Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Peri-procedural myocardial injury pada multi vessel disease: Hubungan dengan skor SYNTAX.
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang terhormat Assalamualaikum Wr. Wb. Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama
: Ali Nafiah Nasution
Alamat
: Jl. Prof. T. Zulkarnaen no 11A/6 USU Medan
HP
: 061-77928958
adalah peserta program studi dokter spesialis ilmu penyakit jantung dan kedokteran vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang akan melaksanakan penelitian dengan judul Peri-procedural myocardial injury pada multi vessel disease: Hubungan dengan skor SYNTAX. Penyakit jantung koroner (PJK) adalah penyebab penyakit jantung dan penyebab kematian terbanyak di seluruh dunia pada beberapa dekade terakhir meskipun terdapat kemajuan yang pesat dalam tatalaksananya. Dalam tiga dekade telah disadari bahwa tindakan intervensi koroner perkutan merupakan strategi yang baik dalam tatalaksana PJK. Dengan perkembangan teknik intervensi dan alat baru seperti stent (cincin), angka kejadian komplikasi iskemia peri-procedural mayor (kematian dan serangan jantung) menurun dari 9% hingga kurang dari 2%. Akan tetapi, angka kejadian peningkatan marker jantung post-procedural (setelah tindakan) tidak mengalami penurunan yang berarti sejak pertama kali dipublikasikan pada tahun 1985. Peningkatan marker jantung ini sekarang dikenal dengan istilah Peri-procedural myocardial injury/infarction (cedera otot jantung selama tindakan). Angka kejadian cedera otot jantung selama tindakan adalah sekitar 5 sampai 30% . Berbagai penelitian menyatakan bahwa peningkatan marker jantung akan meningkatkan risiko kematian jangka panjang, memperlama masa rawatan
Universitas Sumatera Utara
dan meningkatkan risiko kematian serta meningkatkan risiko kejadian kardivaskular mayor selama rawatan. Skor SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery) adalah sistem skor yang diformulasikan secara komprehensif untuk menggambarkan kompleksitas dari hasil angiografi. Saat in belum ada sistem skor yang dapat memprediksi terjadinya cedera otot jantung selama tindakan. Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat apakah terdapat hubungan antara skor SYNTAX dengan kejadian cedera otot jantung selama tindakan kateterisasi jantung. Penelitian dilakukan dengan mengambil sampel darah 18-24 jam setelah tindakan kateterisasi jantung dan sebanyak 5 cc oleh petugas laboratorium RSUP.H.Adam Malik Medan dan dilakukan pengukuran kadar marker jantung (CK-MB) darahnya. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersifat
sukarela dan tanpa
paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/Saudari tidak dikenakan biaya apapun. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari akan member sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersedia mengikuti persetujuan yang telah dipersiapkan.
Peneliti,
Dr.Ali Nafiah Nasution
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN (Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : Alamat
:
No. Telepon
: (Rumah) (HP)
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul ―Peri-procedural myocardial injury pada multi vessel disease: Hubungan dengan skor SYNTAX‖, maka saya menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini secara sukarela dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Medan,
(
2011
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 STATUS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : Alamat
:
No. RM
:
No. Telepon
: (Rumah) (HP)
Faktor risiko PJK
: Hipertensi ( ) Dislipidemia ( )
DM ( )
Merokok ( )
FH ( )
Riwayat infark miokard ( ) ............................................
Laboratorium Hb : .............. WBC : ............... Ureum : ................ Kreatinin : ................ KGD ad random CK-MB (pre PCI)
: ...............
CK-MB (post PCI)
: ...............
Universitas Sumatera Utara
DATA ANGIOGRAFI KORONER
Nama :
No tindakan
:
No MR :
No video
:
Tanggal :
Lokasi
LM
LAD
LCX
RCA
Stenosis PrePTCA Stenosis PostPTCA Jumlah inflasi Waktu inflasi Tekanan tertinggi Stent Volum kontras TIMI flow Lain-lain Skor SYNTAX .............
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Ali Nafiah Nasution
Tempat / Tanggal lahir
: Jakarta / 14 April 1981
Pekerjaan
: Dokter
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Prof. T. Zulkarnaen N0.11A/6 USU Medan
Nomor Telepon
: (061)77928958
Orang Tua
: Ir. Mustafa Kamal (Bapak) Husnawati (Ibu)
RIWAYAT PENDIDIKAN : SD Negeri 2 Pasar Wajo tahun 1987-1993 SMP Negeri 2 Bekasi tahun 1993-1996 SMU Negeri 4 Semarang tahun 1996-1999 Fakultas Kedokteran USU 1999-2004
RIWAYAT ORGANISASI : Anggota IDI cabang Medan 2005-sekarang
Universitas Sumatera Utara
