LAMPIRAN
Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan Secara Ekspektatif dan Aktif Ibu-ibu yang terhormat perkenankanlah saya memperkenalkan diri. Nama saya Dr. Hatsari Marintan Siahaan. Saat ini saya sedang menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Bagian Obstetri dan Ginekologi) di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan tengah menyusun tesis dan penelitian yang berjudul “Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan Secara Ekspektatif dan Aktif” yang merupakan salah satu syarat yang harus dipenuhi guna menyelesaikan pendidikan saya ini. Preeklampsia berat atau disebut keracunan kehamilan merupakan kumpulan gejala yang dialami setelah usia kehamilan 20 minggu dengan adanya peningkatan tekanan darah dan proteinuri. Penelitian ini bertujuan untuk melihat luaran ibu dan bayi pada preeklampsia berat dengan usia kehamilan <37 minggu yang ditangani secara ekspekttaif atau secara aktif. Penelitian ini akan dilakukan dengan pengambilan data dari rekam medis ibu-ibu sekalian. Seluruh biaya yang dikeluarkan selama penelitian berlangsung merupakan tanggungan saya sebagai peneliti Manfaat dari penelitian ini diharapkan dapat memperbandingkan penanganan secara ekspektatif atau aktif yang lebih baik dipilih pada penderita preeklampsia berat dengan usia kehamilan <37 minggu. Bila masih terdapat pertanyaan yang ingin ibu tanyakan mengenai penelitian ini dapat ditanyakan langsung kepada saya. Besar harapan saya agar para ibu sekalian berkenan untuk membantu saya dalam menyelesaikan penelitian yang saya buat ini. Saya berharap hasil dari penelitian ini dapat membantu kita dalam mengetahui penanganan yang baik terhadap preeklampisa dengan usia kehamilan <37 minggu. Atas bantuan dan ketersediaan ibu turut berpartisipasi dalam penelitian saya ini, saya haturkan banyak terimakasih.
Universitas Sumatera Utara
Hormat saya,
Dr. Hatsari Siahaan
Dr. Hatsari Siahaan Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik, Medan. Hp. 08126566111
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN SUBJEK PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur
: ……………… : ……………. .. tahun
Kepada saya telah diberikan penjelasan yang baik dan lengkap mengenai prosedur penelitian yang berjudul : “Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan Secara Ekspektatif dan Aktif” Dan saya telah memahaminya. Maka dengan sadar dan tanpa paksaan saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.
Dokter Peneliti
Medan, ……………………….. 2010 Peserta Penelitian
dr. Hatsari Siahaan. Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU/RSUP H. Adam Malik, Medan.
(…...........………….....…)
Hp. 08126566111
Universitas Sumatera Utara
Status Penelitian
RAHASIA
No. Status: Nama Pengambil Data:
No. RM:
Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU- RS Adam Malik
Tanggal pengisian
: _________________
Tanda )* : Coret yang tidak perlu DATA UMUM 1. Rujukan dari
:
2. Nama
:
3. Nama Suami
:
4. Alamat
:
5. No Telepon
:
6. Tanggal lahir/usia
:
7. Pendidikan terakhir
:
8. Pekerjaan
:
9. Pekerjaan Suami
:
tidak sekolah / SD / SMP / SMU / S1 / S2 / S3 )*
10. Pendapatan keluarga/bulan : 11. Lama menikah
:
DATA OBSTETRI 12. Diagnosis saat datang
:
13. Umur kehamilan
:
14. Paritas
:
15. Jumlah Gestasi
:
Follow Up Ibu 16. Cara Persalinan Indikasi 17. Perdarahan pasca persalinan
: Spontan / EV / EF / SC )* : : Ya / Tidak )* Universitas Sumatera Utara
Perkiraan jumlah perdarahan
:
cc
18. Eklampsia
: Ya / Tidak )*
19. Edema paru
: Ya / Tidak )*
20. Stroke
: Ya / Tidak )*
21. Gangguan fungsi ginjal
: Ya / Tidak )*
Hasil lab
: Ur ….. / Cr …..
22. Sindroma HELLP
: Ya / Tidak )*
23. Solusio plasenta
: Ya / Tidak )*
24. Lama rawat
: …… hari
25. Diagnosis akhir
: Jika meninggal, COD:
Follow Up Bayi 26. Kelahiran
: tanggal; …/,,,/… jam …:…
27. APGAR SCORE
: menit 1 ,,,,, menit 5 ……
28. Berat lahir
:
29. Panjang lahir
:
30. Lama rawat
: ….. hari
31. Diagnosis akhir
:
Universitas Sumatera Utara
