TESIS
PERANAN SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY PERINATAL EXTENSION II (SNAPPE II) SEBAGAI ALAT DUGA KEMATIAN NEONATUS
I GEDE KETUT ARYANA
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
TESIS
PERANAN SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY PERINATAL EXTENSION II (SNAPPE II) SEBAGAI ALAT DUGA KEMATIAN NEONATUS
I GEDE KETUT ARYANA NIM 1014018104
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
PERANAN SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY PERINATAL EXTENSION II (SNAPPE II) SEBAGAI ALAT DUGA KEMATIAN NEONATUS
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik (Combined Degree) Program Pascasarjana Universitas Udayana
I GEDE KETUT ARYANA NIM 1014018104
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL: 30 APRIL 2015
Pembimbing I,
Pembimbing II,
Dr. I Made Kardana, Sp.A(K) NIP. 19680915 200501 1001
Prof.Dr. dr. I Nyoman Adiputra, MOH NIP. 19471211 197602 1001
Mengetahui Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, MSc.SpGK NIP. 195805211985031002
Prof.Dr.dr.AA.Raka Sudewi, Sp.S(K) NIP. 19590215 198510 2001
Tesis Ini Telah Diuji Tanggal: 30 April 2015 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor: 984/UN14.4/HK/2015 tanggal 1 April 2015
Ketua
: dr. I Made Kardana, SpA(K)
Sekretaris
: Prof.Dr.dr. I Nyoman Adiputra, MOH.
Anggota
: 1. dr. Ni Putu Siadi Purniti, SpA(K) 2. Dr.dr. I Gusti Ayu Trisna Windiani, SpA(K) 3. dr. I Made Gede Dwi Lingga Utama, SpA(K)
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama
perkenankanlah
penulis
memanjatkan
puji
syukur
kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-Nya maka tesis yang berjudul : ”Peranan Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II (SNAPPE II) sebagai alat duga kematian neonatus” dapat terselesaikan dengan baik. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan, pengarahan, sumbangan pikiran, dorongan semangat dan bantuan lainnya yang sangat berharga dari semua pihak, tesis ini tidak akan terlaksana dengan baik dan lancar. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasih yang setulus-tulusnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada : 1. Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT(K) yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas pada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan program pendidikan dokter spesialis I di Universitas Udayana. 2. Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K), atas kesempatan yang telah diberikan pada penulis untuk menjadi mahasiswa program Pasca Sarjana, Program Studi Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree). 3. Ketua Program Pascasarjana Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree), Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Pasca Sarjana Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree). 4. Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. A.A.A. Saraswati, MKes. atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar.
5. Kepala Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, dr. Bagus Ngurah Putu Arhana, Sp.A(K) yang telah memberikan kesempatan penulis untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis I di bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD/RSUP Sanglah. 6. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I (KPS PPDS-I) Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, dr. Ketut Suarta, Sp.A(K) yang telah memberikan kesempatan, bimbingan dan dukungan sejak awal. Terima kasih karena telah menjadi orang tua yang senantiasa mengarahkan, membimbing dan memberikan dukungan selama penulis dalam menjalani pendidikan PPDS I IKA. 7. Dr. I Made Kardana, Sp.A(K) selaku pembimbing pertama yang telah banyak memberikan dorongan, semangat serta meluangkan waktu dan pemikiran dalam penyusunan tesis ini sehingga dapat terselesaikan dengan baik. 8. Prof. Dr. dr. I Nyoman Adiputra, MOH.,PFK selaku pembimbing ke dua atas bimbingan dan saran selama penyusunan tesis ini. 9. Dr. I Gusti Ngurah Sanjaya Putra, SH, SpA(K) selaku pembimbing akademik penulis yang senantiasa membimbing dan mendukung selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis I di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unud/RSUP Sanglah. 10. dr. Ni Putu Siadi Purniti, SpA(K), Dr. dr. I Gusti Ayu Trisna Windiani, SpA(K),
dan dr. I Made Gede Dwi Lingga Utama, SpA(K) selaku
penguji yang telah memberikan banyak masukan dalam penyusunan dan penulisan tesis ini. 11. Seluruh
supervisor
Bagian/SMF
Ilmu
Kesehatan
Anak
Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan dan bantuan yang diberikan selama penulis menempuh pendidikan.
12. Seluruh staf Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan dan bantuan yang diberikan selama penulis menempuh pendidikan. 13. Rekan sejawat PPDS I Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, atas pengertian, bantuan dan kerjasama yang baik. 14. Istri tercinta, Nengah Kariani yang selalu setia mendampingi dan memberikan dukungan. Kedua orangtua serta mertua, yang dengan penuh kasih sayang membesarkan, mendidik, dan memberikan dukungan kepada penulis. 15. Kepada semua pihak, keluarga, sahabat, rekan paramedis dan non paramedis yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu di sini, atas seluruh dukungan dan bantuan yang telah diberikan. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tesis ini jauh dari sempurna. Dengan segala kerendahan hati, penulis mohon maaf apabila ada kesalahan dalam penulisan tesis ini. Sekiranya, penulis tetap mohon petunjuk untuk perbaikan penyempurnaan lebih lanjut dan hasil yang tertuang dalam tesis ini dapat bermanfaat bagi ilmu kedokteran dan pelayanan kesehatan.
Denpasar, Maret 2015
I Gede Ketut Aryana
ABSTRAK PERANAN SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY PERINATAL EXTENSION II (SNAPPE II) SEBAGAI ALAT DUGA KEMATIAN NEONATUS
Neonatus sakit berat cenderung mengalami kegawatan yang berisiko terhadap kematian. Kematian neonatus merupakan penyumbang terbesar angka kematian bayi. World Health Organization memperkirakan setiap tahun sekitar empat juta neonatus meninggal. Kegawatan neonatus sering dihubungkan dengan infeksi berat pada neonatus dan imaturitas sistem organ. Neonatus dengan faktor risiko tinggi mengalami kegawatan membutuhkan ruang unit perawatan intensif neonatus (neonatal intensif care unit/ NICU). Penilaian derajat berat sakit neonatus sangat diperlukan untuk menentukan kebutuhan perawatan intensif dan juga untuk mengetahui kemungkinan prognosis. Beberapa instrumen penilaian derajat berat sakit neonatus dikembangkan oleh para ahli diantaranya adalah SNAPPE II. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui nilai prognostik SNAPPE II sebagai alat duga kematian neonatus. Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian kohort prospektif yang dilakukan di NICU RSUP Sanglah Denpasar selama empat bulan, yaitu sejak bulan Nopember 2014 sampai bulan Pebruari 2015. Seluruh subjek diobservasi selama 12 jam pertama perawatan dan dilakukan pencatatan keadaan saat keluar dari NICU. Analisis dengan menghitung probabilitas luaran dan dihitung nilai titik potong SNAPPE II. Kalibrasi SNAPPE II dihitung dengan uji HosmerLemeshow goodness-of-fit, nilai diskriminasi ditentukan dari kurva receiver operating characteristic (ROC) dan penghitungan nilai area under curve (AUC). Selama periode penelitian didapatkan 63 subjek yang memenuhi kriteria inklusi, 5 subjek dieksklusi karena adanya kelainan kongenital mayor. Probabilitas kemungkinan kematian mendapatkan nilai titik potong 37. Uji Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit mendapatkan kalibrasi yang baik dengan P = 1,0. Diskriminasi SNAPPE II sangat baik dengan nilai AUC dari SNAPPE II adalah 0,92 (IK95% 0,85 sampai 0,99). Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II merupakan instrumen dapat digunakan sebagai alat duga kematian neonatus dengan nilai kalibrasi dan diskriminasi yang sangat baik. Kata kunci: kematian, neonatus, SNAPPE II
ABSTRACT THE USE OF SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY PERINATAL EXTENSION II (SNAPPE II) AS A PREDICTOR OF NEONATAL MORTALITY
Neonates with severe ill tend to have emerge that risk to death. Neonatal mortality is the biggest contributor of infant mortality. World health Organization predict there are 4 million neonates dead every year around the world. Emerge in neonates related to severe infection in neonates and due to organ system immaturity. Neonates with severe ill require treatment in Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Assesing severity illnes in neonate is highly needed in order to determine intensive care requirement and also to know possible prognostic. Neonatal disease severity scoring systems has been developed by the experts, include SNAPPE II. The objective of this research is to know the prognostic value of SNAPPE II as a predictor of neonatal mortality. This is a cohort prospective study held in NICU Sanglah Hospital Denpasar for 4 months, starting on November 2014 to February 2015. All subjects were observed during the first 12 hours of care and recording of the condition were documented while the patient discharged from NICU. Cut-off point for SNAPPE II counted by the probability of neonatal mortality. The calibration of SNAPPE II counted using Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test, and discrimination of SNAPPE II determine from ROC curve and AUC value calculation During period of research, there were 63 subjects found to be suitable for the inclusion criteria. However, there were 5 subjects excluded because of severe congenital abnormalities. The cut-off point of SNAPPE II is 37 as the probability of mortality. Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test showed a good calibration with p = 1.0, and SNAPPE II has a good discrimination with AUC value is 0.92 (CI 95% 0.85 to 0.99). Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II is a fine instrument as predictor of neonatal mortality with good calibration and discrimination. Keywords: mortality, neonates, SNAPPE II
DAFTAR ISI
SAMPUL DALAM ………………….………...............................................
i
PRASAYARAT ..............................………………………….......................
ii
LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................
iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ..............................................................
iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ..............................................
v
UCAPAN TERIMA KASIH …………………………………......................
vi
ABSTRAK .....................................................................................................
ix
ABSTRACT ...................................................................................................
x
DAFTAR ISI ……………………………………….……….......................
xi
DAFTAR GAMBAR …………………………………….............................
xiv
DAFTAR TABEL ……………………….……………………………........
xv
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG ................................................
xvi
DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………….....................
xviii
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………….........
1
1.1 Latar Belakang …………………………………………………….........
1
1.2 Rumusan Masalah …………………………………………………........
5
1.3 Tujuan Penelitian ……………………………………………….............
5
1.3.1 Tujuan Umum ………………………………………………...............
5
1.3.2 Tujuan Khusus …………………………………………………..........
5
1.4 Manfaat Penelitian ………………………………………………...........
6
BAB II KAJIAN PUSTAKA ……………………………………….............
7
2.1. Unit Perawatan Intensif Neonatus (NICU) ……………………….........
7
2.2 Kegawatan pada Neonatus ………………………………......................
9
2.2.1 Asfiksia …………………………………………………….................
10
2.2.2 Gawat napas …………………………………………………….........
12
2.2.3 Neonatus kurang bulan ……………………………………….............
13
2.2.4 Kejang pada neonatus ……………………………………..….............
15
2.2.5 Perdarahan intrakranial ………………………………….....................
16
2.2.6 Syok pada neonatus………………………………………..…..............
16
2.2.7 Hiperbilirubinemia …………………………………………................
17
2.2.8 Enterokolitis nekrotikan ……………………………………................
17
2.2.9 Sepsis neonatorum …………………………………………................
18
2.3 Sistem Skoring sebagai Alat Duga Kematian Neonatus ………..............
20
2.3.1 Perkembangan sistem skoring ………………………………...............
20
2.3.2 Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II ...............
21
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN …………………………………........
28
3.1 Kerangka Berpikir …………………………………………………........
28
3.2 Kerangka Konsep …………………………………………………….....
29
3.3 Hipotesis Penelitian ………………………………………………….....
30
BAB IV METODE PENELITIAN ………………………………………....
31
4.1 Rancangan Penelitian …………………………………………………...
31
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian …………………………………………...
31
4.3 Penentuan Sumber Data ………………………………………………...
31
4.3.1 Populasi penelitian …………………………………………………....
31
4.3.2 Sampel penelitian …………………………………………………......
31
4.3.2.1.Kriteria eligibilitas ……………………………………………….....
32
4.3.2.2 Perhitungan besar sampel …………………………………………..
32
4.3.2.3 Teknik pengambilan sampel ……………………………………......
33
4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ……………………..........
33
4.5 Instrumen Penelitian …………………………………………………....
37
4.6 Prosedur Penelitian ……………………………………………………..
37
4.7 Analisis Data …………………………………………………………....
38
4.8 Etika Penelitian ........................................................................................
39
4.9 Alur Penelitian ………………….……………………………………....
40
BAB V HASIL PENELITIAN ......................................................................
41
5.1 Karakteristik Subjek Penelitian ................................................................
41
5.2 Nilai Prognostik SNAPPE II ...................................................................
43
BAB VI PEMBAHASAN ..............................................................................
47
6.1 Karakteristik Subjek .................................................................................
47
6.2 Nilai Prognostik SNAPPE II ..................................................................
52
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ...........................................................
54
7.1 Simpulan ..................................................................................................
54
7.2 Saran ........................................................................................................
54
DAFTAR PUSTAKA …………….….…………..........................................
55
LAMPIRAN ...................................................................................................
60
DAFTAR GAMBAR
Gambar 3.1 Kerangka Konsep ……………………………………….........
29
Gambar 4.1 Kurva Lubchenco …………………………………….............
36
Gambar 4.2 Alur Penelitian ……………………………………………......
40
Gambar 5.1 Grafik probabilitas SNAPPE II ................................................
45
Gambar 5.2 Kurva ROC dari SNAPPE II ...................................................
45
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Nilai APGAR …………………………………………...................
11
Tabel 2.2 Kriteria Diagnosis Sepsis pada Neonatus …………………….......
19
Tabel 2.3 Score for Neonatal Acute Physiology …………………………......
23
Tabel 2.4 Score for Neonatal Acute Phisiology Perinatal Extension ……......
24
Tabel 2.5 Score for Neonatal Acute Phisiology Perinatal Extension II …......
25
Tabel 5.1 Karakteristik subjek .........................................................................
44
Tabel 5.2 Kalibrasi SNAPPE II .................................. ....................................
45
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN APGAR
: Appearance Pulse Grimace Activity Respiration
AUC
: Area Under the Curve
BB
: Berat Badan
BPD
: Bronchopulmonary Dysplasia
C
: Celcius
CPAP
: Continuous Positive Airway Pressure
CRIB
: Clinical Risk Index for Babies
CRT
: Capillary Refill Time
D
: Diastolik
DIC
: Disseminated Intravascular Coagulation
EIH
: Ensefalopati Iskemik Hipoksik
EKN
: Enterokolitis Nekrotikan
FiO2
: Fraction of Inspired Oxygen
IK
: Interval Kepercayaan
kg
: kilogram
MDGs
: Millennium Development Goals
ml
: milliliter
NDN
: Nilai Duga Negatip
NDP
: Nilai Duga Positip
NICU
: Neonatal Intensive Care Unit
NTISS
: Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System
PaO2
: Partial Pressure of Oxygen
PCO2
: Partial Pressure of Carbon Dioxide
PDA
: Patent Ductus Arteriosus
RDS
: Respiratory Distress Syndrome
ROC
: Receiver Operating Characteristic
ROP
: Retinopathy of Prematurity
RSUP
: Rumah Sakit Umum Pusat
S
: Sistolik
SC
: Sectio Caesarea
SIRS
: Systemic Inflammatory Response Syndrome
Sn
: Sensitivitas
SNAP
: Score for Neonatal Acute Physiology
SNAPPE
: Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension
Sp
: Spesifisitas
WHO
: World Health Organization
LAMBANG >
: lebih dari
≥
: lebih dari sama dengan
<
: kurang dari
≤
: kurang dari sama dengan
DAFTAR LAMPIRAN
1. Penjelasan dan Informasi ………………………………………...............
60
2. Kuesioner Penelitian .…………………………………………….............
63
3. Surat Keterangan Kelaikan Etik …………………………………............. 67 4. Surat Ijin Penelitian ………………………................................................ 68 5. Data Penelitian ...........................................................................................
69
6. Hasil Analisis Data ..................................................................................... 74
.
