Perioperační péče o nemocné s diabetem Michal Anděl, Antonín Kratochvíl, Elena Šilhová
Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika
3. lékařská fakulta UK
Praha, 16. listopadu 2013
Chirurgický výkon u diabetiků je častější, než u nediabetiků • Typické výkony u diabetiků: • 1. cévní rekonstrukce- aortokoronární by pass, by – passy tepen dolních končetin, endarterektomie karotid • 2. výkony na dolních končetinách u syndromu diabetické nohy – malé i větší amputace • 3. vitrektomie 2
• Diabetici mají častěji nádorová onemocnění, než pacienti, kteří diabetem netrpí (OR 1,2 – 1,3). Mají tedy i častěji potřebu chirurgické léčby nádorových onemocnění.
3
Perioperační komplikace u diabetiků jsou častější • Specifické: hypoglykémie • Nespecifické: infekce • poruchy hojení ran --- dehiscence • Snadnější přechod infekce do sepse • Snadnější zhoršení renálních funkcí • Kardiovaskulární komplikace: arytmie, ischemie 4
Riziko hypoglykémie • Extremně riziková je nepoznaná dlouhá hypoglykémie během operačního zákroku v celkové anestezii --- riziko nevratného postižení mozku • Autonomní neuropatie může modifikovat průběh hypoglykémie i v bdělém stavu – chybí varovné příznaky spojené s aktivací sympatického nervového systému 5
Význam normální glykémie v průběhu operačního výkonu – mýtus nebo skutečnost ?
• 1. Původní názor o benefitu normální glykémie v perioperačním a kritickém období ( Greta van der Berghe) limitován asi jen na kardiochirurgické výkony • 2. Pozitivní vliv normoglykémie na prognózu nemocných po akutním IM (DIGAMI I) nebyl zcela potvrzen při dalších sledováních (DIGAMI II) 6
Předoperační vyšetření u diabetika • Praktický lékař a diabetolog • Anamnéza – hypoglykémie, hyperglykémie • Celkové fyzikální vyšetření včetně inspekce nohou a orientačního neurologického vyšetření • EKG • Laboratoř: HbA1c, ranní glykémie na lačno • AST ALT ALP GMT urea, kreatinin albumin • KO, koagulační vyšetření, moč + sed, CRP FW
7
Antidiabetická léčba a operace Kvalita kompenzace a předchozí léčba
Menší operace (např. endarterektomie)
Velká operace
Dietou dobře kompenzovaný DM
Během operace bez inzulínu
Během operace bez inzulínu
PAD dobře kompenzovaný DM
Během operace bez inzulínu
Inzulín NUTNÝ
Dietou nebo PAD špatně kompenzovaný DM
Inzulín
Inzulín NUTNÝ
DM léčený inzulínem
Inzulín 1/3 – ½ původní dávky
Inzulín NUTNÝ
Malé operační výkony - metformin • Vysadit v den operace: Při plánování vyšetření s i.v. kontrastní látkou vysadit 48 hodin před vyšetřením. • Po operaci podat metformin, je li po 48 hodinách normální S – kreatinin a není – li hypoxie, srdeční selhání či jaterní selhání
9
Malé operační výkony - deriváty sulfonylurey a repaglinid • Vysadit v den operace • Znovu nasadit při obnovení p.o. příjmu
10
Malé operační výkony - pioglitazon • Vysadit v den operace: Při plánování vyšetření s i.v. kontrastní látkou vysadit 48 hodin před vyšetřením. • Po operaci podat pioglitazon, je li po 48 hodinách normální S – kreatinin a není – li hypoxie, srdeční selhání či jaterní selhání nebo zhoršení jaterních funkcí. Pozor na edémy. Nepodávat spolu s inzulínem 11
Inzulín: menší operace, u kterých se může pacient brzy po výkonu najíst • KONVENČNÍ LÉČBA: ráno polovina dávky středně dlouhodobého inzulínu (např Humulin N), druhá polovina po operaci když je zřejmé, že pacient se nají!! • IKT večer před spaním obvyklá dávka bazálního inzulínu, pacient ráno nalačno bez preprandiálního inzulínu • INZULÍNOVÁ PUMPA: ponechat bazální inzulínovou dávku, ve chvíli jídla po operaci bolus 12
Větší a velké operace: inzulín • Kombinovaná infúze glukózy a inzulínu – opouštíme!! • 500 ml 10% G + 20 ml 7,5% KCl + inzulín • 10 j při G do 6 mmol/l • 15j při G do 6 – 11 mmol/l • 20j při G na 11 mmol/l • Před operací začneme 2 - 3 hod, rychlost 100 ml/hod, monitorace glykémie po hodině 13
Větší a velké operace: inzulín Preferujeme oddělené podávání inzulínu a glukózy
• 1. 5% glukoza 500 ml i.v. + 20 ml 7,45% KCl rychlostí 100 ml/hod u kratších operací 10% glukoza 50 ml/hod u delších operací • 2. Inzulín kontinuálně pumpou i.v. 50j krátkodobého inzulínu (např Humulin R nebo Actrapid) do 50 ml FR. Koncentrace je tedy 1j inzulínu / 1 ml • Rychlost podání i.v. inzulínu dle glykémie – viz tabulka 14
Orientační návod k úpravě rychlosti i.v. inzulínu (Bartoš a Pelikánová 2003, Krejčí, 2005) Glykémie
Opatření
• Větší a velké operace: inzulín Pod 3,3 mmol/l Zastavit i.v. s inzulin a podat i.v. 40 ml 40% glukozy kontrola glykémie za 10 – 15 minut, pokud je glykémie pod 5,5 mmol/l opakovat iv. glukózu 3,3 – 4,4 mmol/l
Zastavit i.v. inzulín, kontrola glykémie za 15 minut
4,5 – 6,6 mmol/l
Snížit rychlost i.v. inzulínu o 0,5 j/hod
6,7 – 10 mmol/l
Při pokjlesu glykémie od posledního mětření o víc e než 1 mmol snížit rychlost podání inzulínu o 0,5j/h, pokud došlo ke zvýšení více než o 1 mmol/l, podejte inzulín o 0,5j/hod rychleji. Při změně glykémie méně než o 1 mmol/hod ponechte původní rychlost
10,1 – 13,9 mmol/l
Zvýšit rychlost podání inzulínu o 2 j/h
14 – 16,5 mmol/l
Zvýšit rychlost podání inzulínu o 3j/h
16,7 – 19, 4 mmol/l
Zvýšit rychlost podání inzulínu o 4 j/h
19,5 – 22,1 mmol/l
Zvýšit rychlost podání inzulínu o 5j/h
Nad 22,2 mmol/l
Zvýšit rychlost podání inzulínu o 6 j/h
15
Empirické iniciální rychlosti i.v. podání inzulínu Glykémie (mmol/l) Pod 4,4
Rychlost i.v. podání inzulínu (j/h) 0
4,5 – 6,6
1
6,7 – 10
1,5
10,1 – 13,3
2
Nad 13,3
2,5 16
Specifické komplikace diabetu, jejich potenciální zhoršení, prevence a léčba Specifická komplikace DM
Potenciální problém
Prevence
Léčba
Diabetické postižení ledvin
Zvýšení S –kreatininu, oligurie, zhoršení proteinurie
Tekutiny
Tekutiny dle CŽT Hemodialýza
Diabetická autonomní neuropatie
Tachykardie Atonie žaludku Atonie močového měchýře
Monitorace Nasogastrická sonda Močový katetr
Polyneuropatie
Dekubity sakra a pat
Prevence dekubitů, antidekubitální matrace, podložení pat
Léčba již iniciálních stadií dekubitů
ICHS
Srdeční selhání
Pozor na pioglitazon
Tekutiny dle CŽT, diuretaika
Děkuji za pozornost.
Michal Anděl
[email protected] Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy 3. lékařské fakulty University Karlovy
