Kementerian Kesehatan RI
PETUNJUK TEKNIS
PENILAIAN DAN PENETAPAN
PENGANUGERAHANTANDAPENGHARGAAN
BIDANG KESEHATAN
KSATRIA BAKTI HUSADA
MANGGALA KARYA BAKTI HUSADA DAN
MITRA BAKTI HUSADA
BAGI
TIM PE'NIILAI TINGKAT PUSAT
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2014
eberhasi,an pembangunan kesehatan merupakan hasil kerja keras semua sektor dan seluruh komponen masyarakat. Sebagai penghargaan atas jasa -jasa yang diberikan dalam mendukung dan menggerakkan pembangunan bidang kesehatan , perlu diberikan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan ole h Pemerintah. Untuk itu, Kementerian Kesehatan telah menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2048/MENKES/PER/2011 tentang Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan.
K
Didalam Peraturan dimaksud telah ditetapkan sasaran, kri t eria, bentuk, dan klasifikasi serta tata cara penganugerahan tanda penghargaan bidang kesehatan. Merujuk Peraturan tersebut dan dalam rangka memberikan panduan bagi Tim penilai tingkat pusat dalam penilaian da n penetapan khususnya untuk kriteria penghargaan bidan g kesehatan antara lain Ksatria Bakti Husada, Manggala Karya Bakti Husada dan Mitra Bakti Husada, maka disusun Buku Petunjuk teknis Penilaian dan Penetapan Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan (Ksatria Bakti Husada, Manggala Karya Bakti Husada dan Mitra Bakti Husada). Diharapkan dengan adanya buku petunjuk teknis ini akan tercipta persepsi yang sama diantara Tim Penil;ai Tingkat Pusat dalam menilai dan menetapkan tanda penghargaan bidang kesehatan serta terjalin sinkronisasi dan kerjasama yang baik. Kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku petunjuk teknis i ni, saya ucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya . Saran dari semua pihak demi penyempurnaan buku ini sangat kami harapkan .
Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberkahi semua upaya kita untuk meningkatkan motivasi seluruh komponen masyarakat yang berperan serta dalam mendukung dan mendorong keberhasilan pembangunan kesehatan .
Jakarta, Agustus 2014
Kepala Pusat Promosi Kesehatan
dr. Lily S. Sulistyowati, MM
ii
KATA PENGANTAR............................................................................... I
DAFTAR 151.......................................................................... ................... III
BAB I. PENDAHULUAN ................................................. A. Latar Belakang ............................................................. B.Tujuan ............................................................................. C. Sasaran ........................................................................... D. Dasar Hukum .............................................. .................
1
1
3
3
3
BAB II. KRITERIA PENILAIAN ......................................... A. Penghargaan Peroranga n ...................................... B. Penghargaan Kepada Insti tusilLembaga dan
Organisasi Kemasyarakata n diluar Jajaran
Kesehatan ....................................................................
6
BAB III. TIM PENILAI TINGKAT PUSAT .......................... .
9
BAB IV. TATA CARA PENGANUGERAHAN TANDA
PENGHARGAAN ............... ................................. A. Tata Cara Pengusulan .............................................. B. Tata Cara Penilaian .................................................... C. Tata Cara Penganugeraha n ................................... D. Tata Cara Penyematan/Penyerahan .................... E. Kelengkapan Penganugerahan ........................... F. Tata Cara Pemakaian ................................................ G. Tata Cara Pencabutan .............................................. BAB V. PENILAIAN DAN PENETAPAN ........................... A. Ksatria Bakti Husada ................................................ B. Manggala Karya Bakti Husada ............................... C. Mitra Bakti Husada ...................................................
5
5
15
15
16
18
19
19
19
20
21
21
25
30
BAB VI. PENUTUP ........................................................... 3S
iii
Lampiran 1
Formulir Pengusulan Tanda Penghargaan Ksatria Bakti Husada
Lampiran 2 Biodata I Daftar Riwayat Hidup Calon Penerima Tanda Penghargaan Ksatria Bakti Husada Lampiran3 Lembar Rekomendasi/Referensi Penghargaan Ksatria Bakti Husada
Tanda
Lampiran4 Formulir Pengusulan Tanda Penghargaan Manggala Karya Bakti Husada dan Mitra Bakti Husada Lampiran 5 Biodata I Daftar Riwayat Hidup Calon Penerima Tanda Penghargaan Manggala Karya Bakti Husada dan Mitra Bakti Husada Lampiran6 Lembar Rekomendasi/Referensi Tanda Penghargaan Manggala Karya Bakti Husada dan Mitra Bakti Husada Lampiran 7 Tabel Skoring Ksatria Bakti Husada Lampiran 8 Tabel Skoring Manggala Karya Bakti Husada Lampiran 9 Tabel Skoring Mitra Bakti Husada Lampiran 10 Form Laporan Hasil Verifikasi Lapangan
iv
A. Latar Belakang Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional, diarah kan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dapat terwujud. Amanat Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan menetapkan sehat adalah hak asasi manusia dan merupakan investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis. Untuk itu perlu dipelihara, dilindungi dan ditingkatkan kualitasnya melalui berbagai upaya yang dilakukan oleh semua pihak. Keberhasilan pembangunan kesehatan tidak hanya ditentukan oleh hasil kerja keras sektor kesehatan saja, tetapi juga didukung oleh peran serta masyarakat baik perorangan maupun instansi/lembaga,juga dipengaruhi oleh kontribusi positif berbaga i pihak, baik lintas sektor, organisasi kemasyarakatan, swasta, tokoh masyarakat dan masyarakat. Demikian pula setiap upaya integrasi dan sinergisme antara pusat dan daerah yang dikoordinasikan oleh Gubernur, Bupati/Walikota sangat mem p engaruhi keberhasilan pembangunan kesehatan. Sebagai apresiasi terhadap pe ran serta berbagai pihak baik secara perorangan maup u n institusi/lembaga atas pengabdian dan dedikasi dalam pembangunan kesehatan,
~
~--
:;:---.---
.
•
--
I
-
~
-
--
maka Kementerian Kesehatan perlu menganugerahkan tanda penghargaan kepada individu maupun lembaga yang telah secara nyata berhasil dan berjasa dalam mendukung dan mendorong keberhasilan pembangunan bidang kesehatan. Penghargaan bidang kesehatan ini diharapkan dapat menjadi motivasi untuk meningkatkan kepedulian dan pengabdian berbagai pihak di bidang kesehatan, juga meningkatkan peran serta masyarakat yang ditandai dengan semakin meningkatnya berbagai upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat di berbagai wilayah Indonesia sehingga terwujud masyarakat yang sehat dan mandiri. Penghargaan bidang kesehatan yang diberikan kepada perorangan atas prestasi yang luar biasa dan berjasa dalam mendukung keberhasilan pembangunan bidang kesehatan merupakan kriteria penghargaan Ksatria Bakti Husada (KBH) . Adapun kriteria penghargaan Manggala Karya Bakti Husada (MKBH) diberikan kepada pemerintah daerah atas dukungannya terhadap keberhasilan satu atau beberapa program kesehatan di wilayah kerjanya sedangkan Penghargaan Mitra Bakti Husada (MBH) diberikan Kepada diberikan kepada organisasi kemasyarakatan, dunia usaha, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, dan Organisasi Profesi dalam mendukung keberhasilan pembangunan bidang kesehatan. Adapun tata cara penganugerahan tanda penghargaan bidang kesehatan telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2048/MENKES/PER/X/2011 tentang Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan. Sebagai penjabaran yang lebih rinci agar proses penganugerahan tanda penghargaan dimaksud dapat berjalan Penilaian dan Penetapan sebagaimana mestinya,
2
maka disusun Petunjuk Teknis Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan ini. B. Tujuan 1. Tujuan Pemberian Penghargaan 1) Memberikan pengakuan dan penghargaan kepada para pelaku pembangunan di bidang kesehatan yang dampak jasanya sangat luar biasa/ luar biasa/besar terhadap lingkungannya. 2) Meningkatnya peran serta masyarakat baik perorangan maupun institusi/lembaga untuk terus berupaya mempertahankan dan meningkatkan keberhasilan pembangunan kesehatan. 2. Tujuan Petunjuk Teknis Terciptanya kesamaan pemahanan dan mekanisme dalam penilaian dan penetapan penganugerahan tanda penghargaan KBH, MKBH dan MBH sehingga dapat terlaksana secara efektif dan efisien. C. Sasaran Pemberian Penghargaan 1. Penganugerahan tanda penghargaan bidang kesehatan KBH diberikan kepada masyarakat atas prestasi yang sangat luar biasa, luar biasa dan berjasa besar dalam mendukung keberhasilan pembangunan bidang kesehatan 2. Penganugerahan tanda penghargaan bidang kesehatan MKBH diberikan kepada Pemerintah Daerah atas dukungannya terhadap keberhasilan satu atau beberapa program kesehatan di wilayah kerjanya. 3. Penganugerahan tanda penghargaan bidang kesehatan MBH diberikan kepada organisasi kemasyarakatan,dunia usaha, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, dan Organisasi Pr ofesi dalam mendukung keberhasilan pembangu na n bi1dang kesehatan
D. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2048/MENKES/PER/X12011 tentang Penganugerahan tanda Penghargaan Bidang Kesehatan .
4
E
A. Penghargaan Perorangan Ksatria Bakti Husada Komponen Penilaian: 7. Umum 1) Berakhlak dan berbudi pe kerti baik; 2) Tidak sedang menjalani proses hukum dan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan kejahatan; 3) Berjasa terhadap nusa dan bangsa dalam pembangunan kesehatan; 4) Warga negara Indonesia dan warga negara asing, yang telah berjasa terhadap Negara Republik Indonesia dalam pembangunan kesehatan.
2. Khusus 1) Lingkup jasa sebagai : (1) Penggagas/perintis/penemu/pemrakarsa di bidang kesehatan, kedokteran, teknologi kesehatan, obat, vaksin, obat tradisional, pengobatan alternatif, peralatan kesehatan, gizi, lingkungan sehat, dan lain-lain yang berkaitan dengan bidang kesehatan; (2) Pengabdilpeduli/relawan di bidang: pelayanan kesehatan perorangan/masyarakat, pemberdayaan masyarakat, komunikasi informasi dan edukasi (KIE) dan lain-lain yang berkaitan dengan bidang kesehatan da :l am rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. 2) Ukuran perbuatan jasa yang digunakan: (1) Besarnya pengaruh suatu perbuatan jasa yang dilakukan oleh perorangan, baik kua n titas
5
maupun kualitas terhadap tingkat pencapaian hasil pembangunan bidang kesehatan, ukuran yang dipakai bisa atas dasar : Luas wilayah,
Banyaknya jumlah penduduk
Luasnya lapisan masyarakat yang terkena
dampak positif;
(2) Tingkat kecanggihan teknologi dari perbuatan jasa tersebut; (3) Besarnya pengorbanan yang diamalkan untuk melaksanakan perbuatan jasa dibidang pembangunan kesehatan; (4) Perbuatan jasa tersebut memiliki nilai strategi dan daya ungkit yang besar bagi pengembangan upaya kesehatan masyarakat dimasa yang akan datang; (5) Bila berkaitan dengan program tertentu, dapat dirumuskan kriteria yang terkait dengan indikator keberhasilan program tersebut.
B. Penghargaan Kepada Institusi/Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan DiluarJajaran Kesehatan a) Manggala Karya Bakti Husada Komponen Penilaian: 7. Umum
1) Mempunyai program kerja inovasi dalam bidang kesehatan; 2) Alokasi APBD untuk kesehatan minimall 0%; 3) Mempunyai kebijakan pembangunan berwawasan kesehatan.
2. Khusus: 1) Besarnya pengaruh suatu perbuatan jasa yang dil'akukan oleh pemerintah daerah, baik kuantitas maupun kualitas terhadap tingkat pencapaian
6
hasil pembangunan di bidang kesehatan. Ukuran yang dipakai bisa ata s dasar luasnya wilayah, banyaknya jumlah penduduk, luasnya lapisan masyarakat yang te r kena dampak posit if perbuatan jasa dan tingkat kecanggihan teknologi dari perbuatan jasa tersebut; 2) Kebijakan atau program kesehatan yang dilaksanakan memiliki nilai strategis dan daya ungkit yang besar bagi pembangunan di bidang kesehatan; 3) Diberikan kepada pemerintah daerah atas jasanya yang berdampak sangat luar biasa (internasional), berdampak luar biasa (nasional) dan berdampak b esar (Iokal) dalam pembangunan di bidang kesehatan.
b) Mitra Bakti Husada Komponen Penilaian: 7. Umum
1) Organisasi Kemasyarakatan, Organisasi Profesi, Swasta/Dunia Usaha, BUMI\J/BUMD berbadan hukum; 2) Mempunyai program kerja inovasi dalam bidang kesehatan. 2. Khusus : 1) Besarnya pengaruh su atu perbuatan jasa yang dilakukan oleh Organisasi Kemasyarakatan, Organisasi Profesi, Swasta/Dunia Usaha, BUMN/BUMD baik kuantitas maupun kualitas terhadap tingkat pencapaian hasil pembangunan bidang kesehatan. Ukuran yang dipakai bisa atas dasar luasnya wilayah, banyaknya jumlah penduduk, luasnya lapisan masyarakat yang terkena dampak positif perbuatan jasa dan tingkat kecanggihan t eknologi dari perbuatan jasa terse but;
7
2) Mempunyai kebijakan tertulis yang mendukung program kesehatan; 3) Telah menerapkan program-program kesehatan di organisasi atau perusahaannya; 4) Membantu dalam penelitian dan pengembangan bidang kesehatan; 5) Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dalam bidang kesehatan; 6) Bagi dunia usaha, BUMN atau BUMD, mengalokasikan anggaran untuk kegiatan yang mendukung program di bidang kesehatan.
8
Tanda penghargaan bidang kesehatan diberikan setelah dilakukan penilaian oleh Tim penilai baik Tim penilai daerah dan Tim penilai pusat. Untuk itu, pelaksanaan penganugerahan tanda penghargaan ini dibentuk organisasi penyelenggara yaitu Tim penilai yang berkedu d ukan di Pusat, selain berkedudukan di propinsi serta Kabupaten/Kota . Ha l ini tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2048/Menkes/PER/XI 2011 tentang Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan , dijelaskan bahwa : 1) Tim Penilai Pusat a. Bertanggung jawab kepada Menteri b. Ditetapkan dengan Keputusan Menteri
2) Tim Penilai di Tingkat Unit Setingkat Eselon 1
a. Bertanggung Jawab kepad a Sekretaris Jendera l b. Ditetapkan dengan keputusan Sekretaris Jenderal 3) Tim Penilai Propinsi a. Bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi b. Ditetapkan dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi 4) Tim Penilai Tingkat Kabupaten/Kota: a. Bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupatenl Kota . b. Ditetapkan dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Untuk kelancaran pelaksanaan proses penilaian, perlu d,i bentuk Tim Penilai yang memiliki Sekretariat tetap pada setiap tingkat administrasi.
9
Susunan, tugas dan fungsi Tim Penilai di tingkat Pusat 1. Tim Penilai Pusat Susunan Keanggotaan Tim Penilai Pusat terdiri dari: Penasehat
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Pengarah
Sekretaris Jenderal
Ketua
Kepala Pusat Promosi Kesehatan, Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan
Wakil Ketua: Kepala Biro Kepegawaian, Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Sekretaris
Kepala Bagian Tata Usaha, Pusat Promosi Kesehatan Kementerian Kesehatan
Anggota
1.
2.
3.
4. 5.
6.
7.
10
Kepala Pusat Komunikasi Publik Sekretariat Jenderal, Kementerian Kesehatan; Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan; Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak, Kementerian Kesehatan; Sekreta ris I nspektorat Jendera I, Kementerian Kesehatan; Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementerian Kesehatan; Sekretaris Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Kementerian Kesehatan; Sekretaris Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan;
8. Sekretaris Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia, Kementerian Kesehatan ; 9. Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar, Kementerian Kesehatan; 10. Kepala Bidang Pemberdayaa n dan Peran Serta Masyarakat Pusat Promosi Kesehatan , Kementerian Kesehatan ; 11. Ketua Ikatan Ahli Kesehatan Masyarak at Indonesia (IAKMI); 12. Ketua Pe rk umpulan Promotor dan Pendidik Kesehatan Indonesia (PPPKMI). Sekreta riat
1.
Bidang Pemberdayaan dan Peran Serta Ma syarakat, Pusat Promosi Kesehatan Sekretariat Jenderal, Kementerian Kesehatan; 2. Bagian Umum dan Kesejahteraan Pegawai Biro Kepegawaian Sekretari at Jenderal, Kementerian Kesehata n; 3. Sub Bag ian Kepegawaian dan Umum Pusat Promosi Kesehatan Sekretari at Jenderal, Kementerian Kesehata n.
Tim Penilai Pusat bertugas: 1. Melakukan penilaian akhir berdasarkan hasil verifikasi Tim Penilai Unit Eselon II dan Tim Penilai Provinsi. 2. Memberikan pertimbangan kepada Menteri atas usul calon yang
11
memenuhi syarat untuk menerima tanda penghargaan . Sekretariat bertugas: 1. Menyiapkan surat menyurat terkait pelaksanaan kegiatan penerimaan Usulan Tanda Penghargaan ; 2. Menyiapkan dukungan pelaksanaan kegiatan penerimaan Usulan Tanda Penghargaan; 3. Melakukan rekapitulasi usulan dan seleksi administrasi (Kelengkapan Berkas usulan dari Oinas Kesehatan Provinsi); 4. Menyiapkan dan melaksanakan rapat-rapat persiapan verifikasi dan rapat pengolahan data hasil verifikasi. 2. Susunan Keanggotaan Tim Penilai di Unit Organisasi Eselon I : Oi lingkungan Sekretariat Jenderal Ketua Kepala Pusat Promosi Kesehatan; Wakil Ketua : Kepala Biro Kepegawaian Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan; Sekretaris Kepala Bagian Tata Usaha Pusat Promosi Kesehatan Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan; Anggota Para Pejabat Eselon II di lingkungan Sekretariat Jenderal. Tim Penilai di lin9kungan Sekretariat Jenderal bertugas : 1) Melakukan penelaahan, pemeriksaan, penelitian dan penilaian terhadap usulan calon penerima penghargaan baik teknis maupun administrasi; 2) Melakukan verifikasi dalam rangka val ,i dasi data terhadap usulan yang disampaikan Provinsi;
12
3) Memberikan pertimbangan-pertimbangan, penelusuran dan menyampaikan hasil penilaian kepada Pimpinan unit organiasasi Eselon I untuk diteruskan kepada Sekretaris Jenderal selaku pengarah. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Tim Penilai di lingkungan Sekretariat Jenderal dapat meminta bantuan atau mengikutsertakan para ahli atau organisasi profesi yang terkait, bila diperlukan.
13
14
A. lata Cara Pengusulan Usulan penganugerahan tanda penghargaan se d apat mungkin dilakukan selambat-Iambatnya dalam waktu 2 (dua) tahun setelah terjadinya perbuatan jasa yang layak untuk mendapatkan penghargaan Pengusulan pemberian tanda penghargaan bidang kesehatan dilakukan secara berjenjang baik dari Kabupaten/Kota, Provinsi maupun usulan dari Pusat. Surat usulan tersebut yang telah dipe riksa dan diverifikasi oleh Tim Penilai Kabupaten/Kota dan Tim Penilai Provinsi ditujukan kepada Menteri Keseh atan cq. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan dengan tembusan kepada Eselon I yang terkait dengan pe rbuatan jasa calon. Usulan disampaikan melalui surat yang bersifat RAHASIA yang didasarkan persaksian langsung sekurang-kurangnya 2 (dua) orang atas perbuatan jasa yang dilakukan oleh orang yang diusulkan, serta mengisi formulir sebagai berikut: 1. Perorangan : 1) Form A.1 2)
Form A.2
3)
Form A.3
Formul ir Usulan Tanda Penghar gaan KBH Daftar Riwayat Hidup I Bio Data Calon Surat pernyataan Irekomendasi dari perorangan/institusi yang m engetahu i' dengan pasti perbuatan jasa calon.
15
4)
Bukti/dokumen Pendukung: Pas photo (4X6) sebanyak 2 lembar, bukti tertulis mengenai prestasi berupa makalah, tanda penghargaan yang pernah diterima dan lain-lain yang dapat memperkuat usulan. 2.lnstitusi/lembaga: 1) Form B.l Formulir Usulan Tanda Penghargaan MKBH . 2) Form B.2 Daftar Riwayat Hidup/Biodata Kepala/Pimpinan Institusil Lembaga. 3) Form B.3 Surat pernyataan/rekomendasi dari perorangan/institusi yang mengetahui dengan pasti dukungan yang diberikan calon dalam keberhasikan pembangunan kesehatan . 4) Bukti/dokumen Pendukung: Pas photo (4X6) sebanyak 2 lembar, pimpinan institusil lembaga, riwayat keberhasilan (kisah sukses) institusi/lembaga dalam bidang kesehatan, penghargaan yang pernah diterima dan lain-lain yang dapat memperkuat usulan. B. Tata Cara Penilaian 1. Tahap Pertama Usulan dari Kabupaten/Kota Tim Penilai Kabupaten/Kota melakukan penelaahan, pemeriksaan dokumen dan penilaian tahap pertama terhadap perbuatan jasa calon. Calon yang patut/layak diteruskan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi untuk ditelaah, diperiksa dan dinilai oleh Tim Penilai Propinsi. 16
2. Tahap Kedua Usulan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, yang telah di verifikasi oleh Tim Penilai Propinsi dan dinyatakan layak, disampaikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi kepada Tim Penilai Tingkat Pusat dengan tembusan kepada Tim Penilai tingkat Eselon I sesuai perbuatan jasa/keberh asilan program kesehatan yang telah dilaksanakan 3. Tahap Ketiga Sekretariat melakukan rekapitulasi usulan dan seleksi administrasi (Kelengkapan Berkas usulan dari Dinas Kesehatan Provinsi). Kelengkapan Berkas usulan penghargaan KBH/MKBH/MBH harus meliputi: - Surat Usulan dari Dinas Kesehatan Provinsi - Surat Keputusan Tim Penilai Tingkat Kab/Kota dan Provinsi - Formulir Usulan Tanda Penghargaan - Biodata Calon Penerima Tanda Pengha r gaan - Lembar Rekomendasi - Uraian jasa calon penerima tanda penghargaan - Hasil telaahan penilaian kegiatan - Biodata dan Pengalaman Calon Penerima Penghargaan - Foto-foto kegiatan Calon Penerima Penghargaan - Dokumen pendukung lainnya (berkas dijilid) 4. T ahap Ke Empat Tim Penilai Tingkat Eselon " akan melakukan penelaahan, pemeriksaan, penelitian dan penilaian terhadap usulan calon penerima penghargaan baik teknis maupun administrasi, verifikasi dalam rangka validasi data t~rhadap usulan yang disampaikan Provinsi dan membe r ikan pertimbangan pertimbangan, penelusuran dan menyampaikan hasil penilaian kepada Pimpinan unit organiasasi Eselon I
17
untuk diteruskan kepada Sekretaris Jenderal selaku pengarah.
s. Tahap Ke
Lima Hasil pembahasan terakhir dengan pertimbangan pertimbangan yang tepat oleh Ketua Tim Penilai Pusat disampaikan kepada Menteri Kesehatan. Tim Penilai Pusat akan menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada calon yang layak menerima penghargaan. Bagi calon yang belum layak, akan disampaikan ucapan terima kasih disertai penjelasan tentang kekurangan calon. Dengan harapan agar diusulkan pada tahun berikutnya jika telah memenuhi syarat yang ditetapkan.
C. Tata Cara Penganugerahan 1. Waktu dan Tempat Pelaksanaan 1) Waktu Disampaikan setiap tahun pada: Hari Kesehatan Nasional, Hari-hari besar nasional Ulang tahun Institusi/Lembaga bersangkutan Upacara-upacara resmi yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah bersangkutan. 2) Upacara ditempat dimana menimbulkan rasa kebanggaan bagi penerima penghargaan, dapat dilaksanakan didalam atau diluar ruangan. 2. Penerima Penghargaan 1) Sebelum pemberian tanda penghargaan hendaknya ditanyakan kepada calon penerima tanda penghargaan, apakah bersedia atau tidak, untuk menghindari adanya hal-hal sebagai berikut: (1) Penolakan pemberian tanda penghargaan ol'eh penerima. (2) Adanya kesan seakan-akan pemberian tanda
18
penghargaan tersebut dipaksakan, sehingga makna pemberian tanda penghargaan tidak tercapai atau menimbulkan tekanan batin bagi penerima. 2) Tanda penghargaan dapat diterima secara: (1) Langsung : diterima la ngsung oleh penerima. (2) Tidak Langsung : bagi penerima penghargaan yang telah meninggal dunia diterimakan kepada ahli waris sesuai urutan menurut ketentuan hukum yang berlaku. 3) Pakaian Wanita : Pakaian I\lasionall Pakaian Adat; Pria Pakaian Sipil Lengkap (PSL)/Pakaian Adat; AnggotaTNI/POLRI: Pakaian Resmi sebagai mana diatur dalam peraturan TNI/POLRI. D. Cara Penyematan/Penyerahan Penyematan dan penyerahan tanda penghargaan dilakukan oleh Menteri atau at as nama Menteri oleh pejabat yang ditunjuk, dengan u rutan sebagai berikut: 1. Ksatria Bakti Husada: 1) Lencana yang berpita ga ntung disematkan pada baju di dada kiri atas; 2) Kemudian penyerahan piagam dan Keputusan Menteri. 2. Manggala Karya Bakti Husada : 1) Penyerahan plakat diikuti; 2) Penyerahan piagam dan Keputusan Menteri. E. Kelengkapan Penganugerahan Yang perlu dipersiapkan adalah: 1. Keputusan Menteri yang akan dibacakan dan diterimakan. 19
2. Lencana berpita gantung yang akan disematkan. 3. Plakat dalam kotak yang akan diterimakan. 4. Piagam yang akan diterimakan.
F. lata Cara Pemakaian Tanda penghargaan KBH dan MKBH dipakai secara lengkap pada saat menghadiri peringatan hari-hari besar nasional, Hari Kesehatan Nasional, dan upacara resmi lainnya sesuai dengan ketentuan. Pemakaian tanda penghagaan dengan disematkan pad a dada sebelah kiri di sebelah kiri kancing baju. Jika mempunyai lebih dari 1 (satu) penghargaan, pemakaiannya dimulai dari sebelah kancing baju berjajar dari kanan ke kiri menu rut tahun penerimaan tanda penghargaan. Tanda penghargaan bidang kesehatan tidak boleh dipakai pada waktu menjalankan hukuman pidana, hukuman disiplin be rat. Hak memakai tanda penghargaan ini tidak boleh beralih kepada istril anak si penerima. Istri/anak boleh menyimpannya, tanpa hak untuk memakai.
G. lata Cara Pencabutan Tanda Penghargaan bidang kesehatan dapat dicabut apabila pemiliknya: 1. Melakukan tindak pidana yang mengakibatkan yang bersangkutan dijatuhi hukuman kurungan/penjara. 2. Diberhentikan dari institusi/lembaga pemerintahan tidak dengan hormat. 3. Memasuki organisasi terlarang baik di dalam maupun luar negeri. 4. Memberontak atau menyeleweng dari pemerintah Republik Indonesia. 5. Pencabutan hak memiliki dan memakai tanda penghargaan dilakukan dengan Keputusan Menteri
20
A. Ksatria Bakti Husada 1. Komponen Penilaian Setiap uraian jasa yang akan dinilai memiliki 5 (lima) komponen penilaian yaitu: Klasifikasi I • Berkelakuan baik, tidak sedang dan tidak pernah menjalani hukuman/status terpidana. Keterangan: Apabila Komponen 1 Nilainya 0 maka penilaian penghargaan tidak dilanjutkan Klasifikasi II 1) Peranan Calon penerima Penghargaan sesuai lingkup jasa, terdiri dari 3 kriteria: (1 ) Penggagas/Penemu (2) Pendorong/Penggerak (3) Pengabdi/Relawan; 2) Pengaruh lingkup jasa yang dilakukan terhadap hasil capaian pembangunan bidang kesehatan (Luas wilayah,jumlah penduduk, lapisan masyarakat yang terkena dampak), terdiri dari 3 Kriteria: (1) Lokal Setempat, (2) Nasional, (3) International; 3) Pengembangan Proses Pelaksanaan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi Canggih; 4) Nilai stategis dan daya ungkit lin9kup jasa bagi, pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri dari 3 kriteria: (1) Kebijakan, (2) Peningkatan Pencapaian Target Kinerja, (3) Inovasi. 2. Definisi Operasional 1) Berkelakuan baik, tidak sedang dan tidak pernah menjalani hukumanl terpidana
21
Definisi Operasional Calon penerima penghargaan baik perorangan dan institusi tidak sedang dan tidak pernah menjalani hukuman/status terpidana 2) Peranan Calon penerima Penghargaan sesuai lingkup jasa, terdiri dari 3 kriteria: (1) Penggagas/Penemu, (2) Pendorong/Penggerak, (3) Pengabdi/Relawan
Definisi Operasional (1) Calon penerima penghargaan sebagai pemikir atau pencetus gagasan atau menemukan (suatu alat, sesuatu yg belum diketahui orang, teknologi kesehatan/kedokteran, obat, vaksin, obat tradisiona I, pengobata n a Iternatif, pera lata n kesehatan, gizi, lingkungan sehat, dll yang berkaitan dengan bidang kesehatan); (2) Calon penerima penghargan sebagai orang yg mendorong atau masyarakat istruktur program menggerakkan atau membangkitkan dalam bidang kesehatan ; (3) Calon penerima penghargaan mengabdi atau berbakti atau dengan sukarela menyediakan waktunya membantu di bidang kesehatan perora nga n/masya ra kat, pem berdayaa n masyarakat dan KIE. 3) Pengaruh lingkup jasa yang dilakukan terhadap hasil capaian pembangunan bidang kesehatan (Luas wilayah,jumlah penduduk, lapisan masyarakat yang terkena dampak), terdiri dari 3 Kriteria: (1) Lokall Setempat, (2) Nasional, (3) International
Definisi Operasional (1) Lingkup jasa yang dilakukan calon penerima penghargaan terhadap hasil capaian pembangunan bidang kesehatan mencakup di satu tempat, tidak merata atau setempat (Kabupaten/Kota/Provinsi);
22
(2) Lingkup jasa yang dilakukan calon penerima penghargaan terhadap hasil capaian pembangunan bidan g kesehatan mencakup antar Provinsi; (3) Lingkup jasa yang dil akukan calon penerima penghargaan terhadap hasil capaian pembangunan bidang kesehatan berpengaruh terhadap Negara lain/antar negara. 4) Pengembangan Proses Pelaksanaan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi Canggih
Definisi Operasional (1) Proses pelaksanaan jasa dilakukan berdaya gu na; efisien; efektif bagi sasaran pengguna; (2) Proses pelaksanaan jasa dilakukan menggunakan peralatan modern. 5) Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri dari, terdiri dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan, (2) Peningkatan Pencapaian Target Kinerja, (3) Inovasi
Definisi Operasional (1) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai n ilai strategis dan daya un~Jkit terhadap kebijakan (berupa peraturan atau instruksi atau surat keputusan atau surat edaran) dalam pengembangan upaya kesehatan masyarakat; (2) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai n ilai strategis dan daya un9kit terhadap ad anya peningkatan capaian Target Kinerja dalam pengembangan upaya kesehatan masyarakat; (3) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai n ilai strategis dan daya ungkit terhadap hal-hal baru/pembaharuan dalam gagasan, metode, 23
teknik atau alat dalam pengembangan upaya kesehatan di masyarakat.
3. Skor Penilaian Klasifikasi I 1) Komponen 1 Berkelakuan baik, tidak sedang dan tidak pernah menjalani hukuman/terpidana Skor Penilaian Nilai 0 = Pernah/sedang terlibat kasus hukum Nilai 100 = Tidak terlibat kasus hukum
Klasifikasi II 1) Komponen 2 Peranan Calon penerima Penghargaan sesuai lingkup jasa, terdiri dari 3 kriteria: (1) Penggagas/Penemu (2) Pendorong/Penggerak (3) Pengabdi/Relawan Skor Penilaian Nilai 50 = 1 Kriteria Nilai 75 = 2 Kriteria Nilai 100 = 3 Kriteria 2) Komponen 3 Pengaruh lingkup jasa yang dilakukan terhadap hasil capaian pembangunan bidang kesehatan (Luas wilayah,jumlah penduduk, lapisan masyarakat yang terkena dampak), terdiri dari 3 Kriteria: (1) Lokall Setempat, (2) Nasional, (3) International Skor Nilai Nila,i Nilai Nilai Nilai
24
Penilaian
25 = 1 Kriteria (Lokal Setempat)
25 = 1 Kriteria (Nasionai)
50 = 1 Kriteria (Internasional)
75 = 2 Kriteria
100 = 3 Kriteria
3) Komponen 4 Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Teknologi Te p at Guna, (2) Teknologi Canggih Skor Penilaian
Nilai 75 = 1 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria
4) Komponen 5 Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri dari: (1) Kebijakan, (2) Peningkatan Pencapaian Target Kinerja, (3) Inovasi Skor Nilai Nilai Nilai
Penilaian
50 = 1 Kriteria
75 = 2 Kriteria
100 = 3 Kriteria
4. Perhitungan Nilai
Ksatria Bakti Husada
Total rata-rata nilai komponen klasifikasi II Nilai KBH = ~=_ _ _----;..:(~.:..:..!,_3;-,4.,....&--,--:..5.:..:..,)_ _ _ __ Jumlah Jasa Tingkatan Penghargaan KBH
Nilai 71 - 80 = Arutala
Nilai 81 - 90 = Kartika
Nilai 91 - 100 = Aditya
,B. Manggala Karya Bakti Husada 1. Komponen Penilaian Setiap uraian jasa yang aka n dinilai memiliki 5 (lima) komponen penilaian yaitu: 1) Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap hasil capaian pembang u nan bidang kesehatan,
25
terdiri dari 4 Kriteria : (1) Peningkatan wilayah sa saran, (2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3) Peningkatan lapisan sasaran program, (4) Peningkatan pencapaian target kinerja; 2) Kelangsungan program/kegiatan, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Perencanaan jangka pendek dan perencanaan jangka panjang (2) Dapat di replikasil menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal/setempat, nasional maupun internasional; 3) Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi Canggih; 4) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa, terdiri dari 4 Kriteria: (1) Lintas Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM (4) Dunia Usaha/Swasta; 5) Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan, (2) Dapat mengungkit program lain, (3) Inovasi.
2. Definisi Operasional 1) Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap hasil capaian pembangunan bidang kesehatan, terdiri dari 4 Kriteria : (1) Peningkatan wilayah Sasaran, (2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3) Peningkatan lapisan sasaran program, (4) Peningkatan pencapaian target kerja. Definisi Operasional (1) Adanya peningkatan wilayah sasaran dalam perbuatan jasa yang dilakukan dalam pembangunan bidang kesehatan; (2) Adanya peningkatan jumlah sasaran program dalam perbuatan jasa yang dilakukan dalam pembangunan bidang kesehatan;
26
(3) Adanya peningkatan lapisan sasaran program dalam perbuatan jas a yang dilakukan dalam pembangunan bidang kesehatan; (4) Ada nya pen i ng kata n ta rget ki nerja da la m pembangunan bidang kesehatan. 2) Kelangsungan program/kegiatan, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Perencanaan jangka pendek dan perencanaan jangka panjang (2) Dapat di replikasi/menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal/ setempat, nasional maupun internasional Definisi Operasional (1) Perbuatan jasa yang dilakukan mempunyai
rencana kegiatan dan alokasi dana baik jangka pendek dan jangka panjang; (2) Perbuatan jasa yang dilakukan dapat di replikasi/menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal setempat, nasional maupun internasional. 3) Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi Canggih Definisi Operasional (1) Proses pelaksanaan jasa dilakukan berdaya guna efisien efektif; (2) Proses pelaksanaan jasa dilakukan menggunakan peralatan modern. 4) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa, terdiri dari 4 Kriteria: (1) Li ntas Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM, (4) Dunia Usaha/Swasta. Definisi Operasional (1) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan ii.ntas program;
27
(2) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan lintas sektor; (3) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan ormas/LSM; (4) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan Dunia Usaha/swasta. 5) Nilai stategis dan claya ungkit Lingkup jasa bagi pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan, (2) Dapat mengungkit program lain, (3) Inovasi.
Definisi Operasional (1) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai strategis dan daya ungkit terhadap kebijakan (berupa peraturan atau instruksi atau surat keputusan atau surat edaran) dalam pengembangan upaya kesehatan masyarakat (2) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai strategis dan daya ungkit terhadap program lainnya dalam pengembangan upaya kesehatan masyarakat (3) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai strategis dan daya ungkit terhadap hal-hal baru/pembaharuan dalam gagasan, metode, teknik atau alat dalam pengembangan upaya kesehatan di masyarakat 3. Skor Penilaian 1) Komponen 1 Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap hasil capaian pembangunan bidang kesehatan, terdiri dari 4 Kriteria: (1 ) Peningkatan wilayah sasaran, (2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3) Peningkatan lapisan sasaran program, (4) Peningkatan pencapaian target kinerja;
28
Skor Nilai r'\lilai Nilai Nilai
Penilaian
25 = 1 Kriteria
50 = 2 Kriteria
75 = 3 Kriteria
100 = 4 Kriteria
2) Komponen 2 Kelangsungan program / kegiatan, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Perencana a n jangka pendek dan perencanaan jangka panj ang (2) Dapat di replikasi/ menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal setempat, nasional maupun internasional Skor Penilaian
Nilai 50 = 1 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria
3) Komponen 3 Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria : (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi Canggih Skor Penilaian
Nilai 75 = 1 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria
4) Komponen 4 Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa, terdiri d ari 4 Kriteria: (1) Lintas Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM (4) Dunia Usaha/Swasta Skor Nilai Nilai Nilai Nilai
Penilaian
25 = 1 Kriteria
50 = 2 Kriteria
75 = 3 Kriteria
100 = 4 Kriteria
29
5) Komponen 5 Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan , (2) Dapat mengungkit program lain, (3) Inovasi Skor Nilai Nilai Nilai
Penilaian 50 = 1 Kriteria 75 = 2 Kriteria 100 = 3 Kriteria
4. Perhitungan Nilai Nilai MKBH = Total rata-rata nilai ko~ponen (1,2,3,4,5) Jumlah Uralan Jasa Tingkatan Penghargaan MKBH Nilai 71 - 80 = Arutala Nilai 81 - 90 = Kartika Nilai 91 - 100 = Aditya
C. Mitra Bakti Husadal
Komponen Penilaian
Setiap uraian jasa yang akan dinilai memiliki 5 (lima)
komponen penilaian yaitu :
1) Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap
hasil capaian pembangunan bidang kesehatan, terdiri dari 3 Kriteria: (1) Peningkatan wilayah sasaran, (2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3) Peningkatan lapisan sasaran program; 2) Kelangsungan program/kegiatan, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Perencanaan jangka pendek dan perencanaan jangka panjang (2) Dapat di replikasi/menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal/ setempat, nasional maupun internasional; 3) Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi Canggih 4) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan Jasa, terdiri dari 4 Kriteria :
30
(1) Lintas Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM
(4) Dunia Usaha/Swasta; 5) Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan (2) Dukungan Dana (3) Inovasi.
2. Definisi Operasional 1) Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap hasil capaian pembangunan bidang kesehatan, terdiri dari 3 Kriteria: (1) Peningkatan wilayah sasaran, (2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3) Peningkatan lapisan sasaran program. Definisi Operasional (1) Adanya peningkatan wilayah sasaran dalam perbuatan jasa y a ng dilakukan dalam pembangunan bidan g kesehatan; (2) Adanya peningkatan jumlah sasaran program dalam perbuatan jasa yang dilakukan dalam pembangunan bidang kesehatan; (3) Adanya peningkatan lapisan sasaran program dalam perbuatan jasa yang dilakukan dalam pembangunan bidang kesehatan. 2) Kelangsungan program / kegiatan, terdiri d ari 2 Kriteria: (1) Perencanaan jangka pendek dan perencanaan jangka p anjang (2) Dapat di replikasi/menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal/ setempat, nasional maupun internasional
Definisi Operasional (1) Perbuatan jasa yan g dilakukan mempunyai rencana kegi1atan dan alokasi dana baik jangka pendek dan jangka panjang; (2) Perbuatan jasa ya n g dilakukan dapat di replikasi/menjadi contoh oleh masyarakat baik lokalisetempat, nasional maupun internasional; 31
3) Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi Canggih.
Definisi Operasional (1) Proses pelaksanaan jasa dilakukan berdaya guna efisien efektif; (2) Proses pelaksanaan jasa dilakukan menggunakan peralatan modern . 4) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa , terdiri dari 4 Kriteria: (1) Lintas Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM (4) Dunia Usaha/Swasta.
Definisi Operasional (1) Koordinasi, kerjasama dan sinergi dalam
pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan lintas program; (2) Koordinasi, kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa melibatkanlintas sektor; (3) Koordinasi, kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan ormas/LSM; (4) Koordinasi, kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan Dunia Usaha/swasta. 5) Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri dari 3 Kriteria : (1) Kebijakan, (2) Dukungan Dana, (3) Inovasi
Definisi Operasional (1) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai strategis dan daya ungkit terhadap kebijakan
32
(berupa peraturan atau instruksi atau surat keputusan atau surat edaran) dalam pengembangan upaya kesehatan masyarakat; (2) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai strategis dan daya ungkit terhadap dukungan dana dalam pengembangan upaya kesehatan masyarakat; (3) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai strategis dan daya ungkit terhadap hal-hal baru/pembaharuan dalam gagasan, metode, teknik atau alat dalam pengembangan upaya kesehatan di masyarakat.
3. Skor Penilaian 1) Komponen 1 Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap hasil capaian pembangunan bidang kesehatan, terdiri dari 3 Kriteria: (1) Peningkatan wilayah Sasaran, (2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3) Peningkatan lapisan sasaran program. Skor Nilai Nilai Nilai
Penilaian
50 = 1 Kriteria
75 = 2 Kriteria
100 = 3 Kriteria
2) Komponen 2 Kelangsungan program/kegiatan, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Perencanaan jangka pendek dan atau perencanaan jangka panjang (alokasi dana dan trend peningkatan anggaran) (2 ) Dapat di replikasi baik lokal/setempat, nasional maupun internasional. Skor Penilaian
Nilai 50 = 1 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria
33
3) Komponen 3 Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi Canggih Skor Penilaian Nilai 75 = 1 Kriteria Nilai 100 = 2 Kriteria 4) Komponen 4 Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan perbuatan jasa, terdiri dari 4 Kriteria: (1) Lintas Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM (4) Dunia Usaha/Swasta Skor Nilai Nilai Nilai Nilai
Penilaian 25 = 1 Kriteria 50 = 2 Kriteria 75 = 3 Kriteria 100 = 4 Kriteria
5) Komponen 5 Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan Program, (2) Dukungan Dana (3) Inovasi Skor Nilai Nilai Nilai
Penilaian 50 = 1 Kriteria 75 = 2 Kriteria 100 = 3 Kriteria
4. Perhitungan Nilai Nilai MBH = Total rata-rata nilai komponen (1,2,3,4,5) Jumlah Jasa Tingkatan Penghargaan MBH Nilai 71 - 80 = Arutala Nilai 81 - 90 = Kartika Nilai 91 - 100 = Aditya 34
Petunjuk Teknis Penetapan dan Penilaian ini berlaku bagi penganugerahan tanda penghargaan Ksatria Bakti Husada, Manggala Karya Bakti Husada dan Mitra Bakti Husada ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dengan dibuatkan Petunjuk Teknis Penilaian dan Penetapan Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan, Ksatria Bakti Husada, Manggala Karya Bakti Husada dan M itra Bakti Husada Bagi Tim Penilai Tingkat Pusat ini diharapkan akan dapat lebih mem perlanca r pela ksanaan pen i la ian da n penetapa n Penganugerahan Tanda Penghargaan, oleh para penyelenggara sehingga dapat terlaksana secara berdayaguna dan berhasil guna . Ketentuan lebih terinci dalam penganugerahan penghargaan bidang kesehatan ini, dapat dikembangkan lebih lanjut, sesuai dengan tingkat perkembangan program .
3S
36
FORMULIR PENGlISULAN
TANDA PENGHARGAAN KSATRIA BAKTI HUSADA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pekerjaan I Jabatan Alamat Telp Fax E-mail Dengan ini mengusulkan Nama Tern pat tanggallahir Kriteria Kelamin Alamat ITempat tinggal Telp Fax E-mail Pekerjaan I Jabatan Alamat Pekerjaan Telp Fax E-mail Untuk dipertimbangkan sebagai "(ALON PENERIMA PENGHARGAAN KSATRIA BAKTI HUSADA " atas jasanya dalam bidang kesehatan sebagai : Penggagas atau Perintis atau PenE~mu atau Pemrakarsa di b idang Kesehatan Kedokteran,Tehnologi Kesehatan, Obat, Vaksin, Obat Tradisional, Pengobatan Alternatif, Peralatan Kesehatan, Gizi, Lingkungan Sehat dll. Pengabdi atau Relawan dibidang pelayanan kesehatan peroranganl masyarakat, pemberdayaan msyarakat, Komunikasi Informasi dan Edukasi ( KIE ) dll yang berkaitan dEngan bidang kesehatan. 1. Uraikan secara sing kat bentuk dan ruang lingkup kegiatan di b idang kesehatan yang telah I sedang dilaksanakan : • Lokasi dimana kegiatan dilaksanakan • Kapan kegiatan mulai dan selesai dilaksanakan • Jelaskan jika ada, siapa saja (perorangan maupun lembaga) yang terlibat dan mendukung kegiatan tersebut
37
2. Uraikan secara sing kat tentang besar / luas / jumlah penduduk / masyarakat yang terkena manfaat perbuatan jasa calon 3. Uraikan secara singkat dampak perbuatan jasa baik langsung maupun tidak langsung terhadap peningkatan status kesehatan masyarakat; .........,............................ 201 .......
Tanda tangan dan Cap InstansilLembaga Pengusul
Pilih salah satu bentuk peran serta yang telah dan atau sedang dilaksanakan disertai lampiran foto-foto, dokumen dan laporan pelaksanaan kegiatan.
38
BIO DATA / DAFTAR RIWAYAT HIDUP (ALON PENERIMA TANDA PENGHARGAAN KSATRIA BAKTI HUSADA
1. 2. 3. 4. 5.
Nama lengkap Ternpat tanggallahir Kriteria Kelamin Agama Alamat /Tempat tinggal Telp Fa x
E-mail 6. Pekerjaan / Jabatan 7. Alamat Pekerjaan Telp Fa x
E-mail 8. Riwayat Pendidikan a. SD tamat tahun b. SLTP tamat tahun c. SLTA tamat tahun d. S 1 tamat tahun e. S 2 tamat tahun f. S 3 tamat tahun Riwayat Pekerjaan :
Tanda Jasa / Penghargaan yang pernah diterima:
1. 2.
3. Keterangan keluarga - Nama Isteri / Suami - Pekerjaan Isteri / Suami - Nama anak - Pekerjaan Anak .........,............................201 .......
Tanda Tangan / Nama Jelas Calon
39
LEMBAR REKOMENDASI / REFERENSI
Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama 2. Tempat tanggallahir ( Umur) 3. Alamat I tempat tinggal 4. Telp Fax E-mail 5. Pekerjaan IJabatan 6. Alamat Pekerjaan
Telp
Fax
E-mail
Memberikan rekomendasi I referensi kepada : 1. Nama 2. Tempat tanggallahir ( Umur) 3. Alamat /Tempat tinggal 4. Pekerjaan 5. Alamat Pekerjaan
Telp
Fax
E-mail
bahwa atas pengabdian dan peran sertanya dalam pembangunan kesehatan, yang bersangkutan layak mendapatkan penghargaan Ksatria Bakti Husada dari Menteri Kesehatan RI. Bahwa saya turut bertanggung jawab terhadap kebenaran seluruh informasi serta bersedia untuk dimintai keterangan oleh panitia jika sewaktu-waktu diperlukan dalam kaitannya dengan pemberian penghargaan tersebut
.........,............................ 201 ..... ..
(Nama lengkap, tanda tangan stempel)
40
FORMULIR PENGUSULAN
TANDA PENGHARGAAN MANGGALA KARYA SAKTI HUSADAI
MITRA SAKTI HUSADA
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan I Jabatan Alamat: Telp Fax E-mail Dengan ini mengusulkan Nama Institusi/Lem baga Alamat: Telp Fax E-mail Untuk dipertimbangkan sebagai " CALmJ PENERIMA PENGHARGAAN MANGGALA KARYA BAKTI HUSADA " at as dukungan I jasa dalam pembangunan bidang kesehatan, khususnya pengembangan program: 1. . ......... . ... .... ......... ..... ................. . ...... . ....... . ... . ..... .
2. . ........ ..... .... . ....... ..... ...... ...... .... ........ ......... .......... .
3. . ................ .. .. ..... . ......................... .. ... ................ . .
1. Jelaskan kriteria kegiatan I dukungan terhadap program kesehatan yang telah I sedang dilaksanakan : 2. Kegiatan dilaksanakan Idukungan diberikan sejak tahun ...... sid tahun 3. Uraikan bentuk dukungan Fisik Non fisik Pembiayaan 4. Uraikan secara singkat luas wilayah Iju m lah penduduk yang terkena manfaat perbuatan jasa. 5. Uraikan secara singkat keberhasilan program kesehatan yang telah dicapai di kaitkan dengan Indikator Indonesia Sehat 2010 sebagai akibat adanya dukungan dari calon
41
6. Uraikan secara singkat dampak perbuatan jasa calon balk langsung maupun tidak langsung terhadap peningkatan status kesehatan masyarakat. .........,............................ 201 .......
Tanda Tangan dan Cap Institusi Pengusul
42
BIO DATA PIMPINAN INSTITIJSI/ LEMBAGA
(ALON PENERIMA TANDA PENGHARGAAN
MANGGALA KARYA BAKTI HUSADA/ MITRA BAKTI HUSADA
1. 2. 3. 4. 5.
Nama lengkap Tern pat tanggallahir Kriteria Kelamin Agama Alamat I tempat tinggal Telp Fax E-mail 6. Institusi 7. Alamat Institusi Telp Fax E-mail 8. Menjabat sebagai Pimpinan Institusi/ Lembaga: tahun sid tahun 9. Riwayat Pendidikan Pimpinan Institusi: a. SD tamat tahun ....................................................................................
b. SLTP tamat tahun ............................... .....................................................
c. SLTA tamat tahun ............................... .....................................................
d. Sltamattahun ....................................................................................
e. S 2 tamat tahun ....................................................................................
f. S 3 tamat tahun ....................................................................................
Riwayat Pekerjaan :
Tanda Jasa I Penghargaan yang pernah diterima: 1. . ..... . .............. . ... ...... . .. . .. .... .. ...... .. ...... . . . ....................
2. . ..... . ... ..... ... .................... ....... . ........... . .. ... . ... . ............
3. . .. .... ... .. . .. ......................... . .......................................
Keterangan keluarga Nama Isteri I Suami Pekerjaan Isteri I Suami
43
Nama anak Pekerjaan Anak
......... ,............................ 201 ....... Tanda Tangan / Nama Jelas Pimpinan Institusi yg diusulkan
44
Lamp/ran 6 L mbat R on Karya Ba t H
n
LEMBAR REKOMENDASI / REFERENSI
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Tempat tanggallahir 3. Alamat / tempat tinggal Telp Fax E-mail 4. Pekerjaan /Jabatan 5. Alamat Pekerjaan Telp Fax E-mail Memberikan rekomenda si / referensi kepada : 1. Nama Institusi 2. Alamat Institusi Telp Fax E-mail Bahwa atas dukungan dan peran sertanya dalam pembangunan kesehatan, institusi yang bersangkutan layak mendapatkan penghargaan Manggala Karya Bakti Husada dari Menteri Kesehatan Rio Bahwa saya turut bertanggung jawab terhadap kebenaran seluruh informasi serta bersedia untuk dimintai keterangan oleh panitia jika sewaktu-waktu diperlukan dalam kaitannya dengan pem b erian penghargaan tersebut .
.........,............................201 ....... (Nama lengkap, tanda tangan stempel)
4S
46
Lampiran 7: rabel Penilaian Penghargaan Ksatria Bakti Husada Klasifikasi I Penilaian KBH TENTANG BERKELAKUAN BAlK Komponen I
NO
Pernah at au sedang terlibat kasus hukum Nilai
1
Tidak terlibat kasus hukum
a
Total Nilai
Nilai 100
Berkelakuan baik, tidak sedang dan tidak pernah menjalani hukuman/terpidana
Ket: Apabila Komponen 1 Nilainya 0 maka penilaian penghargaan tidak dilanjutkan II
Klasifikasi II Penilaian KBH KOMPONEN PENILAIAN KBH Komponen 2
Komponen 3 ppngaruh lingkup jasa yang
Nilai stategis dan daya
rlilakukan terhadap hasil capaian pembangunan bidang Peranan Peranan Calon penerima Penghargaan sesuai lingkup jasa,
kesehatan (Luas wilayah,
terdiri dari 3 Kriteria: (1) Penggagas/Penemu (2)
jumlah penduduk, lapisan
I'endorong/I'enggerak (3j ~engabdi/Kelawan
",asya rakat yang terkena
URAIAN JASA
NO
dampak), terdiri dari 3 Kriteria:
Komponen 5
Komponen 4
ungkit Ungkup jasa bagi Pengembangan Proses
pengembangan upaya
Pelaksanaan Jasa, terdiri dari 2
kesehatan masyarakat,
Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, terdiri dari : (1) Kebijakan,
(2) Teknologi Canggih
(1) Lokal / Setempat, (2) Nasional, (3) International
Total Nilai
Rata-R ata
(2) Peningkatan
Per
Nilai Per
Pencapaian Target
Komponen
Komponen
Kinerja, (3) Inova si
I
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
Nilai 50 = 1 Kriteria
Nilai 25 = 1 Kriteria (Lokal
Nilai 75 = 1 Kriteria
Nilai SO = 1 Kriteria
Nilai 75 = 2 Kriteria
Setempat atau Nasional)
Nilai 100 = 2 Kriteria
Nilai 100 = 3 Kriteria
Nilai 50 = 1 Kriteria
Nilai 75 = 2 Kriteria Nilai 100 = 3 Kriteria
(Internasional) Nilai 75 = 2 Kriteria Nilai 100 = 3 Kriteria
TOTAL NILAI -
- - --
-
Perhitungan Nilai Nilai KBH = Total rata-rata Nilai Komponen Klasifikasi II (Komponen 2.. 3, 4. 5) Jumlah Jasa Tingkatan Penghargaan Nilai 71 - 80
= Arutala
Nila i 81- 90
= Karlik. = Aditya
Nilai 91- 100
47
Lampiran 8 : rabel Penilaian Penghargaan Manggala Karya Bakti Husada KOMPONEN PENILAIAN MKBH
Komponen 1
Komponen 2
Komponen 3
Komponen 4
Komponen 5
Kelangsungan Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap hasil capaian pembangunan bidang kesehatan, terdiri dari 4 Kriteria (1) Peningkatan wilayah Sasaran, (2)
I
URAIAN JASA
NO
Peningkatan Jumlah sasaran program, (3) Peningkatan lapisan sasaran program, (4) Peningkatan pe ncapaian target kinerja
program/kegiatan, terdiri dari 2 Kriteria (1) Perencanaan Jangka Pe ndek, dan Perencanaan Jangka Pa njang (alokasi dana dan ' trend peningkatan anggaranj (2) Dapat di replika si baik '
Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria: (1) Teknologi tepat guna, (2) Teknologi Canggih
Koordinasi, Kerjasama dan senergy
Nilai stategis dan da ya ungkit
dalam pelaksanaan perbuatan jasa ,
Lingkup jasa bagi pengem bangan
terdiri dari 4 Kriteria : (1) Lintas
upaya kesehatan masyarakat, terdiri
Program, (2) lintas Sektor, (3)
dari 3 Kriteria (1) Kebijakan, (2)
Total Nilai
Ormas/lSM (4) Dunia
Dapat Mengungkit program lain, (3)
Per
Nilai Per
Usaha/Swasta
Inovasi
Komponen
Komponen
lokal!setempat, nasional maupun internasional I
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
Nilai 25 = 1 Kr iteria
Nilai 50 = 1 Kriteria
Nilai 75 = 1 Kriteria
Nilai 25 = 1 Kriteria
Nilai 50 = 1 Kriteria
Nilai 50 = 2 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria
Nilai 50 = 2 Kriteria
Nilai 75 = 2 Kriteria
Nilai 75 = 3 Kriteria
Nilai 100 = 3 Kriteria
Nilai 75 = 3 Kriteria Nilai 100 = 4 Kriteria
Total Nilai
Perhitungan Nilai
Nilai MKBH
= Total rata-rata Nrl ai Komponen (Komponen 1, 2, 3, 4, 5)
Jumlah Jasa
Tingkatan Penghargaan Nilai 71 - 80 Nilai 81- 90 Nilar91- 100
48
=Arutala =Kartika =Aditya
I
Ni lai 100 = 4 Kriteria
Rata-Rata
Lampiran 9: Tabel Penilaian Penghargaan Mitra Bakti Husada KOMPONEN PENllAIAN MBH I
URAIAN JASA
NO
Komponen 1
Komponen 2
Pengaruh Perbuatan jasa yang
Ke langsungan program/ kegiatan,
dilakukan terhadap hasil capaian
terdiri dari 2 Kriteria: (1)
pembangunan bidang kesehatan,
Perencanaan Jangka Pendek dan
terdiri dari 3 Kriteria: (1) Peningkatan
Perencanaan Jangka Panjang (2)
wilayah Sasaran, (2) Peningkatan
Dapat di replikasi/ menjadi contoh
Jumlah sasaran program, (3)
oleh masyarakat baik lokal setempat,
Peningkatan lapisan sasaran program
na sional maupun internasional
Komponen 3
Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2 Kriteria : (1) Teknologi tepat guna, (2) Teknologi Canggih
Komponen 4
Komponen 5
Koordinasi, Kerjasama dan senergy
Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup
dalam pelaksanaan perbuatan jasa,
jasa bagi pengembangan upaya
terdiri dari 4 Kriteria: (1) Lintas
kesehatan masyarakat, terdiri dari 3
Total Nilai
Program, (2) LintasSehor, (3)
Kriteria: (1) Kebijakan (2) Dukungan
Per
Nilai Per
Ormas/LSM (4) DuniaUsaha/Swasta
Dana (3) Inovasi
Komponen
Komponen
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
SKOR PENILAIAN
Nilai 50 =1 Kriteria
Nilai 50 =1 Kriteria Nilai 100 =2 Kriteria
Nlla i 75 =1 Kriteria
Nilai 25 =1 Kriteria
Nilai 50 =1 Kriteria
Nilai 75 =2 Kriteria
Ni,ai 100 =2 Kriteria
Nilai 100 =3 Krite,ia
Nilai 50 =2 Kriteria
Nilai 75 =2 Kriteria
Nilai 75 =3 Kriteria
Ni!ai 100 = 3 Kriterla
Rata-Rata
Nilai 100 =4 Kriteria
Total Nilai -
-
--
Perhitungan Nilai
Nilai MBH = Total rata-rata Nilai Komponen (Komponen 1, 2, 3,4, 5)
JumlahJasa Tingkatan Penghargaan Nilai 71- 80
= Arutala
Nilai 81 - 90 Nilai 91-100
= Kartika
=Aditya
49
Lampiran 10: Form Laporan Hasil Verifikasi Lapangan LAPORAN HASIL PENILAIAN PENGHARGAAN
KSATRIA BAKTI HUSAnA (KBH), MANGGALA KARYA BAK~ HUSAnA (MKBH), MITRA BAKTI HUSAnA (MBH)
Nilai Hasil NO
PROVINSI
KAB/KOTA
1
2
3
Verifikasi lapangan
REKOMENDASI PENGHARGAAN
PRESTASI DALAM PEMBANGUNAN KESEHATAN (Hasil Verifikasi KBH *) MKBH *) MBH *) lapangan/ Penilaian) 4
5
6
7
KET
8
l.
a
l. Ad itya 2. Kartika 3. Arutala
1. Aditya 2. Kartika 3. Aru tala
l. Adi tya 2. Karti ka 3. Aru tala
l. Aditya
l. Aditya
2. Kar tika 3. Arutala
2. Kartika 3. Arutala
1. Aditya 2. Kartika 3. Aru tala
l. Ad itya 2. Kartika 3. Ar utala
l. Aditya 2. Kartika 3. Arutala
1. Aditya 2. Kartika 3 . Aru tala
1. Aditya 2. Ka rt ika 3. Aru ta la
l. Aditya 2. Ka rtika 3. Arutala
l. Aditya 2 . Kartika 3. Arutala
I
2. 3. 4.
5. etc
b r
I C
I
d
I
I
-
*) : coret yg tdk perlu
Wakil Ketua Tim Penilai :
Anggota Tim Penilai : l. 2. 3. 4.
5.
50
Jakarta, ........ .... .. ........ 20 14 Ketua Tim Penilai ,
