PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ TÁBOR SOPKA II. turnus 13. 7. – 1. 8. 2013 všeobecný klasický tábor
4.788,- Kč
jméno a příjmení dítěte: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rodné číslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vychází z . . . . . .třídy bydliště: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ . . . . . . . . .
Požaduji vystavení faktury pro zaměstnavatele *): ANO – NE Pokud jste zvolili ANO, uveďte prosím v příloze: fakturační adresu, IČO (DIČ), adresu pro zaslání faktury, případně text faktury. Rodič (zákonný zástupce) podpisem souhlasí s níže uvedenou informacemi: - Jeho dítě se bude po dobu tábora řídit táborovým řádem a pokyny určených pracovníků. - Zničí-li úmyslně jeho dítě nebo učiní nepoužitelnou cizí věc, zavazuje se, že vzniklou škodu jako zákonný zástupce uhradí. - Pouze zde uvedeným zákonným zástupcům může být dítě vráceno do jejich péče. Jméno zákonného zástupce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
________________________________________________ Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jméno matky: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jméno otce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kontaktní e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Další informace o dítěti (zdravotní problémy, léky, alergie, …): ................................................................ ................................................................ ................................................................
Zpracování a nakládání s osobními údaji probíhá v souladu se zákonem 101/2000 Sb. na ochranu osobních dat.
_______________________________________________ Jak jste se o táboře dozvěděli (od kamaráda, z internetu, jinak): ................................................................ Požadavky, přání – bez záruky splnění (byl bych rád v oddíle s ….):
(Vyluštili jste tajenku z hry na internetových stránkách II. turnusu? Napište nám ji sem a získejte drobnou odměnu na začátku tábora.)
................................................................ ................................................................ *) nehodící se škrtněte
Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh):
k účasti na letním táboře v souladu s přílohou č. 3 k vyhlášce č. 106/2001 Sb. jméno a příjmení dítěte: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................... d) je alergické na:
datum narození: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posuzované dítě k účasti na letním táboře:
...............................................................
a) je zdravotně způsobilé*) b) není zdravotně způsobilé*)
...............................................................
c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením): *)
e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka):
.............................................................. ............................................................... .............................................................. ............................................................... .............................................................. Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.
V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Potvrzení o tom, že dítě: a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním *): ANO – NE b) je imunní proti nákaze (typ/druh):
.......................... podpis, jmenovka lékaře razítko zdravotnického zařízení
...............................................................
*) nehodící se škrtněte
Čestné prohlášení o bezinfekčnosti SOPKA 2013
Pokud rodiče v době konání tábora pobývají v zahraničí, uveďte prosím, kdo dítě v naléhavém případě převezme do své péče (např. kvůli nemoci) – jméno, mobil:
Prohlašuji, že dítě: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................
rodné číslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spojení na rodiče během konání tábora, pokud se liší od údajů na přihlášce:
nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota, kašel, aj.), lékař nenařídil změnu režimu, okresní hygienik ani ošetřující lékař dítěti nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že by dítě přišlo v posledních dvou týdnech do styku s osobami, které by onemocněly přenosnou nemocí. Léky, které dítě užívá, případně existující omezení vyplývající ze zdravotního stavu dítěte jsem písemně uvedl(a) v závazné přihlášce a informoval(a) zdravotníka letního tábora. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto prohlášení nebylo pravdivé.
................................................................ Dítě užívá tyto léky – uveďte prosím kvůli čemu a jak často je má brát. Léky prosím označte jménem dítěte a dávkováním: ................................................................ ................................................................
Jméno zákonného zástupce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prohlášení musí byt vyplněno v den odjezdu!
Při odjezdu prosím odevzdejte: - toto prohlášení,
Dítě plave *):
- kopii kartičky zdravotní pojišťovny,
● dobře ● obstojně ● udrží se na vodě ● neplavec *) zakroužkujte odpovídající možnost
- léky označené jménem a dávkováním, - popřípadě kapesné (u malých dětí).
SOPKA 2013 – informace pro rodiče a děti - Provozovatel tábora: Pavel Nekovář, IČO: 66026407, DIČ: CZ6403061676. - Stránky tábora SOPKA: http://www.detskytaborsopka.cz. –
Stránky II. turnusu tábora SOPKA: http://www.detskytaborsopka.cz/2013
- Adresa tábora: Tábor SOPKA, Zlámaniny u Nové Paky, 509 01 Nová Paka.
- Místo, čas odjezdu a příjezdu dětí z Prahy: stanice metra trasa B stanice ČERNÝ MOST, stání pro zájezdové autobusy, cca 100 m – výpadovka směrem ven z Prahy. ODJEZD na tábor: sobota 13. 7. 2013 v 9:00 hodin, sraz v 8:30 hodin. PŘÍJEZD z tábora: čtvrtek 1. 8. 2013 v 16:00 hodin.
- Hlavní vedoucí II. turnusu: Pavel Nekovář, tel. 736 622 888, kontaktní e-mail: Pavel Nekovář,
[email protected] kontaktní e-mail: Radek Alferi,
[email protected]. - Adresa pro zaslání Přihlášky a Posudku o zdravotní způsobilosti: Pavel Nekovář, Sulice-Hlubočinka 1063, 251 68 Sulice. - Termín pro zaslání Přihlášky a Posudku o zdravotní způsobilosti: nejpozději do 15. června 2013. - Způsob úhrady částky 4.788 Kč: a. bankovním převodem nebo složenkou na účet: 125978811/0300, b. variabilní symbol: rodné číslo dítěte nebo jednoho ze sourozenců, c. specifický symbol: 222,
- Při nástupu dítěte na tábor nutno odevzdat: a. Čestné prohlášení o bezinfekčnosti, b. kopii kartičky zdravotní pojišťovny, c. trvale užívané léky, označené jménem dítěte a dávkováním, d. kapesné (u malých dětí). - Případný předčasný odjezd dítěte je po dohodě možný bez nároku na vrácení peněz. Před konáním tábora je možné domluvit individuální podmínky (délka pobytu, cena) s hlavním vedoucím tábora. - Charakteristika tábora: tábor je rozdělen na dvě části. V horní části jsou čtyřlůžkové chatky, hřiště, travnaté plochy, bazén, sociální zařízení. V dolní části jsou čtyřlůžkové chatky, zděná jídelna s kuchyní, klubovnou, sprchami a sociálním zařízením, ošetřovna s marodkou.
d. složenku zaplaťte na jméno dítěte, název účtu: Pavel Nekovář. - Vedení tábora neručí za ztrátu nebo poškození mobilních telefonů, spotřební elektroniky a neuschovaných peněz u vedoucích.
- Vybavení dětí – běžné táborové vybavení, zabalené do kufru. - Doporučený seznam věcí: - Návštěvy rodičů v táboře nedoporučujeme z důvodů provozních, hygienických i výchovných. - V průběhu pobytu není povoleno, aby děti opouštěly prostor tábora bez doprovodu vedoucího. - V případě porušení pokynů si vedení tábora vyhrazuje právo vyloučit dítě z pobytu na táboře.
- dlouhé kalhoty, krátké kalhoty, - svetr nebo teplá mikina, - tričko krátký rukáv, tričko dlouhý rukáv, - spodní prádlo, ponožky, teplé ponožky, - oblečení na spaní (pyžamo nebo triko a tepláky) - holinky, pláštěnka, - šusťáková souprava, větrovka, - pevná obuv na výlety, sportovní obuv, sandály,
- Úrazové pojištění dítěte si zajistí rodiče podle vlastního uvážení.
- plavky, pro neplavce kruh či rukávky, - baterka a náhradní baterie,
- Stornovací poplatky po úhradě pobytu a v případě, že neseženete za dítě náhradníka: a. do 1 měsíce před odjezdem –10%, b. při nenastoupení na tábor bez vážného důvodu –80%, c. z důvodu nemoci, nutno doložit lékařským potvrzením –20%.
- batůžek na výlety, láhev cca 0,5 l, - pokrývka hlavy (klobouk, šátek, kšiltovka), - ručník, osuška, mýdlo, kartáček, pasta na zuby, kapesníky, toaletní papír - sluneční brýle, opalovací krém, - pytel (igelitové sáčky) na špinavé prádlo, - přiměřené kapesné, - blok, psací potřeby, dopisní papír, obálky, známky (menším dětem s nadepsanou adresou), - hudební nástroj, pingpongová pálka, společenské hry, - v táboře jsou lůžkoviny, není nutný vlastní spací pytel pro spaní v táboře - spací pytel je silně doporučený pro případ puťáku.
