3., ZCELA PŘEPRACOVANÉ A DOPLNĚNÉ VYDÁNÍ
PORODNICTVÍ Čech, Hájek, Maršál, a kolektiv
PORODNICTVÍ 3., ZCELA PŘEPRACOVANÉ A DOPLNĚNÉ VYDÁNÍ
Zdeněk Hájek Evžen Čech Karel Maršál a kolektiv
Věnováno našim moudrým učitelům, milým studentům a mladým lékařům.
PORODNICTVÍ 3., ZCELA PŘEPRACOVANÉ A DOPLNĚNÉ VYDÁNÍ
Zdeněk Hájek Evžen Čech Karel Maršál a kolektiv
GRADA Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc., prof. MUDr. Evžen Čech, DrSc., FCMA, prof. MUDr. Karel Maršál, PhD. a kolektiv
PORODNICTVÍ
3., zcela přepracované a doplněné vydání Hlavní autoři a editoři: Prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc., prof. MUDr. Evžen Čech, DrSc., FCMA († 12. 7. 2014), prof. MUDr. Karel Maršál, PhD. Kolektiv spoluautorů: Doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc., MUDr. Jan Bláha, PhD., prof. MUDr. Pavel Calda, CSc., prof. MUDr. David Cibula, CSc., MUDr. et PhDr. Pavel Čepický, CSc., prof. MUDr. Pavel Eliáš, CSc., doc. MUDr. Tomáš Fait, PhD., prof. MUDr. Terezie Fučíková, DrSc., MUDr. Michael Fanta, PhD., MUDr. Pavel Gerych, MUDr. Vratislav Krejčí, doc. MUDr. David Kužel, CSc., MUDr. Karel Liška, prof. MUDr. Karel Maršál, PhD., prof. MUDr. Alois Martan, DrSc., doc. MUDr. Alena Měchurová, CSc., doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., prof. MUDr. Ladislav Pilka, DrSc., prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc., † prof. MUDr. Bedřich Srp, DrSc., prof. MUDr. Zdeněk Štembera, DrSc., doc. MUDr. Jindřich Tošner, CSc., MUDr. Petr Velebil, CSc., doc. MUDr. Miroslav Větr, CSc., doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD., doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc., MUDr. Zdeněk Žižka, CSc. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: Recenzovali: Prof. MUDr. Štefan Lukačín, PhD. Prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2014 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2014 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5642. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba a zlom Josef Lutka Obrázky dodali autoři. Perokresby 2.1–2.6, 3.2, 3.4, 3.5, 3.8, 3.10, 3.14–3.21, 3.23–3.29, 3.31–3.38, 4.1–4.11, 4.13–4.22, 4.24–4.26, 5.5–5.7, 5.11, 5.26, 5.62, 5.74, 5.93, 6.2–6.4, 6.9–6.28, 6.30, 7.2, 7.4, 7.5, 7.7, 7.8, 7.12, 7.13, 8.1–8.4, 8.9–8.11, 8.38–8.63, 8.65–8.67, 8.75–8.80, 8.86–8.89, 8.91, 8.95, 8.96, 8.98–8.101, 9.3–9.6, 9.8, 9.9, 9.11–9.36, 9.38, 9.39, 9.41–9.47, 9.49 překreslila dle podkladů autorů Jan Nejtková a obrázky 7.10, 8.6, 8.70, 8.73, 8.74, 8.90, 8.93, 8.94, 8.97 MgA. Radek Krédl. Počet stran 576 + 3 strany barevné přílohy 1. vydání, Praha 2014 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Autoři a nakladatelství děkují společnostem PaedDr. Pavel Svoboda – Sportovní služby a S & T Plus s.r.o. za podporu, která umožnila vydání publikace. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-4529-9 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-9427-3 (pro formát PDF) ISBN 978-80-247-9428-0 (pro formát EPUB)
Editoři, vedoucí autorského kolektivu: PROF. MUDR. ZDENĚK HÁJEK, DRSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha † PROF. MUDR. EVŽEN ČECH, DRSC., FCMA – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. KAREL MARŠÁL, PHD. – Department of Obstetrics and Gynaecology, University Lund, Švédsko
Kolektiv autorů: DOC. MUDR. TOMÁŠ BINDER, CSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem MUDR. JAN BLÁHA, PHD. – Gynekologicko-porodnická klinika a KARIM, 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. PAVEL CALDA, CSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. DAVID CIBULA, CSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha † PROF. MUDR. EVŽEN ČECH, DRSC., FCMA – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha MUDR. ET PHDR. PAVEL ČEPICKÝ, CSC. – Gynekologicko-porodnické zařízení Levret, Praha PROF. MUDR. PAVEL ELIÁŠ, CSC. – Radiologická klinika, LF UK a FN Hradec Králové DOC. MUDR. TOMÁŠ FAIT, PHD. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. TEREZIE FUČÍKOVÁ, DRSC. – Ústav imunologie a mikrobiologie, 1. LF UK a VFN Praha MUDR. MICHAEL FANTA, PHD. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha MUDR. PAVEL GERYCH – Gynekologicko-porodnická klinika, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem PROF. MUDR. ZDENĚK HÁJEK, DRSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha MUDR. VRATISLAV KREJČÍ – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha DOC. MUDR. DAVID KUŽEL, CSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha MUDR. KAREL LIŠKA – Gynekologicko-porodnická klinika, neonatologické oddělení, 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. KAREL MARŠÁL, PHD. – Department of Obstetrics and Gynaecology, University Lund, Švédsko PROF. MUDR. ALOIS MARTAN, DRSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha DOC. MUDR. ALENA MĚCHUROVÁ, CSC. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí DOC. MUDR. JAROMÍR MAŠATA, CSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha DOC. MUDR. ANTONÍN PAŘÍZEK, CSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. LADISLAV PILKA, DRSC. – Centrum reprodukční medicíny, Nemocnice Zlín PROF. MUDR. ALEŠ ROZTOČIL, CSC. – Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava † PROF. MUDR. BEDŘICH SRP, DRSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha PROF. MUDR. ZDENĚK ŠTEMBERA, DRSC. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí DOC. MUDR. JINDŘICH TOŠNER, CSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, LF UK a FN Hradec Králové MUDR. PETR VELEBIL, CSC. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí DOC. MUDR. MIROSLAV VĚTR, CSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, LF UP Olomouc DOC. MUDR. JOZEF ZÁHUMENSKÝ, PHD. – Gynekologicko-porodnická nemocnice, KOCH, Bratislava, Slovenská republika DOC. MUDR. JIŘÍ ZIKMUND, CSC. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí MUDR. ZDENĚK ŽIŽKA, CSC. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN Praha
Obsah Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Předmluva k 1. vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXV Předmluva ke 2. vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVI Předmluva ke 3. vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVII Preface to the third edition . . . . . . . . . . . . . . . XXVIII 1 Historie českého porodnictví a jeho osobnosti (Evžen Čech) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Anatomie významná pro porodnictví (Ladislav Pilka, Jaromír Mašata, Bedřich Srp) . . . . 2.1 Kostěná pánev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Kosti a spoje pánve . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Členění pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Pohlavní rozdíly pánve . . . . . . . . . . . 2.1.4 Základní roviny ženské pánve . . . . . 2.1.5 Pánevní sklon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Měkké porodní cesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Vaječníky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Děloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Zevní tvar dělohy . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Děložní dutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Stavba děložní stěny . . . . . . . . . . . . . . 2.4.4 Uložení dělohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.5 Podpůrný a závěsný aparát dělohy a pochvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.6 Cévy a nervy dělohy . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Pochva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Stavba poševní stěny . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Poloha a vztahy pochvy . . . . . . . . . . . 2.5.3 Cévy a nervy pochvy . . . . . . . . . . . . . 2.6 Zevní pohlavní orgány (zevní rodidla) . . . . 2.6.1 Hrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2 Velké stydké pysky . . . . . . . . . . . . . . 2.6.3 Malé stydké pysky . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.4 Poštěváček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.5 Panenská blána . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.6 Malé a velké předsíňové žlázy . . . . .
1
7 7 7 8 8 8 10 10 12 14 15 15 15 17 17 17 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20
2.6.7 Bulbus vestibuli . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.8 Cévy a nervy zevních rodidel . . . . . . 2.7 Ženský prs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.1 Mléčná žláza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.2 Cévy a nervy prsu . . . . . . . . . . . . . . . .
20 21 21 21 22
3 Fyziologické těhotenství (David Cibula, Michael Fanta, Terezie Fučíková, Pavel Gerych, Karel Maršál, Bedřich Srp, Jindřich Tošner) . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.1 Vznik a vývoj těhotenství (Karel Maršál) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.1.1 Změny ve funkci vaječníku v těhotenství a vývoj deciduální děložní sliznice . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.1.2 Oplodnění a vývoj oplodněného vejce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.1.3 Vývoj, růst a zrání plodu . . . . . . . . . . 27 3.1.4 Trvání těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.1.5 Změny mateřského organismu v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.1.5.1 Změny rodidel . . . . . . . . . . . 33 3.1.5.2 Extragenitální změny . . . . . 34 3.1.5.3 Metabolické změny, zvýšení hmotnosti matky . . . . . . . . . 36 3.1.6 Pupečník . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.1.7 Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.1.8 Obaly plodového vejce . . . . . . . . . . . 39 3.1.9 Plodová voda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.2 Hormonální regulace (Michael Fanta, David Cibula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.2.1 Implantace a decidualizace . . . . . . . 41 3.2.2 Endokrinní funkce placenty . . . . . . 41 3.2.3 Vývoj neuroendokrinního systému plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.4 Příprava plodu k porodu . . . . . . . . . 45 3.3 Imunologie těhotenství (Terezie Fučíková). . . 45 3.3.1 Fyziologie imunitního systému . . . . 45 3.3.2 Imunopatologie v těhotenství . . . . . 49
VIII
3.4
3.5
3.6 3.7
Porodnictví 3.3.3 Léčba imunopatologických stavů v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uložení plodu na konci těhotenství (Bedřich Srp) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Poloha plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Postavení plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 Držení plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4 Naléhání plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . Celková životospráva a pracovní zařazení ženy v těhotenství (Jindřich Tošner) . . . . . 3.5.1 Strava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Pohlavní styk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Cvičení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.4 Spánek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.5 Péče o stolici a močení . . . . . . . . . . 3.5.6 Tělesná hygiena . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.7 Kouření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.8 Alkohol a drogy . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.9 Oděv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.10 Zaměstnání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.11 Cestování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychologie těhotenství (Jindřich Tošner) . . . Léky v těhotenství (Pavel Gerych) . . . . . . 3.7.1 Účinky léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.2 Přehled základních lékových skupin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.3 Očkování v těhotenství . . . . . . . . . .
4 Porodnické vyšetření a prenatální péče (Vratislav Krejčí, Bedřich Srp) . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Příjem rodičky na porodní sál . . . . . . . . . . 4.2 Porodnická anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Vlastní porodnické vyšetření . . . . . . . . . . . 4.3.1 Komplexní vstupní diagnostické vyšetření na počátku gravidity . . . . 4.3.1.1 Orientační vyšetření celkového stavu . . . . . . . . 4.3.1.2 Vyšetření prsů . . . . . . . . . . 4.3.1.3 Gynekologické vaginální vyšetření v období rané gravidity . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1.4 Diagnóza těhotenství . . . . 4.3.2 Prenatální péče . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3 Porodnické vyšetření na konci těhotenství a za porodu . . . . . . . . . . 4.3.3.1 Zevní porodnické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3.2 Vnitřní porodnické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3.3 Porod bez přípravy . . . . . .
51 51 51 52 53 53 60 60 61 61 61 62 62 62 62 62 62 62 62 64 64 64 70
73 73 74 75 75 75 75
76 80 83 86 87 93 97
5 Vyšetřovací metody v porodnictví (Pavel Calda, Evžen Čech, Pavel Eliáš, Zdeněk Hájek, Karel Maršál, Jaromír Mašata, Alena Měchurová, Aleš Roztočil, Bedřich Srp) . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 5.1 Prenatální diagnostika a léčba vrozených vývojových vad (Pavel Calda) . . . . . . . . . . 99 5.1.1 Screening vrozených vývojových vad plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 5.1.1.1 Typy a zastoupení chromozomálních poruch plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 5.1.1.2 Screening Downova syndromu . . . . . . . . . . . . . . 100 5.1.1.3 Screening strukturálních vad plodu . . . . . . . . . . . . . . 102 5.1.1.4 Metody screeningu . . . . . . 103 5.1.2 Invazivní metody prenatální diagnostiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.1.2.1 Ultrazvukem asistované metody invazivní prenatální diagnostiky . . . . . . . . . . . . . 103 5.1.2.2 Nejčastější indikace k invazivní prenatální diagnostice . . . . . . . . . . . . 104 5.1.3 Základy fetální terapie . . . . . . . . . . . 108 5.1.3.1 Těžké vrozené vady v previabilním období . . . . 108 5.1.3.2 Vady korigovatelné po porodu nebo v průběhu porodu donošeného plodu . . 108 5.1.3.3 Vrozené vady plodu léčitelné v děloze . . . . . . . 110 5.1.3.4 Rizika prenatální léčby pro matku . . . . . . . . . . . . . . 111 5.1.3.5 Budoucnost intrauterinní léčby plodu . . . . . . . . . . . . . 111 5.1.4 Etické problémy prenatální diagnostiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.2 Ultrazvuková zobrazovací diagnostika v porodnické praxi (Evžen Čech) . . . . . . . . 114 5.2.1 Základní fyzikální principy ultrazvuku 114 5.2.2 Ultrazvuková zobrazovací technika v porodnické praxi . . . . . . . . . . . . . . 116 5.2.3 Otázky bezpečnosti ultrazvukové diagnostiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.2.4 Přínos a limitace ultrazvukové techniky v těhotenství . . . . . . . . . . . 117 5.2.5 Ultrazvuková biometrie . . . . . . . . . . 118 5.2.6 Ultrazvuková placentografie . . . . . . 122 5.2.7 Diagnostika patologií v časném těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Obsah
5.3
5.4
5.5 5.6
5.7
5.2.8 Ultrazvuk v prenatální genetické diagnostice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.8.1 Nepřímé známky patologického vývoje plodu . . . . 5.2.8.2 Přímý průkaz anomálie plodu ultrazvukem . . . . . . 5.2.8.3 Ultrazvuk při invazivní prenatální genetické diagnostice a terapii plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.9 Další diagnostické možnosti ultrasonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.10 Praktické provádění ultrazvukové diagnostiky v České republice . . . . Ultrazvuková flowmetrie (Karel Maršál) . . . . 5.3.1 Fyzikální princip a technika dopplerovské flowmetrie . . . . . . . . . 5.3.2 Dopplerovská flowmetrie v normálním těhotenství . . . . . . . . . . 5.3.3 Hemodynamické změny při hypoxii plodu . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.4 Dopplerovská flowmetrie jako klinický diagnostický test . . . . Vyšetření plodu magnetickou rezonancí (Pavel Eliáš) . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Princip magnetické rezonance . . . . 5.4.2 Technika vyšetření . . . . . . . . . . . . . . 5.4.3 Klinické využití magnetické rezonance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amnioskopie (Karel Maršál) . . . . . . . . . . . Intranatální a postnatální vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů (Karel Maršál) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů plodu za porodu . . . 5.6.2 Postnatální vyšetření pupečníkové krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiotokografie (Alena Měchurová, Bedřich Srp) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Rozvoj hypoxie plodu a její diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2 Princip kardiotokografie . . . . . . . . . 5.7.3 Současná kardiotokografická snímací technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.4 Základní kardiotokografické parametry srdeční frekvence plodu a jejich diagnostický význam . . . . . 5.7.5 Kardiotokografie v těhotenství . . . . 5.7.6 Kardiotokografie za porodu . . . . . . 5.7.7 Kardiotokografie u předčasných porodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
127 127 129
137 138 141 144 144 146 146 147 147 147 148 149 151
151
5.8 Intrapartální fetální pulzní oxymetrie (Aleš Roztočil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8.1 Definice a princip intrapartální pulzní oxymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8.2 Použití pulzní oxymetrie . . . . . . . . . 5.9 Intrapartální analýza ST segmentu (Zdeněk Hájek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.1 Rozvoj intrapartální hypoxie plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.2 Princip analýzy ST segmentu fetálního EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.3 Změny na záznamu ST-analyzátoru . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10 Laboratorní vyšetřovací metody v těhotenství (Jaromír Mašata) . . . . . . . . . 5.10.1 Těhotenský test . . . . . . . . . . . . . . . 5.10.2 Biochemická vyšetření pro screening genetických onemocnění a vývojových vad . . . . . . . . . . . . . 5.10.3 Krevní skupina, Rh-faktor, krevní obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10.4 Hemokoagulační vyšetření, trombofilní mutace . . . . . . . . . . . . 5.10.5 Diagnostika pohlavně přenosných onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10.6 Diagnostika poševních infekcí . . . 5.10.7 Jaterní testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10.8 Testy funkce močového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10.9 Diagnostika diabetes mellitus . . . 5.10.10 Antifosfolipidové protilátky . . . . 5.10.11 Mikroanalýza krevních plynů plodu v pupečníkové krvi po porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX
166 166 166 167 167 168 168 169 169
170 170 171 171 172 172 172 172 173
173
151 152 153 153 154 155
156 164 165 165
6 Fyziologický porod a šestinedělí (Tomáš Fait, Antonín Pařízek, Aleš Roztočil, Bedřich Srp) . . . 6.1 Definice porodu (Bedřich Srp) . . . . . . . . . . 6.2 Plod jako subjekt porodu (Bedřich Srp) . . . . 6.2.1 Hlavička donošeného plodu . . . . . . 6.2.2 Trup plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Mechanismus porodu (Bedřich Srp) . . . . . 6.3.1 Období biologické přípravy těhotné k porodu . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Mechanismus I. porodní doby . . . . 6.3.3 Mechanismus II. porodní doby u plodů v poloze záhlavím . . . . . . . 6.3.4 Mechanismus III. porodní doby a poporodní období . . . . . . . . . . . . . . 6.3.5 Fyziologické změny na hlavičce plodu podmíněné porodem . . . . . . .
175 175 176 176 178 178 178 179 185 188 189
X
Porodnictví 6.4 Lékařské vedení porodu (Bedřich Srp) . . . 6.4.1 Příjem rodičky . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2 Vedení I. porodní doby . . . . . . . . . . 6.4.3 Vedení II. porodní doby . . . . . . . . . 6.4.4 Vedení III. porodní doby a poporodního období . . . . . . . . . . . 6.5 Léky, analgezie a anestezie při porodu (Antonín Pařízek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.1 Léky za porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Porodnická analgezie a anestezie . . . 6.5.2.1 Nefarmakologické metody analgezie . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2.2 Farmakologické metody analgezie . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2.3 Anestezie v těhotenství a v průběhu porodu . . . . . 6.6 Preindukce a indukce porodu (Aleš Roztočil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.1 Indikace k preindukci a indukci porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.2 Kontraindikace k preindukci a indukci porodu . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.3 Metody preindukce porodu . . . . . . . 6.6.4 Metody indukce porodu . . . . . . . . . . 6.6.5 Programovaný porod . . . . . . . . . . . . 6.6.6 Frekvence indukcí porodu . . . . . . . . 6.7 Přirozený porod v porodnici (Aleš Roztočil) . . 6.8 Fyziologie šestinedělí (Tomáš Fait) . . . . . 6.8.1 Anatomické a fyziologické změny v šestinedělí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.2 Laktace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.3 Antikoncepce po porodu . . . . . . . . . 6.8.4 Cvičení v šestinedělí . . . . . . . . . . . . . 6.8.5 Kontrolní vyšetření po šestinedělí . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 Novorozenec (Karel Liška) . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Klasifikace novorozenců . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Poporodní adaptace novorozence . . . . . . . . 7.3 Posouzení stavu novorozence . . . . . . . . . . . 7.3.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.3 Vyšetření po porodu . . . . . . . . . . . . . 7.4 Ošetření fyziologického novorozence . . . . 7.5 Pobyt na novorozeneckém oddělení, screening a očkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Základy výživy novorozence . . . . . . . . . . . 7.7 Hypoxický novorozenec a důsledky intrapartální hypoxie plodu . . . . . . . . . . . . . 7.7.1 Hypoxie, perinatální asfyxie . . . . . . 7.7.2 Etiologie perinatální asfyxie . . . . . .
189 190 190 191 192
7.8
195 195 198 198
7.9 7.10
199
7.11
203 204 204 205 205 206 207 208 208 208 209 211 212 213 214 215 215 216 217 217 218 219 219 219 220 221 221 222
7.7.3 Diagnostika závažné perinatální asfyxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.4 Patofyziologie perinatální asfyxie . . . 7.7.5 Opatření a léčba u závažné perinatální asfyxie . . . . . . . . . . . . . . . Resuscitace novorozence . . . . . . . . . . . . . . . 7.8.1 Personální obsazení . . . . . . . . . . . . . 7.8.2 Postup resuscitace . . . . . . . . . . . . . . 7.8.3 Poresuscitační péče . . . . . . . . . . . . . . 7.8.4 Etické rozhodování . . . . . . . . . . . . . . Porodní poranění plodu . . . . . . . . . . . . . . . . Péče o nedonošené novorozence s velmi nízkou porodní hmotností . . . . . . . . . . . . . . Péče o lehce nezralé novorozence . . . . . . .
222 223 225 226 226 227 231 231 232 234 236
8 Nepravidelnosti a patologie těhotenství, porodu a šestinedělí (Tomáš Binder, Jan Bláha, Evžen Čech, Tomáš Fait, Zdeněk Hájek, Vratislav Krejčí, David Kužel, Alois Martan, Jaromír Mašata, Antonín Pařízek, Aleš Roztočil, Bedřich Srp, Zdeněk Štembera, Petr Velebil, Zdeněk Žižka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 8.1 Rizikové a patologické těhotenství (Zdeněk Štembera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 8.2 Poruchy délky těhotenství (Zdeněk Hájek) . . . 240 8.2.1 Potrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 8.2.1.1 Spontánní potrat . . . . . . . . . 240 8.2.1.2 Indukovaný (terapeutický) potrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 8.2.1.3 Kriminální potrat . . . . . . . . 246 8.2.2 Předčasný porod . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 8.2.2.1 Příčiny předčasného porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 8.2.2.2 Diagnostika předčasného porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 8.2.2.3 Léčba předčasného porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 8.2.2.4 Předčasný odtok plodové vody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 8.2.2.5 Vedení předčasného porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 8.2.2.6 Organizace péče o předčasné porody v České republice . . . . . . . . 252 8.2.3 Prodloužené těhotenství, potermínová gravidita . . . . . . . . . . . . 253 8.2.3.1 Rizika prodlouženého těhotenství . . . . . . . . . . . . . . 253 8.2.3.2 Sledování těhotné po prošlém porodním termínu . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
8.2.3.3 Pravé přenášení – dysmaturita plodu . . . . . . . . 8.3 Ektopické těhotenství (Evžen Čech) . . . . . . 8.3.1 Obecné poznatky . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Diagnostika ektopického těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.3 Tubární ektopické těhotenství . . . . 8.3.4 Ektopické těhotenství v dalších lokalizacích a formách . . . . . . . . . . . 8.3.5 Léčba ektopického těhotenství . . . . 8.3.5.1 Operační postupy v léčbě ektopického těhotenství . . . 8.3.5.2 Pooperační sledování a péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Nepravidelnosti plodového vejce . . . . . . . 8.4.1 Nepravidelnosti vývoje plodu v začátku těhotenství vedoucí k jeho zániku (Zdeněk Hájek) . . . . . 8.4.2 Vrozené vývojové anomálie plodu (Zdeněk Hájek) . . . . . . . . . . . . 8.4.3 Vrozené vývojové vady bránící normálnímu porodu (Zdeněk Hájek) 8.4.4 Erytrocytární aloimunizace (Zdeněk Žižka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.5 Neimunní hydrops plodu (Zdeněk Žižka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.6 Poruchy růstu plodu (Zdeněk Hájek) . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.6.1 Intrauterinní růstová retardace (restrikce) plodu . . . . . 8.4.6.2 Hypotrofie novorozence . . . 8.4.6.3 Makrosomie plodu . . . . . . . 8.4.7 Hypoxie plodu (Karel Maršál) . . . . 8.4.8 Vícečetné těhotenství (Petr Velebil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Nepravidelnosti uložení plodu a patologie plodových obalů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1 Nepravidelné a patologické polohy plodu (Bedřich Srp) . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1.1 Polohy podélné pánevním koncem . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.1.2 Polohy příčné . . . . . . . . . . . 8.5.1.3 Polohy šikmé . . . . . . . . . . . . 8.5.1.4 Polohy deflexní . . . . . . . . . . 8.5.2 Patologie pupečníku (Tomáš Fait) . . . 8.5.3 Placentární poruchy (Tomáš Fait, Jiří Zikmund) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.3.1 Poruchy nidace plodového vejce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.3.2 Nepravidelnosti tvaru a struktury placenty . . . . . .
254 255 255 256 258 259 260 260 262 262
262 263 265 267 275 278 278 282 282 282 288 294 294 294 299 303 303 307 309 309 311
Obsah
XI
8.5.3.3 Trofoblastická nemoc . . . . 8.5.3.4 Předčasné odlučování placenty . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.4 Nepravidelnosti plodových blan a plodové vody (Tomáš Fait) . . . . . . 8.5.4.1 Nepravidelnosti plodových blan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5.4.2 Odchylky v množství plodové vody . . . . . . . . . . . . 8.6 Celková onemocnění v těhotenství . . . . . . 8.6.1 Rané gestózy (Zdeněk Hájek) . . . . . 8.6.2 Hypertenzní nemoci v těhotenství (Zdeněk Hájek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.2.1 Preeklampsie . . . . . . . . . . . . 8.6.2.2 Eklampsie . . . . . . . . . . . . . . 8.6.2.3 Chronická (preexistující) hypertenze . . . . . . . . . . . . . . 8.6.2.4 Superponovaná preeklampsie . . . . . . . . . . . . 8.6.2.5 HELLP syndrom . . . . . . . . . 8.6.3 Kardiovaskulární onemocnění a těhotenství (Tomáš Binder) . . . . . . 8.6.3.1 Diagnostika a klasifikace kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství . . . 8.6.3.2 Vrozené srdeční vady . . . . . 8.6.3.3 Primární plicní hypertenze . . . . . . . . . . . . . . 8.6.3.4 Získané srdeční vady . . . . . 8.6.3.5 Náhrady srdečních chlopní . . 8.6.3.6 Poruchy srdečního rytmu . . 8.6.3.7 Arteriální hypertenze . . . . . 8.6.3.8 Kardiomyopatie . . . . . . . . . . 8.6.3.9 Ischemická choroba srdeční . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.3.10 Infekční endokarditida . . . 8.6.4 Hematologické poruchy a nemoci v průběhu těhotenství (Tomáš Binder) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.4.1 Anemie . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.4.2 Hemoglobinopatie . . . . . . . 8.6.4.3 Myeloproliferativní onemocnění . . . . . . . . . . . . . 8.6.4.4 Onemocnění bílé řady . . . . 8.6.4.5 Trombocytopenie . . . . . . . . 8.6.4.6 Hereditární deficity koagulačních faktorů . . . . . 8.6.4.7 Diseminovaná intravaskulární koagulace . . . . . . . . 8.6.5 Respirační onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) . . . . . .
312 313 314 314 315 315 316 316 317 323 323 324 324 325
326 327 329 329 330 330 330 331 332 332
333 333 334 335 335 337 339 341 341
XII
Porodnictví 8.6.6 Urologické komplikace a choroby ledvin v těhotenství (Alois Martan, Jaromír Mašata) . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.6.1 Infekce močových cest . . . 8.6.6.2 Poruchy funkce dolního močového traktu v souvilosti s těhotenstvím a porodem . . 8.6.6.3 Další choroby ledvin a močových cest . . . . . . . . . 8.6.7 Nemoci trávicího ústrojí, jater a pankreatu (Zdeněk Hájek) . . . . . . . 8.6.8 Endokrinní onemocnění v těhotenství (Alois Roztočil) . . . . . . 8.6.8.1 Onemocnění hypofýzy. . . . 8.6.8.2 Onemocnění štítné žlázy . . . 8.6.8.3 Onemocnění nadledvinek . 8.6.8.4 Onemocnění příštítných tělísek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.8.5 Diabetes mellitus . . . . . . . . 8.6.9 Autoimunitní onemocnění v těhotenství (Zdeněk Hájek) . . . . . . 8.6.10 Kožní onemocnění v těhotenství (Miroslav Větr, Aleš Roztočil) . . . . . 8.6.10.1 Fyziologické kožní změny v těhotenství . . . . . . . . . . . 8.6.10.2 Dermatózy v těhotenství . . 8.6.10.3 Léčba kožních onemocnění v graviditě . . . . . . . . . . . . . 8.6.11 Maligní onemocnění v těhotenství (Miroslav Větr, Aleš Roztočil) . . . . . 8.6.11.1 Zhoubné nádory pohlavních orgánů . . . . . 8.6.11.2 Další zhoubná onemocnění v těhotenství . . . . . . 8.6.12 Nezánětlivá a neonkologická gynekologická onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) . . . . . . 8.6.12.1 Onemocnění zevních pohlavních orgánů . . . . . 8.6.12.2 Onemocnění vnitřních pohlavních orgánů . . . . . 8.6.12.3 Vrozené vývojové vady ženských pohlavních orgánů a těhotenství . . . . 8.6.13 Infekce v těhotenství (Jaromír Mašata) . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.13.1 Infekce a předčasný porod 8.6.13.2 Předčasný odtok plodové vody . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.13.3 Vliv infekce u matky na předčasně narozené děti . . .
342 343
345 346 347 351 351 351 353 354 355 359 361 361 363 364 364 365 367
368 368 368
370 371 372 373 374
8.6.14 Specifické infekce ovlivňující těhotenství a novorozence (Jaromír Mašata) . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.14.1 Přehled infekčních onemocnění ovlivňujících těhotenství, plod a novorozence . . . . . . . . . 8.6.14.2 Očkování v těhotenství . . . 8.6.15 Neurologická onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) . . . . . . 8.6.15.1 Onemocnění centrálního nervového systému . . . . . 8.6.15.2 Onemocnění periferních nervů . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.16 Psychiatrická onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) . . . . . . 8.6.16.1 Nespavost . . . . . . . . . . . . . 8.6.16.2 Úzkostné poruchy . . . . . . 8.6.16.3 Deprese . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.16.4 Psychózy . . . . . . . . . . . . . . 8.6.16.5 Poruchy příjmu potravy . . 8.6.16.6 Poporodní psychické poruchy. . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.17 Chirurgická onemocnění a chirurgické výkony v těhotenství (Aleš Roztočil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6.17.1 Hrudní chirurgie . . . . . . . 8.6.17.2 Břišní chirurgie . . . . . . . . 8.6.18 Úrazy a gestace (Evžen Čech) . . . . 8.6.18.1 Těhotenská poranění . . . . 8.6.18.2 Polytraumata . . . . . . . . . . 8.6.18.3 Poúrazové stavy a porod . . 8.6.18.4 Dopravní nehody a těhotenství . . . . . . . . . . . 8.7 Tromboembolické příhody v porodnictví (Jan Bláha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7.1 Tromboembolická nemoc . . . . . . . . . 8.7.1.1 Etiologie a patofyziologie . . . 8.7.1.2 Rizikové faktory . . . . . . . . . 8.7.1.3 Hluboká žilní trombóza . . . . 8.7.1.4 Akutní plicní embolie . . . . . 8.7.1.5 Tromboprofylaxe v těhotenství . . . . . . . . . . . . . 8.7.2 Embolizace plodovou vodou . . . . . . 8.7.3 Vzduchová embolie . . . . . . . . . . . . . . 8.8 Porodnické hemoragie . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.1 Koagulopatie (Jan Bláha) . . . . . . . . . 8.8.1.1 Vrozené koagulopatie . . . . . 8.8.1.2 Získané koagulopatie . . . . . 8.8.1.3 Diseminovaná intravaskulární koagulace . . . . . . . . . .
374
374 386 386 387 391 391 392 392 394 394 395 396
396 397 397 399 399 399 400 400 401 401 401 402 403 404 406 408 411 412 412 412 413 414
Obsah 8.8.2 Peripartální krvácení (Jan Bláha, Antonín Pařízek) . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.2.1 Peripartální život ohrožující krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.3 Děložní inverze (Zdeněk Hájek) . . . 8.9 Nepravidelnosti pánve (Bedřich Srp, Evžen Čech) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.9.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.9.2 Komplikace při pokusu o vaginální vedení porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.9.3 Rozdělení zúžených pánví . . . . . . . . 8.9.4 Symfyzeolýza (pelveolýza) (Zdeněk Hájek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.10 Poruchy mechanismu I. a II. porodní doby (Bedřich Srp) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.10.1 Poruchy naléhání velké části plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.10.1.1 Asynklitismus . . . . . . . . . 8.10.1.2 Vysoký přímý stav . . . . . 8.10.1.3 Vysoko naléhající velká část plodu . . . . . . . . . . . . . 8.10.2 Předčasný odtok plodové vody . . . 8.10.3 Poruchy vypuzovacích sil . . . . . . . 8.10.3.1 Hyperkinetické poruchy děložní činnosti . . . . . . . . 8.10.3.2 Primární a sekundární hypokinetická děložní činnost (hypoaktivita) . . . 8.10.3.3 Diskoordinace děložní činnosti . . . . . . . . . . . . . . . 8.10.3.4 Porucha břišního lisu . . . 8.10.4 Poruchy mechanismu II. porodní doby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.10.4.1 Hluboký příčný stav hlavičky . . . . . . . . . . . . . . . 8.10.4.2 Porucha mechanismu porodu ramének – dystokie ramének (Jozef Záhumenský) . . . . 8.11 Syndrom mrtvého plodu (Zdeněk Hájek) . . . . 8.11.1 Příčiny nitroděložního úmrtí plodu 8.11.2 Diagnóza mrtvého plodu . . . . . . . . 8.11.3 Rizika syndromu mrtvého plodu . . . 8.11.4 Diagnostický a terapeutický postup u ženy s mrtvým plodem . . . . . . . . 8.11.5 Vedení porodu s mrtvým plodem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.11.6 Vyšetření plodu a matky po porodu mrtvého plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.11.7 Prevence nitroděložního úmrtí plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
416 417 419 420 420 422 423 424 425 425 425 426 427 427 428 428
429 431 431 432 432
433 434 434 435 435 435 436 437 437
8.12 Nepravidelnosti III. porodní doby a poporodního období (Jiří Zikmund, Vratislav Krejčí) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.12.1 Poruchy mechanismu odlučování placenty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.12.2 Poruchy vypuzování placenty . . . . 8.12.3 Poruchy děložní kontrakce, děložní hypotonie a atonie . . . . . . . . . . . . . . 8.13 Porodní poranění (Jaromír Mašata) . . . . . 8.13.1 Uzurace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.13.2 Trhliny a ruptury . . . . . . . . . . . . . . . 8.13.2.1 Trhliny (ruptury) děložního hrdla . . . . . . . . 8.13.2.2 Trhliny pochvy . . . . . . . . . 8.13.2.3 Trhliny vulvy a hráze . . . 8.13.2.4 Ruptura dělohy . . . . . . . . . 8.14 Poruchy šestinedělí (Tomáš Fait) . . . . . . . . 8.14.1 Poruchy kontrakce a involuce dělohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.14.2 Poporodní krvácení . . . . . . . . . . . . . 8.14.3 Poranění hráze . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.14.4 Puerperální infekce . . . . . . . . . . . . . 8.14.5 Další komplikace a těhotenské patologie v šestinedělí . . . . . . . . . . 8.14.6 Psychické problémy v šestinedělí . . 8.14.7 Poruchy laktace . . . . . . . . . . . . . . . . 8.15 Toxické vlivy v těhotenství (Karel Maršál) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.15.1 Narkotika (toxikomanie) . . . . . . . . 8.15.2 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.15.3 Kouření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.15.4 Ionizující záření, magnetická rezonanční tomografie, ultrazvuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.16 Perinatální a mateřská mortalita a morbidita – hlavní ukazatele perinatální péče (Petr Velebil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.16.1 Mortalita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.16.1.1 Perinatální mortalita . . . 8.16.1.2 Mateřská mortalita . . . . 8.16.2 Natalita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.16.3 Perinatální a mateřská morbidita . . . 8.16.4 Systémy sběru dat . . . . . . . . . . . . . . 9 Operace v souvislosti s těhotenstvím a porodem (Evžen Čech) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Umělé ukončení těhotenství . . . . . . . . . . . . 9.1.1 Umělé ukončení těhotenství na žádost ženy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2 Umělé ukončení těhotenství ze zdravotních důvodů . . . . . . . . . . .
XIII
437 438 438 439 439 439 440 440 440 441 443 445 445 445 446 446 448 449 449 450 450 450 450
451
452 452 452 455 457 458 458
461 461 461 461
XIV
9.2 9.3 9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
Porodnictví 9.1.3 Metody umělého ukončení těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.4 Komplikace v souvislosti s umělým ukončením těhotenství . . . . . . . . . . . 9.1.5 Podíl umělého ukončení těhotenství na ostatních způsobech ukončení těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumentální revize děložní dutiny . . . . . Cerkláž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Přípravné operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1 Nástřih hráze – epiziotomie . . . . . . . 9.4.2 Dilatace děložního hrdla a branky . . . 9.4.2.1 Dilatace nekrvavá (distenzní) . . . . . . . . . . . . . . 9.4.2.2 Dilatace krvavá (chirurgická) . . . . . . . . . . . Obrat plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.1 Obrat zevními hmaty . . . . . . . . . . . . 9.5.2 Obrat vnitřními hmaty . . . . . . . . . . . 9.5.3 Obrat kombinovanými (sdruženými) hmaty podle Braxtona a Hickse . . . . Extrakce plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.1 Digitální extrakce (Mauriceauův hmat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.2 Manuální extrakce plodu . . . . . . . . . Porodnické kleště . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.1 Konstrukce kleští . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.2 Typy kleští užívaných v našem porodnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.3 Podmínky pro porod per forcipem . . . 9.7.4 Indikace k ukončení porodu kleštěmi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.5 Vybavení hlavičky kleštěmi z pánevního východu . . . . . . . . . . . . 9.7.6 Extrakce hlavičky z vyšších pánevních rovin . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.7 Některé speciální situace při porodu per forcipem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.8 Komplikace při porodu per forcipem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vakuumextrakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.1 Technické zařízení pro vakuumextrakci . . . . . . . . . . . . . 9.8.2 Podmínky pro vakuumextrakci . . . . 9.8.3 Indikace k vakuumextrakci . . . . . . . 9.8.4 Technika výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . Císařský řez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.1 Podmínky k císařskému řezu . . . . . 9.9.2 Indikace k císařskému řezu . . . . . . . 9.9.3 Přehled operačních metod . . . . . . . . 9.9.4 Předoperační vyšetření a příprava . . .
462 465
466 466 467 467 467 469 469 470 471 471 473 475 475 476 476 480 480 481 483 484 484 486 487 489 490 490 491 491 491 492 493 493 495 496
9.9.5 Operační technika při supracervikálním transperitoneálním císařském řezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.6 Pooperační péče . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.7 Vedení porodu po předcházejícím císařském řezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.8 Komplikace porodu císařským řezem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.9 Frekvence císařského řezu . . . . . . . . 9.10 Zmenšovací operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.1 Kranioklazie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.2 Punkce hydrocefalické hlavičky . . . 9.10.3 Punkce následné hlavičky . . . . . . . 9.10.4 Dekapitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.5 Další zmenšovací výkony . . . . . . . 9.11 Operace ve III. porodní době a v raném šestinedělí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.11.1 Manuální vybavení lůžka . . . . . . . . 9.11.2 Revize děložní dutiny . . . . . . . . . . . 10 Právní problémy a etické aspekty v porodnictví (Pavel Čepický, Jindřich Tošner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Některé právní problémy v porodnictví (Pavel Čepický)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.1 Postup lege artis . . . . . . . . . . . . . . 10.1.2 Informovaný souhlas . . . . . . . . . . 10.1.3 Negativní reverz . . . . . . . . . . . . . . 10.1.4 Povinná mlčenlivost . . . . . . . . . . . 10.1.5 Pracovní neschopnost . . . . . . . . . . 10.1.6 Mateřská a rodičovská dovolená . . . 10.1.7 Utajený porod . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.8 Kompetence porodních asistentek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Etické aspekty v těhotenství (Jindřich Tošner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.1 Umělé ukončení těhotenství (UUT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.2 Délka hospitalizace . . . . . . . . . . . 10.2.3 Vedení porodu . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.4 Sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.5 Analgezie za porodu . . . . . . . . . . 10.2.6 Přítomnost partnera u porodu . . . . 10.2.7 Porod v domácnosti . . . . . . . . . . . 10.2.8 Odběr pupečníkové krve . . . . . . . 10.2.9 Umírání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.10 Hospodárnost . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.11 Chyby zdravotníků . . . . . . . . . . . . 10.2.12 Kvalita péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.13 Finanční hodnocení práce zdravotníka . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
497 498 499 499 500 501 501 502 502 502 502 503 503 503
505 505 505 506 507 507 508 508 508 509 509 509 509 510 510 510 510 510 510 511 511 511 511 511
Obsah 10.2.14 10.2.15 10.2.16 10.2.17 10.2.18
Jednání zdravotníka . . . . . . . . . . . Dodržování etiky v těhotenství . . . Etika medikamentózní léčby . . . . Alternativní způsoby léčby . . . . . Etika zdravotnických zařízení . . .
511 512 512 512 513
Epilog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV 515 517 519 535 537
Poznámka: Kapitoly 2, 3.4, 4, 5.7, 6.1–6.4, 8.5.1, 8.9 a 8.10 zpracoval nebo se na jejich zpracování podílel klasik českého porodnictví prof. MUDr. Bedřich Srp, DrSc. Text je dosud platný a nebylo třeba jej podstatně měnit. Editoři text zkontrolovali a po drobných úpravách schválili pro zařazení do 3. vydání publikace.
Přehled použitých zkratek AC ACA ACE ACLA ACTH ADA ADH aEEG AFI AFP AIDS ALP ALT AMC AMP ANA anti-ds DNA APA APC Apo APS aPTT ARDS ASA ASLO AST AT III ATB ATFP ATLA ATP BCG1 BCG2 BE BFC BMI BPD1 BPD2
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
obvod bříška (abdominal circumference) antifosfatidylcholinové protilátky angiotenzin konvertující enzym antikardiolipidové protilátky adrenokortikotropní hormon American Diabetes Association (Americká asociace pro diabetes) antidiuretický hormon amplitudově integrovaný EEG záznam amniální index (amniotic fluid index) alfa-fetoprotein syndrom získané imunodeficience alkalická fosfatáza alaninaminotransferáza amniocentéza adenosinmonofosfát antinukleární protilátky protilátky proti dvojité vazbě DNA antifosfolipidové protilátky aktivovaný protein C apolipoprotein antifosfolipidový syndrom aktivovaný parciální tromboplastinový čas (activated parcial tromboplastin time) syndrom akutní respirační tísně (acute respiratory distress syndrome) kyselina acetylsalicylová antistreptolysin O, laboratorní vyšetření protilátek proti streptolysinu O aspartátaminotransferáza antitrombin III antibiotikum arcus tendineus fasciae pelvis arcus tendineus musculi levatoris ani adenosintrifosfát bacillus Calmette-Guérin (vakcína proti tuberkulóze typu BCG) bronchocentrická granulomatóza base excess třídy průtoku krve (blood flow classes) index tělesné hmotnosti (body mass index) biparietální průměr hlavičky (biparietal diameter) bronchopulmonální dysplazie
XVIII *
Porodnictví
BPS BT BWR cAMP CCAM CCT CMP CMV CNS COC CPAP CRH CRH-BP
– – – – – – – – – – – – –
CRL CRP CS CT CTG Cu-IUD CVID CVS CW ČGPS ČNU DDAVP DFA DHEA DHEAS DIC DIP DM DMO DNA DWI E3 EAPM ECM ECMO EDTA EEG EFW EIA EKG ELFO ELISA ENA ET FACS FBM FDA
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
biofyzikální skóre (biophysical score) bazální tonus Bordetova-Wassermannova reakce cyklický adenosinmonofosfát kongenitální cystická adenomatoidní malformace cervikokraniální tlak cévní mozková příhoda cytomegalovirus centrální nervový systém kombinovaná perorální kontracepce (combined oral contraception) kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure) kortikotropin stimulující hormon (corticotropin-releasing hormone) protein vázající kortikotropin stimulující hormon (corticotropin-releasing hormone binding protein) temeno-kostrční délka, kraniokaudální rozměr plodu (crown-rump length) C-reaktivní protein cervix-skóre výpočetní tomografie (computer tomography) kardiotokografie měď uvolňující intrauterinní tělísko běžná variabilní imunodeficience (common variable immunodeficiency) odběr vzorku choriových klků (chorionic villi sampling) kontinuální dopplerovská technika (continuous wave doppler) Česká gynekologická a porodnická společnost časná novorozenecká úmrtnost desmopresin přímá imunofluorescence (direct imunofluorescent assay) dehydroepiandrosteron dehydroepiandrosteron-sulfát diseminovaná intravaskulární koagulace zpomalení frekvence ozev plodu za porodu (deceleratio intra partum) diabetes mellitus dětská mozková obrna deoxyribonukleová kyselina difuzně vážené obrazy (diffusion weighted imaging) estriol European Association of Perinatal Medicine (Evropská asociace perinatální medicíny) extracelulární matrix extrakorporální membránová oxygenace ethylene diamine tetraacetic acid elektroencefalografie odhad porodní hmotnosti (estimated fetal weight) enzymoimunoanalýza elektrokardiografie elektroforéza enzyme-linked immunosorbent assay extrahovatelné nukleární antigeny embryotransfer průtoková cytometrie (fluorescence-activated cell sorting) dýchací pohyby plodu Food and Drug Administration
Přehled použitých zkratek
FDP FGR FHR FIRS FISH FL FMH FMT FpO2 FRC FSH FTA-ABS
– – – – – – – – – – – –
FW GABA GBS1 GBS2 GDM GEU GF GIFT GIT GM-CSF GnRH GRF GTN GTT HAK HbAlc HBsAg HC hCG HCT Hct HELLP HFNC HIE HIT HIV HLA HON hPGH hPL HPV HSV HUS HŽT ICT IFA IFG IgA
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
XIX
fibrinogen degradační produkty růstová retardace (restrikce) plodu (fetal growth restriction) srdeční frekvence plodu (fetal heart rate) syndrom fetální zánětlivé odpovědi (fetal inflammatory response syndrome) fluorescenční in situ hybridizace (fluorescence in situ hybridization) délka femuru (femur lenght) fetomaternální hemoragie fetomaternální transfuze fetální pulzní oxymetrie funkční reziduální kapacita folikulostimulační hormon fluorescenční test na protilátky Treponema pallidum (fluorescent treponemal antibody absorption) sedimentace erytrocytů (dle jmen autorů metody R. Fahraeuse a A. Westergrena) kyselina gama-aminobuterová Guillainův-Barrého syndrom streptokoky skupiny B (group B Streptococcus) gestační diabetes mellitus mimoděložní (ektopické) těhotenství (graviditas extrauterina) glomerulární filtrace gametotransfer (gamete intrafallo-pian transfer) gastrointestinální trakt granulocytové a makrofágové kolonie stimulující faktor gonadotropin stimulující hormon (gonadotropin-releasing hormon), gonadoliberin faktor uvolňující růstový hormon (growth hormone releasing factor) glyceroltrinitrát glukózový toleranční test hormonální antikoncepce glykovaný hemoglobin s-antigen hepatitidy B obvod hlavičky (head circumference) lidský choriový gonadotropin (human chorion gonadotropin) lidský kortikotropin (human corticotropin) hematokrit hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count vysokoprůtoková nosní kanyla (high-flow nasal cannula) hypoxicko-ischemická encefalopatie heparinem indukovaná trombocytopenie virus lidské imunodeficience (human imunodeficiency virus) lidské leukocytární antigeny (human leucocyte antigens) hemolytické onemocnění novorozence lidský placentární růstový hormon (human placental growth hormone) lidský placentární laktogen (human placental lactogen) lidský papillomavirus herpes simplex virus hemolyticko-uremický syndrom hluboká žilní trombóza intrakraniální tlak imunofluorescenční analýza porucha glykemie nalačno (impaired fasting glucose) imunoglobulin A
XX
Porodnictví
IgE IgG IgM IGFBP-1
– – – –
IL IMC INF INR ISA ISD ISH ITP IUD IUGR IUT1 IUT2 IVH JINP JIP KDC KIR KO KP1 KP2 L/S index LA LADA LCR LD LDL LH LI LMWH LNG-IUD MCV MDA MDI MIF MLCK MMP MODS MoM MOP MR MS-AFP MSH MTHFR MU NB NIHF
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
imunoglobulin E imunoglobulin G imunoglobulin M inzulinu podobný růstový faktor vázající protein 1 (insulin-like growth factor binding protein 1) interleukin infekce močových cest interferon international normalized ratio (vyjádření hodnoty Quickova testu) vnitřní sympatomimetická aktivita (intrinsic sympathomimetic activity) defekt vnitřního svěrače (intrinsic sphincter deficiency) International Society of Hypertension idiopatická trombocytopenická purpura nitroděložní tělísko (intrauterine device) nitroděložní růstová retardace (intrauterine growth retardation) intraumbilikální transfuze intrauterinní tlak intraventrikulární hemoragie jednotka intenzivní péče pro novorozence jednotka intenzivní péče kordocentéza stimulační receptory NK buněk (killer-cell immunoglobulin-like receptors) krevní obraz konec pánevní kreatinfosfát index lecitin/sfingomyelin lupus antikoagulační protilátka latentní autoimunitní diabetes dospělých (latent autoimmune diabetes in adults) ligase chain reaction (test sexuálně přenosných onemocnění) laktátdehydrogenáza lipoprotein s nízkou hustotou (low density lipoprotein) luteinizační hormon luteinizační inhibitor nízkomolekulární heparin (low molecular weight heparine) levonorgestrel uvolňující intrauterinní tělísko objem červených krvinek (mean red cell volume) malonyldialdehyd mental development index mikroimunofluorescence myosin light chain kinase matrixová metaloproteáza multiorgánová dysfunkce násobky mediánů (multiple of medians) mikrobiální obraz poševní magnetická rezonance mateřský sérový alfa-fetoprotein melanocyty stimulující hormon metylentetrahydrofolát-reduktáza montevidejské jednotky nosní kost (nasal bone) neimunní hydrops plodu
Přehled použitých zkratek
NK buňky NSA NST NT NTD NYHA oGTT OM OMI OOPS OZT PA PAPP-A PBI pCO2 PCR PDA1 PDA2 PEA PEEP PG PGE2 PGF2α PGS PI PID1 PID2 PIH1 PIH2 PM pO2 POMC PPROM
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
PROM PSTP PSV MCA
– – –
PT PTU PÚ PUPP PVL PW PŽOK RDS RES rFVIIa RhD RF RI
– – – – – – – – – – – – –
XXI
přirození zabíječi (natural killers cells) nesteroidní antiflogistika nezátěžový test (non stress test) šíjové projasnění (nuchal translucency) rozštěp neurální trubice (neural tube defects) New York Heart Association orální glukózový toleranční test velikost plodového vejce (ovometry) oocytární inhibitor mutace operace za placentární podpory (operating on placental support) oxytocinový zátěžový test perinatální asfyxie specifický těhotenský plazmatický protein A (pregnancy assosiated plasmatic protein A) protein binding iodine parciální tlak kysličníku uhličitého polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction) peridurální analgezie otevřená tepenná dučej (patent ductus arteriosus) elektrofyziologická aktivita bez hmatného tepu (pulseless electrical activity) pozitivní přetlak na konci exspiria (positive end expiratory pressure) prostaglandin prostaglandin E2 prostaglandin F2α preimplantační genetický screening pulzatilní index prenatální invazivní diagnostika zánět pánve (pelvic inflammatory disease) těhotenstvím vyvolaná hypertenze (pregnancy induced hypertension) prolaktin inhibující hormon poslední menstruace parciální tlak kyslíku propiomelanokortin předčasný odtok plodové vody před termínem (preterm premature rupture of the membranes) předčasný odtok plodové vody (premature rupture of the membranes) posttraumatická stresová porucha maximální rychlost toku v arteria cerebri media (peak systolic velocity arteria cerebri media) protrombinový čas propylthiouracyl perinatální úmrtnost pruriginózní urtikariální papuly a plaky periventrikulární leukomalacie pulzní dopplerovská vlna (pulse doppler wave) peripartální život ohrožující krvácení syndrom respirační tísně (respiratory distress syndrome) retikulo-endotelový systém rekombinantní aktivovaný faktor VII protilátky anti-D (u Rh negativních žen) rizikové faktory rezistenční index
XXII
Porodnictví
RNA RPR RRR S.C. S/D SAMe SAT SCID SDA S-F SGA SIRS SLE SP1 SpO2 STAN STD STH TEG TEN TENS TGF TIMP TK TKD TKS TM
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
TMA1 TMA2
– –
TNF TORCH TP tPA TPHA TPI TPO TPPA TRALI
– – – – – – – – –
TRH TSH TT TT TTD TTP TTTS TU UDCA uE3
– – – – – – – – – –
kyselina ribonukleová rychlá plazmová reakce (rapid plasma reagent) rychlá reagenční reakce (rapid reagent reaction) sectio caesarea systolicko-diastolický poměr S-adenyl-metionin střední arteriální tlak těžká kombinovaná primární imunodeficience (severe combined immunodeficiency) sexual disease amplification (průkaz sexuálně přenosných infekcí) vzdálenost horní okraj spony–děložní fundus malý vzhledem ke gestačnímu stáří (small for gestation age) syndrom systémové zánětové odpovědi (systematic inflammatory response syndrome) systémový lupus erythematodes specifický placentární protein 1 saturace kyslíkem (saturation of oxygen) analýza ST úseku EKG plodu (ST analysis) sexuálně přenosné choroby (sexual transmitted diseases) somatotropní hormon tromboelastografie tromboembolická nemoc transkutánní elektrická nervová stimulace transformující růstový faktor (transforming growth factor) tkáňový inhibitor matrixmetaloproteinázy krevní tlak diastolický krevní tlak systolický krevní tlak time motion (metoda ultrazvukového zobrazení M v kardiologii, např. pohyb srdeční stěny, chlopně apod.) trombotická mikroangiopatie transcription mediated amplification (amplifikace ribozomální RNA (rRNA) optimalizovaným postupem 3SR zvaným TMA) tumor nekrotizující faktor (tumor necrosis factor) toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovirus, herpes virus termín porodu tkáňový aktivátor plazminogenu Treponema pallidum hemaglutinační test Treponema pallidum imobilizační test tyreoidální peroxidáza Treponema pallidum particule aglutination (aglutinační test v diagnostice syfilis) transfusion related acute lung injury (akutní plicní postižení v souvislosti s podáním krevních derivátů) tyreotropin uvolňující hormon (thyreotropin releasing hormone) tyreotropin stimulující hormon (thyreotropin stimulated hormone) trombinový čas týden těhotenství příčný průměr trupu (trunc transverse diameter) trombotická trombocytopenická purpura syndrom transfuze mezi dvojčaty (twin to twin transfusion syndrome) transfuzní jednotka (transfusion unit) kyselina ursodeoxycholová nekonjugovaný estriol (unconjugated estriol)
Přehled použitých zkratek
UGT uNK ÚPDM UPV UUT UZ VCC VDRL VDRL test VEGF VVV vWF vWN VZV WBC WHO XLA α-MSH β-EP β-LPH
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
urogenitální trakt děložní NK buňky Ústav pro péči o matku a dítě umělá plicní ventilace umělé ukončení těhotenství ultrazvuk, ultrazvukový vrozené srdeční vady (vitium cordis congenitum) Výzkumná laboratoř venerických chorob (Veneral disease research laboratory) veneral disease research laboratories test vaskulární endotelový růstový faktor (vascular endothelial growth factor) vrozené vývojové vady von Willebrandův faktor von Willebrandova nemoc Varicella zoster virus bílý krevní obraz (white blood count) World Health Organisation (Světová zdravotnická organizace) agamaglobulinemie vázaná na chromozom X (X-linked agammaglobulinaemia) alfa-melanocyty stimulujícího hormonu beta-endorfin beta-lipotropní hormon
XXIII
Předmluva k 1. vydání Porodnictví je jedno z nejstarších a základních lékařských odvětví, které se komplexně zabývá těhotenstvím, porodem a šestinedělím z hlediska matky a plodu. Náplní je to obor optimistický, stojící na úplném počátku života člověka. Má však celou řadu úskalí a řeší některé akutní stavy, které patří mezi nejrizikovější v celé medicíně. Snahou moderního porodnictví je na základě komplexních znalostí fyziologie a patologie gestace rozpoznat všechny závažné stavy ohrožující matku i plod, včas je řešit a nebo jim i předcházet. České porodnictví má velkou odbornou, vědeckou i pedagogickou tradici. Z poválečného období o tom podává svědectví několik znamenitých učebnic. Je to Klausovo Porodnictví a Porodnické operace, navazující na dílo Jeriovo, dále Traplova Učebnice praktického porodnictví a Kotáskovy Porodnické operace. Všechny tyto knihy dnes patří mezi klasické
poklady našeho porodnického písemnictví. Poslední učebnice, vydaná ještě československým autorským kolektivem, vyšla v roce 1987. Od té doby se však mnohé změnilo. Předkládaná kniha vychází z naléhavé potřeby předat, po více než desetileté přestávce v našem písemnictví, studentům medicíny a mladým lékařům současné interdisciplinární pojetí moderní perinatologie v návaznosti na českou porodnickou školu. Vychází z pera předních českých a moravských učitelů, kteří dlouhodobě působí na lékařských fakultách. Přáním autorů je, aby učebnice byla nejen pregraduálním a postgraduálním pedagogickým pramenem, ale také příspěvkem k tomu, aby české porodnictví mělo co nejradostnější výsledky. V Praze dne 9. ledna 1999 editoři
Předmluva ke 2. vydání V moderní perinatologii, stejně jako v celé medicíně, se výrazně uplatňují nejnovější poznatky přírodních věd i technický pokrok. V důsledku dokonalejších informací a účinnějších léčebných postupů se v péči o gestaci dosahuje pozoruhodných výsledků. Na druhé straně se však stále častěji objevují i negativní, převážně civilizační vlivy, které nepříznivě ovlivňují makro- i mikroprostředí a zdraví člověka a někdy ohrožují přímo i těhotenství. Některé problémy se navíc po jejich úspěšném vyřešení následně vyskytnou znovu v jiné podobě či se objevují komplikace nové. Příkladem toho jsou infekční onemocnění, která vždy ohrožovala matku i plod. Díky asepsi, očkování a moderní terapii se podařilo vymýtit nebo alespoň významně omezit některé klasické infekce, na které matky i novorozenci v minulosti často umírali. Postupně se však objevily další problémy způsobené změnami imunity, vznikem rezistence na dříve úspěšnou terapii i uplatněním nových infekčních agens. V porodnictví vzrostlo nebezpečí infekce streptokokem skupiny B, chlamydiemi, závažnými virovými onemocněními aj. V současnosti přibývají i další onemocnění, která mohou komplikovat těhotenství (diabetes mellitus a hypertenze, v této generaci žen často doprovázené obezitou, alergické choroby aj.). Komplikovaná jsou těhotenství při současném pozdním zjištění maligních onemocnění, přibývá těhotných žen po úspěšné onkologické léčbě (kupř. choriokarcinomu). Bohužel je také více úrazů žen v souvislosti s rozšiřováním rizikových sportů a motorismu (poškození pánve, traumata v graviditě). Závažný problém v těhotenství dnes představují rovněž návykové látky (drogy, alkohol, nikotin aj.).
Česká perinatologie má v posledních letech velmi úspěšné výsledky. Dobře je propracovaná její odborná metodika a všeobecně funkční interdisciplinární spolupráce s ostatními obory. Téměř všechny těhotné ženy absolvují prenatální péči včetně vyšetření ultrazvukem. Prenatální genetická diagnostika se přesouvá z období poloviny těhotenství již na konec prvního trimestru. Díky systematické, široce prováděné imunoprofylaxi takřka vymizely dříve tak obávané nejtěžší formy Rh-izoimunizace. Účinná jsou pro plod i matku všeobecně přijatá diagnostická a terapeutická opatření při infekci streptokokem skupiny B apod. Není proto náhodou, že se česká perinatologie svými výsledky v posledních letech trvale řadí mezi deset nejlepších zemí na světě. Zásluhu na tom má nejen vysoká odborná úroveň našich perinatologů a neonatologů, ale také úspěšná spolupráce s dalšími odborníky – genetiky, anesteziology, specializovanými internisty, neurology aj. Editoři se rozhodli pro další vydání této první učebnice porodnictví v novém českém státě nejen proto, že je vyprodána. Druhá edice byla vítanou příležitostí pro její přepracování a rozšíření o nové vědecké i praktické poznatky. K tomu byli přizváni i naši další přední odborníci. Učebnice je našim poděkováním všem těm, kteří se na úspěších české perinatologie významně podíleli a v současnosti podílejí. V Praze dne 26. února 2006 editoři
Předmluva ke 3. vydání Počátek třetího tisíciletí přinesl další technické i medicínské pokroky. Díky tomu se i v současné perinatologii podařilo výrazně zlepšit řadu diagnostických možností a léčebných výsledků. Je potěšující, že i česká perinatologie svojí úrovní stále patří mezi nejlepší země na světě. Moderní doba však vedle nesporných kladů přináší také celou řadu nepříznivých změn a nových problémů, které se mohou přímo nebo nepřímo negativně promítat též do oblasti lidské reprodukce. Dramaticky se mění klimatické podmínky, zvyšuje se radiace, životní prostředí zhoršují škodlivé exhalace v ovzduší, různé chemické vlivy se nepříznivě uplatňují ve vodě i v potravinách. Mění se však i sama společnost – zvláště u žen se zvyšuje nikotinismus, požívání alkoholu a dalších často nových návykových látek. Přibývá různých alergií, klesá imunita, populace je stále více obézní, stoupá úrazovost. Neubývá ani infekčních chorob, naopak některé se vlivem migrace vracejí (kupř. tuberkulóza, břišní tyfus aj.). Cestování přináší také infekce, které se u nás dříve nevyskytovaly. Stoupá i výskyt sexuálně přenosných nemocí včetně viru HIV. Výrazně se zvyšuje průměrný věk rodiček – zvláště těch, které rodí poprvé. V tomto věkovém pásmu je nutno počítat s větší genetickou péčí a také s vyšším výskytem závažných rizik (diabetes mellitus, hypertenze, kardiopatie, cévní choroby aj.). Také v porodnictví je celá řada problémů nedořešených. Je to kupříkladu otázka předčasných porodů a mrtvorozenosti, ženy jsou stále ohroženy poporodním krvácením, různými druhy embolizace apod. To vše může rodící ženě i plodu způsobit závažné i život ohrožující komplikace. Proto se perinatologie stává stále více interdisciplinárním oborem, ve kterém perinatolog spolupracuje s celou řadou specializovaných odborníků. Obor pro svoji šíři a náročnost vyžaduje širokou průběžnou teoretickou i praktic-
kou erudici. Zvláště pro zvládnutí praktických dovedností je nezbytný zkušený učitel, kniha může pomoci všechny tyto poznatky utřídit. Při prvním i druhém vydání naší učebnice jsme byli potěšeni velkým zájmem studentů i mladých lékařů. Radost nám udělalo i to, že knihu studovaly rovněž adeptky na porodní asistentky. Od posledního vydání však uplynulo již osm let, v jejichž průběhu se objevila řada nových poznatků. Proto jsme se rozhodli pro třetí vydání, které jsme aktualizovali a poněkud tematicky přeskupili. Částečně se změnil také autorský kolektiv, ve kterém opět nechybí prof. K. Maršál ze švédského univerzitního Lundu, jenž nám navíc pomohl ve srovnání jejich a našich možností, pracovních postupů a výsledků. Velice nás zarmoutilo úmrtí našeho klinického a editorského spolupracovníka prof. B. Srpa, průkopníka české kardiotokografie. Vážíme si toho, že mohl zůstat jako jeden z nejpovolanějších autorem klasických kapitol. Editoři v nich učinili pouze několik menších úprav a doplňků. Věříme, že učebnice bude opět názorným studijním pramenem pro studenty, vlídným průvodcem a pomocníkem mladých porodníků pro jejich úspěšnou práci. Stejně jako v minulém vydání nás potěší také zájem našich nastávajících spolupracovnic – budoucích porodních asistentek. Kniha je poděkováním našemu spolupracovníku prof. Srpovi a také zkušeným lékařům, kteří prakticky učí naše mladší kolegy. Dík patří i všem dalším odborníkům, kteří se s porodníky podílejí na úspěších české perinatologie. V Praze dne 26. července 2014 editoři
Preface to the third edition
This textbook is written for students of Medicine. Concept of Obstetrics today is based on close interaction between obstetricians and neonatologists and is a field of basic and clinical research. Our purpose in writing this textbook was to produce a comprehensive account of what the student of the Faculty of Medicine has to know. There is information not only for pregraduate but also the basic knowlegde for the postgraduate study. Therefore this textbook should not be only an advanced in obstetrics but integrates relevant informations of other subjects which we need on the clinical practice. Advances have been rapid in diagnosis and therapy, in management of preterm labour, intrauterine growth restriction, in management of peripartal haemorrhage ect. The edi-
tors invited 26 co-authors, mainly from 1st Faculty of Medicine and also from other University Departments in the Czech Republic. There are specialists and well known university teachers. An international point of view has been done by co-author from Sweden. The first edition of this textbook was in 1999. Since that time the perinatal medicine took a big step. We hope that the third edition of our textbook will provide a comprehensive account into the 2013 s of the knowlegde and practice for students, young obstetricians and neonatologists in training. Prague, 26th July 2014 Editors
1 Historie českého porodnictví a jeho osobnosti Evžen Čech
V dávnověku žena pravděpodobně rodila v osamění bez jakékoliv zevní pomoci. Byla tak vydána velkému nebezpečí, zvláště při složitějších situacích, které nebyla schopna sama řešit. Teprve později, když se začali lidé sdružovat a organizovat, počaly rodičkám, především v období matriarchátu, poskytovat pomoc starší zkušené ženy z rodiny. Tak je to zachyceno v našem bájesloví. Tato laická pomoc však byla nedostatečná a postupně se začaly porody zabývat některé ženy jako povoláním. Jejich činnost se však zpočátku opírala pouze o vlastní zkušenosti a poznatky předávané mezi generacemi. Pomalu tak vznikalo nové povolání určené pouze ženám, jehož název se odvozoval od slovesa babiti – roditi (báby pupkořezné, ženy babicí), až se ustálil na termínu porodní báby či babičky, a to bez ohledu na jejich věk. Pro muže to bylo povolání nedůstojné, pouze při komplikacích byli přivoláváni lazebníci, bradýři, ranhojiči či felčaři. Ti pak, většinou s minimálními znalostmi, celou záležitost často drasticky dokončili. Při častém výskytu křivice a osteomalacie nebyla o tyto komplikace nouze, navíc při velice špatných hygienických podmínkách bylo velké nebezpečí infekce. Oficiální medicína se porodnictvím prakticky nezabývala, některé přednášené poznatky byly v chirurgii okrajově tradovány z učení Hippokrata a Galéna a z pozdějších prací Rhazese a Avicenny. Tak tomu bylo celý středověk a začátek novověku. V našich zemích byla v této době cesta porodnictví ještě složitější. Politické a náboženské nepokoje, které vyvrcholily v pobělohorské době a s nástupem Habsburků, spolu s církevními názory vykonaly své. Se značným zpožděním k nám pronikaly například anatomické poznatky z poloviny 16. století, ať již
to byly všeobecná anatomie Vesaliova, či Arantiovy studie o plodu, anebo Fallopiova anatomie ženského pohlavního ústrojí. Také značná izolace od zemí, ve kterých se porodnictví začalo ubírat správným směrem (Francie, Anglie), byla brzdou rozvoje. Proto, i když dílčím způsobem, byla velmi cenná opatření, která u nás od 18. století začala upravovat náplň a kontrolu činnosti porodních babiček, jejich vzdělání a sociální postavení. První institucí u nás, která se vedle své další činnosti začala starat také o těhotné ženy a jejich děti, byl na počátku 17. století (1609) Vlašský špitál na Menším Městě pražském, který svoji léčebnou a sociální funkci plnil téměř 200 let. V roce 1762 byl na Novém Městě pražském v Soukenické ulici otevřen ústav, který měl pečovat nejen o opuštěné děti, ale později také o svobodné matky. Snahou bylo řešit závažný sociální problém, se kterým bylo tehdejší porodnictví neoddělitelně spojeno. Tak byl položen první oficiální základ porodnice a nalezince. Po deseti letech existence byl tento ústav i se svými povinnostmi přemístěn do Vlašského špitálu, který v tu dobu plnil již navíc také funkci výukovou. Byla to po řadu let jediná instituce tohoto druhu nejen v Praze, ale i v českých zemích. Časem pochopitelně již ústav na své úkoly nestačil (např. ve druhé polovině 18. století zde bylo přijato již přes tisíc osob ročně!), proto byla tato péče přemístěna v roce 1787 do nově upravené prostornější porodnice a nalezince u kostela sv. Apolináře na Novém Městě pražském. Ta pak svoji funkci vykonávala téměř dalších 100 let. V roce 1784 byly vybudovány také porodnice v Brně a Olomouci, takže Morava na tom byla v té době dočasně poněkud lépe než větší Čechy s jedinou porodnicí.
2
Porodnictví
Obtížné byly i začátky výuky porodnictví na pražské lékařské fakultě. Studenti sice měli již koncem 17. století krátkodobou teoretickou výuku o „nemocech paní a dívek a o porodech“, úroveň této výuky ze starých latinských spisů však byla velice nízká a zůstávala zcela na pokraji zájmu studentů. Pokrokem bylo ve druhé polovině 18. století zavedení porodnictví jako samostatného předmětu na pražské univerzitě a jako zvláštního medicínského oboru s titulem „magister artis obstetriciae“. První teoretickou výuku porodnictví zajišťoval od roku 1753 po šest let profesor anatomie F. Dutoy, který se předtím vzdělával v holandském Leydenu. Od roku 1759 byla na pražské univerzitě ustavena stolice porodnictví, do jejíhož čela byl postaven J. H. Ruth, který byl v roce 1790 jmenován prvním profesorem porodnictví na pražské fakultě. Přednášel česky a německy, avšak tyto přednášky, stejně jako Ruthova čeština (a prý i němčina), byly předmětem opakované kritiky současníků. Stejně tak se nepodařilo úspěšně realizovat praktickou výuku. První velkou osobností pražského porodnictví byl J. Melič. Na svoji dobu velmi dobře znal porodnictví teoreticky i prakticky, napsal hodnotná pojednání o vcestném lůžku a také o inkarceraci těhotné retroflektované dělohy. Své znalosti pro praxi i přednášky získával pilným studiem, a to i francouzských pramenů, a na několika zahraničních pobytech. Profesor Melič měl velké sociální cítění, pečoval i za použití vlastních finančních prostředků o svobodné matky a opuštěné děti, zřídil také privátní porodnici spojenou s ambulantními návštěvami nemocných. To vše spojoval s teoretickou a praktickou výukou studentů a porodních babiček. V uvedené činnosti pak pokračoval na univerzitě. Melič také navrhl na svoji dobu velmi moderní způsob sociálního pojištění a péče, který se uskutečnil až o sto let později. V mnohém předstihl svoji dobu, zůstal však bohužel zvláště doma nepochopen, zemřel chudý a zapomenut. Jeho současník a odpůrce K. Fiedler, který na lékařské fakultě působil od roku 1797 deset let jako profesor teoretického a poslední dva roky také praktického porodnictví, se zapsal na úrovni oboru stejně negativně jako J. H. Ruth. Další velkou postavou se po Meličovi stal A. Jungmann, bratr známého obrozence J. Jungmanna. Působil na klinice od roku 1808 celkem 42 let, od roku 1811 ve funkci profesora. V porodnici zavedl pevný medicínský řád a administrativní systém. Za dobu jeho působení bylo na klinice odvedeno téměř 50 000 porodů. Výrazně zlepšil úroveň výuky – pra-
videlně přednášel nejen německy, ale i česky. V první polovině 19. století to byly první české přednášky na fakultě. Napsal v němčině i češtině učebnice pro porodní babičky i pro studenty medicíny. I když Jungmannova čeština nebyla na příliš vysoké úrovni a jeho pojetí porodnictví mělo ještě rysy konzervativní rakouské a německé školy, je jeho činnost nutno považovat za průkopnickou a obrozenecky záslužnou. Na tomto základě se snažil vytvořit české porodnické názvosloví, které však vyznívá úsměvně. O stoupající odborné úrovni však svědčí teoreticko-praktické kurzy, které navštěvovali nejen čeští a rakouští lékaři, ale později i odborníci z celé Evropy a dokonce i z USA. Například v roce 1847 bylo 69 zahraničních posluchačů! Za Jungmannovo funkční období prošlo klinikou více než 2200 studentů a 8200 porodních babiček. Z jeho 14 asistentů se stalo sedm profesory, kteří našli uplatnění na univerzitách, někteří i v zahraničí. Pro svou bohatou činnost je profesor Jungmann považován po Meličovi za dalšího zakladatele pražské porodnické školy a také za důležitou osobnost českého národního obrození a univerzity. Nástupcem A. Jungmanna se po působení ve Würzburgu stal v roce 1851 patrně jeho nejslavnější žák – klatovský rodák profesor F. A. Kiwisch. Přes svůj krátký život dosáhl významných úspěchů. Napsal monografii o šestinedělí a jeho komplikacích, zkonstruoval pelvimetr a perforatorium, je po něm také nazván obrácený pražský hmat. Hlavních úspěchů však Kiwisch dosáhl v gynekologii. Vydal obsažnou trojdílnou knihu o ženských onemocněních, vybudoval první samostatné gynekologické oddělení a operoval ovariální cysty a dokonce mimoděložní těhotenství. Je považován za světového zakladatele gynekologie jako samostatného oboru. Další Jungmannův žák, profesor F. J. Mošner, se stal důležitým pedagogem mediko-chirurgického učení v Olomouci, kde rozvíjel českou výuku na babické škole. Napsal také učebnici Babictví (1830, 1840) a v roce 1834 se stal rektorem tamní univerzity a ředitelem nemocnice. Posledním žákem Jungmannovy školy byl profesor J. Streng. V roce 1852 vydal pozoruhodnou knihu Atlas porodnický, ve které začal zavádět české názvosloví. Od roku 1853 se věnoval výuce na babické škole a pro tuto potřebu napsal učebnici Kniha babická. V roce 1870 se stal profesorem jungmannovské kliniky, která navíc prováděla výuku mediků. Na rozdíl od mnoha kolegů poznal význam Semmelweisovy aplikace Listerovy antisepse do po-
Historie českého porodnictví a jeho osobnosti
rodnictví a takto ji na klinice zavedl. Významnou událostí v roce 1875 bylo, když slavnostně otevíral novou budovu tzv. Královské české zemské porodnice a nalezince, která ve stejné ulici Apolinářské nahradila nedaleké, v té době již prostorově nedostačující pracoviště Jungmannovo. Tato výjimečná budova, projektovaná známým architektem J. Hlávkou v novogotickém anglickém romantickém slohu, měla 62 hlavních a 248 dalších místností s neuvěřitelnou kapacitou 367 lůžek. V dalších letech se zde psaly jedny z nejdůležitějších kapitol pražské porodnické školy a českého porodnictví. Budova přestála i nálet v závěru druhé světové války a po řadě vnitřních úprav slouží v současnosti náročným požadavkům moderního porodnictví. Ještě jeden důležitý údaj se váže k profesoru Strengovi. Spolu s internistou profesorem B. Eiseltem a chirurgem profesorem V. Weissem položili se svými klinikami základy české lékařské fakulty. Byl to počin ve své době velmi odvážný, vždyť profesoři ostatních klinik neriskovali ztrátu přízně rakouských úřadů. Profesor Streng se navíc o rok později jako první lékař stal v pořadí druhým rektorem české univerzity. Do české porodnické literatury té doby patří také zdařilá kniha Č. Křížka z roku 1876 Základové porodnictví pro lékaře, v níž autor hojně čerpal také ze zkušeností zahraničních porodníků. Jednou z nejvýznamnějších osobností historie byl nepochybně profesor K. Pawlík, který stál od roku 1889 celých 26 let v čele první pražské kliniky. Byl vynikajícím porodníkem, popsal původní postup při zevním vyšetření (tzv. Pawlíkův hmat). Na svoji dobu měl díky výborné operační technice neobyčejně dobré výsledky při porodu císařským řezem, který byl ještě tehdy považován téměř za smrtící operaci. Velké úspěchy Pawlík získal v gynekologické operativě – mj. transvaginálně radikálně operoval karcinom děložního hrdla řadu let před Schautou, kterému je neprávem přisuzována priorita. Uměl cévkovat uretery z volné ruky, když jejich vezikální ústí palpoval přes poševní stěnu. To byl převratný přínos pro celou medicínu – od té doby bylo možné zvlášť hodnotit nález v moči izolované pro každou ledvinu. Později zkonstruoval cystoskop. Jako první, ještě před chirurgy, implantoval uretery, operoval tumory močového měchýře a tumory ledvin z transabdominálního přístupu. Pro tyto priority je Pawlík právem považován za zakladatele světové urogynekologie. Kliniku v té době navštěvovali odborníci z celého světa. Pawlík byl přísným, avšak
3
výtečným pedagogem, který vychoval celou řadu následovníků. Další velkou osobností oboru byl Strengův žák, profesor V. Rubeška. Byl velice pilným klinickým pracovníkem, jehož těžiště činnosti bylo vedle gynekologie především v porodnictví. Dodnes se využívá například jeho hmat při hodnocení prostornosti pánevního východu. Vedl třicet let babickou školu, kde propagoval nové postupy, a stal se tak zakladatelem moderního babického školství. Za dobu svého působení vychoval přes 5000 porodních babiček, napsal Porodnictví pro babičky, které vyšlo v několika vydáních, a věnoval se také výuce studentů a lékařů, o čemž svědčí i jeho třídílné Porodnictví pro lékaře. V roce 1922 se stal prvním přednostou tehdy nově zřízené II. gynekologicko-porodnické kliniky v Praze. Spolu s Pawlíkem patří Rubeška mezi zakladatele moderního českého porodnictví a gynekologie. Nástupcem profesora Pawlíka se v roce 1913 stal jeho žák, profesor V. Piťha. Ten se velice zajímal o laboratorní práci – především o histopatologii. Stal se zakladatelem pozdější velké tradice vztahu k této disciplíně v našem porodnictví a gynekologii (J. Jerie, J. Pazourek, K. Horálek, V. Šnaid a další). Piťha vydal objemné vědecké práce o subchoriálních placentárních cystách a o placentárních hematomech. Jako Pawlíkův odchovanec byl velmi dobrý operatér a pedagog. Vydal zdařilé učebnice Nauka o porodnických operacích a dvoudílnou Gynekologii. Stal se obhájcem Pawlíkových priorit, které mu byly upírány těmi, kteří předtím poznatky u Pawlíka získali. Piťha měl také velké organizační vlohy, které využil k výstavbě nového gynekologického pavilonu. Při jeho otevření v roce 1921 to bylo koncepčně jedno z nejmodernějších zařízení své doby v Evropě. Mělo dva dobře vybavené operační sály se sterilizací a přípravnou uprostřed a s prosklenou galerií pro studenty. Další operační prostory byly určeny pro vaginální operování a pro operace infektů. Byla zde také histologická a biochemická laboratoř. Moderní půlkruhová posluchárna umožňovala i demonstrace pacientek a výkonů a také další tehdy dosažitelné formy výuky. To vše představovalo velký pokrok v době, kdy gynekologie byla většinou okrajovým přívěskem chirurgie. Po první světové válce vznikla v mladém státě potřeba nových vysokoškolských pracovišť. Tak již v roce 1919 byla založena brněnská klinika, jejímž prvním přednostou se stal Rubeškův žák, profesor A. Ostrčil. Ve stejnou dobu stanul v čele nové bratislavské kliniky Pawlíkův a Piťhův žák, profe-
1
4
Porodnictví
sor G. Müller, který je považován za jednoho ze zakladatelů moderního slovenského porodnictví a gynekologie. Profesor Müller v roce 1925 vystřídal ve vedení brněnské kliniky profesora Ostrčila, který převzal pražskou II. gynekologicko-porodnickou kliniku po profesoru Rubeškovi. Jeho příchod do Prahy znamenal další rozvoj kliniky. Věnoval se nejen gynekologii – vydal Operační gynekologii, Úvod do gynekologické praxe a Klinickou gynekologii, ale také porodnictví, o čemž svědčí jeho Úvod do porodnictví. Vrcholem Ostrčilovy publikační činnosti je však jeho třídílné Porodnictví pro lékaře a mediky, na kterém spolupracoval i známý dětský lékař profesor J. Švejcar. Poslední díl knihy však bohužel vyšel až po Ostrčilově smrti. Ostrčil byl velmi dobrým pedagogem. Ovlivněn francouzskou školou koncipoval obor podle příznaků fenomenologicky. V předválečné Jugoslávii pomáhal rozvíjet obor porodnictví a gynekologie a měl zásluhy na výchově tamějších odborníků. Nejnadanějším Ostrčilovým žákem byl nesporně profesor J. Saidl. Ani předčasná smrt mu nezabránila v bohaté odborné, vědecké a publikační činnosti. Ve spolupráci s patology vydal obsažnou a na svoji dobu velmi moderně koncipovanou monografii Zrůdy, doplněnou rentgenogramy. Moderně byla pojata také jeho další kniha Rentgen v porodnictví. Saidl zkonstruoval a jako první u nás prakticky použil kolposkop. Vydal také monografii Vyšetřovací metody v gynekologii a uveřejnil své zkušenosti s hysterografií. Na pražské I. gynekologicko-porodnické klinice nastoupil v roce 1923 po profesoru Piťhovi jeho a Pawlíkův žák, profesor J. Jerie. Tento přísný a hluboce věřící vědec a pedagog stál v čele kliniky do roku 1939. Za tuto dobu vychoval celou řadu žáků, kteří se stali pokračovateli školy a vrcholnými odborníky a po válce převzali vedení dalších vznikajících klinik a důležitých pracovišť. Sám se vědecky zabýval ovariálními změnami při mola hydatidosa a při choriokarcinomu. Problematika trofoblastické nemoci zůstala předmětem tradičních vědeckých zájmů první kliniky do dnešních dnů. Jerie byl také velmi dobrým operatérem s urogynekologickou erudicí Pawlíkovy školy. Jako vážená vědecká osobnost stanul v čele Československé společnosti gynekologů, která se osamostatnila ze společné organizace s chirurgy. Měl také největší zásluhy na vzniku samostatného odborného vědeckého časopisu Československá gynekologie. Sjednotil krásné české porodnické názvosloví a spolu s Klausem stanovili přesné
definice pro biomechaniku porodu a podmínky pro porodnické operace. Literárně nejcennější je jeho Porodnictví pro mediky a lékaře, které vydal společně se svým žákem K. Klausem. Tato rozsáhlá, bohatě ilustrovaná třídílná kniha shrnula tehdejší nejmodernější vědecké poznatky a ještě dnes vzbuzuje úctu. Právě profesor K. Klaus se stal v roce 1939 Jeriovým nástupcem ve vedení první pražské kliniky. Jeho úkoly a role byly nelehké. Po uzavření vysokých škol nacisty řídil zdravotnické torzo. I v této obtížné době velice dbal na další vzdělávání lékařů, takže ihned po válce byla klinika již ve druhé polovině května 1945 jako jedna z prvních plně připravena vyučovat studenty. Klausova vědecká činnost je rozsáhlá a má řadu priorit. V porodnické oblasti se zabýval infekcemi při porodu a v šestinedělí, léčbou eklampsie, atonického krvácení atd. Jeho poznatky a postupy se staly také praktickým návodem pro řešení těchto život ženy ohrožujících komplikací. Významné jsou rovněž Klausovy biochemické studie při menstruaci. Klaus byl také výtečným pedagogem, český jazyk jeho přednášek a publikací byl příkladný. Jeho Porodnické operace a Porodnictví patří mezi vrcholy českého písemnictví tohoto klasického období porodnictví. V poválečném Československu nastal další velký rozvoj oboru. Podílela se na tom i postupně vznikající nová klinická pracoviště, v jejichž čele stanuli především pracovníci z první pražské kliniky – v Plzni to byl prof. V. Mikoláš, v Hradci Králové po Müllerově žáku prof. J. Maršálkovi prof. J. Pazourek a později prof. K. Vácha, v Praze na Vinohradech prof. J. Padovec, v Praze v Londýnské ulici zakladatel dětské gynekologie prof. R. Peter, později klasik českého porodnictví prof. A. Kotásek, v Košicích prof. T. Schwarz. Také na Moravě začal další rozvoj lékařských fakult a klinik. Záhy po válce byla otevřena olomoucká klinika, kde se stal prvním přednostou doc. V. Vašek. V roce 1951 kliniku převzal výtečný odborník prof. J. Maršálek, který ji však koncem padesátých let musel z politických důvodů opustit. Pracoval pak na malém gynekologickém oddělení ve Vejprtech. Nadále byl ovšem v písemném kontaktu se svými zahraničními spolupracovníky, kteří však změnu nemohli pochopit a psali mu na adresu „University of Vejprty“ – taková to byla doba! Poválečným přednostou brněnské kliniky byl ustanoven prof. L. Havlásek. V roce 1949 byla založena druhá brněnská klinika, v jejímž čele stanul prof. K. Horálek. Stejně
Historie českého porodnictví a jeho osobnosti
jako oba dva předešlí byli také odchovanci Müllerovy brněnské školy. Velmi důležitý byl v roce 1951 vznik Ústavu pro péči o matku a dítě (ÚPMD) v pražském podolském sanatoriu, kde byla předtím po válce III. gynekologicko-porodnická klinika. Prvním ředitelem ústavu se stal profesor J. Trapl, také žák brněnské školy. Trapl propagoval nové směry v porodnictví (prenatální péče, prevence těhotenských komplikací a jejich dispenzarizace). Zavedl též preventivní a léčebný tělocvik. Jeho Učebnice praktického porodnictví je velmi názorná a spolu s učebnicí Klausovou patří mezi nejzdařilejší v našem písemnictví. Trapl vychoval v podolském ústavu řadu špičkových pracovníků, kteří se později významně podíleli na moderním rozvoji českého porodnictví. V témže ústavu vzniklo později centrum pro postgraduální výchovu lékařů v našem oboru. Nepříznivé společenské změny po roce 1948 měly po čtyřicet let dopad také na české porodnictví. Některým z předních pracovníků byla jejich odborná vědecká činnost ztěžována, ba dokonce znemožňována. Takovou osobností byl kupříkladu počátkem sedmdesátých let pokračovatel prof. Klause, náš nejlepší operatér té doby a děkan pražské fakulty prof. V. Šnaid. Obecně byl ztížen kontakt se zahraničím a vědecké informace se většinou opíraly pouze o literární údaje. Je velkou zásluhou českých porodníků, že přes tyto těžkosti doby vytvořili v následujících letech
5
na celém území dostupnou síť prenatálních poraden. V okresních nemocnicích vznikala nová porodnická oddělení jako jeden ze čtyř základních medicínských oborů. Krajská oddělení a kliniky převzaly funkci specializované a konziliární péče o rizikové rodičky. Výrazně se zlepšila rovněž spolupráce s dětskými lékaři, kteří se zaměřovali na problematiku novorozenců, a vznikala také specializovaná pracoviště zaměřená na péči o nezralé a různými patologiemi postižené novorozence. Moderní české porodnictví ve druhé polovině šedesátých let 20. století postupně navazovalo na velkou tradici jeho klasického období. Zásadním kvalitativním pokrokem, a to i ve světovém měřítku, bylo časné zavedení ultrazvukové diagnostiky a dvoustupňového screeningu do široké porodnické praxe. Dále to bylo monitorování porodů, navázání spolupráce s genetiky, anesteziology a dalšími lékařskými obory. Velice důležitý byl značný rozvoj neonatologie a některé organizační změny (vytváření specializovaných center, transport in utero aj.). Porodnictví se tak postupně stalo interdisciplinárním oborem. Ale to již patří do současnosti, ve které zaujímá české porodnictví velmi důstojnou roli. Editoři a autoři této učebnice si velice váží toho, že se mohli a mohou pracovně podílet na uvedeném rozvoji, a to někteří již od počátku této moderní etapy.
1
2 Anatomie významná pro porodnictví Ladislav Pilka, Jaromír Mašata, Bedřich Srp
2.1
Kostěná pánev
Pánev vzniká spojením dvou pánevních kostí (pletenec pánevní) a jejich připojením ke křížové kosti.
2.1.1
Kosti a spoje pánve
Os sacrum – Os sacrum má tvar čtyřbokého jehlanu. Jeho základna (basis ossis sacri) se obrací kraniálně proti kaudální ploše těla posledního bederního obratle. Hrot kosti křížové (apex ossis sacri) směřuje kaudálně a dopředu a spojuje se s kostrčí. Přední plocha (facies pelvina) je konkávní, u ženy je plošší a širší než u muže, a probíhají po ní čtyři příčné čáry (lineae transversae) v místech srůstu těl původně samostatných křížových obratlů. Po jejich stranách se otevírají čtyři páry otvorů (foramina sacralia pelvina), kterými z canalis sacralis vystupují přední větve křížových nervů. Boční strany křížové kosti zaujímají kloubní plošky (facies auriculares) pro spojení s kyčelními kostmi. Zadní plocha křížové kosti (facies posterior) je konvexní. Na zadní ploše se otevírají čtyři páry otvorů (foramina sacralia dorsalia), kterými vystupují z canalis sacralis zadní větve křížových nervů. Kostí křížovou prostupuje podélně orientovaný kanál (canalis sacralis), který je kaudální částí canalis vertebralis. V oblasti apex ossis sacri se otevírá hiatus canalis sacralis. Přes hiatus canalis sacralis vystupují poslední křížové a kostrční nervy. Na hranici mezi basis ossis sacri a přední plochou vystupuje ventrálním směrem zaoblená hrana (promontorium), která vyčnívá do pánevního vchodu. Od promontoria směrem laterálním probíhá sakrální část linea terminalis. Os coccygis – Kostrč je konečnou částí páteře (zbytek ocasní páteře). Má tvar plochého jehlanu,
jehož základna se obrací kraniálně proti apex ossis sacri. Hrot kostrče (apex ossis coccygis) směřuje kaudálně a je volný. Os coxae – Pánevní kost je u dospělého člověka jednotnou plochou kostí, vzniká však ze tří samostatných kostí – kyčelní kosti (os ilium), sedací kosti (os ischii) a stydké kosti (os pubis). Všechny tři kosti srůstají v oblasti kolem jamky kyčelního kloubu (acetabulum). Kyčelní kost (os ilium) leží nad acetabulem a skládá se z těla (corpus) a z ploché lopaty (ala ossis ilium). Vnitřní plocha lopaty je prohloubena v oploštělou jámu (fossa iliaca), která tvoří podklad spodiny dutiny břišní. Kaudální hranicí lopaty je obloukovitá čára (linea arcuata), která je součástí linea terminalis (tvoří hranici mezi malou a velkou pánví). Zevní plocha lopaty je kryta hýžďovými svaly. Kraniálně je kyčelní lopata zakončena zřetelnou hranou (crista iliaca), která je dobře hmatná a často je na povrchu těla viditelná. Ventrálně vybíhá dobře hmatný trn (spina iliaca anterior superior), dorzálně vybíhá do méně nápadného trnu (spina iliaca posterior superior), který je na povrchu těla ženy zřetelný v podobě kožní jamky a tvoří laterální ohraničení Michaelisovy routy. Na vnitřní straně lopaty je dorzálně uložená nerovná kloubní ploška (facies auricularis) pro spojení s os sacrum. Na předním i zadním okraji lopaty jsou další dva trny, které však nejsou hmatné (spina iliaca anterior inferior, spina iliaca posterior inferior). Sedací kost (os ischii) se skládá z těla (corpus), ramene (ramus ossis ischii) a z mohutného sedacího hrbolu (tuber ischiadicum). Ramus ossis ischii má tvar písmene L. Dorzální širší část (pars acetabularis) navazuje na corpus ossis ischii a z jeho dorzální
8
Porodnictví
strany vybíhá ostrý trn (spina ischiadica). Od tuber ischiadicum vybíhá nahoru a dopředu pars pubica, která se spojuje se stydkou kostí a podílí se na ohraničení foramen obturatum. Stydká kost (os pubis) je tvořena tělem (corpus) a ramenem (ramus ossis pubis). Těla všech tří kostí jsou podkladem jamky kyčelního kloubu (acetabulum). Ramus ossis pubis má dva úseky: horní (ramus superior) a dolní (ramus inferior). Oba úseky se podílejí (spolu s ramus ossis ischii) na ohraničení foramen obturatum. Mediálně je stydká kost ukončena drsnou ploškou (facies symphysealis ossis pubis), ke které přirůstá chrupavka stydké spony. Nad symfyzeální plochou vystupuje z předního úseku linea arcuata zřetelný hrbolek (tuberculum pubicum), od kterého se táhne kraniolaterálním směrem ostrá hrana (pecten ossis pubis). Articulatio sacroiliaca – Tímto kloubem se připojuje os coxae k osové kostře. Spojení obou kostí je zajištěno řadou velmi silných vazů, které jsou koncem těhotenství prosáklé a umožňují při porodu větší roztažitelnost pánve. Symphysis pubica – V této nepárové synchondróze se spojují přední okraje pánevních kostí. Mezi facies symphyseales obou stydkých kostí je vsunut discus interpubicus (vrstva vazivové chrupavky). Zadní okraj disku přesahuje zadní okraj kosti (eminentia retropubica). U ženy lze tento útvar hmatat per vaginam. Vazivové spojení je prakticky nepohyblivé. Ke konci těhotenství se symfýza pod vlivem hormonů poněkud rozvolňuje a umožňuje za porodu mírné rozšíření kostěných cest.
2.1.2
Členění pánve
Pánev je průběhem linea terminalis (hrana, která jde od promontoria přes kost křížovou, linea arcuata na kosti pánevní a eminentia iliopubica na horní okraj symfýzy) rozdělena na velkou pánev (pelvis major) a malou pánev (pelvis minor). Pelvis major leží nad linea terminalis a je topograficky součástí dolní stěny dutiny břišní. Pelvis minor má tvar válce a ohraničuje vlastní pánevní dutinu. Kraniálně se otevírá aperturou pelvis superior. Tímto otvorem souvisí malá pánev s pánví velkou (břišní dutinou). Dolní část se otevírá na povrch těla aperturou pelvis inferior. Malá pánev tvoří pevné pouzdro, ve kterém jsou uloženy významné orgány (konečník, část močových a pohlavních orgánů). U ženy je také kostěnou porodní cestou, kterou při porodu plod prostupuje.
2.1.3
Pohlavní rozdíly pánve
Ženská pánev se svou úpravou zřetelně liší od pánve mužské. Představuje na ženské kostře významný sekundární pohlavní znak a ženské postavě dává její typický tvar. Pánev ženy plní při porodu funkci porodní cesty. To vyžaduje, aby byla ženská pánev přizpůsobena potřebám porodu, tj. vykazuje některé rozdíly oproti tvaru pánve mužské. Ženská pánev je ve srovnání s pánví mužskou výrazně širší (prostornější) a nižší. Tato skutečnost je důvodem, proč některé části pánve mají u ženy výrazně odlišný tvar než pánev muže.
2.1.4
Základní roviny ženské pánve
Z hlediska porodnické praxe vystupuje do popředí požadavek vyhodnocení tvaru pánve a jejích částí z hlediska úpravy (průchodnosti) kostěných porodních cest. K tomuto účelu jsou definovány tzv. pánevní roviny, které můžeme proložit jednotlivými úseky ženské malé pánve. Tyto roviny nejsou z geometrického hlediska skutečnými rovinami, jedná se o spojnice řady bodů, které často neleží v jedné rovině (obr. 2.1, 2.2 a 2.3). Rovina pánevního vchodu (apertura pelvis superior s. aditus pelvis) – Rovinu pánevního vchodu ohraničuje linea terminalis, která vychází od promontoria přes kost křížovou a přes articulatio sacroiliaca na os pelvis (její součástí je eminentia iliopubica) k symfýze a přes střední rovinu na druhou stranu. Má tvar příčně orientovaného oválu s dopředu vystupujícím promontoriem (mírně ledvinovitý tvar). V této rovině můžeme určit několik rozměrů: Přímé průměry pánevního vchodu jsou tři: • diameter recta aditus pelvis (conjugata anatomica) je spojnicí promontoria a horního okraje symfýzy, měří asi 11 cm; tento rozměr nemá praktický porodnický význam, dá se měřit jen na kostěném preparátu • diameter obstetrica (conjugata vera obstetrica) je z rozměrů pánevního vchodu nejdůležitější, je to nejkratší vzdálenost mezi zadní stranou symfýzy (eminentia retropubica) a předním okrajem promontoria a měří asi 10,5 cm; tento rozměr se zjišťuje odhadem – od conjugata diagonalis (viz dále) se odečte 2,5 cm • conjugata diagonalis není sice typickým rozměrem pánevního vchodu, lze jej však jako jediný rozměr této oblasti měřit per vaginam (ukazovákem a třetím prstem zavedenými do pochvy); je to
Anatomie významná pro porodnictví
9
2
Obr. 2.3 Pánevní vchod a jeho průměry (v cm) – přímý, I. a II. šikmý, příčný
Obr. 2.1 Sagitální průřez ženskou pánví – přímé průměry pánevních rovin (v cm) a pánevní osa: C. a. – conjugata anatomica, C. o. – conjugata vera obstetrica, C. e. – conjugata externa, A. p. – aditus pelvis
Šikmé průměry (diametres obliquae) jsou spojnicemi mezi articulatio sacroiliaca a eminentia iliopubica: • I. šikmý průměr (diameter obliqua I. dextra) vychází u ležící ženy zprava zdola od articulatio sacroiliaca dextra a směřuje doleva nahoru k eminentia iliopubica sinistra • II. šikmý průměr (diameter obliqua II. sinistra) spojuje articulatio sacroiliaca sinistra s eminentia iliopubica dextra (průběh zleva zdola doprava nahoru), měří asi 12,5 cm Rovina pánevní šíře (amplitudo pelvis) – Rovina pánevní šíře je vymezena čarou, která spojuje rozhraní mezi S2 a S3, středy spodin obou acetabul a střed symfýzy. Má přibližně kruhový obrys. Také v této rovině určujeme základní rozměry: • diameter recta amplitudinis pelvis je spojnicí mezi středem zadní strany symfýzy a rozhraním mezi S2 a S3 (asi 12 cm) • diameter transversa amplitudinis pelvis je spojnicí spodin středů obou jamek kyčelních (asi 12 cm)
Obr. 2.2 Příčné průměry pánevních rovin (v cm) – vchod, šíře, úžina a východ
vzdálenost mezi dolním okrajem symfýzy a předním okrajem promontoria a je asi o 2–2,5 cm delší než conjugata obstetrica, tj. asi 12,5–13 cm Příčný průměr (diameter transversa) představuje největší příčnou vzdálenost mezi lineae terminales. Měří asi 13 cm.
Rovina pánevní úžiny (angustia pelvis) – Rovina pánevní úžiny je ohraničena čarou spojující dolní okraj symfýzy, spinae ischiadicae a sakrokokcygeální spojení. Má oválný tvar s delší osou orientovanou sagitálně. Určují se dva základní rozměry: • diameter recta je spojnicí dolního okraje symfýzy se sakrokokcygeálním spojením (asi 11 cm) • diameter transversa (diameter interspinalis) je spojnicí trnů kostí sedacích a měří asi 10 cm Rovina pánevního východu (apertura pelvis inferior s. exitus pelvis) – Rovina pánevního východu
10
Porodnictví
má tvar kosočtverce. Je po stranách vymezena čarou, která spojuje dolní okraj symfýzy, tuber ischiadicum a hrot kostrče. Tato rovina je tvořena dvěma trojúhelníky (rovinami), které mají společnou základnu (spojnice obou tubera ischiadica) a navzájem svírají tupý úhel otevřený kraniálně. I v této rovině lze určit dva základní rozměry: • diameter transversa je spojnicí tubera ischiadica (asi 11 cm) • diameter recta je spojnicí dolního okraje symfýzy a hrotu kostrče (asi 9 cm); při porodu procházející plod poněkud odtlačí kostrč dozadu, čímž se vzdálenost mezi dolním okrajem symfýzy a hrotem kostrče zvětší na 11–11,5 cm Rozměry kostěných porodních cest odpovídají fyziologickým rozměrům hlavičky zralého novorozence. Při hodnocení průchodnosti ženské malé pánve během porodu hraje značnou roli také tzv. pánevní osa (axis pelvis). Pánevní osa je spojnicí středů přímých rozměrů jednotlivých pánevních rovin. Představuje vodicí linii, kterou za porodu sleduje prostupující plod.
2.1.5
Pánevní sklon
Pánev zaujímá při pohodlném stání základní fyziologický sklon – orthoskelie. Conjugata anatomica (spojnice horního okraje symfýzy s předním okrajem promontoria) svírá s horizontálou úhel kolem 60° (inclinatio pelvis superior). Hrot kostrče leží kraniálněji než kaudální okraj stydké spony. Spojnice kaudálního okraje symfýzy s hrotem kostrče svírá s horizontálou úhel 10° (inclinatio pelvis inferior). Rovina pánevního vchodu svírá s horizontálou úhel 30°. Při pohledu na pánev zezadu jsou významné zadní kyčelní horní trny (spinae iliacae posteriores superiores), sakrokokcygeální spojení a trn posledního bederního obratle. Tyto struktury ohraničují v lumbální krajině kosodélník, který je podkladem tzv. Michaelisovy routy. Ta je u stojící ženy zřetelně viditelná a vymezují ji kožní jamky nad uvedenými kosterními strukturami. Podélná osa routy měří asi 11 cm, příčná osa asi 10 cm. Příčná osa protíná podélnou osu tak, že ji dělí na kratší úsek kraniální (asi 4 cm) a delší úsek kaudální (asi 7 cm). Spojnice mezi trnem L5 a spina iliaca posterior superior měří asi 6,5 cm. Symetrická Michaelisova routa svědčí pro správný tvar pánve. Sklon pánve má při stání i chůzi vliv na polohu břišních orgánů, které nepůsobí plnou vahou na pá-
nevní dno, ale částečně se opírají o ventrální plochu malé pánve. Během těhotenství se zvětšující děloha vysouvá do břišní dutiny a vzhledem ke sklonu pánve se ukládá dopředu. Břišní orgány jsou proto zatlačovány směrem k páteři. Tato skutečnost je příčinou zvýšené zátěže bederní páteře během těhotenství. Páteř reaguje na tento stav kompenzační hyperlordózou v bederní oblasti.
2.2
Měkké porodní cesty
Měkké porodní cesty jsou tvořeny především souborem příčně pruhovaných svalů, které jsou uloženy v oblasti pánevního východu a na stěnách malé pánve. Pánevní východ je uzavřen svalově vazivovými přepážkami, tzv. pánevním dnem. Pánevní dno má také další funkci – podpírá orgány pánevní dutiny. Kraniálněji, ve východu pánevním, jsou uloženy svaly, které tvoří vlastní pánevní dno (diaphragma pelvis). Povrchověji jsou uloženy svaly mm. perinei, které leží v oblasti hiatus urogenitalis a jsou vázány na vyústění konečníku a na zevní pohlavní orgány (m. sphincter urethrae externus a m. sphincter ani externus). Pánevní dno (diaphragma pelvis) – Pánevní dno má tvar ploché nálevky, která odstupuje od stěn malé pánve a sbíhá kaudálně ke štěrbině, kterou v zadní části prochází konečník (hiatus analis). Přední částí štěrbiny prostupuje pochva a před ní uložená močová trubice (hiatus urogenitalis). Mezi oběma částmi uvedené štěrbiny je zahuštěný vazivový uzel (centrum perinei nebo corpus perineale). Na centrum perinei navazuje kraniálně septum rectovaginale (součást pánevních fascií), do kterého se upínají některé perineální svaly. Pánevní dno je tvořeno dvěma párovými příčně pruhovanými svaly, komplexem svalů m. levator ani a m. coccygeus. Nejdůležitější součástí je m. levator ani. Podle některých autorů se rozlišuje až pět jeho částí, které se dělí podle místa, kde začínají a kam se upínají. Tradičně se dělí na m. pubococcygeus (pars pubica m. levatoris ani) a m. iliococcygeus (pars iliaca m. levatoris ani) (obr. 2.4). S určitými výhradami se ke komplexu m. levator ani přiřazuje samostatný sval m. puborectalis. • M. pubococcygeus vymezuje anteromediální hranici diaphragma pelvis, tvoří tedy okraj urogenitálního hiátu. Zadní hranicí urogenitálního hiátu je centrum perinei (anglicky perineal body), kte-
Anatomie významná pro porodnictví
"5-" 13.
11. 1#
&"4
1". *$.
DPDDZY
Obr. 2.4 Svaly pánevního dna (volně dle Delancey) PPM – m. puboperinealis, PB – perineální těleso, PAM – m. puboanalis, EAS – externí anální sfinkter, ICM – m. iliococcygeus, coccyx – kostrč, ATLA – arcus tendineus m. levatoris ani, PRM – m. puborectalis
ré je považováno za nejdůležitější součást perinea. M. pubococcygeus se dělí na tři části: m. pubovaginalis, m. puboperinealis a m. puboanalis. Vlákna svalů vytvářejí „smyčku“, která aktivně podpírá pánevní orgány. Všechny tři části svalů začínají u dolního okraje kosti stydké a upínají se do uretry, poševní stěny a centrum perinei a intersfinkterické rýhy komplexu svalů m. sphincter ani externus. • M. iliococcygeus tvoří zadní část m. levator ani. Začíná na arcus tendineus musculi levatoris ani (ATLA), který v části splývá s arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP), mediálně se upíná na ligamentum anococcygeum a dolní část kostrče. • M. puborectalis odstupuje ze zadní plochy kosti stydké, běží laterálně od m. pubococcygeus a vytváří dolní hranici diaphragma pelvis. Vytváří svalovou smyčku pod rektem v úrovni anorektální junkce a pomáhá vytvářet anorektální úhel. Sval se relaxuje v průběhu defekace a je jedním z důležitých faktorů, který se podílí na udržení stolice. • M. coccygeus se pokládá za další samostatnou součást pánevního dna, která není součástí komplexu m. levator ani. Probíhá od spina ischiadica k laterálnímu okraji kostrče a nejnižší části os sacrum a tvoří zadní část diaphragma pelvis. Svaly hráze (mm. perinei) – Tyto svaly jsou uloženy pod diaphragma pelvis a překrývají zespodu hia-
11
tus urogenitalis. Lze je rozdělit na dvě skupiny: svaly, které jsou podkladem diaphragma urogenitale, a svaly připojené k zevním pohlavním orgánům. Všechny svaly této skupiny jsou inervovány n. pudendus. Perineální membrána (membrana perinei, dříve diaphragma urogenitale) je trojúhelníkovitá vazivově svalová ploténka, která je rozepjatá mezi rozestupujícími se rameny kostí stydkých (rr. inferiores) a sedacích, v rozsahu mezi spodním okrajem spony stydké a spojnicí tubera ischiadica. Leží pod diaphragma pelvis, upíná se na kaudální hranici kostěné pánve (kost stydkou a tuber ischiadicum) a obklopuje uretru a pochvu. Centrum perinei je lokalizováno před rektem a pod zadní poševní stěnou. Je to anatomicky složitá oblast, která se skládá z celé řady různých struktur, které se dají velmi obtížně rozlišit. Kromě dalších struktur je jeho součástí i fibromuskulární část m. compressor urethrae. Nejpodrobnější popis máme na základě nukleární magnetické rezonance s vysokým rozlišením. Na centrum perinei se kříží nebo upíná m. transversus perinei superficialis, m. bulbospongiosus, m. sphincter ani externus a m. pubococcygeus. Všechny uvedené struktury se podílejí na vytvoření centrum perinei. Druhou část perinea, nejpovrchnější, tvoří další svaly připojené k zevním pohlavním orgánům, m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus a m. transversus perinei superficialis (tento variabilní sval často není přítomen): • M. ischiocavernosus je párový sval, který začíná od dolního okraje kosti sedací a stydké a upíná se do crura clitoridis. Jeho snopce směřují dopředu a přecházejí na dorsum clitoridis, kde se upíná do fascia clitoridis. Sval svými kontrakcemi napomáhá erekci (stlačuje vv. dorsales clitoridis a zmenšuje tak odtok krve z kavernózních těles). • M. bulbospongiosus je párový sval, který má výrazně rozdílnou úpravu u muže a ženy. U ženy je rozdělen na dvě samostatné jednotky, které začínají na centrum perinei a směřují podél poševního vchodu ke klitorisu. Kryjí bulbus vestibuli a glandula vestibularis major. Sval působí jako svěrač poševního vchodu, tlakem na bulbus vestibuli a žíly klitorisu podporuje jejich překrvení, tlakem na glandula vestibularis major napomáhá jejímu vyprazdňování při souloži. Svaly pánevního dna představují pružnou spodinu pánve. Podpírají orgány, které prostupují přes hiátus. Při porodu se svaly pánevního dna výrazným
2
12
Porodnictví
způsobem roztahují a představují svalovou manžetu, která ovlivňuje prostup plodu. V průběhu porodu hlavičky se svaly, které tvoří hiatus urogenitalis (především m. puborectalis), někdy mohou poranit. Poranění svalu, zejména jeho odtržení (avulze) nebo přetržení, zvyšuje následně riziko vzniku sestupu pánevních orgánů. K uvedeným svalům zevních pohlavních orgánů řadíme ještě zevní svěrač konečníku (m. sphincter ani externus). Sval je fixován pomocí ligamentum anococcygeum k hrotu kostrče. Obkružuje anální otvor a část snopců vysílá do centrum perinei. Jeho horní část navazuje na m. levator ani. Senzitivní inervace hráze: Kůži hráze inervují v zadní části větve z n. pudendus (rr. labiales posteriores), které sem přicházejí z oblasti fossa ischiorectalis. Zadní část hráze je senzitivně inervována také z rr. perineales (větve z n. cutaneus femoris posterior). Do přední části hráze vnikají senzitivní větvičky z n. ilioinguinalis (rr. labiales anteriores) a z n. genitofemoralis (r. genitalis). Kůže hráze a stydkých pysků je bohatě senzitivně inervována a je jednou z erotogenních oblastí. K měkkým porodním cestám patří také dolní děložní segment, pochva a vulva (zevní pohlavní orgány), které se v průběhu porodu výrazně rozšiřují. Vulva se na konci porodu podílí na vzniku kožně vazivové manžety, kterou opouští novorozenec porodní cesty.
2.3
Vaječníky
Vaječník (ovarium) je párový orgán, který je v oblasti hypogastria uložen v břišní dutině intraperitoneálně a je relativně volně pohyblivý. U žen, které dosud nerodily, je umístěn ve fossa ovarica, která je na zadní břišní stěně, zezadu je ohraničen vasa iliaca a ureterem, z kraniální strany vasa iliaca interna a z ventrální strany plica lata uteri. U žen, které již rodily, je posunut poněkud distálněji. Mimo těhotenství má hmotnost 14 až 17 g a v graviditě je výrazně zvětšen. Je uložen pod vejcovodem a k zadnímu listu širokého vazu je volně připojen mezovariem, kterým probíhá cévní anastomóza r. ovaricus ascendentní větve a. uterinae, spojující se zde s hlavním tepenným přívodem a. ovarica, která je vpravo přímou větví descendentní aorty a vlevo často větví a. renalis. K mezovariu přistupuje lig. suspensorium ovarii (lig. infundibulopelvicum). K děloze je mezovarium fixováno lig. ovarii proprium (chorda uteroovarica). Vlastní ovarium je členěno na vrstvu korovou (zona corticalis) a dřeňovou (zona medularis). V korové vrstvě jsou četné folikuly v různém stadiu vývoje a řada žlutých tělísek v různém stupni regrese (obr. 2.5). Volný povrch ovaria (margo liber) je kryt jednovrstevným nízkým kubickým epitelem bez peritoneálního povlaku, zasahujícím až k mezovariu
áÕæÛãàÝÖÙæãêÕæÝÝ îãâÕ×ãæèÝ×ÕàÝç
ÜÝàãêcÖévßí
îãâÕáÙØéàÕæÝç
èéâÝ×ÕÕàÖéÛÝâÙÕ
×ãæäéçàéèÙéá
èÙæ×ÝXæâlÚãàÝßéà
çÙßéâØXæâlÚãàÝßéà
Obr. 2.5 Schematický průřez ovariem u ženy v pohlavní zralosti
äæÝáXæâlÚãàÝßéà
Anatomie významná pro porodnictví
(margo mesovaricus). Pod kubickým epitelem korové zóny je vytvořeno vazivo korové vrstvy s tuhou membránou (tunica albuginea). Stopkou dřeňové zóny je hilus ovaria, kterým vstupují z mezovaria do dřeňové zóny četné cévy a nervy. V buňkách stromatu a v hilu ovaria jsou produkovány androgeny. Mezovarium je kryto vrstvou viscerálního peritonea a od margo liber je ostře ohraničeno Farzovou bílou čárou. Inervace ovaria: Nervová vlákna obsahují složku sympatickou a parasympatickou (z n. vagus), vycházejí z plexus coeliacus a podél a. ovarica se dostávají do ovaria. Senzitivní vlákna jdou do L1–L3. Folikuly – V ovariu nacházíme folikuly v různém stadiu jejich vývoje (obr. 2.6). Primární folikul sestává z veliké vaječné buňky bohaté na cytoplazmu, která je obklopena vrstvou kubických buněk. Vaječná buňka je ve stadiu profáze, tedy v prvním stadiu meiotického dělení, po celou dobu prenatálního období. Druhé meiotické dělení pokračuje v období puberty vlivem luteinizačního hormonu (LH) a je dokončeno až po oplození. Interval mezi aktivací gonadotropiny a metafází II je kolem 36 hodin a přibližně koresponduje s rupturou folikulu. Folikulární tekutina obsahuje steroidní hormony, polysacharidy, proteiny a enzymy, které přispívají ke zrání oocytů a folikulárních buněk a jsou také ochranou před poškozením a oxidačním stresem. Zevně je primární folikul obklopen plochými pojivovými buňkami theca folliculi. Ve vaječnících se nachází přibližně 500 000 primárních folikulů, z nichž za života ženy vyzraje pouhých 450. Sekundární folikul je charakterizován transformací folikulárního epitelu ve dvou- až vícevrstevnatý epitel. V něm se diferencuje tkáňová štěrbina, která se postupně plní folikulární tekutinou a mění se ve folikulární dutinu (antrum folliculi) – terciární folikul. Folikulární epitel se přeměňuje v membrana granulosa (stratum granulosum). Membrana granulosa je tvořena vrstvou hormonálně aktivních bazálních buněk, nad níž se kupí dalších 6–8 řad rovněž hormonálně aktivních buněk granulózy, které jsou zdrojem estrogenů. Společně s vaječnou buňkou se vyklenuje do folikulární dutiny a tvoří cumulus oophorus (ovigerus).
Obr. 2.6 Vývoj ovariálního folikulu v průběhu menstruačního cyklu: a) primární folikul b) sekundární folikul c) terciární folikul d) zralý Graafův folikul
13
Õ
2
©¤ħá
Ö
¬¤áá
¦¤¤ħá
×
¬¤áá ¬¤ áá
©¤¤ħá
Ø
ãã×íè ÖÕîXàâl áÙáÖæXâÕ èÜÙ×Õ ÝâèÙæâÕ
îãâÕäÙààé×ÝØÕ Öévßí ÛæÕâéàyîí
¦¤¤¤ħá
14
Porodnictví
Celý folikul se posouvá směrem k povrchu a je ohraničen bazální membránou (blankou Slavjanského), která je obklopena hormonálně aktivními buňkami bohatými na cytoplazmu (theca interna), které také produkují estrogeny. Tyto buňky jsou kryty vnější vrstvou hormonálně neaktivních pojivových buněk (theca externa). Až do ovulace nejsou v buňkách granulózy průkazné cévní struktury. Přítomnost kapilár je průkazná pro vyzrálý folikul. Transformace folikulů probíhá pod přímým vlivem folikulostimulačního hormonu (FSH). Zrající Graafův folikul se posouvá korou ovaria až těsně pod tunica albuginea, kterou postupně ztenčuje a aroduje (stigma folliculi). Působením proteolytických fermentů (hyaluronidázy) posléze folikul praskne, když se mezitím přiblížila ampula vejcovodu ke zralému folikulu – ovulace. Při 28denním menstruačním cyklu nastává ovulace kolem 14. dne cyklu ± 1–2 dny (počítáno od prvého dne předchozí menstruace). Vzestup hladiny luteinizačního hormonu (LH) stimuluje zrání vajíčka i produkci progesteronu oproti inhibitorům OMI (oocytární inhibitor mutace) a LI (luteinizační inhibitor). Zvyšuje se tvorba prostaglandinů (PG) a aktivita proteolytických enzymů (plazminu a kolagenázy). Vyklenující se stěna folikulu (cumulus oophorus) se enzymatickým vlivem rozpustí a vaječná buňka je po dokončené meióze společně s buňkami cumulus oophorus vyplavena. Ovulace může být podpořena kontrakcemi hladkých svalových buněk v theca externa. Vrstva luteinizovaných buněk granulózy se vaskularizuje imigrujícími cévami. Vejcovod zachytí uvolněné vajíčko. Některé ženy pociťují v tomto období zvýšený tlak v podbřišku až mírnou bolest (ovulační krize). Pokud vajíčko není do 24 hodin oplodněno, zaniká. Žluté tělísko (corpus luteum) – Ihned po vyprázdnění folikulární dutiny se folikul zhroutí a jeho stěna se zřasí. Kavitace se pokrývá fibrózním povlakem. Někdy může nastat mírné ovulační krvácení (corpus haemorrhagicum). Buňky granulózy a theca interna se luteinizují. Zmnožuje se cytoplazma, do které se disperzně ukládají lipoidy, podmiňující charakteristické žlutavé zbarvení tělíska. Buňky proliferují na místě folikulu na hypofyzární popud (více na LH a také na FSH) – proliferační stadium žlutého tělíska. Krátce po ovulaci se vmezeřují kapilární krevní a mízní struktury do vrstvy buněk granulózy a společně s vazivovými buňkami prostupují parenchymem corpus luteum – vaskularizační stadium žlutého tělíska.
Toto stadium postupně přechází do sekrečního stadia žlutého tělíska, kdy se na přechodnou dobu stává endokrinní žlázou produkující estrogeny a progesteron. Pokud žena neotěhotněla, nastane tuková kapénková degenerace buněk granulózy a theky. Vmezeřené vazivové buňky se rozšiřují a resorbují se bývalé buňky granulózy (corpus albicans). Buňky theca interna jsou ještě dlouho patrné. Konečná resorpce žlutého tělíska trvá několik týdnů. Tyto zbytky jsou na povrchu ovaria dobře patrné. V těhotenství je v popředí vývoj a pozdější regrese těhotenského žlutého tělíska (corpus luteum graviditatis), o jehož funkci je pojednáno v kapitole 3.1.1. Na začátku gravidity nabude corpus luteum na objemu a dosahuje maxima do 8. až 10. týdne těhotenství. Kolem fibrinového jádra se často nahromadí tekutina a vytváří se tak cystická struktura corpus luteum graviditatis. Teprve po ukončení třetího měsíce těhotenství se ve žlutém tělísku objevují regresní změny. Do konce těhotenství však zůstává zachováno. Vedle zvětšujícího se žlutého tělíska nabývá v těhotenství na objemu i vlastní ovarium, a to zejména vyšším stupněm prosáknutí a zmnožením vaskularizace ve dřeňové zóně. Velice často se v těhotenství vyskytují na povrchu ovarií nepravidelné zarudlé struktury podobající se čerstvé granulační tkáni nebo malým polypózním útvarům, popřípadě lineárně uspořádaným areolám. Mikroskopicky se jeví jako okrsky deciduálně změněných buněk, které jsou umístěny ve vazivu pod korovým epitelem. Na zvětšení ovarií se však podílí i hypertrofie a pravděpodobně i hyperplazie buněk stromatu dřeňové zóny a sporých svalových vláken, vycházejících z hilu. V druhé polovině těhotenství se ovaria opět zmenšují v souvislosti s jejich snižující se funkcí.
2.4
Děloha
Děloha (uterus) je dutý svalový orgán, který slouží k přijetí oplozeného rýhujícího se vajíčka a k výživě a ochraně vyvíjejícího se zárodku a plodu do porodu. Na konci těhotenství je zralý plod z dělohy při porodu vypuzen. Děloha má hruškovitý tvar a je lehce předozadně oploštělá. U nulipary (ženy, která dosud nerodila) je dlouhá až 8 cm. Na nejširším místě je asi 5 cm široká, předozadní průměr je 2–3 cm. Tloušťka děložní stěny je asi 10–15 mm. Hmotnost dělohy je přibližně
Anatomie významná pro porodnictví
50 g. U multipary jsou všechny rozměry o něco větší, stejně jako její hmotnost. Děloha se lehce zvětšuje během menstruace (její stěna je prosáklá tkáňovým mokem). Během těhotenství se děloha zvětšuje mnohonásobně (koncem těhotenství vyplňuje prakticky celou dutinu břišní).
2.4.1
Zevní tvar dělohy
Děloha se skládá z těla (corpus uteri) a děložního hrdla (cervix uteri). Obě části spojuje isthmus uteri. Corpus uteri je největší částí dělohy. Zaujímá kraniální rozšířenou část. Zaoblený horní okraj děložního těla (fundus uteri) představuje nejširší část dělohy. Děložní tělo se kaudálním směrem zužuje. Přední strana (facies vesicalis) je lehce konkávní a naléhá na močový měchýř. Zadní stěna (facies intestinalis) je konvexní a obrací se proti konečníku. Naléhají na ni kličky tenkého střeva. Obě strany se stýkají kraniálně v děložním fundu, po stranách do sebe přecházejí zaoblenými děložními hranami (margines uteri). V místech přechodu děložních hran do děložního fundu vybíhají z děložního těla děložní rohy (cornua uteri), ve kterých vstupují do dělohy vejcovody. Cervix uteri představuje zúženou kaudální část dělohy válcovitého tvaru. K cervix uteri přirůstá pochva. Horní část děložního hrdla (portio supravaginalis) leží nad poševním úponem, dolní kónická část hrdla leží pod úponem pochvy a vyčnívá do pochvy jako čípek (portio vaginalis cervicis uteri). Čípek je dlouhý asi 1 cm. Na vrcholu děložního čípku se otevírá zevní děložní branka (ostium uteri s. orificium externum canalis cervicis). U nulipar má branka kruhovitý tvar, u multipar má tvar příčně rozeklané štěrbiny, takže je zřetelně ohraničena zepředu a zezadu (labium anterius et posterius). Povrch děložního čípku je kryt poševní sliznicí. Isthmus uteri je zúžený úsek mezi corpus a cervix uteri, je dlouhý asi 1 cm. Během těhotenství se stává součástí tzv. dolního děložního segmentu (viz kap. 3.1.5.1).
2.4.2
Děložní dutina
Uvnitř dělohy je oploštělý dutý prostor (cavum uteri), jehož celková kapacita nepřesahuje 3 ml. Celková délka děložní dutiny (od zevní branky po fundus) je asi 6–8 cm. Děložní dutinu dělíme do tří oddílů. Dutina v děložním těle je nejrozměrnější, je předozadně oploštělá
15
a má trojhranný tvar. Na dva horní vrcholy v oblasti děložních rohů navazují vejcovody (ostia uterina), dolní vrchol přechází do canalis isthmi. Canalis isthmi je u netěhotné dělohy součástí děložní dutiny hrdla (canalis cervicis). V těhotné děloze se canalis isthmi stává součástí zvětšujícího se děložního těla. Canalis cervicis navazuje na canalis isthmi vnitřní děložní brankou (ostium internum canalis cervicis). Canalis cervicis je lehce rozšířený a jeho sliznice je upravena na přední a zadní straně do řas (plicae palmatae), které mají tvar palmového listu. Po porodu řasy téměř mizí, jejich kresba je nezřetelná. Canalis cervicis se otevírá na povrchu děložního čípku zevní děložní brankou (viz výše).
2.4.3
Stavba děložní stěny
Děložní stěna je tvořena třemi různě silnými vrstvami. Vnitřní vrstvu vystýlající děložní dutinu tvoří děložní sliznice (endometrium), prostřední, nejsilnější, vrstvou je vrstva svalová (myometrium), zevní vrstvou je serózní vrstva (perimetrium). Endometrium – Endometrium má šedorůžovou barvu a je tvořeno epitelem a slizničním vazivem. V oblasti děložního těla je měkké a hladké, v oblasti istmu a hrdla je tužší a je podkladem řas (plicae palmatae). Endometrium se pevně spojuje s myometriem. Epitel je jednovrstevný cylindrický, obsahuje buňky sekreční a buňky s řasinkami. Slizniční vazivo je řídké, bohaté na buňky. Další součástí endometria jsou četné tubulózní děložní žlázy (glandulae uterinae). Jejich bazální části zasahují až do myometria (endometrium je jejich pomocí pevně fixováno ke svalové vrstvě). V oblasti canalis cervicis jsou uloženy četné hlenové glandulae cervicales, které produkují hustý hlenový sekret, který vyplňuje kanálek děložního hrdla a v zevní děložní brance tvoří hlenovou zátku (konzistence hlenové zátky se mění v době ovulace – hlen je řídký a stéká do pochvy). Hlenová zátka brání pronikání mikrobiální flóry z pochvy do děložní dutiny. Její pH je alkalické a spolu se změnou konzistence hlenu usnadňuje pohyb spermií na cestě za vajíčkem. Endometrium přechází na děložním čípku v oblasti zevní děložní branky do mnohovrstevného dlaždicovitého epitelu pochvy. Za fyziologických podmínek není hranice mezi oběma epitely při gynekologickém vyšetření viditelná. Po porodu může být v důsledku roztržení zevní děložní branky hranice mezi
2
16
Porodnictví
oběma typy epitelu viditelná a cylindrický epitel je poporodně vychlípen (poporodní ektropium). Endometrium pohlavně dospělé ženy prodělává během ovulačního cyklu a pod vlivem hormonů vaječníku charakteristické změny označované jako menstruační cyklus. Začátek menstruačních cyklů v pubertě označujeme jako menarche. Pravidelné menstruační cykly ustávají ve věku kolem 50. roku – menopauza, které většinou předchází různě dlouhé období nepravidelných cyklů – premenopauza. Změny, které se odehrávají v endometriu při menstruačním cyklu, se týkají obou jeho vrstev, tj. epitelu i slizničního vaziva. Vrstva endometria směřující do dutiny (zona functionalis) je tlustší a během cyklu prochází výraznými změnami (viz dále), na konci menstruačního cyklu zaniká a je spolu s menstruační krví odplavena. Vnitřní vrstva, která přiléhá k endometriu (zona basalis), je tenčí, obsahuje bazální části děložních žlázek a během jednotlivých fází menstruačního cyklu se prakticky nemění. Po menstruačním krvácení zůstává na místě a epitelové buňky zbytků děložních žláz jsou zdrojem nově se tvořícího epitelu. Myometrium – Myometrium tvoří nejsilnější vrstvu děložní stěny (1–1,3 cm). Svalová vrstva je tvořena pruhy hladké svaloviny, které jsou prostoupeny vazivem. Svalovina je uspořádána do několika ne zcela zřetelně oddělených vrstev, z nichž střední vrstva má dvě části – stratum vasculosum a stratum subvasculosum: • Stratum submucosum (subvasculosum) je tenká vnitřní vrstva, tvoří ji cirkulárně orientovaná svalovina. Kolem vyústění vejcovodů je upravena do podoby svěračů. Svalové pruhy mají za úkol uzavírat krvácející cévy po odloučení placenty po porodu. • Stratum vasculosum je silná svalová vrstva, která je prostoupena četnými cévami (na řezu má houbovitý charakter). Představuje nejsilnější část svalové vrstvy, pruhy svaloviny mají síťovité uspořádání. • Stratum supravasculosum je slabá vrstva, která je tvořena podélnými i cirkulárními pruhy svaloviny. Z této povrchové vrstvy přecházejí při děložních rozích hladké svalové buňky do hladné svaloviny v lig. teres uteri, lig. ovarii proprium a do stěny vejcovodu. V oblasti děložního hrdla přecházejí hladké svalové buňky do pruhů závěsného aparátu dělohy (lig. transversum uteri).
• Stratum subserosum je tenká vrstva tvořená podélně orientovanými snopci hladké svaloviny.
Svalové pruhy jednotlivých vrstev do sebe částečně přecházejí, a jednotlivé vrstvy jsou tak navzájem propojeny. Tato úprava zabraňuje vzájemnému posunu jednotlivých vrstev proti sobě. Svalové buňky myometria v těhotenství hypertrofují, jejich délka dosahuje až 800 μm (původní délka je asi 40–90 μm). Během porodu mohutné rytmické kontrakce hypertrofované děložní svaloviny vypudí plod a placentu. Po porodu se délka svalových pruhů zkracuje a jejich kontrakce zastavují krvácení z přetrhaných slizničních cév. Během šestinedělí se délka svalových pruhů myometria vrací do téměř původní délky. Podle některých autorů je svalová vrstva děložní stěny organizována v podobě dvou protilehlých spirálních systémů, které začínají v oblasti děložních rohů (viz obr. 3.10). V oblasti děložního těla a hrdla se svalové spirály obou stran prostupují. Podle této koncepce působí oka této svalové sítě jako ligatury, které uzavírají krvácející cévy po porodu. Soustředěné kontrakce obou protilehlých systémů působí jako velmi účinný detruzor obsahu dělohy při porodu. Současné studie uvedenou koncepci však nepotvrzují. Perimetrium – Perimetrium je vlastně viscerální peritoneum, které je pevně spojeno se svalovou vrstvou. Perimetrium přechází z přední strany dělohy na močový měchýř (mezi oběma orgány vzniká excavatio vesicouterina), ze zadní strany dělohy přechází na zadní poševní klenbu a odtud na konečník (mezi oběma orgány vzniká hlubší excavatio rectouterina). Od děložních hran odstupuje perimetrium do stran jako široký děložní vaz (ligamentum latum uteri). Ligamentum latum uteri je frontálně uložená duplikatura peritonea, která laterálně navazuje na parietální peritoneum pánevní stěny. Má dva listy (přední a zadní), mezi kterými je vazivová vrstva, která je součástí parametria. K hornímu okraji ligamentum latum jsou na obou stranách připojeny pomocí mezosalpingu vejcovody, dorzálněji pak pomocí mezovaria ovaria. Parametrium – Parametrium je vazivo, které představuje advencii v místech, kde děložní stěna není kryta perimetriem. Toto vazivo je uloženo především podél děložních hran a přechází mezi oba listy lig. latum uteri jako pruhy závěsného a fixačního aparátu dělohy.
Anatomie významná pro porodnictví
2.4.4
Uložení dělohy
Děloha je uložena intraperitoneálně v dutině pánevní mezi močovým měchýřem a konečníkem. Za fyziologických podmínek leží děloha ve střední rovině, popřípadě je mírně posunuta stranou (lateropozice) a pootočena doprava (dextrotorze). Podélná osa děložního těla a hrdla neleží v jedné přímce, ale v oblasti istmu svírají dopředu otevřený tupý úhel asi 100° (anteflexe). Osa děložního těla směřuje nahoru a dopředu, osa děložního hrdla dolů a dopředu. Podélná osa dělohy je skloněna šikmo. U stojící ženy směřuje fundus nahoru a dopředu, děložní hrdlo směřuje dozadu a dolů. Podélná osa dělohy a pochvy svírají dopředu otevřený tupý úhel 70° až 100° (anteverze). Anteverze je ovlivněna stavem náplně močového měchýře a konečníku. Děloha může být močovým měchýřem vysunuta dozadu (až do retroverze a retroflexe).
2.4.5
Podpůrný a závěsný aparát dělohy a pochvy
Polohu dělohy a pochvy udržuje podpůrný aparát (m. levator ani – viz svalové pánevní dno) a závěsný aparát, který nelze popisovat odděleně. DeLancey rozdělil závěsný aparát do tří úrovní (levels). V level I jsou pochva a děloha fixovány na laterální pánevní stěnu přes parametria a parakolpia (v kraniální části lig. cardinale uteri a ligamentum sacrouterinum). V level II je pochva fixována i na arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP). V level III pochva splývá s okolními strukturami perineální membránou. Závěsný aparát je tvořen souborem vazivových pruhů, které se od dělohy rozbíhají různými směry do subserózního vaziva. Ve svém souboru představují parametrium. K parametriu řadíme několik párových vazů: • Ligamentum cardinale uteri (lig. transversum cervicis uteri s. sustentaculum uteri Bonneyi) je soubor kolagenních vláken, která jsou prostoupena elastickými vlákny a cévami (anatomicky odpovídá termín paracervix, parametrium). • Ligamentum sacrouterinum probíhá od děložního hrdla ve výši vnitřní branky dozadu ke křížové kosti; na rozdíl od lig. cardinale uteri obsahuje ještě hladká svalová vlákna. Ligamenta sacrouterina podmiňují oboustranně peritoneální řasu (plica sacrouterina), která ohraničuje z laterální strany excavatio rectouterina.
17
• Ligamentum teres uteri směřuje od děložního rohu
k tříselnému kanálu. Po průchodu skrz canalis inguinalis končí ve vazivu labium majus pudendi. Tento vaz je silný asi 5 mm a obsahuje hladkou svalovou tkáň – na fixaci dělohy a pochvy se nepodílí. Někteří autoři udávají, že v těhotenství udržuje zvětšující se dělohu v anteverzi.
2.4.6
Cévy a nervy dělohy
Tepny – Dělohu zásobuje a. uterina, která přistupuje k děložnímu hrdlu ve spodní části lig. latum uteri. Tepna se asi 2 cm od děložní hrany kříží s ureterem (ureter je dorzálně). Z a. uterina se u děložního hrdla odděluje a. vaginalis, která sestupuje kaudálně podél poševní stěny. Vlastní a. uterina vystupuje v lig. latum podél děložní hrany směrem k děložnímu rohu. Tepna má zvlněný průběh (zásobní řasy, které umožňují prodlužování tepny při změnách velikosti dělohy). Z kmene a. uterina odstupují k děložnímu tělu četné větve. Na úrovni isthmus uteri anastomózují v myometriu větve pravé a levé strany (circulus arteriosus). U děložního rohu se odděluje r. tubarius a r. ovaricus, které se podílejí na vytvoření ovariální arkády. Žíly (vv. uterinae) – Žíly odvádějí krev z mohutné venózní pleteně (plexus venosus uterinus) do vv. iliacae internae. Plexus venosus uterinus má četné spojky s plexus venosus vaginalis, plexus venosus vesicalis a plexus venosus rectalis a s žílami vejcovodu a vaječníku. Míza – Míza odtéká z těla dělohy třemi směry: z oblasti děložního těla, fundu a děložních rohů (podél vasa ovarica) do nodi lymphatici lumbales, z oblasti fundu a děložních rohů je část mízy odváděna podél lig. teres uteri do nodi lymphatici iliaci internae. V místě překřížení ureteru s a. uterina leží předsunutý nodus lymphaticus parauterinus (ze skupiny nodi lymphatici iliaci interni). Míza z dolní části těla, z oblasti istmu a děložního hrdla odtéká jednak částečně laterálně do nodi lymphatici iliaci interni a jednak dorzálně (podél lig. sacrouterinum) do nodi lymphatici sacrales (tato skupina leží za konečníkem před kostí křížovou). Nervy – Nervy přicházejí k děloze ze smíšené pleteně plexus uterovaginalis. Sympatická vlákna pocházejí ze segmentů Th12–L1, parasympatická vlákna vystupují ze segmentů S2–4. Senzitivní vlákna směřují do segmentů Th1–12.
2
18
2.5
Porodnictví
Pochva
Pochva (vagina) je orgánem kopulačním, za menstruace odvádí menstruační krev, při porodu tvoří spolu s děložním hrdlem a vulvou měkké porodní cesty. Spojuje tedy dělohu se zevními rodidly. Pochva je trubicovitý orgán, který je asi 8 cm dlouhý a 3,5 cm široký. Dolní konec pochvy, poševní vchod (ostium vaginae), je nejužší částí pochvy a otevírá se do prostoru mezi malými stydkými pysky, to je do poševní předsíně (vestibulum vaginae). Horní konec pochvy obemyká kruhovitě děložní čípek, který kuželovitě ční do pochvy. Kolem čípku tvoří úpon pochvy poševní klenbu (fornix vaginae). Zadní poševní klenba (pars posterior) je hlubší a prostornější (zadní poševní stěna je delší než stěna přední) a je označována jako receptaculum seminis, protože se v ní při souloži po ejakulaci shromažďuje sperma. Přední poševní klenba (pars anterior) je mělčí. Pochva je předozadně oploštělá, takže na ní rozlišujeme přední stěnu (paries anterior) a zadní stěnu (paries posterior). Obě stěny na sebe naléhají. Pochva má na příčném řezu tvar velkého písmene H. Sliznice na poševních stěnách je zřasena do četných příčných řas (rugae vaginales). Slizniční řasy jsou uspořádány na stěnách pochvy do podélných valů (columnae rugarum anterior et posterior). Na horním konci columnae rugarum anterior se řasy rozestupují a vzniká tak trojúhelníkové pole, ve kterém je sliznice hladká (area trigonalis vaginae – tzv. Pawlíkův trojúhelník). Proti tomuto políčku leží trigonum vesicae urinariae. Rugae vaginales se po porodech a s přibývajícím věkem snižují. V dolní části přední stěny probíhá podélný val, který je podmíněn spojením pochvy s močovou trubicí (crista urethralis vaginae) – tato část stěny poševní je velmi citlivá.
2.5.1
Stavba poševní stěny
Stěna pochvy je silná 3–4 mm a je tvořena třemi základními vrstvami: • Sliznice je narůžovělá, během menstruačního krvácení je tmavě růžová až červená, v těhotenství má barvu fialovou. Epitel je mnohovrstevný dlaždicový, kryje také povrch děložního čípku. Ve sliznici pochvy (v její horní třetině) se podobně jako v endometriu jako v cílovém orgánu při menstruačním cyklu odrážejí cyklické změny související s ovulačním cyklem (chybí deskvamační fáze s krvácením). Změny postihují především buňky
epitelu a lze je sledovat při cytologickém vyšetření nátěrů z poševní sliznice (vaginální cytologie). Poševní sliznice nemá žlázy. Při pohlavním vzrušení a dráždění pochvy však sliznice pochvy produkuje sekret – poševní epitel je schopen propouštět tekutinu (transsudát) z krevní plazmy. Slizniční vazivo je řídké, s bohatými venózními pleteněmi (cévy jsou zdrojem transsudátu). Podslizniční vazivo je rovněž podkladem rugae vaginales. • Svalová vrstva je tvořena hladkou svalovou tkání. Pruhy svaloviny jsou uspořádány cirkulárně (vnitřní vrstva) a podélně (zevní vrstva). • Adventicie, která tvoří povrchovou vrstvu poševní stěny, je tvořena kolagenním vazivem, které plynule přechází do okolního řídkého vaziva (parakolpium). Malá část poševní stěny v rozsahu zadní poševní klenby (pars posterior fornicis vaginae) je kryta peritoneem, které na pochvu přechází ze zadní děložní strany. Stěna pochvy je měkká a pružná. To umožňuje její značné roztažení při porodu a involuci v šestinedělí. Pružnost poševní stěny také umožňuje vyhmatání a vyšetření sousedních orgánů při gynekologickém vyšetření per vaginam.
2.5.2
Poloha a vztahy pochvy
U stojící ženy směřuje pochva zepředu a zdola nahoru a dozadu. Na přední poševní stěnu naléhá v dolní části uretra (podmiňuje hranu crista urethralis vaginae). Spojení je poměrně pevné, spojovací vrstvu vaziva označujeme jako septum urethrovaginale. Horní část přední poševní stěny (v rozsahu area trigonalis vaginae) je v kontaktu s močovým měchýřem. Toto spojení je volnější. Zadní stěna pochvy je v kontaktu s konečníkem. V kraniální části se mezi pochvu a konečník (kraniální čtvrtina zadní stěny poševní) vyklenuje peritoneální excavatio rectouterina. Zadní poševní klenba je poměrně snadnou chirurgickou přístupovou cestou do peritoneální dutiny. Lze tudy mj. proniknout i k děloze (vaginální přístupová cesta). Při řezu poševní klenbou je nutno respektovat ureter a a. uterina, které jsou uloženy laterálně od poševní klenby. V kaudální části se mezi pochvu a konečník vsouvá vrstva vaziva (septum rectovaginale). Tato vazivová přepážka má na sagitálním řezu trojúhelníkovitý tvar (perineální klín) a kaudálně navazuje na cen-
Anatomie významná pro porodnictví
trum perineale (viz svalové pánevní dno). Po stranách pochvy jsou ve vazivu (parakolpium) nervové a cévní pleteně. Pochva prostupuje svalovým pánevním dnem (hiatus urogenitalis). Okraje m. levator ani tvoří tzv. m. pubovaginalis, který se přikládá k laterální a zadní stěně pochvy. Tahem za poševní stěnu tak vzniká (asi uprostřed délky pochvy) dopředu se vyklenující hrana (promontorium vaginae), na kterou shora naléhá děložní čípek.
2.5.3
Cévy a nervy pochvy
Tepny – Tepny pro pochvu přicházejí z několika zdrojů – a. uterina, a. pudendalis interna a a. rectalis media. Z chirurgického hlediska je důležité, že tepny na přední i zadní stěně pochvy mohou vytvořit nepárový, podélně probíhající kmen (a. azygos vaginae anterior et posterior). Žíly – Žíly tvoří součást plexus venosus vaginalis, který je napojen na plexus venosus uterinus, plexus venosus rectalis a plexus venosus vesicalis. Krev z těchto pletení odtéká do v. iliaca interna a v. pudendalis interna. Míza – Míza z horní části pochvy odtéká do nodi lymphatici iliaci interni a nodi lymphatici sacrales, z dolní části pak do nodi lymphatici inguinales superficiales. Nervy – Nervy přicházejí k pochvě z plexus uterovaginalis. Poševní stěna je prakticky necitlivá, výjimku tvoří oblast kolem poševního vchodu a především oblast crista urethralis vaginae, které senzitivně inervuje n. pudendus. Tuto skutečnost je třeba respektovat při zavádění poševních zrcadel.
2.6
Zevní pohlavní orgány (zevní rodidla)
Zevní rodidla jsou uložena povrchově v dolní části trupu v urogenitální krajině. Ventrálně se stýkají s krajinami hypogastria (regio pubica, regiones inguinales), dorzálně sousedí prostřednictvím hráze (perineum) s krajinou řitní, laterálně je ohraničují genitofemorální rýhy, které je oddělují od stehen. Zevní rodidla jsou uložena kolem poševní předsíně (vestibulum vaginae), což je sagitálně orientovaná jáma, do které se otevírá dorzálně pochva (ostium vaginae) a ventrálně uretra (ostium urethrae externum) na papilla urethralis. Poševní předsíň je za fyziologických podmínek viditelná až po rozhrnutí velkých stydkých pysků. Tvoří ji trojúhelníkovitá
19
plocha mezi frenulum clitoridis, vnitřní plochou malých stydkých pysků a zadním okrajem poševního vchodu. Sliznice má narůžovělou barvu a je stále vlhká. K zevním ženským pohlavním orgánům patří dále hrma (mons pubis), malé stydké pysky (labia minora pudendi), poštěváček (clitoris), panenská blána (hymen), malé a velké předsíňové žlázy (glandulae vestibulares minores et majores) a topořivé tkáně, které jsou podkladem bulbus vestibuli.
2.6.1
Hrma
Hrma (mons pubis) je trojúhelníkovitá vyvýšenina, která leží před a nad stydkou sponou v dolní části podbřišku (hypogastrium). Jejím podkladem je tukový polštář, který je prostoupený četnými vazivovými trámci. Na povrchu je tlustá kůže s hojnými potními a mazovými žlázami. Kůže je po pubertě porostlá silnými chlupy (pubes), horní hranice ochlupení je u žen zřetelná a probíhá horizontálně (významný sekundární pohlavní znak).
2.6.2
Velké stydké pysky
Velké stydké pysky (labia majora pudendi) jsou dva podélné, silně vyklenuté kožní valy, které se táhnou od mons pubis dozadu, obkružují a ohraničují z laterální strany další části zevních rodidel. Jejich délka je asi 8 cm, šířka asi 3 cm. Dorzálně od poševní předsíně se oba velké stydké pysky spojují zřetelnou příčnou kožní řasou (commissura labiorum posterior). Podkladem labia majora je vazivově tuková tkáň. Na povrchu jsou kryty silnou kůží, která je opět kryta silnými chlupy (pubes). Na vnitřní straně (ohraničující vestibulum vaginae) je kůže velkých stydkých pysků vlhká, bledě růžová a spíše připomíná sliznici. Velké stydké pysky k sobě ve střední rovině přiléhají a ohraničují stydkou rýhu (rima pudendi). Laterálně jsou od stehna oddělena pomocí zřetelné rýhy (sulcus genitofemoralis). Mediálně od velkých stydkých pysků leží malé stydké pysky. Labium majus a labium minus od sebe odděluje mělká rýha (sulcus interlabialis). Do tukově vazivového tělesa velkých stydkých pysků vyzařuje lig. teres uteri, které prostupuje přes canalis inguinalis. Pod spodinou velkých stydkých pysků leží erektilní tkáň (bulbus vestibuli) a glandulae vestibulares majores.
2
20
2.6.3
Porodnictví
Malé stydké pysky
Malé stydké pysky (labia minora pudendi) jsou sagitálně orientované kožní řasy, které jsou uloženy mediálně od velkých stydkých pysků a jsou jimi za fyziologických podmínek zcela překryty (uzavřená rima pudendi je jednou ze známek donošenosti ženského novorozence). Ve vyšším věku a po porodech, kdy klesá tonus tkáně velkých stydkých pysků, mohou okraje labia minora z rima pudendi vystupovat. Malé stydké pysky jsou asi 3 cm dlouhé a 5 mm široké. Jejich kůže má charakter sliznice, není porostlá chlupy a neobsahuje potní žlázy. Jsou v ní však četné žlázy mazové (jejich sekret spolu s odloupanými epiteliemi tvoří smegma). Podkladem malých stydkých pysků je vazivová tkáň s hojnými elastickými vlákny, která je prostoupena žilními pleteněmi. Malé stydké pysky jsou proto lehce erektilní. Kůže labia minora pudendi obsahuje četná senzitivní tělíska, a je proto velmi citlivá (jejich dráždění vyvolává pohlavní vzrušení). Přední okraje malých stydkých pysků se rozdělují na dvě řasy, které obkružují poštěváček (clitoris). Přední řasy se spojují před klitorisem a střechovitě jej překrývají jako předkožka (praeputium clitoridis). Zadní řasy přirůstají ke spodní ploše klitoris a tvoří jeho uzdičku (frenulum clitoridis). Zadní okraje malých stydkých pysků buď přirůstají k vnitřní ploše velkých stydkých pysků a vytrácejí se, nebo se navzájem spojují a tvoří příčně orientovanou poloměsíčitou řasu (frenulum labiorum) před commissura labiorum posterior. Commissura labiorum posterior ohraničuje spolu s frenulum labiorum (pokud je frenulum labiorum vytvořeno) mělkou jamku (fossa vestibuli vaginae). Frenulum labiorum se při prvním porodu trhá a později spolu s fossa vestibuli vaginae zcela zaniká.
2.6.4
Poštěváček
Poštěváček (clitoris) je homologon penisu muže. Skládá se ze zakrnělého žaludu (glans clitoridis) a z těla (corpus clitoridis), které je pomocí lig. suspensorium clitoridis a lig. fundiforme clitoridis (deriváty povrchové fascie břišní stěny) připojeno k dolní části symfýzy. Corpus clitoridis se kaudálně dělí na dvě ramena (crura clitoridis), která jsou zdola připojena k dolním ramenům kostí stydkých (raphe phallica). Ačkoliv je celý poštěváček dlouhý asi 8 cm, je z něj zevně patrná pouze malá, asi 1 cm dlouhá část – glans clitoridis. Glans clitoridis překrývají řasy malých
stydkých pysků (praeputium et frenulum clitoridis). Podkladem klitorisu jsou párová topořivá tělesa (corpora cavernosa clitoridis), která mají obdobnou stavbu jako corpora cavernosa penisu. Ve sliznici glans clitoridis je nakupeno velké množství senzitivních tělísek. Jejich dráždění je zdrojem podnětů vyvolávajících pohlavní vzrušení. Mechanismus erekce klitorisu je stejný jako u penisu, erekce klitorisu je však méně výrazná.
2.6.5
Panenská blána
Panenská blána (hymen) je tenká vazivová blána, která je z obou stran kryta sliznicí. U panny překrývá poševní vchod a neúplně jej uzavírá. Zhruba uprostřed panenské blány je otvor různého tvaru a velikosti, který umožňuje odtok menstruační krve. Nejčastěji se vyskytuje hymen poloměsíčitý (hymen semilunaris) nebo kruhovitý (hymen anularis). Méně časté jsou jiné úpravy panenské blány, jako hymen septus, cribriformis apod. Při první souloži se hymen většinou protrhne (defloratio) a rozdělí se na okrajové řasy (carunculae hymenales). Deflorace je většinou provázena drobným krvácením. Po porodu pak z hymenu zbudou jen drobné hrbolkovité vyvýšeniny (carunculae myrtiformes). Posuzování tvaru hymenu má praktický význam v soudním lékařství.
2.6.6
Malé a velké předsíňové žlázy
Malé předsíňové žlázy (glandulae vestibulares minores) jsou četné drobné mucinózní žlázky, které leží ve sliznici poševní předsíně. Ve větším množství jsou nakupeny kolem zevního ústí močové trubice. Jejich sekret vzniká nepřetržitě a udržuje sliznici poševní předsíně stále vlhkou. Velké předsíňové žlázy (glandulae vestibulares majores, Bartholiniho žlázy) jsou v průměru asi 1 cm velké žlázy, které leží v zadní části labium majus pudendi při zadním okraji bulbus vestibuli na m. transversus perinei profundus. Jejich dlouhý tenký vývod (1–2 cm) směřuje dopředu a ústí do poševní předsíně mezi labium minus a hymen. Jejich sekret je produkován při pohlavním vzrušení a usnadňuje zavedení penisu do pochvy.
2.6.7
Bulbus vestibuli
Bulbus vestibuli je párové erektilní těleso vejčitého tvaru, které leží pod spodinou labia majora pudendi kolem stěny poševní. Bulbus vestibuli je dlouhý
Anatomie významná pro porodnictví
asi 3 cm a v zadní největší části je široký asi 1 cm. Přední zúžené části obou bulbů se spojují mezi glans clitoridis a vyústěním močové trubice (pars intermedia s. commissura bulborum). Podkladem bulbus vestibuli jsou žilní pleteně, které zduřují (překrvují se) při pohlavním vzrušení a pomáhají uzavírat vestibulum vaginae (poševní manžeta). Bulbus vestibuli je analogon corpus spongiosum penis.
2.6.8
Cévy a nervy zevních rodidel
Tepny – Tepny jsou větvemi z a. pudenda interna (a. clitoridis, a. bulbi vestibuli, rr. labiales posterior) a z rr. labiales anterior a. pudendae externae. Žíly – Žíly se větví jako v. dorsalis clitoridis superficialis a vv. labiales anterior do vv. pudendae externae, jako v. dorsalis clitoridis profunda, vv. profundae clitoridis a v. bulbi vestibuli do v. pudenda interna. V. dorsalis clitoridis profunda je pod symfýzou napojena na venózní pleteně pánevní dutiny (plexus venosus vaginalis, plexus venosus vesicalis). Míza – Míza odtéká především do nodi lymphatici inguinales superficiales. Část mízy je ze zevních pohlavních orgánů odváděna podél lig. teres uteri do nodi lymphatici iliaci. Nervy – Nervy jsou především senzitivní a tvoří je větve z n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis a n. pudendus. Autonomní nervová vlákna probíhají především v pleteních podél cév.
2.7
Ženský prs
Na průřezu prsem je patrné, že je tvořen dvěma stavebními složkami: vlastní mléčnou žlázou a tukovou tkání. • Mléčná žláza se skládá z 15 až 20 laloků (lobi glandulae mammariae), které mají kyjovitý tvar. Mléčná žláza je tuboalveolární žlázou, alveolární část se plně rozvíjí až během těhotenství. Z každého laloku, který představuje funkčně samostatnou žlázu, vystupuje mlékovod (ductus lactiferus). Žlázové laloky jsou uloženy ve společném tuhém vazivu a tvoří terčovité těleso (corpus mammae) se silně rozbrázdněným povrchem. Jeho zadní plochá strana se obrací proti povrchové hrudní fascii, která kryje m. pectoralis major, zevní plocha je konvexní a je krytá kůží. Nerovnosti této plochy lze při vyšetření prsu vyhmatat. Směrem k axile vybíhá z corpus mammae výběžek parenchymu (processus axillaris).
21
• Tuková tkáň prsu je individuálně různě rozvinu-
tá. Část tukového polštáře leží mezi corpus mammae a m. pectoralis major (retromamární tuk). Tato vrstva je silná 0,5–1 cm. U žen, které kojily, se v této tukové vrstvě může objevit dutina – retromamární burza. Další vrstva tukové tkáně kryje corpus mammae z přední strany (premamární tuk). Vyrovnává nerovnosti na corpus mammae a zakulacuje prs. Premamární tuková vrstva není vytvořena v oblasti pod areola mammae. Velikost prsu neovlivňuje velikost vlastní mléčné žlázy, ale především množství tukové tkáně.
2.7.1
Mléčná žláza
Mléčná žláza (glandula mammaria) je největší kožní žláza lidského těla. Vyvinutá mléčná žláza se u ženy vyklenuje pod kůží přední stěny hrudníku a tvoří podklad ženského prsu (mamma feminina). Zakládá se již ve fetálním období u obou pohlaví v horní části mléčné lišty, která směřuje do axily k inguině. Vedle typicky uloženého páru mléčných žláz se mohou objevit nadpočetné mléčné žlázy (polymastie) nebo rudimentární prsní dvorce s papilami (polythelie) kdekoliv v průběhu mléčných lišt. Plně vyvinutý ženský prs je uložen na přední stěně hrudníku laterálně od sterna ve výši 3. až 6., popřípadě 2. až 5. žebra. Mediálně dosahuje prs k parasternální čáře (čára mezi medioklavikulární a sternální čárou), laterálně k přední axilární čáře. Mezi oběma prsy je ve střední rovině vertikálně orientovaná prohlubeň (sinus mammarum). Tvar prsu se mění v různých obdobích života ženy s věkem, hlavně pak v souvislosti s počtem těhotenství a porodů. Podle tvaru rozlišujeme prs plochý (mamma disciformis), prs polokulovitý (mamma hemispheroidea), prs hruškovitý (mamma piriformis) a prs svislý, ochablý (mamma pendula). Ve stáří (po klimakteriu) mléčné žlázy involují, a tím se také celý prs zmenšuje. Velikost prsu závisí na celé řadě faktorů, z nichž na prvním místě stojí výživa a etnický typ. Prs dospělé ženy měří v průměru napříč 12 cm, vertikálně asi 11 cm. Hmotnost prsu se pohybuje kolem 150 gramů, v době těhotenství a především v době kojení se jeho hmotnost zvětšuje až na 500 gramů (výjimečně až na 900 gramů). Asymetrie velikosti prsů je zcela běžným jevem. Kůže prsu je jemná, na jeho vrcholu je modifikovaná v podobě kruhového dvorce (areola mammae) o průměru 3–5 cm (v těhotenství se průměr dvorce
2
22
Porodnictví
zvětšuje až na 7 cm). Uprostřed dvorce prominuje prsní bradavka (papilla mammae). Kůže dvorce a papily je více či méně pigmentovaná, v těhotenství se množství pigmentu zvětšuje a dvorec výrazně tmavne. V kůži dvorce jsou drobné hrbolky, které jsou podmíněny uložením malých apokrinních žláz (glandulae areolares mammae). Tyto žlázy svou stavbou odpovídají rudimentární mléčné žláze. V kůži prsního dvorce jsou uloženy také mazové žlázky. Jejich sekret chrání kůži dvorce před maceračními účinky slin kojence a mléka. Okolí prsního dvorce může být řídce porostlé drobnými chloupky. Vrchol prsní bradavky je rozbrázděn, otevírají se na něm drobné otvůrky (15 až 20), které tvoří area cribriformis papillae. Vyúsťují jimi mlékovody (ductus lactiferi). U mléčné žlázy jsou v klidové fázi tyto otvůrky pouhým okem jen těžce postřehnutelné, rozšiřují se v době kojení. Prsní bradavka může lehce prominovat, většinou je však v úrovni dvorce nebo je dokonce lehce vkleslá. V chladu, při mechanickém dráždění (tření) a při pohlavním vzrušení se stává rigidní (pevná) a vyvyšuje se nad okolí. Bradavka i prsní dvorec jsou tedy erektilní. Způsobuje to asi 2 mm silný hladký sval (musculus subareolaris). Jeho kruhovitě uspořádané pruhy vyzdvihují papilu, pruhy radiální zmenšují průměr prsního dvorce. Erekce papily a dvorce má velký význam při kojení. Funkce mléčné žlázy: Panenská mléčná žláza (mléčná žláza ženy, která nebyla dosud těhotná) není plně vyvinutá. Během těhotenství se žláza začne pod vlivem pohlavních hormonů a prolaktinu rozvíjet. Plně se rozvine se zahájením sekrece až koncem těhotenství a během kojení. Koncem těhotenství a těsně po porodu produkují mléčné žlázy vodnaté nažloutlé mlezivo (colostrum), které se po dvou až třech dnech po porodu mění na mateřské mléko (lac). Po ukončení kojení se sekrece mléka zastaví a velikost mléčné žlázy se opět redukuje.
2.7.2
Cévy a nervy prsu
Tepny – Tepny přicházejí z větví a. thoracica interna, a. thoracica lateralis, a. thoracica superficialis a aa. intercostales posteriores. Ze 4. zadní interkostální tepny vystupuje do bradavky přímá papi-
lární tepna (tzv. Pietova papilární tepna). Průběh tepenných větví sleduje průběh mlékovodů, sbíhají se tedy koncentricky k prsní bradavce. Kožní řezy mají být proto vedeny radiálně. Žíly – Žíly tvoří pod prsním dvorcem pleteň (circulus venosus Halleri). Podkožní žíly se u kojící ženy rozšiřují a prosvítají kůží prsu. Žíly prsu ústí do v. thoracica lateralis, v. thoracica interna a vv. intercostales. Míza – Mízní cévy odvádějí mízu několika směry. Pod prsním dvorcem tvoří subareolární pleteň, další pleteně jsou vytvořeny podél mlékovodů a mezi jednotlivými laloky. Mízní cévy z laterálních kvadrantů mléčné žlázy odvádějí mízu do nodi lymphatici axillares pectorales (na 3. zubu m. serratus anterior leží tzv. Sorgiusova uzlina), ze kterých míza odtéká do centrálních axilárních uzlin (nodi lymphatici axillares centrales) a do infraklavikulárních uzlin (nodi lymphatici axillares infraclaviculares). Mízní cévy z centrální části prsu prostupují přes m. pectoralis major a do jejich průběhu mohou být vloženy 1 až 4 drobné mízní uzliny (nodi lymphatici axillares intrapectorales). Míza z této skupiny uzlin odtéká do nodi lymphatici axillares infraclaviculares a do nodi lymphatici supraclaviculares. Jiné mízní cévy probíhají přímo do nodi lymphatici supraclaviculares. Z mediálních kvadrantů prsu odtéká míza do nodi lymphatici parasternales. Tento průběh mízních cév je z diagnostického hlediska velmi nepříjemný, protože metastázy v těchto uzlinách, které jsou uloženy v předním mediastinu, nelze na rozdíl od zvětšených uzlin v axile vyhmatat. Z laterální části prsu odtéká část mízy přes stěnu hrudníku a navazuje na subpleurální mízní plexus. Z hluboké části mediálního kvadrantu je míza odváděna mízními cévami, které prorážejí povrchovou fascii a při 6. žeberní chrupavce pronikají do hloubky a navazují na kolektory podél a. epigastrica superior. Míza se touto cestou dostává do nodi lymphatici mediastinales anterior a do mízních cév jater. Nervy – Senzitivní nervy pocházejí z nn. intercostales (2. až 6. nerv), horní část kůže prsu inervují také nn. supraclaviculares. Autonomní nervy přicházejí k mléčné žláze podél tepen.
3 Fyziologické těhotenství David Cibula, Michael Fanta, Terezie Fučíková, Pavel Gerych, Karel Maršál, Bedřich Srp, Jindřich Tošner
3.1 3.1.1
Vznik a vývoj těhotenství
3.1.2
Karel Maršál
Jádra lidských buněk obsahují 46 chromozomů, přenášejících veškeré dědičné vlastnosti. Pohlavní buňky – oocyty a spermatozoa – se liší od ostatních buněk těla tím, že obsahují poloviční (haploidní) počet chromozomů, tedy 23. Při oplodnění vajíčko a spermie splývají a obnovuje se celkový diploidní počet 46 chromozomů, obsahujících genetický kód (genotyp) jak od matky, tak od otce. Při dělení buněk – mitóze se každý chromozom jádra buňky zdvojí a každá ze dvou nově vzniklých dceřiných buněk dostane všech 46 chromozomů. V pohlavních buňkách probíhá během jejich dozrávání redukce počtu chromozomů zvláštní formou buněčného dělení – meiózou. Při meióze se homologní chromozomy nejprve spárují, překřižují, vyměňují si části překřížených chromatid a pak se separují (obr. 3.1). Po prvním meiotickém dělení nastává dělení druhé, které má mitotický charakter. V dělení ženských a mužských zárodečných buněk existují podstatné rozdíly, zejména v časovém průběhu gametogeneze.
Změny ve funkci vaječníku v těhotenství a vývoj deciduální děložní sliznice
V případě oplodnění produkuje oplozené vejce (zygota) humánní choriový gonadotropin (hCG), který zaručuje další zvětšení žlutého tělíska (corpus luteum verum seu graviditatis) a jeho přetrvávání v prvních 12 týdnech těhotenství. Kolem 10–13 týdnů je placenta dotvořena a převezme od žlutého tělíska tvorbu estrogenu a progesteronu. Po prvním trimestru gravidity projde žluté tělísko hyalinní a vazivovou degenerací a zajizví se. Po celé těhotenství nedochází ke zrání nových folikulů, vaječník je inaktivní, jelikož následkem zpětné vazby utlumuje tvorbu gonadotropinů. Děložní sliznice se během menstruačního cyklu mění a připravuje se na možné přijetí oplozeného vajíčka. Během první fáze menstruačního cyklu – folikulární nebo proliferační fáze – endometrium proliferuje a zvýšeně se vaskularizuje pod vlivem estrogenů tvořených folikulárními buňkami. Po ovulaci přistupuje vliv progesteronu, tvořeného žlutým tělískem. Děložní sliznice dále proliferuje, žlázy endometria se prodlužují a rozšiřují a tvoří se hojný sekret obsahující cukry, aminové kyseliny, mucin a enzymy. Bohatě se také větví cévy. Tato část cyklu se nazývá luteální či sekreční fází. V pozdní luteální fázi dosahuje sliznice dělohy maxima svého vývoje, přijímá oplozené vejce dopravené do dělohy vejcovodem a nazývá se těhotenská decidua.
Oplodnění a vývoj oplodněného vejce
Zrání vajíčka (oogeneze)
Profáze prvního zracího dělení vajíčka, primárního oocytu, nastává ve vaječníku již během nitroděložního života. Kolem narození se většina zárodečných buněk nachází ve stadiu relativní inaktivity. První meiotické dělení se dokončí v Graafově folikulu pod vlivem luteinizačního hormonu. Vzniknou dvě nestejně velké buňky – velký sekundární oocyt a malé polární tělísko, které pak nalezneme v perivitelinním prostoru zona pellucida. Sekundární oocyt
24
Porodnictví
má 23 chromozomů a jeho druhé zrací dělení následuje okamžitě. Dojde k ovulaci; dělení sekundárního oocytu a polárního tělíska se dokončí při pasáži
vejcovodem, a to pouze v případě oplodnění. Vznikají tři polární tělíska a jedno zralé vajíčko obsahující 23 chromozomů.
ããÛãâÝÙ
çäÙæáÕèãÛãâÝÙ
ãã×íè½¢
çäÙæáÕèã×íè½¢
¥¢ îæÕ×lãÖØãÖl
ãã×íè½½¢
çäÙæáÕèã×íè½½¢
¦¢ îæÕ×lãÖØãÖl
çäÙæáÕèÝØí
çäÙæáÝÙ êÕÞlaßã
ãäàãîÙâl äyàãêXèdàlçßÕ ×ÜæãáãîãáíîØdØdâcãØáÕèßí
×ÜæãáãîãáíîØdØdâcãØãè×Ù
Obr. 3.1 Meióza
Fyziologické těhotenství 25 Zrání spermií (spermatogeneze) Při spermatogenezi, která trvá přibližně dva a půl měsíce, nastává podobné zrací dělení: primární spermatocyt se dělí ve dva stejné sekundární spermatocyty, z nichž každý obsahuje 23 chromozomů. Sekundární spermatocyty procházejí druhým zracím dělením, mitózou, a tím vzniknou čtyři spermatozoa, každé s 23 chromozomy. Mechanismus zracího dělení jádra je tedy podobný při vývoji vajíčka i spermií. Rozdělení cytoplazmy u vajíčka je však nerovnoměrné – výsledkem je pouze jeden haploidní sekundární oocyt na rozdíl od tvorby spermií, kdy z primárního spermatocytu vznikají čtyři haploidní spermatozoa. U člověka obsahují buňky ženského těla dva chromozomy X. Po meiotickém dělení obsahuje oocyt jeden chromozom X. U mužů obsahují buňky jeden chromozom X nebo Y. Sekundární spermatocyty tak dají vznik buď gynekogenním, nebo androgenním spermiím. Jestliže se při oplodnění spojí vajíčko s X spermií, vzniká ženská kombinace chromozomů XX, spojením vajíčka s Y spermií vzniká mužská genetická struktura XY. Všechny fáze zrání spermií probíhají ve varlatech. Spermiogonie jsou diploidní (46 XY) a rozmnožují se mitózou. Dělení spermiogonií ustává v časném fetálním období a objeví se opět po pubertě. V dospělosti nastává meióza primárních spermatocytů, jež dávající vznik sekundárním spermatocytům, které se dále mitózou dělí na spermatidy. Při dalším zrání spermatid dochází k diferenciaci: kulatá buňka s velkým jádrem se mění ve zralou spermii – spermatozoon s kondenzovaným zploštělým jádrem. Při primárním dělení spermiogonií se některé nově vzniklé buňky dále nemění a zachovávají se jako spermiogonie pro další mitotické dělení. Lidská spermie je 50–60 μm dlouhá a skládá se z hlavičky, kryté akrozomální čapkou obsahující lyzin, z krčku a ze spojovací části, která je vlastním motorem spermie, sestávajícím ze spirálovité mitochondriální pochvy a středového vlákna bičíku, který je 40–50 μm dlouhý (obr. 3.2). Bičík obsahuje párová různě dlouhá kontraktilní vlákna, která spermii pohánějí. Spermie se aktivně pohybuje proti proudu a je chemicky přitahována k vajíčku (pozitivní chemotaxe). Spermie, vytvořené v kanálcích varlete, se přechovávají v nadvarleti. Jsou vyživovány sekretem epididymis, prostaty, bulbouretrálních žláz a semenných váčků. Suspenze spermií v sekretu žláz (seminálním
3
Obr. 3.2 Zralá spermie
plazmatu) se nazývá sperma. Při ejakulaci se deponuje do pochvy asi 5 ml ejakulátu se 40–100 miliony spermií v 1 ml. Ejakulát koaguluje, ale během 15–30 minut opět zkapalní. Hyaluronidáza obsažená ve spermiích napomáhá jejich prostupu cervikálním sekretem a pak i penetraci corona radiata vajíčka. V době ovulace je cervikální sekret pro spermie nejprostupnější. Seminální plazma obsahuje velké množství prostaglandinů, jež vyvolávají děložní kontrakce, které urychlují pasáž spermií dělohou a vejcovody. Pouze pohyblivé spermie se po přibližně dvou hodinách dostanou do ampuly vejcovodu, kde nastane oplodnění vajíčka. Při pasáži vejcovodem nastává poslední fáze zrání spermií – tzv. kapacitace, která umožní penetraci zona pellucida obklopující vajíčko. Kapacitace je zřejmě enzymatický proces působící na membránu spermie. Při in vitro fertilizaci se kapacitace spermií vyvolá uměle. Seminální plazma obsahuje také inhibiční látky, které brání předčasné kapacitaci spermií v nižších oddílech genitálního traktu. Oplodnění, nidace a rýhování
oplodněného vejce V ampule vejcovodu obklopí malé množství spermií vajíčko. Spermie adherují k povrchu oocytu (obr. 3.3 v barevné příloze), což vyvolá akrozomální reakci, jejíž součástí je ztráta plazmatické membrány akrozomální čapky a uvolnění lytických enzymů. Několik spermií může proniknout zona pellucida, ale
26
Porodnictví
pouze jedna spermie se dostane fagocytózou do cytoplazmy vajíčka. Jakmile hlavička a spojovací část jedné spermie vniknou do vajíčka, zona pellucida se oddělí a vajíčko se stane nepřístupným penetraci dalšími spermiemi. Jádro spermie se spojí s jádrem vajíčka a vznikne oplodněné vajíčko – zygota. Zygota se záhy začne dělit a postupně vytvoří morulu, solidní útvar z šestnácti buněk. Během dělení nastává posun vajíčka vejcovodem směrem do dělohy. Do dělohy se dostává oplodněné vajíčko šest dní po ovulaci jako blastocysta, obsahující dutinku vyplněnou tekutinou (obr. 3.4). Embryonální pól blastocysty se přichytí k deciduální sliznici děložního těla, obvykle ve fundu. Trofoblastem, který rozruší povrchní deciduální buňky, se blastocysta zanoří do sliznice (nidace). Blastocysta se zanořuje hlouběji (implantace), rozpouští i endotel mateřských cév a dostává se do kontaktu s mateřskou krví. Vytváří se intervilózní prostor. Zygota (spermovium), vzniklá spojením vajíčka a spermie, obsahuje genetický základ embrya, ke kterému stejnou měrou přispěli muž i žena. V dalším vývoji, kdy nastává velmi intenzivní buněčné dělení, se zárodek nazývá embryo. Zevně se zmnožování buněk oplodněného vejce projevuje rýhováním.
Během implantace se zevní vrstva trofoblastu mění v syncytiotrofoblast, který svými výběžky proniká do děložní sliznice. Vnitřní vrstva trofoblastu vytváří cytotrofoblast, jednobuněčnou vrstvu kulatých buněk. Buňky stromatu děložní sliznice reagují na invazi trofoblastu změnou ve velké polygonální buňky naplněné glykogenem a tuky (deciduální reakce). V jednom pólu blastocysty se z buněk embryoblastu vyvine zárodečný terčík, který je základem vlastního embrya. Devět až deset dní po oplodnění se diferencuje ektoderm, obrůstající opačným směrem dutinu v primárním mezodermu blastocysty. Tím vznikne žloutkový váček. V mezodermu, obklopujícím žloutkový a amniový váček, se tvoří prostory, které splývají v extraembryonální coelom. Primární mezoderm je zatlačen do periferie k trofoblastu a tak vznikne chorion. V dalším vývoji žloutkový váček zakrní a amniový vak obklopí rostoucí embryo. Z primárního mezodermu zbude mezi zárodečným terčíkem a choriem pouze pruh, do kterého vroste výběžek entodermu – alantois (obr. 3.5). Ve třetím týdnu vývoje embrya nastává gastrulace – vytvoří se intraembryonální mezoderm a zárodečný terčík se změní z dvojvrstevného útvaru v útvar trojvrstevný. Od konce třetího týdne nastává organogeneze.
ÖàÕçèã×íçèÕ âÝØÕ×Ù
çäÙæáÝÙ êÕÞÙaâXÖévßÕ
NPSVMB
ÙáÖæíãÛÙâÙîÙ
Obr. 3.4 Vývoj blastocysty
Fyziologické těhotenství 27 ÙìèæÕÙáÖæíãâXàâl×ãÙàãá
àãéèßãê êXaÙß
ÕáâÝãêXØéèÝâÕ
ÙßèãØÙæá
ÕàÕâèãÝç
ÙâèãØÙæá
àãéèßãêêXaÙß
×ÜãæÝãêc ßàßí
ÕáâÝãâ
ÙáÖæíã ÕáâÝãêX ØéèÝâÕ
ÙìèæÕÙáÖæíãâXàâl ×ãÙàãá
Obr. 3.5 Vývoj embrya
Pro podrobnější popis embryogeneze odkazujeme na učebnice embryologie.
3.1.3
Vývoj, růst a zrání plodu
Vývoj plodu probíhá plynule, takže všechna rozdělení na období či etapy je nutno považovat pouze za didaktická. Rozdělení těhotenství na období
blastogeneze, embryogeneze a fetogeneze by bylo možné motivovat mimo jiné různými mechanismy vzniku poškození v těchto obdobích. Blastogeneze je vývoj oplodněného vejce v průběhu tří týdnů od splynutí buněčných jader vajíčka a spermie a prvního dělení zygoty do stadia vytvoření gastruly. Embryogeneze začíná tvorbou prvosegmentů kolem 22. dne po oplodnění. Nejdříve se vyvíjejí kraniální části embrya, zvláště rychle se tvoří základy mozku a srdce. Po čtyřech týdnech je krevní oběh embrya i v choriu poháněn srdcem zárodku. Na konci druhého lunárního měsíce od poslední menstruace má šestitýdenní embryo již poměrně vyvinuté končetiny s viditelnými prsty, jsou už zřetelná i ústa, nos a oční víčka. Původně nediferencované pohlavní žlázy se rozlišují podle genetického pohlaví embrya ve varlata či vaječníky s typickou histologickou skladbou. Začíná diferenciace zevních genitálií, lze již rozlišit všechny vnitřní orgány a v kostře plodu se tvoří osifikační jádra. Embryogeneze je ukončena koncem 10. týdne po oplodnění. Plod v té době měří 9 cm a váží 14 g (tab. 3.1). V 11. týdnu se uzavírá šourek. Pohlaví plodu je však možné určit s jistotou teprve po 14 až 16 týdnech. Moderní ultrazvuková technika umožňuje sledování vývoje embrya od velmi časných stadií. Srdeční činnost je možno registrovat od poloviny 6. týdne gravidity a anatomii embrya můžeme začít studovat od začátku 8. týdne po poslední menstruaci (obr. 3.6 v barevné příloze) (viz kap. 5.2.7). Další vývoj plodu – fetogeneze – se vyznačuje růstem, zráním a funkční diferenciací. Délku plodu Tab. 3.1 Hmotnost a délka těla plodu během nitroděložního vývoje Stáří plodu Hmotnost (g) (lunární měsíce)
Délka těla (cm)
1
–
0,7–0,8
2
3–5
2,2–2,5
3
13–15
7–9
4
100–200
10–17
5
250–280
18–27
6
500–700
28–34
7
1100–1300
34–39
8
1500–1900
40–43
9
2500–2800
42–47
10
3200–3700
48–50
3
28
Porodnictví
je možno zhruba sledovat podle Haasova schématu (tab. 3.2). Růst plodu je během větší části těhotenství lineární. Ultrazvukem je možné stanovit různé míry těla plodu (nejobvyklejší jsou biparietální průměr hlavičky, obvod či průměr břicha a délka femuru), z nichž pak lze vypočítat hmotnost plodu. Tímto způsobem byla zkonstruována růstová křivka plodu, která odpovídá skutečnému nitroděložnímu růstu (obr. 3.7). Tato křivka se poněkud liší, zvláště v době před 35. týdnem těhotenství, od dříve publikovaných růstových křivek zakládajících se na porodní hmotnosti novorozenců. Takové křivky udávají nižší hmotnost, jelikož předčasně narozené děti mají často retardovaný růst a jiné patologické odchylky, a nereprezentují tedy populaci zdravých plodů pokračujících ve svém růstu v děloze až do termínu porodu. Na konci 7. lunárního měsíce (28 týdnů) váží plod kolem 1100 g a v termínu, po 40 ukončených týdnech, kolem 3500 g. Po 16. týdnu těhotenství se vyvíjejí nehty plodu a začínají růst vlasy. Na kůži se objeví jemné chmýří – lanugo, v podkoží se začne ukládat tuk. Po dalších čtyřech týdnech je kůže plodu pokryta tenkou vrstvou plodového mázku (vernix caseosa). V prvních měsících fetogeneze je kůže plodu průsvitná, po 16 týdnech červená a vrásčitá. Po 28 týdnech začínají vrásky mizet, oční víčka jsou otevřena a u chlapců jsou varlata v inguinálním kanále. U donošeného plodu mizí lanugo, kůže je růžová a napjatá, nehty na prstech přesahují špičky prstů. U chlapců sestoupila varlata do šourku a u děvčat jsou malé stydké pysky překryty velkými pysky. Lanugo zůstalo pouze na zádech a ramenou, střeva jsou naplněna mekoniem a úpon pupečníku je uprostřed mezi stydkou sponou a processus xiphoideus. Tab. 3.2 Délka těla plodu (podle Haase) – v prvních pěti lunárních měsících umocníme číslo měsíce, od šestého měsíce násobíme číslo měsíce pěti konec 1. měsíce
1krát 1
1 cm
konec 2. měsíce
2krát 2
4 cm
konec 3. měsíce
3krát 3
9 cm
konec 4. měsíce
4krát 4
16 cm
konec 5. měsíce
5krát 5
25 cm
konec 6. měsíce
5krát 6
30 cm
konec 7. měsíce
5krát 7
35 cm
konec 8. měsíce
5krát 8
40 cm
konec 9. měsíce
5krát 9
45 cm
konec 10. měsíce
5krát 10
50 cm
ÜáãèâãçèäàãØéÛ ©¤¤¤ ¨¤¤¤ §¤¤¤ ¦¤¤¤ ¥¤¤¤ ¤ ¦¨
¦ª
¦¬
§¤
§¦
§¨
§ª
§¬ ¨¤ ¨¦ èØâíèdÜãèÙâçèêl
Obr. 3.7 Růstová křivka plodu (průměrná hmotnost, dvě standardní odchylky)
Tělesné proporce se během nitroděložního vývoje mění, u embrya představuje hlava asi jednu třetinu celého těla, u donošeného plodu je to jedna čtvrtina (pro srovnání: u dospělých odpovídá hlava přibližně jedné osmině celkové tělesné délky). Výživa zárodku a plodu
Ve dnech po implantaci je embryo vyživováno hmotou z rozpuštěných deciduálních buněk (histiotrofé). Koncem prvního týdne naruší syncytiotrofoblast mateřské cévy a embryo se dostává do kontaktu s mateřskou krví. Od druhého týdne se ve stěně žloutkového váčku tvoří krevní cévy (vasa omphalomesenterica), které se spojují s primitivními cévami embrya (hemotrofé). Vytvoří se žloutkový krevní oběh, zásobující embryo výživnými látkami ze žloutkového váčku. Zároveň se vyvíjí alantoisový krevní oběh, také zvaný choriový. Z aorty embrya pronikají podle alantois přívodné i odvodné cévy do mezodermu choriových klků obklopených v intervilózních prostorech mateřskou krví. Zde nastává výměna krevních plynů, načerpání výživných a odevzdání odpadových látek. Po dotvoření placenty, tj. ve třetím měsíci těhotenství, se alantoisový oběh mění v placentární – umbilikální oběh, který zásobuje plod živinami a kyslíkem z mateřské krve po zbytek těhotenství. Správná funkce placenty je rozhodující pro výživu a růst plodu. Plod získává z mateřské krve potřebné látky a kromě případů extrémního hladovění není obvykle výživa matky omezujícím faktorem. V plodové vodě je plod ve stavu relativní beztíže a jeho spotřeba energie pro fyziologické a metabolické funkce je poměrně malá. Většina dostupné energie, která pochází z glukózy, může být tedy využita pro
Fyziologické těhotenství 29
růst plodu. Přebytek energie a uhlohydrátů se ukládá ve formě glykogenu. Ve třetím trimestru těhotenství se glykogen tvoří v játrech, myokardu a svalech plodu a v placentě. Při nitroděložní hypoxii může plod využít část svých rezerv glykogenu pro anaerobní glykolýzu (viz kap. 5.7.1). Volné mastné kyseliny se tvoří a ukládají v podkoží plodu, což působí jako tepelná izolace a zásobárna tuku. U předčasně narozených dětí je podkožní tuková vrstva tenká. Kolem 24–26 týdnů tvoří tuk pouze 1 % z celkové hmotnosti plodu, ve 35 týdnech odpovídá tuková tkáň 15 % hmotnosti. Tuk se ukládá také jako hnědý tuk v oblasti krku plodu, mezi lopatkami, za sternem a kolem ledvin. Hnědý tuk poskytuje energii pro udržování tělesné teploty po narození. Odpadové produkty metabolismu plodu jsou odstraňovány placentou. Proto plod postrádá v játrech některé transferázy, což může po narození přispívat k nahromadění bilirubinu a k novorozenecké žloutence. Aminokyseliny přestupují bariéru placenty a plod z nich syntetizuje bílkoviny. Placenta se neúčastní tvorby bílkovin plodu, i když tvoří některé proteinové hormony, které se uvolňují do mateřské krve (choriogonadotropin, placentární laktogen). Syntéza bílkovin přesahuje jejich rozklad a některé z rozpadových aminokyselin jsou opět používány plodem pro resyntézu. Donošený plod akumuloval přibližně 500 g proteinu. Krevní oběh plodu
Fetální krevní oběh se liší od krevního oběhu dospělých, jelikož je přizpůsoben tak, aby zajišťoval okysličování krve plodu v placentě (obr. 3.8). Fetální krev je odváděna z těla plodu dvěma pupečníkovými arteriemi (a. umbilicalis). Umbilikální arterie odstupují z hypogastrických arterií, vedou po obou stranách močového měchýře, přední břišní stěnou k pupku a pupečníkem k placentě, kde se rozvětvují až na kapiláry terciárních klků. Kapiláry přecházejí do venózních cév, které se postupně spojují v jednu pupečníkovou žílu (v. umbilicalis), která vede okysličenou krev pupečníkem zpět od placenty k plodu. Po vstupu do těla vysílá v. umbilicalis větve do jater a komunikuje s v. portae. Velká část okysličené krve pokračuje do ductus venosus a dále do v. cava inferior a pravé předsíně. Krev z ductus venosus je směrována řasou v pravé předsíni (valvula Eustachii) do foramen ovale, otvoru v předsíňové přepážce. Tím se okysličená krev dostává do levé předsíně a jen velmi málo se v pravé předsíni mísí s venózní krví z v. cava inferior a v. cava superior. Během dia-
stoly srdce se ústím mitrálních chlopní naplní levá komora, která pak při systole vypudí krev do ascendentní aorty, zásobující koronární řečiště horní části těla a hlavu plodu. Většina krve v aortě pokračuje dále do descendentní aorty, která zásobuje dolní část těla a z níž se krev opět dostává do obou pupečníkových arterií. Krev z hlavy a horní části těla plodu se dostává z v. cava superior do pravé předsíně, mísí se s krví z v. cava inferior a vstupuje ústím trikuspidálních chlopní do pravé komory. Odtud při systole postupuje krev dále do hlavního kmene a. pulmonalis a jejího pokračování, ductus arteriosus Botalli, který se napojuje na aorta descendens. Pro velký cévní odpor v plicích plodu, naplněných během nitroděložního života tekutinou, se pouze 5–10 % minutového srdečního objemu dostává do plicní cirkulace větvemi a. pulmonalis. Z plicního oběhu se krev sbírá plicními vénami do levé předsíně. U dospělého člověka jsou srdeční komory zapojené v sérii, kdežto u plodu pracují obě poloviny srdce paralelně. Srdeční minutový objem, ke kterému obě komory přispívají přibližně stejnou měrou, je zhruba 200 ml/kg tělesné hmotnosti. Fetální minutový objem je regulován především změnami srdeční frekvence, teprve v druhé řadě a v mnohem menším rozsahu změnami tepového objemu. Srdeční frekvence plodu je přibližně dvojnásobek frekvence dospělých a pohybuje se v rozmezí 110–160 úderů za minutu. Fetální srdeční frekvence vykazuje neustálou variaci, což je výrazem protichůdných vlivů a souhry mezi sympatickým a parasympatickým nervovým systémem. Ke konci těhotenství vagový vliv poněkud převládá a bazální frekvence plodu je o něco nižší než v polovině těhotenství. Ve fetálním oběhu jsou tedy tři spojení, která se po narození uzavírají a mizí: Foramen ovale v septu předsíní se uzavírá chlopní, která postupně přiroste k septu; ductus venosus obliteruje a mění se v ligamentum venosum; ductus arteriosus kolabuje a změní se v ligamentum arteriosum. Plicní cévy se po narození v souvislosti s nástupem dýchání silně dilatují a tlak v plicním oběhu prudce klesne. Uspořádání fetálního krevního oběhu umožňuje optimální využití okysličené krve přiváděné z placenty. Játra jsou částečně přímo zásobena touto krví z v. umbilicalis. Většina krve z v. umbilicalis se dostane do levé srdeční komory, a tím do koronárních a mozkových arterií plodu. Tímto způsobem se v prvé řadě zásobují kyslíkem životně důležité orgány plodu, myokard a mozek.
3
30
Porodnictví
Õ¢ ×Õæã ×ÕæãèÝç ê¢ ×ÕæãèÝç
Õ¢ Õ çéÖ×àÕêÝÕçÝâÝçèæÕ ê¢ ×ÕêÕçéäÙæÝãæ Øé×èéç¶ãèÕààÝ Øé×èéç ¶ãèÕààÝ ÕãæèÕÕç×ÙâØÙâç ÚãæÕáÙâãêÕàÙ Õ¢ äéàáãâÕàÝç ÕãæèÕØÙç×ÙâØÙâç ÕãæèÕØÙç×Ù ×ÕêÕÝâÚÙæÝãæ ÝâÚÙæÝãæ ê¢ ×ÕêÕ
Øé×èéçêÙâãçéçµæÕâèÝÝ Øé×èéçêÙâãçéç µæÕâèÝÝ ê¢ äãæèÕÙ
ê¢ éáÖÝàÝ×ÕàÝç
Õ¢ éáÖÝàÝ×ÕàÝç
ÝâèÙæêÝàyîâläæãçèãæí Ý è Ýày l è
Obr. 3.8 Fetoplacentární krevní oběh
Plíce plodu
Plíce plodu jsou tvořeny epitelovými kanálky, které se postupně vyvinou v primitivní alveoly. Po 22 týdnech se objevuje kapilární cévní systém umožňující výměnu plynů. Až do termínu se postupně vytvoří
tři až čtyři generace alveolů obsahujících epitel cylindrického charakteru. Prvním vdechem po narození se buňky alveolů změní v plochý epitel. Od 24 týdnů jsou alveoly a dýchací cesty naplněny tekutinou. V plicích se začínají tvořit povrchově aktivní
Fyziologické těhotenství 31
lipoproteiny (surfaktant) – lecitin a sfingomyelin, které umožňují rozepnutí plic po porodu. Až do 34 až 35 týdnů těhotenství však může být množství surfaktantu, zejména lecitinu, nedostatečné, což může u předčasně narozených dětí vést k plicním komplikacím a tvorbě hyalinních membrán. Od konce prvního trimestru provádí plod dýchací pohyby. Při inspiriu se diafragma plodu kontrahuje, břišní stěna se vyklene a hrudník vpadává, protože plíce naplněné tekutinou se nemohou rozepnout. Při exspiraci se diafragma uvolní a břišní stěna i hrudník se navrátí do výchozí klidové polohy. Dýchací pohyby plodu cvičí dýchací svaly a přispívají i k určité výměně tekutin mezi horními dýchacími cestami a plodovou vodou. Frekvence i periodicita dýchacích pohybů se mění během těhotenství s postupujícím vývojem zrání dýchacích center v centrálním nervovém systému plodu. Po 34 týdnech se objevují dýchací pohyby plodu v různě dlouhých epizodách s frekvencí 40–60 dechů za minutu a s apnoickými pauzami, které mohou trvat i celou hodinu. Gastrointestinální ústrojí plodu
Gastrointestinální ústrojí plodu je v průběhu nitroděložního života v relativním klidu. Plod polyká plodovou vodu, což lze pozorovat pomocí ultrazvuku – vidíme pohyby úst, jazyka, polykací pohyby faryngu a laryngu i měnící se náplň žaludku. Kolem 26 týdnů jsou ve střevech plodu prokazatelné všechny trávicí enzymy kromě amylázy, která se objevuje až po narození. Z buněk a bílkovin plodové vody se ve střevech plodu vytvoří fetální faeces – mekonium, které má černozelenou barvu a mazlavou konzistenci. Za normálních okolností je obsah střev plodu sterilní a střeva se v děloze nevyprazdňují. Při hypoxii se může zvýšit peristaltika střev a uvolní se anální sfinkter, což vede k úniku mekonia a zelenému zbarvení plodové vody. Močový systém plodu
Fetální ledviny se vyvíjejí z metanefros a nové glomeruly se tvoří až do 36 týdnů těhotenství. Tvorba moči začíná kolem 16 týdnů, od kdy lze také ultrazvukem pozorovat naplněný močový měchýř plodu. Měchýř se vyprazdňuje v nepravidelných intervalech do plodové vody. Měřením objemu měchýře a jeho časových změn je možno sledovat diurézu plodu. Glomerulární filtrace se s postupujícím těhotenstvím zvyšuje a fetální moč přispívá rozhodujícím způsobem k tvorbě plodové vody. Při anurii nebo oligurii plodu, např. při aplazii ledvin nebo obstruk-
ci uretry, nastává oligohydramnion, které samo o sobě má závažné důsledky pro zdraví plodu. Pohyby plodu
Těhotná žena vnímá pohyby plodu v prvním těhotenství od 20 týdnů a v dalších těhotenstvích od 18 týdnů. Ultrazvukové vyšetření však prokáže aktivní pohyby plodu daleko dříve, již ve druhém měsíci gravidity. První pohyby plodu jsou nekoordinované a občasné. Postupně přistupuje lepší koordinace a kolem 16 týdnů lze registrovat všechny typy pohybů, které se vyskytují u donošeného novorozence. Síla a rozsah pohybů se zvyšují se zvětšující se svalovou masou plodu v průběhu postupujícího těhotenství. Typ pohybů a jejich výskyt v čase obráží vývoj a zrání centrálního nervového systému plodu. Období aktivity a inaktivity plodu se střídají každých 20–40 minut. Zdravý plod je obvykle velmi aktivní a v 95 % případů registrujeme pohyby plodu již během prvních 10 minut pozorování. Po 32–34 týdnech lze rozeznat různé typy chování plodu, tzv. behavioural states. Určení stavu chování plodu se zakládá na ultrazvukovém pozorování časové relace pohybů, dýchacích pohybů, pohybů očí plodu a kardiotokograficky registrované variabilitě srdeční frekvence (tab. 3.3). Útlum motorické aktivity plodu může být výrazem prodlouženého fyziologického klidného spánku, působení léků, které matka užila, nebo hypoxie plodu. Této posledně jmenované možnosti se diagnosticky využívá při monitorování plodů v rizikovém těhotenství metodou, která se nazývá biofyzikální profil plodu (tab. 3.4). Zdravý plod reaguje na silné zvukové a mechanické impulzy prudkými pohyby těla a končetin a zrychlením srdeční frekvence. Při hypoxii je reakce plodu snížena nebo zcela chybí. Tento jev využíváme k vibroakustické stimulaci plodu při dlouhodobě nereaktivní kardiotokografické křivce plodu (viz kap. 5.7).
3.1.4
Trvání těhotenství
Přesné trvání těhotenství od oplodnění vajíčka do porodu zralého plodu nelze stanovit. V porodnictví se délka těhotenství z praktických důvodů počítá od prvního dne poslední menstruace, i když ovulace a oplodnění nastaly přibližně o 14 dní později. Délka těhotenství se podle mezinárodní konvence udává v ukončených týdnech a dnech, např. 28 týdnů a 3 dny (28 + 3 od prvního dne poslední menstrua-
3
32
Porodnictví
Tab. 3.3 Stadia chování plodu podle Nijhuise – fetalbehavioural states (písmeno F odlišuje charakteristika plodu) Stadium
Pohyby těla
Pohyby očí
1F
0 nebo ojedinělé
0
2F
0
++
Srdeční frekvence
Výskyt (% času)
variabilita
akcelerace
nízká
při pohybech
30 %
vysoká
četné
50 %
3F
0
++
vysoká
0
zřídka
4F
++
++
velmi vysoká
velmi četné
zřídka
Tab. 3.4 Biofyzikální profil plodu podle Manninga Biofyzikální parametr
Normální (skóre 2 body)
Abnormání (skóre 0 bodů)
dýchací pohyby plodu (FBM)
nejméně jedna epizoda FBM za 30 s během 30 minut pozorování ultrazvukem
apnoe nebo žádná epizoda FBM za 30 s během 30 minut pozorování ultrazvukem
velké pohyby plodu
nejméně tři zřetelné pohyby těla nebo končetin během 30 minut
dvě nebo méně epizod pohybů za 30 minut
svalový tonus
nejméně jedna epizoda aktivní extenze těla nebo končetin s návratem do flexe během 30 minut, otvírání a zavírání ruky
buď pomalá extenze s návratem do částečné flexe, nebo pohyb plně extendovanou končetinou
reaktivní kardiotokografická křivka
nejméně dvě epizody akcelerace FHR (> 15 tepů/min/trvání 15 s) doprovázející pohyby plodu během 30 minut
méně než dvě epizody akcelerace FHR nebo akcelerace < 15 tepů/min za 30 minut
kvantitativní určení množství plodové vody
nejméně jedno depo („kapsa“) plodové buď žádné depo plodové vody, vody s průměrem 2 cm ve dvou rovinách nebo depo < 2 cm ve dvou rovinách
FBM – dýchací pohyby plodu (fetal breathing movements) FHR – srdeční frekvence plodu (fetal heart rate)
ce). Je důležité držet se tohoto způsobu, aby v klinické praxi nevznikalo nedorozumění při diskusi o konkrétních případech. Ve studiích na velkých souborech bylo průměrné těhotenství stanoveno na 280 dnů, tj. 40 ukončených týdnů + 0 dnů, což odpovídá 10 lunárním měsícům. Klinická problematika je v různých fázích gravidity poněkud rozdílná, a proto se těhotenství zhruba dělí na tři období, tzv. trimestry. První trimestr trvá do 12 týdnů, druhý do 28 týdnů a třetí od 28 týdnů do termínu. Výpočet porodního termínu je popsán v kapitole 4.3.2. Otázka délky těhotenství vyvstane nejčastěji v druhé polovině těhotenství při hrozícím předčasném porodu nebo při přenášení, a to většinou u těhotných, které byly zcela bez komplikací v první polovině gravidity. Proto je z praktického hlediska nejvhodnější provádět rutinně u všech těhotných v časné graviditě ultrazvukové vyšetření a stanovení termínu porodu (obr. 3.9).
3.1.5
Změny mateřského organismu v těhotenství
Těhotenství změní celý mateřský organismus, který se musí podřídit výjimečné situaci, kdy plod – další biologická jednotka – hluboce zasahuje do téměř všech jeho funkcí. V zásadě je možno rozlišit čtyři procesy přizpůsobení mateřského těla graviditě: • růst tkání, např. hypertrofie rodidel a prsů, někdy zvýšené ochlupení (hypertrichosis gravidarum) a hyperplazie periostu s určitými rysy akromegalie • retence tekutin ve tkáni, která je způsobena hormonálními vlivy, např. prosáknutí vulvy a vaginy • relaxace hladkého svalstva pod vlivem progesteronu, v první řadě uvolnění dělohy, ale i dilatace a snížená peristaltika střev, močových a žlučových cest • všeobecné funkční přizpůsobení zvýšeným nárokům během těhotenství, např. zvětšení cirkulujícího objemu krve, zvýšení srdeční činnosti a prokrvení
Fyziologické těhotenství 33
ª
3 Obr. 3.9 Znázornění délky těhotenství v ukončených týdnech a dnech
ledvin i celkové zvýšení metabolické a endokrinní aktivity
3.1.5.1
Změny rodidel
Děloha – Těhotná děloha hypertrofuje a zvětší svou hmotnost z 50 g před graviditou na přibližně 1000 g v termínu porodu. Kapacita děložní dutiny se zvětší až 500krát a u donošených těhotenství dosáhne přibližně 5 litrů. Kromě hypertrofie nastává, i když v podstatně menší míře, i určitá hyperplazie, novotvoření svalových vláken. V druhé polovině těhotenství se děloha zvětšuje převážně rozpínáním. Stěna děložní se ztenčuje, ale díky progesteronu zůstává děloha měkká a relaxovaná. Největšího růstu doznává tělo dělohy. Cévy zásobující dělohu, tj. větve a. uterina a a. ovarica, hypertrofují, prodlužují se a spirálovitě se vinou, aby mohly vyhovět nárokům rostoucího plodového vejce. Průtok krve dělohou se zvětšuje z 50 ml před těhotenstvím na 500–700 ml v termínu. Děložní cirkulace se reguluje na úrovni arteriol, které reagují na vazoaktivní látky v krvi matky. Nejperifernější arterioly zásobující lůžko placenty jsou však změněny invazí cytotrofoblastu – ztratily muskuloelastickou vrstvu svých stěn a proměnily se na rozšířené, tenkostěnné a pasivní cévní struktury. Proces invaze trofoblastem je zpravidla ukončen počátkem druhého trimestru, a tím je zajištěno maximální zásobení intervilózního prostoru krví matky. Spojení mezi svalovinou corpus uteri a vazivovou tkání cervix uteri se nazývá isthmus uteri. U netěhotné dělohy není istmus rozeznatelný, ale po čtvrtém měsíci gravidity se začne měnit v dolní segment dělohy, který je koncem těhotenství plně vyvinut a dosahuje výšky 8–10 cm. Od horního děložního segmentu se liší podstatně tenčí stěnou a je kraniálně ohraničen cirkulárně Müllerovým kontrakčním kruhem, který se zevně na břišní stěně projevuje tzv.
Bandlovou rýhou. Na přední děložní stěně dosahuje kolmo okraj dolního děložního segmentu úrovně úponu plica vesicouterina. Děložní hrdlo, převážně vazivový orgán, si po celé těhotenství zachovává svoji délku 2,5–4 cm. V graviditě vzniká prosáknutí, hypertrofie a překrvení hrdla dělohy. Množství kolagenu v děložním čípku se zmenšuje, což usnadní dilataci hrdla za porodu. Žlázy hrdla za těhotenství hypertrofují a produkují velké množství cervikálního hlenu, který působí jako zátka a brání vzestupu infekce do dělohy. Cervix uteri má u primigravidy kónický tvar, zevní a vnitřní branka zůstávají uzavřeny až do začátku porodu. U žen, které rodily, je hrdlo cylindrické a zevní branka může být prostupná pro prst. Vnitřní branka však zůstává uzavřena a má pevnou konzistenci. Růst dělohy je výsledkem vlivu estrogenů a progesteronu, později v těhotenství pak i přímého působení rostoucího plodového vejce. Přes rozpínání dělohy nedochází ke zvyšování nitroděložního tlaku, i když si děloha zachovává schopnost vyvinout maximální aktivní napětí. Těhotná děloha je v klidu až do okamžiku, kdy je plod zralý a schopný života mimo dělohu. Svalová vlákna dělohy jsou uspořádána ve třech vrstvách: zevní subserózní vrstvě s vlákny probíhajícími převážně podélně, vnitřní submukózní vrstvě s cirkulárním průběhem vláken a střední nejtlustší vrstvě se dvěma spirálovitě uspořádanými systémy vláken, která se navzájem proplétají (obr. 3.10). Toto uspořádání umožňuje, aby vypuzovací síla vyvolaná za porodu kontrakcí děložního svalu směřovala do pánve a k vnitřní brance dělohy. Slabé kontrakce dělohy se objevují již v prvním trimestru gravidity. V třetím trimestru se tyto fyziologické stahy dělohy, zvané Braxtonovy-Hicksovy kontrakce, stávají častějšími (každých 10–15 minut) a dosahují nitroděložního tlaku 20–30 mm Hg. Těhotná žena takové kontrakce pociťuje jako nebolestivé ztvrd-
34
Porodnictví Tab. 3.5 Hematologické změny v těhotenství Parametr
äæÖdÜ çêÕàãê×Ü êàXßÙâ êÙçäÝæXàâl×Ü æãêÝâX×Ü îäãêæ×Üé ØãÜàãéÖßí
Netěhotná žena
Těhotná žena 12 týdnů
36 týdnů
erytrocyty/mm3
4,7 milionu 4 miliony
3,9 milionu
hemoglobin
133 g/l
120 g/l
111 g/l
hematokrit
39 %
35 %
33 %
průměrný objem erytrocytů
84 μm
85 μm
85 μm
celkový objem erytrocytů
1400 ml
1450 ml
1550 ml
objem plazmy
2600 ml
3150 ml
3750 ml
celkový objem krve
4000 ml
4600 ml
5300 ml
Obr. 3.10 Průběh děložní svaloviny podle Goertlera
nutí dělohy, trvající asi 30 sekund. Pro srovnání: v první porodní době dosahují kontrakce amplitudy 30 až 60 mm Hg a ve vypuzovací době až 80 až 100 mm Hg. Vagina – Pochva v těhotenství hypertrofuje a prodlužuje se, což umožní vzestup rostoucí dělohy z malé pánve. Poševní sliznice je u těhotných ztluštělá, překrvená a prosáklá, při palpaci měkká a již časně v těhotenství je možno pozorovat hyperemii jako fialově modré zbarvení sliznice, především na portio vaginalis. Ve stratum intermedium vaginálního epitelu nalézáme v graviditě velké buňky obsahující vakuoly naplněné glykogenem. Nastává mohutná deskvamace vaginálního epitelu, která se projevuje silným poševním výtokem. Vaginální sekret má v těhotenství nízké pH (kolem 4,0), což je ochranou před patogenními mikroorganismy, ale může podpořit růst plísní. Proto je v těhotenství vaginitida způsobená Candida albicans poměrně častá. Vulva – Vulva je překrvená a prosáklá, často můžeme pozorovat dilatované až varikózní podkožní žíly. Zvýšení pigmentace kůže může způsobit tmavé zbarvení stydkých pysků, tmavší, než jaké nalézáme u netěhotných žen.
3.1.5.2 Extragenitální změny Hematologické změny
Objem krve i objem plazmy a červených krvinek se v těhotenství podstatně zvyšuje (tab. 3.5), aby se zajistilo krevní zásobení placenty a zvětšené dělohy a byly uspokojeny zvýšené nároky na transport kyslíku. Zvětšení objemu plazmy je větší než zvětšení
objemu krvinek, což vede k poklesu koncentrace hemoglobinu, i když celkové množství hemoglobinu je větší než u netěhotné ženy. Průměrný objem červených krvinek se v těhotenství nemění. Počet bílých krvinek v graviditě stoupá na 10–15 × 109/l, nejvíce stoupá počet polymorfonukleárních neutrofilů. Počet trombocytů je nezměněn nebo lehce klesá. Současně nastává vzestup průměrného objemu trombocytů, což může být následek zvýšené destrukce trombocytů a relativní převahy mladých trombocytů. Sedimentace erytrocytů je u těhotných žen zvýšená, ve třetím trimestru kolem 25–30 mm za hodinu, takže má velmi omezenou diagnostickou hodnotu. Osmolarita plazmy prudce klesá již v prvním trimestru gravidity. Celková koncentrace proteinů se sníží v časné graviditě z přibližně 70 g na 60 g/l plazmy a zůstává snížená po celé těhotenství. Gravidita má silný vliv na koagulační systém, zvyšuje srážlivost krve, což může mít ochranný a někdy život zachraňující význam při porodnických krváceních z dělohy. Koncentrace většiny koagulačních faktorů se nemění nebo se zvyšuje. Zvýšení je zvláště zřejmé u fibrinogenu a faktorů VII a VIII. Fibrinolytická aktivita v krvi těhotných klesá, ale již hodinu po porodu se rychle normalizuje. Změny krevního oběhu
Krevní oběh matky doznává velkých změn, největší změny se objevují v prvních 12 týdnech těhotenství. Minutový srdeční objem se zvětšuje o zhruba 40 % a na této úrovni zůstává po zbytek gravidity. Zvýšení minutového objemu závisí jak na vyšší srdeční frekvenci, která stoupá ve srovnání s netěhotnými o 10–15 %, tak na vyšším systolickém objemu.
Fyziologické těhotenství 35
Koncem těhotenství, v poloze vleže na zádech, může děloha komprimovat vena cava inferior, způsobit tak pokles žilního návratu krve k srdci, a tím i pokles systolického objemu. Při tomto stavu, který se nazývá hypotenzní syndrom (syndrom dolní duté žíly), může matka pocítit značnou nevolnost a může se dostavit i ztráta vědomí. Systolický tlak krve bývá nezměněn, ale diastolický tlak klesá, nejnižší bývá kolem 20–24 týdnů gravidity. Srdce matky bývá zvětšené a jeho poloha je poněkud změněna vytlačením bránice dělohou. Koncem těhotenství dochází tlakem velké dělohy k určité žilní stáze a otoku dolních končetin. V těhotenství nastává periferní vazodilatace a periferní rezistence oběhu klesá až o 50 %. Prokrvení ledvin a kůže je silně zvýšeno a průtok krve dělohou se mnohonásobně zvětší. Změny dýchacího systému
Vysoký stav bránice a jisté omezení její pohyblivosti vede k převážně bráničnímu a prohloubenému dýchání. Frekvence dýchání se nemění, ale respirační objem a minutová ventilace se zvětšují. Spotřeba kyslíku stoupá v těhotenství o 20 %, kdežto minutová ventilace o 50 %, čímž vzniká hyperventilace s poklesem alveolárního i arteriálního pCO2. Tento pokles mateřského pCO2 pravděpodobně napomáhá plodu zbavovat se oxidu uhličitého. Změny gastrointestinálního systému
Většina těhotných žen trpí mezi 6 a 14 týdny gravidity těhotenskou nauzeou a někdy i zvracením. V pozdním těhotenství je obvyklým subjektivním problémem pálení žáhy, způsobené pravděpodobně relaxací sfinkteru kardie a regurgitací žaludečního obsahu do jícnu. Tvorba žaludeční šťávy i motilita žaludku jsou u těhotných snížené, což vede ke zhoršenému vyprazdňování žaludku. Vlivem progesteronu postihuje snížená motilita také střeva, což vede k zácpě, na kterou si většina těhotných stěžuje. K zácpě přispívá i zvýšená reabsorpce sodíku a vody v tlustém střevě. U těhotných se mění také dietní zvyklosti a zvětšují se chuť k jídlu i pocit žízně. Někdy pozorujeme nezadržitelnou chuť na neobvyklé látky, jako na omítku, mýdlo a podobně. Tento fenomén se nazývá pica syndrom. Změny močových cest
Zvýšení průtoku krve ledvinami je spojeno se zvýšenou glomerulární filtrací, která stoupá o 60 % již v časném těhotenství a na této úrovni se udržuje až
do posledního měsíce gravidity, kdy klesá. Jelikož tubulární reabsorpce se v graviditě nemění, zvětšuje se clearance mnoha látek, např. cukrů, vitaminů, proteinů. Tvorba kreatininu a urey nestoupá, a proto vede zvýšená glomerulární filtrace k poklesu jejich koncentrace v plazmě. Progesteron má natriuretický účinek, což by mohlo vést ke ztrátám sodíku v těhotenství. Tento efekt je však vyrovnáván zvýšenou tvorbou reninu a angiotenzinu. Kromě popsaných funkčních změn v ledvinách dochází v těhotenství i k anatomickým změnám močového systému. Ledvinová pánvička i močovody se rozšiřují, ale obvykle nedochází k jejich hypomotilitě nebo hypotonicitě. Vezikoureterální reflux je neobvyklým nálezem. Někdy se objevuje sklon k močovým infekcím. Stáza je obvyklejší na pravé straně, kde je pravděpodobně výsledkem kombinace hormonálních vlivů a komprese ureteru dělohou, pokud je uložena v dextroverzi. Změny endokrinního systému
Těhotenství ovlivňuje všechny endokrinní orgány matky, ale hormonální situace těhotné ženy je charakterizována mohutnou tvorbou pohlavních hormonů v placentě (viz kap. 3.1.7). Hypofýza – V těhotenství klesá tvorba gonadotropinů, zatímco sekrece prolaktinu, adrenokortikotropního hormonu (ACTH), tyreotropního hormonu (TSH) a melanocyty stimulujícího hormonu (MSH) se zvyšuje. Funkce zadního laloku hypofýzy spočívá v sekreci oxytocinu začátkem porodu a během laktace. Nadledviny – Celková koncentrace kortikosteroidů stoupá během celého těhotenství a souvisí pravděpodobně s tvořením strií, glykosurií a tendencí k hypertenzi. Funkce dřeně nadledvin zůstává v těhotenství neovlivněna a hladiny adrenalinu a noradrenalinu se nemění. Štítná žláza – Tyreoidea se u těhotných zvětšuje, někdy až na dvojnásobek normální velikosti. Zvětšení je následkem zvýšené exkreční schopnosti ledvin, způsobující snížení plazmatické koncentrace jodu a zvýšené ukládání koloidních látek ve štítné žláze. Estrogeny stimulují tvorbu globulinu, který váže tyroxin a trijodtyronin, T3 i T4 stoupají. Koncentrace tyroxinu zůstává vzhledem ke zvýšené spotřebě nezměněna. Změny prsů
Jedna z prvních známek těhotenství je zvětšení prsů a bradavek a zvýšená vaskularizace a pigmentace dvorců prsních bradavek. Pro bližší popis změn prsních žláz v těhotenství odkazujeme na kapitolu 2.7.1.
3
36
Porodnictví
Kožní změny U mnoha těhotných žen vznikají žlutohnědé kožní pigmentace na tvářích, horním rtu a někdy i na čele, které se nazývají chloasma uterinum (chloasma gravidarum). Tyto těhotenské pigmentace, které jsou výrazem vlivu MSH, se objevují také na dvorcích prsních bradavek a na břiše v linea fusca (linea nigra). Vlivem zvýšených hladin kortikosteroidů v graviditě v kombinaci s napínáním kůže břišní stěny rostoucí dělohou vzniká porušení kolagenních vláken podkožní tkáně. Toto porušení se zevně projeví tvorbou strií, které jsou v prvním těhotenství zbarveny růžově a později nabudou stříbřité barvy. Strie se mohou vytvořit i na stehnech a na prsech. K tvorbě strií existuje bezpochyby i individuální predispozice.
3.1.5.3 Metabolické změny, zvýšení hmotnosti matky Bazální metabolismus stoupá během gravidity v průměru o 15–20 %, což se dříve přičítalo hypertyreoidismu způsobenému těhotenstvím. Spotřeba kyslíku, související s růstem plodu a mateřských tkání a zvýšenou zátěží krevního oběhu a dýchání, je však koncem gravidity zvýšena natolik, že to zcela vysvětluje zvýšení bazálního metabolismu. Tělesná hmotnost se v těhotenství vždy zvyšuje – u zdravých žen v průměru o 12,5 kg (9–15 kg). Nejvyšší přírůstek hmotnosti nastává ve druhé polovině těhotenství, kdy k němu přispívá i retence tekutin ve tkáních. Přírůstek hmotnosti závisí jak na plodovém vejci, tak na mateřských faktorech (tab. 3.6). Souvislost mezi příjmem energie a přírůstkem hmotnosti matky však není přímočará. Proto se nedoporučuje, aby se matka snažila o omezování přírůstku nebo dokonce redukci hmotnosti. Taková snaha může vést ke kvalitativnímu zhoršení výživy s negativními důsledky pro růst a vývoj plodu. Tab. 3.6 Přírůstek tělesné hmotnosti matky na konci těhotenství plod
3,4 kg
placenta
0,6 kg
plodová voda
0,8 kg
děloha
0,9 kg
prsní žlázy
0,4 kg
krev
1,2 kg
tuk
3,0 kg
mimobuněčná tekutina
2,5 kg
Po porodu obvykle dochází k rychlému úbytku tělesné hmotnosti matky, existují však individuální rozdíly. Šest týdnů po porodu váží žena v průměru o 3 kg více, šest měsíců po porodu o 1 kg více než před těhotenstvím.
3.1.6
Pupečník
Pupečník je provazec spojující plod s placentou. U zralého plodu má pupečník průměr přibližně 1–2 cm a délku mezi 20 a 150 cm, obvykle 50 cm. Pupečník je obalen modravě šedou jednoduchou vrstvou amnia a obsahuje pupečníkové cévy a Whartonův rosol. Whartonův rosol, vznikající z embryonálního mezodermu, se skládá ze želatinové hmoty a hvězdicovitých buněk, které svými výběžky tvoří jemnou fibrilární síť. V blízkosti připojení pupečníku k placentě je možno nalézt v rosolu zbytky žloutkového váčku a v části pupečníku blízké fetálnímu úponu zbytky alantois jako slepě končící trubicovitý útvar nebo ostrůvky epitelových buněk. Cévy pupečníku jsou tři: dvě a. umbilicalis a jedna v. umbilicalis, původně vznikající ze dvou žil alantois. Arterie vedou odkysličenou krev zpět k plodu. Tlak krve v a. umbilicalis je přibližně 30–60 mm Hg a ve v. umbilicalis 5–12 mm Hg. Arterie mají spirálovitý průběh a obtáčejí vénu. Na pupečníku často najdeme nepravé uzly, vznikající jednak rozšířením pupečníkové žíly, jednak klubíčkovitým stočením pupečníkových arterií nebo nahromaděním Whartonova rosolu. Počet cév pupečníku lze již v časném těhotenství snadno zjistit ultrazvukem.
3.1.7
Placenta
Vývoj placenty
Při vývoji placenty proniká trofoblast do deciduy, zničí endotel mateřských cév, čímž se mateřská krev dostává do přímého kontaktu s choriem. Proto se lidská placenta nazývá hemochoriální. Trofoblast vytvoří nejdříve síť buněk, které se později řadí do sloupků cytotrofoblastu krytého syncytiotrofoblastem. Postupně do těchto sloupků vrůstá mezoderm a jeho vaskularizací se kolem 16. dne po oplodnění tvoří choriové klky (chorion villi). Klky a cévy se rozvětvují, arterie jsou větvemi a. umbilicalis a končí jako kapiláry v terminálních klcích, ve kterých se krev plodu okysličuje a pak se svádí do venózního systému klku a konečně do v. umbilicalis. Choriové klky se tvoří v obrovském množství a kryjí celý povrch plodového vejce. Postupně
Fyziologické těhotenství 37
se decidua capsularis ztenčuje, klky na této straně plodového vejce atrofují a povrch choria je zde pak hladký (chorion leve). Na povrchu směrem k decidua basalis naopak klky hypertrofují (chorion frondosum) a vytvářejí placentu. Kolem 6. týdne po oplodnění pronikl trofoblast do 40–60 mateřských spirálních arterií. V dalším vývoji pak trofoblast mění stěny mateřských cév v decidue a v druhé vlně invaze (kolem 16–18 týdnů těhotenství) proniká i do arterií v části myometria blízké decidue. Stěny spirálních arterií ztrácejí muskuloelastické elementy, a tím i schopnost se kontrahovat. Arterie se mění v rozšířené tenkostěnné trubice, zajišťující přívod dostatečného množství krve do intervilózního prostoru. Jestliže byla invaze trofoblastem nedostatečná, predisponuje těhotenství k vývoji preeklampsie a retardace růstu plodu. Morfologie donošené placenty
Placenta roste až do 36–38 týdnů těhotenství. Donošená placenta má kruhovitý tvar o průměru přibližně 20 cm, tloušťku asi 3 cm a houbovitou konzistenci. Hmotnost placenty je přibližně 500 gramů a je v přímém poměru k hmotnosti plodu. Placenta má fetální plochu obrácenou do nitra plodového vejce (pars fetalis placentae) a mateřskou plochu obrácenou ke stěně děložní (pars materna placentae). Plodová plocha placenty je hladká a je pokryta lesklou modrošedou blánou – amniem. Pod amniem prosvítá pleteň rozvětvujících se pupečníkových cév, které se rozbíhají po choriové desce do periferie placenty. Cévy pronikají choriovou deskou, dále se rozvětvují do jednotlivých kotyledonů a končí v placentárních klcích. Každá ze dvou pupečníkových arterií zásobuje jednu část placenty. Vždy však existují blízko úponu pupečníku mezi oběma arteriemi anastomózy, které slouží k vyrovnání tlaku krve v obou arteriálních systémech. Dále v periferii placenty už anastomózy nenacházíme. Amnion povrchu placenty přechází na pupečník jako jeho obal. Pupečník se na placentu nejčastěji upíná centrálně (insertio centralis, paracentralis), ale může mít i marginální úpon (insertio marginalis, paramarginalis). V řídkých případech nalezneme v plodových blanách velamentózní úpon pupečníku (insertio velamentosa). Pupečníkové cévy pak probíhají ke hraně placenty v blanách, tím vzniká riziko fetálního krvácení, pokud by se cévy při protržení vaku blan poškodily (vasa praevia umbilicalia).
Mateřská strana placenty je nerovná, má našedle rudou barvu a houbovitou strukturu. Na jejím povrchu je 1 mm tenká vrstva decidua basalis. Na povrchu placenty rozeznáme ohraničené plošky, odpovídající 15–20 kotyledonům, odděleným placentárními septy. Kotyledony jsou oběhovými jednotkami, určenými konečnými větvemi a. umbilicalis. Každý kotyledon sestává z 10–20 lobulů, odpovídajících vývodům mateřských uteroplacentárních cév, otvírajících se do intervilózního prostoru. Vlastní tkáň placenty sestává z choriových klků, rozvětvujících se z choriové desky a smáčejících se v mateřské krvi intervilózního prostoru. Intervilózní prostor odpovídající jedné spirální arterii vytváří funkční jednotky placenty, která je ohraničena na mateřské straně bazální deciduou a na plodové straně choriovou deskou. V deciduální vrstvě jsou otvory odvodných mateřských vén, jimiž je krev z intervilózního prostoru odváděna; krev je však odváděna i cirkulárním okrajovým sinusem (sinus marginalis). Krev ze spirálních arterií matky, perforujících deciduální vrstvu, vtéká do intervilózního prostoru, omývá skupinu choriových klků odpovídajících jedné větvi a. umbilicalis (fetální lobulus), vrací se k decidua basalis a odtéká mateřskými vénami. Uložení placenty v děloze
Implantace oplozeného vejce nastává normálně v corpus uteri, v horním aktivním segmentu, obvykle na přední nebo na zadní děložní stěně. Méně obvyklá je implantace v děložních hranách. Někdy nastane abnormální usídlení placenty v dolním děložním segmentu. Funkce placenty
Prostřednictvím placenty získává plod z krve matky výživu a kyslík. Placenta také umožňuje plodu zbavit se oxidu uhličitého a jiných zplodin metabolismu. Zároveň je placenta i bariérou proti infekčním agens, i když některé viry se mohou na plod přenést. V placentě se tvoří velké množství hormonů a enzymů, které jsou nezbytné pro normální průběh těhotenství. Hormonální funkce placenty
Placenta syntetizuje řadu hormonů, které jsou secernovány do krevního oběhu matky, např. estrogeny, progesteron, choriogonadotropin a placentární laktogen. Plod se účastní tvorby některých hormonů, např. estrogenů, a proto se plod a placenta považují za funkční fetoplacentární jednotku.
3
38
Porodnictví
Humánní choriový gonadotropin (hCG) – Lidský choriogonadotropin je glykoprotein sestávající ze dvou řetězců aminových kyselin (α a β), svou chemickou strukturou je podobný luteinizačnímu hormonu (LH). Lidský choriový gonadotropin je tvořen trofoblastem a nejvyšší koncentrace v krvi matky dosahuje kolem 8–11 týdnů těhotenství. Představuje pravděpodobně luteotropní signál plodu, který zabraňuje degeneraci corpus luteum, která by jinak nastala. Humánní placentární laktogen (hPL) – Lidský placentární laktogen je peptid podobný růstovému hormonu. Syntetizuje se syncytiotrofoblastem a jeho hladina v krvi matky během těhotenství trvale stoupá. Role hPL není zcela jasná, jeho nejdůležitějším úkolem je pravděpodobně lipolýza, mobilizace volných mastných kyselin z tukových rezerv matky. Tím se snižuje mateřská spotřeba glukózy, kterou může plod lépe využít jako zdroj energie. Progesteron – Koncem prvního trimestru přebírá placenta od corpus luteum tvorbu progesteronu, který je důležitý pro udržení těhotenství. Hladina progesteronu během těhotenství stoupá a jeho tvorba v placentě je závislá na přísunu cholesterolu matky. Estrogeny – U těhotných je placenta hlavním zdrojem estrogenů, z nich hlavní jsou estron, 17-beta-estradiol a estriol. Největšího vzestupu koncentrace doznává estriol. Dehydroepiandrosteron, substrát pro tvorbu estriolu, se syntetizuje v kůře nadledvin plodu, při pasáži játry plodu je hydroxylován. Působením sulfatázy placenty se pak tvoří volný estriol, který se uvolňuje do krve matky. Estradiol a estriol jsou syntetizovány přímo syncytiotrofoblastem. Při útlumu funkce nadledvin plodu nebo při selhávající funkci placenty klesá tvorba estriolu. Určování hladin estriolu v plazmě a moči matky se dříve používalo jako test funkce placenty. Enzymatické funkce placenty
Placenta syntetizuje řadu enzymů, z nichž si kromě oxytocinázy největší pozornosti zaslouží histamináza, monoaminooxidáza a angiotonáza. Substrátem těchto enzymů jsou aminy: histamin, adrenalin a angiotonin, které hrají pravděpodobně určitou ochrannou roli v organismu těhotné. Koncentrace histaminázy prokazují nízké hodnoty při potratu a velmi vysoké při tumorech trofoblastu. Hladiny oxytocinázy stoupají s postupujícím těhotenstvím a dosahují nejvyšších hodnot před porodem.
Placentární transport
Transport přes placentární membránu je určován velikostí molekuly, rozpustností a elektrickým nábojem přenášené látky. Malé molekuly překračují placentu difuzí, kdy rychlost pasáže je určena hlavně gradientem koncentrací na obou stranách placenty. Látky rozpustné v tucích a látky nedisociované přecházejí placentou nejsnáze. Látky s molekulární hmotností větší než 1000 molů placentou prakticky neprostupují. Některé látky, např. glukóza, prostupují placentou podstatně rychleji, než jak by odpovídalo jednoduché difuzi. To lze vysvětlit tím, že pro určité látky existuje specifický transportní systém usnadňující difuzi. Glukóza je transportována placentou proteinovou molekulou, s níž vytváří komplex rozpustný v tucích. Esenciální aminokyseliny a vitaminy rozpustné ve vodě se přenášejí přes placentární membránu aktivním transportem, specifickými enzymy vyžadujícími energii. Látky o vysoké molekulární hmotnosti (globuliny, fosfolipidy, lipoproteiny) jsou přenášeny pinocytózou, při které se mikroskopické kapky dostávají z krve matky do cytoplazmy trofoblastu a odtud jsou pak uvolňovány do krevního oběhu plodu. Tento způsob transportu má význam pro imunologicky aktivní látky. Buňky, např. fetální erytrocyty, mohou v malém množství proniknout do mateřské krve mezi buňkami syncytiotrofoblastu. Přestup většího množství krevních buněk nastává pouze při mechanickém poškození placentární bariéry. Voda přestupuje placentu volně difuzí, vlivem hydrostatického a osmotického tlaku. Pasáž natria je pravděpodobně aktivně enzymaticky regulována, což vysvětluje, že ve venózní plazmě plodu je vyšší koncentrace natria než v plazmě matky. Kalium a kalcium jsou také aktivně transportovány. Aminové kyseliny jsou v krvi plodu ve vyšší koncentraci než u matky, což svědčí pro aktivní transport proti gradientu. Proteiny nepřecházejí od matky k plodu, plod syntetizuje vlastní sérové proteiny. Výjimkou jsou imunoglobuliny (IgG), které jsou transportovány pinocytózou a poskytují plodu pasivní imunitu proti řadě infekčních nemocí v prvních měsících po narození. Volné mastné kyseliny přestupují placentu v malém množství. Většina fetálních tuků je syntetizována plodem.
Fyziologické těhotenství 39
Transport krevních plynů se děje difuzí. Přenos oxidu uhličitého, který je snadno rozpustný, probíhá velmi snadno. Transport kyslíku přes placentární membránu je ve srovnání s oxidem uhličitým obtížnější, ale je usnadněn gradientem parciálního napětí kyslíku mezi matkou a plodem. V krvi plodu je napětí kyslíku přibližně o 20 mm Hg nižší než v krvi matky. Gradient se trvale udržuje v důsledku rozdílů ve vlastnostech fetálního a dospělého hemoglobinu. Fetální hemoglobin má podstatně větší afinitu ke kyslíku a koncentrace hemoglobinu je také vyšší než u dospělých, což umožní rychlé sycení kyslíkem i při nízkém napětí kyslíku v krvi. Léky, které matka užívá během těhotenství, prakticky vždy placentu přestupují. Rychlost pasáže závisí na rozpustnosti ionizovaných molekul v tuku a tloušťce trofoblastu. V druhé polovině těhotenství se trofoblast ztenčuje a zároveň se zvětšuje celková plocha placentární membrány, proto s postupujícím těhotenstvím přestupují léky placentu rychleji.
3.1.8
Obaly plodového vejce
Plod je v děloze obklopen plodovými obaly, které se označují jako amnion a chorion a obsahují plodovou vodu, do které je plod ponořen. Vnitřní obal je amnion a na něj naléhá chorion. Plodové vejce je zevně obklopeno deciduou, těhotensky změněnou děložní sliznicí (tab. 3.7). Vývoj plodových blan
Amniová dutina se objevuje 9–10 dnů po oplodnění jako skulina mezi ektodermem embrya a okolním cytotrofoblastem. Dvanáctý den po oplodnění je již amniová dutina rozeznatelná jako malý váček, jehož
bází je ektoderm zárodečného terčíku a stěny tvořící cytotrofoblast. Postupně vzniká extraembryonální mezenchym mezi trofoblastem a stropem amniové dutiny a zvětšující se extraembryonální coelom oddělí amnion od choria. Jediné spojení zůstává v blízkosti kaudálního embrya, kde přetrvávající extraembryonální mezenchym vytváří zárodečný stvol s vývodem žloutkového váčku a alantois. Ze stvolu se později vyvine pupečník. V dalším vývoji plodového vejce se embryo vyklenuje do amniové dutiny, která se zvětšuje na úkor extraembryonálního coelomu. Později je extraembryonální coelom zcela obliterován a dojde ke spojení extraembryonálního mezenchymu, kryjícího zevní stranu amnia, s mezenchymem pokrývajícím vnitřní stranu choria. Chorion přestane ve své mimoplacentární části tvořit syncytiotrofoblast a změní se v chorion leve. Amnion – Amnion je průsvitná blána spojená řídkou vazivovou vrstvou s chorion leve. Je bez inervace a neobsahuje žádné krevní ani lymfatické cévy. Amnion pokrývá také fetální plochu placenty a tvoří rovněž obal pupečníku. Amniová blána má pět vrstev: nejblíže amniové dutině je vrstva kubického epitelu (vzniklého z ektodermu) s intracelulárními kanálky a četnými vakuolami, dále bazální membrána, kompaktní vrstva vzniklá z extraembryonálního mezodermu, vrstva fibroblastů a spongiózní vrstva mukoidní tkáně (zbytek extraembryonálního coelomu). Chorion – Mimoplacentární chorion neobsahuje žádné cévy ani nervy a sestává ze čtyř vrstev: vrstvy fibroblastů, retikulární vrstvy, bazální membrány a trofoblastu. Trofoblast je zevní vrstvou plodových blan, která je v kontaktu s deciduou. Trofoblastová vrstva je 2 až 10 buněk silná a pokračuje přímo z trofoblastu placenty.
Tab. 3.7 Obaly plodového vejce Vznik
Skladba
plodové blány amnion
kavitací mezi ektodermem a trofoblastem
ektoderm + extraembryonální mezoderm
chorion
z trofoblastu blastocysty
ektoderm + extraembryonální mezoderm
decidua parietalis*
z děložní sliznice vystýlající děložní dutinu
deciduálně změněné endometrium
decidua capsularis*
z části děložní sliznice zvednuté implantova- povrchní část stratum compactum deciduy ným vejcem (na straně do děložní dutiny)
decidua basalis
z části děložní sliznice pod implantovaným spodní část stratum compactum deciduy vejcem (na straně k děložní stěně)
mateřská tkáň
* decidua parietalis a decidua capsularis se spojují
3
40
Porodnictví
Decidua – Decidua je zevní vrstvou obalů plodového vejce. Jedná se o změněnou děložní sliznici, je tedy mateřského původu. Decidua vystýlající děložní dutinu se nazývá decidua parietalis. Část deciduy, která kryje povrch plodového vejce a vyklenuje se do děložní dutiny, je decidua capsularis. Počátkem druhého trimestru těhotenství, když plodové vejce vyplní celou děložní dutinu, se dostává decidua parietalis do kontaktu se ztenčenou decidua capsularis a obě vrstvy deciduy se spojují. Vrstva deciduy pod plodovým vejcem, v níž se vytváří placenta, se nazývá decidua basalis.
3.1.9
Plodová voda
Množství plodové vody se během těhotenství zvětšuje a maxima dosahuje kolem 38. týdne gravidity. Poté se její množství zmenšuje a po 42 týdnech nalézáme pouze asi 300 ml (tab. 3.8). V první polovině těhotenství je plodové vody v poměru k velikosti plodu hodně, to plodu umožňuje volně se pohybovat a měnit polohu. U přenášeného těhotenství je množství plodové vody snížené a pohyby plodu jsou omezené, což těhotná žena často sama pozoruje. V časných stadiích vývoje embrya je amniová tekutina tvořena primitivními buňkami obklopujícími amniový váček. Později je plodová voda transsudátem extracelulární tekutiny, který prostupuje kůži plodu a obal pupečníku. Určitá difuze nastává přes amnion i z mateřských tkání a placenty. Když se v druhém trimestru kůže plodu stává nepropustnou pro vodu, začíná plod přispívat k tvorbě plodové vody močí a sekretem z dýchacích cest. Nastává cirkulace plodové vody – plod ji polyká, vstřebává z trávicího ústrojí a vylučuje ledvinami. I nadále existuje určitý přenos vody přes amniovou blánu. Koncem těhotenství je celková výměna plodové vody přibližně 500 ml za 24 hodin. Plodová voda chrání před nárazy a tlakem zvenčí, rozpíná dělohu, napomáhá k jejímu normálnímu růsTab. 3.8 Fyziologické množství plodové vody Týdny gravidity Množství plodové vody 8 10 12 50 16 150 38 900–1000 40 800–900 > 42 300
tu a k formaci dolního děložního segmentu. Při porodu přispívá plodová voda dolního pólu vaku blan k šetrné dilataci porodních cest. Plodová voda má heterogenní složení – obsahuje buňky, buněčný detritus a nerozpustné látky suspendované v tekutině s osmolaritou asi 275 osmol/l. V plodové vodě jsou jednak epitelové buňky plodu amnia, jednak fibroblasty fetální kůže. Fibroblasty získané amniocentézou je možno použít pro určení karyotypu plodu. Koncentrace urey, kreatininu a močové kyseliny v plodové vodě stoupají s postupujícím těhotenstvím a odrážejí vyvíjející se funkci ledvin plodu. Aminové kyseliny jsou v plodové vodě ve stejné koncentraci jako v plazmě matky. Bílkoviny přibývají do 30. týdne těhotenství, pak jich opět ubývá. Albumin a globuliny jsou v plodové vodě v poměru 6 : 4, alfa-fetoprotein se nachází v plodové vodě v časném těhotenství v koncentracích desetkrát nižších než v krvi plodu. Zvýšená hladina alfa-fetoproteinu v plodové vodě svědčí o defektu neurální trubice – myelomeningokéla, anencefalus, abnormálně nízká hladina se pak může vyskytnout při Downově syndromu. Lipidy v plodové vodě přibývají během těhotenství a u donošeného plodu je jejich koncentrace 400 mg/l. Lipidy jsou z poloviny tvořeny volnými mastnými kyselinami. Lecitin, vylučovaný plícemi plodu, se nachází v plodové vodě jen v malém množství; jeho analýzu je možné použít pro posouzení zralosti plic plodu. Uhlovodíky jsou v plodové vodě v koncentracích odpovídajících polovině koncentrací v mateřské plazmě a elektrolyty ve stejných koncentracích jako v mateřské extracelulární tekutině. Natrium a chloridy nacházíme tedy v poměrně vysoké koncentraci, kalium, kalcium, fosfor a magnezium naopak v nízké koncentraci, zvýšená je rovněž hladina tkáňového tromboplastinu. Amniová tekutina může být zbarvena pigmentem bilirubinu nebo mekonia. Bilirubin v plodové tekutině normálně ubývá s postupujícím těhotenstvím; výjimkou jsou případy fetální hemolýzy při izoimunizaci. Mekonium se může dostat do plodové vody při fetální hypoxii. Přítomnost mekonia v plodové vodě je však velmi nejistou známkou hypoxie, protože mekonium někdy uniká ze střev i u zcela zdravých plodů. Parciální tlak kyslíku plodové vody je nižší a parciální tlak oxidu uhličitého vyšší než odpovídající hodnoty arteriální krve matky (pO2 = 2–15 mm Hg,
Fyziologické těhotenství 41
pCO2 = 55–60 mm Hg), pH plodové vody je lehce alkalické, čehož lze využít při diagnostice předčasného odtoku plodové vody. Plodová voda má určitý antibakteriální efekt, pravděpodobně v souvislosti s pH a působením enzymů obsažených v plodové vodě.
3.2
Hormonální regulace Michael Fanta, David Cibula
3.2.1
Lidský choriový gonadotropin
Implantace a decidualizace
Hormonální interakce mezi embryem a mateřským organismem začínají již při procesu implantace. Syncytiotrofoblast produkuje řadu enzymů i látek s autokrinním hormonálním účinkem (interleukiny, proteázy, prostacyklin I2, prostaglandin E2, metaloproteinázu 9 atd.), které umožňují proniknutí blastocysty do děložního stromatu. Děložní sliznice a přilehlé stroma reaguje na přítomnost blastocysty významnými a velmi rychlými změnami, které jsou souhrnně nazývány decidualizace. Během několika hodin po implantaci se decidualizace rozšíří do celé dutiny děložní. Tento proces je závislý na dostatečné hladině progesteronu. Decidua se stává endokrinním orgánem, produkujícím např. prolaktin a relaxin, s převážně lokálními účinky.
3.2.2
i steroidních hormonů, které se dostávají ve velkém množství především do mateřské cirkulace (tab. 3.9). Placenta do jisté míry simuluje hormonální aktivitu hypotalamo-hypofyzárního systému, většina látek je identická s hormony produkovanými v netěhotném stavu. Placentární hormony jsou přirozená analoga hormonů mateřských. Významně se uplatňují v adaptaci mateřského organismu na těhotenství.
Endokrinní funkce placenty
Brzy po placentaci se významným endokrinním orgánem stává placenta. Produkuje řadu proteinových
Jedním z prvních hormonů produkovaných placentou je lidský choriový gonadotropin (hCG). Tento glykoprotein dává první signál mateřskému organismu o existenci implantovaného embrya v děložní dutině. Účinek hCG je téměř identický s luteinizačním hormonem (LH). V mateřském organismu lze jeho hladiny detekovat již první den po implantaci, tedy 9. až 11. den po začátku LH peaku. Pro klinickou praxi to znamená možnost detekování gravidity citlivými metodami ještě před vynecháním menstruace. Hladiny hCG se ve fyziologické graviditě zvyšují typickým způsobem – narůstají dvojnásobně během každých 2–3 dnů. Sledování dynamiky růstu hodnot hCG se využívá také v diagnostice patologie časného těhotenství, především zamlklého potratu (missed abortion). Strmý a pravidelný vzestup hCG lze pozorovat až do 90. dne těhotenství, v dalším období se hladina snižuje na hodnoty, které zůstávají stabilní až do konce těhotenství. Lidský choriový gonadotropin podporuje existenci žlutého tělíska a zároveň v něm podporuje produkci progesteronu i estrogenu. Progesteron je nezbytný pro vývoj časného těhotenství, do 5.–7. týdne těhotenství je
Tab. 3.9 Proteinové a steroidní hormony produkované placentou Neuropeptidy
Hypofyzární hormony
Steroidní hormony
• • • • • • • • • • • • •
• • • • • • • • • • •
• • • • • •
kortikotropin stimulující hormon (CRH) tyreotropin uvolňující hormon (TRH) gonadotropin stimulující hormon (GnRH) melatonin cholecystokinin dynorfin galanin somatostatin neuropeptid Y substance P endotelin renin angiotenzin
adrenokortikotropní hormon (ACTH) tyreotropin stimulující hormon (TSH) somatotropní hormon (STH) luteinizační hormon (LH) folikulostimulační hormon (FSH) prolaktin oxytocin leptin aktivin folistatin inhibin
progesteron estradiol estron estriol alopregnanolon pregnenolon
3
Porodnictví
jeho jediným zdrojem právě corpus luteum. Jeho poškození nebo dokonce odstranění ovarií během tohoto období má za následek těhotenskou ztrátu. V dalších týdnech přebírá tvorbu progesteronu placenta. Odstranění ovarií s končícím prvním trimestrem již nemá negativní vliv na další vývoj těhotenství. Interakce mezi tvorbou hCG a progesteronu je pravděpodobně jedním z významných selektivních mechanismů uplatňujících se v časné graviditě. Pouze embrya s dostatečnou kapacitou produkce hCG mohou zajistit svůj další vývoj. Je třeba zdůraznit, že lidský choriový gonadotropin je významným hormonem i v dalších fázích těhotenství. Kromě hlavní úlohy udržet a stimulovat produkci progesteronu má ještě řadu dalších funkcí. V placentě ovlivňuje syntézu steroidních hormonů a podporuje produkci relaxinu, v mateřském organismu stimuluje funkci štítné žlázy, podílí se na decidualizaci sliznice a stromatu v děloze a na relaxaci děložní svaloviny. V pozdější fázi těhotenství jsou zdrojem hCG i některé orgány plodu (ledviny, hypofýza). Gonadotropiny stimulující hormon,
aktivin a inhibin Významným glykoproteinem produkovaným v placentě je gonadotropiny stimulující hormon (GnRH). Jeho struktura je identická s látkou syntetizovanou v hypotalamu. Hladiny GnRH jsou nejvyšší v prvním trimestru těhotenství a korelují s hladinami hCG. Předpokládá se existence vzájemného autoregulačního mechanismu produkce hCG a GnRH v placentě. Z dalších proteinových hormonů jsou v placentě produkovány inhibin a aktivin. Oba hormony jsou produkovány kromě placenty i žlutým tělískem. Funkce komplexu inhibin-aktivin není v těhotenství zcela objasněna, předpokládá se však vzájemný autoregulační mechanismus produkce hCG, GnRH, inhibinu a aktivinu. Interakce systému aktivin-inhibin s produkcí hCG je pravděpodobně zodpovědná za dynamické změny hladin hCG v průběhu gravidity – aktivin stimuluje produkci hCG v trofoblastu, inhibin má na jeho produkci supresivní vliv až po prvním trimestru. To vysvětluje paradoxní situaci, kdy s rostoucí masou trofoblastu klesá produkce hCG po prvotrimestrálním peaku. Placentární růstové hormony
Placenta produkuje několik proteinů, které patří do skupiny růstových hormonů. Dva z nich jsou syntetizovány ve velkém množství – lidský placentární
laktogen (hPL) a lidský placentární růstový hormon (hPGH). Syntéza hPL patří mezi nejvýznamnější metabolické aktivity placenty. V séru lze detekovat jeho hladiny již od 3. týdne těhotenství a jeho produkce postupně vzrůstá až do porodu. Ve třetím trimestru placenta vytvoří velké množství hPL denně (1–4 g). Většina látky se uvolňuje do mateřské cirkulace, koncentrace u plodu jsou až 10krát nižší. Po porodu placenty placentární laktogen velmi rychle mizí z krevního oběhu, už první poporodní den není přítomen v krvi. Předpokládá se vzájemné autoregulační působení několika hormonů, které jsou produkovány stejnými buňkami placenty – hPL, hPGH, somatostatinu a faktoru uvolňujícího růstový hormon (GRF). Množství syntetizovaného hPGH je ve srovnání s hPL mnohem nižší. Dosažené koncentrace v mateřské krvi jsou dokonce 1000krát nižší. Přesto jeho přítomnost v mateřském oběhu, především ve třetím trimestru, způsobuje pokles syntézy vlastního růstového hormonu v hypofýze. Lidský placentární růstový hormon se stává během těhotenství hlavním růstovým hormonem u matky. Na rozdíl od hPL není hPGH uvolňován do fetálního oběhu (obr. 3.11). Mechanismus působení obou růstových hormonů je obdobný. Hlavním úkolem je adaptace metabolismu matky na zvýšené energetické nároky a na potřeby plodu. Oba hormony suprimují vychytávání glukózy v orgánech matky a stimulují uvolňování volných mastných kyselin v mateřském organismu. Mastné kyseliny mohou přestupovat přes fetoplacentární bariéru a jsou významným energetickým zdrojem pro plod. Zvýšená dostupnost glukózy garantuje
IMBEJOBWTÏSV HNM
42
oI1oI$(
UâEOZPE1.
Obr. 3.11 Schematické znázornění koncentrace hCG a hPL v krvi matky během těhotenství
Fyziologické těhotenství 43
její dostatečný stálý zdroj pro plod, nezbytný především pro vývoj mozku. Deficit obou růstových hormonů má za následek závažnou růstovou retardaci plodu. Na druhé straně, i přes velké množství produkovaného hPL, není jeho přítomnost pro normální průběh těhotenství nezbytná. Dokonce i jeho význam pro nástup laktace není jasný. Chybění hPL nenarušuje laktaci a jeho podávání v netěhotném stavu laktaci nevyvolává. Placentární kortikotropní hormony
Placenta syntetizuje proopiomelanokortin (POMC), který je stejně jako v hypofýze prekurzorem řady kortikotropních hormonů – adrenokortikotropního hormonu (ACTH), beta-lipotropního hormonu (β-LPH), beta-endorfinu (β-EP) a alfa-melanocyty stimulujícího hormonu (α-MSH). Zatímco v hypofýze se všechen syntetizovaný POMC enzymaticky štěpí na uvedené proteiny, v těhotenství se větší množství placentárního POMC dostává přímo do mateřské cirkulace. Úloha placentárních kortikotropních hormonů pro fyziologický průběh těhotenství je dosud málo prozkoumaná. Předpokládá se, že ACTH brání supresi činnosti nadledvin matky, která by byla způsobena zpětnovazebným působením při zvýšených hladinách glukokortikoidů. Placenta, stejně jako obaly plodu a decidua, produkuje další kortikotropní hormon – kortikotropiny stimulující hormon (CRH). Syntéza v placentě začíná okolo 7. týdne a zvyšuje se postupně až do porodu. Tento hormon se uvolňuje především do mateřské cirkulace, v menším množství i do cirkulace plodu. V organismu matky se však během těhotenství zvyšuje i tvorba proteinu, který s velkou afinitou váže CRH v oběhu CRH-BP (CRH-binding protein). Vzhledem k tomu, že vázaný CRH je biologicky neúčinný, nemění se celková biologická aktivita CRH. Poměr mezi produkcí CRH a jeho vazebným proteinem se významně mění až několik týdnů před termínem porodu, kdy biologická aktivita významně stoupá. Tento mechanismus se pravděpodobně uplatňuje při vyvolání začátku porodu (viz kap. 3.2), zvýšené hladiny CRH byly prokázány u předčasných porodů. Na druhou stranu se stále spekuluje i o tom, že k „up-regulaci“ CRH v trofoblastu dochází sekundárně působením faktorů indukujících iniciaci porodu. Kromě své úlohy v iniciaci porodu ovlivňuje CRH tvorbu hormonů v nadledvinách plodu, a zprostředkovává tak komunikaci mezi placentou a plodem během reakce na stres (fetal-placental stress response mechanism).
Leptin Dalším zajímavým hormonem, který je placentou syntetizován ve větším množství, je leptin. Je hlavním regulátorem pocitu sytosti. Snižuje příjem potravy a reguluje hmotnost prostřednictvím receptorů v hypotalamu. Většina placentární produkce leptinu je uvolňována do mateřské cirkulace, kde jeho koncentrace dosahují několikanásobně vyšších hodnot ve srovnání s netěhotným stavem. V těhotenství se leptin podílí na adaptaci metabolismu mateřského organismu především stimulací lipolýzy a mobilizací mastných kyselin a glukózy. Předpokládá se však řada dalších mechanismů významných pro normální průběh těhotenství. Steroidní hormony
Placenta je z hlediska syntézy steroidních hormonů enzymaticky nekompletním orgánem. Pro produkci velkého množství estrogenů je nezbytná spolupráce plodu, placenty a mateřského organismu. Ve výbavě placenty chybí především 17alfa-hydroxyláza/17, 20-lyáza. Jednotlivé kroky geneze steroidů jsou zjednodušeně uvedeny na obrázku 3.12. LDL-cholesterol je v placentě přes pregnenolon konvertován na progesteron. Pro syntézu estrogenů však placenta potřebuje přísun androgenů z mateřského organismu a především z plodu. Hlavním substrátem je dehydroepiandrosteron-sulfát (DHEAS) z fetálních nadledvin. DHEAS je v placentě postupně konvertován přes dehydroepiandrosteron (DHEA) na androstendion a testosteron, které jsou přímými prekurzory pro syntézu estronu a 17beta-estradiolu. Kromě těchto estrogenů však placenta produkuje, a to v mnohem větším množství, estriol. Estriol překvapivě není syntetizován z estronu či estradiolu. K jeho tvorbě placenta využívá DHEAS hydroxylovaný v nadledvinách a játrech plodu (16α-OH-DHEAS). Estriol tvoří v těhotenství 90 % estrogenů vylučovaných močí. Je uvolňován do mateřské cirkulace, ale i do plodové vody. Progesteron je jedním z nejdůležitějších hormonů pro normální průběh těhotenství. Plní dva hlavní úkoly – uplatňuje se v udržování těhotenství, resp. v mechanismu iniciace porodu (viz kap. 3.2), a ovlivňuje imunitní systém. Progesteron účinným způsobem suprimuje buněčnou imunitní odpověď matky, především aktivitu T-lymfocytů, a podílí se tak na zabránění odhojení trofoblastu s odlišnou antigenní výbavou. Úloha estrogenů v těhotenství není dosud zcela jasná. Funkční steroidogeneze, a především syntéza
3
44
Porodnictví
3.2.3
NBULBQMBDFOUBQMPE DIPMFTUFSPM
)4% QSPHFTUFSPO
OBEMFEWJOZ %)&" %)&"4
IZQPUBMBNVT $3) IZQPMâ[B
$3)
"$5) OBEMFEWJOZ %)&"4
%)&"4 KÈUSB
)4% BSPNBUÈ[B )4%
FTUSJPM FTUSBEJPM FTUSPO
Obr. 3.12 Schematické znázornění syntézy progesteronu a estrogenů v placentě
estrogenů, je důležitá pro adekvátní metabolismus androgenů, a tím zabraňuje virilizaci matky i plodu ženského pohlaví. Estriol má významný vliv na zvýšení a regulaci uteroplacentárního krevního oběhu, především v důsledku stimulace lokální produkce prostaglandinů. Na druhé straně experimenty překvapivě prokázaly, že placentární estrogeny nejsou nezbytné pro normální průběh těhotenství. Kromě syntézy hormonů zasahuje placenta do endokrinního systému i pomocí metabolismu některých látek. Jako příklad lze uvést aktivitu 11beta-hydroxysteroiddehydrogenázy, která v placentě inaktivuje kortizol, a vytváří tak biochemickou bariéru mezi organismem plodu a matky. V těhotenství tak může být udržen významný gradient trojnásobně vyšší koncentrace kortizolu u matky ve srovnání s plodem.
Vývoj neuroendokrinního systému plodu
Hormony jsou v jednotlivých endokrinních orgánech plodu poprvé detekovatelné na počátku druhého trimestru. Na základě studií na anencefalických plodech dnes víme, že mají omezený význam pro vlastní vývoj plodu a normální průběh těhotenství. Vnitřně sekretorická funkce hypotalamu se objevuje mezi 10. týdnem (TSH) a 16. týdnem (CRH). V hypofýze se jako první hormon začíná tvořit ACTH (7. týden), jiné hormony jsou produkovány až mnohem později, od 11.–13. týdne (LH, FSH, TSH), nejpozději byla prokázána přítomnost prolaktinu. Schopnost fetální štítné žlázy akumulovat jód byla zjištěna již ve 12. týdnu těhotenství, produkce tyroxinu se ale zvyšuje až okolo 20. týdne, pravděpodobně v důsledku vyzrávání portálního systému mezi hypotalamem a hypofýzou. Význam produkce hormonů v gonádách je rozdílný v závislosti na pohlaví. Zatímco v ovariu se i přes kompletní enzymatickou výbavu estrogeny v průběhu těhotenství netvoří vůbec, syntéza testosteronu v Leydigových buňkách vyvíjejících se varlat je nezbytná pro adekvátní růst a vývoj vnitřních i zevních pohlavních orgánů mužského plodu. Nejvýznamnějším endokrinním orgánem u plodu jsou z hlediska průběhu těhotenství bezesporu nadledviny. Okolo 10. týdne se začínají disproporcionálně zvětšovat a okolo 20. týdne dosahují velikosti srovnatelné s ledvinou. Během dalších 10 týdnů se jejich velikost ještě zdvojnásobí. Hlavním trofickým regulátorem syntézy hormonů v nadledvině je ACTH, uplatňuje se však řada dalších látek – hCG, hPL, hPGH. V těhotenství lze rozlišit tři funkčně rozdílné části nadledviny. Jejich odlišná hormonální produkce je důsledkem rozdílné enzymatické výbavy. V definitivní zóně jsou produkovány mineralokortikoidy a v přechodové zóně glukokortikoidy. Plná hormonální produkce se v těchto dvou oblastech objevuje až po 22. týdnu, kdy dozrává aktivita všech enzymů. Největší část fetální nadledviny s nejvýznamnější syntézou hormonů je fetální zóna, jejímž hlavním produktem je DHEAS. Produkce DHEAS se objevuje ve fetálních nadledvinách již od 8.–10. týdne těhotenství, významně však stoupá po 12. týdnu, což odpovídá nástupu sekrece ACTH ve fetální hypofýze. Vzhledem k tomu, že DHEAS je hlavním substrátem pro syntézu estriolu v placentě, bylo v minulosti využíváno stanovení estriolu v moči jako endokrinního markeru vývoje plodu.
Fyziologické těhotenství 45
3.2.4
Příprava plodu k porodu
Ke konci těhotenství se hormony významně podílejí na urychlení vyzrávání klíčových orgánů plodu nezbytných pro dobrou poporodní adaptaci. Nejvýznamnější úlohu mají glukokortikoidy. Indukují tvorbu surfaktantu v plících, zvyšují aktivitu enzymatického systému ve střevní stěně, pankreatu, štítné žláze a mozku a zvyšují množství ukládaného glykogenu ve fetálních játrech. Pro předporodní maturaci orgánů překvapivě nejsou rozhodující kortikoidy tvořící se v nadledvinách plodu. Dokládá to normální poporodní zralost u plodů, které v důsledku vrozené enzymatické poruchy (kongenitální adrenální hyperplazie – deficit 21-hydroxylázy) netvoří intrauterinně dostatečné hladiny kortizolu. Rozhodující je transport mateřského kortizolu do plodu. Bylo zjištěno, že placentární bariéra pro kortizol přestává být funkční po 30. týdnu těhotenství, kdy mateřský kortizol začíná přestupovat do organismu plodu. Tato funkční změna placenty odpovídá fyziologickému období dozrávání plicní tkáně plodu.
3.3
Imunologie těhotenství Terezie Fučíková
Těhotenství je právem považováno za stav, který je jedním z názorných důkazů adaptibility imunitního systému. Schopnost tolerovat vyvíjející se plod, navzdory přítomnosti cizorodých (otcovských) antigenně odlišných molekul, je základním předpokladem úspěšného vývoje plodu. Tuto toleranci jistí imunitní systém všemi svými mechanismy vrozené i získané (specifické) imunity.
3.3.1
Fyziologie imunitního systému
Funkce imunity
Imunitní systém slouží k adaptaci na téměř všechny organismus poškozující agens přicházející převážně z vnějšího prostředí – je postaven na obranných reakcích. Ty jsou většinou poměrně agresivní. Na první podněty zareaguje imunitní systém zánětem, který je ve svých důsledcích přechodně poškozující. Adaptační schopnost imunitního systému ale zaručuje, že se při opakovaném setkání s poškozujícím agens poučí a poškození se minimalizuje nebo k němu vůbec nedojde. Principiálně jsou všechny imunitní reakce namířeny především proti živým mikroorganismům.
Ostatní škodliviny vedou k tomu, že imunitní reakce jenom napodobují tuto obrannou reakci. Porucha vzájemné informovanosti a spolupráce mezi jednotlivými složkami imunity pak vede k patologickým stavům, jako jsou např. alergie nebo autoimunita. Příčinou je nadměrná obranná reakce, nepřizpůsobená zachování homeostázy, kterou pak dělíme do několika skupin. Dříve se tyto nepřiměřené reakce nazývaly reakcemi hypersenzitivity, dnes hovoříme o imunopatologických stavech, vedoucích až k imunopatologickým chorobám. Příčina je převážně v genetické predispozici, působí ale i další vlivy – infekce, převážně virové, nedostatečnost v základních složkách imunity (primární imunodeficience), vlivy hormonální a řada dalších. Pokud je imunitní systém vytvořen bezporuchově, je do značné míry schopen vyrovnat se se všemi zátěžemi škodlivých vlivů vnějšího prostředí i navzdory genetické predispozici. Má k dispozici řadu humorálních faktorů a buněk, které dostatečně rychle zareagují a organismus vrátí do homeostázy. Vrozená imunita
Zcela nejdůležitější jsou složky imunity nazývané imunitou vrozenou (přirozenou). Nepotřebují žádnou zkušenost ani paměť na to, aby zareagovaly. Svoji zkušenost získaly evolucí a jsou k dispozici permanentně. Představují je polymorfonukleární leukocyty a makrofágy, uplatňující fagocytární schopnost s eliminací a případně destrukcí živých mikroorganismů, komplementový systém se schopností vyvolat akutní zánětlivou reakci (vazodilatace) s atrakcí fagocytujících buněk do ohrožené oblasti. Komplementový systém je schopen zničit buňky, na které se naváže, a zajistit tak obrannou reakci. Některé buňky přirozené imunity jsou samy o sobě nabity vraždící schopností – odtud jejich označení killer cells, známé jako NK buňky (natural killers). V tomto velmi zjednodušeném popisu funkce přirozené imunity je třeba připomenout, že existuje celá řada chemokinů a cytokinů produkovaných opět buňkami přirozené imunity, které zprostředkují vzájemnou informovanost, aktivaci a migraci do míst, kde je jejich funkce třeba. Cytokinová síť slouží i k propojení spolupráce s buňkami adaptivní imunity. Získaná imunita
Obrannou reakci imunitního systému dotváří získaná (adaptivní, specifická) imunita. Ta je představována vysoce specializovanými buněčnými elementy, T- a B-lymfocyty, se schopností rozeznat detaily škodlivého infekčního agens specificky a vytvořit
3
46
Porodnictví
specializované T- a B-buněčné klony s produkcí protilátek nebo lymfokinů, a vybudovat tak síť s funkcí pomocnou, regulační nebo cytotoxickou. Vysoce specializovaná, adaptivní odpověď na imunogenní podnět je zprostředkována předložením vhodně upraveného antigenu formou vysoce imunogenního peptidu na povrchu profesionálních antigen prezentujících buněk. Patří k nim makrofágy, dendritické buňky a B-lymfocyty. Imunogenní peptidy jsou předkládány prostřednictvím molekul tkáňové slučitelnosti – HLA molekul. Tyto molekuly se rozlišují podle odlišné funkce na HLA molekuly I. třídy (HLA-A, HLA-B, HLA-C) a II. třídy (HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR). Molekuly HLA II. třídy jsou přítomny pouze na antigen prezentujících buňkách, zatímco molekuly HLA I. třídy na všech jaderných buňkách organismu. Molekuly HLA II. třídy indukují aktivaci specifických T-lymfocytů s funkcí pomocnou (CD4 pozitivní – TH – helper), a to nejen pro subpopulace T-lymfocytů, ale i pro B-lymfocyty odpovědné za tvorbu protilátek. Zcela odlišnou subpopulací T-lymfocytů jsou ty, které mají charakteristickou molekulu CD8 a jsou primárně cytotoxické. Působí cytotoxicky na všechny jaderné buňky, které exprimují škodlivý antigenní peptid prostřednictvím molekul HLA I. třídy. Na molekulách označovaných jako HLA II. třídy je předkládán antigenní peptid lymfocytům s pomocnou funkcí (TH) k indukci imunitní odpovědi. Ta je podle potřeb organismu směrována buď na tvorbu protilátek (subpopulace TH2), nebo více na imunitní odpověď zprostředkovanou buňkami imunity (TH1). Při indukci imunitní odpovědi proti extracelulárním agens je více preferována imunitní odpověď typu TH2. Proti intracelulárním infekcím, případně nádorovým změnám vlastních buněk, je pro organismus vhodnější indukce imunitní odpovědi s převahou TH1-lymfocytů. Tyto dvě odlišné subpopulace T-lymfocytů – TH1 a TH2 – ovlivňují imunitní odpověď prostřednictvím produkce funkčně odlišných cytokinů a interleukinů. Cytokiny buněk TH1 podporují rozvoj buněčné imunity (aktivace makrofágů, aktivace cytotoxických T-buněk) prostřednictvím IL-2, INF-γ, TNF-β, GM-CSF (granulocytové a makrofágové kolonie stimulující faktor). V buňkami zprostředkované imunitě vedoucí k cytotoxicitě nevhodných buněk působí především prozánětlivý cytokin TNF-α a dále INF-γ, produkovaný i makrofágy a jinými buňkami zánětu, subpopulací TH1. Rozvoj subpopulace TH1 podpo-
ruje cytokin IL-12, tvořený buňkami předkládajícími antigen. Cytokiny buněk TH2 (jejichž indukce je stimulována IL-4 převážně žírných buněk) ovlivňují protilátkovou imunitu působením IL-4, IL-5, IL-6 aj. Cytokinová síť těchto dvou subpopulací disponuje i inhibičními schopnostmi nutnými k vzájemné spolupráci – potlačení preference TH1 nebo TH2 podle aktuální potřeby ochrany. Hlavními regulačními cytokiny při tomto rozhodování jsou IL-10 (produkovaný TH2, inhibuje TH1), IL-13 (produkovaný makrofágy, ovlivňuje TH) a TGF-β, produkovaný různými buňkami s výraznou inhibující a protizánětlivou aktivitou. Tlumivou funkci v imunitní odpovědi využívá organismus v mnoha situacích ve snaze předejít zánětovému poškození zdravých tkání pomocí specializované subpopulace T-lymfocytů, kterou označujeme jako TH3 nebo THr či jen Treg. Zatím byly popsány populace TH3 produkující IL-4 a supresivní cytokiny IL-10 a TGF-β. Další subpopulací je zřejmě část T-lymfocytů ovlivňovaná IL-10 a produkující tlumivý TGF-β. Spolupráce na úrovni adaptivní a přirozené imunity zapojením buněk a cytokinů zakládá zkušenost imunitního systému s řadou regulačních opatření, která zajišťují nejen dostatečnou obranyschopnost, ale v mnoha případech i žádoucí imunologickou toleranci. Fyziologie imunity v těhotenství
V těhotenství musí být imunitní systém matky schopen tolerance odlišných otcovských antigenních struktur, které jsou přítomny u fétu. Toleranci plodu zajišťují některé funkční a morfologické změny probíhající v placentě, které se týkají jak vrozené, tak adaptivní imunity. Největší význam v toleranci semialogenního plodu je připisován: • potlačení cytotoxických reakcí (a to jak specifických Tc-lymfocytů, tak NK buněk) • přítomnosti molekuly tkáňové slučitelnosti HLA-G na feto-maternálním rozhraní • převaze imunitních reakcí zprostředkovaných subpopulací lymfocytů TH2 • blokujícím protilátkám tvořeným matkou proti alogenním antigenům (otcovským) přítomným na strukturách vyvíjejícího se plodu Placenta
Největší podíl na vytvoření imunologicky příznivého prostředí ve prospěch fétu má syncytiotrofoblast, který má za úkol chránit vyvíjející se plod před imunologickou reaktivitou matky. Syncytiotrofoblastová
Fyziologické těhotenství 47
membrána je exponována krvi matky, která obsahuje buňky imunitního systému, biologicky aktivní látky a protilátky. Tyto složky mají potenciál poškozovat buňky plodu, které nesou otcovské aloantigeny. Prostup membránou je proto umožněn obousměrně jen takovým molekulám, které nemohou mít z imunologického hlediska poškozující potenciál. Přestože je plod již od 20. týdne chráněn matčinými protilátkami izotypu IgG, membránou neprostupují protilátky zaměřené proti aloantigenům plodu, které se v průběhu těhotenství fyziologicky vytvářejí a mohly by vést k jeho poškozování. Tyto aloprotilátky jsou izotypu IgM a pro svou velkou molekulu neprostupují placentou a jsou tam zadržovány. Aktivní roli mají buňky vilózního trofoblastu, které kryjí placentu. Nejenže zajišťují látkovou výměnu mezi mateřskou krví a fetální cirkulaci v intervilózním prostoru, ale vrůstají i do děložních arterií a nahrazují endotelové buňky matky. Svojí produkcí placentárních hormonů (choriový gonadotropin) a dalších látek (prostaglandiny) se podílejí na vzájemné spolupráci s buňkami imunitního systému z matčiny dělohy. Na začátku těhotenství se endometrium mění na deciduální tkáň. NK buňky
NK buňky tvoří nejčetnější leukocytární populaci (asi 70 % všech leukocytů) v endometriu v době implantace a v raném těhotenství. Přítomny jsou i makrofágy, malé množství T-lymfocytů a minimální množství B-lymfocytů. Na začátku těhotenství se děložní NK buňky soustřeďují okolo trofoblastových buněk. Produkují cytokiny, které jsou nutné pro angiogenetické procesy (vaskulární endotelový růstový faktor – VEGF). Předpokládá se, že působí na trofoblast a regulují přiměřenou invazivitu na optimální úroveň. Původ těchto NK buněk není zcela objasněn, jsou fenotypově i funkčně odlišné od NK buněk periferní krve. V průběhu těhotenství jejich počet v decidue klesá, před porodem již prakticky chybí. Při fyziologickém průběhu gravidity se v prvním trimestru aktivita a množství NK buněk zvyšuje, postupně se však snižuje, výrazný pokles je pak ve třetím trimestru. Během raných stadií normální gravidity děložní NK buňky (uNK) signifikantně proliferují (in situ) pod vlivem IL-15 a prolaktinu. Tato expandovaná populace NK buněk má velkou roli v produkci cytokinů nutných pro angiogenezi nezbytnou pro pokračování gravidity, v usnadnění remodelace spirálních arterií k uteroplacentárním arteriím a v podpoře tro-
foblastu a placentárního růstu, stejně jako ve vaskularizaci deciduy. Mimo to se produkcí imunomodulačních cytokinů podílí na lokální imunosupresi na materno-fetálním rozhraní. Bez ohledu na příznivý vliv NK buněk na úspěšnou graviditu zvýšené množství a aktivita NK buněk v periferní krvi matek předurčují pravděpodobnost potratu a je to považováno za kauzální a prognostické znamení pro sterilitu, infertilitu a potrácení. Vysoká koncentrace NK buněk konvenčního typu CD56+16 byla nalezena v krvi, děloze a placentárních biopsiích žen, které potratily. Předpokládá se, že zvýšená cytotoxická aktivita je pravděpodobně přítomna i na straně implantace. Nepoměr mezi TH1 a TH2 imunitní odpovědí, který navodí převažující cytokinové prostředí TH1 v periferii, může vést k migraci cytotoxických NK buněk do dělohy a podílet se na mechanismech vedoucích k potratu. Lokální endometriální odpověď může být porušena mnoha způsoby – nedostatečným usídlením odpovídající populace NK buněk v děloze, lokální produkcí cytokinů IL-15 a prolaktinu nebo jinou poruchou, jako je např. produkce imunoregulačních faktorů uterinními NK buňkami. Cytokinová dysbalance je pravděpodobně příčinná, protože cytokiny mohou ovlivnit aktivaci nebo inhibici NK buněk, prozánětlivý nebo protizánětlivý efekt. NK buňky však mohou změnit svoji ochrannou funkci pro udržení gravidity a nabýt agresivních cytolytických schopností vedoucích k potrácení. Patogenetický efekt NK buněk byl prokázán u nemocných s antifosfolipidovým syndromem (APS). Nejvyšší podíl i absolutní množství NK buněk v periferní krvi měly nemocné s anamnézou opakovaného potrácení. HLA-G molekuly
Hlavní ochrannou úlohu plodu proti poškozování ze strany matčina imunitního systému má absence molekul tkáňové slučitelnosti HLA I. a II. třídy na materno-placentárním rozhraní. Nepřítomnost klasických HLA molekul vede k oslepení rozpoznávacích schopností T- a B-lymfocytů, neboť jim chybí účinná prezentace antigenů prostřednictvím těchto molekul. Navíc absence HLA molekul I. třídy neposkytuje cytotoxickým T-lymfocytům příležitost k destruktivním vlivům. Vilózní trofoblast a syncytiotrofoblast nemají na svém povrchu molekuly tkáňové slučitelnosti HLA I. a II. třídy. V placentě je tak významně potlačena jak indukční, tak efektorová schopnost (cytotoxicita) adaptivní imunity.
3
48
Porodnictví
Imunitní systém má však i přirozené mechanismy cytotoxicity, které jsou vázány na NK buňky. Tyto buňky jsou přítomny v placentě ve vysoké koncentraci, ale jejich cytolytická aktivita je řízena molekulami tkáňové slučitelnosti HLA-G. Tyto HLA-G molekuly jsou vazbou na inhibiční receptory (KIR) přítomné na NK buňkách schopny utlumit cytolytickou aktivitu NK buněk. Extravilózní trofoblast, který je v přímém kontaktu s mateřskými tkáněmi a krví, má na svém povrchu vysokou hustotu molekul HLA-G. Bylo prokázáno, že tyto HLA molekuly I. třídy se funkčně výrazně liší od klasických molekul HLA-A, HLA-B a HLA-C. Molekuly HLA-G se nacházejí výhradně na materno-fetálním rozhraní na povrchu trofoblastu. Hlavní funkce této molekuly spočívá v udržení tolerance plodu v průběhu těhotenství. Stejné HLA-G molekuly exprimují samotné buňky trofoblastu, které jsou embryonálního původu a pronikají do deciduy. Přítomnost hojného množství NK buněk v decidue by mohla vést k výraznému cytotoxickému působení, zejména proto, že prakticky nejsou přítomny klasické HLA molekuly I. třídy. Jejich minimální exprese je podnětem pro cytotoxickou akci NK buněk. Molekuly HLA-G však chrání trofoblastové buňky před cytotoxicitou působením na inhibiční receptory NK buněk, a tím je zbaví jejich přirozené cytotoxické schopnosti dle aktuální potřeby (umožnění invaze do deciduy). Vzniká tak rovnováha mezi umožněním implantace a zároveň kontrola nad agresivní migrací trofoblastu. Cytokiny a hormony
Exprese HLA-G molekul zvyšuje schopnost mononukleárních buněk produkovat IL-3, IL-1β a IL-10 a naopak snižuje syntézu prozánětlivého cytokinu TNF-α. Interleukiny IL-3 a IL-1β stimulují růst placenty, zatímco TNF-α může vést k zániku plodu (abortu). Navíc molekuly HLA-G inhibují i cytolytickou schopnost specifických Tc-lymfocytů a buněčnou odpovídavost T-lymfocytů vůči alogenním antigenům a působí na snížení produkce i INF-γ. Předpokládá se, že přímý kontakt HLA-G molekul exprimovaných na trofoblastu a matčinými lymfocyty nebo makrofágy je nezbytným předpokladem pro úspěšné udržení těhotenství. Chabá přítomnost T-lymfocytů v placentě a vliv přítomných cytokinů vedou k výrazné převaze TH2 subpopulace lymfocytů nad TH1-lymfocyty. Tato převaha přispívá rovněž k úspěšnému počátku těhotenství a jeho udržení, protože cytokiny, které jsou produkovány subpopulací TH1, jako jsou INF-γ,
TNF-β a TNF-α, jsou považovány za embryotoxické. Na syntéze cytokinů udržujících převahu TH2-lymfocytů se podílejí buňky trofoblastu, buňky imunity a hormonální prostředí. Hladina cirkulujícího kortizolu v těhotenství stoupá, podobně i estrogen a progesteron. Steroidy potencují TH2 imunitní odpověď a inhibují sekreci prozánětlivých cytokinů, jako jsou TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-12 a INF-γ. Estrogeny vedou ke stimulaci dozrávání B-lymfocytů s následnou tvorbou blokujících aloprotilátek. Progesteron působí na lymfocyty a indukuje v nich produkci IL-4 a IL-10. Naopak zase tyto cytokiny podněcují buňky trofoblastu k produkci choriového gonadotropinu, a tím nepřímo i k syntéze progesteronu. Choriový gonadotropin uvolňovaný trofoblastem brání apoptóze corpus luteum. Progesteron produkovaný corpus luteum vede k převaze cytokinů, které podporují diferenciaci lymfocytů do subpopulace TH2. Vzniká tak vzájemný soulad a závislost mezi produkcí hormonů a funkčním stavem imunity nastaveným s ohledem na úspěšné udržení semialogenního plodu. Protilátky
Tvorba protilátek není v těhotenství narušena, převaha TH2 subpopulace dokonce tvorbu protilátek podporuje. Pro toleranci plodu mají význam protilátky, které vznikají proti otcovským antigenním strukturám (aloprotilátky) a mají význam spíše ochranný – blokující. Předpokládá se, že zaslepí případným aktivovaným imunokompetentním buňkám cizorodé struktury, které by mohly podněcovat cytolytickou reakci. Imunokompetence matky vůči infekcím zůstává zachována, imunitní odpověď na pasivní nebo aktivní imunizaci je normální. Periferní krev
V periferní krvi se neodrážejí lokalizované změny přítomné v placentě, které napomáhají potlačení imunitních reakcí ve snaze udržet těhotenství a tolerovat semialogenní plod. Zjednodušená představa, že během těhotenství dochází k imunosupresi u matky, je zavádějící. Fyziologické těhotenství není provázeno zvýšeným sklonem k infekcím, jsou naopak důkazy o tom, že protiinfekční adaptační proces je více směrován k uplatnění mechanismů vrozené imunity. Svědčí pro to zvýšení složek C3 a C4 komplementu, zvýšení C1 inhibitoru a známky aktivace monocytomakrofágového systému, zvyšuje se také schopnost fagocytózy polymorfonukleárů (je leukocytóza) i makrofágů, stoupá produkce reaktivních kyslí-
Fyziologické těhotenství 49
kových i dusíkových radikálů. V důsledku zvýšené hladiny estrogenů stoupá i syntéza sérových bílkovin – zvyšuje se hladina fibrinogenu (vyšší sedimentace erytrocytů), alfa-1 antitrypsinu, koagulačních faktorů FVII, FVIII a FX. Hladina sérových protilátek může být snížena v důsledku nárůstu objemu plazmy, bývá zjišťována i anemie. Z imunoglobulinů nejvíce klesá hladina IgG (druhý a třetí trimestr), IgA a IgM se nemění, někdy dochází k mírnému zvýšení IgM (třetí trimestr). Nápadné navýšení IgM v průběhu těhotenství svědčí o probíhající a závažnější infekci. Lymfocyty T a B se v průběhu těhotenství nápadněji nemění, výrazné změny lze pozorovat u NK buněk, jejichž koncentrace v periferní krvi je nízká. Do krevního oběhu matky se dostávají i fetální buňky a buňky trofoblastu. Během těhotenství pronikají do matčina oběhu fetální hematopoetické buňky, které mají potenciál kmenových buněk (CD34+). Po usídlení v kostní dřeni matky mohou vycestovat do různých tkání. Tento jev je obecně akceptován a nazývá se fetální mikrochimerismus. Předpokládá se, že mikrochimerismus má v organismu ženy určitý význam, který není dosud dostatečně objasněn – může se týkat regeneračních procesů (pozitivní vliv), nebo naopak indukce autoimunity. Mikrochimerismus je považován také za jednu z příčin neonatální reakce štěpu proti hostiteli, těžké kombinované imunodeficience a toxického erytému novorozenců. Mimo CD34+ fetální kmenové buňky se v oběhu matky fyziologicky vyskytují v malém množství i fetální erytroblasty (asi 1 milion na 10 milionů matčiných jaderných buněk). Objev fetální DNA v periferní krvi matky vedl k rozvoji metod uplatňujících se v prenatální diagnostice. Rozbor fetální DNA z matčiny krve nepředstavuje žádné riziko pro plod ve srovnání s analýzou DNA odběrem z choriových klků. Fetální DNA tvoří v rané fázi těhotenství asi 3 % a v pozdní fázi těhotenství až 6 % celkové volné DNA v matčině krevní plazmě. Pohlaví plodu se DNA analýzou může zjistit již v 5. týdnu těhotenství, bezpečně u všech těhotných v 10. týdnu lze odkrýt přítomnou Y chromozomální DNA. Včasné zjištění pohlaví plodu má význam u chorob přenášených matkami (např. na chromozom X vázané imunodeficience, hemofilie A aj.).
3.3.2
Imunopatologie v těhotenství
rý selektivně potlačuje ty imunitní reakce, které by měly za následek odvrhnutí semialogenního plodu. Prostup fetálních erytrocytů, ke kterému dochází po mechanickém narušení placenty (průnik minimálně 1 ml krve) při porodu nebo potratech, vede v případě odlišnosti matky a plodu v Rh-systému ke vzniku hemolytické anemie novorozenců (erytroblastosis fetalis). Inkompatibilita v Rh-systému matky a plodu vede k imunizaci matky, která vytvoří proti fetálním erytrocytům protilátky. Průnik fetálních Rh-pozitivních erytroblastů do oběhu Rh-negativní matky u ní indukuje tvorbu protilátek (anti-D) proti fetálním erytrocytům. Tato imunitní odpověď má typické rysy primární protilátkové odpovědi s tvorbou protilátek izotypu IgM. Ty nemohou pro svoji velkou molekulu projít placentární bariérou a k ohrožení plodu nedojde. V případě dalšího těhotenství s Rh-pozitivním plodem se u matky uplatní sekundární imunitní odpověď a protilátky jsou tvořeny převážně v izotypu IgG. Menší molekuly IgG placentární bariérou procházejí, vážou se na fetální erytrocyty a dochází k aktivaci komplementového systému s tvorbou terminálního aktivačního produktu s membranolytickým komplexem. Cytolytický účinek se projeví hemolýzou a vede k projevům novorozenecké žloutenky. Zvýšené množství fetální DNA v periferní krvi matky nepochází vždy z fetálních erytroblastů. Zdrojem zvýšené koncentrace fetální DNA jsou buňky syncytiotrofoblastu, které při placentaci pronikají do matčina oběhu. Ve třetím trimestru dochází ke zvýšenému uvolňování syncytiotrofoblastu z povrchu klků do periferního oběhu matky. Z těchto elementů uvolněná DNA je však rychle odbourávána, poločas je odhadován asi na 15 minut. Ke zvýšení koncentrace fetální DNA dochází u preeklampsie, kdy se sčítají faktory zvýšené abrupce syncytiotrofoblastu, zhoršené odbourávání DNA a hypoxie v důsledku ztluštění endotelu a vaskulárních změn v placentě. Vaskulární změny postihují placentu u antifosfolipidového syndromu. Autoprotilátky, které jsou u těchto nemocných žen přítomny, jsou namířeny proti fosfolipidům a zasahují do srážlivosti krve. V placentě vznikají mikrotromby až nekrózy. Plod bývá hypotrofický anebo dochází k abortu, a to většinou v prvním trimestru.
Placenta
Alergické choroby v těhotenství
Placentární bariéra není zcela nepropustná, její tolerogenní funkce spočívá v aktivním procesu, kte-
Alergické onemocnění matky, které vzniká v důsledku přecitlivělosti zprostředkované protilátkami IgE,
3
50
Porodnictví
znamená pro dítě riziko především vzhledem ke genetické predispozici. Je prokázáno, že alergická dispozice se dědí silněji ze strany matky než otce. V těhotenství převládá u matky T-lymfocytární subpopulace TH2 typu, která je považována za odpovědnou při vzniku atopie (nadměrná tvorba IgE), zejména při stimulaci interleukinem 4. Sama predominance TH2-lymfocytů pro vznik atopie nestačí, ale u alergické matky, která byla před těhotenstvím senzibilizována, dojde při expozici alergenem k dalšímu posílení TH2-imunitní odpovědi, která může následně ovlivnit plod. Plody matek s atopickou dispozicí mají sníženou sekreci interferonu gama, což neumožní snížit preferenci TH2-lymfocytů, spíše naopak. Uvažuje se o tom, že může dojít i k senzibilizaci plodu přímou expozicí alergenům, které mohou prostoupit placentární bariéru v komplexu s IgG (nikoli IgE); přestup alergenově specifických IgE nebyl dosud prokázán, ale je zjištěno, že plod je schopen syntézy IgE od 11. týdne. Při sledování prenatální senzibilizace plodu bylo zjištěno, že k ní dochází jen ve druhém trimestru, a to v určité kritické době. Při expozici před tímto termínem nedojde k senzibilizaci pro nedostatečnou vyzrálost imunitního systému plodu, expozice matky alergenům ve třetím trimestru k senzibilizaci plodu již nevede. Matky s alergií IgE typu (atopií) by měly co nejvíce omezit možnost expozice alergenem, nejdůležitějším obdobím je druhý trimestr. Po narození dítěte matky-atopičky je vysoké riziko další senzibilizace na potravinové alergeny mateřským mlékem. Toto riziko se významně sníží omezením příjmu potravin, na které je kojící matka senzibilizována. Další vývoj alergie je u dítěte závislý na mnoha dalších faktorech, mimo genetickou zátěž jde zejména o vlivy prostředí. Imunodeficience v těhotenství
Imunodeficience závažného charakteru, které by bránily otěhotnění, jsou poměrně vzácné. Lehčí formy imunodeficience jsou vždy sekundární, z primárních imunodeficiencí mohou být ženy fertilního věku postiženy tzv. běžnou variabilní imunodeficiencí. Tato poměrně vzácná protilátková imunodeficience se může projevit nedostatečnou obranou proti extracelulárním mikroorganismům již od dětství, jindy se projeví až v dospělosti. Označuje se termínem common variable immunodeficiency (CVID) a je charakterizována recidivujícími bakteriálními infekcemi obličejových dutin, horních i dolních dýchacích
cest a opakujícími se bronchopneumoniemi. Pokud je včas rozpoznána a nedojde k plicním komplikacím (bronchiektázie, plicní fibróza), je dobře léčitelná substituční terapií (i.v. imunoglobuliny). Postižené ženy mohou otěhotnět a těhotenství probíhá většinou bez komplikací. Podmínkou je dostatečná substituční terapie v dávce podávané intravenózně do 28. týdne těhotenství (400 mg/kg tělesné hmotnosti za měsíc). Nejedná se o onemocnění dědičné, obavy z postižení dítěte jsou zbytečné. Plod může být ohrožen imunodeficiencemi u těch forem, které jsou závislé na chromozomu X. Jsou to například Brutonova agamaglobulinemie (XLA – X-linked agammaglobulinaemia), hyper IgM syndrom nebo těžké kombinované primární imunodeficience (SCID – severe combined immunodeficiency). Tyto formy imunodeficience je možné odkrýt prenatálně z fetální krve ve specializovaných centrech. Pomýšlíme na ně v případech, kdy v rodinné anamnéze zjistíme nápadně častá úmrtí novorozenců mužského pohlaví. Imunologické příčiny poruch v těhotenství
Opakované aborty způsobené imunopatologickými autoimunitními chorobami jsou pozorovány nejčastěji u žen s antifosfolipidovým syndromem, systémovým lupus erythematodes, Sjögrenovým syndromem a autoimunitní tyreoiditidou. U ostatních systémových nebo orgánových autoimunitních chorob významné riziko spontánních abortů nehrozí. Ke ztrátě plodu dochází převážně ve druhém trimestru. Imunologickou příčinou recidivujících abortů či neplodnosti u žen může být nejen závažné základní autoimunitní onemocnění, ale i dysregulace imunitních reakcí s autoimunitním potenciálem poškození. Asi u 10 % neplodných párů se zjišťují protilátky proti spermiím. Tyto protilátky lze prokázat vyšetřením krve a seminální plazmy otce, sekretu děložního hrdla a krve matky. V případech, kdy má většina spermií navázány protilátky, nedojde ani k průniku spermií děložním hrdlem. Záleží ale na místě vazby protilátky. Protilátky proti spermiím navázané na bičík neovlivňují tak negativně průnik do dělohy jako protilátky navázané na jejich hlavičky. Před fúzí s plazmatickou membránou vajíčka prodělává spermie sérii biochemických a strukturních změn zakončených ztrátou plazmatické membrány na přední části hlavičky spermie (akrozomová reakce). Po odvrhnutí akrozomové čepičky s lytickými enzymy může spermie penetrovat do zona pelluci-
Fyziologické těhotenství 51
da nebuněčného obalu vajíčka a následně fúzovat s plazmatickou membránou vajíčka. Přítomnost protilátek proti spermiím ať otcovského, nebo mateřského původu, bránících akrozomové reakci, se značnou měrou podílí na poruše oplození. Rovněž přítomnost protilátek v krvi matky proti zona pellucida či jiným strukturám ovaria se může podílet na infertilitě. K autoimunitním mechanismům, při nichž se negativně uplatňuje i buňkami zprostředkovaná imunita, patří stavy, při kterých je u žen zjišťována výrazná cytotoxická reakce vůči buňkám trofoblastu.
3.3.3
Léčba imunopatologických stavů v těhotenství
Obecné zásady léčby imunopatologických
stavů v těhotenství Systémové autoimunitní choroby lze příznivě ovlivnit podáváním protizánětlivých dávek glukokortikoidů. Bylo prokázáno, že dávka prednisonu 30 mg za den nevede k poškození plodu (byly podávány dávky i vyšší). Cytostatika se zásadně nepodávají. U alergií matek s projevy asthma bronchiale není rovněž kontraindikována terapie inhalačními kortikoidy, systémové podávání antihistaminik není doporučeno, výjimku tvoří dithiaden. U orgánových autoimunit (tyreoiditida, diabetes mellitus aj.) je namístě substituční léčba hormony. U tyreoiditid bez výraznějších klinických známek poruchy funkce štítné žlázy je vhodná tzv. izohormonální terapie malými dávkami tyreoidálních hormonů. U antifosfolipidového syndromu se podává Acylpyrin nebo Anopyrin (50–100 mg/den). V závažnějších případech malé dávky Prednisonu (10 mg/den), při umělém oplodnění se přidávají (i jen přechodně) preparáty nízkomolekulárních heparinů s.c. pět dní před transferem embrya. U protilátkových imunodeficiencí charakteru CVID se aplikuje substituční terapie i.v. preparáty gamaglobulinu v dávce 400–600 mg/kg/měsíc, často vystačíme i s aplikací intramuskulárního preparátu Igamplia v dávce 5 ml jednou týdně (u lehčích forem onemocnění). Imunostimulační terapie není v graviditě indikována pro možnost narušení křehké fyziologické dysregulace směřující k převaze TH2 a toleranci plodu. U poruch oplodnění způsobených přítomností protilátek nebo cytotoxicity vůči trofoblastu se nejvíce osvědčuje podávání i.v. imunoglobulinů v pulzní imunosupresivní dávce (400–600 mg/kg/3 dny).
Vyšetření vhodná ke sledování rizikového
těhotenství z imunologických příčin Imunoglobuliny IgG, IgA, IgM a IgE k vyloučení závažnější protilátkové imunodeficience, popřípadě atopie. Panel autoprotilátek: ANA (antinukleární protilátky), ENA (protilátky proti extrahovatelným jaderným antigenům) s vyžádáním typizace: Sm (SLE), SS/A (riziko AV bloku plodu), ds-DNA (SLE); TPO (tyreoidální peroxidáza, u autoimunitní tyreoiditidy); APLA (antifosfolipidové IgG a IgM protilátky) a ACLA (antikardiolipidové protilátky). Při jejich pozitivitě průkaz přítomnosti protilátek proti beta2-glykoproteinu 1, toto vyšetření je někdy nutné opakovat každý trimestr. Prognosticky nepříznivým ukazatelem je zvyšování NK buněk (CD16, CD56) v periferní krvi těhotných nad 12 %. Při recidivujících abortech nebo neplodnosti dále: protilátky proti spermiím (u muže i u ženy), protilátky proti zona pellucida, popř. proti ovariím; v seminální plazmě vitalita spermií, přítomnost leukocytů, kvalita akrozomu.
3.4
Uložení plodu na konci těhotenství Bedřich Srp
Znalost uložení plodu na konci gravidity je zcela zásadní v každodenní praxi porodníka. Ve třetím trimestru těhotenství se stabilizuje uložení plodu v děložní dutině. K tomu, abychom mohli porodnickým vyšetřením přesně definovat topografické poměry uvnitř plodového vejce a jeho vztahy k okolí, byly stanoveny základní parametry, kterými určujeme uložení plodu v děložní dutině. Jsou to: poloha (situs), postavení (positio), držení (habitus) a naléhání (presentatio).
3.4.1
Poloha plodu
Poloha plodu (situs) je určována vztahem podélné osy plodu k podélné děložní ose. Rozeznáváme následující polohy (obr. 3.13): • polohy podélné hlavičkou (obr. 3.14–3.17) • poloha podélná koncem pánevním (obr. 3.18) • poloha příčná (obr. 3.19) • polohy šikmé (obr. 3.20a, b a 3.21a, b)
3
52
Porodnictví QPMPIZ[ÈIMBWÓN
IMBWJŘLBKFnFLUPWÈOB PCS
QPMPIZQPEÏMOÏIMBWJŘLPV
EPQÈOFWOÓIPWDIPEVTNŞżVKFIMBWJŘLB
QPMPIZQPEÏMOÏ PCŞPTZQSPCÓIBKÓTPVCŞäOŞ GZ[JPMPHJDLÏQPMPIZ
QPMPIZEFnFYOÓ
IMBWJŘLBKFEFnFLUPWÈOB QPMPIBQżFEIMBWÓN ŘFMOÓ PCMJŘFKPWÈ PCSo
ÞQMOâ OBMÏIBKÓPCŞOPäLZJIâäEŞ
QPMPIZQPEÏMOÏQÈOFWOÓNLPODFN OBLPODJUŞIPUFOTUWÓ EPQÈOFWOÓIPWDIPEVTNŞżVKFQÈOFWOÓ LPOFDQMPEV SJ[JLPWâQPSPE PCS
QżÓŘOÈQPMPIB
QBUPMPHJDLÈQPMPIB
OFÞQMOâ żJUOÓ OPäLPV OPäLBNJ LPMÓOLFN LPMÓOLZOFCPLPMÓOLFN BOPäLPV
IMBWJŘLBQMPEVKFVMPäFOBOBKFEOÏ[MPQBULZŘFMOÓDILPTUÓ QPEÏMOÈPTBQMPEVTNŞżVKFQżJCMJäOŞOBQżÓŘQPEÏMOÏ PTFEŞMPäOÓ PCS
QżÓ[OJWÏ EPWDIPEVKFQżJWSÈDFOIżCFUQMPEV PLSBKFNWDIPEVKF[BESäPWÈOPQżFEIMBWÓ IMBWJŘLBWTUVQVKFWFnFYJ PCSB C
QPMPIZÝJLNÏ QżFDIPEOÏQPMPIZ
IMBWJŘLBQMPEVOBMÏIÈFYDFOUSJDLZOBQÈOFWOÓWDIPE TWPVŘÈTUÓQżFTBIVKFMBUFSÈMOŞMJOFBUFSNJOBMJT
OFQżÓ[OJWÏ EPWDIPEVKFQżJWSÈDFOPCżJDIP QMPEV PLSBKFNWDIPEVKF[BESäPWÈOP[ÈIMBWÓ
IMBWJŘLBWTUVQVKFWEFnFYJ PCSB C
Obr. 3.13 Polohy plodu
3.4.2
Postavení plodu
Postavení plodu (positio) je u podélných poloh určeno uložením hřbetu plodu ve vztahu k děložní hraně a u polohy příčné uložením hlavičky plodu na jedné z lopat kyčelních kostí. Dále se přihlíží k tomu, zda je hřbet plodu více obrácen dopředu nebo dozadu – dorzoanteriorní nebo dorzoposteriorní postavení (obr. 3.22). Uložením kliček tenkého střeva z velké části v levé polovině břicha (úpon radix mesenterii probíhá zleva nahoře doprava dolů) je na konci těhotenství děloha zatlačována obvykle poněkud doprava – bývá obyčejně v dextroverzi. Navíc je velká pánev lordózou bederní páteře rozložena do pravé a levé kyčelní
jámy, proto je děloha pootočena doprava – je v dextrotorzi. U ležící ženy přepadává děloha částí do pravé kyčelní jámy, čímž se částečně pootočí doprava – je v dextrotorzi. Levá hrana se svou levou uteroinguinální chordou je tak uložena nejen blíže ke střední břišní čáře, ale je vysunuta rovněž částečně ventrálně. Pravá hrana bývá od střední čáry vzdálenější a je posunuta dorzálněji. Naopak při vzácnější (méně obyčejné) děložní sinistroverzi a torzi (při vyšší náplni céka a colon ascendens nebo při situs viscerum inversus) je levá děložní hrana posunuta více doleva a dorzálně a pravá hrana více do středu a ventrálně. I když tomu tak nebývá vždy, u jednočetného těhotenství je u podélných poloh hřbet plodu zpravidla
Fyziologické těhotenství 53
3
Obr. 3.14 Plod v poloze podélné hlavičkou – záhlavím
Obr. 3.15 Plod v poloze podélné hlavičkou – předhlavím
Obr. 3.16 Plod v poloze podélné hlavičkou – čelem
Obr. 3.17 Plod v poloze podélné hlavičkou – obličejem
Obr. 3.18 Plod v poloze podélné koncem pánevním
Obr. 3.19 Plod v poloze příčné
uložen v jedné z děložních hran. V souladu s děložní verzí a torzí je tím plod uveden do příslušného postavení (obr. 3.23–3.28).
3.4.3
Držení plodu
Držení plodu (habitus) je dáno vztahem jednotlivých částí plodu k sobě navzájem. Části plodu jsou při pravidelném držení uspořádány tak, aby plod zaujímal v podélně ovoidní děložní dutině co nejmenší prostor. Hlavička plodu je mírně flektována, hřbet je prohnut a horní i dolní končetiny jsou zkříženy a flektovány ve všech kloubech (obr. 3.29). Vztyče-
ní, případně naléhání či výhřez malých částí plodu, jakož i deflexi hlavičky řadíme mezi držení nepravidelná. Někdy bývá narušené držení plodu projevem celkové hypoxické poruchy tonusu plodu.
3.4.4
Naléhání plodu
Naléhání hlavičky plodu (presentatio) je schematicky znázorněno na obrázku 3.30A. Při polohách podélných hlavičkou je vztah hlavičky k pánevnímu vchodu charakterizován třemi základními parametry. Normální naléhání hlavičky je centrické, indiferentní a synklitické (obr. 3.31 a 3.32).
54
Porodnictví
a
b
Obr. 3.20a, b Plod v poloze šikmé příznivé
a
b
Obr. 3.21a, b Plod v poloze šikmé nepříznivé
Vztah hlavičky k rovině pánevního vchodu je dále charakterizován mírou vstupu hlavičky do malé pánve (obr. 3.30B, obr. 3.33–3.35). Správná diagnóza je předpokladem bezchybného určení podmínek k porodnickým operacím, jakými jsou císařský řez nebo porod kleštěmi (viz kap. 9.9 a 9.7). Praktické posouzení vstupu hlavičky
do malé pánve Posouzení vstupu hlavičky do pánve je zcela zásadní před indikací k císařskému řezu či porodu per forcipem a vakuumextraktorem (viz kap. 9.7–9.9). Nesplnění podmínek k vaginální či abdominální operaci může vést k fatálním komplikacím řešeným soudem. Proto se již v této kapitole věnujeme praktickému posouzení vstupu hlavičky do pánve.
Bylo stanoveno „pravidlo dvou prstů“, kdy porodník posouzením palpace zadní stěny spony pomocí dvou prstů rozhodne o vstupu hlavičky do pánve. Praktické provedení ukazují obrázky 3.36–3.38. Pokud lze mimo kontrakci dosáhnout dvěma prsty horní zadní okraj stydké spony, hlavička na vchod pánevní naléhá a není v pánvi vstouplá. To je platné rovněž pro hlavičku vstouplou malým oddílem. Pokud je hlavička vstouplá velkým oddílem (biparietální průměr hlavičky již prošel pod rovinu pánevního vchodu), palpujeme pouze dolní dvě třetiny zadní stěny spony stydké, horní třetina je nehmatná. Pokud je již hlavička vstouplá hluboko v pánvi (v pánevní šíři), hmatáme pouze dolní třetinu zadní stěny spony stydké. V tomto případě je již splněna podmínka pro tzv. střední forceps (viz kap. 9.7).
Fyziologické těhotenství 55 *PCZŘFKOÏoMFWÏQżFEOÓoOFKŘBTUŞKÝÓWBSJBOUB IżCFUQMPEVWMFWÏEŞMPäOÓISBOŞ PCS
QPTUBWFOÓQżJEŞMPäOÓ EFYUSPWFS[JBUPS[J **PCZŘFKOÏoQSBWÏ[BEOÓoŘBTUŞKÝÓWBSJBOUB IżCFUQMPEVWQSBWÏEŞMPäOÓISBOŞ PCS
QMPE WQPMP[F QPEÏMOÏ *NÏOŞPCZŘFKOÏoMFWÏ[BEOÓoNÏOŞŘBTUÈWBSJBOUB IżCFUQMPEVWMFWÏEŞMPäOÓISBOŞ PCS
QPTUBWFOÓQżJEŞMPäOÓ TJOJTUSPWFS[JBUPS[J **NÏOŞPCZŘFKOÏoQSBWÏQżFEOÓoW[ÈDOÈWBSJBOUB IżCFUQMPEVWQSBWÏEŞMPäOÓISBOŞ PCS
EPS[PBOUFSJPSOÓ IżCFUQMPEVQPPUPŘFOEPQżFEV QPTUBWFOÓ*oMFWÏ IMBWJŘLBOBMFWÏMPQBUŞ LPTUJLZŘFMOÓ PCS
EPS[PQPTUFSJPSOÓ IżCFUQMPEVQPPUPŘFOEP[BEV
QMPE WQPMP[F QżÓŘOÏ
QPTUBWFOÓ**oQSBWÏ IMBWJŘLBOBQSBWÏMPQBUŞ LPTUJLZŘFMOÓ PCS
EPS[PBOUFSJPSOÓ IżCFUQMPEVQPPUPŘFOEPQżFEV
EPS[PQPTUFSJPSOÓ IżCFUQMPEVQPPUPŘFOEP[BEV
Obr. 3.22 Postavení plodu: levé a pravé přední postavení řadíme mezi postavení dorzoanteriorní; levé a pravé zadní postavení řadíme mezi postavení dorzoposteriorní
3
56
Porodnictví ½¢ Ýßáäæádæ
Obr. 3.23 Podélná poloha záhlavím, postavení I. obyčejné – levé přední: děloha je v dextroverzi a torzi, při vaginálním nálezu je šípový šev v příčném průměru nebo častěji v I. šikmém průměru s malou fontanelou vlevo vpředu
½¢ Ýßáäæádæ
Obr. 3.24 Podélná poloha záhlavím, postavení II. obyčejné – pravé zadní: děloha je v dextroverzi a torzi, při vaginálním nálezu je šípový šev v příčném průměru nebo častěji v I. šikmém průměru s malou fontanelou vpravo vzadu
½½¢ Ýßáäæádæ
Obr. 3.25 Podélná poloha záhlavím, postavení I. méně obyčejné – levé zadní: děloha je v sinistroverzi a torzi, při vaginálním nálezu je šípový šev v příčném průměru nebo častěji v II. šikmém průměru s malou fontanelou vlevo vzadu
Fyziologické těhotenství 57
½½¢ Ýßáäæádæ
3 Obr. 3.26 Podélná poloha záhlavím, postavení II. méně obyčejné – pravé přední: děloha je v sinistroverzi a torzi, při vaginálním nálezu je šípový šev v příčném průměru nebo častěji v II. šikmém průměru s malou fontanelou vpravo vpředu
Obr. 3.27 Příčná poloha, postavení I. – levé, dorzoposteriorní
Obr. 3.28 Příčná poloha, postavení II. – pravé, dorzoanteriorní
Obr. 3.29 Normální držení plodu
58
Porodnictví
DFOUSJDLÏ IMBWJŘLBOBMÏIÈOBTUżFE QÈOFWOÓIPWDIPEV PCS
"
OBMÏIÈOÓIMBWJŘLZ QSFTFOUBUJP
JOEJGFSFOUOÓ WâÝFNBMÏBWFMLÏGPOUBOFMZ WFW[UBIVLQÈOFWOÓNV WDIPEVOBTUFKOÏÞSPWOJ PCS
TZOLMJUJDLÏ IMBWJŘLBOBMÏIÈTUFKOPV QMPDIPVTWâDIQBSJFUÈMOÓDILPTUÓ PCS
#
W[UBIIMBWJŘLZ LSPWJOŞQÈOFWOÓIP WDIPEV
Obr. 3.30 Naléhání hlavičky plodu
0EDIZMLZ FYDFOUSJDLÏoQżJÝJLNâDI QPMPIÈDI WJ[LBQ
EJGFSFOUOÓoQPTOÓäFOÓ NBMÏOFCPWFMLÏGPOUBOFMZ
QżFEOÓBTZOLMJUJTNVT /BFHFMF oIMBWJŘLBOBMÏIÈ WŞUÝÓQMPDIPVTWÏQżFEOÓ QBSJFUÈMOÓLPTUJ WJ[LBQ
[BEOÓBTZOLMJUJTNVT -JU[NBO oIMBWJŘLBOBMÏIÈ WŞUÝÓQMPDIPVTWÏ[BEOÓ QBSJFUÈMOÓLPTUJ
IMBWJŘLBOBMÏIÈDFMÈ OBQÈOFWOÓWDIPE WFEPVDÓCPEOBESPWJOPV QÈOFWOÓIPWDIPEV PCS
LSŘOÓSâIBQSTUZBWÓDF OBEIPSOÓNPLSBKFNTQPOZ INBUOÈDFMÈ[BEOÓTUŞOB TUZELÏTQPOZ
IMBWJŘLBWTUPVQMÈ NBMâNPEEÓMFN CJQBSJFUÈMOÓQSƉNŞSKFÝUŞ OFQSPÝFMSPWJOPVQÈOFWOÓIP WDIPEV TWâNWFEPVDÓNCPEFN KFQPESPWJOPVQÈOFWOÓIPWDIPEV PCS
LSŘOÓSâIBQSTUZ OBEIPSOÓNPLSBKFNTQPOZ INBUOÈDFMÈ[BEOÓTUŞOB TUZELÏTQPOZ
IMBWJŘLBWTUPVQMÈ WFMLâNPEEÓMFN mYVKFTFWNBMÏQÈOWJ QSPÝMB TWâNCJQBSJFUÈMOÓNQSƉNŞSFN BQSPTUVQVKÓDÓNPCWPEFN SPWJOPVQÈOFWOÓIPWDIPEV PCS
LSŘOÓSâIBQSTUZ OBEIPSOÓNPLSBKFNTQPOZ OFINBUOÈIPSOÓUżFUJOB[BEOÓ TUŞOZTUZELÏTQPOZ
Fyziologické těhotenství 59
¨äæçèí
3
Obr. 3.31 Centrické a indiferentní naléhání: hlavička naléhá na střed pánevního vchodu, malá i velká fontanela jsou stejně vysoko
Obr. 3.32 Synklitické naléhání: hlavička naléhá stejnou plochou svých parietálních kostí
§äæçèí
Obr. 3.33 Hlavička nalehlá na pánevní vchod: krční rýha je čtyři a více prstů nad stydkou sponou, vaginálně je hmatná celá zadní stěna spony včetně jejího horního okraje
Obr. 3.34 Hlavička vstouplá malým oddílem: částečně vstouplá hlavička ještě nedosáhla svým biparietálním průměrem rovinu pánevního vchodu, krční rýha je tři prsty nad sponou a vaginálně je hmatná celá zadní stěna stydké spony; hlavičku můžeme volně vysunout
60
Porodnictví
¦äæçèí
Obr. 3.35 Hlavička vstouplá velkým oddílem: biparietální průměr je pod rovinou pánevního vchodu, hmatné jsou pouze dolní dvě třetiny zadní stěny stydké spony, krční rýha je dva prsty nad stydkou sponou; hlavička je v pánvi fixována
Obr. 3.36 Hlavička v pánvi nevstouplá
Obr. 3.37 Hlavička vstouplá svým biparietálním obvodem
3.5
Celková životospráva a pracovní zařazení ženy v těhotenství Jindřich Tošner
Těhotenství klade na organismus ženy mimořádné nároky. Dodržování správné životosprávy snižuje možnost zdravotních komplikací. Základem správné životosprávy v těhotenství je dodržování pravidelnosti spánku a zdravé stravy, pravidelné vyměšování, zajištění dostatečného pohybu a správně orientované duševní činnosti a zejména možnost odpočinku, kdykoliv ho žena potřebuje. Těhotná žena by se měla vyhýbat
Obr. 3.38 Hlavička vstouplá v pánevní šíři
nadměrné tělesné námaze a duševním stresům. Nesmí pobývat v prostředí, které ohrožuje ji nebo plod.
3.5.1
Strava
Velké změny vznikají na úrovni metabolismu živin, minerálů, vitaminů i stopových prvků. Kvantita i kvalita změn se mění podle trvání gravidity. Strava má být popisovaným změnám přiměřená a lehce stravitelná.
Fyziologické těhotenství 61
V prvním trimestru se požadavky energetického příjmu neliší od stavu před graviditou. Žena se musí vyhnout extrémům přejídání i hladovění. Delší dobu trvající malnutrice vede k retardaci intrauterinního růstu plodu i k abortu. Přiměřenost kalorického příjmu kontroluje žena pravidelným vážením. Průměrný energetický příjem těhotné by se měl pohybovat kolem 2400 kcal (11 000 kJ) denně. Obezita vede k hypertrofii plodu, zvyšuje zátěž kloubů, riziko preeklampsie, tromboembolie a porodních komplikací. Pro zajištění normálního růstu plodu je nutný dostatečný přísun bílkovin – 1,3 g/kg denně. Nelze vynechat živočišné bílkoviny, které obsahují vzácné aminokyseliny, jež si organismus nedokáže sám syntetizovat. Podle středoevropských zvyklostí doporučujeme konzumaci 180–250 g masa denně. Dáváme přednost rybám, drůbeži, libovému hovězímu nebo telecímu masu, doporučujeme zcela vyloučit uzeniny. Důležitým zdrojem minerálů i bílkovin jsou mléčné výrobky. Žena by měla vypít jeden litr netučného mléka denně a často konzumovat také jogurty a tvaroh. Dostatek vápníku je podmínkou zabezpečení normální neuromuskulární dráždivosti, krevní koagulace i kostního metabolismu matky a plodu. Minimální přísun vápníku je 1200 mg denně. Pro dobrou resorpci vápníku je nutný i dostatečný příjem hořčíku. Jeho denní spotřeba je 300–400 mg denně. Gravidita vede ke zvýšeným požadavkům na příjem železa, který by se měl pohybovat kolem 80 mg denně. Významným zdrojem železa jsou maso a luštěniny. Obvyklá strava však nemůže tento požadavek splnit, a tak je vhodné podávat těhotným od druhého trimestru 30 mg železa denně. U anemických těhotných je třeba dávku zvýšit až na 100 mg denně. Nedostatek jódu ve stravě těhotné vede k poruchám psychoneurologického vývoje dítěte, k potratům i předčasným porodům. Nepodaří-li se jeho příjem zvýšit častým požíváním mořských ryb, doporučuje se podávat jód v tabletách v dávce nejméně 100 μg denně. Pro krvetvorbu a syntézu DNA, nezbytnou pro růst plodu a placenty, je nutná kyselina listová, jejíž potřeba v graviditě vzrůstá na 400 μg za den. Ve druhé polovině gravidity je celková doporučená denní dávka 800 μg. V obecné rovině je vhodné doporučit stravu, která obsahuje hodně ovoce a zeleniny, málo tuků a sladkostí (tab. 3.10), s přidáním stopových prvků v polyvitaminových tabletách.
Tab. 3.10 Doporučené dávky energie, vitaminů a minerálů v těhotenství Parametr
Normální denní dávka
Denní dávka v těhotenství
energie
9250 kJ
11 300 kJ
bílkoviny
0,8 g/kg
1,3 g/kg
vápník
800 mg
1200 mg
hořčík
300 mg
450 mg
jod
150 μg
230–260 μg
železo
18 mg
50–80 mg
zinek
15 mg
20 mg
vitamin B6
2 mg
6–20 mg
vitamin B12
5 μg
8 μg
400 μg
800 μg
kyselina listová
3.5.2
Pohlavní styk
Pohlavní styk je u fyziologické gravidity možný po celou dobu trvání těhotenství bez nebezpečí pro matku i plod, jestliže jsou zachovány hygienické požadavky a je-li určujícím faktorem přání ženy. Nedoporučuje se pohlavní styk v poloze, při které muž leží na ženě ležící na zádech. Pohlavní styk je nevhodný u ženy s odteklou plodovou vodou, při krvácení z rodidel, hrozícím abortu nebo předčasném porodu. Stahy dělohy vyvolané orgasmem po většinu gravidity nevedou k začátku porodu. Masturbace a dráždění prsních bradavek u termínové gravidity však může porod indukovat.
3.5.3
Cvičení
Přiměřený tělesný pohyb je základem správné životosprávy. V těhotenství jsou nevhodné sporty, kde hrozí úder na břicho (míčové hry) nebo pády (jezdectví, judo). Pokud žena aktivně před těhotenstvím necvičila, neměla by začínat cvičit sama. Vhodné je cvičení pod dohledem v rámci psychoprofylaktické přípravy. Doporučit lze plavání, turistiku a pravidelné denní procházky.
3.5.4
Spánek
Žena má spát pravidelně, v dobře větrané chladné místnosti (do 18 °C), a to nejméně 8–9 hodin denně. Cítí-li potřebu krátkého spánku odpoledne, lze ho doporučit, neztíží-li usínání večer. Večer by měla usínat před 23. hodinou.
3
62
3.5.5
Porodnictví
Péče o stolici a močení
Poruchy vyprazdňování v graviditě charakterizuje sklon k zácpě a častému močení. Strava bohatá na vlákniny a dostatek tekutin umožní ženě mít stolici jedenkrát denně, nejlépe ráno. Nevhodná jsou silná laxativa. U déle trvající obstipace doporučujeme glycerinový čípek nebo čaje s projímavým účinkem. Častější močení v důsledku omezení kapacity močového měchýře rostoucí dělohou musí lékař odlišit od zánětu močových cest.
3.5.6
Tělesná hygiena
Vhodná je každodenní sprcha vlažnou vodu. Žena by neměla používat dráždivá mýdla a kosmetické prostředky. Nevhodná je také koupel v horké vodě. Zakazujeme výplachy pochvy. Během sprchování provádí žena pravidelně masáž a povytahování prsních bradavek. Vhodná je i masáž dolních končetin. Pravidelné čištění zubů po každém jídle po dobu nejméně dvou minut je samozřejmostí.
3.5.7
Kouření
Toxické látky vznikající při kouření omezují v mateřském organismu přenos kyslíku v důsledku vzniku karboxyhemoglobinu. Nikotin snižuje průtok krve dělohou. Placentární funkci negativně ovlivňují polycyklické aromatické látky a kadmium. Negativní účinek kouření na matku i plod roste s věkem a přítomností dalších rizikových faktorů. Spontánní potraty jsou u kuřaček 1,4krát častější, perinatální úmrtnost 1,2krát vyšší. Děti kuřaček mají nízkou porodní hmotnost 1,9krát častěji, stejně jako předčasný porod. Růstový deficit dětí se prohlubuje i po porodu, neboť kuřačky méně často kojí. Děti kuřaček nápadně častěji umírají na syndrom náhlé smrti. Častěji mají také astma a respirační infekce. Omezení kouření v graviditě negativní účinky neovlivňuje. Je nutné těhotným doporučit, aby s kouřením zcela přestaly.
3.5.8
Alkohol a drogy
Požívání alkoholických nápojů a drog může vést k vážným poruchám plodu ve smyslu embryopatie, fetopatie nebo dystrofie plodu v souvislosti s dávkou, pravidelností příjmu a dobou gravidity, ve které je plod toxické látce vystaven. Zaznamenán byl i častější výskyt preeklampsií a předčasných poro-
dů. Z těchto důvodů každou těhotnou před příjmem alkoholu a drog varujeme. Předpoklad, že těhotná toto doporučení nebude nerespektovat, je důvodem k odeslání ženy do poradny pro riziková těhotenství, která zajistí zvýšené monitorování růstu plodu a průběhu gravidity. Fetální alkoholový syndrom u dítěte charakterizuje mentální retardace dítěte, krátký nos s nízkým přemostěním a malé oči.
3.5.9
Oděv
Vhodný je pohodlný, volný a prodyšný oděv, který lze snadno uvolnit. Varujeme ženy před nošením těsných kalhot a obuvi na vysokém podpatku. Nevhodné je nošení podvazků a břišních pásů. Oděv musí odpovídat prostředí, ve kterém se žena pohybuje. Žena nesmí prochladnout, nepohodlný je však i příliš teplý oděv.
3.5.10 Zaměstnání Zákoník práce a vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR přesně specifikují práce zakázané ženám. Patří k nim práce v prostředí s výskytem toxických látek, záření, nadbytku prachu, střídání tepla a zimy a s přítomností vibrací. Těhotná také nesmí pracovat v noci a zdvihat břemena těžší než 5 kg. Zaměstnavatel musí zajistit ženě přechod do prostředí, které jí neškodí, s tím, že ponechá nedotčený původní výdělek. Musí také zajistit dostatek času na odpočinek těhotné.
3.5.11 Cestování Jízdu autem je vhodné v graviditě omezit na nezbytné minimum (pro nebezpečí úrazu). Cestě vlakem se dává přednost před cestováním autobusem pro možnost využití toalety za jízdy, větší volnost pohybu za jízdy a výskyt menších vibrací. Při delších cestách je u těhotných nutno počítat s obtížnější časovou a teplotní aklimatizací. V posledním trimestru fyziologické gravidity a po celou dobu těhotenství v případě výskytu jakýchkoliv závažných patologií se nedoporučují déletrvající lety letadlem. Důležité je se před cestou vždy poradit s ošetřujícím gynekologem.
3.6
Psychologie těhotenství Jindřich Tošner
Jen málo žen přistupuje k těhotenství zcela bez starostí. První obavou je nejistota, jak partner těhoten-
Fyziologické těhotenství 63
ství přijme. Psychické obtíže jsou přímo úměrné nestálosti partnerského vztahu a plánovanosti gravidity. Míru stresu ovlivňuje osobnost a charakter partnerů, jejich věk i skutečnost, zda jde o vztah manželský. Úzkost a obavy snižuje dostatek informací o těhotenství, porodu i mezilidských vztazích. Změny organismu v těhotenství vedou ke zvýšené nervozitě, předrážděnosti, neadekvátním reakcím na stresující situace. Může docházet k poruchám spánku, plačtivosti, depresím i zvýšené agresivitě. Tento stav zhoršuje i výskyt somatických obtíží – nauzey, zvracení, pálení žáhy, otoků a varixů dolních končetin, bolestí zad, dušnosti, obstipace a omezené pohyblivosti. U žen, které si graviditu velmi přejí, bývá nepřiměřený strach z potratu. Tento strach roste v závislosti na předchozí léčbě sterility či předchozích potratech, na negativních zkušenostech rodičů, příbuzných nebo spolupracovnic v zaměstnání. Hypochondricky založené ženy a ženy se sklonem k hysterii kladou na lékaře a své bližní mimořádně velké nároky. Jediným možným a správným přístupem je trpělivé vysvětlování všech fyziologických změn organismu v graviditě bez agrese vůči těhotné. V těhotenství se u části žen může objevit také strach ze ztráty partnera v souvislosti se ztrátou sexuální atraktivity. Existuje i druhý extrém, kdy ženy z obav před poškozením plodu odmítají v průběhu těhotenství pohlavní styk, přestanou se svým partnerem komunikovat na úrovni obvyklé před těhotenstvím a, zahleděny zcela do sebe a své gravidity, přestanou v rodině vykonávat jakékoliv funkce. Ne všichni partneři dokážou tento stav tolerovat, a tak se může stát, že jsou právě v těhotenství položeny základy rozpadu manželství, zejména tam, kde tento stav přetrvává i po narození dítěte. Vážnou obavou, kterou musí umět porodník včas rozptýlit, je strach, zda dítě nebude poškozené nebo zda se nenarodí mrtvé. Tato obava vzrůstá s hraničními nálezy screeningových testů nebo s nejasnými nálezy na ultrazvuku. Není vhodné při popisech lékařských vyšetření používat nesrozumitelné výrazy a zkratky. Ultrazvukové nálezy vložené do průkazky pro těhotné jsou ženě dostupné. Musí-li lékař odborné názvy použít, je vhodné, aby je ženě podrobně vysvětlil. Koncem těhotenství sílí obavy z porodu. Ženy se bojí, že nedokážou porodit. Už před porodem se mohou objevit obavy, že žena nedokáže dítě vychovat, uživit, že s ním nebude mít kde bydlet, že bude odmítnuta rodiči, že ztratí zaměstnání. V těchto a jiných případech je vhodné kontaktovat psychologa,
zejména v případech, kdy by vystupňovaná deprese mohla být příznakem pozdější puerperální psychózy nebo suicidia. Při řešení krizových situací v graviditě potřebuje žena více než jindy osobu, která ji psychicky podporuje, odpovídá na její otázky, rozptyluje její obavy. Základem je chápající partner. Odborné odpovědi však musí žena dostat od lékaře, ženské sestry nebo na přednáškách v rámci kurzů pro těhotné, ve videofilmech a knihách. Povrchní informace lékaře nebo nevzdělané vlastní matky mohou stres spíše prohloubit. Úplnou pohromou mohou být rady žen, které v zájmu vlastní důležitosti líčí těhotenství a porod v nejčernějších barvách. Velmi žádoucí je účast partnerů na psychoprofylaktické přípravě k porodu, jejíž součástí bývá zpravidla i těhotenská gymnastika, plavání, přednášky pediatra, porodníka, sociálního pracovníka a právě také psychologa, který podává těhotným návod, jak se s obtížemi, které těhotenství přináší, nejlépe vyrovnat. Vhodné jsou nejrůznější relaxační techniky a jóga. Strach z bolesti, stupňovaný nejistotou z výsledku, vytváří podmíněný reflex bolesti, který psychologická příprava může narušit. Percepci bolesti snižuje tím, že zaměstnává mysl jinou aktivitou – svalovou (opakované monotónní pohyby) i duševní (relaxace, příjemné představy, fixace bodu v místnosti), koncentrací na dýchání. Jedna z metod učí ženy představám, že každou kontrakcí se hrdlo otevírá a hlava sestupuje hlouběji do pánve. Pozitivní vztah k bolesti navodí vědomí, že větší bolest vede k rychlejšímu ukončení porodu. Nadměrné sliby těhotným a přílišné zdůrazňování bezbolestného porodu v přípravě vedou k pocitu podvedení ženy při porodu. Lékař nikdy nesmí slibovat více, než může splnit. Nejsuverénnější metodou snížení bolesti za porodu je peridurální analgezie. Na těhotnou ženu příznivě působí, pokud se ještě před porodem dozví, co ji přesně čeká, zná osobně porodníka a může navštívit porodní sál, který si k porodu vybrala. Průběh porodu a jeho bolestivost ovlivňuje nejen dospělost a vyzrálost ženy, ale i její vztah k partnerovi. Žena, která miluje svého partnera a těhotenství si přeje, lépe spolupracuje a lépe se k porodu připravuje než žena osamělá. Výsledkem je porod s menším množstvím komplikací a obtíží. Z tohoto hlediska je výhodná i přítomnost partnera u porodu, který může odstranit častou příčinu stresu ženy za porodu – pocit osamělosti.
3
64
Porodnictví
Péče o psychické blaho budoucí matky, její klid a respektování jejích požadavků patří k základním vzorům chování rodiny i společnosti. Je ovlivněno vzděláním, schopností lásky k bližnímu obecně a může velmi podstatně ovlivnit průběh gravidity i porodu.
3.7
Léky v těhotenství Pavel Gerych
3.7.1
Účinky léků
Znalost účinků léků v době těhotenství je důležitá jednak pro prevenci vrozených vývojových vad, jednak pro prevenci vzniku závažných a někdy až kritických poruch zdraví matky a plodu v pre-, intrai postpartálním období. Za vrozenou vývojovou vadu (VVV) pokládáme takovou odchylku fenotypu (alterace buněk, tkáně nebo celých systémů), která se projeví v průběhu těhotenství, za porodu a nebo po něm. Obvykle v této souvislosti myslíme na poruchy strukturální. Pojem vrozená vývojová vada však zahrnuje i některé poruchy funkční a behaviorální. Látky, které odchylky fenotypu způsobují, označujeme jako teratogeny. Chemické teratogeny, kam řadíme i léky, se podílejí na vzniku vrozených vad 1–3 %. V závislosti na oblenění střevní peristaltiky, zmnožení extracelulární tekutiny, zvýšení průtoku krve ledvinami, a tím i glomerulární filtrace se mění farmakokinetika léků v graviditě. Léky pronikají přes placentu většinou nezměněny, část ve formě metabolitů vzniklých v organismu matky a některé se přeměňují přímo v placentě. Účinky na plod jsou ovlivněny jednak mateřskými faktory a dávkou, jednak stářím plodu a jeho schopností lék v cílových tkáních vázat a metabolizovat. Nejkritičtějším obdobím při podávání léku v graviditě je z hlediska vzniku vrozených vývojových vad první trimestr. V období blastogeneze, tj. do 17. dne od oplození, působí léky dvěma způsoby. Nevznikají vrozené vývojové vady, neboť podle pravidla „vše, nebo nic“ embryo buď zanikne, nebo se málo diferencované poškozené buňky nahradí novými a embryo se neporušeně vyvíjí dál. V období organogeneze, tj. mezi 17. až 55. dnem (podle některých literárních pramenů 90. dnem), se teratogenní účinek léku může projevit naplno. Následkem poškození proliferujících buněk jsou strukturální vady. To, jaká vada vznikne, závisí částečně na charakteru léku, ale především na fázi organogeneze, ve které je užit. Ve fetálním
období vznikají při podání nevhodných léků zejména poruchy funkční a behaviorální. Řada léků může v době těhotenství nepříznivě působit i na matku a závažně ovlivnit průběh porodu a šestinedělí. Klasifikace léků – Léky jsou řazeny do skupin podle závažnosti jejich vlivu na plod. V České republice se ujala klasifikace s následujícím dělením: • léky s jednoznačně prokázanou teratogenitou (warfarin, cytostatika, kokain) • léky s pravděpodobnou teratogenitou (antiepileptika, lithium) • léky s možnou teratogenitou (hormonální preparáty, enzymové inhibitory, diazepam) • léky, kde teratogenitu nelze prozatím vyloučit Celosvětově je nejvíce využívána klasifikace americké Food and Drug Administration (FDA) z roku 1976. Léčivé přípravky jsou v ní rozděleny do čtyř kategorií: • A – kontrolované studie na těhotných ženách neprokázaly žádné teratogenní riziko • B – kontrolované studie na zvířatech neprokázaly teratogenní vliv na plod, ale odpovídající studie na lidech nebyly provedeny • C – kontrolované studie na zvířatech prokázaly teratogenní účinky na plod, ale u lidí nebyly provedeny; benefit z jejich podání však převyšuje riziko nežádoucích účinků • D – o teratogenitě léků z této skupiny jsou vědecky podložené důkazy; tyto léky lze použít pouze v život zachraňujících situacích FDA rozeznává ještě kategorii X, kde jednoznačně prokázaná teratogenita absolutně vylučuje užití přípravku v léčbě těhotné ženy nebo plodu. Tato skupina léků, zahrnující např. warfarin, antikoncepční přípravky a sexuální hormony, bývá ženami užívána zejména v časných fázích prvního trimestru, kdy ještě o svém těhotenství nevědí.
3.7.2
Přehled základních lékových skupin
Vlnu zájmu o zkoumání negativního vlivu léků na těhotnou matku a plod spustila thalidomidová aféra. Thalidomid je látka s hypnoticko-sedativním účinkem a podávala se na zklidnění mimo jiné i těhotným ženám ohroženým potratem a předčasným porodem. V roce 1960 byly na celém světě zaznamenány tisíce dětí postižených deformitami skeletu, srdce a ledvin, což vedlo v roce 1962 k úplnému stažení léku z trhu. Od roku 1998 je thalidomid za přís-
Fyziologické těhotenství 65
ných podmínek opět aplikován nemocným leprou a AIDS. Léky s převážným vlivem na krev
Tyto léky zahrnují v graviditě často používaná antianemika (kategorie A), dále hemostatika (převážně kategorie C), hepariny včetně nízkomolekulárních (kategorie C) a kumarinové preparáty (kategorie D). Z této skupiny je jak po stránce teratogenity, tak i vzhledem k nežádoucím účinkům v graviditě nejdůležitější warfarin. Při podání tohoto antikoagulancia a antiagregancia v průběhu prvního trimestru dochází v šestině případů ke spontánnímu potratu a v šestině případů vzniká tzv. warfarinová embryopatie (malý vzrůst, zkrácení končetin, hypoplazie střední části obličeje, deformace nosu, fenotyp napodobující obraz chondrodysplasia punctata). Dvě třetiny dětí vystavených účinkům warfarinu se narodí zdravé. Při podání v průběhu druhého a třetího trimestru byla matka ohrožena neztišitelným krvácením, neboť až do nedávné doby nešlo účinek kumarinových preparátů zrušit (nyní antidotum Prothromplex). Podání vitaminu K jako antidota bylo nejisté a hlavně pro dlouhý nástup účinku v těhotenství nepoužitelné. Plod matky warfarinizované v pozdní graviditě je ohrožen krvácením do mozku a poruchami zraku. Léky proti bolesti
Léky proti bolesti dělíme na analgetika-antipyretika (kategorie B a C), opiátová analgetika (kategorie B) a nesteroidní antiflogistika (převážně kategorie B). Obecně můžeme říci, že pouze 28 % léků této skupiny je teratogenních při pokusech na zvířatech. Za zcela bezproblémové se pokládalo podávání paracetamolu. V poslední době však dětští kardiologové upozorňují na zvýšené riziko předčasného uzávěru ductus arteriosus Botalli u plodu, a proto i jeho podávání se musí řídit pravidly účelné farmakoterapie. Nepochybně nejužívanější lék na světě je kyselina acetylsalicylová. Je prokázáno, že v běžných dávkách není teratogenní. Pouze jeho megadávky při pokusech na zvířatech způsobily některé raritní strukturální poruchy (např. agenezi penisu). Pozornost je však nutno věnovat jeho nežádoucím účinkům na matku. Za bezpečnou se po celé těhotenství pokládá dávka 75 mg salicylátu denně. Vyšší dávky vedou ke krvácivým projevům u matky i plodu, k prolongaci porodu i celého těhotenství a k předčas-
nému uzávěru ductus arteriosus Botalli. V graviditě se spíše než jeho analgetické účinky využívají jeho vlastnosti antiagregační v prevenci preeklampsie a některých trombofilních stavů. U nesteroidních antiflogistik (NSA) nebyl s výjimkou butazonu (vady skeletu, hlavně prstů) teratogenní vliv prokázán. Nepotvrdil se ani vliv ibuprofenu na vznik ventrálních defektů stěny břišní. V českém porodnictví se využívá ve velmi omezené míře tokolytický účinek indometacinu, který blokuje známým mechanismem syntézu prostaglandinů. U matky může dojít k prodloužení gravidity i porodu a k projevům krvácení pro blokaci agregace trombocytů. U plodu je obava z předčasného uzávěru ductus arteriosus Botalli, z poruch prokrvení ledvin a krvácení do CNS. V případě nutnosti mohou být v léčbě těhotných žen použita NSA s krátkým poločasem, např. diklofenak. Moderní NSA nimesulid (např. Aulin) je zařazen do teratogenní skupiny C, neboť při pokusech na zvířatech byl pozorován vyšší výskyt deformit páteře, a to včetně jejích rozštěpů. Nové studie neprokázaly vliv nesteroidních antiflogistik na perzistující plicní hypertenzi u novorozenců. Anestetika
Anestetika jsou v kontrolovaných studiích prováděných na zvířatech teratogenní ve 35 % případů. Mezi teratogeny kategorie C řadíme anestetika lokální, zatímco teratogenní a abortivní účinek anestetik celkových se řídí délkou expozice. Paradoxně jsou v závislosti na expozici celková anestetika řazena podle teratogenity do kategorie A i X. Krátkodobé působení inhalačních nebo intravenózních přípravků není pro matku ani plod nebezpečné. Jinak je tomu u ženského personálu na operačních sálech, který je vystaven dlouhodobému působení zejména inhalačních anestetik a u něhož je v době těhotenství zaznamenán jak vyšší počet vrozených vývojových vad, tak zejména potratů, předčasných porodů a mrtvě narozených dětí. Obecně platí, že odložitelné operační výkony, které je někdy v graviditě nutné v celkové anestezii provést (např. laparoskopie pro adnexální tumory), směřujeme z výše uvedených příčin na přelom prvního a druhého trimestru, kdy je riziko potratu a poškození plodu menší a současně lze ještě v malé pánvi operovat. Antiepileptika
Není mnoho léků, které jsou užívány dlouhodobě, mnohdy již od dětství, přičemž nemohou být vysazeny v průběhu těhotenství a mají většinou vyso-
3
66
Porodnictví
ký teratogenní potenciál. Jedná se o antiepileptika. S výjimkou barbiturátů řazených dle FDA do kategorie B a C patří ostatní antiepileptika (hydantoiny, sukcinimidy, karbamazepin, deriváty kyseliny valproové) k teratogenům kategorie D. Liší se však mírou exprese teratogenních účinků. Fenytoin a kyselina valproová se projeví teratogenně u 2–5 % plodů vystavených jejich vlivu, zatímco karbamazepin je při jeho užití v graviditě příčinou vrozené vývojové vady až ve 20 % případů. Mezi nejčastější vrozené vady patří tzv. valproátové, fenytoinové nebo barbiturátové embryopatie, zahrnující rozštěpy orofaciální oblasti a neurální trubice, vady skeletu, uropoetického traktu, CNS a vrozené srdeční vady. Ve třetím trimestru jsou matka i plod ohroženy projevy krvácení v důsledku aktivace jaterních enzymů. Velmi nízkou teratogenitu mají moderní antiepileptika – lamotriginy (např. Lamictal). Pro pacientky s epilepsií platí následující doporučení: Graviditu naplánovat tak, aby bylo možné alespoň tři měsíce před otěhotněním přejít na monoterapii s co nejnižší možnou dávkou léčiva. Tři měsíce před otěhotněním a tři měsíce po koncepci užívat kyselinu listovou k potlačení výskytu rozštěpů neurální trubice. Před otěhotněním podstoupit genetické vyšetření a v graviditě pečlivý biochemický i ultrazvukový screening. Některé práce doporučují tři týdny před porodem nasadit matce vitamin K jako prevenci krvácení. I při dodržení těchto pravidel je riziko pro zdraví plodu nezanedbatelné a v žádném případě nelze opomenout ani zvýšenou frekvenci krvácení, abortů a předčasných porodů u těhotných žen užívajících antiepileptika. Psychofarmaka
Psychofarmaka představují mezi léky, které ženy v graviditě užívají, snad nejobávanější a nejkomplikovanější skupinu. V pokusech na zvířatech jsou tyto léky teratogenní až v 21 %. Při klinických pokusech však nebyly teratogenní účinky psychofarmak s výjimkou lithia a benzodiazepinů prokázány. Trankvilizéry a anxiolytika – Trankvilizéry a anxiolytika patří mezi teratogeny kategorie C a D. Zejména benzodiazepiny mohou zapříčinit při podávání v prvním trimestru rozštěpy rtu. Při podávání v pozdější graviditě vedou k nitroděložní růstové retardaci a mozkovým dysfunkcím u plodu. Markantní je pak vliv na novorozence, který je po porodu ochablý, hypotenzní, podchlazený, objevuje se až apnoe a jsou potíže s kojením (tzv. syndrom floppy infant).
Neuroleptika – Neuroleptika jsou řazena do kategorie C, ale až na fenothiazin (srdeční vady) nepředstavují závažnější riziko vzniku vývojové vady. Hlavním nežádoucím projevem je poporodní chování dítěte, které označujeme jako poporodní extrapyramidový motorický syndrom, který zahrnuje neklid, pronikavý křik, hypertonus, nekoordinované sání a polykání. Antidepresiva – Antidepresiva jsou řazena do kategorie C a D. • Tricyklická antidepresiva (imipramin, amitriptylin) působí při podání v graviditě tachykardii matky i plodu. U novorozence pozorujeme v prvních dnech života neurologické potíže, poruchy pití a retenci moči. • Lithium patří mezi prokázané teratogeny s vlivem na srdce plodu. Incidence vrozených srdečních vad je až 150krát vyšší než v neléčené populaci. Po porodu dominuje u plodu bradykardie, letargie, makrosomie, hypotenze a potíže s kojením. • Inhibitory monoaminooxidázy se těhotným ženám nedoporučují pro možnost interakce s jinými látkami. Například v kombinaci s betamimetiky nebo biogenními aminy z potravy mohou navodit až hypertenzní krizi. Anorektika a léky stimulující CNS – Tato léčiva řadíme do kategorie B a C. Jejich podání je významné v období před porodem, kdy se stimulační účinek může projevit poklesem hmotnosti u novorozeného dítěte. Sporné je riziko vzniku vrozených srdečních vad a rozštěpu patra, jsou-li užity do konce 12. týdne gravidity. Hypnotika a sedativa – Hypnotika a sedativa mohou způsobit v menší míře vznik vrozených srdečních vad a jsou řazeny do kategorie C a D. Stejně jako benzodiazepiny se podílejí na vývoji nitroděložní růstové retardace a syndromu floppy infant v poporodním období. Hormonální preparáty
Mezi hormonální preparáty, kterým je třeba v graviditě věnovat velkou pozornost, patří glukokortikoidy (kategorie B, C), androgeny (kategorie X), estrogeny (kategorie X), antagonisté hormonů (kategorie D, X), progestageny (kategorie D) a přípravky kombinované hormonální antikoncepce (kategorie X). V minulosti panovaly při náhodném podání některého hormonálního přípravku během těhotenství velké obavy z možného poškození plodu. V současné době se pokládá vliv hormonů na gravi-
Fyziologické těhotenství 67
ditu a plod za minimální. Výjimku tvoří antiestrogeny a dietylstilbestrol. Užití perorální hormonální antikoncepce v prvním trimestru neznamená při současných možnostech prenatální diagnostiky automatický důvod k umělému přerušení těhotenství. Glukokortikoidy – Glukokortikoidy jsou v graviditě využívány nejčastěji k indukci plicní zralosti u plodů ohrožených předčasným porodem. Obvykle je aplikován betametazon a dexametazon. V graviditě je relativně časté i užívání prednisonu, jehož bezpečná maximální denní dávka je do 30 mg. Běžně se nízké dávky prednisonu (2 mg) podávají po celý první trimestr ženám, které otěhotněly v programu asistované reprodukce. Teratogenita se projevuje vyšší incidencí anencefalických plodů. Dalším prokázaným teratogenem je kortizon (rozštěpy patra a rtu). Při nedodržení maximálních dávek a schémat aplikace kortikoidů jsou ovlivněním osy nadledvina-hypofýza plody ohroženy intrauterinní růstovou retardací, stoupá perinatální mortalita. Ve vzácných případech jsou glukokortikoidy užívány k intrauterinní léčbě plodů ohrožených adrenogenitálním syndromem. Androgeny – Androgeny, jejichž podávání nemá v graviditě žádné opodstatnění, způsobují po 7. týdnu u ženských plodů synechie stydkých pysků a zvětšení klitorisu, a vedou tak k ženskému pseudohermafroditismu. Jsou-li aplikovány po 12. týdnu, vzniká pouze maskulinizovaný ženský genitál. Estrogeny – V teratologii je nejznámějším případem nepříznivého vlivu estrogenů na plod podání dietylstilbestrolu při léčbě hrozícího potratu. U ženských plodů takto léčených matek se v období puberty objevila vaginální adenóza a následně i adenokarcinom pochvy. U mužských plodů byl ve zvýšené míře zachycen výskyt karcinomu varlat. Estrogeny aplikované v prvních třech měsících po oplození mohou v malé míře způsobit rozštěpy rtu, patra a vrozené srdeční vady, u mužských plodů mají feminizační vliv na pohlavní orgány, což se projeví hypospadií a kryptorchismem. Antiestrogeny – Tamoxifen (kategorie D) a klomifen (kategorie X) mají při podání po 7. týdnu gravidity maskulinizační účinky na ženské plody. Menší je incidence defektů CNS a skeletu. Racionální podklad má v graviditě pouze užívání tamoxifenu při současné léčbě karcinomu prsu. Jedná se však o velmi vzácnou situaci. Gestageny – Gestageny patří v současné době k hlavním lékům u hrozícího potratu a omezeně i předčasného porodu. Při dodržení dávkovacích schémat je
podání těchto preparátů bezpečné, při jejich překročení jsou známy případy redukčních vad končetin, poruch CNS a vrozených srdečních vad. Gestageny mohou mít maskulinizační vliv na ženský genitál. Hormonální antikoncepce – Účinky hormonální antikoncepce a hormonální substituce jsou kombinací vlivu estrogenů a gestagenů na mužské i ženské plody. Minimalizované dávky hormonů v moderních přípravcích však neznamenají pro plody výrazně zvýšené riziko vrozených vývojových vad a nejsou při přání matky pokračovat v graviditě důvodem k umělému ukončení těhotenství. Léky používané k léčbě respiračních
a alergických nemocí Mezi léky k léčbě respiračních a alergických nemocí řadíme antiastmatika a antialergika (kategorie B), antihistaminika (kategorie B, C), antitusika (kategorie C), bronchodilatační přípravky (kategorie B, C), dekongestanty (kategorie C) a expektorancia (kategorie B, C). Jedná se o velmi různorodou, ale na druhou stranu relativně bezpečnou skupinu preparátů. Při pokusech na zvířatech se projevily teratogenní účinky ve 27 % případů, u lidí se ve všech skupinách objevily pouze sporadické případy poškození plodu a většina studií teratogenní účinky u lidí vyloučila. Výjimku tvoří fenylefrin, který může být součástí některých protichřipkových směsí a po jehož podání byla prokázána vyšší incidence inguinální hernie a pes equinovarus. Podobně u některých přípravků s jodidy byl pozorován vyšší výskyt fetální a novorozenecké strumy. Přes uvedená fakta je podání většiny přípravků z těchto skupin v graviditě kontraindikováno. Příčinu je nutno vidět v chybění údajů o účincích těchto léků v těhotenství, nikoli v potenciální embryotoxicitě či fetotoxicitě. Antimikrobiální léky
Výjimečná pozornost gynekologů a praktických lékařů je upřena k obsáhlé skupině antimikrobiálních léků. Při pokusech na zvířatech mělo teratogenní účinek přibližně 25 % podaných přípravků. Při klinických pokusech však byla při dodržení pravidel účelné farmakoterapie prokázána možná teratogenita jen u streptomycinu, flukonazolu a podle některých pramenů i u tetracyklinu. Antibiotika
Za zcela bezpečná antibiotika (kategorie B, C) se při podání u lidí pokládají peniciliny, cefalosporiny,
3
68
Porodnictví
linkomycin a erytromycin a od něho odvozené přípravky s výjimkou klaritromycinu. Betalaktamové antibiotikum amoxicilin bylo v předchozích letech užíváno jako ATB první volby k prevenci intraovulární infekce při předčasně odteklé plodové vodě. Neonatologové však poukázali na nebezpečí vzniku nekrotizující enterokolitidy při jeho aplikaci a v souvislosti s tím zažívá renesanci v této indikaci podávání penicilinu a ampicilinu. Mezi kontraindikovaná (kategorie D) v graviditě patří antibiotika streptomycinové řady pro nebezpečí vzniku hluchoty poškozením VIII. hlavového nervu a pro nefrotoxicitu (nejvyšší riziko je mezi 4. a 8. týdnem). Dále tetracykliny a vankomycin, které podle některých pramenů mohou při aplikaci v prvním trimestru způsobit kataraktu a rozštěpové vady rtu a patra. Známé je i riziko ukládání fluorescentních depozit v zubech a redukce tvorby jejich skloviny. Nedoporučuje se podávání chloramfenikolu, u něhož se vedle nebezpečí vzniku defektů obličeje a močového ústrojí musí myslet rovněž na tzv. grey syndrom, který se projeví u novorozence v poporodním období zvracením, průjmem, kolapsovými stavy a hlavně šedavým zbarvením kůže.
noterapii nebo v kombinaci s lamivudinem a lopinavirem se různí podle aktivity onemocnění. Obecně platí, že při nasazení v časném těhotenství se zvyšuje riziko předčasného porodu. Virostatika řadíme do kategorie C. Přísně kontraindikován v těhotenství je pro prokázanou teratogenitu efavirenz.
Antimykotika
Antiparazitární léky spadají převážně do kategorie C, přičemž u zvířat mohou vyvolat vrozenou vývojovou vadu ve 37 %. Výjimku tvoří chinin, který je zařazen mezi teratogeny skupiny X, neboť po jeho podání mohou vznikat anomálie končetin, hluchota a mentální retardace. Opatrnosti je třeba u metronidazolu, jehož nasazení v průběhu prvního trimestru se obecně nedoporučuje. Jeho předpokládaný podíl na mediálních rozštěpech rtu, špatném vývoji chrupu a deformitách obličeje se však neprokázal. Podle starších doporučení je lépe během podávání metronidazolu přerušit kojení pro nebezpečí vzniku novorozenecké leukopenie a trombocytopenie. Tato doporučení se však v současné době přehodnocují, neboť ani podávání umělé výživy není podle některých zdrojů stoprocentně neškodné (krmení skotu antibiotiky a hormony, umělá hnojiva apod.).
Jediným jednoznačně teratogenním antimykotikem je flukonazol (kategorie D), který způsobuje vady skeletu, CNS a kardiovaskulárního systému. Mezi neškodné látky s antimykotickým účinkem (kategorie B, C) řadíme mykonazol, ekonazol a ketokonazol. Opatrnosti při podání v prvním trimestru je třeba u itrakonazolu, klotrimazolu a griseofulvinu. Antituberkulotika
Antituberkulotika (kategorie B, C) jsou většinou podávána v kombinaci různých přípravků. Pro graviditu je doporučována kombinace izoniazid, etambutol a rifampicin, u níž hrozí pouze nepatrné riziko gastroschizy, anoftalmu a poporodní encefalopatie s křečemi. Antivirotika
V poslední době stoupá množství podávaných virostatik, a to i v graviditě. Nejvíce zastoupeným preparátem je zřejmě aciklovir, který má velmi malé riziko nežádoucích účinků na plod. Patří mezi ně abortivní působení a při expozici v 5. týdnu gravidity vznik vrozených srdečních vad a vad končetin. S narůstajícím počtem těhotných pacientek, které jsou HIV pozitivní, roste i význam antiretrovirové terapie. Schémata léčby např. zidovudinem v mo-
Sulfonamidy a chinolony
Sulfonamidy – Sulfonamidy (kategorie B) nejsou v graviditě kontraindikovány. Jejich podávaní není doporučeno pouze v prvním trimestru a zejména pak v posledním týdnu až trimestru pro ohrožení novorozence hyperbilirubinemií a jádrovým ikterem. Toto doporučení platí pro kombinaci sulfametoxazolu s trimetoprimem (Biseptol) i chemoterapeutikum Furantoin. Chinolony – Jako poslední z antimikrobiálních léků je nutno zmínit chinolony (kategorie C). Testováním na zvířatech se neprokázala jejich výrazná embryotoxicita či fetotoxicita. Předpokládaný nežádoucí vliv na vývoj kloubních chrupavek poslední multicentrické studie nepotvrdily. Antiparazitární léky
Antidiabetika
Stále častějším problémem se stává léčba těhotných žen s různými formami diabetu. Inzulin neprochází přes placentu, a je tedy bezpečný (kategorie B). Perorální antidiabetika (kategorie C, D) představují v období organogeneze nebezpečí poškození končetin, a to hlavně dolních. Objevuje se syndaktylie a polydaktylie. Setkáváme se ale i s vrozenými
Fyziologické těhotenství 69
srdečními vadami. Dekompenzovaný diabetes má podobný vliv a vede k diabetické fokomelické embryopatii, která se překrývá se syndromem kaudální regrese. Po několika velkých randomizovaných studiích se od striktního zákazu perorálních antidiabetik v graviditě ustupuje. Dobré zkušenosti jsou ve světě s preparáty sulfonylurey a zejména s jejím derivátem glyburidem a také metforminem. Léky používané k léčbě poruch štítné žlázy
Léčba poruch štítné žlázy se opírá o léky podporující její činnost (kategorie A, B), tyreostatika (kategorie D) a jód 131 (kategorie X). Mezi tyreostatika řadíme propylthiouracyl (PTU), karbimazol a metimazol. Nebezpečí jejich aplikace v době těhotenství spočívá ve vzniku vrozených srdečních vad a hydropsu, z poruch osifikace dále rezultují deformity končetin. Objevuje se hypotyreóza a struma, po porodu pak mentální retardace. Podávání těhotným ženám je možné jen v nezbytných případech a pouze za přísného dodržování maximálních denních dávek. V prvním trimestru preferujeme pro nejnižší teratogenitu PTU, který v dalších trimestrech nahrazujeme s ohledem na matku méně hepatotoxickým metimazolem. Při podávání preparátů s velkým obsahem jódu matce se u plodu objevuje útlum tvorby hormonů štítné žlázy, nadprodukce TSH, struma a hypotyreóza se všemi důsledky. Léky používané k léčbě nemocí
gastrointestinálního traktu Léčba nemocí gastrointestinálního traktu je z indikačního pohledu velmi různorodá, a proto obsahuje několik skupin léků. Řadíme sem antacida, adsorbencia, antiemetika, antiflatulencia, spazmolytika, antiulceróza, digestiva, choleretika, enzymy, laxativa a léky proti průjmu. Pouze 13 % preparátů má při pokusech na zvířatech teratogenní účinky. V humánní medicíně se výrazný vliv na lidské embryo a plod neprokázal, řadíme je tedy do kategorií A, B a C dle FDA. Zásadní výjimkou jsou antiulcerózní přípravky obsahující misoprostol (kategorie X), který je nově v českých porodnicích používán k indukcím abortů a v některých zemích i k vyvolání porodů. Na případech, kdy byl misoprostol použit v počátcích gravidity v abortivní dávce, ale těhotenství se udrželo a skončilo porodem dítěte postiženého vrozenou vadou, byl jeho teratogenní účinek jednoznačně prokázán. Nejčastějšími vrozenými vadami byly deformity obličeje, lebky a končetin.
Vzhledem k frekvenci použití je nutno zmínit antiemetika. Za zcela bezpečný lze pokládat metoklopramid obsažený v preparátu Degan, který lze pro laktogenní efekt využít i k podpoře kojení. Naopak thietylperazin (Torecan) má stejný potenciálně teratogenní účinek jako fenothiazin a může způsobovat vrozené srdeční vady. Například v USA je z tohoto důvodu v graviditě kontraindikován. Ve větších dávkách může u matky navíc vyvolat dramatické extrapyramidální reakce – tonické a tonicko-klonické křeče. Diuretika a léky používané k léčbě
kardiovaskulárních onemocnění Tyto léky jsou v pokusech na zvířatech původci vrozených vývojových vad v 17 %. Pokud se zachovají terapeutické dávky, neměly by tyto léky představovat nebezpečí ani pro lidská embrya, ani pro plody. Výjimku tvoří inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a ve sporadických případech thiazidová diuretika. Diuretika – Diuretika (kategorie B, C) byla do poloviny sedmdesátých let používána k léčbě gestačních edémů, hypertenze, preeklampsie a eklampsie. S výjimkou thiazidových diuretik nejsou teratogenní, ale je vysloveno podezření na jejich možný vliv při vzniku nitroděložní růstové retardace (snižují placentární perfuzi), metabolického rozvratu a hyperglykemie. Při kojení přestupují do mateřského mléka (s výjimkou hydrochlorothiazidu) a mohou způsobit dehydrataci a metabolický rozvrat u novorozenců. Jedinou indikací k podání diuretik v graviditě je léčba kardiálních a plicních edémů. Antihypertenziva – Hypertenze komplikuje 6–30 % gravidit. Antihypertenziva (kategorie B, C) nejsou, s výjimkou inhibitorů ACE, teratogenní. Inhibitory ACE (kategorie D) se nepříznivě projevují i při podání ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Vyvolávají renální poškození plodu a oligohydramnion, mikrocefalii a nitroděložní růstovou retardaci, někdy perinatální úmrtí plodu. Překročení terapeutických dávek u dihydralazinu se může projevit vznikem IUGR a vést až k odumření plodu. Kardiotonika a antiarytmika se řadí do kategorie B a C. Při předávkování digitálisovými preparáty dochází k poruchám rytmu až odúmrtí plodu. Při kombinaci s verapamilem často nastává srdeční blok. Amiodaron s vysokým obsahem jódu může mít na fétus tyreostatické účinky. Vazodilatancia (kategorie B, C) jsou nejčastěji využívanými léky v léčbě všech forem hypertenze, s nimiž se v graviditě můžeme setkat. Z alfa-agonis-
3
70
Porodnictví
tů je lékem první volby metyldopa (Dopegyt). Mezi její vedlejší účinky patří posturální hypotenze, slabost, retence tekutin, sedace a zduření sliznic. Jsou zaznamenány i případy, kdy se projevil pyrogenní účinek metyldopy s teplotami nad 41 °C. Další ze skupiny antihypertenziv jsou betablokátory, u nichž hrozí riziko bradykardie, hypotenze a snížení perfuze placenty i fetální hypoxie. V graviditě se proto využívají kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA). U nás je k dispozici metoprolol (Vasocardin). Novějším betablokátorem, který se používá k akutnímu snížení tlaku, je labetalol. Může však snížit prokrvení dělohy až o 25 %. Mezi v graviditě aplikované blokátory kalciových kanálů patří zejména antagonisté kalcia nifedipinového typu (Cordipin), které se dají použít k rychlejšímu snížení tlaku, ale hrozí u nich nebezpečí tachykardie a hypotenze. Diskutuje se také jejich využití k oddálení předčasného porodu. K akutnímu snížení tlaku je nasazován dihydralazin, který je při parenterálním podání účinný již po 20 minutách. Jedná se o tzv. přímé vazodilatans. Mezi nežádoucí účinky patří tachykardie, palpitace, bolesti hlavy a kloubů a následkem zduření sliznic i pocit ucpaného nosu. Vitaminy a vitaminové směsi
V posledních letech jsou vitaminové preparáty v graviditě nadužívány. Vznikly dokonce práce, které dávají pravidelnou konzumaci těchto preparátů do souvislosti s nárůstem počtu velkých plodů v termínu porodu. Jiné práce však tuto hypotézu vyvracejí. V této kapitole je nutno zmínit vitamin A a jeho syntetické deriváty izotretinoin a etretinát (kategorie D, X). Jedná se o preparáty s jednoznačně prokázaným teratogenním účinkem na lidské plody, a to při překročení maximální denní dávky 8000 IU. Vzhledem k tomu, že retinoidy mají významný enterohepatální oběh a z toho plynoucí velmi dlouhý poločas eliminace, je nutné jejich vysazení dostatečně dlouho před koncepcí. Mohou vzniknout vady nervové soustavy a srdce, rozštěpy patra a rtu. Vitaminem, u něhož je naopak prokázaný preventivní vliv na vady neurální trubice, je kyselina listová. Tento účinek se dostavuje, pokud kyselinu listovou podáváme tři měsíce před otěhotněním a celý první trimestr v denní dávce 4–5 mg. Zatím nebyly provedeny randomizované studie, které by potvrdily předpokládaný preventivní účinek suplementace vitaminy E a C na snížení počtu preeklampsií a předčasných porodů.
3.7.3
Očkování v těhotenství
Očkování těhotných žen je možné za těchto předpokladů: • riziko nákazy je vysoké • nákaza představuje speciální riziko pro matku nebo plod • vakcína nemůže stav zhoršit Kontraindikované v graviditě jsou živé vakcíny, neboť i oslabený virus představuje teoretické riziko nákazy plodu (spalničky, zarděnky, varicella, BCG). Očkování inaktivovanými vakcínami je v graviditě možné, je-li pečlivě zvážena indikace (hepatitida B, chřipka, tetanus, meningokok, vzteklina). Pokud to stav těhotné umožňuje, preferuje se očkování ve druhém a třetím trimestru. Velmi diskutovaným tématem je v poslední době očkování proti HPV virům. Neprokázala se jeho škodlivost, nicméně obě vakcíny se nedoporučuje v době těhotenství aplikovat. Očkování v těhotenství se věnuje též kapitola 8.6.14.2. Z přehledu teratogenních a nežádoucích účinků léků v jednotlivých indikačních skupinách může vzniknout mylný úsudek, že každé užití nesprávného léku v době těhotenství představuje pro matku i plod velké riziko. Není tomu tak, neboť i u preparátů s jednoznačně prokázanou teratogenitou se incidence výskytu vrozených vad liší. Například u thalidomidu byly ve světě popsány desetitisíce případů poškození dětí, zatímco u lithia ani ne sto. V tabulce 3.11 jsou shrnuty léčiva a látky s významnými nežádoucími účinky na plod. Léčba těhotné ženy by se měla řídit zásadami účelné farmakoterapie. Při porušení těchto zásad v první polovině těhotenství by pacientka měla projít genetickým vyšetřením a při stanovení jakéhokoli únosného rizika být pečlivě prenatálně sledována všemi dostupnými metodami. Není-li poškození plodu jednoznačně prokázáno, není důvod k přerušení těhotenství. Projeví-li se při léčbě těhotné ženy nežádoucí účinky léku, je třeba na principu mezioborové spolupráce léčbu přehodnotit a změnit a matku i plod dále pečlivě sledovat.
Fyziologické těhotenství 71 Léčivo
Trimestr Účinek
kortizon
I.
zvýšené riziko rozštěpu patra
cystické léze v kůře mozku, abnormální vývojové syndromy, snížený školní výkon
lithium
I.
defekty kardiovaskulárního systému
metotrexát
I.
mnohočetné kongenitální malformace
metylthiouracil
I., II., III.
hypotyreóza
metronidazol
I.
studie na zvířatech prokázaly mutagenitu
Tab. 3.11 Léčiva a látky s významnými nežádoucími účinky na plod Léčivo
Trimestr Účinek
aminoglykosidy
I., II., III.
androgeny
I., III.
maskulinizace plodu ženského pohlaví
antidepresiva
I.
kongenitální anomálie
tricyklická antidepresiva
III.
novorozenecké abstinenční symptomy
penicilamin
I.
cutis laxa a další kongenitální malformace
barbituráty
I., II., III.
určité důkazy pro kongenitální malformace, chronické užívání může vést k novorozenecké lékové závislosti
propylthiouracil
I., II., III.
kongenitální struma
tamoxifen
I., II., III.
zvýšené riziko spontánního potratu nebo poškození plodu
tetracykliny
I., II., III.
dislokace nebo defekty zubů a porucha růstu kostí
vakcíny obsahující živý virus
I., II., III.
riziko fetální infekce oslabenými viry
warfarin
I., II., III.
hypoplazie kořene nosu a chondrodysplazie, riziko krvácení, přerušit podávání jeden měsíc před porodem
chlorambucil
I., II., III.
malformace pohlavního a močového ústrojí
chloramfenikol
I., II., III.
gray baby syndrom
cyklofosfamid
I.
kongenitální malformace
cytarabin
I., II.
kongenitální malformace
diazepam
I., II., III.
chronické podávání vede k novorozenecké lékové závislosti
dietylstilbesterol
I., II., III.
vaginální adenomy, vaginální adenokarcinom
etanol
I., II., III.
vysoké riziko fetálního alkoholového syndromu
fenytoin
I., II., III.
rozštěp rtu a patra
gestageny
I., II., III.
hermafroditismus, defekty kardiovaskulárního systému
heroin
I., II., III.
chronické užívání vede k novorozenecké lékové závislosti
jodidy
I., II., III.
terapie kongenitální strumy, hypotyreózy
klomipramin
III.
novorozenecká letargie, hypotonie, cyanóza, hypotermie
kokain
I., II., III.
zvýšené riziko spontánního potratu, částečné ruptury placenty a předčasného porodu, novorozenecký mozkový infarkt, cystické korové léze mozku, odchylný vývoj, snížený školní výkon
3
4 Porodnické vyšetření a prenatální péče Vratislav Krejčí, Bedřich Srp
4.1
Příjem rodičky na porodní sál
Při příjmu pacientky do porodnice zaznamenáváme identifikační a další osobní data a údaje vyšetřované a předáváme informované souhlasy. Rozsah uváděných identifikačních dat je dán doporučením Ministerstva zdravotnictví. Musí umožnit identifikaci pacientky a následně vyúčtování zdravotní péče její zdravotní pojišťovně. Vedle běžných identifikačních dat, jako jsou: jméno, příjmení, rodné číslo, číslo pojišťovny, bydliště, státní příslušnost, národnost, stav, zaměstnání a adresa zaměstnavatele, parita a časové údaje o vlastním vyšetření, uvádíme se souhlasem pacientky jméno, věk a povolání otce dítěte. Dále zaznamenáme údaje o zjištěných sociálních poměrech, případně o přání pacientky mít otce u porodu, a také údaje o pracovní neschopnosti v těhotenství. Zvláštnímu režimu podléhá příjem rodičky, která projeví zájem o „utajený porod“. Rodička se přijímá s vlastním rodným číslem, ale pod pracovním smyšleným jménem. Pokud rodička žádá absolutní utajení, pak se stává samoplátcem a její pravá dokumentace je uložena na sekretariátu kliniky. V souvislosti s hospitalizací a s eventuálními operačními výkony je třeba dodržovat příslušné zavedené právní normy vyplývající z práv a povinností pacienta. Pacientka musí být informována o všech situacích, které mohou nastat v průběhu porodu, proto byla vytvořena právní norma o tzv. informovaných souhlasech a reverzech. Při příjmu pacientka obdrží informované souhlasy: • souhlas s hospitalizací • informovaný souhlas rodičky s vedením porodu
• souhlas s hospitalizací dítěte • informovaný souhlas s anestezií + anesteziologický dotazník
Souhlas s hospitalizací, s vedením porodu a s anestezií a anesteziologický dotazník dostávají ženy v prenatální poradně. Další informované souhlasy jsou i pro všechny předpokládané výkony a operace. Existují i tzv. reverzy, pokud pacientka doporučené výkony či hospitalizaci odmítá. V současné době existuje svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení, proto dnešní takzvané registrace fungují jako regulátor přetížení jednotlivých zařízení. Poznamenáváme rovněž počet těhotenství a porodů. Žena poprvé těhotná je označována jako primigravida, v dalších těhotenstvích jako sekundi-, terci-, quarti-, quintigravida atd. (včetně potratů a ektopických gravidit), souhrnně od 2 do 5 těhotenství též jako plurigravida. Žena se 6 a více těhotenstvími je označována jako multigravida. Žena, která poprvé rodí, se dle anglosaské literatury nověji nazývá nulipara, žena, která již porodila, se nazývá primipara a logicky dále sekundi-, terci-, quarti-, quintipara atd., od 2 do 5 porodů též pluripara, nad 6 porodů multipara. Bezprostřední vztah k průběhu vlastního těhotenství mají sociální a pracovní poměry. Zákoník práce vymezuje profese neslučitelné s těhotenstvím, ale i u přípustných povolání je třeba přihlížet při posuzování pracovní způsobilosti ke stupni fyzické a psychické zátěže těhotné ženy, k délce pracovní doby, pracovnímu prostředí, možným škodlivým vlivům – např. infekční prostředí, chemické vlivy apod.
74
Porodnictví
U závažných sociálních případů doporučíme ženě, aby se obrátila na sociální pracovníky.
4.2
Porodnická anamnéza
Zdroj informací: • vyšetřovaná žena • těhotenská průkazka • předložená nebo vyžádaná dokumentace z předchozích zdravotních záznamů • při nemožnosti komunikace s pacientkou nejbližší příbuzní či doprovod Obecné zásady – Vztah k pacientce a jednání lékaře by se neměly řídit subjektivními pocity a emocemi, které v lékaři vyšetřovaná žena vzbuzuje. Neměl by být ovlivňován jejím vnějším působením nebo společenským postavením. Anamnéza má být vedena aktivně, s použitím cílených otázek a musí obsáhnout vše, co má jakýkoli vztah k probíhající gestaci. Rodinná i osobní anamnéza musejí mimo jiné vyjadřovat složku genetickou, epidemiologickou a sociální. Důležité údaje předchorobí musejí být zachyceny v čase i prostoru systémem „kdy, kde, co a jak, a následně komplikace“. Jakákoliv nedůslednost v těchto požadavcích vede ke ztrátě informace, která může být rozhodující pro stanovení konečné diagnózy. Rodinná anamnéza – Pátráme po chorobách se sklonem k hereditárnímu výskytu, jako jsou diabetes mellitus, hypertenzní nemoc, onkologická onemocnění, vrozené srdeční vady, psychiatrická onemocnění, výskyt vícečetného těhotenství v rodině, poruchy koagulace apod. I ve vztahu k budoucímu dítěti jsou velice významná infekční onemocnění v rodině, jak akutní, tak i chronická (např. tuberkulóza, infekční hepatitida). Velký důraz klademe na genetická onemocnění všeho druhu. Ústní údaje je třeba v závažných případech doplnit o písemnou dokumentaci z předchozích vyšetření, a to i z jiných pracovišť. Osobní anamnéza – Postupujeme systematicky od chorob v dětském věku k chorobám v dospělosti. Podrobně zaznamenáváme případné vrozené vývojové vady a výsledky genetických vyšetření. U infekčních dětských chorob pátráme po možných komplikacích, zvláště po závažných kardiálních onemocněních. Důležité jsou všechny poruchy somatického vývoje, poruchy výživy a pohybového ústrojí, hlavně v oblasti pánve a kyčelních kloubů, a také informace o úrazech a jejich následcích.
Zjišťujeme období menarche, první menstruace bývá v naší populaci nejčastěji mezi 12.–14. rokem. Dále uvádíme pravidelnost a délku menstruačního cyklu, dále její intenzitu a bolestivost. Poruchy v tomto smyslu poukazují na možnou funkční nebo anatomickou příčinu a zpochybňují správnost propočtu porodního termínu. Následuje záznam o všech závažnějších chorobách, především těch, které byly spojeny s hospitalizací. Ptáme se i na operace (indikaci a rozsah) a úrazy a také na alergie (lékové, pylové atd.). Zvláštní pozornost věnujeme gynekologické anamnéze, zejména gynekologickým zánětům, nádorům, vrozeným anomáliím, gynekologickým endokrinopatiím, dosavadní antikoncepci, délce a způsobu léčení sterility nebo infertility a onemocnění prsních žláz. Podrobně popíšeme průběh minulých těhotenství se zvláštním zaměřením na riziko předčasného porodu, genetická rizika a riziko gestačního diabetu. U spontánních potratů nebo interrupcí se zajímáme o týden gestace, způsob a příčiny ukončení těhotenství, komplikace a zjištěné anomálie plodu. V časovém sledu popíšeme průběh předchozích těhotenství ukončených porodem, týden a způsob ukončení gravidity, výskyt poporodních komplikací (např. hypoxie plodu s jejími následky), poruchy děložní činnosti, poruchy mechanismu porodu, překotné porody, nadměrné krevní ztráty, následné infekce apod. U operačních porodů zjišťujeme především indikace, podmínky, za jakých byly provedeny, a následné komplikace (císařské řezy, klešťové porody atd.). Tyto informace se snažíme zachytit již v těhotenství – například požadavkem na výpis z předchozí dokumentace. Poznamenáme hmotnost, délku, pohlaví a stav novorozenců, případné odchylky od normy a další patologické stavy. Dále se informujeme na průběh šestinedělí, případné infekce, poruchy involuce dělohy, operační výkony (např. instrumentální revize), poruchy hojení ran, trvání a poruchy laktace (např. zánět prsu) a způsoby léčení. Zjišťujeme průběh stávající gravidity – způsob koncepce, při sterilitě způsob řešení (in vitro fertilizace, stimulace cyklu), místo a počátek prenatální péče, počet vyšetření, případnou inaptibilitu a její důvod, délku a průběh případné hospitalizace a všechny proběhlé nebo probíhající komplikace a jejich terapii. Zapíšeme výsledek interního vyšetření včetně EKG a krevních obrazů, výsledky prenatálního genetického vyšetření (prvotrimestrální, event. druhotrimes-
Porodnické vyšetření a prenatální péče
trální screening, amniocentéza atd.), ultrazvukových vyšetření (genetika a trofika plodu), výsledky bakteriologických a virologických vyšetření (např. GBS, HbsAg, HIV, BWR, TORCH, sexuálně přenosné patogeny), biochemických vyšetření, hemokoagulačních vyšetření u rizikových skupin, kardiotokografické záznamy, údaje o pohybech plodu a další. Zapíšeme výšku a hmotnost na počátku gravidity a zjistíme postupný hmotnostní přírůstek. Ženy se vzrůstem pod 160 cm mívají hraničně zúžené pánve, pod 150 cm všeobecně stejnoměrně zúžené pánve. Sledujeme nálezy při jednotlivých vyšetřeních v prenatální poradně a všímáme si zejména hodnot krevního tlaku, vyšetření moči (bílkovina, cukr), porodního nálezu, přítomnosti a intenzity otoků, varixů atd. Posuzujeme hygienické návyky, kouření, abúzus alkoholu a návykových látek. Stanovíme termín porodu a týden gestace – podle ultrazvukového vyšetření, poslední menstruace či prvních pohybů.
4.3
Vlastní porodnické vyšetření
4.3.1
Komplexní vstupní diagnostické vyšetření na počátku gravidity
Vstupní porodnické vyšetření je prováděno v rámci prvotního záchytu gravidity, a to nejčastěji v průběhu 6.–8. týdne.
4.3.1.1 Orientační vyšetření celkového stavu V rámci obecného vyšetření celkového stavu ženy si všímáme jejího vzrůstu, stavby těla, celkového vzezření a konstitučního typu. Ženu zvážíme a poznamenáme případný rozdíl proti hmotnosti před těhotenstvím. Dále vyšetříme krevní tlak, tepovou frekvenci a teplotu, provedeme orientační vyšetření moči na bílkovinu a cukr. Pátráme po přítomnosti pooperačních jizev a hernií, Významný je i nález otoků, varixů a cévních zánětů, hlavně v oblasti dolních končetin. Pátráme po zjevných příznacích celkového onemocnění ženy, a pokud z anamnézy nebo celkového stavu získáme podezření na onemocnění či poruchu, zajistíme dle naléhavosti příslušné odborné konziliární vyšetření. V případě, kdy žena trpí závažným onemocněním (kardiopatie, diabetes mellitus), je třeba již v raném stadiu gravidity posoudit slučitelnost tohoto onemocnění se stávajícím těhotenstvím. Tuto prognózu
75
posuzujeme jak z hlediska možného vlivu onemocnění na zdravotní stav těhotné, tak z hlediska vlivu onemocnění na zdravotní stav plodu a jeho vývoj. Je třeba zvažovat i riziko rozvoje komplikací, trvalých následků, popřípadě i vitálního ohrožení. Posuzujeme nejen status presens těhotné ženy, ale i její schopnost vypořádat se se zvýšenou zátěží ve druhé polovině gravidity a zejména za porodu, který je z těchto důvodů často veden operativně. Vlastní stanovisko k osudu těhotenství nebo jeho dalšímu zajištění vytvoříme jedině v úzké spolupráci s příslušným specialistou na požadované odborné úrovni podle povahy základního onemocnění. Koncepce oboru vyžaduje v závažných případech využívat služeb i zkušeností specializovaných ambulancí nebo i hospitalizaci v porodnických centrech (regionální superkonziliární perinatologická pracoviště), kde vedle plně kvalifikovaných gynekologů pracují i specialisté různých oborů (např. kardiolog, diabetolog, genetik, nefrolog, anesteziolog, mikrobiolog atd.), kteří se cíleně zabývají problematikou těchto chorob v těhotenství. Konečné rozhodnutí o případném ukončení gravidity ze zdravotních důvodů je však v rukou ženy samotné. Porodník je povinen těhotnou ženu včas a vhodným způsobem seznámit s jejím zdravotním stavem i s možnými komplikacemi, které by těhotenství mohlo způsobit, tak aby případná interrupce mohla být provedena pokud možno v průběhu prvního trimestru (nejlépe do 8. týdne gravidity). Pokud žena souhlasí, je někdy výhodné pozvat k pohovoru i nejbližšího člena rodiny. Nesouhlasí-li s přerušením gravidity, vyžadujeme od ní písemné stvrzení tohoto rozhodnutí (negativní reverz). Je samozřejmé, že v dalším průběhu gravidity ženě zajistíme maximálně možnou péči.
4.3.1.2 Vyšetření prsů Podle schválené koncepce oboru gynekologie a porodnictví je vyšetření prsních žláz povinnou součástí komplexního gynekologicko-porodnického vyšetření. Provádíme je nejlépe vsedě u stojící ženy. Aspekcí – Aspekcí zjišťujeme velikost a tvar prsů. Velikost prsů je závislá na celkové konstituci, stavu výživy i na vývoji sekundárních pohlavních znaků v pubertě, není však směrodatná pro posouzení funkční zdatnosti prsních žláz. Rozhodující je anatomický a funkční stav vlastního žlázového parenchymu, mlékovodů a bradavek. Vzájemným porovnáním zjišťujeme symetrii obou prsů. Tvar prsů je závislý na počtu proběhlých porodů, není však příliš
4
76
Porodnictví
ovlivněn množstvím a délkou předchozích laktací. U nulipar má prs kónický nebo polokulovitý tvar, u pluripar a zejména multipar jsou prsy chabější, spíše válcovitého tvaru a u ležící ženy se uchylují na zevní stranu těla. Dále si všímáme zabarvení kůže. Difuzní zarudnutí kůže svědčí o možném probíhajícím zánětlivém procesu prsní žlázy. Hlavně v oblastech záhybů pod prsy se v těhotenství snadno tvoří různé kožní záněty, velmi často mykotického původu. O proběhlých těhotenstvích svědčí přítomnost pajizévek (strií). Zvýšená kresba žilních pletení na kůži svědčí o překrvení prsní žlázy v těhotenství. Zvětšení a hyperpigmentace prsních dvorců (areolae) se zvýrazněním papil Montgomeryho žlázek (glandulae areolares) patří k typickým pravděpodobným známkám těhotenství. Na kůži můžeme zjistit jizvy po předchozích operačních zákrocích (jizva po incizi při abscesu prsní žlázy, po exstirpaci nádoru apod.). Konečně posuzujeme vzhled, velikost a erektibilitu prsních bradavek (mamillae, s. papillae). U nulipar bývá tvar bradavek kónický, u pluripar a multipar cylindrický. Všímáme si povrchních ragád na bradavkách. Negativní vliv na budoucí laktaci mají zejména bradavky ploché (mamillae planae), vpáčené (mamillae invertitae), zakrnělé (mamillae minimae), popřípadě rozštěpené (mamillae fissae). Pátráme rovněž po eventuálních přídatných bradavkách (polythelia) nebo dokonce po nadpočetné prsní žláze (polymastia). Palpace – Vyšetřovaný prs prohmatáme systematicky ve čtyřech kvadrantech vždy od periferie k centru. Pokud nahmatáme jakoukoliv rezistenci, přesně popíšeme její velikost, tvar, konzistenci, ohraničení, pohyblivost proti spodině, přibližnou hloubku jejího uložení a eventuální příznak vtažené kůže. Dále posuzujeme případnou palpační bolestivost, ať již v místě rezistence samé, nebo difuzní bolestivost v širším okolí, eventuálně celého prsu. Rovněž při nálezu infiltrátu popíšeme jeho rozsah, konzistenci a stupeň palpační bolestivosti. Palpaci prsu dokončíme prohmatáním spodiny dvorce a bradavky a šetrným tlakem mezi prsty na mlékovody se přesvědčíme, zda prsy produkují kolostrum, které hodnotíme, zda je čiré. K vyšetření vždy připojujeme prohmatání lymfatických uzlin v oblasti axilární a podklíčkové. Při vyšetření prsů si musíme být vědomi, že i když jen asi 10–15 % všech onemocnění prsní žlázy si z různých příčin vyžaduje chirurgické léčení, je každý nález rezistence nebo zvětšení lymfatických uzlin podezřelý z malignity. Každou takovou pacientku proto odesíláme do speciální senologické poradny,
kde je na různých stupních personálního i přístrojového vybavení zajišťována prebioptická a posléze i bioptická diagnostika, UZ a RTG mamografie. Je třeba si uvědomit, že karcinom prsu je v současné době nejčastějším maligním nádorem u ženy. Rovněž při včasném záchytu patologického stavu jiného druhu je možno v mnohých případech stav terapeuticky příznivě ovlivnit, takže budoucí laktace může probíhat normálně.
4.3.1.3 Gynekologické vaginální vyšetření v období rané gravidity Gynekologické vaginální vyšetření se provádí na gynekologickém stole. Každému gynekologickému vyšetření předchází povšechná aspekce břicha, povrchu zevního genitálu a vulvy. Zaznamenáváme přítomnost patologických změn na břišní stěně, starých pooperačních jizev, z dřívějších těhotenství pocházejících stříbřitě lesklých strií, diastázy přímých břišních svalů, kýly, popíšeme hranici i přiměřenost ochlupení. Na zevním genitálu zjišťujeme veškeré odchylky od normálního nálezu, všímáme si pigmentace, přítomnosti jizev na hrázi po předchozích porodních poraněních, varixů, hemoroidů atd. Po rozevření malých stydkých pysků (labia minora) prsty přehlédneme ústí močové trubice (orificium externum urethrae), parauretrální žlázky (glandulae paraurethrales), oblast klitorisu, poševního vchodu (introitus vaginae) a zabarvení sliznic. V rýze mezi malými stydkými pysky a zbytky hymenu si zviditelníme vývody Bartholiniho žlázek (glandulae vestibulares). Dále pokračujeme vyšetřením v zrcadlech (specula). Podle prostornosti pochvy používáme zrcadla přiměřené velikosti. Nejběžněji se používají zrcadla Simonova, která mají přední a zadní lžíci (obr. 4.1). Pro odběr k mikroskopickému nebo kultivačnímu vyšetření a hlavně při kolposkopii se lépe hodí zrcadlo Trélatovo (obr. 4.2), které lze jeho rozevřením fixovat v pochvě, a tak máme volné obě ruce. Operační Scherbakova zrcadla jsou opatřena závažím, které udržuje zavedenou zadní lžíci (obr. 4.3). Použijeme-li např. Simonova zrcadla, rozevřeme prsty malé stydké pysky a šetrně zavedeme nejdříve co nejdále sterilizované zadní a pak přední zrcadlo (obr. 4.4) a zpřístupníme tak pohledu poševní stěnu (paries vaginae), poševní klenby (fornices vaginae) a poševní část děložního hrdla – čípek (portio vaginalis cervicis uteri). Hodnotíme prostornost pochvy, poševních kleneb, defekty a jizvy po předchozích poraněních pochvy a děložního hrdla a případné pří-
Porodnické vyšetření a prenatální péče
77
a a
b
4
Obr. 4.1 Simonova zrcadla: a – přední lžíce, b – zadní lžíce
b
Obr. 4.2 Trélatovo poševní rozevírací zrcadlo a
b c Obr. 4.3 Scherbakova poševní zrcadla: a – přední lžíce, b – zadní lžíce, c – závaží
Obr. 4.4 Zavedení Simonova zrcadla: a) zavedení zadní lžíce b) zavedení přední lžíce
znaky sestupu dělohy a poševních stěn (descensus uteri et parietum vaginae). U starších prvorodiček bývá často pochva zúžená a méně elastická, a tak je při porodu snadno zranitelná. Na všech zraku zpřístupněných místech pátráme po přítomnosti zánětu (zarudnutí, fluor, event. zápach), přednádorových nebo nádorových změn
a po vrozených vývojových anomáliích pochvy nebo děložního hrdla. Na poševní části děložního hrdla hodnotíme tvar. U nulipar je hrdlo kónické se zevní okrouhlou („jako důlek“) brankou (orificum externum cervicis uteri). U vícerodiček je hrdlo cylindrické a zevní branka má typický tvar příčné štěrbiny. Zevní branka bývá v tě-
78
Porodnictví
hotenství u vícerodiček pootevřená, ale pootevřený kanál hrdla v celém rozsahu je již známkou hrozícího potratu. Zjišťujeme eventuální krvácení z hrdla, popřípadě zahnědlý výtok (spotting), který je častý po předchozím vaginálním vyšetření, nebo zánětlivý fluor. Barva povrchu děložního hrdla bývá mimo těhotenství růžová, v těhotenství a premenstruálně lividní. Na hrdle nacházíme jizvy po sanovaných poraněních, dále lacerace po nezhojených poraněních, které jsou příčinou četných poruch funkce děložního hrdla v těhotenství nebo za porodu. Velkou pozornost věnujeme zejména všem změnám a případným defektům na povrchu poševní části děložního hrdla (tab. 4.1). Někdy musí lékař posoudit, zda žena již někdy porodila či zda jde o prvorodičku nebo vícerodičku, i k soudně znaleckým účelům. Povinnou součástí komplexního gynekologického vyšetření je kolposkopické vyšetření a onkologická cytologie endocervixu a ektocervixu (provádí se většinou jednou ročně při fyziologickém nálezu). Následuje bimanuální palpační vaginální vyšetření. Palcem a čtvrtým prstem vyšetřující ruky nebo lépe prsty vnější ruky ve sterilních rukavicích rozhrneme malé stydké pysky a velice šetrně zavedeme, podle rozměrnosti pochvy a senzitivity vyšetřované, buď samotný ukazovák, nebo ukazovák a střední prst
co nejhlouběji do pochvy. Zjišťujeme prostupnost, citlivost a elasticitu poševního vchodu a poševní stěny, pevnost svaloviny pánevního dna (diaphragma pelvis et urogenitale). Dále nahmatáme děložní hrdlo (cervix uteri) (obr. 4.5a) a popíšeme jeho uložení ve vztahu k podélné ose pochvy, jeho velikost, tvar a konzistenci, tvar a případný průměr zevní branky. V období rané gravidity se děložní hrdlo příliš neliší od běžného nálezu u netěhotné ženy – s výjimkou lividního zabarvení a mírného překrvení. Až v průběhu těhotenství se velikost, uložení hrdla i zevní branky a poměry přední poševní klenby mění (viz kap. 4.3.3). Tyto vzájemné vztahy lze kvantifikovat a číselné hodnoty promítnout do modifikovaného skóre podle Bishopa (1964) (tab. 4.2). Vaginální palpace pokračuje vyšetřením přední poševní klenby (obr. 4.5b, c). Prsty zevní ruky stlačíme mírně břišní stěnu hypogastria nad stydkou sponou a mezi prsty zevní i vnitřní ruky můžeme vyhmatat děložní tělo a istmus (corpus et isthmus uteri) – za předpokladu, že je děloha uložena v anteverzi a anteflexi. Je-li děloha vzpřímená nebo uložená v retroverzi a retroflexi, nahmátneme ji přes zadní poševní klenbu a také při rektálním vyšetření. Při palpaci stanovujeme velikost – děloha může být zvětšená
Tab. 4.1 Změny v těhotenství u prvorodičky a vícerodičky Místní nález
Prvorodička
Vícerodička
fossa navicularis
hladká
tužší, někdy zjizvená
hymen
okrouhlý lem s trhlinkami
carunculae myrtiformes
vulva
uzavřená, labia přiléhají
na konci těhotenství mírně zeje
perineum
bez známek poranění
někdy zjizvené
vagina
columnae rugarum
sliznice hladší, pochva prostornější
portio vaginalis uteri
kónické
cylindrické
orificium uteri externum na konci těhotenství
okrouhlé uzavřené
příčná štěrbina zeje
uterus na konci těhotenství
štíhlý až hruškovitý
podélně vejčitý (u podélné polohy plodu)
kůže břišní stěny
hladká, bez strií na začátku těhotenství, čerstvé růžové strie na konci těhotenství
někdy zřasená, se stříbřitě lesklými striemi
pupeční jizva na konci těhotenství
vtažená
vyhlazená
hlavička plodu na konci těhotenství
má tendenci ke vstupu do pánevního vchodu
obvykle pouze naléhá
mammae
kónické nebo polokulovité
oválné, chabější
mamillae
kónické
cylindrické
Porodnické vyšetření a prenatální péče a
b
79
c
4 Obr. 4.5 Palpační vaginální vyšetření: a) vyšetření děložního hrdla b) c) vyšetření přední poševní klenby
Tab. 4.2 Cervix-skóre (CS) podle Bishopa a jeho hodnocení Cervix-skóre – body
0
1
2
naléhající část
klenba prázdná
plná nevyvinutá
plná vyvinutá
dilatace hrdla
< 0,5 cm
0,5–1,5 cm
> 1,5 cm
zkrácení čípku
0
< 50 %
> 50 %
tuhá
polotuhá
měkká
sakrálně
mediálně
ventrálně
konzistence čípku lokalizace čípku Hodnocení týden těh.
8–23
kritická hodnota
24 1
25
26 2
27
28
29
30
3
31 4
32
33 5
34
35
36 6
37
38 7
39
>39 8–10
nález Kritická hodnota CS platí pro nulipary, pro multipary platí CS + 1.
premenstruálně, u vícerodiček, v důsledku zánětu či nádoru, při retroflexi, endometrióze a v těhotenství (i u ektopického). Dále určíme případné anomálie tvaru – např. při některých vrozených vadách, jako jsou poruchy spojení pohlavních orgánů, nebo nepravidelný tvar s hrbolatým povrchem při děložní myomatóze. Konzistence je mírně snížená při některých zánětech v malé pánvi, ale i premenstruálně, při endometrióze, hrozícím potratu, ektopickém těhotenství a při peritoneálním dráždění v malé pánvi jakéhokoliv původu. Pohyblivost dělohy bývá snížená v souvislosti s pozánětlivými změnami, infiltráty a srůsty. V těhotenství nabývá na významu fixovaná děloha, retroflektovaná nebo dokonce retrovertovaná k zadní
stěně malé pánve, kdy může být znemožněn výstup zvětšující se těhotné dělohy z malé pánve. Dalším palpačním ukazatelem při vyšetření dělohy je její uložení. Všímáme si anomálií polohy (positio), sklonu (versio) a ohnutí (flexio) a změn polohy dělohy ve vertikálním směru, jako je kraniální posun dělohy (elevatio uteri) a různý stupeň děložního sestupu (descensus uteri). Postranními poševními klenbami palpujeme oblast děložních přívěsků (adnexa) (obr. 4.6). Zde nacházíme palpační bolestivost při zánětech, ale také při ektopickém těhotenství, torzi cysty vaječníků a torzi adnex, a pravostrannou bolestivost při některých formách apendicitidy. Někdy je palpační bolestivost podmíněna srůsty po zánětech apod. Nacházíme zde
80
Porodnictví
Obr. 4.7 Rektovaginální vyšetření Obr. 4.6 Vyšetření parametrií a adnex
zánětlivé infiltráty a tumory, pro eventuální průběh těhotenství jsou významné cystické a nádorové útvary na ovariích. Při pohybu děložním hrdlem posuzujeme pružnost a dále případné zkrácení, bolestivost nebo infiltrace v parametriu. Zadní poševní klenbou vyšetřujeme oblast prostoru za dělohou (excavatio rectouterina – cavum Douglasi). Jeho vyklenutí do zadní poševní klenby svědčí o možném patologickém obsahu (ascites, serózní či purulentní výpotek nebo například krev při ektopickém těhotenství či při jiném původu krvácení do dutiny břišní) nebo o sestupu poševní stěny. Dalším vyšetřením je vyšetření rektovaginální. Při nejasných nálezech v oblasti zadní poševní klenby, na zadní děložní stěně a v oblasti křížoděložních vazů doplňujeme vaginální vyšetření vyšetřením rektálním. Toto vyšetření provádíme v rámci diferenciální diagnózy apendicitidy, tumorů rekta a rezistencí v Douglasově prostoru. Při rektovaginálním vyšetření (obr. 4.7) se zavedeným jedním prstem v pochvě a druhým v rektu dobře rozpoznáme funkci řitního svěrače a odlišíme rektokélu od enterokély a některé poruchy rektovaginálního septa. Dříve tak často užívané rektální vyšetření na konci těhotenství a za porodu dnes provádíme již zcela výjimečně.
4.3.1.4 Diagnóza těhotenství Těhotenství jakožto projev lidské reprodukce vyvolává v organismu ženy řetězec funkčních změn a adap-
tačních pochodů, které ve svém souboru podávají charakteristický téměř nezaměnitelný obraz. Na rozdíl od minulosti nastolily moderní společenské vztahy i současná medicína často potřebu co nejčasnější diagnózy, kterou nám umožňují ultrasonografické a biochemické metody. To znamená, že z řady příznaků, které nás dříve primárně postupně vedly ke konečné diagnóze, se staly pouhé průvodní znaky již potvrzené gravidity. Nicméně tradičně stále dělíme příznaky těhotenství na nejisté, pravděpodobné a jisté. Nejisté známky těhotenství Nejisté známky těhotenství jsou celkové nespecifické adaptační příznaky, které se v graviditě často objevují, vyskytují se však i mimo těhotenství, a to buď samostatně, nebo jako součást dalších syndromů. Řadíme sem zvýšenou psychickou labilitu, neurovegetativní poruchy, neuralgie, únavu, sklon k závratím až k mdlobám a bolesti zubů. Dále se dosti často objevují trávicí poruchy – změny chuti, zvýšená slinivost (ptyalismus), ranní nevolnost (vomitus matutinus) až vyšší sklon ke zvracení, zejména ráno (emesis gravidarum), bez větších pocitů nauzey, sklon k obstipacím nebo naopak k průjmům. Zvětšují se prsa, tvoří se kolostrum a zejména u vícerodiček se mohou objevovat varixy na dolních končetinách. K nejistým známkám těhotenství můžeme zařadit i kontinuální zvýšení bazálních vaginálních teplot a někdy i teplot měřených v axile. U mnohých žen můžeme na začátku těhotenství zaznamenat i vyšší sexuální apetenci.
Porodnické vyšetření a prenatální péče Pravděpodobné známky těhotenství Pravděpodobné známky těhotenství jsou známky pravidelně vyvolané specificky graviditou. Samostatně však těhotenství ještě neprokazují, protože se mohou objevit někdy i mimo těhotenství. Tvoří však typický obraz gravidity, který u fyziologických chtěných gravidit obvykle postačuje ke stanovení diagnózy těhotenství, zejména po opakovaném srovnávacím vyšetření. Jsou to následující známky: Amenorea – Vynechání menstruace je zpravidla hlavní příčinou, která vede ženu k návštěvě gynekologa. Patří však mezi nejméně spolehlivé známky této skupiny příznaků. Amenorea se mimo těhotenství objevuje v generačním období života ženy, fyziologicky v období laktace, patologicky pak v souvislosti s některými typy gynekologických zánětů, vývojovými anomáliemi a hormonálními poruchami. Může být dokonce vyvolaná i psychogenně, například z pouhého strachu z nechtěného těhotenství, ze stresu, při represích (ženy v koncentračních táborech), při celkových onemocněních či při poruchách výživy (mentální anorexie). Naopak v těhotenství může být u žen s nepravidelným cyklem mylně považována za poruchu menstruace, za projev postmenopauzy či dokonce puberty. V takových případech bývá těhotenství rozpoznáno až v pozdějších stadiích, u některých žen až při případném potratu nebo dokonce až při porodu. Zejména v rámci forenzních řízení je diskutována otázka přetrvávání pseudomenstruace v těhotenství. Pravidelné pseudomenstruační krvácení v těhotenství v období termínu menzes je však jevem velice vzácným, s pravděpodobností výskytu hluboko pod 1% hladinou, a to ještě jen obvykle v prvních dvou měsících těhotenství. Proto je každé krvácení z dělohy na začátku těhotenství nutno považovat za příznak hrozícího či počínajícího potratu. Z uvedeného vyplývá, že příznak amenorey vykazuje vysokou pravděpodobnost těhotenství pouze u zdravých žen s pravidelným menstruačním cyklem. Hyperpigmentace – Hyperpigmentace je relativně pozdním příznakem a vzniká v souvislosti se zvýšenou stimulací nadledvin v těhotenství. Pigment se větší měrou ukládá na predilekčních místech pokožky v oblasti prsních dvorců, na břiše v místech linea alba, která se v těhotenství mění v linea fusca, dále v oblasti pupeční jizvy, na kůži zevního genitálu a mons pubis. Na nekrytých částech kůže, zejména na obličeji, se vytvářejí těhotenské skvrny (chloasma uterinum), které po těhotenství jen obtížně mizí. Proto těhotným ženám doporučujeme nevystavovat se zbytečně slunečnímu záření.
81
Jako příznak pravděpodobného těhotenství mají hyperpigmentace, vzhledem k pozdnímu výskytu, jen malý diagnostický význam. Strie – Podobně pozdním příznakem jsou pajizévky na břiše, které vznikají narušením škáry pokožky břišní stěny expanzivním růstem dělohy. Změny na děloze a v pochvě – Nejvýraznější známkou rané gravidity je postupné zvětšování dělohy a její prosáknutí. Při posuzování těchto známek je třeba brát v úvahu, že děloha může být zvětšená a prosáklá i z jiných příčin, např. při zánětech dělohy, při vnitřní endometrióze, u multipar, při retroflektované děloze, ale i při ektopickém těhotenství. Velice obtížná je diagnóza těhotenství v myomatózní děloze. O konečné diagnóze v těchto případech rozhoduje často až ultrasonografický a biochemický průkaz. Naši předkové, kteří byli při diagnóze těhotenství odkázáni pouze na nález svých očí a prstů, maximálně ověřovaný zdlouhavými výsledky dnes již historických biologických testů na zvířatech (Aschheimova-Zondekova reakce, Friedmannův test aj.), si pečlivě všímali palpačních změn na děloze v rané graviditě. Řadíme sem: • Dickinsonovo-Braunovo znamení (obr. 4.8) – Je založeno na pozorování, že na ještě nezvětšené děloze vzniká v místě implantace vajíčka okrsek s měkčí konzistencí, mírně se vyklenující nad okolní svalovinou, od níž je oddělen mělkou rýhou. Palpační tlak na tuto oblast však není prost nebezpečí narušení nidace. • Piskáčkovo znamení (obr. 4.9) – Koncem 8. týdne těhotenství bývá děloha již zřetelně zvětšená.
Obr. 4.8 Dickinsonovo-Braunovo znamení – mírná prominence a změkčení děložní stěny v místě nidace vejce (4.–6. týden těhotenství)
4
82
Porodnictví
Obr. 4.9 Piskáčkovo znamení – nesouměrný tvar zvětšené dělohy s vyklenujícím se děložním rohem v místě nidovaného vejce (8.–12. týden těhotenství)
Vzhledem k vyššímu prosáknutí oblasti ústí velkých děložních cév se ukládá děložní tělo do zvýšené anteflexe a nabývá kulovitého tvaru. Jeden děložní roh blíže k implantovanému vejci se více vyklene a děloha se stává asymetrickou. V 7.–8. týdnu těhotenství se zvyšuje i prosáknutí zevního genitálu, pochvy a děložního hrdla, které nabývá lividního zbarvení. Paracervikální žlázy stupňují produkci sekretu a v pochvě se objevuje fluor, který nemusí mít vždy bakteriální zánětlivou příměs. Ostatní znamení, jako např. Hegarovo znamení (obr. 4.10) – tj. pocit sblížení se prstů zevní a vnitřní ruky při prohmatávání změklé istmické části dělohy, ztratily na diagnostickém významu vzhledem k jejich průkazu až ve 4. měsíci těhotenství.
Obr. 4.10 Hegarovo znamení – prsty zevní a vnitřní ruky se v oblasti změklého děložního hrdla značně přibližují (15.–16. týden těhotenství)
Jisté známky těhotenství Dřívější porodnictví potvrzovalo těhotenství až někdy po dvacátém týdnu gravidity, po palpačním nálezu části plodu a po průkazu ozev plodu stetoskopem. Palpační nález byl maximálně předsunut průkazem Baudelocqueova ballottementu (4. měsíc gravidity), do období fyziologického hydramnia, kdy je možno vnímat vyšetřujícím prstem přední poševní klenbou jemný náraz a odraz částí volně se pohybujícího plodu. Současné porodnictví umožňuje průkaz těhotenství podstatně dříve. Laboratorní těhotenské testy – Všechny v současné době používané testy na průkaz těhotenství stanovují buď pouze kvantitativně, nebo i kvalitativně přítomnost lidského choriového gonadotropinu (hCG) z moči nebo ze séra. Choriogonadotropin je specificky těhotenský hormon, produkovaný Langerhansovými buňkami syncytiotrofoblastu lidského choria. Jeho tvorba je vázaná téměř výhradně na tyto buňky, a vyskytuje se proto v těhotenství nezávisle na jeho lokalizaci, např. i při ektopickém těhotenství. Objevuje se ve zvýšeném titru i všude tam, kde jsou patologicky zmnožené tyto tkáňové struktury. Příkladem jsou mola hydatidosa a chorioepiteliom. Pozitivita testu s jen pozvolna klesajícím titrem přetrvává po určitou dobu i po odumření embrya nebo fétu. Princip testu se zakládá na imunologické reakci, kdy na karboxypeptidální zakončení hCG podskupiny působí specifická protilátka za přítomnosti luteinizačního hormonu (LH). Ke kvalitativnímu průkazu hCG v moči se v současné době výborně osvědčuje ambulantně prováděný imunochromatografický těhotenský rychlotest (simple hCG). Jeho pozitivitu můžeme se značnou přesností zaznamenat již ve 4. týdnu těhotenství. Ke kvantitativnímu průkazu hCG v séru používáme v současné době radioimunoanalýzu s monoklonálními protilátkami. U nás je hojně používaný např. test ELISA. Tyto testy nemají prakticky, kromě selhání lidského faktoru, žádnou falešnou pozitivitu s výjimkou těžké hemolýzy či lipidemie ve zkušebním vzorku nebo při perimenopauzálním zvýšení luteotropního hormonu a také u některých typů ovariálních, plicních, ledvinových, žaludečních a hypofyzárních tumorů. Ultrasonografie – Další metodou diagnostiky rané gravidity je ultrasonografický průkaz (viz kap. 5.2.7). Proti vyšetření hCG má ultrazvuková metoda výhodu v možnosti lokalizovat od 5. týdne nidované vejce a upřesnit tak diagnózu nitroděložního
Porodnické vyšetření a prenatální péče
těhotenství (negativní nález ve vejcovodu však ještě nevylučuje možnost ektopického těhotenství!). K orientaci o přibližném stáří těhotenství můžeme provést biometrické vyšetření nidovaného vejce (ovometrie) nebo proměřit vzdálenost temene hlavičky ke kaudálnímu konci páteře (rozměr CRL). Od 11.–12. týdne těhotenství můžeme stanovit velikost biparietálního průměru. Již v rané graviditě můžeme ultrazvukem prokázat (v závislosti na citlivosti přístroje) vitalitu embrya podle nálezu jeho srdeční pulzace a později i pohybů.
4.3.2
Prenatální péče
Na území České republiky je dobře dosažitelná síť prenatálních poraden. Vlastní ambulantní i lůžková péče je rozčleněna na péči základní a superkonziliární, která je soustředěna v intermediárních zařízeních nebo v regionálních porodnických centrech. Po stanovení gravidity si žena, pro kterou je další trvání těhotenství žádoucí, zvolí prenatální poradnu dle vlastního výběru. Nutná je však dohoda s daným pracovištěm s ohledem na jeho kapacitu. I když je v našem zdravotnictví zaručena možnost svobodné volby lékaře, má na druhé straně zvolený lékař možnost rozhodnout o poskytnutí péče na základě toho, zda má k příslušné péči vhodné podmínky, možnosti a příslušnou kvalifikaci, a především s ohledem na zdravotní stav samotné těhotné ženy. Těhotnou je třeba poučit o významu prenatální péče a pravidelných lékařských prohlídek. Poučení je rozšířeno i na rizika týkající se onemocnění AIDS a jinými infekcemi, kouření, alkoholu, toxikomanie atd. Po založení ambulantní místní dokumentace je těhotné vystaven těhotenský průkaz, do kterého lékař zaznamenává veškeré požadované údaje a zjištění. Smyslem prenatální péče je všestranné zabezpečení těhotné ženy, zejména důsledná prevence možných chorobných stavů a včasný záchyt odchylek od normálního průběhu gestace, a zajištění všech dostupných diagnostických a terapeutických opatření. Následující přehled vymezuje doporučený postup a nepodkročitelnou, tedy základní frekvenci a rozsah péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím dle sekce perinatální medicíny České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP (2011). Těhotné rozdělujeme na tři základní skupiny podle možného rozsahu těhotenského rizika: 1. Těhotné ženy s malým rizikem – Jedná se o pacientky bez rizikových faktorů v anamnéze a s normálními výsledky všech klinických a laboratorních
83
vyšetření v průběhu gravidity. Takové těhotenství označujeme jako fyziologické a těmto ženám je poskytována dispenzární péče následovně: – do 36. týdne gravidity včetně v intervalu čtyř týdnů – od 37. týdne do termínu porodu jedenkrát týdně Těhotná může být předána do ambulantní péče pracoviště, které povede porod, již od 36. týdne, nejpozději však v termínu porodu. 2. Těhotné se středním rizikem – Tyto pacientky mají anamnézu zatíženou rizikovými faktory, výsledky jejich vyšetření jsou však normální. Těhotenství označujeme jako rizikové. Frekvence návštěv je závislá na aktuálním vývoji zdravotního stavu ženy. Pokud jsou laboratorní výsledky abnormální, je žena sledována jako při patologickém těhotenství. 3. Těhotné s vysokým rizikem – Pacientky mají většinou rizikové faktory v anamnéze, laboratorní výsledky jsou patologické. Těhotenství označujeme jako patologické. Příslušná péče v těhotenství musí odpovídat danému stavu a probíhá diferencovaně podle potřeby, na různých stupních jednotlivých porodnických zařízení. Propočet porodního termínu a určení stáří
těhotenství Propočet porodního termínu a určení stáří těhotenství lze provést několika způsoby: • Podle prvního dne poslední menstruace – Trvání těhotenství od tohoto data je přibližně 280 dní = 40 týdnů = 10 lunárních měsíců. Do porodnictví zavedl tento propočet Naegele. Provádíme jej tak, že k prvnímu dni poslední menstruace přičteme sedm dní a odečteme tři kalendářní měsíce, a tak získáme termín porodu. Propočet může být nepřesný hlavně při nepravidelnosti termínu koncepční ovulace, spojené často s celkovými nepravidelnostmi menstruačního cyklu (posun ovulace o více či méně než 7 dnů se vyskytuje v cca 5 % naší populace). • Podle termínu koncepce – Některé ženy znají datum oplodňující soulože, k tomuto dni přičteme 263–273 dnů, což je v průměru 268 dnů = 38 týdnů = 9,5 lunárních měsíců. V běžné praxi odečteme ode dne pravděpodobné koncepce tři kalendářní měsíce – koncepční ovulace minus tři kalendářní měsíce = termín porodu. Nevýhodou je, že termín koncepce bývá často nepřesný subjektivní údaj těhotné.
4
84
Porodnictví
• Podle prvních pohybů plodu vnímaných těhot-
nou ženou – U primigravidy se udává vnímání pohybů nejčastěji okolo 20. týdne těhotenství, u plurigravid přibližně v 18. týdnu i dříve. U prvorodiček (primipar) přičteme k tomuto dni 4,5 kalendářních měsíců, u vícerodiček (pluripar nebo multipar), které pociťovaly pohyby plodu již v předchozím těhotenství, a proto je vnímají dříve, přičteme 5 kalendářních měsíců. Údaj je značně nepřesný, závislý na subjektivních zkušenostech a vjemech těhotné ženy. Porodní termín přesněji odečteme na speciálním kotouči – gravidometru. • Podle výšky děložního fundu – Odhad stáří těhotenství přihlíží k velikosti dělohy v jednotlivých lunárních měsících těhotenství (obr. 4.11). Výška děložního fundu ve vztahu k břišní stěně těhotné, k pupku, žebernímu oblouku a mečovitému výběžku může být značně zkreslena nepravidelnostmi velikosti plodového vejce nebo dělohy různého původu, mírou vstupu velké části plodu do malé pánve a individuální výší uložení pupeční jizvy. • Poněkud přesnější je gravidometrie (obr. 4.12). Krejčovským metrem měříme vzdálenost vyklenující se břišní stěny mezi horním okrajem stydké spony (S) a nejvyšším bodem na konvexitě děložního fundu (F). Naměřenou vzdálenost zavedeme do gravidometrické křivky průběhu růstu dělohy v těhotenství, ve které jsou vymezeny i příslušné rozptyly od normy. Lépe se gravidometrie uplatňuje, pokud si současně stanovíme stáří těhotenství
Obr. 4.11 Výšky děložního fundu v jednotlivých lunárních měsících těhotenství
podle jiné metody, např. podle poslední menstruace. Eventuální diference vzdálenosti S-F v gravidometrické křivce jsou důležitým signálem možné poruchy růstu plodu, množství plodové vody, přítomnosti vícečetného těhotenství apod. • Podle ultrazvukové biometrie – Porodní termín lze stanovit také podle ultrazvukové biometrie v prvním trimestru těhotenství (viz kap. 5.2.5). Ukázalo se, že tento termín je přesnější než propočet podle prvního dne poslední menstruace. Přesto však je ultrazvuková korekce porodního termínu podle poslední menstruace s určitými výhradami přípustná jen tehdy, jestliže jsou diference délky těhotenství k naměřeným hodnotám ultrazvukových parametrů shodné jak v prvním, tak ve druhém trimestru těhotenství a překračují shodně limit 14 dnů. Naměřené hodnoty pouze ve třetím trimestru jsou pro eventuální korekci porodního termínu bezcenné. Harmonogram prenatální péče
Komplexní prenatální vyšetření by mělo být provedeno nejpozději do 12. týdne těhotenství. Laboratorní a klinická vyšetření v graviditě jsou jednak pravidelná, která provádíme při každé prenatální návštěvě, a jednak nepravidelná, která provádíme pouze v určitém týdnu gravidity (tab. 4.3). Ošetřující lékař může počet návštěv samozřejmě určit dle svého uvážení. Od 41. týdne jsou podnikány kroky vedoucí k porodu „potermínové gravidity“ – obligatorními vyšetřeními jsou kontrola ultrazvukové biometrie a sledování cervix-skóre, můžeme provést též oxytocinový zátěžový test (OZT). Pokud jsou podmínky k indukci porodu, je žena přijata do ústavního zařízení a zvolena některá z metod indukce porodu (viz kap. 6.6.4). Sledování těhotné s prodlouženým těhotenstvím je ambulantní. Hospitalizace následuje v případě zjištění suspektních nebo patologických kardiotokografickývh záznamů či jiné těhotenské patologie. Ukončení těhotenství do začátku 42. týdne, určeného podle poslední menstruace s korekcí termínu na základě ultrazvukových nálezů v raném těhotenství, je nepodkročitelné. Paralelně s jednotlivými vyšetřeními v prenatální ambulanci probíhají kurzy psychosomatické přípravy pro těhotné, ve kterých jsou ženy jednak seznámeny s problematikou průběhu těhotenství a porodu, se zásadami správné životosprávy a výživy v těhotenství apod., jednak mají možnost fyzické přípravy k porodu a zvýšení celkové kondice v rám-
Porodnické vyšetření a prenatální péče
85
4
Obr. 4.12 Gravidometrická křivka – vzdálenost S-F (horní okraj spony–děložní fundus) v kombinaci s křivkou hmotnostního přírůstku v graviditě
Tab. 4.3 Laboratorní a klinická vyšetření v graviditě Pravidelná vyšetření
• • • • • • •
doplnění anamnestických údajů hmotnost krevní tlak zevní porodnické vyšetření chemické vyšetření moči (bílkovina, pH, krev, cukr) bimanuální vaginální vyšetření, stanovení cervix-skóre od 24. týdne těhotenství detekce známek vitality plodu
Nepravidelná vyšetření 16. týden
• krevní skupina + Rh faktor • krevní obraz (KO) – hladina hemoglobinu, hematokrit, počet erytrocytů, leukocytů • • • •
a trombocytů titr erytrocytárních protilátek sérologické vyšetření HbsAg a HIV protilátky proti syfilis biochemický screening vrozených vývojových vad ve druhém trimestru
18.–22. týden
• první ultrazvukový screening plodu
24.–28. týden
• screening poruch glukózové tolerance (oGTT)
30.–32. týden
• druhý ultrazvukový screening • krevní obraz (KO) – hladina hemoglobinu, hematokrit, počet erytrocytů, leukocytů a trombocytů
• titr erytrocytárních protilátek u žen Rh negativních a s krevní skupinou 0 • sérologické vyšetření HbsAg a HIV (pouze výběrově u rizikových skupin) • sérologie syfilis 36.–37. týden
• detekce streptokoků skupiny B (pochva, rektum)
38., 39. a 40. týden
• kardiotokografický non-stress test – výjimečně (u rizikových skupin) doporučen i dříve, ve 36. či 37. týdnu
86
Porodnictví
ci hodin gymnastiky pro těhotné, které jsou někde spojené i s plaváním. Hlavním přínosem této metody je to, že žena se zbaví strachu před „neznámem“ a obav z porodu spolu se zvýšením celkové fyzické a psychické kondice. Žena pak při porodu podstatně lépe spolupracuje a v některých případech se snižuje i práh vnímavosti porodních bolestí. V průběhu těhotenství se v prenatální poradně průběžně zaznamenávají křivky hmotnostních přírůstků, metodou volby je měření vzdálenosti spona–fundus (S-F), tzv. gravidometrie, s vyznačenými odchylkami, které by těhotná za normálních okolností neměla překročit (viz obr. 4.12). Nadměrný hmotnostní přírůstek ve druhé polovině těhotenství může svědčit o retenci tekutin při rozvíjející se preeklampsii, ale i o nadměrném kalorickém přísunu v průběhu gravidity. Můžeme ho zaznamenat též při makrosomii plodu (genetické předpoklady, diabetes mellitus), při polyhydramniu (nadměrném množství plodové vody) a u vícečetného těhotenství. Naopak nedostatečný hmotnostní přírůstek může svědčit o celkové poruše výživy těhotné, o oligohydramniu (nedostatečném množství plodové vody) nebo o retardaci růstu plodu – intrauterinní růstové retardaci (IUGR). K těmto křivkám je v průkazce těhotné připojeno číselné vyjádření cervix-skóre podle Bishopa
(viz tab. 4.2), jehož překročení v průběhu těhotenství signalizuje hrozící potrat nebo předčasný porod. Naopak nejsou-li na konci těhotenství dosaženy normativní hodnoty, je to známka ještě nedostatečné biologické připravenosti organismu těhotné ženy k porodu (tzv. nezralý nález na děložním hrdle). Příklady nejčastěji používaných screeningových vyšetření při rizikovém nebo patologickém těhotenství shrnuje tabulka 4.4. Další screeningová vyšetření jsou individuální podle daného stavu těhotné a typu vlastní odchylky, a jsou uvedena u příslušných nozologických jednotek.
4.3.3
Porodnické vyšetření na konci těhotenství a za porodu
Současně s rozvojem plodového vejce se mění ve druhé polovině těhotenství i porodní nález, a tím i způsob vyšetření. Porodník se vedle nálezů uvedených v předchozích kapitolách zaměřuje mimo jiné na sledování stavu a velikosti plodu, na jeho polohu (situs), postavení (positio), držení (habitus) a naléhání nebo míru vstupu velké části plodu do malé pánve (presentatio). Pátrá se opět po vrozených vadách plodu, po poruchách jeho trofiky a kyslíkového zásobení; zejména u rizikových těhotenství se uplat-
Tab. 4.4 Nejčastěji používaná screeningová vyšetření u rizikových nebo patologických těhotenství Vyšetření (test)
Hledaná abnormita
Týden těhotenství
Poznámka, event. název testu
ultrazvukové vyšetření
ektopická gravidita missed abortion
1. trimestr
též objektivizuje stáří gravidity
zkrácené, dilatované hrdlo
2. trimestr
cervikometrie 1. ultrazvukový screening
+ gravidometrie
nitroděložní růstová retardace (IUGR) event. pozdní VVV plodu patologie placenty
30.–32. týden
2. ultrazvukový screening
biochemické markery hCG, AFP, estriol PAPP-A
chromozomální aberace plodu
16. týden
„triple test“
AFP + ultrazvuk
nekryté defekty plodu
16.–20. týden
rozštěp neurální trubice (NTD), gastroschiza
PAPP-A v séru matky NT plodu (ultrazvuk) + triple test/věk
Downův syndrom
9.–11. týden 11.–13. týden 16. týden
integrovaný screening v 1. a 2. trimestru
chemické vyšetření moči
gestační diabetes mellitus infekce močových cest preeklampsie
při každé návštěvě prenatální poradny
oGTT
gestační diabetes mellitus
24.–28. týden
Porodnické vyšetření a prenatální péče
ňují i veškerá opatření k prevenci pozdního potratu a předčasného porodu. Při kontrolních vyšetřeních sleduje porodník změny stávajícího stavu a realizuje stanovené postupy (viz kap. 4.3.2). Čím blíže je k porodnímu termínu, tím se stává naléhavější též požadavek na stanovení prognózy vlastního porodu. Je třeba prověřit, zda jsou u těhotné splněny podmínky pro porod per vias naturales, a při zjištění případných abnormalit je nutné učinit včas příslušná opatření, včetně případné hospitalizace. V rámci orientačního vyšetření celkového stavu si všímáme u ženy jejího vzrůstu, hmotnosti, stavby těla, celkového vzezření a konstitučního typu. Dále vyšetříme krevní tlak, tepovou frekvenci a teplotu. Poznamenáme údaje o kontrakcích, popřípadě o odtoku plodové vody. Velice významný je případný nález otoků, varixů a cévních zánětů. Provedeme orientační chemické vyšetření moči na bílkovinu a cukr. Pátráme po zjevných příznacích celkového onemocnění ženy, a pokud z anamnézy nebo celkového stavu získáme podezření na takovouto poruchu, zajistíme podle naléhavosti příslušné odborné konziliární vyšetření. Příjmové vyšetření do porodnického zařízení má charakter komplexního vyšetření (viz kap. 4.3.1), obvykle již bez nutnosti cytologie a kolposkopie, ale s provedením vstupní kardiotokografie a popřípadě amnioskopie (viz kap. 5.5). Není-li k dispozici kontrolní sonografický nález (z posledních čtyř týdnů), zajistíme při nadměrném nebo nedostatečném váhovém přírůstku s podezřením na poruchu trofiky plodu kontrolní ultrazvukovou biometrii (viz kap. 5.2.5). Vlastní porodnické vyšetření na konci těhotenství dělíme na zevní a vnitřní.
Palpace břicha
Palpací nejdříve posuzujeme velikost dělohy. Začínáme vyhmatáním děložního fundu a stanovením jeho výšky (obr. 4.13). Nález hodnotíme ve vztahu k předpokládaným hodnotám odpovídajícím délce těhotenství. Velikost dělohy můžeme posoudit rovněž změřením vzdálenosti vyklenující se břišní stěny od horního okraje spony ke středu děložního fundu (S-F) (viz kap. 4.3.2). Palpačním přechodem na děložní hrany určíme tvar dělohy (obr. 4.14). Při podélné poloze plodu má děloha u prvorodiček tvar hruškovitý a u vícerodiček podélně ovoidní. U příčné polohy plodu je děloha příčně ovoidní a u vícečetného těhotenství kulovitá. Srovnáním vzdáleností obou děložních hran od střední břišní čáry určíme děložní verzi (obr. 4.15). Při obvyklé děložní dextroverzi je vzdálenost pravé děložní hrany od střední čáry větší než vzdálenost levé hrany (viz obr. 3.23 a 3.24). Při méně časté děložní sinistroverzi je tomu naopak (viz obr. 3.25 a 3.26). Děložní torzi určíme šetrným vyhmatáním provazců uteroinguinálních chord (lig. teres uteri) podél děložních hran kousek pod umbilikální čarou (obr. 4.16). Nahmatáme-li je, máme důkaz, že vyšetřované těleso je skutečně děloha. Při obvyklé děložní dextrotorzi (podmiňuje obyčejná postavení – levé přední nebo pravé zadní) vystupuje levá chorda více do popředí, je dobře hmatná a napjatější. Pravá chorda je
4.3.3.1 Zevní porodnické vyšetření Ženu uložíme na porodnické lůžko a usedneme čelem k ní nebo stojíme po jejím pravém boku. Po vyšetření prsů obvyklým způsobem následuje zevní vyšetření břicha – nejdříve aspekcí, pak palpací, poslechem srdeční akce plodu a nakonec zevním vyšetřením pánve. Aspekce břicha
Aspekcí popisujeme tvar břicha a míru jeho vyklenutí nad úrovní hrudníku. Pátráme po přítomnosti hernií, pooperačních jizev a čerstvých růžových strií vedle stříbřitě lesklých z minulých těhotenství. Všimneme si typu ochlupení, pigmentace v oblasti linea fusca a pupeční jizvy, která je u prvorodiček vtažená a u vícerodiček vyhlazená.
87
Obr. 4.13 Stanovení výšky děložního fundu
4
88
Porodnictví
Obr. 4.14 Vyšetření tvaru dělohy
Obr. 4.16 Stanovení děložní torze – palpace děložních chord
Obr. 4.15 Stanovení děložní verze – určujeme vzdálenost děložních hran od střední čáry
posunuta dorzálně a je hmatná hůře. Při děložní sinistrotorzi (podmiňuje méně obyčejná postavení – pravé přední a levé zadní) je tomu naopak. Následuje Pawlíkův hmat. Palcem a prsty pravé ruky obemkneme a šetrně stiskneme dolní děložní segment. Ulnární hranu ruky opřeme o horní okraj stydké spony.
V první fázi Pawlíkova hmatu prohmatáme nejdříve obsah dolního děložního segmentu (obr. 4.17a). Je-li prázdný, jedná se s největší pravděpodobností o příčnou polohu (cave: placenta praevia!). Výjimečně by mohlo jít o vysoko naléhající velkou část plodu. Je-li dolní děložní segment plný, vyplněný velkou částí plodu, jedná se o polohu podélnou hlavičkou nebo koncem pánevním. Velkou část hmatáme jako rezistenci, u které posuzujeme její velikost, tvar, konzistenci a výšku uložení a případný odklon ve vztahu k pánevnímu vchodu. Nadměrnou velikost naléhající části plodu hmatáme u obrovských nebo hydrocefalických plodů. Nadměrná velikost může být relativní i u eutrofických plodů při zúžené pánvi. Tyto stavy poukazují na první stupeň tzv. funkční diagnózy kefalopelvického nepoměru (tzv. zevní nepoměr), který se projevuje schodovitým vyklenutím dolního děložního segmentu nad úroveň horního okraje stydké spony a může již primárně vést k indikaci ukončení porodu per sectionem caesaream (viz též kap. 8.9). Tvar naléhající části plodu bývá kulovitý. Nepravidelný tvar hmatné rezistence může být vzácně podmíněn vcestným tumorem, např. myomem, v oblasti dolního děložního segmentu. Konzistence naléhající části bývá u plodů v poloze podélné hlavičkou tužší než při poloze pánevním koncem.
Porodnické vyšetření a prenatální péče
Pokud velká část plodu naléhá na střed pánevního vchodu, mluvíme o centrickém naléhání(obr. 4.17b). Při laterálním odklonu velké části se jedná o naléhání excentrické. Naléhá-li takto například hlavička plodu, jde o polohu šikmou. Ve druhé fázi Pawlíkova hmatu přesouváme radiální hranu ruky do krční rýhy plodu (obr. 4.18a). Pokud ji hmatáme, jde jednoznačně o polohu podélnou hlavičkou. Pokud ji nenahmatáme, jedná se nejčastěji o polohu podélnou pánevním koncem nebo o hluboko vstouplou hlavičku do malé pánve. Pohmat bývá ztížen u značně obézních žen nebo při hypertonu dolního děložního
segmentu. Za podmínek flexního držení hlavičky plodu můžeme podle průběhu krční rýhy s relativní přesností určit postavení plodu. Krční rýha probíhá šikmo a bývá výše tam, kde je brada plodu, a níže tam, kde je záhlaví, a tím i hřbet plodu (obr. 4.18b). Toto pravidlo neplatí v případech, kdy hlavička primárně naléhá v deflexi. Ve třetí fázi Pawlíkova hmatu stanovíme vztah hlavičky plodu k rovině pánevního vchodu (obr. 4.19). Hmatáme vzdálenost středu krční rýhy nad horním okrajem stydké spony (viz kap. 3.4.4): • Čtyři prsty a výše – Hlavička naléhá na pánevní vchod.
a
a
b
b
Obr. 4.17 První fáze Pawlíkova hmatu: a) vyšetření obsahu dolního děložního segmentu b) vyšetření velikosti a centrického naléhání hlavičky
89
Obr. 4.18 Druhá fáze Pawlíkova hmatu: a) vyšetření krční rýhy b) vyšetření sklonu krční rýhy
4
90
Porodnictví
Obr. 4.19 Třetí fáze Pawlíkova hmatu – změření vzdálenosti středu krční rýhy od horního okraje spony
Obr. 4.20 Hmat nad horním okrajem stydké spony
• Tři prsty – Hlavička je vstouplá malým oddílem,
svým prostupujícím obvodem a biparietálním průměrem ještě neprošla rovinou pánevního vchodu; hlavičku lze volně vysunout z pánevního vchodu. • Dva prsty – Hlavička je vstouplá velkým oddílem, prostupující obvod hlavičky a biparietální průměr právě prošel rovinou pánevního vchodu; hlavička se počíná fixovat v pánevním vchodu – lze ji vysunout jen obtížně. • Krční rýha v rovině spony – Celá hlavička je vstouplá do malé pánve, na pánevní vchod naléhá přední raménko. Abychom se vyvarovali chybné diagnózy pánevního konce, použijeme v této situaci hmat, při kterém se čtyři prsty jedné ruky postaví kolmo nad horní okraj symfýzy a prsty zvolna a velice šetrně noříme do pánevního vchodu. Pokud narazíme na rezistenci, jedná se o úplně vstouplou hlavičku do malé pánve (obr. 4.20). Na základě tohoto vyšetření spolu s vaginálním nálezem (viz dále) stanovíme jednu ze základních podmínek pro eventuální porod per sectionem cesaream. Je-li hlavička vstouplá do pánve velkým oddílem, bývá její vybavení někdy ztíženo. Při hlavičce v pánevní šíři pominuly podmínky pro císařský řez a naplnila se jedna z podmínek pro případné vedení porodu per forcipem (viz kap. 9.7 a 9.9). Diagnózu postavení plodu si upřesňujeme Budinovým hmatem (obr. 4.21). Zjišťujeme jím po obou stranách dělohy uložení hřbetu a malých částí plodu. V libovolném pořadí zatlačíme nejdříve na fundus v oblasti děložního rohu. Tím zvýrazníme vyklenutí
Obr. 4.21 Budinův hmat – vyšetření obsahu děložních hran k určení postavení plodu
protilehlé děložní hrany. Je-li v děložní hraně uložen hřbet plodu, nahmatáme jeho stejnoměrné souvislé vyklenutí ukončené v oblasti děložního fundu měkkou velkou částí pánevního konce, pokud jde o polohu podélnou hlavičkou. Při poloze podélné pánevním koncem můžeme u neobézních žen v těchto místech nahmatat tuhou kulovitou hlavičku plodu. V další fázi stlačíme druhou rukou fundus v oblasti druhého děložního rohu – tím se vyklene obsah protilehlé děložní hrany, kde hmatáme malé části, zejména nožky, jako drobné, pohyblivé, dobře rozeznatelné rezistence (tab. 4.5).
Porodnické vyšetření a prenatální péče Průkaz vitality plodu
Zevní porodnické vyšetření dále pokračuje průkazem přítomnosti srdeční akce plodu – tím zjišťujeme, zda je plod živý. Ozvy plodu jsme kdysi poslouchali stetoskopem. V současné době je daleko exaktněji zjišťujeme kapesním ultrazvukovým detektorem ozev plodu. Při dostatečné citlivosti přístroje jím můžeme prokázat srdeční akci embrya již asi od 8.–10. týdne těhotenství. Na konci těhotenství přikládáme ultrazvukovou sondu nebo detektor ozev plodu na břišní stěnu v místech nejbližších srdeční krajině plodu. Horizontálou probíhající pupkem a podélnou mediální čarou si rozdělíme břicho těhotné ženy na čtyři pomyslné kvadranty (obr. 4.22). Při poloze podélné hlavičkou jsou podle po-
91
stavení plodu místa maximální slyšitelnosti ozev v oblastech dolních břišních kvadrantů, nejlépe ve středu umbiliko-spinální čáry. Při postavení I. (levém) vlevo, při postavení II. (pravém) vpravo. Toto pravidlo neplatí pro obličejovou polohu, kdy se maximum slyšitelnosti posouvá vzhledem k lordotickému prohnutí hrudní páteře na opačnou stranu. Při poloze podélné pánevním koncem hledáme ozvy plodu obdobným způsobem v horních kvadrantech, nejlépe v první třetině čáry, která spojuje pupek kranio-laterálně s obloukem žeberním. Při příčné poloze je maximum slyšitelnosti ozev v oblasti kolem pupku. Při posuzování srdeční akce plodu sluchem hodnotíme její frekvenci, pravidelnost a ohraničení.
Tab. 4.5 Schéma postupu při diagnostice uložení plodu zevním porodnickým vyšetřením Vyšetření Děložní verze a torze vzdálenost děložní hrany od střední břišní čáry – lépe hmatná více vpředu uložená uteroinguinální chorda (lig. teres uteri) Pawlíkův hmat 1. fáze – pohmat dolního děložního segmentu
Nález
Diagnóza
dextroverze a torze
obyčejná postavení (levé přední, pravé zadní) méně obyčejná postavení (levé zadní, pravé přední)
sinistroverze a torze
segment prázdný segment plný dolní segment se vyklenuje nad úroveň horního okraje spony hlavička naléhá excentricky extrémně veliká hlavička
2. fáze – pohmat a průběh krční rýhy
3. fáze – výška krční rýhy
Budinův hmat palpace obsahu děložních hran při distálním zatlačení na fundus v oblasti protilehlého děložního rohu
krční rýha nehmatná
krční rýha hmatná šikmý průběh krční rýhy – zprava nahoře doleva dolů šikmý průběh krční rýhy – zleva nahoře doprava dolů čtyři prsty a výše tři prsty dva prsty hřbet plodu v levé hraně – malé části vpravo hřbet plodu v pravé hraně – malé části vlevo
poloha příčná (vzácně vysoko stojící velká část plodu) poloha podélná zevní nepoměr mezi naléhající velkou částí a pánevním vchodem poloha šikmá možný hydrocefalický nebo obrovský plod poloha podélná koncem pánevním nebo hluboko vstouplá hlava do pánve (hmat nad horním okrajem stydké spony) poloha podélná hlavičkou postavení I. (levé) – obyčejné či méně obyčejné (přední, zadní) postavení II. (pravé) – obyčejné či méně obyčejné (přední, zadní) hlava naléhá hlava vstouplá malým oddílem hlava vstouplá velkým oddílem postavení I. – levé postavení II. – pravé (typ postavení podle verze a torze děložní)
Příklad nálezu uložení plodu (vyjádření v dokumentaci): poloha podélná hlavičkou, postavení I. obyčejné (levé přední), hlavička naléhá centricky na pánevní vchod, bez známek zevního nepoměru.
4
92
Porodnictví
ověřujeme real-time ultrazvukovým vyšetřením (viz kap. 5.2). Rentgenologické vyšetření v porodnictví se již v současné době neprovádí. Zevní vyšetření pánve
×
Ø Ú Ö
Ù Õ
Obr. 4.22 Maxima slyšitelnosti ozev plodu: a – poloha podélná hlavičkou, postavení I., b – poloha podélná hlavičkou, postavení II., c – poloha podélná pánevním koncem, postavení I., d – poloha podélná pánevním koncem, postavení II., e – poloha příčná, postavení I., f – poloha příčná, postavení II.
Normální frekvence se pohybuje mezi 110–150 tepy za minutu. Pouhým sluchovým vjemem lze rozpoznat jen hrubou nepravidelnost srdeční akce, např. při srdeční arytmii. Přesněji rozpoznat pravidelnost srdeční akce je možné pouze na základě kardiotokografického záznamu (viz kap. 5.7). Rovněž posuzování ohraničenosti ozev pouhým sluchem je relativní. Šelesty srdečních ozev plodu mohou být sice kardiálního původu při některých vrozených srdečních vadách či při anemii plodu a mohou vznikat i ze strangulace pupečníku, ale mohou být slyšitelné i za naprosto normálních okolností, např. při poslechu ozev nad oblastí placenty (bruit placentaire). Každopádně pokud zjistíme při poslechu ozev šelest, jde o jednoznačnou indikaci ke kardiotokografickému a echografickému vyšetření srdce plodu. Diagnóza mrtvého plodu – Pokud srdeční ozvy neslyšíme dopplerovským detektorem ozev, neznamená to ještě, že plod odumřel. Poslech může být ztížen obezitou těhotné, polyhydramniem nebo změnou uložení plodu. Nezjistíme-li srdeční akci ani ultrazvukovým detektorem, je diagnóza mrtvého plodu velice pravděpodobná (za předpokladu, že vyloučíme technickou závadu přístroje). Diagnózu mrtvého plodu si
Přestože ve druhé polovině 20. století v našich zemích prakticky vymizela křivice, která byla hlavní příčinou pánevních patologií našich předchůdců (pelvis plana rachitica) (viz kap. 8.9), zůstal dostatek jiných typů patologických a zejména hraničně zúžených pánví, které opravňují jejich důkladné zevní i vnitřní vyšetření. Vedle z minulosti známých všeobecně stejnoměrně zúžených a záludných příčně zúžených nálevkovitých pánví a dalších přibyly v poslední době též pánve posttraumatické a postoperační a v průměru se i podstatně zvýšila hmotnost plodů. Kefalopelvický nepoměr se tak v ústavech, které se této problematice lege artis věnují, stává častou indikací pro porod císařským řezem. Na druhé straně je v těchto ústavech nízká frekvence indikací tzv. nepostupujících porodů, sekundárně slabé děložní činnosti, hypoxie plodu z komprese hlavičky, nehledě na porodnické komplikace vzniklé pro pozdní poznání pánevní patologie. Pánev měříme zevně již v prenatální poradně pelvimetrem podle Baudelocquea a Breiskyho (obr. 4.23), a to u ženy v poloze na zádech, na boku a na gynekologickém stole: • Distantia bispinalis (obr. 4.24) – Vzdálenost mezi zevními okraji horních trnů kyčelních kostí (spinae anteriores superiores ossis ilii); v průměru měří 25 až 26 cm.
Obr. 4.23 Baudelocqueův-Breiskyho pelvimetr
Porodnické vyšetření a prenatální péče
• Distantia bicristalis – Největší vzdálenost mezi
hřebeny kostí kyčelních (cristae iliacae); měří 28–29 cm. • Distantia bitrochanterica – Vzdálenost mezi zevními okraji velkých trochanterů (trochanteres maiores); měří 31–32 cm. • Conjugata externa (diameter Baudelocque) (obr. 4.25) – Vzdálenost od středu lumbosakrální meziobratlové ploténky, pod trnem pátého bederního obratle (vrchol Michaelisovy routy), k zevnímu hornímu okraji stydké spony. Žena je v poloze na levém boku, levou nohu má v koleni i v kyčli
93
flektovanou, pravá noha zůstává natažená. Michaelisova routa má deltoidový tvar, distálně je ohraničena stykem gluteálních řas, po stranách důlky tvořenými zadními trny kyčelních kostí (spinae ilicae posteriores superiores). Do nich vnoříme druhý a čtvrtý prst pravé ruky, třetí prst právě dosahuje trn pátého bederního obratle. Podle nepravidelného tvaru Michaelisovy routy usuzujeme na odchylky lumbosakrálního skloubení a případné deformace křížové kosti, šikmo zúžené kyfoskoliotické pánve atd. Conjugata externa měří 19–20 cm. • Conjugata vera (přímý průměr pánevního vchodu) – Odečteme-li od hodnoty conjugata externa 9 cm, dostaneme přibližný rozměr přímého průměru pánevního vchodu. • Příčný průměr pánevního východu – Měření se provádí v poloze ženy na gynekologickém stole. Branže zkříženého pelvimetru přitlačíme k vnitřním plochám hrbolů sedacích kostí. K naměřené hodnotě připočteme 1,5 cm, které počítáme na měkké části. Součet bývá kolem 11 cm. Můžeme použít také jednodušší klasický Rubeškův hmat. Při něm vtlačujeme pěst pravé ruky mezi sedací hrboly (každý porodník má znát rozměry své ruky). Při příčně zúžené pánvi se pěst nevejde. Zevním změřením pánve je ukončeno zevní porodnické vyšetření.
Obr. 4.24 Zevní měření pánve
Obr. 4.25 Měření conjugata externa
4.3.3.2 Vnitřní porodnické vyšetření Žena je uložena na vyšetřovacím stole v gynekologické poloze. Při vyšetření zachováváme obdobný postup, jak bylo popsáno v kapitole pojednávající o vaginálním vyšetření. Vzhledem ke změně podmínek na konci těhotenství se porodník navíc zaměřuje na některé specifické nálezy, které charakterizují konkrétní situaci v tomto období. Při vyšetření v zrcadlech se, kromě již dříve popsaného, zaměřujeme na topiku děložního hrdla a na eventuální projevy zánětu (kolpitida, cervicitida nebo chorioamniitida). Zajistíme příslušné bakteriologické vyšetření. V tomto období se mohou, hlavně u vícerodiček, objevit v parakolpiu a na zevním genitálu pro vlastní porod velice významné rozsáhlé žilní varixy. Je-li zachovalý vak blan a branka pootevřena alespoň na 2 cm, je metodou volby provedení jednorázového amnioskopického vyšetření, kterým prosvěcujeme dolní pól vaku blan a zjišťujeme případně zkalení nebo jiné zabarvení plodové vody (viz kap. 5.5).
4
94
Porodnictví
Při zjevném odtoku plodové vody popíšeme její kvalitu a množství. Při nejistotě o odtoku provedeme Temesváryho zkoušku (5% roztok bromthymolu, který je indikátorem prokazujícím alkalitu plodové vody na vložce – modrozelené zbarvení). Další metodou detekce odtoku vody plodové je vyšetření tzv. PROM testem. Principem testu je detekce IGFBP-1 (insulin-like growth factor binding protein 1) v amniotické tekutině, kde je jeho koncentrace několikanásobně vyšší než v mateřském séru. Test je založen na imunochromatografii – přítomnost IGFBP-1 se zjišťuje na detekčním proužku. Pokud vzorek vaginálního sekretu obsahuje zvýšené množství IGFBP-1, pak se indikační oblast zbarví modře a test je pozitivní. V praxi používáme imunologický rychlý test ActimPROM test. Významný je nález krvácení z děložního hrdla, které se v malém rozsahu na začátku porodu může objevit v souvislosti s rozevírající se brankou. Každé krvácení je však vždy podezřelé z předčasného odlučování lůžka nebo z krvácení při vcestném lůžku – placenta praevia. Při palpaci opět dodržujeme platný postup (viz kap. 4.3.1), který přizpůsobíme změněným podmínkám. Zaměříme se na ohodnocení stavu přední poševní klenby. Ta může být prázdná nebo plná: • Prázdná poševní klenba bývá nález typický pro příčnou polohu plodu nebo vzácněji pro velice vysoko stojící velkou část plodu (cave: placenta praevia!). U příčné polohy plodu můžeme přední poševní klenbou vzácně nahmatat i balotující malou část plodu. • Plná poševní klenba (vyplněná velkou částí plodu) se hodnotí z hlediska stupně jejího vyvinutí. Při klenbě plné nevyvinuté velká část plodu naléhá na pánevní vchod. Při klenbě plné málo vyvinuté bývá velká část plodu vstouplá malým oddílem. Při klenbě plné dobře vyvinuté bývá velká část plodu obvykle již fixována v pánvi. Přesněji, jak uvidíme dále, je vztah velké části plodu k pánevnímu vchodu určován palpací kostěné pánve. Při plné poševní klenbě můžeme podle konzistence a povrchu velké části určit, zda jde o hlavičku nebo konec pánevní. Na tuhé, rovnoměrně zaokrouhlené hlavičce může zkušený porodník vyhmatat švy a umístění fontanel. Na pohmatově měkčí hýžďové části pánevního konce plodu dobře rozeznáváme genitoanální rýhu s hrotem kostrče.
Zadní poševní klenba obvykle vyklenutá nebývá. Výjimku vzácně tvoří atypicky umístěná placenta praevia cervicalis, s typickým nálezem vyklenující se, pohmatově měkké zadní a někdy i přední poševní klenby s postupně se zkracujícím děložním hrdlem. Na děložním hrdle popíšeme parametry ke stanovení cervix-skóre – lokalizace, konzistence, stupeň zkrácení a dilatace (viz kap. 4.3.2). Popíšeme stav zevní branky, která je u nulipar na konci těhotenství uzavřená a u žen, které již rodily, zeje. V tomto případě zasunutím prstu odhadneme délku kanálu hrdla a dosáhneme vnitřní branky. Pokud je branka pootevřena, popíšeme její průměr. V průběhu porodu, je-li děložní hrdlo již zašlé, hodnotíme tloušťku a tuhost okrajů branky a její průměr v centimetrech (branka 1–6 cm, lem postupně 2–1 cm, nakonec zašlá branka). Poté zjišťujeme do branky se vyklenující vak blan, který v průběhu porodu buď spontánně praská, nebo jej uměle protrháváme. Někdy je hmatný i po odtoku plodové vody tzv. sekundární vak blan, který v průběhu porodu rovněž protrháváme. Vaginální palpací můžeme nahmatat pro prst prostupnou brankou při podélné poloze plodu jeho velkou část (hlavičku, konec pánevní) nebo při poloze příčné malé části. Palpace velkých částí plodu – Při poloze podélné hlavičkou nahmatáme na stejnoměrně zaokrouhlené tužší hlavičce šípový šev, který promítáme do příslušného průměru pánevní roviny, ve které se hlavička právě nachází, tedy do přímého, příčného, I. nebo II. šikmého průměru. Na zadním zakončení šípového švu hmatáme při nejčastější poloze záhlavím malou fontanelu buď jako malý trojúhelníkový útvar se základnou dorzálně postavenou, nebo po vstupní konfiguraci hlavičky pouze jako místo střetu dvou švů – sagitálního a okcipitálního. Velkou fontanelu hmatáme jako nestlačitelný deltoid v místě souběhu sagitálního, čelního a dvou věnčitých švů. K lokalizaci fontanel používáme českých výrazů (vpředu, vzadu, vlevo, vpravo). Promítá-li se šípový šev do I. šikmého průměru, je fontanela umístěna buď vlevo – vpředu, nebo vpravo – vzadu (viz obr. 3.23 a 3.24). Promítá-li se do II. šikmého průměru, je umístěna buď vlevo – vzadu, nebo vpravo – vpředu (viz obr. 3.25 a 3.26). Šípový šev se může promítat do příčného průměru příslušné pánevní roviny a pak hmatáme fontanelu buď vlevo, nebo vpravo podle postavení plodu. Toto uspořádání může být narušeno jenom při výrazných poruchách naléhání hlavičky, jako např. při některých deflexních polo-
Porodnické vyšetření a prenatální péče
hách, asynklitismu, nebo při excentrickém naléhání hlavičky (viz kap. 3.4). Na hlavičce nezralého plodu se lebeční kosti ještě nedovírají k sobě, a proto jsou švy širší, fontanely větší a hlavička je celkově snáze stlačitelná. Při poloze podélné pánevním koncem má hýžďová část plodu měkkou konzistenci a intergluteálně hmatáme genitoanální rýhu, která se opět, obdobně jako šípový šev, na hlavičce plodu promítá do příslušného průměru pánevní roviny, ve které se pánevní konec právě nachází. Genitoanální rýha je dorzálně zakončená kostrčí, zpředu dozadu pohyblivou, jejíž lokalizace se určí obdobně jako u fontanely na hlavičce. Navíc hmatáme na hýždích oba hrboly sedacích kostí. U nezralého plodu v poloze podélné pánevním koncem převažuje nad málo vyvinutými měkkými částmi hýždí tuhá křížová kost, takže při méně pozorném vyšetření může nezkušený porodník zaměnit pánevní konec s hlavičkou. Podle průmětu švu, popřípadě genitoanální rýhy, a podle lokalizace fontanel, popřípadě kostrče, můžeme dobře určit příslušné postavení plodu. Před vnitřní rotací hlavičky nebo pánevního konce platí, že tam, kde je umístěna malá fontanela, případně. kostrč, tam směřuje i hřbet plodu. Zbývá určit prezentaci hlavičky či pánevního konce do příslušné pánevní roviny. Vztah velké části plodu k pánvi zjistíme palpací předních a zadních lokalit v jednotlivých pánevních rovinách: • Při naléhající nebo malým oddílem vstouplé velké části plodu dobře vyhmatáme vpředu celou zadní stěnu stydké spony až k jejímu hornímu okraji a vzadu vyhloubení křížové kosti. Pokud by bylo dosažitelné, mohli bychom vyhmatat i promontorium (viz kap. 3.4, obr. 3.33 a 3.34). • Při velké části plodu vstouplé velkým oddílem již oblasti ohraničující pánevní vchod nehmatáme, protože prostupující obvod již právě prochází touto rovinou. Vpředu již nenahmatáme horní okraj a horní třetinu zadní stěny stydké spony (viz kap. 3.4, obr. 3.35). • Při velké části v pánevní šíři již nemůžeme hmatat přední a zadní ohraničení této roviny (S3 a polovinu zadní stěny stydké spony). Vpředu hmatáme dolní třetinu zadní stěny stydké spony a vzadu dolní třetinu vyhloubení křížové kosti v závislosti na velikosti hlavičky. • Při velké části v pánevní úžině již vzadu nehmatáme sakrokokcygeální skloubení a vpředu zadní část dolního okraje stydké spony. Hmatáme ještě část zadní stěny kostrče a vpředu dolní okraj spony.
95
• Při velké části v pánevním východu prostupující obvod vzadu prochází dorzálně ustupujícím hrotem kostrče a vpředu dolním okrajem stydké spony.
Poznámka: Vyjádření vztahu velké části plodu k jednotlivým pánevním rovinám považujeme za přesnější a srozumitelnější než vztahování vedoucího bodu na velké části plodu k interspinální čáře pomocí záporných a kladných centimetrových hodnot, jak se uvádí hlavně v anglosaských učebnicích. Tento nález navíc může být značně zkreslen porodním nádorem (caput succedaneum), který se zpravidla tvoří v průběhu porodu v oblasti vedoucího bodu na hlavičce nebo na pánevním konci. Palpace malých částí plodu – Při vaginálním vyšetření můžeme nahmatat jak pupečník, tak ručky a nožky plodu. Naléhající pupečník (viz kap. 8.5.2) je uložen v dolním pólu zachovalého vaku blan jako volně pohyblivý, u živého plodu tepající vazivový pruh. Diferenciálně diagnosticky jej odlišujeme od vasa praevia velamentosa při velamentózním úponu pupečníku nebo vasa praevia accesoria, tvořené cévním spojením mezi přídatným placentárním kotyledonem placenta succenturiata a hlavním kmenem placenty, kde cévy probíhají v blanách dolního pólu vaku blan. Proto jsou tyto cévní pruhy, na rozdíl od hmataného naléhajícího pupečníku, při pohmatu nepohyblivé a jenom flexibilní při zatlačení na vak blan. O výhřezu pupečníku hovoříme po prasknutí vaku blan, kdy buď původně naléhající pupečník vyhřezne do děložního hrdla či pochvy, případně před rodidla, nebo je původně normálně uložený pupečník po ruptuře vaku blan stržen prudce odtékající plodovou vodou rovněž do hrdla, pochvy nebo před rodidla. Ručka plodu může být hmatná při poloze podélné hlavičkou vedle hlavičky (tzv. salutující ručka). Bývá obvykle snadno reponovatelná. Často ručka vyhřezne při příčné poloze. Nožky plodu hmatáme při úplném pánevním konci nebo při neúplném pánevním konci nožkou nebo nožkami, dále opět při příčné poloze. Někdy jsme při vnitřní palpaci nuceni jen podle hmatu rozlišit od sebe ručku od nožky. Je třeba si uvědomit, že na nožce hmatáme patní kost (calcaneus) a nad ní ve stejné výši oba kotníky. Ploska nohy (planta pedis) je protáhlejší než menší čtvercová dlaň, na nožce je palec s ostatními prsty v jedné řadě a prsty připomínají hráškovité útvary na rozdíl od delších tenkých prstů na ručce, kde můžeme nahmatat palec
4
96
Porodnictví
v opozici. U živých plodů můžeme na ručce vyvolat úchopový reflex, na nožce po podráždění planty dupnutí (viz kap. 9.5.2). Vaginální palpaci ukončíme vnitřním vyšetřením malé pánve. Při něm postupujeme systematicky, počínaje zadní stěnou stydké spony, kde můžeme nahmatat pro hlavičku nebezpečné exostózy či bolestivost při rozestupu (diastáze) spony. Je to stav, který se často objevuje na konci těhotenství v důsledku uvolnění a prosáknutí vaziva pevných skloubení. Dále hodnotíme arcus pubis – úhel, který svírají při dolním okraji stydké spony rozbíhající se ramena stydkých kostí. Za normálních okolností měří asi 90°. Jeho zostření bývá charakteristické pro příčně zúžené pánve. Přísně hodnotíme vzdálenost trnů sedacích kostí (spinae ischiadicae), laterálně ohraničujících pánevní úžinu. Při jejich prominenci, často při normálních rozměrech pánevního vchodu, jde o záludnou mužskou nálevkovitou pánev, při které porod uvázne až po hlubokém vstupu hlavičky do pánve. Dále přecházíme na oblast kostrče. Hlavně v posledních letech zde přibývají posttraumatické změny po frakturách, kdy osifikovaná kostrč často zobcovitě prominuje do porodních cest a významně zužuje pánevní východ. Pokud ji přehlédneme, jsme nuceni na konci vypuzovací doby provést refrakturu kostrče, která je ze strany rodičky velmi nelibě snášena, hlavně pro dlouho po porodu přetrvávající bolesti. Následuje vyšetření prohloubení křížové kosti, která bývala v dřívějších dobách, v souvislosti s rachitickou pánví, často oploštělá. Následuje pokus o nahmatání promontoria. Dosáhneme-li je průměrně dlouhými prsty, jde prakticky vždy o zúžení přímého průměru pánevního vchodu. V takovém případě si změříme délku conjugata diagonalis (obr. 4.26), tj. vzdálenost dolního okraje spony ke středu promontoria. Měření provedeme tak, že do pochvy zavedeme do špetky uspořádaný druhý a třetí prst. Tímto třetím prstem se snažíme dosáhnout promontoria. Radiální hranu ruky pevně opřeme o dolní okraj stydké spony a toto místo si vyznačíme ukazovákem druhé ruky. Po opláchnutí pak změříme délku conjugata diagonalis speciálním měřidlem opatřeným posuvným jezdcem. Normální vzdálenost je 13 cm a po odečtu 2 cm dostaneme dosti přesný rozměr přímého průměru pánevního vchodu (tab. 4.6). Ukázalo se, že pracné měřicí metody (rentgenová pelvimetrie) nebo ultrazvukové pelvimetrie nepřinesly přesnější výsledky. Hodnoty conjugata diagonalis kolem 12 cm diagnostikují pánev hraničně zúženou, kdy pečlivě zva-
Obr. 4.26 Conjugata diagonalis – u normální pánve prsty nedosahují promontoria
žujeme porod poševní cestou až po zevrubné ultrazvukové biometrii plodu, abychom zabránili důsledkům kefalopelvického nepoměru. Rozměr conjugata diagonalis kolem 11 cm svědčí již o značném zúžení, které i u normálně velikého plodu řešíme prakticky vždy primárním císařským řezem. Obdobným způsobem můžeme změřit i přímý průměr pánevní úžiny a východu. Obtížně hodnotíme při běžném klinickém vyšetření celkový sklon pánevního vchodu. Narušení sklonu pánevního vchodu vídáme zejména u asimilačních pánví při sakralizaci nebo naopak při lumbalizaci sakrálního obratle (viz kap. 8.9.1). U asimilační pánve se často tvoří dvojí promontorium (promontorium spurium), které může rovněž nepříznivě zúžit přímý průměr pánevního vchodu. Je-li zachován vak blan a hrdlo či branka jsou pootevřené alespoň 2 cm, můžeme ukončit vaginální příjmové vyšetření k porodu jednorázovou vstupní amnioskopií. Ověřujeme si tak případné zbarvení plodové vody například smolkou, krví nebo žlučovými barvivy (viz kap. 5.5). K ověření stavu plodu a děložní činnosti připojujeme kardiotokografické vyšetření podle zásad (viz kap. 5.7.6 a 6.4.1). Vyšetření ukončíme stručnou epikrízou a podle nálezu stanovíme další postup (ordinace, laboratorTab. 4.6 Měření conjugata diagonalis 13 cm
normální hodnoty
12 cm
pánev ve vchodu hraničně zúžená
11 cm
zúžená pánev ve vchodu
Porodnické vyšetření a prenatální péče
ní vyšetření, konzilia, umístění atd.). Je-li přijímána žena k porodu, určíme způsob předporodní přípravy (klyzma, sprcha).
4.3.3.3 Porod bez přípravy Porod bez přípravy (při pokročilém příjmovém nálezu nebo při překotném porodu, tzv. partus rapidus) je východiskem z nouze, kdy musejí být rodička i dítě zajištěny nouzovými dezinfekčními opatřeními
97
za porodu a po něm, aby se zabránilo rozvoji puerperální infekce a infekci novorozence, zejména v těch případech, kdy kultivačně v rámci GBS nebyla vedle pochvy vyšetřena stolice (kultivace ze stolice, pečlivé zarouškování, důkladná dezinfekce, zvýšený hygienický režim, hlídání teplot a jiných zánětlivých příznaků v raném šestinedělí u nedělky nebo u novorozence, včas antibiotika).
4
5 Vyšetřovací metody v porodnictví Pavel Calda, Evžen Čech, Pavel Eliáš, Zdeněk Hájek, Karel Maršál, Jaromír Mašata, Alena Měchurová, Aleš Roztočil, Bedřich Srp
Vyšetřovací metody v porodnictví slouží k poznání zdravotního stavu vyšetřované těhotné ženy a plodu. Upřesní diagnózu a umožní zahájení účinné terapie. Speciální vyšetřovací metody mohou potvrdit nebo vyloučit podezření na určitou chorobu, které vzniklo na základě anamnézy a celkového klinického vyšetření. Plod se stal v děloze pacientem. Pokroky v ultrazvukové, biochemické a molekulární diagnostice DNA umožňují vyšetření plodu v kterémkoliv období intrauterinního vývoje. Možnost stanovení celého genomu plodu z mateřské plazmy již zdaleka není utopií.
5.1
Prenatální diagnostika a léčba vrozených vývojových vad Pavel Calda
Prenatální diagnostika vrozených vývojových vad plodu se opírá o zobrazovací ultrazvukovou a laboratorní biochemickou a molekulární diagnostiku. K vyhledávání těhotných s rizikem aneuploidií (a těhotenských komplikací) slouží screening. Neinvazivní prenatální diagnostika (volná fetální DNA v mateřské plazmě) – Neinvazivní metoda stanovení volné nebuněčné DNA plodu v mateřské plazmě byla do klinické praxe zavedena v roce 2012 po 30 letech složitých pokusů. Využívá se již řadu let rutinně ke stanovení RhD a pohlaví plodu (u nás od roku 2002) a nyní nově ke screeningu (nikoliv diagnostice) aneuploidií. Jsou předpoklady, že v dohledné budoucnosti bude možné vyšetřovat monogenní onemocnění a posléze celý genom plodu neinvazivně, z mateřské plazmy.
Neinvazivní prenatální screening z mateřské plazmy má v tuto chvíli vyšší senzitivitu a specificitu než dnes běžný kombinovaný test (viz dále). Již dnes, v roce 2013, těhotné po celém světě investují nemalé prostředky do tohoto screeningu aneuploidií. Cena vyšetření nyní začíná přibližně na desetinásobku ceny kombinovaného testu (tj. na 14 000 Kč). Na druhé straně zůstává úloha gynekologa nezastupitelná v zobrazovací ultrazvukové diagnostice morfologických vad plodu a nově i predikci těhotenských komplikací na základě anamnestických údajů, ultrazvukových nálezů a biochemie (predikce preeklampsie, předčasného porodu, odumření plodu v děloze atd.). Vývoj v této oblasti je momentálně překotný a bude trvat několik let, než se klinické indikace ustálí. Preimplantační genetická diagnostika a microarray CGH – Asistovaná reprodukce umožňuje preimplantační genetický screening (PGS) na úrovni blastocysty, stejně tak jako aplikaci microarray CGH (comparative genomic hybridization) již v tomto stadiu vývoje. Punkcí několika blastocyst lze obejít problém mozaicismu, který jinak punkcí jen jedné buňky vyloučit nelze. Někteří badatelé se domnívají, že preimplantační genetický screening byl měl být aplikován na všechna embrya ke zvýšení úspěšnosti asistované reprodukce a snížení počtu vícečetných gravidit. Role microarray CGH v prenatální diagnostice se začíná ustalovat. Později v těhotenství, u plodů, kde jsou přítomny ultrazvukové morfologické změny a je zjištěn normální karyotyp, může microarray CGH přinést dodatečnou diagnostickou informaci asi v 6–7 % případů.
100
Porodnictví
Screening vrozených vývojových vad plodu
• Screeningový test musí být bez vedlejších nega-
Použití diagnostické (dosud jen invazivní) metody u všech těhotných není možné jednak proto, že diagnostická metoda je spojena s jistým rizikem (0,5–1 %) poškození nebo dokonce ztráty zdravého těhotenství (amniocentéza, CVS, kordocentéza), jednak proto, že diagnostická metoda použitá u populace s nízkým rizikem má také nízkou senzitivitu, je většinou nákladná a v praxi těžko realizovatelná. Diagnostické metody jsou proto určeny populaci s vysokým rizikem identifikované na podkladě co nejefektivnějšího screeningu. Screening patologií plodu slouží k vyhledávání těhotných s významným rizikem jednotlivé konkrétní patologie. Těmto ženám je následně nabídnuto diagnostické vyšetření, které přítomnost vady bud vyloučí, nebo potvrdí. Efektivitou screeningu se myslí dosažení co nejvyššího stupně detekce (procento postižených plodů, které jsou testem, resp. danou koncepcí screeningu označeny za pozitivní) při co nejnižší falešné pozitivitě (procento zdravých plodů, které jsou testem označeny za pozitivní).
• Provádění testu nesmí být spojeno s nepříjemný-
5.1.1
Podmínky provádění primárního screeningu:
• Vyhledávací test musí být jednoduchý a snadno proveditelný.
• Screeningový test musí mít vysokou senzitivitu
a specificitu. Ideální test by detekoval 100 % vrozených vad (100% senzitivita) a byl by negativní u všech nepostižených těhotenství (100% specificita). Ve vztahu k jednotlivé pacientce by měl mít lékař stoprocentní jistotu, že při pozitivním nálezu je plod skutečně postižen (100% pozitivní prediktivní hodnota) a při negativním nálezu postižen není (100% negativní prediktivní hodnota). Doposud však žádný takový test neexistuje a nejlepší screeningové testy se tomuto optimu jen přibližují. • Screeningový test musí být pro veřejný zdravotnický systém ekonomicky únosný, aby byl dostupný všem těhotným.
tivních vlivů na matku i plod.
mi pocity či bolestí.
V současnosti neexistuje žádný univerzální screeningový test, který by byl schopen odhalit všechny druhy možného postižení plodu. V praxi jsou proto využívány různé druhy testů, které se navzájem doplňují a kombinují. Regionální význam pro určitou populaci nebo zeměpisnou oblast mají lokální screeningové programy pro určitá typická vrozená onemocnění (tab. 5.1).
5.1.1.1 Typy a zastoupení chromozomálních poruch plodu Přirozený výskyt veškerých i méně závažných chromozomálních abnormalit vycházející z neintervenčních studií (bez provedení prenatální invazivní diagnostiky) je asi 6,23 na 1000 živě narozených. Z toho je 54 % aberací numerických (zejména trizomie), 43 % strukturálních (delece, translokace aj.) a ve 3 % jsou přítomny abnormality numerické i strukturální současně. 84 % numerických aberací tvoří trizomie 21 (Downův syndrom), 10 % trizomie 18 a 6 % trizomie 13 (obr. 5.1). Poměr zastoupení Downova syndromu a ostatních aberací se mění s věkem těhotné vzhledem k tomu, že nárůst výskytu jiných abnormalit než Downova syndromu je s věkem těhotné pomalejší. Poradenství (resp. nabídnutí screeningu těhotné a interpretace jeho výsledků) by mělo být prováděno s vědomím této statistiky, tj. že hlavním cílem screeningu chromozomálních aberací je vyhledávání Downova syndromu u plodu. Tento syndrom poprvé popsal Longdon Down v roce 1865, ale až v roce 1959 byla objevena jeho příčina – nadpočetný chromozom 21. 5.1.1.2 Screening Downova syndromu Současná koncepce screeningu Downova syndromu spojuje výsledky jednotlivých testů (věk, biochemický screening a ultrazvukové vyšetření) do jednoho
Tab. 5.1 Screeningové programy regionálního významu Onemocnění
Populace
srpkovitá anemie
američtí černoši
Frekvence nosičů
Výskyt homozygocie
0,080
1/600
Tayova-Sachsova nemoc
aškenázští Židé
0,032
1/3600
beta-talasemie
Italové, Řekové
0,032
1/3600
alfa-talasemie
Číňané, obyvatelé JV Asie
0,040
1/2500
cystická fibróza
obyvatelé severní Evropy
0,040
1/2500
Vyšetřovací metody v porodnictví
101
Tab. 5.2 Riziko Downova syndromu u živě narozeného dítěte pouze na podkladě věku těhotné
èæÝîãáÝÙ¥§ ª èæÝîãáÝÙ¥¬ ¥¤
èæÝîãáÝÙ¦¥ ¬¨
Obr. 5.1 Zastoupení chromozomálních poruch plodu: a) přirozený výskyt chromozomálních abnormalit (6,2 na 1000 živě narozených = 0,62 %) b) zastoupení numerických aberací autozomů (1,45 na 1000 živě narozených)
konečného odhadu rizika. Následně pak porovnává toto riziko postižení plodu s rizikem invazivní diagnostické metody. Věk Skutečnost, že výskyt Downova syndromu stoupá s věkem, je známa již od roku 1933. Od sedmdesátých let minulého století byla amniocentéza nabízena ženám s pokročilým věkem. Statistický odhad rizika Downova syndromu u živě narozeného dítěte pouze na podkladě věku těhotné v době porodu uvádí tabulka 5.2. Biochemický screening
Historicky prvním identifikovaným sérologickým markerem zvýšeného rizika Downova syndromu byla
Věk
Odhad rizika
20 let
1 : 1923–1340
30 let
1 : 909–780
35 let
1 : 380–325
36 let
1 : 300–260
37 let
1 : 240–200
38 let
1 : 190–160
39 let
1 : 145–120
40 let
1 : 110–94
nižší hladina mateřského sérového alfa-fetoproteinu (MS-AFP). Zpočátku byla představa, že senzitivita screeningu postaveného na tomto jediném faktoru (a to dokonce bez ohledu na věk těhotné) bude dostatečná. Následně však bylo prokázáno, že vyšší efektivity se dosahuje při použití všech dostupných informací (nejen jiných biochemických markerů, ale i věku a ultrazvukového nálezu), na jejichž základě se pak vypočítá individuální riziko každé těhotné. Během devadesátých let se stalo obecně dostupnými dalších pět sérologických markerů: • lidský choriový gonadotropin (hCG) • volná podjednotka hCG – beta-hCG • specifický těhotenský plazmatický protein A („pregnancy-associated“ plazmatický protein A – PAPP-A) • inhibin A • nekonjugovaný estriol (unconjugated estriol – uE3) Tři z těchto markerů lze použít jak v prvním, tak ve druhém trimestru: AFP, free beta-hCG a uE3. Hladina všech těchto markerů je závislá na gestačním věku. Pro použitelnost ve screeningu musí být absolutní hodnoty hladin přepočítány na MoM (multiple of medians – násobky mediánů normálních hodnot pro dané gestační stáří). Od druhotrimestrálního biochemického screeningu, který byl v osmdesátých letech 20. století velkým pokrokem, se prakticky upustilo pro jeho nízkou senzitivitu (60 %) a vysokou falešnou pozitivitu (5 % a více). Tento test, který je čistě biochemický, neříká nic o morfologii plodu, kterou lze posoudit pouze vizualizací ultrazvukem. Výsledky druhotrimestrálního biochemického testu jsou k dispozici pozdě, až v půli těhotenství.
5
102
Porodnictví
Ultrazvukový screening
Šíjové projasnění – Zvýšené šíjové projasnění (nuchal translucency – NT) v 11.–13. + 6 týdnu těhotenství u plodů s trizomií 21 bylo prokázáno v mnoha studiích. Při dodržení postupu doporučeného Fetal Medicine Foundation se sídlem v Londýně má asi 70 % plodů s Downovým syndromem hodnotu NT nad 95. percentilem. Tak zvaným kombinovaným testem, kdy se kalkuluje s věkem těhotné, velikostí šíjového projasnění, biochemickými parametry PAPP-A a volné podjednotky beta-hCG, lze při falešné pozitivitě nižší než 3 % identifikovat až 97,5 % trizomií 21. V 11.–13. + 6 týdnu těhotenství lze také diagnostikovat většinu (asi 80 %) závažných morfologických vrozených vad plodu (viz kap. 5.2).
• • • • • • •
Kritéria měření NT (obr. 5.2): 11.–13. + 6 týden (CRL 45–84 mm) neutrální flexe (ani flexe, ani extenze) 75 % zorného pole tvořeno plodem střední sagitální řez nezaměnit s amniem co nejširší záběr plodu kalipery „vnitřně-vnitřně“
Nosní kost, průtoky ve venózním duktu a posouzení toku na trikuspidální chlopni – Kromě mentální retardace je Downův syndrom spojen s vyšším rizikem strukturálních defektů, hlavně srdečních vad a malformací gastrointestinálního traktu. Charakteristický je i faciální dysmorfismus. Hodnocení variant kraniofaciální morfologie je však poměrně subjektivní. Snaha nalézt takovou strukturu, kterou
Obr. 5.2 Kritéria měření NT
by bylo možné hodnotit kvantitativně, zatím vyústila v pozorování absence nosní kosti (nasal bone – NB), resp. poruchy osifikace nosní kosti u některých plodů. Posuzování přítomnosti či nepřítomnosti nosní kosti není součástí kombinovaného testu a používá se jen jako doplňkový parametr, pokud se výsledné riziko aneuploidie pohybuje v „šedé zóně“ 1 : 50 až 1 : 1000 při tzv. kontingenční variantě kombinovaného testu. Vedle nosní kosti se při této variantě posuzují ještě průtoky ve venózním duktu a přítomnost regurgitace na trikuspidální chlopni (obr. 5.3, též v barevné příloze).
5.1.1.3
Screening strukturálních vad plodu
Srdeční vady
Screening srdečních vad je zaměřen na vyhledávání rizikových těhotných, které jsou indikovány k superkonziliárnímu echokardiologickému vyšetření. Mezi obecně známé rizikové faktory patří: nesrdeční anomálie plodu, věk těhotné nad 35 let, vyšší hodnota šíjového projasnění (plody s NT nad 99. percentilem mají zvýšené riziko vrozených srdečních vad 5–16 %), intrauterinní úmrtí plodu v anamnéze, infekce v prvním trimestru, diabetes mellitus 1. typu, dysrytmie plodu, expozice teratogenním látkám a vrozená srdeční vada v rodinné anamnéze. Rozštěpy neurální trubice a břišní stěny
Tyto morfologické odchylky můžeme ve 100 % vyloučit podrobným ultrazvukovým vyšetřením. Dříve se doporučovalo v těchto případech stanovení alfa-fetoproteinu (AFP) v plodové vodě, který je při roz-
Obr. 5.3 Nosní kost (NB), průtoky ve venózním duktu a posouzení toku na trikuspidální chlopni (též v barevné příloze)
Vyšetřovací metody v porodnictví
štěpu neurální trubice a rozštěpech břišní stěny také zvýšen. Při průkazu zvýšení AFP v plodové vodě je indikováno zase jen pečlivé ultrazvukové vyšetření, proto je možné toto invazivní vyšetření za předpokladu kvalitního ultrazvukového vyšetření vynechat. Omfalokéla
Omfalokéla je herniace orgánů dutiny břišní (střeva, jater, sleziny) do báze pupečníku. Přechodná herniace střeva v 10.–12. týdnu těhotenství je fyziologická, neměla by však přetrvávat po ukončeném 12. týdnu těhotenství (resp. měla by vymizet před dosažením gestačního stáří 11 + 5). Screeningovým i diagnostickým vyšetřením na omfalokélu je ultrazvuk. Asi 30 % plodů s omfalokélou v 18.–20. týdnu těhotenství má chromozomální defekt (na rozdíl od gastroschizy, kde není asociace s chromozomálními poruchami).
5.1.1.4 Metody screeningu Zásadní otázkou screeningu morfologických vad a aneuploidií je to, jak kombinovat jednotlivé dnes známé screeningové postupy: vyšetření séra v prvním trimestru, vyšetření séra v druhém trimestru, morfologický a NT screening v prvním trimestru a ultrazvukové vyšetření mezi 18.–22. týdnem ve druhém trimestru. Pragmatický postup je asi ten, že žena, která se dostaví včas a má zájem o prenatální diagnostiku, absolvuje screening v prvním trimestru – tzv. kombinovaný test (PAPP-A, volná podjednotka beta-hCG, šíjové projasnění, věk). Metodou první volby v případě pozitivního nálezu je odběr vzorku choriových klků (chorionic villi sampling – CVS). Těhotná, která nemá zájem o screening v prvním trimestru či se dostaví pozdě, absolvuje biochemický screening ve druhém trimestru a při pozitivním nálezu potom amniocentézu. Kombinaci screeningu v prvním trimestru se screeningem ve druhém trimestru v jeden test, tzv. integrovaný test, nedoporučujeme – jednak proto, že je logisticky náročný, ale hlavně proto, že od prvého vyšetření do konečného vyhodnocení uplyne několik týdnů. Falešná pozitivita tohoto testu je také vyšší než 5 %. V ideálním případě se v 10. týdnu těhotenství odebere krev na stanovení PAPP-A a free beta-hCG a ve 12. týdnu se provede ultrazvukové morfologické zhodnocení plodu. Při této jedné návštěvě je možné odhalit až 80 % všech vrozených vad plodu a změřit hodnotu NT ultrazvukem. Programem pro výpočet rizika aneuploidií (v současnosti jediný do češtiny lokalizovaný program se jmenuje Astraia) lze vypočítat riziko trizomie 21 a dalších méně častých aneu-
103
ploidií (trizomie 13, 18 a monozomie X). Těhotná je jak o morfologii plodu, tak o míře rizika informována lékařem, který toto vyšetření provádí. Má možnost s ním na místě tyto výsledky prodiskutovat a v případě pozitivního výsledku (u méně než 3 % vyšetřených) je jí nabídnuta biopsie choria, kterou lze provést bez zbytečné časové prodlevy. Výsledky PCR jsou k dispozici do 48 hodin, většinou již za 24 hodin, a kultivace choriových klků do 10–14 dnů. Všechny ostatní kombinace testů (nazývají se také sekvenční, integrovaný, druhotrimestrální, biochemický) mají tyto zásadní nevýhody: výsledek není k dispozici na konci prvního trimestru, testy mají vyšší falešnou pozitivitu a informaci o výsledcích získává těhotná až s velkým zpožděním, takže řešení pozitivních nálezů se odkládá do poloviny těhotenství. Metodami screeningu strukturálních vad plodu se zabývá také kapitola 5.2.
5.1.2
Invazivní metody prenatální diagnostiky
5.1.2.1 Ultrazvukem asistované metody invazivní prenatální diagnostiky Dosud nezbytné invazivní metody musejí splňovat podmínku vysoké bezpečnosti pro matku i plod. Jsou to: • odběr vzorku choria (CVS), resp. placentocentéza • amniocentéza • punkce pupečníku • odběr vzorků fetálních tkání Obrázek 5.4 názorně ukazuje, kdy jakou metodu indikovat. Odběr vzorku choria (chorionic villi sampling – CVS) se nejčastěji provádí mezi 11.–14. týdnem těhotenství, amniocentéza po 15. týdnu, placentocentéza, obdoba biopsie choria, ve druhém a třetím trimestru a punkce pupečníku po 18. týdnu těhotenství. Fetální endoskopie (fetendo) se v současnosti používá
Obr. 5.4 Období indikace invazivních metod prenatální diagnostiky
5
104
Porodnictví
v přísně vymezených indikacích, např. v managementu transfuze mezi dvojčaty u neviabilních plodů (před 24. týdnem těhotenství) či v managementu prenatálně diagnostikované brániční hernie. Odběr vzorku fetálních tkání se provádí jen velmi vzácně (jaterní biopsie, biopsie kůže pro elektronmikroskopickou diagnostiku genodermatóz, punkce močového měchýře, dutiny hrudní plodu apod.) pod kontrolou ultrazvuku. Biopsie jater, kůže a svalu jsou indikovány v případě, že analýza DNA z biopsie choria není informativní nebo možná. Jednotlivé invazivní metody prenatální diagnostiky se liší mírou rizika pro plod a spolehlivostí výsledku. Zatím neexistuje jediná univerzálně použitelná metoda prenatální diagnostiky, ale jednotlivé postupy se navzájem vhodně doplňují. Indikace metody by měla být přísně individuální – s ohledem na stadium těhotenství a po zvážení všech rizik pro plod a rizik spojených s odběrem a zpracováním vzorku.
5.1.2.2 Nejčastější indikace k invazivní prenatální diagnostice Genetické indikace
Genetik indikuje prenatální invazivní diagnostiku (PID) většinou na základě znalosti rodinné, osobní, porodnické a sociální (pracovní) anamnézy. Další vyšetření PID jsou indikována pro patologický ultrazvukový screening, to je po zjištění strukturální anomálie plodu nebo ultrazvukových markerů chromozomální aberace (tab. 5.3). Nejčastější indikaci invazivního vyšetření v současnosti představuje pozitivita screeningu chromozomálních aberací (viz kap. 5.1.1 Screening vrozených vývojových vad plodu). DNA diagnostika: amnio-PCR
a fluorescenční in situ hybridizace Rychlá cytogenetická diagnostika byla donedávna možná pouze vyšetřením fetálních lymfocytů získaTab. 5.3 Strukturální vady plodu s vyšším rizikem chromozomální aberace • vrozené srdeční vady (VCC) • hygroma cysticum • duodenální atrézie • obličejové rozštěpy • holoprozencefalie • hydrops plodu • mnohočetné malformace plodu • defekt neurální trubice • omfalokéla
ných kordocentézou (výsledky jsou dostupné během 48–72 hodin). Amnio-PCR či fluorescenční in situ hybridizací (FISH) je možné detekovat nejčastější aneuploidie chromozomů 13, 18, 21, X a Y. Touto metodou je možno pomocí chromozomově specifických DNA sond detekovat počet chromozomů u buněk v interfázi. Buňky získané invazivním vyšetřením (CVS nebo AMC) proto před samotnou DNA diagnostikou není nutno kultivovat tak jako amniocyty před klasickým cytogenetickým vyšetřením. Výsledky analýzy pomocí DNA diagnostiky mohou být k dispozici během 6–8 hodin, v klinické praxi je reálné sdělení výsledku za 24–48 pracovních hodin. Tato metoda je zatím řádově dražší než kultivace amniocytů a zejména nepokrývá plnou šíři možností klasického cytogenetického vyšetření, tj. vyšetření struktury chromozomů. Nicméně aneuploidie chromozomů 13, 18, 21, X a Y tvoří 80–95 % všech aneuploidií asociovaných s vrozenou vadou u novorozence a tyto vady amnio-PCR či FISH diagnostikují s vysokou spolehlivostí. Některá pracoviště již upustila od vyšetření karyotypu, pokud výsledkem vyšetření má být jen zodpovězení otázky, zda plod má či nemá numerickou aberaci. Biopsie choria
Biopsie choria (chorionic villi sampling – CVS) se provádí buď transabdominálně (stejnou jehlou jako amniocentéza), nebo transcervikálně (používá se speciální katétr dobře vizualizovatelný ultrazvukem). U nás se používá pouze technika transabdominální (obr. 5.5). Techniku zpracování vzorku ukazuje tabulka 5.4. Placentární mozaicismus
Na základě zpráv o falešně negativních výsledcích po přímém chromozomálním vyšetření se doporučuje vždy simultánní dlouhodobá kultivace. Nález chromozomální mozaiky je pozorován častěji po CVS než po amniocentéze (1 % oproti 0,25 %). Za nevýhodu této techniky lze považovat obtížnou interpretaci cytogenetického nálezu a nutnost sledování dalšího průběhu těhotenství po CVS. Mozaika postihující placentu i plod pochází z mutace v prvním či druhém postzygotickém dělení, takže jsou postiženy všechny buňky plodového vejce. Omezený placentární mozaicismus je situace způsobená dichotomií mezi chromozomální konstitucí placentární a fetální tkáně. Příčinou jsou mutace trofoblastických nebo extraembryonálních mezodermálních progenitorových buněk.
Vyšetřovací metody v porodnictví
Řada studií dokazuje, že chromozomální aberace vyšetřené pomocí CVS jsou častěji omezené pouze na placentu a plodové obaly. Nejčastěji jsou diagnostikovány různé autozomální aneuploidie, méně často polyploidie, monozomie sex chromozomu nebo strukturální abnormality (např. marker chromozom). Placentární mozaicismus se dává do souvislosti s těhotenskými ztrátami a těžkou hypotrofizací plodu na podkladě placentární insuficience (kontrolní ka-
105
ryotyp z plodové vody nebo fetální krve je normální). Některé typy placentární mozaiky jsou klinicky nevýznamné a těhotenství končí porodem eutrofického zdravého novorozence. Vrozené poruchy metabolismu
V současnosti je popsáno přes 300 vrozených metabolických poruch, u nichž byl definován enzymatický defekt. Defekt může být detekován na třech stupních: na úrovni DNA, bílkoviny či metabolitu. V diagnostice metabolických poruch se uplatňuje zejména analýza choriálních klků (CVS), méně plodové vody (amniocentéza) a ve výjimečných případech vyšetření fetální krve (punkce pupečníku). Vícečetné těhotenství
Obr. 5.5 Biopsie choria – zavedení jehly do podélné osy chorion frondosum
Tab. 5.4 Odběr vzorku choriových klků – porovnání techniky přímého zpracování a dlouhodobé kultivace buněk Přímé zpracování s krátkodobou kultivací 24–48 hodin nebo bez ní (analyzovaná tkáň cytotrofoblast – buňky v metafázi) • Výhody: výsledek za několik hodin, vysoká spolehlivost, potřeba minimálního množství materiálu, výsledek není ovlivněn kontaminací mateřskými buňkami • Nevýhody: kvalita proužkování chromozomů neumožňuje vždy vyloučit přítomnost malé chromozomální aberace Dlouhodobá kultivace (analyzovaná tkáň mezenchym) • Výhody: kvalitní proužkování chromozomů, dostupnost buněk i pro jiné vyšetření • Nevýhody: ovlivnění kontaminací mateřskými buňkami, minimální potřebné množství 5 mg tkáně, výsledek vyšetření za delší dobu, selhání kultivace
Biopsie choria u vícečetného těhotenství má oproti amniocentéze ze stejné indikace některé výhody. Vzhledem k rychlejší diagnostice se nezmění příliš topografie děložní dutiny a je snadnější následně identifikovat poškozený plod. Časnější stanovení diagnózy umožní provést v indikovaném případě bezpečnější selektivní fetocidu. Provádění CVS u vícečetného těhotenství vyžaduje dokonalou orientaci operatéra při výkonu. Ve studii porovnávající riziko CVS v 10.–12. týdnu a amniocentézy v 16.–18. týdnu u dvojčetné gravidity neprokázali autoři rozdíl mezi oběma metodami. Pomocí DNA analýzy lze stanovit, zda materiál pochází od jednoho či dvou různých plodů. Pozdní CVS (placentocentéza)
Ve druhém a třetím trimestru těhotenství je placentocentéza alternativní rychlou metodou cytogenetické a DNA diagnostiky. Platí pro ni stejné limitace týkající se možnosti výskytu mozaiky jako u CVS. Technické provedení je při placentě lokalizované na přední stěně nebo v hranách, kdy je dobrá vizualizace placenty a dosažitelnost transabdominálním přístupem, snadné. Transvaginální přístup se ve druhém a třetím trimestru nepoužívá. Amniocentéza
V roce 1966 se zdařila první chromozomální analýza z plodové vody, ale teprve o dva roky později byla úspěšně provedena prenatální diagnostika Downova syndromu. Amniocentéza se provádí ve druhém trimestru od 15. týdne gravidity (15 + 1), před 15. týdnem je pro vyšší riziko komplikací kontraindikována. Amniocentéza se provádí transabdominálním přístupem, jehlou o síle 0,9 mm a délce 12 cm (obr. 5.6).
5
106
Porodnictví
těhotenství je častěji provázen komplikacemi (krvácení, infekce, riziko ruptury dělohy atd.) a vždy je spojen s těžkou emocionální zátěží pacientky (cítí pohyby plodu, potrat plodu na hranici životaschopnosti). Amniocyty, stejně jako choriové klky z CVS, jsou využívány pro molekulárně biologickou analýzu DNA (amnio-PCR, FISH) – např. Duchennova muskulární dystrofie, vrozené vady metabolismu, skeletální dysplazie, cystická fibróza, hemofilie A/B, typizace Rh atd. Standardnímu používání rychlé molekulární diagnostiky k vyloučení nejčastějších aneuploidií v kombinaci s více informací poskytující, ale dlouho trvající kultivací amniocytů brání zatím vyšší cena. Riziko ztráty těhotenství je u amniocentézy stejné jako u biopsie choria – 1 ze 100–200 odběrů. Proč ke ztrátám dochází, se neví, a proto je i prevence zatím nemožná. Nechtěné ztráty jsou také hlavním důvodem, proč nelze provést invazivní vyšetření každé těhotné. Detekce Downova syndromu u nás dosáhla 80 % v celostátním měřítku. Amniocentéza u vícečetného těhotenství Obr. 5.6 Amniocentéza pod ultrazvukovou kontrolou
První mililitr se pro kultivaci nepoužije z důvodu nebezpečí kontaminace mateřskými buňkami. Získáme vzorek plodové vody v množství 15–20 ml, což odpovídá asi desetině objemu plodové vody v tomto stáří těhotenství. Výkon se provádí za sterilních kautel, bez anestezie či sedace matky. Umožňují-li to anatomické poměry, doporučuje se punktovat mimo placentu. Pokud se dodržují doporučení týkající se techniky odběru, je riziko kontaminace mateřskými buňkami velmi nízké. Po odběru se materiál zpracuje v cytogenetické laboratoři – kultivují se odloupané epitelie plodu, amniocyty. Získáme tak celý karyotyp, který umožňuje detekci nejen numerických, ale i strukturálních anomálií chromozomů. Další možností je molekulární diagnostika (amnio-PCR nebo FISH). Podle použité sondy lze diagnostikovat konkrétní poruchy (trizomie 21, 13, 18, monozomie X). Výhodou karyotypizace je získání obrazu kompletního karyotypu. Hlavním nedostatkem amniocentézy je nutnost kultivace buněk trvající 10 i více dní. Amniocentéza se provádí ve druhém trimestru a eventuální indukovaný potrat v pokročilém stadiu
Amniocentéza u vícečetného těhotenství má svá specifika. Obecně platí, že plody z vícečetné gravidity mají vyšší riziko aneuploidie (trizomie 21), než by odpovídalo prostému věkovému riziku. Riziko spontánního potratu je také vyšší. U dizygotických dvojčat nebývá problém odebrat plodovou vodu odděleně z obou amniálních dutin z jednoho vpichu. Odběr plodové vody ve třetím trimestru
V současnosti je jedinou klinickou indikací amniocentézy po 24. týdnu těhotenství průkaz intraamniální infekce při předčasném odtoku plodové vody. Punkce pupečníku – kordocentéza
Transabdominální ultrazvukem kontrolovaná punkce pupečníku (obr. 5.7) umožňuje přístup k fetální cirkulaci. Riziko této metody je srovnatelné s rizikem amniocentézy (méně než 1 % fetálních ztrát). Přechodně se může vyskytnout bradykardie či zvýšená dráždivost dělohy nebo může dojít k chorioamniitidě. Ve zkušených rukou se jedná o bezpečný výkon. Indikace k punkci pupečníku jsou: • vyšetření krevního obrazu plodu při podezření na anemizaci • stanovení karyotypu – neúspěšná amniocentéza, ověření amniocentézy, chromozomální mozaika, časová tíseň
Vyšetřovací metody v porodnictví
107
lezů z placenty, choria a plodu či kultivační artefakty; tuto situaci lze nejspolehlivěji a nejrychleji vyřešit stanovením karyotypu z fetální krve Fetální infekce
Obr. 5.7 Punkce pupečníku – kordocentéza
• infekce – toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovi• • • •
rus, herpes simplex, varicella, parvovirus B19) neimunitní hydrops plodu aloimunitní trombocytopenie hematologické choroby hemoglobinopatie
Stanovení karyotypu
Stanovení karyotypu z lymfocytů je rutinní metodou ve většině cytogenetických laboratoří a výsledky jsou k dispozici během 48–72 hodin. Za předpokladu, že je prokázán fetální původ krve, je diagnostická spolehlivost velmi vysoká. Proto se odběr fetální krve používá jako kontrola nálezu mozaiky při CVS a amniocentéze. Indikace ke karyotypizaci z fetální krve jsou: • neúspěšná amniocentéza • ověření amniocentézy • pozdní záchyt pozitivity biochemického screeningu (časová tíseň) • chromozomální mozaika – zjistíme-li při cytogenetické analýze ve vzorcích z AMC, CVS či placentární biopsie vedle normálních mitóz též přítomnost dvou či více aberantních mitóz, je nutné ověřit, zda se jedná o skutečnou mozaiku plodu nebo jde o častěji se vyskytující pseudomozaicismus, způsobený např. kontaminací mateřskými buňkami, nebo diskrepance cytogenetických ná-
Plod může být poškozen následkem bakteriálního, virového nebo parazitárního onemocnění těhotné v závislosti na fázi těhotenství a průběhu infekce (viz výše). Stanovení specifických IgM protilátek a techniky DNA (RNA) diagnostiky z fetální krve umožňují spolehlivější diagnostiku. Mateřská infekce nemusí mít nutně za následek infekci a poškození plodu. Protilátky třídy IgG prostupují (na rozdíl od protilátek IgM) placentární bariéru. Plod produkuje IgM protilátky od 15. týdne gravidity, ale před 19.–20. týdnem se jejich spolehlivé zjištění většinou nezdaří. Nález IgM protilátek ve fetální krvi může být známkou fetální infekce. Skutečné stanovení infekčního agens je možné pouze metodami molekulární DNA (RNA) diagnostiky. Pozitivita IgM však nemusí ještě znamenat postižení plodu. Riziko vzniku kongenitálních anomálií je různé (tab. 5.5). Jsou popsány též případy postižení plodu s negativními IgM protilátkami. Riziko při nálezu pozitivních IgM protilátek by mělo být potvrzeno detekcí virové DNA (RNA – rubeola) nebo příslušného antigenu pomocí PCR (varicella, toxoplazmóza), přímým průkazem infekčního agens (Toxoplasma gondii ve fetální krvi) či ultrazvukovým nálezem morfologických změn na plodu. Vyšetření fetální krve získané punkcí pupečníku může napomoci k prenatální diagnostice rubeoly, toxoplazmózy, cytomegalovirové infekce, varicelly, parvovirózy B19 a borreliózy. Invazivní diagnostika u HIV je kontraindikována pro zvýšené riziko vertikálního přenosu infekce na plod. Vrozené hematologické choroby
Hematologické choroby ohrožují plod prenatálně, v průběhu porodu a po narození. V našich podmínkách se nejčastěji setkáváme s požadavkem na prenatální diagnostiku hemofilie. Hemofilie A/B může být stanovena ze vzorku choriových klků pomocí analýzy DNA. Negativní nález je dle literárních údajů vhodné ověřit ve druhém trimestru vyšetřením fetální krve. Pokud není rodina informativní pro vyšetření DNA nebo informativita DNA není včas ověřena a rodina přichází po prvním trimestru, zůstává pouze možnost vyšetřením fetální krve. Včasná prenatální diagnostika hematologického onemocnění plodu, pokud nedojde k ukončení gra-
5
108
Porodnictví
Tab. 5.5 Riziko vertikálního (materno-fetálního) přenosu infekce a riziko vrozených vad vyvolaných infekcí Infekce
Stáří gravidity
toxoplazmóza
rubeola
Riziko přenosu
Riziko vrozených vad
< 6 týdnů
1%
6–12 týdnů
4%
13–24 týdnů
20 %
> 24 týdnů
20–80 %
< 8 týdnů
90 %
90 %
9–12 týdnů
70 %
80 %
13–16 týdnů
55 %
18 %
6–1,5 %
> 22 týdnů
< 25–0 %
cytomegalovirová infekce
primoinfekce
25–50 %
rekurence
10 %
herpes simplex
orolabiální forma
?
nízké
genitální forma – primoinfekce
?
pravděpodobné
primoinfekce
20 %
4–5 %
herpes zoster
?
žádné
HIV
< 45 % bez léčby < 2 % s léčbou
?
varicella
parvoviróza B19 syfilis
50 %
6–12 %
0–16 týdnů
2%
?
17–42 týdnů
0%
vidity, umožní porodníkovi zvolit nejšetrnější způsob vedení porodu. Vzhledem k nebezpečí vzniku kefálního hematomu v případě prokázané hemofilie plodu je žádoucí zabránit protrahovanému porodu, vyvarovat se použití skalpových elektrod, vakuumextraktoru či forcepsu.
5.1.3
10–15 %
Základy fetální terapie
Smyslem vyšetření plodu v děloze je dosud převážně konstatování existujícího stavu. Na základě získané informace však lze pozměnit těhotenský management, včetně intrauterinní terapie, či připravit podmínky pro optimální zajištění postiženého plodu bezprostředně v poporodním období (načasování porodu, porod v perinatologickém centru). Neméně podstatné je těhotnou psychicky připravit na problémy související s předpokládaným onemocněním plodu. U plodů, které nejsou viabilní, existovaly dosud dvě krajní možnosti – buď porod postiženého plodu, nebo ukončení těhotenství z medicínské indikace. Další alternativou v prenatálním managementu se však stala intrauterinní terapie. Možnosti léčby
plodu jsou však predeterminovány podstatou fetálního postižení (tab. 5.6).
5.1.3.1 Těžké vrozené vady v previabilním období U řady vážných vad plodu v previabilním období zůstává bohužel jediná „aktivní“ volba, kterou je využití zákonné možnosti ukončení těhotenství ze zdravotní indikace. Tento požadavek musí samozřejmě vzejít od těhotné ženy a musí vyhovět zákonné normě. Pro ženy, pro něž tato možnost nepřichází v úvahu, ať už z náboženského přesvědčení, či jakéhokoliv jiného důvodu, je řešením jedině donošení těhotenství a porod postiženého plodu. 5.1.3.2 Vady korigovatelné po porodu nebo v průběhu porodu donošeného plodu Většina korigovatelných malformací je nejlépe řešitelná po porodu donošeného plodu. Pro donošeného novorozence znamená chirurgická léčba a anestezie menší riziko než pro novorozence nezralého, předčasně narozeného. Důležitým faktorem je možnost naplánování porodu nejen z hlediska času, ale i místa tak, aby byl k dispozici tým schopný adekvátně řešit konkrétní problém.
Vyšetřovací metody v porodnictví
109
Tab. 5.6 Možnosti managementu jednotlivých typů vad (volně podle Harrisona, M. R.) Typy vad
Možný management
Vady neslučitelné se životem
• • • • •
encefalie, hydranencefalie, alobární holoprosencefalie trizomie 13 bilaterální renální ageneze vážné neléčitelné dědičné onemocnění (např. Tayova-Sachsova choroba) letální osteochondrodysplazie (tanatoformní dysplazie, letální osteogenesis imperfecta)
ukončení těhotenství
Vady korigovatelné po porodu v termínu
• • • • • • • • • • •
konzervativní postup
ezofageální, duodenální, jejunoileální a anorektálni atrézie mekoniový ileus (cystická fibróza) enterální cysty a duplikatury malá intaktní omfalokéla malá intaktní meningokéla unilaterální hydronefróza deformity kraniofaciální, hradní stěny a končetin cystický hygrom malý sakrokokcygeální teratom mezoblastický nefrom benigní ovariální, mezenterické a choledochální cysty
5
Vady vedoucí k dystokii za porodu
• • • • • •
srostlice velká omfalokéla významný hydrocefalus velká či porušená meningomyelokéla velký sakrokokcygeální teratom či cystický hygrom neúspěšná indukce porodu při malformaci vyžadující indukci předčasného porodu
císařský řez
Postupně se zhoršující vady
• • • • • • •
některé obstrukce močového traktu progredující hydrocefalus některé gastroschizy či porušené omfalokély některé střevní ischemie (nekrózy) vedoucí k volvulu či mekoniovému ileu některé případy fetálního hydropsu některé případy intrauterinní růstové retardace některé dysrytmie (např. supraventrikulární tachykardie se srdeční vadou)
předčasný porod
Vady bránící dosažení viability plodu
• transfuze mezi dvojčaty a další (viz text)
Zajímavou možností je management vrozených vad, které ohrožují plod v souvislosti s vlastním porodem. Tyto vady ohrožují rozvoj plicního dýchání plodu. Jsou to například vrozená obstrukce laryngu, tumory v oblasti krku plodu utlačující tracheu, předpokládaná plicní nedostatečnost vyžadující extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO). Experimentálním řešením je mimoděložní intrapartální léčba (ex utero intrapartum treatment – EXIT), resp. operace za placentární podpory (operating on placental support – OOPS). Plod je při císařském
léčba v děloze
řezu částečně vybaven z dělohy tak, aby byla zachována placentární cirkulace. Okraje řezu na děloze jsou ošetřeny speciálními staplery, které účinně stavějí krvácení. Stav plodu je monitorován oxymetrem umístěným na jeho končetině. Dýchací cesty plodu mohou být v tomto stavu okamžitě prohlédnuty bronchoskopem a je provedeno provizorní či definitivní zprůchodnění dýchacích cest. Po dokončení operace plodu je pupečník přerušen a uveden do „postnatálního“ období. Tato metoda je zatím metodou experimentální.
110
Porodnictví
5.1.3.3 Vrozené vady plodu léčitelné v děloze Vady řešitelné medikamentózní léčbou
Fetální anemie – Léčba fetální anemie v souvislosti s aloimunizací či parvovirózou B19 je typickým příkladem úspěšné intrauterinní terapie. Aloimunitní trombocytopenie – Obdobně, i když méně úspěšně lze zvládnout aloimunitní trombocytopenii. Trombocyty přežívají v oběhu plodu jen krátce a transfuzi je nutno často opakovat. Aloimunitní trombocytopenie se daří poměrně úspěšně zvládnout v kombinaci s podáváním kortikoidů matce, takže k léčbě transfuzí je nutno pak přikročit jen výjimečně. Urychlení tvorby surfaktantu – Podávání kortikoidů matce (transplacentární léčba plodu) k urychlení tvorby surfaktantu u plodu je dnes široce rozšířena, i když zprávy o negativním vlivu kortikoidů na postnatální vývoj mozku plodu zpřísnily indikace k této terapii. Supraventrikulární tachykardie – Supraventrikulární tachykardie plodu, vyvolávající srdeční městnání u plodu a hydrops, může být konvertována podáním antiarytmik matce či přímo do oběhu plodu. Jsou literární zprávy o intrauterinní terapii dalších vzácných stavů – léčba kongenitálního hypotyreoidismu se strumou podáváním tyreoidálních hormonů do plodové vody či léčba vrozené adrenální hyperplazie podáváním steroidů matce. Vady řešitelné chirurgickou léčbou
Indikace k intrauterinní chirurgické korekci vrozených vad plodu jsou velmi limitované. Obecně se jedná o takové chirurgicky korigovatelné vady, které brání normálnímu vývoji plodu a jejichž korekcí lze převést plod do období životaschopnosti. Obstrukce močového traktu – Uretrální obstrukce jsou příčinou oligo- až anhydramnia, vedoucího k rozvoji plicní hypoplazie a renální dysplazie. Dosavadní pokusy o dekompresi močových cest, resp. derivaci moči, nebyly dostatečně efektivní a většina pracovišť od léčby in utero upustila. Kongenitální cystická adenomatoidní malformace plic (CCAM) – I když se malá CCAM někdy prezentuje jako benigní nádor plic u dětí či adolescentů, některé plody s větším tumorem umírají v děloze či peripartálně v důsledku hydropsu a plicní hypoplazie. Většina případů s cystickou adenomatoidní malformací plic může být úspěšně léčena po porodu či může dokonce dojít ke spontánní úpravě in utero. Jen menšina případů s CCAM (méně než 10 %) se manifestuje hydropsem před 26. týdnem těhoten-
ství a odumírá in utero. V případě zvětšování léze je možným řešením zmenšení intratorakálního volumu k zabránění rozvoje hydropsu, který potom bezprostředně ohrožuje plod. Brániční hernie – Brániční hernie je anatomicky spíše jednoduchý defekt, který lze po porodu korigovat. Herniované viscerální orgány se vyjmou z dutiny hrudní a uzavře se defekt v bránici. Zatímco u plodů s menším defektem je chirurgická korekce velmi úspěšná, většina postižených dětí s větším defektem umírá v důsledku plicní hypoplazie. Prospektivní studie 52 plodů s brániční hernií diagnostikovanou před 24. týdnem vykázala 58% mortalitu i přes poskytnutí veškeré v současnosti dostupné péče. Bohužel samotná diagnóza diafragmatické hernie nedokáže říci nic o prognóze onemocnění. I když se stále hledají diagnostická ultrazvuková kritéria, která by umožnila identifikovat plody s lepší a horší prognózou, dosud žádný spolehlivý postup není. Jediný známý prognostický faktor je stáří těhotenství, ve kterém dojde k herniaci. Plody, u nichž dojde k herniaci v pozdějších stadiích těhotenství, mají lepší prognózu než plody s herniací v časnějších stadiích (mimo jiné také kvůli rozvoji plicní hypoplazie v časnějších stadiích gravidity). Při diagnostice brániční hernie má těhotná tři možnosti: požádat o ukončení těhotenství, donosit plod do termínu porodu či podstoupit intrauterinní výkon na plodu. Prenatálně lze endoskopicky provést uzávěr trachey balonkem, který zabrání rozvoji plicní hypoplazie a měl by zlepšit prognózu plodu pro úspěšnou postnatální korekci. Sakrokokcygeální teratom – Většina novorozenců se sakrokokcygeálním teratomem přežívá a maligní zvrat je výjimkou. Obecně však platí, že prognóza plodů s prenatálně diagnostikovaným sakrokokcygeálním teratomem není dobrá. Asi u 20 % postižených plodů s velkým teratomem se vyvine hydrops plodu v důsledku zvýšeného srdečního výdeje do bohatě vaskularizovaného a překrveného velkého nádoru. Byla popsána řada různě úspěšných pokusů o přerušení cévního zásobení tumoru – ať již za kontroly ultrazvuku, či fetoskopu. Syndrom transfuze mezi dvojčaty – Monochoriální dvojčecí těhotenství je ohroženo vznikem syndromu transfuze mezi dvojčaty (twin to twin transfusion syndrome – TTTS), který je důsledkem nesouměrné distribuce krve mezi oběma plody. Příčinou jsou vaskulární anastomózy v monochoriální placentě. Typicky se rozvíjí oligohydramnion u „donora“ a polyhydramnion u „akceptora“. Postupně dochází ke zhoršení dopplerovských parametrů
Vyšetřovací metody v porodnictví
a odumření obou plodů. Léčebných postupů je několik: opakované amniodrenáže polyhydramnia, laserová fotokoagulace povrchových spojek na placentě či selektivní fetocida. Opakované amniodrenáže mají úspěšnost 50–60 % a jsou vyhrazeny pro léčbu lehčích stadií TTTS. Laserová fotokoagulace má dokumentované velmi dobré výsledky pokročilejších stadií TTTS a přesvědčivě nižší neurologickou morbiditou než opakované amniodrenáže stejně postižených plodů. Ligace pupečníku je postup vyhrazený pro těžké případy TTTS, kde je jeden z plodů vážně postižen (hydrops, srdeční selhávání, zpětný tok krve v pupečníkové arterii v end-diastole). Je to vlastně extrémní způsob odstranění „spojek“ mezi oběma oběhy. Myelomeningokéla – Folátová suplementace (prevence) a velmi časná ultrazvuková diagnostika napomohly poklesu výskytu tohoto závažného postižení u novorozence. I když v současnosti není v praxi k dispozici způsob, jak intrauterinně operovat postižené plody, zdá se, že alespoň zabránění kontaktu neurální tkáně s plodovou vodou může mít příznivý vliv na výsledky korekce po porodu. Dědičná onemocnění korigovatelná
transplantací kmenových buněk Transplantace hematopoetických kmenových buněk in utero by mohla řešit problém získávání vhodných dárců po porodu, rejekci transplantátu, reakci dárce proti hostiteli a neprospívání plodu/novorozence ještě před transplantací. Indikací k léčbě kmenovými buňkami jsou imunodeficientní stavy, hemoglobinopatie aj. U preimunního plodu (gestační stáří nižší než 15 týdnů) nehrozí rejekce transplantovaných kmenových buněk a kostní dřeň je schopna akceptovat transplantované kmenové buňky. Není tedy potřeba myeloablace a imunosuprese jako u novorozenců. Léčba in utero je zahájena také ještě dříve, než se projeví důsledky onemocnění plodu v souvislosti se základním onemocněním. Hlavním nedostatkem tohoto postupu je obtížná dostupnost preimunního plodu jak k diagnostice, tak k léčbě. V diagnostice lze využít biopsii choria, v budoucnosti možná i identifikaci fetálních buněk či fragmentů fetální DNA v mateřské cirkulaci. Kmenové buňky lze aplikovat intraabdominálně nebo intravenózně pod kontrolou ultrazvuku, ale výkon je obtížný i pro zkušeného operatéra. Množství kmenových buněk potřebných k vytvoření alespoň chimerismu či k úplnému naroubování se liší podle typu onemocnění.
111
Léčba kmenovými buňkami je příslibem pro postižené rodiny, nicméně doposud se jedná stále o metodu experimentální.
5.1.3.4 Rizika prenatální léčby pro matku V současnosti je nejrozšířenější prenatální chirurgickou léčbou plodu tzv. fetální endoskopie. Hlavním rizikem fetoskopických intervencí je předčasný odtok plodové vody. Ville ve skupině 44 operovaných referuje o dvou závažných hemoragiích z místa inzerce fetoskopu do dělohy. K obávaným, ale vzácným komplikacím patří abrupce placenty, chorioamniitida a embolie plodovou vodou. 5.1.3.5 Budoucnost intrauterinní léčby plodu Ultrazvuk otevřel „okno do dělohy“ a možnost vidět vyvíjející se plod se stala výzvou nejen perinatologů, ale i genetiků, dětských chirurgů a dalších subspecializací. Vedle možnosti monitorování vývoje plodu se logicky otevřela i otázka možné prevence patologií či jejich léčby. Postoje jak k postpartální, tak antepartální terapii se rychle mění – tak, jak jsou k dispozici výsledky randomizovaných studií. Přístup k chirurgické korekci u plodu v děloze je stále velmi obtížný, a proto je vždy namístě otázka, zda je výhodnější provést korekci prenatálně či postnatálně. Bohaté zkušenosti intrauterinních operací na zvířatech bohužel neopravňují k automatickému přenesení na člověka. Většina experimentů je prováděna na snadněji dostupných laboratorních zvířatech, jako jsou ovce – tyto modely však bohužel nepočítají s předčasnou děložní činností, která se u primátů jen velmi obtížně zvládá. K operacím fetálních malformací u člověka by mělo být přistoupeno až po úspěšném zvládnutí techniky na primátech. Pro prenatální terapii jsou klíčové nové objevy v oblasti anestezie, chirurgických technik a tokolýzy. Intrauterinní léčbou by se měla zabývat jen výzkumná a vývojová centra, která disponují nejen dostatečným přístrojovým, ale také lidským potenciálem. Intrauterinní terapie může nejen pomoci, ale i značně uškodit, a to jak plodu, tak matce. To, že jsme fetální malformaci diagnostikovali, ještě neznamená, že bychom ji měli automaticky léčit. A už vůbec ne někým, kdo není odborně a technicky připraven zvládnout všechny souvislosti nesmírné odpovědnosti za matku i plod.
5.1.4
Etické problémy prenatální diagnostiky
Etické aspekty prenatální diagnostiky a terapie, tzv. fetální medicíny, jsou stejně významné jako vlastní
5
112
Porodnictví
techniky, kterými se jednotlivá vyšetření a invazivní zákroky provádějí. Skutečnost, že něco umíme a známe, nás ještě neopravňuje k tomu, abychom tuto praxi vykonávali, aniž bychom si položili základní otázku, zda jsou naše profesionální činy v souladu s etikou. Prenatální diagnostika otevírá řadu důležitých etických otázek, které jsou v mnohém společné i dalším oborům: řádné informování a souhlas těhotné s výkonem, řádná indikace k vyšetření, způsob interpretace výsledků, zachování soukromí a lékařského tajemství, zabránění zneužití zjištěných skutečností, dostupnost návazných vyšetření a možnosti následné léčby na nejvyšším stupni dosažených vědomostí. Protože prenatální diagnostika se týká nejen plodu, ale i matky, vznikají další etické otázky. Můžeme považovat plod za pacienta s vlastními právy, i když je součástí matčina těla? A pokud ano, může těhotná žena rozhodovat o veškerých aktivitách, které se budou týkat zejména plodu? K tomu, aby byl plod pacientem, by měl mít tzv. nezávislý morální statut. Na to, zda tento statut může mít, je široké spektrum názorů. Někteří tvrdí, že plod získává nezávislý morální statut od momentu koncepce či implantace. Jiní jsou přesvědčeni, že plod ho získává ve stupních, tzv. stupňovitý morální statut. A na opačném pólu stojí názor, že plod nezávislý morální statut nezíská, dokud je v děloze. Ačkoliv byl této problematice věnován enormní prostor ve filozofické a teologické literatuře, nedospělo se k žádnému jednoznačnému závěru. Tato diskuse vedená po staletí vychází z naprosto rozdílných filozofických a teologických východisek, a proto se i ve svých výsledcích zásadně různí. Tuto problematiku lze obejít tvrzením, že statut pacienta nesouvisí s nezávislým morálním statutem. Pacientem je podle této teorie ten, kdo má prospěch z léčby, ten, komu lékař může svojí aktivitou prospět. Plod se tedy stává pacientem tehdy, když léčba, kterou podstupuje, bude mít pro něj (či pro dítě, ve které se vyvine) více užitku než škody. Etický smysl této koncepce plodu jako pacienta závisí na vazbě, která může být vytvořena mezi plodem a budoucím dítětem, a ne na neustále diskutovaném a zároveň sporném uznání nezávislého statutu plodu. Úvahy o etických aspektech prenatálních vyšetření závisejí na konkrétních cílech těchto diagnostických vyšetření. Zde musíme v případě těhotenství rozlišovat, zda se vyšetření týká matky, plodu nebo obou. Smysl vyšetření se bude lišit podle toho, kdo bude mít z těchto vyšetření hlavní užitek.
Etické aspekty prenatální diagnostiky
z hlediska plodu Diagnostická vyšetření používaná v kterékoliv oblasti medicíny mají za cíl přinést prospěch osobě, která tato vyšetření podstupuje, a eventuálně umožnit léčbu zjištěného postižení. Užitečnost je posuzována také stupněm možných komplikací, které tato vyšetření mohou provázet. V konkrétním případě prenatálního vyšetření plodu je tato koncepce z pohledu plodu problematická a možný prospěch plodu z těchto vyšetření je méně evidentní. Skutečného prospěchu plodu nebo později dítěte je možno dosáhnout jenom v několika málo situacích. Například při fetální anemii v důsledku aloimunizace může být efektivní prenatální léčba intraumbilikální transfuzí. Další možností je případná léčba imunodeficiencí pomocí transplantace fetální dřeně. Plod vyvíjející se v dítě může mít také prospěch v situacích, kdy jsou patologické stavy diagnostikovány v dostatečném předstihu, a tak může být odpovídajícím způsobem změněn porodnický přístup. Například při hemofilii diagnostikované u plodu se nedoporučuje používání skalpových elektrod či vakuumextraktoru. Včasná diagnostika gastroschizy nebo omfalokély může také změnit porodnický management. Bohužel však prenatální diagnostika většiny stavů, které jsou v současné době detekovatelné, nemůže vést k efektivní terapii plodu. Chromozomální aneuploidie, velkou a společensky důležitou skupinu onemocnění, se zřejmě nikdy nepodaří léčit prenatálně. Důležitou alternativou stále zůstane možnost ukončení takto postižených těhotenství. Vyvstává tedy otázka, zda jsou tyto prenatální diagnostické postupy z hlediska plodu přínosem. Často mohou být jejich výsledkem rozhodnutí o ukončení těhotenství. Složitou etickou otázkou zůstává, zda je ušetření plodu pozdějšího onemocnění, uchránění od budoucí bolesti nebo invalidity v jeho prospěch. Eticky není zcela evidentní, že vykonáme dobro tím, že přerušením těhotenství zabráníme, aby vzniklo dítě s Turnerovým syndromem či ještě závažnějším Downovým syndromem. Abychom to mohli říci, museli bychom být schopni jednoznačně rozhodnout, zda i život s tímto postižením stojí za žití a zda potrat ochrání dítě před utrpením. Etické aspekty prenatální diagnostiky
z hlediska těhotné ženy Materiál, který se používá k prenatální diagnostice, je sice fetálního původu, ale abychom ho mohli získat, musí dojít ke kontaktu s tělem matky. I když stavy, které jsou diagnostikovány, souvisejí s postižením plodu,
Vyšetřovací metody v porodnictví
je těhotná žena zodpovědná za jakékoliv rozhodování o osudu těhotenství. Těhotná žena musí v souvislosti s prenatální diagnostikou podstoupit určitý stupeň rizika, ať již fyzického či psychického. Je to cena za možnost získání více informací o plodu. Veškerá rozhodnutí v těhotenství jsou komplexním procesem, který se týká nejen těhotné či ostatních členů rodiny. Dotýká se velmi úzce osobních záležitostí a může zásadně ovlivnit celý život ženy a jejího okolí. Samotný vyšetřovací proces a odpověď na prenatálně diagnostické vyšetření může potom mít efekt na mnoho oblastí života ženy. Souhrn těchto pozitivních a negativních vlivů rozhoduje o tom, zda má prenatální diagnostika přínos pro těhotnou. Ženám nesmí být odpírána prenatální diagnostika, pokud nebudou předem souhlasit s ukončením těhotenství jako možností volby. Výsledky prenatálních vyšetření mohou mít zásadní význam pro osud plodu, a proto před tím, než je vyšetření použito v klinické praxi, musí být zaručeno, že jsou takto získané výsledky přesné a spolehlivé. Přínos vyšetření musí jednoznačně převažovat možná doprovodná rizika. Přínosem pro těhotnou může být ujištění o normálním vývoji plodu a jeho stavu, tj. zbavení se obav o zdraví plodu. Ale například nabídka vyšetření chromozomů plodu zvýší obavy před tímto vyšetřením. Naopak sdělení příznivých výsledků vyšetření znamenají pokles úrovně napětí a obav. Psychika ženy reaguje na informace o stavu těhotenství různým způsobem. I u žen, které podstoupily amniocentézu s normálním výsledkem, mohou přetrvávat obavy z možného postižení plodu. Jiná otázka je, zda informace získaná prenatální diagnostikou může být falešně uklidňující. Kupříkladu při normálním výsledku prenatálního vyšetření na přítomnost muskulární dystrofie zůstává 3% možnost, že dítě se narodí s některým jiným druhem vrozeného postižení. Otázkou je také to, zda ženy, které podstoupí prenatální genetické vyšetření, budou připraveny akceptovat skutečnost, že vyšetřením nelze zcela vyloučit i další možná postižení plodu. Genetické poradenství
Prenatálnímu vyšetření by měla předcházet důkladná informace o jeho podstatě a případných rizicích s ním spojených, a to včetně informace o spolehlivosti výsledku. Lékaři by si měli být vědomi touhy rodičů mít „dokonalé dítě“. Toto přání je nerealistické a rodiče by měli být náležitě poučeni. Předmětem diskuse by měly být medicínské i sociální souvislosti navrhovaných vyšetření. Mělo by
113
se diskutovat o onemocněních, která lze tímto vyšetřením zjistit, i o tom, jak mohou být tato onemocnění ovlivněna dalším managementem. Pacientka by měla s vyšetřením v každém případě vyjádřit souhlas. To vyžaduje poměrně vysoký stupeň odbornosti personálu, který toto poučení podává. Základní podmínkou zůstává naprostá důvěra v medicínský personál a bezvýhradné dodržování lékařského tajemství. Lékařské tajemství se netýká jen lékařů, ale veškerého personálu, který přichází do styku se zdravotnickou dokumentací a vlastními pacienty. K tomu patří i neposkytování informací pojišťovnám či zaměstnavatelům bez výslovného souhlasu ženy. Další otázkou je, zda mají být poskytnuty informace o různých genetických diagnózách ostatním členům rodiny, kteří mohou být také postiženi či mít určité riziko postižení, a zda má být tato informace podána pouze se souhlasem vyšetřované osoby. V těchto souvislostech se vedou stále diskuse a zpravidla se vychází z toho, že by mělo být respektováno soukromí pacienta. Porušení pravidel mlčenlivosti je eticky ospravedlnitelné jen v případech, kdy se nepodaří přesvědčit nositele závažného onemocnění o tom, že by měl dát souhlas o sdělení diagnózy, která může způsobit škodu dalším zúčastněným osobám, a tato škoda by byla velmi závažná. Některé konkrétní otázky jsou předmětem zákona o ochraně osobních dat. Etické aspekty aplikace moderních
technologií Ve většině případů přináší prenatální diagnostika více prospěchu těhotné ženě než plodu, který je objektem vyšetření. Porodník má však odpovědnost nejen k matce, ale i k plodu. Tato zodpovědnost předurčuje jeho rozhodnutí v konkrétních situacích, kdy musí brát v úvahu jak zájmy matky, tak plodu. Z pohledu prenatální diagnostiky to znamená, že porodník musí rozhodnout o skutečné smysluplnosti dostupných vyšetření. Jeden pól problematiky představuje přístup doporučující diagnostiku pouze těch onemocnění, která mohou bezprostředně ovlivnit zdravý vývoj plodu. Tento přístup přináší informaci o aktuálním stavu plodu a umožňuje rozhodování o dalším osudu těhotenství. Opačným přístupem je snaha o prenatální diagnostiku co nejvíce onemocnění včetně takových postižení, jako je Huntingtonova choroba, vloh pro Alzheimerovu chorobu či pro koronární srdeční one-
5
114
Porodnictví
mocnění, které se projeví až později v životě. I v těchto situacích se musí zvažovat vhodnost prenatální diagnostiky a následně i případného selektivního abortu. Nové technologie nás budou nutit, abychom vyšetřovali základní vztahy mezi rodiči a dětmi. Je choulostivou otázkou, jakou máme mít informaci o dědičné výbavě našich dětí a kontrolu nad ní a jakým způsobem změní tato kontrola pohled na naše potomky a naopak jejich pohled na nás. A jak budou vnímat tuto informaci oni sami. Znalost prenatálně diagnostikované závažné choroby nelze považovat za oprávnění k odepření normální léčebné péče během těhotenství, při porodu nebo po něm. Informace získané při prenatální diagnostice je třeba udržet v přísné důvěrnosti pro rodiče a osoby, kterých se týkají, a to zejména tam, kde můžeme odhalit sklon k chorobě v pozdějším životě. Tyto informace mohou mít dopad na jedince při volbě povolání, zaměstnání, v otázkách osobního pojištění a sňatku. Nové technologie nebývají levné, a proto je další oblastí diskusí ekonomická dostupnost prenatálních vyšetření. U většiny prenatálně diagnostikovatelných onemocnění se jedná o postižení poměrně vzácná a jen v ojedinělých případech je aktivní vyhledávání – screening indikováno. Je velmi pravděpodobné, že veškerá technicky možná vyšetření nebudou dostupná pro celou populaci, což bude pro určitou část populace diskriminující. I když lze předpokládat, že větší část společnosti bude mít k těmto technologiím zajištěn přístup, musíme se rozhodnout, která tato vyšetření jsou skutečně nezbytná, která zlepšují perinatologické výsledky a mají bezprostřední vliv na celkové zdraví populace. S pokroky v prenatální medicíně bude k dispozici stále více vyšetření, která nám přinesou další informace o vývoji plodu, a zlepší se i možnosti prenatální léčby. Velká část vyšetření se však bude i nadále týkat onemocnění, kde možnost léčby nelze předpokládat (např. Downův syndrom). V tomto kontextu to bude těhotná a její partner, kteří budou mít z prenatální diagnózy hlavní prospěch. Lékaři musejí být schopni kvalifikovaně posoudit jak cíle vyšetření, tak interpretaci výsledků tak, aby na základě jejich analýzy mohli poskytnout manželskému páru spolehlivá a nestranná východiska pro další rozhodování o osudu těhotenství. Smyslem etické analýzy není zodpovědět všechny tyto otázky s definitivní platností. Také asi není možné očekávat, že budou zodpovězeny ve všech částech světa stejným způsobem.
5.2
Ultrazvuková zobrazovací diagnostika v porodnické praxi Evžen Čech
V medicíně není mnoho lékařských oborů, ve kterých by se jedna diagnostická metoda podílela tak významně na jejich rozvoji, jako je tomu v případě ultrazvukové (UZ) diagnostiky v porodnictví a gynekologii. V souvislosti s gestací je ultrasonografie téměř monopolní zobrazovací metodou. Dnes patří do náplně práce všech gynekologů, kteří pečují o těhotné ženy. V této kapitole jsou uvedeny základy a přehled vyšetřovacích možností ultrazvukového zobrazení. Další široké specifické registrační možnosti poskytuje ultrazvuková dopplerovská technika, které je věnováno zvláštní pojednání (viz kap. 5.3), stejně jako využití ultrazvuku v prenatální genetické diagnostice (viz kap. 5.1).
5.2.1
Základní fyzikální principy ultrazvuku
Podstatou akustických vln všech kmitočtů jsou mechanické elastické kmity prostředí, ve kterém se toto vlnění šíří. Počet kmitů, které vykonává hmotná částice (partikule) za jednotku času, udává kmitočet, který měříme v jednotkách Hz – hertz (tab. 5.7 a 5.8). Ultrazvukové vlnění je charakterizováno dvěma základními znaky – šíření a přenos energie. Šíření ultrazvuku – V homogenním prostředí se ultrazvuk šíří přímočaře; v pevných látkách, kapalinách a plynech podélným vlněním, při kterém částice těchto prostředí kmitají ve směru šířícího se vlnění. V pevných látkách se někdy navíc uplatňuje vlnění příčné, při kterém částice kmitají kolmo na směr ší-
Tab. 5.7 Jednotky kmitočtu 1 hertz (Hz) 1 kilohertz (kHz)
1000 Hz
1 megahertz (MHz)
1000 kHz = 106 Hz
1 gigahertz (GHz)
1000 MHz = 109 Hz
Tab. 5.8 Kategorie zvuku – hranice mezi jednotlivými kategoriemi určuje výše kmitočtu infrazvuk
1 Hz–16 Hz
slyšitelný zvuk
16 Hz–16 kHz
ultrazvuk
16 kHz–1 GHz
hyperzvuk
1 GHz
Vyšetřovací metody v porodnictví C
B L
L
L
Y
Y
Y
D Obr. 5.8 Některé druhy ultrazvukového vlnění: a – podélné vlnění, b – příčné vlnění, c – povrchové vlnění lambda – vlnová délka; x – směr šíření
Tab. 5.9 Rychlost šíření ultrazvuku různými biologickými prostředími Biologické prostředí
Rychlost šíření ultrazvuku (ms-1)
tuk
1450
mozkomíšní mok
1533
krev
1543
ledviny
1560
mozek
1560
slezina
1566
játra
1570
sval
1590
kostní dřeň
1700
kostní kompakta
3360
ření, dále vlnění povrchové a jiné druhy. Ve tkáních lidského těla je nejčastější formou vlnění podélné, pouze v kostech se ultrazvuk šíří také vlněním příčným a povrchovým (obr. 5.8). Rychlost šíření ultrazvuku závisí na fyzikálních vlastnostech prostředí (např. se zvyšující se teplotou média rychlost stoupá). Zatímco vzduchem se šíří rychlostí 330 m/s, vodou již 1480 m/s. Ve tkáních lidského těla je průměrná rychlost šíření ultrazvukového vlnění přibližně 1540 m/s (tab. 5.9). Živý organismus je svou fyzikální skladbou jako akustické prostředí nehomogenní. Je složen z různých tkáňových vrstev, které mají často nepravidelně uspořádanou strukturu a jsou rozdílně prokrveny. Biologické tkáně mají tedy odlišnou akustickou
115
impedanci (součin rychlosti vlnění a měrné hustoty tkáně). Jestliže ultrazvukové vlnění dopadne kolmo na rozhraní dvou prostředí o rozdílných akustických impedancích, zčásti se odrazí zpět a zčásti prochází do druhého prostředí. Čím větší je rozdíl těchto impedancí, tím vyšší procento ultrazvukového vlnění se odráží zpět. Proto jsou odrazy od povrchu orgánů a útvarů poměrně intenzivní a zobrazení těchto rozhraní je výrazné. Naopak odrazy od vnitřních struktur orgánů a tkání bývají spíše difuzní a tomu také odpovídá obraz jejich registrace. Velmi exaktně se zobrazují rozhraní kapalin a povrchu měkkých tkání (plodová voda – plod, ascites – nitrobřišní tumor, plný močový měchýř apod.). Plynná náplň střev a plic, mající značně rozdílnou akustickou impedanci oproti okolním tkáním, způsobuje prakticky absolutní reflexi ultrazvuku. Dopadá-li ultrazvukový paprsek na tkáňové rozhraní pod úhlem větším (měřeno od kolmice na rozhraní), než je tzv. úhel mezní, nastává pouze odraz vlnění, kdy se stejně jako v optice úhel odrazu rovná úhlu dopadu. Dopadne-li paprsek vlnění na rozhraní pod úhlem menším, než je mezní úhel, část vlnění se odráží a část se lomí, přičemž úhel lomu je větší než úhel dopadu (obr. 5.9). Odraz a lom nastává však pouze tehdy, jsou-li rozměry rozhraní větší, než je vlnová délka vlnění. Je-li tato délka řádově stejná jako rozměry překážky, je lom navíc doprovázen ohybem vlnění. Přenos energie – Energie, která je přenášena ultrazvukovým vlněním, se při průchodu médii postupně zmenšuje, a to jednak rozptylem a interferencí vlnění v nepravidelně členěných biologických strukturách, jednak částečnou absorpcí. Část vyzařované akustické energie se při absorpci mění z mechanické na tepelnou selektivním pohybem kmitajících částí prostředí, kterým se ultrazvukové vlnění šíří. V praxi je ultrazvuk generován piezoelektrickými materiály, které na základě již dříve zmíněných fyzikálních jevů mají vlastnost měnit energii elektrickou na mechanickou a naopak. Základem piezoelektrických měničů komerční produkce jsou syntetické keramické elektrostrikční materiály (např. bariumtitanát) anebo monokrystaly, které mají ještě lepší piezoelektrické vlastnosti, jsou však dražší (lithiumniobát). Tvarově jsou měniče upraveny podle praktických potřeb jednotlivých způsobů vyšetření, jejich průměr se řídí rovněž výší kmitočtů. Zde je nutno rozhodnout mezi rozlišovací schopností a potřebnou hloubkou vyšetření. Vyšší pracovní
5
116
Porodnictví µ¥
5.2.2 A¥
¶¥
B A
µ Õ
µ
Ultrazvuková zobrazovací technika v porodnické praxi
Výrazným přínosem pro kvalitu i kvantitu informací získaných dvourozměrným obrazem se stal převratný rozvoj přístrojové techniky. Metoda odstupňované šedi (gray scale) umožnila těmito odstíny odlišit tkáně s různými akustickými vlastnostmi, metoda dynamického zobrazení (real time) registruje pohybující se struktury a dynamické děje. Vývoj sond, jejich fokusace a pokroky ve zpracování obrazu metodu dále zdokonalily. V současné době je umožněno výpočetní technikou rekonstruované trojrozměrné obrysové zobrazení 3D a 4D, navíc s vizualizací vnitřních struktur plodu. Přínosem je také barevné zobrazení cévního řečiště plodu. Transabdominální vyšetření
µ¥
¶
Ö
Obr. 5.9 Ultrazvukové vlnění na tkáňovém rozhraní: a – odraz a lom, b – přímý průnik A – vyslané vlnění, A1 – odražené vlnění; B – vlnění pronikající přímo do dalšího prostředí, B1 – vlnění pronikající do dalšího prostředí lomem; α – úhel dopadu, α1 – úhel odrazu, β – úhel lomu
kmitočty dovolují sice zvýšit rozlišovací schopnost, avšak rozsah nálezu je omezen na menší hloubku vyšetřované oblasti, u nižších kmitočtů je tomu obráceně. V porodnické diagnostice se využívá ultrazvukové vlnění o vysoké frekvenci (nejčastěji mezi 2,5–7,5 MHz) a minimální energii 5–25 mW/m2. V průběhu těhotenství jsou optimální fyzikální podmínky pro diagnostické uplatnění ultrazvuku. Je to především uložení plodu v plodové vodě, která představuje pro ultrazvukové vlnění velmi příznivé imerzní akustické prostředí. Dále je to postupné vytlačování střevních kliček těhotné ženy rostoucí dělohou kraniálním směrem. V neposlední řadě je příznivé uložení těhotné dělohy bezprostředně pod břišní stěnou, jejíž anatomické vrstvy jsou prakticky rovnoběžné s vrstvami přední děložní stěny, což umožňuje kolmý průběh ultrazvukového svazku s maximem energie zpětných odrazů z vyšetřované oblasti směrem k sondě.
K transabdominálnímu vyšetření se používají mechanické a nyní převážně elektronické sondy s pracovní frekvencí 3–5 MHz – lineární, konvexní, sektorové (obr. 5.10). Transabdominální přístup je vhodný pro vyšetření oblasti podbřišku a celé břišní dutiny. Vizualizace malé pánve se zlepšuje v prvním trimestru při plném močovém měchýři, který vytlačuje střevní kličky a vytváří imerzní prostředí. Těhotná děloha elevuje adnexa z malé pánve, a tak je zlepšujícím faktorem pro vyšetření. To je naopak ztížené při rozepjatých střevních kličkách, adhezích a obezitě, dále v oblasti pupku, při vtažených jizvách, v místech čerstvé operační rány a kolem drénů a vývodů. Transabdo-
Ø
Õ
Ö
×
Obr. 5.10 Ultrazvukové sondy: a – elektronická konvexní sonda 3,5 MHz, b – elektronická konvexní sonda 5,0 MHz, c – mechanická sektorová sonda 5,0 MHz, d – mechanická vaginální sonda s měnitelnou frekvencí (5,0, 6,0 a 7,5 MHz)
Vyšetřovací metody v porodnictví
minální vyšetření je výhodné při útvarech sahajících nad sponu a výše do břišní dutiny (těhotenství od 3. měsíce, tumory). Transvaginální vyšetření
Mechanické nebo elektronické sondy mají speciální konstrukci, pracují většinou v pásmu 4,0–7,5 MHz a ve vyšetřovacím úhlu 60–240° (obr. 5.10d). Vyšší vyšetřovací frekvence výrazně zlepšují rozlišovací schopnost metody, avšak rozsah transvaginálního vyšetření bývá při těchto frekvencích vlivem vyšší absorpce limitován do vzdálenosti 8–12 cm. Před vyšetřením se sonda zasouvá do kondomu. Transvaginální přístup umožňuje přes poševní klenby velmi dokonalou vizualizaci blízko uložených vnitřních rodidel (obr. 5.11). Vzdálenost sondy od těchto orgánů je standardnější než při vyšetření transabdominálním (rozdílná tloušťka břišní stěny). Při vyšetření per vaginam odpadá nutnost plného močového měchýře, jsou však větší nároky na hygienická opatření. Transvaginální ultrazvukové vyšetření je velice přínosné při diagnostice v časném těhotenství (do 3. měsíce gravidity) a také při diferenciální diagnostice extrauterinní gravidity. V pokročilejším těhotenství se při tomto vyšetřovacím přístupu zobrazuje především děložní hrdlo a dolní pól plodového vejce ve výše uvedeném rozsahu. Transperineální a transvestibulární vyšetření
Transperineální a transvestibulární vyšetření našlo uplatnění v těhotenství pouze při zobrazení děložního hrdla, které je však při transvaginálním přístupu
Obr. 5.11 Vyšetřování vaginální sondou
117
exaktnější. Častěji se používá v dětské gynekologii a urogynekologické diagnostice.
5.2.3 Otázky bezpečnosti ultrazvukové diagnostiky Základní podmínkou pro diagnostické uplatnění ultrazvuku v průběhu gestace je řešení otázky bezpečnosti metody, které probíhá již od sedmdesátých let minulého století. Velké množství pokusů in vitro, experimenty na zvířatech i rozsáhlé retrospektivní epidemiologické studie neprokázaly škodlivý vliv ultrazvukového vlnění ve frekvencích a intenzitách užívaných v diagnostice. Stejně vyznívají i poslední zprávy Evropské komise pro bezpečnost ultrazvukového vyšetřování a dalších renomovaných institucí. Pouze se doporučuje určitá zdrženlivost při vyšetřování pulzní barevnou dopplerovskou technikou v prvním trimestru těhotenství, a to vzhledem k její nejvyšší energetické emisi (viz kap. 8.15.4).
5.2.4 Přínos a limitace ultrazvukové techniky v těhotenství Ultrazvuková diagnostika má v průběhu gestace celou řadu specifických přínosů: • Ultrazvukové vyšetření se uplatňuje prakticky v průběhu celého těhotenství a také při porodu a v šestinedělí (včetně vyšetření prsů). • Ultrazvuková diagnostika má v průběhu těhotenství mnohostranné využití, poskytuje nejvíce indikací k vyšetření ze všech lékařských oborů. • Ultrazvuk zobrazuje nejen kompaktní (skeletální), ale i měkké tkáně (orgány plodu, placentu, plodové vejce a embryo v prvním trimestru těhotenství). Současně ekvivalentně zobrazuje součásti plodového vejce (plod, placentu, plodovou vodu), a to u plodu a placenty nejen zevní obrysy, ale také jejich vnitřní strukturu. • Umožňuje komplexní biometrii (lineární, obvodovou, plošnou, volumetrickou) plodu a plodového vejce v takovém rozsahu jako žádná jiná metoda. • Umožňuje nejen studium struktur, ale také registraci dynamických jevů (pulzace v embryonálním pólu od 6. týdne, srdeční akce plodu, pohybů plodu, průtoku krve cévami pupečníku a některými cévami plodu). • Metoda přinesla nové poznatky jednak v tradičních oblastech (studium změn uložení plodu, antropometrie plodu aj.), jednak v oblastech nových (sledování časného vývoje plodového vejce, registrace časných životních projevů embrya, průkaz redukce
5
118
•
• • •
Porodnictví
počtu embryí u vícečetných těhotenství, sledování růstu a vývoje plodu, případně jeho patologických známek, sledování dynamiky uložení placenty aj.). Navozuje nové pojetí diagnostiky a včasné preventivní diagnostické a léčebné postupy, což představuje racionalizaci diagnostiky a terapie v celé řadě oblastí, včetně prenatální genetické problematiky. Je předpokladem pro bezpečné provádění prenatálních invazivních diagnostických a někdy i terapeutických intrauterinních postupů. Stává se nezbytnou metodou pro další medicínské oblasti, např. genetiku, antropometrii, neonatologii apod. Dává možnost objektivního srovnání nálezů zjištěných u plodu s nálezy po porodu u novorozence, což je důležité zvláště u orgánových anomálií (centrální nervový systém, srdce, gastrointestinální a uropoetický trakt aj.).
Ultrazvuková diagnostika však má v období gestace také své limitace: specifičnost jejích indikací závisí především na akustické situaci vyšetřované oblasti, senzitivita především na rozlišovací schopnosti vyšetřovacích přístrojů. Nejčastější obtíže ultrazvukového vyšetření z fyzikálních příčin jsou následující: • Dorzálně za kompaktními (nejčastěji kostními) strukturami vzniká tzv. akustický stín, kam ultrazvuková energie neproniká, a tudíž v této oblasti nelze nic zobrazit (např. za páteří dorzoanteriorně uloženého plodu se nedaří zobrazit jeho srdce, za hlavičkou ventrálněji uloženého dvojčete se nedaří u druhého plodu zobrazit jeho část uloženou v akustickém stínu apod.). • Značně nepříznivá akustická situace je při oligohydramniu nebo anhydramniu, při kterých se plod a jeho vnitřní struktury zobrazují značně obtížně (chybí imerzní prostředí plodové vody). V těchto případech, které jsou navíc poměrně často spojeny s malformacemi plodu, mohou být někdy i závažnější vady mimo možnosti optimální ultrazvukové vizualizace, kterou může zlepšit amnioinfuze. • Při polyhydramniu může být někdy nepříznivým faktorem pro vyšetření ultrazvukem zvýšená labilita plodu. Také uložení plodu anebo jeho části ve větší hloubce než 30 cm od ultrazvukové sondy je pro většinu současných diagnostických přístrojů již mimo oblast vyšetřovacího pole. • Obtížná situace může nastat také při obezitě těhotné ženy, u níž je ve vyšetřovacím poli i více podmínek pro vznik artefaktů. Vzhledem ke zvýšené
absorpci ultrazvukové energie ve vrstvách břišní stěny matky bývá zobrazení plodu méně kvalitní. Také při rozepjatých střevních kličkách matky v první polovině těhotenství může být náplň střev plynem překážkou pro další průnik ultrazvukové energie.
5.2.5
Ultrazvuková biometrie
Biometrie struktur plodového vejce je v průběhu gestace nejčastějším ultrazvukovým vyšetřením. Převažuje měření plodu, protože v moderní perinatologické diagnostice jsou údaje o intrauterinní velikosti a růstu plodu zcela nezbytné a také znalost skutečné délky trvání těhotenství patří mezi základní informace. Ultrazvuková diagnostika umožňuje celou řadu měření, která jsou v současné době široce rozpracována a představují komplexní prenatální antropometrii. Výsledné hodnoty měření mohou poměrně spolehlivě zodpovědět uvedené otázky. Princip ultrazvukové biometrie
Podstatou měření vzdáleností jednotlivých zobrazovaných struktur je registrace času, za který ultrazvukové vlnění urazí dvojnásobek měřené vzdálenosti (vyslaný impulz – zpětný odraz). Jelikož ultrazvuk prochází různými tkáněmi rozdílnou rychlostí (viz tab. 5.9), je nutné empiricky stanovit průměrnou rychlost, která se ideální průměrné hodnotě co nejvíce přibližuje. Bylo to právě na popud porodníků, že byl přijat návrh stanovující jako průměrnou rychlost 1540 m/s. Velkým přínosem techniky je přesný elektronický způsob měření, který umožňuje nejen definici vzdáleností, ale i přímé vyhodnocení obvodu, plochy i objemu měřené struktury. Vložené speciální programy, které lze obměňovat, umožňují zpracování a vyhodnocení jednoho i více biometrických parametrů. Tak je možno stanovit délku těhotenství, přibližnou hmotnost plodu a při opakovaném vyšetření jeho růst a vývoj apod. Nejčastěji měřené biometrické parametry
plodu V současnosti je vyhodnocena celá řada lineárních, obvodových a plošných ultrazvukových měření, v každodenní praxi jsou však využívány pouze některé z těchto parametrů: • velikost plodového vejce (OM – ovometry) – průměr plodového vejce se stanovuje buď z jedné roviny, anebo přesněji z průměru tří vyšetřovacích rovin (obr. 5.12)
Vyšetřovací metody v porodnictví
• temeno-kostrční délka plodu (CRL – crown-
áá «¤
• ª¤
©¤
•
¨¤
•
§¤
•
¦¤
¥¤
¤
119
ª
«
¬
-rump length) – jeden z nejdůležitějších parametrů pro dataci délky těhotenství (obr. 5.13 a 5.14) biparietální průměr hlavičky (BPD – biparietal diameter) – nejčastěji měřený a nejvíce propracovaný parametr pro průběh celého těhotenství (obr. 5.15 a 5.16) obvod hlavičky (HC – head circumference) – zevní obvod hlavičky se zvětšuje směrem k termínu porodu (u BPD je tomu naopak) příčný průměr trupu (TTD – trunc transverse diameter) – měří se v distální apertuře hrudníku; v kombinaci s BPD (kefalotorakální index) je vyžíván pro diagnózu asymetrického růstu plodu při IUGR obvod bříška (AC – abdominal circumference) – měří se kolmo na podélnou osu plodu ve výši portoumbilikální venózní junkce (obr. 5.17 a 5.18); častěji než předešlý parametr se v kombinaci s BPD anebo HC osvědčuje při diagnóze disproporce plodu
¥¤ ¥¥ ¥¦ ¥§ èØâíèdÜãèÙâçèêlÄÁ
Obr. 5.12 Růstová křivka průměru plodového vejce
Obr. 5.13 Temeno-kostrční délka plodu (CRL)
Obr. 5.14 Růstová křivka temeno-kostrční délky plodu
5
120
Porodnictví
Obr. 5.15 Rovina měření biparietálního průměru hlavičky plodu (BPD) – v této rovině se měří také obvod hlavičky
áá ¥¥¤
Obr. 5.17 Rovina měření obvodu bříška plodu (AC) – portoumbilikální venózní junkce je označena šipkou; kruhovitý bezodrazový prostor, označený dvěma šipkami, je obrazem žaludeční náplně (tzv. žaludeční „bubliny“) áá ¨¤¤
¥¤¤ ¤
§ª¤
¬¤
§¦¤
«¤
¦¬¤
ª¤
¦¨¤
©¤
¦¤¤
¨¤
¥ª¤
§¤
¥¦¤
¦¤
¬¤
¥¤
¨¤
¤
¤ ¥¦ ¥¨ ¥ª ¥¬ ¦¤ ¦¦ ¦¨ ¦ª ¦¬ §¤ §¦ §¨ §ª §¬ ¨¤ èØâíèdÜãèÙâçèêlÄÁ
èØâíèdÜãèÙâçèêlÄÁ
Obr. 5.16 Růstová křivka biparietálního průměru hlavičky plodu
Obr. 5.18 Růstová křivka obvodu bříška plodu
• délka femuru (FL – femur lenght) – měří se
ledvin, sleziny atd. a také všech dlouhých kostí). Tato speciální biometrie slouží pro diagnostiku patologického základu a vývoje plodu.
z boční projekce od velkého trochanteru k distální epifýze (obr. 5.19 a 5.20); z dlouhých kostí jedině tento rozměr nalezl uplatnění v obecné biometrii
Mimo uvedené parametry jsou vypracovány růstové křivky celé řady orgánů (mozku, mozkových komor, mozečku, srdečních struktur a dutin, jater,
Přínos ultrazvukové biometrie
Komplexně prováděná biometrie je přínosem pro řadu oblastí: • Velikost plodu – Již základní měření, především hlavičky, poskytují cennou informaci.
