PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 22 TAHUN 2001 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUMBAWA, Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan pelayanan prima kepada

masyarakat

dalam

bidang

kesehatan,

terutama

masyarakat pedesaan sebagai upaya pemberdayaan masyarakat yang mampu untuk membiayai kesehatannya sendiri, maka perlu memberikan pelayanan kesehatan dengan biaya secara mandiri. b. Bahwa dengan terjadinya kenaikan harga bahan farmasi, obatobatan dan alat-alat kesehatan, maka tarif retribusi Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 22 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan

Daerah

Nomor

5

Tahun

2002,

perlu

disesuaikan dengan perkembangan kenaikan harga tersebut; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b diatas, perlu dibentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 22 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan. Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1665); 1

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209) ; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara

Tahun

1992

Nomor

100,

Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3495); 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685) sebagaimana telah diubah

dengan

(Lembaran

Undang-Undang

Negara

Tahun

Nomor

2000

34

Nomor

Tahun

346,

2000

Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4048) ; 5. Undang-Undang

Nomor

28

Tahun

1999

tentang

Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851); 6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389); 7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara

Tahun

2004

Nomor

126,

Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4438); 9. Peraturan

Pemerintah

Pelaksanaan

Kitab

Nomor

27

Undang-Undang

Tahun

1983

Hukum Acara

tentang Pidana

(Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3258) ; 10. Peraturan

Pemerintah

Nomor

25

Tahun

2000

tentang

Kewengangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

2

11. Peraturan

Pemerintah

Pengelolaan (Lembaran

dan

Nomor

105

Tahun

Pertanggungjawaban

Negara

Tahun

2000

2000

tentang

Keuangan

Daerah

Nomor

202,

Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4022); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139); 13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah. 14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah. 15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 147 Tahun 1998 tentang Komponen Pendapatan Tarif Retribusi.

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SUMBAWA dan BUPATI SUMBAWA

MEMUTUSKAN : Menetapkan

: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 22 TAHUN

2001

TENTANG

RETRIBUSI

PELAYANAN

KESEHATAN.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa

Nomor 22

Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, diubah sebagai berikut :

1. Ketentuan Pasal 1 diubah dan ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut : 3

Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1.

Daerah adalah Kabupaten Sumbawa.

2.

Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

3.

Bupati adalah Bupati Sumbawa.

4.

Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5.

Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa.

6.

Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseron terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya Badan Usaha Milik Negara atau Daerah, dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial atau organisasi yang sejenis lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya.

7.

Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

8.

Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), Puskesmas, Puskemas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes, tidak termasuk pelayanan pendaftaran.

9.

Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.

10. Pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah pelayanan kesehatan jenis pelayanan publik dan pelayanan mandiri. 11. Pelayanan Publik adalah jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas yang berorientasi kepuasan pelanggan bagi golongan masyarakat kurang mampu yang sebagian besar memanfaatkan subsidi pemerintah dalam pembiayaan. 12. Pelayanan Mandiri adalah jenis pelayanan yang dikembangkan berdasarkan mekanisme pasar (market driven), manajemen pelayanan kesehatan wirausaha dan berorientasi kepada kepuasan pelanggan (customes satisfaction) serta tidak ada unsur pemaksaan.

4

13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat inap. 14. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur dan menginap. 15. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat. 16. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumbawa. 17. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah instansi kesehatan kabupaten yang mempunyai kegiatan pelayanan kunjungan rawat jalan atau rawat inap. 18. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya dilokasi yang relatif sulit dijangkau oleh pelayanan yang ada. 19. Pengobatan adalah tindakan yang diberikan oleh dokter atau jika dokter Puskesmas berhalangan, maka pendelegasian tugas diserahkan kepada pengatur rawat atau bidan yang ditunjuk untuk menjalankan pengobatan, perawatan dan lain-lain yang ada hubungannya dengan kesehatan. 20. Tindakan Medis dan Cacat Badan atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan dengan menggunakan atau tanpa menggunakan alat kesehatan/medis dan/atau bahan terapi adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnostik, terapi/pengobatan, pemulihan keadaan serta dilakukan oleh tenaga medis yang mempunyai keahlian untuk itu. 21. Penunjang Diagnostik menegakkan diagnosa.

adalah

pelayanan

untuk

menunjang

dalam

22. Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi okupasional, ortotik/prostetik, wicara, bimbingan sosial medis. 23. Administrasi dan Rekam Medis adalah proses administrasi dan pencatatan data medik pasien selama pasien mendapatkan pelayanan medik. 24. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peratuaran perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pungutan atau pemotongan retribusi tertentu.

5

25. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan. 26. Surat Setoran Retribusi Daerah yang dapat disingkat SSRD, adalah surat yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran atau penyetoran retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau ke tempat pembayaran lain yang ditetapkan oleh Kepala Daerah. 27. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang dapat disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnyaa pokok retribusi. 28. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang dapat disingkat STRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang. 29. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang dapat disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda. 30. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpul, mengola data dan atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan untuk tujuan lain dalam melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi Daerah. 31. Penyidikan Tindak Pidana di bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribisi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

2. Ketentuan Pasal 2 ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut :

Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Polindes, Puskesmas Keliling dan Pelayanan Kesehatan Mandiri.

3. Ketentuan Pasal 3 diubah dan ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut :

6

Pasal 3 (1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi : a. Pelayanan kesehatan di RSUD. b. Pelayanan kesehatan di Puskesmas. c. pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu. d. Pelayanan kesehatan di Polindes. e. Pelayanan kesehatan di Puskesmas Keliling. f. Pelayanan kesehatan mandiri. (2) Tidak termasuk obyek retribusi adalah : a. Pelayanan pendaftaran. b. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah maupun pihak swasta yang bersifat sosial. c. Bahan farmasi, obat-obatan dan bahan habis pakai yang dipergunakan dalam pelayanan kesehatan mandiri. d. Penggunaan bahan farmasi, obat-obatan dan bahan habis pakai sebagaimana dimaksud huruf c, dipungut sesuai Peraturan Daerah ini dan akan langsung dipergunakan untuk kepentingan pelayanan itu sendiri dan tidak disetorkan ke kas daerah. 4. Pasal 4 ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut : Pasal 4 Subyek retibusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes. 5. Diantara Pasal 4 dan Pasal 5 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal 4 A yang berbunyi sebagai berikut : Pasal 4 A Pelayanan Kesehatan Mandiri sebagaimana dimaksud Pasal 2, tidak boleh menggunakan bahan farmasi, obat-obatan dan bahan habis pakai yang bersumber dari pembiayaan pelayanan publik.

6. Pasal 7 diubah dan ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut : 7

Pasal 7

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagai berikut : I. JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD NO

PELAYANAN

PUNGUTAN KOMPONEN BIAYA

1

2

3

Harga Obat ditetapkan sesuai standar harga Obat Rumah Sakit II RAWAT JALAN 1. Rujukan dari Puskesmas dan Instansi Pelayanan Kesehatan Pemerintah lainnya

BESARNYA PUNGUTAN UTAMA I II (Rp) (Rp) (Rp) 4 5 6

KETERANGAN 7

I

2. Tanpa rujukan dari Puskesmas Dan Instansi Pelayanan

per satu kali Kunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

Rp Rp Rp

5.000 5.000

Jasa Sarana Jasa Pelayanan jumlah

Rp Rp Rp

6.500 6.500

Rp

5.000

Komponen : Jasa Sarana

Rp

3.000

Jasa Pelayanan Jumlah

Rp Rp

5.000 8.000

3 Konsultasi Dokter

4. Instalasi Gawat Darurat - Pemeriksaan Dokter

a. Tarif tindakan medis non operatif bedah IGD - Sederhana

- Kecil

- Sedang

b. Tarif tindakan medis Operatif bedah IGD - Sederhana

- Kecil

per satu kali Kunjungan

per satu kali tindakan

Jasa Sarana

Rp

3.000


Rp Rp

5.000 8.000

Jasa Sarana

Rp

5.000


Rp Rp

7.500 12.500

Jasa Sarana

Rp

10.000


Rp Rp

15.000 25.000 per satu kali tindakan

Jasa Sarana

Rp

15.000


Rp Rp

15.000 30.000

Jasa Sarana

Rp

20.000


Rp Rp

20.000 40.000

8

1

2 - Sedang

c. Tarif tindakan medis Non bedah IGD - Sederhana

- Kecil

- Khusus

3

4

Jasa Sarana

Rp

50.000


Rp Rp

50.000 100.000

Jasa Sarana

Rp

2.500


Rp Rp

5.000 7.500

Jasa Sarana

Rp

15.000


Rp Rp

15.000 30.000

Jasa Sarana

Rp

60.000

Rp Rp

60.000 120.000

5. Jasa pelayanan untuk imunisasi - Imunisasi - Tumbuh Kembang

Komponen : Jasa Pelayanan Jasa Pelayanan

Rp Rp

5.000 5.000

6. Khusus Untuk Cerkumsisi

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

Rp Rp Rp

30.000 50.000 80.000

IV ICU/ICCU/NICU

6

7



III RAWAT INAP

5

per satu kali kunjungan

Minimal 1 (satu) hari Komponen : Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Jasa Sarana

Rp

35.000


Rp Rp

30.000 65.000


80.000 40.000 120.000

40.000 30.000 70.000

15.000 25.000 25.000

7.500 15.000 20.000

Komponen biaya untuk rawat inap dihitung 17.500 berdasarkan 12.500 hari perawatan 30.000

V RAWAT GABUNG BAYI BARU LAHIR 30% DARI KOMPONEN BIAYA IBUNYA Visite Dokter Umum Visite Dokter Spesilis Konsultasi antar Dokter Spesialis

Test Mantoux/ BCG

Pasang Infus/ Spalk

Jasa Pelayanan Jasa Pelayanan Jasa Pelayanan

Jasa Sarana

Rp

20.000


Rp Rp

5.000 25.000


Perawatan Tali Pusat

Nasal Wash

RESUSITASI BAYI BARU LAHIR Foto Terapi

Jasa Sarana

5.000 Komponen biaya dihitung 10.000 berdasarkan hari perawatan 10.000 (bukan intensitas Visite atau konsultasi)

dihitung per kali tindakan

7.500

7.000

5.000

5.000 12.500

3.000 10.000

1.500 6.500

6.500

5.000

3.500


3.500 10.000

2.500 7.500

1.500 5.000


6.500 3.500 10.000

5.000 2.500 7.500

3.500 1.500 5.000


20.000 15.000 35.000

15.000 10.000 25.000

10.000 5.000 15.000

9

1 RKP

2 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

4 25.000 35.000 60.000

5 15.000 25.000 40.000

5.000 15.000 20.000

Lumbal Fungsi (BMP)


25.000 25.000 50.000

15.000 15.000 30.000

12.500 12.500 25.000


210.000 252.000 462.000

180.000 216.000 396.000

2. KECIL


770.000 924.000 1.694.000

660.000 792.000 1.452.000

150.000 Cyto ditambah 30% 180.000 Apabila tindakan Medik 330.000 Cyto, maka tarif ditambah 30% dari biaya 550.000 yang ditetapkan sesuai jenis 660.000 tindakan 1.210.000

3. SEDANG


1.225.000 1.344.000 2.569.000

1.012.500 1.152.000 2.164.500

800.000 960.000 1.760.000

4. BESAR


1.800.000 2.016.000 3.816.000

1.500.000 1.728.000 3.228.000

1.200.000 1.440.000 2.640.000

5. KHUSUS


1.890.000 2.268.000 4.158.000

1.620.000 1.944.000 3.564.000

1.350.000 1.620.000 2.970.000

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. SEDERHANA Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

21.000 25.200 46.200

18.000 21.600 39.600

15.000 18.000 33.000

VI A. TINDAKAN MEDIK dan TERAPI 1. SEDERHANA

3

6

2. KECIL


56.000 67.200 123.200

48.000 57.600 105.600

40.000 48.000 88.000

3. SEDANG


77.000 92.400 169.400

66.000 79.200 145.200

55.000 66.000 121.000

7

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA A. LABORATORIUM KLINIK 1. Darah lengkap/DL=DDR


Rp Rp Rp

10.000 5.000 15.000

a. HB


Rp Rp Rp

3.000 2.000 5.000

b. Hitung leukosid


Rp Rp Rp

3.000 1.000 4.000

c. Diff. Count


Rp Rp Rp

2.000 1.000 3.000

d. Hitung trombosit


Rp Rp Rp

2.000 1.000 3.000

e. Hematokrit


Rp Rp Rp

2.000 1.000 3.000

10

1

2 2. Hitung Eritrosit

3

4


Rp Rp Rp

2.000 1.000 3.000

3. Bleeding Time


Rp Rp Rp

2.000 1.000 3.000

4. Clotting Time


Rp Rp Rp

2.000 1.000 3.000

5. Malaria


Rp Rp Rp

3.000 1.000 4.000

6. Golongan darah


Rp Rp Rp

6.000 1.500 7.500

7. Rhesur faction


Rp Rp Rp

7.500 1.000 8.500

8. Albumin urine/Ui Al


Rp Rp Rp

3.000 1.000 4.000

9. Reduksi urine/U Red


Rp Rp Rp

3.000 1.000 4.000

10. Bilirubin urine/U Bi


Rp Rp Rp

3.000 1.000 4.000

11. Sedimen urine/U sed


Rp Rp Rp

3.000 1.000 4.000

12. Urine lengkap/Ul


Rp Rp Rp

8.000 4.000 12.000

13. Feces lengkap


Rp Rp Rp

7.000 3.000 10.000

14. Pengecatan gram


Rp Rp Rp

4.500 1.500 6.000

15. Pengecatan gremsa


Rp Rp Rp

4.500 1.500 6.000

16. SGOT


Rp Rp Rp

13.500 3.500 17.000

17. S.G.P.T


Rp Rp Rp

13.500 3.500 17.000

18. Alkali postpat Ap/AT


Rp Rp Rp

13.500 3.500 17.000

5

6

7

11

2

1

3

4

19. S. Creatinin/Creat


Rp Rp Rp

10.000 3.000 13.000

20. B.U.N / UN (ureum)


Rp Rp Rp

10.000 3.000 13.000

21.Uric Acid/UA


Rp Rp Rp

15.000 4.000 19.000

22. Glucose/GDS


Rp Rp Rp

10.000 3.000 13.000

23. Total Cholesterol


Rp Rp Rp

10.000 3.000 13.000

24. Widal


Rp Rp Rp

10.000 3.000 13.000

25. Bilirobin direct/Bill direct


Rp Rp Rp

14.000 3.000 17.000

26. Bilirobin direct/Bill total


Rp Rp Rp

14.000 3.000 17.000

27. Tryglyserida


Rp Rp Rp

15.000 4.000 19.000

28. HBs Ag


Rp Rp Rp

14.000 3.000 17.000

29. Anti HBS


Rp Rp Rp

14.000 3.000 17.000

30. BSN


Rp Rp Rp

14.000 3.000 17.000

31. Total Protein


Rp Rp Rp

10.000 3.000 13.000

32. Non pandy


Rp Rp Rp

9.500 2.500 12.000

33. Kehamilan/PPT


Rp Rp Rp

10.000 3.000 13.000

34. BTA sputum


Rp Rp Rp

6.000 2.000 8.000

35. Albumin


Rp Rp Rp

10.000 3.000 13.000

5

6

7

12

1

2 36. Skeren/Pre-Op

3

4

5

6

1. Sederhana - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Jumlah

33.000 15.000 48.000

28.000 10.000 38.000

25.000 Untuk pasien rawat jalan be5.000 sar biaya terafi dan tindakan 30.000 komponen biaya sama dgn biaya pd perawatan kelas II

2. Sedang - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Jumlah

35.000 17.500 52.500

30.000 12.500 42.500

27.000 7.500 34.500

3. Canggih A - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Jumlah

45.000 25.000 70.000

35.000 20.000 55.000

30.000 10.000 40.000

4. Canggih B - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Jumlah

65.000 30.000 95.000

53.400 22.500 75.900

35.600 12.500 48.100

5. Myelografi - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Jumlah

95.000 40.000 135.000

62.500 30.000 92.500

42.500 20.000 62.500

6. Arterlografi - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Jumlah

120.000 90.000 210.000

64.000 70.000 134.000

42.500 40.000 82.500

1. Sederhana - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Jumlah

20.000 15.000 35.000

15.000 10.000 25.000

2. Sedang - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Jumlah

30.000 20.000 50.000

23.500 15.000 38.500

12.500 Untuk pasien rawat jalan 5.000 besar biaya terafi dan tindkn 17.500 komponen biaya sama dgn biaya pada perawatan kelas II 20.000 10.000 30.000

15.400 18.500 33.900

13.200 16.000 29.200

11.000 13.000 24.000


Rp Rp

37. γ (Gamma) GT


Rp Rp Rp

10.000 3.000 13.000

38. H D L Cholesterol


Rp Rp Rp

11.000 3.000 14.000

39. L D L Cholesterol


Rp Rp Rp

11.000 3.000 14.000

Jasa Sarana

Rp

90.000


Rp Rp

10.000 100.000

40. Narkoba Terdiri dari pemeriksaan: a. Ampeyamine b. Cocain c. Morphine d. Marijuana B. RADIOLOGI DIAGNOSTIK

VIII DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

IX TERAPI DAN TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT

Sederhana Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

7

3.000 4.000 7.000

11.000 13.000 24.000

13

1

2

X REHABILITASI MEDIK a. FISIOTERAPI

3 Kecil Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

4

5

6

17.000 20.400 37.400

23.800 28.560 52.360

20.400 24.480 44.880

17.000 20.400 37.400

Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

40.000 48.000 88.000

56.000 67.200 123.200

48.000 57.600 105.600

40.000 48.000 88.000

Besar Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

75.000 90.000 165.000

105.000 126.000 231.000

90.000 108.000 198.000

75.000 90.000 165.000

1. Sederhana Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

4.500 3.500 8.000

6.500 5.000 11.500

5.500 4.500 10.000

4.500 3.500 8.000

2. Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah TERAPI WICARA

TERAPI OKUPASI

PSIKOLOGI

b. ORTHOTIK/PROSTETIK

3. Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 4. Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 5. Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1. Sederhana Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 2. Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 3. Canggih Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

XI KONSULTASI GIZI Komponen

- Jasa Sarana - Jasa Pelayanan Jumlah

7

5.000

7.500

6.000

5.000

4.000 9.000

5.500 13.000

5.000 11.000

4.000 9.000

4.500

6.500

5.000

4.500

3.500 8.000

5.000 11.500

5.000 10.000

3.500 8.000

4.500

6.500

5.000

4.500

3.500 8.000

5.000 11.500

5.000 10.000

3.500 8.000

4.500

6.500

5.000

4.500

3.500 8.000

5.000 11.500

5.000 10.000

3.500 8.000

7.500

10.500

9.000

7.500

9.000 16.500

12.500 23.000

11.000 20.000

9.000 16.500

20.000

28.000

24.000

20.000

24.000 44.000

33.500 61.500

28.500 52.500

24.000 44.000

40.000

56.000

48.000

40.000

48.000 88.000

67.000 123.000

57.500 105.500

48.000 88.000

5.000

7.000

6.000

5.000

5.000 10.000

7.000 14.000

6.000 12.000

5.000 10.000

14

XII PELAYANAN AMBULANCE (PER KM ) - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan

NO

TARIF (Rp)

KETERANGAN

2

3

4

Pelayanan Pemulasaran Jenazah a. Penyimpanan Jenazah tanpa Pendingin - Jasa Sarana

5.000

- Jasa Pelayanan - Jumlah

5.000 10.000

b. Penyimpanan Jenazah dengan pendingin - Jasa Sarana

50.000


50.000 100.000

c. Perawatan Jenazah - Jasa Sarana

37.500


37.500 75.000

d. Konservasi Jenazah - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Jumlah

2

Komponen tidak termasuk Jasa penyebrangan/Ferri

NAMA DAN JENIS TINDAKAN

1 1

1.500 1.500 3.000

400.000 1.000.000 1.400.000

e. Bedah Mayat - Jasa Sarana

200.000


200.000 400.000

Pelayanan Medico – Legal a. Visum et-Repertum - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Jumlah b. Pemberian Surat Keterangan Sehat - Jasa Sarana - Jasa Pelayanan - Jumlah

1.500 15.000 16.500

2.000 10.000 12.000

15

c. Pemberian Surat Keterangan Buta Warna - Jasa Sarana

2.000


10.000 12.000

II. JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN PUSKESMAS PEMBANTU : No I

JENIS PELAYANAN JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN PUSKESMAS KELILING

1 A

TARIF Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Total

3

4

5

2 RAWAT JALAN Poliklinik 1. Kunjungan Puskesmas ..............................

Rp.

5.000,-

Rp. ,-

Rp. 5.000,-

2. Kunjungan Puskesmas Pembantu .............

Rp.

3.000,-

Rp. ,-

Rp. 3.000,

3. Kunjungan Puskesmas Keliling ..................

Rp.

3.000,-

Rp. ,-

Rp. 3.000,-

4. Pengujian Kesehatan Pelajar .....................

Rp.

1.000,-

Rp. 1.500,-

Rp. 2.500,-

5. Pengujian Kesehatan Umum .....................

Rp.

2.000,-

Rp. 3.000,-

Rp. 5.000,-

B.

RAWAT INAP (per hari )

Rp. 20.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 30.000,-

C.

TINDAKAN MEDIK - Penambalan ........................................

Rp.

3.000,-

Rp. 7.000,-

Rp. 10.000,-

- Pencabutan dengan chloretyl ..............

Rp.

1.500,-

Rp. 3.500,-

Rp. 5.000,-

- Pencabutan dengan anestesi ..............

Rp.

3.000,-

Rp. 7.000,-

Rp. 10.000,-

- Pencabutan M3 miring.........................

Rp.

6.000,-

Rp. 14.000,-

Rp. 20.000,-

- Pembersihan karang gigi .....................

Rp.

5.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 15.000,-

- Persalinan Normal ...............................

Rp. 60.000,-

Rp. 140.000,-

Rp 200.000,-

- Persalinan Patologis Ringan................

Rp. 90.000,-

Rp. 210.000,-

Rp. 300.000,-

- Curettase ............................................

Rp. 45.000,-

Rp. 105.000,-

Rp150.000,-

- Pemasangan IUD (tidak termasuk bahan) ................................................

Rp.

6.000,-

Rp. 14.000,-

Rp. 20.000,-

Rp

15.000,-

Rp

35.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. Rp. Rp.

1.500,3.000,6.000,-

Rp. 3.5000,Rp. 7.000,Rp 14.000,-

Rp 5.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,-

1. Tindakan Perawatan Gigi

2. Tindakan Medik Kebidanan

- Pemasangan Implant (tidak termasuk bahan) ................................................ 3. Tindakan Medik Bedah - Perawatan luka ................................... - Jahit luka............................................. - Bedah Minor........................................

16

4. Visum et Repertum (pemeriksaan luar) D.

Rp.

Rp.

7.000,-

Rp. 10.000,-

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

2.

Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan golongan darah .............. - Pemeriksaan darah rutin (HB, Leuco, LED) ................................................... - Pemeriksaan Hb (Sahli)....................... - Pemeriksaan kehamilan (Bio strep) ..... - Pemeriksaan Urine (Reduksi, Protein, Sedimen) ............................................ - Pemeriksaan Mikroskopik faeces, urine - Pemeriksaan darah malaria ................. Pemeriksaan Kualitas Air - Sampel Bakteriologis........................... - Sampel Kimia terbatas ........................

Rp.

2.000,-

Rp.

3.000,-

Rp. 5.000,-

Rp. Rp. Rp.

2.000,1.000,2.000,-

Rp. Rp Rp.

3.000,1.500,3.000,-

Rp. 5.000,Rp. 2.500,Rp. 5.000,-

Rp. Rp. Rp.

2.000,1.000,1.000,-

Rp. Rp. Rp.

3.000,1.500,1.500,-

Rp. 5.000,Rp 2.500,Rp. 2.500,-

Rp 15.000,Rp. 15.000,-

Rp. 25.000,Rp. 25.000,-

Rp. 10.000,Rp. 10.000,-

7. Pasal 11 ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut :

Pasal 11

(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. (2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati. (4) Penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disetorkan ke Kas Daerah, dengan pembagian sebagai berikut : a. Terhadap Pelayanan Kesehatan di RSUD, yaitu : - Untuk Jasa Sarana sebesar 100 % disetor ke Kas daerah. - Untuk Jasa Pelayanan sepenuhnya diserahkan kembali kepada RSUD. b. Terhadap Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, yaitu : - Untuk pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap dan Pemeriksaan Penunjang, disetor ke Kas Daerah sebesar 100 %. - Untuk Pelayanan Kesehatan Mandiri sepenuhnya dipergunakan untuk kelangsungan pelayanan kesehatan mandiri tersebut.

17

Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sumbawa.

Ditetapkan di Sumbawa Besar pada tanggal 14 Nopember 2005 BUPATI SUMBAWA,

JAMALUDDIN MALIK Diundangkan di Sumbawa Besar pada tanggal 14 Nopember 2005 Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SUMBAWA,

CHAIRUDDIN KARIM

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2005 NOMOR 25

18

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 22 TAHUN 2001 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. PENJELASAN UMUM Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada masyarakat dalam bidang kesehatan terutama masyarakat pedesaan sebagai upaya pemberdayaan masyarakat yang mampu untuk membiayai kesehatan sendiri, maka perlu memberikan pelayanan kesehatan dengan biaya secara mandiri. Sejalan dengan perkembangan zaman dan perubahan kenaikan harga khususnya bahan farmasi, obat-obatan dan alat kesehatan, maka tarif retribusi Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 22 Tahun 2001 tentang retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2002, perlu disesuaikan dengan perkembangan kenaikan harga dimaksud. Dengan diundangkannya Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang perubahan atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak

dan

Retribusi Daerah selanjutnya Peratuaran daerah tentang retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengatur lebih lanjut beberapa hal yang diperlukan.

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal I Angka 1 Cukup jelas

19

Angka 2 Pasal 2 Cukup jelas Angka 3 Pasal 3 Cukup jelas Angka 4 Pasal 4 Cukup jelas Angka 5 Pasal 4a Cukup jelas Angka 6 Pasal 7 Cukup jelas Angka 7 Pasal 11 Cukup jelas Pasal II Cukup jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 473

20

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG

Recommend Documents