Poruchy spánku a jejich léčba Richard Krombholz PL Praha 8, Bohnice
Spánek Rytmický stav organizmu charakteristický:
Sníženou reaktivitou na vnější podněty Sníženou pohybovou aktivitou (druhově specific. polohou) Změnami aktivity mozku
Aktivní děj k jehož uskutečnění je nutná spolupráce mozku, přiměřený stav organizmu a vhodné vnější podmínky
Není tedy jen pouhou „vystupňovanou únavou“
Spánek Spánek je předstupněm smrti Smrt je „sestrou“ spánku
1928 EEG 1955 REM 1962 PSG
Bůh Hypnos a Thanatos. Od Johna William Waterhouse
Spánek V průběhu nejhlubších stádií spánku, tzv. delta spánku, klesá metabolická aktivita a krevní průtok v některých oblastech mozkové kůry na 20–25 % bdělých poměrů. David Nutt et al. ; Arch Gen Psychiatry. 2008:42:225-232
... klesne-li průtok v arteria basilaris pod 15 % normy, je v podstatě možno konstatovat mozkovou smrt dárce a zahájit chirurgickou přípravu k odběru orgánů... S. Vitko et al. ; Kapitoly z transplantnační medicíny; Grada 2007
Fyziologie spánku – RHE osa
5
Mozkové hodiny mozková kůra epifýza
Suprachiasmatická jádra
hypofýza hypotalamus
Dle Illnerové et al., 2008
Polysomnografie – PSG EEG, EOG, E mg Dýchání, saturace O2, pohyby DKK, EKG …. Video-monitoring
Podíly spánkových stádií Spánkové stádium
Procentuální zastoupení
Trvání
NREM 1
1%
6–10 min
NREM 2
45–50%
320 min
NREM 3+4 20%
120 min
REM
160 min
25%
Hypnogram – mládí vs. stáří Hypnogram dospělého člověka (20 let)
Hypnogram staršího člověka (55 let)
Fragmentace +zkrácení + úbytek delta Rechtschaffen & Siegel. In: Principles of neuroscience. McGraw-Hill Companies, Inc. 2000; 936–947
Stárnutí a spánek 24
Hodiny denně
Bdění
16 REM spánek
8 NREM spánek
0 -1 Koncepce
0
1
Narození
10
20
100 smrt
Věk (roky) Hobson. Sleep and Dreaming. In: Fundamental Neuroscience. 1999. Roffwarg et al. Science. 1996;152:604. dle Praška 2008
Důsledky dlouhodobé deprivace delta a REM spánku Pokles kognitivního potenciálu
Vštípivosti paměti, Soustředění, pozornosti
Poruchy nálady, vzestup úzkosti Imunologické důsledky
Zpožděná interleukinová odpověď – útlum buněčné imunity
Aktivace stresové osy
Vzestup plazmat. hladiny kortizolu
Metabolické důsledky
Vzestup glykemie, nárust inzulinové rezistence
Vegetativní důsledky
Vzestup periferní cévní rezistence – vzestup dTK Nárust klidové TF – vzestup sTK
Vzestup agregability trombocytů a CRP
Nárůst rizika trombembolických příhod
Optimální délka spánku? Dotazníková studie (1,1 mil. respondentů ve věku 30–102 let) Nejnižší riziko mortality u resp. se 7 hodinovým spánkem Úmrtnost strmě narůstala u resp. pod 6 a nad 9 hodin spánku Nad 9 hodin specificky narůstaly malignity a kardiovaskulární úmrtí Kripke, Patel et al.
Poruchy spánku Dvě základní skupiny poruch
Parasomnie Dyssomnie
Parasomnie Poruchy vyskytující se epizodicky ve spánku Ruší průběh spánku Zpravidla častější v mladším věku Rozdílné pokud jde o vazbu na fázi spánku Klinicky nepřiměřené motorické poruchy během spánku
REM parasomnie Porucha atonie v REM spánku Zachován tonus posturálních svalů ve spánku Pacient ve spánku chodí, tluče partnera, chová se agresivně, často nelibé sny Typicky muži starší 50-ti let M.Parkinson, LBD, léčba SSRI, venlafaxinem Terapie: clonazepam 0,5-1mg 2 hod před spánkem – účinnost až 90%, není riziko závislosti
NonREM parasomnie Často v dětství a dopívání Může být provokována spánkovou deprivací, konzumací alkoholu, stresem Somnambulismus Pavor nocturnus Porucha příjmu potravy vázaná na spánek Syndrom neklidných nohou
Somnambulismus 15-30% dětí, 3-4%ˇopakovaně V dospělosti cca 1% Nejčastější mezi 4-8 r., v prvních 3 hod spánku Epizody trvají 15min až 1 hod Probouzení ze 3. a 4. fáze non REM Terapie: spánková hygiena, clonazepam, carbamazepin
Pavor nocturnus Noční můra Náhlé probuzení z nonREM spánku s pláčem, křikem a vegetativním doprovodem U dětí v 1-6%, nejčastěji mezi 5-7 r. V prvních hod. po usnutí, trvají 1-5min. Terapie: jako u somnambulismu
Porucha příjmu potravy ve spánku Opakované epizody nekontrolovatelného jedení či pití ve spánku Často kaloricky náročná strava Cca 4% populace, 60-80% ženy Částečná či úplná amnesie Může být navozena i farmakologicky – Zhypnotika Často spolu s jinými parasomniemi
Syndrom neklidných nohou Nutkání pohybovat DK v klidu Prevalence 10%, stoupá s věkem Často ve 3. trimestru gravidity Porucha dopaminergní transmise Sekundárně často u DM Nespavost v noci, spavost přes den Terapie: dopaminoví agonisté (lisurid, tergurid), levodopa, clonazepam, carbamazepin (200-400 mg nn), gabapentin(100-400 mg nn), SSRI
Syndrom neklidných nohou – klinické charakteristiky Subj. pocit nepohody provázený nutkáním hýbat dolními končetinami Pohybový neklid Příznaky horší v klidu Příznaky se mírní během aktivity Příznaky se horší večer nebo v noci
Dyssomnie
Hypersomnie Insomnie
Hypersomnie
Narkolepsie Idiopatická hypersomnie
Narkolepsie Vzácné onem s prevalencí 0,06%, začíná ve 2. dekádě života Autoimunní degenerativní onem. – deficit neuropeptidu hypocretinu- ovl. spánek, chuť k jídlu, teplotu Náhlé epizody spavosti během dne, často ve spojení s kataplexií Terapie: režim.opatření, metylfenidát, modafinil, budivá AD
Idiopatická hypersomnie Excesivní denní ospalost při normální nebo prodloužené době nočního spánku Může být i součástí depresivní epizody Kleinův-Levinův sy – rekurentní hypersomnie provázená excesivním příjmem kalorické potravy – častý u dospívajících chlapců Terapie: režimová opatření, u resistentních případů metylfenidat, modafinil
Insomnie Stav, kdy pacient hodnotí svůj spánek jako obtížně dosažitelný, přerušovaný, krátký či celkově nedostatečný a neosvěžující
Definice nespavosti... podrobněji Tíže spánkových problémů:
Latence usnutí delší než 30min Nemožnost usnout po probuzení v noci déle než za 30 min. Probuzení se ráno dříve než 30 min před plánovaným časem Spánková efektivita menší než 85 % (TS/TIB)
Frekvence spánkových problémů:
Minimálně 3x v týdnu
Trvání spánkových problémů
Déle než 1 měsíc (dle DSM-IV) Déle než 6 měsíců (dle ICSD-2)
Ovlivnění denních aktivit
Epworthská škála nespavosti větší než 10 bodů
Epworthská škála spavosti • Vyberte v následující škále číslo nejvhodnější odpovědi ke každé níže uvedené situaci
0 = nikdy bych nedřímal, neusínal 1 = slabá pravděpodobnost dřímoty, spánku 2 = střední pravděpodobnost dřímoty, spánku 3 = značná pravděpodobnost dřímoty, spánku • Situace • Číslo odpovědi Četba vsedě … Sledování televize … Nečinné sezení na veřejném místě … Při hodinové jízdě v autě jako spolujezdec … Při odpoledním ležení, když to okolnosti dovolují … Při hovoru vsedě … Vsedě, v klidu, po jídle, bez alkoholu … V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě … • Součet ……
Prevalence nespavosti Zážitek nedokonalého spánku 100 % dospělé populace Opakované obtížné usínání a/nebo časté a/nebo časné probouzení a/nebo špatná kvalita spánku 30 % dospělé populace Opakované obtížné usínání a/nebo časté a/nebo časné probouzení a/nebo špatná kvalita spánku + problémy v denní době – únava, zvýšená spavost 10 % dospělé populace Vyšší prevalence insomnie: ženy, vyšší věk
Souhrn: Johnson 2006
Prevalence nespavosti podle věkových skupin Prevalence (%)
Věkové skupiny (roky)
Prevalence nespavosti je vysoká u seniorské populace – vysoké spojení s dalšími nemocemi v pozdním věku Mellinger GD et al. Arch Gen Psychiatry. 1985:42:225-232. Kryger M et al. Geriatrics. 2004;59:24-26, 29-30.
Mezinárodní klasifikace poruch spánku Insomnie Poruchy dýchání související se spánkem
Spánková apnoe
Hypersomnie – nadměrná denní spavost Poruchy cirkadiánního rytmu
Zpožděná/předsunutá fáze spánku Nepravidelný rytmus Volně běžící rytmus Prakticky....... jet lag, směnný provoz
Parasomnie Poruchy pohybu ve spánku
Insomnie – rozdělení dle ICSD 2 Insomnie z nedost. přizpůsobení – akutní insomnie (F51.01) Psychofyziologická insomnie (F51.03) Paradoxní insomnie (F51.02) Idiopatická insomnie (F51.04) Insomnie při duševní chorobě (F51.05) Nesprávná „spánková hygiena“ (Z72.821) Behaviorální insomnie dětského věku (Z73.81) Insomnie z léků a návykových látek (G47.02) Insomnie při somatické chorobě (G47.03) Nespecifikovaná neorganická insomnie (F51.00) Nespecifikovaná organická insomnie (G47.00)
Dělení nespavosti podle příčiny Primární insomnie (psychofyziologická insomnie) Sekundární insomnie
Kardiopulmonální onemocnění (OSA, ICHS, sy AP) Neurologická onemocnění (Parkinson, Alzheimer, RLS... ) Bolestivé stavy Psychiatrická onemocnění (deprese, anxieta, závislosti) NÚ medikace (betablokry, antiastmatika, diuretika, antidepresiva, ATB... )
Výskyt nespavosti u chronických onemocnění Coxartroza 50 % IM 50 % CHOPN 45 % Angina pectoris 40 % Onemocnění prostaty 40 % Srdeční selhávání 40 % DM 35 % Katz, 1998
Dělení nespavosti podle délky trvání
Přechodná nespavost Krátkodobá nespavost Chronická nespavost
Farmakoterapie akutní a přechodné nespavosti Hypnotika III. generace „Z“ Benzodiazepiny Antihistaminika Melatonin?
Farmakoterapie chronické nespavosti
Antidepresiva Antipsychotika Melatonin Gabapentin
Nefarmakologická léčba nespavosti
Psychoedukace Psychoterapie
Vstupní pohovor – vyšetření • Zjištění typu a závažnosti spánkové poruchy (insomnie iniciální, terminální, porucha kontinuity; nadměrná denní spavost atd. ) • Stanovení spouštěče • Abusus hypnotik, benzodizepinů, alkoholu, jiných drog • Vnější podmínky pro spánek • Činnosti prováděné v ložnici (posteli), bezprostředně předcházející spánek • Alimentární návyky, (káva, čaj, cola, čokoláda, nikotin, obvyklý čas večeře,) • Fyzická aktivita (cvičení večer) • Psychická onemocnění • Somatická onemocnění
Před zahájením léčby:
Spánkový kalendář – nejméně po dobu 1 týdne (hypnotika, čas ulehnutí, počet probuzení a jejich délka, čas probuzení a čas vstávání, pocit odpočatosti po probuzení)
Léčebný plán – pacient i terapeut musí mít reálná očekávání a terapapeutické cíle (vyléčení x zlepšení)
Spolupráce pacienta a plnění zadaných úkolů
Obecné léčebné intervence Odstranění vnějších rušivých faktorů
Vybavení ložnice – pohodlná postel, matrace Přiměřená teplota, závěsy, rolety, ochrana proti zevnímu hluku – utěsnění oken, „špunty do uší“…
Spánková hygiena
Káva, čaj, cola, kakao, čokoláda max. 4–5 hodiny před usnutím Lehká večeře Omezit alkohol a nikotin ve večerních hodinách Fyzická aktivita nejdéle 4 hodiny před usnutím
Specifické léčebné intervence behaviorální
Postel slouží pouze ke spánku, případně k sexu (hormony zajistí klidný spánek)
Jakékoli další činnosti jsou zakázány.... posilujeme POSTEL = SPÁNEK Je striktně zakázáno spát během dne... posilujeme homeostatickou složku regulace (proces S) Ráno budík... posilujeme cirkadianní složku (pravidelnost)
Pokud nemohu usnout, do 15–20 min v klidu opustím postel a jdu se věnovat klidné činnosti do vedlejší místnosti
Do postele se vrátím až když cítím nastupující únavu, tento postup opakuji až do usnutí
Specifické léčebné intervence spánková restrikce Určíme výchozí povolenou dobu v lůžku (na základě spánkového kalendáře) Určíme čas vstávání (stejný po celou dobu terapie, včetně dní volna) a čas uléhání v 1. týdnu Příklad: dle spánkového denníku spal pacient první týden průměrně 5,5 hod/noc a přeje si vstávat v 6. 30 – bude si tedy chodit celý následující týden lehnout v 1. 00 hodinu
Zvolený režim pacient dodrží až do příští návštěvy, kdy spočítáme průměrnou spánkovou efektivitu dle rovnice Spánková efektivita (%) =
Celková doba spánku (min. ) ------------------------------------------------------Celková doba strávená v lůžku (min. )
Spánková efektivita > 90% – prodloužení povolenou dobu v lůžku o 15–20 minut Spánková efektivita > 90% – čas spánkové restrikce zůstává beze změny i pro následující týden
Specifické léčebné intervence Kognitivní část terapie Situace: probudil jsem se uprostřed noci Myšlenky: Když se pořádně nevyspím, zítra budu úplně zničený! Nesmím na to myslet! Nejde to kontrolovat – už zase nebudu spát! Nespavost mě umoří, zítra budu unavený, budu dělat chyby v zaměstnání, vyhodí mě, co si pak počnu?
Emoce: Úzkostné napětí Strach, vztek, lítost
Chování: Převalování na lůžku Snaha odvést pozornost Snaha „nemyslet na to“
Tělesné reakce: Zvýšení celkového napětí Neklid těla a nohou Zrychlení tepu
Důsledky nespavosti Zhoršení kognitivních funkcí Snížená kvalita života Změna subjektivního vnímání bolesti Zvýšené riziko rozvoje psychiatrických obtíží Snížené uplatnění na pracovním trhu (snížená efektivita práce, zvýšený počet absencí) Zvýšené riziko nehod a úrazů
Psychofarmaka ovlivňující vědomí Kvantitativně + stimulancia - hypnotika
Hypnotika Historicky 3 generace 1. a 2. generace zkracuje REM fázi spánku a prodlužuje non REM fázi 3. generace – „Z“ hypnotika – v současnosti nejpoužívanější Látky ovlivňující cirkadiánní rytmus
1. Generace - barbituráty V současnosti obsolentní Výrazně krátí REM spánek, indukují jaterní enzymy, vysoká toxicita Potenciální dementogeny , způsobují závislost a toleranci – již po 3 měs V současnosti již jen thiobarbituráty jako úvodní anestetika a indikace antiepileptická Mnoho pacientů chronicky intoxikovaných
1. Generace –nebarbiturátová hypnotika Glutethimid – Noxyron – podobné vlastnosti jako barbituráty Metachalon – Dormogen – vysoké riziko závislosti, nevyrábí se Clomethiazol – Heminevrin – není hepatotoxický, někdy výhodná alternativa u starších pacientů
Hypnotika 2. generace Benzodiazepiny Menší riziko tolerance, závislosti Interagují s alkoholem, redukují REM spánek Rebound insomnie po vysazení Antikonvulzivní a myorelaxační účinky Při intoxikaci antidota
Hypnotika 2. generace Krátkodobě působící – triazolam- Halcion midazolam – Dormicum – anterográdní amnezie – výhoda v chirurgii Střednědobě půs. – flunitrazepam – Rohypnol Dlouhodobě půs. – nitrazepam, diazepam, flunitrazepam v dávkách nad 1g, dlouhé biol. poločasy
Hypnosedativní účinek BZD Slabý - oxazepam, bromazepam, alprazolam
Středně silný - diazepam, nitrazepam,triazolam
Silný - flurazepam, midazolam, flunitrazepam
Ekvipotentní dávky registrovaných BZD Generický název
Dávka (mg)
Příklad HVLP
alprazolam
0,75
Xanax, Neurol
bromazepam
4,5
Lexaurin
diazepam
15,0
Diazepam
chlordiazepoxid
20,0
Defobin, Elenium
clonazepam
1,0
Rivotril
medazepam
20,0
Ansilan, Rudotel
oxazepam
20,0
Oxazepam
lorazepam
1,0
clobazam
20,0
Loram, Apo-Lorazepam Frisium
Hypnotika 3. generace- Z hypnotika Nebenzodiazepinová s vlastním GABA rec Prodlužují Non REM spánek, neovlivňují REM spánek zolpidem – Stilnox, Hypnogen zopiklon – Imovane zaleplon – Sonata Ve stadiu předklinického použití jsou deriváty zopiclonu ( eszopiclon a indiplon).
Melatoninová hypnotika Melatonin – neurohormon produkovaný šišinkou, má strukturální vztah k Ser Fysiologicky hladina stoupá po setmění, vrchol okolo 4 hodiny ranní a dále pokles Úloha v řízení cirkadiánního rytmu, synchronizace cyklu světlo-tma, hypnotické účinky Fysiologicky pokles po 50-tém roce věku V ČR registrovaný Circadin – 2mg melatoninu v tabletě s řízeným uvolňováním, v USA derivát ramelteon
Hladiny melatoninu v závislosti na denní době a věku
Další hypnoticky působící látky Neuroleptika se sedativním účinkem Sedativně působící antidepresiva Antihistaminika – promethazin Fytofarmaka – extrakt z kozlíku, meduňky a dalších léčivek
Hypnotika v ČR
Která jsou oficiálně registrovaná a která jsou jen off label indikací ?
Hypnotika registrovaná v ČR BZD
Biol. poločas (h)
midazolam
1,5 – 3,5
cinolazepam
3,8 – 4,8
oxazepam
8
alprazolam
10 – 15
klobazam chlordiazepoxid
18 8 - 28
Příklad HVLP Dormicum Gerodorm Oxazepam Xanax, Neurol Frisium Elenium
Z hypnotika zolpidem
2,4
zopiklon
5-7
Stilnox, Hypnogen Zopitin
Melatoninová hypnotika Melatonin PR
3,5 - 4
Circadin
Hypnotika v ČR Jak dlouho lze hypnotika podávat ?
Hypnotika registrovaná v ČR: délka podávání BZ hypnotika
Biol. poločas (h)
Délka podávání
midazolam
1,5 – 3,5
2 tý
cinolazepam
3,8 – 4,8
3 tý
tofizopam
6
nestanoveno
oxazepam
8
8 tý
bromazepam
12
několik tý
10 – 15
8 – 12 tý
18
8 tý
8 - 28
3 – 4 tý
zolpidem
2,4
4 tý
zopiklon
5-7
4 tý
3,5 - 4
(3 tý)
BZ anxiolytika
alprazolam klobazam chlordiazepoxid Z hypnotika
Melatoninová hypnotika Melatonin PR
Hypnotika - délka podávání: blízká budoucnost Hypnotikum
Délka podávání
Eszopiklon
6 měsíců v registraci v EU bez omezení – USA
(f. o.Lunivia)
Zolpidem CR (f. o. Ambien CR)
Ramelteon
bez omezení - USA
(f. o. Rozerem)
Melatonin PR (Circadin) EU – v jednání
prodloužení limitu (v 1 roční studii bez NÚ)
Hypnotika Jak vybíráme hypnotika ?
Jak vybíráme hypnotika ? Ztížené usínání:
všechna
Noční a předčasné probouzení: zopiklon, zolpidem CR, z BZ oxazepam, alprazolam, klobazam Nemocní dosud neužívající hypnotika: melatonin PR Neosvěžující spánek: melatonin PR Insomnie spojená s úzkostí/depresí: BZ, antidepresiva Insomnie spojená s alerg. projevy: antihistaminika (off label) Insomnie u závislostí: antidepresiva,antipsychotika (obojí off label)
Komu nepředpisovat BZ hypnotika ? Respirační útlum a spánková apnoe Myasthenia gravis Abúzus/závislost na drogách/alkoholu i jen v anamnéze
Hypnotika Jaké je riziko abúzu/závislosti a jak je léčit ?
Riziko abúzu* na hypnoticích Griffiths, Johnson 2005
Hypnotikum
Riziko abúzu
pentobarbital
100%
diazepam
67%
oxybutát sodný
50%
zaleplon
50%
zopiklon
42%
zolpidem
33%
oxazepam
25%
melatonin
0%
ramelteon
0%
trazodon, mirtazapin, quetiapin
0%
* Dlouhodobé užívání pacientem po dobu, která není doporučena lékařem
Odvykání BZ nebo Z hypnotik Snižovat postupně každý týden dávky: iniciálně o 10 – 20% DD každý týden, později snižování zvolnit na 5 – 10% každý týden
Denní dávky podávat zcela pravidelně Celková doby odvykání 6 – 8 tý,
při inic. vysokých dávkách 3 – 4 měsíce
Při znovuobjevení symptomů na 1 – 2 týdny ponechat / přechodně zvýšit současnou dávku, než budeme dále snižovat Psychoterapeutická podpora Přidání MLT- PR po dobu 6 týdnů zvýšilo počet abstinujících od BZ na 61% (PL 25%) (off label) Rationale: BZ potlačují sekreci MLT a narušují cirkadiánní rytmus
Dotazy ?????
Děkuji za pozornost
