PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI NOMOR 6 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI NOMOR 2 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SERDANG BEDAGAI, Menimbang
: a. bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan di bidang kesehatan kepada masyarakat serta peningkatan kontribusi bagi Pendapatan Asli Daerah Kabupaten Serdang Bedagai maka dipandang perlu dilakukan penyesuaian tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor 2 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 3209); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Samosir dan Kabupaten Serdang Bedagai di Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 151, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4346); 3. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 4.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674); 7. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025); 8.
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
9. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 10. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 11. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5145); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3527); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 1993 tentang Pemeriksaan Kendaraan Bermotor di Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 60 Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara Nomor 3528 );
15. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 1993 tentang Kendaraan dan Pengemudi (Lembaran Negara Tahun 1993 Nomor 64 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3530); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736); 17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 18. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 19. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil; 20. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999 tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah, Retribusi Daerah dan Penerimaan Pendapatan Lain-Lain;
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI dan BUPATI SERDANG BEDAGAI
MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI NOMOR 2 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor 2 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Serdang Bedagai Tahun 2011 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor 119) diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 23 ayat (2) diubah sehingga Pasal 23 berbunyi sebagai berikut Pasal 23 (1) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan dasar di puskesmas, puskesmas pembantu dan puskesmas rawat inap adalah sebagai berikut : a. Retribusi Rawat Jalan untuk setiap kali kunjungan, per pasien ditetapkan sebagai berikut : NO A 1 2 3 4 5 6 B 1 2
3
URAIAN RAWAT JALAN POLI UMUM Umum Konsultasi Spesialis Suntik Konsultasi Psikologi Konseling Paket Pemeriksaan CJH Tahap I Pemeriksaan Fisik / Laboratorium dasar RAWAT JALAN POLI GIGI Rawat Jalan Dokter Gigi Tindakan Kecil a. Pencabutan Gigi Sulung b. Pencabutan Gigi Tetap c. Arsen/eugenol/CHKM/TKF + Fletcher d. Tambalan Sementara e. Tumpatan Amalgam f. Tumpatan GI g. Bongkar Filling h. Aktiveer alat Ortho Lepasan Tindakan Sedang a. Scalling/regio b. Incisi Abses c. Pencabutan Gigi dengan komplikasi d. Curretage/regio
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
5.000 7.500 1.500 5.000 1.500
5.000 7.500 1.500 5.000 1.500
10.000 15.000 3.000 10.000 3.000
37.500
37.500
75.000
7.500
7.500
15.000
7.500 10.000
7.500 10.000
15.000 20.000
5.000
5.000
10.000
5.000 10.000 15.000 5.000 5.000
5.000 10.000 15.000 5.000 5.000
10.000 20.000 30.000 10.000 10.000
12.500 5.000
12.500 5.000
25.000 10.000
15.000
15.000
30.000
10.000
10.000
20.000
b. Retribusi Rawat Inap dan Kebidanan /KB , ditetapkan sebagai berikut : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
URAIAN Rawat Inap / hari Kamar Operasi/ kali Pakai Kamar Isolasi Persalinan Normal Persalinan Dengan Penyulit Curetage Abortus Incompletus Irigasi Vagina VT Pap Smear (Tanpa PA) IVA Perawatan Nifas Perawatan Bayi Asfiksia Prawatan Bayi BBLR
JASA JASA SARANA PELAYANAN 37.500 37.500 75.000 75.000 50.000 50.000 100.000 250.000 150.000 350.000 100.000 200.000 50.000 50.000 7.500 7.500 25.000 25.000 25.000 25.000 37.500 37.500 25.000 25.000 25.000 25.000
TARIF 75.000,150.000,100.000,350.000,500.000,300.000,100.000,15.000,50.000,50.000,75.000,50.000,50.000,-
14 15 16
Suntik KB Pasang / Buka IUD Pasang / Buka Inplant
25.000 25.000 25.000
25.000 25.000 25.000
50.000,50.000,50.000,-
c. Retribusi Tindakan di UGD dan di Ruang Operasi Puskesmas, ditetapkan sebagai berikut : NO A 1
2
3
URAIAN Tindakan Medis Non Operatif Tindakan Sederhana a. rawat luka b. angkat jahitan c. tes buta warna d. koreksi snellen e. injectie ( im ) f. pasang o2 g. ganti verband h. paket tindakan observasi < 6 jam i. pasang infus dewasa j. pasang infus anak Tindakan Kecil a. injeksi intravena (tanpa infus) dengan trie way b. ambil darah arteri c. tindakan gynecologie (pasang speculum) d. tindik telinga e. pasang catether f. rawat luka bakar grade i - ii g. pemasangan nasal sonde h. pemasangan nebulizer Tindakan Sedang a. extractie coRp us alienum (mata,hidung telinga)
Tindakan Medis Operatif I OPERATIF KECIL A. Tindakan Operatif Kecil I 1. Jahit Luka 1-3 2. Insisi Abses 3. ExteRp asi Kuku 4. Debridemen luka gangraen B. Tindakan Operatif Kecil 1. Jahit luka 6-10 2. Circumsisi 2 OPERATIF SEDANG A. Tindakan Operatif Sedang I 1. ExteRp asi Atherom, Tumor Kecil Jinak 2. Jahit luka > 10 3. Jahit Perineum derajat I-II 4. Placenta Manual 5. Minilaparatomi
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
7.500 3.750 2.500 3.750 2.500 5.000 2.500 25.000 5.000 5.000
7.500 3.750 2.500 3.750 2.500 5.000 2.500 25.000 5.000 5.000
15.000 7.500 5.000 7.500 5.000 10.000 5.000 50.000 10.000 10.000
10.000
10.000
20.000
5.000 7.500
5.000 7.500
10.000 15.000
5.000 7.500 10.000 10.000 7.500
5.000 7.500 10.000 10.000 7.500
10.000 15.000 20.000 20.000 15.000
15.000
15.000
30.000
15.000 5.000 25.000 25.000
15.000 5.000 25.000 25.000
30.000 10.000 50.000 50.000
30.000 75.000
30.000 75.000
60.000 150.000
62.500
62.500
125.000
62.500 50.000 62.500 150.000
62.500 50.000 62.500 200.000
125.000 100.000 125.000 350.000
TARIF
B
B. Tindakan Operatif Sedang II 1. Vasektomi 2. ExteRp asi Ganglion C. Operasi Sedang III 1. Operasi katarak 2. Pengangkatan Pterigium
100.000 100.000
200.000 200.000
300.000 300.000
900.000 350.000
600.000 300.000
1.500.000 650.000
d. Retribusi Pelayanan Penunjang, ditetapkan sebagai berikut : NO A
URAIAN Diagnostik 1. Pemeriksaan Radiodiagnostik a. Film 30/40, 24/30 b. Gigi 2. Pemeriksaan Laboratorium - Darah Lengkap - Hemoglobin - Leukosit - LED - Hitung Jenis - Hematokrit - Thrombosit - Eritrosit - Bleeding time - Clotting time - Feces lengkap - Sputum / BTA - Swab Vagina - Pengecatan Garam - Malaria - Golongan Darah - Urine Lengkap - Urobilin - Bilirubin - Albumin - Reduksi - Sedimen - Gula darah puasa - Gula darah 2 jam PP - Bilirubin total - Bilirubin direk - Bilirubin indirek - SGOT - SGPT - Alkali Fosfatase - Gamma GT - Total Protein - Albumin - Globulin - Kreatinin - Urea - Uric acid - Cholesterol
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
30.000 30.000
30.000 30.000
60.000
12.500 2.500 2.500 2.500 2.500 3.500 3.750 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 3.750 3.750 2.500 2.500 5.000 1.500 1.500 1.500 1.500 2.000 5.000 5.000 3.750 3.750 3.750 4.500 4.500 4.500 4.500 3.750 3.750 3.750 4.500 4.500 4.500 4.500
12.500 2.500 2.500 2.500 2.500 3.500 3.750 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 3.750 3.750 2.500 2.500 5.000 1.500 1.500 1.500 1.500 2.000 5.000 5.000 3.750 3.750 3.750 4.500 4.500 4.500 4.500 3.750 3.750 3.750 4.500 4.500 4.500 4.500
25.000 5.000 5.000 5.000 5.000 7.000 7.500 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 7.500 7.500 5.000 5.000 10.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.000 10.000 10.000 7.500 7.500 7.500 9.000 9.000 9.000 9.500 7.500 7.500 7.500 9.000 9.000 9.000 9.000
TARIF
B
C
D
E
Trigliserida HDL Cholesterol LDL Cholesterol VDRL Dengue blot Widal HBsAg Tes Kehamilan Elektrolit Faal Hemostasis Test Narkoba / AMP Test Narkoba / THC Test Narkoba / MOR (Opiate) Planotest
4.500 4.500 4.500 4.500 40.000 7.500 7.500 7.500 30.000 30.000 27.500 27.500 27.500 7.500
4.500 4.500 4.500 4.500 40.000 7.500 7.500 7.500 30.000 30.000 27.500 27.500 27.500 7.500
9.000 9.000 9.000 9.000 80.000 15.000 15.000 15.000 60.000 60.000 55.000 55.000 55.000 15.000
Farmasi 1. Pelayanan resep per lembar 2. Asuhan Kefarmasian 3. Pemakaian Oksigen/jam 4. Pemakaian Oksigen /tabung
500 3.750 5.000 80.000
500 3.750 -
1.000 7.500 5.000 80.000
15.000
15.000
30.000
Kesehatan Lingkungan Asuhan Kesehatan lingkungan
3.750
3.750
7.500
Rehabilitasi Medik 1. Pelayanan Ibu Hamil a. Senam Hamil b. Senam Nifas
5.000 3.000
5.000 3.000
10.000 6.000
2. Pelayanan post Strok - Therapi latihan
12.500
12.500
25.000
Psikologi Deteksi Dini Perkembangan Anak
Pertumbuhan
e. Retribusi Pelayanan Ambulans dan Pengawetan Jenazah, ditetapkan sebagai berikut : NO A
B
C
URAIAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
25.000 3.000
25.000 2.000
50.000 5.000
0 0
150.000 75.000
150.000 75.000
0 0 0 120.000
75.000 50.000 50.000 80.000
75.000 50.000 50.000 200.000
TARIF
Ambulans Per km pada 5 Km pertama Per Km selanjutnya Biaya Pendamping 1. Luar Kota a. Dokter b. Paramedis 2. Dalam kota a. Dokter b. Paramedis c. Supir Ambulance Pengawetan Jenazah
f. Retribusi tarif pelayanan administrasi Kesehatan, ditetapkan sebagai berikut : JENIS SURAT TARIF NO . 1. Surat keterangan kesehatan, sakit, istirahat, dirawat, Rp 2.500,kelahiran, rujukan, kematian dan sejenisnya 2. Surat Keterangan cuti bersalin dan sejenisnya Rp 5.000,3. Visum et Repertum, Keperluan Asuransi dan sejenisnya Rp 10.000,4. Surat Keterangan untuk keperluan Jasa Raharja
Rp
10.000,-
5. Surat Keterangan Laik Sehat Lingkungan Kerja 6. < 10 orang tenaga kerja
Rp
25.000,-
7. 11 – 25 orang tenaga kerja 8. 26 – 50 orang tenaga kerja 9. > 50 orang tenaga kerja
Rp 50.000,Rp 100.000,Rp 200.000,-
10. Uji Petik Laik Sehat Lingkungan Kerja
Rp
50.000,-
11. Retribusi Pemeriksaan Berkala Karyawan per orang per 6 Rp 10.000,(enam) bulan sekali 12. Surat Rekomendasi 1. Sarana Kesehatan Rp 100.000,2. Sarana Lain yg berdampak Kesehatan Rp 100.000,-
(2) Besar tarif retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum RAWAT JALAN 1. Komponen tarif rawat jalan tersebut tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik, tindakan medik gigi, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik dan jasa konsultasi antar spesialis yang apabila ada dibayar terpisah oleh pasien. 2. Tarif rawat jalan spesialis sore hari dan tarif rawat jalan khusus lainnya dapat dibuat sebagai tarif paket dan diatur dengan keputusan Direktur disesuaikan dengan keadaan pasar dan tetap memperhatikan masyarakat berpenghasilan rendah. 3. Tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas. RAWAT DARURAT 1. Tarif pelayanan rawat darurat tersebut tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik, tindakan medik gigi, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik dan jasa konsultasi antar spesialis yang apabila ada dibayar terpisah oleh pasien. 2. Jasa konsultasi medik spesialis dikenakan sebesar Rp. 20.000 di dalam jam kerja dan di luar jam kerja sebesar Rp 25.000 3. Jasa konsultasi medik spesialis tidak langsung melalui telepon/faximile dikenakan 20% dari jasa konsultasi 4. Jasa konsultasi medik gigi di luar jam kerja adalah Rp 20.000 5. Tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar tidak dikenakan kepada masyarakat Kabupaten Serdang Bedagai
A. PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN PADA RSU SULTAN SULAIMAN A. 1. PELAYANAN KONSULTASI MEDIS No
Poliklinik
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
A
Poliklinik umum
B C
Poliklinik Spesialis Poliklinik Gigi & Mulut
D
Gawat Darurat: 1. Dokter Umum 2. Dokter Spesialis
Rp 4.000 Rp 5.000 Rp 3.000 Rp Rp
3.000 5.000
Rp Rp Rp
11.000 15.000 7.000
Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 10.000
Rp Rp
12.000 15.000
Rp 15.000 Rp 20.000
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai A. 2. TARIF TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI PADA INSTALASI RAWAT JALAN A. 2. 1. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
1 2
Pencabutan gigi sulung Clorethyl Rp Pencabutan gigi sulung dengan Rp suntikan
4000
Rp
6000
Rp
10.000
5.000
Rp
10.000
Rp
15.000
15.000
Rp
35.000
Rp
50.000
3
Pencabutan gigi tetap biasa Rp dengan penyulit/Komplikasi
4
Pencabutan gigi tetap biasa
Rp
7.000
Rp
13.000
Rp
20.000
5
Odontectomy ringan
Rp
44.000
Rp
88.000
Rp
132.000
6
Odontectomy sedang
Rp
63.000
Rp 126.000
Rp
189.000
7
Odontectomy berat
Rp
82.500
Rp 165.000
Rp
247.500
8 9 10
Hecting per 1 Pencabutan gigi yang gagal Alveolectomy (per regio)
Rp Rp Rp
4.000 4.000 15.000
Rp Rp Rp
6.000 6.000 35.000
Rp Rp Rp
10.000 10.000 50.000
11
Overculectomy
Rp
3.000
Rp
6.000
Rp
9.000
12
Osteotectomy
Rp
77.250
Rp 154.500
Rp
231.750
13
Squestectomy
Rp
98.250
Rp 196.500
Rp
294.750
14
Resecsi Mandibula/maxilla
Rp 124.000
Rp 248.000
Rp
372.000
15
Incisi abses intra
Rp
12.000
Rp
18.000
Rp
30.000
16
Gingivectomy
Rp
4.500
Rp
9.000
Rp
13.500
17
Plaf
Rp
4.500
Rp
9.000
Rp
13.500
18
Bone graf
Rp
77.250
Rp 154.500
Rp
231.750
19
Exterpatie polip
Rp
10.000
Rp
15.000
Rp
25.000
20 21 22
Dry socket (perawatan) Perawatan perdarahan Exgisi mucocelle
Rp Rp Rp
7.000 5.000 30.500
Rp Rp Rp
13.000 10.000 61.000
Rp Rp Rp
20.000 15.000 91.500
23
Incisi abses sub mucous
Rp
15.750
Rp
31.500
Rp
47.250
No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
24
Excise efolis
Rp
25.750
Rp
51.500
Rp
77.250
25
Frenulectomy
Rp
25.750
Rp
51.500
Rp
77.250
26
Marsupialisasi ranula
Rp
29.000
Rp
58.000
Rp
87.000
27
Resecsi apex gigi
Rp
63.500
Rp 127.000
Rp
190.500
28
Recontructio fracturmaxilla
Rp 258.750
Rp 517.500
Rp
776.250
29
Fractur condilus
Rp 258.750
Rp 517.500
Rp
776.250
30
Kontrol post operatif
Rp
5.000
Rp
10.000
Rp
15.000
31
Exlease
Rp
77.250
Rp 154.500
Rp
231.750
32
Ligature wayer RA RB
Rp 132.000
Rp 264.000
Rp
396.000
33
Fracture alveora
Rp
98.000
Rp 196.000
Rp
294.000
34
Lepas intermaxilla wayer
Rp
4.500
Rp
9.000
Rp
13.500
35
Reposisi dislokasi mandibula
Rp 132.000
Rp 264.000
Rp
396.000
36
Tumpatan sementara
Rp
5.000
Rp
10.000
Rp
15.000
37
Tumpatan composite ringan
Rp
10.000
Rp
15.000
Rp
25.000
38
Tumpatan composite sedang
Rp
15.000
Rp
25.000
Rp
40.000
39
Tumpatan composite berat
Rp
20.000
Rp
40.000
Rp
60.000
40
Tumpatan GCI ringan
Rp
5.000
Rp
10.000
Rp
15.000
41
Tumpatan GCI sedang
Rp
10.000
Rp
15.000
Rp
25.000
42
Tumpatan GCI berat
Rp
10.000
Rp
25.000
Rp
35.000
43
Tumpatan amalgam ringan
Rp
5.000
Rp
10.000
Rp
15.000
44
Tumpatan amalgam sedang
Rp
8.000
Rp
12.000
Rp
20.000
45
Tumpatan amalgam berat
Rp
12.000
Rp
18.000
Rp
30.000
46
Pulpa caping
Rp
4.000
Rp
6.000
Rp
10.000
47
Perawatan saluran AKAR
Rp
8.000
Rp
12.000
Rp
20.000
48
Pengisian saluran AKAR
Rp
12.000
Rp
18.000
Rp
30.000
49
Pulpotomy/ pulpectomy
Rp
6.250
Rp
12.500
Rp
18.750
50
Fissure sealant
Rp
10.000
Rp
25.000
Rp
35.000
51
Polishing Tumpatan
Rp
4.000
Rp
6.000
Rp
10.000
52
Cetak RA & RB
Rp
5.000
Rp
10.000
Rp
15.000
53
Bleacing 1 Rahang
Rp
77.250
Rp 154.500
Rp
231.750
54
Bleaching 2 rahang
Rp 154.750
Rp 309.500
Rp
464.250
55
Scalling 1 Rahang
Rp
15.000
Rp
25.000
Rp
40.000
56 57
Scalling 2 Rahang Kontrol Prothesa
Rp Rp
30.000 4.000
Rp Rp
50.000 6.000
Rp Rp
80.000 10.000
58
Kontrol Fixed orthodontie
Rp
4.000
Rp
6.000
Rp
10.000
59
Kontrol Removable Orthodontie
Rp
2.000
Rp
3.000
Rp
5.000
60
Implant per gigi (mini implant)
Rp 490.250
Rp 980.500
Rp 1.470.750
61
Incisi abses extra oral
Rp
Rp
Rp
6.250
12.500
18.750
No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
62 63
Trepanasi Up hecting
Rp Rp
1.400 1.000
Rp Rp
2.800 2.000
Rp Rp
4.200 3.000
64
Orthodentic removable per rahang
Rp
49.250
Rp
98.500
Rp
147.750
65
Otrhodentic fixed per rahang
Rp 252.250
Rp 504.500
Rp
756.750
66
Occlusal grinding
Rp
Rp
Rp
25.000
10.000
15.000
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai A. 2. 2. POLIKLINIK PENYAKIT BEDAH No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
3
Jasa Pelayanan Tindakan Medis
Tindakan anastesi
Total Tarif
4
5
6
1 2 3
Lumbal Punksi Pleural Punksi Ascites Punksi
Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 36.000
Rp 36.000 Rp 18.000 Rp 36.000 Rp 18.000 Rp 36.000 Rp 18.000
Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 90.000
4
Bone Marrow Punksi
Rp 72.000
Rp 72.000 Rp 36.000
Rp 180.000
5
Punksi Absces hati
Rp 72.000
Rp 72.000 Rp 36.000
Rp 180.000
6
Liquor Punksi
Rp 72.000
Rp 72.000 Rp 36.000
Rp 180.000
7
Biopsi Hepar/ginjal
Rp 72.000
Rp 72.000 Rp 36.000
Rp 180.000
8 9 10
Vena seksi Insisi Extirpasi
Rp 120.000 Rp 12.000 Rp 16.000
Rp 120.000 Rp 60.000 Rp 12.000 Rp 6.000 Rp 16.000 Rp 8.000
Rp 300.000 Rp 30.000 Rp 40.000
11
Khitanan (Sircumsisi)
Rp 72.000
Rp 72.000 Rp 36.000
Rp 180.000
12
Biopsi
Rp 24.000
Rp 24.000 Rp 12.000
Rp 60.000
13
Pemasangan NGT
Rp 20.000
Rp 30.000
-
Rp 50.000
15
Resusitasi Bayi
Rp 100.000
Rp 150.000
-
Rp 250.000
16
Pemasangan infus Rectal toucher per pasien Funduscopy untuk Edema Cerebri Cuci luka (Necrotomi)
Rp
5.000
Rp 10.000
-
Rp 15.000
Rp
8.000
Rp 12.000
-
Rp 20.000
Rp 10.000
Rp 15.000
-
Rp 25.000
Rp 36.000
Rp 24.000
-
Rp 60.000
Ganti Verban : - Luka kecil - Luka sedang
Rp 9.000 Rp 15.000
Rp 6.000 Rp 10.000
-
Rp 15.000 Rp 25.000
- Luka besar Pasang Gips
Rp 18.000 Rp 20.000
Rp 12.000 Rp 60.000
-
Rp 30.000 Rp 80.000
18 19 20 21
22
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis dengan yang dipakai
A. 2. 3. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
Jasa Pelayanan Tindakan Medis
Tindakan Anastesi
Total Tarif
3
4
5
6
Kauter "Genital warts" Vaginal Toilet Perawatan luka post Operasi Biopsi Papsmear Pemasangan IUD Pemasangan INPLANT Pencabutan IUD Pencabutan INPLANT Suntik KB
Rp 80.000 Rp 14.000
Rp 150.000 Rp 21.000
Rp 12.000
Rp 18.000
-
Rp 30.000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
48.000 28.000 48.000 72.000 24.000 36.000 10.000
Rp 72.000 Rp 42.000 Rp 72.000 Rp108.000 Rp 36.000 Rp 54.000 Rp 15.000
-
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Rp 12.000
Rp 18.000
-
Rp 30.000
Rp 140.000
Rp 210.000
-
Rp 350.000
13
PDV per pasien Marsupialisasi Kista Bartholini Hidrotubasi
Rp 180.000
Rp 270.000
-
Rp 450.000
14
Kuldosintesis
Rp 48.000
Rp 72.000
-
Rp 120.000
15
Pasang/Lepas Pesarium
Rp 12.000
Rp 18.000
-
Rp 30.000
16
Imunisasi Bayi
Rp 10.000
Rp 15.000
-
Rp 25.000
17 18
Imunisasi Ibu Hamil Perawatan Payudara
Rp 10.000 Rp 6.000
Rp 15.000 Rp 9.000
-
Rp 25.000 Rp 15.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rp 70.000 -
Rp 300.000 Rp 35.000 120.000 70.000 120.000 180.000 60.000 90.000 25.000
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis dengan yang dipakai A. 2. 4. POLIKLINIK THT Jasa Pelayanan No
Jenis Tindakan
Sarana
1
2
3
Tindakan Medis 4
Tindakan Anastesi 5
Total Tarif 6
A
TELINGA
1
Tampon telinga / tampon Rp 12.500 burowi
Rp 12.500
-
Rp 25.000
2
Spoling telinga/irigasi telinga
Rp 15.000
Rp 15.000
-
Rp 30.000
3
Extraksi cerumen obturans
Rp 20.000
Rp 14.000
Rp 6.000
Rp 40.000
4
Extraksi corpus alienum
Rp 25.000
Rp 17.500
Rp 7.500
Rp 50.000
5
Kaustik jaringan granulasi
Rp 20.000
Rp 14.000
Rp 6.000
Rp 40.000
6
Insisi abses liang telinga
Rp 25.000
Rp 17.500
Rp 7.500
Rp 50.000
7
Toilet telinga + Zalf
Rp 12.500
Rp 12.500
-
Rp 25.000
8
Parasintesis/Miringotomi Rp 30.000 Exterpasi granuloma liang Rp 25.000 telinga
Rp 21.000
Rp 9.000
Rp 60.000
Rp 17.500
Rp 7.500
Rp 50.000
Katerisasi tuba eustactius
Rp 20.000
-
Rp 40.000
9 10
Rp 20.000
Jasa Pelayanan No
Jenis Tindakan
Sarana
Tindakan Anastesi 5
Total Tarif
3
Tindakan Medis 4
1
2
Rp 12.500
Rp 12.500
-
Rp 25.000
Rp 12.500
Rp 12.500
-
Rp 25.000
6
11
Toilet telinga
12
Test Tala)
B
HIDUNG
1
Tampon hidung sementara / Rp 15.000 toilet Hidung
Rp 15.000
-
Rp 30.000
2
Tampon tetap
Rp 40.000
Rp 28.000
Rp 12.000
Rp 80.000
3
Spolling sinus maxillaries
Rp 42.500
Rp 29.750
Rp 12.750
Rp 85.000
4
Extraksi hidung
Rp 30.000
Rp 21.000
Rp 9.000
Rp 60.000
5
Insisi abses septum nasi
Rp 40.000
Rp 28.000
Rp 12.000
Rp 80.000
C
TENGGOROK
1
Kaustik jaringan granulasi
Rp 20.000
Rp 14.000
Rp 6.000
Rp 40.000
Rp 40.000
Rp 28.000
Rp 12.000
Rp 80.000
Rp 47.500
Rp 33.250
Rp 14.250
Rp 95.000
Rp 12.500
Rp 12.500
-
Rp 25.000
Pendengaran
(Garpu
Boorzalf/tampon
corpus
alienum
4
Extraksi corpus alienum tenggorok (Ketulangan) Aspirasi abses perinatolgi/ insisi abses Explorasi tenggorok
D
LARING
1
Explorasi laring
Rp 12.500
Rp 12.500
-
Rp 25.000
2
Biopsi
Rp 60.000
Rp 42.000
Rp 18.000
Rp120.000
3 4
Ganti verban Aff hecting
Rp 12.500 Rp 7.500
Rp 12.500 Rp 7.500
-
Rp 25.000 Rp 15.000
2 3
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai A. 2. 5. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
3
Jasa Pelayanan Tindakan Tindakan Medis Anastesi 4 5
Total Tarif 6
1.
Insisi daerah wajah
Rp 48.000
Rp
48.000
Rp 24.000
Rp 120.000
2.
Insisi selain wajah
Rp 24.000
Rp
24.000
Rp 12.000
Rp
60.000
3.
Injeksi Keloid
Rp 24.000
Rp
24.000
Rp 12.000
Rp
60.000
4.
Extirpasi
Rp 16.000
Rp
16.000
Rp 8.000
Rp
40.000
- Wajah
Rp 96.000
Rp
96.000
Rp 48.000
Rp 240.000
- Kelamin
Rp 160.000
Rp 160.000
Rp 80.000
Rp 400.000
- Tempat lain
Rp 72.000
Rp
72.000
Rp 36.000
Rp 180.000
Necrotomi/cuci luka
Rp 24.000
Rp
36.000
-
Cauterisasi : 5.
6.
Rp
60.000
No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
3
Jasa Pelayanan Tindakan Tindakan Medis Anastesi 4 5
Total Tarif 6
7.
Peeleng
Rp 48.000
Rp
72.000
-
Rp 120.000
8.
Mikro Dermabrasi
Rp 72.000
Rp 108.000
-
Rp 180.000
9.
Facial Care
Rp 36.000
Rp
54.000
-
Rp
10
Preck Test
Rp 96.000
Rp 144.000
-
Rp 240.000
90.000
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai A. 2. 6. POLIKLINIK MATA Jasa Pelayanan No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Tindakan Medis
Tindakan Anastesi
Total Tarif
1
2
3
4
5
6
1.
Epilasi Pengeluaran korpus alienum Spulling untuk trauma bahan kimia Cauter Nevus Slit Lamp Funduscopy Visus/Refraksi Tonometer Schimer Test Ganti Verband/Luka
8.000
Rp 4.000
Rp 20.000
Rp 10.000
Rp 10.000
Rp 5.000
Rp 25.000
Rp 12.000
Rp 12.000
Rp 6.000
Rp 30.000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Rp 36.000 -
Rp 180.000 Rp 60.000 Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
Rp
8.000
Rp
72.000 36.000 15.000 12.000 8.000 8.000 8.000
72.000 24.000 10.000 18.000 12.000 12.000 12.000
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai A. 2. 7. POLIKLINIK KESEHATAN JIWA No
Jenis tindakan
1
2 Brief Psychiatric Rating Scale Positive and Negative Symptom Scale Hamilton Anxiety Rating Scale Hamilton Depression Rating Scale Mini Mental State Minnesota Multiphasic Personality Inventory
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Tindakan Medis 4
Tindakan Anastesi 5
Total Tarif
5.000
Rp 20.000
-
Rp 25.000
Rp 50.000
Rp 200.000
-
Rp 250.000
Rp 10.000
Rp 40.000
-
Rp 50.000
Rp 10.000
Rp 40.000
-
Rp 50.000
Rp 10.000
Rp 40.000
-
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 200.000
-
Rp 250.000
3 Rp
6
No
Jenis tindakan
1
2 Pemeriksaan Bebas Narkoba Pemeriksaan Kesehatan Rohani
7. 8.
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Tindakan Anastesi 5
Total Tarif
3
Tindakan Medis 4
Rp 5.000
Rp 20.000
-
Rp 25.000
Rp 30.000
Rp 100.000
-
Rp 130.000
6
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai A. 2. 8. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM Jasa Pelayanan No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
Total Tarif
Tindakan Medis
Tindakan Anastesi
3
4
5
6
1
Colonoscopy
Rp 400.000
Rp 800.000
-
Rp 1.200.000
2
Endoskopi Endoskopi/ Sklerosing
Rp 400.000
Rp 700.000
-
Rp 1.100.000
Rp 450.000
Rp 800.000
-
Rp 1.250.000
4
Endoskopi/Biopsi
Rp 450.000
Rp 800.000
-
Rp 1.250.000
5
Punksi Sumsum Tulang
Rp
69.440
Rp 54.560
-
Rp 124.000
6
Biopsi Hati/Ginjal
Rp
91.280
Rp 71.720
-
Rp 163.000
Rp
72.800
Rp 57.200
-
Rp 130.000
Rp
95.200
Rp 74.800
-
Rp 170.000
Rp
58.800
Rp 46.200
-
Rp 105.000
Rp 230.000
Rp 170.000
-
Rp
Rp 71.720
-
3
10
Pemasangan SB Tube Punksi Perikardium Aspirasi/Biopsi Tophigul CVP
11
Fungsi Thyroid
7 8 9
91.280
Rp
400.000
Rp 163.000
12 Cardio Versi Elektif Rp 72.800 Rp 57.200 Rp 130.000 Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai A. 2. 9. POLIKLINIK ANAK Jasa Pelayanan No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
1 2
Lumbal Punksi Ascietas Punksi
Total Tarif
Tindakan Medis
Tindakan Anastesi
3
4
5
6
Rp 36.000 Rp 36.000
Rp 36.000 Rp 36.000
Rp 18.000 Rp 18.000
Rp 90.000 Rp 90.000
Jasa Pelayanan No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
Total Tarif
Tindakan Medis
Tindakan Anastesi
3
4
5
6
3 4
Mantoux Test Imunisasi BCG
Rp 16.000 Rp 5.000
Rp 24.000 Rp 10.000
-
Rp 40.000 Rp 15.000
5
Imunisasi Polio
Rp
5.000
Rp 10.000
-
Rp 15.000
6
Imunisasi DPT Imunisasi Tambahan (di luar obat) Test PPD
Rp
5.000
Rp 10.000
-
Rp 15.000
Rp
5.000
Rp 10.000
-
Rp 15.000
Rp 20.000
Rp 30.000
-
Rp 50.000
7 8
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai A. 2. 10. POLIKLINIK PARU No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
2
Pemeriksaan faal paru Nebulizer
3
Mantoux Test
1
spirometri/
Jasa Pelayanan Tindakan Medis
Tindakan Anastesi
Total Tarif
3
4
5
6
Rp 10.000
Rp 20.000
-
Rp 30.000
Rp 12.000
Rp 18.000
-
Rp 30.000
Rp 16.000
Rp 24.000
-
Rp 40.000
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai A. 2. 11. POLIKLINIK UMUM No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
3
1
2 3 4 5 6
Ganti Verban : - Luka kecil - Luka sedang - Luka besar Ekstraksi kuku Buka Hecting (per hecting) Aspirasi Pus Incisi SKBS
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
9.000 15.000 18.000 15.000 1.000 2.000 10.000 2.500
Jasa Pelayanan Tindakan Medis
Tindakan Anastesi
Total Tarif
4
5
6
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
6.000 10.000 12.000 10.000 4.000 8.000 10.000 7.500
Rp 5.000 Rp 5.000 -
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
15.000 25.000 30.000 30.000 5.000 10.000 25.000 10.000
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai
B. PELAYANAN SULAIMAN No
Jenis Tindakan
1 1 2 3 4 5 6
INSTALASI
2 luka
Kompres tanpa verban Kompres luka dengan verban tiap lokasi Jahit luka dengan luka 1 sd 5 jahitan Luka di atas 5 jahitan di tambahkan Rp.8.000,-. Perjahitan. Pencucian lambung pada keracunan Resusitasi kardiopulmoner
RAWAT Jasa Sarana 3
Rp
DARURAT
PADA
RSU
SULTAN
Jasa Pelayanan Tindakan Medis 4
Tindakan Anastesi 5
Total Tarif 6
7.500
Rp 7.500
-
Rp 15.000
Rp 12.500
Rp 7.500
-
Rp 20.000
Rp 25.000
Rp 20.000
Rp 5.000
Rp 50.000
Rp
Rp
3.000
5.000
-
Rp
8.000
Rp 30.000
Rp 50.000
-
Rp 80.000
Rp 55.000
Rp 60.000
-
Rp 115.000
7
Vena sectie
Rp 100.000
Rp 100.000
Rp 50.000
Rp 250.000
8
Eksplorasi benda asing
Rp 20.000
Rp 10.000
-
Rp 30.000
9
Kateterisasi urethra
Rp 15.000
Rp 20.000
-
Rp 35.000
10
Pemasangan NGT
Rp 20.000
Rp 30.000
-
Rp 50.000
11
Pemasangan infuse
Rp
5.000
Rp 10.000
-
Rp 15.000
12
Punksi Blass
Rp 24.000
Rp 36.000
-
Rp 60.000
Rp 80.000
Rp 120.000
-
Rp 200.000
Rp 10.000
Rp 15.000
-
Rp 25.000
14
Pemasangan Endotracheal tube Luka bakar s/d 30%
15
Luka bakar lebih 30%
Rp 30.000
Rp 20.000
-
Rp 50.000
16
Reposisi tulang sendi/ TMJ (Temporo Mandibular Joint)
Rp 20.000
Rp 40.000
-
Rp 60.000
17
Fixasi Externa perlokasi
Rp 10.000
Rp 20.000
-
Rp 30.000
18
Pemakaian alat pengisap Rp
Rp
7.500
-
Rp 15.000
19
Pemakaian Nebulyzer
Rp 30.000
Rp 20.000
-
Rp 50.000
20 21 22
Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 7.500
Rp 5.000 Rp 3.000 -
Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 15.000
Rp 20.000
Rp 5.000
Rp 40.000
25
Ekstraksi Kuku Rp 15.000 Cross Incisi Rp 12.000 Irigasi Mata Rp 7.500 Ekstraksi Corpus Alienium pada hidung Rp 15.000 dan telinga Ganti Verban - Luka kecil Rp 9.000 - Luka sedang Rp 10.000 - Luka besar Rp 12.000 RJP Rp 180.000
Rp 6.000 Rp 15.000 Rp 18.000 Rp 120.000
-
Rp Rp Rp Rp
26
CVP
Rp 170.000
-
Rp 400.000
13
23
24
7.500
Rp 230.000
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis
15.000 25.000 30.000 300.000
2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis dengan yang dipakai
lain diperhitungkan sesuai
C. PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP No
Kelas
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
1
VIP
Rp 150.000
Rp 100.000
Rp
250.000
2
Kelas I
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
3
Kelas II
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp
100.000
4
Kelas III
Rp
40.000
Rp
30.000
Rp
70.000
5
ICU
Rp 300.000
Rp 200.000
Rp
500.000
6
Neonatologi
Rp
40.000
Rp
30.000
Rp
70.000
7
Perinatologi
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
8
Recovery Room
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp
150.000
Catatan : T a r i f r u a n g a n t e r s e b u t terdiri dari Akomodasi/Konsumsi, Pelayanan, Pelayanan Gizi, Laundry, dan Operasional Rumah Sakit
Jasa
D. VISITE RUANG RAWAT INAP DAN KONSULTASI ANTAR SPESIALIS Visite No
Kelas
Dokter Umum
Dokter Spesialis
1
2
3
4
Jasa Pelayanan Konsultasi Antar Apesialis 5
1
VIP
Rp 30.000
Rp 75.000
Rp
60.000
2
Kelas I
Rp 20.000
Rp 50.000
Rp
40.000
3
Kelas II
Rp 15.000
Rp 35.000
Rp
30.000
4
Kelas III
Rp 10.000
Rp 25.000
Rp
20.000
5
ICU
Rp 40.000
Rp 100.000
Rp
75.000
6
Neonatologi
Rp 10.000
Rp 25.000
Rp
20.000
7
Perinatologi
Rp 15.000
Rp 35.000
Rp
30.000
E. PELAYANAN TINDAKAN KEPERAWATAN No
Jenis tindakan
Jasa Sarana
1
2
Jasa Pelayanan Tindakan Medis
Tindakan Anastesi
Total Tarif
3
4
5
6
1. 2. 3.
Insisi Extirpasi Khitanan (Sircumsisi)
Rp 12.000 Rp 16.000 Rp 72.000
Rp 12.000 Rp 16.000 Rp 72.000
Rp 6.000 Rp 8.000 Rp 36.000
Rp 30.000 Rp 40.000 Rp 180.000
4.
Biopsi
Rp 24.000
Rp 24.000
Rp 12.000
Rp 60.000
5.
Cuci luka (Necrotomi) Ganti Verban : - Luka kecil - Luka sedang
Rp 36.000
Rp 24.000
-
Rp 60.000
Rp 9.000 Rp 15.000
Rp 6.000 Rp 10.000
-
Rp 15.000 Rp 25.000
6
No
Jenis tindakan
Jasa Sarana
1
2
Jasa Pelayanan Tindakan Medis
Tindakan Anastesi
Total Tarif
3
4
5
6
- Luka besar
Rp 18.000
Rp 12.000
-
Rp 30.000
7.
Pasang Gips
Rp 38.000
Rp 57.000
-
Rp 95.000
8.
Pasang Traksi
Rp 38.000
Rp 57.000
-
Rp 95.000
9.
Rp 15.000
Rp 20.000
-
Rp 35.000
Rp 28.000
Rp 42.000
-
Rp 70.000
Rp
8.000
Rp 12.000
-
Rp 20.000
12
Pasang Catheter Pasang Punksi tetap Pemasangan sitostatika Lumbal Punksi
Rp 36.000
Rp 36.000
Rp 18.000
Rp 90.000
13
Pleural Punksi
Rp 36.000
Rp 36.000
Rp 18.000
Rp 90.000
14
Ascites Punksi
Rp 36.000
Rp 36.000
Rp 18.000
Rp 90.000
15
Bone Marrow Punksi
Rp 72.000
Rp 72.000
Rp 36.000
Rp 180.000
16
Punksi Absces hati
Rp 72.000
Rp 72.000
Rp 36.000
Rp 180.000
17
Liquor Punksi
Rp 72.000
Rp 72.000
Rp 36.000
Rp 180.000
18
Biopsi Hepar/ginjal
Rp 72.000
Rp 72.000
Rp 36.000
Rp 180.000
19
Vena seksi
Rp 120.000
Rp 120.000
Rp 60.000
Rp 300.000
20
Rp 100.000
Rp 150.000
-
Rp 250.000
Rp
8.000
Rp 12.000
-
Rp 20.000
Rp
6.000
Rp
9.000
-
Rp 15.000
23
Resusitasi Rectal toucher per pasien Melakukan Hukna (Klisma) Pemasangan Infus
Rp
5.000
Rp 10.000
-
Rp 15.000
24
Pemasangan NGT
Rp 20.000
Rp 30.000
-
Rp 50.000
25 26
Perawatan O2 Perawatan WSD
Rp Rp
2.000 6.000
Rp Rp
3.000 9.000
-
Rp 5.000 Rp 15.000
27
Penyuluhan Kesehatan
Rp
2.000
Rp
3.000
-
Rp
5.000
28
Cuci Rambut
Rp
2.000
Rp
3.000
-
Rp
5.000
29
Rp
4.000
Rp
6.000
-
Rp 10.000
33
Ambulasi/ROM Jahit luka dengan luka 1 sd 5 jahitan Luka diatas 5 jahitan ditambahkan Rp.8.000,. Perjahitan. Buka Hecting (Per Hecting) Perawatan Tali Pusat
34
10 11
21 22
30 31 32
Blaas infus
Rp 25.000
Rp 20.000
Rp
Rp
3.000
5.000
Rp 5.000
Rp 50.000
-
Rp
8.000 5.000
Rp
2.500
Rp 2.500
-
Rp
Rp
4.000
Rp 6.000
-
Rp 10.000
Cooling Spooling
Rp
9.000
Rp 6.000
-
Rp 15.000
35
Pemasangan ETT
Rp 80.000
Rp 120.000
-
Rp 200.000
36
Transfusi
Rp 150.000
Rp 100.000
-
Rp 250.000
37
Pemakaian Nebulyzer
Rp 18.000
Rp 12.000
-
Rp 30.000
38 39 40
Vulva Higyene Suction Perawatan Tampon
Rp 12.000 Rp 15.000 Rp 9.000
Rp 8.000 Rp 10.000 Rp 6.000
-
Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 15.000
No
Jenis tindakan
Jasa Sarana
1
2
Jasa Pelayanan Tindakan Medis
Tindakan Anastesi
Total Tarif
3
4
5
6
41
RJP
Rp 180.000
Rp 120.000
-
Rp 300.000
42
CVP
Rp 230.000
Rp 170.000
-
Rp 400.000
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai F. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
1
2
3
4
OPERASI KECIL VIP
Rp
336.336
Rp
264.264
Rp
600.600
Kelas I
Rp
312.312
Rp
245.388
Rp
557.700
Kelas II
Rp
288.288
Rp
226.512
Rp
514.800
Kelas III
Rp
264.264
Rp
207.636
Rp
471.900
VIP
Rp 1.176.000
Rp
924.000
Rp
2.100.000
Kelas I
Rp 1.092.000
Rp
858.000
Rp
1.950.000
Kelas II
Rp 1.008.000
Rp
792.000
Rp
1.800.000
Kelas III
Rp
Rp
726.000
Rp
1.650.000
OPERASI SEDANG
924.000
OPERASI BESAR VIP
Rp 1.724.800
Rp
1.355.200
Rp
3.080.000
Kelas I
Rp 1.601.600
Rp
1.258.400
Rp
2.860.000
Kelas II
Rp 1.478.400
Rp
1.161.600
Rp
2.640.000
Kelas III
Rp 1.355.200
Rp
1.064.800
Rp
2.420.000
VIP
Rp 2.328.480
Rp
1.829.520
Rp
4.158.000
Kelas I
Rp 2.162.160
Rp
1.698.840
Rp
3.861.000
Kelas II
Rp 1.995.840
Rp
1.568.160
Rp
3.564.000
Kelas III
Rp 1.829.520
Rp
1.437.480
Rp
3.267.000
OPERASI KHUSUS
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai dengan yang dipakai
F.1
TINDAKAN OPERASI KECIL
No
Jenis Tindakan
I
BAGIAN BEDAH
1
Ektirpasi Fibroma
2
Enucleatie Kista D 42
3
Sistomi
4
Amputasi Jari
5
Pemasangan WSD
6
Reposisi dengan anestesi local
7
Vasektomi
II
BAGIAN GIGI Dan MULUT
1
Mucocele
2
Operculectomy
3
Alvelectomi
4
Deepining Sulcus
5
Fistulectomi
6
Frenectomi
7
Gingivectomy
8
Odontectomy
9
Odontevtomy dengan lokal anestesi
10
Penutupan Oroantral Fistula
III
KEBIDANAN/OBGYN
1
Kuratase
2
Tubektomi
IV
MATA
1
Ekt kista/Nevus
2
Eks Petrigium
3
Blepharoplasti
4
Repair ruptor tanpa rekunstruksi
5
Probing
6
Reposisi entro/ektopion
V
ORTOPEDI
1
Eksisi ganglion, lipoma
2
Amputasi sederhana
3
Dekompresi selubung tendon
4
Esksisi/atroplasi sendi
No
Jenis Tindakan
VI
PARU
1
Bronchoskopi
F.2
TINDAKAN OPERASI SEDANG
No
Jenis Tindakan
I
BAGIAN ANAK
1
Hernia tanpa komplikasi
2
Hydrokel
II
DIGESTIF
1
Apendektomi Akut
2
Fistulektomi
3
Hemorodektomi
4
Herniatomi
5
Kolostomi
III
BAGIAN GIGI Dan MULUT
1
Enucleatie akut
2
Excochliasi
3
Extirpasi Tumor
4
Marsupialisasi Ranula
5
Odontectomy lebih dari 2 elemen
6
Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang
7
Suquestractomy
IV
MATA
1
Foto Koagulasi
2
Repair Ruptur Kornea dan Sklera
3
Irdektomi
V
ONKOLOGI
1
Biopsi dalam Narkose Umum
2
Fibro Adenom Mamae
VI
ORTOPEDI
1
Angkat Pen / Screw
2
Dibredement Fraktur Terbuka
No
Jenis Tindakan
3
Fiksasi Externa Sederhana
4
Fiksasi Intera Sederhana
5
Ganglion Poplitea
6
Debridemen luka
7
Reduksi terbuka dam fiksasi sederhana
VII
PLASTIK
1
Fraktur Sederhana OS Nassal
2
Kelainan Jari/ekstremitas (polidaktil, sindatili, Construktion hand) sederhana
3
Labioplasti Unilateral
4
Repair fistel urethra pascauretroplasti
5
Repair luka robek sederhana pada Wajah
6
Terapi Sklerosing
VIII
SARAF
1
Biopsi saraf kutaneus / otot
2
Punksi cairan otak
IX
THT
1
Extirpasi Polip
2
Pembukaan Hidung
3
Tonsilektomi
4
Turbinektomi
X
UROLOGY
1
Biopsi Prostat
2
Biopsi Testis
3
Meatotomi
4
Sirkumsisi dengan Phymosis
5
Sistoskopi
6
Sistostomi
F.3
TINDAKAN OPERASI BESAR
No
Jenis Tindakan
I
Digestif
1
Apendektomi Perforata
2
Hernia Incarcerata
No
Jenis Tindakan
3
Hernia dengan komplikasi
4
Hypospadia
II
Orthopedi
1
Amputasi Transmeduar
2
Disartikulasi
3
Fiksasi Interna yang kompleks
4
Reposisi Fraktur/Dislokasi Dalam
5
Narkose
6
Reduksi terbuka dengan TBW
7
Angkat Implan pada Acetabulum/Vetebra
III
Bagian Gigi dan Mulut
1
Extirpatie Plunging Ranula
2
Fraktur Rahang Simple
3
Reposisi Fixatie (Compucate)
IV
Kebidanan/Obgyn
1
Explorasi vagina
2
Hytrectomy Partial
3
Kehamilan Ektopik Terganggu
4
Kistektomi
5
Kolpodeksis
6
Myomectomy
7
Repair Fistel
8
Salpingofortektomi
9
Seksio Sesaria
V
Mata
1
Argon Laser / Kenon
3
Cyclodia Termi
4
Koresi Extropion / Entropion
5
Rekanalisasi Ruptura/Transkanal
6
Synblepharon
7
Eviserasi
8
Enukleasi
9
Reposisi Trabismus
No 10
Jenis Tindakan ICCE/CCE (tidak termasuk IOL)
VI
Onkology
1
Eksisi kelenjar liur Submandibula
2
Eksisi Kista Tiroglosus
3
Mastektomi Subkutaneus
4
Segmetektomi
5
Tracheostomi
VII
Plastik
1
Debridement Pada luka bakar
2
Fraktur Rahang sederhana
3
Labioplasti Bilateral
4
Operasi Mikrotia
6
Repair Luka pada wajah kompleks
7
Repair Tendon Jari
8
Skingrafting yang tidak luas
VIII
THT
1
Atrostomi & Adensidektomi
2
Bronchoscopy Rigid
3
Eksplorasi Abses Parafaringeal
4
Eksplorasi Kista Branchial
5
Eksplorasi Kista Ductus Tirogglosus
6
Eksplorasi Kista Tiroid
7
Ethmoidektomi (Intranasal)
8
Pemasangan Pipa Shepard
9
Pemasangan T Tube
10
Regional Flap
11
Septum Reseksi
12
Tonsilo Adenoidectomi & Tonsilektomi
13
Tracheostomi
14
Polip Nasi Bilateral
15
Cald Well Luc Operasi
16
Palatoplasti
17
Reposisi & Fixasi Fraktur maxilla
No
Jenis Tindakan
18
Reposisi & Fixasi Fraktur Mandibula
IX
Urology
1
Orchidektomi Subkapsuler
2
Spermatocele
3
Ope Renal Biopsi
4
Ureterolysis
5
Ureterostomi
6
Drainage Periureter
7
Torsio Testis
8
Vasografi
9
Penektomi
X
Vaskuler
1
Cimino
2
Penyakit Pembuluh Darah Perifer
F.4
TINDAKAN OPERASI KHUSUS
No
Jenis Tindakan
I
Digestif
1
Eksplorasi Koledokus
2
Herniatomi Bilateral
3
Kolesistektomi
4
Laparatomi Eksplorasi
5
Reseksi Anastomosis
6
Transeksi Esofagus
7
Atresia Ani
II
Orthopedi
1
CTEV
2
Open Reduksi Fraktur/Dislokasi Lama
III
Bagian Gigi dan Mulut
1
Arthrosplasty
2
Freaktur Rahang Multiple / Kimpleks
3
Orthogatie Surgery
4
Resectie Rahang
No
Jenis Tindakan
IV
Kebidanan/Obgyn
1
Hystrectomy Total
2
Laparatomi VC
3
Operasi Perineum
4
Operasi Tumor Jinak Ovarium
5
Reseksi Adenomiosis
6
Salpingo Ophorectomy
V
Mata
1
Anterior / Poterior Sklerotomi
2
Cyclodialysa
3
Extraksi Linear
4
Goniotomi
5
Keratoplastie lamellar
6
Strabismus
7
Trabekulektomi
8
Tridenelisis
9
Operasi Phaco
VI
Onkologi
1
Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik
2
Eksisi Mamma Aberran
3
Hemiglosektomi
4
Mandibulektomi Marginalis
5
Masilektomi Partiais
6
Mastektomi Simpleks
7
Parotidektomi
8
Salpingo Ophorektomi Bilateral
9
Tirodektomi
VII
Plastik
1
Eksisi Hemangiona kompleks
2
Fraktur maksia/Zygoma
3
Kontraktur Kompleks
4
Labiopalatoplasti Bilateral
5
Salvaging Operasi Mikro
6
Skingggrafting yang luas
No 7 VIII
Jenis Tindakan Uretroplasti THT
1
Angiofibroma Nasofaring
2
Dekompresia Fasialis
3
Fare Head Flap
4
Faringotomi
5
Laringo Fisur / Eksplorasi Laring
6
Mastoidektomi Radikal
7
Myringoplasty
8
eurektomi Saraf Vidian
9 10 11
Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal)
12
Rinotomi Lateralis
IX
Urology
1
Divertikulektomi
2
Enukleasi Kista Ginjal
3
Fistula Eterovesika
4
Internal Urethrotomi
5
Litrotipsi
6
Nefropexie
7
Nefrostomi Open
8
Operasi Peyronie
9
Orchidektomi Ligasi Tinggi
10
Orchidopexi
11
Prostatektomi Retropubik
12
Psoas Hiscth/Boari Flap
13
Pyelolithotomi
14
Pyeloplasty
15
Rekontruksi Blassemeck
16
Rekontruksi Vesika
17
Reparasi Fistula Vesiko Vaginal
18
Reseksi Partial Vesika
19
Reseksi Urachus
20
Sistoplasti Reduksi
21
Uretero Sigmoidostomi
22
Ureterocutaneostomi
No
Jenis Tindakan
23
Ureterolithotomi
24
Urethrektomi
X
VASKULER
1
Simpatektomi
2
Solenektomi
3
Tumor Pembuluh Darah
4
Graf Vena Membuat A Vistula
G. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS DAN PERSALINAN No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
A
Ruangan VIP
1
Partus Normal Tanpa Penyulit
Rp 260.000
Rp 585.000
Rp 845.000
2
Partus Penyulit
Rp 260.000
Rp 780.000
Rp 1.040.000
3
Vacum Ekstrasi
Rp 520.000
Rp 1.430.000
Rp 1.950.000
4
Letak Sungsang
Rp 520.000
Rp 1.430.000
Rp 1.950.000
5
Embriotomi
Rp 520.000
Rp 1.430.000
Rp 1.950.000
6
Manual Plasenta
Rp 520.000
Rp 1.430.000
Rp 1.950.000
7
Cervic Uteri Kuratase Biasa/ microkuretase Kuratase molahidatidosa
Rp 585.000
Rp 1.170.000
Rp 1.755.000
Rp 650.000
Rp 1.560.000
Rp 2.210.000
Rp 780.000
Rp 1.560.000
Rp 2.340.000
10
Kolporafi Ringan
Rp 455.000
Rp
780.000
Rp 1.235.000
11
Biopsi Cancer Servix
Rp 104.000
Rp
156.000
Rp
260.000
12
Marsupialisasi
Rp 131.040
Rp
102.960
Rp
234.000
13
Kuldosintesis
14 15 16 17
Jahit Porsio Latih kandung kemih Kompresi Bimanual Eksisi Septum Vagina
Rp Rp Rp Rp
Rp 120.120 Rp 390.000 Rp 52.000 Rp 91.000
Rp Rp Rp Rp
273.000 650.000 65.000 130.000
Rp 130.000
Rp 195.000
Rp
325.000
18 19 20
Himenektomi Pasang Tampon Uterus Jahit Perineum
Rp 1.040.000 Rp 39.000
Rp 1.560.000 Rp 58.500
Rp 2.600.000 Rp 97.500
Rp 325.000
Rp 650.000
Rp
975.000
B
Ruangan Kelas I
1
Partus Normal Tanpa Penyulit
Rp 240.000
Rp
540.000
Rp
780.000
2
Partus Penyulit
Rp 240.000
Rp
720.000
Rp
960.000
8 9
Spontan
Spontan
Dengan
Dengan
152.880 260.000 13.000 39.000
No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
3
Vacum Ekstrasi
Rp 480.000
Rp 1.320.000
Rp 1.800.000
4
Letak Sungsang
Rp 480.000
Rp 1.320.000
Rp 1.800.000
5
Embriotomi
Rp 480.000
Rp 1.320.000
Rp 1.800.000
6
Manual Plasenta
Rp 480.000
Rp 1.320.000
Rp 1.800.000
7
Cervic Uteri
Rp 540.000
Rp 1.080.000
Rp 1.620.000
8
Kuratase Biasa/microkuretase
Rp 600.000
Rp 1.440.000
Rp 2.040.000
9
Kuratase molahidatidosa
Rp 720.000
Rp 1.440.000
Rp 2.160.000
10
Kolporafi Ringan
Rp 420.000
Rp
720.000
Rp 1.140.000
11
Biopsi Cancer Servix
Rp
96.000
Rp
144.000
Rp
240.000
12
Marsupialisasi
Rp 120.960
Rp
95.040
Rp
216.000
13
Kuldosintesis
Rp 141.120
Rp
110.880
Rp
252.000
14
Jahit Porsio
Rp 240.000
Rp
360.000
Rp
600.000
15
Latih kandung kemih
Rp 12.000
Rp
48.000
Rp
60.000
16
Kompresi Bimanual
Rp 36.000
Rp
84.000
Rp
120.000
17
Eksisi Septum Vagina
Rp 120.000
Rp
180.000
Rp
300.000
18
Himenektomi
Rp 960.000
Rp 1.440.000
Rp 2.400.000
19
Pasang Tampon Uterus
Rp 36.000
Rp
54.000
Rp
90.000
20
Jahit Perineum
Rp 300.000
Rp
600.000
Rp
900.000
C
Ruangan Kelas II
1
Partus Normal Tanpa Penyulit
Rp 220.000
Rp
495.000
Rp
715.000
2
Partus Penyulit
Rp 220.000
Rp
660.000
Rp
880.000
3
Vacum Ekstrasi
Rp 440.000
Rp 1.210.000
Rp 1.650.000
4
Letak Sungsang
Rp 440.000
Rp 1.210.000
Rp 1.650.000
5
Embriotomi
Rp 440.000
Rp 1.210.000
Rp 1.650.000
6
Manual Plasenta
Rp 440.000
Rp 1.210.000
Rp 1.650.000
7
Cervic Uteri
Rp 495.000
Rp
990.000
Rp 1.485.000
8
Kuratase Biasa/microkuretase
Rp 550.000
Rp 1.320.000
Rp 1.870.000
9
Kuratase molahidatidosa
Rp 660.000
Rp 1.320.000
Rp 1.980.000
10
Kolporafi Ringan
Rp 385.000
Rp
660.000
Rp 1.045.000
11
Biopsi Cancer Servix
Rp
88.000
Rp
132.000
Rp
220.000
12
Marsupialisasi
Rp 110.880
Rp
87.120
Rp
198.000
13
Kuldosintesis
14
Jahit Porsio
Rp 129.360 Rp 220.000
Rp Rp
101.640 330.000
Rp Rp
231.000 550.000
15
Latih kandung kemih
16
Kompresi Bimanual
Rp Rp
Rp Rp
44.000 77.000
Rp Rp
55.000 110.000
Spontan
Dengan
11.000 33.000
No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
17
Eksisi Septum Vagina
18
Himenektomi
19
Pasang Tampon Uterus
20
Jahit Perineum
D
Ruangan Kelas III
1
Rp 110.000 Rp 880.000
Rp 165.000 Rp 1.320.000
Rp 275.000 Rp 2.200.000
Rp 33.000 Rp 275.000
Rp Rp
49.500 550.000
Rp Rp
Partus Normal Tanpa Penyulit
Rp 200.000
Rp
450.000
Rp 650.000
2
Partus Penyulit
Rp 200.000
Rp
600.000
Rp
3
Vacum Ekstrasi
Rp 400.000
Rp 1.100.000
Rp 1.500.000
4
Letak Sungsang
Rp 400.000
Rp 1.100.000
Rp 1.500.000
5
Embriotomi
Rp 400.000
Rp 1.100.000
Rp 1.500.000
6
Manual Plasenta
Rp 400.000
Rp 1.100.000
Rp 1.500.000
7
Cervic Uteri
Rp 450.000
Rp
900.000
Rp 1.350.000
8
Kuratase Biasa/ microkuretase
Rp 500.000
Rp 1.200.000
Rp 1.700.000
9 10 11 12
Kuratase molahidatidosa Kolporafi Ringan Biopsi Cancer Servix Marsupialisasi
Rp 600.000 Rp 350.000 Rp 80.000 Rp 100.800
Rp 1.200.000 Rp 600.000 Rp 120.000 Rp 79.200
Rp 1.800.000 Rp 950.000 Rp 200.000 Rp 180.000
13
Kuldosintesis
Rp 117.600
Rp
92.400
Rp
210.000
14 15 16
Jahit Porsio Latih kandung kemih Kompresi Bimanual
Rp 200.000 Rp 10.000 Rp 30.000
Rp Rp Rp
300.000 40.000 70.000
Rp Rp Rp
500.000 50.000 100.000
17
Eksisi Septum Vagina
Rp 100.000
Rp
150.000
Rp
250.000
Himenektomi Pasang Tampon Uterus Jahit Perineum
Rp 800.000 Rp 30.000 Rp 250.000
Rp 1.200.000 Rp 45.000 Rp 500.000
18 19 20
Spontan
Dengan
82.500 825.000
800.000
Rp 2.000.000 Rp 75.000 Rp 750.000
Catatan; 1. Tarif belum termasuk biaya obat/ BHP/ Lab/ Elektro Medis lain diperhitungkan sesuai 2. Biaya Obat/BHP/Lab/Ro/Elektro Medis dengan yang dipakai H. 1. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK : H. 1. 1. Pemeriksaan Sederhana (Tanpa Kontras) No.
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
1.
Thorax PA
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
2.
Thorax PA + Lat
Rp
51.000
Rp
34.000
Rp
85.000
3.
Clavicula AP
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
No.
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
4.
Scapula AP
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
5.
Sendi Bahu Shoulder joint AP Humerus (lengan atas) AP + Lat
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
7.
Sendi siku AP + Lat
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
8.
Antebrachi AP + Lat
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
9.
Pergelangan tangan AP + Lat
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
10.
Tangan (Manus)
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
11. 12.
Femur Lutut (Knee Joint) AP + Lat
Rp Rp
45.000 45.000
Rp Rp
15.000 15.000
Rp Rp
60.000 60.000
13.
Cruris
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
14.
Ankle Joint
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
15.
Pedis
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
16.
Kepala
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
17.
V.Cervical AP + Lat
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
18.
V.Cervical AP + Lat + Oblq
Rp
54.000
Rp
36.000
Rp
90.000
19.
V.Thoracal
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
20.
V.Lumbal AP + Lat
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
21.
V.Lumbal AP + Lat + Oblq
Rp
66.000
Rp
44.000
Rp 110.000
22.
V.Seralis
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
23.
Abdomen (Polos) AP
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
24.
Pelvis AP
Rp
45.000
Rp
15.000
Rp
60.000
25.
Dental Foto
Rp
25.000
Rp
15.000
Rp
40.000
26.
Abdomen 2 Posisi
Rp
51.000
Rp
34.000
Rp
85.000
27.
Thorax (Mobile X-Ray)
Rp
30.000
Rp
45.000
Rp
75.000
28.
Sinus Paranasal WTRS + Lat
Rp
33.000
Rp
22.000
Rp
55.000
29.
Nasal AP + Lat
Rp
33.000
Rp
22.000
Rp
55.000
30.
Mandibula
Rp
33.000
Rp
22.000
Rp
55.000
31.
Temporomandibular Joint
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
32.
Inverogram
Rp
30.000
Rp
35.000
Rp
65.000
33.
Hip Joint
Rp
27.000
Rp
18.000
Rp
45.000
6.
H.1.2. Pemeriksaan Sedang (Tanpa Kontras) : No.
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
1
Mammografi
Rp 112.500
Rp
37.500
Rp 150.000
2
Ultra Sonografi (USG)
Rp
Rp
70.000
Rp 110.000
3
Bone Survey
Rp 600.000
Rp 150.000
Rp 750.000
40.000
H. 1. 3. Pemeriksaan Canggih No.
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5 6 7
I.V.P* Rp Colon Inlop Rp CMD Rp Cor Analis Rp Uretrocystografi Rp Fistulografi Rp HSG Rp (*) belum termasuk bahan
350.000 300.000 300.000 150.000 250.000 220.000 220.000 kontrasnya
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
150.000 150.000 150.000 15.000 150.000 180.000 180.000
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
500.000 450.000 450.000 300.000 400.000 400.000 400.000
H.1. 4. Pemeriksaan Electro Medis No.
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
1 2 3
Dopler Pemeriksaan visus mata Electrocardiografi (ECG)
Rp
15.000
Rp
7.000
Rp
22.000
Rp
15.000
Rp
10.000
Rp
25.000
Rp
25.000
Rp
15.000
Rp
40.000
40.000
Rp
70.000
Rp 110.000
Rp 150.000
Rp 400.000
4
Ultrasonografi (USG)
Rp
5
Electro (EEG)
Rp 250.000
Encephalografi
H. 2. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK No.
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
A
Hematologi
1
Darah rutin
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp
50.000
2
LED/BBS
Rp
5.000
Rp
5.000
Rp
10.000
3
Hemoglobin
Rp
5.000
Rp
5.000
Rp
10.000
4
Lekosit
Rp
5.000
Rp
5.000
Rp
10.000
5
CT (Waktu Bekuan)
Rp
5.000
Rp
5.000
Rp
10.000
6
BT (Waktu Perdarahan)
Rp
5.000
Rp
5.000
Rp
10.000
7
Diferensial count
Rp
7.500
Rp
7.500
Rp
15.000
8
DDR (Malaria) Darah Tepi
Rp
10.000
Rp
10.000
Rp
20.000
9
Apusan darah tepi
Rp
15.000
Rp
15.000
Rp
30.000
B
Urinalisis
1
Urine rutin
Rp
12.000
Rp
8.000
Rp
20.000
2
Sedimen
Rp
5.000
Rp
5.000
Rp
10.000
No.
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
C
Imunologi/Infeksi
1
Widal
Rp
25.000
Rp
25.000
Rp
50.000
2
HBS Ag
Rp
40.000
Rp
30.000
Rp
70.000
3
Anti HBS Ag
Rp
40.000
Rp
30.000
Rp
70.000
4
HCV
Rp
45.000
Rp
25.000
Rp
70.000
5
HCG
Rp
15.000
Rp
10.000
Rp
25.000
6
Malaria Rapid Test
Rp 60.000
Rp
40.000
Rp 100.000
7
Tuberculosis
Rp
75.000
Rp
25.000
Rp 100.000
8
DHF Ig M/Ig G Anti Dengue
Rp 130.000
Rp
70.000
Rp 200.000
9
Tipoid
Rp 130.000
Rp
50.000
Rp 180.000
10
Asto
Rp
45.000
Rp
25.000
Rp
70.000
11
Rematoid factor
Rp
40.000
Rp
30.000
Rp
70.000
12
Syphilis
Rp
40.000
Rp
30.000
Rp
70.000
13
Golongan darah
Rp
10.000
Rp
5.000
Rp
15.000
D
Kimia Klinik
1
Glokosa darah sewaktu
Rp
13.000
Rp
7.000
Rp
20.000
2
Glokosa darah puasa
Rp
13.000
Rp
7.000
Rp
20.000
3
Glokosa darah PP 2 Jam
Rp
13.000
Rp
7.000
Rp
20.000
4
Kolesterol total
Rp
20.000
Rp
15.000
Rp
35.000
5
Kolesterol HDL
Rp
25.000
Rp
15.000
Rp
40.000
6
Kolesterol LDL
Rp
25.000
Rp
15.000
Rp
40.000
7
Trigliserida
Rp
30.000
Rp
15.000
Rp
45.000
8
Bilirobin total
Rp
15.000
Rp
15.000
Rp
30.000
9
Bilirobin direk
Rp
15.000
Rp
15.000
Rp
30.000
10
SGOT/ASAT
Rp
20.000
Rp
15.000
Rp
35.000
11
SGPT/ALAT
Rp
20.000
Rp
15.000
Rp
35.000
12
Albumin
Rp
15.000
Rp
15.000
Rp
30.000
13
Protein total
Rp
15.000
Rp
15.000
Rp
30.000
14
Globulin
Rp
30.000
Rp
15.000
Rp
45.000
15
Ureum
Rp
20.000
Rp
15.000
Rp
35.000
16
Kreatinin
Rp
20.000
Rp
15.000
Rp
35.000
17
Asam urat
Rp
20.000
Rp
15.000
Rp
35.000
18
Alkali phosfatase
Rp
20.000
Rp
15.000
Rp
35.000
No.
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
19
Gamma GT
Rp
40.000
Rp
15.000
Rp
55.000
20
FEC (besi)
Rp
40.000
Rp
15.000
Rp
55.000
21
TIBC
Rp
30.000
Rp
15.000
Rp
45.000
22
Kreatinin Klirens
Rp
40.000
Rp
15.000
Rp
55.000
E
Cardiac Marker
1
CK – MB
Rp
60.000
Rp
60.000
Rp 120.000
2
Myoglobin
Rp
60.000
Rp
60.000
Rp 120.000
3
Troponin I
Rp
60.000
Rp
60.000
Rp 120.000
4
CRP
Rp
60.000
Rp
60.000
Rp 120.000
F
Tumor Marker
1
Alfa Feto Proiten (AFP)
Rp 130.000
Rp
70.000
Rp 200.000
2
Carsino Embriogenik (CEA)
Rp 130.000
Rp
70.000
Rp 200.000
3
Fetac Ocoolt Blood (FOB) Prostat Spesifik Antigen
Rp 130.000
Rp
70.000
Rp 200.000
4
(PSA)
Rp 130.000
Rp
70.000
Rp 200.000
G
Serologi/Imunologi
1
T3
Rp 130.000
Rp
70.000
Rp 200.000
2
T4
Rp 130.000
Rp
70.000
Rp 200.000
3
Typhii Rapid Tes
Rp
33.600
Rp
26.400
Rp
4
HIV Strategi 2 ELISA
Rp 130.000
Rp
80.000
Rp 210.000
5
HIV Strategi 3 ELISA
Rp 130.000
Rp
80.000
Rp 210.000
6
Interpretasi Analisa
Rp
33.600
Rp
26.400
Rp
60.000
7
Gas Darah
Rp
33.600
Rp
26.400
Rp
60.000
8
Elektrolit (Na, K, Cl)
Rp
60.000
Rp
40.000
Rp 100.000
9
TSH
Rp 120.000
Rp
H
Mikrobiologi/Parasitologi
1
Biakan umum
Rp 200.000
Rp 150.000
Rp 350.000
2
Resistensi Tes
Rp 200.000
Rp 150.000
Rp 350.000
3
Gaal kultur
Rp 200.000
Rp 150.000
Rp 350.000
I
Lain-Lain
1
Cairan pleura
Rp
Rp
Rp 120.000
60.000
60.000
60.000
60.000
Rp 180.000
No.
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
2
Cairan otak
Rp
60.000
Rp
60.000
Rp 120.000
3
Perwarnaan gram
Rp
15.000
Rp
15.000
Rp
30.000
4
Sputum BTA
Rp
15.000
Rp
15.000
Rp
30.000
5
Jamur
Rp
10.000
Rp
10.000
Rp
20.000
6
Feces
Rp
12.500
Rp
12.500
Rp
25.000
7
Analisa sperma
Rp
50.000
Rp
50.000
Rp 100.000
8
Narkoba multi 3
Rp
90.000
Rp
60.000
Rp 150.000
9
Narkoba multi 5
Rp 100.000
Rp
50.000
Rp 150.000
10
Sensitifitas bakteri
Rp 150.000
Rp 150.000
Rp 300.000
H. 3. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS/FISIOTERAPHY No.
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2 Fisioterapi latihan fisik ringan (Excersice)
3
4
5
1
Rp
21.000
Rp
14.000
Rp 35.000
2
Massage perkali
Rp
21.000
Rp
14.000
Rp 35.000
3
Traksi
Rp
27.000
Rp
18.000
Rp 45.000
4
Diatermi
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp 50.000
5
Hidroterapi
Rp
27.000
Rp
18.000
Rp 45.000
6
Manual excersice
Rp
18.000
Rp
12.000
Rp 30.000
7
Test Fisioterapi
Rp
14.000
Rp
8.000
Rp 22.000
8
Infra red
Rp
21.000
Rp
14.000
Rp 35.000
9
Electro terapi
Rp
24.000
Rp
16.000
Rp 40.000
10
Ultra Sound (US)
Rp
32.000
Rp
21.000
Rp 53.000
11
Stimulasi / Faradissasi
Rp
30.000
Rp
20.000
Rp 50.000
12
Senam Hamil
Rp
27.000
Rp
18.000
Rp 45.000
13
Senam Nifas
Rp
27.000
Rp
18.000
Rp 45.000
14
Massage Bayi
Rp
18.000
Rp
12.000
Rp 30.000
I. PELAYANAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL PASIEN UMUM DALAM NEGERI No 1 1 2
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
2 Perawatan Jenazah Tanpa Rp kamar Pendingin/Jam Perawatan Jenazah dengan Kamar Pendingin/ Jam
Rp
3
Jasa Pelayanan 4
Total Tarif 5
15.000
-
Rp
15.000
25.000
-
Rp
25.000
No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
3
3
Penguburan Jenazah
Rp
200.000
Autopsi Luar - Dalam Rp 1.000.000 Jenazah (Bedah Mayat) Autopsi Luar Jenazah/ Rp 250.000 Identifikasi
4 5
Jasa Pelayanan 4 -
Total Tarif 5 Rp
200.000
Rp 2.500.000
Rp 3.500.000
Rp
750.000
Rp 1.000.000
6
Pemeriksaan di TKP
Rp
150.000
Rp
600.000
Rp
750.000
7
Pengawetan Jenazah/Hari
Rp
50.000
Rp
150.000
Rp
200.000
8
Autopsi Klinis
Rp
150.000
Rp
250.000
Rp
400.000
Penggalian Jenazah/ Rp 1.500.000 Exhumasi Pemeriksaan Tambahan Rp 200.000 Sederhana/Jenis
9 10
Rp 4.000.000 Rp 250.000
Rp 5.500.000 Rp
450.000
PASIEN UMUM LUAR NEGERI No
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
1
2
3
6 7
Perawatan Jenazah Tanpa kamar Pendingin/ Jam Perawatan Jenazah dengan Kamar Pendingin/ Jam Pengiriman Jenazah Autopsi Luar - Dalam Jenazah (Bedah Mayat) Autopsi Luar Jenazah/ Identifikasi Pemeriksaan di TKP Pengawetan Jenazah/ Hari
8
Autopsi Klinis
Rp 1.000.000
9
Penguburan Jenazah
Rp
450.000
10
Pemeriksaan Tambahan Rp Sederhana/Jenis
450.000
1 2 3 4 5
Jasa Pelayanan 4
Total Tarif 5
Rp
100.000
-
Rp
100.000
Rp
175.000
-
Rp
175.000
Rp 10.000.000
Rp 5.000.000
Rp 15.000.000
Rp 1.500.000
Rp 4.500.000
Rp 6.000.000
Rp 1.000.000
Rp 2.500.000
Rp 3.500.000
Rp Rp
500.000 100.000
Rp 2.500.000 Rp 250.000
Rp 3.000.000 Rp 350.000
Rp 2.500.000
Rp 3.500.000
Rp 300.000
Rp
450.000
Rp
750.000
J. PELAYANAN MOBIL AMBULANCE No
Jenis Pelayanan Ambulance
1
2
Tarif (Rp) Abonemen
Argometer
3
4
1
Ambulance ParaMedis
Rp 75.000
2,000/Km
2
Ambulance Medis Umum
Rp 75.000
4,000/Km
3
Ambulance Medis spesialis
Rp 75.000
8,000/Km
K. PELAYANAN OKSIGEN No
Ruangan
Tarif /Liter/Jam
1
2
3
1
VIP
Rp
70
No
Ruangan
Tarif /Liter/Jam
1
2
3
2
Kelas I
Rp
60
3
Kelas II
Rp
50
4
Kelas III
Rp
40
5
ICU
Rp
70
6
Neonatologi
Rp
40
7
Perinatologi
Rp
50
8
Recovery Room
Rp
70
L. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA L.1. TARIF PEMERIKSAAN KEPERLUAN SURAT KESEHATAN DAN KEDOKTERAN KEHAKIMAN Jasa Jasa No Jenis Tindakan Sarana Pelayanan 1
2
3
KETERANGAN Total Tarif
4
5
1
Anak Sekolah
Rp
5.000
Rp
7.000
Rp
12.000
2
Masyarakat Umum
Rp
5.000
Rp
10.000
Rp
15.000
3
Tenaga Kerja
Rp
5.000
Rp
10.000
Rp
15.000
4
Keterangan Lahir
Rp
4.000
Rp
6.000
Rp
10.000
5
Calon Pengantin
Rp
5.000
Rp
10.000
Rp
15.000
6
Rp
5.000
Rp
10.000
Rp
15.000
Rp 10.000
Rp
20.000
Rp
30.000
Rp 10.000
Rp
20.000
Rp
30.000
Rp
Rp
10.000
Rp
15.000
10
Calon Jemaah Haji Surat Keterangan Bebas Napza Surat Keterangan Tidak Terganggu Jiwa Pemeriksaan Kesehatan Lainnya Otopsi
Rp 300.000
Rp 450.000
Rp 750.000
11
Visum et Repertum Psikiatrik
Rp 200.000
Rp 300.000
Rp 500.000
12
Visum et Repertum Rp 15.000 Pemeriksaan Luar atau visum Rp 15.000 luka tiapkasus Visum Pemerkosaan Rp 20.000
Rp
20.000
Rp
35.000
Rp
20.000
Rp
35.000
Rp
30.000
Rp
50.000
7 8 9
13 14
5.000
L. 2. PENDIDIKAN No
Pendidikan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
1
Fakultas MIPA Farmasi
Rp
50.000
Rp
50.000
Rp 100.000
2
Keperawatan / NERS
Rp
50.000
Rp
50.000
Rp 100.000
3
Bidang Lainnya
Rp
50.000
Rp
50.000
Rp 100.000
No
Pendidikan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Total Tarif
1
2
3
4
5
4
Akademi Kebidanan / Akademi Rp Keperawatan
40.000
Rp
40.000
Rp
80.000
5
Kebidanan
Rp
40.000
Rp
40.000
Rp
80.000
6
Akademi Gizi
Rp
27.500
Rp
27.500
Rp
55.000
7
Akademi Perekam Medis
Rp
27.500
Rp
27.500
Rp
55.000
8
Akademi Fisioterapi
Rp
27.500
Rp
27.500
Rp
55.000
9
ATRO
Rp
27.500
Rp
27.500
Rp
55.000
10
Akademi Teknik Elektro Medis
Rp
27.500
Rp
27.500
Rp
55.000
11
Bidang Lainnya
Rp
27.500
Rp
27.500
Rp
55.000
12
SMK / SPK
Rp
17.500
Rp
17.500
Rp
35.000
Catatan Tarif dikenakan kepada Mahasiswa Per-Orang/Bulan L. 3. PELAKSANAAN UJIAN PRAKTEK (per orang / bulan) Jasa No Pendidikan Jasa Sarana Total Tarif Pelayanan 1
3
4
5
1
D III Keperawatan
Rp 15.000
Rp 15.000
Rp
30.000
2
DIII Non Keperawatan
Rp 15.000
Rp 15.000
Rp
30.000
3
D IV/ S1 Keperawatan Rp 25.000
Rp 25.000
Rp
50.000
4
S1 Non Keperawatan
Rp
Rp
50.000
No 1
2
Rp 25.000
25.000
L. 4. ORIENTASI / PENELITIAN Jasa Jasa Pendidikan Sarana Pelayanan 2 3 4
Total Tarif
Keterangan
5
6
1
Orientasi Umum
Rp 25.000
Rp 25.000
Rp 50.000
2
Studi Banding
Rp 150.000
Rp 150.000
Rp 300.000
3
Penelitian / Residensi
Rp 25.000
Rp 25.000 Rp 50.000
L. 5. JOB TRAINING / MAGANG Jasa Jasa No Pendidikan Sarana Pelayanan 1 2 3 4 Non Medis/ 1 Rp 50.000 Rp 50.000 Paramedis Mahasiswa 2 Rp 75.000 Rp 75.000 Kedokteran /
Total Tarif
Per Orang / bulan Rombongan Per Orang / bulan
Keterangan
5
6 Per Orang/ Rp 100.000 bulan Rp 150.000 Rombongan
2. Ketentuan Pasal 25 ditambah 1 (satu) ayat, yakni ayat (4) sehingga Pasal 25 berbunyi sebagai berikut : Pasal 25 (1) Penerimaan retribusi adalah penerimaan dari jasa sarana dan jasa pelayanan. (2) Penerimaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penerimaan dari Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah. (3) Penerimaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikembalikan sebagai biaya operasional Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah melalui mekanisme APBD (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai mekanisme pengembalian retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
Ditetapkan di Sei Rampah pada tanggal 25 Juli 2013 BUPATI SERDANG BEDAGAI, dto H. SOEKIRMAN
Diundangkan di Sei Rampah pada tanggal 25 Juli 2013 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI, dto H. HARIS FADILLAH LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2013 NOMOR 6
