Phelan-McDermid syndroom

Phelan-McDermid syndroom 22q13 Deletiesyndroom

Het 22q13 deletiesyndroom – ook bekend als Phelan-McDermid syndroom naar de twee personen die het voor het eerst beschreven – wordt veroorzaakt door de afwezigheid / het verlies van genen aan het uiteinde van het 22e chromosoom. Men veronderstelt dat het tekort aan Shank3 / ProSAP2 gen de oorzaak is van de kenmerken van deze aandoening. Dit gen speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van het zenuwstelsel – inclusief de hersenen – in het vroege embryo.

Chromosomen bevatten de genen die het lichaam instructies geven voor groei en ontwikkeling. Het breekpunt op chromosoom 22 ligt gewoonlijk bij bandje 22q13.31.

Phelan-McDermid syndroom

De ernst van de kenmerken van deze aandoening kan van persoon tot persoon variëren. Maar de meeste kinderen hebben een matige tot ernstige ontwikkelingsachterstand, zowel lichamelijk als verstandelijk, en ze hebben met name problemen op het gebied van spraak en communicatie. Alle kinderen hebben een erg lage spierspanning en veel kinderen hebben problemen met eten, slapen en emotionele stabiliteit.Wereldwijd zijn bijna 200 diagnoses gesteld.

22q13 deletiesyndroom | februari 2011

Meestal gaat het hierbij om nog jonge kinderen, omdat pas in 1998 een betrouwbare test (FISH) beschikbaar kwam. Het werkelijke aantal mensen met deze aandoening zal dus beslist veel groter zijn.

Kenmerken

De meeste, maar niet alle, kinderen hebben een aantal van de volgende kenmerken: • pasgeboren kinderen hebben gewoonlijk een geringe spierspanning (hypotonie) • vertraagd rechtop zitten, omrollen,

kruipen, staan en lopen • v ertraagde of afwezige spraak • normale groei of enigszins lang voor hun leeftijd • kenmerken in het gezicht zijn tamelijk subtiel: lang gevormd hoofd, dikke en soms overhangende oogleden (ptosis), lange wimpers, bolle wangen en grote oren • lichamelijke kenmerken: grote, vlezige handen, onderontwikkelde teennagels die makkelijk afbreken en onvoldoende of niet zweten, waardoor het kind gemakkelijk oververhit kan raken.

1

22q13 deletie

De oorzaak is het ontbreken van een stukje genetisch materiaal van het uiteinde van de lange arm van een van de twee chromosomen 22 (22q13.3). Bij baby’s zijn de eerste signalen een opvallende spierslapte, zwak huilen en voedingsproblemen. De trage motorische ontwikkeling (laat rollen, zitten en kruipen) zijn reden tot ongerustheid. De dokter zal vaak niet meteen aan een chromosoomafwijking denken, omdat de groei goed is en de uiterlijke kenmerken in het gezicht erg subtiel zijn. Bovendien is het een erg zeldzame en nog vrij onbekende aandoening waar de meeste kinderartsen niet eerder mee te maken hebben gehad. Heel kenmerkend voor het PhelanMcDermid syndroom is dat de peuter meestal wel gaat brabbelen en vaak ook enkele woordjes leert zeggen, maar dat de spraak niet verder doorzet en zelfs vaak helemaal verdwijnt. Dit is natuurlijk een erg alarmerend signaal.

Hoe is het ontstaan?

De meeste chromosoomafwijkingen ontstaan toevallig (de novo) tijdens de vorming van eicellen of zaadcellen. Er zijn verschillende vormen van een 22q13.3 deletie. Bij ongeveer 75% gaat het om een ‘eenvoudige’ deletie, waarbij het uiteinde van het chromosoom verloren is gegaan. Het kan ook zijn dat het uiteinde wel aanwezig is, maar dat alleen het gebied met het bandje 22q13.3 verloren is gegaan (dat noemt men een interstitiële deletie). Een andere vorm is een translocatie; er is dan verlies van genetisch materiaal van het einde van de lange arm van chromosoom 22 en een stukje extra genetisch materiaal van een ander chromosoom.

van de twee chromosomen

De deletie wordt vastgesteld in bloed van het kind. Onder de microscoop kan men van elk van de 46 chromosomen – 23 paren – de korte arm (p) en de lange arm (q) zien. Bij mensen met een 22q13.3 deletie is een van de chromosomen 22 compleet en mist van het tweede chromosoom 22 het stukje met bandje 22q13.3. Vaak is het ontbrekende stukje te klein om op te merken met het standaard chromosomenonderzoek. Met een gericht FISH onderzoek kan men precies nagaan of bandje 22q13.3 wel of niet in tweevoud aanwezig is.

22 (22q13.3)

Is de 22q13 deletie erfelijk?

De oorzaak van 22q13 deletie is het ontbreken van een stukje genetisch materiaal van het uiteinde van de lange arm van een

Ziet het kind er anders uit?

Voor de ouders ziet hun baby er niet anders uit dan andere baby’s in hun familie. De meeste kinderen met een 22q13 deletie hebben een aantal subtiele kenmerken met elkaar gemeen. Dit zijn grote en/of ongewoon gevormde oren, een puntige kin, een lang hoofd, volle en/of overhangende oogleden, lange wimpers, een brede neusbrug, vlak middendeel van het gezicht en volle wangen. De kinderen zijn vaak lang

2

en dun, al vallen ze wat lichaamsbouw betreft niet uit de toon bij hun leeftijdgenoten.

Een chromosoomonderzoek van beide ouders kan uitwijzen of de deletie al bij een van de ouders aanwezig is. Bij 85 tot 90 procent van de families wijst dit onderzoek uit dat beide ouders normale chromosomen hebben. In deze gevallen is de deletie bij het kind spontaan (de novo) ontstaan en is de kans dat dit bij een eventueel volgende zwangerschap weer het geval is verwaarloosbaar klein. Bij de overige 10 tot 15 procent van de families blijkt uit het onderzoek dat er bij een van de ouders sprake is van een afwijkend chromosomen-

patroon. Meestal gaat het om een gebalanceerde translocatie waarbij delen van verschillende chromosomen van plaats zijn gewisseld. En soms is er sprake van een inversie, dan is een deel van het chromosoom 180° gedraaid. Zowel bij een gebalanceerde translocatie al bij een inversie is er geen genetisch materiaal verloren gegaan. Deze ouder is gewoon gezond en er is niets waaruit vooraf kan blijken dat er iets aan de hand is. Wel maakt deze verandering in het chromosomenpatroon van de ouder de kans op herhaling bij een volgende zwangerschap aanzienlijk. Voor ouders die zich tijdens een eventueel volgende zwangerschap erg ongerust maken, is het goed om te weten dat gerichte prenatale diagnostiek mogelijk is. Bij standaard prenatale diagnostiek wordt de deletie lang niet altijd gevonden. Voor alle ouders van een kind met een 22q13 deletie is een onderzoek van de chromosomen en een persoonlijke uitleg van de uitkomsten op zijn plaats, ongeacht hun verdere kinderwens. Het chromosoom met de deletie kan afkomstig zijn van de vader of van de moeder (dus uit de zaadcel of uit de eicel, want bij de ouders zelf is nog niets te merken). Bij een recent onderzoek in de Verenigde Staten onder 56 personen bleek dat bij ongeveer tweederde van deze mensen het chromosoom met de deletie afkomstig was van de vader. Dit geldt overigens voor veel meer chromosoomafwijkingen die met ‘terminale’ deleties samenhangen. De grootte van de deletie kan klein zijn of juist heel groot, maar dit heeft geen relatie met de kenmerken van het Phelan-McDermid syndroom. Kinderen die een klein deel van dit chromosoom missen, hebben dezelfde kenmerken als kinderen met een grotere deletie. Het essentiële gebied is het bandje 22q13.3.

Het Shank3 / ProSAP2 gen

Het Shank3 gen ligt bij het uiteinde van chromosoom 22. Het gen bevat de code voor een eiwit dat belang-


rijk is bij de vorming van verbindingen (synapsen) tussen de zenuwcellen. Deze synapsen maken het mogelijk dat prikkels van verschillende zenuwcellen worden dóórgegeven. In het bovengenoemde onderzoek misten alle personen met een deletie 22q13 één kopie van dit Shank3 gen. Dit betekent dat er minder eiwit wordt aangemaakt en dat de verbindingen minder goed kunnen worden aangelegd. Men veronderstelt dat met name de langzame ontwikkeling en de afwezigheid van spraak hierdoor wordt veroorzaakt. Ook een ander kenmerk van het Phelan-McDermid syndroom kan hiermee in verband worden gebracht. Veel kinderen leren aanvankelijk bijvoorbeeld enkele woordjes, verliezen deze vaardigheid later weer en leren na intensieve therapie soms toch weer enkele woorden spreken. Ook bij andere vaardigheden ziet men dit patroon; zonder herhaalde oefening gaat het geleerde weer verloren. Dit verlies van geleerde vaardigheden kan te maken hebben met het tekort aan Shank3. Wellicht dat verbindingen die wel worden aangelegd toch minder efficiënt zijn en gemakkelijker verloren gaan.

Behandeling en advies van een kinderrevalidatiecentrum is essentieel om hulp op maat te bieden en het kind de optimale ondersteuning te geven. Motorische ontwikkeling

De relatief geringe spierspanning (hypotonie), met name in het bovenste deel van het lichaam, de moeite met houding en balans en bij sommige kinderen de slappe gewrichten, dragen bij aan de late mobiliteit. De vroegste signalen zijn de ongewone slapte op de babyleeftijd en de late ontwikkeling van hoofdbalans. Ieder kind is uniek, maar de meeste kin-


deren met 22q13 syndroom hebben kinderfysiotherapie nodig om hen te oefenen in het versterken van de spieren in hun bovenlichaam. Naast fysiotherapie worden vooral ergotherapie, hydrotherapie, massage en zwemmen genoemd. Sommige kinderen maken met deze extra ondersteuning goede voortgang; de hypotonie wordt minder merkbaar naarmate zij mobieler en sterker worden. Maar de meeste kinderen blijven extra ondersteuning nodig hebben. Dit varieert van een aangepaste stoel, enkel en/of voet orthese, een loophulp en dergelijke. Behandeling en advies van een kinderrevalidatiecentrum is essentieel om hulp op maat te bieden en het kind de optimale ondersteuning te geven. Baby’s met 22q13 deletiesyndroom bereiken de motorische mijlpalen laat, maar ze komen wel. Een onderzoek uit de Verenigde Staten laat zien dat het kind gemiddeld met 16 maanden gaat kruipen (variatie van 7 tot 36 maanden) en met 33 maanden gaat lopen (variatie: 13 maanden tot 8 jaar). De “Unique ervaring” leert dat baby’s tussen 3 en 9 maanden gaan omrollen (gemiddeld bij 6 maanden), tussen 8 en 17 maanden gaan zitten (gemiddeld met 11 maanden) en gaan lopen tussen 19 en 39 maanden (gemiddeld met 25 maanden). Veel kinderen ontwikkelen alternatieve manieren van voortbewegen (kikkergang, knielopen, billenschuiven, enzovoort). Wanneer kinderen lopen, blijven ze lang onstabiel met een ongewoon bewegingspatroon. Ze struikelen gemakkelijk en hebben weinig gevoel voor gevaar. Veel kinderen worden snel moe en daarom is een rolstoel vaak nodig bij uitjes en soms ook binnenshuis. Dit is zeker het geval bij kinderen die extra problemen hebben zoals lymfe oedeem. Maar er zijn ook kinderen die volledig mobiel en actief worden, die traplopen, klimmen, zwemmen en fietsen.

Verstandelijke ontwikkeling en communicatie

Ook bij 22q13 deletiesyndroom is er – net als bij andere, meer bekendere

aandoeningen – sprake van veel individuele variatie in ernst van de kenmerken. Kinderen en volwassenen met 22q13 syndroom hebben matige tot ernstige verstandelijke beperkingen. Daarmee is de verstandelijke handicap – gemiddeld gezien – ernstiger dan bij bijvoorbeeld kinderen met Down syndroom. Het kind heeft doorgaans erg veel stimulans nodig om basis vaardigheden onder de knie te krijgen. En eenmaal geleerde vaardigheden moet men regelmatig blijven oefenen, wil het kind ze niet ‘vergeten’. Het kind is erg gemakkelijk af te leiden, vooral bij taken die het niet zelf heeft gekozen. In de klassensituatie is individuele ondersteuning en een sterk gestructureerde aanpak noodzakelijk. De meeste kinderen met 22q13 syndroom spreken niet. Bij sommige kinderen komt de spraak pas laat en na veel stimulans op gang. En ook dan gaat het om een beperkt repertoire. Het taalbegrip is veel groter. Zo kennen oudere kinderen van heel wat woorden de betekenis en kunnen ze ook eenvoudige instructies opvolgen. Opvallend is dat veel kinderen als baby wel zijn gaan brabbelen en ook soms enige woordjes hebben gebruikt, maar dat deze vaardigheid in de loop van de peuter/kleutertijd is verloren gegaan. Intensieve spraaktraining kan soms succes hebben, maar de spraak blijft – ook met intensieve training – heel beperkt. Veel meer effect – ook op langere termijn – kan men verwachten van alternatieve vormen van communicatie. Daarbij gaat het om communicatie via gebaren, plaatjes en pictogrammen. Maar ook communicatie met behulp van een spraakcomputer lijkt bij sommige kinderen goed aan te slaan.

Medische zorgen

Kinderen met 22q13 deleties zijn doorgaans goed gezond. Hun weerstand tegen vroegkinderlijke infecties lijkt niet aangetast en de meeste kinderen hebben geen ernstige orgaanproblemen. Wel is een

3

zorgvuldig kindergeneeskundig onderzoek van belang, omdat over het algemeen kinderen met een chromosoomafwijking meer medische problemen hebben dan gemiddeld. •N ierproblemen kunnen voorkomen, ofschoon deze meestal mild zijn. Bij ongeveer 10 procent van de kinderen in het Unique bestand is er sprake van nierproblemen. Het gaat dan om vergrote nieren en veel voorkomende urineweg infecties. Een echo van de nieren om dit soort problemen op te sporen of uit te sluiten is daarom belangrijk. • Epilepsie komt iets vaker voor dan gemiddeld. De signalen hiervoor kunnen heel duidelijk zijn of heel subtiel. Soms lijkt een kind alleen tijdelijk iets minder alert. Wanneer verder onderzoek uitwijst dat er sprake is van epileptische activiteit, kan de kinderarts medicijnen voorschrijven. • Gehoor. De meeste kinderen hebben een goed gehoor, maar ze kunnen wel tijdelijk – als gevolg van oorontstekingen en/of oorsmeer – last hebben van slechthorendheid. De gebruikelijke aanpak – antibiotica en/of trommelvliesbuisjes – is dan aangewezen. Ook wanneer het gehoor goed is, lijkt het kind langzamer te reageren op auditieve signalen. Ondersteuning met gebaren is daarom eigenlijk altijd nuttig. • Zien. Vertraagde visuele rijping komt bij een deel van de baby’s voor. Dit merkt men doordat het kind niet goed kan focussen en volgen. Met oefening gaat dit beter. Van sommige kinderen wordt gezegd dat ze moeite hebben met 3-D zien. Ook gebruiken veel kinderen vooral hun perifere gezichtsveld. Dit merkt men doordat het kind eerst lijkt weg te kijken voor het naar een voorwerp reikt om het te pakken. • Cyclisch braken. Bij sommige kinderen komen elke paar maanden perioden van braken voor, die kunnen leiden tot overmatig vochtverlies, lethargie en hoofdpijn. Wanneer dit het geval is, is een consult bij een gastro-enteroloog

4

of neurochirurg op zijn plaats. •L ymfeoedeem en cellulitis kunnen tijdens de tienerjaren en bij sommige kinderen al eerder een probleem gaan vormen. Met steunkousen kan men dit onder controle houden. • Veel kinderen zweten niet genoeg en raken daardoor snel oververhit. Bij hogere temperaturen en veel zon dient men hierop alert te zijn. • Slaapproblemen komen veel voor. Met name problemen met inslapen en doorslapen. Een vast slaapritueel – niet te lang – kan helpen bij het inslapen. Wanneer het kind rustig wakker is en ‘geen kwaad kan’ in de slaapkamer, bijvoorbeeld door gebruik van een Zweedse band in bed, kan dit probleem onder controle blijven. Het is (nog) niet bekend of de slaapproblemen samenhangen met de melatonine huishouding en dus of toedienen van melatonine kan bijdragen aan een betere slaap. • De teennagels hebben vaak een afwijkende kleur, breken snel en groeien gemakkelijk in. Om ontstekingen te voorkomen is tijdige behandeling hiervan nodig. Ook bij de vingernagels kan dit worden gezien. Wordt het kind ouder, dan worden de nagels sterker. • Pijn. De meeste kinderen hebben een erg hoge pijndrempel. Het kan lang duren voor ze laten merken dat er iets niet in orde is. Met name oorontstekingen en kiespijn kunnen hierdoor lang onopgemerkt blijven. • Andere kenmerken Individueel worden ook andere kenmerken nog wel genoemd, zoals: navelbreuk, niet ingedaalde testikels, kleine penis bij een normaal hormoonpatroon, neonataal vergrote clitoris en arachnoïd cysten. Bij sommige kinderen lijken deze cysten samen te hangen met perioden van ongecontroleerd huilen, braken en ernstige hoofdpijn, terwijl andere kinderen geen klachten hebben van dezelfde soort cysten.

Het gedrag

Ouders van kinderen met 22q13

syndroom geven aan dat hun kind prettig in de omgang is, vriendelijk, sociaal en aanhankelijk. Ze laten zich aanmoedigen, belonen en straffen als alle kinderen. Wel zijn er natuurlijk beperkingen als gevolg van de gebrekkige communicatie en omdat het kind weinig geduld heeft wanneer het iets graag wil. Dat is vaak ook de oorzaak van driftbuien: frustratie omdat het kind zich niet duidelijk kan maken, of niet krijgt wat het wil. Het kind kan ook moeite hebben met het uiten van affectie op een sociaal aanvaardbare manier. Veel kinderen zijn bijvoorbeeld overvriendelijk (zelfs bij vreemden), ze hebben weinig gevoel voor de ‘persoonlijke ruimte’ van anderen en kunnen vrij plotseling wisselen tussen affectief en agressief gedrag. Een dikke zoen kan plotseling uitmonden in bijten of een wild spelletje wordt ineens teveel en eindigt in bijten. Het kind bijt ook zichzelf of kauwt op de vingers wanneer het opgewonden raakt.

De meeste kinderen met 22q13 spreken niet. Bij sommige kinderen komt de spraak pas laat en na veel stimulans op gang.

Veel kinderen kauwen of zuigen ook aan hun kleren, speelgoed of meubels. Dit soort gedrag is ‘normaal’ bij alle peuters, maar bij kinderen met 22q13 syndroom kan het wel aanhouden tot aan de puberteit. Bij ongeveer een kwart van de kinderen is er sprake van een stoornis in het autismespectrum. Het kind speelt dan bij voorkeur alleen, het ontwikkelt geen symbolisch spel en het heeft moeite met oogcontact. Ook kunnen sommige kinderen vrij obsessief worden in hun gedrag. De (extra) diagnose van een autisme-spectrum stoornis kan vooral van belang zijn bij het toekennen


van extra ondersteuning binnen het onderwijs en/of thuis. Ook geeft dit een handvat voor aanpak en behandeling van dagelijkse situaties. Vanwege het open en vriendelijke karakter van het kind ‘denkt’ men niet snel dat er ook sprake kan zijn van een autismespectrum stoornis.

Voedsel en eten

Een pasgeboren baby met 22q13 syndroom heeft doorgaans moeite met zuigen en slikken vanwege de geringe spierspanning. Meestal zijn deze problemen tijdelijk, maar er zijn kinderen die enige tijd sondevoeding nodig hebben. Bij ongeveer eenderde van de baby’s is sprake van reflux (terugvloeien van maaginhoud in de slokdarm). Het kan voldoende zijn om de melk iets aan te dikken, kleinere hoeveelheden per voeding te geven en goed te letten op de houding tijdens en vlak na de voeding. Bij oudere kinderen kan reflux lang onopgemerkt blijven, omdat ze pijn en ongemak niet goed aangeven. Ook dan kan het helpen om kleinere hoeveelheden te geven, geen eten te geven twee tot drie uur voor het slapen gaan en scherp eten te vermijden. Bij alle kinderen is het goed

om extra alert te zijn op mogelijke reflux. Een ander probleem bij jonge kinderen kan zijn dat door de combinatie van geringe spierspanning en een vrij kleine onderkaak het leren kauwen moeizaam gaat. Op latere leeftijd lijkt de eetlust eerder te groot dan te klein. Veel kinderen blijven eten in hun mond proppen en hebben weinig zin om goed te kauwen.

Het gebit

Vanwege de kleine onderkaak hebben veel kinderen een overbeet en ook staan de tanden vaak te dicht opeen. De geringe spierspanning en het vele sabbelen aan kleding en speelgoed kunnen de tandstand verder beïnvloeden. Bezoek aan een speciale kindertandarts en/of advies van een kinderorthodontist over de mogelijkheid om het gebit te reguleren is aan te raden. Als gevolg van de veel voorkomende reflux kan het tandglazuur snel slijten en omdat het kind een hoge pijndrempel heeft, zal het niet snel klagen. Regelmatiger controle van het gebit, ‘sealen’ van tanden en kiezen en extra ondersteuning van een mondhygiëniste is daarom extra van belang.

Onafhankelijkheid

Over het algemeen blijven kinderen met 22q13 deleties in alle dagelijkse situaties afhankelijk van anderen. Ze kunnen moeilijk aangeven wat ze willen en hebben ook bij de persoonlijke verzorging lang ondersteuning nodig. De meeste kinderen kunnen – met intensieve training – wel leren om zindelijk te zijn. Al blijft het voor hen moeilijk om overdag ‘op tijd’ aan te geven dat ze naar het toilet moeten. Een belangrijk deel van de toilettraining bestaat daarom uit timing en regelmaat. Het kind werkt mee bij haren kammen, tanden poetsen, wassen en aan- en uitkleden, maar de meeste kinderen missen het overzicht om dit geheel zelfstandig te gaan doen. Bij het aanleren van zelfredzaamheid op het gebied van persoonlijke verzorging en hygiëne kan het helpen om met plaatjes of pictogrammen te werken, zodat het kind vooraf weet wat er gebeuren gaat en wat er van hem/haar verwacht wordt. Ook op de langere termijn zal toezicht en ondersteuning nodig blijven, maar daarmee kan het kind dan wel degelijk een zelfstandig bestaan opbouwen.

www.22q13.org/home.html

Startpagina van de internationale website over 22q13 syndroom


5

Phelan-McDermid syndroom

Recommend Documents