Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedis Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survei rumah tangga Nama saya ____________________________________, dan saya adalah tenaga surveyor dari Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia. Penelitian tersebut dilaksanakan oleh Survey Meter, bekerja sama dengan Biro Pusat Statistik Republik Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil undian. Wawancara ini tidak wajib, dan kalau kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diwajibkan/diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan ke siapapun. Wawancara ini akan memakan waktu selama kurang lebih dua jam. Untuk itu, kami mohon maaf karena akan menyita sebagian waktu I/B/S. Oleh karena itu, kami akan menyediakan cinderamata sebesar Rp15.000,- atas kesediaan Ibu/Bapak/Saudara meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaanpertanyaan yang kami ajukan. Setahu kami, tidak ada risiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Selain cinderamata tersebut, tidak ada keuntungan lain untuk I/B/S dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, tetapi hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatkan penelitian di seluruh Indonesia. Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini?
Jika I/B/S merasa diperlakukan tidak adil, atau I/B/S ingin menyampaikan pertanyaan atau permasalahan, I/B/S dapat menghubungi: Survey Meter, Jln. Babadan gg. Kartika VII no 99 Yogyakarta. PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI Saya mengerti prosedur yang dijelaskan diatas. Pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan, dan saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini. Saya telah menerima duplikat formulir ini. ________________________________________ Persetujuan Oral Nama Responden
1. Ya
2. Tidak
(lingkari jawaban yang sesuai)
TANDA TANGAN PETUGAS Berdasarkan penilaian saya, responden secara sukarela dan dengan sadar memberikan persetujuan dan memiliki kapasitas legal untuk memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. ________________________________________ Tanda Tangan Petugas
_______________________ Tanggal
SURVEI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA INDONESIA (SUSETI)
BUKU RUMAH TANGGA
NO WILCAH ID RUMAH TANGGA
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
COV1. RESPONDEN TARGET 1. L
3.P COV3. Responden Utama adalah 1. Responden Target 3. Bukan Target, alasan _______________________________________
COV2. NAMA RESPONDEN UTAMA : ___________________ No urut ART: └─┴─┘
COV4. Responden adalah :
1. Kepala Rumah Tangga 2. Pasangan Kepala Rumah Tangga 3. Anggota Rumah Tangga lain yang berumur 18 tahun atau lebih
COV5. Kategori Rumah Tangga 1. Rumah Tangga Asli 2. Rumah Tangga Pengganti dari IDRT └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Nama dan Kode Petugas
____________________________________ └─┴─┴─┴─┘
Editor ___________________________└─┴─┴─┴─┘
Supervisor __________________________ └─┴─┴─┴─┘
JUMLAH KUNJUNGAN └──┘ Tanggal Jam Mulai Jam Berakhir
HASIL PEMERIKSAAN COV6. HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai ÎCOV8 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai
Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
Kunjungan Ketiga
└─┴─┘/ └─┴─┘/ 2011 Tanggal / Bulan
└─┴─┘/ └─┴─┘/ 2011 Tanggal / Bulan
└─┴─┘/ └─┴─┘/ 2011 Tanggal / Bulan
└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit
└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit
└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit
└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit
└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit
└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit
COV8. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR
COV9. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR
COV7. ALASAN UNTUK JAWABAN “2” ATAU “3” PADA COV6 1. Responden sakit parah 2. Responden menolak 3. Responden tidak dirumah/tidak ditemukan 5. Lainnya___________________
1. Data dientry tanpa kesalahan 2. Data dientry dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFE 4. Data dientry tanpa dikoreksi
a. Diobservasi b. Diperiksa c. Diverifikasi
Ya 1 1 1
Tidak 3 3 3
LK. LOKASI RESPONDEN LK01 Propinsi
16. SUMATERA SELATAN
18. LAMPUNG
33. JAWA TENGAH
LK02
Kabupaten/Kota
KODE: └─┴─┘
LK03
Kecamatan
KODE: └─┴─┴─┘
LK04
Desa/kelurahan
KODE: └─┴─┴─┘
LK04a
Klasifikasi desa/kelurahan
LK05
Dusun/Lingkungan/RW/RT
LK06
Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)
1. Perkotaan
2. Pedesaan
1. Dusun/Lingkungan: ______________________________________________________________________________ 3. RT/RW: _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________
LK07
Kode pos
LK08
Telepon rumah
1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
LK09
Nomor HP
1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ milik ___________________
6. TIDAK BERLAKU
8. TIDAK TAHU
└─┴─┴─┴─┴─┘
RP. MODUL ULANG RP01 Berapapenghasilanbersih (uangdanbarang) yang diterimarumahtanggainiselamasebulandaripekerjaanutama?
Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir RP1TYPE
RP02
Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain? 1.
Padi-padian a.
Beras
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b.
Lainnya (jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
2.
Umbi-umbian(ketela/singkong, ketela rambat/ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.)
3.
Ikan, udang, kerang,tiram (ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
a.
Segar
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b.
Diawetkan/asin
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
4.
Daging(sapi / kerbau / kambing / domba / babi / ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.)
5.
Telur dan susu(telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
a.
Telur ayam / itik / puyuh
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b.
Susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
6.
Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang merah, bawang putih, cabe, tomat, daun singkong, daun pepaya dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
7.
Kacang-kacangan (kacang tanah / hijau / kedele / merah / tunggak / mete, tahu, tempe, tauco, oncom, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8.
Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
9.
Minyak dan lemak (minyak kelapa / goreng, kelapa, mentega, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
12. Konsumsi lainnya a.
Mie, bihun, makaroni, dsb
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b.
Lainnya (kerupuk, emping)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
13. Makanan dan minuman jadi a.
Makanan jadi (roti, biskuit, kue basah, bubur, gado-gado, nasi rames, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b.
Minuman non alkohol (soft drink, sirup, lemon, air mineral, es sirop, limun, dsb)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
c.
Minuman yang mengandung alkohol (bir, anggur, dan minuman keras lainnya)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
14. Tembakau dan sirih
RP03
a.
Rokok (rokok kretek, rokok putih, cerutu)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b.
Lainnya (tembakau, sirih, pinang, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Di mana I/B/S membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut dalam satu minggu terakhir? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
A. Pasarswalayan B. Pasartradisional
C. Warung D. Pedagangkeliling
V. Lainnya W. TIDAK TAHU
Z. Tidakpernahbelanja
Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir. RP2TYPE RP04 Jenis Bahan Bukan Pangan
Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir?
RP05 Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir?
15. Perumahan dan fasilitas rumah tangga a.
Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas, dsb.)
b.
Perawatan dan perbaikan rumah
c.
Rekening listrik, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dsb.
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d.
Rekening telepon dan HP, telpon umum, kartu HP, pos, dsb.
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
16. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi) a.
Sabun mandi, sabun cuci, pasta gigi, shampoo, perawatan kecantikan, minyak rambut,parfum, tissue
b.
Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dsb.)
c.
Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POMG / Komite Sekolah, uang pangkal / daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dsb.)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d.
Transportasi, bensin, solar, minyak pelumas/oli
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
e.
Pengeluaran lain (gaji sopir, pembantu, hotel, dsb.)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
17. Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dsb.)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
18. Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal / imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dsb.)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
19. Pajak, retribusi dan iuran (total) a.
Pajak (PBB dan Pajak Kendaraan)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
b.
Pungutan / retribusi
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
c.
Asuransi kesehatan
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
d.
Lainnya (asuransi lainnya, tilang, PPh, dll.)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
20. Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan,ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
RP3TYPE Jenis gangguan ekonomi
RP06 Dalam enam bulan terakhir, apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] yang mengakibatkan gangguan keuangan?
RP07 Kapan […] terjadi? (bulan/tahun)
A. Kematian kepala rumah tangga/ pencari nafkah utama
1. Ya
3. Tidak È
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun
8. TIDAK TAHU
B. Kematian anggota rumah tangga lainnya
1. Ya
3. Tidak È
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun
8. TIDAK TAHU
C. Penyakit berat yang diderita kepala rumah tangga atau pencari nafkah utama rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala?
1. Ya
3. Tidak È
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun
8. TIDAK TAHU
D. Penyakit berat yang diderita anggota rumah tangga lainnya yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala?
1. Ya
3. Tidak È
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun
8. TIDAK TAHU
E. Kehilangan pekerjaan atau kegagalan bisnis yang dialami anggota rumah tangga?
1. Ya
3. Tidak È
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun
8. TIDAK TAHU
F. Kerugian usaha karena kebakaran, gempa, atau bencana lainnya.
1. Ya
3. Tidak È
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun
8. TIDAK TAHU
G. Gagal panen karena______________
1. Ya
3. Tidak È
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun
8. TIDAK TAHU
H. Penurunan penghasilan karena gagal panen atau penurunan tingkat produksi
1. Ya
3. Tidak È
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun
8. TIDAK TAHU
V. Lainnya, _________________________
1. Ya
3. Tidak È
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun
8. TIDAK TAHU
SC. SOSIALISASI SC01 Apakah I/B/S pernah mendengar tentang Program Keluarga Harapan?
1. Ya 3. TidakÎ SC04
SC02
Apakah Program Keluarga Harapan itu? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
SC03
Dari mana I/B/S mendapat informasi/mendengar tentang Program Keluarga Harapan? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
SC04
Sepengetahuan I/B/S, bagaimana cara untuk menjadi peserta Program Keluarga Harapan? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
A. BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA SANGAT MISKIN B. BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA MISKIN C. BANTUAN UNTUK IBU HAMIL D. BANTUAN UNTUK ANAK DI BAWAH 6 TAHUN/ANAK BALITA E. BANTUAN UNTUK ANAK SD F. BANTUAN UNTUK ANAK SMP G. BANTUAN UNTUK ANAK SMA H. BANTUAN UNTUK SIAPA PUN YANG MEMBUTUHKAN I. BANTUAN UNTUK SEMUA RUMAH TANGGA DI DESA/KELURAHAN J. BANTUAN UNTUK PIHAK YANG DIANGGAP MEMBUTUHKAN OLEH PIMPINAN DESA/KELURAHAN V. LAINNYA................................................................. Y. TIDAK TAHU A. PERTEMUAN MASYARAKAT DI RT ATAU RW SETEMPAT B. KETUA RT/RW/DUSUN C. KEPALA DESA/LURAH D. TETANGGA DI RT INI E. PENDAMPING PKH V. LAINNYA................................................................. Y. TIDAK INGAT A. B. C. D. E. F. G. H. V. Y.
DIUNDANG UNTUK DATANG MENDAFTAR OLEH KETUA RT/TOKOH LAIN DATANG KE TEMPAT PENDAFTARAN PADA HARI PENDAFTARAN MEMBAWA PASANGAN (SUAMI ATAU ISTRI) MEMBAWA SURAT IJIN JIKA PASANGAN TIDAK DAPAT HADIR DIUSULKAN NAMANYA DI PERTEMUAN MASYARAKAT DIUSULKAN NAMANYA DI PERTEMUAN TOKOH DIUSULKAN NAMANYA OLEH KETUA RT, RW, ATAU KEPALA DUSUN DIDATANGI OLEH TIM SURVEI LAPANGAN LAINNYA__________________ TIDAK TAHU
SC09
Apakah ada yang mendatangi rumah I/B/S dan menghimbau rumah tangga I/B/S untuk mengikuti proses pendaftaran ke Program Keluarga Harapan? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
SC10
Apakah ada yang memberikan surat kepada rumah tangga I/B/S untuk mengikuti proses pendaftaran ke Program Keluarga Harapan? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
SC11
Apa isi surat tersebut? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
A. B. C. D. E. F. G. H. A. B. C. D. E. F. G. H. A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. W. V.
KEPALA DESA PERANGKAT DESA/KELURAHAN PLKB BIDAN DESA PETUGAS PUSKESMAS TOKOH MASYARAKAT AKTIVIS PKK
I. LSM J. LKMD K. KETUA RT/RW L. KONSULTAN M. PEMERINTAH PUSAT N. TETANGGA/WARGA MASYARAKAT LAIN V. LAINNYA W. TIDAK ADA Y. TIDAK TAHU KEPALA DESA I. LSM PERANGKAT DESA/KELURAHAN J. LKMD PLKB K. KETUA RT/RW BIDAN DESA L. KONSULTAN PETUGAS PUSKESMAS M. PEMERINTAH PUSAT TOKOH MASYARAKAT N. TETANGGA/WARGA MASYARAKAT LAIN AKTIVIS V. LAINNYA PKK W. TIDAK ADA ÎSECTION AP Y. TIDAK TAHU ÎSECTION AP PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA SANGAT MISKIN PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA MISKIN PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI IBU HAMIL PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK DI BAWAH 6 TAHUN / ANAK BALITA PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK SD PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK SMP PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK SMA RUMAH TANGGA YANG MENERIMA SURAT INI DISARANKAN MENDAFTAR SEMUA ORANG DISARANKAN MENDAFTAR KETERANGAN WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN MEMINTA IZIN UNTUK KETIDAKHADIRAN SUAMI/ISTRI MENYATAKAN BAHWA RUMAH TANGGA INI ADALAH BENAR WARGA DI RT/RW/DUSUN INI MERESMIKAN PERUBAHAN DALAM KARTU KELUARGA TIDAK TAHU/SUDAH TIDAK INGAT LAINNYA__________________
AP. PROSES PENDAFTARAN AP01 Apakah I/B/S atau anggota rumah tangga I/B/S pernah pergi untuk mengikuti proses pendaftaran Program Keluarga Harapan?
1. YaÎAP03 3. Tidak
CATATAN PEWAWANCARA: “PERNAH PERGI” DALAM ARTI PERNAH SAMPAI DI TEMPAT PENDAFTARAN DAN MENCOBA MENGIKUTI PROSES PENDAFTARAN SETIDAKNYA SEKALI. AP02
Mengapa tidak mencoba? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
AP03
PERIKSA DAFTAR TREATMENT: APA TREATMENT DESA/KELURAHAN INI?
A. B. C. D. E. F.
Rumah tangga kami tidak memenuhi kriteria PKH (tidakada ibu hamil atau anak usia sekolah) Kami membutuhkan bantuannya, tapi tidak ada anggota rumah tangga yang bisa pergi untuk mendaftar Kami membutuhkan bantuannya, tapi tempat pendaftaran terlalu jauh Kami membutuhkan bantuannya, tetapi syarat dan proses pendaftaran terlalu merepotkan Kami berpikiran untuk mendaftar, tapi akhirnya tidak jadi karena sibuk/lupa/tidak ada kesempatan untuk pergi Suami atau istri saya tidak dapat datang dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak mau meminta surat ijin dari Pak RT G. Suami atau istri saya tidak dapat datang dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak sempat meminta surat ijin dari Pak RT H. Suami atau istri saya tidak dapat datang dengan saya untuk mendaftar dan Pak RT tidak mau memberikan surat ijin kepada saya I. Suami atau istri saya tidak mau datang untuk mendaftar bersama saya J. Kami tidak mendapatkan surat undangan dari Pak RT/RW/Kepala Dusun K. Kami bukan warga sangat miskin/kami tidak terlalu miskin L. Masih ada warga lain yang lebih miskin, jadi sebaiknya kami tidak mendaftar M. Kami tidak mau dianggap sangat miskin oleh warga lain N. Kami memang warga sangat miskin, tapi kami malu untuk mengakui status sebagai warga sangat miskin O. Kami bukan warga sangat miskin, jadi kami malu untuk mengakui status sebagai warga sangat miskin P. Kami tidak memiliki dokumen yang harus dibawa (seperti KTP dan Kartu Keluarga) Q. Kami tidak tahu kapan harus mendaftar R. Kami tidak tahu di mana tempat pendaftaran untuk desa/kelurahan ini S. Kami tidak tahu tentang Program Keluarga Harapan V. Lainnya......................................................................................................... 1. PMT ÎSECTION SF
2. SELF-TARGETING
AP04
Siapa saja yang pergi untuk mendaftarkan rumah tangga I/B/S ke Program Keluarga Harapan? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
A. Kepala rumah tangga B. Pasangan kepala rumah tangga C. Anak dalam rumah tangga D. Cucu dalam rumah tangga E. Anggota rumah tangga lainnya F. Sanak saudara yang bukan anggota rumah tangga ini G. Tetangga/teman dari rumah tangga V. Lainnya..............................................
AP05
Pertama kali rumah tangga I/B/S mencoba mendaftar, jam berapa orang yang mendaftarkan rumah tangga I/B/S sampai di tempat wawancara?
└─┴─┘:└─┴─┘(JAM : MENIT)
AP06
Apakah orang yang mendaftarkan rumah tangga I/B/S harus diwawancara pada hari berikutnya karena antrian terlalu panjang?
1. Ya 3. Tidak
AP07
Di tengah proses wawancara, apakah orang yang mendaftarkan rumah tangga I/B/S pulang dan kembali ke kantor desa untuk mengecek panjangnya antrean?
1. Ya 3. Tidak
AP08
Secara keseluruhan, berapa lama orang yang mendaftarkan rumah tangga I/B/S antre/menunggu untuk diwawancara?
A. Kepala rumah tangga, antre untuk └─┴─┘ : └─┴─┘ (JAM : MENIT)
PETUNJUK PEWAWANCARA: - JIKA WAKIL I/B/S HARUS MENUNGGU LEBIH DARI SATU HARI, HITUNG TOTAL WAKTUNYA - JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU - ISI WAKTU MENUNGGU UNTUK SEMUA JAWABAN YANG DIPILIH
B. Pasangan kepala rumah tangga, antre untuk └─┴─┘ : └─┴─┘ C. Anak dalam rumah tangga, antre untuk: └─┴─┘ : └─┴─┘ D. Cucu dalam rumah tangga, antre untuk: └─┴─┘ : └─┴─┘ E. Anggota rumah tangga lainnya, antre untuk: └─┴─┘ : └─┴─┘ F. Sanak saudara yang bukan anggota rumah tangga ini, antre untuk: └─┴─┘ : └─┴─┘ G. Tetangga/teman dari rumah tangga, antre untuk: └─┴─┘ : └─┴─┘ V. Lainnya..............................................
AP09
Pada hari pendaftaran, apakah rumah tangga I/B/S berhasil mendaftar?
1. Ya ÎSECTION SF 3. Tidak
AP10
Mengapa tidak berhasil? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
A. Rumah tangga saya ternyata tidak memenuhi kriteria PKH (tidakada ibu hamil atau anak usia sekolah) B. Antriannya terlalu panjang dan saya memutuskan untuk pulang C. Terlalu banyak yang mendaftar saat saya datang dan saya tidak bisa didaftarkan pada hari itu, lalu saya tidak kembali lagi D. Penjelasan saat pertemuan masyarakat terlalu lama dan saya memutuskan untuk pulang, jadi saya tidak tahu bagaimana cara mendaftar E. Saya tidak bisa datang pada hari wawancara F. Suami atau istri saya tidak dapat kembali dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak meminta surat ijin dari Pak RT G. Suami atau istri saya tidak dapat kembali dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak sempat meminta surat ijin dari Pak RT H. Suami atau istri saya tidak dapat kembali dengan saya untuk mendaftar dan Pak RT tidak mau memberikan surat ijin kepada saya I. Suami atau istri saya tidak mau kembali dengan saya untuk mendaftar J. Saya diminta oleh Pak RT/RW/Kepala Dusun/Kepala Desa/staf desa lain untuk tidak mendaftar karena saya bukan warga sangat miskin/ada rumah tangga lain yang lebih miskin K. Saya memutuskan untuk pulang setelah saya disarankan oleh staf pendaftaran untuk tidak mendaftar karena saya bukan warga sangat miskin L. Saya memutuskan untuk pulang waktu saya menyadari bahwa program ini untuk warga sangat miskin, sedangkan saya bukan warga sangat miskin M. Saya melihat masih banyak warga lain yang lebih miskin yang mendaftar, jadi sebaiknya tidak mendaftar N. Kami memang warga sangat miskin, tapi saya malu saat dilihat warga lain mendaftar, jadi saya pulang O. Kami bukan warga sangat miskin, jadi saya malu saat dilihat warga lain mendaftar, lalu saya pulang P. Kami ternyata tidak memiliki dokumen yang harus dibawa (seperti KTP dan Kartu Keluarga) Q. Saat kami datang tempat pendaftaran sudah tutup/tidak ada petugas R. Kami datang ke tempat yang salah untuk mendaftar V. Lainnya..........................................................................................................
SF. TINGKAT KEPUASAN SF01 Menurut I/B/S, bagaimana jalannya proses pemilihan calon peserta untuk Program Keluarga Harapan? SF02
Bagaimana kinerja para petugas PKH di desa I/B/S?
1. Tidak lancar 2. Kurang lancar
3. Lumayan lancar 4. Sangat lancar
8. TIDAK TAHU
1. Tidak lancar 2. Kurang lancar
3. Lumayan lancar 4. Sangat lancar
8. TIDAK TAHU
SF03
Menurut I/B/S, apakah cara yang digunakan pada kegiatan ini untuk menentukan Rumah Tangga Sasaran sudah tepat?
1. Tepat sekali 3. Agak kurang tepat 2. Lumayan tepat 4. Sangat tidak tepat 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK MENGETAHUI CARA YANG DIGUNAKAN
SF04
Apakah I/B/S merasa puas dengan proses penentuan rumah tangga sasaran penerima PKH secara keseluruhan?
SF05
Jika ada program lain, apakah I/B/S ingin proses penentuan yang sama dilakukan lagi di desa ini?
1. Sangat tidak puas 2. Agak kurang puas 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK TAHU 1. Ya 2. Tidak 3. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK TAHU
AD. TAMBAHAN AD01 Kode targeting rumah tangga ini
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
AD02
Kode PPLS rumah tangga ini
AD03
Dalam tiga bulan terakhir, apakah ada petugas PKH yang datang untuk mengambil data rumah tangga I/B/S?
1. Ya 3. Tidak
AD04
Dalam tiga bulan terakhir, apakah I/B/S sudah pernah menerima bantuan PKH?
1. Sudah pernah 3. Belum pernah
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Lumayan puas 4. Sangat puas
