Přihláška na letní stanový tábor OS Krteček v termínu: od 26. července do 9. srpna 2014 cena: 4.200,- Kč *
* V případě, že Vaše dítě přivede nového kamaráda, který s námi na táboře ještě nebyl, získává slevu 400,- Kč za každého takového účastníka. Pro uplatnění slevy, prosíme, uveďte jména kamarádů Vašeho dítěte, kteří s námi poprvé pojedou, na zadní stranu části B této přihlášky. Částku slevy Vám vrátíme do 1 týdne po ukončení tábora na bankovní účet nebo v hotovosti při návratu z tábora.
ODJEZD: sobota 26. 7. 2014 - sraz v 11.45 hod. na parkovišti Za Ženskými Domovy 3, Praha 5 - „Na Knížecí“ - odjezd ve 12.00 hod. NÁVRAT: sobota 9. 8. 2014 – předpokládaný návrat ve 12.00 hod. na místo odjezdu
ÚČASTNICKÝ POPLATEK: uhraďte nejpozději do 20. 7. 2014 na účet č. 15374339/0800 u ČS Praha, var. symbol: rodné číslo dítěte. Vážení, v letošním roce jedeme do Osady Štíleček blízko Sedlčan ve Středočeském kraji. Adresa na tábor, na kterou budete moci dětem napsat, je „Letní stanový tábor, OS Krteček, jméno dítěte (adresáta), Štíleček, Sedlčany, PSČ 264 01“. Případné další informace Vám sdělíme při odjezdu. Ani letos Vám v zájmu dítěte, hygieny a hladkého chodu tábora, nedoporučujeme návštěvy na LT. Děkujeme za pochopení.
V druhé polovině června připravíme v případě Vašeho zájmu informativní schůzku, na níž se Vám představí personál tábora a odpoví na Vaše eventuelní dotazy.
KONTAKT: Zdeněk Petrák (hlavní vedoucí tábora), e-mail:
[email protected], 737 912 207 Adresa pro zasílání přihlášek: Zdeněk Petrák, Čumpelíkova 7, Praha 8, 180 00
Přihláška na letní stanový tábor OS Krteček v termínu: od 26. července do 9. srpna 2014 cena: 4.200,- Kč (možné snížení ceny viz část „A“) Údaje o dítěti: Jméno a příjmení: Rodné číslo: Adresa trvalého bydliště: Je žákem ……….. třídy ……………….. školy v ………………………………… Zdravotní pojišťovna dítěte:
Údaje o rodičích nebo zákonných zástupcích: Jméno a příjmení otce: Adresa trvalého bydliště: Telefon: Mobil: Jméno a příjmení matky: Adresa trvalého bydliště: Telefon: Mobil:
Telefon do zaměstnání: E-mail: Telefon do zaměstnání: E-mail:
Žádost o finanční příspěvek pro dítě byla podána u (jméno a adresa zaměstnavatele):
Potřebuji – nepotřebuji vystavit fakturu na úhradu účastnického poplatku (nehodící se škrtněte). Pokud ano, uveďte adresu (osobu nebo firmu, na kterou máme fakturu vystavit a zaslat):
Upozornění zákonných zástupců dítěte: Upozorňuji u svého dítěte na (např. stavy kvůli kterým by musela být omezena tělesná zátěž atd.):
Současně sděluji, že je mi známo, že každý účastník tábora podléhá táborovému řádu a podrobuje se ve všem pokynům vedoucích a instruktorů. Nedodržení táborového řádu může být řešeno i vyloučením z tábora bez nároku na finanční náhradu. Jsem si vědom, že dítě smí být v průběhu tábora i po ukončení vydáno jen výše uvedeným zákonným zástupcům. Beru také na vědomí, že v případě neúčasti dítěte na táboře z jiných než zdravotních důvodů, může provozovatel účtovat stornovací poplatek. Souhlasím s tím, aby v případě přebytkového rozpočtu tábora byl tento přebytek použit na další aktivity s dětmi, případně materiálové zabezpečení akcí OS Krteček. Osobní údaje uvedené v přihlášce budou použity pouze pro účel a dobu tábora. .…………………………………..…… Podpis
……………………………………… Datum
Čestné prohlášení (nesmí být starší jednoho dne před nástupem na tábor – odevzdat při nástupu na tábor – platí pro všechny účastníky tábora) Prohlašuji, že účastník tábora ………….………………........, rodné číslo ……………........., bytem……………………………..........................., PSČ…………………, č. OP …………………......, zdravotní pojišťovna ………………, č. průkazu pojištěnce ………………...……..............., neprodělal v posledních 6. měsících infekční onemocnění, nemá nařízenou karanténu, ani nepřišel v době 4. týdnů před nástupem na tábor do styku s osobou, která trpí infekční chorobou. Informace pro zdravotníka: V den nástupu na tábor užívá tyto léky: Název léku
Dávkování
Konec léčby
Důvody podávání léků: Alergie, následky úrazů, tělesná omezení a jiné zvláštnosti:
Jsem si vědom(a) právních následků, které by mi vlivem nepravdivého nebo nepřesného prohlášení mohly vzniknout.
Informace pro vedoucího: Dítě plave dobře / hůře/ vůbec (nehodící se škrtněte) Záliby, koníčky, hra na hudební nástroj, sportovní a jiné dovednosti: V případě neočekávané události je možné podat zprávu na adresu (uveďte prosím adresy a telefonní čísla, kde se budete v termínu tábora nacházet!): Adresa:…………………….…………........................, PSČ…………., tel.:…....…….…….., od-do……...…………. Adresa:…………………….…………........................, PSČ…………., tel.:…....…….…….., od-do……...………….
V ………...........……... dne ….……….
podpis zákonných zástupců: ……………...........……….
Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na letním stanovém táboře formulář je přílohou č. 3 k vyhlášce č.148/ 2004 Sb., , o hygienických požadavcích na zotavovací akce pro děti
Jméno a příjmení posuzovaného dítěte: Datum narození: Adresa trvalého pobytu nebo jiného pobytu:
Část A Posuzované dítě k účasti na letním stanovém táboře a) je zdravotně způsobilé * b) není zdravotně způsobilé * c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením – vypište) * Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.
Část B Potvrzení o tom, že dítě se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO / NE * je proti nákaze imunní (typ/ druh): má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/ druh): je alergické na: dlouhodobě užívá léky (typ/ druh/ dávka): …………………………. Datum vydání posudku
…………………………… razítko a podpis lékaře
Poučení: proti části A tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/ 1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení, které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu.
Jméno a příjmení oprávněné osoby: Vztah k dítěti: Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou den: …………………………………… podpis oprávněné osoby Posudek byl oprávněné osobě do vlastních rukou doručen dne ………………………………... (stvrzuje se přiloženou „doručenkou“) * Nehodící se škrtněte
Doporučený seznam věcí na letní dětský tábor Povinné: Spacák, karimatka, kompletní ešus, lžíce, hrneček, utěrka na nádobí (dejte dětem nějakou opotřebovanou, kterou nebudete postrádat, nebo čistý hadr), předměty osobní hygieny, 1 role toaletního papíru, oděv na spaní (např. tepláková souprava), krém na opalování, sluneční brýle, dopisní papíry a známky, blok s tužkou, batůžek na výlety, igelitka na špinavé prádlo, neplavci gumový kruh nebo rukávky, oděv na celotáborovou hru, škrabka na brambory, baterka a náhradní baterie, pláštěnka, holínky, pokrývka hlavy (lehká – protisluneční). Stanový tábor je umístěn na louce (ráno je rosa) uprostřed lesa, bez elektřiny (v noci je tma) , proto jsou podtržené věci velmi důležité. Doporučené: 2 teplákové soupravy pro pobyt venku, tepláky, 3 trička s krátkým rukávem, 2 trička s dlouhým rukávem, 2 teplejší mikiny, svetr, spodní prádlo na 14 dní, 2x ponožky teplé a 5x slabé, plavky, pohodlnou sportovní obuv, šátek, hudební nástroj, na které dítě hraje Označte dětem (zejména malým) jejich oděvy a věci Kapesné dle vašeho uvážení – po dlouholetých zkušenostech však doporučujeme 200,- Kč. Poraďte dětem, ať si peníze uloží u oddílového vedoucího a nenechávají je ležet ve stanech. NEDOPORUČENO: šperky, větší částky peněz, kazeťáky, walkmany, discmany, mobily, rádia, digitální hry a jiné cenné věci. Vzhledem k charakteru tábora (stany) nelze vyloučit odcizení, poškození či zneužití. Budete-li chtít dětem zatelefonovat, můžete si u autobusu vyžádat telefonní čísla vedoucích, ale počítejte s tím, že na tábořišti mají všichni operátoři slabý signál a zdroj pro dobíjení mobilních telefonů není k dispozici.
!!! N E Z A P O M E Ň T E !!! u autobusu zdravotníkovi odevzdat průkazku zdravotní pojišťovny, dobrý je i očkovací průkaz – od obojího stačí fotokopie odevzdat posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na letním stanovém táboře od dětského lékaře (originál) odevzdat prohlášení rodičů o bezinfekčnosti ukázat doklad o úhradě účastnického poplatku - útržek složenky nebo výpis z účtu
