Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT VZORY ŽÁDANEK OKLT Verze č

Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT – VZORY ŽÁDANEK OKLT

Verze č. 11.00

Žádanka na laboratorní vyšetření OKLT – Oddělení klinické biochemie OKLT, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě Označte, pokud požadujete: Razítko (IČP,telefon), jméno lékaře VITÁLNÍ INDIKACI Datum odběru:

tel: 566 801 491, 497

STATIM dodatečné vyšetření Číslo žádanky: (vyplní laboratoř)

Čas odběru: Odesílatel:

IČP, odbornost: (pokud údaje nejsou uvedeny na razítku)

RČ/ Č. pojištěnce:

Příjmení, jméno:

Bydliště pojištěnce:

Pohlaví: □ žena

Zdravotní pojišťovna:

Druh primárního vzorku označte  □ krev □ moč Poznámky: ↓ Základní vyšetření Urea Kreatinin Kys.močová Bilirubin-přímý Bilirubin-novor. Bilirubin-celkový AST ALT ALP GGT LD CK CK-MB CB Glukóza Amyláza Amyláza - moč Laktát * Amoniak Etanol Ionty Na K Cl Ca P anorg. Ca/ P koeficient Ioniz. Ca Mg Li Osmolalita Osmolalita - moč Vnitřní prostředí ABR Methemoglobin Karbonyl Hb. Anémie Fe Fe-vazebná kapacita Ferritin Transferrin Vitamin B 12 Folát Lipidy Cholesterol Triacylglyceroly HDL, LDL chol.

Pozn:

↓

Štítná žláza T3 T4 TSH free T3 free T4 Anti - Tg Ab Anti - TPO Ab Anti - TSH receptor Tyreoglobulin Kardiologie Troponin T NT – proBNP * Homocystein Hladiny léků Digoxin Teofylin Gentamicin Karbamazepin Fenytoin Kys. valproová Salicyláty Proteiny Albumin IgA IgG IgM FLC kappa FLC lambda IgE C 3 komplement C 4 komplement CIK CRP Prokalcitonin Cystatin C Elektroforéza ELFO proteinů Paraprotein typizace Paraprotein kvantifik BJ – protein typizace Diabetologie Glukóza oGTT Glykovaný Hb. Glykemický.profil * C-peptid moč

Hormony Estradiol FSH LH Prolaktin HCG HCG - ředit Testosteron Progesteron DHEA-S Kortizol Kortizol - moč Kortizol - sliny * Parathormon (iPTH) Vitamín D Onkolog.markery AFP CEA CA 19-9 CA 15-3 CA 125  - HCG PSA free PSA 2–mikroglobulin

□ punktát z… □ sliny

□ stolice □ jiná tekutina

Lékař souhlasí s osobním převzetím výsledku pacientem □ ANO ↓ Hepatitidy ↓ Vyšetření moče HBsAg Chemicky+sediment Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG Hamburgerův sed. Anti-HBs objem (ml/ 3hod.) Anti-HBeAg/HBeAg Anti-HAV IgM St.-W. sediment Anti-HAV IgG Morfologie erytrocytů Anti-HCV Anti-HEV IgM mikroalbuminurie(MAU Anti-HEV IgG MAU-noční porce22-6h porce moče(gluk.+ketol) Ostatní HIV 1,2 Ag/Ab Drogy screening Syfilis (RPR,TPHA) Salicyláty Chlamydia trach. IgA,IgG Jiné: Zoonózy Toxoplasmóza IgM,IgG,KFR Toxoplas. IgA, avidita IgG Brucelóza Tularémie Listérióza Herpetické viry EBV VCA IgM,IgG,EBNA IgG CMV IgM,IgG, CMV avidita IgG Respirační infekce Chlamydia pn.IgM,IgA,IgG Mycoplasm pn. IgM,IgA,IgG

Výpočet GFR GFR – cystatin C GFR - kreatinin

Gastroinfekce Helico.pylori IgA,IgG

Jiná vyšetření

Požadavek na odeslání uveďte název vyšetření a přiložte žádanku ↓ pro jinou laboratoř

Infekce přenosné členovci Bor.afzelii IgM,IgG Bor.garinii IgM,IgG Borrelia IgM,IgG Westernblot Virus klíšťové enc.IgM,IgG Autoprotilátky RF ANA (ANF) Antistreptolysin O ASLO PCR (DNA) Papilomaviry (HPV) Chlamydia trach. Neisseria gonorrhoae

stolice

Výška pacienta (cm) Váha pacienta (kg) Objem moče (ml) Sběr moče za (hod) Odběr provedl/a:

Dg:

□ pupečníková krev □ dialyzát

↓

krev EDTA+fluorid

□ muž

Jiná sdělení:

Odpady v moči Na K Cl Ca P anorg. Mg Urea Kreatinin Kyselina močová Bílkovina Albumin Glukóza Oxaláty Clearence - moč Kreatininu Urey Osmolality Elektroforéza - moč ELFO proteinů Paraprotein typizace Paraprotein. kvantifikace BJ – protein typizace

Stolice Hemoglobin kvant. (FOB) Calprotectin Jiné:

* transport v ledu

Podrobné pokyny pro odběr naleznete na www.nnm.cz/oklt/.

Změna:2

Datum: 9.11.2015

Schválila: MUDr. Marcela Daňková

Str. 1/7


Verze č. 11.00

Žádanka na laboratorní vyšetření glukózy, oGTT, OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, Nové Město na Moravě tel: 566 801 491, 497

Vyšetření glukózy, oGTT Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře

Číslo žádanky:

Označte, pokud požadujete

□ Vitální indikaci

□ STATIM

Datum odběru:

Druh prim.vzorku:

Čas odběru:

Odběr provedl:

krev

moč

Odesílatel: RČ/ Č.pojištěnce: Příjmení, jméno: Zdravotní pojišťovna: Bydliště pojištěnce:

Dg: Pohlaví: □ žena □ muž

Vysvětlivky: P- plazma, U – moč

□ P - glukóza □ □ U - porce moče (glukóza + ketolátky) □ P - glykemický profil □ P - oGTT Poznámky: Žádanka na laboratorní vyšetření lumbálního punktátu, Tel: 566 801 491, 497 OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31, Nové Město na Moravě

VYŠETŘENÍ LUMBÁLNÍHO PUNKTÁTU Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře

Označte,pokud požadujete

□ STATIM

□

Dodatečné vyšetření

Datum odběru:

Číslo žádanky:

Čas odběru: Odesílatel:


Odběr provedl: (jméno lékaře)

RČ/ Č. pojištěnce: Příjmení, jméno:



Pohlaví: □ žena □ muž

Typ punkce: □ lumbální Základní vyšetření

242 243 244 245 319

Vzhled Elementy CB Glukóza Cl Laktát

□

subokcipitální

Doplňující vyšetření 279 SPEFO 248 Trvalý preparát 286 Albumin 287* Q-Albumin 296 IgG 295* Intratekální syntéza IgG

□

Jiná sdělení:

Dg: komorová Vyšetření protilátek

885 885 884 870

Borrelia afzelii IgM,IgG Borrelia garinii IgM,IgG Western Blot Borrelia IgM,IgG Klíš.encefalitida IgM,IgG

Doplňující vyšetření 920* Antibody index - průkaz intratekální syntézy spec.protilátek proti Borrelia garinii IgG

Změna:0

Datum:5.3.2015


Str. 2/7


Verze č. 11.00

* s likvorem je nutné dodat i srážlivou krev s požadavkem na vyšetření albuminu a IgG Žádanka na laboratorní vyšetření hemodialyzovaných pacientů OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31, Nové Město na Moravě

Vyšetření hemodialyzovaných pacientů Razítko (IČP,telefon), jméno lékaře

před HD

tel: 566 801 491, 497

před další HD

po HD

Označte pokud požadujete x VITÁLNÍ INDIKACE Datum odběru:

STATIM Dodatečné vyšetření číslo žádanky (vyplní laboratoř)

Čas odběru: ODD: hemodialýza


RČ/ Č. pojištěnce: Příjmení, jméno:



Pohlaví: □ žena □ muž

Poznámky k odběru: Druh primárního vzorku: Odběr provedl:

Dg:

1

Urea

41

Na

174

CRP

2

Kreatinin

42

K

180

glykovaný Hb

3

Kyselina močová

43

Cl

4

Bilirubin celkový

17

Ca

260

ELFO

5

AST

18

P anorg.

105

iPTH

Anti-HBs

6

ALT

515

Ca x P

80

ABR

Anti-HCV

7

ALP

45

Mg

8

GGT

46

750

eKt / V UF

ml

s.v.

kg

Anti-HBs

délka HD

hod

Anti-HCV

10

Triacylglyceroly

30

Fe Fe – saturace, UIBC, TIBC Ferritin

67

HDL - cholesterol

36

Vitamín B12

14

CB

37

Folát

15

Glukóza

500

Vitamín D

38

Albumin

9

64

Cholesterol

Vysvětlivky:

plná krev-heparin

802

HBsAg

840

HBsAg

841

HBsAg

HIV 1,2 Ag/Ab

heparinát lithný

srážlivá krev

Žádanka na laboratorní vyšetření Screening vrozených vývojových vad- I.trimestr tel: 566 801 491, 497 OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě

Změna:0

Datum:5.3.2015


Str. 3/7


Verze č. 11.00

SCREENING VROZENÝCH VÝVOJOVÝCH VAD - I.trimestr Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře

číslo žádanky (vyplní laboratoř)


IČP, odbornost (pokud nejsou údaje uvedeny na razítku)

Datum a čas odběru:

Odesílatel:

Odběr provedl: Poznámky:

Druh primárního vzorku:

IDENTIFIKACE PACIENTA Příjmení, jméno: RČ/ Č. pojištěnce: Dg: Váha (kg): P.M.

VYŠETŘENÍ ULTRAZVUKU POČET PLODŮ:

DATUM UZ: CRL (mm):

NB:

NT( mm):

VYŠETŘIL: Ano

Ne !

Neměřena

Poznámky o průběhu gravidity: (IDDM, AB.Imm, Terapie, atd.)

POŽADAVEK NA VYŠETŘENÍ 106 PAPP-A

107

Free beta-hCG

Žádanka na laboratorní vyšetření: Screening vrozených vývojových vad- II.trimestr tel: 566 801 491, 497 OKLT-OKB, Nemocnice Nové Město na Moravě, příspěvková organizace, Žďárská 610, 592 31, Nové Město na Moravě

Změna:0

Datum:5.3.2015


Str. 4/7


Verze č. 11.00

SCREENING VROZENÝCH VÝVOJOVÝCH VAD - II. trimestr Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře


Číslo žádanky (vyplní laboratoř)

Datum odběru: Odesílatel:

IČP, odbornost

Odběr provedl:

(pokud nejsou údaje uvedeny na razítku)

Druh primárního vzorku:

Poznámky:

IDENTIFIKACE PACIENTA Přijmení, jméno: RČ/ Č. pojištěnce: Dg: Váha (kg): P.M.

VYŠETŘENÍ ULTRAZVUKU POČET PLODŮ:

DATUM UZ: GESTAČNÍ STÁŘÍ (dle UZ) Týden: Měřený parametr: Poznámky o průběhu gravidity: (IDDM, AB.Imm, Terapie, atd.)

Den:

POŽADAVEK NA VYŠETŘENÍ 167 AFP

165

hCG

Žádanka na laboratorní vyšetření: HEMATOLOGICKÁ A KOAGULAČNÍ VYŠETŘENÍ OKLT- HTO, Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o., Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě

Změna:0

Datum:5.3.2015


tel.: 566 801 502, 506

Str. 5/7

Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT – VZORY ŽÁDANEK OKLT Označte pokud požadujete x □ STATIM □ VITÁLNÍ INDIKACE

Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře

DODATEČNÉ VYŠETŘENÍ

(vyplní laboratoř) Číslo žádanky:

Čas odběru:

Odběr provedl: Antikoagulační léčba:

IČP, odbornost:

RČ/Č. pojištěnce: Příjmení, jméno: Pohlaví: □ žena □ muž


□

Datum odběru:

Odesílatel:

(pokud údaje nejsou uvedeny na razítku)

□ ANO - jaká: □ NE


Lékař souhlasí s osobním převzetím

Dg.:

výsledku pacientem Jiná sdělení:

Druh primárního vzorku a požadované vyšetření označte x □ krev Hematologická vyšetření Koagulační vyšetření nesrážlivá krev - K3EDTA nesrážlivá krev - citrát

*

Verze č. 11.00

□ kostní dřeň Koagulační vyšetření nesrážlivá krev - citrát

KO (Krevní obraz)

Protrombinový test (PT, Quick)

KO + diferenciál

APTT

KO + diferenciál + retikulocyty

Fibrinogen (FIB)

Diferenciál WBC – mikroskop.

D dimer FEU (D di)

Punktát z kostní dřeně

KO + Retikulocyty

Antitrombin (AT)

Železo v nátěru kostní dřeně

Retikulocyty mikroskop.

Trombinový test (TT)

Plazmodia

anti-Xa aktivita - LMWH

Krvácivost

Trombocyty-spec.odběr na žádost lab.

ProC global

Fragilita kapilár

Trombocyty v citrátu

Retrakce koagula

další uveďte konkrétně:

Trombocyty mikroskop.- odběr z prstu

Index tolerance heparinu (ITH)

Osmotická rezistence erytrocytů

Korekční testy

□

Euglobulinová fibrinolýza

□ ANO

punktát z ……………….. speciální vyšetření k odeslání (uveďte konkrétně + žádanky k odeslání pro dané pracoviště)

Kostní dřeň

Jiná vyšetření

Ethanol gelifikační test Požadovaný

krev Tromboexact krev-citrát * krev-heparinát litný Podrobné pokyny pro odběr naleznete na www.nnm.cz/oklt/

odběr z prstu

Žádanka na laboratorní vyšetření: IMUNOHEMATOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ, TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY OKLT- HTO, Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o., Žďárská 610, 592 31 Nové Město na Moravě

Změna:1

Datum: 3.6.2015


Kostní dřeň

tel.: 566 801 506, 502 Str. 6/7

Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT – VZORY ŽÁDANEK OKLT Razítko (IČP, telefon), jméno lékaře

Verze č. 11.00

Označte pokud požadujete x □ STATIM □ VITÁLNÍ INDIKACE

□

DODATEČNÉ VYŠETŘENÍ

Datum odběru:

Odběr provedl:

Čas odběru:

Jméno a podpis lékaře:

Poznámky: Odesílatel:


(vyplní laboratoř) Číslo žádanky: Datum příjmu:


Čas příjmu:

Dg.:

Podpis laborantky:

RČ/Č. pojištěnce: Příjmení, jméno: Pohlaví: □ žena □ muž


Imunohematologická diagnóza: Předchozí transfuze: Gravidita (týden):

□

□ NE

ANO (rok)

Reakce po transfuzích:

□ ANO (jaká)

Porody:

Rh(D) profylaxe: □ ANO (kdy) Laboratorní imunohem. nálezy v anamnéze: Krevní skupina (AB0+RhD), je-li vyšetřena:

□ NE

Potraty:

□ NE

Požadované vyšetření (označte x): Krevní skupina AB0 + Rh/D/ Zkouška kompatibility PAT (Coombsův test přímý)

Požadavky na transfuzní přípravky (označte x):

Skrinink protilátek Typizace protilátek Titr protilátek

Počet

Další úprava

Datum podání

Hodina podání

EBR P TRC koncentrát ! Zkumavku s krví označte příjmením, jménem, rodným číslem pacienta, odesílajícím oddělením, požadovaným vyšetřením a podpisem zaměstnance, který vzorek odebral. Podrobné pokyny pro odběr naleznete na www.nnm.cz/oklt/

Změna:0

Datum:5.3.2015


Str. 7/7

Příloha č.7 k Laboratorní příručce OKLT VZORY ŽÁDANEK OKLT Verze č

Recommend Documents