Peran Contrast –Enhanced Ultrasound (CEUS ) dibandingkan CT S can dalam diagnosis Karsinoma Hepatoseluler Pendahuluan Karsinoma Hepatoseluler (KHS) adalah jenis tumor yang banyak ditemukan di dunia, terutama pada negara berkembang dan menempati penyebab kematian yang 1 terbanyak akibat kanker ketiga di dunia . KHS menempati posisi kanker yang terbanyak
ditemukan
kelima pada laki-laki dan ketujuh pada wanita.2 Diagnostik suatu KHS
adalah dilakukan dengan menilai riwayat perjalanan penyakit pasien, pemeriksaan fisik, laboratorium (AFP) dan modalitas pencitraan.
Saat ini telah berkembang
beberapa modalitas yang dapat digunakan untuk mengetahui KHS. Modalitas yang digunakan antara lain ultrasonografi, contrast-enhanced multidetector computed tomography (MDCT) atau
dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging
3
(dynamic MRI). USG konvensional memiliki beberapa kelemahan sehingga saat ini telah dikembangkan modalitas USG dengan menggunakan kontras yakni dikenal dengan contrast-enhanced US (CEUS) yang dapat membantu dalam diagnosis KHS. CEUS diketahui sangat baik dalam diagnosis suatu lesi fokal hati. Kontras yang digunakan diketahui tidak memiliki efek samping terhadap gangguan fungsi hati dan ginjal. Penggunaan CEUS dalam diagnostik KHS terus berkembang hingga saat ini tidak hanya digunakan sebagai modalitas diagnostik tetapi dapat digunakan untuk 2,4
menilai respon terapi.
Pada makalah ini akan dijelaskan peran CEUS dalam
diagnosis KHS berdasarkan penelusuran kepustakaan. Ilus trasi Kasus Keluhan utama : mual dan rasa tidak nyam an pada perut sebelah kanan sejak 2 minggu SMRS Riwayat penyakit sekarang: 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan rasa tidak nyam an pada perut sebelah kanan,didpatkan
rasa mual,muntah, tidak didapatkan demam, nafsu makan mulai
berkurang, didapatkan penurunan berat badan. Pasien berobat ke RS Swasta dan 1
mendapat obat tetapi tidak ada perbaikan. 2 minggu SMRS OS mengeluhkan rasa tidak nyaman kembali muncul dan mual dan muntah berisi makanan, nafsu makan semakin menurun, tidak didapatkan demam, batuk dan gangguan buang air besar serta gangguan buang air kecil. 2 hari SMRS keluhan rasa mual semakin memberat, muntah berisi makanan yang di makan, tidak didapatkan demam, keluhan batuk berlendir, tidak didapatkan ada darah, rasa tidak nyam an pada perut sebelah kanan semakin memberat. Pada riwayat penyakit dahulu disangkal adanya hipertensi, diabetes mellitus,kelainan jantung, TBC paru, asma. Pada riwayat penyakit keluarga disangkal adanya kelainan DM, sakit jantung, keganasan hati. Jaminan pasien dengan SKTM. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang
,tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 100 x/mnt, frekwensi napas 20x/mnt, Pemeriksaan mata : Konj Pucat
afebris.
tidak pucat , sclera tidak ikterik,leher : JVP 5-2
cmH2O, KGB tidak membesar, paru : Vesikuler, tidak didapatkan ronkhi dan wheezing, pemeriksaan jantung dalam batas normal. Pemeriksaan Abdom en didapatkan abdomen tampak membuncit, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, tidak didapatkan siffting dullness, ekstremitas tampak akral hangat, tidak terdapat edema pada eks tremitas.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
DPL : 10.9/8500/384.000,
LED: 94,SGOT/PT: 18/8, AFP:1.6 , ultrasonografi abdomen ditemukan nodul hepar suspek HCC diameter 5.8 cm. Berdasarkan hal tersebut maka diagnosis pasien saat ini adalah sindrom dyspepsia serta nodul hepar suspek KHS. Pada pasien diberikan terapi berupa omeprazole 1 x 40 mg IV, s ukralfat syrup 4 x 15 ml, ondansentron 3 x 4 mg IV. Selanjutnya pada pasien direncanakan untuk pemeriksaan pencitraan. Metode Penelusuran Mas alah Klinis Bagaimana menegakkan diagnosis hepatoma dengan menggunakan modalitas yang ada saat ini. Bagaimana pemeriksaan CEUS dibandingkan dengan pemeriksaan CT Scan kontras pada diagnosis KHS?
2
Patient
Intervention
Comparison
Outcome
Hepatocelluler
-
Contrast
Diagnosis HCC
carcinoma
enhacement Ultrasonography dan
CT
Scan
contrast
Metode Penelusuran Prosedur pencarian literatur untuk menjawab masalah klinis tersebut adalah dengan penelusuran pustaka secara on-line dengan menggunakan mesin pencari Pubmed. Dalam batas waktu 5 tahun terakhir dan berbahasa Inggris. Kata kunci yang digunakan adalah contrast enhacement Ultrasonography
AND CT Scan contrast AND Diagnosis
hepatocellar carcinoma Hasil Penelusuran Hasil penelusuran dengan Pubmed untuk penelitian dalam 5 tahun terakhir dengan menggunakan bahasa inggris yang menilai perbandingan CEUS dengan CT Scan kontras dalam diagnosis KHS adalah sebanyak 35 artikel.Dari 35 artikel didapatkan 6
review Journal, 29 penelitian. Setelah dilakukan telaah didapatkan 1
artikel penelitian yang berhubungan dengan topik yang diajukan. Artikel Penelitian berjudul: Assesment of hepatocelluler carcinoma b y contrastenhanced ultrasound with perfluorob utane microb ubbles: comparison with dynamic CT. Studi ini dilakukan oleh Mandai M dkk yang dimuat pada jurnal The British Journal of 4
Radiology.2011: 84; 499-507.
Tujuan penelitian ini adalah untuk memberikan evaluasi vas kularisasi tumor dan gambaran sel kupffer pada Karsinoma hepatoseluler (KHS) dengan menggunakan contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) dengan Sonazoid (Perfluorobutane) dan dibandingkan dengan CT Scan.
3
Metodologi penelitan ini adalah studi prospektif dengan pengambilan sampel secara konsekutif. Studi dilakukan pada Januari 2007 dan Februari 2008. Subyek penelitian ini laki-laki 57 orang dan wanita 31 orang. Diagnosis KHS didapatkan dengan skrening melalui USG pada 92 kasus baru dan 26 kasus rekurens. Dilakukan pemeriksaan CEUS (Aplio XV dan XG, Japan) dengan menggunakan kontras Perfluorobutane, dilakukan evaluasi fase post vascular pertama dan fase vas cular setelah diberikan suntikan ulang Sonazoid selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT dengan menggunakan 64 Channel multidetector scanner. Analisis pada saat pemeriksaan CEUS adalah menilai fase vas cular awal dengan melihar gambaran penyerapan
yang
dapat
berupa
hyperenhancement,
hipoenhancement. Pada pemeriksaan fase post vas cular
iso-enhancement,
atau
di klasifikasikan dalam 2
kelompok yakni iso enhancement atau hipoenhancement. Selanjutnya dilakukan penilaian analisis statistik dengan StatView vers i 5.0. Hasil penelitian didapatkan pada 88 pasien dengan ditemukanya 118 nodul yang di deteksi oleh pemeriksaan USG dan 122 nodul oleh CT Scan. 4 nodul tidak dapat diketahui oleh USG dan CEUS. Pada 4 nodul tersebut 2 nodul pada lokasi subfrenik dan 2 nodul sulit untuk dinilai karena adanya hambatan gas dalam gastrointestinal. Dilakukan analisi pada 118 nodul dan ekslusi pada 4 nodul. Pada studi ini didapatkan 92 nodul pada 67 pasien s ebagai nodul baru dan 26 nodul pada 21 pasien merupakan nodul rekuren setelah terapi ablasi ( 19 nodul post terapi injeksi etanol perkutaneus, 7 nodul post ablasi radio frekwensi). Pada 92 nodul didapatkan gambaran 75 nodul dengan densitas tinggi pada fase arterial CT Scan dan hiperenhancement pada fase vas cular awal pada CEUS ditemukan pada 66 nodul dan iso-enhacement pada 9
(12 %) nodul. Pada 11 nodul didapatkan 3 nodul dengan
isodensity pada fase arterial CT Scan menunjukkan hiperenhacement pada awal fase vas cular dengan CEUS. 2 dari 6 nodul dengan densitas rendah dengan CT Scan didapatkan gambaran hiperenhancement dengan CEUS pada fase awal vas cular. Dengan analisis statistik diketahui sensitivitas CEUS pada deteksi vas kularisasi adalah 84 % dan spesifisitas 71 %. Pada 24 nodul rekuren dengan densitas tinggi pada 4
fase arterial CT Scan , 23 (96 %) nodul menunjukkan gambaran hiperenhancement pada fase awal vascular dengan CEUS. Pada 2 nodul dengan gambaran isodensitas juga diketahui dengan gambaran hiperenhancement pada fase awal vas cular CEUS. Analisis statistik menunjukkan nilai deteksi vaskularisasi dengan CEUS sesuai dengan ukuran tumor dan kedalaman tumor pada 118 nodul dengan densitas tinggi pada fase arterial fase CT dimana tidak didapatkan perbedaan bermakna dalam rata-rata deteksi pada 3 kelompok ( ukuran nodul < 1 cm, 87 %; 1-2 cm, 88 %; > 2 cm, 97%). Pada 8 nodul < 1 cm dengan isodensitas atau densitas rendah pada fase arterial dengan CT, 4 ( 50%) menunjukan peningkatan pada fase awal CEUS. Pada 83 nodul dengan lokasi kedalaman 9 cm dari dinding abdomen dan densitas tinggi pada fase arteri dengan CT 79 ( 95 %) menunjukkan menyerapan tinggi pada CEUS, 9 (60 %) dari 15 nodul yang berlokasi kedalaman lebih dari 9 cm dari dinding abdomen menunjukkan penyeran tinggi pada CEUS (p=0.0007). Terdapat perbedaan bermakna antara lokasi nodul antara 9 cm dan lebih dari 9 cm. Pada 93 nodul pada kasus nodul yang baru, telah dilakukan observasi pada pemeriksaan fase post vas cular dengan pemeriksaan CEUS. Jika dibandingkan fase porta CT dengan fase post vascular CEUS didapatkan 70 (82 %) dari 85 nodul dengan densitas rendah pada CT menunjukkan penyerapan rendah pada fase post vas cular CEUS. Didapatkan 15 (18 %) nodul menunjukkan penyerapan rendah pada fase portal dari CT dan iso-enhancement pada fase post vascular CEUS.6 (86 %) dari 7 nodul dengan isodensitas pada fase portal CT menunjukkan penyerapan rendah pada fase post vas cular CEUS. Pada studi ini dapat diketahui bahwa tidak didapatkan perbedaan bermakna pada deteksi fase vas cular sesuai penyakit berdasarkan penyakit hati yang mendasari. Nilai deteksi pada fase post vas cular menunjukkan nilai rendah pada kedalaman nodul > 9 cm dibandingkan pada kedalaman < 9 cm. Nilai deteksi nodul meningkat pada diameter nodul > 2 cm dibandingkan nodul < 2 cm (p=0.00076) dan lebih tinggi pada nodul dengan vas kularisasi banyak pada fase awal vas kularisasi CEUS dibandingkan dengan nodul isovas kular (p=0.00005).
5
Simpulan Karsinoma Hepatoseluler adalah jenis tumor yang banyak ditemukan di dunia. Saat ini telah berkembang beberapa modalitas yang dapat digunakan untuk mengetahui KHS. Pemeriksaan CEUS diketahui bermanfaat dalam menilai suatu keganasan pada hati (KHS). Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna dalam menentukan suatu KHS antara modalitas CEUS dan CT scan. Daftar Pus taka 1. Sameer Parikh, David Hyman. Hepatocelluler cancer : A Guide for internist. The American Journal of Medicine (2007) 120, 194-202 2. Hashem B.Hepatocelluler carcinoma.current concept.N Eng J Med 2011; 365:1118-27. 3. Kudo.
Diagnostic
imaging
of
hepatocellular
carcinoma
:
recent
progress.Oncology.2011:81(1); 73-85. 4. Hoque HW, Alam S, Ahs an S, Islam MN.Ultrasonography and computer tomography evaluation of hepatocellular carcinoma with cytohistopathological correlation. Bangladesh Med Res Counc Bul 2007;33(2):73-7. 5. Mandai M, Koda M, Matono T, Nagahara T, Sugihara T, Ueki M et all, Assesment of hepatocelluler carcinoma by contrast-enhanced ultrasound with perfluorobutane microbubbles: comparison with dynamic CT, The British Journal of Radiology. 2011; 84: 499-507
6
