Přihláška účastníka na Letní dětský pobyt na mlýně s velbloudy 2013 Který se koná ve dnech 12-21.7.2013; 9-18.8.2013 na Uhrovic mlýně
1. Údaje o účastníkovi: Jméno a příjmení:…………………………………………………………………………. Rodné číslo:…………………………………………… Zdravotní pojišťovna: …………………….................... Plavec (uplave bezpečně 50 m)
ANO
NE
(nehodící se škrtňete)
Jedeš-li s námi poprvé, odkud jste se o nás dozvěděli:……………………………………
2. Údaje o rodičích (zákonných zástupcích) Jméno a příjmení:…………………………………………………………………………. Bydliště:…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tel./mobil:………………………………………………………………………………… Email: ……………………………………………………………………………………..
3. Prohlášení rodičů (zákonných zástupců) Přihlašuji dítě závazně na pobyt na statku v termínu …................... a prohlašuji, že jsem se seznámil se všemi body přihlášky a ostatními pokyny pořadatele pobytu a beru na vědomí, že neuvedení důležitých okolností o zdravotním stavu, či špatné vybavení nebo nekázeň může být důvodem k vyloučení z pobytu. Organizace nenese hmotnou zodpovědnost za cenné věci, které se na statku ztratí. Souhlasím, aby osobní údaje byly použity pro vnitřní potřebu organizace.
4. Odevzdání přihlášky Vyplněnou přihlášku spolu s lékařem potvrzeným posudkem o zdravotní způsobilosti účastníka zasílejte prosím nejpozději do 31.6.2013 na adresu Uhrovic mlýn, Milíčov 1, Šípy, 270 34 Čistá nebo předejte hlavnímu vedoucímu Romaně Hejdová, tel.732 453 685. Nedílnou součástí přihlášky je posudek o zdravotní způsobilosti účastníka. Omluvení účastníka je nutné provést písemnou formou.
5. Cena pobytu a způsob úhrady Cena činí do 15.4.2013 3.300,- potom 3.500,-. Úhradu proveďte buď v hotovosti kontaktní osobě nebo na účet. Je možné se domluvit na splátkách (zejména v případě účasti více dětí z jedné rodiny). V případě neomluvené neúčasti propadá poplatek celý. Pokud dítě z pobytu odjede dříve, a to na žádost rodičů, organizátor akce zbytek poplatku nevrací. Při odjezdu z důvodu onemocnění je rodičům vrácena spravedlivá část poplatku. Číslo účtu: 240181816/0300, var. symbol uveďte rodné číslo účastníka.
Při nástupu na pobyt je nutno odevzdat písemné prohlášení rodičů a případný doplatek ceny za pobyt. - pobyt je určen pro zdravé děti od 7 do 14ti let, které se mohou bez problému přizpůsobovat pobytovému režimu - stravování začíná v den příjezdu obědem - ubytování je v rodinném domě s vlastním sociálním zařízením - ubytování je na pokojích po 3-7 lůžkách - nezapomeňte na léky, které dítě užívá - doporučujeme vybavit dítě kapesným, adekvátní délce pobytu (peníze možno uložit v trezoru) - provozovatel nenese odpovědnost za cenné věci, které dítě nedá do trezoru - nedoporučujeme návštěvy rodičů během pobytu - nedoporučujeme dávat dětem sebou sladkosti
V……………………….. dne…………………………. ……………………………………………………………… podpis rodiče (zák. zástupce)
Co zabalit na prázdniny: Ideálním zavazadlem pro cestu je kufr nebo velká taška, výhodou je mít s sebou i menší batůžek na výlety (na pití, jídlo, plavky, ručník, apod.) Co nezapomenout zabalit? Nutné: - Spacák, polštářek, ešus + příbor, plechový hrníček - Oblečení: svetry, bundy, mikiny, trička, tepláky, kalhoty, kraťasy – sukně, spodní prádlo, oblečení na spaní, plavky, pláštěnky, pokrývka hlavy, kapesníky, ponožky - obuv: pohodlné sportovní boty, holínky, pantofle nebo sandály - Hygienické potřeby: mýdlo, šampon, pasta, kartáček, hřeben, ručník, osuška, opalovací krém, repelent, popř. dívčí hygiena atd. - Ostatní: léky které dítě užívá, sluneční (popř. dioptrické) brýle Nezapomeňte na: - Kopii průkazky zdravotní pojišťovny - Léky + popisek, jak často se mají užívat - Kapesné dle uvážení rodičů (150 – 300 Kč) - Repelent (Uhrovic mlýn leží u Javornického potoka) Hodí se: - Svítilna s náhradními bateriemi - Blok, pastelky, fixy, propisky, dopisní papíry, obálky se známkou - Kniha, oblíbená hra, karty - Zavírací nožík Nehodí se: - Cenné věci (šperky, elektronika, drahé oblečení) - Kuličkové pistole (nebezpečí zranění) Prosíme aby si děti nebrali sebou mobilní telefony. Organizace nenese hmotnou zodpovědnost za cenné věci, které se na mlýně ztratí. Doporučujeme veškeré oblečení a obuv podepsat a označit pro snadnou identifikaci!
Písemné prohlášení Rodičů (zákonných zástupců) Jméno a příjmení dítěte: ………………………………………………… Datum narození:
Zde vlepte kopii kartičky zdravotní pojišťovny.
………………………………………………….. Adresa bydliště:
Toto prohlášení se odevzdává v den zahájení pobytu.
……………………………………………………… Prohlašuji, že dítě je úplně zdravé, nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo průjmu) a ve 14ti kalendářních dnech před odjezdem nepřišlo do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy, ani mu není nařízeno karanténní opatření. Dále prohlašuji, že nebyla zjištěna přítomnost vší ani hnid. Jsem si vědom-a právních a finančních důsledků, které by pro mne vyplynuly, kdyby toto prohlášení nebylo pravdivé.
Adresa pobytu rodičů v době prázdninového pobytu: Telefonní kontakty, na které budou po celou dobu prázdninového pobytu k dosažení: Upozorňuji u svého dítěte na: Stravovací návyky, fobie,atd: Zdravotní problémy: Alergie: Jiné zvláštnosti: Léky: (musejí být popsány: jméno, jak užívat a kdy, na co léky užívá) V případě onemocnění dítětě, po domluvě se zdravotníkem, zajistím v nejkratší možné době jeho odvoz z prázdninového pobytu domů.
V
Dne
Podpis Prohlášení nesmí být starší než jeden týden před zahájením prázdninového pobytu!
LEKÁŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE K ÚČASTI NA PRÁZDNINOVÝ POBYT NA STATKU
Jméno a příjmení dítěte: …………………………………………………………………….. Bydliště: ………………………………………………Datum narození:…………………… Prodělané choroby: …………………………………………………………………………... Zdravotní stav / vyjádření/ …………………………………………………………………... Očkování proti: ………………………………………………………………………………. Dlouhodobě užívané léky: …………………………………………………………………… Alergie: ………………………………………………………………………………………... Zvláštní opatření při: ………………………………………………………………………… Jmenovaný je zdráv a může být přijat na pobyt na statku. Bez tohoto lékařského potvrzení nebude dítě na pobyt vzato. Ve………………………. dne………….. razítko a podpis: ………………………………… (posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti) ___________________________________________________________________________
PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI Prohlašuji, že okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil dítěti: ……………………………… bytem: …………………………………………………. narozen: ……………………………karanténní opatření či zvýšený lékařský dohled, a že mi není známo, že by v posledních 3 dnech přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou chorobou. V……………………........ dne................... (potvrzují rodiče v den nástupu na pobyt)
………………………………. podpis rodičů/zákonných zástupců
!!! OBĚ POTVRZENÍ ODEVZDAT PŘI PŘÍJEZDU NA POBYT!!!
