Elektrický vozík PERMOBIL, typ
Permobil M400 Corpus 3G verze 2/2016
CODE: …………. Zákazník: Jméno: ……………...……………… Bydliště: ……………….……………………………. Telefon: ………………………….. Seznamte se prosím se skladbou základního provedení vozíku. Náš technik pak po dohodě s Vámi označí zaškrtnutím Vámi zvolené alternativy jednotlivých konstrukčních prvků. Pokud zvolíte alternativu, u níž v pravém sloupci není uveden kód a cena, bude tato varianta dodána v rámci základní ceny. Kód a cena uvedená napravo od zvolené alternativy znamená nárůst základní ceny vozíku o uvedenou částku a tedy nutnost vystavit k poukazu na základní provedení ještě poukaz s tímto kódem. Všechny položky, u nichž je uveden kód, jsou plně hrazeny zdravotními pojišťovnami. Dle objednacího listu pak mechanik vyplní specifikaci vozíku na straně 5 formuláře Vaší žádosti. Po jejím schválení pojišťovnou pak bude ve skladbě dle objednacího listu vozík pro Vás dodán. ZÁKLADNÍ PROVEDENÍ: El. vozík se středovým pohonem určený pro pohyb v interiéru i exteriéru. Nosnost 136 kg, max.rychlost 6-10 km/h*, odpružená střední kód / cena náprava, zadní i přední poloosy, gelové baterie, dojezd 20-30 km. Řídící elektronika R-net, ovládací panel s varevným displejem. Poháněcí kola 14", přední a zadní kola 8" s hliníkovými disky. Anatomická sedačka i zádová opěrka CORPUS 3G, sklon zádové opěrky je možno nastavit (0° až 30°), sedačka má 136.000,- Kč nastavitelnou výšku od země. Nastavitelné anatomické prvky. Sklopná stupačka s 07-0135342 nastavitelným sklonem a nastavitelným úhlem nášlapných ploch. Vozík je doplněn + integrovaným osvětlením a odklopitelnými područkami. Součástí dodávky je též doplatek bezhlučná nabíječka a český návod k obsluze. Volitelné varianty základního 16.670,- Kč provedení vozíku jsou standardně dodávány v provedení označeném v objednacím listu. V případě, že nezvolíte jinou variantu, bude vozík dodán v tomto provedení. Barva kapotáže vozíku (rám vozíku je vždy černý-matný) Hmotnost
červená
zelená
stříbrná
černá
modrá
fialová
Pro správné nastavení tuhosti odpružení a bezpečnostních prvků polohování je nezbytné uvést obvyklou maximální hmotnost uživatele.
šedá
růžová …….. Kg
Maximální rychlost 6-10 km/h*. Vozík je osazen gelovými bateriemi 2x 60 Ah. Rychlost jízdy Maximální rychlost 12 km/h. Vozík je osazen gelovými bateriemi 2x 73 Ah.
standardní
Ovládání
ZP nehradí 6.709,- Kč
Pokud je vozík vybaven některou elektricky polohovatelnou funkcí, mohou být tyto funkce ovládány pomocí externího ovladače ICS. Možnost ovládání funkcí pomocí joysticku je při instalaci ICS ovladače zachována. plochá tlačítka
gumové páčky
pravé
levé
středové (ve stolku)
nožní proporční
bradou, mechan. odklop.
minijoystickem
bradou, el. odklopné
tlačítky bez joysticku
dechem
bezdotykové (prstem)
speciální
bez ICS
Kód ZP …………… cena ……………
(Označte zvolený typ a z katalogu doplňte kód a cenu.) Všechny typy jsou plně hrazeny zdravotními pojišťovnami. pro doprovodnou osobu
ZP nehradí 1.250,- Kč
délkově a výškově nastavitelný standardní (335 mm)
Držák ovládače
prodloužený (435 mm) 4.902,- Kč 07-0135096
délkově a výškově nastavitelný, odklopitelný 37
39,5
42
hloubka v cm 44,5 47
49,5
52
54,5
57
42 47
šířka v cm
Sedačka CORPUS 3G
52 57
Potah sedačky:
(při šíři sedačky 57 cm pouze černá peforovaná textilie nebo koženka)
koženka
černá perforovaná textilie
Desková sedačka
Sedačka šíře 42 až 57cm. Pacient potřebuje sedačku o šíři ………...... cm
ZP nehradí 3.800,- Kč ZP nehradí 20.740,- Kč ZP nehradí 1.893,- Kč
Zvedací sedačka. El. zdvih sedačky o cca 22 cm. Inkontinentní potah sedačky Zádová opěrka výšky 47 cm je jednodílná, pevná. Zádová opěrka výšek 54,5 cm až 67 cm je výškově nastavitelná. Při změně výšky je potřeba vyměnit polstr zádové opěrky. 47
54,5
57
výška v cm 59,5 62
64,5
67
36 šířka v cm
41 46 51
Zádová opěrka CORPUS 3G
Potah zádové opěrky: koženka
černá perforovaná textilie
elektricky polohovatelná zádová opěrka (doporučujeme doplnit o opěrku hlavy)
do 60°
do 85°
nafukovací podpěrný vak pro abnormální tělesné proporce zad (možno doplnit ke standardní i el. poloh. zádové opěrce)
tlačná madla Corpus 3G umístěná za zádovou opěrkou Područky Corpus 3G 26
33,5
délka v cm 41
46
pravá levá Loketní opěrky, postranice
Polstr loketních opěrek: vinyl
černá perforovaná textilie
Loketní opěrky jsou výškově stavitelné. Výška je uváděna od horní úrovně rámu sedáku po horní plochu loketní opěrky při zádové opěrce ve svislé poloze. 18 - 27,5 cm
25 - 33 cm
34.870,- Kč 07-0135098
ZP nehradí 4.450,- Kč ZP nehradí 1.566,- Kč
Loketní opěrky, postranice
Područky Corpus 3G jsou standardně dodávány úhlově stavitelné. Je možno je dodat také úhlově nastavitelné v horizontální rovině.
ZP Nehradí 1.247,- Kč
Požadujete-li jiný rozměr nebo tvar područek než Corpus 3G vyznačte jej na schématickém obrázku. Okótujte požadovaný rozměr levé i pravé loketní opěrky. Provedení těchto loketních opěrek se pak liší od standardně dodávaných.
ZP Nehradí 3.015,- Kč
Korýtková loketní opěrka umožňuje stabilizovat předloktí ruky. Zvolte prosím požadovanou stranu a délku. délka 30 cm
1.650,- Kč 07-0135101
délka 40 cm
na pravou stranu
na levou stranu
ks ….
Polstrovaná opěrka zabrání sesunutí předloktí z loketní opěrky. Je určená k instalaci na vnější stranu područky. Zvolte prosím požadovanou stranu, na které má být zábrana instalována. pravá
ks ….
levá
Zesílené provedení loketních opěrek (pouze pro hloubky sedačky 47, 52, 57 cm) s fixací proti odklopení přední a zadní
Kola
Opěrka hlavy
Stupačky
prostřední poháněná kola
bez fixace proti odklopení
8"
plná kola, hladký dezén
14"
vzdušnicová, hladký dezén
14"
vzdušnicová, terénní dezén
14"
vzdušnicová, zimní terénní dezén
14"
plná kola, hladký dezén
14"
plná kola, terénní dezén malá
1.650,- Kč 07-0135101
velká
Stupačky s možností nastavení délky a s možností nastavení hloubky a sklonu nášlapných ploch. Nášlapné plochy stupaček lze sklopit nahoru a celou konzoli přiklopit k sedačce tak, že vpředu nepřečnívá přes obrys vozíku. Nášlapné plochy jsou úzké (16 cm). Jednodílná nášlapná plocha stupačky s možností nastavení délky a s možností nastavení hloubky a sklonu nášlapné plochy. Nášlapnou plochu stupačky lze sklopit nahoru a celou konzoli přiklopit k sedačce tak, že vpředu nepřečnívá přes obrys vozíku.
2.986,- Kč 07-0135345
ZP nehradí 771,- Kč ZP nehradí 2.462,- Kč ZP nehradí 2.462,- Kč 9.006,- Kč 07-0135106
3.840,- Kč 07-0135104 32.438,- Kč 07-0135105 785,- Kč 07-0135114
elektricky polohovatelné stupačky nártové fixační pásky nohou (jeden pár) el. poloha relax (současný záklon sedačky a zádové opěrky) Doporučujeme doplnit o opěrku hlavy. Relax poloha 30°
45°
39.589,- Kč 07-0135107
Fixační opěrky lze použít k fixaci trupu (podpažní fixace), k fixaci v oblasti kyčlí, stehen nebo jako lýtkové opěrky. Fixační opěrky jsou vybaveny držákem, který umožňuje jejich nastavení ve všech směrech. Do příslušného obdélníku označujícího přibližnou polohu opěrky napište písmeno označující Vámi zvolený tvar fixační opěrky. Fixační opěrky jsou vždy v páru pro danou oblast. Požadujeteli více párů, napište počet párů do kolonky vpravo.
páry A …..
9.203,- Kč 07-0135344
páry A …..
8.060,- Kč 07-0135108
páry A …..
6.270 Kč 07-0135343
Fixační opěrky
Odnímatelné plexi postranice bezpečnostní pás bezpečnostní pás s automatickým nastavením délky bezpečnostní pás čtyřbodový chránič ovládací skříňky terapeutická (pracovní) deska plexi, odklopná abdukční klín odnímatelný, s nastavitelnou polohou Příslušenství zpětné zrcátko
napravo
nalevo
1.530,- Kč 07-0135109 2.616,- Kč 07-0135110 2.974,- Kč 07-0135113 ZP Nehradí 797,- Kč ZP Nehradí 5.410,- Kč 4.834,- Kč 07-0135112 ZP nehradí 938,- Kč
držák kyslíkové láhve
ZP nehradí 4.354,-Kč
držák berlí (plastová miska a poutko na suchý zip)
ZP nehradí 717,- Kč
držák berlí (zacvakávací)
ZP nehradí 3.662,- Kč
Příslušenství
držáky na batoh nebo tašku - karabiny instalované na zádovou opěrku
ZP nehradí 520,- Kč
batoh PERMOBIL instalovaný na zádové opěrce
ZP nehradí 2.358,- Kč
kapsa na osobní drobnosti - možno instalovat na vnější stranu područek nebo vpředu pod sedák - zvolte místo instalace. pravá područka
levá područka
ZP nehradí 835,- Kč
pod sedák
držák na nápoje nebo mobil (bez možnosti nabíjení)
ZP nehradí 570,- Kč
tachometr
ZP nehradí 994,- Kč
Důležité biometrické údaje: Přibližná výška ve stoje
……………
A) Výška od sedačky na vrch ramen
……………
B) Hloubka hrudníku při plném nádechu
……………
C) Šířka Hrudníku
……………
D) Hloubka sedu až pod koleno
……………
E) Výška od sedačky po vrch hlavy
……………
F) Délka předloktí po úchopový prvek
……………
G) Výška od sedačky po loket (výška područky od sedačky)
……………
H) šířka kyčlí
……………
I) Výška od stupačky pod koleno (meřte včetně obuvi)
……………
Popis úprav:
Při objednání vozíku je objednávka považována za závaznou písemným uvedením slova „objednávám“ ve spodní části objednacího listu, nebo zasláním písemné (e-mailové) objednávky. Vozík je zadán do výroby až po úhradě 30 procent ceny hrazené zákazníkem. Ceny uvedené v objednacím listu mají platnost minimálně 90 dnů. Dodání, servis a záruční podmínky se řídí Všeobecnými obchodními podmínkami a reklamačním řádem společnosti Ortoservis s.r.o. Odpovědnost za vady a jakost je 24 měsíců, pokud není stanoveno jinak. *Vozík dodaný s úhradou z prostředků veřejného zdravotního pojištění bude v souladu se zákonem č 268/2014 Sb. a zak. Č. 56/2001 o podmínkách provozu vozidel na pozemních komunikacích dodán s maximální rychlostí jízdy 6 km/h. Při dodání vozíku s jinou formou úhrady bude dodán vozík s rychlostí vyšší pouze na výslovné přání zákazníka. Zákazník při převzetí vozíku potvrzuje, že si je vědom, že vozík smí na pozemních komunikacích jet maximální rychlostí 6 km/h.
Zpracoval: …………………………. Datum: …………………………….. Jako budoucí uživatel vozíku souhlasím s výše uvedenou skladbou. Podpis uživatele ……………………………………….
