Artikelasli POLA KEPEKAAN BAKTERI PADA PASIEN KEGANASAN HEMATOLOGI DI RSUP SANGLAH DENPASAR RennyA Rena,Ket utSuega,IM adeBakt a Di vi siHemat ol ogiOnkol ogiM edi k,Bagi an/SM FIlmuPenyakitDal am FK Unud/ RSUPSanglahDenpasar Emai l :renny_ang@ yahoo.com ABSTRACT Hemat ologymalignanciespatientareparticularysusceptibletoinfectionassociatedwithendogenmicroorganism which ori gi nfrom bodyornosocomialfrom hospital.Themostcommoneti ologyofinfecti oni sgram-posit iveoralandgast roi ntest inal t ract . A worsening infection can lead patientto severesepti ccondit ion and death. In thelastdecade,many studi esfound t hat speci esoffungiandvirusalsohasanimportantetiologyofinfectioninhematologymalignanciespatient. Empi ri calantibi otictherapyonthefirstonsetofinfectionofhematologymali gnancyareveryrecomended. Ithasbeen provent odecreasemorbidityandmortalityrate. Empi ri calanti biot ictherapysui tabl ewi tht hepatt ernoft hemi crobi ali nhospit al i sani mport antwaytoovercometheinfectiononhematologymalignanciespatient. At ot alof36 patientwith hematology malignancy who donetheblood culturein Sanglah hospitalwereconsecut ivel y recrui t ed and studied in orderto study theprofileofblood culturei n hemat ology mali gnancy pati ent. W i thi n six months36 pat i ent swerei ncluded,consistof26male(72.2%)and10 female(27.8%).Characteristicofpatientaremeanofage42.78 ±14.25 years. M eanofleukosit45.76±69.32x103 /ul,meanofneutrophildanlymphositconsecut ivel y27.17±55.80 x103 /uland10.29 ±19.81 x103 / ul.Themeanofhemoglobin8.48 ±3.26g/dl,andmeanoft rombosit181.21 ±230.63 x103 /ul.Themostcommon di agnosi sfoundisAcuteM yeloblasticLeukemia(AM L)33.3% andNonHodgkinLymphoma22.2%. Theresultofbl oodcul ture most l ynogrowth(56.3%).Themostmicrobialisolatedfrom t hecul turei sCoagulaseNegati veSt aphil ococcus/CONS (11.1%). Ant i bi ot i csusceptibilitytestingforCoagulaseNegativeStaphi lococcus/CONS showsli nezoli dandchlorampheni colaret he mostsensi t i ve. Keywords:bl oodculture,hematologymalignancies,characterist ic
PENDAHULUAN Pasi en dengan keganasan hemat ol ogiyang di rawatdirumah saki t ,memi l i kiri si ko sangatbesar unt uk t erj adii nfeksi ,bahkan sepsi syang mengancam j i wa. M i kroorgani sme penyebab i nfeksibi sa bersi fat endogenyai t uberasaldaridal am t ubuhpasi enat aupun berasaldaripenul aran i nfeksipasi en l ai n yang juga di rawatdirumahsaki t . Sebagi anbesarpenyebabi nfeksi berasaldarikol onibakt eri alyangt erdapatdal am usus, 104
yang akhi rnya bi sa mengakibatkan sepsisyang berat ataukemati an.1 Dalam beberapadekadet erakhir,studiyangada menyebutkan keterlibatan beberapafaktorrisi ko yang memperberatterjadi nyainfeksipadapasi enkeganasan hematologiyang dirawatdirumahsakit . Neut ropeni a hi nggasaati nimasihdisebutkansebagaifaktorut ama yangberkait andengant inggi nyaangkakej adiani nfeksi . Datamenyebutkaninsidennyabervariasipadaangka10 –30%. Neut ropeni apadaumumnyaakibatpenekanan J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
sumsum t ul ang paskapemberi an kemot erapi ,at aupun merupakan efek l angsung darikeganasan hematol ogi yang t erj adi . Dat a menunj ukkan beratdan lamanya nut ropeni amenent ukanpeni ngkat anri si koi nfeksi .2,3 Sel ai nneut ropeni a,t erj adi nyagangguani muni t as, bai k sel ul ermaupun humoralpada pasi en keganasan hemat ol ogij ugat urutmempengaruhit i mbul nyai nfeksi dan sepsi s. Sej ak di ket ahuibahwa i nfeksimerupakan penyebabut amameni ngkat nyamorbi di t asdanmort al i t as pada pasi en dengan keganasan hemat ol ogi , maka pemberi ant erapiant i bi ot i kaempi ri kpadapasi endengan febri s neut ropeni a sudah menj adi suat u keharusan. Namun demi ki an, penggunaan ant i bi ot i ka yang berl ebi hanpunakandapatmeni mbul kansuat ukeadaan resi st ensit erhadapobat -obatant i bi ot i kayangada.4 Adanyaperbedaanpol abakt eriyangadaditiap l i ngkungan masi ng-masi ng membuatmaki n suli t nya pemberi an ant i bi ot i ka empi ri k. Karena i t u dengan mel akukan pengumpul an dat at ent ang pol a kuman yang sesuai dengan l i ngkungan seki t ar merupakan sal ah sat u upaya menurunkan t erj adi nya i nfeksipada pasi enkeganasanhemat ol ogi ,sert asekal i gusmenekan angka kej adi an resi st ensikuman t erhadap anti biot ika yangada.5 BAHAN DAN CARA Penel i t i an i nidi l akukan dengan menggunakan rancangan kohort observasi onal unt uk menget ahui profilkul t urdarah padapasi en keganasan hematologi yang di rawatdiRSUP Sangl ah. Bahan at au materi penel i t i an adal ah hasi l kul t ur darah dari penderi ta keganasanhemat ol ogiyangdi rawatdiRSUP Sangl ah peri ode Jul i 2010 – November 2010. Pada semua subj ekpenel i t i andi l akukananmnesi sdanpemeri ksaan fisi k sert a di ambi lsampeldarah unt uk pemeri ksaan kul t ur darah dan uj isensi t i fit as. Hasi lkul t ur darah dan uj isensi t i vi t asdi ambi lsert adi anal i si sdengan uji normal i t as Shapi ro-W i l k dan uj i st at i st i k deskri pti f unt uk menggambarkan karakt eri st i k penderi t a dan di st ri busifrekuensiberbagaivari abel . Pol aKepekaanBakt eripadaPasi enKeganasanHemat ol ogidiRSUPSangl ahDenpasar Renny A Rena, Ket utSuega, IMade Bakt a
HASIL Padapenel i t i an i nidi perol eh sebanyak 36 orang penderi t akeganasan hemat ol ogiyang di l akukan kul t ur darah,yai t u di ant aranyadengan j eni skel ami nl aki -l aki sebanyak 26 orang (72, 2%)dan perempuan 10 orang (27, 8%). Karakt eri st i k dari penderi t a dapat di l i hat padaTabel1,yai t u rerat a umuradal ah 42, 78 ± 14, 25 t ahun. Kadarrerat al eukosi tt ot al45, 76 ± 69, 32 x 103 / uldengan rerat a neut rofildan l i mfosi tbert urut -t urut 27, 17±55, 80 x103 / uldan10, 29±19, 81 x103 / ul . Kadar rerat ahemogl obi ndi perol eh8, 48 ±3, 26g/ dl ,sedangkan t rombosi trerat anya181, 21 ±230, 63 x103 / ul . Tabel1. Karakteristiksubyek(n= 36)
Karakteristik M inimum M aksimum M ean
St andar Devi asi
Usia
16, 00
68, 00
42, 78
14, 25
Lekosit
0, 16
323, 10
45, 76
69, 32
Net rofil
0, 21
249, 60
27, 17
55, 80
Limfosit
0, 12
83, 75
10, 29
19, 81
Hemoglobin
1, 50
15, 50
8, 48
3, 26
Trombosit
3, 00
735, 00
181, 21
230, 63
Jeni s keganasan hematologi yang dit emukan adal ah sepert i terli hat dalam Tabel 2. Terbanyak adal ah penderit adengan LeukemiaM ieloblast i kAkut (AM L),dan Li mfoma Non Hodgki n. Sel ai ni tu j uga di temukanpenderi t adenganjeni skeganasanSi ndroma M ielodisplasti k (M DS),Leukemia M iel osi t ik Kronik (CM L)danLeukemiaLi mfosi tikAkut(ALL). Tabel2. Jeniskeganasanhematologi(n= 36)
Jeniskeganasanhematologi LeukemiaM ieloblasti kAkut(AM L)
Frekuensi(%) 12(33.3)
LeukemiaLimfoblasti kAkut(ALL)
4 (11.1)
LeukemiaM ielosi tikKronik(CM L)
6(16.7)
SindromaM i elodi splasti k(M DS)
6(16.7)
Li mfomaNonHodgkin(LNH)
8 (22.2)
Total
36(100)
105
Pada Tabel3 t erl i hatbakt eriyang di t emukan dal am kul t urdarah pada penderi t a dengan keganasan hemat ol ogi . Sebanyak 56, 3% di dapat kan tanpa pert umbuhan bakt eri . Sedangkan dari seluruh pert umbuhan kuman yang ada, St aphyl ococcus koagul asenegat i f(Coagulase Negat ive St aphylococcus / CONS)merupakanhasi lt erbanyakyai t u11, 1%. Tabel3. Jeni sbakteripadakulturdarah
Jeni sbakt eri Frekuensi(%) Aci t enobact erbaumanni 2(5, 6) Aerococcusvi ri dan 1 (2, 8) E col i 2(5, 6) Fl avi monas(pseudo)crysi habit ans 1 (2, 8) Kl ebsi el l apneumoni aesspneumoni ae 1 (2, 8) 21 (56, 3) No growt h Pant oeasp 1 (2, 8) Psudomonas 1 (2, 8) Serat i ao 1 (2, 8) St aphi l ococcuskoagulasenegati f 4 (11, 1) St aphi l ococcuskoagulaseposi tif 1(2, 8) Tot al 36(100) Tabel 4. Sensitivitas Staphylococcus koagulase negatif (CONS)t erhadapantibiotika Jeni sant i bi ot i ka Ceft azi di me Sul bact am cefoperazon Pi peraci l l i nt azobact am Ci profloxaci n M eropenem Imi penem Kot ri moksazole Li nezol i d Ampi si l l i n Fosfomi si n Eri t romi si n Gent ami si n Kl oramfeni kol Tet rasi kl i n Cefot aksi m
106
Frekuensi(n= 4) 2 2 1 2 1 2 2 3 2 2 1 1 3 2 2
Jeni s anti biot ika yang sensiti f t erhadap Staphilococcus koagulase negati f dari sel uruh sampeldiperoleh linezol i d dan kl oramfeni kol. Hasil sel engkapnyasepertit erl ihatpadaTabel4. PEM BAHASAN KeganasanHematologidanInfeksi Infeksi merupakan penyebab kemati an ut ama pada penderi ta keganasan, khususnya keganasan hematologi . Hal i ni di sebabkan adanya penurunan dayat ahant ubuhaki batpenyakitkeganasani t usendiri ataupunaki batsit ostatika. Penurunandayat ahant ubuh mengakibat kanpenderit alebi hrentant erhadapi nfeksi , atau yang dikenal dengan immunocompromised. Keadaan i nidapatsebagaiaki batpenderit amendapat infeksimi kroorganismedaritubuhnyasendiriat aupun 5, 6 yangsumbernyadaril uart ubuhpenderit a. Pada penderi ta dengan keganasan hemat ologi , t erut ama yang tel ah menjal anikemoterapiseri ngkal i t erj adi kerusakan cukup hebat pada si stem sawar (barrier) i munitas t ubuh manusia yait u kul i t dan selaputlendi r . M ikroorganismeharusmenembuskul i t danselaputlendi rterlebi hdahulusebel um menyerang tubuhmanusi a. Disampingituperananrambut ,sebum, dan keri ngatserta berbagaicai ran yang di kel uarkan olehsel aputlendirdansi liasertaimunogl obulinA yang terdapatpada selaputlendi rcukup besarperanannya dal am upaya membersihkan permukaan t ubuh dari berbagaimi kroorgani smeyangpatogen. Kerusakan si stem imuni t as pada penderit a keganasandapatdi sebabkansi t ost ati kayangdi beri kan dengandosist inggi,sehi nggadayapoliferasisel -selkul it danselaputlendi rturutterhambatsedangkanumurselselpermukaankeduaorgani t uti dakbertambahbahkan sebal iknya menj adil ebi h pendek. Terj adierosidan ulserasisehi ngga bagi an-bagian tertentu lapi san kul i t danselaputlendi rsamasekal ihi langdanbagiant ubuh yang berada dibawahnya menj adit erpaparl angsung dengan l i ngkungan di luar t ubuh. Sit ostat ika yang diberikan amatagresifpada penderita menekan daya J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
pol i ferasisel -selsumsum t ul ang. Berbagaiselsumsum t ul ang yang berperan dal am si st i m i muni t as t ubuh di ant aranyaselgranul osi tyangmengal amikehancuran pal i ng hebat karena umurnya yang amat pendek. Kadarselgranul osi tpada penderi t a keganasan dapat t urun demi ki an hebatsehi nggakadarnyadal am darah menurun sampainol . Sepert idi ket ahuiselgranulosi t yang mel aksanakan reaksii muni t asnonspesi fik amat pent i ngperannyadal am upayamel i ndungidi rit erhadap mi kroorgani sme. Berbagai penel i t i an membukt i kan adanya hubungan yang eratant ara berat nya granul osi t openia dengani nfeksi . Tel ahdapatdi bukt i kanbahwapenurunan kadargranul osi tdal am darahmasi ng-masi ngdibawah 1000/ mm3,dibawah500/ mm3 dandibawah100/ mm3 meni ngkat kant erj adi nyai nfeksiberat ,masing-masi ng sebesar10%,19% dan28%. Angkakemat i anpenderit a dapatmeni ngkatsampaidengan 80% pada penderi ta yang kadar granul osi t darahnya di bawah 100/mm sel amat uj uhhari .5 Li ma pul uh persen pasi en dengan febril neut ropeni ,i nfeksi nya t i dak di ket ahui , pengobat an ant i bi ot i k secara empi ri k harussegera di mul aiunt uk mencegah progresi fit as i nfeksi yang mengancam j i wa. Nat i onal Cancer Inst i t ut e diAmeri ka Seri kat mel aporkan kemat i an 50% pasi en yang mengal ami bakt eremi a Pseudomonas aurogi nesa karena ket erl ambat an pengobat an,fokal i nfeksi yang t idak t erdet eksi , maupun ant i bi ot i k yang t i dak akurat . Kemaj uan t at al aksana febri l neut ropeni yang baik menghasi l kan angka mort al i t asdiEropa hanya 8, 7% abel um adadat anasional saj a.7,8 SedangkandiIndonesi mengenaibesarnyaangkakemat i anfebri lneut ropenia. Sement ara di RS Kanker Dharmai s ant ara t ahun 2000/ 2002bervari asiant ara12, 5% –38, 8%. Perbedaan angka kemat i an yang cukup besari nidi mungki nkan karenasaati t u bel um adast rat egibaku di agnosi sdan t at al aksana febri l neut ropeni a di Indonesi a,kondisi l i ngkungan,pol ai nfeksidanmi kroorgani smeyangada. Namunsaati nit el ahdi susunsuat upanduanmengenai penat al aksanaanfebri lneut ropeni apadapasi endengan 8 keganasan. Pol aKepekaanBakt eripadaPasi enKeganasanHemat ol ogidiRSUPSangl ahDenpasar Renny A Rena, Ket utSuega, IMade Bakt a
Angkakej adi an sepsi sdal am 20 tahun t erakhi r meningkatdiAmerika Seri kat,diperki rakan j uml ah kasussepsis400.000 –500.000 set iapt ahunnya. Sepsi s merupakan responssi stemik t erhadap i nfeksidi mana pat ogenatautoksindil epaskankedalam sirkul asidarah sehinggat erj adiakt i vasiprosesinflamasi.Duakeadaan pent ingpadasepsisyait uadanyai nfeksidanterjadi nya prosesinflamasi. Berbagai defini si sepsis t elah di ajukan terdahul u salah satunya adal ah didapatnya kult ur darah yang posi ti f disert ailekosi t osi s dan hi pot ensi at au renj atan. Pada t ahun 1992 konsensusAmeri t an CollageofChestPhysi ci andanSocietyofCri ti calCare M edicinemenet apkandefini sisepsi s,sindrom respons inflamasi si stemik/ SIRS (Systemic Inflammat ory Response Sydrome),sepsi sberatdalam renjat ansept i k. Termi nologii nidi gunakan sebagaidefini sisepsi ssaat ini . Dasarpemi ki randarikonsensusiniadalahsebagai panduandalam diagnosi ssepsissecarat epattanpaharus menungguhasi lkul tur,sehi nggat erapidapatdi beri kan 1, 9, 10 lebihawal. Bahaya infeksiol eh mikroorgani sme endogen menj adil ebihhebatlagiakibatpemberi anant i bi ot i ka. Infeksi yang t erj adi hampir sel alu memerl ukan anti bi otika amatpoten yang berspekt rum l uas untuk mengatasinya. Penggunaan anti bi otika yang amat agresi fi nimengganggu kesei mbangan berbagaiflora usus,aki batgangguanfloraususinit erjadil ahkol oni sasi dalam traktusgastroi nt estinalyang selaputlendi rnya penuhdenganulserasi .11 Dengan ti nggi nya angka kej adian infeksi pada pasien keganasan hemat ol ogi,khususnya yang di sebabkan oleh bakteri,penggunaan anti biot i ka pun semaki n mel uas. Berbagai akibat dit i mbul kan ol eh halt ersebutsepert iefek samping yang t imbulpada pasi en,tinggi nya bi aya pengobat an,sert at i mbul nya resist ensit erhadap ant i bioti kat ert ent u,sehinggaperl u rasional isasidaripenggunaan antibi ot ika agar dapat mencegahefekyangt idakdi inginkan.12,13 Unt uk it u diperlukan pemahaman mengenai dasar-dasarpenggunaananti bi otikatermasuki ndikasi , 107
carakerj a,carapemi l i han,dosi sdan l amapemberi an, sert aant i si pasit erhadap keberhasi l an,kegagal an,dan efek sampi ng t erapisehi ngga penggunaan ant i bi oti ka dapatl ebi hefekt i fdanefisi en. Pol aBakteridanSensi ti vi tasAnti bi oti ka PadaTabel3 t erl i hatbahwasebagi anbesarhasil kul t urdarah(bi akankuman)adal aht anpapert umbuhan kuman(no growt h),yai t usebesar56, 3%. Hali nidapat di asumsi kan bahwa kemungki nan penyebab infeksi berasaldarispesi esj amurat aupunvi rus. Paganoetal.14 padat ahun 2006 mendapat kan bahwapadapenel it ian yangdi l akukansej ak1993 –2003 pada11.802penderit a dengan keganasan hemat ol ogidi dapat idengan risi ko yang sangatt i nggit eri nfeksij amur . Beberapa j enis j amuryangdi sebut kanbanyakberperanpadapenderit a keganasan hemat ol ogi i ni ant aranya adal ah spesies Aspergi l l us dan Candi da, di mana masing-masi ng dengan mort al i t as yang cukup t i nggiyai t u 60% dan 40%. Angka t ert i nggi pada hasi l kult ur darah menunj ukkanSt aphyl ococcuskoagul asenegat if yai tu sebanyak11, 1% darisel uruhkasusyangada. Beberapa st udiyang ada menyebut kan bahwa St aphil ococcus koagul asenegat i fyai t usal ahsat ubakt erigram posit if memangseri ngkal idi t emukanpadapenderi takegansan hemat ol ogiyang mengal amii nfeksi . Pergeseran pol a kuman yang t ercat atpada beberapa rumah saki tdi berbagainegaradekadei nimengal amiperubahandari kuman gram negat i fmenj adil ebi h seri ng dit emukan kuman gram posi t i f. Sal ah sat u fakt or yang diduga mencet uskan hali niadal ah di ant aranya penggunaan agenkemot erapiyangagresi fsehi nggamengaki batkan keruskan barri er mukosa, sehi ngga mudah t erj adi i nfeksibakt eri algram posi t i fyang t erbanyak t erdapat dironggamul utdansal urancerna.14 Terapiempi ri sdenganant i bi ot i kaspekt rum l uas yang di beri kan pada penderi t a kegansan hemat ol ogi dengan gej al a demam t erbukt i menurunkan angka mort al i t as,dan hi ngga saat i ni sudah di t eri ma dan menj adipri nsi pdasarpenat al kasanaanpenderi t adengan 108
febril neutropenia. Hasi l uji sensi t ivit as ant i bi ot ika terhadap kuman t erbanyak yait u St aphyl ococcus koagul asenegati f yang di perol eh padapenel it i an i ni tampak pada Tabel 4. Linezol i d dan kloramfenikol merupakan anti biot ika yang pal i ng sensit i f pada penderi t a keganasan hematol ogi dengan i nfeksi St aphi l ococcuskoagulasenegat if. Hasildaribeberapa srtudi lai n masi h menganjurkan beberapa gol ongan kuinol onsepert imoxi floxaci ndangat i floxaci nsebagai terapiant ibi oti kaempi ri spadakuman St aphil ococcus koagul asenegat i f.14 KESIM PULAN Dari peneli ti an i ni dapat disi mpulkan bahwa hasi lkul turdarahpadapenderitakeganasanhemat ol ogi yang dirawat di RSUP Sanglah yang t erbanyak di temukan adal ah t i dak adanya pert umbuhan bakt eri dan darihasi lkul turyang positi f,bakt eriterbanyak adal ah St aphi l ococcuskoagulasenegat if. Ant i biot i ka yangpalingsensit i ft erhadapStaphilococcuskoagulase negat if adal ah li nezol id dan kl oramfeni kol. Perl u di pert imbangkan adanya infeksi jamur dan virus sel ai n bakt eri al pada penderit a dengan keganasan hematologi . Untuk dapat memperol eh pol a kuman danpolaant ibi oti kayangmewaki lipopul asipenderit a keganasanhematol ogiyangdirawatdiRSUPSangl ah, di perl ukan l ebih banyak sampeldan dengan fasi l i tas pemeriksaankulturdarahyangl ebihl engkap. DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
M anci ni N, Cl eri ci D, Di ot t i R, Perot t iM, Ghi dol i N, De M arco D, et al . M ol ecul ar di agnosi sofsepsi si n neut ropeni cpat i ent swi t h haemat ol ogi calmal i gnanci es. JournalofM edi cal Mi crobi ol ogy2008; 57: 601-4. Greene JN. Current t reatments for i nfect i on i n neutropenic pat ient s with hemat ologi c mal i gnancy. Oncol ogy2000;14(Suppl6): 31-4.
J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Wade JC. Vi ral i nfect i on i n pat i ent s wi t h haemat ol ogi cal mal i gnanci es. Haemat ol ogy 2006; p.368-74. Favero AD, Bucaneve G, Furno P. Choi ce of emperi cal t herapy and prophyl axi s. The Hemat ol ogyJournal2004; 5: S53-8. Reksodi put roAH,SudoyoAW,Abdul mut hal i b, Tambunan KL,Dj oerban Z,W i dj anarko A,et al . Tot alpret ect edenvi ronmentunt ukmencegah i nfeksi nosokomi al di ruang t ranspl antasi sumsum t ul ang RSCM / FKUI. Cermi n Duni a Kedokt eran1993; 83: 18-23. M art i n G. Pat i ent s wi t h hi st ory of cancer at i ncreased ri sk for acqui ri ng and dyi ng from sepsi s.Avai l abl eat :www.vi rt ual medi ci necentre. com. Accessedon:22thFebruary2010. Donowi t zGR,M akiDG,Crni chCJ,PappasPG, Rol st onK. Infect i onsi nt heneut ropeni cpat i ent : new vi ews of an ol d probl em. Haemat ol ogy 2001; 32: 113-39. HOM PEDIN. Panduan t at al aksana febri l neut ropeni a / demam neut ropeni pada pasi en kanker . Jakart a:Bal aiPenerbi tFK UI;2006.p. 1-14.
Pol aKepekaanBakt eripadaPasi enKeganasanHemat ol ogidiRSUPSangl ahDenpasar Renny A Rena, Ket utSuega, IMade Bakt a
9.
10.
11.
12.
13.
14.
RegazzoniCJ. Cancerpat i ent swi t hsept i cshock: mort al i t y predi t ors and neut ropeni a. Support CareCancer2004; 12(12): 833-9. Chen Khi e, W i dodo D. Pat ofisi ol ogi sepsi s: peranmedi at ori nflamasi . Bungarampaipenyaki t i nfeksi . Jakart a: Di vi si Tropi k dan Infeksi Depart emenIl muPenyaki tDal am FK UI;2004. p.54-62. DanaiPA,M oss M ,Davi d M M ,M art i n GS. The epi demi ol ogy of sepsi si n pat i ent s wi t h mal i gnancy. Journal of Cl i ni cal Oncol ogy 2000; 18(21): 3690-8. W uj ci k D. Bact eri al i nfect i on i n pat i ent s wi t h cancer: focus on prevent i on. Oncol ogy 1997: 11(suppl 6). Fel dR,DePauw B,BermanS,Keat i ngA,HoW. M eropenem versusceft azi di mei nt het reat ment of cancer pat i ent s wi t h febri l e neut ropeni a: a randomi zed, doubl e-bl i nd t ri al . Journal of Cl i ni calOncol ogy2000; 18(21): 3690-8. AshourHM ,El -Shari fA. M i crobi alspect rum and ant i bi ot i csuscept i bi l i t yprofil eofgram posi t i ve aerobi cbact eri ai sol at ed from cancerpat i ent s. J Cl i nOncol2007; 25: 5763-8.
109
