Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Page 1

1958

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TIMOR TENGAH UTARA Menimbang

: a. bahwa sesuai dengan Ketentuan Pasal 156 Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah b. bahwa sesuai dengan kewenagan yang diberikan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Pemerintahan Daerah akan meninjau kembali Peraturan Daerah – Peraturan Daerah tentang Rettribusi daerah yang tidak sesuai lagi secara bertahap, yang salah satunya adalah retribusi pelayanan kesehatan, dengan tujuan untuk menciptakan keseimbangan antara pengeluaran dan pendapatan daerah, maka dibutuhkan penyesuaian tarif pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah yakni di Rumah Sakit dan Puskesmas serta jaringannya; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

Mengingat

: 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah – Daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah – Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655); 2. Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang – Undang Hukum Acara Pidana ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 3. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang – Undanga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 4. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan kedua Atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 5. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 6. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5049);

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara

Page 1

7. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 13. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Tahun 2008 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 6); Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA dan BUPATI TIMOR TENGAH UTARA MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Timor Tengah Utara 2. Pemerintah daerah adalah Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara. 3. Bupati adalah Bupati Timor Tengah Utara 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara. 5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku. 6. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara. 7. Rumah sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara.


Page 2

8. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara. 9. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Instansi Kesehatan Daerah yang melakukan pelayanan Rawat Jalan dan / atau Rawat Inap, termasuk didalamnya Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh Puskesmas Pembantu dan Pondok Bersalin Desa ( Polindes ) dalam wilayah kabupaten Timor Tengah Utara. 10. Puskesmas keliling adalah Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh Puskesmas secara mobile baik menggunakan kendaraan roda 4, roda 2 maupun sarana transportasi lainnya ke lokasi – lokasi yang jauh dari sarana pelayanan Kesehatan yang ada. 11. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien dalam rangka Observasi, Diagnosis, Pengobatan dan Pelayanan Kesehatan lainnya. 12. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan Kesehatan Kepada Pasien untuk Observasi, Perawatan, Diagnosis Pengobatan, Rehabilitasi Medik atau Pelayanan Kesehatan lainnya tanpa perlu Rawat Inap. 13. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan Kesehatan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik atau pelayanan kesehatan lainnya yang karena kondisi kesehatannya perlu dirawat Inap. 14. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan Tingkat lanjut yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah dan menanggulangi resiko kematian atau cacat. 15. Pelayanan Dokter Spesialis adalah Pelayanan yang diberikan oleh seorang dokter ahli. 16. Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, Fasilitas atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh pribadi atau badan. 17. Surat Keterangan sehat adalah surat yang diberikan kepada seseorang dari hasil pemeriksaan dokter dan penunjang lainnya untuk menyatakan status kesehatan seseorang. 18. Surat Keterangan Istirahat adalah surat yang diberikan kepada seseorang yang karena sakit berdasarkan pemeriksaan dokter dan penunjang lainya. 19. Surat Keterangan Kelahiran adalah surat yang diberikan kepada seorang bayi yang baru lahir di RSUD Kabupaten Timor Tengah Utara. 20. Surat Keterangan Buta Warna adalah surat yang diberikan kepada seseorang oleh dokter sesuai hasil pemeriksaan icihara Test. 21. Surat Keterangan Kematian adalah surat keterangan dokter yang menyatakan bahwa seseorang telah meninggal dunia di RSUD Kabupaten Timor Tengah Utara. 22. Surat Keterangan Opname adalah surat yang menerangkan pasien tersebut sedang dalam perawatan di RSUD Kabupaten Timor Tengah Utara. 23. Surat Keterangan sehat CPNSD / 100% adalah surat yang diberikan kepada seseorang dari hasil pemeriksaan dokter dan penunjang lainnya untuk menyatakan status kesehatan seorang CPNSD / 100% Kabupaten Timor Tengah Utara. 24. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau badan. 25. Jasa Rumah Sakit dan Akomodasi adalah segala kegiatan Rumah Sakit untuk menyediakan pelayanan pemakaian sarana dan fasilitas rumah sakit (ruangan, listrik, AC, Televisi, air, tempat tidur dan perlengkapan, lemari pasien, telepon,aipon dan alat kebersihan serta makanan pasien ) yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi. 26. Jasa Pelayanan adalah jasa yang diberikan atas tindakan atau pelayanan kesehatan/medis yang diberikan oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, bidan, perawat, penata rontgen, penata fisioterapi dan tenaga paramedik lainnya kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, pemulihan kesehatan dan rehabilitasi medik. 27. Jasa Operator adalah jasa yang diberikan kepada dokter dan tenaga paramedis lainnya yang melakukan operasi dan atau membantu dalam kegiatan operasi.


Page 3

28. Jasa Anesthesi adalah jasa yang diberikan kepada tenaga medis atau paramedik yang melakukan pembiusan selama operasi berlangsung. 29. Jasa Instrumen adalah jasa yang diberikan kepada tenaga paramedis yang menyiapkan dan memberikan peralatan medis selama berlangsungnya operasi. 30. Jasa Asisten Operasi adalah jasa yang diberikan kepada pembantu operator dalam melakukan operasi. 31. Jasa Farmasi adalah segala tindakan pelayanan obat – obatan, alat kesehatan dan bahan habis pakai yang diberikan kepada seseoarang oleh tenaga farmasi ( Apoteker, asisten Apoteker dan petugas lainnya yang bertugas di Instalasi Farmasi). 32. Jasa Administrasi adalah segala kegiatan administrasi terhadap setiap pelayanan kesehatan baik yang dilakukan di Rumah sakit, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan maupun Polindes. 33. Obat adalah segala kegiatan untuk menyediakan obat – obatan yang digunakan dalam rangka observasi, pengobatan, perawatan dan rehabilitasi. 34. Bahan dan alat adalah segala kegiatan untuk menyediakan bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan dan rehabilitasi. 35. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lain, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, Firma, Kongsi, Koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap, dan bentuk badan lainnya. 36. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang tertuang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada wajib retribusi serta pengawasan penyetorannya. 37. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan dan atau diberikan oleh Instansi kesehatan Daerah kepada pasien. 38. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau badan. 39. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang – undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termaksud pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 40. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan. 41. Surat setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,adalah surat yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran atau penyetoran retribusi yang terutang ke kas daerah atau tempat pembayaran lain yang ditetapkan oleh Bupati. 42. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok retribusi yang terutang. 43. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan atau denda. 44. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PPNS adalah Pejabat yang diberi kewenagan untuk menyelidiki pelanggaran atas Peraturan Daerah. 45. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, mengolah data dan atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang – perundangan retribusi. 46. Tanda (*) adalah biaya yang ditarik sesuai dengan pemakaian riil yaitu obat, bahan dan alat habis pakai sesuai dengan harga farmasi di RSUD Kabupaten Timor Tengah Utara.


Page 4

BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas pelayanan kesehatan yang disediakan dan / atau diberikan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 3 (1) Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pondok Bersalin Desa, dan Pos Kesehatan Desa yang disediakan dan / atau diberikan oleh Pemerintah Daerah. (2) Tidak termasuk Objek Retribusi adalah : a. Pelayanan pendaftaran b. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta. Pasal 4 (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan dari Pemerintahan Daerah. (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang – undangan retribusi diwajibakan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI DAN WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 5 (1) Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. (2) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut di wilayah Daerah tempat Pelayanan Kesehatan yang diberikan. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jenis pelayanan bahan / peralatan yang digunakan dan frekuensi Pelayanan Kesehatan. BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan yang diberikan. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan hanya untuk menutup sebagian biaya.


Page 5

BAB V STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8 Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah sebagai berikut : A. Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) Kefamenanu

1. Tarif Rawat Jalan NO 1.1

1.2

1.3

JENIS PELAYANAN Rawat Jalan Tingkat Pertama ( Poliklinik) a. Obat b. Jasa Rumah Sakit c. Jasa Pelayanan d. Jasa Farmasi e. Jasa Administrasi Jumlah Rawat Jalan Tingkat Lanjutan/ Dokter Spesialis a. Obat b. Jasa Rumah Sakit c. Jasa Pelayanan d. Jasa Farmasi e. Jasa Administrasi Jumlah Surat Keterangan :

TARIF ( Rp ) 6.000 2.000 4.000 1.500 1.500 15.000 9.000 4.000 8.000 2.000 2.000 25.000 JASA R.S

a. b. c. d. e. f. g.

Surat Keterangan Sehat Surat Keterangan Istirahat sakit Surat Keterangan Kelahiran Surat Keteranagan Tidak Buta Warna Surat Keterangan Kematian Surat Keterangan Opname Surat Keterangan Sehat CPNSD / 100%

4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000

KETERANGAN JASA JASA PELAYANAN ADMIN 4.000 2.000 4.000 2.000 4.000 2.000 4.000 2.000 4.000 2.000 4.000 2.000 4.000 2.000

TOTAL 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000

2. Tarif IGD ( Instalasi Gawat Darurat ) 2.1

Tarif Rawat Jalan a. Obat b. Jasa Rumah Sakit c. Jasa Pelayanan d. Jasa Farmasi e. Jasa Administrasi

9.000 4.000 8.000 2.000 2.000 25.000

Jumlah 2.2

Tarif Tindakan IGD No 2.2.1

2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8

Jenis Tindakan

Bahan & Alat

Jahit Luka a. 1 – 5 X b. 6 – 10 X c. 10 – 20 X d. > 20 X

(*)

Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Rawat Luka Besar Pasang Catheter Spoeling Telinga Corpus Alienum Irigasi Mata

(*) (*) (*) (*) (*) (*) (*)


Jasa Tindakan

Total Belum termaksud(* )

10.000 20.000 30.000 Sama dg Operasi kecil 5.000 10.000 15.000 15.000 10.000 10.000 10.000

-

Page 6

Tarif Tindakan IGD No 2.2.9 2.2.10 2.2.11 2.2.12 2.2.13 2.2.14 2.2.15 2.2.16 2.2.17 2.2.18 2.2.19 2.2.20 2.2.21 2.2.22 2.2.23 2.2.24 2.2.25 2.2.26 2.2.27 2.2.28 2.2.29 2.2.30 2.2.31 2.2.32 2.2.33

Jenis Tindakan

Bahan & Alat

Suntik IM( Intra Muskuler ) / SC ( Sub Cutan ) / Hari Suntik IV( Intra Venus )/ Hari Suction Incisi abses / Cross Incisi Pasang Gips Pasang Spalk Extraksi Kuku Sirkumsisi Ekstripasi Kumbah / bilas lambung Pemberian Obat Oral / Rectal Tindakan Resusitasi Mantoux Test Mengukur suhu, Nadi, tensi ,BB/TB Memasang O 2 Rawat Luka Bakar Grade I / hari Rawat Luka Bakar Grade II / hari Rawat Luka Bakar Grade III / hari Rawat Luka Bakar Grade IV / hari Rawat Luka Decubitus / Gangren / hari Balance Cairan / hari Pelayanan Pre operasi / hari Pembuatan Asuhan Keperawatan /Diagnosa Pemberian Nutrisi per NGT / Hari Amputasi Jari ( Single)

Jasa Tindakan

Total Belum termaksud(* )

(*)

4.000

-

(*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*)

4.000 5.000 12.500 15.000 5.000 15.000 75.000 25.000 15.000 2.500 7.500 5.000 2.500 2.500 5.000 7.500 10.000 12.500 15.000 2.500 5.000 1.000 5.000 50.000

2.500 -

3. Tarif Rawat Inap a. Fasilitas dan visite Dokter Umum Jasa Fasilitas & Jasa Administrasi Jasa Pelayanan (Visite) Jumlah (Rp) Kelas Akomodasi (Rp) (Rp) (Rp)/Kunjungan III 37.000 3.000 5.000 45.000 II 55.000 5.000 7.500 67.500 I 67.000 8.000 10.000 85.000 VIP 105.000 10.000 20.000 140.000 Untuk ICU tarif kelas dan tindakan 3 X lipat dari Kelas Pasien masuk pertama b. Fasilitas dan visite Dokter Spesialis Jasa Fasilitas & Akomodasi Jasa Administrasi Jasa Pelayanan ( Visite) Kelas Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)/ Kunjungan III 37.000 3.000 10.000 50.000 II 55.000 5.000 20.000 80.000 I 67.000 8.000 25.000 100.000 VIP 105.000 10.000 35.000 150.000 Untuk ICU tarif kelas dan tindakan 3 X lipat dari Kelas Pasien masuk pertama c. Jasa Konsultasi / Kunjungan Kelas Jasa Fasilitas & Akomodasi (Rp) Jasa Pelayanan ( Visite) (Rp) III 5.000 II 7.500 I 10.000 VIP 15.000 ICU 20.000 Khusus untuk R.J di sesuaikan dengan Tarif Kelas I


Jumlah (Rp) 5.000 7.500 10.000 15.000 20.000

Page 7

No

d. Tindakan Umum Jenis Tindakan

1

Pemasangan Infus ( Untuk Rawat Jalan Tarif sesuai Rawat Inap Kelas I )

2

Aff Infus ( Untuk Rawat Jalan Tarif sesuai Rawat Inap Kelas I )

3

Pemasangan Kateter ( Untuk Rawat Jalan Tarif sesuai Rawat Inap Kelas I )

2

Aff Kateter ( Untuk Rawat Jalan Tarif sesuai Rawat Inap Kelas I )

3

Pemasangan Transfusi Darah

4

Pemasangan NGT

5

Aff NGT

6

Cerobong Angin ( Darm Bush )

Kelas III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP

Jumlah (Rp) 4.000 6.000 8.000 12.500 2.000 3.000 4.000 6.000 4.000 6.000 8.000 12.500 2.000 3.000 4.000 6.000 4.000 6.000 8.000 12.500 4.000 6.000 8.000 12.500 2.000 3.000 4.000 6.000 4.000 6.000 8.000 12.500

e. Tindakan Khusus No

Jenis Tindakan

1

Pemakaian Bed Side Monitor

2

Pemakaian Syring Pump

3

Pemakaian DC Shock

4

Resusitasi Bayi, Anak & Dewasa

5

Pemakaian Inkubator

Kelas III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP

Jasa Bahan & Alat (*)

(*)

(*)

(*)

(*)


Jasa Pelayanan/Hari 2.000 4.000 7.000 10.000 2.000 4.000 7.000 10.000 5.000 7.500 12.500 20.000 5.000 7.500 12.500 20.000 5.000 7.500 10.000 15.000

Total Belum termaksud(* ) -

Page 8

Lanjutan Tindakan Khusus : No

6

Jenis Tindakan Pemakaian Bluelight Theraphy

7

Evakuasi cairan asites

8

Pungsi cairan pleura

9

Evakuasi cairan sendi

12

Curretage

13

Perawatan Luka

Jasa Bahan & Alat

Kelas

a. Luka kecil/sedang/tindakan

b. Luka besar/berat/tindakan

III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP

Jasa Pelayanan/Hari 5.000 7.500 10.000 15.000 15.000 20.000 25.000 30.000 15.000 20.000 25.000 30.000 15.000 20.000 25.000 30.000 Disamakan dengan tindakan operasi kecil

(*)

(*)

(*)

(*) (*)

III II I VIP III II I VIP

Total Belum termaksud(* ) -

5.000 6.500 7.500 10.000 10.000 12.500 15.000 17.500

(*)

(*)

-

4. Tarif Radiologi Jenis Pelayanan Ukuran Film Foto tanpa bahan kontras Ukuran : - 18 x 24 cm - 24 x 30 cm - 30 x 40 cm - 35 x 35 cm Foto dengan bahan kontras / IVP Ukuran : - 18 x 24 cm - 24 x 30 cm - 30 x 40 cm - 35 x 35 cm

Foto dengan bahan kontras/IVP Ukuran : - 18 x 24 cm - 24 x 30 cm - 30 x 40 cm - 35 x 35 cm

Kelas

Rawat Jalan

VIP/ICU

I

Bahan & alat (Rp)

Jasa Rumah Sakit

Jasa “RO” (Rp)

Jasa Pelayanan

Total (Rp)

15.000 23.000 30.000 31.000

5.000 5.000 5.000 5.000

6.000 6.000 6.000 6.000

5.000 5.000 5.000 5.000

35.000 39.000 46.000 47.000

(*)

-

22.500

25.000

-

19.000 23.000 30.000 31.000

10.000 10.000 10.000 10.000

7.500 7.500 7.500 7.500

6.500 6.500 6.500 6.500

43.000 47.000 54.000 55.000

(*)

-

17.500

20.000

-

19.000 23.000 30.000 31.000

7.000 7.000 7.000 7.000

6.500 6.500 6.500 6.500

5.500 5.500 5.500 5.500

38.000 42.000 49.000 50.000


Page 9

Lanjutan Tarif Radiologi Jenis Pelayanan Ukuran Film

Kelas

Jasa Rumah Sakit

Bahan & alat (Rp)

Jasa “RO” (Rp)

Jasa Pelayanan

Total (Rp)

Foto dengan bahan kontras/IVP 12.500 15.000 (*) Ukuran : II 5.000 6.000 5.000 - 18 x 24 cm 19.000 5.000 6.000 5.000 - 24 x 30 cm 23.000 5.000 6.000 5.000 - 30 x 40 cm 30.000 5.000 6.000 5.000 - 35 x 35 cm 31.000 Foto dengan bahan kontras/IVP 15.000 18.000 (*) Ukuran : 19.000 3.500 5.000 4.500 - 18 x 24 cm III 23.000 3.500 5.000 4.500 - 24 x 30 cm 30.000 3.500 5.000 4.500 - 30 x 40 cm 31.000 3.500 5.000 4.500 - 35 x 35 cm Foto Gigi R.I & R.J 9.500 3.500 4.500 3.500 Ukuran : 2 x 3 cm Catatan : Tarif Rawat Jalan ( R.J) sama dengan Rawat Inap (R.I) Kelas I

35.000 39.000 46.000 47.000 32.000 36.000 43.000 44.000 21.000

5. Tarif Laboratorium a. Tarif Rawat Nginap Jenis Tindakan

Sederhana

Sedang

Khusus/Tes HIV AIDS

Kelas

Obat/Bahan Alat (Rp)

Jasa Rumah Sakit (Rp)

Jasa Pelayanan

Total

III II I VIP ICU

2.000 2.000 2.000 2.000 2.000

600 1.000 1.400 1.500 5.000

400 500 600 1.000 3.000

3.000 3.500 4.000 4.500 10.000

III II I VIP ICU

14.000 14.000 14.000 14.000 14.000

4.000 5.000 6.000 8.000 10.000

1.000 2.000 2.500 4.000 6.000

19.000 21.000 22.500 26.000 30.000

4.000 5.000 6.000 8.000 10.000

5.000 6.500 7.500 12.500 17.000

-

III II I VIP ICU

(*)


Page 10

b. Tarif Rawat Jalan Laboratorium No I.

I.2

Jenis Pemeriksaan


Jasa Pelayanan

Total

HAEMATOLOGI 1. Haemoglobin 2. Eritrocyt 3. Leucocyt 4. Diffcount 5. LED 6. Clotihing Time 7. Bleeding Time 8. Trombocyt 9. Evaluasi Hapusan 10. Haematocryt/PCV 11. Retikulocyt 12. Hitung Eosinophyl 13. Golongan Darah 14. MCV 15. MCH 16. MCHC

2.000 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

KIMIA KLINIK : A. Test Fungsi Hati A.1. Billirubin Total A.2. Billirubin Direct A.3. Billirubin Indirect A.4. S G O T A.5. S G P T A.6. A L P A.7. Total protein A.8. Albumin

7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500 4.500

15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

B. Test Fungsi Ginjal B.1. Ureum Total B.2. Creatinin Serum B.3. Asam Urat

7.500 7.500 7.500

3.000 3.000 3.000

4.500 4.500 4.500

15.000 15.000 15.000

7.500 7.500

3.000 3.000

4.500 4.500

15.000 15.000

7.500 7.500 7.500 7.500

3.000 3.000 3.000 3.000

4.500 4.500 4.500 4.500

15.000 15.000 15.000 15.000

7.500 7.500 27.000 7.500 10.000 7.500 (*) 2.500 (*)

3.000 3.000 3.000 3.000 4.000 3.000 15.000 1.000 3.000

4.500 4.500 20.000 4.500 6.000 4.500 20.000 1.500 1.500

15.000 15.000 50.000 15.000 20.000 15.000 5.000 -

C. Test Fungsi Metabolisme Karbohidrat C.1. Gula darah puasa C.2. Gula darah dua jam PP D. Test Fungsi Metabolisme Lemak D.1. Cholesterol Total D.2. HDL Cholesterol D.3. LDL Cholesterol D.4. Trigliserida

I.3


SEROLOGI/IMONOLOGI 1. Test Kehamilan 2. Test Widal 3. Test HIV/AIDS 4. Test VDRL 5. Test Hepatitis HAV 6. Test Hepatitis HCAg 7. Test Urine Narkoba 8. Test Malaria/DDR 9. Test Fungsi Tyroid


Page 11

Lanjutan Tarif Rawat Jalan Laboratorium No I.4

I.5

II. II.1

II.2

III.

Jenis Pemeriksaan URINALISA 1. Warna 2. Berat Jenis 3. PH 4. Protein 5. Glucosa 6. Urobillin 7. Billirubin 8. Keton 9. Nitrit 10. Leokosit 11. Erytrosit 12. Sedimen MICROBIOLOGI 1. BTA – TBC 2. Microskopis BTA 3. Kusta 4. Trichomonas 5. Jamur 6. Gonorhoe 7. Microfilaria FAECES/TINJA MACROSKOPIS 1. Warna 2. Konsistensi 3. Lendir 4. Darah 5. Hema test 6. Lain – lain MICROSKOPIS 1. Leokosit 2. Erytrosit 3. Bakteri 4. Amoeba 5. Sisa makanan 6. Telur cacing 7. Lain – lain SPERMA 1. Volume 2. PH 3. Warna 4. Bau 5. Konsistensi 6. Jumlah Sperma 7. Aktif 8. Non Aktif 9. Lemah 10. Mati 11. Leokosit 12. Eritrosit 13. Epitel 14. Morfologi Normal



Jasa Pelayanan

Total

1.250 1.250 1.250 1.250 1.250 1.250 1.250 1.250 1.250 1.250 1.250 1.250

500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500

750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750

2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

1.250 1.250 1.250 1.250 1.250 1.250

500 500 500 500 500 500

750 750 750 750 750 750

2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

1.250 1.250 1.250 1.250 1.250 1.250 1.250

500 500 500 500 500 500 500

750 750 750 750 750 750 750

2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000


Page 12

6. Unit Transfusi dan Bank Darah No I.

Jenis Pemeriksaan A.Screening 1. Gol Darah 2. Hb 3. HIV 4. Vdrl 5. Hbs Ag 6. HCV B. AFTAB


Jasa Pelayanan

Total

3.750 1.250 40.000 18.000 18.000 18.000

1.500 500 12.500 500 500 500 35.000

2.250 750 5.000 1.500 1.500 1.500 5000

7.500 2.500 57.500 20.000 20.000 20.000 40.000

2.500

10.000

-

12.500

2.500

-

12.500

15.000

C. Servis Donor II.


BANK DARAH Crossmatching ( 3 Fase 45 menit )

7. Tindakan Medik Gigi Dan Mulut I. No

Jenis Tindakan Umum Jenis Tindakan Umum

Obat/Bahan Alat (Rp) 5.000

Jasa Rumah Sakit (Rp) 2.000

Jasa Pelayanan 3.000

Total Di luar (*) 10.000

1.

Tumpatan sementara

2.

Pulpa Capping

10.000

5.000

5.000

20.000

3.

Tumpatan SIK

20.000

10.000

15.000

45.000

4.

Tumpatan Resin Komposit

40.000

10.000

25.000

75.000

5.

PSA Gigi Anterion

10.000

5.000

5.000

20.000

6.

PSA Gigi Posterior

10.000

5.000

5.000

20.000

7.

Scalling Per Rahang

7.500

2.500

15.000

25.000

8.

Incisi Abces

5.000

2.000

3.000

10.000

9.

Curet Gingival / gigi

5.000

2.000

3.000

10.000

10.

Pencabutan gigi susu dengan CE

10.000

5.000

5.000

20.000

11.

Pencabutan gigi susu dengan injeksi

12.500

5.000

7.500

25.000

12.

Exo gigi permanent tanpa komplikasi

(*)

10.000

25.000

35.000

13.

Exo gigi permanent dengan komplikasi

20.000

25.000

45.000

14.

Penjahit Luka mucocele

(*) 50.000

25.000

75.000

150.000

15.

Incisi extra olral

20.000

15.000

15.000

50.000

II.

Jenis Tindakan Khusus Obat/Bahan Alat (Rp) 20.000

Jasa Rumah Sakit (Rp) 15.000

Jasa Pelayanan 15.000

No

Jenis Tindakan Khusus

Total

1.

Opertulectomi d II

2.

Exo impaksi stadium I

35.000

15.000

25.000

75.000

3.

Exo impaksi stadium II

50.000

15.000

35.000

100.000

4.

Exo impaksi stadium III

100.000

50.000

50.000

200.000

5.

Alveclectomi

20.000

15.000

15.000

50.000

III. 1.

Protesa Sebagian 1(satu) gigi + Plat Rahang Atas (RA)

120.000

30.000

50.000

200.000

2.

1(satu) gigi + Plat Rahang Bawah (RB)

120.000

30.000

50.000

200.000

3.

Setiap tambahan 1(satu) gigi

15.000

10.000

25.000

50.000

4.

Full denture (Protesa Penuh ) RA + RB

1.000.000

300.000

500.000

1.800.000


50.000

Page 13

8. Tindakan Operasi Jenis Tindakan

Kelas

Kecil

III II I VIP III II I VIP III II I VIP III II I VIP

Sedang

Besar

Khusus /Penyulit saat Operasi CITO diluar jam dinas

Catatan Jenis Tindakan

Obat/Bahan Alat (Rp) (*)

(*)

(*)

(*)

Jasa Rumah Sakit (Rp) 50.000 100.000 150.000 200.000 150.000 175.000 200.000 225.000 175.000 200.000 225.000 250.000 200.000 225.000 250.000 300.000

Jasa Operator (Rp) 75.000 100.000 150.000 200.000 400.000 450.000 500.000 600.000 450.000 500.000 600.000 750.000 500.000 600.000 750.000 850.000

Jasa Anasthesi (Rp) 25.000 35.000 45.000 60.000 120.000 135.000 150.000 180.000 135.000 150.000 180.000 225.000 150.000 180.000 225.000 255.000

Jasa Asisten (Rp) 15.000 20.000 30.000 40.000 80.000 90.000 100.000 120.000 90.000 100.000 120.000 150.000 100.000 120.000 150.000 170.000

Jasa Instrumen (Rp) 15.000 20.000 30.000 40.000 80.000 90.000 100.000 120.000 90.000 100.000 120.000 150.000 100.000 120.000 150.000 170.000

Jasa Onlop (Rp) 7.500 10.000 15.000 20.000 40.000 45.000 50.000 60.000 45.000 50.000 60.000 75.000 50.000 60.000 75.000 85.000

Jasa pelayanan di tambah 25%, sedangkan biaya komponen lainnya tetap 1. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Jenis Tindakan Operasi Kecil seperti : Angkat Pen / Screw Apendektomi Akut Apendektomi laparoskopi Arthrotomy / Synovectomi Biopsi dalam Narkose Umum Biopsi Prostat Biopsi Saraf kutaneus / otot Biopsi testis Blok Saraf Tepi Dibredement Fraktur Terbuka Dilatasi Urethra Eksisi / Konisasi Enucletia Kista Excochliasi Extirpasi Polip Meatotomi Odontectomy > 2 elemen dg narkose Operasi Hydrokel Operasi Katarak ICCE / ECCE Fibro Adenom Mamae ( F A M ) Ganglion Poplitea dengan narkose Punksi cairan otak dg narkose Rekonstruksi kelainan jari / ekstremitas ( polidaktil, sindaktil, construction hanf) sederhana Repair fistel urethra pasca Uretroplasti Sirkumsisi pada phymosis dg narkose Sistotomi Tonsilektomi

2. • • • • • •

Jenis Tindakan Operasi Sedang seperti : Adenolisis Amputasi Transmedular Anoplasti Sederhana (Cut Back) Apendixtomy Perforata Adenoidektomi Eksplorasi kista ductus Tiroglosus


• • • • • • • • • • •

• • •

Extripasi Polip Extripasi Tumor Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Fistulectomi Flebektomi Foto koagulasi Hemoroidektomi Herniotomi tanpa komplikasi Kolostomi Curretase / diratase Curretase dg Narkose Labioplasti Unilateral Marsupialisasi Ranula Repair Muscle / Tendon Repair komplikasi AV Shunt Repair luka robek sederhana pada wajah Reposisi fraktur sederhana os nasal Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Sequesterectomy dg narkose Sirklase Turbinektomi

• • • • • •

Eksisi Higroma Eksisi Kelenjar liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Eksisi Kista Urachus Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial

• • • • • • •

Page 14

Lanjutan Jenis Tindakan Operasi Sedang • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Debridement pada luka bakar Drainage Kista Pankreas Drainage Periureter Excision Chodee Explorasi kista tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Fiksasi Internal yang kompleks Fissurektomi Fissurektomi peri anal Hystrectomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Koreksi Disartikulasi Orchidektomi Subkapsuler Reposisi Fixatie ( Compucate ) Reposisi Fraktur/ Dislokasi Dalam Narkose Reposisi Fraktur rahangsederhana Reposisi Fraktur Rahang Simple Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral Segmentektomi Seksio Sesaria( Sectio caesaria) Septum Reseksi Tindakan Blok Resectie Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Ureterolysis Jenis Tindakan Operasi Besar seperti : Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Amputasi jari ( multiple ) Anterior/ Posterior Sklerotomi Arthrosplasty Condylotomy Mandibula Detorsi testis dengan Orchidopexi Divertikulektomi Eksisi Angiofibroma Nasofaring Eksisi Hemangiona kompleks Eksisi Mamma Aberran Eksplorasi Duktus Koledokus Enukleasi kista ginjal Extraksi Linear Fare Head Flap Faringotomi Fistula Ureterovesika Frontoethmoidektomi ( Ekstranasal ) Myringoplasty Nefropexie Nefrostomi Open Open Reduksi Fraktur/ Diskolasi lama Operasi Cyclodialysa Operasi Peyronie Rekonstruksi Kontraktur Kompleks Konstruksi Vesika Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reposisi Fraktur maksila/ Zygoma Resectie Rahang Raseksi Adenomiosis Reseksi Anastomosis Reseksi Partial Vesika


• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Koreksi Extropion / Entropion Koreksi Torsio Testis Labioplasti Bilateral Ligasi Tinggi Hidrokel Mastektomi Subkutaneus Myomectomy Open Renal Biopsi Herniotomi Incacerata Hernia dengan komlikasi Operasi Hypospadia Operasi pada spermatocele Operasi pada Varicocele /Palomo Operasi Palatoplasti Pemasangan T Tube Potong Flap Regional Flap Rekanalisasi Ruptura/Transkanal Rekonstruksi Kontraktur Rapair Fistel Repair Fraktur Penis Repair Luka Pada Wajah Kompleks Repair Tendon Jari Ureterostomi Vasografi Vesicolithotomi ( Sectio Alta )

• • • • • • •

Goniotomi Hemiglosektomi Herniatomi Bilateral Hystrecktomy Total Kolesistektomi Koreksi Atresia Ani Koreksi Fraktur Rahang Multiple/Kompleks Koreksi Tortikolis Koreksi Strabismus Labiopalatoplasti Bilateral Laparatomi VC Litotripsi Mandibulektomi Marginalis Mastektomi simpleks Mastoidektomi Radikal Operasi Psoas hiscth/ Boari Fiap Operasi Tumor jinak Ovarium Operasi Tumor Pembuluh Darah Orchidektomi Ligasi Tinggi Orthognatie Surgery Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Phacoemulsifikasi Pyeloplasty Solenektomi Synovectomy Tindakan Dekompresi Fasialis Tindakan Pharyngeal Flap Tirodektomi Trabekulektomi Transeksi Esofagus

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Page 15

• • • • • • •

Reseksi Urachus Rinotomi Lateralis Salpingoofarektomi bilateral Salvaging operasi mikro Simpatektomi Sistoplasti Reduksi Skingrafting yang luas

4. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Jenis Tindakan Operasi Khusus seperti : Adrenalektomi abdominotorakal Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Bladder Neck Incision Dekompresi Syaraf Dekompresi syaraf Tepi Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis Diseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi/ Fungsional Divertikulektomi Vesika Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi Ekstirpasi Tumor Scalp/ /Cranium Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Free Flap Surgery Fungsional Endoscopy Sinus Surgery ( FESS ) Ganti Sendi ( Arthroplasty ) tidak termasuk alat Hemiglosektomi + RND Hemipelfektomi Histrecktomy Radikal Koreksi Fraktur Impresif Koreksi Scoliosis Koreksi Spondilitis Kraniotomi/ trenpanasi konvensional Kraniotomi + Bedah Mikro Kraniotomi + Endoskopi Laminektomi Kompleks Laminektomi Sederhana Operasi Usus ( Duhamrl ) Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Mata Berat TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Vitrektomi

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Tumor Ganas/ Adneksa luas dengan konstruksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Uretroplasti Laparascopy Operatif Laparaskopik Kolesistektomi Laringektomi Limfadenektomi Partialis dengan Rekonsturksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Neurektomi/Neurolise Operasi Fraktur Kompleks( Acetabulum,Tulang belakang,Pelvis Operasi Fraktur Muka Multiple Operasi Fraktur Tripodo/Multiple Operasi Fronto-orbital Advancement pada craniosynostosis Operasi mega kolon ( Hirschprung ) Operasi pada Atresia Esofagus Operasi pemasangan Traksi Cervical/ dan pemasangan HaloVest Operasi Shunting Femoralis Operasi shunting Poplitea / Tibialis Operasi Tumor Ganas Ovarium Operasi Tumor Spinal Daerah Cervikal Operasi Tumor Spinal Daerah Kraniospinal Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal Ureteroneo Cystosthomi Urethrenuscopy ( URS ) Uretroplasty Ventrikulostomi/ VE Drainage Vulvektomi

9. USG ( Ultra Sono Graphi) Kelas Bahan dan alat (Rp) Jasa R.S (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) III 35.000 5.000 10.000 50.000 II 35.000 10.000 15.000 60.000 I 35.000 15.000 20.000 70.000 VIP/ICU 35.000 20.000 25.000 80.000 Rawat jalan disamakan dengan Rawat inap kelas II jika dilakukan oleh Dokter ditambah dg jasa Konsultasi

10. EKG ( Electro Kardio Gram ) Kelas Bahan dan alat (Rp) Jasa R.S (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) III 35.000 5.000 10.000 50.000 II 35.000 10.000 15.000 60.000 I 35.000 15.000 20.000 70.000 VIP/ICU 35.000 20.000 25.000 80.000 Rawat jalan disamakan dengan Rawat inap kelas II jika dilakukan oleh Dokter ditambah dg jasa Konsultasi


Page 16

11. Fisiotherapie Jasa Rumah Jasa Pelayanan Sakit (Rp) III 4.000 3.000 4.000 II 4.000 4.000 6.000 Sederhana I 4.000 6.000 8.000 VIP/ICU 4.000 8.000 10.000 III 8.000 3.000 5.000 II 8.000 4.000 7.000 Sedang I 8.000 6.000 10.000 VIP/ICU 8.000 8.000 12.000 III 5.000 6.000 Khusus ( Termasuk II 6.000 7.000 (*) Nebulizer ) I 7.000 8.000 VIP/ICU 8.000 12.000 III 10.000 3.000 5.000 II 10.000 4.000 7.000 Excise Terapy I 10.000 6.000 10.000 VIP/ICU 10.000 8.000 12.000 III 5.000 10.000 II 6.000 15.000 Treadmill (*) I 7.000 20.000 VIP/ICU 8.000 25.000 Rawat jalan disamakan dengan Rawat inap kelas II sesuai Jenis Tindakan Jenis Tindakan

Kelas


Total 11.000 14.000 18.000 22.000 16.000 19.000 24.000 28.000 18.000 21.000 26.000 30.000 -

12. Pemakaian Ambulance a. Dalam Wilayah Kabupaten TTU Jarak

Bahan Bakar (Rp)

< 10 Km > 10 Km

4.000/Km 2.500/Km

Jasa Administrasi (Rp) 10.000 10.000

b. Keluar Wilayah Kabupaten TTU Bahan Bakar Tujuan (Rp) Kefamenanu – Soe 200.000 Kefamenanu – Atambua 200.000 Kefamenanu – Kupang 300.000

Jasa Rumah Sakit (Rp) 740.000 740.000 1.090.000

Jasa Rumah Jasa Sakit (Rp) Pelayanan(Rp) 30.000 15.000 30.000 20.000

Total -

Jasa Jasa Admin(Rp) Pelayanan(Rp) 10.000 50.000 10.000 50.000 10.000 100.000

Total 1.000.000 1.000.000 1.500.000

13. Pemakaian Mobil Jenasah a. Dalam Wilayah Kabupaten TTU Jarak Dalam Kota Kefamenanu > 10 Km Ke Pemakaman

Bahan Bakar (Rp) 4.000/Km 2.500/Km 4.000/Km

b. Keluar Wilayah Kabupaten TTU Bahan Bakar Tujuan (Rp) Kefamenanu – Soe 200.000 Kefamenanu – Atambua 200.000 Kefamenanu – Kupang 300.000

Jasa Rumah Sakit (Rp) 25.000 25.000 25.000

Jasa Rumah Sakit (Rp) 740.000 740.000 1.115.000


Jasa Administrasi (Rp) 10.000 10.000 10.000

Jasa Pelayanan (Rp) 15.000 20.000 25.000

Jasa Admin Jasa (Rp) Pelayanan(Rp) 10.000 50.000 10.000 50.000 10.000 75.000

Total -

Total 1.000.000 1.000.000 1.500.000

Page 17

14. Penggunaan Kamar Jenasah No 1. 2.

Jenis Pelayanan Pengawetan Jenasah Sewa Kamar Jenasah / hari

Jasa R.S (Rp) 10.000 1.500

Bahan & Alat 90.000 2.000

Jasa Pelayanan 100.000 1.500

Total 200.000 5.000

15. Tarif Visum / Pelayanan Asuransi No

Jenis Pelayanan

1. 2. 3. 4. 5.

Visum Luka Visum Jenasah Otopsi Surat K3 (Keterangan Kecelakaan Kendaraan) Surat Keterangan Mengisi Asuransi Kesehatan

Jasa R.S (Rp) 2.500 5.000 10.000 10.000 25.000

Bahan & Alat (Rp) 7.500 10.000 75.000 2.000 (*)

Jasa Pelayanan (Rp) 10.000 70.000 190.000 10.000 55.000

Jasa Admin(Rp) 5.000 15.000 25.000 8.000 15.000

Total 25.000 100.000 300.000 30.000 100.000

16. Instalasi Gizi Jasa Rumah Jasa Sakit (Rp) Pelayanan Makan/Minum/hari VIP 1.000 2.500 I 500 2.000 II 500 1.500 III 250 1.250 Konsultasi Gizi/hari VIP 10.000 2.000 13.000 I 10.000 2.000 8.000 II 10.000 2.000 5.000 III 10.000 2.000 3.000 Penyajian Makanan khusus VIP 10.000 2.000 2.500 untuk gizi buruk I 10.000 2.000 2.000 II 10.000 2.000 1.500 III 10.000 2.000 1.000 Konsultasi Gizi rawat jalan disesuaikan dengan tarif rawat inap kelas I Jenis Pelayanan

Kelas

Bahan / alat (Rp)

Total 3.500 2.500 2.000 1.500 25.000 20.000 17.000 15.000 14.500 14.000 13.500 13.000

17. KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak ) a. K I A ( Kesehatan Ibu & anak ) No 1. 2.

Jenis Pelayanan Pemeriksaan dalam ( Ibu Intrapartal ) Vaksinasi TT Ibu Hamil

Jasa R.S (Rp) 2.000 1.500

Bahan & Alat 4.000 1.500

Jasa Jasa Pelayanan Admin 3.000 1.000 7.500 1.000

Total 10.000 12.500

b. K B ( Keluarga Berencana ) No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Jenis Pelayanan Pemasangan IUD/AKDR Aff IUD / AKDR Kontrol IUD / AKDR Pemasangan Susuk / Implant Aff Susuk / Implan Kontrol Susuk / Implant Pelayanan Suntik Depo Provera A N C normal A N C komplikasi

Jasa R.S (Rp) 10.000 10.000 2.500 35.000 35.000 1.500 2.500 2.000 2.000


Bahan & Alat Jasa (Rp) Pelayanan(Rp) 20.000 20.000 10.000 15.000 6.500 6.000 (*) 115.000 20.000 115.000 2.000 1.500 (*) 12.500 5.000 3.000 8.000 10.000

Total blm termsk (*) 55.000 35.000 15.000 5.000 10.000 20.000

Page 18

c. Persalinan Jenis Tindakan Persalinan Normal

Persalinan Pervagina dengan Tindakan Normal - Induksi

Persalinan Pervagina dengan Tindakan Patologis - Gemeli - Letak sungsang - Vacum Extrasi - Manual Placenta

Kelas III II I VIP III II I VIP

III II I VIP

Obat/Baha n Alat (Rp)

(*)

(*)

(*)

Jasa Rumah Sakit (Rp) 40.000 70.000 80.000 130.000

Jasa Pelayanan Dokter SpOG

Dokter Umum

Bidan

60.000 90.000 120.000 250.000

50.000 80.000 110.000 200.000

30.000 50.000 65.000 90.000

20.000 35.000 50.000 110.000

60.000 90.000 120.000 250.000

55.000 80.000 110.000 205.000

20.000 30.000 45.000 55.000

20.000 25.000 60.000 115.000

85.000 120.000 155.000 300.000

75.000 100.000 145.000 260.000

30.000 40.000 50.000 60.000


Total disesuaikan dengan Penolong

Page 19

-

-

-

Perda Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Page 1

Recommend Documents