Artikel Penelitian
Peran Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin sebagai Penanda Asal Jaringan Kanker Endometrium Amru Sofian, Nugroho Kampono Departemen Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Abstrak: Dilakukan pemeriksaan histopatologi menggunakan metode pewarnaan imunohistokimia vimentin yang bertujuan membedakan jaringan kanker endometrium dengan endoserviks. Kasus diambil dari catatan rekam medis penderita yang dirawat di Divisi Onkologi, Departemen Obstetri Ginekologi Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo dari tahun 1994 sampai dengan 2003. Dari 72 kasus kanker endometrium, terdapat 11 spesimen yang masuk kriteria inklusi dan dapat dilakukan pemeriksaan vimentin serta ditambahkan 5 kasus yang didapatkan pada tahun 2005. Sebagai bahan pembanding diikutsertakan 18 blok parafin kanker endoserviks. Pemeriksaan spesimen dengan metode imunohistokimia vimentin dari blok parafin dilakukan di Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Penelitian ini menggunakan disain cross sectional untuk membandingkan blok parafin pascabedah penderita kanker endometrium dengan blok parafin kanker endoserviks. Dari hasil penelitian diperoleh hasil bahwa pemeriksaan imunohistokimia vimentin mampu membedakan asal jaringan kanker. Karsinoma endometrium dengan metode pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 93,7% dan spesifitas 94,4% dalam mengenali jaringan endometrium. Semakin rendah persentase area vimentin, semakin tinggi stadium surgikalnya (p=0,194) dan semakin rendah persentase area vimentin, semakin buruk derajat diferensiasi sel kanker (p=0,12). Pemeriksaan dengan pewarnaan metode imunohistokimia vimentin dapat menjadi bagian dari prosedur pemeriksaan diagnostik dalam menentukan asal jaringan kanker endometrium. Selain itu gambaran hasil pewarnaan imunohistokimia vimentin juga dapat memprediksi derajat diferensiasi sel kanker dan stadium surgikalnya. Kata kunci: kanker endometrium, kanker endoserviks, vimentin
46
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin sebagai Penanda Asal Jaringan Kanker
The Role of Vimentin Immunohistochemistry Examination as Tissue Origin Marker of Endometrial Cancer Amru Sofian, Nugroho Kampono Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine University of Indonesia/Dr. Cipto Mangunkusumo General Hospital, Jakarta
Abstract: Histopathological examination of specimen using staining method of vimentine immunohistochemistry was done to distinguish endometrial cancer tissue from endocervical cancer tissue. This study used cross-sectional design to evaluate post-surgical paraffin blocks patients with endoservical cancer. Cases were obtained from medical records hospitalized at Division of Oncology, Department of Obstetrics and Gynecology, Dr. Cipto Mangunkusumo General Hospital, Jakarta, from 1994 to 2003. Of 72 cases of endometrial cancer, 11 specimens met the inclusion criteria and could be submitted to vimentin examination. Additional five cases were obtained in 2005. As comparison factor, 18 paraffin blocks of endocervical cancers were included. Specimen examinations of paraffin blocks with vimentin imunohistochemistry method were performed at The Departement of Anatomic Pathology, Faculty of Medicine University of Indonesia. The results of this study showed that vimentin immunohistochemistry examination was effective in distinguishing the origin of cancer tissue. In endometrial carcinoma the sensitivity of this examination method was 93.7%, and the specificity was 94.4% in recognizing endometrial tissue. The lower the percentage of vimentin area, the higher the surgical state (p=0.194), and the lower the percentage of vimentin area, the worse the degree of cancer cell differentiation (p=0.12). Examination with staining method of vimentin immunohistochemistry could be part of diagnostic examination procedure in determining the origin of endometrial cancer tissue. Based on the results of vimentin imunohistochemistry staining, degree of cancer cell differentiation and its surgical stage could be predicted. Key words: Endometrial cancer, endocervical cancer, vimentin
Pendahuluan Diagnosis kanker endometrium terutama berdasarkan biopsi endometrium dan kuretase endoserviks pada perempuan yang mengalami perdarahan pervaginam. Kejadian kanker endometrium lebih sering dijumpai pada wanita usia pascamenopause atau perimenopause dengan riwayat perdarahan pervaginam yang abnormal. Hasil diagnosis pemeriksaan patologi anatomi (PA) terhadap kedua spesimen tersebut adalah adenokarsinoma endometrioid atau adenokarsinoma mucinosum, tetapi jarang dapat dihubungkan dengan lesi awal berupa hiperplasia atipik atau adenokarsinoma in situ endoserviks.1 Dari mana pertumbuhan tumor berasal, apakah dari endometrium atau endoserviks, sering menjadi masalah, sementara dalam aspek terapi ada perbedaan penatalaksanaan antara kedua asal kanker tersebut. Kamoi et al2 menyimpulkan dalam penelitiannya bahwa tidak ada pewarnaan yang dapat membedakan apakah jaringan itu berasal dari endometrium atau endoserviks. Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
Hanya pola dari imunohistokimia yang memungkinkan identifikasi asal jaringan yang lebih akurat dibandingkan dengan pemeriksaan hematoksilin-eosin saja. Terdapat beberapa pemeriksaan imunohistokimia untuk membedakan adenokarsinoma endometrium dengan adenokarsinoma endoserviks, yakni vimentin, carcinoembrionic antigen (CEA), reseptor estrogen (ER), CK 7, CK 20, dan berat molekul sitokeratin 34âE12.3 Sensitivitas pewarnaan imunohistokimia vimentin sangat tinggi untuk mengenal jaringan endometrium yaitu mencapai 97%. Pemeriksaan imunohistokimia vimentin yang diyakini mampu mengenal jaringan kanker endometrium sekaligus membedakan dari jaringan kanker endoserviks dapat dipakai sebagai prosedur diagnostik awal dan menyederhanakan prosedur kuretase diagnostik. Bahan dan Cara Kerja Kasus diambil dari catatan rekam medis dan pemeriksaan imunohistokimia vimentin diambil dari sediaan blok parafin jaringan endometrium pascabedah penderita kanker en47
Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin sebagai Penanda Asal Jaringan Kanker dometrium dan kanker endoserviks di Divisi Onkologi, Departemen Obstetri Ginekologi RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Departemen Patologi Anatomi FKUI antara tahun 1994-2003. Dari 72 kasus kanker endometrium yang ditemukan di RS Dr. Cipto Mangunkusumo dalam kurun waktu tersebut terdapat 23 kasus yang masuk dalam kriteria inklusi untuk pemeriksaan vimentin. Dari kasus tersebut, hanya 11 blok parafin yang dapat dilakukan uji vimentin, karena blok parafin lainnya tidak dapat ditemukan atau kondisi blok yang sudah rusak. Untuk memperbesar jumlah sampel uji vimentin, ditambahkan 5 kasus baru yang ditemukan pada tahun 2005. Sebagai pembanding diikutsertakan 18 kasus kanker serviks untuk dilakukan uji vimentin juga. Kriteria inklusi untuk uji banding pemeriksaan imunohistokimia vimentin adalah : Spesimen blok parafin pada kasus kanker endometrium yang lesi kankernya hanya terdapat di endometrium, tanpa melibatkan endoserviks. Spesimen blok parafin pada kasus adenokarsinoma serviks dengan lokasi lesi hanya melibatkan endoserviks. Imunohistokimia adalah teknik untuk mendeteksi adanya antigen pada jaringan dengan menggunakan antibodi yang terikat enzim sehingga presipitat terwarnai dan lokasi antigen dapat dilihat di bawah mikroskop. Pemeriksaan imunohistokimia vimentin dilaksanakan dengan cara blok parafin dipotong setebal + 4-6 µ, dan sediaan dipanaskan di atas slide warmer selama 60 menit dengan suhu 60OC. Sediaan dideparafinisasi dengan xilol I selama 5 menit, xilol II selama 5 menit, alkohol absolut selama 5 menit, alkohol 95% selama 5 menit, alkohol 80% selama 5 menit, kemudian dicuci dengan air mengalir selama 3 menit. Setelah itu dilanjutkan blocking peroksidase endogen (0,5% H2O2 dalam metanol) selama 30 menit, dilanjutkan dengan pencucian air mengalir selama 3 menit. Kemudian sediaan dimasukkan dalam antigen retrieval solution dan dipanaskan dengan microwave menggunakan target retrieval solution (TRS): Cook I : power level tinggi 6 – 9 selama 5 menit (hampir mendidih). Cook II : power level rendah I selama 5 menit (hampir mendidih). Lalu didinginkan selama kurang lebih 45 menit dalam TRS. Selanjutnya dilakukan pencucian sediaan dengan phosphat buffer saline (PBS) dengan pH 7,4 sebanyak dua kali, masing-masing selama 3 menit. Lingkari dengan PAP PEN. Dilakukan blocking aktivitas nonspesifik dengan serum normal selama 20 menit. Dilakukan inkubasi antibodi primer vimentin (mouse) dalam serum normal semalam dalam suhu ruangan, kemudian dicuci dengan PBS pH 7,4 sebanyak 2 kali masing-masing selama 3 menit. Selanjutnya antibodi biotinilated rabbit antimouse (BRAM) sekunder diinkubasi dalam serum normal selama 30 menit dan dilakukan pencucian 48
dengan PBS pH 7,4 sebanyak 2 kali masing-masing 3 menit. Setelah itu dilakukan inkubasi streptavidin dalam serum normal dengan pengenceran 1 : 1000 selama 60 menit. Pada langkah selanjutnya dilakukan pencucian dengan PBS pH 7,4 sebanyak 2 kali masing-masing selama 3 menit, dengan chromogen diamino benzidine (DAB) selama lebih kurang 10 menit (50 ml Tris HCl 330 ul DAB + 50 ul H2O2 30%). Setelah itu dilakukan pencucian dengan PBS pH 7,4, kemudian dengan air mengalir. Counterstain dilakukan dengan hematoxilin Lilie mayer pada air jernih, kemudian dicelupkan ke larutan karbonat 2 kali celupan. Sediaan dicuci dengan air mengalir, dilakukan dehidrasi dengan alkohol bertingkat (alkohol 95% selama 5 menit, alkohol absolut I selama 5 menit), Xilol II selama 5 menit, dan terakhir ditutup dengan enthelan. Terhadap hasil pemeriksaan imunohistokimia vimentin, dilakukan uji diagnostik untuk mendapatkan sensitivitas dan spesifitasnya. Hasil Sebanyak 16 blok parafin pascabedah adenokarsinoma endometrium diperiksa dengan imunohistokimia vimentin dengan hampir seluruhnya menunjukkan hasil positif (Tabel 1). Tabel 1. Data Kasus Adenokarsinoma Endometrium dengan Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin Pasien
Umur (thn)
Persentase Area Vimentin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
48 68 60 45 56 56 30 53 41 58 60 49 53 55 62 50
+ + + + + + + + + + + + + + +
(60%) (60%) (30%) (60%) (20%) (80%) (50%) (50%) (30%) (80%) (60%) (60%) (30%) (70%) (50%)
Derajat diferensiasi Tumor
buruk baik buruk buruk sedang sedang baik baik buruk baik baik sedang sedang buruk sedang baik
Stadium
IVB IA IIIA IC IB IC IB IC IA IIIC IB IIA IIIA -
Dari hasil pemeriksaan ini didapatkan bahwa pemeriksaan imunohistokimia vimentin mampu membedakan asal jaringan kanker apakah berasal dari kanker endometrium (Gambar 1) ataukah dari kanker endoserviks (Gambar 2). Sensitivitas uji vimentin untuk sediaan kanker endometrium sangat tinggi yaitu mencapai 93,7%. Hasil tersebut berbeda bermakna secara statistik dengan sediaan kanker serviks yang hanya 5,6%. Spesifisitas uji vimentin Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin sebagai Penanda Asal Jaringan Kanker
Gambar 1. Sediaan Jaringan Endometrium Penderita Kanker Endometrium dengan Pewarnaan Imunohistokimia Vimentin (Vimentin Positif)
Gambar 2. Sediaan Jaringan Endoserviks Penderita Kanker Serviks dengan Pewarnaan Imonohistokimia Vimentin (Vimentin Negatif)
juga tinggi mencapai 94,4%. Hasil uji tersebut terlihat pada Tabel 2. Tabel 2. Uji Vimentin terhadap Sediaan Endometrium dan Serviks Jenis sediaan
Vimentin (+)
Vimentin (-)
Adenokarsinoma endometrium Adenokarsinoma serviks
15/16 (93,7%) 1/18 (5,6%)
1/16 (6,3%) 17/18 (94,4%)
Dari uji korelasi terdapat hubungan antara persentase area vimentin dengan stadium surgikal kanker endometrium. Semakin rendah persentase area vimentin, semakin tinggi stadium surgikalnya (p=0,194). Begitu pula hubungan persentase area vimentin dengan derajat diferensiasi kanker endometrium. Semakin rendah persentase area vimentin, semakin buruk derajat diferensiasi sel kanker (p=0,12).
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
Pembahasan Gambaran PA adenokarsinoma endometrium kadangkadang tumpang tindih dengan adenokarsinoma endoserviks Hal itu mengakibatkan sangat sulit membedakan antara kanker endometrium dengan kanker endoserviks, terutama pada spesimen yang terbatas seperti biopsi dan kuretase endoserviks dan endometrium dengan pewarnaan hematoksilin-eosin. 4 Prosedur diagnostik dengan kuretase diagnostik bertingkat merupakan standar pemeriksaan dalam membuat diagnosis kanker endometrium.5 Kuretase diagnostik bertingkat bertujuan melihat morfologi dan asal dari tumor tersebut serta infiltrasi ke daerah kanalis servikalis. Hasil yang diperoleh dari prosedur tersebut memiliki beberapa kelemahan antara lain adanya kontaminasi sel dari endometrium dengan sel dari endoserviks. Dengan tercampurnya spesimen dari endoserviks dan endometrium dalam sediaan tersebut, kadang-kadang pemeriksaan PA dengan pewarnaan hematoksilin-eosin saja tak mampu membedakan asal dari tumor, apakah sel kanker tersebut berasal dari endometrium yang menyebuk ke endoserviks atau sebaliknya. Apalagi bila proses kanker berasal dari bagian bawah (isthmus uterus) yang melibatkan endoserviks. Bahkan sediaan uterus pascahisterektomi secara anatomis maupun mikroskopis tak dapat membedakan asal tumor tersebut. Vimentin adalah protein yang membentuk filamen intermediat dengan BM 57 kD yang merupakan bagian kerangka sel (sitoskeleton), dan ditemukan dalam sel yang secara embrional berasal dari mesenkim dan diekspresikan oleh sel epitel, termasuk sel epitel endometrium.6 Pemeriksaan imunohistokimia dengan vimentin dapat membedakan kanker endometrium dari kanker endoserviks, khususnya pada gambaran PA yang tumpang tindih. Hal ini disebabkan protein filamen intermediat vimentin dapat mengendap baik pada epitel kelenjar endometrium normal maupun yang neoplastik, namun tidak pada epitel kelenjar endoserviks.7 Kemampuan vimentin untuk membedakan kanker endometrium dari kanker endoserviks cukup tinggi. Hasil penelitian Castrillon et al4 terhadap sensitivitas dengan pewarnaan imunohistokimia vimentin pada kanker endometrium sangat tinggi yaitu 97%, sedangkan kanker endoserviks 7%. Pada penelitian kami, diperoleh hasil pada kanker endometrium memiliki sensitivitas 93,7% (15/16 kasus) sedangkan pada kanker endoserviks 5,6% (1/18 kasus). Dari hasil pemeriksaan PA dengan pewarnaan imunohistokimia vimentin dapat dikatakan kuretase diagnostik bertingkat dapat disederhanakan dengan tindakan kuretase diagnostik biasa. Dari uji korelasi terdapat hubungan antara persentase area vimentin dengan stadium surgikal kanker endometrium. Semakin rendah persentase area vimentin maka semakin tinggi stadium surgikalnya. Begitu pula hubungan persentase area vimentin dengan derajat diferensiasi kanker endometrium. Semakin rendah persentase area vimentin , maka semakin buruk derajat diferensiasi sel kanker .
49
Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin sebagai Penanda Asal Jaringan Kanker Penatalaksanaan selama ini apabila ditemukan proses keganasan di endometrium yang menyebuk ke endoserviks (kanker endometrium stadium II) disamakan dengan penatalaksanaan kanker serviks, yakni histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis. Hal ini disebabkan kanker serviks mempunyai sifat mudah menyebar ke parametrium dan KGB pelvis, dengan anggapan bahwa mungkin kanker sebenarnya berasal dari endoserviks yang menyebuk ke endometrium. Pada kanker endometrium, proses penyebaran sedikit berbeda. Infiltrasi tumor paling sering ke miometrium dan selanjutnya ke lapisan serosa uterus, sehingga bila dari hasil spesimen kuretase diagnostik menunjukkan pemeriksaan imunohistokimia vimentin (+), maka dapat dipastikan bahwa kanker tersebut berasal dari endometrium. Tindakan pembedahan cukup dilakukan histerektomi total dan biopsi KGB pelvis dan paraaorta walaupun proses kanker telah menyebuk ke endoserviks.
Daftar Pustaka 1.
2.
3.
4.
5. 6.
7.
Ucapan Terima Kasih Penelitian ini dapat dilaksanakan berkat bantuan Dr. Budiningsih, SpPA dari Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, yang telah melakukan pemeriksaan dan analisis sediaan dengan metode imunohistokimia vimentin.
50
Zaino RJ. The fruit of our labors: Distinguishing endometrial from endocervical adenocarcinoma. Int J Gynaecol Pathol 2002;21:1-3. Kamoi S, Aljuboury MI, Akin MR, Silverberg SG. Immunohistochemical staining in the distinction between primary endometrial and endocervical adenocarcinoma; another viewpoint. Int J Gynecol Pathol 2002;21:217-23. McCluggage WG, Sumathi P, McBride H, Patterson A. A panel of immunohistochemical stains, including carcinoembrionic antigen, vimentin and estrogen receptor, aids the distinction between primary endometrial and endocervical adenocarcinomas. Int J Gynecol Pathol 2002;21:11-5. Castrillon DH, Lee KR, Nucci MR. Distinction between endometrial and endocervical adenocarcinoma: An immunohistochemical study. Int J Gynecol Pathol 2002;21:4-10. Canavan TP, Doshi NR. Endometrial cancer. Am Fam Physician 1999;59:3069-77. Gown AM, Vogel AM. Monoclonal antibodies to human intermediate filament proteins III. Analysis of tumor. Am J Clin Pathol 1985;84:413-24. Dabbs DJ, Geisinger KR, Norris HT. Intermediate filaments in endometrial and endocervical carcinomas. The diagnostic utility of Vimentin patterns. Am J Surg Pathol 1986;10:568-76.
NMD
Maj Kedokt Indon, Volum: 56, Nomor: 2, Pebruari 2006
