovení § 2 zákona č. 123/2000 Sb., o

zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, jako nástroje, přístroj, pomůcku, zařízení, materiál nebo jiný předmět anebo výrobek používaný samostatně nebo v kombinaci, který je výrobcem nebo dovozcem určen pro účely zejména diagnózy, prevence a vyšetření.

35

Skupina stomatologických výrobků a výkonů s nimi spojenými tvoří jeden z nejčastějších případů, kdy se pojištěnec finančně spoluúčastní na poskytované zdravotní péči (hned po doplatcích na léky). Stomatologické výrobky jsou ze zdravotního pojištění hrazeny pouze v ekonomicky nejméně náročném provedení a lidé si většinou radši připlatí za větší kvalitu (např. případ korunky, kdy pryskyřičná, která vydrží nejdéle tři roky je hrazena plně ze zdravotního pojištění, zatímco porcelánová korunka, která má životnost třikrát delší hrazená není a pojištěnec si musí tuto korunku doplatit41).

4.1.2 Negativní vymezení V zákoně o veřejném zdravotním pojištění lze nalézt také negativní vymezení zdravotní péče, tedy okruh té zdravotní péče, která není hrazená ze zdravotního pojištění. Obecně lze říci, že za nehrazenou péči je nutné pokládat takovou péči, která není zákonem vymezena jako hrazená péče v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem. Jmenovitě jsou nehrazené výkony podle ustanovení § 15 odst. 1 cit. zákona v příloze 1. Některé okruhy nehrazené zdravotní péče jsou ovšem uvedeny přímo v tomto zákoně, a to v ustanovení § 15 odst. 2, 6 a 10. Do nehrazené péče se podle mého názoru řadí taková péče, která není zákonem vymezena jako péče hrazená. Obecně lze říci, že k takové péči se řadí tzv. alternativní medicína, do které se řadí také akupunkturu zmíněnou v zákoně o veřejném zdravotním pojištění jako nehrazenou ze zdravotního pojištění v ustanovení § 15 odst. 2. Dále jde o takovou péči, která není zcela nutná z hlediska zdraví po fyzické stránce (jedná se především o zákroky plastické chirurgie, některé stomatologické zákroky, apod., které mohou být významné po psychické stránce člověka, ovšem pro „fyzické zdraví“ podstatné nejsou). Zároveň platí, že není hrazena veškerá zdravotní péče zahrnující vyšetření a prohlídky nebo léčivé přípravky, které jsou provedeny v osobním zájmu a na žádost fyzických osoby (tedy pojištěnců) nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílen není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce (viz také ustanovení § 15 odst. 10 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Znamená to tedy, že i když je proveden zákrok, který je v běžných případech hrazený, ale je proveden na žádost a v osobním zájmu určité osoby, nelze ho hradit ze zdravotního pojištění. Je nutné ještě doplnit jednu podmínku a to takovou, že se musí jednat o takové vyšetření, které bylo na žádost a v osobním zájmu, ale nelze ho pokládat za preventivní prohlídku, na kterou má pojištěnec od 18 let každé dva

41

Příloha 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

36

roky právo. Preventivní prohlídky jsou upraveny podrobně ve vyhlášce MZ č. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek. Pokud jde o problematiku léčiv nejsou hrazena v případě poskytování ambulantní péče, jestliže neobsahují léčivé látky zařazené v příloze č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění a jestliže SÚKL rozhodnutím jejich úhradu nepřiznal, přičemž platí zásada, že v každé skupině léčivých látek musí být jeden léčivý přípravek tu konkrétní léčivou látku obsahující, plně hrazen. SÚKL

úhradu nepřizná, jestliže jde o léčiva podpůrná a

doplňková, nebo ta jejichž používání je z odborného hlediska nevhodné, nemají dostatečné důkazy o terapeutické účinnosti, nebo nesplňují podmínky účelné terapeutické intervence. Úvaha je tedy čistě na SÚKL, který je ve svém rozhodnutí o nepřiznání úhrady těchto léčiv omezen zákonem danými důvody nepřiznání úhrady. V případě prostředků zdravotnické techniky je otázka jejich úhrady upravena v zákoně o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 8. Ze zdravotního pojištění se nehradí ty zdravotnické techniky, které jsou uvedeny v oddílu B přílohy č. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Současně pro léčivé přípravky i zdravotnické prostředky platí, že je nelze hradit ze zdravotního pojištění, pokud byly vydány v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce (ustanovení § 15 odst. 10 cit. zákona). Nehrazenou péči lze také vnímat vzhledem ke konkrétním případům, kdy není hrazena ta péče, která je poskytnuta ve větším rozsahu než je uvedeno ve smlouvě o poskytování zdravotní péče uzavřené mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou

nebo

ta

péče,

která

je

poskytnutá

prostřednictvím

nesmluvního

zdravotnického zařízení.

4.2 Způsob stanovení výše úhrad poskytnuté zdravotní péče Systém stanovení výše úhrad poskytnuté zdravotní péče prodělal v závislosti na zákonu o stabilizaci veřejných rozpočtů značnou změnu, především v oblasti regulace cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely. V následující části proto uvedu nynější právní úpravu a zaměřím se na změny, které tato úprava nedávno prodělala. Lze rozlišit způsob stanovení výše úhrady léčiv a způsob stanovení výše úhrady zdravotní péče (tedy „zbytkové péče“ tj. bez poskytování zdravotních léčiv, která se účtují zvlášť).

37

4.2.1 Způsob stanovení výše úhrady léčiv Systém úhrad léčiv je upraven v zákoně o veřejném zdravotním pojištění a některé aspekty tohoto problému také podzákonnými právními předpisy, především jde o vyhlášku MZ č. 385/2007 Sb., o stanovení seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě, vyhlášku MZ č. 63/2007 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely nebo vyhlášku MZ č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin. Konečné úhradě léčivých přípravků ze strany zdravotní pojišťovny (pokud jde o péči hrazenou ze zdravotního pojištění) předchází čtyři nutné kroky. Prvním z nich je registrace daného léčiva (tedy jeho uvedení na český trh léčivých přípravků), druhým krokem je stanovení maximální možné ceny tohoto léčiva. Poté následuje rozhodnutí, zda se takový lék zařadí do zvláštního seznamu léků hrazených zcela nebo částečně z veřejného zdravotního pojištění a posledním krokem je stanovení výše úhrady z prostředků veřejného zdravotního zařízení.42 Zmíněnou velkou změnu prodělal krok třetí a čtvrtý, který byl dříve upraven v ustanovení § 15 odst. 5 a odst. 10 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Před zmiňovanou změnou celý postup vypadal tak, že určité léčivo bylo nejdříve registrováno v souladu s ustanovením § 26 zákona č. 79/1997 Sb., o léčivech, změnách a doplněních některých dalších zákonů, SÚKL. Maximální cena takto schválených a zaregistrovaných léčiv byla stanovena Ministerstvem financí, který výměrem vydává na základě ustanovení § 10 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů seznam zboží s regulovanými cenami v Cenovém věstníku. Další krok spočíval v tom, že MZ rozhodlo o tomto léčivém přípravku, zda ho zařadí do skupiny přípravku hrazených částečně nebo zcela z veřejného zdravotního pojištění, a to na základě rozhodnutí tzv. kategorizační komise.43 Soud shledal stížnost důvodnou a uvedené zrušil s účinností od 1.1.2008, zákon tedy ponechal v tomto znění v platnosti do 31.12.2007 a vláda musela připravit novelu, která by zavedla transparentní postup při procesu stanovení výše úhrad a při rozhodnutí

42

Pozn.: Toto rozdělení se objevilo mj. také v rozhodnutí Ústavní soudu ze dne 16.1.2007, sp. zn. Pl.

ÚS 36/05. 43

Pozn.: Až do účinnosti zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů, která transponovala směrnici Rady

(EHS) č. 89/105 tím, že změnila zákon o veřejném zdravotním pojištění v tom smyslu, že nadále bylo možné při odvolání se proti rozhodnutí o zařazení nebo nezařazení léčiv do výše uvedeného seznamu hrazených léčiv podle správního řádu, stejně tomu bylo i v případě rozhodnutí o vyřazení léčiva z daného seznamu.

38

o úhradách. Z tohoto důvodu byl přijat zákon o stabilizaci veřejných rozpočtů, kterým se změnil zákon následujícím způsobem. Podle nynější platné právní úpravy se výše uvedené pravomoci rozdělily mezi SÚKL a MZ. Také se změnil typ řízení a povaha rozhodnutí o zařazení či nezařazení daných léčiv na seznam hrazených léčiv. Zatímco dříve se jednalo o normativní právní akt v podobě vyhlášky, nyní má povahu rozhodnutí. Výše zmíněný postup lze rozdělit také do čtyř kroků, ovšem s tím, že téměř všechny výše popsané kroky jsou svěřeny SÚKL. V současné době tedy stanovení ceny určitého léčiva probíhá následovně. Prvním krokem je opět registrace daného léčiva, která probíhá stejným způsobem jako dříve a sice v souladu se zákonem č. 79/1997 Sb., o léčivech. Následuje stanovení maximálních cen těchto léčiv. O maximálních cenách léčiv, u kterých je stanoven na základě zákona o cenách tento způsob regulace cen, rozhoduje SÚKL. Ten tedy určuje maximální ceny léčiv jednotlivých výrobců v souladu s pravidly uvedenými v ustanovení § 39a zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tato pravidla jsou v zákoně uvedena podle priority (tzn. nejprve se užije pravidlo první, když nelze postupovat podle pravidla prvního užije se pravidlo druhé a obdobně i u třetího pravidla) pod písmeny a-c následovně: •

nepřekročení průměru výrobních cen posuzovaných léčiv v tzv. referenčním koši, je-li posuzované léčivo nejméně ve třech zemích referenčního koše

•

nepřekročení průměru 3 nejnižších výrobních cen posuzovaného léčiva v ostatních zemích EU

•

nepřekročení výrobní ceny nejbližšího terapeuticky porovnatelného léčiva, která jsou dostupná v České republice.

Seznam zemí referenčního koše stanoví MZ prováděcím právním předpisem. Kromě uvedeného postupu jsou jisté výjimky ve specifických případech, kterým je např. tzv. vysoce inovativní přípravek, aj. Postup u těchto přípravku je uveden rovněž v ustanovení § 39a zákona o veřejném zdravotním pojištění, nebudu se mu zde věnovat, protože hlavním cílem je vysvětlit způsob stanovení toho, zda léčivo bude hrazeno nebo nebude ze zdravotního pojištění a v jaké výši. SÚKL dále rozhoduje také o tom, zda daný přípravek bude hrazen nebo ne, za jakých podmínek a v jaké výši. V tomto smyslu uvádí jednotlivé přípravky do tzv. referenčních skupin a pro každou referenční skupinu, která je skupinou léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností, jejichž seznam stanoví MZ prováděcím právním předpisem, určí výši úhrad. Tzn. že SÚKL neurčuje cenu u každého léčivého přípravku, ale pouze u těchto referenčních skupin. 39

4.2.2 Způsob stanovení výše úhrad zdravotní péče Lékařské výkony a materiál s tím spojený, které jsou provedeny ve zdravotnických zařízeních, musí být těmto zařízením uhrazeny příslušnou zdravotní pojišťovnou, pokud jsou ovšem na seznamu hrazených výkonů. Stejně jako v případě léčivých přípravků, i v tomto případě lze rozdělit způsob stanovení výše úhrad do několika kroků, opět s poukázáním na zásadní změny, které přinesl zákon o stabilizaci veřejných rozpočtů. Základním v tomto systému je tzv. dohadovací řízení. Toho se účastní zástupci VZP a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení. Svolavatelem tohoto řízení je MZ. Pokud je výsledkem dohoda, která je v souladu s právním předpisy a tzv. veřejným zájmem, pak jí MZ vydá jako vyhlášku (v současnosti je účinná a platná vyhláška MZ č. vyhláška č. 464/2008 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009, dále jen vyhláška o stanovení hodnot bodu). Pokud ovšem k dohodě nedojde nebo tuto dohodu posoudí MZ jako v nesouladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, pak stanoví samo MZ vyhláškou hodnotu bodu i výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče na následující rok. Zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny mají možnost nepostupovat podle této vyhlášky, pokud se dohodly za podmínky dodržení pojistného plánu zdravotní pojišťovny jinak. V praxi se ovšem zdravotní pojišťovny a zdravotnická zařízení řídí spíše touto vyhláškou. Dohodovací řízení bylo také předmětem jedné z novel v rámci reformy zdravotnictví, jak uvedl bývalý ministr zdravotnictví v jednom ze svých rozhovorů, považuje „za zvrhlé, aby si mimo ekonomickou realitu dohodovali poskytovatelé se zdravotními pojišťovnami, jaké si nakalkulují náklady.“44 V současnosti je tak proces tvorby a schvalování jednotlivých výkonů pro zařazení do Seznamu zdravotních výkonů pravomocně přenesen na MZ a příkazem ministra zdravotnictví České republiky byla zřízena pracovní skupina k Seznamu zdravotních výkonů, včetně stanovení principů její činnosti.

44

Čabanová,

A.

Boj

na

deseti

frontách

[citováno

25.

března

2009].

Dostupné

z

http://www.zmenyprobudoucnost.cz/prectete-si/media-detail.aspx?ID=197

40

4.3 Úhradové mechanismy Úhradovými mechanismy mám na mysli možné způsoby úhrady poskytované péče. Jde především o paušální sazby, kapitační platby nebo výkonové platby a samozřejmě platby smíšené. Zákon, resp. podzákonný právní předpis, stanovuje, v kterých případech se využívá který mechanismus, problematické je, že v praxi jsou tyto mechanismy často kombinovány všemi možnými způsoby, tudíž předložená práce může vypovědět pouze o možných způsobech úhrady de lege lata. Základní přehled poskytuje vyhláška č. 464/2008 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009 (dále jen vyhláška o stanovení hodnot bodu). Ve svých přílohách uvádí způsob výpočtu plateb pro jednotlivé typy poskytované péče. Cílem této práce je podat obecnou charakteristiku jednotlivých způsobů možných úhrad a nikoli podat charakteristiku jednotlivých způsobů u specifických typů poskytované péče. Kapitační platby jsou platby „na hlavu“ pacienta-pojištěnce (z latinského caput hlava). Nejčastěji se jedná o platby v případě praktických lékařů, kteří za své registrované pacienty dostávají měsíčně fixní částku, i když ten měsíc u daného pacienta-pojištěnce nedošlo k žádnému výkonu. U praktických lékařů se využívá kapitačně výkonová platba, kapitačně výkonová platba s dorovnáním kapitace nebo platba podle seznamu výkonů. Tzv. výkonová platba znamená platbu za provedené a vykázané výkony. Každému výkonu je přiřazen určitý počet bodů, jejichž hodnota se liší v závislosti na typu výkonu a typu zařízení, kde byl výkon proveden. Opět ovšem platí pravidlo v ustanovení § 2 vyhlášky o stanovení hodnot bodu, že totiž se mohou zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny dohodnout odlišně od této vyhlášky, ovšem pouze v souladu s pojistným plánem pojišťovny. Posledním typem je paušální sazba, která se používá zejména v případě zdravotnických zařízení poskytujících ústavní péči, ale také v případech poskytování zdravotní péče při ambulantní péči. Zdravotní pojišťovna je tak nucena hradit paušální sazbou např. tzv. režijní náklady, které se hradí v závislosti na čase a minutové režijní sazby poskytnuté péče.

41

4.4 Vykazování poskytnuté zdravotní péče Právě tento bod označuje mnoho odborníku za jeden z největších problémů zdravotnictví. Způsoby vykazování jsou opět upraveny vyhláškou č. 134/1998, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Zde jsou stanoveny hlavní zásady při vykazování výkonů. Mezi tyto zásady patří např. pravidlo, že jednou provedený výkon pojišťovna hradí pouze pro jednoho pojištěnce jedinému zdravotnickému zařízení a výkon se hradí pouze tehdy, byl-li naplněn celý obsah výkonu. U vykazování provedených výkonů musí dbát zdravotní zařízení těchto pokynů. Dále musí ve výkazových formulářích uvádět jednotlivé kódy výkonů, ale také dostatečnou identifikaci pojištěnce. Právě z výše uvedeného pravidla je jasné, že osoba pojištěnce musí být dostatečně jasně identifikována, aby nebyl výkon uhrazen za jiného pojištěnce. V takovém případě by mohla vzniknout situace, kdy by např. místo pojištěnce A, který prodělal výkon X, byla péče uhrazena pojištěnci B a kdyby v krátké době byl výkon X proveden pojištěnci B, zdravotnické zařízení by nemohlo tento výkon vykázat zdravotní pojišťovně a muselo by ho zaplatit „ze svého“. Problémem v oblasti vykazování jsou případné úniky, kdy zdravotnické zařízení vykáže i péči, kterou neposkytlo. Podle mého názoru je takové jednání omezeno sledováním daných výkazů a kontrolou ze strany pojišťovny, která je jí umožněna na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění.

42

5 Regulační poplatky Regulační poplatky jsou poplatky, které musí pojištěnec uhradit zdravotnickému zařízení v souvislosti s poskytnutím hrazené zdravotní péče. Nejedná se tedy o přímou úhradu poskytnuté zdravotní péče ze strany pojištěnce, ale o poplatek zaplacený v souvislosti s poskytnutím této péče (viz také dříve popsaná situace se zrušením ustanovení § 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Následující část je zaměřená na věcný rozsah těchto poplatků a dále na problémy, které jsou s poplatky v současnosti spojeny. Jedná se o otázku jejich ústavnosti, tedy souladu s obsahem čl. 31 LZPS a o otázku jejich úhrady v souvislosti s tzv. „darováním“ těchto poplatků v některých krajských zdravotnických zařízeních.

5.1 Věcný rozsah regulačních poplatků Věcný rozsah regulačních poplatků, tedy výčet toho, za co se hradí regulační poplatky, stanovuje zákon o veřejném zdravotním pojištění v ustanovení § 16a. Obecným pravidlem je, že regulační poplatky se hradí pouze v případě těch výkonů, léků a pobytů, které jsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Nevztahují se tedy na nic, co si pojištěnec musí hradit sám (např. u lékařského receptu, který je vydán na lék, který není hrazený ze zdravotního pojištění, nebude regulační poplatek hrazen, i když jde o recept předepsaný od lékaře). Další pravidla jsou pak určena cit. zákonem v ustanovení § 16a. Pojištěnec, popř. jeho zákonný zástupce je povinen v souvislosti s poskytováním hrazené zdravotní péče zdravotnickému zařízení, které zdravotní péči poskytlo uhradit regulační poplatek ve výši 30 Kč, 60 Kč nebo 90 Kč. Obecně lze stanovit, že regulační poplatek ve výši 30 Kč je hrazen buď přímo lékaři, popř. zdravotnickému zařízení za lékařskou prohlídku a lékárenskému zařízení za výdej léku na předpis. Šedesátikorunový regulační poplatek je hrazen za každý den strávený v nemocnici a v některých dalších zařízení a nejvyšší poplatek ve výši 90 Kč je vyhrazen pro situace, kdy je péče poskytována v rámci pohotovostní služby, kterou dané zařízení poskytuje. Věcný rozsah je vymezen také negativně v ustanovení § 16a odst. 2 a odst. 3 cit. zákona, kde jsou stanoveny ty případy zdravotní péče a ty případy pojištěnců, kteří regulační poplatky hradit nemusí. Zákon tak počítá i s těmi kategoriemi pojištěnců, kteří by mohli být nedostatečnými prostředky financí ohroženi na svém právu na bezplatnou zdravotní péči, a proto některé skupiny tvoří výjimky z povinnosti hradit tyto poplatky.

43

Dalším nástrojem jistého zmírnění možného finančního dopadu na pojištěnce představují tzv. limity regulačních poplatků a doplatků na léčiva, které jsou obsaženy v ustanovení § 16b cit. zákona. Tento institut přikazuje zdravotním pojišťovnám uhradit pojištěnci částku, která překročí v jednom kalendářním roce zákonem stanovený limit, který činí 5 000 Kč a 2 500 Kč u osob mladších 18 let a starších 65 let (rozlišení dvou limitů je výsledkem určitého kompromisu mezi vládou a opozicí, předtím byl pouze jeden limit, a to 5 000 Kč). Do tohoto limitu se započítávají doplatky na částečně hrazené léčiva a zaplacené regulační poplatky. Je ovšem nutné uvědomit si, že ne všechny doplatky jsou započítávány do daného limitu. Zákon stanoví podmínku, že se započítává pouze doplatek ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání (pokud ovšem lékař na receptu neuvede, že daný přípravek nelze zaměnit, v takovém případě se započítává faktický doplatek, i když nejde o léčivý přípravek nejlevnější na trhu).45

5.2 Regulační poplatky a čl. 31 LZPS Ještě před zavedením regulačních poplatků se diskutovalo o tom, zda tento nástroj pro omezení plýtvání zdravotní péče, není v rozporu s čl. 31 LZPS, tedy s právem občanů na poskytování bezplatné zdravotní péče. Touto problematikou se zabýval také Ústavní soud46 v souvislosti se stížností několika poslanců a senátorů a jejich návrhem na zrušení zákona o stabilizaci veřejných prostředků pro jeho údajnou protiústavnost (ať už kvůli způsobu přijetí nebo samotnému obsahu). Jedním z argumentů zastánců regulačních poplatků v otázce ústavnosti a obsahového souladu s čl. 31 Listiny základních práv a svobod je tvrzení, že i se zavedením regulačních poplatků je dodržena zásada bezplatnosti zdravotní péče, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, neboť se nejedná o poplatek za poskytnutou zdravotní péči, ale o poplatek za regulaci, tudíž zdravotní péče zůstává bezplatná. Zároveň je vzpomínáno i na chronicky nemocné, kteří doplácejí nemalé částky na léky a často chodí k lékaři, a to zavedením tzv. limitu, který do roku 2008 činil 5000 Kč. V současné době bylo v Poslanecké sněmovně schválen nový limit, který dnes činí 2.500 a současně byly zrušeny poplatky u dětí do 18 let.

45

Viz také Návod na použití českého zdravotnictví v roce 2008 [citováno 15. února 2009]. Dostupný z

www.mzcr.cz 46

Usnesení Ústavního soudu ze dne 20. května 2008, sp. zn. Pl. ÚS 01/08.

44

Podle mého názoru je problémem všeobecné vnímání poplatků ze strany veřejnosti. Mnoho lidí vnímá regulační poplatek jako poplatek za poskytnutou zdravotní péči, což odporuje základnímu právu na bezplatné poskytnutí zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění. Jazykovým výkladem ovšem musíme dospět k tomu, že regulační poplatky nejsou hrazeny za poskytnutí zdravotní péče, ale v souvislosti s poskytnutím zdravotní péče. K tomu samému dospěji, i když použiji teleologický výklad, tedy s jakým záměrem byly regulační poplatky zavedeny. Ze záměru je jasné, že regulační poplatky mají regulovat míru návštěvnosti u lékaře, která se stává neúnosnou a nikoli zpoplatňovat samotné vyšetření. Výše uvedené tvrzení je ještě podpořeno ustanovením § 16a odst. 3, kde jsou vyjmenovány případy, kdy se regulační poplatek neplatí. Jedná se o případy preventivních prohlídek, hemodialýzu a další, které se nedají označit jako nadbytečné. Prevence je jednou ze základních zásad českého zdravotnictví a proto preventivní prohlídky nemohou podléhat regulaci, ostatní návštěvy lékaře, ať jsou nutné či nikoli, regulaci podléhají. Z výše uvedených důvodů se proto plně ztotožňuji s názorem Ústavního soudu, že regulační poplatky nejsou v rozporu s ústavními právy občanů na bezplatnou zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění.

5.3 „Darování“ poplatků Regulační poplatky se staly jedním z ústředních témat volební kampaně v krajských volbách pro opoziční strany. Podle mnohých názorů hesla České sociálně demokratické strany jako Zrušení poplatků ve zdravotnictví, Stop poplatkům u lékaře47 „nalákaly“ nerozhodnuté voliče, kteří se vyslovili spíše než pro tuto stranu pro zrušení poplatků. Prostřednictvím krajských voleb tak lidé vyjádřili názor k situaci na celostátní úrovni především v oblasti zaváděných reforem. Slib daný ČSSD nemohl být dodržen na celostátní úrovni, neboť ke zrušení poplatků by mohlo dojít pouze zrušením zákona, který poplatky zavádí, což kraje nemají ve své pravomoci. Aby splnili svůj slib alespoň částečně, začali hejtmani krajů, které po volbách ovládlo ČSSD, zavádět nezvyklou praxi ve smyslu odpouštění poplatků, resp. jejich darování. Ve všech třinácti krajích se tedy již poplatky nemusí v krajských zařízeních hradit, stačí podepsat darovací smlouvu (i když v některých případech ani to ne) a poplatek za pojištěnce uhradí kraj.

47

Viz také např. volební program ČSSD uveřejněný na jejich webových stránkách www.cssd.cz

45

Tento způsob hrazení poplatků vyvolal opětovné diskuze mezi veřejností i odborníky. Vyvstává zde několik otázek typu, zda je takové jednání v souladu se zákonem nebo z čeho kraje hradí tyto nemalé částky. Podle mého názoru, kraje které hradí za pojištěnce regulační poplatky formou daru, tímto jednáním obchází zákon. Při definici obcházení zákona je nutné vycházet z občanského zákoníku z ustanovení § 39, kde je stanoveno, že je neplatný ten právní úkon, který svým obsahem nebo účelem obchází zákon (mimo jiných). Toto ustanovení je nutné naplnit obsahem, k čemuž slouží rozhodnutí soudních orgánů. V tomto případě je možné využít argumentaci Ústavního soudu ve svém nálezu ze dne 1.4.2003, sp.zn. II. ÚS 119/01, z něhož mj. vyplývá, že obcházení zákona se uplatní i v případě, „kdy je určitý právní úkon v rozporu s cíli určitého zákonného ustanovení.“48 Cílem zavedení regulačních poplatků bylo „ulehčit“ prostředkům veřejných rozpočtů a ne je zatížit prostřednictvím rozpočtů krajů. Kdyby šlo o přerozdělení financí krajů do krajských zdravotnických zařízení reforma by zavedla poplatky pro kraje a ne pro pojištěnce. Zákon o stabilizaci veřejných prostředků zavedl regulační poplatky především proto, aby zamezil „nadbytečnému“ plýtvání zdravotní péče, takové poplatky tedy mají sloužit především k regulaci poskytnutí zdravotní péče. Záměrem také bylo „ulehčit“ zdravotním pojišťovnám a zdravotním zařízením od problémů s financováním některých zdravotnických prostředků, apod., aniž by k tomu musel být využit státní rozpočet. V žádném případě nebylo jistě záměrem zatížit kraje o další výdaje, kterých má již v současné době dost. Z tohoto důvodu jde podle mého názoru o obcházení účelu zákona, který regulační poplatky zavedl. Problémem ovšem je, že ještě nikdo nepodal žalobu na neplatnost darování (protože v případě obcházení zákona určitým jednáním je toto jednání neplatné), i když se v tisku objevují dohady, že se zdravotní pojišťovny chystají za nevybírání poplatků ukládat pokuty, což jim umožňuje zákon o veřejném zdravotním pojištění.49 S darováním poplatků pro své občany mají problémy také krajské úřady, které musí v souvislosti s darovacími smlouvami zřizovat zvláštní administrativu, která se věnuje vyřizováním darovacích smluv a hledáním mezer v rozpočtu. Navíc takové jednání

48

Nováková, P., Lichnovský, O. Obcházení zákona ve věcech daňových. Právní rozhledy, 2008, č. 4,

s. 125-126. 49

ČTK. Pojišťovny jsou připraveny za nevybírání poplatků dávat pokuty [citováno 22. března 2009].

Dostupný

z

http://www.pramenyzdravi.cz/2429258/Pojistovny-jsou-pripraveny-za-nevybirani-poplatku-

davat-pokuty.php

46

způsobuje nerovnost u pacientů i u zdravotnických zařízeních, kde je to patrné především u lékárenské péče, neboť díky tomu, že se zde nemusí platit regulační poplatky je po těchto zařízeních větší poptávka a mnohá nekrajská lékárenská zařízení musí omezit svůj provoz.

47

6 Úhrada a poskytování zdravotní péče v rámci EU Česká republika je od 1. 5. 2004 členem EU. Tento fakt změnil také způsob poskytování zdravotní péče ve vztahu k zahraničí. Jiným způsobem je hrazená péče, která je poskytnutá v zemích, které jsou členy EU a jinak v zemích třetích, tedy těch, co nepatří do EU. S touto změnou souvisí zavedení některých základních právních předpisů komunitárního práva do vnitrostátního práva. Mezi základní principy Evropské unie patří právo občanů na volný pohyb. Volný pohyb s sebou přináší povinnost členských států zacházet s občany jiných států stejným způsobem jako s vlastními státními příslušníky, aby nebyla omezena jejich možnost pracovat v různých zemích tohoto prostoru. Jednou ze základních podmínek pro možnou práci je také ochrana zdraví a hrazení případné poskytnuté zdravotní péče. V této oblasti nedochází mezi zeměmi EU k harmonizaci právních úprav (není to reálné ani do budoucna, neboť v různých zemích je zaveden odlišný sociální systém), ale dochází k jejich koordinaci.50 Nejdůležitějšími koordinačními předpisy v této oblasti jsou již několikrát zmíněná nařízení Rady EHS č. 1408/71 a č. 574/72. Tato nařízení jsou přímo platná v zemích EU a mají tedy „přednost“ před tuzemským zákonem. V čl. 6 tohoto nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 jsou vyjmenována základní pravidla, kterými se řídí právní úprava vztahů mezi státy EU v rámci zdravotního pojištění. Základními pravidly je pravidlo pojištění v jednom státě, což znamená, že je-li např. občan České republiky zaměstnán v Německu, ale žije stále v České republice, je na něm, zda bude pojištěn u zdravotní pojišťovny německé nebo české, důležité je, aby byl pojištěn pouze v jednom z těchto států. Zpravidla ovšem státem, kde je takový jednotlivec pojištěn, je stát, kde pracuje. Pokud by pracoval ve více státech a zároveň v jednom z nich bydlel, pak je pravidlem, že se pojišťuje ve státě, kde bydlí.51 Rozsah nároků na zdravotní péči se liší v závislosti na tom, z jakého důvodu občan v daném státě pobývá nebo bydlí (rozlišuje se termín pobyt a bydliště). Rozsah zdravotní péče ovšem vždy odpovídá rozsahu, který ve stejném státě dostává jeho státní příslušník, stejně tak to ovšem platí i o ostatních podmínkách, jakými je např. spoluúčast, která se liší

50

Černá, J. – Vacík, A. Právo sociálního zabezpečení v rámci Evropské unie, Vydavatelství a

nakladatelství Aleš Čeněk, s.r.o. Plzeň 2005, s. 23. 51

Pozn.: Na rozdíl od zákona o veřejném zdravotním pojištění, které užívá pojem trvalý pobyt, tato

nařízení využívají pojmu bydliště, přičemž je chápáno jako místo obvyklého pobytu.

48

v závislosti na vnitrostátní úpravě daného státu. Pokud chce jedinec, aby poskytnutí zdravotní péče v cizím státě nehradil (nebo hradil pouze zmíněnou spoluúčast), je nutné, aby čerpal zdravotní péči pouze ve zdravotnických zařízeních, která jsou „napojena“ na veřejný systém a jsou tak financována z veřejných zdrojů. V jiném případě, si bude poskytnutou zdravotní péči nucen uhradit sám. Mezi další podmínky, které musí pojištěnec ve státech EU splnit, aby mohl uplatnit nárok na bezplatné poskytnutí zdravotní péče je nutnost prokázat se EHIC. EHIC byl zaveden i v České republice, kdy pojišťovny začaly průkaz pojištěnce vydávat pouze v této formě, v rámci Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 631/2004, kterým se mění nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství, a nařízení Rady (EHS) č. 574/72, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (EHS) č. 1408/71, pokud jde o vyrovnání nároků a zjednodušení postupů. Pokud pojištěnec nemá takový průkaz, je nutné, aby měl k dispozici alespoň potvrzení vystavené českou zdravotní pojišťovnou o tom, že je pojištěn. Pokud jde o rozsah nároků na zdravotní péči, je upravena rovněž již zmíněnými nařízeními a lze ji rozdělit do několika skupin, které se odvíjí od toho, zda je daný pojištěnec např. turista, student, pracující nebo tzv. pendler (přeshraniční pracovník, tj. pracovník, který bydlí v jednom státě, ale pracuje v jiném).52 Česká republika je ovšem vázána i ostatními právními předpisy EU, které je nutné aplikovat před tuzemským právem nebo je implementovat, či transformovat do národních právních předpisů. Mluvím především o již zmiňované transparentní směrnici č. 89/105/EHS o průhlednosti opatření upravujících tvorbu cen u humánních léčivých přípravků a jejich začlenění do oblasti působnosti vnitrostátních systémů zdravotního pojištění. Styčným orgánem České republiky pro oblast zdravotní péče je Centrum pro mezistátní úhrady (dále jen CMU). CMU je sdružením všech veřejných zdravotních pojišťoven. Náklady na věcné dávky, které obdrželi čeští pojištěnci ve státech EU a smluvních státech, stejně tak jako náklady na věcné dávky poskytnuté a výpomocně uhrazené českými zdravotními pojišťovnami pojištěncům ze států EU a ze smluvních států na území České republiky se mezistátně hradí právě prostřednictvím CMU.53

52

Černá, J. – Vacík, A. Právo sociálního zabezpečení v rámci Evropské unie, Vydavatelství a

nakladatelství Aleš Čeněk, s.r.o. Plzeň 2005, s. 84-97. 53

O centru mezistátních úhrad [citováno 25. března 2009]. Dostupný z http://www.cmu.cz/cmu.

49

7 Reforma zdravotnictví Z výzkumů vyplývá, že okolo 44% Čechů je nespokojeno se zdravotnictvím.54 Také řady odborníků volají po reformě zdravotnictví, neboť výdaje tohoto resortu neustále rostou a situace by se mohla stát neudržitelnou. V současné době probíhá jedna z největších reforem zdravotnictví od vzniku České republiky. „Cílem této reformy je vytvořit efektivní a transparentní systém poskytování zdravotní péče založený na solidaritě zdravých s nemocnými a zaručující dlouhodobě udržitelnou dostupnost kvalitní zdravotní péče pro všechny občany.“55 Tato část předkládané práce má za cíl velmi stručně představit reformu a její záměr, ale především zohlednit reformu z hlediska jejího dopadu na systém poskytování a úhrady zdravotní péče ze zdravotního pojištění. Reformu lze rozdělit do několika částí, přičemž první z nich byla již zahájena, a to návrhem na změnu několika zákonů z oblasti veřejného zdravotního pojištění, který se stal součástí vládního návrhu zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů. Byly zavedeny regulační poplatky a změnil se systém stanovení úhrad zdravotní péče, jejichž podobu jsem uvedla již výše. Další připravované reformní kroky lze rozdělit do několika provázaných a na sebe navazující souborů legislativních i nelegislativních opatření. Jde o veřejné zdravotní pojištění, poskytování zdravotní péče a vzdělávání a výzkum. Zaměřím se na první dva zmíněné. V oblasti veřejného zdravotního pojištění by měl být přijatý zákon o zdravotních pojišťovnách (především jde o změnu právní formy pojišťoven a sjednocení právní úpravy pro VZP a zaměstnanecké pojišťovny, v souvislosti s tím i zákon o dohledu nad zdravotními pojišťovnami a kompletní novela zákona o veřejném zdravotním pojištění. V případě poskytování zdravotní péče je hlavním cílem prosazení zákona o zdravotních službách a zákona o specifické zdravotní péči, které by měly nahradit zákon o péči o zdraví lidu. Dále jsou připraveny zákon o zdravotnických zařízeních a samostatné zdravotnické praxi upravující postavení zdravotnických zařízeních a zajišťující jejich

54

Škodová, M. České zdravotnictví očima veřejnosti [citováno 20. března 2009]. Dostupný z

http://www.cvvm.cas.cz/index.php?disp=zpravy&lang=0&r=1&s=&offset=&shw=100859 55

Úřad vlády ČR. Cíle připravované reformy zdravotnictví [citováno 25. března 2009 ]. Dostupný z

http://www.zmenyprobudoucnost.cz/prectete-si/zdravotnictvi/cile-pripravovane-reformy-zdravotnictvi.aspx

50

rovnoprávné postavení bez ohledu na jejich vlastnictví a právní formu. Čtvrtým a posledním zákonem připraveným pro tuto oblast je zákon o zdravotnické záchranné službě.56 Základní změnou podstatnou pro dané téma této práce je zajisté změna definice poskytované zdravotní péče. Zdravotní péče by při přijetí příslušných novel měla být rozdělena na péči standardní a nadstandardní. Standardní péče by byla hrazená ze zdravotního pojištění, zatímco za nadstandardní by si pojištěnec musel připlatit. V současné době nejsou právní předpisy připraveny na takovou změnu, bylo by potřeba zavést určité jasné vymezení toho, co je pokládáno za standardní péči, a to co by se vymykalo této definici by byla péče nadstandardní, za kterou by se již muselo připlácet. Výzkumy dokazují, že občané stojí o to mít k dispozici i tento typ péče a klidně si za něj připlatit. Odborníci ovšem upozorňují na nebezpečí špatného chápání tohoto institutu. Nyní jsou známy kauzy, kdy lékaři brali určité úhrady s tím, že pacienta dostanou na lepší oddělení, apod. a mnozí pacienti to pochopili jako placení za nadstandardní péči, která je jim lékaři věnována.57 Další podstatné změny již byly provedeny, a proto v práci byly již popsány. Problémem v oblasti reforem (ať už zdravotnických nebo jiných) je, že volební období pro možné uskutečnění daných reforem je velmi krátké a v České republice je již zvyklostí, že jedno volební období vládne určité uskupení, které se v dalším volebním období stává opozicí. V současnosti navíc vláda, která začala tuto reformu zdravotnictví, je v demisi a má značné problémy získat potřebné hlasy ke schválení navrhovaných zákonů, proto je otázkou, zda vláda příští bude v reformě pokračovat nebo zda naopak některé reformní kroky zruší a vrátí tak zdravotnictví na začátek.

56

Úřad vlády ČR. Poskytování zdravotní péče [citováno 25. března 2009]. Dostupný z

http://www.zmenyprobudoucnost.cz/prectete-si/zdravotnictvi/poskytovani-zdravotni-pece.aspx 57

Dostál, O., Reforma zdravotnictví a paragraf Fischerové: Důsledky zrušení zákazu požadovat platbu

za „péči související“, Zdravotnictví a právo, č. 5, 2008, s. 3-17.

51

8 Závěr Česká republika je mezi státy OECD zemí s nejvyšším, tj. 90% podílem veřejných zdrojů na financování zdravotnictví.58 V roce 2007 se v oblasti zdravotnictví spotřeboval balík peněz v celkové výši 200 mld. Kč.59 Většina odborníků se domnívá, že situace je dlouhodobě neudržitelná a že jsou potřeba kroky k „ulehčení“ veřejných zdrojů financí v oblasti zdravotnictví. Současný systém poskytování a úhrady zdravotní péče je založen na tzv. Bismarckově modelu financování zdravotnictví. Znamená to, že v rámci zákonně stanovených pravidel vytvářejí obyvatelé daného státu tzv. veřejné fondy, do kterých odvádějí účelové příspěvky určené na sociální a zdravotní potřeby a prostřednictvím voleného managementu si tyto fondy spravují.60 Jde tedy o všeobecné zdravotní pojištění, což znamená že velká část zdravotní péče, včetně zdravotnických prostředků a léčiv je hrazena ze zdravotního pojištění. Listina základních práv a svobod zajišťuje občanům České republiky nárok na bezplatnou zdravotní péči poskytovanou z veřejného zdravotního pojištění. Pojištěnci jsou tak povinni hradit pojistné, buď sami nebo prostřednictvím někoho jiného (u zaměstnance hradí částečně pojistné zaměstnavatel u tzv. státních pojištěnců hradí pojistné stát), které je poté přerozděleno zdravotním pojišťovnám na základě několika kritérií (např. struktura pojištěnců z hlediska věku, apod.)

S těmito

prostředky hospodaří zdravotní pojišťovny, které mají oprávnění k provozování zdravotního pojištění, přičemž vedoucí úloha náleží VZP, která spravuje zvláštní účet, na který pojišťovny vybrané pojistné na všeobecné zdravotní pojištění hradí. Problémem českého zdravotnictví a jeho financování poskytnuté zdravotní péče je „rozpor mezi široce definovaným nárokem pacienta na péči hrazenou ze zdravotního pojištění a ekonomickými možnostmi systému vyplývajícím z vybraného pojistného“61 (pro rok 2009 se navíc tyto příjmy sníží o část pojistného na státní zaměstnance, které hradí stát, protože na rok 2008 a 2009 je pojistné zmraženo na částku 677 Kč za jednoho státního

58

Bohumský, P. Lze si pojistit zdraví? Pojistné rozhledy, 2008, č. 1, s. 20

59

Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Návod na použití českého zdravotnictví v roce 2008

[citováno 16. března 2009]. Dostupný z www.mzcr.cz. 60 61

Jarošová, D. Úvod do komunitního ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, s. 17. Dostál, O. Několik poznámek k věcným záměrům zákonů z oblasti zdravotního pojištění.

Zdravotnické noviny, 2008, č. 2, s. 3.

52

pojištěnce62). To, že jsou potřeba změny, pociťuje většina. Jaké ty změny ale mají být, to je již otázka složitější. MZ se snaží o novou koncepci zdravotnictví, které bude založena dále na veřejném zdravotním pojištění, ale současně bude část zdravotní péče hrazena i z jiných zdrojů. Podle mého názoru je tento směr správný, neboť vícezdrojové financování zdravotní péče je zřejmě vhodné i pro Českou republiku a někteří označují tuto cestu za jedinou vhodnou cestu k obnově rovnováhy mezi výdajovou a příjmovou stránkou.63 Jedním ze základních argumentů MZ k potřebě reformy a zejména regulačních poplatků je také to, že se plýtvá léky a poskytovanou zdravotnickou péčí. Podle mého názoru není chyba pouze na straně pacientů (pojištěnců) ale i na straně zdravotních pojišťoven a špatně hospodařících zdravotnických zařízeních. Případná reforma zdravotnictví tedy musí nejprve zohlednit všechny viditelné i latentní problémy a snažit se je postupně řešit. Klobouk dolů před odvahou dnes již dřívější vlády k tak nepopulárním krokům, jakými jsou poplatky, kterými „odstartovali“ dlouho připravovanou reformu zdravotnictví. Regulační poplatky jak vyplývá z výzkumů a přehledů příjmů pojišťoven a zdravotnických zařízení opravdu těmto subjektům výrazně pomohly a pomohly také některým pojištěncům, neboť se vyklidili čekárny, takže čekací doba se zkrátila, zároveň ovšem „znepřátelili“ některé skupiny pojištěnců proti stávající vládě. Škoda jen, že jakmile se dostane k vládě opoziční strana budou nastartovaná reforma tvrdě přerušena, jak slibují mnozí politici opozičních stran, kteří na tomto zakládají také své volební kampaně. Dalším problémem českého zdravotnictví, které souvisí s nedostatkem peněž je podle mého názoru otázka poskytování péče v souladu s etickými zásadami lékařů, kteří by měli postupovat při vyšetřeních podle lege artis, tedy v souladu s nejnovějšími poznatky z moderní medicíny.64 Lékaři jsou ovšem omezeni požadavky zdravotních pojišťoven, které si stanoví určité limity. Pokud tyto limity zdravotnické zařízení překročí, pak zdravotnickém zařízení nezbývá nic jiného než takto poskytnutou péči uhradit samo (po pacientovi nic žádat nemůže, protože mu poskytlo hrazenou péči a po pojišťovně sice žádat může, ale mnohdy je nutné se obrátit na soud, což činí více výdajů). Problémem soukromých zdravotnických zařízení a lékařů tak je situace, kdy se musí „vejít“ do regulace stanovené pojišťovnou a zároveň poskytovat péči lege artis (tzn. nezanedbat péči

62

Buchar, J. Která opatření reformy zdravotnictví jsou opravdu potřebná? Zdravotnické noviny, 2008,

č. 1, s. 21. 63

Bohumský, P. Lze si pojistit zdraví? Pojistné rozhledy, 2008, č. 1, s. 20

64

Zákon o péči o zdraví lidu

53

o pojištěnce, a přitom se vyhnout zbytečným vyšetřením), což v mnoha případech není splnitelné.65 Na druhou stranu je jasné, že nelze při současném stavu zdravotnictví hradit ze strany pojišťoven veškerou péči bez případné regulace. Tento problém je velmi těžce řešitelný, protože i kdyby se objevily ve zdravotnictví potřebné finance k poskytování i té nejnáročnější léčby a pojišťovny by tedy mohly slevit z regulací, je otázkou, zda by úplné upuštění od regulace, nezapříčinilo „plýtvání“ různých vyšetření, atd. Systém poskytování a úhrady zdravotního péče ze zdravotního pojištění a z veřejných prostředků je potřeba změnit. Jakým způsobem to ví jen málokdo, ale podle mého názoru by se mělo čerpat ze systémů jiných evropských zemí, které měly také problémy s tímto resortem. Problematické ovšem je, že k potřebné reformě by bylo nejlépe začít od reformy smýšlení lidí. Nedovedu si totiž představit situaci, kdy by byla zavedena větší spoluúčast než je v současné době (tedy ve smyslu regulačních poplatků), neboť co se dělo po zavedení poplatků, to myslím nemá ve světě obdoby. Je to téměř jako by lidé protestovali vůči daním, které se stát rozhodne zavést a opoziční politici se rozhodnou, že se daně v určité situaci platit nemusí a bude je za ně hradit kraj nebo jiný samosprávný celek. Pro úspěch reformy je tedy podle mého názoru především přesvědčit občany o důležitosti takové změny a dotáhnout reformní kroky do konce, což vzhledem k současné politické situaci bude velmi obtížné, ale uvidíme s jakou reformou přijde případně další vláda.

65

Mach, J. Některé problémy medicínského práva v praxi. Zdravotnictví a právo, 2008, č. 3-4, s. 23-

24.

54

9 Resumé The goals of this thesis are to describe a system of providing and refunding of health care from public health insurance in the view of present legal regulation and also in the view of reforms preparing by Departement of Health. The Czech healthcare system is based on the Bismarck model of finance which means that there are formed public funds, which are fulfilled by citizens who have to effect premium. These funds are administered by General insurance company, which redistributes these resources to other insurance companies. In the introduction the health care is introduced as part of social security and also the present legal regulation of the health care is summarized. In terms of health care presented as part of social security, the basic relationships in this area are mentioned. There are relationships between insured (patient) and health assurance company, health asurrance company and sanitations or sanitations and insured. We can also make differences between relationship ex lege or ex contractu, which means „relationships from law“ or from contract between subjects of this relationship. There is also defined subjects of these relationship. The principle act is act no. 48/1997, about public health insurance where we can find definition of insured. Insured is a person, who has residence at Czech Republic or he is an employee of employer who has residence or firm domicile at Czech Republic. Only insured among this law can be attended in sanitation without paying for this care. In this part there are also mentioned discretions and duties of described subjects. The basic ones are discretion of care refunding from health insurance, duty of paying premium, notification duty or duty of refunding health care to sanitation from the side of health asurrance company. The third chapter is focused on providing of health care from public health insurance. We can differentiate many kinds of health care. It can be distincted the health care which is provided from the public health insurance or which is not provided from the public health insurance. Another types of health care are due dilligence or urgent health care. In this part there are also mentioned conditions of providing health care from public health insurance. The fundamental prerequisite is contract between sanitation and insurrance company, which contains principle duties and discretions in the case of providing health care. This contract is based on general contracts which are published by Departement of Health. The next chapter is about refunding the health care from public health insurance. The point of this chapter is define which health care is refunded from public health insurance 55

and which one is not. This is set by the Act of public health insurance. In general we can say that the health care, which is provided from public health insurance is that healt care which is provided with the goal of resist or get better health state of patient. Law define which health is provided and which one is not provided from public health insurance. In this chapter there is also described system of comunications between sanitation and insurrance company which contains methods of providing and accounting the health care. The chapter no. 5 is focused on the new instrument of stopping vaste of health care. It is a talk about regulatory fees, which patiens (insured) have to pay to the doctors or sanitation in connection with provided health care. This is a point of several critics from oposition, which argues that these fees are in conflict with the right to free health care which is garanted by Declaration of basic rights and freedoms. Constitutional Court decided that these fees are not in conflict with the right to free health care, so fees are still tollen, even some politics decided to pay these fees from region´s budget and give it to the patients like a gift. Next chapter describes providing and refunding of health care in terms of Europe union and summarizes the main intens of European healthcare policy. The eigth part of this ..is devoted to the changes prepared by Departement of Health in terms of announced reform of the current system of public healthcare. The main changes concludes system of determination the high of refunding and definitly the regulatory fees, which are discuted almost time. By an autor the system of refunding and providing health care need the reform. Mainly there are quite big vasting of money, because people are gong to doctors too often and some of them are going to the doctor only to see thein friends. But there are also problem in the other side. Sanitions want to pay for health care which they did not provide or they do not get money from health asurrance company becaus of exceeding limit sof providing health care, so there is only state who can help them. It is not suficient to change the legal regulation because it is important in the first time it is the mind of people that has to change. It is an autor opinion, that this change is not possible. Establishing regulatory fees pointed to problem of meaning people, who do not want to pay for health care anything.

56

10 Seznam literatury Monografie 1) Černá, J. – Vacík, A. Právo sociálního zabezpečení v rámci Evropské unie. Plzeň: Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, s.r.o., 2005. 2) Gregorová, Z., Galvas, M. Sociální zabezpečení. 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita, Doplněk, 2005. 3) Jarošová, D. Úvod do komunitního ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 4) Tröster, P. a kol. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2008. 5) Vančurová, A. – Klazar, S. Sociální a zdravotní pojištění - úvod do problematiky. Praha: ASPI, a.s., 2005.

Odborné články 1) Bohumský, P. Lze si pojistit zdraví? Pojistné rozhledy, 2008, č. 1, s. 20-21. 2) Buchar, J. Která opatření reformy zdravotnictví jsou opravdu potřebná? Zdravotnické noviny, 2008, č. 1, s. 21-26. 3) Dostál, O. Několik poznámek k věcným záměrům zákonů z oblasti zdravotního pojištění. Zdravotnické noviny, 2008, č. 2, s. 3-13. 4) Dostál, O. Průlomové rozhodnutí Nejvyššího správního soudu: Povinnost VZP zveřejňovat informace o úhradách. Zdravotnictví a právo, 2007, č. 11, s. 3-8. 5) Dostál, O., Reforma zdravotnictví a paragraf Fischerové: Důsledky zrušení zákazu požadovat platbu za „péči související“, Zdravotnictví a právo, č. 5, 2008, s. 3-17. 6) Hebort, D. Systém mezinárodních smluv o poskytování zdravotní péče. Zdravotnictví a právo, 2008, č. 1, s. 12-16. 7) Kareš, R. Stručný přehled vývoje smluvního pojištění v rámci VZP ČR, řešení negativních dopadů zákonných úprav až po založení dceřiné společnosti a dopad této skutečnosti. Zdravotnictví a právo, 2008, č. 3-4, s. 36-39. 8) Mach, J. Některé problémy medicínského práva v praxi. Zdravotnictví a právo, 2008, č. 3-4, s. 23-27.

57

9) Nováková, P., Lichnovský, O. Obcházení zákona ve věcech daňových. Právní rozhledy, 2008, č. 4, s. 125-130. 10) Struna, S. – Švestka, J. Úvaha nad úpravou právní formy zdravotnických zařízení, jmenovitě univerzitních nemocnic. Právní rozhledy, 2008, č. 10, s. 367-371. 11) Študentová, M. Nucená péče ve zdravotnictví. Zdravotnictví a právo, 2007, č. 6, s. 7- 12.

Použité právní předpisy 1) Nařízení Rady (EHS) č. 1408/71, o uplatňování systému sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby a jejich rodiny v rámci Společenství 2) Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami 3) Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 464/2008 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009 4) Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají tzv. rámcové smlouvy 5) Zákon č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv a svobod 6) Zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů 7) Zákon č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění pozdějších právních předpisů 8) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění pozdějších právních předpisů 9) Zákon č. 280/1992, o resortních, oborových a podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších právních předpisů 10) Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších právních předpisů 11) Zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů ve znění pozdějších předpisů 12) Zákon č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatelstva ve znění pozdějších předpisů

58

Judikatura 1) Usnesení Ústavního soudu ze dne 20. května 2008, sp. zn. Pl. ÚS 01/08. 2) Rozhodnutí Nejvyššího správního soudu ze dne 16. května 2007, sp. zn. 3 Ads 33/2006. 3) Rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 25. září 2007, sp. zn. 30 Cdo 3255/2006. 4) Usnesení Ústavního soudu ze dne 16. ledna 2007, sp. zn. Pl. ÚS 36/05. 5) Rozhodnutí Nejvyššího soud ze dne 26. ledna 2005, sp. zn. 32 Odo 808/2003. 6) Rozhodnutí Nejvyššího soudu 25.listopadu 2004, sp. zn. 33 Odo 547/2002. 7) Usnesení Ústavního soudu ze dne 5. května 1999, sp. zn. Pl. ÚS 23/98. 8) Rozhodnutí Vrchního soudu ze dne 10. května 1995, sp.zn. 7 A 68/95.

Internetové zdroje 1) Čabanová, A. Boj na deseti frontách [citováno 25. března 2009]. Dostupný z http://www.zmenyprobudoucnost.cz/prectete-si/media-detail.aspx?ID=197 2) Česká strana sociálně demokratická. Program naděje [citováno 22. března 2009]. Dostupný z http://www.cssd.cz/program-nadeje/volebni-programcssd/katalog.html 3) ČTK. Filipová chce fúzovat státní pojišťovny [citováno 22. března 2009]. Dostupný z http://www.lidovky.cz/filipiova-chce-fuzovat-statni-pojistovnyfi4-/ln_domov.asp?c=A090310_165825_ln_domov_tma 4) ČTK. Na trh vstupuje nová zdravotní pojišťovna [citováno 20.února 2009]. Dostupný

z

http://www.ceskenoviny.cz/zpravy/na-trh-vstupuje-nova-

zdravotni-pojistovna-media/365267 5) ČTK. Pojišťovny jsou připraveny za nevybírání poplatků dávat pokuty [citováno

22.

března

2009].

Dostupný

z

http://www.pramenyzdravi.cz/2429258/Pojistovny-jsou-pripraveny-zanevybirani-poplatku-davat-pokuty.php 6) Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Návod na použití českého zdravotnictví v roce 2008 [citováno 16. března 2009]. Dostupný z www.mzcr.cz 7) O centru mezistátních úhrad [citováno 25. března 2009]. Dostupný z http://www.cmu.cz/cmu.

59

8) Škodová, M. České zdravotnictví očima veřejnosti [citováno 20. března 2009]. Dostupný z http://www.cvvm.cas.cz/index.php?disp=zpravy&lang=0&r=1&s=&offset=&sh w=100859 9) Tiskové zprávy – Novela zákona o pojištění jde do připomínkového řízení [citováno dne 10.2.2009] Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Pages/611-novelazakona-o-pojisteni-jde-do-pripominkoveho-rizeni.html 10) Úřad vlády ČR. Cíle připravované reformy zdravotnictví [citováno 25. března 2009

].

Dostupný

z

http://www.zmenyprobudoucnost.cz/prectete-

si/zdravotnictvi/cile-pripravovane-reformy-zdravotnictvi.aspx 11) Úřad vlády ČR. Poskytování zdravotní péče [citováno 25. března 2009]. Dostupný

z

http://www.zmenyprobudoucnost.cz/prectete-

si/zdravotnictvi/poskytovani-zdravotni-pece.aspx 12) Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky. Jak je definovaná nutná a neodkladná péče [citováno 21. března 2009]. Dostupný z http://www.zpmvcr.cz/cz/pojistenci-a-verejnost/info-pro-pojistence/info-ozdravi/nutna-a-neodkladna-pece.html

11 Seznam použitých zkratek CMU

Centrum pro mezistátní úhrady

EHIC

Evropský průkaz zdravotního pojištění

EHS

Evropské hospodářské společenství (do roku 1993)

ES

Evropské společenství (od roku 1993)

EU

Evropská unie

MZ

Ministerstvo zdravotnictví

OSVČ Osoba samostatně výdělečně činná SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv VZP

Všeobecná zdravotní pojišťovna

60