Petunjuk Pelaksanaan : FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI UNTUK PEGAWAI AKTIF

Petunjuk Pelaksanaan : FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI UNTUK PEGAWAI AKTIF

PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk. DIVISI SUMBER DAYA MANUSIA 2010

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi

DAFTAR ISI DAFTAR ISI ........................................................................................................................i DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................iv DAFTAR FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN KLAIM...................................vi A. PENDAHULUAN ...........................................................................................................7 B. PENGERTIAN DAN PENJELASAN ............................................................................7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

27. 28. 29. 30. 31.

Anak .................................................................................................................................................... 7 Cacat Tetap Sebagian......................................................................................................................... 7 Cacat Tetap Total ................................................................................................................................ 8 Cidera.................................................................................................................................................. 8 Direksi ................................................................................................................................................. 8 Dokter Gigi........................................................................................................................................... 8 Dokter Independen .............................................................................................................................. 8 Dokter Spesialis................................................................................................................................... 8 Dokter Umum ...................................................................................................................................... 8 Hari Kerja............................................................................................................................................. 8 Jumlah Uang Asuransi......................................................................................................................... 8 Kecelakaan.......................................................................................................................................... 8 Keluarga .............................................................................................................................................. 9 Ketidakmampuan secara fisik.............................................................................................................. 9 Melahirkan ........................................................................................................................................... 9 Melahirkan Dengan Operasi ................................................................................................................ 9 Melahirkan Normal .............................................................................................................................. 9 Obat-obatan yang berdasarkan resep ................................................................................................. 9 Overlimit .............................................................................................................................................. 9 Patah tulang tertutup (close fracture)................................................................................................... 9 Pegawai............................................................................................................................................... 9 Pemegang Polis .................................................................................................................................. 9 Pengobatan Alternatif .......................................................................................................................... 9 Perawatan Khusus ............................................................................................................................ 10 Perawatan Medis Yang Diperlukan ................................................................................................... 10 Peserta/Tertanggung......................................................................................................................... 10 a. Program Asuransi Kesehatan ..................................................................................................... 10 b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient.......................................................... 10 c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) ............................................................. 10 Polis................................................................................................................................................... 10 Premi ................................................................................................................................................. 10 Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient .............................................................. 11 Program Asuransi Kesehatan............................................................................................................ 11 Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident).................................................................... 11 i


32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

Provider ............................................................................................................................................. 11 PT. BNI Life Insurance....................................................................................................................... 11 Rawat Inap ........................................................................................................................................ 11 Risiko Sendiri..................................................................................................................................... 11 Rumah sakit....................................................................................................................................... 11 Satu Tahun Polis ............................................................................................................................... 12 Suami / Isteri...................................................................................................................................... 12 Tanggungan Peserta ......................................................................................................................... 13 Trainee .............................................................................................................................................. 13 Yang Tidak Ditanggung ..................................................................................................................... 13 Yayasan Kesejahteraan Pegawai...................................................................................................... 13

C. KETENTUAN UMUM ..................................................................................................13 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Satu Kesatuan ................................................................................................................................... 13 Tanggal Berlaku Pertanggungan ....................................................................................................... 13 Perpanjangan Kontrak...................................................................................................................... 13 Perawatan Pada Akhir Masa Asuransi .............................................................................................. 14 Kewajiban Memberikan Informasi...................................................................................................... 14 Surat Permintaan Asuransi Kumpulan (SPAK) dan/atau Formulir serta Dokumen Terkait Lain ....... 14 Jaminan Asuransi Lainnya................................................................................................................. 14 Kartu Peserta..................................................................................................................................... 14 Pembayaran Santunan...................................................................................................................... 14 Mulai Berlaku Pertanggungan ........................................................................................................... 14 Berakhirnya Pertanggungan Asuransi Kesehatan ............................................................................. 14

D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI....................................15 1. 2.

3.

4.

Kelas Manfaat.................................................................................................................................... 15 Fasilitas Kesehatan Pegawai melalui Asuransi ................................................................................. 15 a. Program Asuransi Kesehatan ..................................................................................................... 15 b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient.......................................................... 16 c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) ............................................................. 17 Manfaat Program Asuransi Kesehatan Pegawai ............................................................................... 17 a. Manfaat Rawat Inap / Hospitalization (R.I.)................................................................................. 17 b. Manfaat Perawatan Khusus (PK)................................................................................................ 23 1. Haemodialisa Kronis (Cuci Darah) ......................................................................................... 23 2. Operasi Kecil Rawat Jalan ..................................................................................................... 24 3. Perawatan darurat akibat kecelakaan .................................................................................... 24 4. Medical Check-up .................................................................................................................. 24 c. Manfaat Kacamata (K.M.). .......................................................................................................... 26 d. Manfaat Melahirkan (M). ............................................................................................................. 27 1. Melahirkan Normal ................................................................................................................. 27 2. Melahirkan melalui operasi..................................................................................................... 27 3. Pengguguran atas indikasi medis. ......................................................................................... 27 e. Manfaat Keluarga Berencana (KB). ............................................................................................ 28 f. Manfaat Alat Bantu/Prothesa (A.B.). ........................................................................................... 28 g. Manfaat Santunan Duka ............................................................................................................. 29 Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient .................................................. 29 ii


i. Pemeriksaan dokter umum................................................................................................... 29 ii. Pemeriksaan dokter spesialis ............................................................................................... 29 iii. Pemeriksaan dokter dan obat-obatan................................................................................... 29 iv. Biaya Pembelian obat-obatan yang diberikan atas resep dokter.......................................... 29 v. Biaya pemeriksaan laboratorium .......................................................................................... 29 vi. Fisioterapi per kunjungan ..................................................................................................... 29 vii. Biaya administrasi ................................................................................................................ 29 viii. Perawatan gigi dasar............................................................................................................ 29 ix. Imunisasi dasar .................................................................................................................... 30 5. Manfaat Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)...................................................... 30 6. Pengecualian..................................................................................................................................... 31 7. Sistem Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan ................................................................................... 33 a. Sistem Provider........................................................................................................................... 33 b. Sistem Indemnity......................................................................................................................... 33 c. Sistem Reimbursement............................................................................................................... 34 i. Reimbursement Biasa ....................................................................................................... 34 ii. Reimbursement Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient........ 35 iii. Reimbursement Dengan Talangan (khusus untuk manfaat rawat inap, melahirkan dan hemodialisa)...................................................................................................................... 36 8. Ketentuan Pembayaran Manfaat ....................................................................................................... 37 a. Penyampaian dan Kelengkapan Informasi.................................................................................. 37 b. Persyaratan Pengajuan Klaim..................................................................................................... 37 c. Pembayaran Klaim...................................................................................................................... 38 d. Manfaat yang Dapat Dibayarkan................................................................................................. 39 e. Mata Uang .................................................................................................................................. 40 9. Layanan BNI Life ............................................................................................................................... 40 10. Konsultasi Medis ............................................................................................................................... 42 E. PERUBAHAN POSISI DAN DATA KEPESERTAAN LAINNYA.................................43 F. KARTU PESERTA.......................................................................................................43 G. KEPATUHAN PELAKSANAAN..................................................................................43 H. SISTEM & PROSEDUR PEMBUKUAN. .....................................................................43

iii


DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN-1 ...................................................................................................................44 TABEL KELAS MANFAAT ......................................................................................................................... 44 TABEL MANFAAT DAN PESERTA FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI............................... 44 Lampiran-2......................................................................................................................45 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT RAWAT INAP (RI) PERTAHUN.................................................. 45 TABEL SANTUNAN DUKA ........................................................................................................................ 45 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT PERAWATAN KHUSUS (PK) PERTAHUN ................................ 45 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KACAMATA (KM) PERTAHUN................................................... 45 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT MELAHIRKAN (M) PERTAHUN ................................................. 45 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KELUARGA BERENCANA / TAHUN.......................................... 46 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT ALAT BANTU (AB) ..................................................................... 46 Lampiran-3......................................................................................................................47 TABEL BATAS MAKSIMUM PROGRAM RAWAT JALAN (OUTPATIENT) ............................................... 47 MANFAAT PROGRAM KECELAKAAN DIRI (Personal Accident).............................................................. 47 Lampiran-4.a...................................................................................................................48 Proses Klaim Dengan Sistem Provider ...................................................................................................... 48 Lampiran-4.b...................................................................................................................51 Proses Klaim Dengan Sistem Indemnity .................................................................................................... 51 Lampiran-4.c...................................................................................................................54 Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa................................................................................. 54 Lampiran-4.d...................................................................................................................55 Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan ............................................................. 55 Lampiran-5......................................................................................................................57 TABEL DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM .............................................................................. 57 Lampiran-6......................................................................................................................59 SISTEM DAN PROSEDUR PEMBUKUAN................................................................................................. 59 A. KLAIM SISTEM PROVIDER ....................................................................................................... 59 i. Pengajuan klaim yang mengalami biaya yang tidak ditanggung (risiko sendiri) ................... 59 ii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit ........................................................................ 60 iii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) .............. 61 B. Klaim Sistem Indemnity............................................................................................................... 63 i. Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri) .................................... 63 ii. Penggantian klaim yang mengalami Overlimit...................................................................... 64 iii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) .............. 65 C. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement ........................................................................... 67 i. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa........................................................... 67 ii. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan ....................................... 68 iv


LAMPIRAN 7 ...................................................................................................................71 DAFTAR PROVIDER RAWAT INAP BNI LIFE INSURANCE BAGI PEGAWAI AKTIF ............................. 71 LAMPIRAN – 8 ................................................................................................................88 DAFTAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH DAN TENTARA YANG DIPERKENANKAN NAIK 1 (SATU) ATAU 2 (DUA) TINGKAT DARI HAKNYA.................................................................................................... 88 LAMPIRAN – 9 ................................................................................................................89 DAFTAR FOOD SUPLEMENT YANG TIDAK DIBERIKAN PENGGANTIAN ............................................. 89

v


DAFTAR FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN KLAIM Formulir - 1 .....................................................................................................................90 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA RISIKO SENDIRI ..................................... 90 Formulir-2 .......................................................................................................................91 Pengantar Klaim Asuransi Kesehatan........................................................................................................ 91 Lampiran Formulir-2 ................................................................................................................................... 92 Formulir-3 .......................................................................................................................93 RESUME MEDIS........................................................................................................................................ 93 Formulir-4 .......................................................................................................................94 FORMULIR RAWAT JALAN....................................................................................................................... 94 Formulir – 5.....................................................................................................................95 FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT ............................................................................. 95 Formulir - 6 .....................................................................................................................96 SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI / REKAM MEDIS ................................................................... 96 Contoh - 1 .......................................................................................................................97 Surat Jaminan BNI Life .............................................................................................................................. 97 Contoh-2 .........................................................................................................................98 KARTU PESERTA ..................................................................................................................................... 98

vi


A. PENDAHULUAN a - Sehubungan dengan telah ditunjuknya BNI Life sebagai pengelola fasilitas kesehatan melalui asuransi untuk tahun 2010 – 2011 maka perlu disusun juklak untuk pelaksanaannya. b - Ruang lingkup yang diatur dalam juklak fasilitas kesehatan melalui asuransi ini, meliputi : i.

Program Asuransi Kesehatan.

ii. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient. iii. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident).

c - Dengan berlakunya juklak ini maka juklak dan ketentuan sebelumnya yang bertentangan dengan juklak ini dinyatakan tidak berlaku. d - Ketentuan fasilitas kesehatan yang diberikan diluar asuransi diatur dalam ketentuan tersendiri.

B. PENGERTIAN DAN PENJELASAN Dalam Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi ini yang dimaksud dengan : 1.

Anak adalah anak kandung atau anak tiri atau anak angkat Pegawai yang sah dan telah terdaftar pada BNI, belum/tidak pernah menikah/belum bekerja dan usianya tidak lebih dari 25 tahun. Anak kandung yang baru lahir dan belum didaftarkan pada BNI dianggap Anak menurut ketentuan ini. Jumlah anak untuk Program Asuransi Kesehatan berlaku maksimal untuk 3 (tiga) orang. Apabila diantara 3 (tiga) Anak telah/pernah menikah/telah bekerja/telah berusia lebih dari 25 tahun/meninggal dunia, maka kepesertaan dalam Program Asuransi Kesehatan beralih kepada Anak berikutnya yang memenuhi syarat. Dalam hal Suami dan Isteri sebagai Pegawai BNI, maka Anak akan dicatat dan didaftarkan oleh BNI sebagai Tanggungan Suami.

2.

Cacat Tetap Sebagian adalah cacat yang sifatnya menetap akibat Kecelakaan yang menyebabkan kehilangan fungsi dari salah satu lengan mulai dari bahu, salah satu tangan mulai dari siku, salah satu tangan mulai dari pergelangan, salah satu mata, salah satu telinga, salah satu kaki, dan salah satu jari atau lebih.

7

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi 3.

Cacat Tetap Total adalah cacat yang sifatnya menetap yang disebabkan cidera akibat Kecelakaan yang menyebabkan Peserta tidak akan pernah dapat melakukan suatu pekerjaan atau memegang suatu jabatan atau profesi apapun untuk memperoleh suatu penghasilan, imbalan atau keuntungan, dan berdasarkan diagnosa medis ketidakmampuan tersebut akan berlanjut selama sisa hidup Peserta (bersifat permanen) dan/atau kehilangan penglihatan total dari dua mata yang tidak dapat disembuhkan, terputusnya dua tangan atau dua kaki di atas atau pada pergelangan, atau satu tangan dan satu kaki pada atau di atas pergelangan, dan satu tangan atau satu kaki di atas atau pada pergelangan.

4.

Cidera adalah kerusakan tubuh yang disebabkan hanya oleh kecelakaan.

5.

Direksi adalah Direksi BNI.

6.

Dokter Gigi adalah Dokter yang terdaftar secara sah sebagai Dokter khusus menangani gigi dan mempunyai kualifikasi menurut ilmu kedokteran.

7.

Dokter Independen adalah Dokter spesialis yang ditunjuk bersama oleh dokter yang merawat tertanggung dan dokter pihak BNI Life.

8.

Dokter Spesialis adalah dokter yang terdaftar secara sah sebagai Dokter Ahli dalam bidang tertentu atau khusus dan memiliki izin praktek yang dikeluarkan oleh instansi berwenang.

9.

Dokter Umum adalah dokter yang terdaftar secara sah untuk mempraktekkan ilmu kedokteran umum dan memiliki izin praktek yang dikeluarkan oleh instansi berwenang.

10. Hari Kerja adalah hari senin sampai dengan jumat kecuali hari yang ditetapkan sebagai hari libur nasional oleh pemerintah 11. Jumlah Uang Asuransi adalah sejumlah uang yang akan dibayarkan kepada Peserta atau Penerima Manfaat apabila risiko yang dipertanggungkan atas diri Peserta terjadi. 12. Kecelakaan adalah peristiwa benturan atau sentuhan dengan benda keras, benda cair, gas atau api terhadap Peserta yang tidak sengaja atau tidak terduga sebelumnya sehingga menyebabkan peserta menderita cidera jasmani atau cidera dalam tubuh atau Meninggal Dunia seketika atau dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadinya kecelakaan yang yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan secara ilmu kedokteran, serta 8

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi masuknya kuman–kuman penyakit secara langsung atau kemudian (2 X 24 jam sejak kejadian) ke dalam luka yang diakibatkan kecelakaan, dimana sifat dan luka tersebut dapat ditentukan secara ilmu kedokteran. 13. Keluarga adalah Istri/Suami ditambah dengan Anak dengan ketentuan Istri/Suami sesuai dengan butir 38 dan Anak sesuai ketentuan pada butir 1. 14. Ketidakmampuan secara fisik adalah ketidakmampuan untuk melakukan pekerjaan karena penyakit atau cidera yang di derita secara permanen. 15. Melahirkan adalah proses melahirkan, atau keguguran, termasuk komplikasi yang terjadi. 16. Melahirkan Dengan Operasi adalah proses melahirkan dengan suatu tindakan pembedahan atau caesar. 17. Melahirkan Normal adalah proses melahirkan secara alami dan spontan tanpa tindakan pembedahan. 18. Obat-obatan yang berdasarkan resep adalah obat-obatan yang tidak dapat dibeli tanpa resep dokter untuk pengobatan dan perawatan ketidakmampuan secara fisik yang dijamin dalam Polis ini. Dalam hal ini termasuk penggantian obat-obatan yang sama dibeli (dimungkinkan tanpa Resep) sebagai kelanjutan proses pengobatan yang sedang dijalani berdasarkan rekomendasi Dokter yang merawatnya. 19. Overlimit adalah bagian dari biaya Yang Tidak Ditanggung oleh BNI Life, namun tidak termasuk Risiko Sendiri. 20. Patah tulang tertutup (close fracture) adalah patah tulang yang tidak menyebabkan timbulnya luka di kulit. 21. Pegawai adalah pegawai BNI dengan status pegawai tetap termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun (MPP) dan home staff, pegawai prohire, dan pegawai kontrak/PKWT. 22. Pemegang Polis adalah PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. atau disingkat BNI. 23. Pengobatan Alternatif adalah pengobatan dan perawatan yang dilakukan tidak secara medis dan/atau dilakukan bukan oleh tenaga medis. 9

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi 24. Perawatan Khusus adalah tindakan perawatan/pembedahan yang dilakukan di rumah sakit tanpa harus menjalani Rawat Inap (Opname). 25. Perawatan Medis Yang Diperlukan adalah perawatan yang sesuai dengan diagnosis dan perawatan medis yang lazim dilakukan untuk keadaan tersebut, sesuai dengan standar medis yang baik dan biaya yang sesuai dengan tempat perawatan ketidakmampuan tersebut. 26. Peserta/Tertanggung a. Program Asuransi Kesehatan i.

Pegawai Tetap beserta keluarganya (termasuk pegawai yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun/MPP dan Home Staff),

ii.

Pegawai Prohire beserta keluarganya.

b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient i.

Pegawai Tetap beserta keluarganya (termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun/MPP dan Home Staff),

ii.

Pegawai Prohire beserta keluarganya,

iii. Pegawai Kontrak (tidak termasuk keluarganya), iv. Trainee (tidak termasuk keluarganya). c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) i.

Pegawai Tetap termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun (MPP) dan Home Staff,

ii.

Pegawai Prohire,

iii. Pegawai Kontrak, iv. Trainee. (khusus untuk Personal Accident tidak termasuk keluarga) 27. Polis adalah perjanjian pertanggungan antara Pemegang Polis dan Penanggung yang memuat ketentuan-ketentuan mengenai penyelenggaraan Program Asuransi Kesehatan bagi Tertanggung. 28. Premi adalah sejumlah nilai uang yang wajib dibayar oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam polis induk.

10

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi 29. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient adalah fasilitas Rawat Jalan / Outpatient yang diberikan dalam bentuk penggantian / reimbursement maksimal sebesar 90% dari kuitansi biaya rawat jalan. Bentuk kerjasama dengan BNI Life adalah Administration Service Only / ASO yaitu proses administrasi, verifikasi dan pembayaran klaim dilaksanakan oleh PT.BNI Life Insurance atas beban BNI. 30. Program Asuransi Kesehatan adalah program pertanggungan yang memberikan jaminan pelayanan dan penggantian biaya kesehatan bagi Peserta/Tertanggung yang dikelola oleh BNI Life. 31. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) adalah program asuransi jiwa yang memberikan perlindungan kepada Peserta/Tertanggung apabila terkena risiko yang disebabkan oleh kecelakaan (cf. butir 11) sehingga mengakibatkan Peserta/Tertanggung tersebut meninggal dunia atau mengalami cacat tetap/sebagian. 32. Provider adalah semua jaringan pelayanan kesehatan berupa Rumah Sakit dan / atau klinik yang tersebar di seluruh Indonesia, serta optik dan apotik yang telah mempunyai koordinasi atau kerjasama dengan Perusahaan Asuransi dan / atau jaringan lain yang ditunjuk oleh BNI. 33. PT. BNI Life Insurance atau disingkat BNI Life adalah suatu badan hukum yang bertindak sebagai Penyelenggara/Penanggung program asuransi kesehatan. 34. Rawat Inap adalah 1 (satu) periode perawatan di Rumah Sakit minimal selama 6 (enam) jam berturut-turut kecuali meninggal dunia, dan untuk perawatan tersebut Peserta dibebankan oleh Rumah Sakit minimal 1 (satu) hari penuh biaya kamar opname. 35. Risiko Sendiri adalah jumlah klaim yang tidak dibayarkan dan merupakan beban Peserta, karena merupakan biaya yang tidak terkait dengan tindakan medis dalam proses perawatan / pengobatan Peserta (contoh : biaya telepon, selisih biaya karena pemilihan fasilitas yang lebih tinggi dari hak yang semestinya, pengobatan dan pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan diagnosa rawat inap, food supplement / vitamin yang dijual secara MLM, susu bayi, dll). 36. Rumah sakit adalah suatu Badan Hukum yang sah dan terdaftar sebagai rumah sakit untuk perawatan dan pengobatan orang sakit dan cedera sebagai pasien rawat inap yang antara lain memenuhi syarat : i.

Dilengkapi fasilitas diagnosis, kamar operasi besar dan unit gawat darurat.

11

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi ii. Memberikan perawatan 24 (duapuluh empat) jam sehari oleh para perawat berijasah dan terdaftar. iii. Dibawah Pengawasan Dokter iv. Bukan Klinik Khusus, bukan tempat bagi para pecandu alkohol atau obat bius, bukan rumah perawatan atau peristirahatan dan bukan khusus rumah jompo. 37. Satu Tahun Polis adalah masa penutupan Asuransi Kesehatan untuk waktu 1 (satu) tahun yaitu sejak tanggal 01 Januari sampai dengan tanggal 31 Desember untuk tahun polis 2010 dan untuk tahun polis selanjutnya sejak 01 Januari sampai dengan 31 Desember 2011 selama berlakunya perjanjian kerja sama. 38. Suami / Isteri adalah suami atau isteri Pegawai yang terdaftar pada BNI. Fasilitas kesehatan melalui Asuransi hanya diberikan untuk 1 (satu) orang Suami/Isteri. Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) orang yang terdaftar maka fasilitas diberikan kepada Suami/Isteri yang pertama kali terdaftar ptada BNI. Penjelasan Pengertian Suami : a. Apabila Pegawai X (wanita) menikah untuk kedua kalinya karena Suami yang pertama meninggal dunia, dan pernikahan yang kedua kalinya tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka Suami dari perkawinan keduanya tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi. b. Apabila Pegawai Y (wanita) berstatus Janda cerai hidup, menikah untuk kedua kalinya dan pernikahan Pegawai Y untuk kedua kalinya tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka : i. Duda dari Pegawai Y diakhiri kepesertaannya dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi, terhitung sejak disetujuinya permohonan pengurangan anggota keluarga yang diajukan oleh Pegawai Y. ii. Apabila pegawai Y mempunyai Anak dari perkawinan pertama, maka Anak dari perkawinan pertama tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi sepanjang memenuhi syarat berdasarkan butir B.1. iii. Suami Pegawai Y dari perkawinan kedua terdaftar dalam fasilitas Kesehatan melalui asuransi terhitung sejak terdaftarnya yang bersangkutan pada BNI. iv. Apabila dari pernikahan yang kedua kalinya tersebut diperoleh Anak, maka Anak tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi, sepanjang memenuhi persyaratan berdasarkan butir B.1. Penjelasan Pengertian Isteri : a. Apabila Pegawai C (Pria) mempunyai 2 (dua) orang isteri dan kedua isteri tersebut terdaftar pada BNI, maka isteri yang menjadi peserta dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi adalah isteri pertama. b. Apabila Pegawai D (Pria) menikah untuk kedua kalinya karena isteri yang pertama meninggal dunia, dan pernikahan yang kedua kalinya telah didaftarkan pada BNI, maka isteri dari perkawinan kedua tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi. c.

Apabila Pegawai E (Pria) berstatus duda cerai hidup, menikah untuk kedua kalinya dan isteri kedua Pegawai E tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka :

12

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi i.

Janda dari Pegawai E diakhiri kepesertaannya dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi, terhitung sejak disetujui permohonan pengurangan anggota keluarga yang diajukan oleh Pegawai E.

ii.

Apabila Pegawai E mempunyai Anak dari perkawinan pertama, maka Anak dari perkawinan pertama tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi sepanjang memenuhi syarat berdasarkan butir B.1.

iii. Istri Pegawai E dari perkawinan kedua terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi Kesehatan terhitung sejak terdaftarnya yang bersangkutan pada BNI. iv. Apabila dari pernikahan yang kedua kalinya tersebut diperoleh Anak, maka Anak tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi Kesehatan, sepanjang memenuhi persyaratan berdasarkan butir B.1.

39. Tanggungan Peserta adalah bagian dari biaya yang tidak ditanggung oleh BNI Life maupun BNI melalui YKP, termasuk Risiko Sendiri. 40. Trainee Calon pegawai yang telah menandatangani kontrak trainee dan sedang menjalani masa trainee. 41. Yang Tidak Ditanggung adalah jumlah klaim pengobatan/perawatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life, yang termasuk didalamnya adalah Risiko Sendiri atau biaya-biaya lain yang tidak ditanggung oleh BNI Life. 42. Yayasan Kesejahteraan Pegawai adalah badan yang dibentuk oleh BNI untuk mengelola administrasi fasilitas kesehatan melalui Asuransi Kesehatan bagi kepentingan Tertanggung, selanjutnya disebut YKP.

C. KETENTUAN UMUM 1.

Satu Kesatuan Polis dan semua Lampirannya harus dianggap sebagai satu kesatuan perjanjian dan tiap pernyataan atau ungkapan yang terdapat dalam bagian-bagian dari Polis tersebut serta pasal-pasalnya yang mempunyai arti khusus harus diterima sesuai arti tersebut.

2.

Tanggal Berlaku Pertanggungan Pertanggungan mulai berlaku sejak tanggal yang dicantumkan pada Polis dan premi telah dibayar lunas untuk setiap periode asuransi sampai dengan berakhirnya masa kontrak yang tercantum pada polis.

3.

Perpanjangan Kontrak Polis ini dapat diperbaharui untuk periode berikutnya dan tahun-tahun seterusnya berdasarkan persetujuan bersama antara BNI Life dan Pemegang Polis.

13


Perawatan Pada Akhir Masa Asuransi Jika seorang Peserta sedang dirawat di Rumah Sakit pada saat asuransi ini batal atau berakhir, BNI Life akan melanjutkan jaminan tersebut sampai jumlah maksimal setinggitingginya tidak melampaui keseluruhan santunan yang dijamin.

5.

Kewajiban Memberikan Informasi Pemegang Polis wajib menyediakan semua informasi yang diperlukan BNI Life dalam rangka penerbitan Polis dan proses penyelesaian klaim. Untuk menghindari adanya penolakan Klaim asuransi kesehatan, maka Peserta berkewajiban untuk melaporkan data perubahan keluarga kepada SDM BNI melalui Pimpinan Unit.

6.

Surat Permintaan Asuransi Kumpulan (SPAK) dan/atau Formulir serta Dokumen Terkait Lain Surat permintaan Asuransi Kumpulan dan/atau formulir/dokumen terkait lain yang telah diisi dengan lengkap dan benar oleh calon Pemegang Polis dan Calon Peserta menjadi dasar Pertanggungan dimaksud.

7.

Jaminan Asuransi Lainnya Peserta harus memberitahukan kepada BNI Life atas setiap jaminan asuransi lainnya yang serupa yang dimilikinya, namun demikian Jaminan Asuransi lainnya yang termasuk dalam kategori “Hospitalisasi Cash Plan” (Asuransi yang pertanggungannya dibayar secara cash untuk biaya perawatan perhari) dikecualikan dari ketentuan ini.

8.

Kartu Peserta BNI Life akan menerbitkan/mengeluarkan Kartu Peserta bagi setiap Pegawai (selain pegawai kontrak dan trainee) dengan menunjuk Polis kumpulannya. Hak dan kewajiban BNI Life dan Peserta / Tertanggung mengikuti kondisi-kondisi Polis tersebut. Kartu dimaksud berfungsi sebagai tanda kepesertaan dalam program asuransi kesehatan BNI yang diselenggarakan oleh BNI Life (bukan merupakan kepastian mendapat jaminan penggantian).

9.

Pembayaran Santunan Santunan didalam polis ini diberikan hanya untuk jasa-jasa tenaga ahli yang diterima dari dokter-dokter yang memiliki izin atau tenaga ahli yang bekerja dibawah pengawasan langsung dari dokter yang memiliki izin.

10. Mulai Berlaku Pertanggungan Mulai berlakunya pertanggungan adalah terhitung sejak saat Pegawai beserta keluarga didaftarkan sebagai Peserta/Tertanggung sesuai butir B.25. 11. Berakhirnya Pertanggungan Asuransi Kesehatan Pertanggungan Asuransi Kesehatan ini berakhir sejak : a. Peserta/Tertanggung meninggal dunia dalam masa Pertanggungan. b. Masa Pertanggungan berakhir atau polis tidak diperpanjang untuk tahun berikutnya.

14

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi c. Peserta/Tertanggung anak mencapai batas usia maksimal atau sudah menikah atau sudah bekerja. d. Premi tidak dibayarkan sampai dengan berakhirnya masa tenggang waktu atau grace period pembayaran premi. e. Saat masa berlakunya Perjanjian Kerja Sama telah habis dan tidak diperpanjang lagi. f.

Peserta/Tertanggung pasangan pegawai tidak terdaftar lagi sebagai Peserta program asuransi karena perceraian.

g. Saat pegawai tidak terdaftar lagi sebagai peserta program asuransi.

D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI 1.

Kelas Manfaat a. Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi diberikan berdasarkan Jenjang Jabatan Pegawai yang dibagi menurut Kelas dan Manfaat (cfm Lampiran-1), yaitu : i.

Kelas VIP, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Vice President (VP).

ii.

Kelas IA, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant Vice President (AVP).

iii.

Kelas IB, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Manager (MGR).

iv.

Kelas IIA, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant Manager (AMGR).

v.

Kelas IIB, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant (ASST).

vi.

Kelas III, (PGD).

diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Pegawai Dasar

b. Yang dimaksud dengan Jenjang Jabatan pada butir a diatas adalah jenjang jabatan terakhir pegawai. c. Apabila pada Rumah Sakit yang dipilih oleh Peserta jumlah tingkatan Kelas Manfaatnya tidak sebanyak/sama seperti yang tersebut pada butir a, maka Peserta dapat memilih Kelas Manfaat yang paling mendekati Hak Peserta. Contoh ; Apabila pembagian kelas dirumah sakit tidak terdapat kelas 1A atau 1B, maka peserta berhak masuk di kelas 1. 2.

Fasilitas Kesehatan Pegawai melalui Asuransi Fasilitas Kesehatan Pegawai BNI melalui Asuransi, terdiri dari : a. Program Asuransi Kesehatan i.

Manfaat-manfaat yang ditanggung melalui program asuransi kesehatan, sebagai berikut : 1. Manfaat Rawat Inap 2. Manfaat Perawatan Khusus : 15

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi a. Haemodialisa Kronis b. Operasi Kecil Rawat Jalan c. Perawatan Darurat Rawat Jalan karena Kecelakaan d. Medical Check Up 3. Manfaat Kacamata 4. Manfaat Melahirkan 5. Manfaat Keluarga Berencana 6. Manfaat Alat Bantu/Prothesa 7. Manfaat Santunan Duka ii. Pengelola program asuransi kesehatan adalah BNI, BNI Life, dan YKP. iii. Pemberian Plafon Pertahun Per Peserta Pemberian santunan didasarkan atas tagihan/kuitansi (100% penggantian) sesuai kelas yang menjadi hak Peserta (cfm. Lampiran-2) sampai dengan batas maksimal (Plafon) Manfaat dari masing-masing Kelompok Manfaat. iv. Pemanfaatan Fasilitas Rumah Sakit Peserta dianjurkan untuk mempergunakan fasilitas Rumah Sakit secara bijaksana apabila memerlukan perawatan medis. Hal ini dikaitkan dengan pemilihan Rumah Sakit yang dilakukan oleh Peserta, semakin tinggi tarif rumah sakit yang dipilih (dengan kelas sesuai Hak Peserta) maka semakin cepat kemungkinan Manfaat habis terpakai (Mencapai Plafon). v. Pemakaian Poliklinik dan Puskesmas Apabila dilokasi Peserta tidak terdapat Rumah Sakit yang memadai maka Peserta diperkenankan memanfaatkan fasilitas Poliklinik atau Puskesmas. b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient i.

Manfaat yang diberikan penggantian dalam program rawat jalan (outpatient) adalah : 1. Konsultasi (per kunjungan, per hari) a. Pemeriksaan dokter umum b. Dokter Spesialis tanpa surat pengantar dokter umum sebelumnya c. Konsultasi dokter dan obat-obatan. 2. Biaya Pembelian obat-obatan sesuai dengan resep. 3. Biaya laboratorium atas perintah dokter 4. Fisioterapi 5. Perawatan gigi dasar 6. Imunisasi dasar

ii. Pengelola program ini adalah BNI dan BNI Life. Proses administrasi, verifikasi klaim dan pembayaran reimbursement/ penggantian biaya rawat jalan dilakukan oleh BNI Life atas beban BNI. 16

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi iii. Pemberian Plafon Pertahun Per Peserta Fasilitas Outpatient/Rawat Jalan diberikan dalam bentuk penggantian/ reimbursement maksimal sebesar 90% dari kuitansi biaya rawat jalan. c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) Pemberian santunan dilakukan apabila pegawai mengalami kecelakaan yang berakibat kematian/cacat tetap. Untuk program Asuransi Kesehatan dan Program Rawat Jalan (Outpatient) manfaat diberikan untuk setiap individu Peserta (bukan untuk satu keluarga) oleh BNI Life selama 1 (satu) tahun Polis, tidak boleh melebihi batas keseluruhan (Plafon), yang telah ditetapkan sesuai Jenjang Jabatan serta tidak diperkenankan pengalihan Plafon (Switching Plafon) antar benefit atau antar peserta. 3.

Manfaat Program Asuransi Kesehatan Pegawai a. Manfaat Rawat Inap / Hospitalization (R.I.). i.

Yang dimaksud dengan Rawat Inap (Opname) adalah 1 (satu) periode perawatan di Rumah Sakit dimana kondisi Peserta termasuk dalam kategori “urgency” (perlu penanganan segera) dan “emergency” (membahayakan jiwa) sehingga membutuhkan penanganan secara medis minimal selama 6 jam berturut-turut, kecuali Peserta meninggal dunia dalam perawatan, dan untuk perawatan tersebut Peserta dibebankan oleh Rumah Sakit minimal 1 (satu) hari penuh biaya kamar opname. Indikasi medis Peserta yang layak untuk mendapatkan manfaat rawat inap dapat dilihat dari kondisi peserta sebagai berikut : •

Terjadi komplikasi penyakit

•

Demam tinggi (> 39° C atau kejang)

•

Sesak nafas

•

Dehidrasi

•

Kolik / Nyeri hebat

•

Pendarahan masif

ii.

Rawat Inap hanya dapat dilakukan atas dasar indikasi medis dan / atau direkomendasikan oleh dokter. Apabila terbukti rawat inap tersebut dilakukan berdasarkan permintaan pihak peserta maka seluruh biaya yang timbul merupakan beban peserta.

iii.

Peserta hanya diperkenankan memanfaatkan fasilitas Rawat Inap yang sesuai dengan kelas yang menjadi haknya. Untuk Rumah Sakit pemerintah Tipe A dan B serta Rumah Sakit Tentara tingkat 1 (satu) dan 2 (dua) dapat menggunakan kelas 1 (satu) tingkat diatas haknya, Untuk Rumah Sakit pemerintah dengan kategori C dan D serta Rumah Sakit Tentara dengan kategori 3 (tiga) dan 4 (empat) dapat menggunakan kelas 2 (dua) tingkat diatas haknya.

17

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi iv.

Hak Peserta dalam memilih hak Rumah Sakit tidak didasarkan tarif rawat inap perhari melainkan ditetapkan berdasarkan kelas kamar sesuai Jenjang Jabatan Peserta cfm butir D.1.a dan D.1.b.

v.

Apabila Rumah Sakit yang dipilih tidak memiliki Ruang Rawat Inap dengan kelas kamar yang sesuai dengan Hak Peserta, maka Peserta diperkenankan memanfaatkan fasilitas untuk kelas yang terdekat dengan Haknya (yang dibuktikan dengan surat keterangan Rumah Sakit yang bersangkutan).

vi.

Apabila Rumah sakit yang dipilih ternyata hanya memiliki kelas kamar yang lebih tinggi dari hak peserta maka BNI Life akan membayarkan klaimnya berdasarkan tarif kelas kamar hak peserta pada rumah sakit lain yang setara dalam hal fasilitas dan biaya perawatan.

vii.

Apabila Ruang Rawat Inap yang kelasnya sesuai dengan hak Peserta pada Rumah Sakit yang dipilih sedang terpakai seluruhnya (yang dibuktikan dengan surat keterangan Rumah Sakit yang bersangkutan), peserta diberikan toleransi untuk memanfaatkan kelas yang setingkat lebih tinggi untuk jangka waktu maksimal selama 2 hari pertama sambil menunggu giliran mendapatkan Ruang Rawat Inap yang kelasnya sesuai. Apabila penggunaan Ruang Rawat Inap yang kelasnya lebih tinggi melebihi batas Toleransi (lebih dari dua hari), maka kelebihan biaya tersebut merupakan tanggungan Peserta (dibebankan kepada Peserta).

viii.

Dalam hal rumah sakit tidak membuat pembagian kelas kamar sesuai dengan pembagian kelas di dalam manfaat rawat inap, maka penentuan hak peserta berdasarkan jumlah tempat tidur per kamar perawatan. Contoh : •

Kelas SVIP dan VIP, jumlah tempat tidur 1 unit.

•

Kelas 1, jumlah tempat tidur 2 unit.

•

Kelas 2, jumlah tempat tidur 3 sampai dengan 5 unit.

•

Kelas 3, jumlah tempat tidur 6 unit atau lebih.

ix.

Batas maksimum manfaat Rawat Inap diberikan kepada seluruh Peserta (Pegawai dan Keluarga yang berhak) cfm. Lampiran-2.

x.

Semua biaya akibat adanya tindakan medis (observasi, pembedahan dsb) yang ditujukan kepada Peserta selama menjalani Rawat Inap dapat dimasukkan sebagai Biaya Rawat Inap, dengan rincian : 1. Biaya Kamar Rumah Sakit adalah penggantian biaya - biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, perawatan umum dan makan sebatas kelas perawatan selama Peserta terdaftar sebagai pasien yang dirawat di Rumah Sakit. 2. Biaya Operasi Biaya operasi terdiri dari : ¾ Dokter Bedah, yaitu penggantian Biaya yang dibebankan oleh Dokter Bedah sehubungan dengan pembedahan yang dilakukan, diberikan hanya sebatas kelas perawatan yang ditetapkan untuk Peserta. Apabila peserta menghendaki dokter bedah tamu maka biaya yang ditanggung 18

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi ditetapkan berdasarkan tarif tertinggi sesuai dengan hak kelas peserta antara rumah sakit tempat peserta di rawat dengan rumah sakit tempat praktek dokter tamu yang bersangkutan. ¾ Kamar Operasi, yaitu penggantian biaya kamar operasi, obat - obatan dan penyewaan alat yang diberikan pada saat pembedahan. Penggantian biaya kamar operasi diberikan hanya sebatas kelas perawatan yang ditetapkan untuk Peserta. ¾ Anestesi, yaitu penggantian atas Biaya Yang Wajar dan Perlu yang dibebankan oleh Dokter Anestesi termasuk biaya Obat Anestesi. Penggantian Biaya Anestesi diberikan hanya sebatas kelas perawatan yang ditetapkan untuk Peserta. Apabila peserta menghendaki dokter bedah tamu maka biaya dokter anestesi mengacu kepada biaya dokter bedah tamu yang bersangkutan. 3. Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit adalah penggantian biaya - biaya yang terjadi selama perawatan di Rumah Sakit yang diperlukan secara medis yang mencakup antara lain namun tidak terbatas pada : obat-obatan sesuai dengan resep, biaya pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi atau tes diagnostik lain, penggunaan alat-alat medis, biaya perawatan, biaya-biaya terapi, transfusi darah, pemakaian oksigen dan biaya administrasi. 4. Biaya Kunjungan Dokter adalah biaya kunjungan dokter yang merawat sehari-hari Peserta selama di Rumah Sakit. 5. Biaya Konsultasi dengan Dokter Spesialis adalah biaya konsultasi medis ke dokter spesialis yang diperlukan selama Peserta di rawat di Rumah Sakit jika perawatan tersebut direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawatnya sehari-hari. 6. Biaya Kamar Perawatan Semi ICU atau Isolasi adalah penggantian biaya kamar perawatan semi ICU atau Isolasi apabila dinyatakan secara tertulis dan diperlukan secara medis oleh Dokter yang merawat 7. Biaya Kamar Perawatan Intensif (ICU atau ICCU) adalah penggantian biaya kamar perawatan intensif ICU atau ICCU apabila dinyatakan secara tertulis dan diperlukan secara medis oleh Dokter yang merawat. 8. Biaya Ambulan adalah biaya pelayanan Ambulan yang dipergunakan sebagai pengangkutan Peserta ke dan dari Rumah Sakit, apabila dibutuhkan dengan alasan medis. 9. Penggantian Sebelum dan Sesudah Perawatan adalah jaminan untuk konsultasi Dokter yang merawat, obat-obatan dan pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan keadaan penyakit waktu dirawat, maksimum 30 (tiga puluh) hari sebelum dirawat. Sedangkan 19

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi perawatan sesudah rawat inap ditetapkan maksimum 60 (enam puluh) hari dan dapat diperpanjang dengan rekomendasi dokter yang merawat (yang harus disampaikan ke BNI Life) setiap maksimum 60 (enam puluh) hari. xi.

Obat-obatan yang diberikan kepada Peserta pada saat akan pulang setelah menjalani rawat inap di rumah sakit diperhitungkan sebagai obat-obatan pasca rawat inap dengan maksimum pemberian sesuai dengan obat yang diminum sampai pada saat kontrol pertama pasca rawat inap (maximum 1 (satu) bulan). Selanjutnya obat-obatan tersebut akan diberikan pada saat kontrol berikutnya dengan pengajuan klaim secara reimbursement. Khusus untuk Peserta yang menderita penyakit kategori terminal disease dan diabetes melitus yang membutuhkan pemakaian obat-obatan bersifat terusmenerus dan sistem reimbursementnya memberatkan Pegawai, maka Pegawai ybs dapat meminta secara tertulis kepada BNI Life untuk menyediakan apotik tertentu sebagai provider.

xii.

Apabila Peserta dalam menjalani perawatan sesudah rawat inap biayanya melebihi Plafon Manfaat Rawat Inap, maka Peserta dikenakan penggantian biaya sebesar 10% dari overlimit, sedangkan sisanya ditanggung BNI melalui YKP.

xiii.

Biaya perjalanan Peserta yang menjalani rawat inap/operasi di Dalam Negeri tetapi diluar kota tempat bertugas/berdomisili, harus memenuhi syarat-syarat 1-

Apabila di kota tempat Peserta bertugas/berdomisili, fasilitas perawatan / pengobatan yang ada tidak memadai untuk menangani penyakit yang sedang diderita / dialami.

2-

Persetujuan dari BNI Life diterbitkan atas dasar indikasi medis dari dokter yang merawat Peserta dan secara medis tidak ada fasilitas dan atau dokter ahli yang menyatakan masih dapat menangani kasus penyakitnya di kota tersebut, dalam hal ini kota tujuan pengobatan diupayakan pada kota yang terdekat.

3-

Biaya perjalanan dapat dijamin apabila berdasarkan analisa BNI Life yang diperoleh dari konfirmasi dengan dokter yang membuat rekomendasi tersebut, penyakit yang diderita secara medis harus ditangani diluar kota tempat bertugas/berdomisili.

4-

Sebelum keberangkatan, Peserta harus melaporkan secara tertulis kepada BNI Life dengan melampirkan surat rekomendasi dari dokter yang merawat, kecuali diluar jam kerja/hari libur pelaporan dilaksanakan pada kesempatan pertama.

5-

Dalam perjalanan sakit ini Peserta yang menderita sakit dapat didampingi oleh 1 (satu) orang pengantar.

6-

Dalam hal Peserta telah menunjuk 1 orang Pendamping namun Peserta didampingi pula oleh dokter/perawat selama perjalanan ke luar kota tempat domisili, maka biaya yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan dokter/perawat tersebut menjadi beban Peserta.

7-

Biaya perjalanan ini tidak berlaku untuk perjalanan dalam rangka perawatan sesudah rawat inap dan rawat jalan (outpatient). 20

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi 8-

9-

Biaya Transportasi dan Akomodasi mengacu kepada ketentuan biaya perjalanan dinas BNI, terdiri dari : a-

Biaya transportasi Pergi – Pulang (Peserta yang sakit + satu orang pengantar).

b-

Biaya akomodasi hotel/Wisma BNI hanya diberikan kepada Peserta yang sakit selama belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit maksimal 2 hari.

Kepada Peserta yang akan menjalani rawat inap/operasi diluar kota tempat bertugas/berdomisili agar memprioritaskan penggunaan Wisma BNI (jika ada).

10 - Yang dimaksud dengan biaya transportasi adalah biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan biaya perjalanan dari kota ke kota lainnya. 11 - Biaya ambulan mendapatkan penggantian sesuai kondisi medis Peserta, misalnya selama perjalanan Peserta membutuhkan infus, alat bantu pernafasan, dan lain-lain. 12 - Biaya perjalanan sakit tidak merupakan bagian dari Manfaat Rawat Inap (tidak mengurangi Manfaat Rawat Inap). xiv. Peserta yang menjalani rawat inap/operasi di Luar Negeri, harus memenuhi syarat-syarat : 1-

Sebelum keberangkatan, Peserta harus mendapatkan persetujuan tertulis dari BNI Life dengan melampirkan surat rekomendasi dari dokter yang merawat.

2-

Setelah mendapatkan persetujuan sebagaimana pada butir 1 di atas, perlu mendapatkan persetujuan dari Direksi.

3-

Persetujuan dari BNI Life diterbitkan atas dasar indikasi medis dari dokter yang merawat Peserta dan secara medis tidak ada fasilitas dan atau dokter ahli yang menyatakan masih dapat menangani kasus penyakitnya di dalam negeri.

4-

Apabila menurut penilaian BNI Life, Peserta tidak perlu berobat ke luar negeri sedangkan Peserta tetap menghendaki berobat ke luar negeri, maka harus dimintakan pendapat dari dokter independen yang ditunjuk oleh dokter yang merawat Peserta dan dokter BNI Life.

5-

Apabila menurut penilaian dokter independen, Peserta tidak perlu berobat ke luar negeri namun Peserta tetap menghendaki berobat ke luar negeri dan atau Peserta tidak bersedia untuk memintakan pendapat dokter independen, maka yang ditanggung oleh BNI Life hanya biaya pengobatan/perawatan (sesuai plafond) sedangkan biaya lainnya antara lain biaya akomodasi, transportasi menjadi beban Peserta.

6-

Biaya yang timbul sehubungan dengan permintaan pendapat kepada dokter independen menjadi beban BNI Life.

21

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi 7-

Dalam hal Peserta telah disetujui untuk berobat ke luar negeri, maka Peserta hanya berhak menunjuk 1 (satu) orang Pendamping. Biaya transportasi yang timbul atas keberangkatan pendamping dimaksud menjadi beban BNI Life.

8-

Dalam hal Peserta telah menunjuk 1 (satu) orang Pendamping namun Peserta didampingi pula oleh dokter/perawat selama perjalanan ke luar negeri, maka biaya yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan dokter/perawat tersebut menjadi beban Peserta.

9-

Penggantian biaya penginapan hanya diberikan untuk Peserta selama maksimal 2 (dua) hari jika Peserta belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit.

10 - Penggantian biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan di luar negeri akan dikonversikan ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah BNI per tanggal kuitansi diterbitkan . 11 - Biaya Transportasi dan Akomodasi mengacu pada ketentuan Perjalanan Dinas, terdiri dari : a - Biaya transportasi Pergi – Pulang (Peserta yang sakit + 1 (satu) orang pengantar). b - Biaya akomodasi hotel hanya diberikan kepada Peserta yang sakit selama belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit maksimal 2 (dua) hari. 12 - Yang dimaksud dengan biaya transportasi adalah biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan biaya perjalanan dari kota ke kota. 13 - Biaya ambulan mendapatkan penggantian sesuai kondisi medis Peserta, misalnya selama perjalanan Peserta membutuhkan infus, alat bantu pernafasan, dan lain-lain. 14 - Biaya perjalanan sakit tidak mengurangi Manfaat Rawat Inap. 15 - Dalam hal biaya pengobatan diluar negeri tersebut melebihi Plafon Manfaat Rawat Inap, maka atas kelebihan (over limit) tersebut Peserta dikenakan penggantian biaya sebesar 10%, sedangkan sisanya menjadi tanggungan BNI melalui YKP. 16 - Apabila Peserta melakukan pengobatan ke luar negeri tanpa melalui prosedur diatas maka biaya akomodasi, transportasi dan biaya overlimit menjadi beban peserta. xv.

Manfaat rawat inap menurut ketentuan ini tidak berlaku untuk rawat inap akibat kehamilan ke-4 (empat) dan seterusnya apabila 3 (tiga) kehamilan sebelumnya anak lahir dalam keadaan hidup.

xvi. Pemeriksaan ulang darah dari PMI yang dilakukan oleh Rumah Sakit tidak mendapatkan penggantian/tidak dijamin. xvii. Dalam hal biaya perawatan transplantasi organ tubuh maka biaya perawatan pendonor termasuk ke dalam biaya perawatan manfaat rawat inap peserta.

22


xviii. Perluasan manfaat Rawat Inap sebagai berikut : a - Bagi Peserta yang menjalani rawat inap untuk penyakit bawaan dan kejiwaan ditanggung oleh BNI Life. b - Biaya lensa IOL (intra occular lens) pada operasi katarak dan alat bantu korset lumbal ditanggung oleh BNI Life. c - Operasi Lasik (operasi untuk mengurangi ukuran minus pada mata) ditanggung oleh BNI Life dengan syarat diberikan kepada peserta dengan mata minus minimum 9 (sembilan) atau diberikan juga kepada peserta yang memiliki perbedaan minus antara mata kiri dan kanan minimum 5 (lima). d - Perawatan bagi peserta yang menderita infeksi virus HIV khusus akibat transfusi darah ditanggung oleh BNI Life. e - Pengobatan alternatif patah tulang tertutup yang dilakukan oleh ahli patah tulang yang memiliki izin praktek dari Departemen Kesehatan RI ditanggung BNI Life. f - Pengobatan alternatif dengan metode chiropractic bagi peserta yang menderita penyakit syaraf tulang belakang yang terjepit dengan kondisi sudah ada rekomendasi medis untuk dilakukan operasi, ditanggung BNI Life. g - Tindakan medis yang dilakukan di rumah sakit holistik ditanggung BNI Life dengan dikategorikan sebagai klaim rawat jalan pasca rawat inap, dengan syarat penyakit yang diderita Peserta sudah mencapai tahap terminal disease, yaitu : • • • • • •

kanker stadium lanjut (stadium 3 dan 4), gagal ginjal kronis yang sudah memerlukan cuci darah, stroke, sirosis hepatis (gagal hati), gagal jantung, gagal paru/penyakit paru obstruktif kronis (ppok).

b. Manfaat Perawatan Khusus (PK) i.

Batas maksimum Manfaat Perawatan Khusus diberikan kepada seluruh Peserta (Pegawai dan Keluarga yang berhak) cfm. Lampiran-2.

ii. Yang dimaksud dengan Manfaat Perawatan Khusus dalam program ini adalah : 1. Haemodialisa Kronis (Cuci Darah) a. Adalah penggantian biaya untuk cuci darah yang dihitung berdasarkan biaya perkunjungan. Banyaknya kunjungan dibatasi maksimal 1 (satu) kali dalam sehari dengan maksimum kunjungan 2 (dua) kali dalam seminggu. b. Apabila terjadi overlimit, maka seluruh overlimit (termasuk biaya obatobatan yang terkait dengan cuci darah) menjadi beban BNI melalui YKP. 23

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi 2. Operasi Kecil Rawat Jalan Adalah penggantian biaya operasi kecil yang tidak memerlukan rawat inap yang antara lain disebabkan kecelakaan, termasuk biaya operasi gigi. Biaya sebelum dan sesudah operasi kecil rawat jalan dijamin dalam program rawat jalan (outpatient). 3. Perawatan darurat akibat kecelakaan Adalah manfaat penggantian biaya Perawatan darurat akibat kecelakaan yang oleh Dokter maupun Rumah Sakit yang merawatnya diperlakukan sebagai pasien berobat jalan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan. Biaya sesudah perawatan darurat dijamin di dalam program rawat jalan (outpatient). 4. Medical Check-up a-

Manfaat Medical Check-up adalah tindakan pencegahan yang diberikan dalam bentuk pemeriksaan medis yang dilakukan secara rutin setiap tahun dengan ketentuan sebagai berikut : ► Jenis Pemeriksaan Paket Medical Check-up untuk Jenjang Jabatan Manager keatas antara lain :

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang 1 Rontgent Thorax 2 Spirometri 3 Pemeriksaan Laboratorium, terdiri dari : - Hematologi - Kimia Darah Glukosa Nuchter dan 2 jam pp Cholesterol Lengkap (Cholesterol Total, HDL & LDL Cholesterol, Trigliserid) Fungsi Liver (Bilirubin Total, Protein Total, Albumin, Globulin, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT, HBsAg, Anti HBs) Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, Asam Urat) - Urine Lengkap 4 Pemeriksaan Jantung : Treadmill, ECG 5 Pemeriksaan USG Pemeriksaan dokter Spesialis Internis Pemeriksaan dokter spesialis internis serta pemeriksaan dokter spesiasialis lain jika diperlukan, dapat dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu : • • • • •

Pemeriksaan dokter Mata Pemeriksaan dokter THT Pemeriksaan dokter Gigi Pemeriksaan dokter Spesialis Jantung Pemeriksaan dokter Spesialis Paru 24

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi Untuk hak kelas VIP dan Super VIP dapat ditambah dengan pemeriksaan -

Tumor Marker : CEA, AFP, PSA

► Untuk Jenjang Jabatan Pegawai Dasar, Assistant, Assistan Manager, manfaat Medical Check up meliputi antara lain :

Pemeriksaan fisik oleh dokter umum. Pemeriksaan Laboratorium yang terdiri dari : 1. Hematologi Lengkap 2. Kimia Darah : a. Glukosa Nuchter dan 2 jam pp b. Cholesterol Total, Trigliserida c. SGOT, SGPT d. Ureum, Kreatinin, Asam Urat e. Urine Lengkap Pemeriksaan Faeces Rontgent EKG

b - Manfaat medical Check-up hanya diberikan untuk pegawai dan prohire (tidak termasuk keluarga).

tetap

c - Pegawai dapat melakukan pemeriksaan tambahan di luar yang disebutkan diatas sepanjang biaya belum mencapai plafond yang tersedia. Dalam hal dilakukan pemeriksaan tambahan menimbulkan kelebihan plafond manfaat medical Check-Up maka seluruh kelebihan tersebut diperhitungkan di dalam manfaat rawat jalan/outpatient di dalam item laboratorium. Diharapkan pegawai mempertimbangkan ketersediaan plafond manfaat rawat jalan/outpatient pada saat melakukan pemeriksaan tambahan tersebut. d - Apabila Peserta Pegawai melakukan Check-Up sesuai dengan jenis pemeriksaan yang telah ditentukan pada butir a diatas dengan biaya melebihi Plafon yang ditetapkan, maka Pegawai tersebut dikenakan biaya sebesar 10% dari over limit, sedangkan sisanya menjadi tanggungan BNI melalui YKP. e - Apabila dalam pelaksanaan medical check up yang dilakukan, dokter meminta Pegawai untuk melakukan pemeriksaan tambahan maka kelebihan biaya akan diperhitungkan di dalam manfaat rawat jalan / outpatient. f - Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sebagai penunjang diagnosis untuk suatu pengobatan tertentu dijamin di dalam program rawat jalan (outpatient). g - Untuk memperoleh penggantian biaya transportasi dan akomodasi bagi Peserta Pegawai dengan jenjang Manager keatas yang akan melakukan Check Up di luar kota tempat bertugas/berdomisili (karena sarana di kota tempat bertugas belum ada/lengkap) harus dilaksanakan di kota terdekat di dalam negeri dan sebelum keberangkatan telah memperoleh ijin tertulis dari BNI Life. 25

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi h - Penggantian biaya transportasi untuk medical check up dengan memperhatikan ketersediaan sarana transportasi umum. i - Besarnya biaya tranportasi dan akomodasi sebagaimana butir g. diatas mengacu pada ketentuan biaya perjalanan dinas, dengan ketentuan jumlah hari untuk fasilitas akomodasi Hotel yang ditanggung BNI Life ditetapkan maksimal 2 (dua) hari . j - Apabila terdapat paket Check-Up dengan layanan rawat inap, yang ditanggung hanya biaya check up. Apabila dari hasil Check-Up Peserta harus dirawat inap di Rumah Sakit, maka pembiayaan medis selama dirawat inap berpedoman pada ketentuan manfaat Rawat Inap. k - Biaya perjalanan Check-Up bukan merupakan bagian dari manfaat Check-Up (tidak mengurangi manfaat Check-Up). l - Biaya transportasi mengacu pada butir b.xiii.10. c. Manfaat Kacamata (K.M.). i-

Manfaat Kacamata diberikan kepada seluruh Peserta (Pegawai dan Keluarga yang berhak).

ii -

Manfaat kacamata terdiri atas penggantian bingkai (Frame) dan / atau kacanya (Lens) / Lensa Kontak (Contact Lens) dengan batas maksimal penggantian pertahun cfm. Lampiran-2.

iii -

Dalam mengajukan klaim kacamata, Peserta diharuskan melampirkan ukuran lensa dari optik dan kuitansi asli.

iv -

Untuk pengajuan klaim kacamata yang kedua dst-nya, penggantian dapat diberikan apabila terjadi perubahan ukuran lensa.

v-

Untuk Penggantian karena kerusakan bingkai (frame) yang tidak disertai penggantian lensa atau kerusakan lensa dapat diberikan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan unit.

vi -

Apabila perubahan ukuran lensa kacamata tidak sesuai dengan standar medis maka harus dilengkapi dengan penjelasan dari dokter spesialis mata mengenai perubahan tersebut.

vii - Apabila biaya pembelian bingkai (Frame) dan / atau kacanya (Lens) / Lensa Kontak (Contact Lens) melebihi Plafon Manfaat Kacamata, maka kelebihan tersebut sepenuhnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan. viii - Penggantian kacamata (frame dan lensa) tanpa perubahan ukuran dapat diberikan setelah 2 (dua) tahun sejak penggantian terakhir. ix -

Untuk menghindari ketidakakuratan terhadap pengukuran lensa kacamata maka tidak disarankan melakukan Pembelian kacamata secara kolektif. Yang dimaksud pembelian secara kolektif adalah apabila terindikasi ada penawaran dari optik tertentu ke unit dan/atau pembelian dilakukan oleh sebagian besar peserta di suatu unit pada optik tersebut di waktu yang bersamaan.

26

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi d. Manfaat Melahirkan (M). i.

Manfaat Melahirkan diberikan kepada seluruh Peserta dengan batas maksimum manfaat per Peserta cfm. Lampiran-2.

ii.

Manfaat Melahirkan terdiri atas : 1. Melahirkan Normal Penggantian biaya proses melahirkan normal tanpa operasi yang dilakukan oleh seorang Dokter atau Bidan. 2. Melahirkan melalui operasi. Penggantian biaya melahirkan melalui operasi atas pertimbangan medis atau rujukan dokter. 3. Pengguguran atas indikasi medis. Penggantian biaya pengguguran kandungan atas pertimbangan medis atau rujukan Dokter dalam keadaan yang membahayakan ibu dan bayi.

iii.

Manfaat melahirkan diberikan kepada Peserta Wanita (pegawai wanita yang telah menikah dan istri pegawai BNI yang sah) dengan batas maksimal penggantian sesuai plafond. Apabila terjadi overlimit (tidak termasuk risiko sendiri) maka sebesar 90 % dari overlimit tersebut menjadi beban BNI melalui YKP sedangkan sisanya menjadi beban pegawai. Penggunaan anestesi pada manfaat melahirkan normal merupakan risiko sendiri sehingga tidak mendapat penggantian.

iv.

Manfaat melahirkan baik normal, Sectio Caesaria, maupun pengguguran atas indikasi medis, akibat kehamilan ke-4 dan seterusnya tidak mendapat penggantian apabila 3 (tiga) kehamilan sebelumnya anak lahir hidup. Dalam hal pegawai menikah untuk kedua kalinya dan kemudian pasangan dari perkawinan keduanya tersebut hamil, maka kehamilan dari istri pegawai yang sebelumnya tetap diperhitungkan jika telah melahirkan anak dalam keadaan hidup.

v.

Kehamilan yang melahirkan anak kembar 2 (dua) atau lebih, dianggap sebagai satu kehamilan (satu kali melahirkan).

vi.

Biaya pemeriksaan kehamilan sebelum dan sesudah melahirkan ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient).

vii.

Biaya pemeriksaan sebelum dan sesudah pengguguran atas indikasi medis ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient).

viii.

Apabila bayi yang baru lahir membutuhkan perawatan akibat adanya suatu penyakit (Hyperbilirubin/penggunaan ruang incubator) dimana perawatan tersebut dilakukan pada saat ibu masih dirawat dirumah sakit dalam rangka proses pemulihan setelah melahirkan, maka biaya perawatan penyakit pada bayi tersebut merupakan bagian dari paket melahirkan. Apabila perawatan bayi tersebut tetap berlanjut setelah proses pemulihan ibunya selesai, maka biaya perawatannya dihitung sebagai manfaat rawat inap atas nama bayi tersebut.

ix.

Apabila bayi yang baru lahir membutuhkan perawatan karena didiagnosa adanya suatu penyakit selain yang disebutkan diatas maka biaya perawatannya dihitung sebagai manfaat rawat inap atas nama bayi tersebut. 27

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi e. Manfaat Keluarga Berencana (KB). i.

Manfaat Keluarga Berencana adalah manfaat yang ditujukan kepada pegawai yang telah berkeluarga untuk penggantian biaya pembelian dan pemasangan alat kontrasepsi yang memerlukan penanganan tenaga ahli (Dokter/Bidan). Batas maksimal penggantian sesuai plafond cfm Lampiran-2.

ii.

Dalam hal biaya pembelian dan pemasangan alat kontrasepsi melebihi Plafon Manfaat Keluarga Berencana, maka kelebihan biaya tersebut sepenuhnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan.

iii.

Manfaat Keluarga Berencana diberikan untuk kontrasepsi termasuk kontrolnya sebagai berikut :

pemasangan

alat-alat

1. Pil K.B. (Keluarga Berencana). 2. I.U.D. (Intra Utherine Device). 3. K.B. Suntik atau Susuk. 4. Sterilisasi dengan Tubektomi atau Vasektomi.

f.

iv.

Jenis kontrasepsi berupa Karet K.B. tidak mendapatkan penggantian.

v.

Pencabutan alat kontrasepsi yang tidak diikuti dengan pemasangan alat kontrasepsi baru, ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient).

Manfaat Alat Bantu/Prothesa (A.B.). i.

Yang termasuk dalam manfaat ini adalah : 1. Biaya pembelian alat pacu jantung. 2. Biaya pembelian alat bantu dengar (Hearing Aid). 3. Biaya pembelian kursi roda. 4. Biaya pembelian tongkat penyangga (Kruk).

ii.

Manfaat Alat Bantu adalah manfaat yang ditujukan untuk penggantian biaya pembelian alat bantu bagi pegawai beserta keluarga dengan batas maksimal penggantian pertahun sesuai plafond cfm Lampiran-2.

iii.

Manfaat Alat Bantu tersebut hanya dapat diberikan apabila terkait dengan penyakit yang sedang diderita dan berdasarkan rekomendasi medis tertulis dari dokter yang merawatnya perlu diberikan alat bantu.

iv.

Manfaat alat bantu dapat diberikan tanpa harus menjalani perawatan rawat inap sebelumnya.

v.

Alat bantu pacu jantung yang pemasangannya dilakukan tanpa melalui operasi (baik saat peserta menjalani perawatan rawat inap maupun tidak) akan diganti di dalam manfaat ini dan tidak termasuk dalam manfaat rawat inap .

vi.

Kelebihan pembayaran yang diakibatkan karena biaya melebihi batas maksimum santunan pertahun sepenuhnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan.

28

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi g. Manfaat Santunan Duka

4.

i.

Memberikan santunan sesuai dengan Manfaat Asuransi apabila Peserta meninggal dunia karena sakit atau karena kecelakaan selama penyebabnya tidak termasuk dalam daftar Pengecualian.

ii.

Manfaat ini khusus diberikan kepada Peserta Pegawai cfm Lampiran-2.

Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient a. Penggantian/reimbursement rawat jalan diberikan dengan batas maksimum/plafond penggantian per tahun dan terbatas untuk tiap jenis benefit serta memiliki batasan plafond per peserta dan per benefit (cfm Lampiran-3). b. Rincian manfaat rawat jalan (outpatient) yang mendapatkan penggantian, adalah sebagai berikut : i.

Pemeriksaan dokter umum adalah penggantian biaya konsultasi ke dokter umum sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit.

ii.

Pemeriksaan dokter spesialis adalah penggantian biaya konsultasi ke dokter spesialis tanpa surat pengantar dari dokter umum sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit.

iii.

Pemeriksaan dokter dan obat-obatan adalah penggantian biaya-biaya untuk gabungan dari konsultasi dokter dan pembelian obat-obatan sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit.

iv.

Biaya Pembelian obat-obatan yang diberikan atas resep dokter adalah penggantian atas biaya obat-obatan sesuai dengan resep dokter yang berhubungan dengan diagnosis penyakit selama 1 (satu) tahun masa asuransi.

v.

Biaya pemeriksaan laboratorium adalah penggantian biaya laboratorium, alat-alat penguji diagnostik atas rujukan dokter sesuai dengan diagnosa penyakit selama 1 (satu ) tahun masa asuransi.

vi.

Fisioterapi per kunjungan adalah penggantian biaya-biaya untuk fisioterapi atas rujukan dokter, maksimum 1 (satu) kali per hari.

vii.

Biaya administrasi adalah penggantian biaya-biaya yang dibebankan sehubungan dengan pengobatan yang dilakukan.

untuk

administrasi

viii. Perawatan gigi dasar adalah penggantian biaya yang ditimbulkan dari perawatan gigi meliputi : • •

penggantian biaya obat-obatan berdasarkan resep dokter gigi, rontgen gigi yang diperlukan sebelum perawatan gigi, 29

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi • • • • •

pencabutan gigi, penambalan gigi, perawatan saluran akar, perawatan gusi termasuk kuretase, dan pembersihan karang gigi.

Pemasangan mahkota/crown, gigi palsu, kawat gigi dan lain-lain, tidak termasuk dalam manfaat yang dicover, dengan demikian merupakan risiko sendiri. ix.

Imunisasi dasar adalah penggantian biaya imunisasi dasar untuk anak berusia sampai 1 (satu) tahun. Jenis imunisasi yang mendapatkan penggantian adalah : • • • • •

BCG, DPT, Polio, Hepatitis B dan Campak.

namun tidak termasuk jenis Imunisasi non fever. 5.

Manfaat Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) a. Peserta dalam Program Asuransi Kecelakaan Diri adalah Pegawai BNI dan peserta trainee BNI. b. Santunan diberikan apabila peserta mengalami kecelakaan yang berakibat kematian/cacat tetap. c. Nilai santunan untuk program asuransi kecelakaan diri cfm Lampiran-3. d. Jika peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya mengakibatkan meninggal dunia seketika atau sebagai akibat langsung dalam masa 90 hari setelah terjadinya kecelakaan dimaksud maka akan dibayarkan Uang Asuransi kepada ahli waris sebesar 100% Uang Asuransi. e. Jika peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya menjadi cacat tetap seketika atau sebagai akibat langsung dalam masa 90 hari setelah terjadinya kecelakaan dimaksud maka akan dibayarkan Uang Asuransi kepada peserta, sebesar maksimum 100% Uang Asuransi dalam hal cacat tetap total yaitu kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi atas : i. ii. iii. iv. v. vi. f.

Kedua tangan, atau Kedua kaki, atau Kedua mata, atau Satu tangan dan satu kaki, atau Satu tangan dan satu mata, atau Satu kaki dan satu mata

Dalam hal cacat tetap sebagian, akan dibayarkan Uang Asuransi secara kumulatif kepada Peserta apabila kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi : i. ii. iii.

Lengan kanan mulai dari bahu Lengan kiri mulai dari bahu Tangan kanan mulai dari siku 30

70% Uang Asuransi 56% Uang Asuransi 65% Uang Asuransi

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi iv. v. vi. vii. viii. ix. x. xi. xii. xiii. xiv. xv. xvi. xvii. xviii.

Tangan kiri mulai dari siku Tangan kanan mulai dari pergelangan Tangan kiri mulai dari pergelangan Penglihatan sebelah mata Pendengaran kedua belah telinga Pendengaran sebelah telinga Satu kaki Jempol kanan Jempol kiri Jari telunjuk kanan Jari telunjuk kiri Jari kelingking kanan Jari kelingking kiri Jari tengah atau jari manis kanan Jari tengah atau jari manis kiri

52% Uang Asuransi 60% Uang Asuransi 50% Uang Asuransi 50% Uang Asuransi 50% Uang Asuransi 15% Uang Asuransi 50% Uang Asuransi 25% Uang Asuransi 20% Uang Asuransi 15% Uang Asuransi 12% Uang Asuransi 12% Uang Asuransi 7% Uang Asuransi 6% Uang Asuransi 5% Uang Asuransi

Dalam hal kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi 2 (dua) atau lebih bersama-sama, maka Uang Asuransi yang dibayarkan maksimal 100% (seratus persen). Dalam hal peserta adalah “kidal” maka perkataan kanan diubah menjadi kiri dan sebaliknya. g. Apabila peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya menjadi cacat tetap sebagian atau cacat total dan telah menerima Uang Asuransi dan kemudian meninggal dunia sebagai akibat langsung Kecelakaan dalam masa 90 hari setelah jam terjadinya kecelakaan dimaksud, maka dalam hal ini :

6.

i.

Jumlah Uang Asuransi yang telah diterima lebih besar dari 100% Uang Asuransi, maka tidak ada lagi Uang Asuransi yang dibayarkan.

ii.

Jumlah Uang Asuransi yang telah diterima lebih kecil dari 100% Uang Asuransi, maka Uang Asuransi yang dibayarkan kepada Peserta adalah 100% Uang Asuransi dikurangi dengan Uang Asuransi yang telah diterima.

Pengecualian Dalam pemberian manfaat asuransi kesehatan, terdapat tindakan-tindakan yang dikecualikan atau tidak mendapatkan manfaat/penggantian sebagai berikut:

PENGECUALIAN a. Akibat perbuatan sendiri (bunuh diri) dan akibat obat terlarang termasuk minuman keras, yaitu suatu kejadian yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang disengaja baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar. b. Biaya yang dikeluarkan untuk kenyamanan pasien dan pengunjung, yaitu biaya yang ditimbulkan bukan atas indikasi medis tetapi hanya bersifat untuk kenyamanan semata, seperti : telpon, tissue, underpad (perlak), waslap, Diapers, susu, minyak telon, sabun, cucian, paket mandi, dll.

31

Program Asuransi Kesehatan

Rawat Jalan (Outpatient)

Personal Accident (PA)

dikecualikan

dikecualikan

dikecualikan

dikecualikan

dikecualikan

N/A


c. Radiasi (kontaminasi oleh radio aktif atau limbah nuklir), yaitu radiasi percobaan atau kontaminasi oleh radio aktif dari setiap bahan bakar atau limbah nuklir dari fusi nuklir atau setiap bahan senjata nuklir yang bersifat masal.

dikecualikan

dikecualikan

dikecualikan

d. Perawatan gigi (tambal, cabut gigi dan perawatan lainnya), kecuali untuk operasi gigi.

dikecualikan

dicover

N/A

e. Perawatan dan atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetika, untuk kegemukan (obesitas) mengurangi berat badan atau upaya menambah berat badan, usaha-usaha untuk mendapatkan kesuburan, serta yang berhubungan dengan impotensi.

dikecualikan

dikecualikan

N/A

f. Penyakit akibat hubungan kelamin (GO, Syphilis, dan lain-lain), AIDS (Acquired Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex), kecuali diakibatkan oleh transfusi darah.

dikecualikan

dikecualikan

dikecualikan

g. Peserta terlibat aktif dalam aksi huruhara/demonstrasi/kerusuhan / perkelahian / tindak kejahatan, terjadinya peperangan (yaitu kejadian-kejadian yang menimbulkan korban yang sangat banyak dan bersifat masal).

dikecualikan

dikecualikan

dikecualikan

h. Pengobatan eksperimental, yaitu suatu pengobatan yang bersifat uji coba dan belum pernah diuji cobakan sebelumnya.

dikecualikan

dikecualikan

dikecualikan

Penerbangan diluar jadwal tetap/non komersial, Luka yang diakibatkan karena terlibat dan/atau turut serta dalam suatu penerbangan atau semacamnya diluar dari jadual yang sudah ditetapkan kecuali Peserta merupakan penumpang dari suatu perusahaan Penerbangan komersial dengan jadual penerbangan yang tetap atau menggunakan pesawat charter untuk kepentingan dinas.

dikecualikan

dikecualikan

dikecualikan

Pemakaian obat yang tidak sesuai dengan diagnosis penyakit pada saat perawatan termasuk food supplement.

dikecualikan

dikecualikan

N/A

k. Olah raga berbahaya, Penyakit atau cedera yang timbul dari olah raga berbahaya, yaitu antara lain segala jenis perlombaan balap (kecuali balap lari), terjun payung, olah raga profesional (bayaran), terbang layang, bungee jumping, jetski dan sejenisnya serta kegiatan-kegiatan yang melanggar hukum.

dikecualikan

dikecualikan

dikecualikan

Pengobatan alternatif. Pengobatan dan perawatan yang dilakukan tidak secara medis dan/atau dilakukan bukan oleh tenaga medis tidak ditanggung, kecuali pengobatan patah tulang tertutup, chiropratic, perawatan di RS Holistik (selama memenuhi persyaratan cfm hal 23. Pasal xviii butir g)

dikecualikan

dikecualikan

N/A

m. Tindakan melanggar hukum yang dilakukan oleh Peserta yang mengakibatkan Peserta dijatuhi hukuman mati oleh Pengadilan yang berwenang.

dikecualikan

N/A

dikecualikan

n. Penyakit kejiwaan dan gangguan mental lainnya serta cacat bawaan yang berbentuk semenjak lahir.

dicover

N/A

dikecualikan

o. Aborsi atas indikasi medis

dicover

N/A

dikecualikan

i.

j.

l.

32


Sistem Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam mengajukan klaim, Peserta dapat menggunakan salah satu dari 3 (tiga) pilihan sistem klaim asuransi kesehatan sebagai berikut: a. Sistem Provider Sistem provider adalah pemanfaatan fasilitas asuransi kesehatan melalui rumah sakit rujukan (rumah sakit yang ditunjuk oleh BNI Life), dengan kata lain biaya perawatan/pengobatan peserta langsung ditanggung/ditangani oleh BNI Life. Proses pengajuan dengan sistem provider (Lampiran-4a) adalah sebagai berikut : 1.

Peserta memilih untuk menggunakan fasilitas rumah sakit yang terdapat dalam daftar rumah sakit provider cfm Lampiran-7.

2.

Rumah sakit yang dimaksud akan mengkonfirmasikan kepesertaan dan diagnosis penyakit Peserta kepada BNI Life.

3.

Atas konfirmasi tersebut maka BNI Life akan menerbitkan Surat Jaminan dan penyelesaian pembayaran dengan Rumah Sakit sepanjang memenuhi syarat.

4.

Apabila terjadi kelebihan pembayaran (Overlimit) dan biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan penagihan ke BNI melalui YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan, Settlement, dll).

5.

Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas tagihannya dan menghitung yang menjadi beban Peserta dan BNI. Dari hasil pemeriksaan akan dilakukan ; • Apabila biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, akan dibebankan sepenuhnya kepada Peserta. • Apabila Overlimit tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, maka 90% dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI melalui YKP dan sisanya sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta. Pembebanan kepada Peserta/pegawai oleh YKP dilakukan dengan cara mendebet Unit Pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban Peserta/pegawai dan mengirimkan Copy tagihan settlement. Selanjutnya Unit akan menagihkan/membebankan kepada Peserta/ pegawai sebesar tagihan yang merupakan Beban Peserta/pegawai.

6.

b.

Dalam hal Peserta memilih Rumah Sakit yang belum menjadi Provider BNI Life maka sistem provider ini tidak berlaku sehinga sistem klaim mengacu pada sistem indemnity atau reimbersement.

Sistem Indemnity Sistem Indemnity adalah pemanfaatan fasilitas asuransi kesehatan pada salah satu Rumah Sakit yang tidak termasuk dalam Daftar Provider. Dengan sistem ini Jaminan dan Pembayaran Tagihan Peserta Askes ditanggung/ditangani oleh Unit tempat Pegawai bekerja.

33

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi Proses pengajuan dengan Sistem Indemnity (Lampiran-4b) adalah sebagai berikut : 1.

Peserta memilih Rumah Sakit yang dikehendaki.

2.

Peserta mengajukan permohonan Surat Jaminan kepada Pemimpin unitnya, surat yang dimaksud ditujukan kepada Rumah Sakit yang dikehendaki dengan tembusan ke BNI Life.

3.

Unit menerbitkan Surat Jaminan atas nama Peserta dan menyelesaikan pembayaran tagihan rumah sakit.

4.

Atas tagihan yang dibayarkan, unit organisasi akan mendebet langsung rekening BNI Life untuk menghindari terjadinya Pos Terbuka dan mengirimkan berkas asli lengkap, dengan tagihan rumah sakit cfm. Formulir 2.

5.

BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan, apabila terjadi Over limit dan biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan penagihan kepada BNI melalui YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan Settlement, dll).

6.

Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas tagihannya, dan dari hasil pemeriksaan akan dilakukan : •

Apabila biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, akan dibebankan sepenuhnya kepada Peserta.

•

Apabila Overlimit (tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri), maka 90% dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI dan sisanya sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta.

Pembebanan kepada Peserta/pegawai oleh YKP dilakukan dengan cara mendebet Unit Pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban Peserta/pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban Peserta/pegawai dan mengirimkan copy tagihan settlement. Selanjutnya Unit akan menagihkan/membebankan kepada Peserta/pegawai sebesar tagihan yang merupakan Beban Peserta/pegawai.

c. Sistem Reimbursement Sistem reimbursement adalah metode klaim dimana Peserta membayar terlebih dahulu tagihan / kuitansi biaya perawatan rumah sakit / klinik / optik / apotik untuk selanjutnya Peserta mengajukan permohonan penggantian biaya kepada BNI Life melalui Unit tempat Pegawai bekerja. Proses pengajuan klaim melalui sistem reimbursement adalah sebagai berikut : i.

Reimbursement Biasa Sistem reimbursement cfm. Lampiran-4c adalah apabila Unit hanya berfungsi membantu menyampaikan/mengirimkan klaim biaya perawatan/pengobatan Peserta ke BNI Life, sedangkan penggantiannya BNI Life akan mengkreditkan ke rekening masing-masing pegawai / rekening gaji pegawai. Proses yang dimaksud adalah sebagai berikut : 1.

Peserta membayar seluruh biaya perawatan / pengobatan pada rumah sakit/ klinik / laboratorium / optik / apotik. 34


Peserta dapat mengajukan langsung ke BNI Life permohonan penggantian biaya perawatan / pengobatan atau dilakukan secara kolektif oleh unit.

3.

Berkas asli tagihan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir 2.

4.

Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan/tak terduga serta memudahkan penelusuran maka pengiriman dokumen diatur sebagai berikut : ► Pengiriman harus dilakukan melalui vendor jasa kurir/ekspedisi yang ditunjuk/digunakan oleh unit kerja di lokasi kerja masing-masing pegawai. ► Pegawai agar menyimpan baik-baik bukti pengiriman berkas klaim dari jasa kurir/ekspedisi maupun salinan berkas klaim yang dikirimkan.

5.

BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan, selanjutnya memberitahukan kepada Peserta melalui sms, email dan website, bahwa BNI Life telah mengkreditkan sejumlah klaim yang disetujui ke rekening gaji pegawai. Dalam hal klaim diajukan secara kolektif melalui unit maka BNI Life akan mengirimkan tembusan pemberitahuan pembayaran kepada unit.

6.

Sisa klaim yang tidak dibayarkan oleh BNI Life akan diteruskan kepada YKP sepanjang manfaat tersebut memiliki fasilitas overlimit.

7.

YKP akan memeriksa berkas klaim yang dikirimkan oleh BNI Life dan ditindaklanjuti sebagai berikut :

► Biaya perawatan/pengobatan yang termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, maka tidak diberikan penggantian.

► Untuk Overlimit yang tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, YKP akan memberikan penggantian sebesar 90% dengan mentransfer ke rekening gaji pegawai, sedangkan sisanya sebesar 10% yang merupakan beban Peserta tidak diberikan penggantian.

ii.

Reimbursement Manfaat Jalan/Outpatient

Program

Administrasi

Kesehatan

Rawat

Sistem reimbursement untuk Rawat Jalan adalah proses administrasi, verifikasi dan pembayaran klaim manfaat outpatient yang dilakukan oleh BNI Life, sedangkan pembayaran menjadi beban BNI. Untuk proses pembayaran klaimnya, BNI Life akan mengkreditkan ke rekening gaji pegawai. Proses dimaksud adalah sebagai berikut : 1.

Peserta membayar seluruh biaya perawatan / pengobatan pada rumah sakit/ klinik / dokter / laboratorium / apotik .

2.

Peserta dapat mengajukan langsung ke BNI Life permohonan penggantian biaya perawatan / pengobatan atau dilakukan secara kolektif oleh unit..

3.

Berkas asli tagihan dikirimkan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. cfm. Formulir 2.

35


Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan/tak terduga serta memudahkan penelusuran, maka pengiriman dokumen diatur sebagai berikut : ► Pengiriman harus dilakukan melalui vendor jasa kurir/ekspedisi yang ditunjuk/digunakan oleh unit kerja di lokasi kerja masing-masing pegawai. • Pegawai agar menyimpan baik-baik bukti pengiriman berkas klaim dari jasa kurir/ekspedisi maupun salinan berkas klaim yang dikirimkan • Formulir 001/BNIL/2010 agar diisi lengkap dengan Nomor Registrasi Klaim Rawat Jalan dengan format : XXXXXXX/DDMMYYYY XXXXXXX = diisi nomor NPP pegawai DDMMYYYY = diisi tanggal pengiriman formulir 001/BNIL/2010 Contoh : Pegawai A dengan NPP 0012345 mengirimkan berkas klaim pada tanggal 02 Januari 2010 maka Nomor Registrasi Klaim Rawat Jalan diisi: 0012345/02012010

5.

Berkas klaim manfaat program ASO untuk Rawat Jalan tidak boleh digabungkan dengan berkas klaim Program Asuransi Kesehatan

6.

BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan dan memberitahukan kepada Peserta melalui sms, email dan website, bahwa BNI Life telah mengkreditkan sejumlah klaim yang disetujui ke rekening gaji pegawai.

iii. Reimbursement Dengan Talangan (khusus untuk manfaat rawat inap, melahirkan dan hemodialisa) Sistem reimbursement dengan talangan, terjadi apabila Unit membayarkan sebagian tagihan rawat inap yang telah dibayar oleh pegawai dengan prosedur cfm Lampiran-4d Besarnya Talangan ini maksimal 75% dari Total Nilai Tagihan. Proses reimbursement dimaksud adalah sebagai berikut : 1.

Peserta membayar seluruh tagihan perawatan/pengobatan pada rumah sakit.

2.

Peserta mengajukan permohonan penggantian biaya perawatan/ pengobatan kepada BNI Life melalui Unit tempat pegawai bekerja dengan menyerahkan berkas Asli tagihan Biaya Perawatan kepada Unit dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir 2.

3.

Unit dapat memberikan talangan sebagian tagihan maksimal sebesar 75 % dari Total Nilai Tagihan.

4.

Unit mengirimkan berkas Asli tagihan Biaya Perawatan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir 2 dan mendebet rekening BNI Life sebesar tagihan biaya rawat (100%).

36


BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan. Apabila terjadi Over limit dan biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan penagihan ke YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan Settlement, Dll).

6.

Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas tagihannya, dan dari hasil pemeriksaan akan dilakukan : ► Biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, sepenuhnya menjadi beban peserta/pegawai. ► Overlimit yang tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri), maka 90% dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI melalui YKP dan sisanya sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta.

Dana penggantian Askes yang diterima Unit, baik dari BNI Life maupun dari YKP harus diperhitungkan terlebih dahulu dengan Talangan yang telah diberikan kepada Peserta, setelah diperhitungkan dengan Talangan maka kelebihannya dapat diserahkan kepada Peserta.

8.

Ketentuan Pembayaran Manfaat a. Penyampaian dan Kelengkapan Informasi Untuk mempercepat proses penggantian biaya perawatan/pengobatan, maka peserta pegawai diminta untuk : i.

Memantau kebenaran data pribadi dan keluarga masing-masing yang tercatat di HCMS.

ii.

Menyampaikan data email dan handphone yang aktif kepada BNI Life melalui website BNI Life di http://www.bni-life.co.id/askesbni/

b. Persyaratan Pengajuan Klaim i.

Setiap tagihan biaya perawatan/pengobatan yang diajukan Peserta/Unit kepada BNI Life harus dilengkapi dengan data pendukung (Surat Dokter, Kuitansi dsb) yang dapat dipertanggung- jawabkan.

ii.

Dokumen Klaim diterima BNI Life selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal kuitansi.

iii.

Sedangkan untuk klaim ulang selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat BNI Life.

iv.

Dalam hal klaim telah diproses oleh perusahaan / asuransi lain maka dokumen klaim diterima BNI Life selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat keterangan dari perusahaan / asuransi lain tersebut.

v.

Apabila pengajuan klaim melebihi batas waktu yang ditetapkan di atas, maka biaya tersebut tidak ditanggung oleh BNI Life.

vi.

Dokumen-dokumen yang harus dilengkapi dalam pengajuan klaim dapat dilihat dalam Lampiran-5.

37

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi c. Pembayaran Klaim i.

BNI Life Klaim yang diajukan ke BNI Life akan dibayarkan selambat-lambatnya: 1. 10 (sepuluh) hari kerja untuk klaim normal. 2. 30 (tiga puluh) hari kalender untuk klaim yang memerlukan verifikasi lebih lanjut. 3. Dalam hal klaim yang memerlukan verifikasi lebih lanjut, BNI Life akan memberitahukan kepada Pegawai dan/atau Unit dengan tembusan kepada SDM dan YKP selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja. 4. Dalam hal klaim masih memerlukan kelengkapan persyaratan pengajuan klaim atau klaim yang ditolak, BNI Life akan memberitahukan kepada Pegawai dan/atau Unit dengan tembusan kepada YKP selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja. Batasan hari dimaksud ditetapkan sejak dokumen klaim diterima secara lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim oleh BNI Life. Pembayaran klaim dilakukan sebagai berikut : Transfer Pembayaran Klaim Jenis Prosedur Klaim

Rekening Unit

Rekening Gaji Pegawai

a. Provider b. Indemnity c. Reimburse Biasa

X Dikirim langsung Peserta

X

Dikirim melalui BUM

X

c. Reimburse dengan Talangan Unit

X

d. Santunan Duka dan Personal Accident

X

Khusus untuk program asuransi kesehatan, apabila plafond pegawai telah habis, maka pegawai tetap mengirimkan klaimnya melalui BNI Life untuk diadministrasikan/diteruskan ke YKP untuk diperhitungkan overlimitnya. ii .

YKP 1.

Sisa klaim yang tidak dibayarkan oleh BNI Life akan diteruskan kepada YKP sepanjang manfaat tersebut memiliki fasilitas overlimit atau terdapat biaya risiko sendiri yang menjadi beban Pegawai.

2.

Pembayaran overlimit yang menjadi hak Pegawai akan dibayarkan selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas diterima dari BNI Life.

3.

Pendebetan YKP kepada unit atas beban Pegawai, dilakukan selambatlambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas diterima dari BNI Life.

38

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi d. Manfaat yang Dapat Dibayarkan i.

BNI Life hanya akan membayar seluruh atau sebagian jumlah klaim yang diajukan sesuai dengan diagnosis penyakit yang tercantum pada formulir laporan klaim, setinggi-tingginya tidak melebihi kelas yang menjadi haknya maupun jumlah maksimum seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat cfm Lampiran 2.

ii.

Apabila Peserta menggunakan fasilitas kesehatan melebihi jumlah maksimum seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat (melebihi Plafon), dengan ketentuan kelebihan tersebut diakibatkan oleh faktor medis (Contoh : masa perawatan yang lama sehingga biaya yang ditimbulkan melebihi plafon), maka atas kelebihannya diberlakukan ketentuan sebagai berikut :

iii.

•

90% dari nilai tagihan yang melebihi Plafon merupakan beban BNI melalui YKP,

•

10% lainnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan.

Apabila Peserta memiliki fasilitas kesehatan lebih dari 1 sumber, maka diberlakukan aturan : 1. Apabila Peserta Pasangan tercatat sebagai peserta pada Asuransi Kesehatan selain BNI Life, maka klaim penggantiannya dibayarkan oleh Asuransi Kesehatan tersebut, sedangkan kekurangannya dapat ditagihkan kepada BNI Life dengan mempergunakan copy tagihan disertai surat keterangan yang menyebutkan jumlah tagihan yang telah dibayarkan. Penggantian diberikan apabila terjadi overlimit pada kelas yang menjadi haknya di BNI Life atau haknya di asuransi kesehatan selain BNI Life. Contoh : Pegawai A memiliki hak di BNI Life kelas II A dan hak peserta pasangan di perusahaan Asuransi X kelas I. Maka penggantian akan diberikan sesuai dengan manfaat yang diperoleh di perusahaan asuransi X (kelas I). Apabila pegawai A dirawat dan menempati kelas kamar sesuai dengan hak kelas di perusahaan asuransi X : Total biaya di RS = Rp.10.000.000 Pembayaran sesuai dengan limit pegawai di asuransi X = Rp. 8.000.000 maka Overlimit benefit tersebut sebesar Rp 2,000,000 dapat ditagihkan ke BNI Life untuk mendapatkan penggantian. 2. Dalam hal Peserta tercatat sebagai peserta pada asuransi kesehatan lain, apabila terjadi overlimit baru dapat diproses di YKP jika proses klaim di BNI Life atau asuransi lain telah diselesaikan terlebih dahulu. 3. Apabila Peserta menggunakan fasilitas perawatan atau pengobatan yang melebihi kelas yang menjadi haknya baik di BNI Life maupun di asuransi lainnya, maka segala biaya yang timbul atas penggunaan kelas yang lebih tinggi tersebut sepenuhnya merupakan beban peserta / Risiko Sendiri. 4. Apabila sumber pembiayaan fasilitas kesehatan pegawai dan pasangan kedua-duanya berasal dari BNI (untuk pernikahan sesama pegawai), Peserta hanya diperkenankan mempergunakan salah satu diantaranya yaitu yang menyediakan fasilitas yang tertinggi. 39

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi e. Mata Uang Jenis mata uang yang dipergunakan Peserta adalah sebagai berikut : i.

Pelayanan Domestik : Pelayanan Domestik adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang dinilai dalam mata uang rupiah. Pembayaran atas Pelayanan Domestik dilakukan dengan mempergunakan jenis mata uang rupiah.

ii.

Pelayanan Internasional : Pelayanan Internasional adalah Pelayanan Asuransi Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang dengan pertimbangan medis harus menjalankan pengobatan diluar negeri sehingga dinilai dalam mata uang asing seperti Dolar Singapura (Sin$), Dollar Amerika (US$), Poundsterling (£) atau mata uang asing lainnya. Pembayaran atas Pelayanan Internasional dilakukan dalam mata uang rupiah berdasarkan nilai tukar yang berlaku pada saat pembayaran.

9.

Layanan BNI Life Untuk meningkatkan pelayanan Kesehatan kepada Peserta, BNI Life menyediakan beberapa jenis pelayanan yaitu : a. Liason Officer (LO) di Kantor Wilayah BNI BNI LIFE akan memberikan beberapa LO yang khusus untuk menangani program fasilitas kesehatan pegawai BNI melalui Asuransi. Tugas dari mereka antara lain adalah : •

Menjadi penghubung antara Kantor Pusat BNI Life dengan pegawai BNI pada wilayah masing-masing.

•

Memberikan informasi dan melakukan sosialisasi perihal benefit yang diperoleh pegawai BNI.

•

Menjelaskan secara detil prosedur pengajuan klaim asuransi kesehatan

•

Menanggapi pertanyaan dari pegawai BNI.

•

Melakukan koordinasi dengan kantor pusat perihal pertanyaan yang diajukan

•

Memberikan informasi ke kantor pusat perihal situasi/kondisi yang terjadi diwilayah tersebut, antara lain informasi tentang : * Wabah penyakit yang sedang banyak terjadi di wilayah tersebut

•

Handling complaint.

b. Buku Panduan bagi Peserta asuransi kesehatan BNI Life BNI life akan memberikan buku panduan kepada masing-masing pegawai sebagai sarana untuk memberikan informasi yang lebih lengkap mengenai benefit yang menjadi hak peserta, prosedur perawatan dan metode klaim, daftar provider yang dapat dipergunakan serta daftar pertanyaan yang paling sering muncul dari peserta mengenai pelayanan asuransi kesehatan BNI Life. Softcopy dari buku panduan tersebut dapat di download dari website BNI Life. 40

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi c. Contact Center Untuk mempermudah Peserta berkomunikasi dengan BNI Life dan mendapatkan informasi tentang program Asuransi Kesehatan BNI Life, maka BNI Life membuka beberapa jalur komunikasi bagi peserta yaitu : i.

Layanan SMS Center (0811 11 7626) Dalam layanan ini peserta dapat memperoleh informasi tentang nama-nama rumah sakit yang menjadi provider BNi Life beserta lokasinya. Selain itu dengan layanan SMS peserta juga dapat memberikan saran, pertanyaan maupun kritik. Panduan fasilitas Blife SMS Services : • Untuk mengetahui Daftar Rumah Sakit Provider per wilayah kota tertentu ketik : RS <spasi> Contoh : RS <spasi> Yogyakarta Akan mendapat sms balasan seperti ini : RS LUDIRA HUSADA TAMA RS BETHESDA (RSBT) RS PANTI RAPIH (RSPR) Catatan : contoh data nama kota dapat dilihat pada Lampiran-7 • Untuk mengetahui alamat rumah sakit provider ketik : LOKASI <spasi> Contoh : LOKASI <spasi> RSPR Akan mendapat sms balasan seperti ini : RS. Panti Rapih Jl. Cik Ditiro No. 30 Yogyakarta Tlp 0274-514845 Catatan : kode rumah sakit dapat dilihat dari jawaban sms daftar rumah sakit diatas

ii.

Fasilitas Call Center 24 jam dan Customer Care Untuk mempermudah informasi antara peserta dengan BNI Life, maka BNI Life menyediakan Call Center 24 jam dan Customer Care yang dapat dihubungi 7 hari dalam seminggu .

iii.

Call Center

: 021 5366 7626

Email

: [email protected]

Layanan website BNI Life (www.bni-life.co.id/askesbni) Dalam layanan ini peserta dapat memperoleh informasi tentang data kepesertaan (hak kelas peserta, termasuk nama dan jumlah anggota keluarga 41

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi yang terdaftar), benefit berdasarkan hak kelas peserta, sisa benefit Rawat Inap dan Rawat Jalan untuk masing-masing peserta, riwayat klaim dari masingmasing peserta, status klaim reimbursement peserta, prosedur klaim, formulir klaim serta daftar provider BNI Life. Untuk memudahkan konfirmasi klaim dan notifikasi pembayaran/ reimbursement Pegawai diharuskan melakukan registrasi nomor handphone maupun alamat email. Panduan fasilitas website BNI Life (www.bni-life.co.id/askesbni) •

Setelah masuk ke dalam website BNI Life masukkan nomor peserta anda (nomor peserta sama dengan nomor NPP Pegawai).

•

Isilah password dengan tanggal lahir anda dengan format : (dd/mm/yyyy) untuk login pertama kali. Contoh tanggal lahir 1 Januari 1946 masukkan 01/01/1946 setelah itu klik submit.

•

Pada saat login pertama kali akan ada permintaan untuk mengisi password yang baru.

•

Masukkan informasi nomor handphone serta alamat email yang dapat digunakan untuk notifikasi pembayaran klaim.

•

Pilihlah informasi yang ingin anda dapatkan dengan cara klik pilihan informasi yang diberikan.

. d. Video Presentation BNI Life akan membuat video presentation mengenai program Asuransi Kesehatan untuk Pegawai Aktif. Diharapkan dengan adanya pemaparan mengenai program Asuransi Kesehatan dalam format video presentation ini akan lebih mempermudah peserta untuk memahami benefit dan ketentuan-ketentuan yang ada di dalam program tersebut. e. Penyuluhan Kesehatan BNI Life akan mengadakan program penyuluhan kesehatan kepada para Pegawai mengenai bagaimana cara mencegah atau menanggulangi suatu penyakit dan topiktopik mengenai dunia kesehatan terkini.

10. Konsultasi Medis Untuk mengantisipasi kondisi yang dialami Peserta, BNI Life menyediakan fasilitas Konsultasi Medis dengan Staff dan Koordinator Dokter. Fasilitas ini dimaksudkan agar peserta dapat memperoleh advis medis/petunjuk medis melalui telepon. Untuk Konsultasi Medis dapat dilakukan pada hari kerja (Senin s.d. Jum’at) mulai pukul 08.00 sampai pukul 17.00 WIB dengan menghubungi nomor telepon BNI Life.

42


E. PERUBAHAN POSISI DAN DATA KEPESERTAAN LAINNYA 1. Apabila terjadi perubahan posisi Peserta yang mengakibatkan perubahan Jenjang Jabatan Peserta, maka manfaat fasilitas kesehatan atas diri Peserta secara otomatis akan disesuaikan pada saat yang bersangkutan aktif pada posisi yang baru tersebut. 2. Dalam hal terjadi perubahan data kepesertaan lainnya (pada status marital, kelahiran, penambahan anggota keluarga dan meninggal dunia), maka manfaat fasilitas kesehatan atas diri Peserta secara otomatis akan disesuaikan pada saat perubahan data kepesertaan itu terjadi.

F. KARTU PESERTA 1. BNI Life berkewajiban menerbitkan Kartu Peserta atas nama Pegawai. 2. Kartu Peserta akan diterbitkan untuk peserta pasangan dan peserta anak pegawai yang berusia diatas 17 tahun. 3. Pada sisi muka berisi data kepesertaan Pemegang Kartu (nama Pegawai, pasangan dan semua anak yang terdaftar), dengan demikian Kartu Peserta juga berfungsi sebagai bukti kepesertaan dalam program Asuransi Kesehatan BNI Life. 4. Pada sisi belakang kartu tercantum nomor-nomor telepon Call Center. 5. Kartu Peserta dapat dipergunakan oleh Peserta pada Rumah Sakit Provider. 6. Contoh kartu terlampir pada Contoh 2.

G. KEPATUHAN PELAKSANAAN Bagi peserta yang melakukan penyimpangan antara lain manipulasi data klaim maka seluruh klaimnya tidak diganti sehingga biaya yang timbul menjadi beban pegawai ybs seluruhnya dan permasalahan tersebut wajib dilaporkan kepada BNI qq Divisi SDM untuk diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

H. SISTEM & PROSEDUR PEMBUKUAN. Dapat dilihat pada Lampiran-6

43


LAMPIRAN-1

TABEL KELAS MANFAAT

JENJANG JABATAN

KODE

SANTUNAN (KELAS RS)

VP

VIP

Asst. Vice President

AVP

IA

Manager

MGR

IB

Asst. Manager

AMGR

II A

Assistant

ASST

II B

Pegawai Dasar

PGD

III

Vice President

TABEL MANFAAT DAN PESERTA FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI PESERTA

ISTERI/SUAMI

ANAK

PEGAWAITETAP / PROHIRE

PEGAWAITETAP / PROHIRE

X

X

X

a. Haemodialisa Kronis

X

X

X

b. Operasi Kecil Rawat Jalan

X

X

X

c. Perawatan Darurat Rawat Jalan karena Kecelakaan

X

X

X

d. Medical Check Up

X

3. Manfaat Kacamata

X

X

X

4. Manfaat Melahirkan

X

X

5. Manfaat Keluarga Berencana

X

X

6. Manfaat Alat Bantu/Prothesa

X

X

X

7. Manfaat Santunan Duka

X

B. PROGRAM RAWAT JALAN / OUTPATIENT

X

X

X

X

X

C. PROGRAM PERSONAL ACCIDENT

X

X

X

BENEFIT

PEGAWAI TETAP / PROHIRE

PEGAWAI KONTRAK

TRAINEE

A. PROGRAM ASURANSI KESEHATAN 1. Rawat Inap 2. Perawatan Khusus

44


Lampiran-2 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT RAWAT INAP (RI) PERTAHUN

(Dalam ribuan Rp.)

MANFAAT Pegawai Aktif (per Individu)

VIP

I-A

SANTUNAN I-B II-A

75.000

40.000

30.000

20.000

II-B 15.000

III 12.500

TABEL SANTUNAN DUKA (Khusus Pegawai)

Santunan Duka

VIP

I-A

I-B

25.000

15.000

10.000

(Dalam ribuan Rp.) II-A

II-B

8.000

8.000

III 8.000

TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT PERAWATAN KHUSUS (PK) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.)

MANFAAT

VIP

I-A

SANTUNAN I-B II-A

II-B

III

1. Haemodialisa kronis, per kunjungan

600

600

600

600

600

600

2. Operasi kecil rawat jalan

4.250

3.750

2.750

1.750

1.250

750

3. Perawatan darurat rawat jalan karena kecelakaan

4.000

3.500

2.500

1.500

1.000

500

4. Medical Check-Up

1.750

1.750

1.750

500

500

500

TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KACAMATA (KM) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.)

MANFAAT Bingkai & Lensa

VIP 950

SANTUNAN I-B II-A

I-A 650

500

400

II-B 400

III 400

TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT MELAHIRKAN (M) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.)

MANFAAT Melahirkan normal Melahirkan dengan operasi atas indikasi medis Pengguguran atas indikasi medis

VIP

I-A

SANTUNAN I-B II-A

13.500

6.500

6.000

5.200

4.500

3.200

20.200

17.500

15.000

12.750

10.000

8.500

6.000

5.000

4.000

3.200

3.000

2.700

45

II-B

III


TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KELUARGA BERENCANA / TAHUN (Dalam ribuan Rp.)

MANFAAT Kontrasepsi K.B.

Sterilisasi

VIP

I-A

SANTUNAN I-B II-A

II-B

III

250

250

250

250

250

250

3.000

3.000

3.000

3.000

3.000

3.000

TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT ALAT BANTU (AB)

(Dalam ribuan Rp.)

VIP

I-A

SANTUNAN I-B II-A

II-B

1. Alat Pacu Jantung

15.000

15.000

15.000

15.000

15.000

15.000

2. Alat bantu Dengar

2.000

2.000

2.000

2.000

2.000

2.000

3. Kursi Roda

1.000

1.000

1.000

1.000

1.000

1.000

200

200

200

200

200

200

MANFAAT

4. Tongkat Penyangga

46

III


Lampiran-3 TABEL BATAS MAKSIMUM PROGRAM RAWAT JALAN (OUTPATIENT) MANFAAT OUTPATIENT YANG DIBERIKAN PENGGANTIAN

BATASAN PLAFOND PER BENEFIT

PLAFOND PER PESERTA PER FASILITAS (Rp. Ribu) VP

AVP

MGR

AMGR

ASST

PGD

50

45

40

35

30

25

150

135

120

100

90

75

150

135

120

100

90

75

1. Konsultasi dokter a. Pemeriksaan dokter umum b. Pemeriksaan dokter spesialis tanpa surat pengantar dokter umum sebelumnya

Per kunjungan, per hari

c. Konsultasi dokter + obat-obatan 2. Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep dokter per tahun

per tahun

2.500

2.000

1.500

1.000

850

500

3. Biaya laboratorium atas perintah dokter per tahun

per tahun

1.500

1.000

750

600

500

300

4. Fisioterapi

per kunjungan

50

45

40

35

30

25

5. Biaya administrasi

per kunjungan, per hari

25

25

20

20

15

15

6. Perawatan gigi dasar

per tahun

1.350

950

770

590

500

410

7. Imunisasi dasar

per tahun

250

250

250

250

250

250

5.000

4.000

3.000

2.750

2.000

1.500

Maksimum penggantian per tahun

MANFAAT PROGRAM KECELAKAAN DIRI (Personal Accident) Nilai pertanggungan Asuransi Kecelakaan Diri adalah sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan juta rupiah)

47


Lampiran-4.a

Proses Klaim Dengan Sistem Provider

Contoh : i.

Pegawai A (Jenjang Jabatan AMGR atau dengan Hak kelas IIA) menjalani rawat inap selama 8 hari. Ybs memilih salah satu Rumah Sakit Provider dengan memanfaatkan Fasilitas kelas IB (satu kelas di atas haknya). Dengan memilih rumah sakit Provider cukup menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life. Dengan menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life, maka Rumah sakit akan mengajukan permintaan Surat Jaminan kepada BNI Life,dengan demikian maka pembayarannya ditangani oleh BNI Life. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang tagihkan oleh Rumah Sakit sebesar Rp. 15.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut :

► Tagihan Rawat Inap

Rp. 14.000.000,-

► Tanggungan Peserta

Rp. 1.000.000,-

(Perhitungan sesuai hak kelas)

(karena memilih 1 kelas diatas haknya)

Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 14.000.000,-, (Plafon AMGR sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 1.000.000,- BNI Life menagihkan ke YKP. Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi masuk dalam kategori “Yang Tidak Ditanggung”, maka atas selisih biaya sebesar Rp. 1.000.000,- YKP akan mendebet Unit ybs. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. 48

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi ii. Pegawai A pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp. 8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut :

► Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A

Rp. 20.000.000,-/tahun

► Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan

Rp. 14.000.000,-

(Jenjang AMGR)

Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap

Rp. 6.000.000,-

► Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya

Rp. 8.000.000,-

Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap

Rp. 2.000.000,-

BNI Life menanggung sebesar Rp. 6.000.000,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp. 2.000.000,- ditagihkan ke YKP. Pegawai A pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon Rawat Inap yaitu sebesar Rp. 2.000.000,- oleh YKP diberlakukan ketentuan :

► Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 2.000.000,- =

Rp.1.800.000,- (belum termasuk pajak)


Rp.

:

10% X Rp. 2.000.000,- =

200.000,-

Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. iii. Pegawai A pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp.8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut :

►

Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A (Jenjang AMGR)

Rp. 20.000.000,-/tahun


Rp. 20.000.000,-


Rp.

0,-

► Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya

Rp. 8.000.000,-


Rp. 8.000.000,-

-

Tagihan Rawat Inap (Perhitungan sesuai hak kelas)

- Tanggungan Peserta (karena biaya diluar polis/risiko sendiri, seperti: extra bed penunggu, telpon)

Rp.

7.000.000,-

Rp.

1.000.000,-

Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menagihkan ke YKP sebesar Rp.8.000.000,-. 49

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan :

► Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap

Rp.7.000.000,-

Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000,- (belum termasuk pajak) Tanggungan Peserta

: 10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,-

► Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp.1.700.000,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) : Rp. 700.000, Biaya diluar polis (risiko sendiri)

: Rp.1.000.000,-

Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya.

50


Lampiran-4.b Proses Klaim Dengan Sistem Indemnity

Contoh : i.

Pegawai B (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap di kelas I (naik satu kelas di atas haknya) pada Rumah Sakit X selama 10 hari. Karena Rumah Sakit X belum bekerja sama dengan BNI Life, kemungkinan surat jaminan dari BNI Life belum dapat diterima. Untuk memudahkan, Pegawai B dapat meminta Surat Jaminan dari Unit BNI tempatnya bekerja. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp.17.000.000,maka Unit Bank membayar terlebih dahulu tagihan rawat Inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet Rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut :

► Tagihan Rawat Inap (Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai B)

Rp. 15.000.000,-

► Tanggungan Peserta (karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR)

Rp. 1.800.000,-

► Tanggungan Peserta (Penggunaan Telepon selama perawatan)

Rp.

51

200.000,-


Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 15.000.000,-, (Plafon AMGR sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 2.000.000,- ditagihkan ke YKP. Atas penagihan dari BNI Life, YKP meneliti tagihan biaya yang tidak ditanggung BNI Life. Dari penelitian tesebut diketahui bahwa tagihan biaya yang tidak ditanggung diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi dan penggunaan telepon selama perawatan termasuk dalam kategori “Tanggungan Peserta“, maka YKP mendebet Unit BNI selisih biaya sebesar Rp. 2.000.000,-. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. ii.

Pegawai B pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Rumah Sakit X) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp. 9.000.000,maka Unit BNI membayar terlebih dahulu tagihan rawat inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut :

► Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai B

Rp. 20.000.000,-/tahun


Rp. 15.000.000,-

(Jenjang AMGR)


Rp. 5.000.000,-


Rp. 9.000.000,-


Rp. 4.000.000,-

BNI Life menanggung sebesar Rp. 5.000.000,- , kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp.4.000.000,- (Melebihi Manfaat Rawat Inap) , ditagihkan ke YKP. Pegawai B pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon yaitu sebesar Rp. 4.000.000,- oleh YKP diberlakukan ketentuan :

► Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 4.000.000,- = Rp. 3.600.000,- (belum termasuk pajak) ► Ditanggung Peserta

: 10% X Rp. 2.000.000,- = Rp.

400.000,-

Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. Pegawai B pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Non Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp. 5.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : ► Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) ► Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 20.000.000,Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap

Rp.

► Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya

0,-

Rp. 8.000.000,Rp. 8.000.000,Rp. 7.000.000,-

Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap - Tagihan Rawat Inap (Perhitungan sesuai hak kelas) - Tanggungan Peserta (karena biaya diluar polis/risiko sendiri)

Rp. 1.000.000,-

52


Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : Rp.7.000.000,-


Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000,- (belum termasuk pajak) Tanggungan Peserta

: 10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,-

► Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp.1.700.000,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) Biaya diluar polis (risiko sendiri)

Rp. 700.000,Rp.1.000.000,-


53


Lampiran-4.c Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa

Contoh : Pegawai C (Jenjang Jabatannya AMGR) membeli kacamata (Lensa & Bingkainya) pada Optik X, seharga Rp. 500.000,-. Kemudian yang bersangkutan mengajukan penggantian Kacamata tersebut melalui Unit Organisasinya dengan menyertakan Kuitansi Asli pembelian yang dilampiri ukuran lensa dari Optik. Perhitungan : Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai C melalui Unit BNI, maka BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut :

► Tagihan Pegawai C

Rp. 500.000,-

► Penggantian dari BNI Life sebesar

Rp. 400.000,-


Rp. 100.000,-

(Sesuai Kuitansi dari Optik X) (Sesuai Plafon Manfaat KM untuk AMGR) (Overlimit)

Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 400.000,-, yang kemudian dikreditkan kerekening gaji Pegawai C. Sedangkan overlimitnya (yang tidak ditanggung) merupakan beban pegawai sepenuhnya.. BNI Life menginformasikan klaim kacamata Pegawai C ke YKP .

54


Lampiran-4.d Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan

Contoh : i.

Pegawai D (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap selama 6 hari (Manfaat Rawat Inap). Pegawai D merencanakan akan membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit (Reimbursement). Apabila dalam perawatan tersebut, Rumah sakit menagih Pegawai D sebesar Rp.10.000.000,- maka ybs membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit, kemudian meminta bantuan Unit BNI tempatnya bekerja untuk menagihkan Biaya Pengobatannya dan mengajukan permintaan Talangan. Atas permintaan tersebut Unit membayar sebesar 75% atau Rp. 7.500.000,-, kemudian Unit mendebet rekening BNI Life sebesar 100% atau Rp.10.000.000,- dan mengirimkan berkasnya. Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai D melalui Unit BNI, BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut :


Rp. 6.500.000,- (lebih kecil dari talangan)


Rp. 3.250.000,-


Rp.

(Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai D) (karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR) (Penggunaan Telepon selama perawatan) 55

250.000,-


Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 6.500.000,-,. Sedangkan biaya pengobatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life sebesar Rp. 3.500.000,- ditagihkan ke YKP dan mengirimkan berkasnya ke YKP untuk dilakukan penyelesaian. Atas tagihan yang diterima, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh kelebihan talangan, pemilihan kelas yang lebih tinggi dan Penggunaan Telepon selama Perawatan masuk dalam kategori “Tanggungan Peserta“, maka YKP tidak memberikan penggantian dan selanjutnya memberitahukan/mendebet kepada Unit sebesar Rp. 3.500.000,-. Unit memperhitungkan dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai sebagai berikut : = Hak penggantian - Talangan = Rp. 6.500.000,- - Rp. 7.500.000,= minus Rp.1.000.000,- yang merupakan kelebihan talangan sehingga menjadi beban peserta. ii.

Pegawai D pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama selama 10 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, ybs menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih sebesar Rp. 12.000.000,- yang kemudian dibayar terlebih dahulu oleh ybs (Reimbursement). Kemudian Pegawai D mengajukan permintaan Talangan ke Unit BNI dan mengajukan penggantian biaya ke BNI Life melalui Unit. Atas permintaan tersebut Unit memberikan talangan sebesar 9.000.000,-. Unit kemudian akan mendebet BNI Life sebesar Rp. 12.000.000,-. Atas Tagihan dari Unit BNI, maka BNI Life melakukan verifikasi sehingga diketahui perinciannya sebagai berikut :

► ►

►

Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai D (Jenjang AMGR)

Rp. 20.000.000,-/tahun

Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan

Rp. 6.500.000,-


Rp. 13.500.000,-

Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya

Rp. 12.000.000,-


Rp. 1.500.000,-

BNI Life menanggung sebesar Rp. 12.000.000,- dan memberitahukan kepada YKP bahwa pembayaran telah diselesaikan. Untuk selanjutnya YKP akan memberitahukan kepada Unit bahwa seluruh Biaya Perawatan ditanggung oleh BNI Life (tidak ada Over Limit). Unit memperhitungkannya dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai.

56


Lampiran-5 TABEL DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM DOKUMEN 1. Kuitansi Asli dan Sah a) b) 2. Perincian Biaya Perawatan

c) d)

RI

RJ pre/ post RI

HD

OPK

PDK

MCU

KM

M

KB

STR

AB

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

3. Perincian obat-obatan

X

X

X

X

4. Perincian pemeriksaan laboratorium dengan hasilnya

X

X

X

X

X

5. Jenis pemeriksaan penunjang diagnostik dengan hasilnya

X

X

X

X

6. Resume Medis

X

X

X

7. Surat kuasa pemberian informasi rekam medis

X

X

X

X

X

8. Copy resep obat

X

9. Kuitansi pembelian obat

X

10. Kuitansi pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang e) diagnostik dengan hasilnya

X

X

RJ ASO

PA MD

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

12. Foto copy hasil Check Up

X

CT

X

X

11. Perincian Biaya Medical Check Up

13. Ukuran lensa dari optik

SD

X

14. Perincian biaya melahirkan/ pengguguran

X

15. Keterangan mengenai jenis alat KB yang digunakan/ copy kartu akseptor KB

X

16. Surat Keterangan dokter mengenai alasan medis penggunaan alat bantu tersebut

X

17. Foto copy KTP atau tanda pengenal lainnya dan Kartu keluarga (KK)

X

X

X

18. Berita acara kecelakaan lengkap dari instansi yang berwenang

X

X

X

19. Keterangan asli penyebab kematian dari Rumah Sakit atau Dokter yang merawat

X

X

X

57

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi DOKUMEN

RI

RJ pre/ post RI

HD

OPK

PDK

MCU

KM

M

KB

STR

AB

SD

RJ ASO

PA MD

20. Fotocopy keterangan kematian RT/ RW sampai Lurah atau akta kematian

X

X

21. Surat keterangan pengiriman jenazah jika meninggal di luar kota / di luar negeri dan dimakamkan di kota tempat Pegawai tinggal

X

X

22. Surat keterangan pemakaman atau lainnya jika tidak dimakamkan

X

X

CT

23. Pernyataan asli kondisi Pegawai menderita cacat tetap dan keterangan penyebab terjadinya cacat tetap dari Dokter di Rumah Sakit yang merawat

X

24. Surat keterangan bagian tubuh yang menderita cacat tetap dari Dokter di Rumah Sakit yang merawat

X

Keterangan : : Rawat Inap KB : Keluarga Berencana RI RJ pre/post RI : Rawat Jalan Sebelum/Sesudah STR : Sterilisasi HD : Haemodialisa Kronis AB : Alat Bantu/Prothesa OPK : Operasi Kecil Rawat Jalan SD : Santunan Duka PDK : Perawatan Darurat Akibat Kecelakaan RJ ASO : Rawat Jalan (Outpatient) MCU : Medical Check Up PA (MD) : Personal Accident (Meninggal Dunia) KM : Kaca Mata PA (CT) : Personal Accident (Cacat Tetap) M : Melahirkan Catatan : a) Persyaratan keabsahan kuitansi : - Tanggal - Cap/stempel, nama dokter, nama instansi, no. Telpon, alamat b) Imunisasi disertai dengan rincian. c) Dalam hal kuitansi asli hanya menyebutkan total biaya perawatan maka sebaiknya dilengkapi dengan rincian biaya perawatan d) Kuitansi asli tidak sama dengan daftar rincian biaya perawatan. e) Apabila Kuitansi pemeriksaan laboratorium (butir 9) menjadi 1 paket dengan biaya dokter maka diberikan perincian(biaya dokter,imunisasi,obat, lab, adm) agar dapat diadministrasikan sesuai plafond masing-masing. f) Untuk kuitansi rawat jalan agar dilengkapi/dicantumkan dengan diagnosa dokter (dalam hal kuitansi tidak tercantum diagnosa dokter, dapat digunakan formulir 4).

58


Lampiran-6

SISTEM DAN PROSEDUR PEMBUKUAN

A. KLAIM SISTEM PROVIDER i.

Pengajuan klaim yang mengalami biaya yang tidak ditanggung (risiko sendiri) Pegawai A (Jenjang Jabatan AMGR atau dengan Hak kelas IIA) menjalani rawat inap selama 8 hari. Ybs memilih salah satu Rumah Sakit Provider dengan memanfaatkan fasilitas kelas IB (satu kelas di atas haknya). Dengan memilih rumah sakit Provider cukup menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life. Dengan menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life, maka Rumah sakit akan mengajukan permintaan Surat Jaminan kepada BNI Life,dengan demikian maka pembayarannya ditangani oleh BNI Life. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang tagihkan oleh Rumah Sakit sebesar Rp. 15.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut :

►


Rp. 14.000.000,-

►

Rp. 1.000.000,-

Tanggungan Peserta (karena memilih 1 kelas diatas haknya)

Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 14.000.000,-, (Plafon AMGR sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 1.000.000,- BNI Life menagihkan ke YKP. Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi masuk dalam kategori “Yang Tidak Ditanggung”, maka atas selisih biaya sebesar Rp. 1.000.000,- YKP akan mendebet Unit ybs. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. No.

LANGKAH KERJA

PEMBUKUAN BNI/UNIT

1.

Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU ASKES BNI Life

2.

Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar dari RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke BNI Life dan BNI Life membayar biaya perawatan ke RS sebesar Rp.15.000.000,- (lihat lampiran 3). BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak ditanggung ditagihkan kepada YKP.

3

• BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.1.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP.

• YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. 4.

5.

YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : a/b BNI melalui YKP Rp. a/b Peserta Rp.1.000.000,- (risiko sendiri akibat pemilihan kelas kamar yang lebih tinggi). YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp.1.000.000,-. Penyelesaian tagihan a/b Peserta di Unit BNI

59

Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rekg.0015028453 Kr. Giro BNI Life Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg.

1.000.000 1.000.000 1.000.000

Kr. Giro Hospitalisasi YKP Rekg.0015028453

Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg.

1.000.000

1.000.000 1.000.000

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi ii.

Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit Pegawai A pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp. 8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : ► Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR)

► ►

Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya

Rp. 14.000.000,Rp. 6.000.000,Rp. 8.000.000,-


Rp. 2.000.000,-

BNI Life menanggung sebesar Rp. 6.000.000,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp. 2.000.000,ditagihkan ke YKP. Pegawai A pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon Rawat Inap yaitu sebesar Rp. 2.000.000,- oleh YKP diberlakukan ketentuan : ► Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 2.000.000,- = Rp. 1.800.000,► Tanggungan Peserta : 10% X Rp. 2.000.000,= Rp. 200.000,Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya.

No. 1. 2.

3

LANGKAH KERJA Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU ASKES BNI Life • Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar dari RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke BNI Life dan BNI Life membayar biaya perawatan ke RS sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3). • BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak ditanggung ditagihkan kepada YKP. • BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.2.000.000,(lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP.

• YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. 4.

PEMBUKUAN BNI/UNIT

• YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp.1.800.000,- a/b Peserta Rp. 200.000,YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp.200.000,-.

Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rekg.0015028453 Kr.Giro BNI Life Rekg.0010733548 Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg. Kr. Giro Hospitalisasi YKP

• Penyelesaian overlimit sebesar Rp.1.800.000,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI setiap Tri wulan

60

2.000.000 2.000.000

200.000 200.000


No. 5.

LANGKAH KERJA Penyelesaian Overlimit a/b peserta di Unit BNI

iii.

PEMBUKUAN BNI/UNIT Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr. Persekot Yadib By Perwtn Peg.

200.000

200.000

Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai A pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp.8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : ► Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) ► Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 20.000.000,Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 0,► Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya Rp. 8.000.000,Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap - Tagihan Rawat Inap (Perhitungan sesuai hak kelas) - Tanggungan Peserta (karena biaya diluar polis/risiko sendiri, Seperti: extra bed penunggu, telpon)

Rp. 8.000.000,Rp. 7.000.000,Rp.

1.000.000,-

Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menagihkan ke YKP sebesar Rp.8.000.000,-. Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : ► Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap Rp.7.000.000, Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000, Tanggungan Peserta :10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,► Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp.1.700.000,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) Rp. 700.000, Biaya diluar polis (risiko sendiri) Rp.1.000.000,Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya.

No. 1. 2.

3

LANGKAH KERJA

PEMBUKUAN BNI/UNIT

Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU ASKES BNI Life • Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar dari RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke BNI Life dan BNI Life membayar biaya perawatan ke RS sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3). • BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak ditanggung ditagihkan kepada YKP. • BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP.

• YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya

61

Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rekg.0015028453 Kr. Giro BNI Life

8.000.000 8.000.000


No. 4.

5.

LANGKAH KERJA

PEMBUKUAN BNI/UNIT

• YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp.6.300.000,- a/b Peserta o overlimit Rp. 700.000,o by risiko sendiri Rp.1.000.000,YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp.1.700.000,-. • Penyelesaian overlimit sebesar Rp.6.300.000,ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI setiap Tri wulan Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI

62

Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg. Kr. Giro Hospitalisasi YKP


1.700.000 1.700.000

1.700.000 1.700.000


B. KLAIM SISTEM INDEMNITY i.

Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri)

Pegawai B (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit II A) menjalani Rawat Inap di kelas I (naik satu kelas di atas haknya) pada Rumah Sakit X selama 10 hari. Karena Rumah Sakit X belum bekerja sama dengan BNI Life, kemungkinan surat jaminan dari BNI Life belum dapat diterima. Untuk memudahkan, Pegawai B dapat meminta Surat Jaminan dari Unit BNI tempatnya bekerja. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp.17.000.000,- maka Unit Bank membayar terlebih dahulu tagihan rawat Inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet Rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut :


Rp. 15.000.000,-

(Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai B)


Rp. 1.800.000,-

(karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR)


Rp.

200.000,-

(Penggunaan Telepon selama perawatan) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 15.000.000,-, (Plafon AMGR sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 2.000.000,- ditagihkan ke YKP. Atas penagihan dari BNI Life, YKP meneliti tagihan biaya yang tidak ditanggung BNI Life. Dari penelitian tesebut diketahui bahwa tagihan biaya yang tidak ditanggung diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi dan penggunaan telepon selama perawatan termasuk dalam kategori “Tanggungan Peserta“, maka YKP mendebet Unit BNI selisih biaya sebesar Rp. 2.000.000,-. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. No. 1. 2. 3

4.

5.

LANGKAH KERJA Peserta masuk RS mendapat jaminan dari Unit BNI Setelah dinyatakan sembuh,RS menagihkan biaya perawatan kepada unit BNI. Unit membayar biaya perawatan peserta kepada RS sebesar Rp.17.000.000,- (lihat lampiran 3) Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life melalui Cab. Menteng sebesar Rp.17.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. - BNI Life menghitung biaya perawatan yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp.15.000.000,- (sesuai plafon) dan BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.2.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. - YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya.

PEMBUKUAN BNI/UNIT

Unit BNI Db. Giro BNI Life Rekg.0010733548 Kr. Rekening RS

Cab. Pasar Mayestik Db.Giro Hospitalisasi Rek 0015028453 Kr. Giro BNI Life

63

17.000.000 17.000.000

YKP

2.000.000 2.000.000


No. 6.

LANGKAH KERJA YKP menghitung beban tertanggung sebesar Rp.2.000.000,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta dengan mendebet rekening Unit tersebut sebesar Rp.2.000.000,-. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI

7.

ii.

PEMBUKUAN BNI/UNIT Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP Rek 0015028453 Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg.

2.000.000 2.000.000

2.000.000 2.000.000

Penggantian klaim yang mengalami Overlimit

Pegawai B pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Rumah Sakit X) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp.9.000.000,maka Unit BNI membayar terlebih dahulu tagihan rawat inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut : ► Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai B Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) ► Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 15.000.000,Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 5.000.000,-


Rp. 9.000.000,-


Rp. 4.000.000,-

BNI Life menanggung sebesar Rp. 5.000.000,- , kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp.4.000.000,- (Melebihi Manfaat Rawat Inap) , ditagihkan ke YKP. Pegawai B pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon yaitu sebesar Rp. 4.000.000,- oleh YKP diberlakukan ketentuan : ► Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 4.000.000,- = Rp. 3.600.000,► Ditanggung Peserta : 10% X Rp. 4.000.000,- = Rp. 400.000,Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. No. 1. 2. 3

4.

LANGKAH KERJA Peserta masuk RS mendapat jaminan dari Unit BNI Setelah peserta dinyatakan sembuh, RS menagihkan biaya perawatan kepada unit BNI. Unit membayar biaya perawatan peserta kepada RS sebesar Rp.9.000.000,- (lihat lampiran 11-b) Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life melalui Cab. Menteng sebesar Rp.9.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life.

PEMBUKUAN BNI/UNIT


64

9.000.000 9.000.000


No. 5.

LANGKAH KERJA - BNI Life menghitung biaya perawatan yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp.5.000.000,- (sesuai plafon) dan BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.4.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. - YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. • YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp.3.600.000,- a/b Peserta Rp. 400.000,YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp.400.000,-.

6.

• Penyelesaian overlimit sebesar Rp.3.600.000,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI SDM setiap Tri wulan. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI

7.

iii.

PEMBUKUAN BNI/UNIT

Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rek 0015028453 Kr. Giro BNI Life

4.000.000 4.000.000

Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP

Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib Perwtn Peg.

400.000 400.000

400.000 By

400.000

Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai B pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Non Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp. 5.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut :

►

Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A (Jenjang AMGR)

Rp. 20.000.000,-/tahun

►

Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan

Rp. 20.000.000,-


Rp.

Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya

Rp. 8.000.000,-


Rp. 8.000.000,-

-


Rp.

7.000.000,-

-

Tanggungan Peserta (karena biaya diluar polis/risiko sendiri)

Rp.

1.000.000,-

►

0,-

Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : Rp.7.000.000, Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000, Tanggungan Peserta :10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,-


65

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi ► Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp.1.700.000,-, yang terdiri dari :

Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) Biaya diluar polis (risiko sendiri)

Rp. 700.000,Rp.1.000.000,-


No. 1. 2.

3

4.

5.

LANGKAH KERJA Peserta masuk RS mendapat jaminan dari Unit BNI Setelah peserta dinyatakan sembuh, RS menagihkan biaya perawatan kepada unit BNI. Unit membayar biaya perawatan peserta kepada RS sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3). Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life melalui Cab. Menteng sebesar Rp.8.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. - BNI Life menghitung biaya perawatan yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp.0,- (plafon sudah habis) dan BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. - YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya.

6.

7.

• YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp.4.050.000,- a/b Peserta krn overlimit Rp. 450.000,- a/b Peserta krn by diluar polis Rp. 500.000,YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp.950.000,-. • Penyelesaian overlimit sebesar Rp.4.050.000,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI SDM setiap Tri wulan Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI

PEMBUKUAN BNI/UNIT


Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rek 0015028453 Kr. Giro BNI Life Rekg.0010733548 Cab. Pasar Mayestik Db. Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP Rek 0015028453


66

8.000.000 8.000.000

8.000.000 8.000.000

950.000 950.000

950.000 950.000


C. PROSES KLAIM DENGAN SISTEM REIMBURSEMENT i.

Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa

Pegawai C (Jenjang Jabatannya AMGR) membeli kacamata (Lensa & Bingkainya) pada Optik X, seharga Rp. 500.000,-. Kemudian yang bersangkutan mengajukan penggantian Kacamata tersebut melalui Unit Organisasinya dengan menyertakan Kuitansi Asli pembelian yang dilampiri ukuran lensa dari Optik. Perhitungan : Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai C melalui Unit BNI, maka BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut :

► Tagihan Pegawai C

Rp. 500.000,-

(Sesuai Kuitansi dari Optik X)

► Penggantian dari BNI Life sebesar

Rp. 400.000,-

(Sesuai Plafon Manfaat KM untuk AMGR)


Rp. 100.000,-

(Overlimit) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 400.000,-, yang kemudian dikreditkan kerekening gaji Pegawai C. Sedangkan overlimitnya (yang tidak ditanggung) merupakan beban pegawai sepenuhnya.. BNI Life menginformasikan klaim kacamata Pegawai C ke YKP . No. 1. 2. 3.

LANGKAH KERJA

PEMBUKUAN BNI/UNIT

Peserta membayar terlebih dahulu seluruh tagihan kacamata sebesar Rp.500.000,Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI Life. • BNI Life menghitung biaya pembelian kacamata yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp.400.000,- (sesuai hak) dan memberikan otorisasi kepada Unit untuk mendebet rekening BNI Life. • Surat BNI Life disampaikan ke Unit Pegawai ybs dan tembusan surat disampaikan ke YKP.

67

Unit BNI Db.Giro BNI Life Rekg.0010733548 Kr. Rekg Pegawai

400.000

400.000


ii.

Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan

(Terbatas hanya untuk Rawat Inap, Melahirkan dan Haemodialisa Kronis) 1. Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai D (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap selama 6 hari (Manfaat Rawat Inap). Pegawai D merencanakan akan membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit (Reimbursement). Apabila dalam perawatan tersebut, Rumah sakit menagih Pegawai D sebesar Rp.10.000.000,maka ybs membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit, kemudian meminta bantuan Unit BNI tempatnya bekerja untuk menagihkan Biaya Pengobatannya dan mengajukan permintaan Talangan. Atas permintaan tersebut Unit membayar sebesar 75% atau Rp. 7.500.000,-, kemudian Unit mendebet rekening BNI Life sebesar 100% atau Rp.10.000.000,dan mengirimkan berkasnya. Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai D melalui Unit BNI, BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut :

►

Tagihan Rawat Inap

Rp. 6.500.000,- (lebih kecil dari talangan)

(Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai D)

►

Tanggungan Peserta

Rp. 3.250.000,-

(karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR)

►

Tanggungan Peserta

Rp.

250.000,-

(Penggunaan Telepon selama perawatan)

Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp.6.500.000,-,. Sedangkan biaya pengobatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life sebesar Rp.3.500.000,- ditagihkan ke YKP dan mengirimkan berkasnya ke YKP untuk dilakukan penyelesaian. Atas tagihan yang diterima, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh kelebihan talangan, pemilihan kelas yang lebih tinggi dan Penggunaan Telepon selama Perawatan masuk dalam kategori “Tanggungan Peserta“, maka YKP tidak memberikan penggantian dan selanjutnya memberitahukan/mendebet kepada Unit sebesar Rp. 3.500.000,-. Unit memperhitungkan dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai sebagai berikut : = Hak penggantian - Talangan = Rp. 6.500.000,- - Rp. 7.500.000,= minus Rp.1.000.000,- yang merupakan kelebihan talangan sehingga menjadi beban peserta. No. 1.

2.

3.

LANGKAH KERJA Peserta membayar terlebih dahulu seluruh tagihan biaya perawatan dari RS sebesar Rp.10.000.000,Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI Life. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life sebesar 100% atau Rp.10.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life.

PEMBUKUAN BNI/UNIT

Unit BNI Db. Giro BNI Life (100%) Rekg.0010733548 Kr. Medical Yadib

68

10.000.000 10.000.000


No. 4.

5.

6.

7.

LANGKAH KERJA Unit memberikan talangan kepada Pegawai sebesar 75% dari tagihan klaim atau Rp.7.500.000,• BNI Life menghitung biaya perawatan : Beban seharusnya BNI Life (sesuai Hak) Rp. 6.500.000, Beban yang telah didebet ke BNI Life Rp.10.000.000,Sehingga kelebihan pembebanan sebesar Rp.3.500.000,(lihat lampiran) ditagihkan ke YKP dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. • YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui cabang pengelola gironya YKP menghitung beban yang menjadi tanggungan Peserta sebesar Rp.3.500.000,-.

PEMBUKUAN BNI/UNIT Db. Medical Yadib (75%) Kr. Rekg. Pegawai

Cabang Pasar Mayestik Db Giro Hospitalisasi YKP Rekg.0015028453 Kr. Giro BNI Life Cabang Pasar Mayestik Db. Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP

Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI. Penyelesaian kelebihan pembebanan ke BNI Life Rp.2.500.000,-.

Unit BNI Db. Medical Yadib Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg.

Penagihan kelebihan pembayaran talangan sebesar Rp.1 Juta dari pegawai.

Db. Rekening Pegawai Kr. Persekot Yadib By Perwtn Peg.

7.500.000 7.500.000

3.500.000 3.500.000

3.500.000 3.500.000

2.500.000 2.500.000

1.000.000 1.000.000

2. Penggantian klaim tanpa overlimit Pegawai D pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama selama 10 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, ybs menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih sebesar Rp. 12.000.000,- yang kemudian dibayar terlebih dahulu oleh ybs (Reimbursement). Kemudian Pegawai D mengajukan permintaan Talangan ke Unit BNI dan mengajukan penggantian biaya ke BNI Life melalui Unit. Atas permintaan tersebut Unit memberikan talangan sebesar 9.000.000,-. Unit kemudian akan mendebet BNI Life sebesar Rp. 12.000.000,-. Atas Tagihan dari Unit BNI, maka BNI Life melakukan verifikasi sehingga diketahui perinciannya sebagai berikut :

► Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai D

Rp. 20.000.000,-/tahun

(Jenjang AMGR)


Rp. 6.500.000,-


Rp. 13.500.000,-


Rp. 12.000.000,-


Rp. 1.500.000,-

BNI Life menanggung sebesar Rp. 12.000.000,- dan memberitahukan kepada YKP bahwa pembayaran telah diselesaikan. Untuk selanjutnya YKP akan memberitahukan kepada Unit 69

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi bahwa seluruh Biaya Perawatan ditanggung oleh BNI Life (tidak ada Over Limit). Unit memperhitungkannya dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai. No. 1.

2.

3.

LANGKAH KERJA Peserta membayar terlebih dahulu seluruh tagihan biaya perawatan dari RS sebesar Rp.12.000.000,Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI Life. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life sebesar 100% atau Rp.12.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life.

PEMBUKUAN BNI/UNIT

Unit BNI Db. Giro BNI Life (100%) Rekg.0010733548

12.000.000

Kr. Medical Yadib 4.

5.

6.

Unit memberikan talangan kepada Pegawai sebesar 75% dari tagihan klaim atau Rp.9.000.000,• BNI Life menghitung biaya perawatan : Beban seharusnya BNI Life (sesuai Hak) Rp.12.000.000, Beban yang telah didebet ke BNI Life Rp.12.000.000,Sehingga pembebanan yang dilakukan oleh unit sudah sesuai dengan pembayaran klaim. • Surat BNI Life disampaikan ke Unit Pegawai ybs dan tembusan surat disampaikan ke YKP. Penyelesaian pembayaran klaim di Unit kepada pegawai ybs sebesar Rp.3.000.000,-

Db. Medical Yadib (75%) Kr. Rekg. Pegawai

Unit BNI Db. Medical Yadib Kr. Rekg Pegawai

70

12.000.000 9.000.000 9.000.000

3.000.000 3.000.000


LAMPIRAN 7 DAFTAR PROVIDER RAWAT INAP BNI LIFE INSURANCE BAGI PEGAWAI AKTIF No

Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax

Jl. A.Yani (belakang RRI)

Ambon

0911-342746

0911-311741

Jl. Koperasi No. 61 -

Ampenan Utara

0370-636767

0370-635577

Jl. Ki Astramanggala

Baleendah

022-5940872

022-5941709

AMBON 1

RS Bhakti Rahayu Ambon AMPENAN UTARA

2

RS Santo Antonius BALEENDAH

3

RS Islam Al-Ihsan BALIKPAPAN

4

RS Balikpapan Husada

Jl. MT. Haryono No. 09 (Ring Road)

Balikpapan

0542-7206509

05427206517

5

RS Pertamina Balikpapan

Jl. Jend.Sudirman No.1

Balikpapan

0542-517802

0542-736134

6

RS Restu Ibu

Jl. Jenderal Ahmad Yani No 6

Balikpapan

0542-427344

054222304

Jl. Raya By Pass Krian Km.33

Balongbendo

031-8972052

031-8988313

Jl. Jend. Sudirman No. 27-29

Banda Aceh

0651-47646

065147646

Jl. Kesehatan No. 1

Banda Aceh

0651-24712

065122550

Jl. Soekarno-Hatta

Bandar Lampung

0721-704900

0721-704807

BALONGBENDO 7

RS Anwar Medika BANDA ACEH

8

RS. Teungku Fakinah

9

RS. TK II Iskandar Muda BANDAR LAMPUNG

10

RS Imanuel Way Halim BANDUNG

11

RS Advent Bandung

Jl. Cihampelas No 161

Bandung

022-203 4386

022 204 1034

12

RS Al-Islam Bandung

Jl. Soekarno Hatta No.644

Bandung

022-7562046

022-7563233

13

RS Bersalin Monalisa Medical Center

Jl. Moch. Ramdan No.32

Bandung

022-5211311

022-5200162

14

RS Imanuel

Jl. Kopo No. 161

Bandung

022-203 4386

022-4211086

15

RS Mata Cicendo

Jl. Cicendo No. 4

Bandung

022-4231280

022 4201962

16

RS Muhammadiyah Bandung

Jl. KH Ahmad Dahlan No 53

Bandung

022-730 1062

022 730 6458

17

RS Rajawali Bandung

Jl. Rajawali No. 38

Bandung

022-6011913

022-6032077

18

RS Santosa Bandung International Hospital

Jl. Kebon Jati No. 38

Bandung

022-4248222

02284468598

19

RS ST. Borromeus

Jl. Ir. H. Juanda No.100

Bandung

022-2552002

022-2504235

20

RS. Cahya Kawaluyan

Jl. Parahyangan Km. 3 Kav. HOS

Bandung

022-680 3700

022 680 3711

21

RS. Hermina Pasteur

Jl. Dr. Junjunan No. 107

Bandung

022-6072525

022 6037815

22

RS. Mitra Kasih

Jl. Raya Cibabat No 341

Bandung

022- 665 4852

022 665 4875

23

RSU Pindad

Jl. Jend. Gatot Subroto 517

Bandung

022-7309807

022 7322468

71

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi No 24

Provider Name RSUP Paviliun Parahyangan Dr. Hasan Sadikin Bandung

Alamat

Kota

Telp

Fax

Jl. Pasteur nomor 38

Bandung

022-2035986

022-2040028

Jl. Dr. Sutomo No. 101

Bangil

0343-744900

0343742189

Jl. Raya Pasar Sawahari Km. 10

Bangsal

0321-589999

0321-589999

Jl. S. Parman No. 88

Banjarmasin

0511-3354896

05113351690

Jl. Pangeran Antasari 139

Banjarmasin

0511-3266961

0511

Jl. Mayjen Sutoyo

Banjarmasin

0511-68422

0511-57154

Jl. Raya Gambiran No. 225

Banyuwangi

0333-842 033

0333-845 060

Jl. Jember No. 25

Banyuwangi

0333-421451

0333-423204

Jl. Letkol Istiqlal 80-84

Banyuwangi

0333-424671

0333-418219

Jl. Gajah Mada Kav. 1

Batam

0778-431777

0778-430777

Jl. Budi Kemuliaan

Batam

0778-458855

0778454055

BANGIL 25

RSUD. Bangil BANGSAL

26

RS Sido Waras BANJARMASIN

27

RS Islam Banjarmasin

28

RS Sari Mulia

29

RS TK III dr. R. Soeharsono Banjarmasin BANYUWANGI

30

RS Al-Huda

31

RS Islam Fatimah Banyuwangi

32

RS Yasmin Banyuwangi BATAM

33

RS Awal Bros Batam

34

RS Budi Kemuliaan

35

RS Harapan Bunda Batam

36

RS Bersalin Budi Rosari

Jl. Seraya No.1

Batam

0778-457333

0778-456800

Jl. Mahkota Simpang No. 1

Batam

0778-427854

0778-432833

BEKASI 021 88855210 021 89116528

37

Global Awal Bros Hospital

Jl. KH. Noer Ali Kav 17-18

Bekasi

021-8868888

38

RB. Ridhoka Salma

Jl. Raya Imam Bonjol N0. 7

Bekasi

021-89116527

39

RS Amanda

Jl. Raya Serang No. 83

Bekasi

021-8971643

021-8970808

40

RS Ananda Bekasi

Jl. Sultan Agung No. 173

Bekasi

021-8854338

02188950141

41

RS Bersalin Adhiputri

Jl. Raya H. Bosih No. 115

Bekasi

021-883 39140

42

RS Bersalin Taman Harapan Baru

Jl. Taman Harapan Baru Raya Blok R-1 No.20

Bekasi

021-88871202

02188871203

43

RS Bhakti Kartini

Jl. R.A. Kartini No.11

Bekasi

021-8801954

021-8824228

44

RS Budi Lestari

Jl. KH. Noer Alie No.2

Bekasi

021-8842336

021 8893487

45

RS Citra Harapan

Jl. Raya Harapan Indah, Kawasan Sentra Niaga No. 3- 5,

Bekasi

021-88870606

02188975555

46

RS Global Awal Bros Hospital

Jl. KH. Noer Ali Kav 17-18

Bekasi

021-8868888

02188855210

47

RS Graha Juanda

Jl. Ir. H. Juanda No. 326

Bekasi

021-8811832

021-8834680

48

RS Harapan Keluarga (Harapan international)

Jl. Kasuari Raya Kav. IAIB

Bekasi

021-89840745

02189835839

72

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi No

Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax 021 88952275 02189116179 02189900769

49

RS Hermina Bekasi

Jl. Kemakmuran No. 39

Bekasi

021-884 2121

50

RS Hosana Medica “Pilar”

Jl. KI. Hajar Dewantara No. 33,

Bekasi

021-89116176

51

RS Hosana Medica Lippo Cikarang

Jl. Ruko Thamrin Blok C3

Bekasi

021-8972472

52

RS Jasa Kartini

Jl. Sarianingrat No. 2

Bekasi

0265-331808

0265-327630

53

RS Juwita

Jl. M. Hasibuan No.78

Bekasi

021-8829590

021-8829592

54

RS Medika Cikarang

Bekasi

021-8904160

021-8904159

55

RS Medirosa

Bekasi

021-89833216

021-8934979

56

RS Mekar Sari Bekasi

Jl. Mekar Sari no.10

Bekasi

021-8802641

021-8810055

57

RS Mitra Keluarga Bekasi

Jl. Jend Ahmad Yani

Bekasi

021-8853333

021-8842550

58

RS Permata Bekasi

Jl. Legenda Raya No. 9

Bekasi

021-8251919

02182609705

59

RS Permata Bunda Bekasi

Bekasi

021-88328001

02188328002

60

RS. Bhakti Husada

Bekasi

021-890 0530

021 890 0570

61

RS. Harapan Internasional

Bekasi

021-89840745

021 89835839

62

RS. Hosana Medika

Jl. Pramuka No. 12

Bekasi

021-8221570

021 8221574

63

RS. Hosana Medika

Ruko Thamrin C3

Bekasi

021-8792472

64

RS. Kartika Husada

Jl. Raya Mangunjaya no.07

Bekasi

021-88327281

65

RS. Karya Medika

Jl. Imam Bonjol No. 9B

Bekasi

021-890 3004

66

RS. Keluarga Bekasi Timur

Bekasi

021-89999222

021 8820707

67

RS. Medika

Bekasi

021-8904160

021 8904159

68

RS. Medika Galaxi

Bekasi

021-82417777

021 82414087

69

RS. Permata Bunda

Bekasi

0265-771650

0265

70

RS. Rawa Lumbu

Bekasi

021-82422511

021

71

RS. Sentosa

Jl. Pahlawan No. 60

Bekasi

021-880 6140

021 881 4950

72

RS. Siloam Cikarang

Jl. MH Thamrin Kav. 105

Bekasi

021-89901088

73

RS. St. Elisabeth Bekasi

Jl. Raya Narogong No. 202,

Bekasi

021-8243 0101

74

RS.Annisa

Jl. Cikarang Baru No. 31

Bekasi

021-89909010

021

75

RSB. Permata Bunda

Jl. Gramapuri I Blok CI No. 8-10

Bekasi

021-88328001

021 88328002

76

RSIA Anna Bekasi

Jl. Pekayon Raya No. 36

Bekasi

021-8243 221

021 8241 907

Bekasi

021-88973042

Bekasi

021-89142968

77

RSIA Anna Medika

78

RSIA Graha Asri

Jl. Raya Industri Pasir Gombong Jl. Industri Tegal Gede No. 09

Perum Grama Puri Tamansari Blok C1 No. 810 Jl. RE Marthadinata (by pass) Jl.Kasuari Raya Kav. 1A1B

Jl. Pengasinan Rawasemut Jl. Raya Pasir Gombong Jababeka Gardenia Raya Blok BA 1 No. 11 Jl. Mr. Iwa Kusumasumantri No. 1 Jl. Dasa Darma Kav. 2023

Jl. Raya Perjuangan No.45 Jl. Citanduy Raya Blok L 11 No. 1,

73

021 89900769 021 88327281 021 89107753

021 89900022 02182432083

02188973042 02198142968


Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax

Bekasi

021-8451457

021-8455712

79

RSIA Jati Sampurna

Jl. Studio ANTV, Desa Jati Raden

80

RSIA Karya Medika II

Jl. Hasanudin No. 63

Bekasi

021-88361980

021 88327514

81

RSIA Sritina

Jl. Imam Bonjol No.80

Bekasi

021-8900579

021-8911065

Jl. Mahoni No.10

Bengkulu

0736-21710

Jl. Raya Pajajaran No.219

Bogor

0251-8318456

Bogor

0251-839061-9

BENGKULU 82

RS Rafflesia Bengkulu BOGOR

83

RS Azra

0251-331773

84

RS Bogor Medical Center

Jl. Padjadjaran Indah V No. 97

85

RS Islam Bogor

Jl. Perdana Raya No. 22

Bogor

0251-316822

86

RS Karya Bhakti

Jl. Dr. Semeru No.120

Bogor

0251-8312292

87

RS Mary Cileungsi

Jl. Narogong Raya Km. 21

Bogor

021-82493902

88

RS MHT Cileungsi

Jl. Raya Narogong Km. 16

Bogor

021-8235052

89

RS Salak

Bogor

0251-344 609

0251345 444

90

RS. Bina Husada

Bogor

021-8753422

021 8752463

91

RS. Hermina Bogor

Bogor

0251-328222

0251328252

92

RSIA Trimitra

Bogor

021-8763055

021-8755311

93

RSU PMI

Bogor

0251-8324080

02518382936

Jl. Oxygen No. 1

Bontang

0548-41118

054841555

Jl. Bayangkara No. 26

Bontang

0548-200038

0548

Brastagi

0628-323716

06283237086

Brastagi

061-8213187

061

Jl. Guru Hamzah No. 17

Bukittinggi

0752-21388

0752-626677

Jl. Rumah Sakit No.1

Cianjur

0263-284277

0263-284277

Jl. Jenderal Sudirman No 8 Jl. Mayor Oking Jayaatmadja 101 Jl. Ring No. 1 - kav. 21-25 Jl. Raya Jakarta Bogor Km. 43 Jl. Raya Padjajaran No. 80 Po Box 59

02518353419 02518347139 02518371001 021 82493902 02182491331

BONTANG 94

RS. Pupuk Kaltim

95

Yabis Al - Ikhlas BRASTAGI

96

RS Efarina Etaham Brastagi

97

RS. Siti Hajar

Jl. Jamin Ginting Berastagi Jl. Letjen. Jamin Ginting No.20

BUKITTINGGI 98

RSU Madina CIANJUR

99

RSUD Cianjur CIKAMPEK

100

RS Citra Sari Husada

Jl. Raya Kosambi

Cikampek

0267-437507

0267-738681

101

RS Karya Husada

Jl. A. Yani No.98

Cikampek

0264-316188

0264-301626

102

RSU. Aqma

Jl. Raya CiselangCikampek Utara

Cikampek

0264-319307

02648386829

Jl. Ir. H. Juanda No.20

Cilacap

0282-542396

0282-541065

CILACAP 103

RS Islam Fatimah Cilacap

74


Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax

104

RS Pertamina Cilacap

Jl. Dr. Setiabudi No.1

Cilacap

0282-509900

0282-531921

105

RSI. Fatimah Cilacap

Jl. Ir. H Juanda No. 20

Cilacap

0282-542396

0282541065

CILEDUG 106

RS. Aminah

Jl. HOS Cokroaminoto No.4A

Ciledug

021-7371919

021 7371333

107

RS. Bhakti Asih

Jl. Raden Saleh No. 10

Ciledug

021-7305662

021 7310477

108

RS. Sari Asih Ciledug

Jl.Ciledug Raya No.38

Ciledug

021-7333430

021 7333441

CILEGON 109

RS Krakatau Steel

Jl. Semang Raya

Cilegon

0254-396 333

0254392 972

110

RS. Mutiara Bunda

Jl. Raya Cilegon

Cilegon

0254-399988

0254399968

111

RSIA Kurnia

Jl. Jombang Masjid No.4

Cilegon

0254-391161

0254-397023

Jl. Kesambi No 237

Cirebon

0231-208 966

0231231 625

CIREBON 112

RS Ciremai

113

RS Pelabuhan Cirebon

Jl. Sisimangaraja No. 45

Cirebon

0231-208 948

0231234 670

114

RS Pertamina Cirebon

Jl. Raya Patra Klayan

Cirebon

0231-224 646

0231209 328

115

RS Putera Bahagia

Jl. Ciremai Raya 114

Cirebon

0231-485654

0231-482328

Jl. Mahendradatta No. 57 X

Denpasar

0361-7926655

0361-361484

Jl. Tukad Unda No. 1

Denpasar

0361-265532

0361-265532

Jl. Gatot Subroto II/11

Denpasar

0361-430245

0361-430833

Jl. P.B. Sudirman No.50

Denpasar

0361-227560

0361-234824

DENPASAR 116 117 118

RS BaliMed RS Bersalin Harapan Bunda RS Bhakti Rahayu Denpasar

119

RS Dharma Usadha

120

RS Umum Kasih Ibu Bali

Jl. Teuku Umar No. 120

Denpasar

0361-223036

0361-238690

RSIA Puri Bunda

Jl. Gatot Subroto VI No. 19

Denpasar

0361-437999

0361-433988

Jl. Raya Cipayung No. 27

Depok

021-87989203

021-8782869

Jl. Raya Sawangan No. 2A

Depok

021-7520082

021-7775862

Jl. Pemuda No.10

Depok

021-7520009

021-7765883

121

DEPOK 122

RS Bersalin Citama Cipayung (Pusat)

123

RS Bhakti Yudha

124

RS Harapan Depok

125

RS Hasanah Graha Afiah

Jl. Raden Saleh No. 42

Depok

021-77826267

02177826260

126

RS Hermina Depok

Jl Raya Siliwangi No 50

Depok

021-77202525

021 776 3309

127

RS Mitra Keluarga Depok

Jl. Margonda Raya

Depok

021-77210700

02177212155

128

RS Puri Cinere (Hospital Cinere)

Jl. Maribaya Blok F Santa II No. I - X

Depok

021-7545488

021-7545486

129

RS Sentra Medika

Jl. Raya Bogor KM 33

Depok

021-874 3790

021- 874 3230

130

RS Tugu Ibu

Jl. Raya Bogor Km. 29

Depok

021-8710870

021-8708266

131

RS. Simpangan Depok

Jl. Raya Jakarta - Bogor Km. 36

Depok

021-8741549

021 8741574

75


Provider Name RSIA Tumbuh Kembang

Alamat

Kota

Telp

Fax

Jl. Raya Bogor Km. 31 No. 23

Depok

021-8701873

021-8701872

Jl. Jend. A. Yani No. 69

Gresik

031-3978658

031-3981232

Jakarta Barat

021-5481625

021-5331544

Jakarta Barat

021-6260108

021-6497494

GRESIK 133

RS Petrokimia Gresik JAKARTA BARAT

134

RS Bhakti Mulia

135

RS Husada Jakarta

136

RS Jantung Harapan Kita

Jl. AIPDA KS. Tubun No. 79 Jl. Raya Mangga Besar 137 - 139 Jl. S. Parman Kav. 87

Jakarta Barat

021-5668285

021-5601816

Jakarta Barat

021-5681570

021-5681579

137

RS Kanker Dharmais

Jl. Let. Jend. S. Parman Kav.84 - 86

138

RS Pelni Petamburan

Jl. KS Tubun 92 - 94

Jakarta Barat

021-5306901

021-5483145

139

RS Royal Taruma

Jl. Daan Mogot No. 34

Jakarta Barat

021-56958338

02156958589

140

RS. Dharmais

Jakarta Barat

021-568 1570

021 568 1579

141

RS. Medika Permata Hijau

Jakarta Barat

021-5347411

142

RS. Puri Mandiri Kedoya

Jakarta Barat

021-5828299

143

RSAB Harapan Kita

Jakarta Barat

021-566 8284

021 560 1816

144

RSUD Cengkareng

Jakarta Barat

021-54372874

02154374844

145

West Siloam Hospital

Jakarta Barat

021-530 0888

021 5300876

Jakarta Pusat

021-424 4208

021 420 6681

Jakarta Pusat

021-314 4989

021 330866

Jl. Letjen S Parman Kav 84-86 Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 Jl. Raya Kdeoya No. 2 Jl. Letjen. S Parman Kav 87 Jl. Kamal Raya Bumi Cengkareng Indah Jl. Raya Pejuangan Kav. III

02153654512 021 58358475

JAKARTA PUSAT Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jl. HOS Cokroaminoto No 31-33

146

RS Islam Cempaka Putih

147

RS Abdi Waluyo

148

RS Bersalin YPK

Jl. Gereja Theresia No. 22

Jakarta Pusat

021-3909725

021-3909806

149

RS Bunda Jakarta

Jl. Teuku Cik Ditiro No. 20

Jakarta Pusat

021-322005

021-3101077

Jl Salemba Raya No 41

Jakarta Pusat

021-3904441

021-3922831

Jl. Kali Pasir No.9

Jakarta Pusat

021-3154050

021-3146309

Jl. Salemba I No. 11

Jakarta Pusat

021-3913336

021-3926680

Jl. Kramat V No. 6

Jakarta Pusat

021-3909993

021-3909891

Jl. Kramat Raya No.128

Jakarta Pusat

021-3909513

021-3909125

Jakarta Pusat

021-3904422

021-3107816

Jakarta Pusat

021-6545555

021-6545959

Jl. Raden Saleh 40

Jakarta Pusat

021-38997777

021-324663

Jl. Jenderal Sudirman No.86

Jakarta Pusat

021-57853911

02157853922

Jl. Kramat Raya No.174

Jakarta Pusat

021-3150535

021-3916888

150 151 152 153 154

RS Carolus RS Keluarga Afiah / Menteng Mitra Afia RS Khusus Bedah THT Salemba Satu RS Khusus Kulit Rakhman Nasution RS Kramat 128

155

RS MH Thamrin Salemba

156

RS Mitra Keluarga Kemayoran

157

RS PGI Cikini

158 159

RS Sahid Sahirman Memorial Hospital RS TK. II Moh. Ridwan Meureksa

Jl. Salemba Tengah No. 26 - 28 Jl. Landas Pacu Timur, Lapangan Tenis Danamon

76


Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax

160

RS. Al. Dr. Mintohardjo

Jl. Bendungan Hilir No 17

Jakarta Pusat

021-570 3081

021 571 1997

161

RS. Jakarta Eye Center

JL. Cik Ditiro 46

Jakarta Pusat

021-310 7434

021 390 4601

Jl. Bumi Kemuliaan No.25

Jakarta Pusat

021-3842828

021-3501012

Jl. Proklamasi No 43

Jakarta Pusat

021-390 0002

021 390 0947

Jl Abdul Rahman Saleh No 24

Jakarta Pusat

021-344 1008

021

Jl. Taman Brawijaya No. 1

Jakarta Selatan

021-7211337

021 7211364

Jl. Buncit Raya No 15

Jakarta Selatan

021-7980888

021 7940838

Jakarta Selatan

021-7992211

02179198733

Jakarta Selatan

021-7250718

021-7222038

Jakarta Selatan

021-5732241

021-5710249

Jakarta Selatan

021-7805296

021-7812764

Jakarta Selatan

021-521 0200

021-521 0184

Jakarta Selatan

021-5203435

021-5203417

Jl. Kyai Maja No. 43

Jakarta Selatan

021-7219204

021-7203540

Jl. Metro Duta Kav UE

Jakarta Selatan

021-7657525

021-7502324

Jakarta Selatan

021-750 1192

021 750 4670

Jakarta Selatan

021-7656000

021-7656875

162

RSIA Budi Kemuliaan

163

RSK Bedah THT Proklamasi

164

RSPAD Gatot Soebroto

165

Brawijaya Women&Children

166

Jakarta Medical Center

167

RS Asri

168

RS Gandaria

169

RS Jakarta

170

RS Marinir Cilandak

171

RS Medistra

172

RS Metropolitan Medical Centre (MMC)

173

RS Pertamina Pusat

174

RS Pondok Indah

JAKARTA SELATAN

175

RS Prikasih

176

RS Setia Mitra

177

RS Siaga Raya

Jl. Duren Tiga Raya No.20 Jl. Gandaria Tengah II No. 6 - Kebayoran Jl. Jend. Sudirman Kav. 49 Jl. Raya Marinir KKO Jl. Jenderal Gatot Subrorto Kavling 59 Jl. H. R. Rasuna Said Kav. C21

Jl.RS Fatmawati - Pondok Labu Jl. RS Fatmawati No. 8082 Jl. Siaga Raya Kav 4-8

Jakarta Selatan

021-7972750

021-7970494

Jl. Raya Pasar Minggu no 3A

Jakarta Selatan

021-7974071

021-7974074

178

RS Tria Dipa

179

RS Zahirah

Jl. Sirsak No. 21 -

Jakarta Selatan

021-78888723

021-7872210

180

RS. Agung

Jl. Sultan Agung No. 67

Jakarta Selatan

021-829 4955

021 830 5791

181

RS. Puri Indah

JL.PURI INDAH RAYA BLOK S2

Jakarta Selatan

021-25695222

021 25695265

182

RS. Tebet

Jl. Let Jend MT Haryono 8

Jakarta Selatan

021-830 7540

021 831 1760

183

RSIA Aulia

Jl. Jeruk Raya No. 15

Jakarta Selatan

021-7270208

021-7270208

184

RSIA Budhi Jaya

Jl. Dr. Saharjo No. 120

Jakarta Selatan

021-8312378

Jl. Ampera raya No.34

Jakarta Selatan

021-27545454

021

Jl. Gandaria I/20 -

Jakarta Selatan

021-7229623

021-7234823

185 186

RSIA Kemang Medical Care RSIA Muhammadiyah Taman Puring

187

RSIA Tambak

Jl. Tambak No. 18

Jakarta Selatan

021-2303444

021-3902550

188

RSIA. Yadika

Jl. Ciputat Raya No. 5

Jakarta Selatan

021-7291074

021 72895046

189

RSM Prof Dr. Isak "AINI"

Jl. Rasuna Said

Jakarta Selatan

021-525 6228

021 522 4288

Jl. Balai Pustaka Baru No. 19

Jakarta Timur

021-4707433

021-4707428

JAKARTA TIMUR 190

RS Dharma Nugraha

77


Provider Name RS Evasari

Alamat

Kota

Telp

Fax

Jl. Rawamangun No. 47

Jakarta Timur

021-424 2854

021 424 4490

Jakarta Timur

021-800 0694

021 800 0702

Jakarta Timur

021-8400257

021-8412977

Jakarta Timur

021-4603916

021-4608863

Jl. Raya Pondok Gede No. 4 Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 41 Jl. Bekasi Timur Raya Km. 18 No. 6

192

RS Haji Jakarta

193

RS Harapan Bunda

194

RS Harapan Jayakarta

195

RS Harum

Jl. Inspeksi Tarum Barat

Jakarta Timur

021-861 7212

021 860 1030

196

RS Hermina Jatinegara

Jl. Raya Jatinegara Barat 126

Jakarta Timur

021-8504371

021 8560601

197

RS Islam Jakarta Timur

Jl. Raya Pondok Kopi

Jakarta Timur

021-8610471

021 861 1101

198

RS Jantung Binawaluya Cardiac Center

Jl. TB Simatupang No. 71

Jakarta Timur

021-87781605

021-8404652

199

RS MHT Pondok Gede

Jakarta Timur

021-809 3602

021 80887174

200

RS Mitra Internasional

Jakarta Timur

021-280 0666

021 2800755

201

RS Omni Medical Center (RS Ongko Mulyo)

Jakarta Timur

021-4723332

021-4718081

202

RS. Meilia

Jakarta Timur

021-8444 444

021 84598952

203

RS. Pertamina Jaya

Jakarta Timur

021-4403026

021

Jakarta Timur

021-8094005

021 8094005

Jakarta Timur

021-861 5754

021 863 1708

Jakarta Timur

021-84971766

021-8483047

Jakarta Timur

021-8458806

Jakarta Timur

021-86602525

Jakarta Timur

021-4893531

021 4710918

Jl. Letjen. Soetoyo

Jakarta Timur

021-809 2317

021 809 2445

Jl. Pluit Raya No. 2

Jakarta Utara

021-66061-27

021-6606122

Jl. Boulevard Timur Raya

Jakarta Utara

021-4521001

021-4520390

Jl. Tipar Cakung No. 5

Jakarta Utara

021-4400781

02144832228

Jl. Perintis Kemerdekaan Kav. 149

Jakarta Utara

021-4750042

021-7891937

Jakarta Utara

021-654 5555

021 6545959

Jakarta Utara

021-45852700

Jakarta Utara

021-668 5070

Jl. Enggano No. 10

Jakarta Utara

021-43902350

Jl. Agung Utara Raya Blok A No 1

Jakarta Utara

021-440 5457

204

RS. Polri Pusat Sukanto

205

RS. Yadika

206

RSIA Masmitra

207

RSIA Permata Cibubur

208

RSIA. Bunda Aliyah

209

RSU. Rawamangun

210

RSU. UKI

Jl. Raya Pondok Gede No 23 Jl. Raya Jatinegara Timur 85A Jl. Pulo Mas Barat VI No.20 Jl. Alternatif CibuburCileungsi Jl. Ahmad Yani No. 2 Jl. Raya Bogor Kramat Jati Jl. Pahlawan Revolusi No. 47 Jl.Kelurahan Jatimakmur No.40 Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi No. 6A Jl. Pahlawan Revolusi No. 100 Jl. Balai Pustaka Raya No. 29-31

02184594263 021 88600712

JAKARTA UTARA 211

RS Atma Jaya

212

RS Gading Pluit

213

RS Islam Jakarta Utara (Sukapura)

214

RS Mediros

215

RS Mitra Kel. Kemayoran

Jl. Landas Pacu Timur

216

RS Mitra Keluarga Kelapa Gading

217

RS Pluit

Jl. Bukit Gading Raya Kav. 2 Jl. Raya Pluit Selatan No. 2

218

RS Port Medical Center

219

RS Satya Negara

220

RS Sukmul

Jl. Tawes No. 18 – 20

Jakarta Utara

021-4301269

021-4301272

221

RS. Ongko Mulyo

Jl. Pulo Mas Barat VI

Jakarta Utara

021-472 2719

021 471 8081

78

02145852727 021-668 4878 02143902302 021 64717813

Juklak – Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi No 222 223

Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax

RS. Royal Progres

Jl. Danau Sunter Utara

Jakarta Utara

021-645 9877

021 6400778

RS.Hermina Podomoro

Jl. Danau Agung II Blok E3 28-30

Jakarta Utara

021-640 4910

021 6518720

JAMBI 224

RS Asia Medika

Jl. Soekarno-Hatta, Pal Merah

Jambi

0741-573333

0741-573271

225

RS Budhi Graha

Jl. Dr. Setia Budi No 5

Jambi

0741-22449

0741

226

RS. St. Theresia


Jambi

0741-23119

0741

Jl. Jayanegara No. 7

Jember

0331-422701

Jl. Bedagung No 2

Jember

0331487 104

0331485 912

Jl. Hayam Wuruk No.9 -

Jombang

0321-864308

0321-877276

Jl. Wirasaba No. 54

Karawang

0267-403073

0267-405598

Karawang

0267-8615555

02678615577

Karawang

0267-414 521

0267413 277

Karawang

0267-414 245

0267414 306

Karawang

0267-402 855

0267416 620

Karawang

0267-403009

0267411 744

Jl. Brigjen Pol IBH Pranto No. 1 – 7

Kediri

0354-682170

0354-681173

Jl. Uluwatu No.69A

Kedonganan

0361-703270

0361-703329

Jl. Jenderal Sudirman No. 299 -

Kota Tebing Tinggi

0621-8452244

06218455177

Jl. Syarif Hidayatullah No.14

Kuala tungkal

0742-21621

Jl. AKBP R. Agil Kusumadya No.110

Kudus

0291-434707

0291-434711

Jl. Jend. Sudirman No. 68

Kuningan

0232-871885

0232-874701

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.76

Lamongan

0322-322834

0322-314048

JEMBER 227

RS Bina Sehat

228

RS Perkebunan PT PN X

229

RS DR. Moedjito Dwidjosiswojo

230

RS Delima Asih Sisme Medika

231

RS Fikri Medika

232

RS Islam Karawang

233

RS. Cito Karawang

234

RS. Dewi Sri

235

RSB. Djoko Pramono

JOMBANG

KARAWANG

Jl. Raya Kosambi Telagasari Jl. Pangkal Perjuangan Km. 2 Jl. Arteri Tol Karawang Barat Jl. Arif Rahman Hakim No 1A Jl. Panatayuda Guro I No. 35

KEDIRI 236

RS Baptis Kediri KEDONGANAN

237

RSU Kasih Ibu Kedonganan KOTA TEBING TINGGI

238

RS PTPN III Sri Pamela KUALA TUNGKAL

239

RSUD Kuala Tungkal KUDUS

240

RS Mardi Rahayu Kudus KUNINGAN

241

RSUD 45 Kuningan

242

RS Muhammadiyah Lamongan

LAMONGAN

LAMPUNG

79


Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax

243

Imanuel Way Halim

Jl. Soekarno-Hatta

Lampung

0721-704900

244

RS Advent Bandar Lampung

Jl. Teuku Umar No.48

Lampung

0721-703459

0721-786349

245

RS Bumi waras

Jl.Wolter Monginsidi No.235

Lampung

0721-254589

0721-257926

246

RS Wijaya Kusuma Lumajang

Jl. Ahmad Yani No. 149

Lumajang

0334-891325

0334-888844

Jl. Biliton No.15

Madiun

0351-462688

0351-455780

Jl. Mandilaras No. 74

Madura

0324-328305

0324328305

Jl. Panembahan Senopati 11

Magelang

0293-364033

0293-364036

Jl. Sutopo No. 5

Magelang

0293-362225

0293-362649

Jl. Gunung Bulu Saraung No. 57 A

Makassar

0411-317 343

0411-313914

Jl. Latumahina No.1

Makassar

0411-872284

0411-870964

LUMAJANG

MADIUN 247

RS Santa Clara MADURA

248

RS. Larasati MAGELANG

249

RS Harapan Magelang

250

RS Lestari Raharja MAKASSAR

251

RS Akademis Jaury Jusuf

252

RS Hikmah

253

RS Pelamonia

Jl. Jend. Sudirman no 27

Makassar

0411-324710

0411323434

254

RS Stella Maris

Jl. Dr.Somba Opu No. 273

Makassar

0411-871391

0411859545

255

RSB Sitti Khadijah

Jl. RA Kartini No 15-17

Makassar

0411-324 554

0411327119

256

RSIA Catherine Booth

Jl. Arief Rate No 15

Makassar

0411-873803

0411

Jl. Sulawesi 16

Malang

0341-326773

0341-368883

Jl. Kebalen Wetan No. 2-8

Malang

0341-331100

0341-327930

Jl. Nusakambangan No. 56

Malang

0341-362017

0341-354068

Jl. Kawi No. 32,

Malang

0341- 325249

0341365094

Jl. P. Sudirman No. 7

Margorejo

0295-386111

0295-384422

Jl. Pemuda 16

Mataram

0370-636454

0370647023

Jl. Pejanggik No. 115

Mataram

0370-625560

0370-625559

Jl. Listrik No. 6

Medan

061-4566368

061 4566585

MALANG 257

RS Islam Aisyiyah Malang

258

RS Panti Nirmala

259

RS Panti Waluya Sawahan

260

RSIA Melati Husada MARGOREJO

261

RS Keluarga Sehat Pati MATARAM

262

RB. Exonero

263

RS Risa Sentra Medika MEDAN

264

Gleni Intl. Hospital

265

RS Elisabeth Medan

Jl. H Misbah No 7

Medan

061-414 4737

061 4173168

266

RS Islam Malahayati

Jl. Pangeran Diponegoro No. 2 – 4

Medan

061-4518766

061-4519474

267

RS Methodist

Jl. MH Thamrin No. 105

Medan

061-734 5661

061 736 3779

80


Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax

268

RS Permata Bunda Medan

Jl. Sisingamangaraja 7

Medan

061-7362777

061-7320222

269

RS Siti Hajar

Jl. Letjen. Jamin Ginting 20

Medan

061-8213187

061-8215771

270

RS. Mitra Sejati

Jl. AH. Nasution No. 7

Medan

061-7875967

061 7850261

Jl. Sei Batang Hari No.28/30

Medan

061-4557318

061-4558218

271

RSU Bunda Thamrin

272

RSU Herna Medan

Jl. Mojopahit No. 118A

Medan

061-410766

061-4153955

273

RSU Materna

Jl. Teuku Umar No. 11

Medan

061-4514222

061-4155392

Jl. Wolter Monginsidi No.11

Medan

061-4566879

061-4154621

Jl. Raya Ijen Wates No. 67

Mojokerto

0321-328737

0321-334021

274

RSU Monginsidi /Boloni MOJOKERTO

275

RS Emma PADANG

276

RS Bersalin Cicik


Padang

0751-38846

0751

277

RS Bunda Medical Center (RS. Restu Ibu Padang)

Jl. Proklamasi No.37

Padang

0751-23164

0751-23200

278

RS Bunda Padang

Jl. Gajah Mada No.35

Padang

0751-55995

0751-54716

279

RS Islam Ibnu Sina Padang

Jl. Gajah Mada

Padang

0751-443115

280

RS Yos Sudarso

Jl. Situjuh no 1

Padang

0751-33230

0751-30811

281

RS. Selaguri

Jl. Jend. Ahmad Yani No 26

Padang

0751-219 53

0751840051

282

RSB An - Nisa

Jl. Pemuda No. 18

Padang

0751-31906

0751

283

RSU Selaguri

Jl. Ahmad Yani No. 26

Padang

0751-33010

0751-840051

284

RSUP dr. M. Djamil Padang

Jl. Perintis Kemerdekaan

Padang

0751-32373

0751-32371

Jl. Tambun Bungai No. 04

Palangkaraya

0536-21717

0536-29194

Jl. Lintas Timur No.1

Palelawan

0761-494500

0761-493981

PALANGKARAYA 285

RSUD Dr. Doris Sylvanus

286

RS Efarina Etaham Pangkalan Kerinci

PALELAWAN

PALEMBANG 287

RS Pusri Palembang

Jl. Mayor Zen Komplek PUSRI

Palembang

0711-712222

0711-712071

288

RS RK Charitas

Jl. Jend. Sudirman 1054

Palembang

0711-350 426

0711-362 205

289

RS Siti Khodijah Palembang

Jl. Demang Lebar Daun -

Palembang

0711-356008

0711-311884

290

RS. Pelabuhan Palembang

291

RS. YK Madira

Jl. Mayor Sastrawirya 1

Palembang

0711-717100

0711

Jl. Jend. Sudirman 1051 D

Palembang

0711364 954

0711356 173

Jl. Maluku No.44

Palu

0451-421360

Jl Woodward No 1

Palu

0451421 769

PALU 292

RS Budi Agung Palu

293

RS Woodward PANGKAL PINANG

81

0451423 744


Provider Name RS Bakti Timah

Alamat

Kota

Telp

Fax

Jl. Bukit Baru Pangkal Pinang

Pangkal Pinang

0717-421091

0717-424212

Jl. Ilham No. 5

Pare-pare

0421-21847

0421-21328

Jl.Barito 5

Pekalongan

0285-423491

0285-423002

Pekanbaru

0761-848100

0761859510

Pekanbaru

0761-45405

0761-47222

PARE-PARE 295

RS Fatima Pare Pare

296

RS Budi Rahayu Pekalongan

PEKALONGAN

PEKANBARU Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Jl. Jend. Sudirman No. 117

297

Pekanbaru Medical Center

298

RS Awal Bros Pekanbaru

299

RS Islam Ibnu Sina Yarsi Riau

Jl. Melati 60

Pekanbaru

0761-24242

0761-356998

300

RS Santa Maria Pekanbaru

Jl. A. Yani 68

Pekanbaru

0761-28800

0761-26071

301

RS. RAB

Jl. Jend Sudirman 410

Pekanbaru

0761-35464

076126421

302

RSIA Eria Bunda

Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 163

Pekanbaru

0761-23600

0761-47235

Jl. Pemuda No. 24

Pemalang

024-321251

024 322335

Jl. Medan Km.2,5

Pematang Siantar

0622-433444

0622-433611

PEMALANG 303

RS. Santa Maria Pemalang PEMATANG SIANTAR

304

RS Horas Insani PONOROGO

305

RSU Aisyiyah Ponorogo

Jl. Dr. Sutomo No.18-24

Ponorogo

0352-461560

0352-484218

306

RSU Darmayu Ponorogo

Jl. Dr. Sutomo No.44

Ponorogo

0352-481320

0352-484258

Jl. Tanjung Raya II Pontianak

Pontianak

0561-739685

Jl. KH. Wahid Hasyim 249

Pontianak

0561-732101

0561-733623

Jl. Kesehatan 100

Prabumulih

0713-320112

07133211903

Jl. K.L Yos Sudarso Km. 6 No. 91

Pulo Brayan

061-6610910

061-6612005

Jl. Bilal No. 24

Pulo Brayan Darat I

061-6611072

061 6612005

Jl. Kampung Kiara 2

Purwakarta

0264-8225344

02648225255

Jl. Bungursari No. 1

Purwakarta

0264-219168

0264-212674

Jl. Raya Bungursari No.36

Purwakarta

0264-8222222

02648222221

Jl. Veteran No. 15

Purwakarta

0264-211680

0264-219047

Jl. Ipik Gandarmanah Rt. 35/03

Purwakarta

0264-8221191

02648221193

PONTIANAK 307

RS Islam (YARSI) Pontianak

308

RSU Santo Antonius PRABUMULIH

309

RS Pertamina Prabumulih PULO BRAYAN

310

RS Martha Friska

311

RSU. Imelda Pekerja Ind. PURWAKARTA

312 313 314

RS Bhakti Husada II RS Efarina Etaham Purwakarta RS MH. Thamrin Purwakarta

315

RSIA Asri Purwakarta

316

RS Amira

82


Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax

PURWOKERTO 317

RS Ananda Purwokerto

Jl. Pemuda No. 30

Purwokerto

0281-636417

0281-640226

318

RS Bunda Purwokerto

Jl. Pramuka 249

Purwokerto

0281-635424

0281-632514

319

RS Elisabeth Purwokerto

Jl. Jend. Gatot Subroto 44

Purwokerto

0281-631761

0281-640005

320

RS. Wijayakusuma

Jl. Prof Dr.HR Bunyamin

Purwokerto

0281-633062

0281637100

321

RSU. Hidayah

Jl.Supriyadi No.22

Purwokerto

0281-627228

0281627010

Jl. Jend. A. Yani No. 1

Purworejo

0271-712 077

0271729 125

Jl. Multatuli No. 4

Rangkasbitung

0252-201014

0252-203390

PURWOREJO 322

RS. Panti Waluyo RANGKASBITUNG

323

RS Misi Lebak RIAU

324

RS Lancang Kuning

Jl. Ronggowarsito Ujung No. 5A

Riau

0761-859273

0761-859274

325

RSIA Zainab

Jl. Ronggo Warsito No. 1

Riau

0761-22924

0761-26421

Jl. Jenderal Sudirman No. 169

Salatiga

0282-323209

0282-311466

Jl. Ramania No. 3

Samarinda

0541-739772

0541-749131

Jl. G. Merbabu No.62

Samarinda

0541-742116

0541-205360

Jl. Dahlia No. 4

Samarinda

0541-732698

0541-732562

SALATIGA 326

RSU Puri Asih SAMARINDA

327

RS Bersalin Samarinda Siaga

328

RS Dirgahayu Samarinda

329

RS H. Darjad

330

RS Islam Samarinda

Jl. Gurami No. 18

Samarinda

0541-741510

0541-731856

331

RS Tentara dan Klinik Bedah

Jl. Jend. Sudirman

Samarinda

0541-742168

0541-737896

332

RS. Bhakti Nugraha

Jl. Basuki Rahmat No. 50

Samarinda

0541741363

0541746951

333

RSIA Aisyiyah

Jl. P. Hidayatullah No.64

Samarinda

0541-741961

0541-203796

334

RSUD Bontang

Jl. S. Parman Km. 6 Poros Samarinda

Samarinda

0548-5110550

05485110551

Jl. Serukan Selamatan

Sambas

0562-637019

0562634191

SAMBAS 335

RS Bethesda Serukan SEMARANG

336

RS Islam Sultan Agung

Jl. Raya Kaligawe

Semarang

024-6580019

024-6581928

337

RS Panti Wilasa "Citarum"

Jl. Citarum No. 98

Semarang

024-3542224

024 3561514

Jl. Dr. Cipto 50

Semarang

024-3546040

024-3546042

Jl. Wonodri No.22

Semarang

024-8444623

024-8415752

Jl Jenderal Gatot Subroto 44

Semarang

0281631 761

0281635 278

Jl. KH. Ahmad Dahlan

Semarang

024-8446000

024 8317410

338 339

RS Panti Wilasa dr. Cipto Semarang RS Roemani Muhammadiyah

340

RS ST Elisabeth

341

RS Telogorejo SEPANJANG

83


Provider Name RS. Siti Khodijah

Alamat

Kota

Telp

Fax

Jl. Pahlawan No. 260

Sepanjang

031-7881130

031 7883430

SERANG 343

RS Sari Asih Serang

Jl. Jend. Sudirman No.38 -

Serang

0254-220022

0254-220345

344

RS TK IV. 03-07-01 Kencana

Jl. A. Yani no 21-22

Serang

0254-211554

0254-210859

Serpong

021-53154447

021

Serpong

021-53154447

021-5385062

Serpong

021-53125555

02153128666

Serpong

021-5380375

021 5381220

Jl. Ir. H. Juanda No. 56

Simpang III, Sipin - Mayang Mangurai

0741-671222

07417078688

Jl. Merdeka No.17

Simpang Kuta Blang

064-542696

064542696

Jl. Moh Toha Km 3,5

Simpang Tiga Sangian

021-5582732

021

SERPONG 345

Dalima Hospital

BUMI SERPONG DAMAI

346

RS Bunda DaLima Healthy Int’l Hospital

347

RS Omni International

348

RS. Putra Dalima

Nusa Loka Sektor XIV Blok J 11 No. 01 Jl. Alam Sutera Boulevard Kav. 25 Jl. Rawa Buntu Skr 1.2 Bl. UA 26/27

SIMPANG III, SLIPIN MAYANG MAGURAI 349

RS Mayang Medical Center SIMPANG KUTA BLANG

350

RSU. Kasih Ibu SIMPANG TIGA SANGIAN

351

RSIA. Sari Asih Sangiang SINGARAJA

352

RS Parama Sidhi Singaraja

Jl. Ahmad Yani No. 171A

Singaraja

0362-29787

0362-29787

353

RSU Kertha Usada

Jl. Cendrawasih No. 5-7,

Singaraja

0362-26277

0362-22741

Jl. Dr. Soetomo No.28

Singkawang

0562-631798

0562-636319

Jl. Raya Mondoroko Km.9

Singosari

0341-458974

0341-451579

Jl. Raya Klaten Km4

Solo

0272-322252

0272-332422

Kompleks Perumahan Solo Baru

Solo

0271-620220

0271-622555

Jl. Ronggowarsito No. 130

Solo

0271-714578

0271-719745

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 13

Sorong

0951-485654

0951-486356

Jl. Otto Iskandardinata No. 1

Subang

0260-411 632

0260-420 391

Jl. Raya Siliwangi No. 186 B

Sukabumi

0266-731 555

0266-731 899

SINGKAWANG 354

RSUD Dr. Abdul Azis SINGOSARI

355

RS Marsudi Waluyo SOLO

356

RS Islam Klaten

357

RS Oen Solo Baru

358

RS PKU Muhammadiyah Solo/Surakarta SORONG

359

RS Pertamina Sorong

360

RS PTP. Nusantara VIII Subang

SUBANG

SUKABUMI 361

RS Bhakti Medicare

84


Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax

Jl. Raya Bogor Km. 51-

Sukabumi

0251-8662785

02518661605

Jl. Jend Sudirman No. 27

Sukabumi

0266-222663

0266-213433

Jl. Raya Sukaraja RT 03/03

Sukabumi

0266-249292

0266235020

JL.KH. Ahmad Dahlan No.136

Sukajadi

0761-23600

076147235

Jl. Raden Dewi Sartika

Sumedang

0261-210834

0261-210834

RS Adi Husada Kapasari

Jl. Kapasari 97 – 101

Surabaya

031-3764555

031-3764666

RS Adi Husada Undaan Wetan RS Bhakti Rahayu Surabaya

Jl. Undaan Wetan No. 4044

Surabaya

031-5318000

031-5474837

Jl. Ketintang Madya I/16

Surabaya

031-8295922

031-8293839

Jl. Raya Darmo No 90

Surabaya

031-5676253

031-5620690

Jl. Pahlawan No 9

Surabaya

031-896 2531

031 896 1281

Jl. Jend. A. Yani 2-4

Surabaya

031-8284504

031-8284486

Jl. Diponegoro No. 51

Surabaya

031-5677562

031-5674748

RS Mata Undaan

Jl. Undaan Kulon 17 – 19

Surabaya

031-5343806

031-5317503

RS Mitra Keluarga Surabaya RS Pelabuhan Surabaya (PHC) RS Spesialis Husada Utama

Jl. Satelit Indah Darmo Satelit Jl. Prapat Kurung Selatan No.1 Jl. Prof. Dr. Moestopo No.31-35 Jl. Nginden Intan Barat Blok B

Surabaya

031-7345333

031-7345955

Surabaya

031-3294801

031-3294802

Surabaya

031-5018335

031-5018337

Surabaya

031-5993211

031-5993214

Jl. Diponegoro No.34

Surabaya

031-5678917

031-5624868

Jl. KHM. Mansyur 210 214

Surabaya

031-3531223

031 3541517

Jl. Gadung No. 1

Surabaya

031-8438153

031 8437511

Jl. Raya Kandangan 2324

Surabaya

031-7409436

031 7442133

Jl. Raya Gubeg 70

Surabaya

031-5031333

031 5031533

362

RS Family Medical Center

363

RS Islam Assyifa

364

RS. Hermina Sukabumi SUKAJADI

365

RS. Eria Bunda SUMEDANG

366

RS Pakuwon SURABAYA

367 368 369 370

RS Darmo

371

RS Delta Surya

372

RS Islam Surabaya A. Yani

373

RS Katolik ST. Vincentius A. Paulo

374 375 376 377 378

RS Surabaya International

379

RS William Booth

380

RS. Islam Al Irsyad

381

RS. TNI Ramelan

382

RSU. Bunda Surabaya

383

Siloam Hospital Surabaya SURAKARTA

384

RS Brayat Minulya

Jl. Dr. Setiabudi No. 106

Surakarta

0271-710170

021-727309

385

RS Dr. Oen Surakarta

Jl. Brigjen Katamso No. 55

Surakarta

0271-643139

0271-642026

386

RS. Islam Surakarta

Jl. Ahmad Yani

Surakarta

0271-710571

0271710572

Tangerang

021-25655555

Tangerang

021-5525564

Tangerang

0254-282829

TANGERANG 387

Eka Hospital

388

RS An Nisa

389

RS Citra Medika Ciruas

CENTRAL BUSINESS DISTRICT Jl. Gatot Subroto Km. 3 No. 96 Jl. Raya Serang Jakarta Km.9

85

021 25655544 021 55791563 0254-281845


Provider Name

390

RS Global Medika

391

Alamat

Kota

Telp

Fax 02155749999 02174864854

Jl. MH Thamrin No.3

Tangerang

021-55780888

RS International Bintaro

Jl. M.H. Thamrin Blok B3 No.1

Tangerang

021-7455500

392

RS Islam Asshobirin

Jl. Raya Serpong Km.11 -

Tangerang

021-5384314

021-5374392

393

RS Mayapada Hospital

Jl. Honoris Raya Kav. 6

Tangerang

021-5529035

021-5529036

Tangerang

021-7322443

021-7322445

394

RS Mulya

Jl. KH. Hasyim Ashari No. 18

395

RS Qadr

Kompleks Islamic Vilages

Tangerang

021-546 4466

021 547 0775

396

RS Sari Asih

Jl. Imam Bonjol No 38

Tangerang

021-552 2794

021 552 5214

397

RS Sari Asih Ciledug

Jl. HOS Cokroaminoto No. 38 -

Tangerang

021-7333430

021-7333441

398

RS Sari Asih Tangerang

Jl.Imam Bonjol No.38

Tangerang

021-5522794

021-5525214

399

RS Siloam Gleneagles

400

RS Usada Insani

401

RS. Ariya Medika

402

Jl. Siloam Lippo Karawaci 1600 Jl. KH.Hasyim Ashari no.24 Jl. Industri Raya I Blok A No. 1-6

Tangerang

021-546 0055

021 546 0066

Tangerang

021-5521270

021-5575435

Tangerang

021-5902229

5902223

RS. Bhineka Bhakti Husada

Jl. Cabe Raya No. 17

Tangerang

021-7490018

021 7499157

403

RSIA Bunda Sejati

Jl. Prabu Siliwangi No. 11

Tangerang

021-5900136

021-5900056

404

RSIA Cinta Kasih

Jl. Ciputat Baru Raya No. 10 -

Tangerang

021-7424639

02174707986

405

RSIA Melati

Jl. Merdeka No. 92

Tangerang

021-5523945

021-5525604

406

RSIA Selaras

Jl. Raya Serang Km. 18,5

Tangerang

021-5969145

02159401277

407

RSIA Tiara

Jl. Raya Serang Km. 14.5

Tangerang

021-5961999

021-5960699

Jl. Gas Komperta Murung Pudak

Tanjung

0562-2368

056221344

Jl. Mulawarman No. 14

Tarakan

0551-31403

055132193

TANJUNG 408

RS Pertamina Tanjung TARAKAN

409

Pertamedika Hospital TASIKMALAYA

410

RS Islam Tasikmalaya (Hj. Siti Muniroh)

Jl. Taman Sari Gobras No. 228

Tasikmalaya

0265-323868

0265-327630

411

RSIA Prasetya Bunda

Jl. Ir. H. Djuanda No.1

Tasikmalaya

0265-342496

0265342496

Jl. Ababil No. 42

Tegal

0283-358244

0283-351263

Jl. Pala Raya No 54

Tegal

0283-353387

0283322550

Jl. Sipelem No.4

Tegal

0283-340999

0283-340902

Jl. 14 Februari No. 01

Teling Atas

0431847950

04318500012

Jl. Pahlawan Parakan

Temanggung

0293-596008

0293-596410

TEGAL 412

RS Islam Harapan Anda

413

RS Islam Texin Tegal

414

RS Mitra Keluarga Tegal TELING ATAS

415

RS. Advent Manado TEMANGGUNG

416

RS Kristen Ngesti Waluyo

86


Provider Name

Alamat

Kota

Telp

Fax

Jl. Ipda Tut Harsono No.53 -

Timoho

0274-550060

Jl. Bina Remaja No. 61

Ungaran

024-7471519

024-7462181

Jl. Jend. Sudirman 70

Yogyakarta

0274-562246

0274-286688

Jl. Ring Road Utara No. 16.

Yogyakarta

0274-4463535

02744463444

Jl. Wiratama No.4

Yogyakarta

0274-620333

0274-589087

Jl. Cik Ditiro 30

Yogyakarta

0274-514014

0274-564583

Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20

Yogyakarta

0274-512653

0274-566129

TIMOHO 417

RS Happy Land Medical Center UNGARAN

418

RS Banyumanik YOGYAKARTA

419

RS Bethesda Yogyakarta

420

RS Jogja International Hospital (PT. UNISIA MEDIKA FARMA)

421

RS Ludira Husada Tama

422

RS Panti Rapih

423

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

87


LAMPIRAN – 8 DAFTAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH DAN TENTARA YANG DIPERKENANKAN NAIK 1 (SATU) ATAU 2 (DUA) TINGKAT DARI HAKNYA Daftar selengkapnya dapat diakses di http://www.bni-life.co.id/askesbni menghubungi call center BNI Life di 021- 5366 - 7626.

88

atau


LAMPIRAN – 9 DAFTAR FOOD SUPLEMENT YANG TIDAK DIBERIKAN PENGGANTIAN Daftar selengkapnya dapat diakses di http://www.bni-life.co.id/askesbni

89

Formulir - 1 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA RISIKO SENDIRI (diberikan oleh provider kepada peserta) Mohon diberikan untuk diisi kepada pasien/keluarganya : SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama

:

.................................................................................................

Alamat

:

.................................................................................................

Hubungan dengan pasien

:

.................................................................................................

Nama Pasien

:

.................................................................................................

NPP

:

.................................................................................................

Yang dapat dihubungi

:

........................................ Telp.

Telepon

:

.................................................................................................

Keluarga (Suami/Istri/Anak) .........................................

Menerangkan bahwa sehubungan dengan perawatan kesehatan atas nama pasien tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan : 1.

Bertanggung-jawab untuk menanggung biaya perawatan diatas benefit limit Program Asuransi Kesehatan dan biaya-biaya lainnya yang tidak berkaitan dengan penyakit yang sedang diderita, yang pembayarannya akan dilakukan secara tunai kepada unit tempat saya bekerja.

2.

Memberikan wewenang kepada BNI Life dan wakilnya yang sah yang ditunjuk untuk memperoleh laporan tindakan medis yang lengkap sehubungan dengan pemeriksaan dan pengobatan atas nama pasien tersebut diatas.

(Nama Kota) Tanggal :

/

/

Yang membuat penyataan,

(

)

Setelah diisi mohon formulir ini difaksimilkan ke 021-5366-7688 dan diberikan ke pihak rumah sakit untuk disertakan dalam dokumen penagihan ke BNI Life.

90

Formulir-2 Pengantar Klaim Asuransi Kesehatan Jakarta , -- Nomor : …………………………………… Lamp. : …………………………………… Hal : Klaim Asuransi Kesehatan. Kepada PT. BNI Life Insurance Gd. BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S. Tubun No.67 JAKARTA-PUSAT

Bersama ini kami sampaikan ……………….. berkas klaim Asuransi sebesar Rp. …………………… (………………….…………….…………………………….), a.n. ……… (diisi jumlah Peserta yang mengajukan klaim) Peserta / Peserta. Untuk keperluan (pilih salah satu) :

Atas biaya perawatan tersebut Saudara telah kami debet rekening Saudara untuk Reimbursement dengan Talangan dan Indemnity. Atas biaya perawatan tersebut harap Saudara Kredit ke rekening gaji pegawai / rekening unit pada BNI cabang …………………………… atas nama …………………. dengan no rekening………………………. (Reimbursement Tanpa Talangan).

Untuk jelasnya terlampir kami sampaikan nama-nama Peserta berikut asli kuitansi dan / atau biaya medis. Demikianlah agar dimaklumi, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

PT BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk. *) …………………………………………………………….

Cc. YKP (Cc. Kepada YKP harus melampirkan : - Lampiran Formulir -2 - Rincian Biaya kesehatan yang dikeluarkan Rumah Sakit) *) Diisi unit organisasi yang bersangkutan

91

Lampiran Formulir-2

No. Urut

Nomor : Tanggal

Peserta Nama

No. Peserta *)

Jenjang Jabatan

Nama Pasien

NPP

Nilai Klaim

: Asli Dokumen (Kuitansi/By Medis)

Rp.

TOTAL (Terbilang)

………………,………………………… PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk **)…………………………………………… Keterangan : *) No. Peserta adalah nomor yang tertera pada kartu peserta. **) Diisi unit organisasi yang bersangkutan

92

Formulir-3 Contoh bagi Rumah Sakit yang tidak memiliki formulir Resume Medis PT. BNI LIFE INSURANCE Kantor Pusat Gedung BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S Tubun No. 67 – Petamburan Jakarta Pusat 10260 Telp : (021) 5366-7626 Fax : (021) 5366-7688 Homepage : http:/www.bni-life.co.id Email :[email protected]

RESUME MEDIS Nama

:

Nama Perusahaan

:

Umur

:

Nomor Peserta

:

Tgl Masuk

:

No rekam medis

:

Tgl Keluar

:

Dokter yang Merawat :

Diagnosa Masuk

:

Diagnosa Keluar, Utama

:

Diagnosa lain (komplikasi) : Jenis Tindakan / Operasi

:

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Pemeriksaan Fisik

:

Laboratorium

:

Pemeriksaan Penunjang Lain : Terapi / Tindakan

Pasien

___________________ Tanda Tangan dan Nama

:

Dokter yang Merawat

______________________ Tanda Tangan dan Nama 93

Formulir-4

FORMULIR RAWAT JALAN (Hanya berlaku untuk satu kali kunjungan)

Identitas Peserta (Diisi oleh Peserta bersangkutan) No.Peserta

:………………………………….

Status Nikah

: Menikah / Tidak Menikah *

Nama Pasien :………………………………….

Jenis Kelamin : Pria / Wanita *

Status Pasien : Pegawai / Pasangan / Anak*

Usia

: ..................................... Tahun

Nama Pegawai :………………………………….

Perusahaan

: .......................................................

PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA Saya, tertanggung/karyawan dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar. Dan Saya dengan ini memberikan kuasa kepada dokter dan atau petugas/pengurus rumah sakit/klinik untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan/penyakit tertanggung termasuk data medis kepada PT.BNI Life Insurance.

………………………, Tgl…………………..

…………………………………………….. Tandatangan Tertanggung

Informasi Medis (Diisi oleh Dokter yang Memeriksa) 1. Keluhan

2. Diagnosa Utama

3. Diagnosa Penyerta

4. Terapi

:

…………………………….

:

5. Tindakan

:

………………………………….

…………………………….

:

………………………………….

:

…………………………….

:

………………………………….

:

…………………………….

:

………………………………….

:

…………………………….

:

………………………………….

:

…………………………….

:

………………………………….

:

…………………………….

:

………………………………….

:

…………………………….

:

………………………………….

:

…………………………….

RS/Klinik

:

………………………………….

:

…………………………….

Alamat

:

………………………………….

:

…………………………….

No. Telp.

:

………………………………….

6. Anjuran

..............................., Tgl................................

...................................................................... Nama, Tandatangan & Stempel Dokter PERNYATAAN DOKTER Saya, Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar

PT. BNI Life Insurance Jl Aipda K.S. Tubun No 67 Petamburan - Jakarta Pusat 10260 Telp : (62-21) 5366-7626, Fax : (62-21) 5366-7677

94

Formulir – 5 _______________/______________ (nomor NPP / format tanggal DD/MM/YYYY)

Form : 001/BNIL/2010

FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT Kepada PT BNI LIFE INSURANCE Gedung BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S Tubun No. 67 Petamburan, Jakarta Pusat 10260 Bersama ini kami sampaikan berkas klaim reimbursement total sebesar Rp....................................... (terbilang.................................................................................................................................), dengan perincian sebagai berikut : Nama Pegawai :……………………….... Unit Organisasi : ................................... Nama Pasien :…………………………

NPP Pegawai Jenjang Jabatan Status Pasien

:......................………….. :...................................... : Pegawai/Pasangan/Anak/Trainee

Berilah tanda (√) sesuai dengan jenis klaim fasilitas kesehatan yang diajukan serta berkas yang disampaikan :

•

Asuransi Kesehatan: Rawat Inap Haemodialisa Kronis Kacamata Keluarga Berencana

• •

Pre dan paska rawat Inap Rawat darurat karena kecelakaan Melahirkan

Operasi Kecil Rawat jalan Medical check Up Alat Bantu Protesa/Alat Bantu

Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan Kelengkapan berkas klaim yang disampaikan : Kuitansi Asli……………berkas Resume Medis Perincian Obat-obatan/ copy resep obat Perincian Penunjang diagnostik dengan hasilnya

Perincian Biaya Perawatan…………berkas Ukuran lensa dari optik Perincian Laboratorium dengan hasilnya Perincian biaya dan copy hasil Medical CheckUp

Copy kartu akseptor KB atau keterangan alat KB Surat keterangan dokter alasan medis penggunaan yang digunakan alat bantu Formulir Rawat Jalan (hanya diperlukan apabila diagnosa penyakit belum dicantumkan di kuitansi asli) Lainnya..............................................................

Demikianlah agar dimaklumi, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih. ...................................Tgl.................. ............................. .............................

( .................................................................... ) Keterangan : Berkas telah dikirim pada tanggal ……… ..................………….. melalui ekspedisi...……………………………*) *) Diisi pada saat dan waktu pengiriman

95

Formulir - 6 SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI / REKAM MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ................................................................................................................... Perusahaan : PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk. NPP : ……………… Telepon : ................................................................................................................... memberikan kuasa kepada PT BNI Life Insurance untuk mendapatkan keterangan dan/ atau catatan medis dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, atau Organisasi lainnya sehubungan dengan diagnosa dan / atau pelayanan medis yang diberikan kepada: Nama Pasien : .............................................................................................. Tempat tgl Lahir : …………………………………………………………………… Status Pasien : Sendiri Pasangan Anak Keterangan / catatan medis tersebut akan digunakan untuk memproses klaim sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku. Saya setuju salinan surat ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli.

______________ , ___ / ____ / ___________ (Tempat/Tanggal) Yang memberi kuasa, Materai

(_____________________ ) (Nama Jelas & Tandatangan)

96

Contoh - 1 Surat Jaminan BNI Life Nomor : xxx.BJ.PTG.SJ.xxxx

Jakarta , --

Kepada Yth. Bagian Penerimaan Pasien U.P. Faksimil Dengan Hormat, Perihal : Jaminan Perawatan Dengan ini kami menyatakan bahwa : Nama Keterangan Nomor Peserta Kelas Hak Perawatan Kelas Yang Dipakai Perusahaan Tgl.Masuk. RS Diagnosa / Tindakan Perkiraan R. Inap

: : : : : : : : :

<sesuai kartu peserta> <sesuai kartu peserta> JK : <sex peserta> Lahir: <sesuai kartu peserta> <sesuai kelas yang ditempati di rumah sakit> <sesuai kartu peserta> -- <sesuai dengan kondisi medis peserta>

Adalah benar Peserta BNI Health PT. BNI Life Insurance (BNI LIFE). Sehubungan dengan sakitnya maka dan seluruh biaya perawatan di rumah sakit menjadi beban dan tanggung jawab kami. Dalam hal pasien menggunakan kelas perawatan yang lebih tinggi dari hak yang seharusnya, selisih biaya perawatan yang ditimbulkan dapat ditagih kepada BNI Life, mohon dilampirkan surat pernyataan kesediaan peserta untuk menanggung selisih biaya yang terjadi dan perincian selisih biaya perawatan pada saat penagihan. Mohon konfirmasi apabila ada hal-hal yang memerlukan pertimbangan kami. Kami akan mengikuti perkembangan pasien yang sedang dirawat, semua prosedur pemeriksaan dan tindakan medis akan dimonitor oleh dokter BNI Life. Atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, PT. BNI Life Insurance

CC. Arsip

97

Contoh-2 KARTU PESERTA

Warna dasar kartu dibedakan untuk mempercepart identifikasi pelayanan di RS provider : • Abu-abu untuk fasilitas s/d kls 2 • Emas untuk fasilitas kls 1 • Hitam untuk fasilitas kls VIP

Berisi no dan daftar peserrta

Berisi daftar contact yang dapat dihubungi pada saat klaim

KANTOR PUSAT Gedung BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S. Tubun No.67 – Petamburan Jakarta Pusat 10260 Homepage : http://www.bni-life.co.id E-mail : [email protected] Telp. : (62-21) 5366-7626 Fax : (62-21) 5366-7688 Customer Care Telp. (62-21) 5366-7626 (hunting) SMS Center 0811 117626

98

Petunjuk Pelaksanaan : FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI UNTUK PEGAWAI AKTIF

Recommend Documents