PLEXUS MEDICAL GROUP. Toegevoegde waarde in de ggz SCHERPS AAN DE WIND

PLEXUS MEDICAL GROUP

SCHERP AAN DE WIND Toegevoegde waarde in de ggz Scherp aan de wind varen is een kunst. Het is een uitdaging díe koers te varen waarbij het doel wordt bereikt, met een optimale snelheid zonder daarbij te veel water te maken. Om scherp aan de wind te varen is het noodzakelijk te weten uit welke hoek de wind waait, een oogje in het zeil te houden en wellicht de concurrentie de loef af te steken.


Met het boek Op het scherp van de snede gaven verschillende auteurs uit de ziekenhuiswereld inzicht in welke keuzes leiden tot kwaliteit, veiligheid en rendement. Samen met haar klanten heeft Plexus nu ook een uitgesproken editie geschreven voor raden van bestuur, managers en professionals in de ggz.

SCHERP AAN DE WIND

In dit boek delen adviseurs en klanten van Plexus hun visie en ervaringen over het varen van die koers. Zij behandelen belangrijke thema’s die spelen binnen de geestelijke gezondheidszorg met als rode draad het leveren van toegevoegde waarde. Een organisatie kan op veel manieren toegevoegde waarde leveren. Bij het creëren van optimale toegevoegde waarde is het maken van onderscheid tussen inhoudelijk verschillende groepen patiënten een telkens terugkerend thema. Het klinkt evident, de ggz verleent zorg aan zeer uiteenlopende patiëntengroepen, dus moeten die groepen ook gedifferentieerd worden benaderd. In de praktijk gebeurt dit echter nog weinig, waardoor veel waarde niet wordt gerealiseerd. Dit boek toont u hoe dit anders kan.

SCHERP

S

AAN DE WIND Toegevoegde waarde in de ggz ISBN 978-90-13-06365-3

9

789013 063653

Scherp aan de wind Toegevoegde waarde in de ggz

Scherp aan de wind

Toegevoegde waarde in de ggz

kluwerzorg 2 009

Basisvormgeving: Wim Bottenheft, Marijenkampen Vormgeving omslag: MV-ontwerp, www.mv-ontwerp.nl Lay-out en opmaak: AlphaZet prepress, Waddinxveen ISBN 978 90 13 06263 2 NUR 801

© 2009 Kluwer, Deventer Alle rechten voorbehouden: niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever en de auteur. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. All rights reserved. No part of this book may be reproduced, stored in a database or retrieval system, or published, in any form or in any way, electronically, mechanically, by print, photo print, microfilm or any other means without prior written permission from the publisher and the author. Samensteller(s) en de uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

Inhoud 1 Toegevoegde waarde – positief denken in de ggz

7

2 Patiëntgericht denken, nieuwe stijl 2.1 Het waarom en hoe van patiëntgericht denken nieuwe stijl 2.2 Prestaties transparant 2.3 De klant in ggz-land 2.4 De strategische waarde van de huisarts 2.5 Van inspannings- naar uitkomst-DBC’s: in ieders belang?

13 13 17 28 36 42

3 Zorgpaden 3.1 Zorgpaden in de ggz 3.2 Zorgpaden binnen PsyQ, het werkt! 3.3 Unieke zorgpaden voor langdurende zorg 3.4 Patiënt met een goede reden

51 51 63 71 75

4 Terug naar de basis: organiseren vanuit de inhoud 4.1 Orde in de vergaarbak 4.2 Sturen op resultaat 4.3 Wie is de baas in de ggz: de professional of de manager? 4.4 Sturen op de toegevoegde waarde van ondersteuners – een brug slaan met de zorg

83 83 98 107

5 De toegevoegde waarde verhogen 5.1 Er is ruimte voor zorg 5.2 Klinische verbetering: een succesverhaal over flexibel roosteren 5.3 Ambulant; hoe te komen van vijftig naar tachtig procent patiëntgebonden tijd? 5.4 PsyQ Breda: er zijn meer wegen die naar zorgpaden leiden 5.5 Emergis: doelmatiger logistiek, méér zorg 5.6 De juiste Zorg op de Juiste Plek; de inzet van personeel afstemmen op de vraag

119 119

112

124 130 135 138 141

Literatuur

147

Over de auteurs

149

Trefwoordenregister

151

5

1

Toegevoegde waarde – positief denken in de ggz Joost Kruytzer

Oproep aan alle ggz-instellingen de ggz is toegevoegde waarde, geen kostenpost Nederland ziet zorg als een kostenpost, dus ook de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In werkelijkheid heeft de ggz echter een belangrijke toegevoegde waarde voor het welzijn van de Nederlandse burgers en de economie. Naarmate de kennismaatschappij veeleisender wordt, neemt die waarde alleen maar toe. Toch plaatst de maatschappij de tweedelijns ggz-instellingen1 nog steeds in de hoek van de kostenposten – en dat is de hoek waar altijd de eerste en hardste klappen vallen. Wij, de schrijvers van dit boek, vinden dat volstrekt onterecht, maar ook onnodig, omdat de instellingen zelf de sleutel in handen hebben om uit die hoek te komen. Hoe kunnen instellingen dit beeld van de ggz veranderen? Ten eerste moeten instellingen het denken in en het sturen op toegevoegde waarde doorvoeren tot in alle uithoeken van hun organisatie. Vervolgens is het van belang de toegevoegde waarde zo goed mogelijk inzichtelijk te maken. Daarna kunnen instellingen zich profileren met de toegevoegde waarde die hun medewerkers iedere dag leveren aan hun patiënten2 en aan de maatschappij.

1 2

Deze uitgave gaat met name over tweedelijns ggz-instellingen. Instellingen gebruiken naast de term ‘patiënt’ ook vaak ‘cliënt’ – in dit boekje is voor de eenvoud en consistentie steeds de term ‘patiënt’ gebruikt.

7

1

TOEGEVOEGDE WAARDE

–

POSITIEF DENKEN IN DE GGZ

Toegevoegde waarde – de brug tussen kwaliteit en doelmatigheid Wat is toegevoegde waarde? Strikt genomen is dat het verschil tussen de geleverde kwaliteit en de gemaakte kosten (doelmatigheid). De geleverde kwaliteit kun je ook het geleverde resultaat of de geleverde waarde noemen. Voorbeelden van geleverde kwaliteit zijn effectiviteit, veiligheid en service/patiëntgerichtheid. Als de geleverde kwaliteit hoog genoeg is, overstijgt die de gemaakte kosten. Een instelling levert dan toegevoegde waarde aan de maatschappij. Is de kwaliteit echter te laag, of zijn de kosten te hoog, dan gaat er waarde verloren (ofwel, er is sprake van negatieve ‘toegevoegde waarde’).

het succes start in de fundamenten en de voegen van de ggz-instellingen De waarde van een behandeling is niet altijd in euro’s uit te drukken. Maar instellingen die consequent streven naar ‘maximale kwaliteit per gespendeerde euro’, hebben uiteindelijk de meeste toegevoegde waarde voor de maatschappij. Ggz-instellingen moeten het leveren van toegevoegde waarde in alle facetten doorvoeren, van strategische beslissingen (bijvoorbeeld, levert deze fusie echt waarde op voor de maatschappij?) tot praktische inrichting (bijvoorbeeld, moet het hele team wel bij dit overleg zitten om het gewenste resultaat bij patiënten te bereiken?). In dit boek laten wij zien hoe u dit kunt bereiken.

denk p ositief, denk vanuit toege voegde wa arde In dit inleidende hoofdstuk beschrijven wij in vogelvlucht de opbouw van het boek, alsmede de belangrijkste boodschappen. De oproep om steeds scherp vanuit toegevoegde waarde naar uw organisatie te kijken raakt aan veel aspecten, die we niet allemaal kunnen behandelen. We hebben er enkele cruciale inzichten en adviezen uitgepikt. Wij hopen u hiermee te inspireren en wensen u veel succes bij het toepassen van dit alles in uw eigen instelling.

De basis: differentiëren vanuit de inhoud Bij het creëren van optimale toegevoegde waarde is het maken van onderscheid tussen inhoudelijk verschillende groepen patiënten een telkens terugkerend thema. Het klinkt evident, de ggz verleent zorg aan zeer uiteenlopende patiëntengroepen, dus moeten die groepen ook gedifferentieerd worden benaderd. In de praktijk gebeurt dit echter nog veel te weinig, waardoor veel waarde niet wordt gerealiseerd. Dit boek neemt u via een logische route mee naar optimale toegevoegde waarde (zie figuur 1.1). 8

DE BASIS: DIFFERENTIËREN VANUIT DE INHOUD

Figuur 1.1 Logische route naar optimale toegevoegde waarde

Diversiteit aan patiënten

Gedifferentieerde producten Toegevoegde waarde

Gedifferentieerde zorgprocessen

Gedifferentieerde organisaties

de kl ant bepa alt wat toege voegde wa arde is In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op de verschillende groepen patiënten van een ggz-instelling. De patiënten bepalen wat wel en wat geen toegevoegde waarde is: de ervaren kwaliteit. Hoe goed een instelling haar patiënten en hun behoeften kent, en haar productaanbod daartussen kan differentiëren, bepaalt dus in hoge mate haar toegevoegde waarde. Dat is evident voor patiënten, maar geldt ook voor de waardering die verwijzers hebben voor het aanbod. De opstelling van verzekeraars hangt hiermee samen, waarbij een bijzondere rol is weggelegd voor de huidige (ontoereikende) DBC-structuur (diagnosebehandelingcombinatie). De paragrafen in hoofdstuk 2 bieden enkele interessante recente inzichten en vooruitzichten ten aanzien van de behoeften en besliscriteria van de patiënten, verwijzers en verzekeraars. 9

1

TOEGEVOEGDE WAARDE

–

POSITIEF DENKEN IN DE GGZ

differentiëren s tar t bij de zorgprocessen Hoofdstuk 3 laat zien hoe op het niveau van zorgprocessen de basis van een optimaal gedifferentieerd productaanbod wordt gecreëerd. Daarbij is de inhoud leidend, met bij iedere stap in het zorgproces de kritische toets of deze ook wel toegevoegde waarde levert. Veel instellingen slaan deze weg momenteel in. In hoofdstuk 3 komen niet alleen de principes aan de orde, maar worden ook enkele, soms verrassende, voorbeelden beschreven van instellingen die forse stappen vooruit hebben gezet.

een slimme organisatie volgt de inhoud Met alleen mooi ontworpen zorgprocessen zijn we er nog niet. Het gecreëerde zorgaanbod moet op een slimme wijze in organisaties worden samengebracht. Het benutten van synergie speelt daarbij een centrale rol. De bijbehorende strategische vragen vormen de grootste uitdagingen van instellingen de komende jaren. Wat leveren we eigenlijk? Wat doen we zelf en wat niet? Wat is onze positie in de zorgketen? Moeten we onze huisvesting afstoten? Gaan we voor schaal, allianties, sectoroverschrijdende samenwerking of juist voor een niche? In hoofdstuk 4 wordt onder meer ingegaan op de aanpak van dergelijke strategische vragen. Hierbij kijken we met name kritisch naar de motivatie voor de huidige fusiegolf en de manier waarop organisaties na een fusie worden ingericht. Daarnaast wordt in hoofdstuk 4 het gedifferentieerd ontwerpen van zorgprocessen geplaatst in de context van het opbouwen van organisaties met een hoge toegevoegde waarde. Daarbij komen veel issues aan bod die momenteel in ggzinstellingen spelen. Bijvoorbeeld rondom accountability, cultuur, gedrag, vaardigheden en ‘mindset’ van leidinggevenden op elk niveau. Of de uitdagingen van managementinformatie en de bijbehorende ICT-systemen (informatie- en communicatietechnologie). De druk van een moeilijke arbeidsmarkt is ook voelbaar, zeker voor organisaties die ingrijpende veranderingen willen doorvoeren, maar er niet in slagen hun medewerkers te motiveren vanuit het inhoudelijke argument van de toegevoegde waarde voor patiënt en maatschappij.

Kwaliteit en doelmatigheid gaan hand in hand In hoofdstuk 5 ten slotte tonen we aan dat op dit moment in zeer veel instellingen nog veel ruimte bestaat om de toegevoegde waarde te verhogen. Bijvoorbeeld om ondanks krappere middelen nog steeds dezelfde kwaliteit van zorg

10

KWALITEIT EN DOELMATIGHEID GAAN HAND IN HAND

te leveren, of met dezelfde middelen de zorg drastisch te verbeteren. We leggen daarbij de verbinding met de in de eerdere hoofdstukken bepleite aanpak, namelijk dat forse verbeteringen mogelijk zijn door scherp op toegevoegde waarde te sturen, geholpen door een gedifferentieerde patiëntbenadering, productaanbod en inrichting van de organisatie. Het verbeterpotentieel is dermate groot dat veel instellingen hier al mee aan de slag zijn gegaan. De rest volgt ongetwijfeld binnenkort. Dit betekent dat uw instelling zich niet kan onderscheiden met de keuze voor deze strategie, maar wel met de doortastendheid en kwaliteit waarmee u die weet uit te voeren. Een mooie uitdaging voor 2009!

11

2 Patiëntgericht denken, nieuwe stijl

2.1 Het waarom en hoe van patiëntgericht denken nieuwe stijl Joost Kruytzer1

inleiding Dit hoofdstuk gaat over de patiënt, ofwel de klant, en dus de markt. Vanuit de markt bezien komt er heel veel op instellingen af. Enkele voorbeelden zijn weergegeven in figuur 2.1, ze zijn geordend volgens het vijf-krachtenmodel van Porter, een in de zakenwereld gebruikelijke manier om de marktpositie van bedrijven in kaart te brengen. Ten eerste neemt de concurrentie toe (‘centrale’ kracht). Productbekostiging wordt ingevoerd en transparantie rondom kwaliteit plaveit de weg om daarop te gaan concurreren. Daarnaast ontstaat steeds meer bovenregionaal aanbod. Bijvoorbeeld middels landelijke merken die snel ‘satellieten’ kunnen starten, omdat een bestaande relatie met het plaatselijke zorgkantoor niet meer nodig is. Een ander voorbeeld is internetbehandeling, waarmee instellingen patiënten uit een groter gebied kunnen bedienen zonder een te hoge reisbelasting. Ten tweede worden de vier ‘omringende’ krachten steeds sterker, waardoor het effect van concurrentie alleen maar groter wordt. De toenemende concurrentie en eisen van patiënten vergen een veel intensievere en fundamenteel andere benadering van patiëntgericht denken en sturen. Dit is nieuw voor de sector. Waar moeten we op letten, welke boot mogen we niet missen, hoe doen we dit in de praktijk? In dit hoofdstuk geven wij uitleg over de manier om hier een eigen richting in te vinden. Dat doen we aan de hand van drie regels: 1 Ken uw klant 2 Ken uzelf 3 Maak uw keuzes

1

Joost Kruytzer is partner bij Plexus Medical Group. Contact: [email protected].

13

2

PATIËNTGERICHT DENKEN, NIEUWE STIJL

Figuur 2.1 Vijf-krachtenmodel van Porter

Macht van de klant • Bewustwording bij patiënt (afhankelijk van stoornis) • Verzekeraars leren beter in te kopen

Dreiging van substitutie

Nieuwe toetreders

• Innovatie in aanbod

• Deel budget gereserveerd voor nieuwe aanbieders • Ontwikkelingen in eerste en ‘anderhalve’ lijn

Sterke toename concurrentie - Systeemveranderingen - Bovenregionaal aanbod

(bijvoorbeeld e-health) • Verbeterde diagnose leidt

tot substitutie door doelgerichte behandeling

Macht van leveranciers • Krapte op arbeidsmarkt • Kosten huisvesting

1 ken uw kl ant Wat is voor uw klant toegevoegde waarde? Wat verwacht uw klant op het gebied van kwaliteit (effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid/service)? Wat zijn daarbij acceptabele kosten? Een tweedelijns ggz-instelling heeft een uitgebreid en divers palet aan ‘klanten’, grofweg in te delen in ontvangende, verwijzende en betalende klanten. Daar moet de instelling dus zeer gedifferentieerd mee omgaan. Zowel rondom het zorgaanbod (producten en diensten), als random de marktstrategie (hoe win ik van mijn concurrenten), en de marketing (communicatie, relatiemanagement, verkoop). In dit hoofdstuk bespreken we enkele voorbeelden. Allereerst zijn er de ontvangers (de patiënt, maar ook diens directe omgeving). Paragraaf 2.2 over prestatie-indicatoren beschrijft de voortschrijdende transparantie binnen de sector. Deze moet er onder andere toe leiden dat

14

2.1

HET WAAROM EN HOE VAN PATIËNTGERICHT DENKEN NIEUWE STIJL

patiënten zelf volledig geïnformeerd keuzes kunnen maken, waarbij ze ook moeilijker door henzelf in te schatten zaken als effectiviteit en veiligheid kunnen meewegen. De uitdaging voor de instelling is hierover in voor iedereen begrijpelijke taal te communiceren. De patiëntenpopulatie binnen de tweedelijns ggz is zeer divers. Iedere groep maakt op een andere wijze keuzes. Paragraaf 2.3 beschrijft een groep waaromheen steeds meer concurrentie ontstaat. Het tweede voorbeeld betreft de huisartsen, als verwijzers naar de instellingen. Paragraaf 2.4 beschrijft een manier om hen goed te bedienen. Dit is tegelijk ook een marketingkanaal en vaak worden huisartsen tevens onderdeel van het triage- en zorgproces van een instelling. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk gaan wij in op de veranderingen in de financiering van de ggz en de rol van de zorgverzekeraar. Dat is uiteraard een betalende klant, maar wellicht binnenkort ook een verwijzende klant of zelfs de spil in een netwerk van aanbieders (‘organiserende’ klant). Voor instellingen is het van belang te weten hoe de zorgverzekeraars mogelijk met de veranderingen in de ggz omgaan.

Naast bovengenoemde voorbeelden bestaan er nog veel andere groepen klanten, waar we hier niet verder op ingaan. Bijvoorbeeld: de betalende patiënt (met persoonsgebonden budget (PGB) of eigen geld), de verwijzende collega, de betalende instelling die u inhuurt, de betalende werkgevers die hun mensen snel terug aan het werk willen, allerlei partijen die invloed hebben op de beslissing van patiënten waar ze naartoe gaan (waaronder patiëntenverenigingen), en uiteindelijk de maatschappij met haar politieke context (bijvoorbeeld gerepresenteerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de ‘controlerende’ klant).

2 ken uzelf Even belangrijk als het kennen van uw klant is het kennen van uw eigen organisatie: wat zijn onze resultaten? Wat zijn onze kostprijzen? Waar zijn we goed in en waarin minder? Hoe verhoudt zich dit tot onze concurrenten? Waarin onderscheiden wij ons? Allemaal belangrijke vragen bij het patiëntgericht denken, waarbij een instelling ook terug moet naar haar basis: waar staan wij voor, wat zijn onze doelstellingen? We bespreken dit beknopt in hoofdstuk 4. In paragraaf 2.2 tonen wij aan dat prestatie-indicatoren veel meer zijn dan een verplichting voor externe verantwoording. Ze geven inzicht in het eigen presteren in verhouding tot anderen. Daarnaast zetten steeds meer instellingen ze in om hun organisatie te motiveren voor verbetering en om de voortgang te monitoren. 15

2


3 ma ak uw keuzes Als u uw klant en uzelf kent (in relatie tot uw concurrenten), is het tijd om keuzes te maken. Welke product-marktcombinaties bied ik aan (wat, voor wie, hoe goed, hoe duur)? Op welke wijze organiseer ik dat dan het beste? De leidraad hierbij is altijd het bieden van superieure toegevoegde waarde voor uw klant. In het verdere verloop van dit boek laten wij zien dat differentiatie tussen klanten daarbij steeds de eerste stap is.

16

2.2

PRESTATIES TRANSPARANT

2.2 Prestaties transparant Eefke Jansen en Stef Groenewoud2

inleiding De geestelijke gezondheidszorg (ggz) is goed op weg met prestatie-indicatoren voor diverse gebruiksdoelen. Toch blijkt dat de indicatoren nog vaak als administratieve last gezien worden en nauwelijks worden ingezet voor een effectieve sturing op de kwaliteit en bedrijfsvoering van instellingen. Deze paragraaf geeft inzicht in de historische ontwikkeling van prestatieindicatoren in de ggz en in de actuele stand van zaken op dit terrein en (managers bij) zorgaanbieders worden aangemoedigd actief aan de slag te gaan met relevante prestatie-indicatoren.

noodz akelijke r andvoorwa arde voor succes volle mark t werking In de ggz is het fenomeen marktwerking inmiddels op alle fronten min of meer doorgedrongen. In de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) deel van de ggz is het roer al in 1998 omgegaan, toen in het kader van het programma ‘Modernisering AWBZ’ de zorgaanbieders werden geprikkeld met elkaar te concurreren. In het curatieve deel van de ggz vigeert sinds 2006 de Zorgverzekeringswet (Zvw) in plaats van het duale ziekenfonds/particuliere stelsel. De marktkrachten richten en ontwikkelen zich hoofdzakelijk op de drie deelmarkten (figuur 2.2): – de zorgverleningsmarkt, met als hoofdrolspelers de patiënt in zijn rol als zorgvrager en de zorgaanbieder in zijn rol als hulpverlener; – de zorgverzekeringsmarkt, met als belangrijkste actoren de burger in zijn rol als verzekerde, de verzekeraar of het zorgkantoor in de rol als schadeverzekeraar; – de zorginkoop- of bekostigingsmarkt, waar de zorgaanbieder als ondernemer onderhandelt met de verzekeraar in zijn rol als zorginkoper.

2

Eefke Jansen is vestigingsmanager bij Altrecht, Stef Groenewoud is senior adviseur bij Plexus Medical Group. Contact: [email protected].

17

2


Figuur 2.2 De marktkrachten ontwikkelen zich hoofdzakelijk op drie deelmarkten

zorgverlener

zorgverleningsmarkt

ondernemer

patiënt overheid

bekostigingsof zorginkoopmarkt

verzekerde zorginkoper

verzekeringsmarkt

verzekeraar

In hoofdlijnen kunnen de ontwikkelingen op deze deelmarkten als volgt worden beschreven: – een meer bescheiden, vooral toezichthoudende rol voor de overheid (Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); – meer speelruimte voor zorgondernemer(schap); – versterking van de positie van de zorgverzekeraar/zorgkantoor ten opzichte van de zorgaanbieder (regisseursrol); – versterking van de positie van de cliënt/patiënt ten opzichte van de zorgaanbieder (‘patient empowerment’); – versterking van de positie van de verzekerde ten opzichte van de verzekeraar (vrije keuze zorgverzekeraar en aanvullende verzekeringsvormen). Meer marktwerking in de zorg, in de betekenis van meer competitie op de diverse deelmarkten, kan gunstig uitpakken. In dat geval is het eindresultaat verbetering: patiënten ontvangen uiteindelijk betere zorg, zorgaanbieders worden beloond voor geleverde kwaliteit en hebben meer plezier in hun werk en de kosten van de gezondheidszorg worden in de hand gehouden. Volgens Porter en Olmsted Teisberg (2006, 2007) wordt dit positieve eindresultaat van marktwerking in de zorg alleen gerealiseerd als aan drie belangrijke randvoorwaarden wordt voldaan.

18

2.2


1 Het doel van iedere stap in het zorgproces moet zijn: waarde toevoegen voor de patiënt; 2 Zorgprocessen moeten worden ingericht rond aandoeningen en diagnosen; 3 Resultaten (gecorrigeerd voor vertekenende variabelen), in termen van kwaliteit en kosten, moeten worden gemeten en transparant gemaakt. In hoofdstuk 1 van Porter en Olmsted Teisberg (2006) kunt u lezen over interventies die leiden tot succesvolle, ‘waardetoevoegende’ zorgprocessen voor diverse patiëntengroepen in de ggz. In deze paragraaf onderzoeken wij in hoeverre aan de derde randvoorwaarde voor succesvolle marktwerking in de ggz wordt voldaan. We schetsen het proces dat de veldpartijen de laatste jaren hebben doorlopen bij het transparant maken van de geleverde kwaliteit van zorg en we beschrijven de laatste stand van zaken op het gebied van kwaliteitsindicatoren. Ook geeft deze paragraaf, door middel van bijdragen van diverse veldpartijen, inzicht in de ervaringen die tot nu toe zijn opgedaan met het meten, publiceren en vergelijken van kwaliteit van zorg in de ggz. Ten slotte is een beschouwing opgenomen over de toepasbaarheid en de noodzakelijkheid van het gebruik van kwaliteitsindicatoren in de bedrijfsvoering van ggz-zorgaanbieders.

20 05: over de bomen en he t bos... Tegen de achtergrond van de (naderende) marktwerking in de ggz, schoten in 2005 de initiatieven voor transparantie van kwaliteit als paddenstoelen uit de grond. Zo hadden GGZ Nederland en de IGZ afzonderlijk van elkaar een set prestatie-indicatoren ontwikkeld op basis waarvan zij inzicht wilden verkrijgen in de kwaliteit van zorg van ggz-instellingen. Daarnaast kregen zorgaanbieders te maken met andere initiatieven waarvoor het verzamelen van data noodzakelijk was, zoals verplichte benchmarkstudies, patiëntenraadplegingen, certificatie en accreditatie enzovoort. Op twee manieren groeide zo een onwerkbare en onwenselijke situatie. Voor zorgaanbieders werd het langzamerhand ondoenlijk om tegelijkertijd in te gaan op alle (overlappende en tegenstrijdige) informatievragen en vereisten met betrekking tot de kwaliteit van zorg. Ten tweede kwam er een toenemende hoeveelheid informatie beschikbaar, zonder dat duidelijk was hoe deze informatiestromen ten opzichte van elkaar moesten worden beoordeeld en gewogen. Uiteindelijk dreigde er een situatie te ontstaan waarin niemand door de bomen het bos meer kon ontwaren en waarin door de drang naar transparantie veeleer sprake was van een sluier over de kwaliteit van de geleverde zorg.

19

2


20 0 6: ont wikkelmodel In 2006 zijn de verschillende veldpartijen met elkaar rond de tafel gegaan. Aan de hand van de reeds naast elkaar bestaande prestatie-indicatoren hebben zij, onder begeleiding van Plexus, één basisset prestatie-indicatoren ontwikkeld voor de ggz en verslavingszorg.

Betrokken partijen – GGZ Nederland (branchevereniging voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg) – IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) – NVvP (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie) – NVP (Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie) – NIP (Nederlands Instituut van Psychologen) – Vereniging Landelijk Platform GGZ (koepel van 20 patiënten-, familie- en categorale organisaties) – V&VN (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland) – VWS (ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) – ZN (Zorgverzekeraars Nederland)

De indicatoren richten zich op de thema’s patiëntgerichtheid, effectiviteit en veiligheid (zie figuur 2.3). Deze vormen samen de uitwerking van ‘kwaliteit van zorg’, zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen die omschrijft. Bij de ontwikkeling van de indicatoren hebben de partijen enkele gezamenlijke uitgangspunten gehanteerd. Zo is er zo veel mogelijk gestreefd naar uitkomstindicatoren,3 worden de indicatoren gespecificeerd naar diagnosegroep en vindt rapportage op concern/instellingsniveau plaats.

3

Een bekende indeling in typen indicatoren is die in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. Structuurindicatoren zeggen iets over de (infra)structurele randvoorwaarden bij de input van het zorgproces (aanwezigheid middelen, mensen materialen enz.); procesindicatoren gaan over het handelen (bijvoorbeeld werken volgens protocollen) en uitkomstindicatoren gaan over de effecten op veiligheid van de zorg en behandeling. De laatste jaren is duidelijk een outcomemovement aan de gang. Dat houdt in dat men er steeds meer van doordrongen raakt dat kwaliteit het best en meest efficiënt gemeten kan worden met behulp van uitkomstindicatoren.

20

2.2


Figuur 2.3 Prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg 2007-2008

Effectiviteit • bereik preventieactiviteiten • verandering ernst problematiek • verandering in dagelijks functioneren (ggz en FZ*) • verandering in leven en kwaliteit van leven • rehabilitatie • heropname versus opnameduur • drop-out (ggz en FZ) • somatische screening (ggz en FZ) • hanteren behandelrichtlijnen • bereik zorgwekkende zorgmijders • tijdig contact na ontslag uit kliniek • tijdig contact na beëindiging straftrechtelijke titel (ggz en FZ) • nazorg (FZ) • gemiddelde behandelduur (FZ)

Veiligheid • ongewenste combinatie b van medicijnen • informatie over bijwerkingen • onveiligheid door ontbreken van informatie • dwang • suïcide • incidenten • aantal delicten tijdens uitvoering van strafrechtelijke maatregel (FZ) • aantal onttrekkingen (FZ)

Cliëntgerichtheid • wachttijd h d tot start b behandeling h d l (ggz en FZ) • toegang • informed consent • keuzevrijheid • vervulling zorgwensen • evaluatie begeleidings- en behandelplannen (ggz en FZ) • samenwerking tussen ketenpartners • aantal dagdelen deelname aan dagactiviteiten • positief oordeel over woonsituaties • adequate bejegening • adequate informatieverstrekking

* FZ: forensische zorg

Vervolgens heeft GGZ Nederland de eerste basisset prestatie-indicatoren ggz en verslavingszorg aangeboden aan de toenmalige staatssecretaris van VWS, mevrouw Ross-Van Dorp. De set is in 2006 gelanceerd als een ontwikkelmodel, vanuit de ‘better done than perfect’-gedachte. Dat is een aanpak die bij de ontwikkeling en ingebruikname van prestatie-indicatoren in verschillende sectoren (o.a. ziekenhuizen, verpleging en verzorging (V&V) en gehandicaptenzorg) gehanteerd wordt. Strekking ervan is dat bij de ontwikkeling van indicatoren voorkomen moet worden dat er jarenlang van achter een bureau gewerkt wordt aan de ontwikkeling van een perfect gevalideerde indicatorenset, terwijl er al die tijd geen gebruik van wordt gemaakt in de praktijk. Veel wenselijker is het om eerst indicatoren te ontwikkelen die in de praktijk bruikbaar zijn en deze vervolgens aan de hand van praktijkervaringen verder te optimaliseren (zie ook Berg et al., 2005). Vanuit deze gedachte waren ggz-instellingen in 2007 dan ook nog niet verplicht om te rapporteren over het verslagjaar 2006. 78 van de 103 bij GGZ Nederland aangesloten instellingen deden dit overigens al wel (Van Ham et al., 2007).

21

2


20 07: e valuatie Het testjaar 2007 bood de projectgroep een uitgelezen mogelijkheid om een evaluatiestudie uit te voeren. Uit deze studie bleek dat de meeste instellingen zeer positief zijn over de ontwikkeling van de prestatie-indicatoren. De aanlevering zorgde in 2007 echter nog wel voor de nodige problemen. Enkele belangrijke problemen die instellingen signaleerden, zijn (Van Ham et al., 2007): 1 onbetrouwbaarheid van de aangeleverde gegevens; 2 benodigde gegevens worden niet (altijd) vastgelegd in registratiesystemen; 3 gegevens zijn niet of moeilijk af te leiden uit registratiesystemen; 4 definities zijn onvoldoende duidelijk. Behalve deze uitdagingen brengt het gebruik van de prestatie-indictoren door ‘het publiek’ ook nieuwe vraagstukken met zich mee: – geeft de informatie die op een bepaald moment beschikbaar is over het jaar daarvoor, voldoende inzicht aan zorgverzekeraars, toezichthouders en patiënten? Immers, kan een zorgverzekeraar op basis van twee jaar oude gegevens op een goede manier zorg inkopen? Wil je als patiënt je keuze voor een instelling baseren op oude gegevens? – is de manier waarop de rapportage nu plaatsvindt (op concern/instellingsniveau gespecificeerd naar diagnosegroepen) de meest wenselijke voor alle partijen? – willen zorgverzekeraars wellicht liever informatie op diagnosebehandelingcombinatie(DBC)-niveau (of in AWBZ-sferen op zorgzwaartepakketten (ZPP)-niveau), zodat de koppeling van kosten en kwaliteit eenvoudiger te maken is? Of is het een idee om de indicatoren te specificeren naar zorgprogramma’s, zodat vergelijking voor patiënten eenvoudiger is? Deze vragen geven aan dat ook na ruim twee jaar ontwikkelen van en werken met kwaliteitsindicatoren in de ggz, de klus nog niet geklaard is.

20 0 8: ervaringen van veldpar tijen me t de pres tatieindic atoren Richtte de evaluatie van de prestatie-indicatoren zich nog op het experimentjaar 2007, in 2008 was de publicatie van zestien van de 28 indicatoren verplicht. Daarmee is een belangrijke stap gezet in het verbeteren van de externe verantwoording van de kwaliteit van zorg, en lijkt voor een belangrijk deel aan de derde randvoorwaarde voor succesvolle marktwerking en concurrentie te zijn voldaan. De vraag is echter of dit door de marktpartijen ook zo wordt ervaren. Met deze vraag peilde Plexus de mening over en de ervaringen met de

22

2.2


huidige basisset prestatie-indicatoren onder vertegenwoordigers van een groot aantal veldpartijen. Dit leidde tot het volgende overzicht.

Zorginstelling ‘Tijdens de bouw gaat de verbouwing gewoon door’ Openheid en transparantie van de kwaliteit van de ggz en verslavingszorg met behulp van één beperkte set van vergelijkbare informatie, zo luidt de doelstelling van de basisset prestatie-indicatoren. En als ons dat lukt, is dat een prestatie op zich. Echter, nu al is merkbaar dat meerdere partijen betrokken bij de basisset elk voor zich nieuwe indicatoren benoemen. Jan van der Hallen, Directeur Emergis Kenniscentrum Bureau Zichtbare Zorg (onderdeel IGZ) ‘Wij vinden het een succes dat “het veld” het belangrijk vond dat de indicatoren er zouden komen en dat deze vervolgens ook ontwikkeld zijn door alle partijen samen. De uitdaging voor zorgaanbieders (zowel instellingen als vrijgevestigden) is het inbedden van transparantie over de kwaliteit van zorg in de reguliere (beleids)processen. Ook kunnen instellingen nog een stap zetten in het goed faciliteren van professionals bij het verzamelen van de benodigde gegevens en het terugkoppelen van de resultaten. Dit zodat de indicatoren zinvol gebruikt worden in het primaire proces en door professionals niet als last maar ook als lust ervaren worden.’ Eta Mulder, Projectleider ggz en kraamzorg Zorgverzekeraar ‘Zorgverzekeraar Univé-VGZ-IZA-Trias gebruikt nu voor het tweede jaar de prestatie-indicatoren van de ggz in haar zorginkoopbeleid voor de curatieve ggz. In het eerste jaar (2008) hebben we alleen gevraagd of men de indicatoren ingevuld kreeg en bij hoeveel dit gelukt was, toen was het immers ook nog niet verplicht. Nu in het inkoopbeleid voor 2009 hebben we een selectie gemaakt van een aantal indicatoren, die wij als zorginkopers het meest belangrijk vinden. We hebben hieraan ook een te behalen norm toegevoegd. De ggz-instellingen kunnen op basis hiervan hun garantiebudget ophogen. We verwachten dat de prestatie-indicatoren steeds beter gebruikt kunnen worden voor de inkoop van de beste zorg voor onze verzekerden en we zijn verheugd dat er ook een set indicatoren voor de vrijgevestigde zorgaanbieders ontwikkeld wordt.’ Maureen Olsman-Olierook, zorginkoper curatieve GGZ, zorgverzekeraar Univé-VGZ-IZA-Trias GGZ Nederland ‘De basisset prestatie-indicatoren biedt zorginstellingen zicht op hun prestaties, op welke gebieden zij goed scoren of juist kunnen verbeteren. Hierdoor vormen de cijfers een duidelijk handvat voor kwaliteitsverbetering. Belangrijkste uitdaging voor het komende jaar ligt in het vergelijkbaar maken van resultaten tussen instellingen. Ook kan er nog een verbeterslag gemaakt worden ten aanzien van de toegankelijkheid van de uitkomsten voor alle partijen.’ Jiska van den Hoek, beleidsmedewerker Informatiebeleid

23

2


Aangepaste set voor de forensische zorg Een van de aanpassingen ten opzichte van de oorspronkelijke basisset prestatie-indicatoren voor de ggz was het toevoegen van enkele specifieke indicatoren voor de forensische zorg (FZ). Dit was een eerste goede stap in het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de forensische zorg.

Transparante kwaliteitsinformatie voor de forensische zorg Medio 2008 hebben de partijen in de forensische zorg de handen ineengeslagen en een eigen werkgroep gevormd. De werkgroep Transparantie Forensische Zorg wil over 2008 vergelijkbare kwaliteitsinformatie voor de forensische zorg realiseren en vanaf 2008 kwaliteitsinformatie voor de aanbieders van forensische zorg in kaart brengen. Deze informatie wordt in de toekomst gebruikt door Justitie voor de inkoop van forensische zorg. Daarnaast gaan de IGZ, Inspectie Sanctietoezicht en de overheid kwaliteitsinformatie gebruiken om gericht toezicht te houden op de kwaliteit van geleverde zorg. Om kwaliteitsinformatie op een eenduidige wijze te verzamelen en terug te koppelen, heeft de werkgroep Transparantie Forensische Zorg ervoor gekozen een aantal prestatie-indicatoren te ontwikkelen. Dit heeft plaatsgevonden tijdens een viertal werkgroepbijeenkomsten en een expertmeeting, waar experts uit het veld hun input leverden. Het resultaat is een set van zestien indicatoren verdeeld over de thema’s effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid. Effectiviteit

Veiligheid

Patiëntgerichtheid

– – – – –

– – – –

– betrokkenheid omgeving – persoonlijke verzorging – wachttijd tot start behandeling – passendheid van zorg – continuïteit van zorg – informatieverstrekking – bejegening

ernst problematiek afname delictrisico recidive drop-out evaluatie en bijstelling behandelplan

medicatieveiligheid insluiten onder dwang somatische screening incidenten

De set bestaat uit structuur-, proces- en uitkomstindicatoren die zowel zorginhoudelijke prestaties als patiëntenervaringen in kaart brengen. De indicatoren beantwoorden kwaliteitsvraagstukken als: neemt het delictrisico en de ernst van de problematiek binnen aanzienlijke tijd af, hoe vaak vinden incidenten plaats, zijn patiënten tevreden over de wijze van bejegening? Over de periode 2008 is rapportage op de indicatoren facultatief. Vanaf 2009 zijn forensische zorgaanbieders verplicht te rapporteren op de prestatie-indicatoren.

24

2.2


20 0 9: wat ga an de pres tatie-indic atoren ggz u brengen? Terugblikken is goed, mits dit lering voor de toekomst betekent. Voor u als bestuurder in de ggz is het daarom belangrijk na te gaan welke impact (de ontwikkelingen rond) de prestatie-indicatoren in 2009 en daarna hebben op de bedrijfsvoering en het resultaat van uw organisatie. Voor het jaar 2009 is het de verwachting dat het aantal verplichte indicatoren ten opzichte van het aantal optionele indicatoren verder zal toenemen. Bovendien doet de Stuurgroep Zichtbare Zorg ggz er alles aan om definities en meetinstructies steeds verder aan te scherpen, zodat informatie betrouwbaarder en meer valide wordt. Voor uw organisatie betekent het meten en rapporteren van de prestatie-indicatoren een jaarlijks terugkerend fenomeen dat de nodige inspanningen van u en uw medewerkers vraagt. De uitkomsten van de metingen worden vervolgens publiek gemaakt, zodat het gebruik ervan niet beperkt blijft tot de eigen organisatie: – patiënten kunnen ze gebruiken om hun keuze er (mede) op te baseren (zie paragraaf 2.3 om te bezien in hoeverre zij dit ook daadwerkelijk doen); – zorgverzekeraars kunnen ze gebruiken om hun zorg in te kopen, al dan niet met behulp van een bonus-malussysteem; – de IGZ gebruikt ze voor het gefaseerd toezicht op de kwaliteit en veiligheid bij zorgaanbieders. De vraag is of u deze ontwikkeling als bedreiging van buitenaf ervaart, of dat u deze aangrijpt als unieke kans om uw organisatie zowel in- als extern op de kaart te zetten. Bestuurders vaak (nog) weinig betrokken bij kwaliteit(verbetering) Uit onderzoek van landelijke programma’s voor kwaliteitsverbetering blijkt dat bestuurders in de zorg zich (nog) niet zo sterk betrokken voelen bij kwaliteitsprojecten (iBMG, 2008). Prioriteiten worden eerder gelegd bij het realiseren van de afgesproken productie en het aantrekken van voldoende financiële, materiële en personele middelen daarvoor. Projecten voor kwaliteitsverbetering worden daarmee al gauw een probleem van de werkvloer zelf, waardoor opschaling naar en verankering in de bredere organisatie vaak niet van de grond komt en projecten een (niet zo) schone dood sterven. Vier redenen om kwaliteit van zorg interessant te vinden Om vier redenen is het echter juist voor bestuurders relevant en interessant om zich te verdiepen in het meten, transparant maken, vergelijken en verbeteren van de kwaliteit van hun zorgorganisatie.

25

2


Ten eerste is het nog slechts een kwestie van tijd tot de geleverde kwaliteit voor uw organisatie direct voelbaar is ‘in de portemonnee’. Binnenkort vormt de door zorgaanbieders geleverde kwaliteit, uitgedrukt in termen van effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid en patiëntervaringen, een van de belangrijkere parameters bij het bepalen van de bestedingsruimte van een instelling. Recentelijk adviseerde de NZa de staatssecretaris van VWS deze prestatiebeloning voor het jaar 2009 nog niet in te voeren, maar het ligt voor de hand dat het bekostigen via een bonus-malussysteem in het jaar 2010 zijn beslag zal krijgen in de caresector (NZa, 2008). De extra bestedingsruimte van instellingen die boven verwachting presteren, komt hiermee substantieel hoger te liggen, waarbij zowel extra financiële middelen mogelijk zijn, als extra productiemogelijkheden. Ten tweede wordt steeds duidelijker dat er ook een indirecte ‘upside’ is aan goede kwaliteit. Steeds meer bestuurders, managers en professionals in de zorg laten de oude gedachte varen dat betere kwaliteit duurder is. Soms wordt dit op korte termijn wel zo ervaren, maar tal van voorbeelden leren inmiddels dat kwalitatief goede zorg veel onnodige faal- en herstelkosten voorkomt, zodat een excellente zorgaanbieder uiteindelijk ook doelmatiger werkt. In de derde plaats bewijzen initiatieven in andere sectoren (zoals de Zorg voor Beter-trajecten in de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (VV&T) of het Sneller Beter-programma in de ziekenhuizen) dat het prima mogelijk en zelfs wenselijk is om prestatie-indicatoren, die aanvankelijk bedoeld waren voor transparantie, in te zetten als hefboom voor interne kwaliteitsverbetering. Dergelijke projecten vinden vaak goed bedoeld plaats, maar missen veelal focus, waardoor zij minder impact op de organisatie hebben dan ze verdienen. Het verbinden van indicatoren uit de basisset prestatie-indicatoren aan interne verbetertrajecten geeft dergelijke projecten richting en legitimatie en voegt daarmee een belangrijke succesfactor toe. Ten slotte vormen de prestatie-indicatoren uit de ggz-basisset een uitstekend instrument voor de verbetering van de interne sturing (zie ook paragraaf 4.1 en hoofdstuk 5). Doel van u als bestuurder/manager zou moeten zijn dat afdelingen zelf proactief om verbetertrajecten vragen, omdat ze op de kwaliteit van zorg worden aangesproken. Goede sturing vanuit ‘de lijn’ is hiervoor een vereiste. Essentieel is dat kwaliteit van zorg een vast onderdeel is van de reguliere planning- en controlcyclus. Een manager bespreekt de resultaten met zijn team, geeft aan waar opvallende verschillen zijn (Waarom ligt het aantal heropnamen van onze afdeling hoger dan het landelijk gemiddelde? Waarom scoort de ene hulpverlener hoger op drop-outs dan de ander? enz.), maakt met iedere medewerker individuele afspraken én spreekt medewerkers erop aan als ze deze afspraken niet nakomen. 26

2.2


manager, u bent a an ze t! De kern van ons zorgstelsel is zo hoog mogelijke kwaliteit leveren tegen zo laag mogelijke kosten. Op dit moment is er nog onvoldoende inzicht in deze resultaten. Met de introductie van de prestatie-indicatoren is een eerste belangrijke stap gezet in het inzichtelijk maken van de kwaliteit van zorg die instellingen leveren. De verwachting is dat deze ontwikkeling in een stroomversnelling zal komen. Een goede ontwikkeling, want competitie alleen op kosten wil immers niemand, maar competitie op kwaliteit kan niemand niet willen! Het is aan u of u deze ontwikkeling op u af laat komen, als noodzakelijk kwaad beschouwt of aangrijpt om een belangrijke stap voorwaarts te zetten met uw organisatie. In deze paragraaf hebben wij laten zien dat slim gebruik van de indicatoren u een voorsprong kan geven in termen van resultaatverbetering, (faal- en herstel)kostenreductie, sturing en ‘grip’ op uw organisatie en het implementeren en borgen van kwaliteitsverbetering. Kortom: manager, u bent aan zet!

27

2


2.3 De klant in ggz-land Over de zin en onzin van kiezende consumenten, productdifferentiatie en het vermarketen van kwaliteit Stef Groenewoud 4

inleiding Kwaliteit van het zorgaanbod in de ggz wordt steeds meer transparant. Dit is een noodzakelijke voorwaarde in een stelsel waaruit de overheid zich steeds verder terugtrekt en meer als toezichthouder gaat optreden. Een ander aspect van deze ‘marktwerking in de zorg’ is dat patiënten zich als actieve zorgconsumenten (moeten) gaan opstellen op de zorgverleningsmarkt. De vraag is echter in hoeverre ggz-patiënten dit kunnen en willen. In deze paragraaf komen de keuzebereidheid, keuzemogelijkheden en de betalingsbereidheid aan de orde van de grootste groep patiënten die in de ggz voorkomt: chronisch depressieven. De conclusie luidt dat er zelfs onder deze groep patiënten voorkomen die bereid zijn hun keuzes te bepalen op basis van keuzeondersteunende (kwaliteits)informatie en ook bereid zijn daarvoor extra te betalen...

Een vraag aan u Stel, u bent bestuurder van een grote ggz-aanbieder in de Randstad en de volgende situatie doet zich voor. Recentelijk kwam uw organisatie, bij de presentatie van de kwaliteitsgegevens op KiesBeter.nl en JaarverslagenZorg.nl, zeer gevarieerd uit de bus. Eén locatie blijkt uit te blinken op alle onderdelen van de kwaliteitskaart en laat ook goede financiële resultaten zien, een van uw organisatieonderdelen scoort, zowel op de ervaringen van klanten, als op de indicatoren voor zorginhoudelijke veiligheid, landelijk gezien diep in de onderste regionen en de overige huizen vindt u terug in de brede ‘middenmoot’.

4

Stef Groenewoud is senior adviseur bij Plexus Medical Group. Contact: [email protected].

28

2.3

DE KLANT IN GGZ-LAND

Welke van de volgende reacties komt het eerste bij u op? A Dat van die uitblinker kan wel kloppen, maar de mindere prestaties van de andere huizen komen me niet bekend voor. Daar zullen wel appels met peren vergeleken zijn. B Interessant deze verschillen; eens vragen of iemand dat wil uitzoeken, zodat ik eventuele vragen van mijn raad van toezicht kan beantwoorden. C Dit moeten we meteen oppakken, we zijn het aan onze status verplicht om op alle fronten als beste uit de bus te komen. D Laten we proberen de goede uitslagen van de eerste locatie goed over het voetlicht te brengen bij het brede publiek; misschien levert dit wel extra vraag op van (potentiële) patiënten. E Het gesprek met het zorgkantoor en de zorgverzekeraar moeten we dit najaar extra goed voorbereiden; misschien kunnen we de afspraken met deze resultaten in ons voordeel beïnvloeden.

Wellicht is uw reactie een mix van bovenstaande gedachten, maar grofweg zijn er maar twee mogelijkheden: óf u gaat aan de slag met de uitkomsten, óf u negeert ze en gaat over tot de orde van de dag. Onder degenen die de behaalde prestaties nog eens kritisch tegen het licht houden, zijn er waarschijnlijk maar weinig die antwoord D kiezen. (Potentiële) patiënten worden in de ggz vaak niet gezien als partij waarmee als eerste rekening gehouden moet worden in het spel van vraag en aanbod op de zorgmarkt. De zorgverzekeraar, het zorgkantoor, of het eigen bestuur vormen daarentegen wel steeds vaker de drijvende kracht achter het meten, vergelijken, tonen en verbeteren van de geleverde kwaliteit. Dat we de patiënt en zijn omgeving vaak niet (meer) als de belangrijkste vragende partij op de zorgmarkt zien, is op zijn minst opvallend te noemen. Natuurlijk is het gedeeltelijk historisch zo gegroeid, doordat lange tijd wachtlijsten het beeld van de vraagzijde bepaalden. Daarnaast hebben we de markt ook zo georganiseerd dat indicatieorganen en zorgkantoren (in het AWBZ-deel van de ggz) en professionals (in het curatieve deel) namens de patiënt de regie voeren op de zorgvraag. Maar langzamerhand lijkt toch ook de gedachte post te vatten dat het niet alleen met de keuzemogelijkheden, maar ook met de keuzebereidheid van patienten wel meevalt. ‘De patiënt’ (wie dat ook moge zijn) zou zijn zorg bovenal dicht bij huis, met voldoende aandacht en respect willen ontvangen. En als het om zorg met verblijf gaat, is het vooral de kwaliteit van het eten die (achteraf) de tevredenheid van de patiënt zou bepalen.

29

2


In deze paragraaf willen wij u laten zien dat dit een oude gedachte is en we dagen u uit om na te gaan wie uw klanten zijn, daarbij oog hebbend voor verschillen in klantpreferenties. Helemaal boeiend en lonend wordt het als het u lukt uw zorgaanbod te differentiëren, afhankelijk van de wensen van uw patiënten. Het ‘vermarketen’ van behaalde prestaties via relevante kanalen wordt dan onderdeel van uw marketingstrategie.

keuzebereidheid van patiënten in de ggz De bestaande kennis over de keuzebereidheid en de preferenties van patiënten in de ggz is schaars. In onderzoek wordt tot nu toe vooral gelet op de rol van zogeheten ‘decision aids’5 gedurende het proces van behandeling of tijdens het verblijf. Het keuzemoment dat daaraan voorafgaat, namelijk de keuze voor zorgaanbieder x, y of z, is in veel mindere mate onderzocht (Foets et al., 2008). Wat vinden patiënten belangrijke keuze-informatie? Zorg Onderzoek Nederland Medische Wetenschappen (ZonMw) liet in 2005 onderzoek verrichten naar de aspecten die volgens patiënten van belang zijn voor een kwaliteitskaart voor de ggz (Gras et al., 2005). Patiënten die op zoek zijn naar zorg in verband met angst- of stemmingstoornissen,6 blijken zorgaanbieders in de ggz graag te willen beoordelen op de volgende thema’s: de bejegening door hulpverleners, rechten van patiënten, onder andere met betrekking tot Figuur 2.4 Kwaliteitsaspecten op basis waarvan patiënten in de ggz willen kiezen

Kwaliteitsaspecten • • • • • • •

5 6

bejegening door hulpverleners rechten van patiënten, o.a. met betrekking tot de continuïteit van de zorg de bekwaamheid van hulpverleners organisatieaspecten met betrekking tot de veiligheid continuïteit en bereikbaarheid van de zorg kwaliteitszorg procedures voor bescherming van de belangen van patiënten

Decision aids zijn hulpmiddelen bij het maken van keuzes tijdens een behandeling, verblijf of verzorging. 85 procent van alle cliënten in de ggz ontvangt ambulante zorg en behandeling. Binnen de ambulante zorg vormen patiënten met angst- en stemmingsstoornissen de grootste groep (GGZ Nederland, 2003).

30

2.3


de continuïteit van de zorg, de bekwaamheid van hulpverleners, organisatieaspecten met betrekking tot de veiligheid, continuïteit en bereikbaarheid van de zorg, kwaliteitszorg en procedures voor bescherming van de belangen van patiënten. In figuur 2.4 zijn de belangrijkste gewenste aspecten van kwaliteit samengevat. Maar kiezen patiënten ook echt? Nu denkt u bij uzelf: maar wie garandeert mij dat patiënten ook daadwerkelijk voor mij kiezen, als ik op deze aspecten goede resultaten laat zien? Een terechte vraag. Immers, een patiënt die zegt iets belangrijk te vinden bij een eventuele keuze, heeft deze keuze nog niet gemaakt. Recentelijk is vanuit diezelfde gedachte onderzoek verricht naar mogelijke verschillen in klantprofielen onder patiënten met chronisch depressieve klachten (Groenewoud et al., 2008a) en de factoren die voor verschillende typen patiënten de keuze voor een zorgaanbieder bepalen (Groenewoud, 2008b). Een eenduidig klantprofiel In tegenstelling tot de meeste andere patiëntengroepen, laten patiënten met chronisch depressieve klachten een vrij eenduidig beeld zien, als het gaat om de houding ten aanzien van het maken van keuzes in de zorg. De meeste patiënten hechten het grootste belang aan de (vertrouwens)relatie met de behandelaar. Zo vertelde een patiënt over het vertrouwen in de behandelaar of de zorgvoorziening: ‘Met vertrouwen in de behandelaar staat of valt de therapie. Ook vertrouwen in de zorgvoorziening is essentieel, anders hoef je er niet aan te beginnen.’ En: ‘Vertrouwen is voor mij erg belangrijk. Voorwaarde om mijn problemen bespreekbaar te maken.’ Daarnaast zijn de deskundigheid van de behandelaar en het verwachte resultaat van de behandeling belangrijk, maar die komen duidelijk op de tweede plaats. Over het verwachte resultaat van de behandeling zegt een patiënt: ‘Ik zocht hulp/begeleiding om gewoon door te kunnen met mijn leven op dat moment, zonder dat ik door eventuele “tegenslagen” weer uit mijn ritme zou komen; dus om mijn leven te kunnen blijven handhaven, zoals het liep.’ En: ‘Wanneer ik weet wat ik kan verwachten, kan ik mij daarop instellen. Geeft gevoel van zekerheid en controle.’ Ten slotte geven patiënten aan ook belang te hechten aan de korte wachttijd tussen het eerste contact en het daadwerkelijk krijgen van zorg en de wijze waarop de intake plaatsvindt. Over de wachttijd: ‘Behoefte aan snelle hulp is juist cruciaal bij depressies; elke dag dat je moet wachten is grote ellende en lijden.’ En: ‘De tijd moet zo kort mogelijk zijn, omdat hoe meer tijd verstrijkt, hoe verder je wegzakt, hoe moeilijker de weg naar herstel is.’ Over de intake en het behandelplan: ‘Vind ik erg belangrijk, omdat ik zelf in beginsel niet met duidelijke klachten kom.’

31

2


Allerlei kenmerken van de zorgvoorziening, zoals de levensbeschouwelijke identiteit, de ligging en de grootte van de zorgvoorziening en de sfeer van de gebouwen en de ruimten, zijn van ondergeschikt belang. Dat geldt ook voor de adviezen over zorgaanbod uit de omgeving, van werkgevers, medepatiënten of lotgenoten, een vertrouwenspersoon of andere hulpverleners. Het klantprofiel van patiënten met chronisch depressieve klachten kan het beste worden omschreven als een houding die gebaseerd is op vertrouwen in de zorgaanbieder/behandelaar (figuur 2.5). Figuur 2.5 Dominant consumentenprofiel van chronisch depressieve patiënten

Profiel ‘focus op vertrouwen’ Vertrouwen en een persoonlijke ‘klik’ met de behandelaar zijn voor mij het belangrijkst. Het is fijn om steeds dezelfde behandelaar te hebben, die aandacht heeft en betrokken is bij mij en mijn probleem. Zonder vertrouwen heeft het geen zin om aan de behandeling te beginnen.

Ondanks gelijk profiel toch verschillende preferenties In een vervolgstudie op het genoemde onderzoek naar klantprofielen is bekeken wat de zogeheten ‘preferentiepatronen’ zijn van ggz-patiënten met chronisch depressieve klachten. De resultaten hiervan vormen een sterke onderbouwing van het hiervoor aangehaalde onderzoek. De meeste impact op het keuzeproces van deze patiënten hebben (in afnemende volgorde) de volgende kwaliteitsaspecten: continuïteit van zorg, relatie met de therapeut, inspraak in de behandeling, de visie van de behandelaar op de behandeling. Dit is een opvallende uitkomst, te meer, omdat ook andere keuzebepalende (f)actoren in het onderzoek werden betrokken, zoals het advies van verwijzers, ervaringen en oordelen uit het informele circuit, reisafstand, wachttijd en eigen bijdragen. Toch is het ook weer niet zo dat, door de overeenkomsten in klantprofilering, ggz-patiënten helemaal geen verschillen vertonen in hun voorkeuren en de uiteindelijke keuze voor een zorgaanbieder. Keuzesimulaties wijzen uit dat het preferentiepatroon, behalve door het klantprofiel, ook nog wordt bepaald door de fase van de aandoening waarin de patiënt verkeert en diens achtergrondkenmerken, zoals het opleidingsniveau. In figuur 2.6 zijn de verschillen in preferenties schematisch weergegeven. Hierin zijn voor verschillende

32

2.3


klanttyperingen de belangrijkste keuzebepalende factor naast elkaar gezet (Groenewoud, 2008b). Figuur 2.6 Preferenties van chronisch depressieven verschillen per profiel, fase en opleidingsniveau

Profiel

Fase

Opleiding

Vertrouwen: Continuïteit van zorg: “Altijd dezelfde behandelaar”

Vroeg stadium: Relatie met therapeut: “relatie tijdens eerder contact”

Hoog: Inspraak: “Patiënt is ‘in-control’ tijdens behandeling”

Resultaatgericht: Inspraak: “Patiënt is ‘in-control’ tijdens behandeling”

Vergevorderd: Continuïteit van zorg: “Altijd dezelfde behandelaar”

Laag: Continuïteit van zorg: “Altijd dezelfde behandelaar”

Tussenconclusie: ook ggz-patiënten kiezen Onderzoek bevestigt in eerste instantie het beeld van de passieve, hulpbehoevende depressieve patiënt, die niet actief kiest. Als hij zich al bewust is van wat hij goed en minder goed vindt aan een zorgaanbieder of behandelaar, geeft hij aan veel waarde te hechten aan continuïteit in de relatie met de behandelaar en aan (eerdere) ervaringen met de behandelaar op het interpersoonlijke vlak. Anderzijds wordt ook steeds duidelijker dat zelfs deze patiënt gedurende zijn ‘ziekteloopbaan’ keuzegedrag kan gaan vertonen. De mate van activiteit of passiviteit wisselt namelijk sterk per fase van de aandoening. Zo blijken ook depressieve patiënten periodes door te maken, waarin zij actief op zoek gaan naar alternatieven en ‘shopgedrag’ vertonen. In dat geval worden aspecten belangrijk, zoals ‘inspraak in de behandeling’, ‘visie van de behandelaar op de aandoening en behandelwijze’, maar ook de ‘snelheid waarmee behandelaars resultaten boeken’. Hetzelfde onderzoek toont aan dat de manier waarop de zorg georganiseerd is, dikwijls bepalend blijkt te zijn voor de keuzehouding van mensen. Depressieve patiënten worden vaak opgenomen in een ‘systeem’, waarin zorgtrajecten al van A tot Z zijn uitgestippeld. Op het eerste gezicht lijken deze zorgtrajecten toegesneden op het vermogen en de wens van patiënten om zelfstandig keuzes te maken, maar vaak treden ook ‘mismatches’ op. Deze leiden tot situaties waarin mensen keuzes moeten maken waartoe ze niet in staat zijn, of gevallen waarin keuzemogelijkheden worden ontnomen, die wel gewenst zijn.

33

2


be talingsbereidheid De keuzebereidheid van patiënten is dus blijkbaar groter dan vaak wordt gedacht. Met behulp van de keuzeondersteunende informatie, die de komende jaren in grote getale beschikbaar komt,7 zou dit een enorme beweging in gang kunnen zetten aan de vraagzijde van de ggz. Voor u als manager in de ggz betekent dit dat het wel degelijk de moeite loont om goed te weten wie uw klanten zijn, wat zij precies willen en uw zorgaanbod daarnaar te differentiëren. U vraagt uzelf wellicht af: dat klinkt allemaal wel mooi, maar zal de patiënt daarvoor ook zijn portemonnee trekken? Immers, zowel in het cure- als het care-deel van de ggz worden verstrekkingenpakketten steeds verder uitgedund. De ruimte voor differentiatie en ‘zorg op maat’ voor patiënten lijkt daarmee enigszins beperkt te worden, tenzij patiënten bereid zijn om hiervoor eigen betalingen te doen of hieraan bij te dragen. Naar de bereidheid tot eigen betalingen of bijdragen in de ggz is nog niet veel onderzoek gedaan. De eerdergenoemde studie naar de preferentiepatronen van chronisch depressieve patiënten heeft onder andere gelet op deze ‘willingness to pay’ (Groenewoud, 2008). Hieruit blijkt dat patiënten vooral bereid zijn te betalen voor de eerdergenoemde aspecten: continuïteit van zorg en behandelaar en de mogelijkheid om die behandelaar te krijgen, met wie zij eerder goede ervaringen hadden. Zo bleek bijvoorbeeld dat patiënten bereid waren 1,57 euro per consult extra te betalen voor een zorgsetting waar zij tenminste altijd een behandelaar uit een vast team kregen, in plaats van een steeds wisselende behandelaar. Konden zij rekenen op steeds dezelfde behandelaar, in plaats van iemand uit een vaste pool, dan wilden patiënten daar nog eens 1,80 euro per consult extra voor uittrekken. Deze getallen staan natuurlijk niet op zichzelf en moeten worden bekeken in de context van de in het onderzoek aangeboden productkenmerken, maar ze geven wel aan dat patiënten bereid zijn te betalen voor extra kwaliteit en dat dit aardig kan oplopen8 , indien een zorgaanbieder op meer relevante kwaliteitsaspecten het verschil weet te maken.

7 8

Zie bijvoorbeeld www.zichtbarezorg.nl. Uitgaande van een consulttarief van tachtig euro geeft dit onderzoekje al aan dat patiënten bereid zijn bijna vijf procent meer te betalen voor een zorgaanbieder die zich onderscheidt op één kwaliteitsaspect (continuïteit behandelaar).

34

2.3


conclusie In deze paragraaf hebben wij aangetoond dat het de moeite loont om richting (potentiële) patiënten, en daarmee ook richting zorgkantoor en zorgverzekeraar, zorgvuldig aandacht te besteden aan het inzichtelijk maken van de kwaliteit van zorg. Vooral de meer ervaren en hoger opgeleide patiënten blijken hiervoor gevoelig, zij zijn bereid voor kwalitatief betere zorgaanbieders te kiezen en hiervoor ook te betalen, indien dat nodig is. Voor u als zorgaanbieder betekent dit dat u aan zet bent als het gaat om het adequaat meten, openbaar maken en vergelijken van de door u geleverde kwaliteit. Kwaliteits- en prestatie-indicatoren worden daarmee niet alleen iets wat ‘nu eenmaal hoort bij een goede verantwoording over bestede middelen’, maar kunnen vanaf nu actief ingezet worden als instrument voor het optimaal informeren, werven en bedienen van klanten. Bovendien hebben wij laten zien dat het lonend kan zijn om uw zorgaanbod te differentiëren naar de preferentiepatronen van bepaalde groepen klanten. Het onderzoek waarnaar wordt verwezen, heeft slechts de preferenties en de betalingsbereid van één groep (chronisch depressieve) patiënten onderzocht, maar dit geeft wel aan dat er wat dit betreft mogelijkheden zijn. Kortom, er is voldoende aanleiding om serieus werk te gaan maken van uw klant, zodat hij in dit volle zorgland zijn weg naar u als aanbieder weet te vinden. De vraag is slechts: wanneer begint u?

35

2


2.4 De strategische waarde van de huisarts Nieuwe kansen in het beter bedienen van de huisarts Walter Balestra en Rianne Quak9

De huisarts is als belangrijkste verwijzer voor een ggz-instelling van grote strategische waarde. De manier waarop ggz-instellingen de samenwerking zoeken met hun huisartsen, geeft echter weinig blijk van het besef van deze strategische waarde. ‘ZorgDomein’ is een ICT-ondersteunde werkwijze om huisartsen goed te kunnen bedienen. Het is tegelijk ook een marketingkanaal voor de instelling en biedt zelfs de mogelijkheid de huisarts integraal onderdeel te maken van het triage- en startende zorgproces.

inleiding De huisarts is de belangrijkste verwijzer van patiënten voor een ggz-instelling. Uit metingen blijkt dat meer dan 85 procent van de patiënten van ambulante afdelingen zijn binnengekomen na verwijzing door de huisarts. Hij is van strategische waarde, zou je dus zeggen. Elke onderneming zou onmiddellijk haar pijlen moeten richten op deze cruciale toeleverancier. Veel ggz-instellingen besteden echter weinig aandacht aan de huisarts. De ‘voordeur’ van de instelling is nagenoeg overal als losse schakel met de huisartsen georganiseerd. Daarnaast is het algemeen gangbaar dat er maar één weg is voor reguliere patiënten om ‘binnen te komen’, namelijk het afwachten van het telefoontje van de instelling na aanmelding door de huisarts. Het werkt als een fuik: ‘Stuurt u maar in, wij zoeken wel uit wat goed voor de patiënt is.’ Hiermee wordt eigenlijk de boodschap gegeven dat de huisarts zelf weinig deskundig is op het psychiatrische terrein. Hij krijgt geen invloed op de behandeling, noch op de snelheid van handelen die geboden is. De huisarts vormt hiermee maar zeer beperkt een onderdeel van de zorgketen. Begin 2000 zijn landelijke subsidies gegeven aan initiatieven die de huisarts ondersteunen bij zijn psychiatrische taak. Een gevolg hiervan was dat sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen (SPV’en) door ggz-instellingen in de huisart-

9

Walter Balestra is partner bij Plexus Medical Group, Rianne Quak is senior adviseur bij Plexus Medical Group. Contact: [email protected].

36

2.4

DE STRATEGISCHE WAARDE VAN DE HUISARTS

senpraktijk werden geplaatst. Met deze maatregel werd het voor de huisarts nog minder noodzakelijk om na te denken over de mogelijke diagnose, zijn vraag aan de tweede lijn en de benodigde informatieoverdracht bij de verwijzing. Op zijn minst wonderlijk, omdat de regering destijds ook startte met het bevorderen van marktwerking in de zorg. Hierbij is een onafhankelijke positie van de huisarts bij de keuze van een zorgaanbieder juist wenselijk. Het nieuwe zorgstelsel en de daaruit voortkomende concurrentie, met name op het vlak van de eenvoudige psychiatrische zorg, leidt ertoe dat ggz-instellingen hun strategie ten aanzien van de huisartsen opnieuw moeten beschouwen. De huisarts is de belangrijkste toeleverancier en zodanig dient de ggz zich te verplaatsen in deze klant: welk inzicht wenst deze klant in het zorgaanbod? Welke invloed wenst deze klant op het zorgtraject? Hoe kun je je diensten beter invullen? Hoe kun je je kwaliteiten goed over het voetlicht brengen?

een succes vol voorbeeld uit de somatische zorg: zorgd omein Het gebeurt niet vaak, maar soms kunnen ggz-instellingen van algemene ziekenhuizen leren. Op grote schaal werken huisartsen en ziekenhuizen in Nederland met elkaar samen volgens ‘Het Verwijsmodel’, een inhoudelijke manier om de samenwerking tussen huisartsen en specialisten praktisch vorm te geven. In dit model wordt het complexe niemandsland tussen huisarts en ziekenhuis door de professionals zelf geordend. Per specialisme maken werkgroepen bestaande uit huisartsen en specialisten afspraken over alle verwijsindicaties. Per patiëntengroep leggen ze vast wanneer en hoe iemand moet worden ingestuurd, welke voorbereiding de huisarts uitvoert, welk traject de polikliniek aanbiedt, welke informatie de patiënt krijgt en welke informatie onderling wordt uitgewisseld. Op deze manier kan het overgrote deel van het totale polikliniekvolume worden ‘gevangen’ in gezamenlijke afspraken. Aan ziekenhuiskant betekent deze methodiek een belangrijke organisatieverandering. Alle poliklinieken en ondersteunende afdelingen stemmen hun agenda’s op elkaar af om de door de werkgroepen bedachte patiëntvriendelijke trajecten te kunnen leveren (zogeheten combinatieafspraken). Daarnaast passen ze de capaciteitsplanning zo aan dat de maximale toegangstijd niet wordt overschreden wanneer de huisarts een patiënt voor een speciale afspraak verwijst.

37

2


Ook krijgen huisartsen beschikking over de verkorte toegangstijd, een verwijsoptie die de huisarts gebruikt bij semispoedpatiënten, wanneer de bestaande toegangstijd te lang is. Hierdoor worden huisartsen niet langer gedwongen de patiënt met spoed door te sturen na voor beiden vaak belastend belverkeer met de specialist. Bij de verkorte toegangstijd bepaalt de huisarts zelf de toegangstijd. De specialismen reserveren voor deze speciale afspraken de benodigde plekken. Om alle afspraken na te komen moet de huisarts eenvoudig over alle verwijsmogelijkheden en bijhorende protocollen kunnen beschikken. Hiertoe is de verwijsapplicatie ZorgDomein ontwikkeld (zie kader ‘Hoe werkt ZorgDomein?’). Dit is een op internet gebaseerde applicatie die de huisarts direct vanuit het Huisarts Informatie Systeem (HIS) opstart.

Hoe werkt ZorgDomein? Als de huisarts overweegt te verwijzen, start hij vanuit het HIS ZorgDomein, waarbij relevante gegevens van de betreffende patiënt worden meegenomen. Via een rechtstreekse verbinding met een centrale database krijgt de huisarts alle relevante verwijsmogelijkheden naar ziekenhuizen in de regio op het scherm, inclusief de toegangstijden, speciale behandeltrajecten en criteria waaraan de patiënt moet voldoen. De huisarts kiest samen met de patiënt de beste oplossing en klikt op de betreffende verwijsmogelijkheid. De relevante informatie voor deze verwijzing komt dan in beeld: wat moet er worden voorbereid? Welk traject volgt in het ziekenhuis? Wat moet de patiënt doen en welke wijze van aanmelden is er? Als de patiënt voldoet aan de verwijscriteria, kan de verwijzing worden afgerond. ZorgDomein koppelt aan de verwijzing een uniek afspraaknummer dat op een patiëntenbericht wordt geprint. Op dit bericht staan ook het adres en het telefoonnummer van het ziekenhuis, de afspraaktijden en de benodigde voorbereiding door de patiënt. Ook patiënteninformatie kan de huisarts met een druk op de knop printen en meegeven aan de patiënt. Aanvraagformulieren en verwijsbrief worden door de koppeling met het HIS zo veel mogelijk automatisch ingevuld en door de huisarts elektronisch verzonden. Tegelijkertijd zendt ZorgDomein een afspraakbericht met daarop het unieke afspraaknummer, patiëntgegevens en de aard van de klacht naar de zorginstelling. Bij het maken van de afspraak noemt de patiënt het unieke afspraaknummer. Het ziekenhuis weet dan welke afspraak moet worden ingepland. Bij verwijzing voor een ‘combinatieafspraak’ krijgt de patiënt in één bezoek aan het ziekenhuis zowel een consult van de specialist als verschillende benodigde onderzoeken. Aan de ziekenhuiskant is hiervoor een aangepaste planning ingevoerd waarin verschillende agenda’s op elkaar zijn afgestemd.

38

2.4


voordeel voor he t ziekenhuis en de patiënt De doelmatige inrichting van de processen in het ziekenhuis en het daarbij gebruikmaken van de kennis van de huisarts over de reden van verwijzing heeft grote gevolgen voor de efficiëntie van de polikliniek. In diverse onderzoeken is becijferd dat deze hechte vorm van samenwerking tussen huisartsen en specialisten het aantal onnodige bezoeken van patiënten aan het ziekenhuis vermindert (in geval van combinatieafspraken 43% minder herhaalconsulten en 59% minder bezoeken van de patiënt aan het ziekenhuis) en dat het aantal onterechte spoedverwijzingen aanzienlijk daalt (met wel 57%). Voor de patiënt betekent deze vorm van samenwerking tussen huisartsen en specialisten ook een verbetering. De diagnostiek en behandeling in de eerste lijn sluiten nauwgezet aan op die van de specialist (geen dubbele onderzoeken). Verantwoordelijkheden rond een verwijzing zijn helder (wie doet welke diagnostiek, welke behandeling kan door de huisarts worden ingezet, wanneer wordt de patiënt weer terugverwezen?) en de specialist is op de hoogte van de informatie die de patiënt bij de huisarts al heeft gegeven (de patiënt hoeft niet tweemaal zijn verhaal te doen). Door de verbeterde afstemming komt de patiënt ook niet meer voor een ‘loos consult’: een consult waarin de specialist slechts hetzelfde constateert als de huisarts en zonder verder diagnostisch onderzoek toch geen uitspraken kan doen. Bij de combinatieafspraken krijgt de patiënt deze diagnostische onderzoeken dus direct in één bezoek, samen met het consult van de specialist. Dit scheelt de patiënt nutteloze belastende bezoeken (telkens vrij nemen, oppas regelen, ongerust maken, de parkeerplaats bezetten, enzovoort). Een ander voordeel van deze vorm van samenwerking is dat patiënten reeds bij de huisarts via ZorgDomein (schriftelijke) informatie krijgen over de verwijsreden en hetgeen er in het ziekenhuis gaat gebeuren. De patiënt wordt zo beter voorbereid op het spreekuur.

zorgd omein en de ggz ZorgDomein is een mooi voorbeeld van het beter bedienen en serieuzer nemen van de wensen van de huisarts. Op dit moment verwijzen al ruim tweeduizend huisartsen (ca. 25%) in Nederland hun patiënten via ZorgDomein naar nu nog voornamelijk algemene ziekenhuizen. Nog maar een paar ggz-instellingen zijn zover dat ze hun zorgaanbod via ZorgDomein aanbieden en daarbij staat alleen het elektronisch binnenkrijgen van de verwijsbrief centraal. Dat is jammer, omdat juist de specificatie van de zorg die een instelling biedt, veel oplevert.

39

2


In de basis zijn er drie modellen denkbaar van de manier waarop de ggz zijn aanbod via ZorgDomein kan ontsluiten. Model 1: muur Bij de verwijzing kiest de huisarts in ZorgDomein de patiëntengroep waarin de verwijzing valt. Er is in ZorgDomein door de instelling aanvullende informatie noch specifiek zorgaanbod gespecificeerd. De huisarts kan de patiënt alleen verwijzen voor een generiek consult. Verwijsbrief/aanmeldformulier wordt ingevuld en elektronisch verzonden (en eventueel opgevangen in het elektronisch patiëntendossier). De aanmelding wordt doorgezonden naar een centrale locatie. Ggz plant de afspraak.

Model 2: muur met informatie Idem als model 1; echter, de ggz heeft nu in ZorgDomein voor elke patiëntengroep algemene informatie opgenomen, waaronder ook de algemeen geldende maximale toegangstijd voor de intake. De huisarts krijgt geen inzicht of keuze in bijhorende zorgtrajecten op locaties. De aanmelding wordt doorgezonden naar een centrale locatie. Ggz plant de afspraak.

Model 3: geen muur meer De ggz specificeert zijn aanbod op patiëntengroepniveau én specificeert de beschikbare zorgtrajecten met bijhorende toegangstijden in ZorgDomein. De zorgtrajecten zijn het gevolg van afstemming tussen de instelling en de huisarts. Afspraken zijn gemaakt over de voorbereiding door de huisarts en de patiënt, de toegangstijden, de behandeling enzovoort. Na keuze voor het gewenste zorgtraject wordt de aanmelding doorgezonden naar de locatie van keuze. Ggz plant de afspraak, patiënt belt voor een afspraak of een afspraak is via internet te plannen. 40

2.4


Het zal duidelijk zijn dat model 3 leidt tot een klassieke win-winsituatie. Er wordt beter gebruikgemaakt van de kennis en kunde van de huisartsenpraktijk en de ggz kan zich optimaal voorbereiden op de patiënt en de zorgtrajecten aanbieden die nauw aansluiten bij zijn zorgvraag. Er is sprake van optimale afstemming. Was model 3 tot voor kort een absolute utopie, gaandeweg is er sprake van een lichte kentering in het ggz-veld. Het is immers niet langer noodzaak om alle verwijzingen op een ‘one size fits all’-manier via een standaardintake te organiseren. Denk aan het aanbieden van directe kortdurende behandelmogelijkheden, adviesaanvragen (waarbij de huisarts de patiënt ook echt direct terugkrijgt), consultatie via internet en inzage in allerlei extra aanbod, zoals cursussen, groepsgesprekken, gesprekken in de aanwezigheid van een tolk, enzovoort. Ook is het te overwegen patiënten beter voor te bereiden door ze al bij de huisarts een formulier mee te geven ter voorbereiding op het consult. Voorwaarde is natuurlijk wel dat de interne logistiek goed op orde is: wat u aanbiedt, moet ook kloppen.

ga at de ggz de uitdaging a an? Natuurlijk zal er ook het een en ander moeten gebeuren aan de huisartsenzijde. Zoals hiervoor geschetst, zijn veel huisartsen eraan gewend dat ze de patiënten gewoon kunnen doorsturen, zonder na te denken over de mogelijke diagnose. Ervaringen uit de somatische zorg laten zien dat het verbeteren van de afstemming leidt tot kwalitatief betere verwijzingen, wederzijdse tevredenheid en plezier in het werk. Ook zal deze werkwijze zijn vruchten afwerpen op de klanttevredenheid. Het specificeren van het zorgaanbod en het inrichten van adequate zorgtrajecten betekent voor de patiënt dat duidelijker wordt wat hem te wachten staat na de verwijzing. Ook biedt deze systematiek de patiënt eenvoudig de mogelijkheid voor het maken van afspraken via internet (immers, het zorgtraject is al in afstemming met de huisarts gedefinieerd), op een zodanige manier dat de broodnodige privacy gegarandeerd is. Kortom, waarom nog langer wachten? Gaat u de uitdaging aan? 41

2


2.5 Van inspannings- naar uitkomst-DBC’s: in ieders belang? Mark Lenssen10

Op dit moment zitten we midden in een aantal grote wijzigingen in de financiering van de ggz-zorg. Deze paragraaf bevat een overzicht van deze wijzigingen, de richting waar het mogelijk naartoe gaat en de manier waarop zorgverzekeraars hier waarschijnlijk op zullen inspelen.

ver anderingen in de financiering van de awbz Tot 2008 werd de ggz volledig gefinancierd via de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). De AWBZ is een volksverzekering waar iedereen die in Nederland woont of werkt aan meebetaalt en recht op heeft. De AWBZ dekt ‘zware’ geneeskundige risico’s die niet onder de reguliere ziektekostenverzekering vallen. In figuur 2.7 is aangegeven welke zorg op hoofdlijnen onder welk ‘compartiment’ valt. Figuur 2.7 De drie compartimenten van zorg

Cure

• Zorgverzekeringswet (ZVW) en Aanvullende Verzekering (AV) • Gericht op genezing • Uitvoering door zorgverzekeraars • Omvat verstrekkingen, zoals eerstelijn, ziekenhuiszorg en hulpmiddelen

Care

• Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) • Gericht op verzorging • Uitvoering door Centraal Administratie Kantoor (CAK) en zorgkantoren • Omvat verstrekkingen, zoals langdurige geestelijke gezondheidszorg, verpleging & verzorging

Gemeente

• Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) • Uitvoering door gemeenten • Gericht op zelfredzaamheid • Omvat verstrekkingen, zoals huishoudelijke verzorging, mobiliteitshulpmiddelen

10 Mark Lenssen is senior adviseur bij Plexus Medical Group. Contact: [email protected].

42

2.5

VAN INSPANNINGS- NAAR UITKOMST-DBC’S: IN IEDERS BELANG?

In essentie valt de zorg die gericht is op genezing (cure) onder de Zorgverzekeringswet (ZVW). De (langdurige) zorg die gericht is op verzorging (care) valt onder de AWBZ. Ten slotte kan als derde belangrijke stroming de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) onderscheiden worden, die gericht is op het verlenen van zorg waardoor de patiënt in staat is om zelfstandig in zijn thuisomgeving te blijven wonen. Om twee redenen is de overheid bezorgd dat de AWBZ in onveranderde vorm in de toekomst niet meer betaalbaar is: 1 steeds meer mensen maken aanspraak op de AWBZ, mede vanwege de toenemende vergrijzing; 2 de afgelopen jaren is de dekking van de AWBZ sterk uitgebreid. Daarom heeft de overheid de Sociaal Economische Raad (SER) gevraagd om een advies over de veranderingen die noodzakelijk zijn om de AWBZ toekomstbestendig te maken (zie kader ‘Samenvatting van SER-advies’).

Samenvatting van SER-advies De diverse voorstellen van de Sociaal Economische Raad zijn gericht op een betere toespitsing en toepassing van de AWBZ-aanspraken (via een betere afbakening van het verzekerde pakket en een verbetering van de indicatiestelling) en op een fundamentele kanteling van een instellingsgeoriënteerde naar een patiëntgerichte uitvoering en persoonsvolgende bekostiging (van aanbodregulering naar vraagsturing). De SER geeft hieraan vorm met een aantal concrete maatregelen, zoals: – betere afbakening AWBZ-aanspraken; – verbetering van de indicatiestelling; – overheveling van de herstelgerichte zorg naar de Zorgverzekeringswet (ZVW); – overheveling van de ‘sociale hulp- en dienstverlening’ naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO); – het verder scheiden van wonen en zorg; – persoonsvolgende bekostiging van zorgaanbieders in plaats van budgetgestuurde; – zorgpakketten naar zorgzwaarte met normbedragen; – uitvoering door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden. Voor meer details, zie www.ser.nl.

43

2


ge volgen voor de ggz-financiering In 2008 hebben belangrijke veranderingen plaatsgevonden in de financiering van de ggz, die in lijn zijn met het SER-advies: – de kortdurende ggz (behandelduur korter dan één jaar) is overgeheveld van de AWBZ richting Zvw. De langdurende ggz-zorg blijft onderdeel van de AWBZ; – voor zowel de kortdurende, als langdurende zorg is ‘persoonsvolgende’ bekostiging geïntroduceerd: in plaats van budgetgestuurde financiering krijgt de instelling betaald op basis van geleverde zorg aan individuen; – ten slotte worden instellingen betaald op basis van zorgpakketten met normbedragen op basis van zorgzwaarte.

wat kunnen we leren van de ervaringen me t ziekenhuizen? Op het eerste gezicht lijken bovenstaande ontwikkelingen vergelijkbaar met de ontwikkelingen die binnen de ziekenhuizen zijn doorgemaakt om marktwerking te stimuleren. Tabel 2.1 Vergelijking van de invulling van de elementen van marktwerking bij enerzijds de medischspecialistische zorg en anderzijds de ggz Element

Randvoorwaarde voor marktwerking

Invulling bij medisch-specialistische zorg

Invulling bij ggz

Product

Er is sprake van een omschreven dienst die ingekocht kan worden door de patiënt (gebruiker, zorgverzekeraar, zorgkantoor)

DBC’s gedefinieerd op basis van aandoening en gerelateerde behandeling

DBC’s gedefinieerd op basis van geleverde behandelingen, deels toegespitst op specifieke aandoeningen

Prijs

Er is sprake van transparante prijsvorming van de producten op basis van vraag en aanbod

Voor 35 procent van de DBC’s vrije prijsvorming, voor overige DBC’s vaste prijzen

Vaste prijzen voor ggz DBC’s

Kwaliteit

Er is sprake van meetbare kwaliteitsindicatoren gerelateerd aan de producten

Prestatie-indicatoren op ziekenhuisniveau en in toenemende mate op aandoeningenniveau

Prestatie-indicatoren op instellingsniveau

Keuze

Er is sprake van keuzemogelijkheden tussen aanbieders, zowel voor de patiënt als voor de financier

– Patiënt is zich steeds meer bewust van kwaliteitsverschillen tussen aanbieders, maar baseert zijn keuze hier nog slechts beperkt op – Zorgverzekeraar deels risicodragend, start met selectieve contractering en actieve patiëntnavigatie naar voorkeursaanbieders

– Kwaliteitsverschillen tussen instellingen niet transparant voor patiënt – Zorgverzekeraar niet risicodragend, met name gericht op contractering van alle aanbieders en kleine budgetverschuivingen naar nieuwe aanbieders

44

2.5


Om van marktwerking te kunnen spreken dienen vier elementen ingevuld te zijn, namelijk een gedefinieerd product op basis van de patiëntbehoefte, een transparante prijs gerelateerd aan het product, objectief meetbare kwaliteit en keuzemogelijkheden voor de patiënten en financiers. Tabel 2.1 bevat een vergelijking van de invulling van deze elementen bij enerzijds de medischspecialistische zorg en anderzijds de ggz. Zoals uit tabel 2.1 blijkt, zijn er inderdaad overeenkomsten, maar ook enkele grote verschillen: – in tegenstelling tot de medisch-specialistische zorg beschrijven de ggz-diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s) de behandeling die geleverd wordt, bijvoorbeeld een tarief voor groepsbehandeling of ambulante consulten. Er is echter nog geen sprake van product-DBC’s gerelateerd aan een aandoening, bijvoorbeeld een DBC ‘psychose’. Dit is niet eenvoudig te realiseren, maar zeker wel mogelijk (zie kader ‘Kliniek voor psychosomatische aandoeninigen’). Voor 2009 is voor een aantal aandoeningen een gecombineerde aandoening/behandeling-DBC gedefinieerd, bijvoorbeeld voor persoonlijkheids- en angststoornissen. Hoe dit zich in de nabije toekomst verder zal ontwikkelen, is op dit moment nog ongewis; – bij de medisch-specialistische zorg is de zorgverzekeraar in toenemende mate risicodragend geworden. Zo is het aandeel van het B-segment in twee jaar tijd uitgebreid van tien procent naar vijfendertig procent van de DBC’s. Daarnaast is het bedrag per verzekerde tot waar de zorgverzekeraar risico loopt, verhoogd van 12.500 naar 20.000 euro (de zogenaamde hogekostenverevening). Wat betreft de ggz loopt de zorgverzekeraar in 2008 en 2009 nog geen enkel risico. Naar verwachting zal dit vanaf 2010 in toenemende mate wel het geval worden, maar hoe dit ingevuld zal worden, is op dit moment nog onzeker.

Kliniek voor psychosomatische aandoeningen Binnen de patiëntengroep van een topklinisch Nederlands ziekenhuis blijkt een aanzienlijk aantal patiënten rond te lopen met psychosomatische klachten: somatische klachten, zoals buikpijn zonder dat hiervoor een somatische oorzaak gevonden kan worden. Dit ziekenhuis vormt hiermee geen uitzondering op andere ziekenhuizen. Op dit moment is er slechts beperkte coördinatie over deze groep patiënten met als gevolg dat zij voortdurend ‘shoppen’ tussen diverse somatische specialisten. Dit leidt naast ondoelmatige zorg ook tot ontevreden patiënten die de perceptie hebben niet goed behandeld te worden.

45

2


In de loop van 2009 wordt een kliniek geopend waar deze patiëntengroep een gecombineerde somatische en psychiatrische diagnosefase en passende vervolgbehandeling ondergaat, met als verwacht resultaat een doelmatiger zorg en tevreden patiënten. Deze kliniek is het resultaat van een intensieve samenwerking tussen somatisch specialisten en ziekenhuispsychiatrie, gefaciliteerd door de zorgverzekeraar. We onderscheiden drie categorieën aandoeningen die binnen deze kliniek behandeld zullen worden: licht, midden en zwaar. Voor iedere groep zijn behandelplannen opgesteld, die modulair zijn opgebouwd. De effectiviteit van deze behandelplannen zal gemeten worden, zowel op het gebied van effectiviteit op de gezondheidstoestand van de patiënt (ROM, result oriented measurement) als op het gebied van doelmatigheidsverbeteringen (daling van vermijdbare somatische zorgkosten).

wat be tekent dit voor he t verwachte zorg inkoopbeleid van de zorgver zeker a ar op he t gebied van ggz-zorg? Voorafgaand aan het beantwoorden van bovenstaande vraag volgt een korte toelichting van het begrip ‘gedifferentieerde’ inkoop. Gedifferentieerde zorginkoop De zorgverzekeraar heeft een aantal inkoopinstrumenten tot zijn beschikking om zorg in te kopen. Deze instrumenten zijn in figuur 2.8 weergegeven. Afhankelijk van de omstandigheden van het zorgsegment of de aandoening kiest de zorgverzekeraar voor een ander palet aan inkoopinstrumenten bij de inkoop van zorg. Dit noemen wij gedifferentieerde inkoop. De keuze voor de instrumenten voor een bepaald zorgsegment of een bepaalde aandoening kan bijvoorbeeld afhangen van de marktomstandigheden (is er ruime keuze aan mogelijke zorgaanbieders?), de mate waarin er sprake is van een goed gedefinieerd product, de mate waarin de kwaliteit transparant is van dit product en de mate waarin de zorgverzekeraar (financieel) risico loopt.

46

2.5


Figuur 2.8 Zorginkoopinstrumenten

Mogelijke g j inkoopinstrumenten p - Mogelijke inkoopinstrumenten Laag

og Hoog Selectief contracteren

Administratieve contracten

Procesverbetering

Specificatieverbetering

• Administratieve contracten: zorgverzekeraar en zorgverlener maken afspraken over de wijze waarop declaraties administratief verwerkt worden • Procesverbetering: zorgverzekeraar en zorgverlener werken gezamenlijk aan procesverbetering • Specificatieverbetering: zorgverzekeraar en zorgverlener onderzoeken op welke wijze specificaties aangepast kunnen worden, bijvoorbeeld met als doel om de kosten in de gehele keten te verminderen • Leveranciersdifferentiatie: zorgverzekeraar classificeert zorgverleners in groepen op basis van vastgestelde criteria. De verzekerde wordt hierover geïnformeerd. Het is aan de verzekerde om te bepalen hoe hij hiermee omgaat. Deze wordt dus niet gestuurd • Patiëntnavigatie: zorgverzekeraar navigeert patiënten actief naar voorkeursleveranciers, bijvoorbeeld aan de hand van wachtlijstbemiddeling of eigen bijdrage • Selectief contracteren: zorgverzekeraar sluit bepaalde zorgverleners uit en staat niet toe dat de verzekerde gebruikmaakt van deze zorgverleners

Mate van concurrentie in de markt

Patiëntnavigatie

Leveranciersdifferentiatie

Verwachte gevolgen van gedifferentieerd inkopen van ggz-zorg Zoals hiervoor vermeld, lijken op termijn binnen de ggz, onder de aanname dat de situatie zich zal ontwikkelen analoog aan de medisch-specialistische zorg, twee veranderingen te gaan optreden: – ontwikkeling van DBC’s op het gebied van aandoeningen en gerelateerde uitkomsten; – toename van risicodragendheid van zorgverzekeraars. De mate waarin dit verandert, heeft invloed op de wijze waarop de zorgverzekeraar met de inkoop van ggz-zorg om zal gaan, zoals in figuur 2.9 schematisch wordt weergegeven.

47

2


JJa

Scenario 1

Nee

Uitkomst-DBC’s beschikbaar?

Figuur 2.9 Ontwikkelscenario’s binnen ggz-zorg

Situatie 2008: ‘going concern’

20??: Gedifferentieerde zorginkoop

Scenario 2

Ja

Nee

Zorgverzekeraar risicodragend?

Huidige situatie 2008 Op dit moment is de zorgverzekeraar niet risicodragend en zijn er geen uitkomst-DBC’s beschikbaar. Dit betekent naar alle waarschijnlijkheid het volgende palet aan inkoopinstrumenten: a afsluiten van administratieve contracten: de invoering van de ggz-DBC’s leidt tot facturatie door de eerste lijn en instellingen op patiëntniveau in plaats van instellingsniveau. De zorgverzekeraar is erin geïnteresseerd om een contract af te sluiten met de instelling waarin is vastgelegd hoe deze aanlevert. De administratieve last bij de zorgverzekeraar is namelijk vele malen kleiner wanneer deze (semi)automatisch de declaratie van de zorgaanbieder kan verwerken, vergeleken met een (deels handmatige) verwerking van declaraties afkomstig van individuele patiënten; b contractering van de zorgaanbieders is min of meer ‘going concern’, waarbij algemene contracten worden afgesloten met de zorgaanbieders, mogelijk in uitzonderingsgevallen op het niveau van aandoeningen. Wel wordt in toenemende mate gekeken naar kwaliteitsindicatoren op instellingsniveau. Dit kan mede aanleiding geven tot een (beperkte) budgetoverheveling van de bestaande aanbieders naar nieuwe aanbieders op de markt.

48

2.5


‘Eindsituatie’, analoog aan medisch-specialistische zorg (20??): In de eindsituatie gaan we ervan uit dat de zorgverzekeraar voor een belangrijk deel risicodragend is geworden en dat DBC’s zijn gedefinieerd op basis van uitkomsten/aandoeningen in plaats van behandelingen. De zorgverzekeraar kan in dat geval het hele palet aan inkooptactieken toepassen, mogelijk gedifferentieerd per type aandoening. Voor de ggz kan hierbij gedacht worden aan: – toepassen van (selectieve) inkoop van specifieke aandoeningen en samenwerking tussen zorgverzekeraar en geselecteerde ggz-instelling op het gebied van deze aandoeningen (zie kader ‘Kliniek voor psychosomatische aandoeningen’); – stimuleren van een verschuiving van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg; – definiëren van een duidelijke scheiding tussen welzijn en zorg: de zorgcomponent is afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt en niet afhankelijk van specifieke individuele wensen. Echter, in de welzijnscomponent kan een gevarieerd aanbod ingekocht worden, variërend van basiswelzijnsvoorzieningen tot luxe ontwenningsbehandelingen op Curaçao, gefinancierd door een eigen bijdrage van de patiënt of dekking in een aanvullende verzekering. Dit betekent voor de zorgaanbieder dat het alleen maar belangrijker wordt om concepten neer te zetten vanuit de aandoeningen van de patiënt en overige behoeften hieromheen. Overgangsfase Om tot de eindsituatie te komen is er volgens ons theoretisch gezien sprake van twee mogelijke scenario’s. – Scenario 1: de ontwikkeling van uitkomst-DBC’s vindt eerder plaats dan (gedeeltelijke) risicodragendheid neer te leggen bij de zorgverzekeraar. Om een aantal redenen verwachten we dat dit niet op grote schaal zal gebeuren: • naar alle waarschijnlijkheid worden zorgverzekeraars vanaf 2010 al (deels) risicodragend; • het ontwikkelen van uitkomstgerelateerde DBC’s is complex en komt waarschijnlijk zonder (financiële) prikkel voor de betrokken partijen niet tot stand op grote schaal. Wel zien we in de praktijk dat zorgverzekeraars en instellingen op kleine schaal hiermee bezig zijn. Maar de risicodragendheid van de zorgverzekeraar lijkt een randvoorwaarde om op grote schaal te komen tot uitkomstgerelateerde DBC’s.

49

2


– Uit het voorgaande volgt eigenlijk al het meest realistische scenario: waarschijnlijk zal de zorgverzekeraar eerst (gedeeltelijke) risicodragend worden en vindt in een later stadium een geleidelijke invoering van uitkomstgerelateerde DBC’s plaats. Het bijbehorende palet van inkooptactieken voor deze overgangsfase zou er als volgt kunnen uitzien: • creëren van transparantie van de kwaliteit (naast op instellingsniveau ook op aandoeningenniveau) en zorgaanbieders categoriseren naar ‘sterrenniveaus’; • bijhouden van het benodigde aantal behandelingen per patiënt voor bepaalde aandoeningen vergeleken met andere zorgaanbieders (spiegelinformatie); • tarief per behandeling laten afhangen van de kwaliteit en de effectiviteit van de behandeling aan de hand van de spiegelinformatie. Naarmate een hogere kwaliteit en effectiviteit van de behandeling wordt gerealiseerd, krijgt de zorgaanbieder een hoger tarief per behandeling. Op deze manier wordt het begin van een relatie gelegd tussen aandoening en benodigde aantal behandelingen. Het gevaar bestaat echter dat de focus komt te liggen op het tarief dat per behandeling in rekening wordt gebracht, terwijl er juist behoefte is aan prikkels om de zorg in de gehele keten voor de specifieke aandoening te organiseren. Dat is namelijk in het belang van alle betrokken partijen: – de patiënt krijgt de zorg in de keten waar deze het beste tot zijn recht komt; – de zorgverzekeraar koopt zorg in voor de specifieke behoefte van de verzekerden die gericht is op genezing van de aandoening (de ‘uitkomst’) en niet op de uitvoering van de individuele behandeling; – het biedt de ggz-instelling mogelijkheden om daadwerkelijk onderscheidend te zijn en aan te tonen dat zij goede zorg biedt in de gehele instelling, en voor bepaalde aandoeningen in het bijzonder.

50

3

Zorgpaden

3.1

Zorgpaden in de ggz Erik-Jan Vlieger1

inleiding Zorgverleners, ook in de ggz, streven ernaar het allerbeste resultaat te leveren, gegeven de middelen die zij voorhanden hebben. Het verbeteren van het resultaat kan op drie manieren: – aanpassingen doen in de structuur van de organisatie; – aanpassingen doen in de geleverde processen; – uitkomsten van zorg meten en hier acties op inzetten. Veel organisaties zijn de laatste jaren bezig geweest met het formuleren van zorgprogramma’s. Wat precies onder een zorgprogramma wordt verstaan, verschilt van instelling tot instelling. Meestal betreft het aanpassingen in structuur. Deze aanpassingen leiden ertoe dat er onder behandelaars een meer uniforme behandelcultuur ontstaat. Dat geeft van zichzelf de mogelijkheid tot introspectie, waardoor de zorg kan verbeteren. Voor de patiënt en de verzekeraar wordt op deze manier transparanter wat de zorg is die een instelling levert. Inhoudelijke aanpassingen in de zorgprocessen zelf worden over het algemeen gedaan op basis van richtlijnen. Als in de literatuur is aangetoond dat een bepaalde manier van werken leidt tot een goed resultaat, is het aannemelijk dat als deze manier van werken wordt overgenomen, het resultaat ook verbetert. Ondertussen is de ggz bezig met uitkomstmetingen. Aan het begin van de behandeling meet men de uitgangssituatie van de patiënt, aan het eind van de behandeling wordt wederom gemeten. Het verschil tussen deze twee metingen zegt iets over de waarde die geleverd is.

1

Erik-Jan Vlieger is partner bij Plexus Medical Group. Contact: [email protected].

51

3

ZORGPADEN

Het is nog niet zo gemakkelijk om bovengenoemde veranderingen (met bijbehorende verbeteringen van het resultaat) in te voeren. De ggz heeft te maken met een grote professionele autonomie, het invoeren van nieuwe manieren van werken kan lastig zijn. Een handige manier om verbeteringen in te voeren is zorg te gaan leveren middels zorgpaden. Zorgpaden zijn nadrukkelijk iets anders dan zorgprogramma’s; zorgpaden beschrijven op procesniveau wat er wordt gedaan voor de patiënt, en meestal is voorgeprogrammeerd wat er gebeurt tussen start en einde van het zorgpad.

zorgpaden zijn mogelijk in de kliniek en op de p olikliniek Zorgpaden kunnen ad hoc, op individueel niveau en op patiëntengroepniveau ontworpen worden. Je kunt van zorgpaden spreken op de polikliniek en in de kliniek. Zorgpaden zijn mogelijk bij onplanbare zorg en bij planbare zorg. In deze paragraaf werken we principes en doelstellingen uit voor zorgpaden. Niet alle principes hoeven te worden toegepast: door sommige principes achterwege te laten, ontstaan zorgpaden die beter geschikt zijn voor bijvoorbeeld een afdeling acute opname. Door alle principes toe te passen, ontstaan zorgpaden die meer geschikt zijn voor goed planbare zorg voor grote volumes patiënten.

zorgpaden van verschillend de tailnive au zijn mogelijk Zorgpaden kunnen op verschillende detailniveaus ontworpen worden: 1 De meest basale vorm van een zorgpad is het vastleggen van een doelstelling. Daarna wordt voor de betreffende patiënt een eigen, individueel traject ingezet. 2 De volgende vorm is die waarbij behalve de doelstelling ook een eindmoment wordt afgesproken. Er wordt hard gewerkt aan het halen van dit eindmoment. Deze vorm is terug te vinden in paragraaf 3.4. 3 Een vervolgstap daarna is het vastleggen van de overlegmomenten. Dat kan op basis van tijd, bijvoorbeeld in een vaste frequentie. Maar een betere vorm is het te doen op basis van inhoud: bij een bepaalde afwijking van het te verwachten resultaat wordt de patiënt ingebracht in de bespreking; als alles conform verwachting loopt, wordt de patiënt niet besproken. 4 De volgende logische uitbreiding van het zorgpad is het toevoegen van uitkomstmetingen. Daarvoor is natuurlijk nodig dat ook een uitgangssituatie gemeten wordt. Minimaal wordt dus aan het begin en aan het eind van het zorgpad de toestand van de patiënt in kaart gebracht. Het instrument dat gebruikt wordt voor de meting is over het algemeen ziektebeeldspecifiek;

52

3.1

ZORGPADEN IN DE GGZ

hier ontstaat dus al een differentiatie van zorgpaden naar grotere patiëntengroepen. Hamilton bijvoorbeeld wordt gebruikt voor depressie, niet voor andere ziektebeelden. 5 De laatste uitbreiding van een zorgpad is het vullen van het zorgpad met daadwerkelijke zorg. Alle activiteiten rondom de patiënt worden meegenomen in het zorgpad. Dit zijn activiteiten met de patiënt, maar ook patiëntgerelateerde zaken zoals besprekingen en eventueel verslaggeving worden meegenomen. Op dit niveau is ‘evidence-based’ van toepassing; natuurlijk wordt het zorgpad gevuld met activiteiten waarvan bekend is dat ze werken. Elk van deze detailniveaus is per patiënt te ontwerpen of voor patiëntengroepen, maar de niveaus 4 en 5 lenen zich het beste voor een ontwerp op groepsniveau. Klinische zorgpaden op niveau 5 bestaan over het algemeen wel in ziekenhuizen, daar worden ze ‘klinische paden’ genoemd. Klinische zorgpaden op niveau 5 komen weinig voor in de ggz. In onze optiek is daar eigenlijk geen goede reden voor. Voorbeelden van zorgpaden op niveau 5 zijn te vinden in paragraaf 3.2.

zorgpaden voor patiëntengroepen vr agen om consensus over de behandeling Om effectieve zorgpaden voor patiëntengroepen te ontwerpen zijn twee punten van wezenlijk belang: – patiënten kunnen worden ingedeeld in vrij homogene patiëntengroepen. Die groepen bestaan uit min of meer gelijke toestandsbeelden. Die toestandsbeelden kunnen gedefinieerd worden aan de hand van medisch inhoudelijke criteria, maar ook aan de hand van andere zaken, zoals zelfredzaamheid, sociaal netwerk, enzovoort; – er bestaat consensus (middels literatuur, richtlijnen of de eigen expertfunctie) over de inzet die men dient te plegen voor een specifieke patiëntengroep. Op deze manier is voor elke patiëntengroep een zorgpad te ontwikkelen, dat bestaat uit de inzet waar consensus over bestaat. Een zorgpad is dan een complete set activiteiten die bij een bepaalde patiëntengroep een bepaald doel beoogt. Die activiteiten kunnen diagnostisch of therapeutisch van aard zijn, zorgpaden die alleen bedoeld zijn voor het stellen van een diagnose, zijn ook mogelijk.

53

3

ZORGPADEN

patiënten segmenteren in patiëntengroepen k an l angs verschillende a ssen Een patiënt met gevaarcriteria die een psychotische episode beleeft, vraagt een andere aanpak dan een patiënt met een seizoensafhankelijke depressie. Aangezien de aanpak beschreven staat in het zorgpad, is het belangrijk patiënten op te delen in verschillende patiëntengroepen waaraan verschillende zorgpaden gekoppeld zijn. Het segmenteren van de patiëntengroepen kan langs verschillende indelingen. Aangezien een patiëntengroep een-op-een gekoppeld wordt met een zorgpad, is het doorgaans zinnig om de patiëntengroepen ook aan de hand van behandelkenmerken te segmenteren. In tabel 3.1 zijn enkele kenmerken weergegeven die vaak gehanteerd worden om patiënten te segmenteren in patiëntengroepen. Veel van deze kenmerken zitten vast aan het soort behandeling dat de patiënt uiteindelijk krijgt. Voor meer informatie over het segmenteren van patiëntengroepen, zie hoofdstuk 4. Tabel 3.1 Kenmerken van behandelingen die meestal aanleiding geven tot verdere segmentering van patiëntengroepen – type contact – aantal contacten – intensiteit – discipline – groep (continu/discreet) of individueel – onvoorspelbaarheid

Natuurlijk is aan deze behandelkenmerken psychomedische en/of psychosociale inhoud gekoppeld. Wij gebruiken veelal een triageboom om de gekozen segmentering zichtbaar te maken. Zie figuur 3.1 voor een voorbeeld. Zo’n triageboom zorgt ervoor dat alle patiënten te koppelen zijn aan een zorgpad.

effec ten van he t invoeren van zorgpaden Zorgpaden zijn het instrument bij uitstek om tegelijkertijd de kwaliteit, de doelmatigheid en de service van de geleverde zorg te verbeteren. In de opsomming hierna staat wat verwacht kan worden na het succesvol implementeren van zorgpaden. Aan het eind van iedere alinea staat tussen haakjes bij welk type zorgpaden het effect te verwachten is.

54

3.1

ZORGPADEN IN DE GGZ

Figuur 3.1 Voorbeeld van een (stuk van een) triageboom voor depressieve patiënten. Op basis van patiëntkenmerken wordt toegeleid naar verschillende zorgpaden, in dit geval ‘ernstig’, ‘matig’ en ‘licht’

7-9

Ernstig

Ja

Aantal symptomen conform DSM

5-7

Psychotisch of suïcidaal?

> 12 mnd

3-12 mnd Nee

Matig

Duur? < 3mnd

<5

Licht

1 Verhogen van de kwaliteit – Werken conform literatuur, waardoor verhoogde effectiviteit wordt bereikt Wij hebben regelmatig nulmetingen gedaan om vast te stellen of de geleverde behandeling overeenkwam met de beoogde behandeling. Regelmatig bleek dat niet het geval te zijn. De behandelfrequentie die bijvoorbeeld één keer per week had moeten zijn, bleek één keer per twee weken te zijn geworden. Door de beoogde behandeling te vangen in een zorgpad en dit zorgpad integraal te plannen, komen dit soort situaties niet meer voor (zorgpad niveau 5). – Evalutiemetingen inbakken Veel ggz-instellingen willen meten wat het effect is van een behandeling, dat is ook iets wat door de maatschappij steeds meer gevraagd wordt. Maar in de praktijk blijkt het best moeilijk om dit goed te doen, zowel aan de start van de behandeling, als aan het eind. Via een zorgpad is het een stuk eenvoudiger. In het zorgpad is de meting aan het begin en het einde voorgeprogrammeerd (zorgpad vanaf niveau 4).

55

3

ZORGPADEN

– Permanente meet- en verbetercyclus starten Als patiënten worden ingedeeld in heldere patiëntengroepen en voor die groepen worden altijd een evaluatiemeting gedaan, dan is de effectiviteit van een zorgpad prachtig te objectiveren. Zorgpaden die niets doen, kunnen worden afgeschaft. Of er kan worden geëxperimenteerd met twee verschillende zorgpaden voor dezelfde patiëntengroep om vast te stellen wat de meest effectieve is. Door de effectiviteit te benchmarken tussen behandelaars onderling is bijvoorbeeld de range te meten van de effectiviteit. Zo kunnen behandelaars met een lage effectiviteit leren van behandelaars met een hoge effectiviteit, waardoor de gemiddelde effectiviteit permanent kan gaan stijgen. De meet- en verbetercyclus die hiermee opgestart wordt, is waarschijnlijk het beste kwaliteitsinstrument voor de komende jaren (zorgpad vanaf niveau 4). – Overleg op de juiste momenten over de juiste zaken In een zorgpad is vastgelegd op welk moment overlegd moet worden en waarover. Op die manier worden besluiten over de juiste zaken genomen op het juiste moment. Dat werkt sterk kwaliteitsverhogend (zorgpad vanaf niveau 3). – Specialisatie van personeel op specifieke zorgpaden Met behulp van zorgpaden is het makkelijker om specifieke behandelaars te koppelen aan specifieke zorgpaden (en dus aan specifieke patiëntengroepen). Dat kan effectief zijn en bijdragen aan de kwaliteit (zorgpad voor patiëntengroepen op alle niveaus). 2 Verhogen van de service – Kortere toegangstijd Overal waar zorgpaden worden ingevoerd, stijgt de efficiency van de inzet van behandelaars. Onnodige activiteiten worden niet meer gedaan en agenda’s worden beter gevuld. Daardoor wordt het mogelijk met dezelfde groep behandelaars meer patiënten te behandelen (zonder dat behandelaars meer drukte ervaren). Op die manier dalen de wachtlijsten snel (zorgpad niveau 5). – Kortere doorlooptijd In een zorgpad worden de geplande activiteiten allemaal bij de start van het zorgpad ingepland. Daardoor volgen de behandelmomenten van de klant elkaar in het juiste tempo op. Uit onze nulmetingen blijkt altijd weer dat de gerealiseerde behandelfrequentie lager is dan de beoogde behandelfrequentie, zodat de doorlooptijd langer is dan nodig en de effectiviteit minder. Zorgpaden zorgen voor een optimaal behandeltraject dat daardoor korter is (zorgpad niveau 5).

56

3.1

ZORGPADEN IN DE GGZ

– Inzicht in het behandeltraject voor de patiënt Een zorgpad is een gestructureerde set activiteiten. De patiënt heeft hier volledig inzicht in. Voor de patiënt is dan ook duidelijk wanneer uitstroom volgt of eventueel een vervolgzorgpad wordt geïndiceerd. Daarmee is de ggz niet langer een black box. Expliciet wordt duidelijk wat het aanbod is en patiënten ervaren dit als erg positief (zorgpad niveau 5). 3 Verhogen van de doelmatigheid – Precies doen wat nodig is In een volledig uitgewerkt zorgpad zijn alle (mogelijke) activiteiten beschreven om een bepaald resultaat voor de patiënt te behalen. Door de stappen van de geleverde zorg expliciet te maken, kan een instelling zich ook per stap de vraag stellen wat de toegevoegde waarde is. Ofwel, hoeveel draagt iedere stap bij aan het uiteindelijke resultaat en weegt dat per stap op tegen de kosten? Dat betekent in de praktijk vaak dat met minder activiteiten toch hetzelfde resultaat kan worden behaald (zorgpad niveau 5). – Juiste expertiseniveau Bij het ontwerpen van een zorgpad kan goed worden nagedacht over de vraag wie welke activiteit doet voor de patiënt: moet de activiteit door de psychiater worden gedaan, door een psychotherapeut of door een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV)? Zo kan de optimale afweging tussen kosten en kwaliteit structureel worden ingebouwd (zorgpad niveau 5). – Capaciteit optimaal inzetten (planbaarheid) Het zorgpad is een set activiteiten, die aan het begin van een zorgpad voor de patiënt wordt ingepland. Daardoor ontstaan goed gevulde agenda’s bij behandelaars. In onze ervaring is de gemiddelde agendavulling in de ggz 50 procent. Deze kan oplopen tot 65 procent, als erop gestuurd wordt. Maar zij kan stijgen tot tachtig procent bij het gebruik van zorgpaden, zie paragraaf 5.3 (zorgpad niveau 5). – Verminderde administratieve last Omdat een zorgpad voor een specifieke patiëntengroep is ontworpen, is van tevoren ook al goed bekend wat belangrijk is voor medische besluitvorming in deze patiëntengroep. De verslaggeving kan daarmee specifieker en bondiger worden. Het is bijvoorbeeld heel goed mogelijk om voor de intake een verslaggevingsjabloon te maken waarin alle relevante informatie wordt benoemd. Zo kan snel een kwalitatief hoogwaardig verslag geschreven worden, voor het gemak desnoods met aanvinkvelden (zorgpad vanaf niveau 4).

57

3

ZORGPADEN

– Verminderde overleglast Met de invoering van zorgpaden ontstaat feitelijk een nieuwe taal tussen de professionals die betrokken zijn bij de patiënt. Die taal maakt het gemakkelijk om efficiënt te communiceren over wat voor een individuele patiënt de meest geschikte behandeling is. Als de intake is verricht, is alle relevante informatie beschikbaar. Via de triageboom is dan een-op-een vast te stellen voor welk zorgpad de patiënt in aanmerking komt. Als er geen reden is om te twijfelen aan deze indicatiestelling, is het niet nodig om uitgebreid te praten over deze patiënt. Het wordt pas nodig om de patiënt uitgebreid te bespreken, als een behandelaar wil afwijken van een voorgesteld zorgpad. Dan wordt overleg optimaal gebruikt waar het voor bedoeld is, namelijk voor het bespreken van afwijkingen (zorgpad vanaf niveau 3). – Verminderde no-show Patiënten die in een goed gepland zorgpad zitten, krijgen aan het begin van het zorgpad een complete set afspraken mee. Die vallen vaak op hetzelfde tijdstip in de week, er hoeft niet meer tussendoor gepland te worden. Dat vermindert de no-show aanmerkelijk (wij hebben reducties van 30% gezien) (zorgpad niveau 5).

principes van zorgpaden Zorgpaden zijn in elke setting te ontwerpen, ze kunnen op verschillende detailniveaus worden ontworpen, voor groepen en individuen. Hiervoor is beschreven wat de effecten zijn van het invoeren van zorgpaden. Bij het uitwerken van de zorgpaden, op welk niveau dan ook, is een aantal principes belangrijk. Ze komen hierna aan de orde. Door alle principes te hanteren, ontstaan vanzelf zorgpaden op niveau 5 voor patiëntengroepen. 1 Het zorgpad kent een heldere doelstelling Een zorgpad is er om iets te betekenen voor de patiënt. Dat betekent dat het zorgpad altijd een heldere doelstelling kent (zorgpad vanaf niveau 1). 2 Het zorgpad beschrijft alle stappen In het zorgpad worden alle behandelcontacten op alle niveaus beschreven, inclusief alle aanvullende modules. Dus ook alle contacten met psychiaters, alle meetmomenten voor het objectiveren van de effectiviteit, alle overlegmomenten. Omdat alles van tevoren beschreven is, zijn al deze stappen vooraf planbaar (zorgpad niveau 5).

58

3.1

ZORGPADEN IN DE GGZ

3 Matched care in plaats van stepped care Als uit de literatuur bekend is welke behandeling het meest effectief is bij een bepaald toestandsbeeld, is het niet zinvol om een behandeling van een lagere intensiteit in te zetten. Daarom is het bij het invoeren van complete zorgpaden belangrijk om het ‘stepped care’-principe te laten varen en te kiezen voor ‘matched care’. Immers, als je meteen het goede kunt doen, waarom zou je dat dan uitstellen (zorgpad niveau 5)? 4 Eindigheid zit ingebakken in het zorgpad Veel behandelaars bouwen een relatie op met een patiënt, die het lastig maakt om de patiënt te laten uitstromen. Uitstromen dient natuurlijk te gebeuren, als de behandeling niet meer effectief is en daar zijn twee heldere momenten voor aan te wijzen: de behandeling is afgerond of de behandeling helpt helemaal niet. In beide gevallen kan uitstroom lastig zijn, omdat de behandelaar en de patiënt samen een traject zijn gestart dat veelal geen heldere kaders had; patiënten kunnen over het algemeen lang terug blijven komen. In zorgpaden zit eindigheid ingebakken. Doordat die ingebakken zit, is het ook niet moeilijk om hierover te communiceren. Aan het eind van het zorgpad is de standaardactie uitstroom, tenzij de behandelaar besluit de patiënt opnieuw te indiceren voor een vervolgzorgpad. Dat is dan iets wat altijd besproken moet worden in het behandeloverleg (zorgpad vanaf niveau 2). 5 Evaluatie op de uitzondering, niet de regel Als een patiënt zich niet gedraagt volgens de lijnen van het verwachte herstel, dan is dat reden tot overleg en eventueel herindicatie van een zorgpad. Maar als een patiënt opknapt conform verwachting – het zorgpad was immers de beste manier om de patiënt te behandelen – dan is het niet nodig om dit met elkaar te bespreken. Op deze manier wordt overleg gereserveerd voor de probleemgevallen: de patiënten die niet netjes opknappen en de patiënten bij wie vervolgzorg moet worden ingezet (zorgpad niveau 3). 6 Verankering van het zorgpad middels strakke agendaplanning Gaan werken met zorgpaden betekent over het algemeen: nu echt gaan doen wat is afgesproken. Dat is nog helemaal niet zo makkelijk. Een zorgpad plannen aan het begin van de behandeling is daar het handigste middel voor. En dat werkt weer het beste als het centraal gebeurt, bij een secretariaat bijvoorbeeld. Dit betekent voor veel behandelaars een behoorlijke verandering van werkwijze. Voorheen plande de behandelaar na elk consult een nieuw consult in op een tijdstip dat beiden (patiënt en behandelaar) goed uitkwam. Nu staan alle afspraken vast aan het begin van het zorgpad (zorgpad vanaf niveau 3).

59

3

ZORGPADEN

7 Triage in plaats van intake Voor het toeleiden naar een zorgpad is bepaalde informatie cruciaal. Die informatie kan goed worden gestructureerd in een triageboom (zie figuur 3.1). Dat betekent dat voor het toeleiden naar een zorgpad ook niet meer informatie nodig is dan die uit de triageboom. Daarmee ontstaat de mogelijkheid om de patiënt eerst een (kort) triagegesprek te geven, dan toe te leiden naar een zorgpad en vervolgens in het zorgpad de uitgebreide intake te doen. Groot voordeel is dat de vaak langdurige en intensieve intake gedaan wordt door de behandelaar zelf. De triage kan daarvan gescheiden zijn. Dat is organisatorisch-logistiek erg praktisch. Ook patiënten vinden deze werkwijze prettig: ze moeten over het algemeen vaak hun verhaal doen, als dat iets minder vaak kan, vinden ze dat prettig. Als van een patiënt de gegevens verzameld zijn die nodig zijn voor triage, dan ligt via de triageboom een-op-een vast in welk zorgpad de patiënt terechtkomt. Mocht de behandelaar daarvan willen afwijken, dan is dat een reden om de patiënt te bespreken tijdens het overleg dat in veel instellingen intakebespreking heet. In die intakebespreking is alle informatie aanwezig voor toeleiding

Wat kan er verder met zorgpaden? Zorgpaden op niveau 5 maken sturing binnen een zorgprogramma een stuk transparanter. – Kostprijzen. Omdat voor een zorgpad alle activiteiten bekend zijn, is voor een zorgpad goed te berekenen wat de kostprijs is. – Inkomsten. Daarnaast is de diagnose bekend inclusief de tijdsbesteding van de professionals. Daar is een DBC aan te koppelen. Zo zijn dus ook de DBC-inkomsten te bepalen. – Marge. Doordat kosten en inkomsten bekend zijn, is ook de marge per zorgpad vast te stellen. Door die te vermenigvuldigen met het aantal zorgpaden, kan de winst- en verliesrekening van het zorgprogramma worden opgesteld. – Toegevoegde waarde. Zoals eerder beschreven, is de toegevoegde waarde het verschil tussen kwaliteit en kosten. Door expliciet de kwaliteit en de kosten per zorgpad inzichtelijk te maken, is de toegevoegde waarde hard te maken. Daarmee verlaat de ggz het domein van kosten en betreedt die het domein van toegevoegde waarde. Dit zal de onderhandelingen met de verzekeraar in een compleet ander daglicht stellen. – Benodigde behandelcapaciteit. Als van tevoren is in te schatten hoeveel patiënten in welk zorgpad terechtkomen, kan worden bepaald hoeveel behandelcapaciteit er nodig is. Zo is het aantal fulltime equivalenten (fte’s) op de loonlijst nauwkeurig aan te passen aan het aantal patiënten dat de instelling behandelt en het soort zorgpaden dat ontworpen is.

60

3.1

ZORGPADEN IN DE GGZ

naar het zorgpad. Andere informatie is nog niet aanwezig; de intake is immers nog niet gedaan, alleen de triage. Dat is over het algemeen een voordeel: het betreft informatie die niet differentieert in toeleiding naar een zorgpad. Die informatie hoeft op dat moment dus ook niet besproken te worden. De intakebespreking wordt daarmee efficiënter en er is meer ruimte om te overleggen over die patiënten voor wie afgeweken dient te worden van de een-op-een toeleiding (zorgpaden voor groepen, over het algemeen niveau 5).

he t ont wikkelen van zorgpaden, hoe krijg je de afdeling mee? Zoals hierboven geschetst, vragen zorgpaden een nieuwe manier van werken. Verandering is iets waar de meeste mensen weerstand tegen voelen, dus zomaar topdown gaan werken met zorgpaden is niet een koers met de grootste kans op succes. Het is cruciaal om een aantal inhoudelijke experts met aanzien bij de rest van de afdeling centraal te stellen in het ontwikkelen van zorgpaden. Daarna geldt dezelfde stap voor het daadwerkelijk invoeren van zorgpaden: doe dit met de mensen die er mee aan de slag moeten.

Zorgpaden ook bij ketenzorg voor psychose Zoals beschreven in deze paragraaf, zijn ook zorgpaden voor moeilijk voorspelbare zorg mogelijk. Bijvoorbeeld bij ketenzorg voor psychose kan de zorg beschreven en uitgevoerd worden in zorgpaden, zodat ook voor deze groep patiënten de zorg effectiever en doelmatiger wordt. Wat zijn de succesfactoren bij het ontwikkelen van zorgpaden voor zorg bij psychosen? 1 Onderscheid stabiel en instabiel De zorgpaden voor stabiele patiënten lijken het meest op klassieke zorgpaden (met een uitgeschreven proces en inhoud), zoals beschreven in paragraaf 3.2. De zorgpaden voor instabiele patiënten gaan meer uit van doelstellingen en een gemiddelde inschatting van de benodigde inspanningen, in plaats van een nauwkeurig in de tijd beschreven proces. Dat lijkt meer op de werkwijze uit paragraaf 3.4. 2 Ontwerp de zorgpaden settingonafhankelijk De zorgvraag van een patiënt heeft settingonafhankelijke componenten en componenten die settingafhankelijk zijn. De setting voegt additionele zaken toe aan de behandeling. Daarom is het belangrijk om de reguliere zorgpaden los te koppelen van de setting. Daarnaast is er een indicatieboom voor de setting.

61

3

ZORGPADEN

Ten slotte Zorgpaden in deze integrale vorm zijn inmiddels ingevoerd in een aantal instellingen. In de volgende paragrafen staat een aantal voorbeelden. Het is een forse klus, maar uiteindelijk ontstaat zo effectievere zorg met lagere kosten.

62

3.2

ZORGPADEN BINNEN

PSYQ,

HET WERKT!

3.2 Zorgpaden binnen PsyQ, het werkt!2 Wencke van der Meyden, Sandra Kooij, Erik-Jan Vlieger en Marc Blom3

Verschillende behandelprogramma’s van PsyQ in Den Haag werken sinds een jaar met ‘zorgpaden’. Op basis van de intake worden de patiënten ingedeeld in een van de zorgpaden. Deze zorgpaden zijn ontwikkeld op basis van de laatste medische richtlijnen en klinische ervaringen en beschrijven welke activiteiten op welk moment worden aangeboden.

a anleiding PsyQ is een landelijke netwerkorganisatie die zich richt op mensen die in het dagelijks leven last hebben van psychische problemen. PsyQ werkt met negen gespecialiseerde programma’s, waarbij de behandelaars zich met name richten op één type klacht.4 Op dit moment kiezen meer instellingen voor specialisatie. Enerzijds doordat ggz-professionals zich steeds vaker ontwikkelen van generalist tot specialist, anderzijds vanwege de behoeften van patiënten: zij willen rechtstreeks verwezen worden naar een specialist die hen een specialistische behandeling kan bieden. PsyQ heeft inmiddels negentien vestigingen in heel Nederland. De propositie van PsyQ is: uitstekende, snelle en toegankelijke tweedelijnszorg voor mensen met psychische problemen. Deze problematiek varieert van enkelvoudige klachten tot ingewikkelde en/of langdurige problematiek. Uitgangspunt bij de zorgverlening is dat patiënten effectief worden geholpen en zo snel mogelijk weer de draad van hun dagelijks leven kunnen oppakken. Om deze propositie op de werkvloer vorm te geven is PsyQ in Den Haag in 2006 begonnen met het ontwerpen van zorgpaden. De doelen van dit project waren: – verhogen van de kwaliteit; – verhogen van de service; – verkorten van de toegangstijd; – verkorten van de doorlooptijd; – uitvoeren van de behandeling op het juiste expertiseniveau; – personeel zo doelmatig mogelijk inzetten.

2 3

4

Eerder verschenen in Best Practices Zorg 2008, 1(3). Wencke van der Meyden is senior adviseur bij Plexus Medical Group, Sandra Kooij is psychiater en manager behandelzaken van programma ADHD bij volwassenen van PsyQ in Den Haag, Erik-Jan Vlieger is partner bij Plexus Medical Group en Marc Blom is psychiater en manager behandelzaken van programma ADHD bij volwassenen van PsyQ in Den Haag. Contact: [email protected]. De negen specialistische programma’s zijn: ADHD bij volwassenen, Angststoornissen, Depressie, Eetstoornissen & Obesitas, Persoonlijkheidsproblematiek, Psychotrauma, Relatie & Psyche, Seksuologie en Somatiek & Psyche.

63

3

ZORGPADEN

Onder begeleiding van Plexus startte het project in eerste instantie binnen twee programma’s. In de tweede fase werd het project uitgebreid naar de andere programma’s. In deze paragraaf bespreken we de implementatie en de effecten van zorgpaden bij de programma’s Depressie en ADHD bij volwassenen.

d oel Na een eerste inventarisatie bleek binnen alle programma’s veel potentiële winst te behalen. De wachttijden voor intake en voor behandeling liepen op. Oorzaak daarvan was onder andere de beperkte door- en uitstroom van patiënten. Patiënten waren lang in zorg en stroomden maar mondjesmaat uit. Daarnaast was de administratieve last hoog, er werd veel tijd besteed aan behandeloverleg en maar een derde van de patiënten werd op het gewenste tijdstip tijdens de behandeling besproken. PsyQ stelde zich ten doel hier structureel verandering in aan te brengen door de ontwikkeling van zorgpaden. In werkgroepen van behandelaars zijn zorgpaden ontwikkeld die beschrijven welke zorg wordt geleverd, maar ook wie de zorg levert en op welk moment. Per zorgpad zijn de inclusiecriteria zo eenvoudig mogelijk beschreven. Ook zijn evaluatiemomenten en het moment van afsluiten per zorgpad vooraf benoemd (zie figuren 3.2 en 3.3). Figuur 3.2 Voorbeeld van de werking van zorgpaden

Aanmelding

Zorgpad ernstig Intake

Uitstroom

Evaluatie

Zorgpad matig

Zorgpad licht

Herindicatie

Triage

Behandelen

Evaluatie

64

3.2

ZORGPADEN BINNEN

PSYQ,

HET WERKT!

Het belangrijkste voordeel van zorgpaden is dat het makkelijker wordt om kwaliteit te leveren en te borgen. Door zorgpaden te ontwikkelen volgens de laatste medische richtlijnen is een duidelijke ‘standaard’ omschreven voor kwaliteit van zorg. Alle handelingen staan beschreven in het zorgpad, waardoor niets meer vergeten kan worden. Alles wat nodig is voor een bepaalde periode, wordt direct geboekt in de agenda’s van de behandelaars en patiënten. Patiënten krijgen daarmee sneller de juiste zorg die op hun situatie is toegesneden: ‘matched care’ in plaats van ‘stepped care’. Ze krijgen meteen de zorg die op dat moment nodig is, ook als dat betekent dat het hoogste behandelechelon wordt ingezet met overslaan van tussenliggende behandelechelons. Zorgpaden leiden ook tot meer doelmatigheid. Voor elk zorgpad zijn doel en tijdpad duidelijk omschreven. Dit is de basis voor het behandelplan en de monitoring van de behandeldoelen. Door het ontwikkelen van instrumenten zoals standaardbehandelplannen, indicatie- en evaluatieformulieren, wordt de

Opzet zorgpaden In zorgpaden is vastgelegd wat je doet voor een specifieke groep patiënten: voor een patiënt met een ernstige depressie bijvoorbeeld moet medicatie worden voorgeschreven. Daarna wordt (wekelijks) intensieve psychotherapie gevolgd. In het zorgpad ernstige depressie is daarom vastgelegd dat na de intake meteen een psychiater wordt gezien. Vervolgens worden in de agenda van de therapeut voor de weken erna wekelijkse psychotherapiesessies geboekt. Omdat er gestart wordt met medicatie, wordt ook meteen vastgelegd dat de patiënt de psychiater opnieuw ziet. Tot slot wordt vastgelegd wanneer deze patiënt besproken moet worden in het behandeloverleg. De opzet van zorgpaden verschilt per programma. Bij het programma ADHD bij volwassenen krijgt iemand die twijfelt over diagnose of behandeling eerst een zorgpad ‘motivatie’ van maximaal vijf gesprekken. Hierin wordt de vraag van de patiënt verhelderd, voordat eventueel een langdurend zorgpad wordt geïndiceerd. Zo krijgen patiënten de gelegenheid duidelijke keuzes voor of tegen de behandeling te maken en wordt no-show van niet gemotiveerde patiënten voorkomen. Iemand die maar een deel van de behandeling wil volgen, krijgt minder tijd (zorgpad kort, 4 maanden) dan iemand die gaat voor de beste optie (zorgpad inzicht of praktisch: medicatie en groeps behandeling, 1 jaar). De maximale behandelduur is drie jaar voor mensen met complexe problemen (veel bijkomende stoornissen en sociale problemen). Voor het vervolgtraject wordt een terugvalpreventieproject ontwikkeld. Er is dus zowel voor matig ernstige als voor zware problemen een passend aanbod.

65

3

ZORGPADEN

Figuur 3.3 Opzet zorgprogrammering

Intake Overleg Aanmelding

Intake gesprek

Psychiatrisch onderzoek

besluit zorgpad

Zorgpad CGT Start : behandelplan + + doelstellingen

+

CGT

CGT

10 keer 1 x per week

4 keer 1 x per 2 weken

Evaluatie

Evaluatie

Uitstroom

Zorgpad Farmacotherapie Start Farmacotherapie

Consult psy chiater

Consult psy chiater

Consult psy chiater

Consult psy chiater

Week 1

Week 2

Week 4

Week 8

Evaluatie

Evaluatie

Uitstroom Vervolg

behandelaar zo veel mogelijk ontlast in de administratieve processen. Ook het behandeloverleg van patiënten is gestroomlijnd. Als de patiënt aan het eind van het zorgpad voldoende is hersteld, is dat conform de verwachting en hoeft dit niet besproken te worden in een multidisciplinair overleg. Hierdoor is er voldoende ruimte om patiënten die binnen een zorgpad afwijken van het verwachte behandelresultaat, uitgebreid te bespreken.

a anpak Het project bestond uit twee fasen: de ontwikkeling van de inhoud en de benodigde instrumenten, en de implementatiefase. Per behandelprogramma werd een werkgroep opgericht. Aan de werkgroepen namen psychiaters, behandelaars, een manager en een projectleider patiëntenlogistiek vanuit PsyQ deel. Ginetto van Wolferen en Linda Sevenhoven zijn als projectleiders patiëntenlogistiek betrokken geweest bij de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden bij de programma’s Depressie en ADHD bij volwassenen. Als belangrijke succesfactoren benoemt Van Wolferen de aandacht die gegeven is aan het

66

3.2

ZORGPADEN BINNEN

PSYQ,

HET WERKT!

tot op detailniveau beschrijven van de processen rond zorgpaden. Niet alleen de inhoud wordt beschreven, maar ook de gevolgen hiervan voor capaciteitsbeheer, behandelprocedures en administratieve procedures. Tijdens teamdagen werd de nieuwe werkwijze aan alle behandelaars voorgelegd. Samen met hen zijn de puntjes op de i gezet en daarnaast is tekst en uitleg gegeven bij de veranderingen die het werken met zorgpaden met zich meebrengt. Na de invoering is het continu monitoren van de veranderingen een van de belangrijkste factoren voor een volledige implementatie. Behalve dat er gekeken wordt of iedereen volgens de nieuwe systematiek werkt, wordt nauwlettend in de gaten gehouden of de nieuwe zorgpaden leiden tot de gewenste uitkomsten. Een jaar nadat zorgpaden zijn geïmplementeerd, zijn de eerste veelbelovende resultaten te zien.

resultaten Het werken met zorgpaden heeft voor de behandelprogramma’s Depressie en ADHD bij volwassenen veel opgeleverd. De zorgpaden geven ten eerste een duidelijk overzicht van het zorgaanbod. Dit is prettig voor patiënten, die vooraf weten wat zij kunnen verwachten, en prettig voor de behandelaars omdat het een heldere werkmethode is die structuur biedt. De doorstroom van patiënten is bij beide programma’s enorm toegenomen. Door een strakker geregisseerde behandeling stroomden in 2007 meer patiënten uit en konden meer nieuwe patiënten in zorg worden genomen. Na de introductie van zorgpaden nam het aantal patiënten dat uitstroomde bij het programma ADHD bij volwassenen toe met 107 procent (referentieperiode 1 jaar). Bij het programma Depressie nam de uitstroom toe met 66 procent (referentieperiode 6 maanden). Deze uitstroom creëert ruimte voor nieuwe patienten. De instroom steeg bij het programma ADHD bij volwassenen met 67 procent en bij het programma Depressie met vijftien procent (zie figuur 3.4). De toename in doorstroom heeft verschillende oorzaken. Allereerst is de behandelduur afgenomen, doordat het einde van de behandeling vanaf het begin bekend is bij behandelaar en patiënt. Voor elk onderdeel van het zorgpad is beschreven waar de behandelaar samen met de patiënt naartoe werkt. Dit bevordert het herstel van de patiënt. In het behandelplan wordt afgesproken aan welke doelen wordt gewerkt en ook binnen welke termijn verwacht wordt dat deze resultaten behaald zijn. Als bij de evaluatie de afgesproken doelen zijn behaald, stroomt de patiënt uit. Zijn de doelen niet behaald, dan krijgt de patiënt een herindicatie voor een nieuw zorgpad.

67

3

ZORGPADEN

Doordat de zorg van tevoren strak geprogrammeerd is, is het cruciaal dat patiënten niet of nauwelijks onderdelen missen; dat kan leiden tot gereduceerde effectiviteit. Daarom is besloten binnen de programma’s een streng no-showbeleid te hanteren. Ook daardoor is de doorstroom verbeterd. Met name bij het programma ADHD bij volwassenen had dit veel effect. Volgens manager bedrijfsvoering Rob Boeijen is het no-showpercentage gedaald van 26 naar 18. De effectiviteit van de behandeling is hierdoor enorm toegenomen.

Aanmelding

Figuur 3.4 In- en uitstroom patiënten

Zo r g p a d e n Intake

Zo r g p a d e n

Evaluatie

Uitstroom

Zo r g p a d e n Herindicatie Aantal patiënten in

Aantal patiënten uit

Depressie Referentieperiode* Jun 07 – dec 07

840

736 15 %

Periode na start Jan 08 – jun 08

66%

964

1223

* 6 maanden

ADHD bij volwassenen Referentieperiode* Jan 06– dec 06 Periode na start Jan 07– dec 07

461

202 107 %

67 %

770

418

* 1 2 maanden

Maar wat vinden patiënten van deze nieuwe werkwijze? Verwacht was dat de nieuwe structuur van een vast behandelaanbod en het vooraf inplannen van een reeks afspraken wellicht zou leiden tot een toename van het aantal klachten. Echter, na de introductie van zorgpaden nam het aantal klachten bij ADHD bij volwassenen zelfs af. De ‘GGZ Thermometer’, een beknopt instrument waarmee instellingen onderzoeken hoe patiënten de geboden zorg waarderen, steeg bij het programma Depressie met zes procent.

68

3.2

ZORGPADEN BINNEN

PSYQ,

HET WERKT!

Medewerkers merken dat veel patiënten positief reageren op de nieuwe werkwijze. Het duidelijke behandelaanbod maakt dat de patiënt precies weet wat hij kan verwachten. Ook het inplannen van een reeks afspraken wordt positief ontvangen. Voor beide programma’s is een aparte ruimte ingericht waar patienten samen met een secretaresse hun afsprakenreeks inplannen.

Voorgelegd aan Medewerkers programma ADHD bij volwassenen De medewerkers vinden unaniem dat de ontwikkelde zorgpaden aansluiten bij de patiëntenpopulatie. Iedere patiënt past in een van de ontwikkelde paden. Vooraf was afgesproken dat, indien een ander pad of een andere vorm van zorg beter voor de patiënt zou zijn, er dan in overleg afgeweken kan worden van de ontwikkelde zorgpaden. Dit blijkt zelden nodig. Voor behandelaars heeft de nieuwe manier van werken veel voordelen opgeleverd. De administratieve last is afgenomen. De ontwikkelde intakeverslagen en behandelplannen zijn eenvoudig in te vullen. Dat levert veel tijdwinst op. Ook het overleg is nog verder gestroomlijnd. De systematiek geeft veel structuur en duidelijkheid onder behandelaars. Voor het secretariaat zijn er met de invoering van zorgpaden wel extra taken bijgekomen (bijvoorbeeld het centrale agendabeheer en het inplannen van de afsprakenreeksen). Suus van Nieuwkoop, manager bedrijfsvoering programma Depressie ‘De zorgpaden hebben geleid tot veel inzicht. Op programmaniveau is precies te zien welke patiëntencategorieën in zorg zijn, of de behandeling voldoende effect heeft, maar ook hoe de caseload van behandelaren is verdeeld. De voorspellende waarde van zorgpaden stelt het programma in staat kosten van de benodigde behandelcapaciteit te koppelen aan inkomsten en dat is in het komende DBC-tijdperk zeker noodzakelijk.’

uitrol Tijdens de implementatie was het onderdeel ‘centrale agendaplanning’ het lastigste in te voeren, omdat veel behandelaars hierdoor een gevoel van gereduceerde autonomie in agendavoering ervoeren. Door consequent uit te dragen dat er zowel voor de patiënt als voor de behandelaar evidente voordelen aan deze werkwijze zijn verbonden, is het toch gelukt om ook dit onderdeel in te voeren.

69

3

ZORGPADEN

De zorgpadensystematiek is de afgelopen twee jaar voor alle behandelprogramma’s van PsyQ in Den Haag ontwikkeld. De implementatie ervan loopt door tot eind 2008. De systematiek is overal gelijk, de inhoud van de zorgpaden verschilt per programma, net als de patiënten die door de programma’s worden behandeld. Dat is ook de kracht van het project. De professional is leidend bij het ontwerpen van de inhoud van de paden. Het is de vertaling van de kennis en ervaring van de behandelaar naar logistieke principes die leidt tot hoogwaardige en doelmatige zorg.

70

3.3

UNIEKE ZORGPADEN VOOR LANGDURENDE ZORG

3.3 Unieke zorgpaden voor langdurende zorg Lianne van Hoeij en Cheraar Baars5

Zorgpaden hebben hun toegevoegde waarde bewezen in de laag complexe zorg. De vraag is of je zorgpaden kunt ontwikkelen voor patiënten met een complexe en langdurende zorgbehoefte. GGz Nijmegen is deze uitdaging aangegaan en met succes. Vanaf oktober 2008 ontvangen patiënten van het Cluster Ambulante Behandeling Langdurende Zorg (CAB LZ) ambulante zorg die op hun behoeften is afgestemd volgens een van de vijf zorgpaden. Deze zorgpaden zijn uniek in Nederland.

ver ankeren van toege voegde wa arde In deze tijd van marktwerking met prijsvechters in de zorg is verantwoording afleggen over de zorg die wordt geleverd, steeds belangrijker. Het is niet meer voldoende als de zorg van goede kwaliteit is; de kwaliteit moet ook inzichtelijk zijn én daarnaast moet de zorg doelmatig én klantvriendelijk zijn. Dit geldt ook voor de zorg aan mensen met complexe psychiatrische aandoeningen. Met de ontwikkeling van zorgprogramma’s had GGz Nijmegen zelf al een eerste stap gezet. De zorgprogramma’s beschrijven op hoofdlijnen welke zorg GGz Nijmegen per doelgroep wil leveren op basis van de laatste inzichten en richtlijnen. Om de zorgprogramma’s vervolgens te vertalen naar de dagelijkse praktijk heeft GGz Nijmegen de methodiek van zorgpaden ingezet. GGz Nijmegen hanteert daarbij de term ‘behandelpaden’ in plaats van ‘zorgpaden’, omdat zij enkel gespecialiseerde tweedelijnsbehandeling biedt en op basis van diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s) wordt gefinancierd. De ontwikkeling van zorgpaden had als doel het uniformeren en standaardiseren van de ambulante zorg, waardoor kwaliteit van zorg verankerd werd en het zorgproces doelmatiger en transparanter. Bij de totstandkoming van de zorgpaden zijn behalve de behandelaars ook de patiënten van GGz Nijmegen betrokken. Via hun vertegenwoordiging in de programmaraad (het orgaan waarin behandelaars en patiënten de zorg inhoudelijk vormgeven) hebben patiënten hun bijdrage geleverd. 5

Lianne van Hoeij is adviseur bij Plexus Medical Group. Cheraar Baars is clustermanager van het Cluster Ambulante Behandeling Langdurende Zorg (CAB LZ) van GGz Nijmegen. Ook Neeltje van Krieken, senior adviseur bij Plexus Medical Group is bij het schrijven van deze paragraaf betrokken geweest. Daarnaast hebben de volgende personen van GGz Nijmegen bijgedragen: Arthur van Dongen (psychiater en eerste geneeskundige), Frank van Hooydonk (unitmanager CAB LZ en sociaal psychiatrisch verpleegkundige, SPV), Marguerite Elfrink (beleidsmedewerker), Theo van de Bos (SPV) en Tom Kuipers (directeur Zorg en psychiater). Contact: [email protected].

71

3

ZORGPADEN

inhoud en percep tie Het opstellen van zorgpaden was een uitdagend proces. Dit komt onder andere door de aard van de langdurende zorg. Patiënten hebben namelijk niet alleen behoefte aan zorg op het gebied van hun psychische gezondheid, maar ook aan ondersteuning op meer levensgebieden. Dat kan gaan om ondersteuning op het gebied van wonen, werken, financiën en sociale contacten. Bovendien is er vaak een sterke fluctuatie in de zorgvraag per patiënt. Wanneer het goed gaat met de patiënt, is niet veel zorg en/of ondersteuning nodig, maar soms zijn intensief contact en ondersteuning op verschillende gebieden noodzakelijk (GGZ Nederland, 2008). Naast de inhoudelijke uitdagingen, spelen de verwachtingen van de betrokken behandelaars een rol in het proces om tot zorgpaden te komen. De behandelaars die de zorgpaden voor langdurende zorg hebben ontwikkeld, beschrijven hun verwachtingen als volgt: ‘We schommelden tussen twee uitersten: aan de ene kant “daar gaan we weer, de zoveelste poging om ons werk kostenefficiënter te maken” en anderzijds “het zou mooi zijn als we ons behandelaanbod goed kunnen beschrijven”.’

noodz akelijke s tappen: s toeien en wors telen Mede door de hierboven genoemde uitdagingen lag de uiteindelijke indeling in zorgpaden niet direct op tafel. Het beschrijven van de zorgpaden is een proces geweest van detailleren en clusteren. Er is een aantal stappen gezet, die stuk voor stuk noodzakelijk waren in het proces. Door met de materie te stoeien en te worstelen, hebben de behandelaars een indeling in zorgpaden ontwikkeld die herkenbaar en praktisch werkbaar is. Stap 1: indeling vanuit diagnose ‘We zijn begonnen met een stoornisgebonden indeling van zorgpaden, in de veronderstelling dat die het beste aansluit bij de zorgpaden op de ambulante afdelingen jeugd en volwassenen.’ Dit was een indeling in: psychosegerelateerde stoornissen, stemmingsstoornissen, ontwikkelingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen cluster A, persoonlijkheidsstoornissen cluster B en C en dubbele diagnose. Stap 2: indeling vanuit ernst en zorgbehoefte Vanuit de algemene stoornisgebonden indeling hebben de behandelaars de zorgpaden verder opgesplitst op basis van de ernst en de daaraan gekoppelde zorgbehoefte. ‘Na verloop van tijd, na veel gepuzzel en gestoei, kwamen we erachter dat deze aanpak niet alle lading dekte en tegelijkertijd té ingewikkeld was en veel onderlinge overlap kende.’ 72

3.3

UNIEKE ZORGPADEN VOOR LANGDURENDE ZORG

Stap 3: clusteren van 1 en 2 tot werkbare, passende en ook flexibele zorgpaden De laatste stap in het proces was het clusteren van de zeer gedetailleerde indeling tot één indeling op basis van de essentie van de langdurende zorg: het beschrijven van de behandeling van patiënten met complexe en multipele problemen, onafhankelijk van de diagnose. Dit heeft geresulteerd in een functiegerichte indeling van vijf zorgpaden (zie figuur 3.5). Bij elk zorgpad kunnen behandelaars, indien nodig, modules inzetten om de behandeling en ondersteuning op maat te maken. De stappen 1 en 2 waren nodig om tot stap 3 te komen: een combinatie van de best practices vanuit diagnose, haalbaarheid en de pragmatische aanpak die nodig is bij deze complexe patiëntengroep. Deze indeling zorgt ervoor dat het CAB LZ de patiënt een behandeling kan bieden die verantwoord is: ‘Geen illusies en decepties kweken, maar ook niet minder dan geïndiceerd is.’ Figuur 3.5 Zorgpaden voor langdurende zorg

• Accent op gezondheid

Rehabilitatie probleemgericht

• Accent op zelfzorg, wonen en sociale relaties

Rehabilitatie omgevingsgericht

• Accent op werken, leren en recreëren

Rehabilitatie ontwikkelingsgericht

• Accent op schade beperken

Palliatieve zorg

• Accent op opbouwen behandelrelatie

Bemoeizorg

l angdurend is nie t meer altijd chronisch GGz Nijmegen heeft met de zorgpaden voor langdurende zorg een nieuwe mijlpaal bereikt. Voor de behandeling van mensen met een complexe psychiatrische stoornis gelden nu ook de voordelen van zorgpaden. Behandelaars kunnen voorafgaand aan de behandeling gemakkelijker aangeven wat een patiënt kan verwachten, het resultaat van behandeling is beter meetbaar en overleg verloopt doelgerichter. De overige voordelen staan beschreven in paragraaf 3.1.

73

3

ZORGPADEN

Voor de langdurende zorg is één resultaat in het bijzonder van belang. Van oudsher bestaan er geen duidelijke grenzen voor wanneer de zorg aan mensen met een complexe psychiatrische stoornis ophoudt. De zorgpaden stellen deze grenzen wel. Patiënten krijgen de meest passende zorg, zolang dat verantwoord is. De ggz werkt in de eerste plaats aan herstel en aan het beperken van schade als dat nodig is, ook zonder verandering te willen claimen. Nieuw is het besef dat de meest ernstige patiënten niet automatisch bij de ggz in behandeling hoeven te blijven. Op basis van specifieke doelstellingen per zorgpad en regelmatige evaluatie op basis van deze doelstellingen per patiënt, kunnen behandelaars nu gemakkelijker vaststellen welke patiënten terug naar de huisarts kunnen met ondersteuning vanuit minder specialistische voorzieningen. Kortom, langdurende zorg hoeft niet meer chronisch te zijn.

continue verbe tering In het najaar van 2008 heeft het CAB LZ van GGz Nijmegen de zorgpaden ingevoerd. De ontwikkeling van de zorgpaden staat echter niet stil. Op basis van de resultaten in de praktijk en ontwikkelingen in de richtlijnen en wetenschappelijke inzichten, zullen de behandelaars de zorgpaden in de toekomst regelmatig bijstellen en verder verbeteren. GGz Nijmegen heeft daarnaast de ambitie om ook ketenzorg in de zorgpadensystematiek op te nemen. Zo kan het maatschappelijke steunsysteem, waar gemeenten, ggz en andere partijen in participeren, realiteit worden. Daarnaast wil GGz Nijmegen de zorgpaden verder ontwikkelen vanuit het herstelconcept, met aandacht voor nieuwe ontwikkelingen in de rehabilitatie.

74

3.4

PATIËNT MET EEN GOEDE REDEN

3.4 Patiënt met een goede reden Neeltje van Krieken (interview: Frans Tilstra)6

‘Bedden bleven te lang bezet. Het stroomde niet door’, constateerden de afdelingen Crisisopname Volwassenen en Crisisopname Ouderen van het centrum GGZ Duin- en Bollenstreek in Voorhout. Een doelmatiger aanpak van de zorgverlening was nodig. Uit een quick scan bleek op welke zorgprocessen winst geboekt kon worden. Om de aanbevelingen in praktijk te brengen startte de afdeling het project ‘Zorg voor de keten’. Inmiddels bieden de teamleden van de Crisisopname meer zorg, van hogere kwaliteit, voor hetzelfde budget.

inleiding GGZ Duin- en Bollenstreek is onderdeel van Rivierduinen, een netwerk van zorgcentra in het westen van Zuid-Holland. In Voorhout neemt de afdeling Crisisopname Volwassenen kortdurend volwassenen op die onmiddellijk behandeld moeten worden voor psychiatrische problematiek. Denk aan depressies of gedragsproblemen. De afdeling Crisisopname Ouderen doet hetzelfde, maar dan voor mensen van boven de 65. De twee afdelingen hebben samen 51 bedden. ‘We ontdekten dat die te lang bezet bleven,’ vertelt Esther Draijer, teammanager Crisisopname Ouderen. ‘Het stroomde niet door.’ Daarop nodigde de directie van GGZ Duin- en Bollenstreek Plexus uit om een quick scan uit te voeren. ‘Dat onderzoek heeft een aantal factoren van ons werk inzichtelijk gemaakt. Bijvoorbeeld: het percentage patiënten dat binnenkomt om een verkeerde reden en het percentage patiënten dat klaar is om te vertrekken, maar desondanks een bed bezet blijft houden. Daarnaast hebben we per onderdeel vastgesteld hoeveel tijd personeel besteedt aan zorgverlening, zoals behandeling, evaluatie en ontslag.’

wa arom op genomen? Een van de centrale vragen in de quick scan was: waarom komen patiënten binnen bij de Crisisopname? In antwoord hierop werden, met hulp van Plexus, doelen begeleidende symptomen van elkaar onderscheiden. ‘Een patiënt die

6

Neeltje van Krieken is senior adviseur bij Plexus Medical Group, Frans Tilstra is journalist. Contact: [email protected].

75

3

ZORGPADEN

onlangs bij ons is binnengebracht, is manisch ontremd,’ vertelt Esther. ‘Dat betekent onder andere dat hij al zijn geld opmaakt en ’s nachts doelloos over straat loopt. Dit zijn doelsymptomen: de acute reden waarom hij is opgenomen. Een begeleidend symptoom is dat zijn huis nogal vervuild is; dat is geen reden om een patiënt hier te houden.’ Toch gebeurde dat in het verleden wel. Voorheen bleven patiënten soms weken tot maanden lang in behandeling, vanwege begeleidende symptomen, zoals een vervuild huis. Dat doen de afdelingen Crisisopname niet meer. ‘We spreken nu direct bij opname een ontslagdatum af,’ vertelt Esther. ‘Met de ambulante behandelaars maken we vervolgens afspraken over het oplossen van begeleidende symptomen. In het bovenstaande geval betekent dat, dat de ambulante behandelaar zorgt dat het huis van de patiënt schoon is, wanneer hij wordt ontslagen.’

van 50 na ar 33 Deze nieuwe werkwijze is in veel opzichten efficiënter dan de vorige. De gemiddelde opnameduur is bijvoorbeeld flink afgenomen. Voorheen bedroeg die vijftig dagen. Op dag 48 werd pas een ontslagdatum voorgesteld. Nu is de gemiddelde opnameduur 33 dagen en de afdeling bepaalt al op de eerste dag de ontslagdatum. Verder wordt minder tijd besteed aan patiëntenoverleg, omdat de verpleegkundigen zich beperken tot strikt belangrijke zaken. Dat scheelt gemiddeld vijf uur overlegtijd per patiënt. De patiëntenzorg van de afdeling Crisisopname Ouderen is overigens niet alleen doelmatiger geworden, maar in bepaalde opzichten ook beter. ‘Na een tweede meting bleek dat we tijdens multidisciplinaire overleggen vaker individuele patiënten bespreken’, aldus Esther. ‘Dat betekent onder andere dat we per patiënt meer belangrijke beslissingen nemen in minder tijd. Daarnaast zijn de afspraken over de taakverdeling tussen de klinische afdeling en ambulante behandelaars duidelijker geworden.’

l a s tig Werkt de nieuwe aanpak in de praktijk ook altijd, zoals voorgesteld? ‘Het is soms wel lastig,’ erkent Draijer. ‘Patiënten en hun familie proberen nogal eens begeleidende symptomen te promoveren tot doelsymptomen. “Blijft hij maar drie weken? Dat is veel te kort!” Om de situatie werkbaar te houden, beoordelen we iedere patiënt op zichzelf. Als we vermoeden dat iemand gestrest raakt als we van tevoren de ontslagdatum bekendmaken, houden we die datum voor ons.’

76

3.4


In sommige gevallen houdt de afdeling Crisisopname bovendien nog steeds patiënten in behandeling na hun geplande ontslagdatum. Twee van de zestien bedden op de afdeling Crisisopname Ouderen zijn permanent gereserveerd voor patiënten die langer blijven. ‘Dat kunnen we ons permitteren’, vertelt Esther, ‘omdat de andere patiënten zo snel doorstromen. Het betekent ook dat we patiënten voor wie we geen plek hebben, omdat alle bedden bezet zijn, kunnen vertellen wanneer ze wel bij ons terechtkunnen. We weten nu immers alle toekomstige ontslagdata.’

p ositief De meeste patiënten en hun familie reageren positief op de veranderingen. Ze waarderen de duidelijkheid. Ook de medewerkers zijn erover te spreken, al vergde de nieuwe werkwijze wel wat gewenning. ‘In eerste instantie dachten we dat de nieuwe werkwijze een verkapte bezuiniging was. Onterecht natuurlijk; het budget is hetzelfde gebleven, alleen behandelen we nu meer patiënten.’ Medewerkers blijken geen moeite te hebben met de vooraf vastgestelde ontslagdatum, maar sommigen vinden het wel jammer dat de overleggen zoveel efficiënter zijn geworden. ‘Al mag er nog steeds over bijzaken worden gepraat!’ beweert Esther. De ambulante behandelaars en artsen hadden meer moeite met de veranderingen dan de verpleegkundigen. De eerste groep is nu verantwoordelijk geworden voor het oplossen van de begeleidende symptomen. Hun werk stopte niet meer tijdens de behandeling van de opnamepatiënt en vergde wat aanpassing. Ook de artsen hebben soms nog moeite de nieuwe manier van werken te accepteren. Esther: ‘We slaan bijvoorbeeld patiënten over tijdens het ochtendoverleg als over hen geen nieuws is te melden. Daaraan moeten sommigen nog steeds wennen.’

a anpa ssingen Desondanks werken de Crisisopnames grotendeels volgens de voorgestelde nieuwe werkwijze, op een paar kleine aanpassingen na. Zoals gezegd houden de afdelingen een klein aantal bedden gereserveerd voor mensen die hun ontslagdatum niet halen. Daarnaast houden de verplegers op eigen initiatief de voortgang van de behandeling van de doelen begeleidende symptomen bij in het elektronisch patiëntendossier. Esther: ‘Al met al is het een goed project geweest, met voordelen voor de patiënten én de medewerkers!’

77

3

ZORGPADEN

De Methodiek van doelen begeleidende symptomen De methodiek van doelen begeleidende symptomen is door Plexus ontwikkeld om de organisatie rondom zorgprocessen in klinieken doelgerichter en effectiever te laten verlopen. Het is een vorm van zorgprogrammering gebaseerd op principes 1, 4 en 5 van zorgprogrammering: het zorgpad kent een heldere doelstelling (1), eindigheid zit ingebakken (4) en evaluatie op uitzonderingen, niet de regel (5) (zie paragraaf 3.1).

Figuur 3.6 Doelsymptomen zijn leidend in het gehele klinische proces Doorstroom

Algemeen ziekenhuis Andere kliniek

Aanmelding

Indicatie toewijzing kliniek

Overdracht

Opnamegesprek

Uitstroom O Ochtendoverleg

Observatie

Behandelplan bespreking

Ontslag

Doelsymptomen

Ambulante zorg

Consult psychiater

Crisisdienst

Huisarts en Ambulant

Instroom

Andere kliniek

Buiten ggz

De resultaten die hiermee bereikt worden, zijn: kortere opnameduur, effectievere verslaglegging en overleg en doelgericht werken op de afdeling, waarbij alle betrokken disciplines werken aan dezelfde doelen, vertaald naar doelstellingen op eigen vakgebied. Het verhaal van de afdeling Crisisopname laat al zien dat deze resultaten niet marginaal zijn. Ervaring leert dat het mogelijk is om de volgende zaken te realiseren: een verkorting van de opnameduur van 10 tot 40 procent, reductie van verkeerdebedpatiënten van 35 à 40 procent naar 10 à 20 procent en besparingen in de orde van grootte van tienduizend euro per jaar per afdeling door reductie van administratie en overleg.

78

3.4


Het verschil met zorgpaden, zoals beschreven in paragraaf 3.2, is dat het behandelaanbod niet tot in detail is uitgewerkt (principe 2). Reden hiervan is dat bij de klinieken voor bijvoorbeeld crisisopname, geen homogene patiëntgroepen aanwezig zijn in de kliniek. De volumes zijn klein, de opnames ad hoc en de reden van opname hangt vaak nauw samen met de toestand waarin de patiënt binnenkomt. Principe 1. Het zorgpad kent een heldere doelstelling Per afdeling worden eerst de doelstellingen van de afdeling vastgesteld en uitgewerkt in indicatiecriteria. Hierdoor is expliciet gemaakt wat de afdeling de patiënten kan bieden, wanneer opname toegevoegde waarde heeft en wanneer niet. De individuele doelen van de patiënten die opgenomen worden, moeten vervolgens in lijn liggen met deze indicatiecriteria. Hierdoor is geborgd dat de patiënten op de juiste plek zijn voor de betreffende behandeling. Uitwerking van deze methodiek naar de praktijk verloopt volgens de volgende stappen. 1 Vaststellen van de doelstelling van de betrokken kliniek(en). Wat is de gewenste patiëntenmix en omvang? Welke zorgvraag willen we bedienen en wat is de verwachte ontwikkeling hiervan in de toekomst? 2 Vertalen van deze doelen naar opnamecriteria. Wat zijn redenen om iemand in deze kliniek op te nemen? Wat zijn exclusiecriteria? Het gaat hier bijvoorbeeld om gevaarscriteria: ‘Ernstige overlast/agressie (non verbaal en/of verbaal)’ of criteria specifiek voor de doelgroep, die betrekking hebben op het aanwezige personeel: ‘Geen zware verpleegtechnische zorg nodig’. 3 Bij opname van een individuele patiënt de reden van opname specifiek bepalen. Wat is de reden van opname in deze kliniek en welke symptomen moeten verdwenen zijn om deze patiënt te ontslaan? Deze symptomen krijgen het label: doelsymptomen (zie figuur 3.7). 4 De doelsymptomen worden vervolgens vertaald door alle betrokken disciplines naar hun eigen behandelplannen en behandelbeleid: psychiatrisch behandelplan, verpleegplan, enzovoort. Bij alle verslagen en overleggen zijn deze doelsymptomen vervolgens leidend. Hoe is het verloop op de doelsymptomen? Zijn er nieuwe ontwikkelingen die reden geven tot het aanpassen van de doelsymptomen? 5 Overige informatie over de patiënt waarvan wel belangrijk is dat alle betrokkenen hiervan op de hoogte zijn en waar ook actie op nodig is, maar die niet de reden zijn van opname, worden begeleidende symptomen genoemd (bijvoorbeeld: patiënt is dakloos, heeft suikerziekte, enz.). Belangrijk hierbij is dat er direct bij opname iemand verantwoordelijk voor gemaakt wordt, zodat ze niet tussen wal en schip vallen en geen belemmering kunnen gaan vormen voor ontslag. Dit kan iemand binnen de kliniek zijn, maar zeer zeker ook een ambulante medewerker.

79

3

ZORGPADEN

Figuur 3.7 Reden opname: waarom is patiënt hier?

Doelsymptomen

Begeleidende symptomen

– Symptomen die de reden zijn voor een klinische opname – Belangrijk om breed over te communiceren, binnen het klinisch team en klinisch overleg – Vermindering of verdwijning betekent ontslag uit kliniek

– Relevante symptomen in situatie en behandeling van patiënt, maar niet de reden van klinische opname – Belangrijk om verantwoordelijkheden over af te spreken Minder breed over communiceren, meer voortgang toetsen – Vaak nog aanwezig bij beëindiging klinische behandeling opname

Principe 4. Eindigheid zit ingebakken Bij opname worden direct de ontslagdatum en de verwachte ontslagbestemming bepaald. Hierdoor is vanaf het eerste moment doelgericht naar het einde toewerken mogelijk. Door bovendien de bestemming na ontslag en de ontslagdatum aan het begin al vast te stellen, kan direct de vervolgbestemming (vervolgafdeling, verpleeghuis, familie, enz.) hierover geïnformeerd worden, zodat men daar aan het eind van de opname ook voorbereid is op de komst van de patiënt. Het vooraf vaststellen van de datum en bestemming betekent niet dat deze gedurende het opnametraject niet meer kunnen worden aangepast. Nieuwe ontwikkelingen en inzichten kunnen aanleiding geven tot herindicatie (andere doelsymptomen) of aanpassing van ontslagdatum en -bestemming. Principe 5. Evaluatie op uitzondering Doordat aan het begin van de opname de reden van opname expliciet is gemaakt (doelsymptomen vastgesteld), door alle disciplines vertaald naar hun eigen behandelplannen en de ontslagdatum en -bestemming vastliggen, is het mogelijk om alleen op uitzondering te evalueren. Iedereen weet immers wat hem te doen staat en waar hij naartoe werkt. Alleen indien er redenen zijn om de doelsymptomen, ontslagdatum en -bestemming aan te passen, zijn multidisciplinair overleg en overdracht nodig. Ook de overdracht van informatie binnen de eigen disciplines (bijvoorbeeld de overdracht van de nachtdienst naar de dagdienst tussen verpleegkundigen) kan hierdoor vaak veel doelgerichter geschieden. Alleen de observatiepunten die relevant zijn voor de doelsymptomen worden genoteerd. Bijvoorbeeld: overdragen of iemand goed geslapen heeft, is zeker relevant als de reden van opname een verstoord dagen nachtritme is, maar wellicht minder relevant als de reden van opname ernstige agressie is.

80

3.4


Hiernaast blijft het natuurlijk de verantwoordelijkheid van de verschillende professionals om uitzonderingen hierop te maken. Er zijn altijd zaken die belangrijk zijn om over te dragen en te communiceren en die wellicht niet een-op-een samenvallen met de doelsymptomen. In de praktijk blijkt dit echter minimaal te zijn en ook meestal vanzelf goed te verlopen. Verankering van dit principe gebeurt door het maken en aanpassen van een format voor de verschillende vormen van verslaglegging op de afdeling en het aanpassen van de wijze van overleg (frequentie, wie aanwezig, wat besproken, welke input nodig).

In hoofdstuk 5 is tevens een paragraaf opgenomen over GGZ Dijk en Duin (paragraaf 5.6), waar deze methodiek ook is toegepast.

81

4 Terug naar de basis: organiseren vanuit de inhoud

4.1 Orde in de vergaarbak Joost Kruytzer1

De huidige inrichting van instellingen is niet bestand tegen de vergaande wijzigingen in het zorgsysteem en de forse schaalvergrotingen binnen Nederland. In deze paragraaf wordt betoogd dat de structurele oplossing in de inhoud ligt. Door veel gedifferentieerder te kijken naar het aanbod per patiëntengroep ontstaan nieuwe bouwstenen, waarmee de organisatie moet worden opgebouwd. Op deze manier borgt een instelling van onderuit optimale toegevoegde waarde voor de patiënt (maximaal resultaat per gespendeerde euro), met als bijkomend voordeel een veel betere bestuurbaarheid van de organisatie als geheel.

de organisatorische inrichting van ins tellingen vold oe t nie t meer We starten deze uiteenzetting met een korte beschrijving van de uitdagingen waar ggz-instellingen momenteel voor staan. Daarna gaan we uitgebreid in op de voorgestelde aanpak om die uitdagingen het hoofd te bieden (sterker nog, om de patiënt een stuk beter dan nu het geval is te bedienen). De gemiddelde ggz-instelling is een snel groeiende vergaarbak op een achtbaan De tweedelijns ggz is een vergaarbak van patiëntengroepen en zorgvormen, met vaak een beperkte samenhang. Dankzij jaren van consolideren is tevens de schaal van tweedelijnsinstellingen sterk toegenomen. Daarbij komen nog de fundamentele veranderingen in bekostiging en toenemende eisen aan kwaliteitsverantwoording, om de uitdaging compleet te maken.

1


83

4

TERUG NAAR DE BASIS: ORGANISEREN VANUIT DE INHOUD

De bestuurbaarheid van instellingen staat onder druk Bij veel instellingen blijken de stuursystemen, -vaardigheden en -cultuur vaak niet opgewassen tegen bovenstaande veranderingen. Bijvoorbeeld, het lukt nog maar weinig instellingen hun leidinggevenden van de managementinformatie te voorzien die ze nodig hebben om met de nieuwe productstructuur om te gaan (Wat is mijn kostprijs voor dit zorgzwaartepakket (ZZP)? Welke behandelaars scoren minuten op die diagnosebehandelingcombinatie (DBC)? Welk effect heeft mijn behandeling eigenlijk?). Bovendien leert de ervaring van de afgelopen jaren dat een deel van de huidige generatie leidinggevenden op of dicht bij de werkvloer onvoldoende achtergrond heeft om de toenemende bedrijfseconomische verantwoordelijkheden te dragen. Daarnaast is het voor veel leidinggevenden een grote uitdaging om hun medewerkers succesvol te coachen en motiveren tijdens de vaak lastige transities die instellingen momenteel ondergaan. Terwijl juist binnen opschalende instellingen deze vaardigheid steeds belangrijker wordt. Resultaat van dit alles is te weinig grip op kwaliteit2 en kosten. De standaardreactie op te weinig grip is het optuigen van steeds omvangrijker controlemechanismen. Dit leidt tot hogere administratieve lasten en minder autonomie voor de werkvloer, en dus een nog geringere motivatie. Een neerwaartse spiraal is daarmee ingezet. De wijze van organiseren leidt vaak niet tot duidelijke meerwaarde voor patiënten Fundamenteel probleem is dat de diversiteit in patiëntengroepen onvoldoende is terug te vinden in de organisatievorm en de sturing. Zonder een scherp en expliciet verband tussen het type patiënt, de marktomstandigheden en de manier waarop de organisatie werkt, is het lastig optimaal toegevoegde waarde te leveren en de markt te bewerken. Dit speelt ook bij gefuseerde instellingen, waarbij de logica voor de nieuwe interne ordening lang niet altijd helder is. Bijvoorbeeld, waarom is het beter voor de zorg aan de patiënt als een gefuseerde instelling de kind- en jeugdzorg onder één landelijke leiding brengt? Wegen voordelen als van elkaar leren en snellere innovatie op tegen de nadelen van uniformering over regio’s die ieder een ander netwerk van ketenpartners kent? Hoe bereik je hier de optimale balans in? Welke orde in de vergaarbak leidt tot de hoogste toegevoegde waarde voor de patiënt?

2

Onder kwaliteit wordt hier verstaan: effectiviteit, veiligheid en service/patiëntgerichtheid.

84

4.1

ORDE IN DE VERGAARBAK

in drie s tappen na ar ma ximale toege voegde wa arde In deze paragraaf wordt een generiek driestappenplan beschreven waarmee iedere instelling zichzelf kan herorganiseren, met als doel: maximale toegevoegde waarde voor de patiënt (zie figuur 4.1): 1 differentiëren: per patiëntengroep het optimale aanbod (waarde) creëren; 2 integreren: synergie halen uit de juiste combinatie van patiëntengroepen en hun aanbod; 3 aansturen: in de praktijk daadwerkelijk de maximale waarde eruit halen en blijven verbeteren. Het uitvoeren van dit stappenplan geeft tegelijkertijd het antwoord op de veelgestelde vraag: hoe kantel ik mijn organisatie? Hierna bespreken we stap 1 en 2 in meer detail. In paragraaf 4.2 wordt dieper ingegaan op stap 3. Figuur 4.1 De drie stappen naar maximale toegevoegde waarde

1) Differentiëren

Opdelen in patiëntgroepen en voor iedere groep de optimale zorg bepalen

2) Integreren

Alle stukjes optimale zorg op een slimme manier samenvoegen

3) Aansturen

Dagelijks het beste eruit halen en continu verbeteren

stap 1. differentiëren vanuit de inhoud geeft sterke bouwstenen Instellingen zouden zich bij hun organisatiekeuzes veel meer moeten laten leiden door de grote diversiteit binnen hun patiëntenpopulatie. Het is bijvoorbeeld evident dat de organisatie rondom patiënten met een enkelvoudige depressie fundamenteel anders is dan bij ketenzorg voor psychotische patiënten. Ook bij minder grote verschillen tussen patiëntengroepen valt veel waarde te behalen door ze gedifferentieerd te organiseren. Ons verhaal begint dus met differentiatie. Maar wat bedoelen we daar nu precies mee en hoe leidt die tot betere zorg?

85

4


Differentiatie leidt tot hogere toegevoegde waarde voor de patiënt Differentiatie begint met het zo scherp mogelijk opdelen van de patiëntenpopulatie, in groepen met een zo homogeen mogelijk profiel. Met het woord ‘profiel’ bedoelen we hier steeds de vastgestelde toestand van patiënt, vanuit alle invalshoeken die relevant zijn voor het bepalen van de beste zorgverlening. Daaronder valt uiteraard de classificatie langs alle assen in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), maar waar relevant vallen er ook zaken onder als voorkeur van de patiënt, voorgeschiedenis, of (gebleken) geschiktheid om bijvoorbeeld in een groepssetting te worden behandeld. Hieruit ontstaat een samenhangend beeld van de benodigde zorg en behandeling per patiëntengroep (aanbod),3 zoals beschreven in hoofdstuk 3. Dit aanbod verschilt uiteraard. Door het aanbod per groep helder te bepalen, ontstaat voor iedere groep optimale toegevoegde waarde. Ten eerste door kwaliteit te borgen: we stellen zeker dat we de juiste zorg leveren. Ten tweede door doelmatigheid: we doen alleen dingen die bijdragen aan de benodigde kwaliteit. Omdat het aanbod verschilt tussen patiëntengroepen, bestaan er ook grote verschillen in optimale ‘inrichting’ van de zorg. Bijvoorbeeld op het gebied van logistiek4 , organisatie, informatie- en communicatietechnologie (ICT), sturing5 en met nadruk ook leidinggevende vaardigheden.6 Door al deze zaken per patientengroep op elkaar af te stemmen, ontstaat van onderop betere bestuurbaarheid en (daarmee) hogere kwaliteit en doelmatigheid – de toegevoegde waarde voor de patiënt. In het kader ‘Hoe maak ik een scherpe indeling in patiëntengroepen’ komen meer details over differentiatie tussen patiënten en het optimale zorgaanbod aan de orde.

s tap 2. slimme integr atie verhoogt de toege voegde wa arde Differentiëren leidt tot een ‘blokkendoos’ met per patiëntengroep een ‘blokje’ optimaal zorgaanbod. Maar voor kwaliteit en kosten is het zeer onverstandig ieder blokje helemaal apart te organiseren. Zo ontstaan bijvoorbeeld dure

3 4 5 6

Het aanbod wordt vaak beschreven in termen van product-marktcombinaties. Zie hoofdstuk 3. Zie paragraaf 4.2. Zie paragraaf 4.3.

86

4.1


Hoe maak ik een scherpe indeling in patiëntengroepen? De indeling in patiëntengroepen kan op veel manieren plaatsvinden. Wat de beste aanpak is, varieert per organisatie. Het belangrijkste is om steeds helder voor ogen te houden waarom we een indeling proberen te maken. Zoals hiervoor beschreven, heeft dit te maken met verschillen op het gebied van de inhoud (wat leveren we?) en verschillen in de logistiek, organisatie enzovoort (hoe leveren we de zorg?). Aangezien iedere organisatie op deze gebieden andere keuzes maakt, verschilt ook de optimale indeling van patiënten per organisatie. Daarnaast verschilt ook het detailniveau. Zo gebruikt een organisatie met een kleine patiëntenpopulatie waarschijnlijk een grovere indeling dan een grote organisatie, omdat de patiëntengroepen anders te klein worden. Hoofdstuk 3 gaat over de principes en voordelen van het opstellen van zorgpaden per patiëntengroep. Maar het effect van werken vanuit een scherpe indeling in patiëntengroepen gaat verder dan alleen het zorgpadontwerp. Zo zien we dat bij laag complexe zorg met een hoog volume een strakke procesaansturing mogelijk is, met als doel zeer goed voorspelbare uitkomsten (bijvoorbeeld de patiëntengroep met depressie zonder suïcidegevaar en zonder aanmerkelijke co-morbiditeit). Wat betekent dat voor de organisatie? Bijvoorbeeld dat de leidinggevende een goed talent moet hebben voor het werken met en verbeteren van een procesorganisatie. Het betekent ook dat er weinig excuus meer is voor ‘interdoktervariatie’ die niet verklaard kan worden door verschillen in ‘zwaarte’ van de patiënten. Ofwel, de beste behandelaars worden het boegbeeld, de mindere behandelaars moeten snel verbeteren of komen in de problemen. De cultuur in dergelijke procesgeoriënteerde onderdelen verschilt aanzienlijk van onderdelen waar patiëntengroepen worden behandeld met een hoge zorginhoudelijke en logistieke complexiteit, laag volume en (resulterende) lage voorspelbaarheid. Een voorbeeld van zo’n ‘lastige’ groep is patiënten met een combinatie van psychotische en verslavingsproblematiek. Daarop past niet het model van de strakke procesorganisatie, maar meer dat van het flexibele ketenbedrijf waarbij professionals vaak op individueel patiëntniveau sturing moeten geven aan de optimale inrichting van de zorg.

dubbelingen (managers, gebouwen, administratieafdelingen) of problemen met de kwaliteit (denk aan het moeilijker delen van schaarse specialisten). De blokken moeten daarom weer bij elkaar worden gebracht in organisaties en ketens. Dit proces noemen we integratie. Door te kijken hoe je welke blokken slim kunt samenvoegen, ontstaat extra toegevoegde waarde voor de patiënt.

87

4


Welke de beste integratiekeuzes zijn, hangt sterk af van de situatie per instelling Hoe maken we nu de beste integratiekeuzes? Deze vraag speelt op alle niveaus, van strategisch beleid tot de organisatie op de werkvloer. Ervaring leert dat hapklare antwoorden niet bestaan. De beste oplossing is altijd sterk afhankelijk van de individuele situatie van iedere organisatie en verandert daardoor ook in de loop der tijd. We gaan allereerst in op de voordelen van integratie voor kwaliteit en kosten. We maken daarbij een zijstapje naar de huidige golf van schaalvergroting, die deels wordt gedreven door argumenten die weinig met de zorginhoud te maken hebben. Vervolgens bespreken we verschillende manieren van integreren die een organisatie kan toepassen, plus enkele praktijkvoorbeelden. Als we het verhaal helemaal compleet zouden willen vertellen, dan moesten we nu eerst uitgebreid ingaan op enkele grote, strategische keuzes rondom het thema ‘wat voor organisatie zijn we eigenlijk, willen we al die blokjes wel (zelf) leveren?’ Dan gaat het over vragen als: vormen we allianties, beperken we ons tot een specifieke niche, gaan we voor schaal? We bespreken dit niet hier, maar lichten het proces van strategievorming summier toe in het kader ‘Bezint eer ge begint’ aan het einde van deze paragraaf. Integratie kan op vele manieren tot hogere toegevoegde waarde leiden Integratie speelt in elke sector en in elk land. Uit internationale literatuur blijkt dat slimme integratiekeuzes op verschillende manieren een positieve invloed kunnen hebben op kwaliteit en kosten. Deze blijken goed toepasbaar op de zorgsector in Nederland. Hieronder lichten we enkele belangrijke voorbeelden toe. – Leren van elkaar. Dit is een van de meest concrete voordelen van schaalvergroting. Denk aan interne vergelijking (benchmarking) en het uitwisselen van best practices tussen afdelingen met dezelfde patiëntenpopulatie die door een fusie zijn samengebracht in één organisatie. – Innovatie. Een ander voordeel van schaalvergroting is dat een organisatie meer middelen kan vrijmaken voor vernieuwende ontwikkelingen. Per ontwikkeling is meer geld beschikbaar en de organisatie heeft een grotere groep specialisten en innovatieve denkers. – Superspecialisatie. Dit is een klassiek schaalargument. Bijvoorbeeld: ‘Als we alle patiënten met depressie als hoofddiagnose samenvoegen in één afdeling, dan is er voldoende volume om groepjes behandelaars te laten specialiseren op deelgebieden.’ Daarmee is de kwaliteit fors geholpen.

88

4.1


Hetzelfde schaalargument geldt nadrukkelijk ook voor specialisatie van het management. Denk bijvoorbeeld aan de typen zorg genoemd in het kader ‘Hoe maak ik een scherpe indeling in patiëntengroepen?’. Het aansturen van een afdeling met alleen maar goed voorspelbare zorg (wat moet er gebeuren, wat is het verwachte resultaat?) vergt kennis van het optimaliseren van standaardprocessen. Een voorbeeld is de behandeling van enkelvoudige depressies. Dat is een heel andere stijl van managen dan die nodig is op een afdeling die zorg levert aan psychosepatiënten. Die zorg is vaak veel minder voorspelbaar en vergt meer afstemming binnen het team en met andere instellingen in de keten. Maar ook als schaalvergroting niet mogelijk is, kunnen instellingen nog altijd winst halen uit (super)specialisatie. Bijvoorbeeld door patiëntengroepen te integreren waarvan het aanbod inhoudelijk, logistiek of in organisatie veel op elkaar lijkt. Denk bijvoorbeeld aan de vaak gemaakte combinatie van stemming- en angststoornissen in één afdeling. – Opleiding en ontwikkelperspectief (voor medewerkers). Bij dit voorbeeld speelt schaal (wederom) een rol, maar ook de mate van (super)specialisatie die een organisatie weet te realiseren door slim de verschillende delen van haar zorgaanbod te integreren. Het aantrekken en vasthouden van voldoende en goede medewerkers leidt vervolgens tot verhoogde kwaliteit en lagere kosten. – Afstemming binnen de keten. Het verbeteren van afstemming (door integratie) ontstaat op zeer diverse manieren. Enkele voorbeelden: • voorkomen van ‘hand offs’ tussen afdelingen door de zorg voor een patiëntengroep volledig binnen één team te integreren; • verbeteren van de informatie-uitwisseling indien er na een fusie nog maar één elektronisch patiëntendossier (EPD) wordt gebruikt; • verbeteren van het managen van co-morbiditeit door het samenvoegen van teams. Bijvoorbeeld, is het samenvoegen van het team Stemming en het team Angst nodig om ervoor te zorgen dat mogelijke co-morbiditeit tijdig wordt gediagnosticeerd? Verbeteren we hiermee de samenhang in de behandeling van beide stoornissen? Voorkomen we te veel overplaatsingen? • verbeteren van het managen van co-morbiditeit door het integreren van ‘stukjes’ aanbod. Bijvoorbeeld, het team Verslavingszorg dat modules levert aan patiënten van andere teams, om de hoofddiagnose tegelijk met de verslaving te kunnen behandelen; • verbeteren ketenzorg over verschillende instellingen. We hebben ons eigen stukje aanbod prima op orde, maar moeten we niet integreren met andere aanbieders?

89

4


– Shared services. Door de ondersteunende diensten te integreren, ontstaan schaalvoordelen. In de praktijk blijkt overigens dat dit alleen goed werkt als er voldoende directe sturing vanuit het primair proces bestaat.7 – Overige ‘economies of scale’ en ‘economies of scope’. Ggz-instellingen kennen op veel gebieden ‘economies of scale’: iets goedkoper of beter kunnen omdat we meer van hetzelfde doen. Denk daarbij aan het vergroten van de benutting van een psychotherapeut. Als twee afdelingen ieder hun eigen psychotherapeut hebben, kan de situatie zich voordoen dat er eentje onderbenut is terwijl de ander vol zit en een wachtlijst heeft. Ook bestaan er veel ‘economies of scope’: iets goedkoper of beter kunnen omdat dubbelingen eruit worden gehaald. Een voorbeeld is het laten uitvoeren van de intake door de uiteindelijke behandelaar, waardoor er maar één keer kennismakingstijd nodig is. Zorgvuldige analyse is essentieel Steeds weer blijkt dat de integrerende organisatie heel zorgvuldig moet nagaan of er echt winst valt te behalen op bovenstaande punten. Kernvraag: kunnen we tot op werkvloerniveau precies aanwijzen waar de winst zit? En hebben we de mogelijke nadelen van verregaande integratie ook goed in kaart gebracht? Denk bijvoorbeeld aan een te grote ‘span of control’, patiëntengroepen die je niet samen in een kliniek wilt zetten, onduidelijkheid naar verwijzers over wat een onderdeel nou eigenlijk doet, of het gebrek aan cohesie in een organisatie (teamgevoel, cultuur, ‘trots op de eigen plek’). Dwars door deze analyse spelen schaalargumenten die in feite weinig met de zorginhoud te maken hebben. In het kader ‘Marktwerking zorgt ook voor schaalargumenten die weinig met de inhoud te maken hebben’ gaan we hier verder op in.

Marktwerking zorgt ook voor schaalargumenten die weinig met de inhoud te maken hebben Ieder bedrijf of organisatie, ook in de zorg, heeft continuïteit als doelstelling. De zorg moet ononderbroken kunnen worden geleverd. Daarom moet een instelling financieel gezond blijven. Echter, de beweging richting marktwerking verhoogt de concurrentie en het financieel risico voor instellingen. Daarmee kan de continuïteit in gevaar komen. Een manier om zich hiertegen te wapenen is schaalvergroting. Schaalargumenten spelen daarom momenteel een belangrijke, zo niet dominante rol bij keuzes rondom integratie. Enkele voorbeelden:

7

Zie paragraaf 4.4.

90

4.1


– marktmacht: net als in elke andere markt leidt schaalvergroting tot meer macht versus klanten, leveranciers en concurrenten; – risicomanagement: door schaalvergroting en spreiding over meer patiënttypen kan een instelling het financieel risico of de impact van onzekerheden beperken. Een voorbeeld is de politieke onzekerheid over de hoogte van bekostiging per patiëntengroep. Zo komt een nichespeler in grote problemen als juist zijn zorg lager gewaardeerd wordt, omdat hij niet kan ‘verrekenen’ met andere patiëntengroepen; – imago en merk: een ander gevolg van marktwerking is de (mogelijk) positieve impact van schaal op imago en daarmee groter succes. Het (onderdeel) zijn van een grote organisatie kan imagoverhogend werken en daarmee meer klanten, verwijzers en medewerkers trekken. Daarnaast kan schaal ertoe leiden dat op centraal niveau meer middelen vrijkomen om marketing en sales sterk op te zetten. Interessant is dat deze argumenten alleen indirect iets te maken hebben met de inhoud en de toegevoegde waarde voor patiënten. Namelijk alleen dan wanneer de continuïteit van zorg binnen een regio onder druk komt, omdat een instelling het niet redt binnen de markt. Maar of dit werkelijk een onacceptabel risico is, hangt af van de beschikbare vangnetten voor gedupeerde patiënten (voldoende andere instellingen om de patiënten op te vangen) en de politieke bril waar je door kijkt. Een voorbeeld waarbij het schaalargument direct ten koste kan gaan van de patiënt is het vergroten van de marktmacht versus verzekeraars. Dit leidt potentieel tot waardereductie voor de patiënt, middels hogere prijzen en middels druk op kwaliteit door de complexiteit van het fusieproces. Maar misschien leidt schaalvergroting als ‘bijproduct’ toch tot verhoging van toegevoegde waarde voor patiënten? Zeker niet altijd. Het merendeel van de fusies haalt zijn doelstellingen niet. De praktijk wijst uit dat het effect makkelijk negatief kan worden. Zo zien we nu bij veel gefuseerde instellingen dat er buiten een extra managementlaag feitelijk vrijwel niks is veranderd. Meer kosten dus, zonder verhoging van de kwaliteit. Hiervoor zijn twee oplossingsrichtingen: 1 Weeg de inhoudelijke, logistieke en organisatorische effecten ook mee bij de beslissing om wel of niet te integreren. 2 Gebruik een manier van integratie die geen negatieve invloed heeft op inhoud, logistiek en organisatie (bijvoorbeeld een juridische fusie met minimale operationele impact of creatie van extra managementlagen, maar wel voldoende integratie ‘aan de top’ zodat marktmacht, risicomanagement en imago optimaal van de schaal profiteren).

91

4


De tweede oplossingsrichting heeft verstrekkende gevolgen voor hoe instellingen nadenken over schaal, namelijk gedifferentieerd: of en hoe je integreert, hangt helemaal af van het type activiteit. Er is dus niet één antwoord op de integratievraag. De organisatie als geheel kan groeien, terwijl steeds kleinere eenheden de behandeling en zorg aanbieden. Concreet voorbeeld: misschien gebeurt het ontwerpen van zorgpaden centraal, terwijl het uitvoeren ervan juist decentraliseert (dichter bij de klanten aanbieden). De keus is aan u!

De praktijk leert dat als er een mogelijkheid is om uit integratie voordeel te halen, hier vervolgens lang en intensief op moet worden gestuurd. Het ontbreken van gedegen analyse vooraf en sturing achteraf is een belangrijke reden voor het mislukken van veel fusies. De makkelijke weg leidt meestal nergens heen Is eenmaal besloten tot integratie, dan blijft natuurlijk nog de uitdaging om deze operationeel werkend te krijgen. In de praktijk wordt dan toch nogal eens de gemakkelijke weg gekozen. Enkele voorbeelden van hoe het niet moet. – Alles over een kam: na een fusie de bedrijven als gehele businessunits behouden (regioargument) – dan weet je zeker dat er onderdelen zijn die beter gedijen als ze ‘horizontaal’ integreren met vergelijkbare onderdelen. – De gemakkelijke weg: ‘inhoudelijk’ ordenen door volwassenen en ouderen te scheiden bij 65 jaar. De meeste 66-jarigen met een depressie tonen geen onderscheid in diagnose met 64-jarigen met een depressie, pas op hogere leeftijd speelt somatische en cognitieve co-morbiditeit een significante rol. Daarnaast is het gezien de aard van eerste depressies bij net-gepensioneerden niet verstandig ze doelbewust richting de wachtkamer met het bordje ‘ouderen’ te sturen, laat staan dat dit een positief onderscheidend aspect is in de groeiende concurrentie op de markt voor depressieve patiënten. – Blind de bekostigingsstructuur volgen: kort- en langdurige zorg organisatorisch scheiden op basis van de éénjaargrens. Dit kan bijvoorbeeld bij psychosezorg leiden tot een fragmentatie van zorgaanbod dat dezelfde doelstellingen nastreeft. Kies steeds de juiste vorm van integratie Het werkelijk goed in de praktijk brengen van integratie kost veel moeite, maar het levert een instelling ook veel op. Daarbij zijn het creatieve en innovatieve oplossingen die de sector nodig heeft om de volgende stap te maken. Zo kun je bij logistieke optimalisatie van een zorgketen verschillende niveaus van

92

4.1


integratie onderkennen. Bijvoorbeeld van lage naar hoge integratie (dit werkt zowel bij interne integratie als bij integratie met ketenpartners): – kale verwijzing (met minimale informatie de patiënt doorsturen); – verwijsafspraken (verwijscondities en informatieoverdracht afspreken tussen twee schakels in de keten); – integraal zorgpad (compleet over alle schakels heen, van start tot einde, met alle betrokken partijen het aanbod programmeren en financiële effecten compenseren); – integrale aansturing (er is slechts één contracthouder met de betalende partij, deze overziet het integrale zorgpad en heeft een klant-leverancierrelatie met elke onderaannemer). Voor een instelling is het de kunst om per patiëntengroep en het bijbehorende aanbod te bepalen welke vorm van integratie optimaal is. Net als bij een puzzel vergt dit soms een paar keer proberen. Praktijkvoorbeelden van differentiatie en integratie Elders in dit boek staan drie voorbeelden van organisaties die met differentiatie en integratie aan de slag zijn gegaan. De paragraaf over PsyQ Breda (paragraaf 5.4) laat zien hoe ook binnen een kleine schaal optimale zorg kan worden geleverd. Daarbij is uitgegaan van een set bestaande, redelijk ver gedifferentieerde zorgpaden. Gezien de kleine schaal van een startende organisatie was het niet praktisch die allemaal apart te organiseren. Het slim integreren tot een beperktere set waarbij de basisprincipes overeind bleven, leidde uiteindelijk ook tot goede resultaten. Het voorbeeld van ketenzorg voor psychose (zie kader ‘Zorgpaden ook bij ketenzorg voor psychose’ in hoofdstuk 3) beschrijft hoe het loslaten van de traditionele differentiatie tussen ambulante en klinische zorg leidt tot een sterk verbeterd zorgaanbod per patiëntengroep. Door de patiëntengroepen nog wel te integreren in één organisatieonderdeel, wordt ondoelmatig gebruik van bijvoorbeeld de klinische capaciteit voorkomen. Het derde voorbeeld gaat over de ontwikkeling van zorgpaden voor langdurende zorg (zie paragraaf 3.3 over GGz Nijmegen). Deze zijn via twee vormen van differentiatie bepaald. Ten eerste een indeling vanuit diagnose, ten tweede vanuit (ernst van de) zorgbehoefte. Vervolgens zijn de paden die hierdoor ontstonden geïntegreerd tot vijf zorgpaden. Het beoogde doel en de stuurbaarheid van de behandeling hierop bleken daarbij de belangrijkste onderscheidende criteria.

93

4


s tap 3. uiteindelijk s ta at of valt alles bij de juis te a ans turing Je kunt nog zo’n mooie analyse en ontwerp hebben gemaakt voor differentiatie en integratie van de organisatie, als de aansturing niet goed staat, komt er in de praktijk meestal weinig van terecht. Met aansturing bedoelen we een breed scala aan ‘harde’ en ‘zachte’ aspecten. Dit is een verhaal apart, dat u kunt vinden in paragraaf 4.2.

drie s tappen, vele valkuilen, grote k ansen In deze paragraaf is betoogd dat de structurele oplossing voor bestuurbaarheid en succes van een instelling ligt in het organiseren vanuit de zorginhoud. Het recept is weliswaar in drie hoofdstappen te vatten, de uitvoering is zeker niet eenvoudig. Maar de kansen die een instelling creëert door dit goed voor elkaar te krijgen is het vele vallen en opstaan zeker waard!

Bezint eer ge begint Wat voor organisatie ben je eigenlijk? De komende jaren staan de grenzen van tweedelijns ggz-instellingen steeds meer ter discussie, mede als gevolg van de intredende marktwerking. De geestelijke gezondheid in Nederland is uiteraard niet alleen het domein van tweedelijns ggz-instellingen. Maar veel fundamenteler is het ordenen vanuit patiëntengroepen en dat trekt zich niks aan van oude scheidslijnen aan de aanbodkant. De instellingen moeten daarom hun positie herijken in verhouding tot (en in samenwerking met) onder meer de eerste lijn (in de rol van diagnosesteller, verwijzer, behandelaar, contracthouder binnen de keten), de derde lijn (last resort, topklinische en academische zorg), de verpleeg- en verzorgingshuizen, VV&T (klant, verwijzer en ketenpartner), de gehandicaptenzorg, de vrijgevestigden en zeker ook de verzekeraars (coördinator, de baas in het netwerk?, met een groeiende informatie- en adviesfunctie richting patiënten en verwijzers). Hoe beantwoordt een instelling deze lastige, strategische vraag? We geven een summiere beschrijving van dat proces. Het antwoord begint bij de doelstellingen van de instelling (zie figuur 4.2).

94

4.1


Figuur 4.2 Strategie en het succes van een organisatie

Martkomgeving (klanten, concurrenten, politiek, stakeholders,…)

Marktstrategie Onderscheidend vermogen

Doelstellingen van de organisatie

Superieure toegevoegde waarde en marktmacht

Realiseren doelstellingen

Operationele strategie

Situatie in de organisatie (structuur, processen, relaties, cultuur,…)

Wat zijn je doelstellingen? Heel algemeen zijn deze voor elke instelling samen te vatten als: 1 leveren van toegevoegde waarde aan patiënten. Zorg met een bepaald minimumniveau van kwaliteit (effectiviteit, veiligheid en service/patiëntgerichtheid) en doelmatigheid (kosten); 2 continuïteit van levering. De zorg voor patiënten mag niet onderbroken worden door bijvoorbeeld financiële problemen; 3 persoonlijke doelstellingen van bestuurders, managers en behandelaars. Denk aan zaken als ego, status, inkomen, autonomie, ‘leuke dingen doen’ – vaak minder expliciet gemaakt maar zeer bepalend in de besluitvorming. Iedere instelling maakt eigen keuzes in de afweging van doelstellingen. Hoe komt een instelling vanuit haar doelstellingen nu gestructureerd verder? Wat is je ‘onderscheidend vermogen’? Daartoe kort enige theorie achter strategisch management binnen een marktomgeving. Centraal daarin staat ‘onderscheidend vermogen’. Dit zijn de sterke punten van een instelling die (1) voordeel opleveren ten opzichte van concurrenten én (2) moeilijk (snel) te kopiëren zijn. In de internationale literatuur heten ze distinctive capabilities. Ze helpen een zorginstelling ook binnen een marktomgeving haar doelstellingen te behalen.

95

4


Wat is je marktstrategie en operationele strategie? Een instelling bouwt ‘onderscheidend vermogen’ op en haalt er maximaal succes uit door een combinatie van haar marktstrategie en operationele strategie. De marktstrategie kijkt naar klantbehoeften en hun financiële draagkracht, concurrenten, politieke context en andere stakeholders. De marktstrategie beantwoordt vragen zoals: wat lever je, ofwel wat zijn je product-marktcombinaties, wat is je ‘waardepropositie’ ofwel wat voeg je toe en hoe onderscheidt dit jou van concurrenten, en met welke slimmigheden vergroten we onze marktmacht nog meer (schaal door eigen groei en overnames, exclusieve contracten, patenten, enz.)? De operationele strategie is gericht op het van binnenuit opbouwen van ‘onderscheidend vermogen’ om superieure toegevoegde waarde te kunnen leveren aan klanten en de doelstellingen van de organisatie te realiseren. Dit gaat dan over structuur, kennis en vaardigheden, processen, systemen, cultuur, imago, relaties met klanten, medewerkers en leveranciers, innovatief vermogen, enzovoort. Is de samenhang helder tussen het ‘wat’, ‘hoe’ en ‘waarom’? Beide strategieën ontstaan in nauwe samenhang met elkaar tijdens een iteratief proces. Als dit werk goed is gedaan, zijn beide strategieën volledig van elkaar afhankelijk en onderling verweven. De samenhang tussen wat de organisatie levert aan de markt en hoe de organisatie dat operationeel voor elkaar krijgt, is dan helder en expliciet, net als waarom deze keuzes de beste zijn, gegeven de specifieke situatie in de eigen markt en organisatie. De marktstrategie bouwt sterk op inzicht in wat de behoeften zijn van klanten en hoeveel ze daarvoor willen betalen. Hoe dit inzicht wordt opgebouwd, is in meer detail beschreven in hoofdstuk 2 over patiëntgericht denken. Tot slot geven we hier enkele voorbeeldvragen, die kunnen helpen bij het opstellen van de operationele strategie. – Wat doen we zelf, wat kunnen anderen beter, hoe worden we daar zelf de beste in, wat in/outsourcen we, wat maken we zelf en wat kopen we? • Voorbeeld 1: behoort het tot onze kracht om beheer van onroerend goed uit te voeren, of is onze patiënt er meer bij gebaat als we dat door anderen laten doen? • Voorbeeld 2: zijn wij de beste partij om eerstelijnszorg in de markt te zetten, of leveren we de meeste toegevoegde waarde als kenniscentrum en ondersteuners van huisartsenpraktijken? Dit raakt aan de marktstrategie (wat lever je) en aan je positie in ‘de keten’ (partners worden ineens klanten of zelfs concurrenten). – Wat is onze positie in de keten of het netwerk van aanbieders die een product in de markt zetten? Zijn wij ‘contracthouder’ met de patiënt of verzekeraar, of een onderaannemer?

96

4.1


• Naast toegevoegde waarde voor de patiënt speelt hier heel nadrukkelijk de machts/ controlevraag: wie is de baas en controleert de geldstromen? Hoe zorgen we ervoor dat we financieel en inhoudelijk niet in een hoekje worden gedrukt? • Denk bijvoorbeeld aan de discussies over wie de ‘coördinatie’ heeft in de huidige voorbeelden van ketenzorg in Nederland – die geeft meestal zoveel macht over inhoud en geld dat de contracthouder die naar zich toe zal willen trekken. – Halen we wel waarde uit schaalvergroting en het integreren van activiteiten? • Of vernietigen we juist waarde, bijvoorbeeld vanwege het risico van te dun gespreide managementaandacht (tijd), onvoldoende specialisatie bij het management (kennis), onduidelijkheid bij patiënten, verwijzers, verzekeraars en medewerkers, of onvoldoende overzicht bij partners?

97

4


4.2 Sturen op resultaat Joost Kruytzer8

De huidige veranderingen in de ggz-sector vergen veel van instellingen, onder meer van hun stuursystemen, -vaardigheden en -cultuur. Deze blijken vaak niet afdoende opgewassen tegen de omvang en snelheid van de veranderingen. Het gaat dan bijvoorbeeld over heldere verdeling van verantwoordelijkheden, aanlevering van stuurinformatie, gebruik van die informatie op de werkvloer en het elkaar constructief aanspreken op de resultaten. Wat kunnen instellingen hieraan doen?

Inleiding In deze paragraaf beschrijven we drie elementen van sturen op resultaat, die bijzonder belangrijk blijken om deze uitdagingen het hoofd te bieden: 1 integraal management zo laag mogelijk in de organisatie; 2 leiderschap op de werkvloer; 3 verantwoordelijkheid stuurinformatie goed beleggen. Instellingen die hier succesvol mee aan de slag gaan, verhogen hun bestuurbaarheid en flexibiliteit enorm. Maar dit succes komt niet vanzelf. Zij investeren daartoe veel tijd, middelen en doorzettingsvermogen. Bovendien werken zij zowel aan de ‘harde’ (systeem)kant als aan de ‘zachte’ (gedrags)kant van sturing (zie ‘Checklist voor gebalanceerde sturing op resultaat’ aan het einde van deze paragraaf).

1 integr a al management zo l a ag mogelijk in de organisatie De veranderingen in bekostiging van de ggz zijn gericht op betaling van integrale zorg aan individuele patiënten. ‘Integraliteit’ en ‘verantwoordelijkheid dicht bij de patiënt’ worden daarmee essentiële elementen van de sturing binnen instellingen. Bekostiging werkt met integrale verantwoordelijkheid op product/klantniveau Diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s) en zorgzwaartepakketten (ZZP’s) zijn gebaseerd op het denken in ‘integrale producten’ (bijvoorbeeld een zorgpad zoals besproken in hoofdstuk 3). Zoals te zien is in figuur 4.3 krijgt een

8


98

4.2

STUREN OP RESULTAAT

instelling een zakje geld (input) om daarmee een patiënt te diagnosticeren, te behandelen of te verzorgen, met een bepaalde kwaliteit (output). Ofwel, de instelling heeft de integrale verantwoordelijkheid voor levering van het product. Figuur 4.3 Integraal management

Input Kosten • Mensen • Middelen • Financiering

Integrale aansturing

‘Organisatie-eenheid’ ‘Onder de motorkap’ • Organisatie • Processen • Systemen

Alleen bij grote problemen

Output Productie • Volume • Waarde • Kwaliteit

Integrale aansturing

Verantwoordelijkheid voor levering doorvertalen naar de werkvloer Omdat de kwaliteit (output) wordt geleverd op de werkvloer en daar ook de meeste kosten (input) worden gemaakt, is het niet meer dan logisch om de integrale verantwoordelijkheid voor de levering van producten ook daar neer te leggen. Deze verantwoordelijkheid is écht integraal, indien het hoger management alleen maar stuurt op input en output (resultaat, toegevoegde waarde), zonder steeds onder de motorkap mee te kijken hoe een afdeling dit voor elkaar krijgt. Integraal betekent alles in één hand In veel instellingen is sprake van een scheiding tussen de verantwoordelijkheid voor kwaliteit aan de ene kant en doelmatigheid (kosten, volume, waarde) aan de andere kant. Dit leidt tot slechte resultaten. Bijvoorbeeld tot ontwerpen van zorgprogramma’s die weliswaar kwalitatief prachtig zijn, maar binnen de beschikbare menskracht en middelen nooit zijn uit te voeren. De integrale verantwoordelijkheid moet daarom in één hand komen. Dit kan eventueel een koppel van behandelaar en bedrijfsvoerder zijn, het zogenaamde ‘duaal management’ (voor bedenkingen bij dat model, zie paragraaf 4.3).

99

4


Ontwerp van het productaanbod vindt plaats op organisatorisch niveau De verantwoordelijkheid voor het ontwerp van het productaanbod van een instelling (of onderdeel daarvan) moet een combinatie zijn van uitvoerende behandelaars, experts op het gebied van productontwerp en de betrokken bedrijfsvoerders. Dit borgt kwaliteit en doelmatigheid op organisatorisch niveau en zorgt ervoor dat de benodigde menskracht, specialistische kennis en middelen beschikbaar zijn voor de ontwerpactiviteiten. Op zich leveren de uitvoerders daarmee iets van hun integrale verantwoordelijkheid in, maar dit wordt ruimschoots gecompenseerd door de toename in kwaliteit van het ontwerp. Kwaliteit voor individuele patiënt borgen in relatie met behandelaar In de relatie tussen behandelaar en patiënt wordt uiteindelijk de individuele kwaliteit geleverd en worden veel van de kosten bepaald. De behandelaar heeft daarbij als taak te borgen dat de door de organisatie aangeboden zorg voor iedere patiënt de juiste is en waar nodig wordt aangepast. Omdat de behandelaar stuurt op kwaliteit én de voorkeur uitgaat naar een zo compleet mogelijke integrale verantwoordelijkheid in een organisatie, is de behandelaar idealiter dus persoonlijk integraal verantwoordelijk. Hier zitten uiteraard grenzen aan, zoals de bijkomende administratieve belasting voor behandelaars en de vereiste managementcapaciteiten. In veel gevallen is het dan ook de beste keuze de integrale verantwoordelijkheid bij de teamleiding of één laag daarboven te leggen. Maar in ieder geval dicht genoeg bij de behandelaars, zodat de integraal verantwoordelijke persoon ieder van hen persoonlijk kent en minstens eenmaal per twee weken spreekt (al dan niet formeel). Integrale verantwoordelijkheid nabij de werkvloer motiveert professionals Mits goed uitgelegd en ingevoerd, werkt integrale verantwoordelijkheid inspirerend op de professionals. Zij hebben zelf inhoudelijk het heft in handen en kunnen de uitdaging aan om binnen de door de maatschappij beschikbaar gestelde middelen de maximale kwaliteit te leveren aan de patiënt. Dit past in een visie waarbij de menselijke maat in de aansturing een prominente plek inneemt. De eenheid die verantwoordelijk is voor de integrale zorg voor de patiënt is herkenbaar en niet te groot. Dit leidt tot betrokkenheid, proactief verantwoordelijkheid nemen en ‘trots als tweede arbeidsvoorwaarde’.

100

4.2

STUREN OP RESULTAAT

Ook schaalvergroting drijft integrale verantwoordelijkheid omlaag De schaalvergroting binnen instellingen maakt het lastiger centraal goed te sturen op toegevoegde waarde op de werkvloer. Ten eerste neemt de diversiteit in patiëntengroepen en aanbod toe. Ten tweede worden de span of control en de afstand tot de werkvloer steeds groter. Enige optie is dan om de integrale verantwoordelijkheid rigoureus naar beneden te duwen. Slimme instellingen maken van deze ontwikkeling gebruik om meerdere vliegen in een klap te slaan (betere bestuurbaarheid, hogere toegevoegde waarde, meer tevreden professionals). Positief effect op innovatie op de werkvloer Ten slotte is er nog een belangrijk effect van het doorvertalen van de productbekostiging en integrale verantwoordelijkheid naar de werkvloer. Dit eist namelijk dat afdelingen meer ‘zelf beschikking’ en ‘geheugen’ krijgen. Zelfbeschikking betekent dat een toe/afname in productie of kwaliteit ook leidt tot een zekere toe/afname in inkomsten. Geheugen betekent dat een goed functionerende afdeling die geld overhoudt, dit (in ieder geval gedeeltelijk) mag meenemen naar het volgende jaar, bijvoorbeeld ten bate van investeringen in zorgvernieuwing. Zelf beschikking en geheugen stimuleren zo eigenaarschap, ondernemerschap en daarmee innovatie op de werkvloer. Integrale verantwoordelijkheid op de werkvloer leidt tot nieuwe uitdagingen Wat we hierboven beschrijven, is niet een gemakkelijke wonderpil. Zowel het invoeren van integrale verantwoordelijkheid op de werkvloer, als het goed onderhouden daarvan biedt veel uitdagingen. We noemen hier enkele: – de integraal verantwoordelijke afdeling krijgt strikt genomen als budget: productie × de daarvoor geldende prijs (zgn. productbekostiging). Hierdoor is ineens helder welke ‘kruissubsidies’ historisch zijn gegroeid (waar inkomen van de ene afdeling wordt gebruikt ter aanvulling van het budget van een andere afdeling). De instelling moet dan van de grond af een nieuwe onderbouwing bedenken voor het al dan niet toepassen van kruissubsidies. Soms is dit voor de hand liggend, bijvoorbeeld als een langdurige opnamekliniek vanwege een foutieve ijking van ZZP-tarieven positief draait, terwijl haar ‘voordeur’ (opnamekliniek) met de nieuwe DBC-tarieven niet uitkomt. Meestal is het echter niet zo eenvoudig; – dit leidt ook tot een interessante dynamiek tussen afdelingen. Waar het eerst ging om het onderhandelen over budget, gaat het nu over meer of beter produceren. Daar zit echter ook een probleem. Je kunt als afdeling wel meer of beter gaan produceren, maar past de vergoeding daarvoor ook binnen het door de verzekeraar begrensde totaalbudget van de instelling?

101

4


Zo leidt innovatie toch weer tot concurrentie tussen afdelingen met betrekking tot het beschikbare budget; – integraal is meestal niet helemaal integraal: soms loopt een instelling te veel risico bij onbeperkt en weinig gecontroleerd omlaag duwen van verantwoordelijkheid. Uiteraard is er een financieel risico – worden we niet ineens verrast door verliezen van de afdelingen? Maar er bestaan ook kwaliteitsrisico’s. Denk bijvoorbeeld aan het overdragen aan individuele afdelingen van de sturing op het schoonmaakbedrijf – hoe borg je het instellingsbrede hygiënebeleid als een afdeling kosten moet besparen en daarom de tot nu toe verplicht af te nemen schoonmaakdiensten niet meer wenst? Ten slotte zijn er verantwoordelijkheden die beter centraal kunnen worden belegd, bijvoorbeeld rondom groot onderhoud aan de huisvesting.

2 leiderschap op de werk vloer Instellingen moeten investeren in leiderschap van het management op de werkvloer, anders komt sturen op resultaat niet van de grond. Dit vereist een langetermijnmanagement-developmentprogramma. Huidige generatie werkvloermanagers kan steeds hogere eisen niet volgen Meer dan ooit is de kwaliteit van leiderschap binnen een instelling bepalend voor haar succes. De eisen aan het leiderschap, zeker op de werkvloer, zijn sterk toegenomen. De werkvloermanager moet een allroundprofiel hebben. Naast sturing op kwaliteit moet hij ook kunnen omgaan met steeds grotere beperkingen in de beschikbare middelen. En naast een focus op de patiënt groeit het belang van de rol als coach en leider voor medewerkers, zeker binnen opschalende instellingen. Enkele voorbeelden uit ‘het functieprofiel van de nabije toekomst’: – omgaan met scherpe doelstellingen op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid (maximaal resultaat per euro gespendeerd), waar nodig autonoom een afweging maken en rekenschap afleggen; – vinden van de balans tussen controle middels scherpe stuurinformatie en ruimte geven aan de medewerkers; – monitoren op uniformiteit van werken en daarop aanspreken van behandelaars; – proactief de markt opzoeken en de concurrentie verslaan (bijvoorbeeld het proactief en zelfstandig onderhouden van een lokaal netwerk van huisartsen); – motiveren van medewerkers door het tonen van visie en daadkracht.

102

4.2

STUREN OP RESULTAAT

Echter, de ervaring van de afgelopen jaren leert dat een aanzienlijk deel van de huidige generatie leidinggevenden op of dicht bij de werkvloer volstrekt onvoldoende achtergrond heeft om de toenemende bedrijfseconomische verantwoordelijkheden te dragen. Hetzelfde geldt voor de grote uitdaging om op een succesvolle manier medewerkers te coachen en te motiveren tijdens de lastige transities die de instellingen momenteel ondergaan. Ten slotte, ook het vaker benoemen van inhoudelijke medewerkers op dergelijke posities (zoals bepleit in paragraaf 4.3) vergt een forse professionalisering van de training en begeleiding van professionals binnen instellingen. De oplossing vergt een langetermijnblik, investeringen en doorzettingsvermogen Dit probleem zal niet in één of twee jaar zijn opgelost. Individuele instellingen moeten een uitgekiend meerjarenmanagement-developmentprogramma opzetten voor leidinggevenden op en net boven werkvloerniveau. Dit gaat onder meer in op: – financiering, werken met product/marktcombinaties, sturingsmodellen; – praktische invulling van ‘sturen op kwaliteit en kosten’; – people management (ontwikkelen, motiveren, inspireren); – markt en concurrentie. Het ideale programma bevat tevens ruime aandacht voor coaching en aansturing door het hoger management, alsmede het opbouwen van een intervisieachtige structuur voor leidinggevenden. Dan kunnen ze regelmatig aan elkaar hun resultaten presenteren, elkaar kritisch bevragen en gezamenlijk ideeën en ervaringen voor mogelijke oplossingen bespreken. Een instelling kan een dergelijk programma in samenwerking met de overheid en de rest van de sector opzetten. Maar ze kan er ook voor kiezen dit zelf te doen, om zich zo te onderscheiden en daarmee beter te concurreren op de arbeidsmarkt.

3 ver ant woordelijkheid s tuurinformatie goed beleggen Het lukt nog maar weinig instellingen hun leidinggevenden te voorzien van managementinformatie die nodig is om goed te sturen. De pogingen dit op te lossen, focussen zich meestal op systemen en ondersteuners. Echter, de basis voor de oplossing ligt in een heldere verdeling van verantwoordelijkheden,

103

4


elkaar daarop aanspreken en het slaan van een brug tussen de ondersteuners (leveranciers) en de zorgmanagers (klanten) (figuur 4.4). Een verlammend ‘kip-eiprobleem’ Veel organisaties kampen met het volgende probleem: de zorgmanagers geven aan niet te kunnen sturen op resultaat, omdat de managementinformatie niet klopt. De ondersteuners die de managementinformatie leveren, zeggen hier niets aan te kunnen doen, omdat de registratie door de behandelaars niet accuraat is. Maar de zorgmanagers zien dat vaak als een probleem van de ondersteuners (ze bieden ‘onhandige systemen, onduidelijke uitleg of slechte ondersteuning’). Figuur 4.4 Heldere verdeling van verantwoordelijkheden en elkaar daarop aanspreken

Verantwoordelijkheden

Managementinformatie

Belangrijkste aangrijpingspunt

Instellingen kunnen deze vicieuze cirkel doorbreken door verantwoordelijkheden scherp te benoemen en elkaar daarop aan te spreken. Terug dus naar de basis van sturing, de rol van stuurinformatie en de positie van de zorgmanagers en (gecentraliseerde) ondersteuners: – de zorgmanager is verantwoordelijk voor het resultaat; – deze moet daarop kunnen sturen en daarover verantwoording afleggen; – daartoe is ten eerste een correcte registratie door zijn behandelaars nodig; – daar is hij dus verantwoordelijk voor, al willen de ondersteuners best helpen; – de ondersteuners moeten zich op hun beurt opstellen als leveranciers; – ze moeten goed begrijpen wat hun klant (zorgmanager) wanneer en hoe nodig heeft (en waarom), en dit waar mogelijk ook altijd zo aanleveren;

104

4.2

STUREN OP RESULTAAT

– de rapportages moeten altijd eerst naar de zorgmanager, zodat deze ze kan controleren en waar nodig corrigeren, voordat hij hiermee voor verantwoording naar de baas gaat; – indien de klant-leverancierrelatie niet goed werkt, kan de zorgmanager ‘escaleren’ via zijn baas, die de leiding van de ondersteuners kan aanspreken. Een brug slaan tussen zorgmanagers en ondersteuners Hoe eenvoudig het bovenstaande ook klinkt, veel instellingen hebben dit nog onvoldoende op orde. Een krachtig instrument is de zorgmanagers (klanten) en ondersteuners (leveranciers) onder begeleiding bij elkaar te brengen om hun relatie te professionaliseren. Dit gaat om het creëren van: – onderling begrip over (de achtergrond van) klantbehoeften en de (on)mogelijkheden van de leverancier; – een gezamenlijke ‘taal’ om afspraken in te maken; – een proces om de toegevoegde waarde van het werk van de ondersteuners zo groot mogelijk te maken, en de belasting voor de zorgmanager en behandelaars zo klein mogelijk. Dit leidt tot het formuleren van producten of diensten, bijvoorbeeld het maandelijks opleveren van een gezamenlijk ontworpen ‘dashboard’ met stuurinformatie.

checklis t voor gebal anceerde s turing op resulta at Veel van de in dit hoofdstuk beschreven thema’s komen terug in de checklist die in de figuren 4.5 en 4.6 is weergegeven. Deze ‘tien geboden’ van goede sturing op resultaat zijn verdeeld in een ‘harde’, instrumentele kant en een ‘zachte’, op gedrag gerichte kant. De checklist kan worden toegepast op een organisatie als geheel, een afdeling of een verbeterproject. Bij dat laatste is de checklist ook nuttig om te kijken of in het plan van aanpak alle aspecten van sturing op projectresultaat zijn meegenomen.

105

4


Sturing op de ‘harde’ kant Figuur 4.5 De eerste vijf geboden

Doelen

Verantwoordelijkheden

• Zijn er duidelijke (kwantitatieve) doelstellingen? • Worden in de jaarcyclus verbeterdoelstellingen gesteld? • Zijn verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor de (verbeter)doelstellingen duidelijk? • Wie moet het voor elkaar krijgen en wie controleert de resultaten?

Tussenresultaten

• Zijn er tussenresultaten en deadlines afgesproken?

Stuurinformatie

• Is er goede stuurinformatie over indicatoren die samenhangen met de verbeterdoelstellingen (op tijd, vaak genoeg, correct,compleet, begrijpelijk)?

Verantwoording

• Wordt vaak genoeg gecontroleerd of de geplande resultaten worden behaald, kwantitatief, op alle niveaus? • Heeft wel/niet behalen van de resultaten ook écht consequenties?

Sturing op de ‘zachte’ kant Figuur 4.6 De tweede vijf geboden

Pro-actief

• Nemen medewerkers en leidinggevenden pro-actief verantwoordelijkheid (of lopen ze weg van problemen en geven ze anderen of het systeem de schuld)?

Aanspreken

• Spreekt men elkaar aan op verantwoordelijkheden, resultaten en het nakomen van afspraken (of is de cultuur conflictmijdend en worden ‘koninkrijkjes’ getolereerd)?

Leren van elkaar

• Wordt gedeeld waar het goed gaat (bijvoorbeeld door benchmarking of goede voorbeelden benoemen)? • Worden successen van elkaar overgenomen?

Intervisie

Leiderschap

• Leren medewerkers op het gebied van gedrag en persoonlijke factoren van elkaar (bijv. door gestructureerde intervisie)? • Motiveren leidinggevenden en geven ze richting vanuit een heldere visie op waarom iets goed is voor klant en medewerkers? • Hebben leidinggevenden een voorbeeldfunctie? • Coachen leidinggevenden hun medewerkers voldoende?

106

4.3

WIE IS DE BAAS IN DE GGZ: DE PROFESSIONAL OF DE MANAGER?

4.3 Wie is de baas in de ggz: de professional of de manager? Erik-Jan Vlieger9

inleiding Voor het managen van een organisatie die patiëntgebonden processen levert, zijn zowel medisch inhoudelijke als bedrijfskundige vaardigheden nodig. Zoals eerder besproken, dient de aansturing in het leveren van zorg integraal te gebeuren (zie paragraaf 4.2). In deze paragraaf gaan we in op de vraag wie die integrale verantwoordelijkheid vervolgens het beste kan nemen: de medisch manager of de bedrijfskundig manager.

voor he t a ans turen van een afdeling in de ggz zijn zowel medisch inhoudelijke al s bedrijfskundige va ardigheden nodig De zorg in de ggz wordt geleverd door professionals: psychiaters, psychotherapeuten, psychologen, sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen (SPV’en), verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, activiteitenbegeleiders, en nog vele andere disciplines zijn dagelijks bezig met het leveren van zorg. Om hen te kunnen aansturen, is het van belang dat het management de taal spreekt van de professionals. Verder is kennis van het primaire proces van groot belang voor de afweging tussen kwaliteit en kosten. Op het gebied van communicatie weet de professional het beste wat de klant aanspreekt door diens permanente interactie met klanten. Op het gebied van innovatie weet de professional het beste wat state-of-the-art is. Medisch inhoudelijke vaardigheden zijn dus cruciaal voor het aansturen van een organisatie die patiëntgebonden processen levert. Uiteraard zijn ‘algemeen’ bedrijfskundige vaardigheden ook van cruciaal belang, dat behoeft verder geen betoog. Om een afdeling in een ggz-instelling aan te sturen, zijn beide sets vaardigheden van groot belang. Het is zeker niet zo dat de ene set vaardigheden belangrijker is dan de andere; indien een deel ervan ontbreekt, is de kans groot dat de afdeling niet goed draait. Helaas is een persoon in wie beide vaardigheden, medisch inhoudelijke en bedrijfskundige, zijn verenigd een zeldzaamheid. Daarom kiezen veel organisaties ervoor om zowel een bedrijfskundig manager (BM) als een medisch

9

Erik-Jan Vlieger is partner bij Plexus Medical Group. Contact: [email protected].

107

4


manager (MM) aan te stellen. Wie van deze twee zou het voor het zeggen moeten hebben? Eentje moet eindverantwoordelijkheid hebben… Veel organisaties werken tegenwoordig met duaal management. Daarmee wordt in deze paragraaf bedoeld dat de MM en de BM gezamenlijk de eindverantwoordelijkheid delen. Dat kan heel goed werken, mits er onderling een goede verstandhouding is en er overeenstemming is over alle zaken die het management aangaan; het gaat immers om integrale verantwoordelijkheid. Maar er zijn situaties waarin het duaal kan misgaan, zoals wanneer de bedrijfskundige optimalisaties op gespannen voet staan met medisch inhoudelijke optimalisaties. Bijvoorbeeld als de MM een zorgpad wil invoeren waar meer capaciteit voor nodig is terwijl de BM deze capaciteit niet kan betalen. Of de BM eist een hoge benutting van de medewerkerscapaciteit, maar de MM is net bezig met een tijdrovend kwaliteitsproject. In dit soort situaties is een integrale afweging belangrijk en die kan niet anders gemaakt worden dan door één persoon. Het lijkt dus verstandig om het management niet duaal in te richten maar één persoon expliciet de eindverantwoordelijkheid te geven. Dat betekent niet dat de MM en BM niet meer goed zullen samenwerken. Zij kunnen ook goed samenwerken als een van hen de eindverantwoordelijkheid heeft. Maar dan niet duaal, maar door expliciete taakgebieden te delegeren van de ene naar de andere persoon. … en die ene eindverantwoordelijke is de medisch manager In principe maakt het niet uit wie de eindverantwoordelijkheid draagt. Zolang maar expliciet verantwoordelijkheden gedelegeerd kunnen worden, is goede samenwerking mogelijk. Het gaat er dus om vast te stellen wanneer verantwoordelijkheden te delegeren zijn. Een kernbegrip bij delegeren is verantwoording afleggen; het moet mogelijk zijn om vast te stellen of iemand die een gedelegeerde verantwoordelijkheid draagt, succesvol is in het waarmaken van deze verantwoordelijkheid. Hoe is succes te meten? Door van tevoren vast te stellen wat de doelen zijn en vervolgens te bekijken of deze doelen behaald zijn. Met andere woorden, een verantwoordelijkheid is te delegeren indien de uitkomst op de een of andere manier te meten is, zodat succes kan worden vastgesteld. Voor veel bedrijfskundige verantwoordelijkheden is de uitkomst uitstekend te meten. Kosten en inkomsten zijn spijkerhard. Groei, ziekteverzuim, personeelstevredenheid, al deze maten zijn goed in kaart te brengen. En, wat nog veel belangrijker is, er is veel consensus over deze maten. Wat een aanvaardbaar ziekteverzuim is, is bekend. Wat een gezonde marge is, daar is weinig

108

4.3


discussie over. Dat maakt succes meten op dit gebied en dus verantwoording hierover afleggen, goed te doen. Ook voor veel medisch inhoudelijke verantwoordelijkheden is de uitkomst goed te meten. In een somatisch voorbeeld als de liesbreukoperatie kan het aantal postoperatieve infecties een uitkomstmaat zijn, naast het recidiefpercentage in vijf jaar. Ook voor een depressie kunnen dit soort uitkomsten beschreven worden; een behandeling is succesvol indien binnen een vastgestelde periode een vastgestelde verbetering op bijvoorbeeld de Hamiltonscore optreedt. Voor veel ziektebeelden in de ggz bestaan er inmiddels objectieve maten die het medisch inhoudelijke goed objectiveren. De Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS), de Global Assessment of Functioning scale (GAF) en de Hamiltonscore zijn zomaar wat voorbeelden. Wat lastiger is, is dat er nog nauwelijks consensus bestaat over wat op deze schalen bereikt moet worden binnen hoeveel tijd. Veel instellingen zijn nog nauwelijks begonnen met het vastleggen van deze uitkomstmaten, laat staan dat er een beeld bestaat over de te behalen doelen. Succes is dus nog niet zo eenvoudig vast te leggen. Hierdoor is het nog niet zo gemakkelijk om deze medisch inhoudelijke verantwoordelijkheid te delegeren. Concluderend is het op dit moment het handigst om de MM de eindverantwoordelijkheid te geven waarbij hij een groot deel van de bedrijfskundige verantwoordelijkheid delegeert aan een BM. En vervolgens dient de vraag zich aan: wat moet deze medisch manager de komende tijd gaan doen?

op de kor te termijn is de bedrijfs voering te verbe teren, op de middell ange termijn de (medische) inhoud Eerder schreven we dat er wel consensus bestaat over wat goede bedrijfsvoering is. Het valt echter op dat deze consensus nog niet breed wordt toegepast in de ggz. Anders gezegd, er is ruimte om op korte termijn, met relatief weinig inspanningen en bij gelijkblijvende kwaliteit, winst te boeken. Verbeteringen op medisch inhoudelijk gebied zijn iets voor de middellange termijn. Dat komt doordat lang niet alle uitkomsten systematisch worden vastgelegd. Consensus over de optimale uitkomst is er dan ook nauwelijks. Identificeren waar het verbeterpotentieel ligt is dan ook lastiger; de winst zit hem nu vooral in het systematisch gaan vastleggen van uitkomsten. Hiervoor kwamen we tot de conclusie dat de MM de eindverantwoordelijkheid moet dragen. Langs de lijn van het verbeterpotentieel komen we tot dezelfde conclusie.

109

4


– Op de korte termijn is er winst te boeken in de bedrijfsvoering. Het is belangrijk dat dit niet gaat ten koste van de kwaliteit. Dat kan alleen overtuigend neergezet worden door een MM, die heeft veel meer autoriteit op dat inhoudelijke gebied dan de BM. – Op de middellange termijn is er winst te boeken op medisch inhoudelijk gebied. Dat kan echt alleen geleid worden door de MM; het is zijn of haar expertisegebied. Die eindverantwoordelijkheid ligt dus bij de MM; deze dient wel voldoende leiderschap te tonen. Leiderschap is cruciaal voor verbetering Goed leiderschap is essentieel om de professionals mee te nemen in het denken over en toepassen van goede bedrijfsmatige principes. Een MM heeft autonomie vanuit de inhoud. Daarmee is deze ideaal gepositioneerd om leiderschap uit te stralen. Door de professionals mee te nemen vanuit de medische inhoud creëert de MM draagvlak voor het toepassen van goede bedrijfsmatige principes. Leiderschapsvaardigheden zijn dus een belangrijk criterium voor selectie van de medisch manager. Wat is het vereiste opleidingsniveau? Het vereiste opleidingsniveau van de leider hangt af van het type afdeling In de ggz zijn professionals aan het werk met veel verschillende opleidingsniveaus. De hoogst opgeleide is de psychiater. Wij denken echter niet dat het nodig is dat de MM altijd een psychiater is. Per type afdeling bestaat wel een ondergrens. De MM moet namelijk in staat zijn om het functioneren van de medewerkers onder hem te beoordelen. Dat vraagt om twee zaken: het vermogen deze beoordeling inhoudelijk uit te voeren en autoriteit om de bijbehorende boodschap te brengen. Deze zaken worden het beste bereikt met een hoger opleidingsniveau of ervaringsniveau voor degene die beoordeelt. Op een sociaalpsychiatrische afdeling waar bijvoorbeeld alleen verpleegkundigen werken, kan het beoordelingsgesprek uitstekend worden gevoerd door een psychotherapeut of een ervaren verpleegkundige. Maar op een crisisopvang, waar veel psychiaters aan het werk zijn, zal het nodig zijn dat de MM zelf ook psychiater is. Ook een medisch manager staat niet boven de wet Bij integrale verantwoordelijkheid is het uiteraard belangrijk dat indien resultaten uitblijven, de eindverantwoordelijke hiervan negatieve consequenties ondervindt. Uiteindelijk moet het mogelijk zijn de (medisch) manager te ontslaan, ook indien dit een psychiater is. Soms zijn medici lastig aan te spreken, maar voor een effectieve aansturing is het cruciaal dat dit wel gedaan wordt.

110

4.3


conclusie: de medisch manager a an he t s tuur en zo op weg na ar op timale bedrijfs voering Voor integrale aansturing zijn zowel bedrijfsmatige als medisch inhoudelijke vaardigheden nodig. Die zijn zelden verenigd in een persoon en dus moeten een MM en een bedrijfskundig manager samenwerken. De integrale eindverantwoordelijkheid kan dan het beste genomen worden door de MM die veel bedrijfsmatige zaken delegeert aan de BM. Maar in de bedrijfsvoering valt de komende jaren juist veel te verbeteren, met alle positieve effecten op kwaliteit en betaalbaarheid. Het is dus cruciaal dat de MM leiderschap toont in het toepassen van goede bedrijfsmatige principes.

111

4


4.4 Sturen op de toegevoegde waarde van ondersteuners – een brug slaan met de zorg Joost Kruytzer10

inleiding Veel instellingen staan onder financiële druk. Teneinde de zorg zo veel mogelijk te ontlasten, proberen veel ondersteunende afdelingen hun diensten efficiënter te organiseren. Dat levert echter vaak onvoldoende op en blijkt ook een eenzijdige manier van werken. Wat ontbreekt in de huidige aanpak, is het slaan van de brug tussen de klant (zorgafdeling) en de leverancier (ondersteunende afdeling).11 Wat is nu eigenlijk de toegevoegde waarde van de ondersteunende diensten? Uiteindelijk bepaalt de klant dat, want die moet de afweging maken tussen geld besteden aan een ondersteunende dienst of het geld in iets anders stoppen dat beter is voor de patiënten. Met andere woorden, de toegevoegde waarde voor de patiënt moet worden geborgd in de sturing op de ondersteunende diensten. Dat betekent een professionalisering van de interne klant-leverancierrelaties tussen zorgafdelingen en ondersteuners. In deze paragraaf worden daartoe enige aanwijzingen gegeven.

hoe verhoogt een onders teuner zijn toege voegde wa arde? Een ondersteuner kan zijn toegevoegde waarde verhogen in twee stappen: 1 Alleen de juiste dingen doen. Stoppen met iets dat geen waarde blijkt te hebben voor een zorgafdeling levert direct honderd procent winst op. 2 Dingen efficiënter doen. Als iets wel toegevoegde waarde heeft, kan een ondersteuner nog altijd proberen dat efficiënter te leveren. Ervaring leert dat dit tot enkele tientallen procenten winst oplevert. De grote klappen zitten dus potentieel in stap 1. Voor beide stappen is een goede brug naar de zorgafdeling noodzakelijk.

10 Joost Kruytzer is partner bij Plexus Medical Group. Contact: [email protected]. 11 Dit hoofdstuk is met name gericht op de niet zorgverlenende afdelingen. De principes gelden echter ook voor de zorgverlenende ondersteuners.

112

4.4

STUREN OP DE TOEGEVOEGDE WAARDE VAN ONDERSTEUNERS

–

EEN BRUG SLAAN MET DE ZORG

Stap 1. Alleen de juiste dingen doen De klant bepaalt wat de ‘juiste’ dingen zijn. Het is dus in het belang van zowel de zorgafdeling als de ondersteuners om samen de behoefte te bepalen en in hoeverre de ondersteuner daaraan kan voldoen. Van daaruit ontstaat een lijst van producten en diensten, met de benodigde kwaliteit en hoeveel dat mag kosten om nog interessant te zijn voor de zorgafdeling. Stap 2. Activiteiten efficiënter doen Vaak wordt dit overgelaten aan de ondersteuners. Maar goed overleg met de zorgafdelingen kan helpen. Praktische oplossingen die veel opleveren, kunnen dan direct worden doorgesproken. Wordt het probleem niet over de muur gegooid? Bijvoorbeeld, het afschaffen van een klusjesman die weinig werk heeft, betekent dat zorgafdelingen de klusjes nu zelf moeten doen. Is dit dan nog altijd goedkoper voor de gehele instelling? Of omgekeerd, is op die manier juist slim winst te boeken? Bijvoorbeeld, is een extra ronde schoonmaak overal nodig, of kost het een zorgmedewerker nauwelijks tijd en kan die ook veel beter bepalen wanneer het wel of niet nodig is?

borgen van s turing op toege voegde wa arde onders teuners Uit bovenstaande zal duidelijk zijn geworden dat ondersteuners alleen optimale toegevoegde waarde kunnen bieden, indien er een goede brug, dus een professionele klant-leverancierrelatie bestaat met de zorgafdelingen. Kern daarbij is decentralisatie van budgetten. Decentralisatie van budgetten Wie het geld heeft, heeft echt de macht. Op dit moment werken veel instellingen nog met centrale budgetten. Binnen dit traditionele sturingsmodel kan wel iets gedaan worden om de zorgafdelingen enige macht te geven. Bijvoorbeeld, de raad van bestuur kan goed naar de zorgafdelingen luisteren en de ondersteuners waar nodig de wacht aanzeggen. Maar dat blijkt in de praktijk toch te weinig dynamiek op te leveren. Echte sturing door zorgafdelingen vergt het decentraliseren van ondersteunende budgetten naar de zorgafdelingen. In figuur 4.7 is dit schematisch weergegeven.

113

4


Figuur 4.7 Decentralisatie van ondersteunende budgetten en integraal management

Zorgafdeling

Ondersteunende dienst Levering Volume & Kwaliteit Interne prijs Kostprijs - / - __________ Resultaat

Betaling Interne prijs

uit DBC/ ZZP Interne prijs - / - __________ Over voor z org

Veel instellingen experimenteren momenteel met dit nieuwe sturingsmodel. Wat zijn de uitdagingen in de praktijk? Risico’s bij decentralisatie van de macht Decentralisatie van budgetten en de daarbij behorende beslisbevoegdheid betekent een majeure verschuiving van macht binnen de instelling. Kan iedereen dat wel aan? Wat is het risico van financiële verliezen indien zorgafdelingen dat budget niet goed beheren? Naast de financiële risico’s speelt ook kwaliteitsborging. Bijvoorbeeld, wat als een zorgafdeling in financiële nood het kleine onderhoud verwaarloost of onder het door het hygiënebeleid voorgeschreven minimumaantal schoonmaakbeurten per week komt? Aan de andere kant komen de beslissingen over wat wel en wat geen waarde heeft voor de patiënt te liggen bij de mensen die dagelijks met de patiënt werken. Zij moeten de patiënt waar mogelijk daar ook bij betrekken. Mits goed opgeleid en begeleid nemen de mensen op de werkvloer daarom vaak betere beslissingen dan een stafafdeling op een hoofdkantoor. In de hand houden van monopolies Ondersteuners hebben vaak een monopolie. Het risico bestaat dus dat zorgafdelingen te weinig echte invloed hebben, want ze hebben geen alternatief. Dan is nog steeds te weinig veranderd ten opzichte van het traditionele systeem met centrale budgetten.

114

4.4


–


Hoe kan een raad van bestuur dit laten werken? Ten eerste door regelmatig de klanten te vragen hoe goed de ondersteuners leveren, en waar nodig actie te ondernemen. Ten tweede door het grondig extern benchmarken van de kosten en kwaliteit van de ondersteuners, en daar het management op aan te spreken. Een voorbeeld is een instelling die meermalen per jaar een potentiële aanbieder van schoonmaakdiensten een onderzoek laat uitvoeren om te zien of ze een concurrerend bod willen uitbrengen. Ten derde kan een raad van bestuur besluiten tot het afschaffen van gedwongen winkelnering. Ofwel, een zorgafdeling mag een externe maaltijdenleverancier inhuren, als dit beter is voor de afdeling. Bekend probleem daarbij is de btw. Hiermee krijgt de interne aanbieder feitelijk een buffer van negentien procent in kosten in de schoot geworpen. Voorbereiding op uitbesteding Het hierboven kort beschreven nieuwe sturingsmodel is zeer geschikt om delen van de ondersteuning uit te besteden. Het opbouwen van professionele interne klant-leverancierrelaties oefent alle betrokken partijen in het aangaan en managen van contracten. Dit is een goede voorbereiding voor zorgafdelingen op het moment dat een extern bedrijf de levering overneemt. En de ondersteuners kunnen ook al wennen aan de situatie waarin ze hun toegevoegde waarde helder moeten hebben om te kunnen concurreren.

hoe krijgen we dit voor elk a ar? Het zal duidelijk zijn dat alleen de technische handelingen van het decentraliseren van budgetten onvoldoende is. Instellingen moeten investeren in het opbouwen van de kennis en vaardigheden van leidinggevenden aan beide kanten. Daarnaast moet de rol van stafafdelingen worden aangepast. Bijvoorbeeld, is een soort ‘interne inspectie’ nodig op kwaliteit van schoonmaak en maaltijden? Ten slotte kost het opbouwen van de relaties tussen zorgafdelingen en ondersteuners tijd en inspanning. Dit begint simpelweg met hen bij elkaar te brengen en samen te laten werken aan het interne cont(r)act.

115

4


Voorbeeld van verdeling van verantwoordelijkheden In figuur 4.8 is weergegeven hoe idealiter de verantwoordelijkheden tussen zorgorganisatie en facilitaire organisatie zijn verdeeld.

Figuur 4.8 Ideale verdeling van verantwoordelijkheden tussen zorgorganisatie en facilitaire organisatie

Verantwoordelijkheid zorgorganisatie Zorgvraag #bedden

x

Facilitaire vraag

Facilitaire invulling

x

Facilitaire doelmatigheid

#maaltijden/ deeltijddag

=

Totale facilitaire kosten Totale kosten schoonmaak

#Uren - materialen /m2

Kosten/ uur - materiaal

Totale kosten civiel/service Totale kosten

#m2/F-t-F contact #maaltijden/bed

#F-t-F contacten

x

#m2/bed #m2/deeltijddag

#deeltijddagen #Ddagen #Ddage #Dd dagen n

Verantwoordelijkheid facilitaire organisatie

onderhoud/huisvesting

#Uren - materialen /maaltijd

Kosten/ uur - materiaal

Totale kosten keuken

De zorgorganisatie is verantwoordelijk voor het definiëren van de zorgvraag en de hieruit voortvloeiende facilitaire vraag. Zo definieert een zorgeenheid bijvoorbeeld het aantal bedden en het aantal vierkante meters dat als norm per bed geldt. Dat kan bijvoorbeeld afhankelijk zijn van het type zorg waarvoor gekozen wordt, bijvoorbeeld kleinschalig wonen. Vervolgens is het een gezamenlijke activiteit van de zorgeenheid en de facilitaire organisatie te bepalen hoe de invulling van de facilitaire vraag daadwerkelijk zal plaatsvinden, bijvoorbeeld: wat is het schoonmaakprogramma dat op de diverse vierkante meters wordt toegepast? Hierbij adviseert de facilitaire organisatie de zorgeenheid op basis van haar vakkennis: de zorgeenheid beslist uiteindelijk over het schoonmaakprogramma dat zij bij de facilitaire dienst inkoopt. In deze fase wordt besloten om bepaalde activiteiten wel of niet te laten uitvoeren, bijvoorbeeld het verlagen van de schoonmaakfrequentie van niet-patiëntgebonden gebouwen.

116

4.4


–


Daarnaast kan besloten worden om bepaalde taken bij de zorg te laten, bijvoorbeeld het laten ophalen van de post door het secretariaat, in plaats van een dagelijkse postronde door een logistiek medewerker. Wanneer in overleg is bepaald hoe de facilitaire invulling vormgegeven wordt, is het de verantwoordelijkheid van de facilitaire organisatie om daadwerkelijk zo doelmatig mogelijk de afgesproken facilitaire invulling te leveren, uiteraard alleen voor de activiteiten die ook door de facilitaire dienst geleverd zouden worden. Zo is de facilitaire dienst in het voorbeeld van schoonmaak ervoor verantwoordelijk dat deze activiteiten onder andere door een goede planning zo efficiënt mogelijk worden uitgevoerd.

117

5

De toegevoegde waarde verhogen

5.1

Er is ruimte voor zorg Wencke van der Meyden1

Een ggz-instelling verkeert in zwaar vaarwater. Het ziet ernaar uit dat ondanks bezuinigingsplannen van divisies en afdelingen het budget voor komend jaar fors wordt overschreden. Op dat moment stelt men zich de vraag: waar in mijn organisatie zit verbeterpotentieel? Hoe kunnen we op korte termijn de zorg efficiënter organiseren, waarbij de kwaliteit (minimaal) gelijk blijft?

inleiding In dit boek wordt een systematische aanpak beschreven om aanzienlijke verbeteringen te bewerkstelligen in zowel kwaliteit als kosten van een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (ggz). De kritische lezer kan daar twee kanttekeningen bij plaatsen. 1 Veel instellingen staan nog maar aan het begin van de verandering, hoe bewijzen we dat er inderdaad zoveel ruimte is voor toegevoegde waarde? 2 Deze aanpak heeft in totaal toch zeker een doorlooptijd van één à twee jaar, wat zijn de mogelijkheden om op korte termijn fors vooruit te gaan? In dit hoofdstuk laten we zien dat er binnen de huidige structuur ook op zeer korte termijn aanzienlijke doelmatigheidswinsten te behalen zijn. Dat levert enerzijds het bewijs dat er absoluut veel ruimte is, anderzijds geeft het aan hoe, als onderdeel van de in dit boek beschreven aanpak, ook al op korte termijn ruimte te realiseren is. We maken de beschikbare ruimte inzichtelijk door een traject in te gaan waar met medewerkers wordt gekeken naar hoe alle onderdelen presteren: een quick scan van de gehele organisatie. Zo’n instellingsbreed onderzoek naar 1

Wencke van der Meyden is senior adviseur bij Plexus Medical Group. Contact: meyden@plexus. nl.

119

5

DE TOEGEVOEGDE WAARDE VERHOGEN

de verbetermogelijkheden geeft niet alleen inzicht in de eigen prestaties en de prioriteiten waarin veranderingen worden ingezet, maar het stimuleert ook de medewerkers om kritisch naar hun eigen en andermans werkwijze te kijken. In dit hoofdstuk volgt een beschrijving van hoe dit proces wordt vormgegeven en welke onderdelen aan bod komen bij het bepalen van het verbeterpotentieel binnen de organisatie. In deze paragraaf komt in het kort een aantal instellingsbrede acties aan de orde. De overige paragrafen in dit hoofdstuk gaan gedetailleerd in op hoe verbeterpotentieel geïncasseerd kan worden en beschrijven de effecten van de veranderingen bij instellingen waar deze maatregelen al zijn geïmplementeerd.

een brede blik is noodz akelijk Nu de financiële druk binnen de geestelijke gezondheidszorg groter wordt, gaan steeds meer instellingen op zoek naar inspanningen en kosten die geen waarde toevoegen aan het proces. Met de gevonden ‘ruimte voor zorg’ kan binnen het bestaande budget meer en betere zorg geleverd worden – of dezelfde zorg maar dan tegen lagere kosten. Om goede zorg te leveren, is een gestroomlijnde organisatie nodig. Binnen een organisatie zijn tal van partijen actief om deze zorg zo goed mogelijk te kunnen leveren. Het zorgverlenend personeel speelt hierbij een belangrijke rol maar ook het management, de afdeling P&O, de huisvesting en de voeding en de schoonmaak door het facilitair bedrijf zijn stuk voor stuk essentieel. Deze onderdelen hebben uiteindelijk als gezamenlijk doel het proces rondom de patiënt zo goed mogelijk te organiseren. Maar al deze schakels brengen ook veel kosten met zich mee, met als risico dat slechts een zeer beperkt deel van de beschikbare capaciteit aan patiëntenzorg wordt besteed. Dit effect is uitgezet in een zogenaamde ‘watervalgrafiek’ (figuur 5.1). Daarin is te zien over welke stappen het budget van de instelling is verdeeld en welk deel uiteindelijk overblijft voor patiëntenzorg. Uit eerdere onderzoeken blijkt dat van het totale instellingsbudget uiteindelijk tussen de twintig en vijfentwintig procent wordt besteed aan directe patiëntenzorg. Bij het zoeken naar verbetermogelijkheden om dit percentage te verhogen, is het daarom goed om niet alleen de zorgprocessen maar al deze schakels onder de loep te nemen.

snel , inter ac tief en me t veel resulta at Een quick scan is een onderzoek waarbij in korte tijd met zo min mogelijk inspanningen essentiële stuurinformatie over alle onderdelen van de organisatie boven tafel wordt gebracht. Informatie wordt zowel via centraal beschikbare bronnen (personele gegevens, gerealiseerde productie, enz.) als via leidinggevenden verzameld (hoeveelheid overleg, vormgeving intakeproces, enz.). 120

5.1

ER IS RUIMTE VOOR ZORG

Figuur 5.1 De watervalgrafiek laat zien over welke stappen het budget van de instelling is verdeeld en welk deel uiteindelijk overblijft voor patiëntenzorg

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% en

en

nd

nd

bo ge

ge

nt tië

at t-p N

ie

Pa

ië

nt

ve rg Zo to et

N

bo

ne rle

N o/ ut Br

L TA A TO

nd

to et

nd ne ve rg

Zo

rg Zo L TA A TO

rle

rh ve O

lin de af

ea

ge

d

n

s ire D

e nd ne eu st

er nd O

ct

st en di

en st sla al

ta Ka

ie

d. e.

et dg bu L pi

TA A TO

en

0%

Door al deze gegevens te analyseren, ontstaat een totaalplaatje van de afdeling. De resultaten worden in workshops besproken met alle betrokken leidinggevenden. Doel van deze bijeenkomsten is betekenis te geven aan de resultaten. Waarom is de ene afdeling ergens goed in en wat kunnen anderen daarvan leren, of: waarom lukt het een afdeling niet om op een bepaald onderdeel goed te scoren en hebben andere afdelingen daar wel ervaring mee? Vervolgens bepalen de deelnemers welke resultaten aanleiding geven tot verbeteracties en waarmee ze aan de slag willen. Voor het stellen van deze prioriteiten in de veranderaanpak is het noodzakelijk inzicht te hebben in de opbrengsten van een verandering. Naast het bespreken van de inspanningen om tot een verbetering te komen, wordt daarom per maatregel het winstpotentieel inzichtelijk gemaakt. Plexus heeft dergelijke business cases inmiddels voor veel instellingen en hun afdelingen gemaakt. Daaruit blijkt bij veel afdelingen een winstpotentieel van tien à vijftien procent van het budget goed haalbaar door relatief eenvoudige verbeteracties in te zetten.

121

5


voor ieder t ype afdeling pa ssende verbe ter ac ties Voor welke verbetermogelijkheden gekozen wordt, hangt af van het type afdeling. Verbetermogelijkheden voor ondersteunende afdelingen verschillen uiteraard van die van zorgafdelingen en ook tussen zorgafdelingen zijn er belangrijke verschillen in dynamiek die een andere aanpak vragen. Daarom bespreken we de verbetermogelijkheden per soort afdeling. Eerst komen de onderwerpen aan de orde die voor alle schakels binnen de afdeling meestal relevant zijn en de verbeteracties die daarvoor mogelijk zijn. Reduceren van het ziekteverzuim Een van de stappen in de waterval is de bruto/nettofactor van het personeel. Medewerkers zijn niet 52 weken per jaar voor hun volledige contractduur inzetbaar voor de instelling. Een vaste factor aan vakantiedagen, verlof en opleiding gaat van deze beschikbare tijd af. Een factor die erg veel variatie vertoont, is het ziekteverzuim. De laatste ziekteverzuimcijfers laten zien dat het percentage binnen de ggz op 4,6 ligt (GGZ Nederland, 2007). Binnen instellingen verschilt dit percentage sterk per afdeling (de quick scan heeft verschillen in percentages laten zien tussen 1,05 en 17,4). Vooral het kortdurende ziekteverzuim is sterk beïnvloedbaar. Ziekteverzuim binnen de organisatie hangt namelijk niet alleen samen met de fysieke vitaliteit van medewerkers, maar ook met hun motivatie en werkinstelling. Een actief beleid waarin managers het ziekteverzuim niet alleen monitoren, maar ook werken aan betrokkenheid van medewerkers bij de prestaties van het team hebben direct effect. Een afname van het ziekteverzuim zorgt niet alleen voor een hogere productiviteit, maar ook voor meer rust op de afdelingen en minder vervangkosten. Overzien van de overhead Overhead is vaak een beladen begrip. Maar wat wordt eigenlijk met ‘de overhead’ bedoeld? In de quick scan wordt onderscheid gemaakt tussen drie niveaus van overhead: 1 staf (directies/raad van bestuur); 2 ondersteunende diensten; 3 management, secretariaten en administratief medewerkers op zorgafdelingen. Aandachtspunten voor de ondersteunende diensten zijn gericht op twee zaken: het doen van de juiste dingen en deze dingen zo efficiënt mogelijk uitvoeren. Dit onderwerp is al besproken in paragraaf 4.4.

122

5.1

ER IS RUIMTE VOOR ZORG

Voor het derde niveau, dat van management en secretariaten op zorgafdelingen, is de omvang nader bekeken. Hoe groot is deze inzet en leidt deze inzet tot het ontlasten van zorgverlenende medewerkers? De omvang van het percentage ondersteuners verschilt sterk, van drie tot 37 procent van de totale inzet van medewerkers. Daarnaast blijkt uit resultaten van de quick scan dat er geen direct verband bestaat tussen de inzet van ondersteunend personeel en een hoge patiëntgebonden tijd. Alleen wanneer bij inzet van ondersteuners administratieve taken van zorgverlenende medewerkers worden overgeheveld, is er sprake van taakdelegatie. Een inventarisatie van administratieve taken bij zowel de behandelaars als het secretariaat levert voor de organisatie winst op. Specifieke maatregelen voor zorgafdelingen Ook zorgafdelingen hebben ieder een eigen opzet en een eigen dynamiek. De quick scan maakt een onderscheid tussen afdelingen ‘met bedden’ en afdelingen ‘zonder bedden’. De verbetermogelijkheden op afdelingen met bedden (klinieken) hebben vaak betrekking op het afstemmen van de 24-uursroosters op de zorgvraag. In paragraaf 5.2 komen de opzet en het resultaat van dit traject uitgebreid aan de orde. Voor afdelingen zonder bedden (ambulante afdelingen en/of deeltijdafdelingen) ligt de nadruk op de productiviteit van ambulante medewerkers. In die productiviteit zijn namelijk grote verschillen te zien. Mogelijkheden om deze productiviteit te verhogen worden besproken in paragraaf 5.3. De ervaring leert In de afgelopen jaren zijn veel instellingen aan de slag gegaan met deze onderzoeken. Er is nog zoveel ruimte voor zorg dat het meestal niet de vraag is óf instellingen hiermee aan de slag gaan maar met welk accent. In de laatste drie paragrafen in dit hoofdstuk worden voorbeelden gegeven van instellingen of afdelingen die kritisch naar zichzelf hebben gekeken en met de best practices aan de slag zijn gegaan, ieder op zijn eigen manier en allemaal met mooie resultaten.

123

5


5.2 Klinische verbetering: een succesverhaal over flexibel roosteren Neeltje van Krieken en Wencke van der Meyden2

inleiding Door op een klinische afdeling de inzet van verpleegkundigen beter af te stemmen op de zorgvraag is het mogelijk om besparingen van tien tot vijftien procent op het personeelsbudget van een afdeling te realiseren. Dat is een forse besparing en bovendien een besparing die geen afbreuk doet aan de kwaliteit van zorg. Sterker nog, de kwaliteit wordt vaak zelfs verbeterd.

en

t

ur ze tte ge

an a

in

M

er st

ei

d

el o

nd

ge m

eu ne

en

rs

n el a nd

ee lh ev ho To ta

le

Be

ha Be ha nd

er le n gv zo r al

Aa nt

2

re

n ra c nt co

en

de

ve rle rg zo o

Br ut

tu

ur e ne nd

et /n

re

en

r to fa c to

e ut o

rg v zo et to

N

Br

er le ne nd

nd ge bo

nt ië at t-p

ie N

ur

d en tij

d en tij nd ge bo nt tië Pa

en

Figuur 5.2 Klinische watervalgrafiek

Neeltje van Krieken is senior adviseur bij Plexus Medical Group, Wencke van de Meyden is senior adviseur bij Plexus Medical Group. Contact: [email protected].

124

5.2

KLINISCHE VERBETERING: EEN SUCCESVERHAAL OVER FLEXIBEL ROOSTEREN

Een klinische faciliteit heeft als belangrijk kenmerk dat de zorg 24 uur per dag, vaak zeven dagen per week wordt geleverd. Het verpleegkundig team is hierbij de belangrijkste inzet van capaciteit en bepaalt voor het grootste gedeelte de hoeveelheid geleverde zorg aan patiënten (zie figuur 5.2). Hoe deze zorgvraag eruitziet, verschilt per patiëntengroep maar ook per moment van de dag. Door de roostering van het personeel af te stemmen op de zorgvraag is veel winst te behalen. Naast aanzienlijke verbetering van de doelmatigheid leidt betere roostering tot het vermijden van piekbelasting bij medewerkers en het verhogen van de kwaliteit van zorg. De zorg van het juiste niveau is op het juiste moment in de juiste hoeveelheid aanwezig. Figuur 5.3 Roosterplaatje

3,5

Mensuren per uur

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

Inzet personeel in de zorg Personeel dat tijd besteedt aan patiënten

21:00

18:00

15:00

12:00

9:00

6:00

3:00

0:00

0,0

Uur van de dag

Figuur 5.3 toont in een praktijkvoorbeeld dat de afstemming tussen zorgvraag en inzet van personeel vaak niet optimaal is. De zwarte lijn geeft de inzet van verpleegkundigen weer gedurende de dag en de blauwe stippellijn de zorgvraag. In de figuur is te zien dat deze twee lijnen niet goed op elkaar aansluiten. De zwarte lijn (personeelsinzet) laat een veelgebruikt roosterpatroon zien: een basisbezetting in de nacht en een aantal vroege diensten die anderhalf uur overlap hebben met de late diensten. De zorgvraag (blauwe stippellijn) is over

125

5


het algemeen niet gelijk verdeeld over de dag en vertoont in dit geval een ‘dip’ in de middag. Dat is echter juist het moment waarop de meeste verpleegkundigen aanwezig zijn.

fle xibel roos teren De oplossing voor een betere afstemming is flexibel roosteren. Dit kun je bereiken door te spelen met verschillende dienstlengtes die afgestemd op de zorgvraag worden ingezet en door ruimte in het basisrooster te reserveren voor het opvangen van veranderingen in de zorgvraag. Bij roostering spelen over het algemeen meer belangen mee dan alleen een optimale afstemming op de zorgvraag. Het beschikbare budget voor personeel vormt een belangrijke grens. Daarnaast spelen de wensen van het personeel een rol. Waar deze nu vaak het uitgangspunt zijn van de roostering (vaak historisch zo gegroeid), is bij flexibel roosteren juist de zorgvraag het uitgangspunt. Dit bekent echter niet dat de wensen van het personeel geen rol spelen. Dienstlengtes van twee uur kunnen handig zijn om pieken in de zorgvraag op te vangen, maar zijn vanuit personeelsbelang niet realistisch. Het optimale rooster houdt rekening met alle drie de factoren, die zeker niet altijd conflicterend hoeven te zijn. Een rooster waarin diensten van vier uur zijn opgenomen, opent een heel nieuwe arbeidsmarkt voor mensen met kinderen of oudere personeelsleden die achtuursdiensten te zwaar vinden. Figuur 5.4 Verschillende belangen bij roostering

Zorgvraag

Financiën

Personeel

126

5.2


Het invoeren van de jaarurensystematiek maakt het mogelijk om personeelsuren flexibel over de maanden van het jaar te verdelen en hiermee verdwijnt de noodzaak om de uren en het budget per maand ‘dicht te lopen’. Praktisch gezien krijgt flexibel roosteren op de volgende manieren vorm. 1 Spelen met een variërende dienstlengte en deze aanpassen aan de zorgvraag. • Gebruik diensten met een lengte variërend tussen vier en negen uur. Dit blijkt in de praktijk goed werkbaar. • Maak onderscheid tussen een week- en een weekendrooster, afgestemd op de verminderde aanwezigheid van patiënten en vermindering van taken. Afhankelijk van de verdeling van zorgvraag over de verschillende dagen van de week kunnen natuurlijk ook voor andere dagen specifieke roosters gemaakt worden. • Kijk kritisch naar de benodigde tijd en de hoeveelheid aanwezig personeel bij de overdracht. Is het nodig dat het hele team hierbij aanwezig is? En draag bijzonderheden over in plaats van een samenvatting per patiënt (zie hoofdstuk 3). 2 Basisrooster met ruimte voor opvang van onvoorspelbare zaken. • Maak een basisrooster waarbij niet de volledige personeelbehoefte en budget is ingeroosterd. Dit geeft door het jaar heen ruimte voor extra inzet van personeel in piektijden, tijdens vakanties of verloven. Op deze manier blijft ook budget beschikbaar voor eventuele extra inhuur van personeel. • Maak een basisrooster waarbij de werklast zo constant en zo gespreid mogelijk is. Kijk bijvoorbeeld naar de mogelijkheden om niet-patiëntgebonden taken zoals administratie en schoonmaak naar rustiger uren te verplaatsen. • Rooster niet op de pieken, maar op de gemiddelde zorgvraag, waarbij een oproepdienst beschikbaar is op momenten dat de onvoorspelbaarheid groot is. • Kijk naar de mogelijkheden voor het delen van diensten met andere afdelingen voor bijvoorbeeld de nachtdiensten of oproepdiensten. Ook een kritische blik werpen op de zorgvraag levert winst op Naast het aanpassen van de roosters op de zorgvraag van de patiënten, is het zinvol om de zorgvraag zelf kritisch te bekijken. Is het mogelijk de zorgvraag meer geleidelijk over de dag te verdelen? Bijvoorbeeld door de dagprogramma’s anders te roosteren?

127

5


nog een s tap verder Een volgende stap voor het optimaliseren van de personeelsinzet is functiedifferentiatie. Hierbij gaat het wederom om het afstemmen van de personeelsinzet op de zorgvraag. Welk niveau verpleegkundige is nodig voor onze populatie? En zijn er taken die naar een ander niveau of zelfs een ander type discipline overgeheveld kunnen worden? Dit kan door het team zelf hierover kritisch na te laten denken, zij hebben immers de praktijkervaring met wat mogelijk is. Een ander mogelijk hulpmiddel hierbij zijn de zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Door de aanwezige patiëntenmix op een afdeling weer te geven middels ZZP’s en deze vervolgens te vertalen naar de benodigde personeelsinzet, wordt inzichtelijk welke mix aan personeel een afdeling nodig heeft. Voor afdelingen waar niet met ZZP’s gewerkt wordt, kan een vergelijking gemaakt worden naar inzet van verpleegkundige per bed en zorgzwaarte van de afdeling. Plexus Medical Group heeft hiervoor een benchmarkinstrument ontwikkeld. Succesfactoren in de aanpak Om het bovenstaande succesvol te implementeren, is een goede veranderstrategie essentieel. Het gaat hier immers om een verandering die medewerkers direct raakt in hun dagelijks werk en wellicht in hun privéleven. Hierbij zijn de volgende elementen van belang: – een heldere boodschap over het doel, het belang en de reden van de verandering. Deze moet van buiten naar binnen en van boven naar onder door iedereen helder en eenduidig gecommuniceerd worden; – optimale ondersteuning van het afdelingsmanagement vanuit het bovenliggende management en waar nodig de afdeling Personeel en Organisatie (P&O); – tijdig betrekken van de Ondernemingsraad bij de plannen, deze informeren en de plannen toetsen met de Ondernemingsraad; – ruimte en tijd creëren voor onderlinge benchmarking alsmede discussie over verbeterideeën en aanpak tussen afdelingsmanagers. Dit werkt stimulerend en motiverend; – sturen op resultaat; door managementinformatie te gebruiken waardoor de afdelingsmanagers kunnen zien of het gewenste doel daadwerkelijk gerealiseerd wordt, is continu verbeteren en bijsturen mogelijk. Hoe groter de noodzaak binnen een instelling tot doelmatigheidsbesparingen is, des te meer de betrokkenen de urgentie inzien van de verandering en des te eerder zij bereid zijn tot verandering. Dit betekent niet dat deze aanpak niet haalbaar en zinvol is bij een instelling met weinig noodzaak tot kostenbesparing. Door het inzetten van (een deel van) de vrijgespeelde uren voor bijvoor-

128

5.2


beeld zorgvernieuwingsprojecten of activiteiten met patiënten waarvoor nu onvoldoende tijd is, ontstaat ook een sterke positieve prikkel voor deze aanpak. Naast een goede veranderstrategie helpt een goede ‘technische’ ondersteuning het afdelingsmanagement om scherp te hebben waar verbetermogelijkheden zitten. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het op een eenvoudige manier grafisch inzichtelijk maken van de situatie per kliniek zoals in figuur 5.2. Plexus heeft bovenstaande aanpak bij verschillende klinieken binnen de ggz succesvol toegepast. Paragraaf 5.6 laat hiervan een voorbeeld zien bij GGZ Dijk en Duin.

129

5


5.3 Ambulant; hoe te komen van vijftig naar tachtig procent patiëntgebonden tijd? Wencke van der Meyden3

Wij zien ambulante instellingen die verlies lijden en ambulante instellingen die winst maken. De belangrijkste oorzaak daarvan lijkt de agendavulling van de behandelaar te zijn. Een behandelaar die vijftig procent van de tijd besteedt aan patiënten, genereert namelijk minder inkomsten dan een behandelaar die tachtig procent van de tijd besteedt aan patiënten. Instellingen die nog niet zitten op een agendavulling van tachtig procent, kunnen hier gebruik van maken en op deze manier geld vrijspelen.

inleiding In deze paragraaf werken we uit hoe een instelling deze ruimte daadwerkelijk kan benutten. Daarbij kijken we enerzijds naar hoe we zo veel mogelijk tijd van behandelaars op de werkvloer kunnen inzetten, anderzijds kijken we hoe we de tijd op de werkvloer zo efficiënt mogelijk kunnen besteden (figuur 5.5).

verhogen beschikba arheid op de werk vloer In paragraaf 5.1 is de bruto/nettofactor besproken en zijn we ingegaan op het reduceren van ziekteverzuim. Dit is uiteraard een belangrijke variabele factor die bepaalt hoeveel tijd van de medewerker ook daadwerkelijk inzetbaar is. Met een actief beleid is het kortdurende ziekteverzuim terug te dringen en zijn medewerkers meer en constanter inzetbaar voor de afdeling. In de praktijk zien we binnen zorgafdelingen ook nog een andere factor die de inzetbaarheid van medewerkers beïnvloedt en op ambulante afdelingen direct invloed heeft op de productie. Een groot deel van medewerkers is binnen de organisatie betrokken bij verschillende commissies, werkgroepen of kwaliteitsoverleggen. Zowel binnen afdelingen als voor organisatiebrede trajecten wordt veel capaciteit van medewerkers gevraagd. Bij elkaar opgeteld is dit een forse tijdsinvestering. Het is uiteraard evident dat een organisatie moet investeren in haar ontwikkeling. Is sommige gevallen wordt er echter te weinig de afweging gemaakt tussen de tijdsinvestering en wat de deelname de afdeling

3

Wencke van der Meyden is senior adviseur bij Plexus Medical Group. Contact: meyden@plexus. nl.

130

5.3

AMBULANT; HOE TE KOMEN VAN VIJFTIG NAAR TACHTIG PROCENT PATIËNTGEBONDEN TIJD?

Figuur 5.5 Hoe de tijd op de werkvloer zo efficiënt mogelijk kan worden besteed

Verhogen productiviteit behandelen Bruto/nettofactor minimaliseren

Reductie ziekteverzuim

Nettotijd behandelaar

Reductie tijd besteed aan nietafdelingsgebonden activiteiten Reductie niet-patiëntgebonden overleg

Verhogen declarabel deel van de patiëntgebonden tijd

Verhogen patiëntgebonden tijd

Voorkomen lege plekken in agenda door centrale agendaplanning

Reductie no-show

Vervangen nietdeclarabele contacten door declarabele contacten

Reductie onvolledige registratie van activiteiten

en/of de instelling oplevert. Bovendien lopen vaak veel trajecten naast elkaar, met als gevaar dat veel mooie initiatieven een stille dood sterven. Maak dus een bewuste keuze waar in te investeren, zowel voor afdelingen als voor de organisatie als geheel.

hard werken l aten leiden tot goede resultaten Gemiddeld is vijftig procent van de beschikbare netto zorgverlenende uren declarabel. Dat betekent dat een medewerker van de acht uur per dag die hij werkt, gemiddeld vier uur besteedt aan declarabele patiëntentijd. In deze tijd valt zowel het directe face-to-face contact als de indirecte geregistreerde tijd. Dat wil niet zeggen dat op afdelingen niet hard wordt gewerkt. De werkdruk op ambulante afdelingen is vaak juist erg hoog. Hoe kunt u er nu voor zorgen dat dit harde werken ook leidt tot goede financiële resultaten?

verhogen patiëntgebonden tijd De basis van een hoge productiviteit is agendavulling. Veel afdelingen die hoog scoren op productiviteit, hebben een centrale agendaplanning. Dat heeft een aantal belangrijke voordelen. Het inplannen van afspraken wordt door een

131

5


centraal secretariaat gedaan. Hierdoor gaat er geen kostbare behandeltijd verloren aan de planning maar is er ook één centraal overzicht over de agenda’s en bij afmelding van een patiënt kan snel worden geschakeld om deze lege plek op te vullen. Doordat met een centrale agendaplanning wordt gewerkt, is er ook vaak nagedacht over de ‘blokken’ die worden gepland. Overlegvormen vinden plaats op een vast moment in de week en voor behandelingen zijn blokken tijd gereserveerd. De behandelcontacten die gepland worden, hebben een vaste en realistische normtijd waar meteen al een stuk indirecte tijd aan vastzit voor verslaglegging. De overige administratieve tijd wordt geclusterd. De agenda van de medewerkers moet uiteraard zijn afgestemd op de productieafspraken die gemaakt zijn. Een agendavulling is niets anders dan de vertaling van deze productieafspraken, rekening houdend met een bepaalde onvoorspelbaarheid zoals crisiscontacten en no-show. Op veel ambulante afdelingen wordt gewerkt met productieafspraken. Er zijn verschillende varianten voor het maken van deze afspraken, maar een aantal factoren is essentieel: – hanteer een duidelijke norm voor productiviteit. Bij afspraken over het percentage declarabele contacten is vaak onduidelijk wat honderd procent van de beschikbare tijd is. Een eenduidige manier om ernaar te kijken: honderd procent zijn de netto-uren (dus zonder vakantie, verlof, opleiding en een percentage ziekteverzuim), maar wel inclusief overlegtijd en organisatietaken; – differentieer naar het soort afspraken. Leg niet alleen het aantal afspraken vast maar ook het soort afspraken zoals intake, onderzoek en behandeling. Per contact is namelijk ook vaak een aparte normtijd vastgesteld. Dit zorgt voor een realistischere planning en borgt daarnaast taakdifferentiatie; – houd rekening met onvoorspelbaarheid. Neem in productieafspraken ook een gemiddelde op voor onverwachte (= extra) afspraken, zoals crisiscontacten. Als de productieafspraken eenmaal zijn gemaakt, is de belangrijkste succesfactor het monitoren van deze afspraken: maandelijks terugkoppelen en sturen op de gerealiseerde productie versus afspraken.

reduc tie nie t-patiëntgebonden tijd Als een hoog percentage patiëntgebonden tijd wordt nagestreefd, moet de nietpatiëntgebonden tijd afnemen. Een groot deel van de niet-patiëntgebonden tijd wordt besteed aan overleg en administratie.

132

5.3

AMBULANT; HOE TE KOMEN VAN VIJFTIG NAAR TACHTIG PROCENT PATIËNTGEBONDEN TIJD?

De benchmark laat zien dat vijf procent overlegtijd op een ambulante afdeling haalbaar is. We zien echter grote verschillen tussen afdelingen: er zijn afdelingen waar 26 procent van de tijd wordt besteed aan overleg. De benodigde overleg- en administratietijd kan fors worden teruggedrongen door de informatiestromen vergaand te structureren. Door expliciet aan te geven wat wel en niet besproken of vastgelegd dient te worden is een fors winstpotentieel te behalen. Daarnaast heeft inhoudelijk structureren nog een aantal voordelen: 1 men is minder tijd kwijt aan administratie; 2 de verslaglegging is kwalitatief hoogwaardiger; 3 de toegankelijkheid tot informatie neemt toe (gemakkelijker en sneller); 4 er zijn minder mensen nodig bij een overleg; 5 het overleg duurt minder lang.

reduc tie onnodig verlies Ten slotte zullen we stilstaan bij de factoren die ondanks alle inspanningen leiden tot vaak grote verliezen: no-show en onderregistratie. No-show Een centrale agendaplanning en productieafspraken kunnen nog zo strak zijn vormgegeven, wanneer patiënten niet op hun afspraak komen, wordt de doelstelling niet bereikt. Het percentage no-show is beïnvloedbaar als er goed op gestuurd wordt. Zowel voor behandelcontacten als voor schaarse capaciteit zoals psychiatercontact als voor intakes lijkt er veel verbeterpotentieel. Denk aan het bellen van patiënten de dag voor een contact, in het dossier een aantekening maken en de patiënt aanspreken op no-show. Soms ook kan een face-to-face behandelcontact vervangen worden door een telefonisch contact. Een strak no-showbeleid dat vroegtijdig wordt gecommuniceerd aan de patiënt leidt tot een sterke daling (zie paragraaf 3.2). Omdat er vaak grote verschillen te zien zijn in no-showpercentages per behandelaar is het goed om deze variatie te onderzoeken. Maak daarbij wel onderscheid tussen intakes en reguliere behandelcontacten, omdat bij intakes nog geen behandelrelatie is opgebouwd. Onderregistratie Een volledige en correcte registratie van de uitgevoerde verrichtingen is van groot belang. Indien niet alle contacten (reguliere face-to-face- maar ook crisiscontacten en telefonische consulten) worden geregistreerd, leidt dat tot een verlies van inkomsten. Indien de indirecte tijd nog niet wordt geregistreerd,

133

5


leidt dat nu nog niet maar in het toekomstige diagnosebehandelingcombinatie (DBC)systeem ook tot minder inkomsten; indirecte tijd is een parameter in de DBC. Daarnaast is op dit moment een correcte registratie van strategisch belang, omdat een onderregistratie kan leiden tot het vaststellen van een onrealistisch lage kostprijs van een behandeling.

ten slot te Al deze aanbevelingen leiden tot een verhoging van de declarabele productie. Sommige van deze maatregelen zijn eenvoudig door te voeren, maar een aantal vergt een cultuuromslag binnen de afdeling. Het is binnen de ggz nog niet zo gangbaar om vanuit een zakelijk oogpunt te kijken naar de zorgverlening. Dat deze zakelijke blik niet alleen kan leiden tot een financieel succesvolle afdeling, maar ook tot een gedreven afdeling waar inhoudelijke ontwikkelingen vooropstaan, wordt beschreven in het voorbeeld van PsyQ Breda in de volgende paragraaf.

134

5.4

PSYQ BREDA: ER ZIJN MEER WEGEN DIE NAAR ZORGPADEN LEIDEN

5.4 PsyQ Breda: er zijn meer wegen die naar zorgpaden leiden Emmeline Kunst en Wencke van der Meyden4

Hoe kan het succesverhaal van de zorgpaden, zoals ontwikkeld in PsyQ in Haaglanden, vertaald worden naar een versie die haalbaar is op een kleinere vestiging waar alle negen specialistische behandelprogramma’s van PsyQ worden geboden? Dat is de uitdaging waar PsyQ in Breda voor stond eind 2007. Twee maanden na de start overtrof de grote instroom van patiënten alle verwachtingen en al in september werd de verwachte omzet voor 2008 gehaald. Hoe kwaliteit en doelmatigheid hand in hand kunnen gaan, vertellen Linda Sevenhoven en Casper Naber, respectievelijk manager bedrijfsvoering en manager zorg bij PsyQ Breda.

inleiding De ambitie van PsyQ, dat inmiddels vestigingen in dertien steden heeft, is een nieuwe kwaliteitsimpuls te geven aan de ggz in Nederland. Vooral het specialistisch werken en de toegankelijkheid spelen daarbij een belangrijke rol. Volgens Naber, een groot voorstander van zorgpaden, heeft PsyQ Breda in haar huidige structuur een passende variant hierop gekozen, die ontwikkeling op de inhoud mogelijk maakt.

ba sisprincipe Voorafgaand aan de opening van de vestiging, nu bijna een jaar geleden, hebben behandelaars en managers de koppen bij elkaar gestoken om een basisprincipe uit te denken voor een beginnende PsyQ-vestiging. Zo is een structuur ontworpen waarbinnen de techniek van zorgpaden ook op kleinere schaal toegepast kan worden. Dit heeft geresulteerd in specifieke zorgpaden, bepaald naar frequentie, duur en soort, die passen bij de meest voorkomende behandelvormen. De basisbeginselen blijven overeind: een zorgpad heeft een vaste tijdsduur, een vast aantal en soort contacten en een vaste evaluatie en afsluiting.

4

Emmeline Kunst is adviseur bij Plexus Medical Group, Wencke van der Meyden is senior adviseur bij Plexus Medical Group. Contact: [email protected].

135

5


Sevenhoven: ‘Belangrijke succesfactor is dat we door zorgpaden ook in staat waren centraal agendabeheer en een uitvoerbare manier van capaciteitsbeheer in te voeren. De agenda van medewerkers is voor het overgrote deel ingevuld met patiëntenzorg en er zijn vaste tijdstippen die we voor onze behandelaars vrijmaken voor niet-patiëntgebonden zaken. Drie keer per dag kunnen ze een halfuur bij elkaar binnen lopen voor vakinhoudelijke zaken, of gewoon een kopje koffie.’ Naber benadrukt dat de voordelen van deze strakke planning ruimschoots opwegen tegen de nadelen: ‘Ik vind het iedere keer weer heerlijk om te ontdekken dat ik binnen mijn consult geen kostbare behandeltijd hoef te besteden aan het inplannen van een vervolgafspraak.’

produc tiviteit Dankzij deze manier van plannen wordt door PsyQ in Breda een productiviteit van tussen de vijfenzeventig en tachtig procent gehaald. Hierbinnen valt zowel het directe als indirecte patiëntcontact. Natuurlijk is dat een score om trots op te zijn, vinden de managers, maar, zegt Naber, ‘juist die twintig procent is zo belangrijk. Doordat het overgrote deel van het werk vastligt, bestaan er geen onduidelijkheden en kan in de niet-patiëntgebonden tijd vooral de focus gelegd worden op de verdere uitbouw en vormgeving van de zorgpaden conform de zorgpadensystematiek in Haaglanden. Behandelaars pakken dit zelf enthousiast op.’ Ideale werknemers, zo lijkt het? ‘Jazeker,’ zegt Sevenhoven, ‘we hebben onze medewerkers geselecteerd op hun ondernemersgeest. Daarbij is het succes van het slagen van de onderneming net zo belangrijk gemaakt als hun behandeltaken. Medewerkers voelen zich zeer betrokken en zien de vestiging als hun eigen zaak. Alles is transparant en wordt voor de behandelaars inzichtelijk gemaakt, zowel op inhoudelijk als financieel vlak. Ook laten we zien wat de gevolgen van beslissingen zijn voor de patiënt. Daardoor denken behandelaars uit zichzelf mee over hoe om te gaan met het evenwicht tussen kwaliteit van zorg en goed financieel beleid. Het proces van zorgpaden en capaciteitsbeheer zorgt ervoor dat behandelaars datgene doen waar ze goed in zijn, namelijk behandelen. Natuurlijk is daarvoor een uitstekende ondersteunende organisatie van essentieel belang en daar beschikken we dan ook over.’ ‘De sfeer binnen het team levert een grote bijdrage aan ons resultaat,’ zo gaat Sevenhoven verder. ‘Casper en ik begrijpen elkaar en onze capaciteiten sluiten naadloos op elkaar aan. We delen de visie dat de bedrijfsvoering ondersteunend is aan de zorginhoud. We zijn bovendien altijd bereikbaar voor onze behandelaars. Ook ’s avonds en op vrije dagen word ik gerust gebeld, en dat is bijna altijd oké,’ lacht ze. ‘Ons ziekteverzuim ligt dan ook laag, onder de tweeënhalf procent.’

136

5.4

PSYQ BREDA: ER ZIJN MEER WEGEN DIE NAAR ZORGPADEN LEIDEN

patiënt te vredenheid Is de patiënt tevreden over deze aanpak? PsyQ doet uitgebreide metingen naar zowel de geleverde als de ervaren kwaliteit van zorg. Patiënten scoren zowel bij aanvang als bij het einde van de zorg de patiënttevredenheid. Bij aanvang is de score bij PsyQ in Breda gemiddeld een 7, bij het beëindigen van de behandeling een 8,5. Een deel van dit succes kan worden verklaard, doordat juist voor mensen met een psychische stoornis een gestructureerde behandeling belangrijk is en daarbij spelen zorgpaden een belangrijke rol.

137

5


5.5

Emergis: doelmatiger logistiek, méér zorg Wencke van der Meyden (interview afgenomen door Frans Tilstra)5

Hoe kan dit nog beter? vroeg Emergis zich af toen het de eigen zorg onder de loep nam. De Zeeuwse ggz-instelling zag bij collega-organisaties financiële tekorten ontstaan en besloot zelf preventief te onderzoeken of het mogelijk is efficiëntere en betere zorg te verlenen. Daarvoor moesten managers en hulpverleners van Emergis kritisch naar hun eigen werk kijken. Het resultaat? Nieuwe inzichten én concrete doelstellingen.

inleiding Emergis is een organisatie voor geestelijke gezondheidszorg in Zeeland, met meer dan veertig zorglocaties door de hele provincie. Twaalfhonderd medewerkers zorgen hier jaarlijks voor ongeveer zesduizend patiënten. Die krijgen bij Emergis klassieke klinische zorg, maar ook verslavingszorg, kinderpsychiatrie en maatschappelijke opvang. ‘Emergis is een echte netwerkorganisatie,’ vertelt Leen van Leersum, voorzitter van de raad van bestuur van Emergis. ‘We werken veel samen met ziekenhuizen in de omgeving.’ Emergis wilde onderzoeken of de zorg die de instelling levert doelmatiger kan. Aanleiding daarvoor waren financiële tekorten bij sommige collega-organisaties. Emergis heeft zelf geen budgettaire problemen, maar ‘repareert wel graag het dak als de zon schijnt’. Van Leersum: ‘We wilden weten of we meer zorg kunnen leveren voor hetzelfde budget. Dat heeft ook te maken met het terugtreden van de overheid: die besteedt veel geld aan de zorg, maar niet altijd aan de primaire zorg voor patiënten.’ Daarom nodigde Emergis Plexus uit om deel te nemen aan een werkgroep, die als opdracht had ‘te onderzoeken hoe zorg efficiënter kan, zonder kwaliteit in te leveren’. De werkgroep heeft daarop een quick scan van zorgprocessen uitgevoerd en aanbevelingen gedaan om doelmatiger zorg te verlenen. Plexus heeft zorgprocessen geanalyseerd, benchmarkonderzoek gedaan en, benadrukt Van Leersum, ‘de organisatie een spiegel voorgehouden’.

5

Wencke van der Meyden is senior adviseur bij Plexus Medical Group, Frans Tilstra is journalist. Contact: [email protected].

138

5.5

EMERGIS: DOELMATIGER LOGISTIEK, MÉÉR ZORG

resultaten De resultaten van de quick scan zijn in workshops gepresenteerd aan alle afdelingshoofden bij Emergis. Zo kregen zij inzicht in eigen prestaties en die van anderen. Tijdens de workshops ontstond vaak een omslag van het verklaren van resultaten naar een open houding. Waarom heb ik deze resultaten en wat doen anderen anders? vroegen afdelingshoofden zich hardop af. Het bleef niet bij zelfreflectie: de quick scan leidde tot een aantal concrete doelstellingen. ‘Uit het onderzoek bleek dat Emergis tien procent meer zorg moet kunnen verlenen met dezelfde middelen,’ vertelt Van Leersum. De winst wordt vooral gehaald uit verbeterde patiëntenlogistiek. ‘We gaan bij het begin van de behandeling meteen afspraken inplannen met alle mensen die erbij betrokken zijn. Dat is een stuk efficiënter en de patiënt weet meteen waar hij aan toe is. Daarnaast kunnen we overlegtijd beperken,’ vertelt Van Leersum. ‘Voorheen voerden we tien behandelingsgesprekken met patiënten. Dat worden er acht, want het negende en tiende gesprek bleken nauwelijks toegevoegde waarde te hebben.’ De winst die deze maatregelen zullen opleveren, kan Emergis inzetten voor meer directe patiëntenzorg, betere huisvesting, uitbreiding van het aantal psychiaters, of een buffer voor eventuele toekomstige financiële tegenvallers. Het mes snijdt dus aan twee kanten: Emergis kan doelmatiger werken en tegelijk betere zorg leveren. Van Leersum: ‘In het bedrijfsleven levert hogere efficiëntie winst op voor de aandeelhouders. Wij hebben geen aandeelhouders; onze winst gaat naar de patiënten.’ Dat betekent concreet: ‘meer handen aan het bed’ en minder separeren. ‘Als een patiënt erg in de war is, bieden we het liefst een-op-eenbegeleiding’, aldus Van Leersum. ‘Nu lukt dat niet altijd, omdat we soms te weinig mensen hebben. Ons doel is straks voortdurend mensen beschikbaar te hebben. Dat zou een enorme verbetering van onze zorgverlening betekenen.’ Niet vreemd dus dat ‘de werkvloer’ met de nieuwe aanbevelingen aan de slag wil. ‘De collega’s die bij het project betrokken waren, waren er positief over,’ vertelt Van Leersum. Ook bij de hulpverleners signaleert hij veel steun voor de nieuwe werkwijze, al was er ook kritiek. ‘Volgens sommige collega’s klopten bepaalde gegevens niet, of we hadden wat al te gemakkelijk aannames gedaan en conclusies getrokken. Die tien procent zijn ook niet keihard. We hebben tegen de afdelingsdirecteuren gezegd: er zit een aantal aannames in die tien procent, we verwachten dat je het grootste deel ervan realiseert.’

139

5


succes Hoewel het nog te vroeg is om te evalueren of de maatregelen daadwerkelijk doelmatiger zorg opleveren, mag het project tot nu toe een succes genoemd worden, vindt ook Van Leersum. ‘We hebben al vroeg overleg gevoerd met de ondernemingsraad en met de managers van de verschillende afdelingen. Dat zorgde voor rust en draagvlak. Bovendien bleef dit project een echt Emergis-project. Doordat we het samen met Plexus hebben gedaan, in plaats van dat we het door Plexus hadden laten doen, werd het onderzoek gesteund door de Emergis-medewerkers.’ ‘Onze processen waren soms onnodig ingewikkeld,’ besluit Van Leersum. ‘Dit onderzoek en de geplande maatregelen passen bij de zelfreflectie die we verwachten van onze medewerkers en de ambitie om meer “handen aan het bed te hebben”. Samengevat: doelmatiger logistiek, méér zorg.’

140

5.6

DE JUISTE ZORG OP DE JUISTE PLEK; DE INZET VAN PERSONEEL AFSTEMMEN OP DE VRAAG

5.6 De juiste Zorg op de Juiste Plek; de inzet van personeel afstemmen op de vraag6 Interview afgenomen door Corina de Feijter 7

Door het personeel flexibel in te zetten en het verlenen van de juiste zorg op de juiste plek, probeert de ggz-instelling Dijk en Duin doelmatiger en efficiënter te werken. Het heeft tot grote veranderingen geleid, zoals het loslaten van de vanzelfsprekende achtuursdiensten. Daarnaast moeten medewerkers zich een nieuwe werkwijze eigen maken: bij iedere nieuwe patiënt worden de opname- en ontslagcriteria benoemd. Directeur Sam Schoch geeft uitleg over de gekozen aanpak.

inleiding Bij GGZ Dijk en Duin werken 1.400 mensen. Het verzorgingsgebied omvat de regio’s Midden-Kennemerland, Zaanstreek en Waterland. Net als elders in de zorg kijkt ook deze instelling kritisch naar de kosten. Dat is nodig, omdat de instelling door de introductie van de marktwerking minder geld krijgt. Zorgverzekeraars hebben een korting opgelegd om zo ruimte vrij te maken voor nieuwe zorgaanbieders. Schoch: ‘Deze bezuinigingen dwongen ons min of meer om structureel anders te kijken naar onze organisatie en processen. We hebben een quick scan laten uitvoeren bij onze twintig klinische afdelingen, omdat we te weinig grip hadden op onze kosten. Onze vraag was: wat krijgen we op basis van de AWBZ en de Zorgverzekeringswet en wat kost de zorg die we leveren? Daar wilden we meer op kunnen sturen. En we wilden instrumenten om dat goed te kunnen doen.’ Uit de quick scan bleek dat Dijk en Duin geen strakke werkorganisatie had, als het ging om de inzet van verpleegkundigen en verpleegkundige teams. De roostering gebeurde volgens achtuursdiensten, waardoor uren verspild werden en medewerkers soms onevenredig belast werden, omdat er tijdens pieken een personeelstekort heerste. ‘De teamleiders werkten volgens een vast stramien. Ze waren gewend om roosters te maken op basis van achtuursdiensten. Maar het bleek dat we de zorgvraag en de inzet van ons personeel onvoldoende op elkaar afstemden. We hebben te maken met pieken en dalen in de zorgvraag. ’s Ochtends hebben we meer personeel nodig om patiënten te helpen met opstaan en ontbijten. Sommige patiënten volgen een dagprogramma buiten de kliniek en dat heeft als gevolg dat op zulke tijden ook minder personeel vereist is. Dat geldt ook voor ’s nachts. Maar de 6 7

Eerder verschenen in ZE magazine 2008, nr. 8. Corina de Feijter is journalist.

141

5


afbouw van de zorgvraag zagen we niet terug in de personeelsinzet. We zijn nagegaan op welke manier we de pieken en dalen in de zorgvraag gedurende de dag en in het weekeinde het best kunnen opvangen.’

nieuw pl annings ys teem In workshops zijn de teamleiders gaan nadenken over mogelijke oplossingen om het personeel doelmatiger in te zetten. Met als uitkomst: een nieuw planningsysteem dat een flexibele inzet van personeel mogelijk maakt. Concreet betekent het voor medewerkers dat ze geen standaardachtuursdiensten meer draaien, maar ingezet worden op basis van vier of zes uur. ‘Door een flexibele inzet maken ze als het ware hun eigen spaarpotje. Dat gebeurt natuurlijk altijd in overleg. Om een voorbeeld te geven: in januari hebben we in sommige klinieken minder patiënten. Een teamleider kan een medewerker vragen die maand minder te werken en de maand daarop – als meer personeel nodig is – juist meer,’ verklaart Schoch. Hij erkent dat het voor sommige medewerkers en afdelingen behoorlijk wennen was. ‘De teamleiders kijken meer vooruit, ze roosteren nu voor een jaar. Ik ben laatst bij een afdeling gaan praten waar veel geklaagd werd over deze nieuwe manier van roosteren die voorheen niet bespreekbaar was. De achtuursdiensten zijn toch een heilig huisje. Een van de medewerkers vertelde me dat flexibele diensten een groot voordeel hebben. Ze begint bijvoorbeeld om zeven uur en stopt om half een. De rest van de dag is ze dan vrij.’ In Dijk en Duin werken verpleegkundigen en verzorgenden op vijf niveaus. De quick scan maakte zichtbaar dat de afdelingen qua teamopbouw varieerden. Het is niet nodig om op een afdeling het team voor het merendeel uit hbo-verpleegkundigen te laten bestaan. Met andere woorden: niet altijd was er sprake van een inzet op het juiste functieniveau. ‘We krijgen nu sturingsinformatie waaruit blijkt hoeveel uren zorg we dagelijks verlenen en op welk functieniveau dat gebeurt en hoe dat in verhouding staat tot de werkzaamheden op de afdelingen. Dat geeft ons ook mogelijkheden om daarop te sturen en kosten te besparen.’

voordelen Het beter afstemmen van de personeelsinzet op de zorgvraag omvat drie aspecten: de teamopbouw volgt de pieken en dalen over de dag, de verschillen tussen week en weekeinde en over het jaar heen, en de teamopbouw is gebaseerd op de aanwezige patiëntenmix. De voordelen van flexibel roosteren voor de organisatie zijn duidelijk: het maakt de organisatie flexibeler en het levert een financieel voordeel op. ‘Het streven was de kosten van de personeelsinzet te reduceren met vijftien procent. Dat hebben we gemiddeld gehaald. In de zomerperiode is het altijd lastig om iedereen goed in te zetten. Medewerkers met kinderen willen allemaal in dezelfde periode op vakantie. Dat kunnen we nu beter sturen,

142

5.6


dankzij de spaarpot. Met minder financiële middelen blijven we dezelfde kwaliteit van zorg leveren.’ Alle klinische afdelingen roosteren met hulp van het nieuwe planningsysteem. Schoch benadrukt dat bewust gekozen is voor een integrale aanpak. Bij de eerste evaluatie gaven de teamleiders onder meer aan dat zij door dit project kritischer zijn geworden bij het samenstellen van het rooster en het inhuren van tijdelijke medewerkers. Schoch: ‘Het was een beetje buigen of barsten. De meeste teamleiders hadden zoiets van: laat ik maar meedoen, want wie weet wat ik anders van bovenaf opgelegd krijg.’ Collega-instellingen die ook overwegen om hun personeel flexibeler in te zetten, adviseert hij om dit direct bij alle afdelingen te doen, externe deskundigheid erbij te halen en te zorgen voor een goede mix tussen de projectorganisatie en de externe ondersteuning. ‘Verwacht ook niet te snel resultaat, maar neem de tijd voor de nieuwe werkwijze. Het betekent een cultuuromslag, een andere manier van naar je werk en organisatie kijken. Gezamenlijk in workshops de problemen en de ideeën bespreken heeft ook goed gewerkt. Er ontstaat een onderlinge stimulans. Teamleiders zien dat het bij een andere collega goed gaat. De goede voorbeelden worden zichtbaar en daar kun je onderling van leren. Het leidt ertoe dat je gaat praten hoe een ander het aanpakt. Je moet daarnaast ook zorgen dat het beklijft.’

Patiënt krijgt niet meer zorg dan nodig is ‘Het was hard werken voor de teamleiders,’ beaamt Tonny Clements, als projectleider betrokken bij de projecten ‘Optimale personeelsinzet’ en ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’. Vooral het laatste project sprak haar als verpleegkundige aan. ‘We weten allemaal dat op sommige afdelingen patiënten verblijven die er eigenlijk niet thuishoren. Eerst heeft elke afdeling zijn doelstellingen bepaald. Dat zijn de opnamecriteria geworden. En we zijn op de klinieken gaan werken met doelen begeleidingssymptomen.’ Ze schetst aan de hand van een voorbeeld wat dit inhoudt. ‘Een psychotische patiënt kan op een bepaald moment een gevaar zijn voor zichzelf en zijn omgeving. Daarnaast kan er al langer sprake zijn van financiële problemen, slechte huisvesting of ontbreekt een goede dagbesteding die ertoe bijdragen dat iemand psychotisch is. Op zo’n moment richt de kliniek zich op de reden van opname op dat moment (doelsymptomen): het gevaar voor zichzelf en zijn omgeving. Over de begeleidende symptomen, zoals financiën of huisvesting, worden afspraken gemaakt tussen het ambulante team en de kliniek over wie wat op zich neemt.’ De nieuwe werkwijze betekent een grote verandering. ‘We gaan allemaal op dezelfde manier werken. We werken gerichter. Gericht op de reden van opname, met duidelijke afspraken over verantwoordelijkheden en communicatie. We halen uit elkaar wat de kliniek en wat het ambulante team doet. Daarbij geldt: het ambulante team is leidend. Het is transparant naar de patiënt en diens familie. Ze weten waar ze op kunnen rekenen. De patiënt krijgt de zorg die nodig is.’

143

5


Het flexibel inzetten van personeel had meer voeten in de aarde. ‘We zijn nagegaan hoe we het grijze gebied beter konden benutten. Veel diensten overlapten elkaar, juist op uren dat er minder patiëntenzorg nodig was. Daar zijn we mee gaan schuiven. Ook zijn we overgestapt op een jaarplanning.’ Volgens Clements verschilt het per afdeling hoe tegen het werken met zesuursdiensten wordt aangekeken. ‘Het hangt ervan af of je er persoonlijk voordeel van hebt. Niet iedereen vindt het prettig om vier dagen zes uur te werken in plaats van drie dagen acht uur. Dan moet je thuis van alles regelen. Het steekt sommige collega’s dat het altijd verpleegkundigen zijn die moeten inleveren. Dokters zie je niet zesuursdiensten draaien, zeggen ze.’ Tegelijkertijd had Dijk en Duin ook te maken met een fikse bezuiniging. ‘Mensen krijgen dan het gevoel dat het niet meer om de inhoud van het werk gaat, maar om de cijfers.’ Het speelt ook een rol dat mensen de nieuwe werkwijze ervaren als het inleveren van verworven rechten. ‘Ze hebben jaren achtereen achtuursdiensten gedraaid en dan moet het ineens anders.’

l appendeken Een andere manier om doelmatigere zorg te kunnen leveren, komt aan de orde in het project Juiste Zorg op de Juiste Plek. ‘Dit is een project van andere aard, meer inhoudelijk. Het sluit meer aan op het dagelijkse werk. Hier komt de patiënt in beeld’, aldus Schoch. Opnieuw vormen de uitkomsten van de quick scan de leidraad. Een van de constateringen was dat sommige klinieken duurder waren, terwijl ze dezelfde zorg leverden. Schoch heeft daar een verklaring voor. ‘In de klinieken heerste een zekere mate van vrijheid. Er bestonden informele afspraken die beperkt zijn vastgelegd. Ook was er sprake van een slechte afstemming over wanneer een patiënt is uitbehandeld. Ik vond het echt een lappendeken.’ Elke kliniek kreeg de opdracht zijn doelstellingen na te gaan. Wat doet de kliniek met elke ingestuurde patiënt? Welke patiënten horen in deze kliniek thuis? Wat zijn de behandelcriteria? Het streven is meer helderheid te verschaffen in het behandelproces en in het verwijs- en ontslagproces. ‘We willen meer eenduidigheid in de organisatie en meer sturen op de keten.’ Uniform opname- en ontslagbeleid. Iedereen die betrokken is bij de behandeling weet vanaf het eerste moment waar naartoe wordt gewerkt. Dat gebeurt aan de hand van een methodiek: de doelen begeleidingssymptomen. Deze methodiek maakt expliciet onderscheid tussen enerzijds de redenen van opname (doelsymptomen) en anderzijds problemen die mogelijk ook spelen, maar geen reden voor opname zijn (begeleidingssymptomen). Hierop baseert de afdeling een uniform opname en ontslagbeleid en zorglogistiek. Bij elke patiënt worden de opname- en ontslagcriteria benoemd. De reden van opname is duidelijk. Bij de opname wordt bovendien ingeschat wanneer iemand weer ontslagen kan worden en wat het

144

5.6


vervolg zal inhouden. ‘We werken met een nieuw aanmeldingsformulier en opnameverslag dat we bewust laagdrempelig en eenvoudig hebben gehouden. Dat formulier biedt geen ruimte meer voor lange verhalen, maar bevat onder meer afspraken over de behandeling, wie waarvoor verantwoordelijk is en wanneer over wat wordt gecommuniceerd.’ Schoch benadrukt dat ze een intensief traject achter de rug hebben. ‘Dit klinkt allemaal gemakkelijk, maar we voeren een nieuwe werkwijze in op een terrein waarop mensen gewend waren hun eigen afspraken te maken. Met als gevolg dat patiënten soms langer werden opgenomen dan vanuit de zorgvraag strikt noodzakelijk was. En dat er vaak lang overlegd werd over patiënten’, zegt Schoch. De doelstelling van het project was: ervoor zorgen dat patiënten in de juiste kliniek verblijven en dat de zorg daar zo doelgericht mogelijk is. Deze doelstelling wordt bereikt met drie speerpunten: per kliniek de gewenste patiëntenmix/ omvang bepalen, in elke kliniek met opnamecriteria werken en op basis van de reden van opname zorgen voor doelgericht werken: gericht op ontslag, duidelijke verantwoordelijkheden, effectieve en efficiënte informatieoverdracht. Ook dit project is breed ingezet, alle klinieken doen eraan mee. ‘Vanaf het begin hebben we alle inhoudelijk verantwoordelijke medewerkers erbij betrokken. Dit is niet een project voor alleen de managers, maar juist voor het hele team’, aldus Schoch.

verkeerdebeddenproblematiek Het gerichter werken moet er op den duur toe leiden dat de ‘verkeerdebeddenproblematiek’ wordt opgelost en dat patiënten de juiste zorg op de juiste plek krijgen. Ook wordt de verleiding weerstaan om alle problemen van een patiënt aan te pakken. ‘Het moet een einde maken aan een zoektocht naar vrije bedden. We verwachten dat de opnameduur korter zal worden. We kennen immers de reden waarom iemand is opgenomen en weten wanneer iemand klaar zal zijn met de behandeling.’ Deze nieuwe werkwijze, die in april is ingevoerd, sluit volgens hem ook goed aan bij het streven de opname zo kort mogelijk te houden. ‘Dat is het beste voor iedere patiënt. Ook zijn patiënten veelal beter af met ambulante hulp: deze vorm van hulp is minder hospitaliserend en stigmatiserend.’ De doelen begeleidingssymptomenmethodiek moet een verbetering in wachttijden en kwaliteit van zorg opleveren, meer mogelijkheden bieden voor sturing op de mix van patiënten per afdeling en leiden tot een efficiëntiewinst door doelgerichter overleg. Schoch erkent dat het verandertempo binnen de instelling het afgelopen jaar hoog was. ‘Maar de investeringen in deze projecten zijn het dubbel en dwars waard.’

145

Literatuur

Berg, M. & Meijerink Y, et al. (2005). Feasibility first: developing public performance indicators on patient safety and clinical effectiveness for Dutch hospitals. Health Policy, 75(1), 59-73. Foets, M., Berg, M., Huisman, R. & Groenewoud, A.S. (submitted). Patients suffering from long lasting diseases; a review of the evidence on revealed decisions and choices. Social Science and Medicine. GGZ Nederland (2008). Herstel en gelijkwaardig burgerschap: Visie op de (langdurende) zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland. Gras, M. et al. (2005). Bouwstenen voor Kwaliteitsinformatie in de GGZ. Den Haag: ZonMw. Groenewoud, A.S., Exel, N.J.A. van, Kreuger, L., Berg, M. & Huijsman, R. (2008a; submitted). ‘Quot capita, tot sensus?’ An investigation of the choice processes of patients seeking for a health care provider, using Q-methodology. Health Services Research. Groenewoud, A.S., Stolk, E.A., Bobinac, A., Exel, N.J.A. van, Berg, M. & Huijsman, R. (2008b; submitted). What influences patients’ decisions when choosing a health care provider? Measuring preferences of patients with knee arthrosis, chronic depression or Alzheimer’s disease, using discrete choice experiments. British Medical Journal. Ham, M.A.J.A.E. van, Luijsterburg, J.C. & Brouwers, E.P.M. (2007). Evaluatiestudie Basisset prestatie-indicatoren. Tilburg: Tranzo. iBMG. The Care for Better Program. Evaluation. Rotterdam: iBMG, 2008. Nederlandse Zorgautoriteit (2008). Advies prestatiebekostiging care. Utrecht: NZa. Porter, M.E. & Olmsted Teisberg, E. (2006). Redefining Health Care. Boston, Mass: Harvard Business School Press. Porter, M.E. & Olmsted Teisberg, E. (2007). How physicians can change the future of health care. JAMA, 297(10), 1103-11. Post, D. (2005). Markt en zorg onverenigbaar. Medisch Contact, 18, 752-4.

147

Over de auteurs

Plexus Medical Group Walter Balestra is partner bij Plexus Medical Group Stef Groenewoud is senior adviseur bij Plexus Medical Group Lianne van Hoeij is adviseur bij Plexus Medical Group Neeltje van Krieken is senior adviseur bij Plexus Medical Group Joost Kruytzer is partner bij Plexus Medical Group Emmeline Kunst is adviseur bij Plexus Medical Group Mark Lenssen is senior adviseur bij Plexus Medical Group Wencke van der Meyden is senior adviseur bij Plexus Medical Group Rianne Quak is senior adviseur bij Plexus Medical Group Erik-Jan Vlieger is partner bij Plexus Medical Group

Externen klanten Cheraar Baars is clustermanager van het Cluster Ambulante Behandeling Langdurende Zorg (CAB LZ) van GGz Nijmegen Marc Blom is psychiater en manager behandelzaken programma Depressie van PsyQ in Den Haag Eefke Jansen, voormalig Plexus-adviseur, nu werkzaam als vestigingsmanager bij Altrecht Sandra Kooij is psychiater en manager behandelzaken van programma ADHD bij volwassenen van PsyQ in Den Haag

journalis ten Frans Tilstra, Invia journalistiek Corina de Feijter

149

Trefwoordenregister

aanpak, integrale 143

functiedifferentiatie 128

afdelingen, ondersteunende 112

functieprofiel 102

agendaplanning, centrale 69, 132 agendavulling 130

ggz 7

autonomie 84

GGZ Dijk en Duin 141

–

basis- 127

GGZ Duin- en Bollenstreek 75

–

basisset - 20, 21

GGz Nijmegen 71 ggz-financiering 44

behandelpaden 71 benchmarkonderzoek 138

herstelconcept 74

best practices 88

huisarts 36

bestuurders 25

Huisarts Informatie Systeem (HIS) 38

betalingsbereidheid 34 budgetten 113

imago en merk 91

business cases 121

indeling, functiegerichte 73 indicatiecriteria 79

capaciteitsbeheer 136

inkomsten 60

co-morbiditeit 89

insourcen 96

concurrentie 13

integratie 92

cultuur 87

interdoktervariatie 87 internet 41 inzet, flexibele 142

decentralisatie 113 depressieven, chronisch 28 dienst, facilitaire 117

jaarurensystematiek 127

dienstlengte 127

Juiste zorg op de Juiste Plek 141, 144

differentiëren 8 –

keten 89

vanuit de inhoud 85

ketenzorg 74

doelmatigheidswinsten 119

keuzebereidheid 29 economies of scale 90

keuzemogelijkheden 29

economies of scope 90

kiezen 30 klant-leverancierrelaties 112

151

klantprofiel 31

productieafspraken 132

kostprijzen 60

productiviteit 131, 136

kwaliteit 8, 25

profiel, homogeen 86

kwaliteitsimpuls 135

PsyQ 63 PsyQ Breda 135

Langdurige Zorg 71 lasten, administratieve 84

quick scan 120, 138, 141

leiderschap 98, 110 levensgebieden 72

registratie 133

logistiek 41

risicomanagement 91 rooster 141

management, duaal 99, 108

roosteren, flexibel 126

management, integraal 98

roostering 125

management-developmentprogramma 102

ruimte voor zorg 120

managementinformatie 84 marge 60

schaalvergroting 90, 101

–

schoonmaak 117

markt- 96

marktmacht 91

SER-advies 43

marktwerking 17, 18, 28

shared services 90

matched care 59, 65

span of control 101

multidisciplinair overleg en overdracht 80

stepped care 59

multidisciplinaire overleggen 76

strategie 95 –

operationele - 96

no-show 58, 133

stuurinformatie 98, 103

no-show-beleid 68

superspecialisatie 88 symptomen, doelen begeleidende 75, 78

onderscheidend vermogen 95 opnameduur 76

toegangstijd 40

outsourcen 96

toegevoegde waarde 8

overhead 122

trajecten, patiëntvriendelijke 37

overleg- en administratietijd 133

triage 60

patiëntentijd, declarabele 131

uitkomstmetingen 52

patiëntgroepen, indeling in 87 persoonsgebonden budget (PGB) 15

veranderstrategie 128

planningsysteem 142

verbeterpotentieel 120

preferenties 32

verkeerde bed patiënt 78

prestatie-indicatoren 17

verkeerdebeddenproblematiek 145

–

verwijsbrief

evaluatie van de - 22

procesaansturing 87

40

Verwijsmodel, Het 37

152

TREFWOORDENREGISTER

werkwijze, ICT-ondersteunende 36

ZorgDomein 36

winkelnering, gedwongen 115

zorginkoop, gedifferentieerde 47 zorginkoopinstrumenten 46

zelfreflectie 139

zorgpaden 52, 63, 135

ziekteverzuim 122

zorgprogramma´s 51

zorg, forensische 24

zorgvraag 125

Zorg voor de keten 75

153


SCHERP AAN DE WIND Toegevoegde waarde in de ggz Scherp aan de wind varen is een kunst. Het is een uitdaging díe koers te varen waarbij het doel wordt bereikt, met een optimale snelheid zonder daarbij te veel water te maken. Om scherp aan de wind te varen is het noodzakelijk te weten uit welke hoek de wind waait, een oogje in het zeil te houden en wellicht de concurrentie de loef af te steken.


Met het boek Op het scherp van de snede gaven verschillende auteurs uit de ziekenhuiswereld inzicht in welke keuzes leiden tot kwaliteit, veiligheid en rendement. Samen met haar klanten heeft Plexus nu ook een uitgesproken editie geschreven voor raden van bestuur, managers en professionals in de ggz.

SCHERP AAN DE WIND

In dit boek delen adviseurs en klanten van Plexus hun visie en ervaringen over het varen van die koers. Zij behandelen belangrijke thema’s die spelen binnen de geestelijke gezondheidszorg met als rode draad het leveren van toegevoegde waarde. Een organisatie kan op veel manieren toegevoegde waarde leveren. Bij het creëren van optimale toegevoegde waarde is het maken van onderscheid tussen inhoudelijk verschillende groepen patiënten een telkens terugkerend thema. Het klinkt evident, de ggz verleent zorg aan zeer uiteenlopende patiëntengroepen, dus moeten die groepen ook gedifferentieerd worden benaderd. In de praktijk gebeurt dit echter nog weinig, waardoor veel waarde niet wordt gerealiseerd. Dit boek toont u hoe dit anders kan.

SCHERP

S

AAN DE WIND Toegevoegde waarde in de ggz ISBN 978-90-13-06365-3

9

789013 063653

PLEXUS MEDICAL GROUP. Toegevoegde waarde in de ggz SCHERPS AAN DE WIND

Recommend Documents