Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedical Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia

Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedical Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survei rumah tangga Nama saya ____________________________________, dan saya adalah tenaga surveyor dari Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia. Penelitian tersebut dilaksanakan oleh Survey Meter, bekerja sama dengan Biro Pusat Statistik Republik Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil undian. Wawancara ini tidak wajib, dan kalau kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diwajibkan/diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan ke siapapun. Wawancara ini akan memakan waktu selama kurang lebih dua sampai tiga jam. Untuk itu, kami mohon maaf karena akan menyita sebagian waktu I/B/S. Oleh karena itu, kami akan menyediakan cinderamata sebesar Rp15.000,- atas kesediaan Ibu/Bapak/Saudara meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Setahu kami, tidak ada risiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Selain cinderamata tersebut, tidak ada keuntungan lain untuk I/B/S dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, tetapi hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatkan penelitian di seluruh Indonesia. Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika I/B/S merasa diperlakukan tidak adil, atau I/B/S ingin menyampaikan pertanyaan atau permasalahan, I/B/S dapat menghubungi: Survey Meter, Jln. Babadan gg. Kartika VII no 99 Yogyakarta. PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI Saya mengerti prosedur yang dijelaskan diatas. Pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan, dan saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini. Saya telah menerima duplikat formulir ini. ________________________________________ Persetujuan Oral

1. Ya

2. Tidak

(lingkari jawaban yang sesuai)

Nama Responden TANDA TANGAN PETUGAS Berdasarkan penilaian saya, responden secara sukarela dan dengan sadar memberikan persetujuan dan memiliki kapasitas legal untuk memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

________________________________________

_______________________

Tanda Tangan Petugas

Tanggal

SURVEI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA INDONESIA (SUSETI)

BUKU RUMAH TANGGA

LK, AR, TS, KS, HR, KR, CR, KRT, KP, IM, KSR, TF, SV, BH, GE, SW, PM, PL, KPI

COV1. RESPONDEN TARGET 1. L

3.P

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

SEKSI YANG HARUS DIJAWAB RESPONDEN UTAMA: CR, KSR, SW, PM, PL, KPI

COV2. NAMA RESPONDEN UTAMA : ____________________________________No urut ART: └─┴─┘

COV4. Responden adalah :

NO WILCAH ID RUMAH TANGGA

1. Kepala Rumah Tangga 2. Pasangan Kepala Rumah Tangga 3. Anggota Rumah Tangga lain yang berumur 18 tahun atau lebih

COV3. Responden Utama adalah 1. Responden Target 3. Bukan Target, alasan _______________________________________ COV5. Kategori Rumah Tangga 1. Rumah Tangga Asli

2. Rumah Tangga Pengganti dari IDRT └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Nama dan Kode Petugas

_____________________________________ └─┴─┴─┴─┘

Editor ___________________________________└─┴─┴─┴─┘

Supervisor _________________________________ └─┴─┴─┴─┘

JUMLAH KUNJUNGAN └──┘ Tanggal Jam Mulai Jam Berakhir

HASIL PEMERIKSAAN COV6. HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai Î COV8 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai

BUKU RUMAH TANGGA

Kunjungan Pertama

Kunjungan Kedua

Kunjungan Ketiga

└─┴─┘/ └─┴─┘/ └2┴0┴1┴─┘ Tanggal / Bulan

└─┴─┘/ └─┴─┘/ └2┴0┴1┴─┘ Tanggal / Bulan

└─┴─┘/ └─┴─┘/ └2┴0┴1┴─┘ Tanggal / Bulan

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

└─┴─┘:└─┴─┘ Jam : Menit

COV8. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR

COV9. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR

COV7. ALASAN UNTUK JAWABAN “2” ATAU “3” PADA COV6 1. Responden sakit parah 2. Responden menolak 3. Responden tidak dirumah/tidak ditemukan 5. Lainnya___________________

1. Data dientry tanpa kesalahan 2. Data dientry dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFE 4. Data dientry tanpa dikoreksi

a. Diobservasi b. Diperiksa c. Diverifikasi

Ya 1 1 1

Tidak 3 3 3

Halaman 2 dari 38

SEKSI LK (LOKASI) LK01

Propinsi

16. SUMATERA SELATAN

LK02

Kabupaten/Kota

KODE: └─┴─┘

LK03

Kecamatan

KODE: └─┴─┴─┘

LK04

Desa/kelurahan

KODE: └─┴─┴─┘

LK04a

Klasifikasi desa/kelurahan

LK05

Dusun/Lingkungan/RW/RT

LK06

Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)

1. Perkotaan

18. LAMPUNG

33. JAWA TENGAH

2. Pedesaan

1. Dusun/Lingkungan: ______________________________________________________________________________ 3. RT/RW: _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________

LK07

Kode pos

LK08

Telepon rumah

1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6. TIDAK BERLAKU

8. TIDAK TAHU

LK09

Nomor HP

1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ milik ___________________

6. TIDAK BERLAKU

8. TIDAK TAHU

LK10

Keterangan khusus tentang lokasi rumah tangga

LK11

Rute perjalanan menuju rumah responden

LK12

Nama tetangga terdekat dengan rumah

LK13

Suatu saat mungkin kami akan mengunjungi rumah tangga ini lagi. Ada kemungkinan pada saat kunjungan nanti I/B/S sedang tidak di rumah/sudah pindah. Kami mohon I/B/S dapat menyebutkan nama teman/keluarga I/B/S di desa ini yang dapat memberitahu di mana I/B/S berada beserta alamatnya: 1. Nama

└─┴─┴─┴─┴─┘

_____________________________________

8. TIDAK TAHU

3. Telepon rumah

1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6. TIDAK BERLAKU

8. TIDAK TAHU

4. Nomor HP

1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ milik ___________________

6. TIDAK BERLAKU

8. TIDAK TAHU

Seandainya pindah, ke mana I/B/S akan pindah:

1. Pindah

6. Tidak pindah Î LK15

a. Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)

______________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Desa

1. ____________________________________└─┴─┴─┘

3. Sama dengan tempat tinggal sekarang

8. TIDAK TAHU

c. Kecamatan

1. ____________________________________└─┴─┴─┘


8. TIDAK TAHU

d. Kabupaten/kota

1. ____________________________________└─┴─┘


8. TIDAK TAHU

e. Provinsi

1. ____________________________________└─┴─┘


8. TIDAK TAHU

f. Negara

1. ____________________________________└─┴─┘


8. TIDAK TAHU

2. Alamat

LK14

BUKU RUMAH TANGGA

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Halaman 3 dari 38

SEKSI LK (LOKASI) LK15

Koordinat GPS

(1) Lintang └S/N┘└─┴─┘º └─┴─┘’ └─┴─┘.└──┘”

(3) Elevasi:└─┴─┴─┴─┘ feet

(2) Bujur: └E┘└─┴─┴─┘º └─┴─┘’ └─┴─┘.└──┘”

(4) Akurasi: └─┴─┘ feet

RUMAH TANGGA (RT)

Adalah seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan dan biasanya tinggal bersama serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud makan dari satu dapur adalah jika pengurusan kebutuhan sehari-harinya dikelola bersama-sama menjadi satu.

KEPALA RUMAH TANGGA (KRT)

Kepala Rumah Tangga adalah salah seorang dari kelompok anggota rumah tangga yang bertanggung jawab terhadap kebutuhan seharihari di rumah tangga tersebut atau orang yang dianggap/ditunjuk sebagai kepala dalam rumah tangga tersebut,

ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)

a. Adalah semua orang yang biasanya bertempat tinggal di suatu rumah tangga, baik yang berada di rumah pada waktu pencacahan maupun sementara tidak ada. b. ART yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan ART yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan rumah 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai ART. c. Tamu yang telah tinggal di rumah tangga 6 bulan atau lebih dan tamu yang tinggal di rumah tangga kurang dari 6 bulan tetapi akan bertempat tinggal 6 bulan atau lebih dianggap sebagai ART. (Penulisan nama ART hanya satu baris).

AR00a

Saya ingin menanyakan beberapa hal mengenai orang-orang yang tinggal dalam rumah tangga ini. Harap sebutkan semua orang yang tinggal, makan dan masak bersama dalam rumah tangga ini! (PETUNJUK: ISILAH DAFTAR NAMA DI BAWAH. YANG DICATAT HANYA ORANG-ORANG YANG BIASANYA TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI BAIK DEWASA, ANAK-ANAK MAUPUN BAYI. MULAI DARI KEPALA RUMAH TANGGA, ISTRI KEPALA RUMAH TANGGA, ANAK (KANDUNG/TIRI/ANGKAT), MENANTU, ORANG TUA, MERTUA, SAUDARA/I KANDUNG, SAUDARA/I IPAR, CUCU, KAKEK/NENEK, PAMAN/BIBI, KEPONAKAN, SEPUPU, KOS DAN PEMBANTU (BUKAN KELUARGA), ANGGOTA KELUARGA LAINNYA DAN BUKAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA)

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 4 dari 38

SEKSI AR (ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR02

AR02a

AR03

AR04

Hubungan [...] dengan Kepala Rumah Tangga?

No urut Kepala Keluarga dari [...]

Jenis kelamin

Tahun lahir

└0┴1┘

└0┴1┘

1. L 3. P

1. └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘tahun

8. TIDAK TAHU

2.└─┴─┘bulan

└─┴─┘

└─┴─┘

1. L 3. P

1. └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘tahun

8. TIDAK TAHU


└─┴─┘

└─┴─┘

1. L 3. P

1. └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘tahun

8. TIDAK TAHU


└─┴─┘

└─┴─┘

1. L 3. P

1. └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘tahun

8. TIDAK TAHU


└─┴─┘

└─┴─┘

1. L 3. P

1. └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘tahun

8. TIDAK TAHU


└─┴─┘

└─┴─┘

1. L 3. P

1. └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘tahun

8. TIDAK TAHU


└─┴─┘

└─┴─┘

1. L 3. P

1. └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘tahun

8. TIDAK TAHU


└─┴─┘

└─┴─┘

1. L 3. P

1. └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘tahun

8. TIDAK TAHU


└─┴─┘

└─┴─┘

1. L 3. P

1. └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘tahun

8. TIDAK TAHU


└─┴─┘

└─┴─┘

1. L 3. P

1. └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘tahun

8. TIDAK TAHU


________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ Kode AR02 01. Kepala rumah tangga 02. Pasangan 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik 05. Saudara ipar 06. Menantu

07. Cucu kandung/tiri 08. Orang tua/mertua 09. Famili lain 10. Pembantu RT, supir, satpam 95. Lainnya____ 96. TIDAK BERLAKU

BUKU RUMAH TANGGA

Kode AR05 A. Tuna netra/buta B. Tuna rungu/tuli C. Tuna wicara/bisu D. Lumpuh E. Cacat anggota gerak F. Kehilangan kaki G. Kehilangan tangan

AR04a Umur 1. >= 2 tahun 2. < 2 tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

H. Kehilangan jari tangan I. Kehilangan jari kaki J. Cacat mental W. Tidak cacat V. Lainnya

Kode AR06 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati 5. Pisah

AR05

AR06

AR07

AR08

AR09

AR09a

AR10

Apa lapangan pekerjaan [...]

Dalam 1 minggu terakhir, berapa jam per hari yang biasanya [...] habiskan untuk kegiatan ini?

Antara jam 08:00 -19:00, jam berapa saja?

Pada skala 1-4, seberapa sulit untuk [...] absen dari kegiatan utama selama sehari?

04 05 09 11 Î AR17

└─┴─┘

A B C D E F G H I J K W

1

2

3

4

8

└─┴─┘ ___________

01 02 03 06 07 08 10 Î AR15

04 05 09 11 Î AR17

└─┴─┘


1

2

3

4

8

└─┴─┘ ___________

1 2 3 4 5

01 02 03 06 07 08 10 Î AR15

04 05 09 11 Î AR17

└─┴─┘


1

2

3

4

8

└─┴─┘ ___________

A B C D E F G H I J W V ____________

1 2 3 4 5

01 02 03 06 07 08 10 Î AR15

04 05 09 11 Î AR17

└─┴─┘


1

2

3

4

8

└─┴─┘ ___________

A B C D E F G H I J W V ____________

1 2 3 4 5

01 02 03 06 07 08 10 Î AR15

04 05 09 11 Î AR17

└─┴─┘


1

2

3

4

8

└─┴─┘ ___________

A B C D E F G H I J W V ____________

1 2 3 4 5

01 02 03 06 07 08 10 Î AR15

04 05 09 11 Î AR17

└─┴─┘


1

2

3

4

8

└─┴─┘ ___________

A B C D E F G H I J W V ____________

1 2 3 4 5

01 02 03 06 07 08 10 Î AR15

04 05 09 11 Î AR17

└─┴─┘


1

2

3

4

8

└─┴─┘ ___________

A B C D E F G H I J W V ____________

1 2 3 4 5

01 02 03 06 07 08 10 Î AR15

04 05 09 11 Î AR17

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


A B C D E F G H I J W V ____________

1 2 3 4 5

01 02 03 06 07 08 10 Î AR15

04 05 09 11 Î AR17

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


A B C D E F G H I J W V ____________

1 2 3 4 5

01 02 03 06 07 08 10 Î AR15

04 05 09 11 Î AR17

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


Jenis kecacatan

Status perkawinan

Kegiatan utama [...] yang dilakukan 1 minggu terakhir?

A B C D E F G H I J W V ____________

1 2 3 4 5

01 02 03 06 07 08 10 Î AR15

A B C D E F G H I J W V ____________

1 2 3 4 5

A B C D E F G H I J W V ____________

Kode AR07 01. Berusaha sendiri tanpa karyawan 02. Berusaha sendiri dengan bantuan pekerja tak dibayar/pekerja tidak tetap 03. Berusaha sendiri dengan karyawan tetap 04. Karyawan swasta/buruh 05. Karyawan pemerintah/PNS

06. Pekerja tak dibayar 07. Pekerja bebas di bidang pertanian 08. Pekerja bebas di bidang non pertanian 09. Mengurus rumah tangga 10. Tidak bekerja/pensiun 11. Sekolah/balita/bermain

Kode AR08 01. Pertanian & palawija 02. Perkebunan/perhutanan 03. Peternakan 04. Perikanan 05. Perburuan 06. Pertambangan/galian 07. Perindustrian/kerajinan 08. Listrik, gas, air 09. Bangunan/konstruksi

10. Perdagangan besar/kecil, hotel, rumah makan 11. Angkutan, pergudangan, komunikasi 12. Keuangan, asuransi, perumahan, jasa 13. Jasa kemasyarakatan 14. Mengurus rumah tangga 95. Lainnya

1 = tidak sulit, 4 = sangat sulit, 8 = TT 1 = tidak sulit, 4 = sangat sulit, 8 = TT 1 = tidak sulit, 4 = sangat sulit, 8 = TT 1 = tidak sulit, 4 = sangat sulit, 8 = TT 1 = tidak sulit, 4 = sangat sulit, 8 = TT 1 = tidak sulit, 4 = sangat sulit, 8 = TT 1 = tidak sulit, 4 = sangat sulit, 8 = TT

1

2

3

4

8

1

2

3

4

8

1

2

3

4

8

1 = tidak sulit, 4 = sangat sulit, 8 = TT 1 = tidak sulit, 4 = sangat sulit, 8 = TT 1 = tidak sulit, 4 = sangat sulit, 8 = TT

Kode AR09a A. 8-9 B. 9-10 C. 10-11 D. 11-12 E. 12-13 F. 13-14

G. 14-15 H. 15-16 I. 16-17 J. 17-18 K. 18-19 W. TIDAK BERLAKU

Halaman 5 dari 38

SEKSI AR (ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR00

No. Urut

AR01

AR11

AR12

AR13

AR13a

AR14

AR15

AR16

AR17

AR18

AR19

AR20

Nama

Kegiatan sampingan [...] yang dilakukan 1 minggu terakhir?

Apa lapangan pekerjaan kegiatan sampingan [...]?

Dalam 1 minggu terakhir, berapa jam per hari yang biasanya [...] habiskan untuk kegiatan ini?

Antara jam 08:0019:00, jam berapa saja?

Pada skala 1-4, seberapa sulit untuk [...] absen dari kegiatan sampingan selama sehari?

Dalam 1 minggu terakhir, berapa hari [...] mencari kerja?

Kapan terakhir kali [...] bekerja? (bulan/tahun)

Pendidikan tertinggi yang pernah diikuti […]

Kelas tertinggi yang diselesaikan […]

Apakah [...] masih bersekolah?

Dalam 2 minggu terakhir, berapa hari [...] tidak sekolah karena sakit/izin/alpa?

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


1 2 3 4 8 Î AR17

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

1. └─┴─┘hari

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


1 2 3 4 8 Î AR17

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

1. └─┴─┘hari

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


1 2 3 4 8 Î AR17

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

1. └─┴─┘hari

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


1 2 3 4 8 Î AR17

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

1. └─┴─┘hari

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


1 2 3 4 8 Î AR17

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

1. └─┴─┘hari

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


1 2 3 4 8 Î AR17

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

1. └─┴─┘hari

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


1 2 3 4 8 Î AR17

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


1 2 3 4 8 Î AR17

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


1 2 3 4 8 Î AR17

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘ ___________

└─┴─┘


└─┴─┘

└─┴─┘

(Tuliskan nama asli dan nama panggilan di dalam tanda kurung.)

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Kode AR11 01. Berusaha sendiri tanpa karyawan 02. Berusaha sendiri dengan bantuan pekerja tak dibayar/pekerja tidak tetap 03. Berusaha sendiri dengan karyawan tetap 04. Karyawan swasta/buruh 05. Karyawan pemerintah/PNS

BUKU RUMAH TANGGA

01 02 03 06 07 08 96 Î AR17

04 09

05

01 02 03 06 07 08 96 Î AR17

04 09

05

01 02 03 06 07 08 96 Î AR17

04 09

05

01 02 03 06 07 08 96 Î AR17

04 09

05

01 02 03 06 07 08 96 Î AR17

04 09

05

01 02 03 06 07 08 96 Î AR17

04 09

05

01 02 03 06 07 08 96 Î AR17

04 09

05

01 02 03 06 07 08 96 Î AR17

04 09

05

01 02 03 06 07 08 96 Î AR17

04 09

05

01 02 03 06 07 08 96 Î AR17

04 09

05

06. Pekerja tak dibayar 07. Pekerja bebas di bidang pertanian 08. Pekerja bebas di bidang non pertanian 09. Mengurus rumah tangga 96. Tidak ada

Kode AR12 01. Pertanian & palawija 02. Perkebunan/perhutanan 03. Peternakan 04. Perikanan 05. Perburuan 06. Pertambangan 07. Perindustrian 08. Listrik, gas, air

1

2 3 4 Î AR17

09. Bangunan/konstruksi 10. Perdagangan besar/kecil,hotel, rumah makan, perjualan 11. Angkutan, pergudangan,komunikasi 12. Keuangan, asuransi, perumahan, jasa 13. Jasa kemasyarakatan 14. Mengurus rumah tangga 95. Lainnya

8

Kode AR13a A. 8-9 B. 9-10 C. 10-11 D. 11-12 E. 12-13 F. 13-14

└─┴─┘

G. 14-15 H. 15-16 I. 16-17 J. 17-18 K. 18-19 W. TIDAK BERLAKU

1.└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ 6. TIDAK PERNAH 8. TIDAK TAHU










Kode AR17 00. Tidak/belum pernah sekolah 01. TK/Playgroup 02. SD/MI/sederajat 03. SMP/MTs/sederajat 04. SMA/MA/sederajat 05. Paket A 06. Paket B

07. Paket C 08. D1/D2/D3 09. D4/S1 10. S2/S3 95. Lainnya____ 98. TIDAK TAHU

1. Ya

1. └─┴─┘hari

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU

1. Ya

1. └─┴─┘hari

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU

1. Ya

1. └─┴─┘hari

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU

1. Ya

1. └─┴─┘hari

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU

Kode AR18 00. BELUM/TIDAK SELESAI TINGKAT 1 01. 1 02. 2 03. 3 04. 4 05. 5

06. 6 07. Tamat 96. TIDAK/ BELUM SEKOLAH 98. TIDAK TAHU

Halaman 6 dari 38

SEKSI AR (ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR21. Pada bulan apa saja ART yang bekerja di bidang pertanian (padi, palawija) atau perkebunan melakukan kegiatan mencocok tanam, baik di tanah mereka sendiri maupun tanah milik orang lain? (Lingkari semua yang sesuai.) W. TIDAK BERLAKU A. Januari B. Februari C. Maret D. April E. Mei F. Juni G. Juli H. Agustus I. September J. Oktober K. November L. Desember AR22. Pada bulan apa saja ART yang bekerja di bidang pertanian (padi, palawija) atau perkebunan biasanya memanen hasil, baik di tanah mereka sendiri maupun tanah milik orang lain? (Lingkari semua yang sesuai.) W. TIDAK BERLAKU A. Januari B. Februari C. Maret D. April E. Mei F. Juni G. Juli H. Agustus I. September J. Oktober K. November L. Desember AR23. Seberapa sibukkah pencari nafkah utama rumah tangga ini pada bulan: a. November: 1. Tidak sibuk 2. Tidak terlalu sibuk b. Desember: 1. Tidak sibuk 2. Tidak terlalu sibuk c. Januari: 1. Tidak sibuk 2. Tidak terlalu sibuk d. Februari: 1. Tidak sibuk 2. Tidak terlalu sibuk e. Maret: 1. Tidak sibuk 2. Tidak terlalu sibuk

3. Agak sibuk 3. Agak sibuk 3. Agak sibuk 3. Agak sibuk 3. Agak sibuk

4. Sangat sibuk 4. Sangat sibuk 4. Sangat sibuk 4. Sangat sibuk 4. Sangat sibuk

AR24. Seberapa sibukkah pasangan pencari nafkah utama rumah tangga ini pada bulan: a. November: 1. Tidak sibuk 2. Tidak terlalu sibuk b. Desember: 1. Tidak sibuk 2. Tidak terlalu sibuk c. Januari: 1. Tidak sibuk 2. Tidak terlalu sibuk d. Februari: 1. Tidak sibuk 2. Tidak terlalu sibuk e. Maret: 1. Tidak sibuk 2. Tidak terlalu sibuk

3. Agak sibuk 3. Agak sibuk 3. Agak sibuk 3. Agak sibuk 3. Agak sibuk

4. Sangat sibuk 4. Sangat sibuk 4. Sangat sibuk 4. Sangat sibuk 4. Sangat sibuk

6. TIDAK BERLAKU 6. TIDAK BERLAKU 6. TIDAK BERLAKU 6. TIDAK BERLAKU 6. TIDAK BERLAKU

SEKSI TS (TRANSPORTASI) TS00. Nama Responden Seksi TS: ______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ TSTYPE

TS01 Berapa jarak dari Rumah I/B/S ke […]?

TS02 Jenis transportasi apa yang biasanya digunakan I/B/S ke [...]? CATATAN PEWAWANCARA: JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. A. Sepeda E. Perahu tidak bermotor B. Sepeda motor F. Perahu motor tempel/kapal motor C. Angkutan umum roda 3 G. Delman/dokar/cidomo D. Angkutan umum roda 4 H. Jalan kaki V. Lainnya ______________

TS03 Berapa waktu untuk satu kali perjalanan ke […] dengan jenis transportasi yang biasanya digunakan I/B/S?

TS04 Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ?

a. Kantor desa/kelurahan

└─┴─┴─┘,└─┘ km

A B C D E F G H V ___________________________________________

└─┴─┴─┘ menit

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b. Kantor kecamatan

└─┴─┴─┘,└─┘ km

A B C D E F G H V ___________________________________________

└─┴─┴─┘ menit

Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 7 dari 38

SEKSI KS (KONSUMSI) Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir. KS00. Nama Responden Seksi KS:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ KS1TYPE

KS01

Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain? 1.

Padi-padian a.

Beras

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Lainnya (jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

2.

Umbi-umbian(ketela/singkong, ketela rambat/ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.)

3.

Ikan, udang, kerang,tiram (ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

a.

Segar

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Diawetkan/asin

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

4.

Daging(sapi / kerbau / kambing / domba / babi / ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.)

5.

Telur dan susu(telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

a.

Telur ayam / itik / puyuh

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

6.

Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang merah, bawang putih, cabe, tomat, daun singkong, daun pepaya dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

7.

Kacang-kacangan (kacang tanah / hijau / kedele / merah / tunggak / mete, tahu, tempe, tauco, oncom, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8.

Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

9.

Minyak dan lemak (minyak kelapa / goreng, kelapa, mentega, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.)

BUKU RUMAH TANGGA

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Halaman 8 dari 38

SEKSI KS (KONSUMSI) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.) 12. Konsumsi lainnya a.

Mie, bihun, makaroni, dsb

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Lainnya (kerupuk, emping)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

13. Makanan dan minuman jadi a.

Makanan jadi (roti, biskuit, kue basah, bubur, gado-gado, nasi rames, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Minuman non alkohol (soft drink, sirup, lemon, air mineral, es sirop, limun, dsb)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

c.

Minuman yang mengandung alkohol (bir, anggur, dan minuman keras lainnya)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

14. Tembakau dan sirih

KS02

a.

Rokok (rokok kretek, rokok putih, cerutu )

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Lainnya (tembakau, sirih, pinang, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Dimana I/B/S membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut dalam satu minggu terakhir?

A. Pasar swalayan B. Pasar tradisional

C. Warung D. Pedagang keliling

V. Lainnya_________________ W. TIDAK TAHU

Z. Tidak pernah belanja

Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir. KS2TYPE Jenis Bahan Bukan Pangan

KS03 Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir?

KS04 Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir?

15. Perumahan dan fasilitas rumah tangga a.

Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas, dsb.)

b.

Perawatan dan perbaikan rumah

c.

Rekening listrik, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dsb.

BUKU RUMAH TANGGA

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Halaman 9 dari 38

SEKSI KS (KONSUMSI) d.

Rekening telepon dan HP, telpon umum, kartu HP, pos, dsb.

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

16. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi, dsb.) a.

Sabun mandi, sabun cuci, pasta gigi, shampoo, perawatan kecantikan, minyak rambut, parfum, tissue, dsb

b.

Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dsb.)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

c.

Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POMG / Komite Sekolah, uang pangkal / daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dsb.)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d.

Transportasi, bensin, solar, minyak pelumas/oli

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e.

Pengeluaran lain (gaji sopir, pembantu, hotel, dsb.)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

17. Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dsb.)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

18. Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal / imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dsb.)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

19. Pajak, retribusi dan iuran (total) a.

Pajak (PBB dan Pajak Kendaraan)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b.

Pungutan / retribusi

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

c.

Asuransi kesehatan

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d.

Lainnya (asuransi lainnya, tilang, PPh, dll.)

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

20. Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan,ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat, dsb.)

BUKU RUMAH TANGGA

Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Halaman 10 dari 38

SEKSI HR (HARTA) Berikut ini kami ingin menanyakan tentang lahan/harta yang dimiliki oleh Rumah Tangga ini, baik yang digunakan untuk usaha maupun bukan untuk usaha, namun tidak termasuk Lahan/Harta yang disewa atau bagi hasil. HR00. Nama Responden Seksi HR :______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ HR1TYPE Jenis lahan

HR01 Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?

Berapa luas total [...] ini?

a. Sawah irigasi

1. Ya

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU È

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

b. Sawah tadah hujan

1. Ya

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU È

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

c. Lahan kering

1. Ya

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU È

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

d. Lahan dan atau bangunan tempat tinggal (selain item a, b, c)

1. Ya

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU È

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

e. Lahan dan atau bangunan untuk usaha (selain item a, b, c, d)

1. Ya

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU È

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

f. Tambak (ikan/udang/hasil air tawar/payau/laut lain)

1. Ya

3. Tidak È

8. TIDAK TAHU È

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

HR2TYPE JENIS

HR02

HR03 Berapa jumlah [...] yang dimiliki rumah tangga ini?

1. Lemari (pajang/bufet, pakaian)

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA

7. TIDAK MAU MENJAWAB È

8. TIDAK TAHU

2. Meja/meja makan

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

3. Kursi

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

4. Sofa

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

5. Tempat tidur

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

6. Kasur

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

7. Kompor gas

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

8 .Kompor listrik

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

9. Lemari es/kulkas

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

10. Rice cooker/magic com/magic jar

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

11. Mixer, blender

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

12. Fan/kipas angin

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

13. AC

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 11 dari 38

SEKSI HR (HARTA) 14. Radio/tape recorder

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

15. Televisi

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

16. DVD / VCD Player

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

17. Antena parabola

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

18. Laptop/PC

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

19. Hand phone/telpon seluler

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

20. Telepon Rumah

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

21. Sepeda

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

22. Sampan/perahu

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

23. Sepeda motor

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

24. Motor tempel

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

25. Mobil/minibus/truk

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

26. Kapal motor

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

27. Perhiasan / emas

1. └─┴─┴─┘ gram

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

28. Ayam/bebek

1. └─┴─┴─┘ ekor

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

29. Babi

1. └─┴─┴─┘ ekor

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

30. Kambing

1. └─┴─┴─┘ ekor

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

31. Sapi/kerbau

1. └─┴─┴─┘ ekor

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

32. Kuda

1. └─┴─┴─┘ ekor

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

33. Alat perontok padi

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

34. Mesin jahit

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

35. Pompa air listrik

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

36. Dispenser (air minum)

1. └─┴─┴─┘ buah

3. TIDAK ADA


8. TIDAK TAHU

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 12 dari 38

SEKSI KR (KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA) Berikut ini kami ingin menanyakan tentang sarana/prasarana dan akses rumah tangga I/B/S. KR00. Nama Responden Seksi KR :______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ KR01

Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati

1. Milik sendiri

KR02

Jenis atap bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)

1. Sirap/genteng/seng/asbes dengan kondisi jelek/kualitasrendah atau ijuk/rumbia/lainnya 2. Sirap/genteng/seng/asbes dengan kondisi/kualitas baik

KR02a

Apa jenis atap terluas dari rumah yang ditempati? (OBSERVASI)

1. Beton 3. Sirap 2. Genteng 4. Seng 95. Lainnya________________________________________

KR03

Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)

1. Tembok/kayu dengan kondisi jelek/kualitas rendah atau bambu/rumbia 2. Tembok/kayu dengan kondisi bagus/kualitas tinggi

KR03a

Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)

1. Tembok 3. Bambu 2. Kayu 4. Rumbia 95. Lainnya________________________________________

KR04

Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)

1. Keramik/semen/kayu dengan kondisi jelek/kualitas rendah atau bambu/tanah 2. Keramik/semen/kayu dengan kondisi bagus/kualitas tinggi

KR04a

Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)

1. Keramik/marmer/granit 2. Ubin/tegel/teraso

KR05

Luas lantai bangunan tempat tinggal?

KR06

Apa sumber utama air minum di rumah tangga ini?

1. Air dalam kemasan 4. Sumur terlindung 2. Ledeng 5. Sumur tak terlindung 3. Pompa 6. Mata air terlindung 95. Lainnya________________________________________

KR07

Fasilitas tempat buang air besar (jamban/kakus)?

1. Bersama/umum/lainnya

2. Sendiri

KR08

Sumber penerangan utama?

1. Bukan listrik 2. Listrik PLN tanpa meteran

3. Listrik PLN dengan meteran 4. Listrik bukan PLN tanpa meteran

KR09

Bahan bakar utama untuk masak sehari-hari?

1. Kayu 3. Minyak tanah 2. Arang 4. Gas (tabung 3 kg) 95. Lainnya______________________

5. Gas (tabung >3 kg) 6. Listrik

KR10

Berapa kali dalam sehari biasanya anggota rumah tangga makan?

1. Satu kali

2. Dua kali

3. Tiga kali dan lebih

KR11

Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ayam/susu?

1. Tidak pernah membeli

2. Satu kali

3. Dua kali dan lebih

KR12

Apabila ada ART yang sakit, apakah mampu berobat ke puskesmas atau poliklinik?

1. Ya

3. Tidak

KR13

Apakah Rumah Tangga pernah menerima kredit usaha (seperti UKM/UMKM) setahun yang lalu?

1. Ya

3. Tidak

BUKU RUMAH TANGGA

2. Kontrak/sewa

3. Semen/bata merah 4. Kayu/papan

3. Bebas sewa/lainnya

5. Asbes 6. Ijuk/rumbia

5. Bambu 6. Tanah

└─┴─┴─┘m2

7. Mata air tak terlindung 8. Air sungai 9. Air hujan

5. Listrik bukan PLN dengan meteran

Halaman 13 dari 38

SEKSI KR (KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA) KR14

Apakah Rumah Tangga ini mengusahakan lahan pertanian/perkebunan?

KR15

Apakah untuk memenuhi kebutuhan makan sehari-hari sering berhutang ?

1. Ya

3. Tidak Î KR17

KR16

Kepada siapa berhutang?

1. Saudara/tetangga tanpa bunga 2. Pegadaian

3. Rentenir 4. Lainnya________________________________________

KR17

Apakah rumah tangga ini memiliki barang-barang berikut dengan nilai paling sedikit Rp500.000,-? a. Tabungan b. Emas c. TV berwarna d. Ternak

1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya

3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak

No. urut pada AR00

KR18

Nama kepala keluarga

KR19

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

BUKU RUMAH TANGGA

3. Tidak

1. Ya, luasnya └─┴─┴─┴─┘,└─┴─┘ m2

Pendapatan per bulan selama 3 bulan lalu minimal Rp. 1 juta KR20

Penerima kiriman uang selama setahun lalu minimal Rp. 1 juta KR21

Pemilik asset minimal Rp. 1 juta

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

1. Y

3. T

HP/TV/kulkas KR22

Perhiasan/ tabungan KR23

Pemilik ternak, bangunan produktif, dan peralatan besar industri dan pertanian minimal Rp. 2 juta KR24

Pemilik atau pembayar sewa rumah

Pembayar bahan bakar untuk memasak

Pembayar tagihan listrik

Membeli pakaian baru minimal 1 stel selama setahun yang lalu

KR25

KR26

KR27

KR28

Jumlah kendaraan bermotor yang dimiliki (sepeda motor, mobil, perahu motor) Untuk kerja/ Bukan untuk usaha kerja/ usaha KR29

KR30

3. T

└──┘

└──┘

1. Y

3. T

└──┘

└──┘

3. T

1. Y

3. T

└──┘

└──┘

1. Y

3. T

1. Y

3. T

└──┘

└──┘

1. Y

3. T

1. Y

3. T

└──┘

└──┘

Halaman 14 dari 38

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI CR INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. CR00. Nama Responden Seksi CR:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ Sekarang, kami ingin menanyakan pengetahuan I/B/S tentang keluarga dari orang-orang yang tinggal di lingkungan/Dusun/RW/ Rukun Tetangga ini termasuk Keluarga I/B/S dan Keluarga Tetangga I/B/S. CATATAN PEWAWANCARA: SESUAI DENGAN DAFTAR LISTING. UNTUK SEMUA RUMAH TANGGA YANG DISEBUTKAN DI SEMUA PERTANYAAN PADA SEKSI INI, SEGERA SETELAH NAMA KEPALA RUMAH TANGGA DISEBUTKAN, IDENTITAS RUMAH TANGGA HARUS DICATAT DENGAN MENCOCOKKAN JAWABAN RESPONDEN DENGAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PADA LIST RUMAH TANGGA UNTUK LINGKUNGAN/DUSUN/RW/RUKUN TETANGGA INI. JIKA YANG DISEBUTKAN RESPONDEN BUKAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA, TANYAKAN SIAPA NAMA KEPALA RUMAH TANGGANYA. CR01. Sebutkan anggota keluarga/famili/saudara yang tidak tinggal di rumah ini tapi tinggal di Lingkungan/Dusun/RW/Rukun Tetangga yang sama. (kakek, nenek, orang tua, kakak, adik, paman, bibi, sepupu seayah seibu, keluarga pasangan) NAMA

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

KODE HUB 01. Kakek/nenek

07. Cucu kandung/tiri

02. Pasangan

08. Orang tua/mertua

03. Anak kandung/tiri/angkat

09. Keponakan

04. Kakak/adik kandung/tiri/angkat

10. Sepupu

05. Saudara ipar

11. Paman/bibi

06. Menantu

95. Famili lain

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 15 dari 38

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) UNTUK PROSES RANKING DI CR02, GUNAKAN KARTU-KARTU NAMA KEPALA RUMAH TANGGA. CR02

Di antara ke-11 rumah tangga yang tersedia, urutkan dari yang paling tidak mampu sampai yang paling mampu (pakai 1 untuk yang paling tidak mampu dan 11 untuk yang paling mampu). Jangan masukkan rumah tangga ini ke dalam daftar. PETUNJUK PEWAWANCARA: GUNAKAN KARTU KARTON YANG TELAH TERSEDIA UNTUK NAMA-NAMA RUMAH TANGGA YANG AKAN DIURUTKAN

Nama Kepala Rumah Tangga diurut dari paling tidak mampu sampai rumah tangga paling mampu

Nama Kepala Rumah Tangga yang tidak bisa diurut karena tidak dikenal. (JANGAN DISEBUT KE RESPONDEN.)

1 ________________________________________________└─┴─┴─┘ PALING TIDAK MAMPU

1

________________________________________________└─┴─┴─┘

2

________________________________________________└─┴─┴─┘

3

________________________________________________└─┴─┴─┘

2

________________________________________________└─┴─┴─┘

3

________________________________________________└─┴─┴─┘

4

________________________________________________└─┴─┴─┘

5

________________________________________________└─┴─┴─┘

6

________________________________________________└─┴─┴─┘

7

________________________________________________└─┴─┴─┘

8

________________________________________________└─┴─┴─┘

9

________________________________________________└─┴─┴─┘

10 ________________________________________________└─┴─┴─┘ PALING MAMPU CR03. Sebutkan 5 kepala rumah tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang I/B/S anggap rumah tangga paling mampu. (Jika responden menolak, doronglah responden untuk menyebutkan 5 rumah tangga yang secara relatif mampu.) NAMA

BUKU RUMAH TANGGA

IDRT

CR04. Sebutkan 5 kepala rumah tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang I/B/S anggap rumah tangga paling tidak mampu. (Jika responden menolak, doronglah responden untuk menyebutkan 5 rumah tangga yang secara relatif tidak mampu.) NAMA

IDRT

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┴─┘

Halaman 16 dari 38

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR05

CR05a

Sebutkan orang-orang yang tinggal di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki posisi kepemimpinan di desa, dusun, RW, atau RT ini (misalnya Ketua RT, Aparat desa dll) atau yang dianggap sebagai tokoh masyarakat/tokoh agama/tokoh adat.

Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 1.

A. Nama pengurus desa JAB 1. __________________________________└──┘ 2. __________________________________└──┘ 3. __________________________________└──┘ 4. __________________________________└──┘ 5. __________________________________└──┘ NAMA KRT KELUARGA DARI PENGURUS

A. Nama pengurus desa, dusun, RW atau RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________

CR05b


NAMA KRT KELUARGA DARI PENGURUS


IDRT 1. KRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 1. KRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 1. KRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 1. KRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 1. KRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘

HUB

IDRT

└─┴─┘

BUKU RUMAH TANGGA

NAMA KRT KELUARGA DARI TOKOH

IDRT 1. KRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 1. KRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 1. KRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 1. KRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 1. KRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘

HUB

IDRT

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

KODE JABATAN A. Kepala desa/pengurus desa B. Kepala urusan pembangunan/pemerintahan, dll C. Ketua/anggota LKMD, LMD, BAPERDES, BPD, dll D. Ketua RW/kepala dusun

B. Nama toga/toma/tokoh adat JAB 1. __________________________________└──┘ 2. __________________________________└──┘ 3. __________________________________└──┘ 4. __________________________________└──┘ 5. __________________________________└──┘


KODE HUB E. Ketua RT F. Tokoh agama G. Tokoh adat H. Guru/kepala sekolah

I. PNS lainnya J. Tokoh pemuda K. Kader posyandu/PKK L. Tokoh masyarakat lain

V. Lainnya

01. Kakek/nenek 02. Pasangan 03. Anak kandung/tiri/angkat 04. Kakak/adik kandung/tiri/angkat 05. Saudara ipar 06. Menantu

07. Cucu kandung/tiri 08. Orang tua/mertua 09. Keponakan 10. Sepupu 11. Paman/bibi 95. Famili lain

Halaman 17 dari 38

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR05c



A. Nama pengurus desa, dusun, RW atau RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________ CR05d



A. Nama pengurus desa, dusun, RW atau RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________ CR05e




HUB

IDRT

└─┴─┘

HUB

IDRT

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘


BUKU RUMAH TANGGA






V. Lainnya


07. Cucu kandung/tiri 08. Orang tua/mertua 09. Keponakan 10. Sepupu 11. Paman/bibi 95. Famili lain Halaman 18 dari 38

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR06

CR06a

Sebutkan orang-orang yang memiliki posisi kepemimpinan di desa, dusun, RW, atau RT ini (misalnya Ketua RT, Aparat desa dll) yang tidak tinggal di dusun/Rukun Tetangga ini, tetapi memiliki hubungan keluarga dengan penduduk dusun/Rukun Tetangga ini.


Nama pengurus desa JAB 1. _______________________________└──┘ 2. _______________________________└──┘ 3. _______________________________└──┘ 4. _______________________________└──┘ 5. _______________________________└──┘

1. KRT 3. BKN KRT 1. KRT 3. BKN KRT 1. KRT 3. BKN KRT 1. KRT 3. BKN KRT 1. KRT 3. BKN KRT


Nama pengurus desa, dusun, RW atau RT _________________________________

CR06b




HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘


BUKU RUMAH TANGGA



V. Lainnya



Halaman 19 dari 38

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR06c




CR06d




CR06e




HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘


BUKU RUMAH TANGGA



V. Lainnya



Halaman 20 dari 38

SEKSI KRT (KEPALA RUMAH TANGGA) KRT00. Nama Responden Seksi KRT:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ KRT01 TULIS NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

______________________________________________ No. Urut ART: └0┴1┘

KRT02 Apakah suku dari [NAMA KRT]?

01. Abung Bungamayang 02. Aceh 03. Ambon 04. Bali 05. Banten 06. Batak 95. Lainnya

KRT03 Bahasa apa yang biasanya digunakan di rumah?

00. Indonesia 01. Abung Bungamayang 02. Aceh 03. Ambon 04. Bali 05. Banten 06. Batak 95. Lainnya

07. Cina 08. Daya 09. Enim 10. Jawa 11. Kikim 12. Komering

13. Lahat 14. Lampung 15. Lematang 16. Lintang 17. Melayu 18. Meranjat

19. Minang 20. Musi Banyuasin 21. Musi Sekayu 22. Palembang 23. Pasemah 24. Pegagan

25. Peminggir 26. Pepadun g 27. Rambang Senulin 28. Rawas 29. Semendo 30. Sunda

07. Cina 08. Daya 09. Enim 10. Jawa 11. Kikim 12. Komering

13. Lahat 14. Lampung 15. Lematang 16. Lintang 17. Melayu 18. Meranjat

19. Minang 20. Musi Banyuasin 21. Musi Sekayu 22. Palembang 23. Pasemah 24. Pegagan

25. Peminggir 26. Pepadun g 27. Rambang Senulin 28. Rawas 29. Semendo 30. Sunda

KRT04 Apa agama yang dianut oleh [NAMA KRT]?

1. Islam 2. Katholik

3. Protestan 4. Budha

5. Hindu 95. Lainnya _________________

KRT05 Apakah [NAMA KRT] bisa membaca surat kabar dalam Bahasa Indonesia?

1. Ya

3. Tidak

KRT06 Apakah [NAMA KRT] bisa menulis surat dalam Bahasa Indonesia?

1. Ya

3. Tidak

KRT07 Di mana kepala rumah tangga ini lahir?

1. Di desa/kelurahan ini 2. Di lain desa/kelurahan dalam kecamatan yang sama 3. Di lain kecamatan dalam kabupaten/kota yang sama 4. Di lain kabupaten/kota yang lain dalam provinsi yang sama, sebut kabupaten: ___________________________ └─┴─┴─┘ 5. Di provinsi lain, sebut propinsi: _____________________ └─┴─┘ dan kabupaten: ___________________________ └─┴─┴─┘ 6. Di luar negeri, sebut negara: ______________________ 8. TIDAK TAHU

KRT08 Sudah berapa lama kepala rumah tangga ini tinggal di desa/kelurahan?

1. Sejak lahir/seumur hidup 95. └─┴─┘tahun

KRT09 Nama ayah kandung dari [NAMA KRT] KRT10 Nama ibu kandung dari [NAMA KRT]

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 21 dari 38

SEKSI KP (KESEHATAN DAN PENDIDIKAN) KP00. Nama Responden Seksi KP:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ KP01 No. urut pada AR00

Apakah rumah tangga ini memiliki ibu yang sedang hamil atau yang melahirkan dalam dua tahun terakhir? Nama ibu yang sedang hamil atau melahirkan dalam dua tahun terakhir

KP02

Apakah saat ini [...] masih hamil?

KP03

Pada kehamilan ini, sudah berapa kali memeriksakan kehamilan di layanan kesehatan (posyandu, pustu, puskesmas? KP05

KP04 1. Ya, sedang hamil minggu ke- └─┴─┘ 3. Tidak, sudah melahirkan bulan/tahun

└─┴─┘

1. Ya Apakah merencanakan untuk melahirkan dengan pertolongan tenaga kesehatan (dokter atau bidan)? KP06

3. Tidak Î KP10 Pada kehamilan terakhir, berapa kali [...] memeriksakan kehamilan di layanan kesehatan (posyandu, pustu, puskesmas)? KP07

Pada kehamilan terakhir, apakah kelahiran [...] ditolong oleh tenaga kesehatan (dokter atau bidan)? KP08

Pada kehamilan terakhir, dalam sebulan setelah melahirkan, berapa kali [...] memeriksakan kesehatan di layanan kesehatan (posyandu, pustu, puskesmas)? KP09

└─┴─┘

1. Ya 3. Tidak Î KP10

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┘


└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┘


└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘Î KP07

1. Ya, sedang hamil minggu ke- └─┴─┘ 3. Tidak, sudah melahirkan bulan/tahun

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘Î KP07

1. Ya, sedang hamil minggu ke- └─┴─┘ 3. Tidak, sudah melahirkan bulan/tahun

└─┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘Î KP07

KP10 No. urut pada AR00

Apakah rumah tangga ini memiliki anak umur 0-6 tahun? Nama anak umur 0-6 tahun (urutkan dari yang paling kecil)

KP11

KP12

Dalam 1 tahun terakhir, sudah berapa kali [...] mendapatkan vitamin A? KP13

1. Ya Dalam tiga bulan terakhir, berapa kali anggota rumah tangga membawa [...] untuk pemeriksaan kesehatan di layanan kesehatan (seperti posyandu, pustu, atau puskesmas)? KP14

Apakah I/B/S pernah mendengar tentang adanya Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) di posyandu terdekat?

3. Tidak Î SEKSI KSR Apakah […] pernah mengikuti program Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) di posyandu terdekat?

KP15

KP16

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak È

1. Ya

3. Tidak

6. Masih terlalu kecil

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak È

1. Ya

3. Tidak


└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak È

1. Ya

3. Tidak


└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak È

1. Ya

3. Tidak


└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

1. Ya

3. Tidak Î SEKSI IM

1. Ya

3. Tidak


BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 22 dari 38

SEKSI IM (IMUNISASI) ISI TABEL BERIKUT UNTUK DUA ANAK TERKECIL YANG DICATAT PADA TABEL KP11-KP16 DI ATAS. SEBAGAI SUMBER INFORMASI, MINTA RESPONDEN UNTUK MENUNJUKKAN KARTU KMS/KIA. IM1TYPE Jenis Imunisasi

No urut pertama pada KP11: └─┴─┘ Nama pertama pada KP12: __________________________

No urut kedua pada KP11: └─┴─┘ Nama kedua pada KP12: __________________________

IM01. Apakah [NAMA ANAK] menerima imunisasi […]?

IM02. PEWAWANCARA PERIKSA: SUMBER INFORMASI ADALAH...

IM01. Apakah [NAMA ANAK] menerima imunisasi […]?

IM02. PEWAWANCARA PERIKSA: SUMBER INFORMASI ADALAH...

a. BCG

Suntikan untuk mencegah TBC yang diberikan di lengan kiri atas, berbekas di kulit.

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

b. Polio 1

Cairan berwarna putih/merah muda yang diteteskan di mulut atau berupa suntikan

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

c. Polio 2 d. Polio 3 e. Polio 4 f. DPT 1 g. DPT 2 h. DPT 3

Suntikan yang biasanya diberikan bersamaan dengan pemberian polio

i. Campak

Suntikan anti campak

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

j. Hep B 1

Suntikan anti Hepatitis B

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

k. Hep B 2

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

l. Hep B 3

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

m. Hep B 4

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

v. Lainnya ____________

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

1. Ya 6. TB È

3. Tidak È 8. TTÈ

1. KMS/KIA

3. ORANG TUA

6. TB

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 23 dari 38

SEKSI KSR (KONSUMER RESURVEI) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI KSR INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. KSR00. Nama Responden Seksi KSR:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ Kami ingin menanyakan beberapa program yang dilakukan pemerintah sehubungan dengan peningkatan taraf hidup kesejahteraan masyarakat KSR1TYPE

KSR01. Apakah Rumah Tangga ini pernah menerima program [...], bantuan dari [...], atau menjadi sasaran dari [...]??

KSR01a. Apakah Rumah Tangga ini sampai sekarang masih menerima program [...]?

a. Askeskin/kartu sehat/Jamkesmas/Jamkesda

1. Ya

3. Tidak È

1. Ya

3. Tidak, terakhir menerima tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

b. Raskin (Beras Subsidi)

1. Ya

3. Tidak È

1. Ya

3. Tidak, terakhir menerima tahun └─┴─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

c. PKPS BBM – SLT/BLT (Subsidi Langsung Tunai / Bantuan Langsung Tunai)

1. Ya

3. Tidak Î KSR 04

Sekarang kami ingin bertanya mengenai bantuan tunai dari BLT (Bantuan Langsung Tunai) atau Program Kompensasi Penurunan Subsidi BBM yang mungkin diterima rumah tangga ini. KSR2TYPE

A. 2005

KSR02

Apakah rumah tangga ini menerima Program Kompensasi Penurunan Subsidi BBM-Bantuan Langsung Tunai (BLT) di tahun [……]?

KSR03

Siapa yang mengusulkan Rumah Tangga I/B/S mendapatkan PKPS BBMSLT/BLT?

KSR04 Jika Rumah Tangga ini tidak menerima PKPS BBM-SLT/BLT pada tahap yang terakhir pencairan PKPS BBM-SLT di kabupaten atau kota ini, apakah menurut I/B/S, rumah tangga I/B/S seharusnya menerima? KSR05 Apa alasannya? CATATAN PEWAWANCARA: JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

1. Ya

1. Ya 3. Tidak

B. 2008 1. Ya 3. Tidak Î KSR 04 A. Mengusulkan diri sendiri E. Tokoh Masyarakat B. Ketua RT/RW/Dusun F. Mantis / BPS C. Kepala Desa/Kelurahan G. Aparat desa/Kelurahan D. Tetangga Y. TIDAK TAHU V. Lainnya _______________________________________ Î KSR 06

3. Tidak

8. TIDAK TAHU Î KSR 06

JIKA SEHARUSNYA MENERIMA… A. RUMAH TANGGA INI JUGA MISKIN DAN SEHARUSNYA MENDAPATKAN BLT B. SEMUA RUMAH TANGGA SEHARUSNYA MENDAPATKAN BLT C. ADA RUMAH TANGGA YANG SAMA KONDISINYA YANG MENDAPATKAN BLT D. ADA RUMAH TANGGA LAIN YANG LEBIH MAMPU YANG MENDAPATKAN BLT

JIKA SEHARUSNYA TIDAK MENERIMA… E. RUMAH TANGGA INI TIDAK TERMASUK MISKIN F. ADA RUMAH TANGGA LAIN YANG LEBIH BERHAK G. TIDAK MAU MENERIMA BANTUAN

V. LAINNYA ____________________________________________________________________________________________________ KSR06 Apakah menurut I/B/S penerima PKPS BBM-SLT/BLT di desa/kelurahan ini sudah tepat? BUKU RUMAH TANGGA

1. Sudah

3. Belum

8. TIDAK TAHU

Halaman 24 dari 38

SEKSI KSR (KONSUMER RESURVEI) KSR07. Apakah terjadi […] terkait dengan PKPS BBM-SLT/BLT di desa/kelurahan ini ? a. Protes Warga

1. Ya

3. Tidak

8. TIDAK TAHU

b. Keributan/Perkelahian

1. Ya

3. Tidak

8. TIDAK TAHU

c. Demonstrasi

1. Ya

3. Tidak

8. TIDAK TAHU

Sekarang kami ingin menanyakan mengenai pembelian Beras RASKIN, gula, minyak goreng dan minyak tanah yang mungkin dibeli oleh rumah tangga ini melalui Operasi Pasar dan Raskin dalam 12 bulan terakhir. JENIS BANTUAN (JENIS KSR3TYPE)

a. Beras Subsidi (RASKIN)

KSR08 Dalam 12 bulan terakhir, apakah rumah tangga I/B/S pernah membeli[…]?

KSR09 Berapa kali dalam 12 bulan terakhir rumah tangga ini membeli […]?

KSR10 Kapan yang terakhir kali itu?

KSR11 Terakhir kali I/B/S membeli […], berapa unit […] yang I/B/S beli?

3. Tidak Ð 1. Ya 8. TIDAK TAHUÐ

1. └─┴─┘ kali 8. TIDAK TAHU

└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

1. └─┴─┴─┘,└─┘kg

b. Gula pasir (Op. Pasar)

3. Tidak 1. Ya

c. Minyak goreng (Op. Pasar)

3. Tidak 1. Ya

d. Minyak tanah (Op. Pasar)

3. Tidak 1. Ya

Bulan /

Tahun

2. └─┴─┴─┘,└─┘liter

8. TIDAK TAHU

Sekarang kami ingin bertanya mengenai bantuan yang I/B/S atau rumah tangga lainnya terima dalam 12 bulan terakhir tetapi yang bukan dari pemerintah dan tidak berhubungan dengan bantuan bencana/operasi pasar. KSR12. Apakah menerima bantuan dari [...]?

KSR13. Uang diterima dari […] selama 12 bulan terakhir

KSR14. Barang (nilai rupiah semua yang diterima dari […] selama 12 bulan terakhir)

a. Organisasi Keagamaan

1. Ya

3. Tidak Ð

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b. Organisasi Politik

1. Ya

3. Tidak Ð

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

c. LSM (Dalam Negeri) lainnya

1. Ya

3. Tidak Ð

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d. Donatur Swasta (Dalam Negeri)

1. Ya

3. Tidak Ð

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e. Perusahaan

1. Ya

3. Tidak Ð

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

f. LSM/Donatur Asing

1. Ya

3. Tidak Ð

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g. Zakat

1. Ya

3. Tidak Ð

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

h. Daging Qurban

1. Ya

3. Tidak Ð

Sumber Bantuan (KSR4TYPE)

BUKU RUMAH TANGGA

Rp└─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Halaman 25 dari 38

SEKSI TF (TRANSFER) TF00. Nama Responden TF:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ TF01. Apakah ada suami, istri, atau anak dari anggota rumah tangga I/B/S yang tinggal di luar desa/kelurahan ini atau yang sedang berpergian selama minimal 1 bulan, kecuali yang sedang bersekolah?

1. Ya

TF02. Siapa saja?

TF07. Sudah berapa lama [...] tinggal atau sedang berpergian di tempat tersebut?

TF03. Hubungan dengan responden?

└─┴─┘

TF04. Jenis Kelamin

TF05. Jenis Pekerjaan

TF06. Dimana […] tinggal /kemana […] pergi? 1. Desa/kelurahan lain di kecamatan ini 2. Kecamatan lain di kabupaten ini 3. Kabupaten lain 4. Propinsi lain 5. Luar negeri

1. L 3. P

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 95_____________

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.

_________

└─┴─┘

1. L 3. P

_________

└─┴─┘

1. L 3. P

_________

└─┴─┘

1. L 3. P

_________

└─┴─┘

1. L 3. P

_________ Kode TF03 01. Kakek/nenek 02. Pasangan 03. Anak kandung/tiri/angkat

BUKU RUMAH TANGGA

05. Saudara ipar 06. Menantu 07. Cucu kandung/tiri 08. Orang tua/mertua

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 95_____________ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 95_____________ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 95_____________ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 95_____________

09. Keponakan 10. Sepupu 11. Paman/bibi 95. Lainnya_________

Desa/kelurahan: _______________└─┴─┴─┘ Kecamatan: ___________________└─┴─┴─┘ Kabupaten/Kota: _________________└─┴─┘ Propinsi: _______________________└─┴─┘ Negara: _______________________________ Desa/kelurahan: _______________└─┴─┴─┘ Kecamatan: ___________________└─┴─┴─┘ Kabupaten/Kota: _________________└─┴─┘ Propinsi: _______________________└─┴─┘ Negara: _______________________________ Desa/kelurahan: _______________└─┴─┴─┘ Kecamatan: ___________________└─┴─┴─┘ Kabupaten/Kota: _________________└─┴─┘ Propinsi: _______________________└─┴─┘ Negara: _______________________________ Desa/kelurahan: _______________└─┴─┴─┘ Kecamatan: ___________________└─┴─┴─┘ Kabupaten/Kota: _________________└─┴─┘ Propinsi: _______________________└─┴─┘ Negara: _______________________________ Desa/kelurahan: _______________└─┴─┴─┘ Kecamatan: ___________________└─┴─┴─┘ Kabupaten/Kota: _________________└─┴─┘ Propinsi: _______________________└─┴─┘ Negara: _______________________________

3. Tidak Î TF10

1. Kurang dari 1 th:└─┴─┘ bulan 2. 1-5 tahun: └─┴─┘tahun 3. 5 tahun/lebih 1. Kurang dari 1 th:└─┴─┘ bulan 2. 1-5 tahun: └─┴─┘tahun 3. 5 tahun/lebih 1. Kurang dari 1 th:└─┴─┘ bulan 2. 1-5 tahun: └─┴─┘tahun 3. 5 tahun/lebih 1. Kurang dari 1 th:└─┴─┘ bulan 2. 1-5 tahun: └─┴─┘tahun 3. 5 tahun/lebih 1. Kurang dari 1 th:└─┴─┘ bulan 2. 1-5 tahun: └─┴─┘tahun 3. 5 tahun/lebih

Kode TF05 01. Pejabat lembaga legislatif, pejabat tinggi, dan manager 02. Tenaga profesional 03. Teknisi dan asisten tenaga profesional 04. Tenaga tata usaha

TF08. Apakah [...] pernah memberikan bantuan uang, barang atau jasa kepada rumah tangga I/B/S selama 12 bulan terakhir? 1. Ya 3. Tidak Ð

1. Ya 3. Tidak Ð

1. Ya 3. Tidak Ð

1. Ya 3. Tidak Ð

1. Ya 3. Tidak Ð

05. Tenaga usaha jasa dan tenaga penjualan di toko dan pasar 06. Tenaga usaha pertanian/peternakan 07. Tenaga pengolahan dan kerajinan 08. Operator dan perakit mesin

TF09. Jika ya, berapa nilai rupiah uang, barang dan jasa yang diterima oleh Rumah Tangga I/B/S dari [...] selama 12 bulan terakhir?

1. Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

1. Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

09. Pekerja kasar, tenaga kebersihan 10. Anggota TNI atau kepolisian 11. Ibu rumah tangga 12. Tidak bekerja/pensiun

Halaman 26 dari 38

SEKSI TF (TRANSFER) 04. Kakak/adik/saudara tiri

95. Lainnya_____________

TF10. Dalam 12 bulan terakhir, apakah rumah tangga I/B/S menerima bantuan dalam bentuk barang, uang, dan jasa dari orang lain selain yang disebut di atas?

1. Ya

TF11. Siapa saja? (Tuliskan tiga orang yang memberikan bantuan terbesar.)

TF14. Berapa nilai uang, barang dan jasa yang diterima rumah tangga I/B/S dari [...] selama 12 bulan terakhir?

TF12. Hubungan dengan responden? └─┴─┘ ___________

TF13. Dimana […] tinggal?

1. Dalam RT/dusun ini, sebut IDRT: └─┴─┴─┘ 2. RT/dusun lain dalam desa ini 3. Desa/kelurahan lain di kecamatan ini, sebut desa: _____________________________________└─┴─┴─┘

3. Tidak Î SEKSI SV

1. Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

4. Kecamatan lain di kabupaten ini, sebut kecamatan: ____________________________________└─┴─┴─┘ 5. Kabupaten lain, sebut kabupaten/kota: _________________________________________________└─┴─┘ 6. Propinsi lain, sebut propinsi: _________________________________________________________└─┴─┘ 7. Negara lain, sebut negara: ________________________________________________________________ └─┴─┘ ___________


1. Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

4. Kecamatan lain di kabupaten ini, sebut kecamatan: ____________________________________└─┴─┴─┘ 5. Kabupaten lain, sebut kabupaten/kota: _________________________________________________└─┴─┘ 6. Propinsi lain, sebut propinsi: _________________________________________________________└─┴─┘ 7. Negara lain, sebut negara: ________________________________________________________________ └─┴─┘ ___________


1. Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ 8. TIDAK TAHU

4. Kecamatan lain di kabupaten ini, sebut kecamatan: ____________________________________└─┴─┴─┘ 5. Kabupaten lain, sebut kabupaten/kota: _________________________________________________└─┴─┘ 6. Propinsi lain, sebut propinsi: _________________________________________________________└─┴─┘ 7. Negara lain, sebut negara: ________________________________________________________________ BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 27 dari 38

SEKSI TF (TRANSFER) Kode TF12 01. Keluarga inti (adik/kakak/ayah/ibu/keturunan) 02. Keluarga besar (sepupu, keponakan, paman, bibi) 03. Teman kerja/partner bisnis

BUKU RUMAH TANGGA

04. Tetangga 05. Teman 95. Lainnya

Halaman 28 dari 38

SEKSI SV (TABUNGAN) SV00. Nama Responden Seksi SV:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai tabungan yang dimiliki oleh Rumah Tangga ini. SV01. Apakah I/B/S atau Rumah Tangga I/B/S mempunyai tabungan berikut? a. Tabungan di bank

1. Ya, Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b. Tabungan yang disimpan di rumah

1. Ya, Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

v. Tabungan lainnya_______________________________

1. Ya, Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

3. Tidak

3. Tidak

3. Tidak

SEKSI BH (PINJAMAN) BH00. Nama Responden Seksi BH:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ BH01. Apakah I/B/S atau Anggota Rumah Tangga I/B/S pernah memiliki pinjaman yang tidak terselesaikan (sudah tidak dicicil atau tidak terbayar)?

1. Ya (Pernah) 3. Tidak

BH02. Apakah saat ini I/B/S atau Anggota Rumah Tangga I/B/S memiliki pinjaman yang belum dilunasi (masih dicicil atau masih akan dibayar)?

1. Ya 3. Tidak ÎSEKSI GE

BH03. Dari mana saja sumber pinjaman Anggota Rumah Tangga I/B/S yang belum dilunasi? CATATAN PEWAWANCARA: JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU

A. Bank B. Lembaga keuangan mikro C. Arisan/kelompok simpan pinjam D. Saudara E. Tetangga di dusun/RT ini F. Orang dari dusun/RT/desa lain G. Warung/toko di RT ini H. Warung/toko lain V. Lainnya__________________________________

BH04. Berapa total pinjaman yang belum dilunasi?

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 3. TIDAK TAHU

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 29 dari 38

SEKSI GE (GANGGUAN EKONOMI) Sekarang kami ingin menanyakan tentang gangguan ekonomi yang pernah dialami rumah tangga ini dalam 12 bulan terakhir. GETYPE Jenis gangguan ekonomi

GE01 Dalam 12 bulan terakhir, apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] yang mengakibatkan gangguan keuangan?

GE02 Kapan […] terjadi? (bulan/tahun)

A. Kematian kepala rumah tangga/ pencari nafkah utama

1. Ya

3. Tidak È

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan / tahun 8. TIDAK TAHU

B. Kematian anggota rumah tangga lainnya

1. Ya

3. Tidak È


C. Penyakit berat yang diderita kepala rumah tangga atau pencari nafkah utama rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala?

1. Ya

3. Tidak È


D. Penyakit berat yang diderita anggota rumah tangga lainnya yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala?

1. Ya

3. Tidak È


E. Kehilangan pekerjaan atau kegagalan bisnis yang dialami anggota rumah tangga?

1. Ya

3. Tidak È


F. Kerugian usaha karena kebakaran, gempa, atau bencana lainnya.

1. Ya

3. Tidak È


G. Gagal panen karena______________

1. Ya

3. Tidak È


H. Penurunan penghasilan karena gagal panen atau penurunan tingkat produksi

1. Ya

3. Tidak È


V. Lainnya, _________________________

1. Ya

3. Tidak È


BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 30 dari 38

SEKSI SW (KESEJAHTERAAN SUBYEKTIF) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI SW INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. SW00. Nama Responden Seksi SW:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ Sekarang saya ingin menanyakan jenjang kehidupan I/B/S. SW01.

Secara keseluruhan, bagaimana menurut I/B/S mengenai keadaan I/B/S sekarang ini? Apakah menurut I/B/S sangat bahagia, bahagia, tidak bahagia, atau sangat tidak bahagia.

SW02.

Apabila I/B/S membayangkan enam jenjang, dimana jenjang pertama adalah jenjang orang-orang yang paling tidak mampu dan jenjang keenam adalah yang paling mampu, kira-kira keadaan I/B/S sekarang ini berada dijenjang ke berapa?

SW03.

Menurut I/B/S, bagaimana tingkat kesejahteraan rumah tangga I/B/S dibandingkan dengan rumah tangga lain di Rukun Tetangga/dusun ini?

BUKU RUMAH TANGGA

1. Sangat tidak bahagia 2. Tidak bahagia 3. Bahagia 4. Sangat bahagia Paling tidak mampu 1

2

Paling mampu 3

4

5

6

1. Jauh lebih rendah 2. Lebih rendah 3. Hampir sama 4. Lebih tinggi 5. Jauh lebih tinggi 7. MENOLAK MENJAWAB

Halaman 31 dari 38

SEKSI PM (PARTISIPASI MASYARAKAT) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI PM INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. PM00. Nama Responden PM:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ PM. PARTISIPASI MASYARAKAT Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di dalam desa ini yang diikuti oleh anggota rumah tangga yang berusia 18 tahun ke atas selama 3 bulan terakhir. PETUNJUK WAWANCARA: Jika lebih dari satu anggota rumah tangga ini ikut dalam satu jenis kelompok, tetapi dalam perkumpulan yang berbeda (misalnya: Tahlilan Putri dan Tahlilan Putra), maka harus ditulis secara terpisah pada daftar kegiatan. Jika lebih dari satu anggota rumah tangga ini ikut dalam satu jenis kelompok DAN perkumpulannya sama, maka ditulis menjadi satu pada daftar kegiatan PM01

Apakah ada anggota rumah tangga yang berpartisipasi dalam [...]? a.

Kelompok atau lembaga pemerintahan seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau dusun/lingkungan

1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03

3. Tidak

b.

Kelompok atau lembaga agama/adat seperti pengajian dan tahlilan, kelompok doa, yasinan, atau perkumpulan pemuda masjid atau gereja


3. Tidak

c.

Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti komite sekolah, PKK, PNPM (P2KP atau PPK), siskamling, atau posyandu


3. Tidak

d.

Kelompok atau lembaga rekreasi seperti olahraga, tarian, wayangan atau karang taruna


3. Tidak

e.

Organisasi massa atau partai politik


3. Tidak

f.

Kelompok atau lembaga pekerja dan produksi, seperti kelompok tani, kelompok kerja kebun, kelompok penyuluhan, kelompok tenun, atau kelompok usaha kecil


3. Tidak

g.

Kelompok kredit/keuangan seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam


3. Tidak

v.

Lainnya


3. Tidak

PM02. PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN 1 PADA PERTANYAAN PM01a – PM01v? 1. ADA Î PM03 3. TIDAK ADA (SEMUA JAWABAN PM01a-PM01v ADALAH 3) Î PM06

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 32 dari 38

SEKSI PM (PARTISIPASI MASYARAKAT) PM03 No

Sebutkan nama kelompok atau lembaga

PM04

PM05

Kode kelompok a. Pemerintahan b. Keagamaan / adat c. Pelayanan Sosial d. Rekreasi e. Organisasi Massa/Partai Politik f. Pekerja/Produksi g. Kredit / Keuangan v. Lainnya

Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anggota Rumah Tangga yang ikut dalam kelompok [...] berpartisipasi dalam kegiatan kelompok [...]?

01

└──┘______________________

1. └─┴─┘

8. TIDAK TAHU

02

└──┘______________________

1. └─┴─┘

8. TIDAK TAHU

03

└──┘______________________

1. └─┴─┘

8. TIDAK TAHU

04

└──┘______________________

1. └─┴─┘

8. TIDAK TAHU

05

└──┘______________________

1. └─┴─┘

8. TIDAK TAHU

06

└──┘______________________

1. └─┴─┘

8. TIDAK TAHU

07

└──┘______________________

1. └─┴─┘

8. TIDAK TAHU

08

└──┘______________________

1. └─┴─┘

8. TIDAK TAHU

09

└──┘______________________

1. └─┴─┘

8. TIDAK TAHU

10

└──┘______________________

1. └─┴─┘

8. TIDAK TAHU

PM06. Dalam 1 minggu terakhir, berapa jam per hari yang I/B/S luangkan untuk kegiatan berikut: 1.

Kelompok atau lembaga masyarakat seperti yang disebut di atas

└─┴─┘

2.

Menonton TV

└─┴─┘

3.

Bersilahturahmi dan berbincang dengan tetangga/kerabat/saudara

└─┴─┘

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 33 dari 38

SEKSI PM (PARTISIPASI MASYARAKAT) Selanjutnya, kami ingin menanyakan tentang gotong royong dimana anggota rumah tangga ini ikut terlibat dalam 12 bulan terakhir. PM07 Apakah pernah ada gotong royong untuk perbaikan/pembersihan/perawatan/pembangunan di desa ini selama 12 bulan terakhir? PM08

Pernahkah rumah tangga ini mengikuti/berpartisipasi dalam gotong royong tersebut?

PM09

Berapa total jam yang disumbangkan oleh semua anggota rumah tangga untuk gotong royong tersebut selama 12 bulan terakhir?

PM10

Apakah rumah tangga ini menyumbang uang tunai atau barang untuk gotong royong tersebut?

PM11

Berapa jumlah keseluruhan kontribusi yang diberikan selama 12 bulan terakhir untuk gotong royong tersebut?

1. Ya

3. Tidak Î PM12

1. Ya, └─┴─┘orang

3. Tidak Î PM10

8. TIDAK TAHU Î PM12

└─┴─┘jam 1. Ya

3. Tidak Î PM12

A. Uang tunai: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

B. Barang /perlengkapan: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

Selanjutnya, kami ingin menanyakan tentang orang yang I/B/S kenal dengan dekat PM2TYPE POSISI

PM12

PM13

Apakah I/B/S kenal dekat dengan [...]?

Apa hubungan I/B/S dengan [...]? A. Anggota rumah tanggaini B. Keluarga inti(adik/kakak/ibu/ayah/keturunan) C. Keluarga besar (sepupu/keponakan/paman/bibi) D. Teman kerja/partner bisnis

E. Tetangga F. Teman V. Lainnya__________

a.

Kepala desa atau istrinya

1. Ya

3. Tidak È

4. DIRI SENDIRIÈ

6. TIDAK BERLAKUÈ

A

B

C

D

E

F

V_________________________________

b.

Sekretaris kepala desa atau istrinya

1. Ya

3. Tidak È

4. DIRI SENDIRIÈ

6. TIDAK BERLAKUÈ

A

B

C

D

E

F

V_________________________________

c.

Ketua/anggota BPD/ panitia desa/forum konsultasi masyarakat

1. Ya

3. Tidak È

4. DIRI SENDIRIÈ

6. TIDAK BERLAKUÈ

A

B

C

D

E

F

V_________________________________

d.

Ketua RT atau istrinya

1. Ya

3. Tidak È

4. DIRI SENDIRIÈ

6. TIDAK BERLAKUÈ

A

B

C

D

E

F

V_________________________________

e.

Ketua RW atau istrinya

1. Ya

3. Tidak È

4. DIRI SENDIRIÈ

6. TIDAK BERLAKUÈ

A

B

C

D

E

F

V_________________________________

PM14. Sebutkan 5 orang di dusun/Rukun Tetangga ini yang berteman baik dengan anggota rumah tangga I/B/S. NAMA

IDRT └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 34 dari 38

SEKSI PM (PARTISIPASI MASYARAKAT) UNTUK PROSES RANKING DI PM15-PM16, GUNAKAN KARTU-KARTU NAMA KEPALA RUMAH TANGGA. PM15. Di antara 11 Rumah Tangga yang tersedia, urutkan dari yang paling tidak giat bekerja sampai yang paling giat bekerja. Nama Kepala Rumah Tangga

IDRT

1

________________________________________________└─┴─┴─┘(PALING TIDAK GIAT BEKERJA)

2

________________________________________________└─┴─┴─┘

3

________________________________________________└─┴─┴─┘

4

________________________________________________└─┴─┴─┘

5

________________________________________________└─┴─┴─┘

6

________________________________________________└─┴─┴─┘

7

________________________________________________└─┴─┴─┘

8

________________________________________________└─┴─┴─┘

9

________________________________________________└─┴─┴─┘

Nama Kepala Rumah Tangga yang tidak bisa diurut karena tidak dikenal atau tingkat giat bekerjanya tidak diketahui oleh responden (JANGAN DISEBUT KE RESPONDEN) 1

________________________________________________└─┴─┴─┘

2

________________________________________________└─┴─┴─┘

3

________________________________________________└─┴─┴─┘

10 ________________________________________________└─┴─┴─┘PALING GIAT BEKERJA) PM16. Di antara 11 Rumah Tangga yang tersedia, urutkan dari yang paling tidak ramah sampai yang paling ramah Nama Kepala Rumah Tangga

IDRT

Nama Kepala Rumah Tangga yang tidak bisa diurut karena tidak dikenal (JANGAN DISEBUT KE RESPONDEN)

1

________________________________________________└─┴─┴─┘(PALING TIDAK RAMAH)

2

________________________________________________└─┴─┴─┘

1

________________________________________________└─┴─┴─┘

3

________________________________________________└─┴─┴─┘

2

________________________________________________└─┴─┴─┘

4

________________________________________________└─┴─┴─┘

3

________________________________________________└─┴─┴─┘

5

________________________________________________└─┴─┴─┘

6

________________________________________________└─┴─┴─┘

7

________________________________________________└─┴─┴─┘

8

________________________________________________└─┴─┴─┘

9

________________________________________________└─┴─┴─┘

10 ________________________________________________└─┴─┴─┘(PALING RAMAH)

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 35 dari 38

SEKSI PL (PILIHAN RESPONDEN) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI PL INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. PL00. Nama Responden PL:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ Dari masing-masing pilihan berikut ini, yang mana yang I/B/S pilih? PL01. 1. Rp450.000,- hari ini atau 2. Rp500.000,- sebulan dari sekarang Î PL06 PL02. 1. Rp400.000,- hari ini atau 2. Rp500.000,- sebulan dari sekarang Î PL06 PL03. 1. Rp300.000,- hari ini atau 2. Rp500.000,- sebulan dari sekarang Î PL06 PL04. 1. Rp200.000,- hari ini atau 2. Rp500.000,- sebulan dari sekarang Î PL06 PL05. 1. Rp100.000,- hari ini Î PL11 atau 2. Rp500.000,- sebulan dari sekarang Î PL06

PL11. PL12. PL13. PL14. PL15.

1. Rp450.000,- dua bulan dari sekarang 1. Rp400.000,- dua bulan dari sekarang 1. Rp300.000,- dua bulan dari sekarang 1. Rp200.000,- dua bulan dari sekarang 1. Rp100.000,- dua bulan dari sekarang

atau atau atau atau atau

2. Rp500.000,- tiga bulan dari sekarang Î PL16 2. Rp500.000,- tiga bulan dari sekarang Î PL16 2. Rp500.000,- tiga bulan dari sekarang Î PL16 2. Rp500.000,- tiga bulan dari sekarang Î PL16 2. Rp500.000,- tiga bulan dari sekarang Î PL16

PL06. PL07. PL08. PL09. PL10.

PL16. PL17. PL18. PL19. PL20.

1. Rp450.000,- setahun dari sekarang 1. Rp400.000,- setahun dari sekarang 1. Rp300.000,- setahun dari sekarang 1. Rp200.000,- setahun dari sekarang 1. Rp100.000,- setahun dari sekarang


2. Rp500.000,- dua tahun dari sekarang Î PL21 2. Rp500.000,- dua tahun dari sekarang Î PL21 2. Rp500.000,- dua tahun dari sekarang Î PL21 2. Rp500.000,- dua tahun dari sekarang Î PL21 2. Rp500.000,- dua tahun dari sekarang Î PL21

1. Rp450.000,- hari ini 1. Rp400.000,- hari ini 1. Rp300.000,- hari ini 1. Rp200.000,- hari ini 1. Rp100.000,- hari ini


2. Rp500.000,- setahun dari sekarang Î PL11 2. Rp500.000,- setahun dari sekarang Î PL11 2. Rp500.000,- setahun dari sekarang Î PL11 2. Rp500.000,- setahun dari sekarang Î PL11 2. Rp500.000,- setahun dari sekarang Î PL11

UNTUK PROSES RANKING DI PL21, GUNAKAN KARTU-KARTU NAMA KEPALA RUMAH TANGGA. PL21

Misalkan ada bantuan sebesar Rp100.000,- hari ini (ini hanyalah skenario dan tidak ada uang yang akan diberikan). Di antara 11 rumah yangga yang tersedia, urutkan dari yang menurut Anda akan paling terbantu dengan bantuan ini sampai yang paling tidak terbantu (pakai 1 untuk yang menurut Anda akan paling terbantu dan 11 untuk yang paling tidak terbantu). Jangan masukkan rumah tangga ini ke dalam daftar.

Nama Kepala Rumah Tangga diurut dari yang akan paling terbantu oleh bantuan ini sampai yang paling tidak terbantu.

Nama Kepala Rumah Tangga yang tidak bisa diurut karena tidak dikenal. (JANGAN DISEBUT KE RESPONDEN)

1 ________________________________________________└─┴─┴─┘ PALING TERBANTU

1

________________________________________________└─┴─┴─┘

2

________________________________________________└─┴─┴─┘

3

________________________________________________└─┴─┴─┘

2

________________________________________________└─┴─┴─┘

3

________________________________________________└─┴─┴─┘

4

________________________________________________└─┴─┴─┘

5

________________________________________________└─┴─┴─┘

6

________________________________________________└─┴─┴─┘

7

________________________________________________└─┴─┴─┘

8

________________________________________________└─┴─┴─┘

9

________________________________________________└─┴─┴─┘

10 ________________________________________________└─┴─┴─┘ PALING TIDAK TERBANTU BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 36 dari 38

SEKSI KPI (KORUPSI) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI KP INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. KPI00. Nama Responden Seksi KPI:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ KPI01. Apakah menurut I/B/S secara umum orang lain dapat dipercaya, atau perlu berhati-hati dalam berurusan dengan orang lain? 1 3 1. Secara umum orang lain dapat dipercaya 3. Perlu berhati-hati dalam berurusan dengan orang lain Lebih lanjut lagi, kami akan menanyakan pendapat I/B/S tentang kemungkinan adanya korupsi. Jangan lupa bahwa jawaban I/B/S akan dijaga kerahasiaannya, dan tidak akan diketahui oleh siapapun. KPI1TYPE

KPI02. Secara umum bagaimana penilaian I/B/S tentang kemungkinan penyimpangan/KKN pada [...] ?

a. Pemerintah pusat

1. Tidak ada 2. Rendah 3. Tinggi 4. Sangat tinggi 7. MENOLAK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU

b. Bupati/DPRD/Pemerintah Kabupaten


c. Aparat desa


IDPP. ID rumah tangga ini dalam Daftar Survei PPLS: BUKU RUMAH TANGGA

1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6. TIDAK ADA Halaman 37 dari 38

SEKSI CP (CATATAN PEWAWANCARA) CP1

WAWANCARA DILAKUKAN SEMUANYA/SEBAGIAN BESAR DALAM BAHASA ? └─┴─┘ LAINNYA…………………….………….. BAHASA LAINNYA YANG DIGUNAKAN JIKA ADA └─┴─┘ LAINNYA…………………….………….. KODE BAHASA: 00. Indonesia 10. Jawa 21. Musi Sekayu 01. Abung Bunga- 11. Kikim 22. Palembang mayang 12. Komering 23. Pasemah 02. Aceh 13. Lahat 24. Pegagan 03. Ambon 14. Lampung 25. Peminggir 04. Bali 15. Lematang 26. Pepadun 05. Banten 16. Lintang 27. Rambang 06. Batak 17. Melayu Senuling 07. Cina 18. Meranjat 28. Rawas 08. Daya 19. Minang 29. Semendo 09. Enim 20. Musi Banyuasin 30. Sunda 95. Lainnya__________________ 96. TIDAK ADA

CP2

CP5

SIAPA LAGI (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR SELAMA WAWANCARA BERLANGSUNG? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. A. TIDAK ADA B. ANAK BERUMUR 5 TAHUN ATAU KURANG C. ANAK BERUMUR LEBIH DARI 5 TAHUN D. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ANGGOTA RUMAH TANGGA F. ORANG DEWASA, BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

CP3

PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI RESPONDEN?

CP6

__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KETEPATAN JAWABAN DARI RESPONDEN?

CP4

1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK

BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDENT? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK

PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI PEWAWANCARA? __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

CATATAN: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NUMED : Jumlah edit

└──┘

TANGGAL :

EDIT 1

EDIT 2

EDIT 3

└─┴─┘/└─┴─┘ /└2┴0┴1┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘ /└2┴0┴1┴─┘

└─┴─┘/└─┴─┘ /└2┴0┴1┴─┘

TGL

BULAN

TAHUN

TGL

BULAN

TAHUN

TGL

BULAN

TAHUN

JAM MULAI :

└─┴─┘:└─┴─┘ JAM MENIT

└─┴─┘:└─┴─┘ JAM MENIT

└─┴─┘:└─┴─┘ JAM MENIT

JAM BERAKHIR :

└─┴─┘:└─┴─┘ JAM MENIT

└─┴─┘:└─┴─┘ JAM MENIT

└─┴─┘:└─┴─┘ JAM MENIT

BUKU RUMAH TANGGA

Halaman 38 dari 38

Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedical Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia

Recommend Documents