PLAISIER KARIANNE. Gezonde bedrijfscultuur. CGT BIJ ANGSTSTOORNISSEN Effect bij autochtonen versus allochtonen. ADOPTIE Alerte hulpverlening

JAARGANG 3 NUMMER 6 SEPTEMBER 2011

INGER PLAISIER EN KARIANNE KALSHOVEN Gezonde bedrijfscultuur

CGT BIJ ANGSTSTOORNISSEN Effect bij autochtonen versus allochtonen ADOPTIE Alerte hulpverlening EERSTE PSYCHOSE Vroegtijdig herkennen?

STUDIEDAG

HYSTERIE

- Het verdwijnen van een mythe? -

Vrijdag 2 december 2011 10.00 – 17.00 uur AMC, Amsterdam

www.benecke.nl

COLOFON GZ-psychologie is een onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift van medische uitgeverij Benecke, dat acht keer per jaar verschijnt. HOOFDREDACTEUR Prof. dr. Jan J.L. Derksen, hoogleraar Klinische psychologie, Radboud Universiteit Nijmegen, Vrije Universiteit Brussel, en eigen eerstelijns en psychotherapiepraktijk

REDACTIEADVIESRAAD Prof. dr. Pim Cuijpers, hoogleraar Klinische psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam Prof. dr. Liesbeth Eurelings-Bontekoe, universitair hoofddocent sectie Klinische Psychologie Universiteit Leiden en hoofdopleider van de postmaster beroepsopleidingen tot klinisch psycholoog en gezondheidszorgpsycholoog Dr. Nicole Krol, gz-psycholoog/orthopedagoog NVO generalist, universitair docent sectie Orthopedagogiek RU en hoofdopleider gezondheidszorgpsycholoog K&J SPON-opleidingen, Radboud Universiteit Nijmegen Prof. dr. Peter Muris, hoogleraar Klinische psychologie, Erasmus Universiteit Rotterdam en hoofdopleider GZ K&J en V&O Prof. dr. Corine de Ruiter, hoogleraar Forensische psychologie, Universiteit Maastricht Prof. dr. Maarten van Son, hoogleraar Klinische psychologie, Universiteit Utrecht Prof. dr. Marc Verbraak, klinisch psycholoog, inhoudelijk directeur HSK Groep en hoofdopleider GZ-psychologen SPON-opleidingen, Radboud Universiteit Nijmegen EINDREDACTIE Benecke, Henri Neuvel, eindredacteur Arena Boulevard 61-75, 1101 DL Amsterdam tel.: 020 715 06 24, fax: 020 691 84 46 [email protected] www.gzpsychologie.nl UITGEVER Wijnand van Dijk MEDEWERKERS AAN DIT NUMMER Michel van Dijk, dr. Marten Dooper, Trudy Kroese VORMGEVING EN OPMAAK Novente vormgevers, Lunteren DRUKKER Èpos Press, Zwolle ABONNEREN Zie www.gzpsychologie.nl of Abonnementenland Postbus 20, 1910 AA Uitgeest tel.: 0900-ABOLAND of 0900 226 52 63 fax: 0251 31 04 05 Zie www.bladenbox.nl voor abonneren of www. aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen. Prijzen jaarabonnement (8 edities): particulieren € 95; instellingen € 190; studenten € 47. Zie www.gzpsychologie.nl. Opzeggingen (uitsluitend schriftelijk) dienen 8 weken voor afloop van de abonnementsperiode in ons bezit te zijn. ADVERTEREN Cross Advertising, Westerkade 2, 3116 GJ Schiedam tel.: 010 742 10 23 [email protected] © Benecke 2011 ISSN: 1879-5080

Dit tijdschrift is gedrukt op ecologisch papier

4 Nieuws

jaargang 3 • nummer 6 • september 2011

CAROLINE SIX

FOTOGRAFIE: TRUDY KROESE

REDACTIE Dr. Bas van Alphen, gz-psycholoog, Mondriaan, voor geestelijke gezondheid Divisie Ouderen, Heerlen Jacqueline A-Tjak, klinisch psycholoog, PsyQ Zaandam, en eigenaar A-Tjak Cursussen Pancras van den Bos, klinisch psycholoog, eigenaar Cerno Development, praktijk voor psychodiagnostiek en psychotherapie, Nijmegen, en docent SPON Nijmegen Prof. dr. Theo K. Bouman, hoogleraar Klinische psychologie, Rijksuniversiteit Groningen; hoofdopleider GZ-psychologie, Opleidingsinstituut PPO, Groningen Prof. dr. Jos Egger, hoogleraar Neuropsychologie, Radboud Universiteit Nijmegen, en P-opleider, Vincent van Gogh Instituut, Venray Paul van der Heijden, klinisch psycholoog, Reinier van Arkel Groep, Radboud Universiteit Nijmegen Marjolein van den Ingh, klinisch psycholoog en psychotherapeut, Altrecht, en docent Rino Groep Bart Mol, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, eigenaar Cerno Development, praktijk voor psychodiagnostiek en psychotherapie, Nijmegen, en docent SPON Nijmegen Arianne Struik, gz-psycholoog, Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Herlaarhof, Vught

IN DIT NUMMER 6 Strategieën voor een gezonde bedrijfscultuur Mentale veerkracht, ethisch leiderschapen en open communicatie dragen bij aan een prettige werksfeer voor de medewerkers. Dat blijkt uit onderzoek van Caroline Six, Inger Plaisier en Karianne Kalshoven op het snijvlak van persoonskenmerken en werkcontext.

10 Effect van cognitieve gedragstherapie bij autochtone en allochtone cliënten met angststoornissen T. Itkina, prof. dr. M.A. van den Hout, M. Rijkeboer, prof. dr. D.C. Cath

16 Voorspellen eerste psychose (nog) niet mogelijk

6

Vroegtijdig herkennen en behandelen van voorstadia van een eerste psychose kan veel leed besparen. Diagnostische instrumenten om dit voorstadium te herkennen zijn er legio, blijkt uit literatuuronderzoek van Kathleen Lacluyse. De voorspellende waarde ervan is echter te gering om in de klinische praktijk van praktisch nut te kunnen zijn.

Mentale veerkracht

18 Adoptie-alerte hulpverlening: achtergrond en theorie Dr. A.J.G. Vinke

26 Nieuwe kleren voor de keizer of kleden we hem uit? A. Rokx

31 Agenda 32 Tuchtrecht De objectiviteit van een psychodiagnostisch onderzoek

34 Ingezonden brief Van cliënte van Reinier van Arkel aan minister Schippers van VWS

37 Ingezonden brief Is invoering adolescentenstrafrecht vernieuwend?

38 Onvrede Column prof. dr. J.J.L. Derksen

‘MAAR HERSENONDERZOEKERS HEBBEN IN DEZE DISCUSSIE DE TOON GEZET, WANT ZIJ VONDEN DAT DE HERSENONTWIKKELING TOT 23 JAAR DOORLOOPT. HET ZIET ERNAAR UIT DAT HET VOORSTEL VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE EEN VOORBODE IS VAN HET VERVAGEN, VERSCHUIVEN EN OPREKKEN VAN DE LEEFTIJDSGRENZEN OP ANDERE TERREINEN.’ PHILIP VEERMAN

OP PAGINA

37.

NIEUWS

Klinisch psychologe Liesbeth Eurelings-Bontekoe bijzonder hoogleraar

Hoogleraar op non-actief gesteld

De Stichting PDO-GGZ Leiden/ Rotterdam heeft Liesbeth Eurelings-Bontekoe per 1 september 2011 benoemd tot bijzonder hoogleraar aan de Faculteit der Sociale Wetenschappen op het vakgebied ’Beroepsopleidingen tot psycholoog in de individuele gezondheidszorg’.

Het College van Bestuur van Tilburg University heeft besloten om prof. dr. D.A. Stapel met onmiddellijke ingang op non-actief te stellen.

Het onderzoek van Liesbeth Eurelings richt zich met name op de diagnostiek van persoonlijkheidspathologie, op de invloed van persoonlijkheidspathologie op beloop en resultaat van behandelingen en op de rol van persoonlijkheidspathologie als kwetsbaarheidsfactor voor het ontwikkelen van psychopathologie, waaronder somatoforme stoornissen. Ook de relatie tussen psychiatrie en religie heeft haar onderzoeksbelangstelling.

Zij heeft zich enkele jaren beziggehouden met onderzoek naar de relatie tussen persoonlijkheidskenmerken en heimwee. Ook was zij nauw betrokken bij onderzoek naar Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) symptomatologie bij alleenstaande minderjarige asielzoekers. Eurelings is hoofdopleider van de postmaster beroepsopleiding tot klinisch psycholoog en van de postmaster beroepsopleiding tot gezondheidszorgpsycholoog voor de regio Leiden/ Rotterdam. Zij geeft onderwijs op het gebied van de psychopathologie en de psychodiagnostiek. Bron: www.lumc.nl

Trimbos werpt kritische blik op eigen bijdrage ggz Het Trimbos-instituut heeft de mogelijke gevolgen van de invoering van de eigen bijdrage in de ggz in kaart gebracht. Dit laat zien dat de maatregel kan leiden tot hogere maatschappelijke kosten en toegenomen ziektelast bij mensen met een psychische aandoening. In de strategische verkenning Eigen bijdrage in de ggz rekenen de onderzoekers in een aantal scenario’s de effecten door van de eigen bijdrage. Zij onderzoeken de consequenties voor de zorguitgaven, het zorggebruik en de arbeidsproductiviteit. Daarbij betrekken zij ook de neveneffecten van de invoering van de eigen bijdrage. Naast de kosten voor cliënten zijn dat maatschappelijke kosten als productiviteitsverlies en ziektelast. Het effect van de invoering van de eigen bijdrage blijkt negatief te zijn als naast de eigen bijdrage ook de indirecte kosten (ziektelast, productiviteit) worden meegenomen. Met de invoering van eigen bijdrage beoogt de overheid sturing te krijgen op een deel van de zorgkosten.

Hiervoor zijn echter zijn ondersteunende maatregelen noodzakelijk. De analyse laat de overall effecten voor de eersteen tweedelijns ggz zien. De zorgkosten nemen weliswaar af met 523 miljoen, maar andere kosten (zoals verhoging ziektelast en daling productiviteit) nemen toe met 375 miljoen. Daarnaast stijgen de kosten voor de cliënten met 221 miljoen. Dit betekent dat de besparing als gevolg van de eigen bijdrage 73 miljoen negatief uitpakt. De auteurs stellen dat aanvullende maatregelen vereist zijn om de gewenste effecten te bereiken. Ze benadrukken dat een selectieve inzet van eigen bijdragen nodig is. Zo zou de eigen bijdrage alleen ingevoerd kunnen worden voor interventies die niet bewezen kosteneffectief zijn. Een kosteneffectieve behandelmethode als e-health zou juist gevrijwaard dienen te blijven van een eigen bijdrage

Prof. dr. Stapel, hoogleraar Cognitieve Sociale Psychologie en tevens decaan van Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, heeft een ernstige inbreuk gemaakt op de wetenschappelijke integriteit door in zijn publicaties gebruik te maken van gefingeerde data. Prof. dr. P. Eijlander, rector magnificus van Tilburg University, heeft een vertrouwenscommissie ingesteld met de opdracht om volledig in kaart te brengen bij welke publicaties van prof. dr Stapel gefingeerde data zijn gebruikt. Voorzitter van deze commissie is prof. dr. W.J.M. Levelt, vml. president van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen en emeritus hoogleraar van de Radboud Universiteit Nijmegen. De commissie is verzocht uiterlijk eind oktober te rapporteren. Na rapportage van deze commissie zal het College van Bestuur intern en extern de bevindingen bekendmaken, met de maatregelen die daarop zullen worden genomen. Bron: www.tilburguniversity.edu

Bron: www.trimbos.nl

Goede relatie met ouders voorkomt terugkeer psychische problemen jongere De helft van de jongeren die zijn behandeld voor psychische en gedragsproblemen krijgt na behandeling opnieuw te maken met deze problemen, vooral na stressvolle gebeurtenissen. Maar een goede relatie met hun ouders kan voorkomen dat de problemen terugkeren. Dat concluderen onderzoekers van de Faculteit der Psychologie en Pedagogiek van de Vrije Universiteit Amsterdam deze maand in het tijdschrift Journal of Research on Adolescence.

4 GZ-PSYCHOLOGIE 6 ■ SEPTEMBER 2011

Een slechte relatie met de ouders verhoogt juist de kans op terugkerende problemen met 22 procent. Behandeling die aandacht besteedt aan de relatie met de ouders kan daarom langduriger effect hebben dan behandeling die zich alleen op de jongere richt.

Daarnaast onderzochten ze de relatie tussen de jongeren en hun ouders door hen samen een opdracht te laten maken. Tijdens de opdracht maakten de onderzoekers videobeelden van de interactie tussen de jongeren en hun ouders om te achterhalen hoe hun relatie was.

De psychologen onderzochten 101 jongeren tussen de 10 en 17 jaar op psychische en gedragsproblemen. Vijf jaar later deden ze dit nog een keer.

Bron: www.vu.nl

Over het algemeen is het praktijkveld van zelfstandig gevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen van goed niveau, het is professioneel en gevarieerd. Dat blijkt uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) onder vrijgevestigde klinisch psychologen en psychotherapeuten. De kwaliteit en continuïteit van de praktijkvoering behoeft wel verbetering. De kwaliteit en continuïteit van praktijkvoering van zelfstandig gevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen kan en moet verder verbeteren. Het gaat daarbij in het bijzonder om wettelijke vereisten zoals het vastleggen van instemming met een behandelplan, naleving van de wettelijke bewaartermijn van dossiers, informatieverstrek-

king aan verwijzers en het aangesloten zijn bij een klachtencommissie. Andere ontwikkelpunten zijn bijvoorbeeld een vaste dossierindeling, een regeling voor dossieroverdracht en het schriftelijk vastleggen van waarnemingsafspraken. Kennis over en gebruik van richtlijnen kan verder verbeterd worden. Daarnaast is er onvoldoende inzicht in de aard en omvang van calamiteiten, klachten en cliënttevredenheid. Ook is er weinig zicht op notoir disfunctionerende zelfstandig gevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen. De inspectie verzoekt de vrijgevestigden en de beroepsverenigingen NVVP, NVP en NIP uniforme afspraken te maken over dossiervorming, waarneming en informatieverstrekking aan verwijzers.

Ook vraagt de inspectie de beroepsverenigingen kennis over en gebruik van richtlijnen te stimuleren. Daarnaast roept de inspectie de zelfstandig gevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen en de beroepsverenigingen op om in overleg met de inspectie regelingen te treffen voor signalering en registratie van (bijna-)calamiteiten, klachten en cliënttevredenheid en melding van notoir disfunctionerende zelfstandig gevestigden aan de inspectie. Van de genoemde afspraken en regelingen verwacht de inspectie dat deze eind 2012 gereed zijn. Om te toetsen of de nieuwe werkwijze geïmplementeerd is, zal de inspectie in 2013 onverwacht en steekproefgewijs praktijken bezoeken. Bron: www.nvvp.nl

Bundeling van zorg voor patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten Ernstige lichamelijke klachten zonder duidelijke somatische oorzaak geven tal van ernstige belemmeringen in het dagelijks leven van patiënten. Multidisciplinaire samenwerking is het sleutelbegrip binnen een effectieve behandeling. Instellingen introduceren nu het nieuwe Netwerk Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (NOLK). Onverklaarde lichamelijke klachten (OLK) komen vaak voor. Bij medisch specialisten alleen al kunnen 25 tot 60% van de klachten niet verklaard worden door een bekende ziekte. Voorbeelden zijn onverklaarde ernstige pijnklachten, chronische vermoeidheid, buikklachten of uitvalsverschijnselen. Onderzoek toont aan dat een multidisciplinaire behandeling vanuit zowel een somatisch als psychisch en sociaal perspectief (kosten)effectiever is dan een eenzijdige medische benadering.

F

O

In zo’n behandeling werken artsen bijvoorbeeld samen met psychologen, fysiotherapeuten en maatschappelijk-werkenden. Deze aanpak is vooral van belang voor de groep patiënten met ernstige problematiek. Op 24 november van dit jaar is er landelijke aandacht voor multidisciplinaire integratie bij behandeling van OLK. Altrecht Psychosomatiek organiseert dan het Landelijk Congres Onverklaarde Lichamelijke Klachten 2011. Het thema is ‘Lichaam en geest: één zorg!’. Instellingen onderstrepen het belang van samenwerking en introduceren tijdens het congres het nieuwe Netwerk Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (NOLK). Dit netwerk biedt onder meer een online sociale kaart en organiseert landelijk overleg. Bron: www.nolk.info.

R

U

M

De redactie nodigt u uit schriftelijk te reageren op artikelen in deze uitgave. U kunt uw reactie mailen naar [email protected]. De reacties plaatsen we in een volgend nummer. De redactie houdt zich het recht voor inzendingen te weigeren of in overleg met de auteur in te korten.

GZ-PSYCHOLOGIE 6 ■ SEPTEMBER 2011 5

NIEUWS

Inspectie: vrijgevestigde klinisch psychologen en psychotherapeuten op de goede weg

ARBEIDSPSYCHOLOGIE

Mentale weerbaarheid, leidinggevenden en werksfeer in de gz-psychologie

Strategieën voor een ge Mentale veerkracht, ethisch leiderschap en open communicatie tussen collega’s en leidinggevenden zijn aspecten die bijdragen aan een prettige werksfeer voor medewerkers in een organisatie. Het maakt daarbij niet uit of dat nu frontliniesoldaten, kantoorbeambten of gz-psychologen zijn. Dat zijn enkele uitkomsten van het onderzoek van drie wetenschappers op het snijvlak van persoonskenmerken en werkcontext.   , 

W

zich daarin toch staande te houden. Natuurlijk mag je onder stressvolle omstandigheden tijdelijk minder goed presteren. Iemand die veerkrachtig is, klimt echter daar weer uit. Het is daarom boeiend om te zien dat sommige mensen ook onder zeer slechte omstandigheden goed blijven functioneren. Kijken we naar hun persoonskenmerken, dan valt op dat deze mensen erop blijven vertrouwen dat ze bepaalde specifieke doelen weten te behalen. Ze stellen zich bijvoorbeeld ten doel om toch die ene opleiding te halen, en dat lukt dan ook. We noemen dat selfefficacy. En verder zijn deze mensen optimistisch, blijven ze ook onder slechte omstandigheden kansen zien en blijven ze het gevoel behouden dat ze de situatie onder controle hebben. En ze vertonen hardiness, wat je zou kunnen vertalen als het vermogen om ook onder uiterst moeilijke omstandigheden rust en overzicht te behouden.’


Wanneer je als Nederlands soldaat voor een missie naar Afghanistan wordt uitgezonden, weet je dat je relatief weinig kunt veranderen aan de werkomstandigheden aldaar en de stress die dat met zich zal meebrengen. Sommige omstandigheden zijn nu eenmaal even lastig als onveranderbaar. Om je daarin toch staande te kunnen houden, komt het er bijvoorbeeld op aan de mentale weerbaarheid van de soldaat te vergroten. En dat is dan ook iets waaraan defensie, maar bijvoorbeeld ook de politie en de politieacademie, de laatste jaren veel aandacht besteden, weet Caroline Six, onderzoeker bij TNO. Volgens haar is dat geen toeval. ‘We zien een tendens om de mentale weerbaarheid van het personeel op de werkvloer te versterken. Dat komt bijvoorbeeld omdat de druk op de individuele medewerker steeds groter wordt, ook vanuit de samenleving. Denk aan agressieve klanten aan de balie, aan toenemende administratieve lastendruk of aan steeds hogere eisen op de werkvloer. Tegelijk zien we dat we met steeds minder mensen steeds meer moeten presteren. Dan is het geen overbodige luxe om te werken aan de mentale veerkracht van werknemers in stressvolle werkomstandigheden.’

Selfefficacy en hardiness Six weet waarover ze praat. Zo geeft ze leiding aan een vierjarig onderzoeksproject bij defensie naar het vergroten van mentale veerkracht onder defensiepersoneel. Waarbij ze meteen opmerkt dat er in de wetenschappelijke literatuur nogal wat definities bestaan over wat mentale veerkracht precies inhoudt. ‘Maar we zijn het met z’n allen erover eens dat het in ieder geval altijd gaat om dreiging of tegenslag en het vermogen van het individu om


Caroline Six: ‘Het is beter om je al bij de eerste in plaats van pas bij de vijfde agressieve patiënt af te vragen welke mentale impact die bij je heeft.’

ARBEIDSPSYCHOLOGIE

zonde bedrijfscultuur Zelfregie en zelfmonitoring Als onderdeel van hun onderzoek naar het versterken van de mentale veerkracht van defensiepersoneel ontwikkelde Six en haar collega-onderzoekers een interventie om de hoge percentages voortijdige uitval op de opleidingen voor marinepersoneel en mariniers te reduceren. Zelfregie en zelfmonitoring vormen belangrijke onderdelen van deze innovatieve interventie, die inmiddels bij defensie is getoetst en geïmplementeerd. ‘De student houdt zelf de regie bij alles wat hij doet en blijft daarbij zichzelf ook monitoren.’ Zelfmonitoring is daarbij meer dan zelfreflectie, legt Six uit. ‘Dat laatste richt zich vooral op de cognitie. Zelfmonitoring gaat echter een stap verder. Die is zowel cognitief, emotioneel en fysiologisch georiënteerd. Wat betekent het bijvoorbeeld dat

mijn hartslag steeds omhoog gaat in bepaalde werksituaties, dat het zweet me uitbreekt en ik ’s nachts minder goed slaap? Door daarbij stil te staan leer je wat situaties met je doen en leer je bijvoorbeeld te herkennen wat jou raakt, wat jouw gevoelige snaren zijn. Juist daarom is het belangrijk dat je niet pas met zelfmonitoring begint als je aan het werk bent, maar dat je er ook al tijdens de opleiding in wordt getraind.’

‘WE

ZIEN EEN TENDENS OM DE

MENTALE WEERBAARHEID VAN PERSONEEL TE VERSTERKEN’


Zelfmonitoring is niet alleen voor soldaten en mariniers een waardevolle strategie om het werk te kunnen volhouden, maar ook voor gz-psychologen. ‘Bovendien mogen we aannemen dat gz-psychologen vanwege hun academische opleiding en achtergrond beter dan de gemiddelde andere werknemer tot deze zelfmonitoring in staat zijn en daar ook hun lessen uit weten te trekken.’ Daarbij is het ook voor hen belangrijk om bij zichzelf in een zo vroeg mogelijk stadium deze zelfmonitoring aan te leren, benadrukt Six. ‘Hoe eerder je ermee begint, hoe minder schade je jezelf berokkent. ‘Het is beter om je al bij de eerste in plaats van pas bij de vijfde agressieve patiënt af te vragen welke mentale impact die bij je heeft.’ En vervolgens is het belangrijk wat je met de conclusies van deze zelfmonitoring gaat doen. Zeg je tegen jezelf dat die lastige patiënt of die enorme regeldruk nu eenmaal bij je werk horen en dat je dat maar moet accepteren? Of ga je erover in gesprek met je collega’s of je leidinggevende? Wie weet komen daaruit dan nieuwe werkafspraken voort. Bijvoorbeeld dat de teamleden zeggen: we accepteren weliswaar dat we ook agressieve patiënten behandelen, maar dan willen we daarover wel wekelijks een intervisiemoment afspreken, anders lukt het ons niet.’

Invloed en controle

Inger Plaisier vraagt zich af of een teveel aan invloed en eigen beslissingsruimte niet juist ook belastend kan werken voor gz-psychologen.

Dr. Inger Plaisier, socioloog en onderzoeker aan de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Vrije Universiteit in Amsterdam, promoveerde in 2009 op haar onderzoek Work and mental health. Daarin onderzocht ze hoe mensen met angst- of depressieve stoornissen al dan niet op hun werk konden blijven functioneren. Haar onderzoeksuitkomsten zijn gebaseerd op data uit de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA). Plaisier constateerde bijvoorbeeld dat de kans groter is dat


ARBEIDSPSYCHOLOGIE

mensen met psychische klachten aan het werk kunnen blijven wanneer ze voldoende steun ervaren van hun collega’s of leidinggevende. ‘Daarnaast ervaart deze groep meer invloed en controle op de uitoefening van hun taken dan de groep patiënten die hun betaalde werk noodgedwongen moesten beëindigen. En we zagen ook dat werknemers met psychische klachten die een partner thuis hebben zich eveneens beter staande weten te houden binnen werksituaties.’ Opmerkelijk aan het onderzoek van Plaisier was dat dit alles ook geldt voor gezonde werknemers. ‘Ook bij een controlegroep van gezonde mensen zagen we minder ziekteverzuim wanneer ze

‘WERKDRUK

HOEFT GEEN BRON

VAN STRESS TE ZIJN’


voldoende steun en invloed ervaren op de werkvloer. Als daaraan is voldaan, hoeft werkdruk geen bron van stress te zijn, maar kan het juist ook prettig zijn. Je hebt het dan weliswaar druk, maar je kunt wel alles zelf plannen, de werksfeer is goed en je ervaart voldoende support van je leidinggevende.’ Ook voor gz-psychologen zijn dat belangrijke uitkomsten, stelt Plaisier. Want zoals een op missie gestuurde soldaat weinig kan veranderen aan de oorlogssituatie waarin hij terechtkomt, zo kan een gz-psycholoog er weinig aan veranderen dat hij vandaag weer een gesprek heeft met die agressieve of zuigende cliënt. ‘Juist dan is het belangrijk dat hij de last die hij ervaart kan delen met collega’s en dat hij tevens kan rekenen op alle steun van zijn leidinggevende.’ Overigens vraagt Plaisier zich af of een teveel aan invloed en eigen beslissingsruimte niet juist ook belastend kan werken voor gz-psychologen. ‘Ik vermoed dat zij, vergeleken met veel andere professionals, hoog scoren op de mogelijkheid invloed uit te oefenen op hun werkzaamheden. Ze kunnen bijvoorbeeld in belangrijke mate zelf bepalen wat ze doen in de spreekkamer. Niemand die hen daarop aanspreekt. Die autonomie klinkt positief, maar misschien vraagt dat soms ook wel teveel van je. Als dat zo is, is het belangrijk dat je ook dat kunt bespreken met je collega’s en leidinggevende.’

dat leidinggevenden veel invloed hebben op het werkplezier en de ontwikkelkansen van medewerkers. Dat zijn ze zich vaak niet eens bewust, hoe gek dat ook klinkt.’ In haar promotieonderzoek onderzocht Kalshoven onder meer de relatie tussen persoonlijkheid en ethisch leiderschap. Ze herleidde persoonlijkheid daartoe tot de Big five; de vijf basisdimensies waarop het begrip persoonlijkheid is gebaseerd: vriendelijkheid, extravertie, consciëntieusheid, openheid en neuroticisme. ‘Dan valt op dat er slechts een zwakke relatie bestaat tussen persoonlijkheidsstructuur en ethisch leiderschap. Er is weliswaar een correlatie met vriendelijkheid en consciëntieusheid, maar deze is zwak. Persoonlijkheid blijkt dus maar in geringe mate voorspellend te zijn voor de mate van ethisch leiderschap van de leidinggevende.’ Kalshoven wilde ook weten of de mate van ethisch leiderschap meetbaar is aan de hand van waarneembaar gedrag van de leidinggevende. Ze deed dat door dat ethisch leiderschap onder te verdelen in zeven toetsbare gedragsdimensies: eerlijkheid en verantwoordelijkheid, integriteit, zorgzaamheid, duurzaamheid, stimuleren van ethisch gedrag bij werknemers, verhelderen van functies en taken, en delen van bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Vervolgens nam ze interviews af met leidinggevenden en vroeg ze hen in hoeverre zij zichzelf zien als ethisch leidinggevenden. En ze liet ook telkens twee werknemers aan de hand van deze zeven dimensies een vragenlijst invullen over

Ethisch leiderschap Het ethisch leiderschap van de leidinggevende kan in zo’n situatie behulpzaam zijn, stelt dr. Karianne Kalshoven. ‘Hij kan een voorbeeld zijn voor de gz-psycholoog, bijvoorbeeld doordat hij deze door zijn gedrag laat zien hoe hij omgaat met de hem toegestane bevoegdheden. Maar hij kan ook praktische tips geven, meekijken in de spreekkamer of samen met de gz-psycholoog rollenspelen doen, zodat deze spelenderwijs de beslissingsruimte die hij heeft beter leert hanteren.’ Kalshoven doet onderzoek naar ethisch leiderschap. Vorig jaar promoveerde ze op dat onderwerp aan de Amsterdam Business School. Daarnaast geeft ze trainingen, workshops en intervisies over ethisch leiderschap bij het Amsterdam Center for Integrity and Leadership. Kalshoven vindt ethisch leiderschap ook persoonlijk een belangrijk onderwerp. ‘Omdat ik denk dat we beter met elkaar en de wereld kunnen omgaan. Bovendien zie ik


Karianne Kalshoven: ‘Leidinggevenden overschatten zichzelf: ze zien zichzelf bijvoorbeeld als zorgzaam of integer, terwijl medewerkers dat niet zo ervaren.’

ARBEIDSPSYCHOLOGIE

'de mate van ethisch leiderschap van hun leidinggevende. ‘Wat dan opvalt is dat leidinggevenden significant hoger scoren op de zelfwaardering van hun ethisch leiderschap dan de werknemers. Leidinggevenden overschatten zichzelf daarin. Ze zien zichzelf bijvoorbeeld als zorgzaam of integer, terwijl medewerkers dat niet zo ervaren.’

desnoods tegenover slechts één collega of alleen de leidinggevende, blijken vaker aan het werk te zijn dan mensen die aangeven dat niet te kunnen. Dat komt ook omdat je dan vervolgens beter kunt benoemen waaraan je behoefte hebt. Bijvoorbeeld dat je liever ’s middags dan ’s ochtends werkt, omdat je vooral ‘s ochtends depressief bent.’

Welzijn

Plaisier vraagt zich wel af of een leidinggevende die een van zijn medewerkers op deze manier speciaal behandelt, bijvoorbeeld door toe te staan dat deze later begint of juist eerder naar huis mag, nog wel ethisch handelt. Een kenmerk van ethisch leiderschap is immers dat geen enkele werknemer mag worden voorgetrokken. Kalshoven tilt daar minder zwaar aan. ‘Een leidinggevende mag best mensen voortrekken als daar goede redenen

Kalshoven vindt het fascinerend dat de leidinggevende niet op de hoogte is van de perceptie van de werknemers op zijn gedrag en prestaties. ‘Blijkbaar spreken ze daarover nooit en dat is jammer. Als je het hebt over integer gedrag op de werkvloer, is het belangrijk dat werknemers iets tegen hun leidinggevende durven te zeggen. Bijvoorbeeld dat ze het niet met hem eens zijn over een bepaald besluit dat hij heeft genomen. Voor de organisatie kan dat veel opleveren, maar blijkbaar gebeurt dat niet.’ Plaisier ziet dat laatste wat minder somber in, zeker als het gz-psychologen betreft. ‘Die zijn zo goed opgeleid, dat je er vanuit mag gaan dat ze in staat en bereid zijn om ook verantwoordelijkheid te nemen voor het functioneren van het gehele team, inclusief dat van de leidinggevende. Natuurlijk, de leidinggevende heeft een faciliterende taak, maar verder zijn alle medewerkers in gelijke mate verantwoordelijk voor het reilen en zeilen op de werkvloer.’ Eén aspect komt wel naar voren uit het onderzoek van Kalshoven: ethisch leiderschap heeft een gunstige invloed op de sfeer op de afdeling en het werkplezier van de medewerkers. ‘Het stimuleert het samenwerkingsgedrag en de mate waarin werknemers eigen initiatief en verantwoordelijkheid nemen en het stimuleert hun arbeidssatisfactie en hun bereidheid om problemen aan te kaarten. Ethisch leiderschap bevordert daarmee het welzijn van de medewerkers.’ Dat komt overeen met de uitkomsten van het onderzoek van Plaisier. ‘Er zijn aanwijzingen dat mensen met psychische klachten beter op het werk functioneren als ze van hun collega’s of leidinggevende enig begrip voor hun ziekte kunnen verwachten. Mensen die enigszins open over hun ziekte durven te spreken,

‘LEIDINGGEVENDEN

HEBBEN VEEL INVLOED OP

HET WERKPLEZIER EN DE ONTWIKKELKANSEN VAN MEDEWERKERS’

voor zijn. Iedere werknemer heeft andere behoeften, al betekent dat voor elke leidinggevende een lastige balans om daarnaar te luisteren en toch iedereen gelijk te behandelen. Het is dan ook belangrijk om dat soort zaken goed met elkaar te bespreken, om te voorkomen dat iemand zich tekortgedaan voelt.’ Zorgen voor een open bedrijfscultuur en problemen bespreekbaar maken, dat is ook volgens Six een kerneigenschap van leidinggevenden. Want werknemers, of dat nu marinemedewerkers of gz-psychologen zijn, kunnen nog zo hard werken aan hun mentale weerbaarheid, ze moeten wel kunnen rekenen op een open oor van hun leidinggevende. Anders zijn al hun inspanningen voor niets geweest. Six: ‘Een goede leidinggevende weet moeilijke onderwerpen bespreekbaar te maken en ziet dat ook als zijn taak. Hij hoeft dat niet per se altijd zelf te doen, maar hij moet er wel voor zorgen dat het op de agenda komt. Daarvan profiteren alle medewerkers.’ ■


WETENSCHAP

Effect van cognitieve gedragstherapie bij autochtone en niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen T. Itkina, prof. dr. M.A. van den Hout, M. Rijkeboer, prof. dr. D.C. Cath

Achtergrond Cognitieve gedragstherapie (CGT) geldt als behandeling van eerste voorkeur bij angststoornissen. Op klinische gronden is gesuggereerd dat deze behandelingen minder effectief zouden zijn bij niet-westerse allochtonen. Onderzoek uit de Verenigde Staten en Zweden suggereert echter dat CGT wel effectief is bij allochtone cliënten. In het huidige onderzoek is daarom nagegaan of er verschil is in effectiviteit van CGT tussen autochtone Nederlandse cliënten en niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen. De CGT werd uitgevoerd volgens de multidisciplinaire richtlijnen. Methode In totaal 46 autochtone cliënten en 19 niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen werden behandeld op een polikliniek die is gespecialiseerd in de behandeling van deze stoornissen. De effectiviteit van de behandelingen werd geëvalueerd met de Brief Symptom Inventory (BSI) en Outcome Questionnaire-45 (OQ-45). De vragenlijsten werden afgenomen bij de start en aan het eind van de behandeling. Resultaten Beide groepen lieten significante verbeteringen van klachten zien op zowel BSI als OQ-45. Op de BSI toonde de allochtone groep meer vooruitgang dan de autochtone groep, maar dit lijkt vooral te moeten worden toegeschreven aan verschillen op de BSI bij aanvang van de behandeling. Op de OQ-45 gingen de beide groepen in dezelfde mate vooruit. Conclusie CGT volgens de multidisciplinaire richtlijnen bleek niet minder effectief te zijn bij autochtone cliënten met angststoornissen vergeleken met autochtone cliënten.

Trefwoorden: allochtonen, angststoornissen, cognitieve gedragstherapie, effectiviteit

Inleiding Angststoornissen zijn de meest voorkomende stoornissen in de ggz (Visser & Van Balkom, 2007) en de psychologische behandeling van eerste keuze is cognitieve gedragstherapie (CGT). De richtlijnen voor de behandeling van (onder meer) angstklachten zijn gebaseerd op onderzoek dat plaatsvond met onderzoeksprotocollen op universiteiten en specialistische onderzoeksinstituten (CBO, 2003). Deze CGT-behandelingen bleken in dat onderzoek effectief te zijn bij angststoornissen en andere as-I-klachten (Voss Horrell, 2008). Echter: CGT is ontwikkeld in de moderne westerse cultuur die, vergeleken met eerdere westerse periodes en vergeleken met niet-westerse culturen, sterk individugeoriënteerd is (Colijn, Snijders &


Trijsburg, 2003). Ziektebeleving en ziektegedrag lijken sterk cultureel te zijn bepaald en opvattingen over oorzaak, uitingsvorm en hulpbehoefte worden sterk beïnvloed door cultuurgebonden verklaringsmodellen (Kleinman, 1980). Tijdens CGT wordt van de cliënt een actieve inzet en enig vermogen tot ‘psychologiseren’ verwacht. Allochtone cliënten geven soms andere verklaringen voor hun problemen (Knipscheer & Kleber, 2005). Zo verwijzen ze bijvoorbeeld naar bovennatuurlijke krachten of ‘het lot’. Vanuit modern westers perspectief geldt dat echter al snel als een neiging tot ‘externaliseren’. Ook is geopperd dat individuen uit niet-westerse culturen klagen over lichamelijke klachten waar westerse individuen eerder psychische klachten zouden rapporteren (De Jong & Van den Berg, 1996). Geredeneerd vanuit westers perspectief zou dit kunnen worden opgevat als dat de niet-westerlingen ‘somatiseren’. Kortmann (2006) beargumenteert daarentegen

WETENSCHAP

dat ‘psychologiseren’ een westers fenomeen is. Hoe dan ook: de neiging tot ‘externaliseren’ en ‘somatiseren’ zou ervoor kunnen zorgen dat de allochtone cliënten zich vaak passief opstellen in de therapie, en ‘opdrachten’, cruciaal voor CGT, niet uitvoeren (De Jong & Van den Berg, 1996). Volgens Örücü (1996) moet de therapeut daarom onder meer afwijken van de volgorde van de stappen of zelfs afzien van een aantal onderdelen. Hierdoor kan men zich afvragen of CGT even effectief is bij niet-westerse cliënten als bij de westerse cliënten. Dat typisch westerse psychologische behandelingen zoals CGT minder geschikt en minder effectief zijn bij niet-westerse allochtonen werd gesuggereerd door onder meer Jackson en Schmutzer (2006) en Hofmann (2006). Knipscheer en Kleber (2005) schrijven over allochtone cliënten in de ggz: ‘...reguliere psychotherapieën zijn vaak verbaal en sluiten inhoudelijk niet altijd goed aan...’ (p. 722). Onderzoek naar de relatieve effectiviteit van CGT bij angststoornissen bij patiënten met een verschillende etnische achtergrond is schaars. Friedman, Braunstein en Halpern (2006) hebben in de Verenigde Staten het effect van CGT onderzocht bij 24 Afro-Amerikaanse en 16 blanke cliënten met een paniekstoornis met of zonder agorafobie. Het gemiddelde aantal sessies was 16,2. CGT had evenveel effect op het verminderen van angst- en depressieve klachten bij beide groepen. De auteurs suggereren evenwel dat de standaardbehandelingen zouden moeten worden aangevuld met bijvoorbeeld een psycho-educatiefase bij Afro-Amerikaanse cliënten. Deze suggestie is echter louter gebaseerd op klinische impressie binnen dit onderzoek. Carter, Sbrocco, Gore, Marin en Lewis (2003) hebben een vergelijkbaar onderzoek gedaan naar effecten van CGT bij Afro-Amerikaanse cliënten met een paniekstoornis met milde agorafobie. CGT in groepsverband werd uitgevoerd bij 14 patiënten in 11 sessies. Dit werd vergeleken met de wachtlijstgroep (n = 11). Bij 54% was er sprake van volledige remissie van paniekfrequentie, vermijdingsgedrag en angst en bij 17% was er sprake van significante verbetering van paniekklachten. In de wachtlijstgroep toonde slechts 1 respondent enige verbeteringen. De CGT was evident effectief bij Afro-Amerikaanse cliënten. Omdat groepstherapie werd uitgevoerd zijn de resultaten moeilijk generaliseerbaar naar individuele therapie. Ook was er geen controlegroep met blanke Amerikanen en was er geen follow-upmeting uitgevoerd. Friedman en Paradis (1991) hebben de verschillen in symptomatologie tussen 15 Afro-Amerikaans en 15 Kaukasische Amerikanen met een paniekstoornis met agorafobie onderzocht. Gedragstherapie met in-vivo exposure werd toegepast. Bij 84% van blanke Amerikaanse cliënten was er sprake van significante verbetering van de klachten. Bij Afro-Amerikaanse patiënten was dit slechts 33%. De standaardbehandelingen hadden evident minder effect bij Afro-Amerikaanse cliënten dan bij autochtone Amerikanen. De auteurs suggereren dat de standaardbehandeling zou moeten worden aangepast voor de Afro-Amerikaanse doelgroep door meer steunende interventies aan te bieden vanwege een andere gezinsdynamiek.

Schulz, Resick, Huber en Griffin (2006) hebben recentelijk een onderzoek gedaan bij 53 niet-westerse vluchtelingen met PTSS. De data werden geanalyseerd om effecten van CGT bij vluchtelingen met PTSS te evalueren. Respondenten kregen CGT, CPT (cognitieve procestherapie) en exposurebehandelingen; 25 respondenten kregen therapie met tolk, 28 respondenten in eigen taal. Het aantal sessies was bij beide groepen hoger dan gebruikelijk (17 in plaats van 12) en de sessies bij de groep in de eigen taal waren langer dan binnen protocollaire behandelingen gebruikelijk is (1,5 tot 2 uur). Er was sprake van een significante vermindering van de PTSS-klachten in beide condities. De auteurs concluderen dat CGT zeer effectief was. Echter: de toewijzing aan condities was niet gerandomiseerd. Er was tevens geen controlegroep van westerse patiënten. Het beeld dat naar voren komt uit deze onderzoeken is dat CGT effectief kan zijn bij niet-westerse cliënten. Er werd echter in het onderzoek van Schulz e.a. (2006) afgeweken van de protocollen. Het aantal sessies is hoger en de duur van de sessiesis langer. Het aantal deelnemers in de studies was vaak klein (Carter e.a., 2003; Friedman e.a., 2006; Friedman & Paradis, 1991). De onderzoeken die zijn verricht met allochtone cliënten betreffen beperkte etnische groepen in de Verenigde Staten en Zweden. Zo’n 10 jaar geleden waren allochtone cliënten verantwoordelijk voor 30 tot 50% van de aanmeldingen bij de ggz in de grote steden (Colijn, Snijders & Trijsburg, 2003) en er zijn geen aanwijzingen dat dit percentage is verminderd (De Jong & Colijn, 2010). Op grond van de opgedane ervaringen met de behandeling van psychische problemen van allochtonen is gesuggereerd om bijvoorbeeld meer tijd te besteden aan psycho-educatie, het systeem bij de behandeling te betrekken en de cognitief-therapeutische technieken te vereenvoudigen (Emmelkamp & Van Schaik, 2010). De bestaande protocollen zouden daarom moeten worden aangevuld met interculturele modulen (Knipscheer & Kleber, 2005). Op verschillende plaatsen in Nederland zijn trainingen in culturele competentie opgezet. De effecten daarvan zijn echter nog niet onderzocht (Emmelkamp & Van Schaik, 2010). De opinie dat CGT minder effectief is bij niet-westerse allochtonen is vooralsnog een hypothese die niet wordt ondersteund door empirisch onderzoek. Deze hypothese wordt in dit onderzoek getoetst: er wordt nagegaan of de vermindering van angstklachten met behulp van CGT groter is bij autochtone cliënten met angstklachten vergeleken met allochtone cliënten.

Methoden Onderzoeksgroep Er hebben 46 Nederlandse cliënten en 19 niet-westerse allochtone cliënten deelgenomen. Alle cliënten werden aangemeld bij het Academisch Angstcentrum Altrecht (AAA) – een specialistische afdeling van de Polikliniek van Altrecht; een grote ggz-instelling in de regio Utrecht. De deelnemers werden geïncludeerd indien ze als hoofddiagnose een angststoornis hadden. De diagnose werd gesteld met behulp van


WETENSCHAP

het Structured Clinical Interview formental Disorders (SCIDI; First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1999), waarbij het DSM-IV-TR-classificatiesysteem wordt gevolgd (American PsychiatricAssociation, 2000). Verder gold als inclusiecriterium dat de medicatie stabiel was ingesteld (1 maand voor bètablokkers en benzodiazepines en 3 maanden voor andere medicatie). Cliënten met psychotische stoornissen en/of ernstige verslavingsproblematiek werden geëxcludeerd. Van de groep niet-westerse allochtonen hadden er 2 (10%) 1 allochtone ouder en van de overige cliënten in deze groep waren beide ouders allochtoon. In totaal 4 (21%) cliënten in deze groep waren geboren in Nederland. Er waren 7 (36,8%) van Marokkaanse afkomst, 4 (21%) kwamen uit het MiddenOosten, 4 (21%) uit Suriname en de Nederlandse Antillen en 4 (21%) hadden een andere niet-westerse achtergrond. Bij 2 (10,5%) van deze cliënten werd gebruikgemaakt van een tolk. De tolken waren gespecialiseerd in het vertalen voor de ggz. Er waren geen significante verschillen in leeftijd (t (63) = 0,8, p = 0,39), sekse (Chi-Square (1) = 0,8, p = 0,37), opleiding (Chi-Square (1) = 0,0, p = 1,00) en medicatiegebruik (Chi-Square (1) = 0,53, p = 0,47) tussen de twee groepen. Tabel 1 toont de gemiddelden en standaarddeviaties van deze kenmerken. In de onderzoeksgroepen kwamen paniekstoornissen met of zonder agorafobie (bij 25 cliënten ofwel 38,5%) en sociale fobieën (11 cliënten: 16,9%) het meest voor. De overige diagnosen waren obsessieve compulsieve stoornis (OCS: 13,8%), gegeneraliseerde angststoornis (GAS: 9,2%), hypochondrie (9,2%), PTSS (9,2%) en angststoornis NAO (3,1%). Er werden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden in het voorkomen van paniekstoornissen (Chi-square (1) = 0,12, p = 0,91) en sociale fobieën (Chi-square (1) = 0,27, p = 0,60). De absolute aantallen van deze stoornissen in beide groepen zijn weergegeven in tabel 1.

De overige diagnoses kwamen te weinig voor om adequate statistische toetsing mogelijk te maken. Procedure De potentiële respondenten kregen van tevoren informatie over het doel van het onderzoek. Ze kregen ook informatie over de behandeling. Respondenten hebben vervolgens een informed consent getekend. Het deelnemen aan dit onderzoek was vrijwillig. Aan de potentiële deelnemers is gemeld dat weigering geen invloed zou hebben op de behandeling. Uitkomstmaten Om de effectiviteit van behandeling te beoordelen is gekozen voor twee niet-diagnosespecifieke uitkomstmaten die de ernst van de klachten reflecteren, namelijk de Outcome Questionnaire-45 en de Brief Symptom Inventory. De Outcome Questionnaire-45 (OQ-45; Nederlandse vertaling: De Jong, Nugter, Polak, Wagenborg, Spinhoven & Heiser, 2007) bestaat uit 45 items. Een hoge totaalscore suggereert dat een cliënt zowel een groot aantal stress-/spanningssymptomen heeft (voornamelijk angst, depressie, somatische problemen en stress) als problemen ervaart in interpersoonlijke relaties, maatschappelijk functioneren (werk/school) en de algemene kwaliteit van leven. De score per vraag heeft een range van 0 (nooit) tot 4 (bijna altijd). De interne consistentie van deze vragenlijst is goed (Cronbachs = 0,93) ( De Jong e.a., 2007). De Brief Symptom Inventory (BSI; De Beurs, 2009) is een korte vragenlijst met 53 items. De totaalscore op deze vragenlijst geeft een indicatie van de ernst van de psychopathologie. De score per vraag heeft een range van 0 (geen last van de klacht) tot 4 (heel erg last van de klacht). De interne consistentie van deze vragenlijst is goed (Cronbachs = 0,96) (De Beurs & Zitman, 2006). De vragenlijsten werden afgenomen bij de start en aan het einde van de behandeling.

Achtergrond kenmerken onderzoeksgroepen Autochtonen (N = 46)

Allochtonen (N = 19)

Leeftijd

M = 35,02 (SD = 8,8)

M = 37,05 (SD = 8,2)

Mannen N (%)

17 (36,9)

10 (52,6)

Vrouwen N (%)

29 (63,0)

9 (47,3)

Lager opgeleid < HBO N (%)

32 (69,5)

13 (68,4)

Hoogopgeleid

14 (30,4)

6 (31,5)

Medicatiegebruik N (%)

HBO N (%)

31 (67)

11 (58)

Paniekstoornis met of zonder agorafobie N (%)

17 (36,9)

8 (42,1)

Sociale fobie N (%)

9 (19,5)

2 (10,5)

PTSS N (%)

2 (4,3)

4 (21,1)

Gegeneraliseerde angststoornis N (%)

4 (8,7)

2 (10,5)

Hypochondrie N (%)

3 (6,5)

3 (15,8)

Obsessieve compulsieve stoornis N (%)

9 (19,6)

-

NAO N (%)

2 (4,3)

-

Tabel 1. Achtergrond kenmerken van de onderzoeksgroepen.


WETENSCHAP

Therapie Alle cliënten kregen CGT volgens de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (CBO, 2003). Therapie vond één keer per week plaats. Het gemiddelde aantal sessies in de autochtone groep was 20,7 (SD = 6,7) en in de allochtone groep 21,9 (SD = 7,6). Er was geen significant verschil in het aantal sessies tussen de beide groepen (t (63) = 0,93; p = 0,35). Therapeuten De behandeling werd uitgevoerd door 17 hulpverleners, allen BIG-geregistreerd en gewoon lid bij de VCGT, die specialistisch zijn opgeleid en getraind in het behandelen van angststoornissen. De therapeuten hebben wekelijks deelgenomen aan intervisies onder begeleiding van ervaren klinisch psychologen. Data-analyse Analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS 16.0. Uitkomstmaten werden geanalyseerd door middel van tweewegANOVA’s met Groep (autochtone versus allochtone cliënten) als between-subjects factor en Tijd (voor en na behandeling) als within-subjects factor. Alle effecten zijn getoetst op het niveau p < 0,05.

van belang op te merken dat de allochtone groep bij de voormeting significant meer klachten rapporteerden op de BSI dan de autochtone groep (t (63) = 2,00; p < 0,05). De ruimte voor verbetering was daarom in de allochtone groep groter. Het interactie-effect zou dus kunnen worden verklaard door een regressie naar gemiddelde. Teneinde hierop meer zicht te krijgen is, na de hierboven gepresenteerde tweeweg-ANOVA, een eenwegANCOVA uitgevoerd op de nameting waarbij de voormeting als covariaat is opgenomen. Deze eenweg-ANCOVA was niet significant (F (1,62 ) = 2,27; p < 0,13 ) en dit relativeert de gevonden Groep-X-Tijd-interactie: wanneer rekening wordt gehouden met de voormeting, dan zijn de nametingen niet verschillend. Verandering op de OQ-45 Figuur 2 laat de verandering van de klachten op de OQ-45 zien in de autochtone en de allochtone groep. De gemiddelde score bij de start van de behandeling van de autochtone groep was 73,7 (SD = 3,6) en van de allochtone groep M = 81,5 (SD = 5,6). Aan het eind van de behandeling waren de gemiddelde scores respectievelijk 57,4 (SD = 3,5) en 59,7 (SD = 5,5).

Verandering op OQ-45

Resultaten

Autochtonen

Klachten

Verandering op de BSI Figuur 1 laat de verandering van de klachten zien in de autochtone en de allochtone groep. De gemiddelde score bij de start van de behandeling van de autochtone groep was 62,3 (SD = 5,5) en van de allochtone groep 82,8 (SD = 8,6). Aan het eind van de behandeling waren de gemiddelde scores respectievelijk 36,8 (SD = 4,0) en 35,6 (SD = 6,2).

Allochtonen

Voormeting

Verandering op de BSI

Nameting

Figuur 2. Verandering op de Outcome Questionnaire-45.

Klachten

Autochtonen Allochtonen

Voormeting

Nameting

Beide groepen laten een verbetering zien op de Q-45. Dit wordt gereflecteerd in een tijdseffect (F (1,63) = 41,6, p < 0,001). Het groepseffect was niet significant (F (1,63) = 0,7, p = 0,39). Er was ook geen significant interactie-effect (F (1,63) = 0,8; p = 0,35), hetgeen betekent dat de groepen in dezelfde mate vooruitgingen. Bij baseline verschillen beide groepen niet van elkaar wat betreft hun OQ-totaalscore (t (63) = 1,15; p = 0,20).

Discussie Figuur 1. Verandering op de Brief Symptom Inventory.

Er was sprake van een klachtenverbetering in beide groepen: het hoofdeffect van Tijd was significant ( F (1,63) = 71,7, p < 0,001). Overall verschillen de groepen niet van elkaar: het effect van groep was niet significant (F (1,63) = 1,5, p = 0,22). Figuur 1 suggereert dat de allochtone groep meer vooruitgang toont dan de autochtone groep. Dit Groep-X-Tijd-interactieeffect was significant (F (1,63) = 6,3, p < 0,01). Daarbij is het wel

Het doel van dit onderzoek was om na te gaan of er een verschil is in effectiviteit van CGT tussen autochtone en niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen. De analyses van de klachtenverandering zoals waargenomen bij de cliënten in dit onderzoek wijzen erop dat CGT even effectief was voor beide groepen cliënten. De resultaten weerspreken dus de suggesties uit de literatuur (Hofmann, 2006). Uit dit onderzoek bleek dat de allochtone cliënten een grotere klachtenverbetering op de BSI vertoonden aan het eind van de behandeling dan autochtone


WETENSCHAP

cliënten. Echter: de allochtone groep rapporteerde bij baseline significant meer klachten op de BSI dan de autochtone groep. De ruimte voor verbetering is dan groter en de grotere verbetering van de allochtone cliënten verdween wanneer statistisch werd gecorrigeerd voor dit verschil in initiële waarden. Opvallend is dat er op de OQ-45 bij baseline geen verschil tussen de groepen werd gevonden. Dit kan te maken hebben met de aard van beide vragenlijsten. De items van de BSI verwijzen vooral naar lichamelijke klachten, terwijl de OQ-45 met name het relationeel en maatschappelijk functioneren meet. Er wordt gesuggereerd dat niet-westerse allochtonen hun klachten op een somatische wijze weergeven (De Jong & Van den Berg, 1996). Vanuit dit perspectief kunnen we ons voorstellen dat de allochtone cliënten hun lijdensdruk eerder via lichamelijke klachten presenteren in plaats van door persoonlijke of sociale problemen. Dit kan een verklaring zijn voor de significant hogere BSI-scores van de allochtone cliënten bij baseline. Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Ten eerste was het aantal deelnemers in de groep allochtone cliënten relatief klein. Echter: bij een verwacht medium interactie-effect (en met en = 5%) zouden 27 deelnemers per conditie volstaan. Het aantal deelnemers in de allochtone groep is dus weliswaar te klein, maar de afwijking van het gewenste aantal is niet dusdanig groot dat dit de resultaten lijkt te kunnen verklaren. Daarnaast was de groep niet-westerse allochtonen zeer heterogeen. Het betrof cliënten die verschillende culturele achtergronden hebben. Zo kan men de in dit onderzoek betrokken allochtonen onderverdelen naar etnisch-culturele identiteit zoals Mediterraan en Surinaams-Hindoestaans. Hoewel niet-westerse allochtonen veel gemeenschappelijke ideeën over ziekte en gezondheid kunnen hebben, zijn er ook zeker enkele verschillen daarin. Bepaalde cliënten binnen dit onderzoek kunnen meer geïntegreerd zijn dan andere cliënten. Zo zijn de Marokkanen waarschijnlijk de minst geïntegreerde groep in Nederland (Knipscheer & Kleber, 2004). Daarnaast zijn er verschillen tussen de migrantengroepen met betrekking tot hun migratieverleden. De Marokkaanse migranten zijn als arbeiders naar Nederland gekomen, terwijl de migratie van de Surinamers een verlengstuk van het koloniale verleden is. Deze verschillen in de migratieachtergrond spelen een rol bij gezondheidsverschillen tussen migrantengroepen (Kamperman e.a., 2003). Bepaalde groepen allochtonen zijn wellicht sterker geaccultureerd in de samenleving. Hierdoor kan men zich afvragen of de reguliere westerse therapieën beter aansluiten bij de sterker geaccultureerde allochtonen. Het kleine aantal deelnemers stond niet toe om onderscheid te maken tussen de verschillende culturen van herkomst. De huidige gegevens suggereren overigens dat zo’n uitsplitsing naar culturele achtergrond niet veel zal opleveren. Als één of meer allochtone subgroepen aanzienlijk slechter reageerden op de CGT, dan zou er op zijn minst een trend moeten zijn geweest voor de autochtone groep als geheel om minder klachtenverbeteringen te tonen. Daarentegen was er een trend in dit onderzoek dat de allochtone groep meer vooruitgang toonde dan de autochtone groep.


Ten slotte waren 4 van de 19 leden van de allochtone groep in Nederland geboren. De beperkte omvang van de gegevens maakt het onmogelijk om een onderscheid te maken in effecten van de behandeling op eersteen tweedegeneratieallochtonen. Er is echter geen a priori reden te veronderstellen dat CGT minder effect sorteert bij leden van de tweede of derde generatie. In onze analyses zijn geen follow-upgegevens betrokken. Het is dan ook onduidelijk of er op langere termijn wel verschillen optreden tussen de beide groepen. Maar er is ons geen goede reden bekend waarom na een even goede initiële respons de kans op terugval groter zou zijn bij de allochtone groep. Dit is echter een empirische kwestie. Het onderzoek betrof angststoornissen. Of vergelijkbare resultaten optreden bij de behandeling van andere psychische stoornissen is een open kwestie. Ondanks de beperkingen van dit onderzoek zijn de bevindingen hoopgevend. CGT lijkt een even effectieve behandelmethode te zijn voor zowel autochtone als niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen. ■

Auteurs ■ Tanya B. Itkina, klinisch psycholoog, Altrecht Polikliniek,

Nieuwegein*. ■ Prof. dr. Marcel A. van den Hout, klinisch psycholoog, Faculteit

Sociale Wetenschappen, Universiteit Utrecht. ■ Dr. Marleen Rijkeboer, klinisch psycholoog, Faculteit Sociale

Wetenschappen, Universiteit Utrecht; Academisch Angstcentrum Altrecht. ■ Prof. dr. Danielle C. Cath, psychiater, Faculteit Sociale

Wetenschappen, Universiteit Utrecht; Academisch Angstcentrum Altrecht. Correspondentie: [email protected]

*Dit onderzoek werd verricht in het kader van de specialistische opleiding tot klinisch psycholoog (BIG).

Literatuur ■ ■

■ ■

■ ■ ■

■

■

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). Washington: American Psychiatric Press. Beurs, E. de, & Zitman, F.G. (2006). De Brief Symptom Inventory (BSI): de betrouwbaarheid en validiteit van een handzaam alternatief voor de SCL-90 (The Brief Symptom Inventory (BSI): the reliability and validity of a brief alternative of the SCL-90). Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61, 120-41. Beurs, E. de (2009). Brief Symptom Inventory. Handleiding Addentum. Leiden: PITS B.V. Carter, M.M., Sbrocco, T., Gore, L.K., Marin, N.W., & Lewis, L.E. (2003). Cognitive behavioral group therapy versus a wait-list control in the treatment of African American women with panic disorder. Cognitive Therapy and Research, 27, 5, 505-18. CBO (2003). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Utrecht: Trimbos. Colijn, S., Snijders, J.A., & Trijsburg, R.W. (2003). Leerboek integrative psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Emmelkamp, J., & Schaik, A. van (2010). Cognitive gedragstherapie voor depressies bij en cliënt met een Marokkaanse achtergrond; zijn er specifieke richtlijnen? Gedragstherapie, 43, 149-63. First, M.B., Spitser, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B.W. (1999). Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV As I stoornissen. Assesment and Information B.V. Amsterdam, The Netherlands: Pearson. Friedman, S., Braunstein, W.J., & Halpern, B. (2006). Cognitive behavioral

WETENSCHAP

■ ■ ■

■

■ ■

■

■

treatment of panic disorder and agoraphobia in a Multiethnic Urban Outpatient Clinic: initial presentation and treatment outcome. Cognitive and Behavioral Practice, 13, 282-92. Friedman, S., & Paradis, C. (1991). African-American patient with panic disorder and agoraphobia. Journal of Anxiety Disorder, 5, 35-41. Hofmann, S. (2006). The importance of culture in cognitive and behavioral practice. Cognitive and Behavioral Practice, 13, 243-5. Jackson, L.C., Schmutzer, P.A., Tyler, J.D., & Wenzel, A.(2006). Applicability of cognitive-behavior therapy with American Indian individuals. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 506-17. Jong, J.T.V.M. de, & Berg, M. van den (red.) (1996). Transculturele Psychiatrie en Psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid. Lisse: Swets & Zeitlinger. Jong, J.T.V.M. de, & Colijn, S. (red.) (2010). Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Jong, K. de, Nugter, M.A., Polak, M.G., Wagenborg, J.E.A., Spinhoven, P., & Heiser, W.J. (2007).The Outcome Questionnaire (OQ-45) in a Dutch population: a cross-culturalvalidation. Clinical Psychology & Psychotherapy, 14, 288-301. Kamperman, A.A., Komproe, I.H., & Jong, J.T.V.M. de (2003). Verklaringen voor verschillen in psychiatrische stoornissen in een onderzoek onder migranten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45, 315-26. Kleinman, A.M. (1980). Patients and healers in the context of culture. Berkeley:

■

■ ■ ■

■ ■

■

■

University of California Press. Knipscheer, J., Kleber, R. (2004). Een interculturele entree in Altrecht. Inhoud en resultaat van een interculturele werkwijze bij kortdurende behandeling. Utrecht: Altrecht. Knipscheer, J., & Kleber, R. (2005). Psychotherapie met allochtonen – echt anders? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 60, 717-24. Kortmann, F., (2006). Transculturele psychiatrie. Van praktijk naar theorie. Assen: Van Gorcum. Örücü, H. (1996). Gedragstherapie en allochtonen. In: Jong, J.T.V.M. de, & Berg M. van den (red.). Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid (pp. 213-24). Lisse: Swets & Zeitlinger. Regionaal zorgprogramma angststoornissen, regio Midden-Westelijk Utrecht, 2002. Schulz, P., Resick, P.A., Huber, L.C., & Griffin, M.G. (2006). The effectiveness of cognitive processing therapy for PTSD with refugees in a community setting. Cognitive and Behavioral Practice, 13, 322-31. Visser, S., & Balkom, A., van. (2007). Angststoornissen en persoonlijkheidspathologie. In: Eurlings-Bontekoe, E.H.M., Verheul, R., & Snellen, W.M. Handboek Persoonlijkheidspathologie (pp. 371-85). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Voss Horrell, S.C. (2008). Effectiveness of cognitive-behavioral therapy with adult ethnic minority clients: a review. Professional Psychology: Research and Practice, 39, 160-8.

TIJDSCHRIFT OVER GEZONDHEIDSZORGPSYCHOLOGIE - W W W.GZPSYCHOLOGIE.NL

Zoekt u een collega? GZ-psychologie is een wetenschappelijk tijdschrift dat zich geheel richt op de snelgroeiende beroepsgroep van gezondheidszorgpsychologen. Dit maakt het tijdschrift een uitstekend medium voor uw (personeels)advertenties.

U kunt tot 13 oktober reserveren voor uitgave 7, die 3 november verschijnt JAARGANG 3 NUMMER 6 SEPTEMBER 2011

Uitgave 8

Uiterste reserveringsdatum

Verschijning

17 november

15 december

INGER PLAISIER EN KARIANNE KALSHOVEN Gezonde bedrijfscultu ur

Verschijningsdatum onder voorbehoud van wijzigingen. Voor de tarieven, andere advertentiemogelijkheden en overige vragen kunt u contact opnemen met Cross Advertising, Westerkade 2, 3116 GJ Schiedam Telefoon: 010 742 10 23; [email protected]

COGNITIEVE GEDRAGSTHERA PIE Bij angststoornissen

ADOPTIE Alerte hulpverlening EERSTE PSYCHOSE Vroegtijdig herkennen

Zie ook de website: www.gzpsychologie.nl


PRAKTIJK

Voorspellen eerste psychose Vroegtijdig herkennen en behandelen van voorstadia van een eerste psychose kan veel leed besparen. Diagnostische instrumenten om dit voorstadium te herkennen zijn er legio, blijkt uit literatuuronderzoek door de Leuvense klinisch psycholoog en gedragstherapeut Kathleen Lacluyse. De voorspellende waarde ervan is echter te gering om in de klinische praktijk van praktisch nut te kunnen zijn.

 , 

D

De somatische geneeskunde kent er tal van voorbeelden van: signalen die wijzen op een (sterk) verhoogd risico binnen afzienbare tijd een bepaalde aandoening te krijgen. Een hoge bloeddruk, overgewicht en een hoog cholesterolgehalte wijzen bijvoorbeeld op een verhoogde kans op hart- en vaataandoeningen. Een verminderde gevoeligheid voor insuline maakt duidelijk dat diabetes aan de poort rammelt. Door bij mensen deze signalen in de gaten te houden, is het mogelijk de aandoeningen in een vroeg stadium te herkennen, soms zelfs voordat zij daadwerkelijk lichamelijke klachten veroorzaken. Ook de geestelijke gezondheidzorg zou deze manier van werken graag kunnen toepassen. ‘Neem psychotische stoornissen, zoals schizofrenie’, vertelt Kathleen Lacluyse. ‘Het doormaken van een psychose is een zeer ingrijpend gebeuren voor zowel patiënten als voor hun familie. Als de psychose manifest is, is vaak een acute opname nodig, soms zelfs onder gedwongen statuut en al dan niet gepaard gaand met hoge doses medicijnen. Zou het mogelijk zijn een naderende psychose vroegtijdig te herkennen en zouden we door op dat moment al in te grijpen de transitie naar de psychotische periode kunnen tegengaan, dan zouden we de patiënt en diens familie veel leed besparen.’

eerste psychose speelt zich meestal af in de adolescentie of vroege volwassenheid. Vanuit het UPC K.U. Leuven hebben we hiervoor sinds enige jaren VRINT, het Vroege Interventie Team. Dit poogt jongeren in de vroegste fase van een psychose zo snel en toegankelijk mogelijk op te vangen, te evalueren en zo nodig een behandeling aan te bieden. Dat laatste liefst in een zo natuurlijk mogelijke omgeving voor de jongere, eventueel zelfs thuis.’ Het voorspellen van een eerste psychose is echter geen gemakkelijke opgave, blijkt ook uit de Leuvense ervaring. Demunter: ‘Jongeren worden naar VRINT doorverwezen door de huisarts, een Centrum voor leerlingbegeleiding of door de familie. Bij veel jongeren zien we wel enkele symptomen die mogelijk duiden op een naderende psychose, maar zij hebben over het algemeen nog geen eerste psychotische episode doorgemaakt. De vraag waarvoor wij ons dan gesteld zien, is: hoe groot is het risico dat deze jongere over enige tijd wel in een psychotische episode zal geraken? Oftewel: bij wie is het nodig om actief in te grijpen, bijvoorbeeld medicamenteus, en bij wie kun je beter even afwachten? Om een antwoord op die praktische vraag te krijgen, zijn we de literatuur ingedoken. Dat leverde 96 bruikbare artikelen op. Het overzicht dat we op grond daarvan hebben gemaakt, hebben we onlangs gepubliceerd in het Tijdschrift voor Psychiatrie.’

Praktische vraag Die wens wordt al een kleine twintig jaar internationaal erkend. Sinds halverwege de jaren 90 zijn tal van initiatieven ontplooid om te komen tot vroege interventie, het herkennen en behandelen van vroege stadia van een psychose. In 2005 presenteerde de International Early Psychosis Association Writing Group hiervoor een clinical practice guideline. ‘De aandacht bij het herkennen van een zogeheten vroege psychose richt zich vooral op jongeren en jong-volwassenen’, vertelt dr. Hella Demunter, psychiaterpsychotherapeut en adjunct kliniekhoofd in het Universitair Psychiatrisch Centrum K.U. Leuven. ‘Immers, een ontluikende


Gebruik van de term ‘psychoserisicosyndroom’ geeft het risico op onrust, etikettering en stigmatisering.

PRAKTIJK

(nog) niet mogelijk

FOTOGRAFIE: STOCK.XCHNG

Verschillende modellen

de dagelijkse praktijk die wij hieruit trekken is dat je tegenover De strekking van dat artikel is in twee zinnen samen te vatten. jonge mensen die op consult komen vanwege een mogelijke Eén: er bestaan verschillende diagnostische modellen, elk met vroege psychose vooral relativerend moet zijn. De kans dat zij zijn eigen diagnostische instrumenten. Twee: de voorspellende geen psychose zullen ontwikkelen is namelijk veel groter dan de waarde van alle diagnostische instrumenten is beperkt, in kans dat zij wel een psychose zullen ontwikkelen. Zelfs van de ieder geval te gering om in de klinische praktijk een psychose cliënten die voldoen aan de criteria van ‘hoog risico’ zal maar sluitend te voorspellen. ‘De vier verschillende diagnostische een klein deel daadwerkelijke een psychose ontwikkelen. Wat modellen die we in ons artikel dat betreft is de uitkomst van ‘DE TRANSITIEPERCENTAGES BIJ GEBRUIK onderscheiden, geven mooi de onze studie ook voor onszelf evolutie weer die er de afgelopen geruststellend. Het loopt zo’n VAN DE VERSCHILLENDE INSTRUMENTEN tien, twintig jaar heeft plaatsvaart niet met de transitie naar gevonden in het denken over ZIJN VRIJ LAAG EN WISSELEN STERK’ een eerste psychose. Wat niet wil psychose en vroege psychose’, zeggen dat je rustig achterover vertelt Lacluyse. ‘Dat denken wordt nog steeds overheerst door kunt gaan leunen. Geheel aansluitend bij de huidige richtlijhet zogenaamde DSM-denken: een categoriale benadering nen gaan we aan de slag om de jongeren die naar ons verwezen van psychotische aandoeningen waarbij zaken als symptoworden te helpen bij het aanpakken van de bestaande, concrete men, duur van symptomen en functioneren de belangrijkste problemen. En hoe meer specifieke psychotische klachten er diagnostische criteria vormen. Zowel de attenuated positive reeds zijn, des te meer volgen we de cliënt van dichtbij op. Zijn symptoms-benadering als de clinical high risk-benadering voor de klachten minder prominent of minder specifiek, dan verwijhet herkennen van vroege psychose leunen hier sterk op. De zen we de cliënt vaak terug naar de eigen psychiater en houden diagnostische instrumenten bij deze benaderingen ruimen we op afstand contact.’ een belangrijke plaats in voor het signaleren van positieve Hachelijke zaak en negatieve symptomen. Aanvullend hierop is er inmiddels Een tweede conclusie die Lacluyse en haar collega’s uit het enige plaats voor dimensioneel denken, het rekening houden onderzoek trekken is dat het momenteel nog te vroeg is om de met de ernst en frequentie van de psychotische ervaringen. term ‘psychoserisicosyndroom’ of soortgelijke aanduidingen Tegenover deze twee DSM-gerichte benaderingen staan de voor een verhoogd risico op een psychose op te nemen in de benaderingen op grond van basic symptoms en fenomenolotoekomstige DSM-5. ‘Dat lijkt me momenteel een hachelijke gie en subjectieve ervaring. Deze benaderingen zijn niet nieuw, zaak. Ons literatuuronderzoek laat zien dat er voorlopig weinig maar krijgen sinds kort voor het eerst echt een plaats binnen overeenstemming is over de manier waarop je zo’n verhoogd vroege interventie. Aanhangers van deze aanpak stellen dat het risico op psychose zou moeten definiëren en over de praktiniet de symptomen zijn die iemand kwetsbaar maken, maar sche waarde van zo’n definitie in termen van een betrouwbare de gevoeligheid die daaronder ligt. Zij leggen de nadruk op de voorspelling. Het is nodig eerst meer onderzoek te doen naar subjectieve betekenisgeving. Deze invalshoek heeft geleid tot factoren die van belang zijn bij het ontstaan en het beloop van een bredere manier van kijken naar de cliënt, met name niet psychoses. Op grond daarvan kan dan in de toekomst wellicht enkel naar observeerbare symptomen, maar ook naar hoe de een set van criteria worden gekozen die in staat is het ontstaan persoon zelf veranderingen waarneemt.’ van een psychose betrouwbaar te voorspellen. Het onlangs Je moet relativerend zijn gestarte EU-GEI (EUropean network of national schizophrenia Behalve dat er verschillende benaderingen bestaan in het opsponetworks studying Gene-Environment Interactions)-project kan ren van vroege psychose, stellen Lacluyse en collega’s in hun daar hopelijk een goede bijdrage aan leveren. Bij dergelijk onderartikel in het Tijdschrift voor Psychiatrie tevens heel nuchter vast zoek is een werkdefinitie van het ‘psychoserisicosyndroom’ dat geen van deze benaderingen (en de bijbehorende diagnosoverigens wel nuttig. Voor de dagelijkse praktijk echter niet. Het tische instrumenten) in de praktijk voldoende betrouwbaar is risico op onrust, etikettering en stigmatisering bij het gebruik om het risico op een eerste psychose te kunnen voorspellen. van deze term is te groot.’ ■ Lacluyse: ‘De transitiepercentages bij gebruik van de verschilK. Lacluyse, L. van Bouwel, H. Demunter, et al. Klinisch assesslende instrumenten zijn vrij laag en wisselen sterk. Ook bij ment van sterk verhoogd risico op psychose: overzicht en kritische opeenvolgende studies met eenzelfde diagnostisch instrument reflectie. Tijdschrift voor Psychiatrie 201;53:153-162. variëren de uitkomsten per steekproef. De consequentie voor


WETENSCHAP

While most adoptions work well, no adoption is simple (Douglas & Philpot, 2003)

Adoptie-alerte hulpverlening: achtergrond en theorie Dr. A.J.G. Vinke

Een kind afstaan, afgestaan worden als kind, geadopteerd worden of een kind adopteren verandert de levens van betrokkenen voorgoed. Te vondeling gelegd zijn, achtergelaten zijn bij een weeshuis, op straat geleefd hebben of door de kinderbescherming bij biologische ouders weggehaald worden zijn feiten die dikwijls in adoptiedossiers te vinden zijn. Deze of een soortgelijke start maakt geadopteerde kinderen a priori kwetsbaar (Brodzinsky & Schechter, 1990; Vinke, 1999). Wanneer deze kwetsbaarheid wordt uiteengerafeld, valt op dat ze om een specifiek opvoedingsantwoord van adoptieouders en hulpverleners vraagt. Dikwijls met goed gevolg: zeker wanneer geadopteerden worden vergeleken met leeftijdsgenoten die in tehuizen achterbleven laten deze kinderen een opmerkelijke – en op onderdelen bijna complete – inhaalslag zien naar het niveau van niet-geadopteerde leeftijdgenoten. Dit geldt dan voor groei, gehechtheid, zelfwaardering, IQ en gedragsproblemen (Van IJzendoorn & Juffer, 2006). Aan de andere kant laat onderzoek ook zien dat opvoeden en verzorgen van geadopteerde kinderen specifieke eisen stelt aan ouders. De inhaalslag komt niet vanzelf tot stand (Stams, Juffer & Van IJzendoorn, 2002; Bimmel, 2003). Adoptieouders zullen moeten beschikken over pedagogisch kapitaal om de specifieke opvoedings- en ontwikkelingsvragen van geadopteerden recht te doen (Vinke, 1999). Wanneer adoptieouders hulp hierbij vragen, is het zaak dat hulpverleners alert zijn op de extra dimensie die afstand en adoptie met zich kan meebrengen. Dit is een dimensie die niet alleen in de opvoeding van geadopteerde kinderen een rol speelt, maar ook doorloopt in de volwassenheid. Een adoptie-alerte houding van diagnostici en therapeuten in de eerste en tweede lijn is daarbij gewenst. In dit artikel worden enkele adoptiegerelateerde thema’s aangesneden die kunnen bijdragen aan een adoptie-alerte houding. Allereerst komen de feiten en cijfers aan bod, vervolgens is er aandacht voor risico’s en kansen en ten slotte voor verliezen en opnieuw starten.

Trefwoorden: adoptie, adoptieprocedure, adoptiehulpverlening, afstand ter adoptie, ontwikkeling en opvoeding in adoptiegezinnen

Feiten en cijfers Sinds de eerste Adoptiewet in 1956 zijn er ruim 50.000 kinderen door Nederlandse gezinnen geadopteerd.1 Dat betekent dat het op het oog over een relatief kleine groep mensen gaat, tenzij er breder wordt gekeken en alle familieleden en partners van geadopteerden worden meegenomen. In de Verenigde Staten becijfert men dat elke geadopteerde gemiddeld 12 familieleden heeft in zijn adoptiegezin – en natuurlijk ook weer gemiddeld 12 in het oorspronkelijke gezin.2 Dat resulteert in ruim 600.000 mensen binnen Nederland die in hun directe gezinsomgeving als grootouders, broer, zus, oom, tante of neef of nicht met adoptie te maken hebben. Deze 50.000 kinderen werden deels in Nederland en deels in het buitenland geboren. Binnen Nederland werden rond de 17.000 kinderen geboren en ter binnenlandse adoptie geplaatst. In 1974


ging het nog om circa 1.250 kinderen per jaar. Anno 2011 zijn dit er ongeveer 20 (bron: CBS en ministerie van Veiligheid en Justitie). Maatschappelijke veranderingen zoals acceptatie van eenouderschap, bijstandswetgeving en mogelijkheid tot keuze voor abortus hebben geleid tot een daling van het aantal binnenlandse adopties. Naarmate binnenlandse adoptie afnam, nam het aantal kinderen dat uit het buitenland naar Nederland kwam toe. De Koreaanse oorlog had ervoor gezorgd dat Amerikaanse soldaten kinderen hadden verwekt bij Koreaanse vrouwen. Dit waren kinderen waar geen toekomst voor leek in Korea. De uitspraak van schrijver Jan de Hartog in 1967 op tv bij Mies Bouwman ‘al red je er maar één’ markeert voor Nederland de start van interlandelijke adoptie. Aanvankelijk kwamen kleine aantallen kinderen uit

1 Stiefouderadopties zijn niet meegerekend; het betreft uitsluitend cijfers inzake volle adopties. 2 Uitgaande van een gezin met 2 ouders en 2 kinderen gemiddeld.

WETENSCHAP

het buitenland naar Nederland, maar dat nam al snel een grote vlucht: in 1980 werden 1.599 kinderen geadopteerd.3 Anno 2011 kwamen er jaarlijks ongeveer 700 kinderen Nederland binnen.4 In het totaal zijn er ongeveer 34.000 kinderen uit ruim 100 landen door Nederlandse gezinnen geadopteerd. De grootste aantallen kinderen kwamen aanvankelijk uit Korea, Colombia, Brazilië, Sri Lanka en India. De laatste jaren kwamen de meeste kinderen uit China, Haïti, Ethiopië en de Verenigde Staten. Adoptie is bij wet geregeld in de Wet opneming buitenlandse kinderen ter adoptie (Wobka) uit 1998. De adoptieprocedure is samengevat in tabel 1. In de wet is onder meer vastgelegd dat kinderen jonger moeten zijn dan 6 jaar als ze Nederland binnen-

komen.5 Ook ouders moeten aan eisen voldoen. Allereerst moeten ze in het bezit zijn van een zogenaamde beginseltoestemming. Deze krijgen ze na een gezinsonderzoek door de Raad voor de Kinderbescherming, waarin zij worden gescreend op hun geschiktheid voor het opvoeden van een buitenlands, nietgenetisch verwant kind. De Raad voor de Kinderbescherming mag pas starten met het gezinonderzoek als aspirant-adoptieouders een voorbereidingscursus hebben gevolgd. Verder moeten ze gezond zijn, geen strafblad hebben, jonger zijn dan 45 jaar en zich bereid hebben verklaard het kind na de adoptie alle noodzakelijke medische behandelingen te laten ondergaan (bijvoorbeeld inenting, bloedtransfusie).6

Adoptieprocedure in 2011 Aanmeldings- en voorlichtingsfase 1. Aanmelding bij Stichting Adoptie Voorzieningen ➜ indien toelaatbaar tot de procedure: BKA-nummer. wachten 2. VIA-voorlichting ➜ 6 bijeenkomsten van 0,5 dag. wachten

Onderzoeks- en besluitvormingsfase 3. Gezinsonderzoek adoptie / ASAA (afstand, screening, adoptie en afstammingsvragen) – Raad voor de Kinderbescherming ➜ 4 bijeenkomsten, gezinsrapport en advies over afgifte beginseltoestemming. 4. Beginseltoestemming ➜ 4 jaar geldig.

Bemiddeling en plaatsingsfase 5. Inschrijving bij vergunninghouder/plaatsing op wachtlijst. Keuze voor volledige bemiddeling of zelf doen (deelbemiddeling). wachten (duur afhankelijk van wens en mogelijkheden kan jaren duren; special needs gaat sneller) 6. Bemiddeling Na voorstel moeten papieren in orde worden gemaakt; kan veel tijd overheen gaan. 7. Adoptie Via reis zelf kind ophalen (land van herkomst eist dat ouders een bepaalde tijd in het land zijn voordat de adoptie kan plaatsvinden). Via escortservice: kind wordt in land van herkomst afgehaald door medewerker van de vergunninghouder. A. Adoptie van het kind in het land van herkomst (bij verdragslanden). B. Plaatsing van het adoptiekind (in niet-verdragslanden of bij zelfdoe-adoptie naar Nederlands recht volgt 1 tot 3 jaar na plaatsing; afhankelijk van situatie adoptieouders).

Fase van nazorg 8. Nazorg door de vergunninghouder 1e jaar na aankomst (m.u.v. zelfdoe-adopties). 9. Mogelijkheid tot ondersteuning via de SAV-afdeling Nazorg (o.a. video-interactiebegeleiding). Tabel 1. De adoptieprocedure in 2011. 3 Voor cijfers: • Jaaroverzichten van het ministerie van Veiligheid en Justitie (jaarlijkse uitgave met statistische gegevens betreffende de opneming in gezinnen in Nederland van buitenlandse adoptiekinderen. Vanaf 2004 genaamd: Trends en analyse: statistisch overzicht interlandelijke adoptie; • CBS: www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/veiligheid-recht/cijfers/extra/mappingworld-2-adoptie.htm 4 Dit artikel is voornamelijk beperkt tot interlandelijke adoptie aangezien het bij binnenlandse adoptie om heel kleine aantallen gaat. 5 Uitzonderingen zijn mogelijk: bijvoorbeeld bij adopties van bloedverwanten of social siblings. 6 Voor exacte eisen en voorwaarden inzake adoptie zie: www.adoptie.nl. Voor wetgeving zie: www.st-ab.nl/wetten/0739_wet_opneming_buitenlandse_kinderen_ter_adoptie.htm.


Uw bijdrage aan onze topklinische zorg De RVE Medische Psychologie verzorgt psychodiagnostisch onderzoek en psychotherapie voor klinische en poliklinische ziekenhuispatiënten. Medische Psychologie heeft kwaliteit van zorg hoog in het vaandel staan en wil deze kwaliteit verder bestendigen en ontwikkelen, o.a. met behulp van Evidence Based Medicine principes. De Isala klinieken hebben begin 2010 besloten om de organisatiestructuur aan te passen, waarbij is gekozen voor de invoering van het RVE-model als volgende stap in de organisatieontwikkeling; resultaatverantwoordelijkheid komt laag in de organisatie te liggen en de medisch specialist komt ‘in the lead’. De RVE Medische Psychologie heeft ruimte voor zeven klinisch psychologen, drie GZ-psychologen, waarvan twee in opleiding tot klinisch psycholoog en twee basispsychologen, waarvan één in opleiding tot GZ-psycholoog. Acht psychologen vormen de vakgroep. De klinisch psychologen zijn lid van de vereniging Medische Staf. Vanwege het vertrek van één van onze collega’s zoekt de RVE Medische Psychologie een

Allround Klinisch Psycholoog/ ervaren GZ Psycholoog (1.0 fte) U bent een BIG-geregistreerd klinisch psycholoog of GZ-psycholoog met een brede ervaring in de gezondheidszorg (bij voorkeur opgedaan in algemene ziekenhuizen). U voert psychodiagnostisch en (neuro)psychologisch onderzoek uit bij volwassenen, verwezen vanuit verschillende aandachtsgebieden, waaronder psychiatrie. Daarnaast bestaat de bereidheid een bijdrage te leveren aan opleidingsactiviteiten en aan de ontwikkeling van de RVE en vakgroep. Een klinisch psycholoog wordt lid van de vakgroep en de Medische Staf. Specifieke kennis op het gebied van opleiding en onderzoek strekt tot aanbeveling, evenals een lidmaatschap van een specialistische beroepsvereniging (bij voorkeur VGCt). Aandachtsgebieden die op dit moment uitbreiding behoeven zijn psycho-oncologie en seksuologie, ervaring op deze gebieden strekt tevens tot aanbeveling. Natuurlijk beschikt u over een zelfstandige, flexibele en proactieve houding. Voor meer informatie belt u met mw. H. Withaar, voorzitter RVE Medische Psychologie, (038) 424 52 86. Solliciteer bij voorkeur via www.isalawerkt.nl of stuur uw reactie vóór 6 oktober a.s. aan Isala klinieken, t.a.v. Human Resources/ Recruitment, Postbus 10400, 8000 GK Zwolle o.v.v. vacaturenummer C11.013.

Solliciteer direct op www.isalawerkt.nl Isala klinieken zijn een groot topklinisch opleidingsziekenhuis (STZ) in Zwolle (ca. 5.407 medewerkers, ca. 994 bedden), waar alles draait om het geven van hoogwaardige zorg. Patiënten zijn bij ons te gast en beleven vaak zware, emotionele tijden. Dat geldt ook voor hun familie en vrienden. Vanzelfsprekend geven we professionele medische zorg, maar we willen er ook voor mensen zijn. Met aandacht en medeleven. Daarom zoeken we mensen die veel te ‘geven’ hebben en hun expertise, ervaringen, hoofd en hart meebrengen.

Zorg dat je deelt met anderen.

WETENSCHAP

De procedure duurt lang: er kan 5 jaar of langer overheen gaan voordat de adoptie is voltooid en al die jaren is men volledig afhankelijk van derden (instanties en overheden). Meestal zijn aspirant-adoptieouders voor de start van een adoptieprocedure bezig geweest met een medisch traject: 80 tot 90 procent van alle mensen die adopteren is ongewenst kinderloos en heeft dit moeten verwerken voor de adoptieprocedure kon worden voltooid (Vinke, 1999). De kans is groot dat het kind bij plaatsing ouder is dan 1 jaar.7 Verder is er een redelijk grote kans dat het kind een special need heeft. Dit is een speciale opvoedings- en zorgvraag voortkomend uit een medisch of sociaal-psychologisch probleem. In 2009 had 52 procent van alle binnenkomende kinderen een special need en in 2010 was dat 61 procent. Het gaat dan om nietoperabele handicaps (bijvoorbeeld een ledemaatafwijking die niet operabel is), om eenvoudig operabele handicaps waarvoor minder dan 4 operaties en aanvullend therapie nodig zijn (bijvoorbeeld klompvoet) of handicaps die meerdere operaties vergen (bijvoorbeeld schisis of gedeeltelijk gesloten anus), om kinderen met een verhoogd medisch risico (door congenitale aandoeningen zoals sikkelcelanemie of infectieziektes als hiv of hepatitis B) en om kinderen met een belaste sociaal-emotionele voorgeschiedenis (bijvoorbeeld vanwege veel overplaatsingen, vermoedens van trauma, mishandeling, verwaarlozing of misbruik). Miller (2005) schenkt specifieke aandacht aan medische aandoeningen bij geadopteerde kinderen en beschrijft uitvoerig wat er bij interlandelijke adoptie kan worden tegengekomen. Medisch onderzoek in Nederland (Pelleboer, 2011) direct na adoptie laat zien dat veel kinderen KNO- en parasitaire infecties hebben en dat 88 procent van de kinderen 1 of meerdere afwijkingen had bij aankomst. Opvallend is ook dat in een onderzoek van 223 geadopteerde kinderen er bij 12 procent van de kinderen twijfels waren over de opgegeven leeftijd van het kind – vaak bleek het kind ouder te zijn dan in de papieren werd vermeld (De Weerd, E Tjon, Mulder & Pelleboer, 2010). Hoewel niet expliciet zo genoemd in cijfers of studies, is het van belang om ook de adopties van oudere kinderen en de meerlingadopties ook tot de special needs-adopties rekenen. Zowel het opnemen van een ouder kind als het in een keer ouder worden van 2, 3 of 4 kinderen tegelijk brengt vanuit pedagogisch perspectief speciale opvoedingsvragen met zich mee. Jaarlijks gaat het om 8 tot 10 procent adopties van kinderen ouder dan 5 jaar en tussen de 4 en 7 procent meerlingopnames van alle adopties.8 In 2010 was slechts 12 procent van de geplaatste kinderen jonger dan 12 maanden – in 2006 was dat nog bijna 30 procent en in 1990 was dat 40 procent .9 In een meta-analyse naar 270 adoptiestudies door Van IJzendoorn en Juffer (2006) is zichtbaar dat adopties onder de leeftijd van 1 jaar een completere inhaalslag laten zien ten aanzien van gehechtheid, lengte en schoolsucces dan adopties van kinderen die ouder zijn dan 12 maanden. Dit maakt alertheid noodzakelijk. Immers: 88 procent van alle kinderen die in 2010 werden geadopteerd was ouder dan die bewuste 12 maanden. Toch is leeftijd op zich niet de belangrijkste factor. Verhulst en Versluisden Bieman (1989) concludeerden 30 jaar geleden in één van de eerste omvangrijke adoptiestudies dat ‘de kans op later probleemgedrag toeneemt wanneer er sprake was van (vooral grove) schen-

ding van de basale behoeften van het kind’. Daarbij gold ook dat laat geplaatste kinderen niet per se een grotere kans lopen op het ontwikkelen van probleemgedrag omdat ze ouder waren bij plaatsing, maar ‘omdat de kans dat zij hebben blootgestaan aan negatieve omgevingsfactoren toeneemt naarmate de kinderen ouder zijn’ (Verhulst & Versluis-den Bieman, 1989, p. 69). Opvallend aan de adoptieprocedure en wetgeving is dat 1 jaar na de adoptie alle formele bemoeienis ophoudt. Juist waar steeds complexere opvoedings- en ontwikkelingsvragen lijken te ontstaan, is het de vraag of het verplicht stellen van nazorg voor 1 jaar na aankomst voldoende is.

Risico’s en kansen Adoptie-alertheid bij hulpverleners is van groot belang. Allereerst omdat de leeftijd van de kinderen die worden geadopteerd lijkt te stijgen en ten tweede omdat meer kinderen met special needs Nederland binnenkomen. De hulpvragen van geadopteerden en hun gezinnen zullen hierdoor naar verwachting complexer worden. Onderzoek in de jaren tachtig en negentig toonde al aan dat adoptie zelden eenvoudig is: meer adoptiegezinnen worden met uithuisplaatsing geconfronteerd dan gezinnen met biologisch eigen kinderen (De Greef & Hoksbergen, 1995; Geerars, ’t Hart, & Hoksbergen, 1991; Hoksbergen & Bunjes, 1989; Hoksbergen, Spaan, & Waardenburg, 1988). Daarnaast blijken problemen in adoptiegezinnen vaak heviger, langduriger en complexer te zijn dan problemen in biologische gezinnen. Dat blijft eenzelfde bevinding in adoptieonderzoek door de jaren heen (Rogeness, Hoppe, Macedo, Fischer & Harris, 1985; Senior & Himadi, 1985; Stams, 1998; Verhulst & Versluis-den Bieman, 1989; Wierzbicki, 1993; Versluis-den Bieman, 1994; Juffer & Van IJzendoorn, 2008; Rutter, Beckett, Castle, Kreppner, Stevens & Sonuga-Barke, 2009). Geadopteerden worden tot tweemaal zo vaak verwezen naar het speciaal onderwijs (Juffer & Van IJzendoorn, 2008). Adoptieouders en geadopteerden vragen frequenter hulp dan ouders van niet-geadopteerde kinderen (Van IJzendoorn & Juffer, 2006). Ook later in het leven doen volwassen geadopteerden in Nederland vaker een beroep op hulpverlening (Bimmel, Juffer, Van IJzendoorn & Bakermans Kranenburg, 2003; Juffer & Van IJzendoorn, 2005; Tieman, 2006). Deze gegevens komen overeen met de resultaten uit Zweeds onderzoek (Hjern, Lindblad & Vinnerljung, 2002). Wanneer we weten dat geadopteerden vaker hulp vragen en ook adoptieouders vaker hulpverlening inschakelen, rijst de vraag hoe het de moeders die hun kind afstonden vergaat. Hierover zijn weinig cijfers beschikbaar. Het schaarse onderzoek naar afstands7 Adoptie van kinderen tot en met 6 jaar is mogelijk. Soms wordt hierop een uitzondering gemaakt, bijvoorbeeld voor siblings (sociale of bloedverwanten). In 2010 waren 69 kinderen 5 jaar of ouder bij aankomst; dat is ongeveer 10 procent van het totaal aantal geadopteerde kinderen. Justitie houdt niet bij hoeveel kinderen ouder waren dan 6 jaar bij aankomst (bron: ministerie van Veiligheid en Justitie, cijferoverzichten: Trends en analyse, 2010). 8 Ministerie van Veiligheid en Justitie, statistische gegevens inzake adoptie vanaf 1990. 9 In 2010: 705 geplaatste kinderen, waarvan 87 jonger dan 1 jaar. In 2006: 816 geplaatste kinderen, waarvan 237 jonger dan 1 jaar. In 1990: 830 geplaatste kinderen, waarvan 330 jonger dan 1 jaar bij aankomst (bron: ministerie van Veiligheid en Justitie).


WETENSCHAP

moeders laat psychische problemen zien, voortkomend uit het moeizaam of niet verwerken van het verlies van het kind (De Leeuw & Van Tuyll, 1995; O’Leary Wiley & Baden, 2005; De Leeuw, 2007; Bos, 2008). Dit verlies wordt door Soll en Buterbough (2003) vergeleken met de psychologische dood van het kind.

Verliezen, verwerken en doorgaan ‘Children’s chances of achieving optimal outcomes will depend on their parent’s capacities to respond appropriately to their needs at different stages of their development’ (Department of Health, UK, 2000b, p. 9). Ontwikkelingsstadia lopen in adoptiegezinnen ietwat anders. Naast het voltooien van het reguliere ontwikkelingspad spelen er in adoptiegezinnen meer en andere thema’s dan in gezinnen met biologisch eigen kinderen. Dit komt allereerst omdat er geen gezamenlijke start is en het adoptiegezin is gebouwd op verlieservaringen. Het integreren van deze ervaringen is nodig om te komen tot een goed verloop van de adoptie. De afstandsmoeder verliest haar kind en de adoptieouder verliest een (gedroomd) biologisch eigen kind. Het geadopteerde kind verliest zijn ouder(s), zijn geboorteland, zijn cultuur en ook een stukje identiteit. De herkenning in de zin van de fysieke overeenkomst tussen ouder en kind wordt eveneens verloren. Het verlies is en blijft alomtegenwoordig bij afstand en adoptie – in elke levensfase op een eigen manier. In hulpverlening aan afstandsmoeders, geadopteerden of adoptieouders zal verlies altijd ter sprake moeten komen. Het verlies en het gescheiden raken van de gehechtheidsfiguur of het ontbreken van een veilige gehechtheidsrelatie heeft voor het (jonge) kind ingrijpende consequenties. Trevarthen (2001) heeft het in deze context over het afstemmen tussen kind en opvoeder, waarbij de wederkerigheid in de interactie tussen ouder en kind cruciaal is voor de ontwikkeling. Hughes (2009) benadrukt dat het wederkerige, intersubjectieve proces tussen ouder en kind beiden in staat stelt ervaringen te delen – eerst non-verbaal en later ook verbaal – waardoor het innerlijk leven van het kind en van de ouder wordt verdiept en georganiseerd, zodat een coherent zelf wordt gevormd. Dit coherente zelf ontleent het kind in eerste instantie dus aan de gehechtheidsfiguur. Daar waar geen gehechtheidsfiguur aanwezig is die het kind kan beschermen en het zichzelf leert reguleren en daar waar wederkerigheid en voorspelbaarheid in de gehechtheidsrelatie afwezig waren, kan het kind geen veilig gehechtheidspatroon ontwikkelen. Niet alleen op niveau van gedrag, maar ook biofysiologisch raakt het kind ontregeld (Gunnar & Kertes, 2005; Rutter e.a., 2004, 2009). We zien dit met name terug bij kinderen die de eerste levensjaren in kindertehuizen doorbrachten. Diverse vragen en problemen kunnen ontstaan, waarbij Rutter e.a. (2009) 4 gedragsclusters identificeert: ontremde gehechtheid (met name ‘allemansvriendjesgedrag’), quasi-autistische trekken (ASS), ongeconcentreerd zijn/hyperactiviteit (ADHD) en intellectuele achterstanden. Opvallende bevinding is dat er na de plaatsing in een gezin gedurende de eerste 2 jaar veel vooruitgang wordt geboekt en het herstelproces zet zich – zij het in een wat trager tempo – door tot vele jaren na de adoptie.10 Dit is consistent met bevindingen uit de meta-analyse van Van IJzendoorn en Juffer (2006). Ten opzichte van de normgroep wordt aanvankelijk bij bijna vijfmaal zoveel geïnstitutionaliseerde kinderen een gedesorganiseerd gehecht-


heidspatroon aangetroffen (73 procent in instituties tegenover 15 procent in de normgroep), terwijl in adoptiegezinnen 31 procent van de kinderen als gedesorganiseerd wordt geclassificeerd. Dat is tweemaal zoveel als in de normpopulatie (Van den Dries e.a., 2009). Er is daarmee sprake van een grote verbetering op groepsniveau, maar de gehechtheidsrepresentatie van een deel van de kinderen verbetert niet. Naast het separatietrauma kan het zijn dat er in de levensgeschiedenis van het geadopteerde kind meer ingrijpende gebeurtenissen zijn geweest. Het kind kan zijn verwaarloosd of mishandeld. Het kan getuige of slachtoffer zijn geweest van geweld of andere nare gebeurtenissen. Trauma en de reactie op dit trauma kan zich hebben verankerd op neurobiologisch niveau. Dikwijls is onbekend wat er in het geboorteland is gebeurd. Voor diagnostiek en hulpverlening bij adoptie is het van belang ervan uit te gaan dat het kind zich een gedragspatroon eigen heeft gemaakt om te kunnen overleven. Eenmaal in Nederland is dit dikwijls een disfunctioneel patroon. Soms is dat patroon zo verankerd, dat hulpverlening nodig is. Golding (2008) spreekt van ‘new families, old scripts’ om aan te geven dat het kind dikwijls niet vanzelf een ontstaan patroon kan veranderen. Adoptieouders hebben soms hulp nodig om deze oude scripts te begrijpen en om het kind te helpen ze te herschrijven (Cairns, 2002; Golding, 2008; Gray, 2007; Hughes, 2009; Perry & Szalavitz, 2007). Adoptie maakt dat het kind er in zijn ontwikkeling een aantal taken ‘bij’ krijgt: thema’s die specifiek met afstand en adoptie te maken hebben en waartoe het kind zich moet gaan verhouden, die moeten worden geïntegreerd in diens levensverhaal. Tabel 2 geeft een globaal overzicht van de ‘specifieke’ ontwikkelingstaken die geadopteerden kunnen tegenkomen vanaf het moment dat zij ter adoptie zijn geplaatst.

Ontwikkelingstaken geadopteerden • • • • • • • • • • • • • • • • •

verlies van geboortefamilie en omgaan met separatietrauma omgaan met cultuurshock hechting en ingroei in adoptiegezin ontwikkeling van vertrouwen naar adoptieouders verwerving tweede taal omgaan met adoptie/verschil tussen zichzelf en ouders integratie van negatieve ervaringen en/of trauma etniciteit en kleur integreren in zelfbeeld fantasieën over afkomst een plaats geven gevoelens van verlaten zijn versus gewenst zijn plaatsen (des)interesse in ‘roots’ en een weg hierin vinden omgaan met dubbele loyaliteiten/dubbel ouderpaar culturele identiteit vinden en opbouwen beslissing nemen tot zoeken/niet zoeken acceptatie van en vormgeven aan rol van de triadische familie11 partnerrelatie aangaan en vasthouden een kind krijgen en biologische verwantschap ervaren

Tabel 2. Ontwikkelingstaken voor geadopteerden (Vinke, 2007). Globaal van boven naar onder gerangschikt vanaf het moment van adoptie: start adoptie en verloop gedurende levensloop. 10 In het onderzoek van Rutter e.a. – de English Romanian Adoption Study (ERA Study) – worden Roemeens en Engels geadopteerde kinderen lange tijd gevolgd. Daarbij worden tot in de puberteit veranderingen gerapporteerd. 11 Bij adoptie wordt uitgegaan van de triade (de driehoek): kind, afstandsouder(s) en adoptieouders. De triadische familieverbanden omvatten verbanden binnen de adoptiefamilie en de familie die afstand deed of moest doen van het kind.

WETENSCHAP

Het al dan niet zonder hulp voltooien van de ontwikkelingstaken wordt vooral ook bepaald door het aanwezig of afwezig zijn van risico- of protectieve factoren, zowel bij het kind zelf, bij de adoptieouders als in de omgeving. Voorbeelden daarvan zijn het temperament van het kind, de flexibiliteit van de ouders en tijd en ruimte hebben voor het kind. Maar ook het beschikken over een steunend netwerk is van belang. Belangrijk voor opvoeding in adoptiegezinnen is dat kinderen in hun ontwikkeling een stap kunnen hebben gemist die zij op het moment dat zij in een veilige, stabiele en responsieve gezinsomgeving komen alsnog gaan vertonen. Hierdoor kan een ouder kind gedrag kan laten zien dat absoluut niet (meer) bij de kalenderleeftijd past. Toch moet er op dit gedrag worden gereageerd alsof het om een jonger kind gaat. Dat kan veel vragen van adoptieouders. Dan is het zaak dat zij in staat zijn om adoptiespecifiek op te voeden (Bohman & Sigvardsson, 1990).

Opvoederstaken adoptieouders • acceptatie en integratie biologisch niet-eigen kind • definitief afscheid van het gedroomde biologische kind en voortzetting van genetische verwantschap, verwerking van het eigen verlies (kinderloosheid) • openheid naar omgeving over adoptie • eigenheid kind respecteren en stimuleren • omgaan met reacties op adoptie zowel van kind als van omgeving • omgaan met bestaansonzekerheid van het kind • omgaan met verschillen (o.a. huidskleur, cultuur) • stabiel adoptiegezin vormen • omgaan met eigen onzekerheden (good-enough parents) • verschil hanteren tussen reguliere en triadische familie • herdefiniëring van rollen • heracceptatie adoptie • steunen bij de manier van omgaan met roots die het kind kiest • eigenheid kind respecteren en stimuleren • een kleinkind krijgen dat niet biologisch verwant is • hernieuwd loslaten van gedroomde familie en accepteren van triadische familie (hernieuwd verwerken kinderloosheid) Tabel 3. Opvoederstaken voor adoptieouders (Vinke, 2007). Globaal van boven naar onder gerangschikt naar fase in gezinsvorming: start adoptie en verloop in de levensloop.

met adoptie en afstand te maken hebben. Bij adoptie doorlopen ouders een jarenlange procedure. De kinderen die binnenkomen hebben steeds vaker een special need, een speciale psychologische en medische opvoedings- en zorgvraag, zijn veelal ouder dan 1 jaar en hebben dikwijls een belaste voorgeschiedenis. Dit vraagt extra aandacht, tijd en zorg van adoptieouders, maar maakt ook dat psychologische hulp alert moet zijn op de mogelijk invloed van (verborgen of voormalige) fysieke aandoeningen. Onderzoek laat ook zien dat adoptie kinderen kansen biedt die zij in een kindertehuis niet krijgen. De meeste kinderen halen, wanneer zij eenmaal in een adoptiegezin wonen, gemiste ontwikkelingsstappen bijna volledig in. Toch is daarbij vaak meer hulp nodig (voor ouders en/of kind) dan in gezinnen met biologisch eigen kinderen. Deze hulp kan bestaan uit medische, psychologische of pedagogische hulp en het kan zijn dat deze tot (ver) in de volwassenheid moet doorlopen. Belangrijk onderliggend thema is altijd de gehechtheid en het repareren of omkeren van inadequate gehechtheidservaringen om zo verliezen en trauma’s te kunnen verwerken. Bij een volgend artikel in dit tijdschrift zal aan de hand van casuïstiek nader worden ingegaan op methodieken die hiertoe kunnen worden ingezet. ■

Auteur Dr. Anneke J.G Vinke is vrijgevestigd gz-psycholoog, kinderen jeugdpsycholoog (NIP) en orthopedagoog generalist (NVO). Zij specialiseerde zich in vraagstukken rond interlandelijke adoptie, pleegzorg en jeugdbescherming (met name kindermishandeling en risicotaxatie) en is daarin werkzaam als hulpverlener, onderzoeker en opleider. Zij is als coördinator onderzoek verbonden aan het Adoptie Driehoek Onderzoekscentrum in Leiden. Meer informatie: www.adoptiepraktijk.nl en www.adoptionresearch.nl. Correspondentie: [email protected]

Literatuur ■

Hulpverleners die werken met geadopteerde kinderen, volwassenen en hun gezinnen dienen zich bewust te zijn van de mogelijke impact van adoptiegerelateerd verlies. Bij diagnostiek en hulpverlening kan het zinvol zijn om samen met ouders en geadopteerden na te gaan welke thema’s (nog) een rol spelen in het actuele aanmeldingsprobleem.

Tot slot Onderzoek en ervaring maken dat het begincitaat – ‘While most adoptions work well, no adoption is simple’ (Douglas & Philpot, 2003) – een goede typering is van het traject dat geadopteerden en hun ouders doorlopen. Ook hulpverlening aan geadopteerden en hun beide ouderparen is zelden eenvoudig. Veel aspecten spelen mee en het is van groot belang om juist in de screening- en diagnostiekfase van het hulpverleningsproces adoptie-alert te zijn. Feiten en cijfers laten zien dat het om een relatief kleine doelgroep gaat, maar dat een veel grotere groep mensen indirect

■

■ ■ ■ ■

■

■

■ ■ ■

Bimmel, N., Juffer, F., IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2003). Problem behavior of internationally adopted adolescents: a review and meta-analysis. Harvard Review of Psychiatry, 11, 64-77. Bohman, M., & Sigvardsson, S. (1990). Outcome in adoption: lessons from longitudinal studies. In: Brodzinsky D.M., & Schechter M.D. (red.). The psychology of adoption (pp. 93-106). New York: Oxford University Press. Brodzinsky, D.M., & Palacios, J. (red.) (2005). Psychological issues in adoption. Westport: Praeger Publishers. Brodzinsky, D.M., & Schechter, M.D. (red.) (1990). The psychology of adoption. New York: Oxford University Press. Cairns, K. (2002). Attachment, trauma and reslience. Therapeutic caring for children. London: BAAF. Dries, L. van den, Juffer, F., IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2009). Fostering security? A meta-analysis of attachment in adopted children. Children and Youth Services Review, 31, 410-21. Douglas, A., & Philpot, T. (2003). Adoption, changing families, changing times. Londen: Routledge. Duimelaar, P.M. (1993). Adoptie in de jaren tachtig. Kwartaalbericht rechtsbescherming en veiligheid, 6 (2), 9-16. Geerars, H.C., Hart, H. ’t, & Hoksbergen, R.A.C. (1991). Waar ben ik thuis? Geadopteerde adolescenten over adoptie, hun familie, problemen, uithuisplaatsing en toekomstvisie. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, Adoptiecentrum. Golding, K., (2008). Nurturing attachments. Londen: Jessica Kingsley. Gray, D.B. (2007). Nurturing adoptions. Indianapolis: Perspectives. Greef, H. de, & Hoksbergen, R. (1995). Adoptiejongeren in de residentiële zorg: een dossieronderzoek. In: Ligthart, L.L.E., Voorde, L.A. van de, & Keyser, F.L.A. (red.), Tehuis... thuis... tehuis..., geadopteerde jongeren in de residentiële zorg (pp. 63-92). Breda: FICE, Nederland.


Neem contact op

+31 (0)888 - 22 55 11 www.medischevacature.nl

vacatures - loopbaanadvies - werving & selectie - job alert > www.medischevacature.nl

ANNONCE

Short Term Dynamic Psychotherapy - Affect Phobia Therapy www.rino.nl/469 10, 11 en 12 October 2011 Rationeel Emotieve Therapie www.rino.nl/039 start 12 oktober 2011 Acceptance en Commitment therapie en de oudere volwassene www.rino.nl/115 start 1 november 2011 Interventies bij chronisch-somatische aandoeningen www.rino.nl/098 3 en 17 november 2011

Masterclass Lichaamswijsheid Een geoefend oog kan de taal van het lichaam doeltreffend gebruiken in de begeleiding. Uit de houding, beweging, stem, gebaren en ademhaling kunnen wij onze cliënten op een dieper niveau verstaan. Deze lichaamswijsheid ervaren en toepassen leer je in deze 5-daagse geaccrediteerde masterclass o.l.v. Annet van Laar. Data Workshop: 14/15 oktober, 24/25 november 2011 en 14 januari 2012 van 09.00 – 17.00 uur in Centrum Zijnsoriëntatie, Utrechtseweg 133 in Zeist. Voor meer informatie www.zijn.nu of telefoonnummer: 030-2621487.

Oplossingsgericht coachen bij werkstress, burnout en overspanning www.rino.nl/055 start 3 november 2011 Werken met SCID II www.rino.nl/226 start 9 november 2011

Ook geïnteresseerd in het

Stabilisatiecursus complexe PTSS www.rino.nl/467 start 9 november 2011

plaatsen van een annonce in

Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS (BEPP) www.rino.nl/298 start 9 november 2011

GZ-psychologie?

Persoonlijkheidsdiagnostiek I www.rino.nl/211 start 2 december 2011

Raadpleeg voor meer informatie www.rino.nl

Leidseplein 5 - 1017 PR Amsterdam - (020) 625 08 03 - [email protected]

www.gzpsychologie.nl.

WETENSCHAP

■

■ ■ ■

■ ■ ■

■ ■

■ ■ ■ ■ ■

■

Gunnar, M.R., & Kertes, D.A. (2005). Prenatal and postnatal risks to neurobiological development in internationally adopted children. In: Brodzinsky, D.M., & Palacios, J. (red.). Psychological issues in adoption (pp. 47-65). London: Praeger. Hjern, A., Lindblad, F., & Vinnerljung, B. (2002). Suicide, psychiatric illness, and social maladjustment in intercountry adoptees in Sweden. The Lancet, 10, 244-8. Hoksbergen, R., Spaan J., & Waardenburg, B. (1988). Bittere ervaringen: uithuisplaatsing van buitenlandse adoptiekinderen. Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Hoksbergen, R.A.C., Juffer, F., & Waardenburg, B.C. (1986). Adoptiekinderen thuis en op school. De integratie na 8 jaar van 116 Thaise kinderen in de Nederlandse samenleving. Lisse: Swets & Zeitlinger. Hughes, D.A. (2009). Attachment focused parenting. New York: WW Norton. Hughes, D.A. (2011). Mondelinge communicatie, training level II dyadic developmental psychotherapy may 2011. Londen: Family Futures. Juffer, F., & IJzendoorn, M.H. van (2008). Adoptie als interventie (2). De opmerkelijke inhaalslag van adoptiekinderen en de plasticiteit van hun ontwikkeling. Kind en Adolescent, 29, (1) 31-49. Leeuw, L. de, & Tuyll, L.A.C. van (red.) (1997). Adoptiedriehoek Interactief, anno 1996. ’s Hertogenbosch: FIOM/Triade Consultancy. Leeuw, L. de (2007). Zesentwintighonderdzoveel levens. Breda: FIOM. Ongepubliceerde interne notitie t.b.v. van het opzetten en toegankelijk maken van het SAAN/FIOM-archief. Miller, L.C. (2005b). The handbook of international adoption medicine. A guide for physicians, parents, and providers. Oxford: Oxford University Press. O’Leary Wiley, M., & Baden, A.L. (2005). Birth parents in adoption: research, practice, and counseling psychology. The Counseling Psychologist, 33, (1), 13-50. Pelleboer, R. (2011). Special needs. Powerpoint-presentatie t.b.v. Expertmeeting Special Needs, 31 maart 2011, Den Haag, ministerie van Veiligheid en Justitie. Perry, B.D., & Szalavitz M. (2007). De jongen die opgroeide als hond. Schiedam: Scriptum. Rogeness, G.A., Hoppe, S.K., Macedo, C.A., Fischer, C. (1988). Psychopathology in hospitalized, adopted children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 628-31. Rutter, M., & O’Connor, T.G. & the English and Romanian Adoptees (ERA) Study Team. (2004). Are there biological programming effects for psychological development? Findings from a study of Romanian adoptees. Developmental Psychology, 40, 81-94.

■

■

■ ■ ■

■

■ ■

■

■ ■ ■

■

■ ■

■

Rutter, M., Beckett, C., Castle, J., Kreppner, J., Stevens, S., & Sonuga-Barke, E. (2009). Policy and practice implications from the English and Romanian Adoptees (ERA) Study: Forty Five Key Questions. London: BAAF. Senior, N., & Himadi, E. (1985). Emotionally disturbed, adopted, inpatient adolescents. Child Psychiatry and Human Development, 15, 189-97. Soll, J. (2000). Adoption healing. A path to recovery. Baltimore: Gateway Press. Soll, J., & Wilson Buterborough. K. (2003). Adoption healing... A path to recovery for mothers who lost their children to adoption. Baltimore: Gateway Press. Stams, G.J.J.M. (1998). Give me a child until he is seven. A longitudinal study of adopted children followed from infancy to middle childhood. Utrecht: Universiteit Utrecht, academisch proefschrift. Stams, G.J.J.M., Juffer, F., & IJzendoorn, M.H. van (2002). Maternal sensitivity, infant attachment, and temperament predict adjustment in middle childhood: the case of adopted children and their biologically unrelated parents. Developmental Psychology, 38, 806-21. Tieman, W. (2006). Mental health in young adult intercountry adoptees. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, academisch proefschrift. Trevarthen, C. (2001). Intrinsic motives for companionship in understanding: their origin, development and significance for infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22, 95-131. IJzendoorn, M.H. van, & Juffer, F. (2006). The Emanuel Miller Memorial Lecture 2006: adoption as intervention. Meta-analytic evidence for massive catch up and plasticity in physical, socio-emotional and cognitive development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 1228-45 . IJzendoorn, M.H. van, & Juffer, F. (2008). Adoptie als interventie (1). Historische, ethologische en ethische achtergronden. Kind en Adolescent, 29 (1), 17-30. Verhulst, F.C., & Versluis-den Bieman, H.J.M. (1989). Buitenlandse adoptiekinderen vaardigheden en probleemgedrag. Assen: Van Gorcum. Versluis-den Bieman, H.J.M. (1994). Interlandelijk geadopteerden in de adolescentie: vervolgonderzoek naar gedragsproblemen en vaardigheden. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, academisch proefschrift. Vinke, J.G. (1999). Geschikt voor het adoptieouderschap? De ontwikkeling en het gebruik van een taxatie-instrument voor gezinsfunctioneren met het oog op interlandelijke adoptie. Delft: Eburon. Vinke, J.G. (2007). Adoptie in beweging, 2007. Tijdschrift voor Familie en Jeugdrecht, 38, 94-9. Weerd, C. de, E Tjon, W., Mulder, J.C, & Pelleboer, R.A.A. (2010). Trends bij oriënterend medisch onderzoek van buitenlandse adoptiekinderen. Eindhoven: Catharina-ziekenhuis. Wierzbicki, M. (1993). Psychological adjustment of adoptees: a meta-analysis. Journal of Clinical Child Psychology, 22, 447-54.


OPINIE

Nieuwe kleren voor de keizer of kleden we hem uit? A. Rokx

Voor de clinicus zijn het barre tijden. We worden kritisch gevolgd door derden (wetenschappers, beleidsmakers, zorgverzekeraars) die zich in toenemende mate met de vorm en de inhoud van ons werk bemoeien. De vaak simplistische voorstelling van zaken die wordt gehanteerd staat nogal in schril contrast met de dagelijkse werkelijkheid in menige sector in de ggz. De voorschriften en richtlijnen bieden bij lange na niet voldoende handvatten om ons vak op een professionele manier uit te oefenen. Het verklaart wellicht waarom er uitgerekend in dit evidence-based tijdperk veel belangstelling is voor nieuwe ontwikkelingen zoals bijvoorbeeld mindfulness en ACT. Los van de vraag of deze belangstelling terecht is en of deze een lang leven is beschoren is, is het in ieder geval van belang dat clinici nou eindelijk eens een tegengeluid gaan laten horen. Wat doet u nu eigenlijk echt in uw spreekkamer, hoe werkbaar zijn uw protocollen? Laat weten wat uw dagelijkse ervaringen, moeilijkheden en creatieve oplossingen zijn. Het is de hoogste tijd dat de clinici niet alleen het lijdend voorwerp van de discussie zijn, maar zich gaan opstellen als gelijkwaardige deskundige gesprekspartners als het gaat om de dagelijkse uitoefening van ons vak.

Trefwoorden: ACT, mindfulness, therapeutische relatie, evidencebased, protocolaire behandeling, professionele integriteit Het zal u niet zijn ontgaan dat er binnen ons vakgebied al geruime tijd sprake is van een ware hausse aan mindfulness en ACT (acceptance en commitment therapy). Deze zogeheten derdegeneratiegedragstherapieën zijn niet meer over het hoofd te zien en weten zowel enorm enthousiasme als scepsis te generen. Met name vanuit de meer gevestigde wetenschappelijke hoek wordt met argwaan gereageerd op deze wat ‘vage’ therapieën die uitgerekend in het evidence-based tijdperk furore lijken te maken. De kritiek is niet van de lucht. Zo worden er grote vraagtekens gezet bij de wetenschappelijke basis (Visser & Emmelkamp, 2009; Öst, 2008; Hofmann & Asmundson, 2008) en beweert een enkeling zelfs dat het ongewenst is dat we er onze aandacht en energie aan besteden (Cuijpers e.a., 2010). De toon is soms wat zuur, maar een deel van de kritische kanttekeningen snijden ongetwijfeld hout (de pretenties lopen nogal hard vooruit op de empirische evidentie, er is royaal gejat uit andere tradities, et cetera). De realiteit is echter ook dat allerhande trainingen en workshops een bloeiend bestaan leiden en de afdeling psychologie van de gemiddelde boekhandel inmiddels minstens voor de helft bestaat uit boeken over mindfulness en ACT. Is het een hype? Absoluut. Is het een lang leven beschoren? De tijd zal het leren. Interessanter is misschien wel de vraag hoe het komt dat zoveel (post)academisch geschoolde professionals ontvankelijk blijken te zijn voor deze ontwikkelingen. De wetenschappelijke en politieke teneur in en rondom ons vak beweegt immers al jaren juist in tegengestelde richting. Ons vak is steeds


meer verschoven richting klachtgerichte evidence-based behandelingen volgens protocollen en richtlijnen. Dat laat zich een stuk gemakkelijker onderzoeken en klinkt als muziek in de oren van de overheid en zorgverzekeraars. Onderweg in dit proces zijn er echter nogal wat aspecten uit ons vak gesneuveld of naar de achtergrond verdwenen. Zowel in publicaties als in opleidingen zijn de behandelvormen die zich moeilijk laten onderzoeken, en derhalve het predicaat evidence-based niet mochten halen, vrijwel gemarginaliseerd. En hoewel het bijvoorbeeld een algemeen gegeven is dat de kwaliteit van de therapeutische relatie of een empathische basishouding minstens zo belangrijk zijn als de methode (Horvath e.a. 2011; Lambert & Barley, 2001; Orlinsky, 2004), lijken ze steeds meer een stiefkindje te worden in de opleidingen, het onderzoek en de praktijk van ons werk. Er ligt nogal een groot gat tussen de wereld van de wetenschappers en beleidsmakers enerzijds en de troebele weerbarstige praktijk van de professional in zijn of haar spreekkamer. Zo zullen er talloze protocollen zijn die het prima doen zolang je in de eerste of kortdurende tweede lijn werkt. Maar wat moet je ermee als je in de complexere tweede of derde lijn, de verslavingszorg, de klinische of forensische psychiatrie werkt? Wat moet je ermee als je geregeld te maken krijgt met complexe comorbiditeit, ingewikkelde interacties en een niet onbelangrijk deel van je cliënten alle voorgeschreven behandelvormen al herhaalde malen zonder al te veel succes hebben doorlopen? In een ideale wereld hebben cliënten eenduidige klachten, zijn ze gemotiveerd voor behandeling en kun je een helder kortdurend protocol volgen, waarna de klachten zijn verdwenen. Psychotherapie als een soort pilletje waarmee de psyche weer van zijn oneffenheden wordt bevrijd. In zo’n ideale wereld zou ons vak net zo goed, of wellicht zelfs

OPINIE

beter, kunnen worden uitgeoefend door laaggeschoolde, goed geïnstrueerde krachten die zich slechts aan de richtlijnen hoeven te houden. Eind goed, al goed – het is precies die simplistische voorstelling van zaken die de overheid en de zorgverzekeraars omarmen, al dan niet voorgeschoteld door nota bene onze eigen managers, bestuurders en soms zelfs door onze wetenschappelijke vakbroeders. Een belangrijk kenmerk van de ‘nieuwe’ therapieën is dat er nogal wat heilige huisjes omver worden geschopt. Zo wordt het belang van diagnostische categorieën gerelativeerd. Onze diagnostische categorieën hebben wetenschappelijk gezien weinig bodem. Er is veel overlap tussen verschillende categorieën, binnen categorieën is er veel heterogeniteit en bovendien vertonen cliënten nogal vaak zogenaamde comorbiditeit (Hayes e.a., 1999). En hoewel er zelfs in de inleiding van de DSM-handleiding zelf wordt gewezen op de zwaktes van het systeem en er tot voorzichtigheid wordt gemaand, gaan we vervolgens toch vrolijk verder met al onze diagnoses. Onderzoek, zorgprogramma’s en inmiddels zelfs ons hele financieringssysteem zijn erop gebaseerd. Ook het naar medische model gevormde idee van ziektebeeld-behandeling-genezing staat steeds meer ter discussie (zie bijvoorbeeld de recente reactie van The British Psychological Society op de naderende DSM-5) (2011). Zijn wij als therapeuten werkelijk in staat om mensen te genezen? Zijn onze cliënten ziek? Uitgangspunt bij ACT en mindfulness is dat emotioneel lijden en psychische worstelingen inherent zijn aan het menselijk bestaan. De één treft het harder en vaker dan de ander, maar vrijwel niemand wordt overgeslagen. Problematisch gedrag, waaronder psychopathologie, wordt gezien als het resultaat van de op zich begrijpelijke pogingen om die pijnlijke belevenissen te ontkennen, te veroordelen of te vermijden. En ook wanneer er sprake is van complexe psychische of psychiatrische problematiek, dreigt de neiging tot vermijding en de worsteling met de psychische binnenwereld klachten te verergeren en ten koste te gaan van de kwaliteit van leven. Het alternatief is erkenning en aanvaarding van de eigen emotionele beleving en het met een korrel zout leren nemen van al die wonderlijke kronkels in de bovenkamer. Die houding creëert vervolgens de ruimte en de flexibiliteit om het gedrag en de aandacht weer te gaan richten op de mogelijkheden die het bestaan de moeite waard maken en die recht doen aan wie we willen zijn (Hayes, 2006). Voor de therapeut betekent het actief verzet tegen de mythe van het maakbare geluk. Het helpt niet om psychische worstelingen te pathologiseren en het ligt al helemaal niet binnen ons vermogen om ze te ‘genezen’. Het is onze taak om onze cliënten te confronteren met hun heilloze missies en onwerkzame strategieën. Zelfs Freud riep al dat je met therapie hooguit neurotische ellende kunt omzetten in reële ellende (Breuer & Freud, 1955). Dit perspectief heeft nogal wat consequenties voor de therapeutische houding, de relatie en de inhoud van de behandeling. De therapeut zit niet in de comfortabele positie van de geneesheer of de deskundige. Het vraagt om een actieve, betrokken en confronterende houding waarin de therapeut niet alleen

alert is op de disfunctionele processen bij de cliënt, maar ook oog heeft voor diezelfde processen in zichzelf en in de interactie met de cliënt. Er is namelijk geen wezenlijk verschil tussen beide. De therapeut is net zo goed geneigd om zich te verliezen in de valkuilen en dwaalsporen van de psychologische binnenwereld. Dat is zeker aan de orde op het moment dat de therapeut blootstaat aan complexe interacties die gepaard gaan met emotioneel belastende momenten en ervaringen (Wilson & Dufrene, 2011). We hebben een complex vak dat ons op allerlei manieren en niveaus voortdurend op de proef stelt. Alsof dat al niet genoeg is, dreigen we ook nog steeds meer in een defensieve positie terecht te komen waarin we door derden (wetenschappers, bestuurders, overheid, zorgverzekeraars) kritisch worden gevolgd en krijgen voorgeschreven hoe we ons werk zouden moeten doen. Hofstee (2011) schrijft in een prikkelend artikel over de brug tussen wetenschap en praktijk dat het de taak van de psycholoog is om het individu te verdedigen tegen de maatschappelijke krachten die zijn persoonlijke vrijheid dreigen te beknevelen. Om die rol te kunnen waarmaken, zal de psycholoog zich echter eerst zelf moeten bevrijden van het krachtenveld waarin hij zich bevindt. Het vraagt de moed om de dagelijkse werkelijkheid van ons werk onder ogen te durven zien. Het vraagt de moed om ons niet langer te laten ringeloren door de partijen die hun macht ontlenen aan wetenschappelijke superioriteit of organisatorisch en economisch overwicht. Wanneer gaan clinici nou eens meebepalen wat de agenda van wetenschappelijk onderzoek moet zijn? In mijn spreekkamer schiet ik niet zoveel op met de zoveelste RCT of meta-analyse waarin voor de zoveelste keer wederom wordt vastgesteld dat de verschillende therapievormen onderling amper verschillen in effectiviteit (Luborsky e.a., 2002; Cuypers, 2008). En wanneer gaan clinici nou eindelijk eens meebepalen hoe de zorg moet worden ingericht? Het is tegenwoordig niet ongebruikelijk dat professionals door het management, en soms zelf door zorgverzekeraars, krijgen voorgeschreven via welke methodieken ze hun diagnostiek en behandeling vorm dienen te geven. Ons vak verkeert in zwaar weer en onze professionele integriteit is in het geding. Natuurlijk is dit geen vrijbrief om de wetenschap vaarwel te zeggen en ons te gaan bedienen van dubieuze ongefundeerde praktijken in de uitoefening van ons vak. Het wordt echter hoog tijd dat de kritische reflectie op ons functioneren ook eens van toepassing wordt op het nut en de bruikbaarheid van wetenschappelijk onderzoek en allerhande beleidsmatige en organisatorische ontwikkelingen. Onderzoek, onderwijs en beleid zouden wel wat meer aanknopingspunten mogen bieden voor de vertaling van de theorie naar weerbarstige klinische praktijk. Wellicht dat clinici dan minder snel hun heil zouden gaan zoeken bij bewegingen die zich empirisch misschien nog moeten bewijzen, maar inhoudelijk wel meer handvatten bieden die aansluiten bij hun dagelijkse ervaringen. Het gaat dus niet zozeer om de nieuwe kleren van de keizer, het gaat er juist om dat we hem uitkleden en durven zien hoe hij er in werkelijkheid uitziet. Of het nou gaat om mindfulness en ACT of over psychodynamische en cliëntgerichte modellen; ze kijken verder dan de


Voor een duurzame toekomst

Natuur & Milieu is dé milieuorganisatie die zich hard maakt voor een duurzame toekomst. Uw huis voorzien van stroom van windmolens, een elektrische auto voor de deur en gezond voedsel in uw koelkast. Doe mee, word nu donateur en ontvang tijdelijk de prachtige DVD-box ‘Human Planet’ over de relatie tussen mens en natuur.

www.natuurenmilieu.nl @natuurenmilieu

OPINIE

klachten, ze hebben oog voor de processen in de therapeut en ze besteden aandacht aan de dynamische interactie tussen de cliënt en de therapeut. Het zijn aspecten die zich met de huidige stand van de wetenschap moeilijk laten onderzoeken, maar daarmee zijn ze nog niet overbodig of irrelevant geworden. Het zijn eveneens aspecten die niet passen in de simplistische beleidsmodellen, maar het is niet onze taak om het leven van beleidsmakers te vereenvoudigen. Wij zijn er om de complexe werkelijkheid van onze cliënten te begrijpen en te beïnvloeden. Onderzoek en beleid zouden zich wel wat dienstbaarder mogen opstellen aan de praktijk in plaats van de praktijk te willen voegen naar methodologische of economische rekenmodellen. Als je model geen recht doet aan de werkelijkheid, moet je niet de werkelijkheid willen veranderen, maar op zoek gaan naar een beter model. Hoogste tijd dat clinici ophouden met zich lijdzaam te voegen en hooguit in eigen kring te mopperen. Als we zelf het tij niet gaan keren, wordt niet de keizer, maar ons vak uitgekleed. Laat een ander geluid horen: kruip in de pen, treed op bij congressen en studiedagen. Laat weten wat uw dagelijkse worstelingen zijn en maak anderen vooral ook deelgenoot van uw creatieve vondsten en oplossingen. En mocht u echt de geest krijgen, vervang dan de verplichte vragenlijstjes van de zorgverzekeraar door systematische onderzoek(jes) die informatie verschaffen over de vragen die u werkelijk bezighouden. Natuurlijk geeft dat veel gedoe en roept het talloze bezwaren en lastige gedachten en gevoelens op. Een ACT-therapeut zou u aanraden om ze te erkennen, ze voor lief te nemen, maar vervolgens op zoek te gaan naar stappen die recht doen aan wat voor u in uw vak van belang is. En garde! ■

Literatuur ■

■

■

■

■ ■ ■ ■ ■

■

■

■ ■ ■

Breuer, J., & Freud, S. (1955). Studies on hysteria. In: Strachey, J. (red. & vert.). Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol. 2, pp. 1-305). London: Hogarth Press (original work published: 1893-1895). The British Psychological Society (2011). Response to the American Psychiatric Association: DSM-5 development. http://apps.bps.org.uk/_publicationfiles/ consultation-responses/DSM-5%202011%20-%20BPS%20response.pdf. Cuijpers, P., Bockting, C., Oppen, P.C. van, & Huibers, M.J.H. (2010). De derde golf van psychotherapie bij depressie: noodzakelijke vernieuwing of nieuwe kleren van de keizer? Gedragstherapie, 43, 25-34. Cuijpers, P., e.a. (2008). Psychotherapy for depression in adults: a meta analysis of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76: 909-22. Hayes, S.C., e.a. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: an experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press. Hayes, S.C., e.a. (2006) Acceptance and Commitment Therapy: model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25. Hofmann, S.G., & Asmundson, G.J. (2008) Acceptance and mindfulness-based therapy: new wave or old hat? Clinical Psychology Review, 28, 1-16. Hofstee, W. (2011). De persoon zelf: de brug tussen wetenschap en praktijk. De Psycholoog, 46(3), 41-5. Horvath, A.O., Del Re, A., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. In: Norcross, J.C. (red.). Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press. Lambert, M.J., & Barley, D.E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory/Research/Practice/ Training, 38, 4, 357-61. Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T.P., Berman, J.S., Levitt, J.T., Seligman, D.A., & Krause, E.D. (2002). The Dodo bird verdict is alive and well mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 1, 2-12. Öst, L.G. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies:a systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 46:, 296-321. Visser, S., & Emmelkamp, P. (2009). ACT revisited: hoe evidence-based is de Acceptance and Commitment Therapy? Psychopraxis, 4, 160-3. Wilson, K.G., & Dufrene, T. (2011). Mindfulness for two: an acceptance and commitment therapy approach to mindfulness in psychotherapy. Oakland: New Harbinger Publications.

Auteur Ando Rokx (1966) is als klinisch psycholoog-psychotherapeut werkzaam bij de Polikliniek Stemmingsstoornissen van GGNET in Apeldoorn. Hij studeerde psychologie aan de Universiteit van Amsterdam en werd klinisch psycholoog aan de RINO Noord-Holland. Hij was werkzaam in verschillende sectoren van de ggz: verslavingszorg, klinische psychiatrie, forensische psychiatrie en ambulante psychotherapie. Naast het werk als behandelaar is hij al een aantal jaren actief met de promotie en implementatie van ACT middels lezingen, workshops en publicaties. Ook was hij betrokken bij verschillende tv-programma’s, waaronder De rode kamer van de KRO. In juni 2011 verscheen zijn boek Het leven is geen feest: de mythe van het maakbare geluk. Correspondentie: [email protected]


NIEUW OPLEIDINGSAANBOD: 8ZWÁMTWXTMQLQVOMVMMZ[\MTQRV[NWZMV[Q[KPMV^MZ[TI^QVO[X[aKPWTWWO *I[Q[WXTMQLQVOX[aKPWTWWOUMLQI\WZ618 ;XMKQITQ[I\QMWXTMQLQVOX[aKPWTWWONIUQTaUMLQI\QWV618 7XTMQLQVO6>>;KWV[]TMV\[MS[]MTMOMbWVLPMQL 8W[\UI[\MZWXTMQLQVO;/4>/ +]Z[][[MV_MZSMVUM\W]LMZMV 2 december 2011

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN ___ZQVWOZWMXVTUI[\MZKTI[[

MASTER CLASS

Vraag het programmaboek 2011-2012 aan:

www.rinogroep.nl/gzpsychologie ;\2IKWJ[[\ZII\d*;=\ZMKP\dT dEQVNWLM[S*6;(ZQVWOZWMXVT

M E NS EN K ENNIS

AGENDA 30 september 2011 Cognitieve Therapie bij gedragsproblemen in zorginstellingen Amsterdam Info: www.gerion.nl

4 november 2011 De groep maakt het verschil Breukelen Info: www.groepspsychotherapie.nl

2 december 2011 Studiedag Hysterie Amsterdam Info: www.benecke.nl

4 oktober 2011 De kracht van de integrale aanpak in theorie en praktijk: nieuwe inzichten uit de psychiatrie, verslavingszorg en gehandicaptenzorg Driebergen Info: www.lievegoedzorggroep.nl

Prof. dr. Rudi Vermote zal de verschillende visies op klinische psychotherapie integreren en ingaan op de effecten ervan. Daarna volgen zes workshops waarbij het thema van het congres op praktische wijze aan de orde komt. In de middag belicht prof. dr. Kees van den Bos het congresthema op het niveau van de samenleving. Als afsluiting zal Robert Billow, Ph.D. via een videoconferentie een plenaire masterclass verzorgen over het thema Relational Group Psychotherapy.

Naamgeving, de clustering van symptomen en de ideeën over oorzaken zijn in de geneeskunde en in de psychiatrie tijdsgebonden. Het lijkt erop dat hysterie als diagnose is verdwenen, maar zijn de klachten en de symptomen van patiënten dat dan ook? Was de stoornis een mythe?

12 oktober 2011 Najaarssymposium Vereniging Voor Mindfulness Den Bosch info: www.verenigingvoormindfulness.nl

4 november 2011 ‘Woorden zijn niet genoeg’, lichaamsgeoriënteerd werken in psychotherapie en coaching Amersfoort-Vathorst Info: www.pessotherapie.nl

(vanaf) 14 oktober 2011 Masterclass Lichaamswijsheid Zeist Info: www.zijn.nu

Na een theoretische inleiding zijn er drie parallelle workshops over verschillende toepassingsgebieden van de Pesso-methodiek: psychotherapie met kinderen, met volwassen en in coaching van managers.

Deze cursus wil de cursisten toerusten om deze therapievorm zowel individueel als teamgericht toe te passen in hun eigen werksetting.

Een geoefend oog kan de taal van het lichaam doeltreffend gebruiken in de begeleiding. Uit de houding, beweging, stem, gebaren en ademhaling kunnen we onze cliënten op een dieper niveau verstaan. Deze lichaamswijsheid ervaren en toepassen leer je in deze 5-daagse geaccrediteerde masterclass o.l.v. Annet van Laar. Data workshops: 14/15 oktober, 24/25 november 2011 en 14 januari 2012 (09.00 - 17.00 uur) 14 oktober 2011 Post Graduate Course ‘Psychiatry over the life span’ Curaçao Info: www.naskho.org onder ‘Conferences’ 24 oktober 2011 Slapende honden? Wakker maken! Amersfoort Info: www.ariannestruik.com In deze workshop wordt deze stabilisatiemethode voor chronisch vroegkinderlijk getraumatiseerde kinderen toegelicht en geoefend aan de hand van eigen casuïstiek. 3 november 2011 Emoties – de klinische relevantie van gemoedsbewegingen – Maarssen Info: www.benecke.nl Gezien het grote belang van emoties binnen de therapie en de therapeutische relatie is het de vraag wat we nu precies weten van gemoed en gemoedsbewegingen en vooral wat we met deze kennis kunnen in de praktijk. Tijdens de studiedag ’Emoties, de klinische relevantie van gemoedsbewegingen’ komen deze vragen uitgebreid aan de orde. Met o.a. een presentatie van Ad Vingerhoets over tranen.

16/17/18 november 2011 VGCt Najaarscongres Veldhoven Info:www.vgctnajaarscongres.nl Het najaarscongres van de VGCt, met onder meer Isaac Marks, Lars-Göran Öst, Susan Bögels, Kees Hoogduin, Paul Emmelkamp. 24 november 2011 Landelijk Congres Onverklaarde Lichamelijke Klachten 2011 Barneveld Info: www.benecke.nl Altrecht Psychosomatiek, topklinisch centrum voor Psychosomatiek, organiseert in samenwerking met Benecke het Landelijk Congres Onverklaarde Lichamelijke Klachten, Lichaam en geest: één zorg! Het congres staat uitgebreid stil bij het belang van multidisciplinaire samenwerking. Op het programma staan o.a. internationale keynotes, zoals Lance McCracken (Groot-Brittannië) en Richard Lane (Verenigde Staten). 30 november 2011 Cluster C Ede Info: www.benecke.nl Deze studiedag is in zijn geheel gewijd aan de ontwijkende-, afhankelijke- en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. De nadruk ligt hierbij op de vertaalslag naar uw dagelijkse praktijk, met als bijzonder onderdeel 3 verschillende behandelmethodes op het podium van een ’patiënt’!

8 december 2011 Jaarsymposium Verslaving Amsterdam Info: www.benecke.nl De afgelopen decennia hebben er veranderingen plaats gevonden in het denken over verslaving en verslaafden. Dit heeft geleid tot een andere visie op de manier waarop we verslaafden zouden moeten bejegenen en behandelen. Tijdens dit jaarsymposium wordt uitvoerig stilgestaan bij de nieuwe mogelijkheden die deze veranderingen bieden voor de diagnostiek, de behandeling en de evaluatie hiervan. 9 december 2011 Dag van de Psychotherapie Amsterdam Info: www.dagvandepsychotherapie.nl Thema van de Dag is ‘The goodenough psychotherapist - de persoon van de psychotherapeut’. Sprekers zijn o.a. Berry Duncan en Marcus Huibers. 13 december 2011 Seks en persoonlijkheidsstoornissen Ede Info: www.benecke.nl De studiedag Seksualiteit brengt uw kennis up to date en versterkt uw diagnostische, therapeutische en professionele vaardigheden. Zo is de bijeenkomst vooral ook bedoeld om de samenwerking tussen seksuologen en ggz-professionals te bevorderen. Want wanneer behandel je zelf en wanneer verwijs je door? 20 december 2011 Antisociaal gedrag – beperkte gewetensfuncties en agressie regulatie problemen – Ede Info: www.benecke.nl Tijdens deze studiedag staan we stil bij de huidige ontwikkelingen op het gebied van de ontwikkeling en etiologie van ongepast agressief gedrag, de diagnostiek en de risicotaxatie. Ook zal er worden ingegaan op de huidige mogelijkheden van behandeling als Schema Focussed Therapy en Aggression Replacement Training en farmacotherapie.

Korting abonnees Abonnees van GZ-psychologie krijgen 25% korting op het Jaarsymposium GZ-psychologie en 10% korting op de andere nascholingen van Benecke. Zie voor meer informatie: www.gzpsychologie.nl GZ-PSYCHOLOGIE 6 ■ SEPTEMBER 2011 31

TUCHTRECHT

De objectiviteit van een psy In deze rubriek besteden we aandacht aan tuchtzaken tegen gz-psychologen. In deze eerste aflevering een psychodiagnostisch onderzoek dat te veel gebaseerd zou zijn op stereotype beelden over moslims.   

D

De klager in deze tuchtzaak is de heer A.: geboren in het buitenland, sinds 1988 wonend in Nederland en werkzaam als gezinsvoogd bij een grote instelling. In 1997 is hij getrouwd met mevrouw B. en samen kregen ze vier kinderen, die nu dertien, elf, acht en zeven jaar oud zijn. Op 25 februari 2008 vertrok mevrouw B. samen met hun kinderen van de woning naar een onderduikadres. De Rechtbank heeft 16 juli 2008 bij wijze van voorlopige voorziening het ouderlijk gezag toegewezen aan mevrouw B. De Raad voor de Kinderbescherming (RvK) kreeg hierop het verzoek van de Rechtbank om onderzoek in te stellen naar de mogelijkheden van een (voorlopige) omgangsregeling tussen de heer A. en zijn kinderen en te kijken of het in het belang van de kinderen zou zijn dat de ex-echtgenote alleen met het ouderlijk gezag zou krijgen.

Psychodiagnostische onderzoeksrapporten Gz-psycholoog mevrouw C., de verweerster in deze tuchtzaak, heeft samen met een orthopedagoog op verzoek van de RvK de vier kinderen onderzocht. De psychodiagnostische onderzoeksrapporten zijn 24 augustus 2009 afgerond. Onder het kopje ‘Klinisch psychologische indrukken en bevindingen ten aanzien van vader’ staat onder meer: ‘(...) Vader is afkomstig uit H. en heeft een islamitische achtergrond. Volgens het islamitisch huwelijks- en personenrecht is vader het hoofd van het gezin en is hij verplicht in het levensonderhoud van zijn vrouw en wettige kinderen te voorzien. Binnen ditzelfde recht heeft moeder tot taak haar kinderen te verzorgen en op te voeden binnen de door haar man aangegeven kaders. Na echtscheiding behoudt de vader het gezag over de kinderen. Naar H. recht heeft vader het gezag en dus het recht om zijn kind naar H. mee te nemen, hierdoor kan er geen sprake van ontvoering zijn. (...) Vader ontkent mishandeling van moeder evenals het door moeder aangevoerde gedwongen seksueel contact. Vader ontkent eveneens dat hij de kinderen zou willen ontvoeren naar H. In het licht van zijn positie in het H. recht is het


tevens mogelijk dat vader het meenemen van de kinderen niet als ontvoeren beschouwd. (...) In pedagogisch opzicht komt vader over als een strenge bepalende man, die op dwingende wijze en met gebruik van machtsmiddelen zijn opvoedingsgezag vorm gegeven heeft. Hierbij was overleg moeilijk en heeft vader weinig moeite gedaan om zich in de beleving en gevoelens van de kinderen te verplaatsen en zijn handelen hierop af te stemmen. De indruk is dat de bepalende opstelling deels cultureel bepaald is. Vader gaat hierdoor voorbij aan de wensen en behoeftes van de kinderen die in Nederland geboren zijn en een Nederlandse moeder hebben en vanuit de Nederlandse cultuur die zij mee krijgen behoefte hebben aan, op hun leeftijd aangepaste, vrijheden en mogelijkheden zich te ontwikkelen. Het is de vraag of vader zonodig bereid en in staat is hulp te accepteren, zijn eerste streven is in het verleden geweest om bij problemen een beroep op familie te doen, zoals hij dat vanuit zijn cultuur meegekregen heeft.’ De heer A. heeft 19 september 2009 bezwaar aangetekend tegen de rapportages, waarna besloten is tot een psychologische en psychiatrische hertoetsing van de rapportages door twee andere gz-psychologen. Die concluderen onder meer ‘dat er sprake is van onevenwichtigheid van de definitieve rapportages, met name waar het gaat om de beeldvorming van vader’. Deze aanvulling op de rapportages heeft de Rechtbank niet tijdig bereikt om mee te wegen bij de door haar te nemen beslissingen. De kinderen verblijven tot op heden bij de ex-echtgenote (op een voor klager geheim adres), die het volledig gezag over hen heeft gekregen.

Het standpunt van klager Volgens de klager heeft de verweerster haar onderzoek niet uitgevoerd met in achtneming van een psychodiagnostische/ psychologische onderzoeksmethode. Bij haar beoordeling heeft zij de situatie voordat de ex-echtgenote klager heeft verlaten buiten beschouwing gelaten en zij heeft het effect van de ontvoering door moeder op de kinderen niet meegewogen in haar rapportage. De verweerster geeft in haar rapportage een stereotype beeld van moslims en zich voornamelijk gericht op de religie en afkomst van klager. De kern van de klacht is dat de verweerster op vooringenomen wijze haar rapportage heeft opgesteld door een stereotype beeld van klager te schetsen dat voornamelijk is gebaseerd op zijn culture en religieuze achtergrond.

De overwegingen van het college Psychodiagnostische onderzoeksrapporten moeten voldoen aan de volgende criteria:

TUCHTRECHT

chodiagnostisch onderzoek 1. in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen; 2. de gronden vinden aantoonbaar steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport; 3. die gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen; 4. de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheidsgebied; 5. de methode van onderzoek teneinde tot de beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kon tot het beoogde doel leiden, dan wel de rapporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden. Het tuchtcollege toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

De verdediging van de verweerster

opvoedingsmethode wenselijk is, roept de term mishandeling in dit verband vraagtekens op. In ieder geval heeft deze zware kwalificatie bijgedragen aan het beeld van klager waartegen hij zich begrijpelijkerwijs verzet. Verweerster heeft zich bij deze beeldvorming kennelijk niet alleen laten leiden door de informatie die zij van de ex-echtgenote heeft verkregen, maar ook uit de gesprekken met de kinderen die op het moment van onderzoek respectievelijk tussen de elf en vier jaar oud waren en die hun vader gedurende anderhalf jaar niet meer hadden gezien of gesproken. De leeftijd van de kinderen, de relatief lange periode waarin zij hun vader niet meer hadden gezien en de bijzondere omstandigheden, zoals het wonen op een geheim adres onder een andere naam, hadden aanleiding moeten zijn voor verweerster om nader onderzoek te doen dan wel terughoudender te zijn in haar uitspraken. Deze bijzondere omstandigheden kunnen immers leiden tot een vertekening van de werkelijkheid, wat in dit geval in het nadeel van klager kan uitwerken.

Tijdens de terechtzitting heeft de verweerster verklaard dat zij er moeite mee had dat beide ouders geheel verschillende beschrijvingen gaven van de gang van zaken binnen het gezin. Er was weinig of geen informatie van een onafhankelijke derde. Zo was er in het verleden geen hulpverlening bij het gezin betrokken geweest. Verweerster heeft zich daardoor noodgedwongen vooral gebaseerd op de informatie die de RvK had verzameld bij de scholen van de kinderen.

Gelet op de beperkte (onafhankelijke) bronnen die verweerster tot haar beschikking had, was het daarnaast zorgvuldiger geweest als zij zelf de leerkrachten van de voormalige scholen van de kinderen had bevraagd, in plaats van af te gaan op de informatie van de RvK. Ook had verweerster bij een dergelijk gebrek aan betrouwbare bronnen kunnen overwegen om klager en zijn ex-echtgenote aan een uitgebreider (psychologisch) onderzoek bloot te stellen. Het is in ieder geval niet gebleken dat zij hiertegen bezwaar hadden.

De overwegingen van het tuchtcollege

Uitspraak

Volgens het tuchtcollege blijkt deze worsteling echter niet uit haar rapportages. In plaats van terughoudendheid te betrachten bij het doen van aannames en het trekken van conclusies heeft verweerster stellige uitspraken gedaan over de persoon van klager en heeft zij verhalen of veronderstellingen die haar ter ore zijn gekomen via de ex-echtgenote en de kinderen als feitelijk juist aangenomen, ook al werden deze door klager betwist. Opvallend is dat verweerster is meegegaan in de vrees voor ontvoering van de kinderen zonder dat hiervoor enig aanknopingspunt te vinden was, anders dan de algemeenheden die zij uit de door haar geraadpleegde literatuur zonder bronvermelding in haar rapportages heeft aangehaald. De verweerster had kritisch moeten onderzoeken waarop deze vrees was gebaseerd.

Dit alles overwegende komt het college tot het oordeel dat de rapportage niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen. In het bijzonder is het van klager geschetste (negatieve) beeld onvoldoende onderbouwd. Dit klemt des te meer daar de gevolgen van een dergelijke rapportage voor betrokkenen – zoals ook hier is gebleken – verregaand kunnen zijn. De conclusie is daarom dat de klacht gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten. Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster. ■

Ook heeft verweerster in haar rapportage meer dan eens geschreven over mishandelingen. Klager heeft erkend dat hij zijn kinderen weleens met een houten pollepel op de handen sloeg wanneer zij niet wilden luisteren. Los van de discussie of deze

Met dank aan het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam.


INGEZONDEN BRIEF

Open brief van 21-jarige cliënte Reinier van Arkel aan minister Schippers van VWS

Brief aan de minister Geachte mevrouw Schippers, Deze gehele dag zit ik al aan u te denken. En dat terwijl u mij niet eens kent. Dit klinkt als een romantische onbereikbare liefde. De realiteit is echter anders. Als uw plannen doorgaan, kom ik namelijk in de problemen. Ik ben een 21-jarige jonge vrouw met ADHD. De ggz is mijn grote redding. Mijn gesprekken met mijn begeleidster houden mij dusdanig op de rails, dat het, sinds ik haar ken, alleen maar beter met me gaat. Ja, dit is met vallen en opstaan, maar that’s life. Het is in ieder geval ‘my life’. Vanmorgen ging het op zijn Brabants gezegd ‘keigoed’ met me. Nu, om 19.51 uur in de avond, ben ik moe. Ik ben moe omdat ik me heel de dag ontzettend heb zitten opvreten over het feit dat u, mevrouw Schippers, wil gaan bezuinigen op onder andere mij. Ik ben een psychiatrische patiënt. Mijn valkuilen zijn groot. Ik ben hyperactief, chaotisch, koningin der stemmingswisselingen, ontzettend impulsief en ik val van het ene probleem in het andere. Zo is mijn leven nou eenmaal. Máár mede dankzij de ggz kan ik tegenwoordig over mijn valkuilen heen springen. Soms val ik er nog in, dan wel met één voet. Soms lig ik in drijfzand en is het moeilijker om eruit te klimmen, maar zonder de psychiatrische hulpverlening zou ik erin verzuipen. Mijn inkomen is minder dan minimaal. Ik heb namelijk een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Ik ben op 18-jarige leeftijd afgekeurd – 100 procent. Dit wil zeggen: ik kan niet werken. Studeren doe ik nog wel, maar mijn studie moet ik zelf betalen. Ik volg namelijk een thuisstudie. Waarom ik een thuisstudie volg? Omdat mijn concentratie zo slecht is, dat ik al moe zou zijn voordat ik op mijn school zou aankomen. Ik leer net zoveel als een ‘gewone’ student, maar ik krijg geen studiefinanciering. Dat vind ik helemaal niet erg. Dit is kostenpost nummer 1. Dan ga ik gelijk over op kostenpost nummer 2. Mijn auto. Als ik mijn auto niet zou hebben, kwam ik nergens. Ik durf namelijk niet met de trein te reizen; daar krijg ik ontzettende paniekaanvallen. Ik heb hard gewerkt om mijn rijbewijs te kunnen halen, en helemaal zelf betaald van mijn kleine mini-inkomen. Ik wou namelijk werken aan mijn zelfstandigheid. Máár dit kostte me ook al extra geld. Ja! Want mensen met ADHD moeten een medische keuring ondergaan. Dit grapje heeft mij in totaal 500 euro meer gekost. Waarvan 184 euro voor de ‘onafhankelijke psychiater’, die mij in zijn leven nog nooit gezien heeft, in tegenstelling tot mijn vaste psychiater. Deze 184 euro mocht ik pinnen bij binnenkomst, nog voor ik de man in kwestie gezien had. Ik ben een kwartier binnen geweest en toen wist hij het al; ik was psychisch gezond genoeg om te kunnen autorijden. Tot er een brief op de deurmat viel dat ik ook nog maar een rijtest moest doen. Ik had ondertussen mijn TTT (tussentijdse toets) al gehaald. Hoezo, gevaar op de weg? Maar zonder die rijtest zou ik mijn rijbewijs niet krijgen, dus ik heb dat toch maar gedaan. Weer een aantal euro’s extra. Om maar niet te spreken over de extra rijlessen die ik na deze onzin heb moeten nemen, omdat er 5 (!) maanden tussen zaten. Ik heb mijn rijbewijs voor 3 jaar gekregen. Daarna mag ik weer opnieuw worden gekeurd. Ik moet worden gekeurd, terwijl ik mensen ken die ‘geestelijk gezond’ zijn en slechter en gevaarlijker rijden dan ik. En zij mogen 10 jaar rijden. Terwijl ik hetzelfde betaal voor een rijbewijs van 3 jaar (50 euro). Om aan te komen bij kostenpost nummer 3: mijn medicatie. Ik gebruik Ritalin. Dit heb ik nodig om enigszins te functioneren. Dit kost mij sowieso 170 euro per jaar (eigen risico). Maar dat vind ik niet zo erg, want dat moet iedereen betalen. Maar niet iedereen die chronisch ‘ziek’ is, hoeft binnenkort niet zoals ik fucking 300 euro te betalen. 300 euro. Ik voelde me al gediscrimineerd door al het bovenstaande, en dit is nog niet eens alles. Ik heb al extra kosten. En straks dus nog meer. Met mijn zielige mini-inkomen. Ik kan al in paniek raken bij de gedachte. Stel dat


INGEZONDEN BRIEF

ik over een tijd geen geld heb om mijn psychiatrisch verpleegkundige te zien, en ik raak dan weer in paniek, en ik kom hier niet meer uit, dan raak ik in een zware depressie. Dat is niet overdreven. Waar sta ik dan? En met mij nog vele anderen. Dan vinden mensen het vreemd dat er zoveel rare dingen gebeuren. Dit zal alleen nog maar erger worden. Die ‘gekken’ kunnen namelijk niet alle hulp betalen. En als zij dat wel kunnen, is er misschien niet eens iemand beschikbaar om hem/haar te helpen. Er wordt namelijk ook bezuinigd op personeel. Mijn begeleidster kan haar baan kwijtraken. Zij, met nog 60 tot 80 anderen. Waar moeten de mensen dan naartoe die een band met hun hebben opgebouwd? Dit kan misschien nooit meer worden hersteld. Zij voelen zich dan nog meer onbegrepen door de wereld. Ik vraag me af of u wel weet hoeveel personen en gezinnen u in verwarring brengt. Staat u er wel bij stil dat u hele processen verstoort? Mensen en gezinnen die er keihard voor knokken om een leefbaar leven te krijgen, ondanks hun beperkingen? Hoe kan het mogelijk zijn dat hierop moet worden bezuinigd. Iemand met een gebroken been zet je toch ook in het gips? Iemand met een hartritmestoornis krijgt toch ook een pacemaker? Iemand met diabetes heeft toch ook zijn/haar medicijnen nodig? Waar de fuck staan wij dan?! De hele dag denk ik al aan u. En u maakt me zo boos. En ik vraag me al de gehele dag af: wie is hier nu ‘gek’? U of ik?! U helpt uw eigen land en samenleving naar de klote. En mede dankzij uw hulp zullen er nog veel meer psychiatrische patiënten ontstaan. Waarschijnlijk kan mijn alleenstaande moeder over 2 jaar zelf naar een psychiater als haar 2 kinderen niet de juiste hulp krijgen. En zij het niet meer kan redden met haar minimuminkomen omdat zij veel tijd moet en wil besteden aan haar kinderen (en dit nog meer geld gaat kosten dan het nu al doet). Kind nummer 1: dat ben ikzelf, met ADHD. Kind nummer 2: mijn broertje, een autist met een angststoornis, een dwangstoornis en ADHD. En niet alleen mijn moeder, maar met haar nog vele andere moeders/vaders/verzorgers/mensen die hun baan kwijtraken met weinig kans op de arbeidsmarkt door bezuinigingen. Er liggen vannacht waarschijnlijk veel mensen wakker door uw ‘geweldige idee’. Cliënten, vaders, moeders, broertjes, zusjes, opa’s, oma’s, ooms, tantes, begeleiders, psychiaters, psychologen en zo kan ik nog wel even doorgaan. Allemaal denken zij aan u. Ik hoop dat u hier vannacht goed door slaapt. Als u vannacht een nachtmerrie krijgt, wordt u morgenochtend wakker en begint u aan uw fijne dag. Een croissantje met verse jus. Lekker genieten van uw topsalaris. Wanneer wij morgen wakker worden, begint de nachtmerrie voor ons misschien pas... Slaap lekker! Met vriendelijke groet, Psychiatrische P. van 21 jaar

PS. ‘Gekken’ is in mijn geval sarcastisch bedoeld. Ik vind namelijk dat iedereen, ongeacht beperking of niet, gelijk staat in deze samenleving. Ik vind het jammer dat het kabinet daar anders over denkt.

Deze open brief is eveneens gepubliceerd op het openbare Reinier van Arkel Blog: http://reiniervanarkel.wordpress.com/2011/07/13/een-brief-aan-mijn-nachtmerrie


3e J a a r s y m p o s i u m Ontwikkelingsstoornissen

Cluster C

Curriculum Persoonlijkheidsstoornissen

Effectiviteit en interventies

OP HET PODIUM O.A.: • 1 patiënt met Cluster C • 3 ervaren therapeuten • 3 behandelstijlen ...wat werkt het beste?

Woensdag 30 november 2011 10.00 – 16.30 uur Congrescentrum de ReeHorst, Ede

www.benecke.nl

INGEZONDEN BRIEF

Is invoering van adolescentenstrafrecht vernieuwend? Het voorstel dat de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie onlangs naar de Tweede Kamer stuurde om voor jongeren en jongvolwassenen in de leeftijdsgroep van 15 tot 23 jaar adolescentenstrafrecht in te voeren heeft vernieuwende elementen, maar creëert ook verwarring. Dat beeld komt naar voren als we alles in historisch perspectief plaatsen. De Franse historicus Ariès schreef in 1960 dat het begrip ‘kind’ in de middeleeuwen niet bestond. Hij beweerde dat men toen geen idee had hoe een kind van een volwassene verschilde. Voor hen die, in navolging van Ariès, bestuderen hoe het kindbeeld in onze maatschappij verandert, zijn interessante tijden aangebroken. Zo schrijft staatssecretaris F. Teeven aan de Tweede Kamer: ‘Het kabinet kiest ervoor de strafrechtelijke aanpak van adolescenten van 16 tot 23 jaar gestalte te geven binnen een flexibel systeem van leeftijdsgrenzen’. Wat hierbij opvalt is dat de staatssecretaris het begrip adolescent (tot recent slechts weggelegd voor een jongere van 12 tot 18 jaar) uitbreidt tot 23 jaar. Er wordt door sommigen nu een compromis voorgesteld en adolescentenstrafrecht in te laten gaan bij 18 jaar. Veranderende definities en onduidelijke terminologie creëert verwarring. Zo’n dertig jaar geleden waren de psychoanalytici Joseph Goldstein, Anna Freud en Albert Solnit daar bang voor. Zij vonden dat de scheidslijn tussen wie wel en wie niet als ‘volwassene’ beschouwd diende te worden ergens duidelijk getrokken moest worden en die grens moest volgens hen bij 18 jaar lopen. Dat sommige jongeren al op 16 jarige leeftijd heel wijs zijn of zich juist als een volwassen misdadiger kunnen gedragen, woog niet op tegen de duidelijkheid van deze leeftijdsgrens van 18, zo vond men toentertijd. Het lijkt of de staatssecretaris met de nieuwe flexibeler houding ten aanzien van leeftijdsgrenzen nu een ramkoers aanhoudt en aanstuurt op een aanvaring met het meer dogmatische V.N. Comité van de Rechten van het Kind in Genève, dat al jaren probeert het Nederlandse voorbehoud op artikel 37 c van het Internationale Verdrag van de Rechten van het Kind (IVRK) veranderd te krijgen. Het Verdrag is duidelijk: ‘kind’ ben je tot je achttiende jaar en volwassenstrafrecht kan dán pas worden toegepast. Psychologen die forensisch onderzoek doen voor de rechtbank krijgen in de lijn van het Nederlandse voorbehoud standaard de volgende vraag voorgelegd: ‘Indien verdachte ten tijde van het begaan van het strafbare feit of strafbare feiten de leeftijd van 16 jaar, maar nog niet die van 18 jaar had bereikt: zijn er argumenten gelegen in de persoonlijkheid van verdachte, die aanleiding geven het meerderjarigenstrafrecht toe te passen?’ Wat het voorbehoud betreft dat de Nederlandse Staat maakte ten aanzien van artikel 37 c, wilde de Nederlandse overheid zich door het IVRK Verdrag niet laten weerhouden om, conform de Nederlandse strafwet, adolescenten die tijdens tenlastegelegde feiten 16 jaar en ouder waren als volwassene te kunnen berechten. Voorbehouden kunnen worden ingetrokken, maar staatssecretaris Teeven kondigde in zijn recente brief aan de Tweede Kamer aan dit voorbehoud ten aanzien van artikel 37c op het IVRK Verdrag te willen handhaven. De staatssecretaris is van mening dat sommige jongeren een zwaardere bestraffing (als volwassene) moeten kunnen blijven ondergaan. Maar voor een jongvolwassene (van 18-23 jaar) kan het ook betekenen dat hij of zij een mildere straf krijgt (als adolescent volgens het jeugdstrafrecht). Dat is vooral van belang voor zwakbegaafde jongvolwassenen. Ook kan een verharde recidivist onder de achttien jaar straks worden begeleid door de volwassen reclassering (die meer ervaring heeft men doorgewinterde criminelen) terwijl een zwakbegaafde jongvolwassene begeleid kan worden door de jeugdreclassering van de William Schrikker Groep, die zich toelegt op begeleiding van die groep. Plaatsing in een justitiële jeugdinrichting kan straks voor een langere periode dan ju mogelijk is geschieden en zelfs omgezet worden in een volwassen TBS. Opmerkelijk is dat nu juist vanuit de Raad van Europa (met commissaris voor mensenrechten Thomas Hammarberg voorop) wordt gepleit voor een ‘child friendly juvenile justice system’ en men zich in Straatsburg op het standpunt stelt dat jongeren nooit als volwassenen behandeld dienen te worden in het strafrecht. Toch zijn de voorstellen van de staatssecretaris te plaatsen in een nieuwe trend die een andere richting inslaat, waarbij je op 18 jaar niet uitgerijpt hoeft te zijn. Sommige collegae (bijvoorbeeld Jeffrey Jensen Arnett in zijn boek Emerging Adulthood: The Winding Road from Late Teens through the Twenties, Oxford University Press, 2004) spreken al van een periode van ‘ontluikende volwassenheid’ (van 18-25 jaar). Maar hersenonderzoekers hebben in deze discussie de toon gezet, want zij vonden dat de hersenontwikkeling tot 23 jaar doorloopt. Het ziet ernaar uit dat het voorstel van de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie een voorbode is van het vervagen, verschuiven en oprekken van de leeftijdsgrenzen op andere terreinen. Jeugdpoliklinieken in de verslavingszorg die de laatste jaren ontstonden behandelen al jongeren en jongvolwassenen tot 23 jaar onder de noemer ‘jeugd’.

Dr. Philip E. Veerman is gz-psycholoog en de auteur van The rights of the child and the changing image of childhood, uitgegeven door Martinus Nijhoff/Brill in Leiden.


COLUMN

Onvrede Kan de gz-psycholoog, terug van de

kennis, we leven ondanks al dat gemop-

hetgeen hen recent voltrekt onterecht is

zomervakantie, niet iets doen aan de

per sinds de jagers en verzamelaars, in de

overkomen.

onvrede die Nederland teistert? Ruim

beste tijd ooit, ook al gaat de vaatwasser

15 procent van ons electoraat, zo’n

soms stuk, hapert de software op je pc

Maar toch; die onvrede komt ergens

slordige 1,5 miljoen landgenoten, stemde

weleens, heb je niet overal in Nederland

vandaan, die is gedetermineerd en als die

in het verleden en stemt in de nabije

bereik, is je back-up onvolledig, sta je wel

niet afkomstig is van sociaal-maatschap-

toekomst weer op een populistische

eens zonder benzine en mis je soms net

pelijke verhoudingen in ons land en

stroming (geen partij) die onderbuikge-

de aansluiting met een vervolgvlucht.

evenmin het gevolg is van een chemische

voelens belangrijker vindt dan nuchtere

Indien onze klagende landgenoten ook

disbalans, noch alleen door het slechte

feiten. Onze media dragen hieraan bij

maar even hun hersens zouden gebrui-

zomerweer kan worden verklaard, dan

door net te doen alsof die 1,5 miljoen het

ken en in dit tijdperk van het brein

resteert een zoektocht onder leiding

grootste en belangrijkste deel van onze

kunnen ze toch absoluut weten dat ze

van een gz-psycholoog in het intrapsy-

natie betreft. Die nuchtere feiten vertellen

die ook (ergens) moeten hebben, echt

chische landschap. In dit landschap

bv. dat de kabinetten Lubbers en Kok het

om zich heen zouden kijken in plaats

heerst sinds eeuwen de fantasie en zijn

prima hebben gedaan, meer bescheiden

van zoals gebruikelijk in de spiegel,

het bewustzijn en het nuchtere denken

uitgedrukt: ze hebben in elk geval bepaald

eventueel de krant zouden lezen (maakt

zwak vertegenwoordig. In de structuur

niet tegengehouden dat Nederland in het

niet zoveel uit welke) over de toestand

van onze (onbewuste) beleving hebben

laatste kwartaal van de vorige eeuw sterk

waarin veel mensen dichtbij in landen

bescheidenheid, introversie en zelfin-

is gestegen op de lijst van meest welva-

rondom de Middellandse Zee en verder

zicht, mede als gevolg van de florissante

rende landen in de wereld en zeker ook

weg in de hoorn van Afrika verkeren,

economische basis en de afwezigheid van

in Europa (behorend bij de beste drie).

en zelfstandig zouden nadenken (kan

oorlogen in onze nabijheid, het de laatste

Puinhopen van paars bestaan niet.

te veel gevraagd zijn), resteert er maar

veertig jaar afgelegd tegen grandiositeit,

een reactie; ze zullen zich doodschamen.

extraversie en omnipotentie. Elke versto-

Wie zou er echt terugwillen naar de

Dat schaamtegevoel representeert een

ring van die fantasie komt eenvoudig

schemerige jaren vijftig, goed genoeg

bepaalde objectiviteit, het komt namelijk

weg op conto van de buitenwereld. Een

beschreven door Gerard Reve om ervan

vanzelf, zonder cognitieve controle,

tegenslag in onze carrière komt door de

te huiveren, de jaren zestig leken lollig

het dringt zich aan je beleving op zoals

baas die je een hak zet, een vertraagd

maar – alsjeblieft zeg – kerk en gebod

de populisten zich opdringen aan de

gearriveerde bouwvergunning voor een

werden net zo overeind gehouden als

democratie. Hoe komt het toch dat de

dakkapel is bureaucratisch onrecht, een

maoïsme, trotskisme, stalinisme en

klagers geen gezonde schaamte laten

verbod om in een café te roken is een

communisme. Als je in Nijmegen in die

zien? Dit laatste neem ik vooralsnog

ernstig te nemen inperking van onze

tijd niet door de hond werd gebeten dan

aan want, indien de klagers zich zouden

ruimte innemende vrijheid. We schaffen

was het wel door de kat. En dan hebben

schamen, de klagers kennende, kwamen

Koningshuis af en we wonen zelf in een

we het nog niet over die zweterige lange

ze massaal af op het bijna gratis spreek-

paleis. En nu de gz-psycholoog; die heeft

haren en baarden, de geslachtsziek-

uur van een gz-psycholoog om te klagen

dit door, weet dit in zijn werk behendig

ten, ongelijkheid tussen mannen en

over een voor hen niet te begrijpen, zo

in het zwakke individuele bewustzijn te

vrouwen, sufheid, slonzigheid en traag-

plotseling optredend en alles overrom-

loodsen en vertelt het in zijn (schaarse)

heid. En geen geld. Terugkijkend word

pelende schaamtegevoel. Voorts zouden

vrije tijd aan iedereen die het horen wil.

ik bijna ontevreden terwijl het leven toen

ze erover klagen dat ze wel twee weken

Let op; gezien het aantal belangstellenden

ten opzichte van de tijd ervoor toch als

moesten wachten voor een consult, over

blijft er meer dan genoeg tijd voor vakan-

een bevrijding voelde. Nee, onvrede,

de volkomen onterechte eigen bijdrage

tie over.

elke gz-psycholoog, elke Nederlander

en ze zouden het pand verlaten, in tijd

met een forse portie onvrede heeft een

van de baas en in de volle overtuiging

ernstig te nemen gebrek aan historische

dat de samenleving schuldig is aan


Prof. dr. J.J.L. Derksen is klinisch psycholoog

INGER P L A ISS I E R EN KARIANNE KALSHOVEN Gezonde bedrijfscultuur

Neem nu een abonnement en ontvang: jaarlijks 8 uitgaven

+

25% korting

en toegang tot het besloten deel van www.gzpsychologie.nl

op het Jaarsymposium GZ-psychologie g

+

10% korting

op alle Benecke-studiedagen voor gz-psychologen

Voor meer informatie zie www.gzpsychologie.nll

Bezoekt u als abonnee het Jaarsymposium GZ-psychologie en één andere studiedag, dan heeft u uw abonnement er al uit!

Onze secundaire arbeidsvoorwaarden

Een gezonde dosis frisse lucht

Rust, ruimte, prachtige landschappen en veel water. Geen lange files en uitstekende voorzieningen. Dat zijn onze secundaire arbeidsvoorwaarden. Ziet u het

al voor u? Met een sloepje het water op of gewoon een flink stuk fietsen of wandelen? Kom dan werken in Friesland en haal het beste uit uw leven. GGZ Friesland is op Haal het beste uit uw leven

zoek naar een GZ psycholoog m/v. Kijk op www.ggzfriesland.nl/gzpsycholoog voor alle informatie.

PLAISIER KARIANNE. Gezonde bedrijfscultuur. CGT BIJ ANGSTSTOORNISSEN Effect bij autochtonen versus allochtonen. ADOPTIE Alerte hulpverlening

Recommend Documents