Příjem nemocného a zraněného v těžkém stavu - emergency
Trauma,polytrauma • Trauma -Náhlé fyzické poškození mechanickou, chemickou, tepelnou nebo jinou energií, jejíž rozsah překračuje odolnost těla. • Sdružená poranění-poranění 2 nebo více tělesných částí nebo orgánových systémů. • Polytrauma – současné poranění nejméně 2 tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho ohrožuje základní životní funkce 2
Nejčastější úrazy Končetiny včetně pánve (>80%) Hlava (30 – 70%) Hrudník (20 – 35%) Břicho (10 – 35%) Páteř (5 – 10%) Jde o kombinace poranění hlavy, páteře, hrudníku, břicha, pánve, končetin a tělesného povrchu různého rozsahu. Komplikace léčení těchto poranění mohou vést k selhání životně důležitých orgánů (ARDS, MOF) a ke smrti. 3
Trauma • Jedna z vedoucích příčin úmrtí u populace ve věku do 40 let, incidence úmrtí spojená s traumaty se ve vyspělých zemích pohybuje mezi 60 – 80 na 100 000 obyvatel. • Je 5.nejčastější příčinou smrti – po ICHS, zhoubných nádorech, cévních mozkových příhodách a plicních onemocněních. • Základní adekvátní terapie od okamžiku úrazu spolu s časnou stabilizací zlomenin vede ke snížení mortality i morbidity. 4
Pravděpodobnost přežití • Závažnost a typ poranění • Správné ošetření na místě úrazu a po přijetí do nemocnice („zlatá hodina“) • Výskyt závažných onemocnění v předchorobí • Věk ( faktor nepřímo ovlivňující rezervu organismu) 5
Rozdělení úmrtí • Bezprostřední: 50% v průběhu prvních 30minut- postižení CNS, poranění srdce nebo ruptury velkých cév, nejč. nitrohrudních • Časná: 30% v prvních 4 hodinách – obstrukce DC, nedostatečná ventilace, hemopneumotorax, krvácení) • Pozdní:20% - akutní plicní selhání (ARDS),MOF a sepse, plicní embolizace 6
Četnost úmrtí • Traumata mozku – 50% • Těžká krvácení – 30 – 40% • Poranění hrudníku – 18%
7
2 etapy péče • První – přednemocniční péče • Druhá - komplexní a definitivní ošetření v rámci nemocniční specializované péče
8
Přednemocniční péče Hlavním úkolem - je zajištění vitálních funkcí, KPR, transportní stabilizace zlomenin, zajištění pacienta pro transport a převoz do nemocnice. Začíná laickou první pomocí a dále je zajišťována specializovanou odbornou první pomocí, kterou zajišťuje lékař a posádky RLP, LZS. Během této etapy je nutná prevence úrazového a hypovolemického šoku. Veškerou přednemocniční péči je nutné brát jako urgentní měla být podřízena pravidlům Trauma Life Support 9 (podpora života poraněného) podle schematu:
Trauma life support A - Air way ( uvolnění DC) B – Breathing (zajištění dýchání) C - Circulation ( zajištění krevního oběhu) D - Disability ( neurologický nález) E - Examination ( komplexní vyšetření celkového stavu)
10
Přednemocniční péče V případě přímého ohrožení života a oběhové nestability je těžce poraněný převezen vozem RLP nebo LZS k urgentnímu ošetření na nejbližší chirurgické pracoviště ke stabilizaci oběhu a v případě nutnosti jsou zde provedeny život zachraňující výkony. Po stabilizaci se překládá na specializované pracoviště na Traumacentrum k definitivnímu ošetření všech poranění. - často výhodnější rovnou dále, ale na spec. pracoviště 11
Urgentní příjem - Emergency • • • •
Stavební a personální předpoklady Samostatný příjezd pro sanitní vozy Heliport Přijímací hala – návaznost na ARO, RTG, CT, operační sály, MR (transfúzní odd., žádné výtahy, ….)
12
Vybavení • • • • • • • • •
Transportní lůžko Monitor-bedside i transportní Ventilátor Rozvod plynů, O2 láhve Anesteziologický přístroj Odsávačka Hotline, dávkovače, pumpy Resuscitační vozík, event. další přístroje RTG, UZ, ARIO, WarmTouch,… 13
Traumacentrum Specializovaná nemocniční péče Je poskytována v Traumacentrech, kde je zajištěn nepřetržitý příjem těžce poraněných, současně i komplexní péče týmu odborníků. Péče probíhá tak, aby byla zajištěna časná diagnostika, návaznost vyšetření a ošetření tak, aby nebyl ohrožen život poraněného. Jde o týmovou spolupráci především úrazového chirurga, anesteziologa, chirurga, rentgenologa a dalších lékařů – specialistů, včetně konsiliářů. 14
Trauma protokol • Základním předpokladem dobrého konečného klinického výsledku je dostupnost, rychlost a kvalita poskytované péče. • Stanovení základních priorit • Standardní postup tzv. trauma protokol – • ATLS(advanced trauma life support)- ucelený systém péče o nemocné s traumaty • Tzv. paralelní přístup-současná činnost členů týmu 15
Trauma tým • • • • •
Traumatolog Anesteziolog Chirurg Rentgenolog Neurochirurg, neurolog, ortoped, urolog, stomatochirurg, lékař ORL, oční 16
Struktura trauma protokolu • Krátké celkové zhodnocení-zrakem, anamnésa (sekundy) • Primární zhodnocení (ABCD) – (2 – 5 minut) • Resuscitace • Sekundární zhodnocení – 10 minut • Definitivní ošetření 17
Krátké celkové zhodnocení • Hrubá orientace o povaze zranění, určuje tempo a rytmus činnosti týmu Trvá sekundy-detekce přímého ohrožení nemocného) • Anamnesa - alergie, užívané léky, chronická závažná onemocnění, události úrazu • ( mechanismus úrazu), příjem potravy před úrazem 18
Primární zhodnocení (ABCDE) • Airway control - kontrola a zajištění DC • Breathing - zhodnocení přiměřené ventilace (pohledem, pohmatem, poslechem) • Circulation - hodnocení stavu oběhu(kontrola krvácení, účinnost srdeční činnosti a zhodnocení náplně oběhu • Disability-zhodnocení neurologického stavu • Examination-komplexní vyšetření 19
Sekvence ošetření polytraumatu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Prvotní vyšetření, přeložení, odstrojení Venózní přístup První odběr krve TK, TF Klinické vyšetření (hlava, hrudník, břicho, pánev, páteř, končetiny) RTG hrudníku, pánve Hrudní drenáž Centrální žíla Močový katetr UZ břicha RTG C páteře, lebky Arteriální přístup RTG kostry CT hlavy
0-3 3 4 4 5-10 9 10 11 14 14 16 18 24-33 44 20
Resuscitace SOUČASNĚ S PRIMÁRNÍM ZHODNOCENÍM CÍL - obnovení, podpora a udržení vitálních funkcí, tj.zajištění dostatečné oxygenace nemocného a udržení tkáňové perfuze Kvalita a rychlost postupů má zásadní význam jak z hlediska přežití tak event. rozvoje komplikací v dalších fázích 21
Resuscitace 1. Kontrola a zajištění DC 2. Zajištění adekvátní ventilace, oxygenoterapie 3. Kontrola a zajištění přístupu do krevního řečiště – min. 2 periferní kanyly 14G,16G 4. Infuzní terapie- oběhově stabilní 10ml/kg/h. hypovolemie – 2000 ml jako bolus Rozhodující jsou známky perfuze orgánů (diuresa , vědomí) 5. Kontrola zdroje krvácení 22
Sekundární zhodnocení Následuje po stabilizaci vitálních funkcí nebo v případě urgentního výkonu po návratu z operačního sálu. Jde o podrobnou prohlídku nemocného od hlavy až k patě – 10 minut Zavedení močové cévky, žaludeční sondy Zobrazovací metody a laboratorní vyšetření 23
Zobrazovací metody 1. Nejdůležitější RS plic a UZ břicha 2. RS pánve, skelet páteře, CT mozku u nemocných s GCS < 9 Do doby vyloučení zlomeniny C páteře zajistit její fixaci CT vyšetření pouze u stabilních pacientů včetně poranění mozku s výjimkou podezření na nutnost urgentního chir. výkonu pro stavění krvácení zejména epidurálního 24
Laboratorní vyšetření • • • • • • •
KS včetně zajištění 4 Ery koncentrátů KO Mineralogram Glykemie Hemokoagulační vyšetření Moč chemicky Jiná – např. krevní plyny 25
Definitivní ošetření Zahrnuje speciální dg a terapeutické postupy Posloupnost ošetření: Závažné krvácení do hrudníku Závažné břišní krvácení Krvácení při poranění v oblasti pánve Krvácení z končetin Nitrolební poranění Poranění míchy 26
Časné chirurgické ošetření • Časná fixace zlomenin – omezení rizika tukové a plicní embolie, snadnější ošetřování • Časná excise a vyčištění ran • Profylace tetanu • Časná tracheotomie – u úrazů hlavy a obličeje a u předpokládané dlouhodobé UPV
27
Hypotermie u polytraumat • • • • •
Alkohol (ztráta tepla vasodilatací) Imobilizace (snížená tvorba tepla) Chladné prostředí Úrazy hlavy (porucha termoregulace) Delší vystavení chladu při resuscitaci a chirurgických výkonech • Použití chladných infuzí • Anestezie (blokáda třesu, porucha termoregulace) 28
Trauma pravidla • • • • • • •
Mysli na svou bezpečnost-rukavice, ochranné brýle Očekávej nejhorší vývoj situace, mysli na komplikace Nejčastější příčinou úmrtí je hypoxie – podávej O2 Obavy z úrazu C páteře by neměly oddálit intubaci Pokud nelze intubovat, raději dýchej maskou Neoddaluj zajištění DC u popálení DC Mysli na koniotomii nebo koniopunkci, nemůžeš-li zaintubovat • Nepodceňuj vyšetření krku – deviace trachey, podkožní emfysém, krepitace v oblasti laryngu • Podívej se na krk před naložením fixačního límce 29
Trauma pravidla
• • • • •
U poranění hrudníku si pamatuj nejčastější příčiny vedoucí k ohrožení života: Obstrukce DC Tenzní PNO Masivní hemothorax Srdeční tamponáda Vlající hrudník 30
Trauma pravidla • Žilní vstup periferní – umožní větší přísun tekutin • Nezbytný operační výkon ke kontrole krvácení je součástí resuscitace (nelze vyčkávat) • Známky poranění nad a pod břichem často svědčí pro intraabdominální poranění • Penetrující poranění hrudníku pod úrovní prsních bradavek může zasahovat do dutiny břišní • Úrazový šok je vždy šok hypovolemický • Nejčastější příčinou elektromechanické disociace u polytraumat bývá tenzní PNO, srdeční tamponáda a hypovolemie 31
Trauma pravidla • Izolované poranění hlavy nebývá spojeno s hypotenzí • Podávat ohřáté infuzní roztoky • Nezapomínat na analgezii, i kdyby to byl důvod k intubaci a ventilaci • DG nesmí mít přednost před resuscitací • Vždy zkontroluj předchozí postupy po transportu z jiné nemocnice 32
Ošetření závažných poranění l. Fáze - urgentní příjem – emergency room 1.a Fáze - urgentní, život zachraňující operační výkony 2. Fáze - první diagnostická - do 30 min. 3. Fáze – stabilizace poraněného a stabilizační operační výkony 2-3 hodiny (ARO, JIP) 4. Fáze – definitivní stabilizace a druhá diagnostická 7. – 10 den 5. Fáze – rekonvalescence, sekundární a rekonstrukční operační výkony, rehabilitace (3- 4 týdny) 33
l. Fáze - urgentní příjem – emergency room • předání pacienta lékařem RLP nebo LZS komplexní vyšetření (chirurg + anesteziolog) KPR (kanylace periferní, centrální žíly, zajištění DC, ventilace, moč. katetr, sonda, urgentní drenáž hrudníku) doplnění objemu tělesných tekutin ( krystaloidy, koloidy, krev a krevní deriváty) UZ břicha, RS hrudníku a pánve - vyloučení krvácení do hrudníku a břicha CT spirální komplexní laboratorní odběry ( hematologie, biochemie, moč, KS, krevní plyny) 34 Stanovení pracovních dg 10 – 15 min
1.Fáze • Je-li poraněný oběhově nestabilní a urgentní UZ prokázal dutinové krvácení, následuje urgentní převoz na op. sál a život zachraňující operace. Je-li poraněný oběhově stabilní, následují diagnostická vyšetření. Významnou roli hraje orientační odhad aktuálních krevních ztrát: zavřené zlomeniny: stehenní kost 1000 – 2000 ml, otevřená + 1000 ml zlomenina bérce 1000 ml zlomenina pánve 2000 – 4000 ml poranění hrudníku 500 – 2500 ml U krevních ztrát jde především o náhradu objemu 35
1.a Fáze - urgentní, život zachraňující operační výkony ošetření velkých krvácení( splenectomie), urgentní tamponáda a odložení definitivního řešení (odložená sutura nebo resekce jater po oběhové stabilizaci – dvoudobé definitivní řešení – second lock dutinová krvácení hemoperitoneum hemothorax krvácení z velkých cév 36
2. Fáze - první diagnostická do 30 min. RTG CT konsiliární vyšetření
37
3. Fáze – stabilizace poraněného a stabilizační operační výkony • Poraněný je podle závažnosti stavu uložen na ARO nebo JIP, kde je monitorován, pokračuje léčba úrazového šoku, stabilizace celkového stavu. Podle stabilizace celkového stavu a rozsahu poranění se určí léčebný postup a čas dalších stabilizačních operačních výkonů. V této době provádíme kontrolní vyšetření - neurologie, UZ, i když byly tato nálezy negativní, nebo jen s malou patologií. • Doba stabilizace 2 – 3 hodiny
38
Stabilizační operační výkony • Stabilizační operační výkony: odložené revize dutiny břišní a hrudní operace pro nitrolební krvácení stabilizace diafyzární zlomenin dlouhých kostí stabilizace otevřených zlomenin zevní fixace při poranění pánve poranění páteře s pozitivním neurologickým nálezem Časné osteosyntézy zlomenin dlouhých kostí a časná stabilizace poranění pánve usnadní ošetřovatelskou péči, umožní časnou mobilizaci a sníží riziko vzniku komplikací. Naproti tomu extenze končetin a sádrové fixace vedou k demobilizaci poraněného a zvýšení počtu komplikací. Extenzi používáme přechodně, do stabilizace celkového stavu. Vhodný časový interval od 2-3 hod. do 24 – 48 hod. 39
4.Fáze – definitivní stabilizace a druhá diagnostická • Během této fáze dochází k definitivní stabilizaci celkového stavu poraněného, jeho pasivní i aktivní mobilizaci. • Doplňujeme další dg i konziliární vyšetření: RTG, CT, vyš. neurologické, oční, ORL, stomatochirurgické apod. Interval této fáze je do 7. – 10.dne po úrazu.
40
5.Fáze - rekonvalescence • období rekonvalescence • sekundární a rekonstrukční operační výkony, • rehabilitace Poslední fáze léčení závažných poranění má časový interval v rozmezí 3 – 4 týdnů a je obdobím resocializace těžce poraněného. usilujeme o jeho postupný návrat do běžného života. 41
Sekundární operační výkony • Mezi ně patří: stabilizace nitrokloubních zlomenin stabilizace poranění pánevního kruhu a acetabula stabilizace poranění páteře bez prvotního neurologického nálezu rekonstrukční operační výkony na dlouhých kostech řešení komplikací dutinových poranění Léčení závažných poranění má svoje zásady. Základem kvalitního ošetření a léčení je aktivní a odborná spolupráce přednemocniční a nemocniční péče. Časná, urgentní a komplexní péče o těžce poraněné poskytovaná v traumacentrech vede ke snížení následků poranění, časnému návratu poraněného do běžného života a malým výskytem komplikací snižuje i náklady na léčení.
42
